REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL FRANCISCO DE MIRANDA
ÁREA: CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA: MEDICINA
UNIDAD CURRICULAR: PSIQUIATRÍA

Paciente: Oscar Salinas

Dra. Xiomara Meléndez

BACHILLER:
María Angélica Dávila Medina.
C.I: 24.706.257

SANTA ANA DE CORO, NOVIEMBRE 2016

Ingreso: 23/12/2015. Historia N° 43-32-85.

Datos de Identificación:

APELLIDOS: Salinas NOMBRES: Oscar

EDAD: 58 años FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 18/04/1958.
PROCEDENCIA POR ESTADO: Valencia. Edo Carabobo NACIONALIDAD:
Venezolano
RELIGIÓN: Católica SEXO: Masculino C.I: 7.022.750
DIRECCIÓN ACTUAL COMPLETA:
AVISAR EN CASO DE EMERGENCIA: Misión Negra Hipólita.
TELEFONO: ----
OCUPACIÓN: Comerciante ESTADO CIVIL: Soltero
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria Incompleta.

MOTIVO DE CONSULTA: “Agresividad”. “Alucinaciones”.

ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente masculino de 58 años de edad
quien fue traído por Misión Negra Hipólita, quienes refieren inicio de enfermedad
actual el día 22 de diciembre de 2015, caracterizado por presentar agresividad,
violencia a terceros y alucinaciones visuales sin especificar. Motivo por el cual
acude el día 23 de diciembre de 2015 a la emergencia donde es evaluado y se
decide su ingreso.
ANTECEDENTES PERSONALES:
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: (Datos aportados por el
paciente)
Niega enfermedades eruptivas y exantemas de la infancia, asma,
amigdalitis, artritis, alergia a algún medicamento o alimento, blenorragia,
bronquitis, influenza, neumonía, otitis, diabetes, hipertensión arterial,
enfermedades de transmisión sexual, hepatitis, enfermedades cardiorrespiratorias,
cáncer, antecedentes quirúrgicos o traumáticos.
ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS: (Datos aportados por el paciente)
Niega antecedentes psiquiátricos
ANTECEDENTES FAMILIARES: (Datos aportados por el paciente)
Padre fallecido por IAM, a los 86 años. Refiere que se trataba de una
persona correcta en su carácter. Madre fallecida por IAM, a los 96 años. Refiere
que se trataba de una persona tranquila, y sobreprotectora. Hermanos: 9
hermanos desconoce (En este momento el paciente fue poco colaborador). Hijos:
5 desconoce edad, sanos.    
HÁBITOS PSICOBIOLOGICOS: (Datos aportados por el paciente)
Refiere sueño nocturno tranquilo sin interrupciones de 8 horas diarias.
Niega hábito alcohólico (desde hace 6 años), tabáquico, uso de drogas ilícitas,
deportes, chimo.
ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS:
Paciente actualmente depende de la Misión Negra Hipólita.
EXAMEN FUNCIONAL:
 1) General: Refiere pérdida de peso desde hace 3 meses asociado a la
alimentación. Niega fiebre, sudoración nocturna, temblores, escalofríos,
malestar general, adipsia.
2) Piel y anexos: Niega Cianosis, ictericia, prurito, edema, erupciones,
alopecia, anhidrosis, onicofagia, anoniquia.
3) Cabeza: Niega cefalea, sincope, lipotimia, mareo, vértigo.
4) Ojo: Niega uso de anteojos, amaurosis, fotofobia, epifora, fotofobia,
diplopía, discromatopsia, miopía, blefaroespasmo, nictalopía.
5) Oído: Niega otalgia otorrea, otorraquia, otorragia, acufenos, tinnitus,
hipoacusia, hiperacusia.
6) Nariz: Niega epistaxis, rinorrea, anosmia, cacosmia, sinusitis.
7) Boca: Refiere caries en varias piezas dentales, edentulo. Niega agusia,
halitosis, disfagia, gingivorragia, sialorrea, gingivitis, queilitis, odontalgia,
Odinofagia.
8) Digestivo: Refiere buen apetito, come 3 veces al día desayuna almuerza y
cena; hábito evacuatorio diario, heces marrones, moderada cantidad, duras,
sin sangre ni moco. Niega disfagia, nauseas, vómitos, pirosis,
hematemesis, enterorragia, melena, diarrea, estreñimiento.
9) Respiratorio: Niega tos, dolor torácico, expectoración, disnea.
10)Osteoarticular: Niega artralgias, mialgias, osteodinia, debilidad.
11)Cardiovascular: Niega dolor precordial, edema, palpitaciones, varices,
parestesia.
12)Genitourinario: Refiere diuresis 3 veces al día, de color amarillo,
siugeneris, no especifica cantidad. Niega poliuria, disuria, nicturia,
hematuria.
13)Genitales: No evaluado.
14)Nervioso y mental: Niega tics, convulsiones, parálisis, temblor.
EXAMEN FÍSICO

Signos vitales:
FC: 89 LPM TA: 110/60 mmHg FR: 18 RPM PULSO: 86 LPM

INSPECCIÓN GENERAL: Paciente en aparentes buenas condiciones generales,

de mirada atenta y vivaz, actitud erguida, inexpresivo, leptosómico, de pie con
marcha coordinada y balanceada, sin presencia de anormalidades corporales.

PIEL Y TEGUMENTOS: Piel sonrosada, seca, áspera, brillante, normotérmica,

elasticidad y turgencia acordes para la edad, móvil, panículo adiposo escaso, no
dolorosa a la palpación y sin presencia de lesiones ni cicatrices. Uñas de manos y
pies transparentes, convexas, cortas, higiénicas, lisas y simétricas, llenado capilar
al segundo, sin lesiones aparentes, no dolorosas a la palpación. Vello corporal
escaso castaño oscuro.

CABEZA: Cabeza centrada, normocéfalo, simétrica, móvil, no dolorosa a la

palpación, de consistencia dura, sin depresiones ni masas, ni presencia de
lesiones aparentes. Cuero cabelludo blanco nacarado, móvil, sin presencia de
lesiones, descamaciones o ectoparásitos. Cabello canoso, de moderada cantidad,
de distribución androide, corto, resistente y normoimplantado.

OÍDOS: Pabellones auriculares en forma de C, simétricos, de tamaño mediano,

isocrómicos con respecto al color de la piel de la cara, normoimplantados, de
consistencia cartilaginosa en el polo superior y blando en el polo inferior, no
dolorosos a la palpación, sin lesiones aparentes. Mastoides sin aumento de
tamaño, ni signos inflamatorios, sin presencia de lesiones, no dolorosa a la
palpación. Otoscopia no evaluada.

OJOS: Cejas simétricas, arqueadas, canosas, abundante. Parpados simétricos

alineados, isocrómicos, sin presencia de edema ni lesiones. Pestañas superior e
inferior arqueadas, castaño oscuro, bien implantadas, sin presencia de escamas ni
lesiones. Conjuntivas palpebral y bulbar rosado pálido, húmedas, sin presencia de
exudado. Esclerótica blanca nacarada, húmedo, sin presencia de lesiones. Cornea
convexas, lisas, húmedas brillantes, sin presencia de lesiones. Iris marrón oscuro,
simétricos, sin presencia de lesiones. Pupilas centradas, redondas e isocóricas.

NARIZ: Mesorrina, simétrica, renitente, permeable y no dolorosa. Senos

paranasales frontales y mandibulares sin aumento de volumen y no dolorosos.
Rinoscopia anterior, tabique nasal y cornetes y meatos medio e inferior no
evaluados.

BOCA: Labios simétricos, sonrosados, húmedos, finos, sin presencia de lesiones

y no dolorosos; mucosa yugal e interna rosada, húmeda, sin presencia de lesiones
y no dolorosa; encías rosadas, húmedas, finas, sin presencia de edema,
secreciones y no dolorosas; Dientes higiénicos, blanco opaco, edentulo, no
dolorosos a la percusión; Paladar duro sonrosado, húmedo sin presencia de
lesiones; Paladar blando sonrosado, húmedo, simétrico, móvil y sin presencia de
lesiones; Lengua sonrosada, húmeda, aterciopelada, sin presencia de lesiones y
no dolorosa; Piso de la boca violácea, húmeda y sin presencia de tumoraciones;
Orofaringe pilares anteriores tónicos, sonrosados, húmedos; amígdalas palatinas
firmes, rosadas, húmedas sin presencia de lesiones ni secreciones; úvula centrada
y móvil.

CUELLO: Cilíndrico, centrado, simétrico, latidos arteriales visibles, venosos no

visibles, realiza movimientos activos, pasivos y de contrarresistencia de flexión,
extensión, lateralización, rotación, con aumento de volumen en región
anterolateral derecha, 8cm aproximadamente, blanda, sin pulsaciones, no
doloroso, paciente se rehúsa a ser examinado; Tráquea centrada y móvil;
Glándula tiroides no evaluada, paciente no colabora; Ganglios linfáticos
occipitales, retroauriculares, preariculares no palpables; Pulso venoso no
evaluado.

GANGLIOS LINFÁTICOS: No visibles, no palpables.

TÓRAX RESPIRATORIO: Cilíndrico, simétrico, normoexpansible, con escasa

pilosidad en ambos hemitorax, sin presencia de lesiones ni cicatrices. Respiración
toraco/abdominal con predominio abdominal, 18 RPM, con ascenso y descenso
sin demarcaciones costales, rítmico y simétrico, firme. Murmullo vesicular presente
en ambos hemitorax sin agregados.

TÓRAX CARDIACO: Latidos arteriales carotideos, supraclaviculares,

supraesternales, epigástricos visibles. Área aortica y pulmonar no visible. Choque
de la punta presente a nivel del 5to EIC en línea media clavicular izquierda. Ruidos
cardiacos 89 LPM, rítmicos, fuertes, sin soplos.

ABDOMEN: Plano, ombligo centrado en Mesogastrio, redondeado invertido,

hipercrómico, pilificación escaza y fina. Ruidos Hidroaereos presentes 20 por
minuto, roces hepáticos y esplénicos ausentes, ruidos vasculares ausentes.
Timpanismo generalizado. Normotérmico, blando depresible, no doloroso sin
visceromegalia y sin tumoración. Puño percusión no dolorosa

GENITALES MASCULINOS: No evaluado.

RECTO: No evaluado.

OSTEOARTICULAR: No evaluado (paciente no colabora con el examen)

EXTREMIDADES: Simétricas, móviles, sin varices ni edemas.

NEUROLÓGICO: Consciente, vigil, orientado en espacio y persona no en tiempo,

Vestido acorde a su edad y sexo, higiénico. Memoria anterógrada y retrógrada
parcialmente conservada. Con lenguaje de ritmo y contenido normal, gnosia
conservada, praxia conservada sin presencia de alteraciones. Tono muscular
conservado, no presenta alteraciones en el tono muscular, fuerza muscular 5/5,
músculos tónicos, capaz de realizar movimientos activos, pasivos y
contrarresistencia, Taxia estática conservada, no presenta alteraciones, taxia
dinámica con la prueba índice-nariz, conservada, realizándolo sin dificultad.
Marcha sin balanceo, con coordinación de la misma. Sensibilidad táctil, dolorosa y
térmica, presentes y conservadas, sensación de posición y movimientos pasivos
positiva, sensación vibratoria positiva, sin presencia de alteraciones, sensación de
peso, presión y dolor profundo positivo y conservado, topognosia, estereognosia,
batiestecia, conservadas, sin presencia de alteraciones. Pares craneales no
evaluados paciente poco colaborador.

EXAMEN MENTAL: Paciente masculino de 58 años de edad, evaluado en área de

patio central, poco colaborador con la entrevista, higiénico, vestido acorde a edad,
sexo y clima, tranquilo, leptosómico, facie inexpresivo, afecto aplanado, orientado
en espacio y persona no en tiempo. Consciente desde el punto de vista
neurológico. Vigil, atento, lenguaje de ritmo y curso normal poco coherente.
Pensamiento paranoide con ideas delirantes de daño y perjuicio. No impresiona
alucinado al momento del examen físico. Memoria retrograda y anterógrada
aparentemente conservada, inteligencia en el promedio. Juicio interferido por el
afecto. No refiere alteraciones sensoperceptivas, insight negativo.

BIOPATOGRAFIA:
Nota: El paciente mantuvo una escasa colaboración durante el interrogatorio y la
ausencia de familiares imposibilitó la certificación de los antecedentes. El día
jueves 03 de noviembre el paciente mostró cierto grado de colaboración durante la
entrevista.
Antecedentes prenatales, perinatales y posnatales:
Paciente desconoce datos acerca del embarazo y el parto.
Desarrollo psicomotriz:
Paciente no recuerda datos acerca de su desarrollo psicomotor.
Infancia, escolaridad y adolescencia: (Datos aportados por el paciente)
Refiere que de niño fue muy tranquilo y callado, infancia con sus padres,
interés en el aprendizaje. Refiere trabajar desde niño como comerciante, poca
interacción con otros niños ya que ellos “querían hacerle daño”. Relata emigración
de New York a Venezuela a los 17 años de edad. Refiere inicio de hábito etílico a
los 18 años, refiere que en su juventud expresó deseo de ingresar al servicio
militar, donde fue aceptado por el ejército romano. Refiere independencia al iniciar
su carrera universitaria a los 23 años de edad y actualmente refiere ser
universitario “graduado en profesor de matemáticas”. De todos los hermanos era
el más trabajador y callado. Paciente refiere que hasta hace pocos años fue
víctima de violencia física y verbal en la Misión Negra Hipólita.
Antecedentes Maritales: (Datos aportados por el paciente)
Paciente refiere ser divorciado y con preferencia heterosexual. Refiere
haber tenido dos matrimonios, desconoce fecha de unión y edad. (Paciente en
este momento se mostró poco colaborador). Refiere haber tenido 5 hijos tres
hembras y dos varones, sanos, desconoce edad.

Personalidad Premórbida:
 Paciente poco colaborador, no le gusta hablar de su vida personal,
mantiene el orden en su habitación, poco expresivo, no tiene buena relación con
los demás pacientes, ni el personal que labora en la institución, independiente,
solitario, dominante, desconfiado, fácilmente irritable, disfruta con pocas o ninguna
actividad, se rehúsa hablar de la Misión Negra Hipólita.

DINÁMICA FAMILIAR: (Datos aportados por el paciente):

Paciente refiere haber tenido una familia unida antes de que sus padres se
murieran. Refiere ser el mayor de nueve hermanos donde se compartía los roles
con su padre al momento de criar a sus hermanos. Las reglas y normas fueron
implementadas por su padre quien Oscar refiere haber sido muy estricto, que le
gustaba que todo saliera bien y que fuera por un buen camino, si eso no pasaba
se molestaba mucho pero nunca llego a agredir a su madre, a él, ni a sus
hermanos. Relata que luego de la muerte de sus padres la familia se separó y
Oscar decidió venirse a Coro a trabajar como comerciante en el terminal de
pasajeros de la misma ciudad; comenta que sus hermanos están en valencia, que
cada uno tiene su familia y en ocasiones especiales aun se reúnen para disfrutar y
compartir en familia.
Nota: Al hacerle la entrevista a Oscar sobre como era la relación con su familia me
comentó lo ya descrito sin embargo se mostró triste al hablar de eso y al final me
dijo “No quiero seguir hablando de eso, hágame otra pregunta doctora”, luego le
pregunté por qué no quería seguir hablando sobre eso y me dijo “porque no me
gusta hablar de mi vida privada”.

RESUMEN DE EVOLUCIONES:
El paciente Oscar Salinas posterior a su ingreso a salud mental y a mi
previa evaluación desde el martes 01 de noviembre no ha mostrado mejoría. Los
primeros días fue difícil entablar una conversación con Oscar sin embargo poco a
poco fue aceptándome. A medida que hablábamos pude recolectar la información
ya descrita, siempre se mostró desorientado en el tiempo y a pesar que le decía la
fecha actual al siguiente día le preguntaba la fecha y me seguía diciendo que
estábamos en el año 2006. Se ha mantenido hostil, sin querer tomarse sus
medicamentos, en cada entrevista me repetía sin cesar “yo no soy paciente de
aquí, yo estoy por una ayuda social, por eso yo no me enfermo de nada y no tomo
medicamentos”. El día 03 de noviembre se mostró un poco colaborador pudiendo
facilitar la anamnesis y el examen físico, respondió preguntas acerca de su
entorno familiar e interactuaba con el resto de los bachilleres (los saludaba y
entusiasmado). El día 07 de noviembre Oscar estuvo agresivo con el personal,
coprolalico por lo tanto se colocó bajo contención mecánica, el día 08 de
noviembre estuvo tranquilo y abordable. El día 09 de noviembre estuvo en zona de
seguridad ya que se le practicaría una TEC para ese día, sin embargo la maquina
se dañó por eso no le hicieron la terapia. Para el día 10 de noviembre entreviste a
Oscar en patio central sin embargo a los 30 min el personal lo colocó nuevamente
en zona de seguridad para ese día a la 1 de la tarde estaba planteada hacerle la
TEC.

DIAGNOSTICO DE ADMISIÓN:
 1. Brote psicótico.
2. Caso social.

DIAGNOSTICO FINAL:

1. Trastorno de personalidad paranoide.

2. Esquizofrenia paranoide.
3. Caso social.
TRATAMIENTO:
- Bromazepan 3mg hora/sueño.
- Biperideno 2 mg VO hora/sueño.
- Trifluoperazina 10mg V/O en la mañana, 20 mg en la noche.
- Haldol 1 ampolla IM profunda c/8 horas

JUSTIFICACIÓN DEL DIAGNOSTICO:

Los trastornos de personalidad afectan a gran parte de la población, sin

embargo no es un motivo para que un paciente esté internado en una institución
de salud mental, a menos que esté acompañado de otros trastornos. Hay que
tomar en cuenta los antecedentes de Oscar que a pesar de ser referidos por él
mismo podemos obtener un dato importante y es la relación con los demás niños,
refirió haber tenido poca interacción con niños ya que “ellos querían hacerle daño”,
también en cada entrevista realizada al hablar de su vida matrimonial insistió que
ambas esposas le habían sido infiel, no es un dato que puede confirmarse sin
embargo se asocia con su diagnostico. A parte de este antecedente a medida que
se entrevista a Oscar se aprecia que sigue teniendo el mismo pensamiento (que
las personas quieren hacerle daño), es desconfiado tanto así que en varias
oportunidades no colaboró con la entrevista y su explicación fue “no me gusta
hablar de mi vida privada”, actúa con suspicacia, se mantiene aislado la mayoría
de las veces. Por lo tanto de acuerdo a mi impresión diagnostica Oscar tiene un
Trastorno de Personalidad Paranoide, se adapta perfectamente a su personalidad.

Como segunda impresión diagnostica es un caso de esquizofrenia

paranoide, debido a que presenta síntomas positivos como alucinaciones (sin
especificar), ideas delirantes de tipo megalómanas, negación de la enfermedad,
suspicacia.

Como tercera impresión diagnostica es un Caso Social, el paciente ingresó

el 23 de diciembre de 2015, fue traído por la Misión Negra Hipólita quienes alegan
haber refugiado a Oscar debido a que no tiene ningún familiar que se haga cargo
de él. Como anteriormente se expresó que el paciente ingresó por agresividad y
alucinaciones por lo tanto la Misión Negra Hipólita no podía mantenerlo en su
institución, lo traen a la emergencia del Hospital Dr. Alfredo Van Grieken allí se
decidió su ingreso y fue referido a psiquiatría. Desde entonces Oscar se mantiene
en la institución debido a que no hay otra institución o persona que hasta entonces
quiera hacerse cargo de él. Sin embargo se espera que antes que termine el año,
Salinas sea trasladado a otra institución social.

JUSTIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO:

Oscar a pesar de haber referido en cada entrevista que duerme bien y toda
la noche, en varias evoluciones de enfermería reportan que no concilia el sueño
hasta las 4am y ya a las 6 am está despierto, por lo tanto se le debe administrar
Bromazepan en tabletas de 3 mg a la hora del sueño, ya que este medicamento
es usado en ansiedad e insomnio, es una droga sedante, de manera que en horas
de la noche éste paciente pueda descansar tranquilamente. Otro medicamento
que se debe utilizar es el Biperideno V/O 2mg a la hora del sueño en caso de que
hayan efectos extrapiramidales, ya que el paciente en el mes de marzo presentó
temblor distal en mano derecha; el 3er medicamento indicado para Oscar es la
Trifluoperazina 10 mg V/O en la mañana y 20 mg V/O en la noche, el cual es un
antipsicótico que antagonizan los niveles de dopamina a nivel conductual y motor.
El 4to medicamento indicado para el paciente es Haldol 1 ampolla IM profunda c/8
horas, el cual es un neuroléptico bloqueador no selectivo de los receptores de
dopamina en el cerebro, usado en esquizofrenia.

El paciente tiene 11 meses en el facultativo psiquiátrico desde entonces no

lo ha visitado algún conocido, amigo o familiar. Misión Negra Hipólita y el
departamento de Casos Sociales han tratado de comunicarse con instituciones en
la ciudad de Valencia Edo Carabobo y no han logrado localizar a sus familiares,
está de alta médica por el servicio desde hace 5 meses por ser un caso social en
espera de traslado por Misión Negra Hipólita. Tiene 3 meses sin usar ningún tipo
de medicamentos debido a que el paciente se rehúsa usarlos.