Análisis por el método de

Reason
Caso : Accidente en el aeródromo de Anyfield

Docente : Carbajal Garcia, Fernando Roberto

Integrantes :
Alarcon Pineda, Carlos
Alegria Bermudez, Miguel
Marquina Guevara, Joseph
Veliz Hinostroza, Juan
Modelo Reason

sistemas complejos existen barreras de defensa y seguridad con el objetivo de

proteger frente a posibles daños a los individuos. Estas barreras mecánicas,
personales u organizativas, pueden debilitarse en determinado momento,
produciéndose una falla
Procesos Organizacionales
Actividades sobre las que cualquier organización
tiene un grado razonable de control directo

Mala programación de horario de los ATCO’s

Deficiente relación entre la dirección del ATC y las
autoridades
Mala planificación del recojo de la aeronave desviada
Condiciones del Lugar de Trabajo
Trabajos de ampliación del aeropuerto.
Falta de sistema de acoplamiento de frecuencias
Presencia de bancos de niebla.
Condiciones Latentes
Falta de personal ATC
Falta de radar de superficie
Falta de barras de luces de parada
Poca familiaridad del piloto intruso con el aeródromo
Falta de experiencia del ATCO sin asistencia
Falta de entrenamiento en condiciones LVO
Inactividad de la dirección del ATC al no oponerse
firmemente a la extensión del terminal
Fallas Activas
El ATCO2 no confirmó el reporte de posición
Instrucciones progresivas de rodaje ambiguo del piloto
del bimotor ya que lo considero una afirmación
verdadera
Poca pro actividad del ATCO2 Adecuada instalación
de luces de parada y
Decisión del piloto intruso de continuar el rodaje a
pesar de no estar seguro de su ubicación
Defensas
Instrucciones progresivas de rodaje
Entrenamiento en simulador en situaciones
LVO para los ATCO’s
Instalación de luces de parada y SMR
Dirección del ATC
Conclusiones
De acuerdo a lo leído y analizado deducimos que la
falta de coordinación del operador del aeródromo
como el equipo de controladores ATCO asi como la
falta de control sobre la forma de trabajo de los ATCO
no regulada por la autoridad aérea fueron los
principales facilitadores para que ocurriese dicho
accidente tan penoso.
Gracias por su atención