HOSPITAL GENERAL

DEL BAJO RIO MAYO.

Huatabampo, Sonora. A 22 de Agosto de 2016

 CASO CLINICO
MORBIMORTALIDAD
MATERNO FETAL.
Nombre: MONICA MONTES MOROYOQUI.
Edad: 17 años.
Domicilio: Etchojoa, Huatabampo.
Ingreso el día 18-08-16. hora: 07:11 hrs. x urgencias
con el dxs: Embarazo de 39 semanas de gestación x
amenorrea, hipertensión a clasificar/TDPFL.
AGO: Gestas:1, partos:0, Abortos:0, FUM: 17-11-15, FPP:
25-08-16. Alergias: negadas, sin control prenatal.
TA: 190/140, T:36.5, FC:--- FR:---, Peso: 115.5kg., talla:
1.58 cms..
 Padecimiento actual:
Refiere dolor cólico obstétrico de 3 hrs. De
evolución, percibe movimientos fetales, niega
edema.
Exploración Física:
Paciente consciente, abdomen globoso a
expensas de útero grávido, DUPUVI long, FCF:
143min, GE cérvix central, blando,
borramiento 50% 1cm de dilatación,
membranas integras, extremidades sin
edema.
PLAN:
SH: 1000cc pvp
O2: puntas nasales
FCF: constante
Perfil toxemico, TO, TPT.
Hidrazalina 5mg IV PRN diastólica igual o
mayor a 100mmhg.
Ingresa al servicio de ginecología.
Valoración GyO y preoperatoria.
09:30 hrs. paciente de 19 años de edad,
Dx. Embarazo de 39 semanas, preeclamsia severa
crisis hipertensivas. Refiere dolor obstétrico leve
intensidad desde hoy por la mañana percibe
movimientos fetales, niega datos de vaso espasmo.
TA: 200/140.
Paciente consciente, a febril, coloración e hidratación
aceptable, abdomen con útero grávido PUV con FCF:
130 por min., útero 3 contracciones de 35, 35, 40 cada
una, cefálico, Ge cervix 4-5 cms de dilatación, 80-90%
de borramiento.
Cefálico libre, guante con tinte meconial ++, extremidades
edema +, ROT (+) resto OK.
PLAN: se decide interrupción via abdominal (cesárea).
Indicaciones:
1.- Ayuno
2.- solución Hartman 1000cc pasar 3000cc a chorro después de
125ml por hora.
3.- hidrazalina 100mg VO cada 6 hrs.
4.- alfametildopa 500mg VO cada 8 hrs.
5.- hidrazalina IV 5mg PRN diastólica igual o menor a 100mmhg.
6.- TA horaris, vigilancia estrecha FCF.
7.- pasa a quirófano.
11:40 hrs. Se realizó Cesárea se obtiene producto único vivo,
apgar: 8-9, peso: 3500grs. Liquido meconial ++, cantidad
disminuida, producto variedad posición posterior, placenta
completa. Sin complicaciones, se realiza cesárea sangrado 300cc
aproximadamente, cesárea kerr.
13:00 hrs. Paciente en sala de recuperación presenta sangrado
trasvaginal moderado cantidad a la exploración física y coagulos,
palpándose en cavidad y no poderlos extraer, se decide revisión
de cavidad
Bajo anestesia, se extraen mínima cantidad se realiza curetaje
con legra del #4, se aplico Misiproctol 800cmhg vía rectal, sede
sangrado pasa a recuperación.
 Evolución nocturna
22:00 paciente de 17 años, DXS. puerperio quirúrgico, EHIE,
Post-operatorio revisión de cavidad.
EF: TA:150/90 T:36.5.
Actualmente hipertensa, asintomática tolera dieta liquida,
abdomen blando, útero contraído, herida quirúrgica afrontada,
loquios nls, sonda foley orina con hematuria.
Plan: control tensional, sonda Foley a derivación.
 Evolución matutina
19-08-16
07:40 hrs. Paciente de 17 años, Dxs: puerperio quirúrgico,
preeclamsia severa mas mejoría. Refiere asintomática no ha iniciado
dieta.
TA: 150/90, FC: 80, FR: 20, T: 36.5, Diuresis: 500cc
aproximadamente.
Paciente consciente palidez +, hidratación aceptable, abdomen
HxQrx: limpia y seca, FU a N de Cordón umbilical, sonda orina
concentrada, MPI edema +, ROT normal.
Plan: se inicia dieta blanda, de ambulación, perfil toxemico, QS, carga
rápida de solución Hartman, vigilancia TA y diuresis horaria.
 Nota pos-anestesia.
13:00 hrs. Paciente de 17 años, Dxs: puerperio quirúrgico,
preeclamsia severa descontrolada.
Refiere asintomática, niega datos de vasoespasmo.
EF: consciente, orientada cooperadora, sonda orina
concentrada, restos sin agregar.
Lab: Hb: 7.0, BUN: 15, Creatinina: 4.1, Acido úrico: 4.6, TGP: 21.
 Evolución turno nocturno.
20-08-16. 00:20 hrs. Paciente de 17 años de edad, Dx.
puerperio quirúrgico mediato, preeclamsia severa.
TA: 150-90 FC: 80 FR: 20 T: 36.5
paciente consciente , palidez +++. FU a nivel de cicatriz
umbilical, HxQx. Limpia y seca, loquios normales, resto ok.
Lab: Hb: 7.1, Htco: 20.7, plaquetas: 177,000.
Plan: trasfundir 1 PG, vigilancia.
 Evolución turno matutino:
20-08-16. 08:20 hrs.
Enterado del caso, se solicita trasfusión, pendiente el
laboratorio con pruebas cruzadas.
Valoración medicina interna:
20-08-2016 16:00 hrs. Paciente de 17 años. Dx.
Preeclamsia severa, puerperio quirúrgico.
TA: 157/95 FC: 90, FR: 16
EF, alerta orientada, hidratada, obesa, malas
condiciones de higiene, herida quirúrgica normal,
extremidades sin edema, ROTS: 2/4. laboratorios
comentados. Plan: ajuste de antihipertensivos
Revaloración medicina interna:
21-08-2016 08:00 hrs. Paciente de 17 años,
asintomática.
TA: 130/80 cardio pulmonar sin compromiso, ROTS nl.
Sin cambio en tratamiento.

Evolución turno matutino:

21-08-2016 09:30 hrs. Asintomática, ya se trasfundió
una unidad de sangre, en espera de resultados de
laboratorio, continua con manejo establecido.
 Evolución y Egreso:
Fecha de egreso: 14-06-16. 21:00 hrs.
Paciente de 17 años de edad, Dx. Puerperio Qrx.,
preeclamsia severa. Al momento asintomática TA:
130/80, T: 36.0, tolera dieta, de ambulación abdomen
blanco, deprecible, útero contraído, HxQrx afrontada,
loquios: extremidades edema +, ROTS nls, control
tensional logrado con triple esquema antihipertensivo
por medicina interna.
Egreso: Tx
Plan: Alta:
Nifedipino 30mg VO cada 8 hrs.
Captopril: 25mg cada 8 hrs.
Metoprolol: 200mg VO cada 12 hrs.
Cita en una semana.
Laboratorios:
18-08-2016
Hb: 12.2, Htco: 35.4, Plaquetas: 213,000, TP: 10.7,
TPT: 26.3, Grupo y RH: A+, Glucosa: 96, Urea: 19,
Creatinina:0.2, Acido úrico: 1.7, TGO: 25, TGP: 26.
Control 19-08-2016
Hb: 7.1, Htco: 20.7, Plaquetas: 177,000, Urea: 34,
Creatinina: 1.1, Acido úrico: 4.6, TGO: 21 Tgp:21
Medicamentos utilizados
Hidralazina IV.2 dosis 5mg.
Hidralazina VO 100mg cada 8 hrs.
Alfametildopa VO. 500mg cada 8 hrs.
Misiproctol 800mcg via rectal
Reajuste con: Alta:
Nifedipino 30mg cada 8 hrs. x
Captopril: 50mg cada 8 hrs. x
Clortalidona 1 tab. Cada 24 hrs.
Metoprolol: 200mg VO cada 12 hrs. x
Ampicilina 1 gr IV cada 6 hrs.
Ketorolaco 30mg cada 6 hrs.
GRACIAS!