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NEFROLITOTOMA

ANATRFICA
Indicada en caso de obesidad mrbida (cuando no sea posible el tratamiento extracorpreo o endourolgico) o en
la litiasis coraliforme acompaada de
otra patologa, como estenosis de la
UPU, grandes litiasis caliciales con infundbulos estrechos que precisaran
mltiples tractos percutneos y que no
resolveran la patologa infundibular.

PREPARACIN
PREOPERATORIA
Profilaxis antimicrobiana: Previene la
infeccin urinaria y la del lecho quirrgico. En caso de litiasis infectivas se
comienza 48 h antes de la ciruga y de
acuerdo con el antibiograma.
- Tobramicina (TOBRADISTIN) 240
mg iv. En caso de IRC se cambia a
Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im.

POSICIN DEL PACIENTE


Y VA DE ACCESO
Posicin: Decbito lateral contrario al
lado de la incisin, con una almohadilla
abdominal o baln que abra el espacio
costo-iliaco. La pierna ms inferior se
flexiona 90 y se coloca una almohada
entre ambas piernas. Es importante
proteger el brazo superior, que descansa, extendido, sobre una pernera
almohadillada. Conseguida la posicin
sta se asegura a la mesa mediante anchas tiras de esparadrapo o VELCRO.
Incisin transcostal: Resecando la 11
o 12 costilla y llegando hasta los rectos. (vase cap. de Incisiones Lumbares)

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TCNICA QUIRRGICA
Liberacin del urter lumbar: Mediante una valva de Doyen en la porcin medial e inferior de la incisin se
retrae el contenido peritoneal permitiendo la diseccin del urter y su liberacin hasta la pelvis renal. Se rodea el
urter mediante un vessel-loop o cinta de
algodn para impedir la migracin distal de cualquier fragmento litisico.
Liberacin total del rin: Dejando
suspendido ste del urter y del pedculo. Con cintas atraumticas se suspende el rin por ambos polos para
permitir su manipulacin y un campo
quirrgico accesible
Oclusin del pedculo: Mediante
clamps atraumticos bull-dog de DeBakey
o vessel-loops. Una vez ocluido el pedculo se dispone de un margen de 20
minutos seguros de isquemia caliente.
Si se prev que el tiempo necesario
ser mayor se enfra el rin mediante
hielo, disponiendo de 15 minutos adicionales (Fig. 1).
Nefrotoma longitudinal: En funcin
del tamao del clculo se efecta una
incisin parenquimatosa longitudinal,
con bistur, en la convexidad a nivel de
la llamada lnea avascular (1 cm posterior a la lnea media renal) y sin llegar
a los polos renales. La propia litiasis
sirve, en ocasiones, de referencia para
el corte. Cualquier vaso sangrante es
ligado o coagulado cuidadosamente
(Fig. 2).

ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA

NEFROLITOTOMA ANATRFICA

Figura 1

Figura 2

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Infundibulotoma longitudinal: Tras


palpar la litiasis se decide la extensin de la incisin a los infundbulos
caliciales afectos o incluso a la pelvis
renal. Se extrae el coraliforme y los
fragmentos caliciales restantes, mediante pinzas de Randall, explorando
individualmente cada sistema infundibulocalicial en busca de ms litiasis. En caso de duda una Radiografa
simple per-operatoria o ecografa quirrgica ayudan a identificar los restos.
En caso de fragmentos inaccesibles a
travs de la infundibulotoma anterior
se recurre a nefrotomas radiales aisladas (Fig. 3).
Irrigacin calicial: Con una jeringa
urolgica de 50 mL y una sonda 8-10
F multifenestrada se lavan con suero
fisiolgico todas las cavidades renales
para arrastrar aquellos fragmentos o
litiasis restantes.
Cierre de las infundibulotomas: Con
sutura continua reabsorbible tipo cido
poligliclico (DEXON) de 4/0. En los infundbulos estrechos se realizar una
infundibuloplastia para prevenir futuros problemas (Figs. 4 y 5). Retirada
del clamp del pedculo y hemostasia.

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Colocacin de un catter Doble J:


Previene las complicaciones obstructivas garantizando una va permeable.
Cierre de la nefrotoma: Mediante
puntos interrumpidos (con aguja de
punta roma) de suturas reabsorbibles atraumticas de cido poligliclico
(PARENCHYMA SET, SAFIL) del 0
se cierra cuidadosamente la nefrotoma apoyando los nudos en Esponjas
de gelatina hemosttica (SURGICEL) o de
Colgeno (TACHOSIL) Para una mayor
estanqueidad de la sutura se pueden
utilizar Adhesivos de fibrina como TISSUCOL (Fig. 6).
Drenaje: Con una sonda multifenestrada o un Redon durante 48 h hasta
que el dbito sea <50 mL.

BIBLIOGRAFA
1. Dubernard JM: Chirurgie de la lithiase rnale. En Cukier J,Dubernard JM y Grasset
D: Atlas de Chirurgie Urologique. Masson
1992: 93-101
2. Thompson RH y cols. The impact of ischemia time during open nephron sparing
surgery on solitary kidneys: a multi-institutional study. J Urol 2007; 177:471-6.

ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA

NEFROLITOTOMA ANATRFICA

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Figura 6

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