Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

Ismael Cosio Villegas

El Asma es una enfermedad inflamatoria crnica de la va area asociada con: Hiperreactividad.

Limitacin reversible del flujo areo.

Sntomas respiratorios.

El Asma Aguda constituye un motivo frecuente de ingreso a Unidad de Terapia Intensiva. Adolescentes y adultos jvenes Ms propensos. Las mujeres acuden a consulta y son hospitalizadas en relacin 2:1 respecto a los hombres.

La mortalidad en Asma se calcula entre 18/100,000 personas/ao. Es esencial la realizacin de un triage adecuado para el ingreso en UCI de los pacientes de riesgo.

Med Intensiva. 2011;35(5):288298. Respir Care 2001;46:798-825.

Debe evitarse la Ventilacin Mecnica Invasiva ya que la mortalidad aumenta significativamente.

No obstante, el fracaso de la ventilacin mecnica no invasiva (eficaz en al menos el 75% de los casos, sobre todo en EPOC) o la realizacin de una intervencin quirrgica nos pueden conducir a este desenlace.
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Objetivos dela Ventilacin Mecnica en el manejo de pacientes con crisis asmtica grave: Mejorar intercambio gaseoso.

Recuperar la musculatura respiratoria.

Junto con el soporte ventilatorio se inicia el tratamiento mdico.

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El paro respiratorio constituye el evento termianl del Asma y EPOC, y viene precedido por ciertos signos de aviso:

Letargia. Obnubilacin. Silencio auscultatorio. Bradicardia. Hipotensin.

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Es difcil determinar la severidad del proceso antes de que se produzca dicho paro, por lo que son de utilidad: Historia clnica. Hallazgos clnicos.

Respuesta inicial al tratamiento.

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HISTORIA CLNICA. Marcadores de mal pronstico. Ventilacin Mecnica previa. Deterioro a pesar de tratamiento ptimo incluyendo esteroides orales y agonistas b.

Puede evolucionar a paro respiratorio rpidamente (min u horas).

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HALLAZGOS CLNICOS PARA ASMA GRAVE. Taquicardia.

Taquipnea. Pulso paradjico.

Incapacidad para terminar una frase en una respiracin.

VEF1 <50% del terico.
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Signos de riesgo vital. Silencio auscultatorio. Cianosis. Confusin o coma. Bradicardia e hipotensin.

VEF1 imposible de cuantificar.

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Respuesta inicial al tratamiento. Si el paciente no mejora clnica, fisiolgica (gasometra) y mecnicamente (VEF1) en un plazo de 1-2 h, debe plantearse el soporte ventilatorio. Es imprescindible reevaluar al paciente (inicialmente cada hora).

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Factores que influyen en los pacientes con asma: Incremento en las resistencias de la VA (edema, secreciones, broncoespasmo y colapso).

Hiperinsuflacin pulmonar ( de la Distensibilidad Pulmonar y de la pared torcica).

Espacio muerto fisiolgico aumentado, con del Trabajo Respiratorio.
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Si la demanda ventilatoria sobrepasa la capacidad de la musculatura respiratoria, se producir Insuficiencia Respiratoria Aguda. Hallazgos en Asma.
Hipertrofia de las paredes de la va area secundaria a la inflamacin. Menor colapso de la va area a pesar de la considerable reduccin en su calibre. Reversibilidad en la obstruccin, que puede llegar a ser mnima o encontrarse ausente en el asma de larga evolucin.
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Una vez que la musculatura respiratoria es incapaz de mantener la demanda ventilatoria, el paciente se va agotando progresivamente. Es el momento de iniciar la VM para romper este crculo vicioso. El objetivo de la VM es Proporcionar descanso a la musculatura respiratoria hasta que se comience a tratar la causa de la exacerbacin y se revierta la obstruccin.
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Indicaciones para iniciar VM en pacientes con Asma (al menos 2 de la siguientes):

a. Disnea moderadda a grave, con uso de musculatura accesoria y repsiracin abdominal. b. Acidosis hipercpnica (pH <7.35). c. Taquipnea (FR >25 rpm).

Modos ventilatorios ms utilizados.

PS con PEEP. BiPAP si el insuficiente.
estmulo respiratorio es

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La Hiperinsuflacin dinmica aparece cuando el volumen pulmonar al final de la espiracin es superior a la capacidad residual funcional como consecuencia del vaciado insuficiente del pulmn, al iniciarse la inspiracin antes de que finalice la espiracin precedente.

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La nica medida de la que se ha demostrado que predice las complicaciones de la hiperinsuflacin es la determinacin del Volumen Teleinspiratorio (Vei) sobre la capacidad residual funcional, calculando el volumen total de gas exhalado en un paciente en parlisis muscular tras 60 s de apnea.

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Vei <20 ml/kg es predictivo de complicaciones como hipotensin arterial y barotrauma. Manejo de PEEPi con PEEPe. Si bien no hay evidencia cientfica adecuada, hay consenso en cuanto a que la PEEPe debe ser un 80% de la PEEPi.

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