Anestesia en

cirugía
laparoscopica
Dr. Oscar Rubén Benítez. Anestesiólogo
Servicio de Anestesiología.
Sanatorio Centro Medico. Unidad Académica.
Facultad de Medicina, Universidad Nacional
del Nordeste (UNNE), Argentina.
Dr Oscar R Benitez
 Unidad Académica.
Centro de Entrenamiento de cirugía
laparoscopica y mini-invasiva

Dr Oscar R Benitez
 Cirugías video asistidas

TORACOSCOPIA LAPAROSCOPIA
biopsia, receptiva, COLECISTECTOMIA.
decorticacion, sellamiento APENDICECTOMÍA
neuroablacion simpatica HERNIA DE HIATO, UMBILICAL,
Suprarrenolectomia INGUINAL.
Nefrectomia. Bariatrica
Prostatectomia-varicocele. Colectomia-Miles.
Paratiroide. tiroides. Ginecologicas:utero
Lifting, varices. ,ovario,salpingoplastia

Dr Oscar R Benitez
 CIRUGIA LAPAROSCOPICA
 REDUCCION DE  MENOR DOLOR
COSTOS POSTOPERATORIO
INSTITUCIONALES  INCISIONES MINIMAS
 RAPIDA  RAPIDA RESTITUCION
RESTITUCION A LA AL HOGAR Y LA
ACTIVIDAD FAMILIA
ECONOMICA
PRODUCTIVA

Dr Oscar R Benitez
Dr Oscar R Benitez
Dr Oscar R Benitez
 Cualquier semejanza con la realidad,
Es pura COINCIDENCIA
Dr Oscar R Benitez
Implicancias fisio-patológicas

Dr Oscar R Benitez
 Repercusiones fisiológicas

a nivel:

RESPIRATORIO

HEMODINAMICO

MEDIO INTERNO

Dr Oscar R Benitez
 Implicancias fisiopatológicas

Causados por:

NEUMOPERITONEO

Posiciones QUIRURGICAS

ABSORCION PERITONEAL
DE CO2

Dr Oscar R Benitez
 CAMBIOS RESPIRATORIOS
 Defecto respiratorio  Disminución de
restrictivo la complaince
(elasticidad)
 Disminución de la
capacidad residual pulmonar
funcional

 Alteración de la
ventilación/perfusión
 Atelectasias
( zona 1) intrapulmonares

Dr Oscar R Benitez
 Shunt
Cambios de posiciones

Dr Oscar R Benitez
 Neumoperitoneo + cambios
de posición
 TRENDELEMBURG  TRENDELEMBURG
 descenso de la INVERTIDO
capacidad vital  teóricamente
 efecto más marcado debería mejorar la
en obesos,añosos y ventilación,
con patologías
 sin embargo en
pulmonar previa.
 El VMR debe ASA2-3,con
aumentarse un 20- patología
30% respiratoria se ve
disminución de O2 y
la T/A
Dr Oscar R Benitez
Cambios Hemodinámicos en Laparoscopía

80
70
60
50 RVS
40 TAM
30 I.C.

20
10
0
PREN.P. N.P. TREND POSTN.P.

Dr Oscar R Benitez
 Cambios hemodinámicas en Cir.
Lapar. en cardiopatías severas
J Clin Anesth 1997(9);261-5.Hein HA ,Joshi GP
 Pc.(17) ASA III-IV(disfunción
miocárdica)
 Monitoreo invasivo:Swan-Ganz y PAM.
 Medición de IC,RVS,PAM y morbi-
mortalidad.
 Objets:PAM:+100mmhg.
 IC:+1,5l/m/m2.
 RVS: - 2000 dinas
Dr Oscarsec/cm
R Benitez
80 80
70 70
60 60
50 RVS 50
40 TAM 40
30 I.C. 30

20 20
10 10
0 0
PREN.P. N.P. TREND POSTN.P. PREN.P. N.P. TREND D.F Post N

Resultados:3 de 17 pts requirieron NTG para estabilizar

TAM y RVS
1 de 17 pts requirió Dobutamina para mantener el IC.
No hubo mortalidad
Conclusión: Cir. Lap en severa cardiopatía
resulta en significativos cambios hemodinámicos
y requiere de monitoreo MAS INTENSIVO.
Dr Oscar R Benitez
 CIRUGIA LAPAROSCOPICA
CAMBIOS DEL MEDIO INTERNO
 DIOXIDO DE CARBONO ( co2)
 gas de elección por:ventajas
 Alta difusibilidad
 Incombustibilidad
 Eliminable por la respiración

 Bajo costo.
Dr Oscar R Benitez
 CAMBIOS DEL MEDIO INTERNO -
ABSORCION DEL CO2

cinètica de absorciòn de co2

160
155
V co2(ml/mn)

150
145
140
135
130
5mmhg 10mmhg 15mmgh 20mmhg.
Líneas 1 140 150 155 150
Líneas 2 140 150 155 150
Norte 140 150 155 150
presiòn de insuflaciòn

Líneas 1 Líneas 2 Norte

Dr Oscar R Benitez
CIRUGIA LAPAROSCOPICA
 CAUSAS EXTRAPERITONEALES DE
AUMENTO DE PCO2
 HIPOVENTILACION ALVEOLAR
 INTUBACION ENDOBRONQUIAL
 NEUMOTORAX
 ENFISEMA SUBCUTANEO
 HIPERTERMIA MALIGNA

Dr Oscar R Benitez
CIRUGIA LAPAROSCOPICA
CONDUCTA ANESTESICA

 OBJETIVOS  TECNICA
 Inducción y  Anestesia Gral. c/
recuperación rápida intubación traqueal
 Control del dolor  Relajación muscular
perioperatorio
 Prevención y control  Asistencia
de náuseas y  Respiratoria
vómitos Mecánica

Dr Oscar R Benitez
 TECNICAS ANESTESICAS

 ANESTESIA  ANESTESIA
BALANCEADA (T.I.V.A.)
 Induccìòn: propofol INTRAVENOSA
 ,tiopental, sevorane. TOTAL
 Infusiòn continua:
 Mantenimiento: propofol
isofluor,sevorane,
 fentanilo,remifentanilo remifentanilo
 Relaj; atracuriun ò
vecuronio,atracurio vecuronio
 PREOPER:AINES
Preoperat AINES Dr Oscar RBenitez
 CIRUGIA LAPAROSCOPICA
MONITORIZACION anestesiólogo coparticipe solidario
en garantía de medios: cirujano-institución.

Dr Oscar R Benitez
 CIRUGIA LAPAROSCOPICA
MONITORIZACION anestesiólogo coparticipe solidario
en garantía de medios: cirujano-institución.

Dr Oscar R Benitez
 CIRUGIA LAPAROSCOPICA
MONITORIZACION anestesiólogo
coparticipe solidario en garantía de
medios: cirujano-institución.
 OBLIGATORIA  Presión arterial
media
 cardioscopio
 Presión .Venosa
 Oxìmetro de pulso Central (PVC)
 CAPNOGRAFO  Presión capilar
 Tensión arterial pulmonar (PWCP)
incruenta  Gases en sangre.
 Eco cardiografía
 Neuroestimulador transesofàgica
 Presión de Vía Aèrea intraoperatoria(ETT)
Dr Oscar R Benitez
 COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA
LAPAROSCOPICA
 HIPOTENSION AGUDA
 NAUSEAS Y VOMITOS
 EMBOLISMO AEREO.
 HIPERCAPNIA
 ENFISEMA SUBCUTANEO Y MEDIASTINICO
 NEUMOTORAX
 HIPOTERMIA
 COMBUSTION Y EXPLOSION ABDOMINAL
 REGURGITACION PASIVA
 INTUBACION ENDOBRONQUIAL
Complication of laparoscopic. Joshi.
Clinic anesthesiology of North America. 2001
Dr Oscar R Benitez
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2003 Jun- Related Articles, Links

Jul;50(6):295-8.

[Heart arrest caused by CO2 embolism during a laparoscopic cholecystectomy]

[Article in Spanish]

Benitez Pacheco OR, Serra E, Jara L, Buzzi JC.

Servicio de Anestesiologia, Sanatorio Centro Medico, Unidad Academica, Facultad

de Medicina, Universidad Nacional del Nordeste (UNNE), Argentina.
orbenitez@arnet.com.ar

A 41-year-old woman developed a gas embolism while inserting a Veress needle to

achieve pneumoperitoneum for laparoscopic cholecystectomy. The embolism led to
asystole, which was corrected after advanced cardiopulmonary resuscitation
maneuvers, and was followed by sequelae and a prolonged hospital stay. The
anesthesiologist should be vigilant during laparoscopic surgery and be ready and
able to act in case of major complications.

Publication Types:
•Case Reports
Dr Oscar R Benitez
PMID: 12940219 [PubMed - indexed for MEDLINE]
 Cirugía laparoscópica
complicaciones
 COMPLICACIONES  COMPLICACIONES
MENORES MAYORES
 Dolor  Neumotòrax
abdominal,cervical y Enfisema
homalgia subcutàneo
 Naùseas y vòmitos  Embolia aèrea.
postoperatorio. Neumomediastino.
 Hipercapnia
 Hipotermia
Dr Oscar R Benitez
 CIRUGIA LAPAROSCOPICA
COMPLICACIONES

 Dolor Abdominal  Profilaxis :

Cervical y Homalgia.  Usar PIA menor de 15
 Causas: mmhg.
 Co2 residual.  Evacuar Co2residual.
 Irritación del frénico  Analgesia preventiva
y del lecho biliar AINES- Infiltración de
Bupivacaina en orificios.
 Bupivacaina
0,25%intraperitoneal.
Dr Oscar R Benitez
Tratamiento
del Dolor

Dr Oscar R Benitez
 Tratamiento del dolor POP
 ANALGESIA MULTIMODAL:
 AINES preinduccion e infusion POP
 Ketorolac 30mg-90mg- diclofenac 50mg- 150mg
 Ibuprofeno 400-1200mg-ketoprofeno 25mg-75mg
 -
 ANESTESICOS LOCALES
 Infiltración de orificios de punción.
 Infiltración intraperitoneal.
 Bloqueo de nervios periféricos.
 Paravertebral toráxico: D6-D10
Dr Oscar R Benitez
 Expresión enzimática de la
Ciclooxigenasa
Estimulo fisiológico Estimulo inflamatorio
COX-1 (GOOD) COX-2 (BAD)
constitutiva inducible

PgE TXA2 Pg Proinflamatorias

Piel y PgI2 Activacion de macrofafgos.
plaquetas
Mucosa Endotelio Quimiotaxis leucitaria
digestiva vascular

Ulcera Ins.Renal hemorragia Dolor Inflamación Fiebre

perforación
Dr Oscar R Benitez
Potencial gastro-lesivo de AINES
14

12

10

8 Ibuprof.
Naproxe
6 ketorolac
4 piroxicam

0
% EF ADV riesgo relativo Ni los antiH2 , ni los inhib. de H+,
evitan la lesion gastrolesiva de AINES

Tayaside Record Linkage Study:28.000 pac

Dr Oscar R Benitez
Dr Oscar R Benitez
 AINES
• Ibuprofeno, diclofenac, ketoprofeno,LORNOXICAN
• Equip//codeina 60mg/paracetamol 800mg.
• potencia analgésica/antiinflamatoria.
• Dosis: 1200mg/150mg/75mg/24hs

• Ketorolac: potente analgésico.

• Equip//30mg/dosis= 50ug fentanilo=5mg.morfina.
• Efectos colaterales graves.respetar la vía y las dosis.
No mas de 48hs.
• Evitar en ancianos,renales e hipovolemicos.
• Dosis:60-90mg/24hs
Dr Oscar R Benitez
 AINES(en síntesis)
 Inhibidores de COX, disminuyen la producción
de PG constitutivas e inducidas.Mejor utilizar
CO2 selectivos
 Son útiles como terapia anticipada.(Inducción)
 Efecto prolongado.
 Permiten ahorro de opiodes.
 Desventajas:
 efectos colaterales:ulcera gástrica. Fallo renal,
trast de hemostasia.hipersensibilidad alérgica
 Analgesia postoperatoria: nuevas
tendencias
 Celecoxib 400mg pre-ope y luego 200mg
cada 12hs durante 72hs.
 Gabapentin 600mg pre-ope y luego
600mg dosis única matinal por 72hs
 Reduce el EVA, disminuye el
requerimiento de opiodes y recuperación
de función intestinal.
Effect of short-term postoperative celecoxib administration on patient
outcome after outpatient laparoscopic surgery
Canadian Journal of Anesthesia 54:342-348 (2007 .Paul F. White
Gabapentin: An Alternative for Perioperative Pain Management
Anesth Analg 2006;102:175-181DrA.Oscar
Turan, MD*, P. F. White, PhD, MD
R Benitez
Dr Oscar R Benitez
 EL MUNDO.ES

Fecha: 14-07-2009
La EMEA recomienda retirar medicamentos con
dextropropoxifeno

La suspensión de comercialización final está pendiente de

una decisión que ha de tomar la Comisión Europea y que
será de obligado cumplimiento en todos los países de la
UE, informa hoy El mundo en su página digital.

 
 Que hacemos nosotros?

 Ketorolac 30 mg iv
 Dipirona 1gr iv
 Metoclopramida 20mg iv
 Dexametasona 8 mg iv
 En la induccion anestesica, buscando
potenciacion analgesica y antiemetica.
Int J of Gynecol. Obstet. 2007 Sep 25;
Dexamethasone for reduction of nausea, vomiting and
analgesic use after gynecological laparoscopic surgery.
Fujii Y, Nakayama
 Infiltración de partes blandas.
• Eficaz contra el dolor
POP.Máxima eficacia
previa a la incisión.
• Lidocaina1%
• Bupivacaina 0,25%
• Levobupivacaina 0,5%
• Ropivacaina 1%
Anest anal 1992.74(4)495-498.Ejlersen E.
Am Surg. 2007 Jun;73(6):618-24;
Trials comparison of local anesthetic and nonsteroidal anti-
inflammatory drugs for postoperative pain management after
laparoscopic surgery. Dr Oscar R Benitez
 Infiltración intraperitoneal
• Eficaz en procedimientos
laparoscopicos.Especial//
ginecológicos
• Útil como terapia
anticipada.Menor dolor,
menos rescates.
• Bupiv. 0.5% 20ml/100ml
• Ropivacaina 0,75%.
• Levobupivacaina 0,25%
• No hubo efectos tóxicos.
Anast analg 2000.91(2)403-407.Goldstain,Grimault et al
Surg Endosc. 2005 Nov;19(11):1503-6.
Postoperative pain relief after laparoscopic surgery
Trial of preincisional infiltration and
intraperitoneal instillation of levobupivacaine 0.25%
Dr Oscar R Benitez
Bloqueo del plano transverso: Cirugía de
abdomen
20ml de bupivacaina 05% en triangulo ilio.lumbar

Anesth Analg. 2007 Jan;104(1):193-7.                   

The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block
after abdominal surgery: a prospective randomized
controlled trial.
McDonnell JG, O'Donnell B,
Dr Oscar R Benitez
¿Podemos prevenir las
nauseas y los vómitos?

Dr Oscar R Benitez
 CIRUGIA LAPAROSCOPICA
COMPLICACIONES
 NAUSEAS Y  Droperidol 2,5mg
VOMITOS  Metoclopramida
incidencia:25%-65% 20mg/6hs
causas:  Ondansetron 4mg c/8hs
distensión
peritoneal sexo
femenino técnica
anestésica condición
ambulatoria

Dr Oscar R Benitez
 CIRUGIA LAPAROSCOPICA
PROFILAXIS DE NAUSEAS Y
VOMITOS
 Aspiración del contenido gástrico.
 Evitar drogas emetizantes:
oxido nitroso, opiodes.
 Administrar drogas antiemèticas
droperidol
metoclopramida ¿dexametasona?

ondansetrón
Int J of Gynecol. Obstet. 2007 Sep 25;
Dexamethasone for reduction of nausea, vomiting and analgesic use after
gynecological laparoscopic surgery.Fujii Y, Nakayama M.
Dr Oscar R Benitez
 Complicaciones ventilatorias en
Cirugía Laparoscopica.
CAPNOGRAFIA CO2 alta CO2 baja
SI SI SI
OXIMETRIA SAT BAJA SAT BAJA SIN/CAMBIOS

PRESION DE Pwa ALTA Pwa ALTA SIN/CAMBIOS SIN/CAMBIOS

VIA
AEREA(Pwa)
EXAMEN
CLINICO
Entrada de aire SI SI NO Hipotensiòn
disminuida arterial
Hiperresonanci NO SI NO Cambios de
a ECG
Crepitaciones NO posible SI Murmullo
precordial

DIAGNOSTICO INTUBACION NEUMOTORAX ENFISEMA EMBOLIA CO2

PRESUNTIVO BRONQUIAL SUBCUTANEO MASIVA

Dr Oscar R Benitez
Dr Oscar R Benitez
CORRIENTES.ARGENTINADr Oscar R Benitez