SÍNDROME

CORONARIO AGUDO
ETIOPATOGENIA

ATEROESCLERÓTICA NO ATEROESCLERÓTICA
Angina inestable (AI), infarto Arteritis, traumatismo,
agudo de miocardio (IAM) o tromboembolia, adicción a la
muerte súbita. cocaína, etc.
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Opresión retroesternal Disnea, fatiga, diaforesis, Dolor epigástrico,

que irradia hacia el náuseas, vómitos, dolor indigestión, dolor torácico
brazo izquierdo, cuello, abdominal, y síncope. punzante, disnea
mandíbula, etc. creciente, etc.
HISTORIA CLÍNICA
ORIENTADA AL PROBLEMA DE SALUD
I
REGISTROS BÁSICOS
ANAMNESIS
 ECTOSCOPIA

Estado de gravedad aparente Aparente estado de gravedad

b Edad aparente 40 años

c
Disnea
Signo(s) destacado(s) Dolor retroesternal opresivo

FECHA DE ELABORACIÓN 15 de Julio, 2022

 FILIACIÓN
Nombre y apellidos: LOVZ

b Edad: 41 años

masculino
c Sexo
mestiza
d Raza
Casado
e Estado Civil
f
Chofer(colectivo)
Ocupación:
 FILIACIÓN

Grado de instrucción: Secundaria completa

h Lugar y fecha de nacimiento: Mochumi - 07 mayo de 1981

Lugar de procedencia:
i Mochumi-Lambayeque

Jueves 14 de Julio de 2022

j Fecha de ingreso:
San Roque #12 Mz A Lt 5
k Dirección:
l
939893822
Teléfono:
 FILIACIÓN
Informante: Marcos Vera (hijo)

n Confiabilidad de datos: Confiable

o Religión: Católico
ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta: Dolor en el pecho
Dificultad para respirar

48 horas
Tiempo de Enfermedad:
Insidioso
Forma de inicio:
Curso de la enfermedad: Progresivo

Síntomas principales: Disnea

Dolor retroesternal opresivo
 ENFERMEDAD ACTUAL
Descripción cronológica y evolución:
Paciente de sexo masculino con 41 años de edad, acude por cuadro clínico de 48 horas de
evolución caracterizado por dolor retroesternal de moderada intensidad 7/10 tipo opresivo con
irradiación hacia miembro superior izquierdo que cede espontáneamente sin medicación alguna,
los episodios suelen tener inicio y fin bruscos y asocian fatiga. 12 horas más tarde se intensifica la
sintomatología acompañándose de disnea de mínimos esfuerzos por lo que consulta en su centro
de salud donde lo tratan ambulatoriamente y prescriben analgésicos (paracetamol), debido a no
tener mejora clínica acude al Hospital Docente Las Mercedes donde es admitido y es
diagnosticado con síndrome coronario agudo, por lo que es valorado por servicio de cardiología
quienes realizaron cateterismo cardiaco de donde se evidencia enfermedad multivaso por lo que
es referido al Hospital Almanzor Aguinaga donde se le solicitan estudios de laboratorio que
incluyen la curva enzimática, electrocardiograma con supradesnivel st DII V2 a V6
ecocardiograma e imágenes (rx, ecografía). Actualmente el paciente se encuentra
hemodinámicamente estable, normotenso, en estado vigil con un Glasgow 15/15, no refiere angor
ni disnea, orientado en tiempo y espacio, colabora con el interrogatorio y el examen físico.
FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: Come 3 veces al día, en restaurantes
de la ciudad debido a su ocupación
Bebe aproximadamente 2 litros al día
Sed: entre agua pura, café y comidas

Sueño: Duerme 7 horas al dia, descansa a las

10 pm y se despierta a las 5 am

Orina: Orina aproximadamente 2 litros al dia

Deposiciones: 1 vez al día en promedio

Peso: Paciente refiere un aumento de

peso en los últimos años
 ANTECEDENTES
Personales
FISIOLÓGICOS
GENERALES
❖ Hogar: 4 miembros (paciente, esposa y 2 hijos)
❖ Prenatales: no refiere
❖ Vivienda: Material noble - cemento
❖ Natales: no refiere
❖ Educación: Secundaria completa
❖ Post-natales: no refiere
❖ Ocupación actual y anteriores: Chofer
❖ Crecimiento y desarrollo: normal
❖ Hábitos nocivos:
❖ Hábitos, conducta y reacción emocional:
- Alcohol: Sí. Bebedor social
Tranquilo
- Tabaco: sí, 2 al día (desde los 17 años)
❖ Alimentación: Mixta
- Café: 2 veces al día (mañana/noche)
❖ Inmunizaciones:
- Deporte: No
- COVID 19: 3 dosis
❖ Residencias y viajes previos: No
- Influenza: si
❖ Descripción de un día en la vida del paciente:
- Tétano y difteria: No
Duerme a las 10 pm y se despierta a las 5 am. Sale
- Hepatitis B: No
a trabajar en su auto a las 5:30 am, durante sus
❖ Pubertad y adolescencia:
viajes desayuna, almuerza y cena en restaurantes
inicio de vida sexual 16 años
de la ciudad, retorna a las 9pm a su vivienda.
 ANTECEDENTES
Personales Familiares
PATOLÓGICOS

❖ Enfermedades previas: ❖ Madre: Diabetes Mellitus – HTA

- Diabetes mellitus desde hace 11 años (fallecida)

❖ Hospitalizaciones previas: ❖ Padre: Diabetes Mellitus(fallecido)

- niño por diabetes
❖ Reacciones de hipersensibilidad o alergias: ❖ Tío: Infarto(fallecido)
- no refiere
❖ Accidentes y traumatismos:
- no refiere
❖ Intervenciones quirúrgicas:
- Apendicectomía hace 24 años
❖ Medicación habitual
- Tratado con metformina 850 VO
REVISIÓN ANAMNÉSICA DE SISTEMAS Y APARATOS
Generales

❖ Cabeza: Niega alteraciones ❖ Aparato cardiovascular: Dolor precordial

❖ Ojos: Miopía ❖ Aparato gastrointestinal: niega
❖ Oídos: Niega alteraciones alteraciones
❖ Nariz: Niega alteraciones ❖ Aparato genito-urinario: niega alteraciones
❖ Boca: Niega alteraciones ❖ Neuropsiquiátrico: niega alteraciones
❖ Faringe y laringe: Niega alteraciones ❖ Aparato locomotor: niega alteraciones
❖ Cuello: Niega ❖ Piel y anexos: niega alteraciones
alteraciones ❖ Sistema linfático: niega alteraciones
❖ Aparato respiratorio: Dificultad para
respirar
EXAMEN FÍSICO
 EXAMEN GENERAL
SIGNOS VITALES PIEL Y FANERAS:

❖ PA: 122/75 mmhg Piel palida – euvolemico

❖ FR: 17 rpm
❖ Temperatura: 36°c
❖ Saturación de 02: 90% TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

De regular cantidad. No presenta edemas

APRECIACIÓN GENERAL:
❖ Apariencia general:
Aparentemente grave
❖ Estado nutricional, de
- Hidratación: Adecuado
- Higiene: Adecuado
- peso: No adecuado
❖ Estado sensorio: Alerta, orientado
en tiempo, espacio y persona
ni tumoraciones
APARATO LOCOMOTOR:
Articulaciones de características normales en los
miembros superiores e inferiores, no presenta
limitación funcional en extremidades superiores
ni inferiores, movimientos conservados,
movilidad de columna mantenida.
 TÓRAX

EXAMEN POR REGIONES ❖ APARATO CARDIOVASCULAR

- Ingurgitación yugular : no presenta.

- Reflujo hepatoyugular: no presenta.
- Hepatomegalia dolorosa: no presenta.
CABEZA - Edema: no presenta
- Cianosis: no presenta
❖ Cráneo: normocefalo - Circulación Colateral Torácica: no presenta.
❖ Cara: pupilas isocoricas reactivas PALPACIÓN
- Choque de punta: presente
- Latido Cardíaco: localización normal, 5to
espacio intercostal por fuera de la línea
CUELLO medioclavicular. No existe cardiomegalia.
- Thrill: no presenta.
Simétrico, sin ganglios palpables, no PERCUSIÓN
latido carotídeo. Matidez cardíaca normal a la percusión
AUSCULTACIÓN
Presencia del primer y segundo ruido
cardíaco. Sin presencia de soplos. Ruidos
cardíacos hipofonéticos.
EXAMEN POR REGIONES
❖ ABDOMEN

Abdomen simétrico y globuloso. No hay ❖ GENITO-URINARIO

presencia de circulación colateral. Blando No se realizó
depresible, no doloroso a la palpación
superficial ni profunda. ❖ MUSCULO ESQUELETICO
No se realizó
❖ RECTO
Inspección : No se realizó
Puño percusión Lumbar: No se realizó
Puntos Renoureterales: No se realizó
Maniobra de Guyón: No se realizó
Peloteo renal: No se realizó
Maniobra de Goelet: No se realizó
II Identificación de los Problemas
de Salud e Hipótesis
Diagnóstica
 PROBLEMAS DE SALUD

❏ Dolor retroesternal opresivo

❏ Disnea
❏Síndrome coronario agudo
❏Diabetes mellitus desde hace 11
años, tratado con metformina 850
VO.
Hipótesis Diagnóstica
La presencia de dolor retroesternal de moderada intensidad
7/10 tipo opresivo con irradiación hacia el miembro
superior izquierdo y al cuello, acompañado de un cortejo
neurovegetativo como la disnea, náuseas, vómitos y
diaforesis no tienen mejoría clínica, se considera como
diagnóstico que puede ser síndrome coronario agudo.
III
PLAN DE TRABAJO
 PLAN DIAGNÓSTICO
Sindrome Coronario Agudo
Con elevación del Sin elevación del
segmento ST segmento ST

Alteraciones Alteraciones
Historia Clínica Electrocardiográficas Enzimaticas

● Es importante precisar las características del dolor torácico.

● El ECG deberá realizarse siempre que sea posible durante el episodio de
dolor.
● Con la historia clínica podemos clasificar a los pacientes con dolor
torácico en tres grupos.
Plan Terapeutico
MEDIDAS GENERALES MEDICACIÓN
Control de signos vitales Solución salina 0.9% 1000cc IV

Cuidados de enfermería Omeprazol 40mg IV dia

Control de glicemia Insulina 10 UI NPH sc predesayuno

Dieta para diabético Paracetamol 1g IV cada 8 horas

Ácido acetilsalicílico 100mg VO dia

Clopidogrel 75mg VO dia

Simvastatina 40mg VO dia

Enoxaprina 40mg sc dia

IV
EVOLUCIÓN
 SUBJETIVO
Dificultad para respirar, dolor en el pecho

OBJETIVO
SIGNOS VITALES

PA: 122/75 FR: 17 rpm Temperatura: 36°c Saturación de 02: 90%

ANÁLISIS
Paciente se encuentra hemodinámicamente estable, normotenso, en estado vigil con un Glasgow
15/15, no refiere angor ni disnea, orientado en tiempo y espacio, colabora con el interrogatorio y
el examen físico Solución salina 0.9% 1000cc IV
PLAN TERAPEÚTICO Omeprazol 40mg IV dia
Insulina 10 UI NPH sc predesayuno
Control de signos vitales Paracetamol 1g IV cada 8 horas
Cuidados de enfermería Ácido acetilsalicílico 100mg VO dia
Control de glicemia Clopidogrel 75mg VO dia
Dieta para diabético Simvastatina 40mg VO dia
Enoxaprina 40mg sc dia
V
DIAGNÓSTICO(S) FINAL(ES)
Dx presuntivo: SCACEST (síndrome coronario agudo)

Dx definitivo: SCACEST (síndrome coronario agudo

con elevación de segmento ST)
 SINDROME CORONARIO AGUDO

Es un conjunto de entidades
producidas por la erosión o
rotura de una placa de
ateroma, que determina la
formación de un trombo
intracoronario, causado una
angina inestable, infarto de
miocardio o muerte súbita,
según la cantidad de
duración del trombo, la
existencia de circulación
colateral y la presencia de
vasoespasmo coronario.
 SINDROME CORONARIO AGUDO
↑ Caract.
Troponina

↓ Rápida CK-MB OMS: 2 o + criterios

masa
En evolución o Síntomas de
Definición de IMA

reciente Isquemia
Acompañados 1.- Dolor de origen
cardiaco → >30
Cambios en el minutos
EKG
Hallazgos
anatomopatológicos
2.- Cambios específicos
Puede o no recordar en el EKG
síntomas previos
Aparición de
nuevas ondas Q Marcadores
Establecido Bioquímicos → 3.- Niveles elevados de
Hallazgos normalizados marcadores séricos de IMA
anatomopatológicos
SINDROME CORONARIO AGUDO
SINDROME CORONARIO AGUDO
VI
EPICRISIS
Apellido y Nombre VZLO

Fecha de ingreso 14 de Julio 2022

Fecha de egreso 21 de Julio 2022

Días de estadía 7 días

Motivo Dificultad para respirar y dolor en el pecho

Paciente se retira con infarto agudo de

Alta
miocardio respondiendo bien al tratamiento

Prognóstico Bueno
 REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
MUCHAS
GRACIAS