Embarazo

Múltiple:

Gemelar
Bachilleres
Dra. Melisa Fuentes Cordero Edgar J.
Pacheco Adriana M.
Guanare-Portuguesa Rumbos Yulietzy C.
2021
Embarazo gemelar

Se considera embarazo gemelar aquel en que se

conciben dos fetos durante la misma gestación; puede
presentarse de dos formas: los gemelos dicigóticos y
monocigóticos.

Las complicaciones maternas aumentan de 3-7 veces mas

Embarazo gemelar
Epidemiologia:

La incidencia de embarazo gemelares y múltiples ha mantenido un

aumento sostenido en los últimos 30 años y el factor principal
responsable es la fertilización asistida.

El parto gemelar tiene una frecuencia de 1/8 nacidos vivos, de los

embarazos incialmente dobles solo la mitad de ellos llega al parto con 2
fetos viables.

La mortalidad perinatal en embarazos gemelares es significativamente

superior, siendo un 5% para gemelos monocoriales y de 2% para los
bicoriales.
 Clasificación del embarazo gemelar

Clasificación embarazo gemelar según cigosidad:

 Dicigótico o Bicigótico: incidencia materna, todo embarazo bicigótico será

bicorial, biamniótico, Este fenómeno quizá se debe a concentraciones altas de
hormona foliculoestimulante o a una respuesta exagerada a dicha hormona,
Mellizos o fraternos.

 Monocigótico: similar en todos los grupos, puede ser mono o bicorial, mono
o biamniótico, son genéticamente idénticos y del mismo sexo; esta variedad se
presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino.
Gemelos
 Clasificación según corionicidad:

El momento exacto de la división del cigoto condiciona

diferentes grupos en cuanto a la corionicidad y la amnionicidad:

∘ Bicorial biamniótico (BCBA) (1/3).

∘ Monocorial (MC) (2/3). presenta casi el 100%

comunicaciones vasculares entre fetos.
Que a su vez las Monocorial podrán ser:
- Monocorial biamniótica (MCBA) (99).
- Monocorial monoamniótica (MCMA) (1%).
- Siameses (<1%).
Clasificación según corionicidad:
∘ Bicorial biamniótico (BCBA) (1/3): división preimplantacional
en estado de blastómero o mórula en la que se originan 2
blastocitos (<4 días posfertilización).

∘ Monocorial (MC) (2/3): división posimplantacional en fase de

blastocisto (>día 4 posfertilización). A su vez las MC podrán ser:

Monocorial biamniótica (MCBA) (99%): división entre 4 y 8 días

tras la fertilización (se ha diferenciado el trofoblasto, pero no el
disco embrionario).

Monocorial monoamniótica (MCMA) (1%): división entre los 8 y

los 13 días posfertilización (ya se han diferenciado la cavidad
amniótica y el disco embrionario).

Siameses (<1%): >13 días, de modo que la división del disco

embrionario es incompleta, dando lugar a gemelos unidos o
siameses
Clasificación del embarazo gemelar
Complicaciones del embarazo gemelar

MATERNAS FETALES
Complicaciones del embarazo gemelar

Maternas:
 Síndrome hipertensivo del embarazo (SHE)
 Edema pulmonar agudo
 Anemia
 Hemorragia post-parto
 Placenta previa
 Hiperémesis gravídica
 Hígado graso agudo
 Complicaciones del embarazo gemelar
Complicaciones Fetales:

 Parto prematuro
 Restricción de crecimiento fetal (RCF)
 Restricción de crecimiento selectiva
 Muerte in útero de un gemelo
 Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF)
 Secuencia anemia-policitemia (SAP)
 Transfusión feto-fetal aguda
 Secuencia perfusión arterial retrógrada (TRAP)
 Secuelas neurológicas
 Malformación discordante
 Gemelos fusionados (siameses)
 Mortalidad perinatal aumentada
 Diagnostico de amnionicidad y
corionicidad:

 Biamnioticos
 Mono-amnioticos

Se realiza el diagnostico por ecografía precoz a las 7-12 o a las 11-14 semanas
a través de la membrana divisoria a la masa placentaria .
 Comunicaciones vasculares

 Siempre existen en gemelos

monocoriales:

 Vaso-Vaso: se trata de comunicaciones vasculares verdaderas, es decir

anastomosis arterio-arteriales (AA) o veno-venosas (VV) que conectan el vaso
sanguíneo de un feto con el del otro feto. En condiciones normales, el flujo neto en
estas anastomosis es cero, pues ambos fetos tiene presiones más o menos similares.

 Arterio-Venosas (AV): se trata de anastomosis falsas. En realidad lo que

ocurre es que un cotiledón es irrigado por la arteria de un feto, pero es drenado por
una vena del otro feto. En estas comunicaciones vasculares el flujo es siempre
constante y en una sola dirección. Estas comunicaciones pueden ser clínicamente
identificadas (fetoscopía) al ver dos vasos (uno arterial y otro venoso) provenientes
de cada uno de los fetos, que se enfrentan y se sumergen a menos de 1 cm de
distancia en el límite entre ambas placentas.
 Control prenatal del embarazo
múltiple
Control materno

1. Control similar a gestación única hasta las 22-24 semanas.

2. hacer una ecografía transvaginal para medir longitud cervical y
establecer riesgo para parto prematuro.
3. Reposo domiciliario se recomienda hacerlo a contar de las 26-28
semanas.
4. Los controles deben ser cada 2-3 semanas desde las 22-24 semanas hasta
las 32-34 semanas.
5. Poner especial énfasis en la presencia de contracciones uterinas y cifras
tensionales elevadas por el riesgo elevado de preeclampsia.
 Control del bienestar fetal

Bicorial: después del primer trimestre, el objetivo es descartar RCF y buscar

pacientes en riesgo de parto prematuro. Se recomienda ecografía (fotometría)
y cervicometría cada 3 semanas desde las 22-24 semanas en adelante.

Monocorial: el objetivo es pesquisar aparición de transfusión feto-fetal y

RCF de inicio precoz.

1. En estos casos se hará ecografía cada 2 semanas desde las 12 semanas en

adelante y hasta las 26 semanas para detectar la aparición de signos de
STFF.
2. Desde las 28 semanas en adelante se continuará con ecografía cada 3
semanas, asociada a cervicometría.
3. En el tercer trimestre, para ambos tipos de embarazo se pretende encontrar
el momento óptimo de interrumpir el embarazo si esto no ocurre
espontáneamente.
 Consecuencias del STFF
El STFF es, siempre, una condición grave que
tiene una alta tasa de morbilidad perinatal
(discapacidad neurológica 40-80%) y
mortalidad fetal (100% antes de las 20
semanas, 80% entre las 21 y 26 semanas) si
no se trata, indicando la necesidad de
Tratamiento
del STFF
terapia urgente una vez efectuado el
diagnóstico.

• Sacar 3-4 L de LA

• Mejorando la
supervivencia (50-60% • Entre las semanas 15 y 28

• Tasa mucho más alta de • A supervivencia global del 80-90%

discapacidad neurológica
29-35% • Tasa mucho mas baja de
discapacidad neurológica 11-16%
 La SAP es otra forma de
Secuencia transfusión crónica interfetal,
se presenta de forma
Anemia-Policitemia espontánea en el 3-5% de los
(SAP) gemelares monocoriales, y es
por lo general una
complicación del tercer
trimestre.

Criterios diagnósticos de la secuencia

anemia-policitemia
Prenatal • PVS-ACM > 1,50 MoM en el
donante
• PVS-ACM < 0,80 MoM en el
receptor
Postnatal • Diferencia de hemoglobina >
8,0 g/dl
• Tasa de reticulocitos
(donante/receptor) > 1,7
 • El pronóstico de los casos espontáneos
de SAP es generalmente bueno

• La SAP iatrogénica es generalmente

más agresiva y requiere tratamiento.

Transfusión Feto-Fetal Aguda

La transfusión feto-fetal aguda
La transfusión feto-fetal
ocurre en log gemelares
aguda puede ocurrir en 3
monocoriales, producto de las ya
situaciones:
mencionadas anastomosis, cuando
hay una caída repentina de la
 Después de la muerte
presión arterial y/o de la
de un feto
frecuencia cardíaca en uno
de los 2 fetos.
 Con los 2 fetos vivos

 Durante el parto
Secuencia Perfusión Arterial Retrógrada
(TRAP) La enfermedad consiste en que un
feto normal (llamado gemelo
bomba) perfunde al otro (llamado
gemelo acardio: no tiene cabeza
ni corazón) por una gran
El Diagnóstico se efectúa anastomosis placentaria arterio-
mediante la ecografía, y se basa en la arteria
visión de un feto con anatomía
normal y biometría acorde desde
etapas tempranas de la gestación,
acompañado de otro feto
severamente malformado en el que
habitualmente se reconocen
extremidades inferiores; y en el polo
superior suelen observarse múltiples
imágenes quísticas, pero es siendo
difícil reconocer la cabeza o el
corazón.
 Tratamiento
• El compromiso hemodinámico del feto bomba:
Hallazgo de hidrops fetal o alteración de
parámetros ecocardiográficos y del doppler fetal
acorde con insuficiencia cardiaca.

• La relación de tamaño entre ambos gemelos

Relación entre la circunferencia abdominal (CA)
de ambos fetos. Se considera signo de mal
pronóstico cuando el parámetro en el feto acardio
es igual o mayor al 50% del gemelo bomba.

La terapia fetal incluye dos formas de tratamiento:

1. Oclusión del cordón umbilical del gemelo acardio (por ecografía o visión directa
por fetoscopía)

2. Oclusión intrafetal del vaso principal del gemelo acardio.

 Malformación
Discordante
Los gemelos con una
malformación discordante implican
2 problemas:
• La ansiedad de los padres
• El miedo a la muerte intrauterina
del gemelo malformado, con sus
respectivas complicaciones.
Afortunadamente, la frecuencia de
los casos en los que la malformación
se asocia a un alto riesgo de muerte
intrauterina es baja.
Los gemelos monocoriales
discordantes debido a anomalías
fetales constituyen un problema
relativamente frecuente, las
malformaciones estructurales fetales
se presentan en hasta el 3% de los
monocoriales, lo que es 3 veces más
frecuentes que en los bicoriales o en
los embarazos únicos.
Evidentemente una rareza, pero algo que
si existe, los monocoriales también
pueden tener discordancias en el
Gemelos Monoamnióticos
Corresponden al 1% de los monocigotos;
clásicamente se ha reportado que tienen
una mortalidad perinatal de 500/1.000
nacidos vivos, a consecuencias de una
elevada tasa de parto prematuro,
malformaciones congénitas y muerte fetal
atribuida a accidentes por
entrecruzamiento de cordones
umbilicales.

El Diagnóstico es por ecografía y el

manejo de este tipo de gestaciones es
controversial, tanto en el esquema de
vigilancia antenatal como en la decisión
del momento de la interrupción.
La literatura reporta que la mortalidad fetal
se eleva a contar de las 32 semanas por lo
que algunos autores han planteado la
interrupción electiva del embarazo a esa
edad gestacional luego de administrar
corticoides para inducción de madurez fetal.
Gemelos Fusionados Corresponde a gemelos
monocigotos cuya división ocurre

o siameses luego del duodécimo día post-

fecundación, y ocurre de manera
incompleta, de modo que los dos
fetos permanecen unidos en algún
El Diagnóstico se hace mediante la segmento corporal.
ecografía; se sospecha en la primera
ecografía y se confirma en la ecografía 11-
14 semanas

1. Visión de gemelos que no se separan

2. Gemelos que en exámenes seriados no

cambian de posición uno respecto del
otro y con las cabezas en
hiperextensión.

3. En algunos casos se reporta el hallazgo

de cordón umbilical con más de 3
vasos.
Clasificación
Los gemelos fusionados se clasifican según el sitio dónde se unen:

Toracópagos (75%): unidos por el tórax y la pared abdominal superior; suelen

compartir estructuras cardiacas, por lo que su pronóstico postnatal es malo y están
fuera del alcance quirúrgico.
Onfalópagos: se consideran un subgrupo de los toracópagos. Son muy infrecuentes,
pero de buen pronóstico ya que frecuentemente comparten solo el hígado, lo que se
puede resolver quirúrgicamente.

Picópagos (20%): comparten el sacro y tienen un recto y vejiga común. También

pueden acceder a solución quirúrgica.

Isquiópagos (5%): unidos por la pelvis. Pueden ser operados, pero suelen presentar
compromiso severo de los últimos segmentos de la columna vertebral.

Craniópagos (1%): unidos por el cráneo. Comparten estructuras del encéfalo. Su

pronóstico depende del grado de fusión y de la vasculatura involucrada.
 Edad gestacional
Parto en embarazo gemelar promedio al parto ideal

La mortalidad perinatal es menor cuando el parto

gemelar se produce entre las 37-38 semanas, 37-38
asumiendo que el riesgo de síndrome de distrés
respiratorio existe, pero no es el más alto. Es decir,
semanas
si el embarazo gemelar cursa sin ninguna de las
complicaciones descritas, se programará el parto de
modo electivo entre las 37-38 semanas.

Intervalo entre los

parto de los gemelos
Vía de parto en embarazo múltiple
 Recomendación:
15-30 minutos

 Con monitorización
continua: 60-70
minutos en
ausencia de
alteración
Complicaciones del
Parto
 DPPNI
 Prolapso de cordón
 Compresión de cordón
 30% de los fetos cambian de
presentación durante el
expulsivo. Es importante que el
obstetra sepa hacer una versión Indicaciones habituales de
interna para poder manejar esta cesárea electiva en
situación. El problema es que
existe falta de experiencia en esta embarazo gemelar:
técnica dado que hoy en día la
presentación podálica tiene  Primer o segundo gemelo en
indicación de cesárea. presentación no cefálica
 Cesárea previa
 Malformación de uno o ambos fetos con
indicación de cesárea
 Gemelos Monoamnióticos
 Gemelos fusionados (siameses)
 Embarazo con más de 2 fetos
Gracias.