CURSO DEL PROCESO DE ANÁLISIS DE

CAUSA RAÍZ DE FALLAS

 Qué es el RCA?
• El RCA es un riguroso método de solución de problemas empleado
para analizar cualquier tipo de falla. Utiliza la lógica deductiva y un
árbol lógico de falla.
• El árbol lógico (árbol lógico.doc) consiste en una representación
visual de un evento de falla, en el cual el razonamiento por deducción
y la verificación de los hechos conducen a las causas originales.
• Es una herramienta de confiabilidad utilizada para determinar hasta
tres niveles de causas raíz para cualquier evento específico de falla.
• Es una técnica de análisis que permite aprender de las fallas y
eliminar las causas, en lugar de corregir los síntomas.
 Cuándo se emplea el RCA?

 Fallas crónicas o repetitivas, tales como fallas de equipos

(generalmente problemas de mantenimiento).

 Fallas esporádicas, tales como paradas no planeadas,

incendios, explosiones, muertes, lesiones importantes, o
fallas graves poco frecuentes en los equipos.

 Oportunidades para identificar las deficiencias en los

procedimientos operativos y de mantenimiento.
 ¿Por qué utilizar el RCA?
 El RCA es extremadamente útil y se ha comprobado que
funciona.

 Cuando se implementan las recomendaciones, se pueden

recuperar más de $100 por cada $1 invertido en
entrenamiento y en horas hombre comprometidas en una
investigación. Ello supone que las fallas específicas que se
investigan son las más relevantes.

 Al identificar y corregir todas las causas raíz, no solo debe

evitarse la recurrencia del problema inicial, sino que pueden
eliminarse numerosos problemas con causas raíz similares.
 ¿Por qué utilizar el RCA?
(continuación)
 Ayuda a proporcionar la capacidad de reconocer
un patrón de fallas.

 Reduce las frustraciones del personal de

mantenimiento y operaciones.

 Mejora las condiciones de seguridad industrial y

ambientales y evita tiempos improductivos
innecesarios.
Entrenamiento RCA

Clasificación de las
Fallas
Clasificación de las Fallas
 Clasificación Fallas Crónicas y
de Fallas Esporádicas
 Las fallas esporádicas son una desviación por fuera de un rango
aceptable de operación normal (por lo general en el lado bajo).
Generalmente, la eliminación de una falla esporádica solamente
llevará las cosas de nuevo a un rango aceptable. Estos son eventos
por lo general poco frecuentes y no relacionados entre sí.
 Las fallas crónicas son una desviación dentro de un rango
aceptable de operación normal. Estos son eventos relativamente
frecuentes. La eliminación de fallas crónicas llevará las operaciones
regulares al punto máximo de una operación normal aceptable y
elevará el nivel promedio esperado del desempeño.
 Fallas Crónicas y Esporádicas
En una instalación en operación, por lo regular se dedica más
tiempo a resolver fallas esporádicas que fallas crónicas. Esto
se debe generalmente a:

• Por lo regular, se sabe como retornar al rango aceptable.

• Existe un sentido de seguridad y reconocimiento en el

trabajo.

• Hay retroalimentación inmediata en cuanto a un “arreglo”

que funcionó.
 Clasificación Falla
de Fallas Esporádica
 Una falla esporádica es, por lo regular, una falla repentina, dramática e
inesperada que algunas veces lleva todo el proceso a detenerse y, con
frecuencia, es altamente visible dentro de la Unidad de Negocios o de la
compañía.
 Por lo general tiene un costo muy alto en dinero, pero esto ocurre con muy
poca frecuencia.
 Por lo general se adelanta una investigación formal o informal de la causa.
 Esto incluye elementos tales como fugas importantes en el proceso,
explosiones, incendios, incidentes ambientales graves, muertes o lesiones
graves, y paradas de emergencia en las instalaciones. En ocasiones también
califican las fallas de equipo únicas.
 Clasificación Falla Crónica o
de Fallas Frecuente
 Una falla crónica es la falla típica repetitiva que puede
afectar las operaciones en el corto plazo o las actividades de
mantenimiento pero que, por lo general, no resulta
dramática, no es necesariamente dificil de arreglar (pero
puede ser difícil de resolver la causa raíz), y es generalmente
aceptada como uno de los costos del negocio. Ejemplo de
esto son las fallas que se presentan en los rodamientos, los
sellos, las correas, los engranajes, los apagados del sistema
de control, problemas con la unidad, etc.
 El nivel de “operación aceptable” por lo general se cumple a
pesar de estas fallas.
 Falla Crónica o Recurrente
 Cada evento tiene un impacto relativamente bajo, pero
cuando se totalizan en el transcurso de un año y se
combina con otras fallas crónicas, se suman llegando a un
alto porcentaje del presupuesto general de mantenimiento
y a la pérdida de ingresos debido a la baja utilización.

 Cuando se han resuelto las fallas crónicas (la causa raíz es

identificada y eliminada), el nivel de “operación aceptable”
comenzará a elevarse. Se reduce el tiempo improductivo y
los costos de reparación. La producción total de la
instalación aumentará y puede mejorar considerablemente
la rentabilidad general.
 Fallas Esporádicas vs. Crónicas

10,000 Limitaciones de
permiso o Máxima
Producción
7,500

}
Nivel de operación
Producción en B/D

aceptable
5,500
Producción Promedio
4,000
Producción Mínima
Fallas Crónicas Limitaciones del día a día
(Producción real)
Fallas Esporádicas Parada no
0
programada
Tiempo
+ = GAP = Pérdida de Producción Potencial
Rotura Torsional

Rotura a 45°
 Costos reales de las fallas Esporádicas vs. Crónicas
6

5 Costo de fallas
crónicas
Potential Profit

4
$MM

Costo de fallas
3 esporádicas

2
Utilidad Real

0
'86 '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95
 Entrenamiento RCA

Los Pasos del Análisis de Causa

Raíz
 Cinco pasos del Análisis de causa raíz – RCA
 Responder a un incidente y conservar la
evidencia.Ejercicios\Formato Reporte de Falla.doc Ejercicios\RF 25julio red 34.5 kv.doc Ejercicios\Falla.doc

 Organizar el equipo RCA.

 Analizar la falla, verificar las causas raíces y
definir las recomendaciones.

 Comunicar y validar los resultados.

 Implementación de acciones y seguimiento.
 Entrenamiento RCA
CONFIABILIDAD\RCA\1. procedimiento seleccion tecnica analisis causa raiz.doc

Paso 1 RCA -
Responder a un Incidente y
Conservar la Evidencia
 Paso 1 RCA - Responder a un incidente y
conservar la evidencia
Responder: Lo primero que se debe atender son los resultados
del evento de falla. La más alta prioridad son la atención al
personal lesionado y el poner las instalaciones en una
condición segura.
Conservar la evidencia: La obtención de evidencia es
especialmente crucial con las fallas esporádicas, puesto que el
equipo solamente tiene una oportunidad para obtenerlas. De
otra parte, la recolección de las pruebas de fallas crónicas se
puede realizar simultáneamente con la realización de la
reparaciones, pero se debe organizar apropiadamente.
Conservar la
Evidencia
 Partes
 Posición
 Personas
 Papeles
 Paradigmas
 Partes

Para fallas esporádicas, se debe acordonar el área según lo

necesario, de manera que la evidencia no se manipule,
mueva, “pierda”, etc.. Se congela el área hasta que se haya
recogido toda la información conocida.bomba oleoducto
1_0001.wmv

Para fallas crónicas (y fallas en las que las partes puedan ser
ocultadas, tal como sucede en el caso de una turbina), la
evidencia se debe recoger cuidadosamente puesto que ya se
han iniciado las reparaciones.
 Posición

Las posiciones de todas las partes y otras evidencias se

deben fotografia (mq 6 Lisama.wmv ) siempre que sea
posible. Se deben hacer diagramas mostrando lo que se
encontró y donde, con orientación y distancias desde un
punto fijo de referencia.

La ubicación de las válvulas, interruptores, indicadores,

personas, equipo, se deben anotar. Las condiciones del
tiempo y ambientales (incluyendo iluminación, niveles de
ruido y clima) y los aspectos de “orden” también se deben
anotar.(MOV00306.MPG)
 Personas

Las entrevistas se deben realizar individualmente, poco después de que

haya ocurrido un evento y antes de que los testigos conversen entre
ellos, siempre que sea posible.

Los testigos oculares que estuvieron involucrados antes o durante el

evento de falla algunas veces constituyen la evidencia más frágil. Las
entrevistas pueden incluir a los operadores de campo o abordo,
mecánicos, supervisores, bomberos, etc.
 Papel
El papel también se debe recopilar muy pronto después de ocurrida un falla.

Esto se aplica a aspectos tales como las tendencias de las condiciones del
proceso (temperaturas, presiones, flujos, niveles) y tendencias de vibración.
Otras formas de papel incluyen las impresiones de alarmas, los libros de
registro, cuadros, los procedimientos operativos, las instrucciones operativas
estándar, los planos del sitio, los dibujos y procedimientos de montaje del
equipo, los registros de mantenimiento y entrenamiento, los resultados de
prueba de laboratorio, los registros de inspección, etc.
 Entrenamiento RCA

RCA Paso 2
Organización del Equipo
CONFIABILIDAD\RCA\2. Procedimiento Definición Términos de Referencia TOR y Equipo RCA.doc
 El Facilitador

Facilitador: Integrante del equipo quién está específicamente

entrenado en la metodología RCA. El facilitador explicará
detalladamente el proceso RCA al equipo.
El facilitador debe comprometerse de tiempo completo con el
RCA, cuando sea posible.
La duración de un análisis (horas, días) normalmente es
determinado por el compromiso de tiempo del facilitador.
El facilitador normalmente coordinará la redacción del reporte
final.
 Líder del Equipo RCA

Persona responsable de liderar y completar un

análisis RCA. También es llamado Analista
Principal.
Conocedor de la metodología RCA y especialista
en el tipo de equipo que presentó la falla.
Es el responsable por presentar y validar el
reporte final del RCA ante la Gerencia.
El Equipo RCA
 El Equipo RCA

Equipo Interfuncional RCA: La conformación del equipo variará

dependiendo de la falla que se esté analizando. Un equipo puede variar
desde tres a seis personas y contar con recursos externos adicionales.
Entre los miembros regulares de un equipo se pueden incluir operador,
técnico, supervisor, ingeniero, inspector, diversos especialistas, proveedores,
etc.
Al menos una persona del equipo debe ignorar los eventos de la falla y
actuar como crítico constructivo.
Se debe promover el pensamiento no encasillado. El equipo debe
determinar su misión y lo que desean lograr.
El Equipo RCA
 La Sala de Guerra

Cualquier investigación de importancia

merece una “sala de guerra”. Se trata
de un salón para uso exclusivo del
Equipo RCA donde podrá
recopilar/evaluar las evidencias, dotado
de mesa de conferencia, tableros de tiza
o de marcadores borrables y espacio en
la pared para colocar los árboles lógicos
de falla.
 Entrenamiento RCA

RCA Paso 3
Análisis de la Falla y Verificación de las
Causas Raíz
CONFIABILIDAD\RCA\3. Procedimiento Ejecución Análisis de Causa Raíz.doc
 Árbol lógico RCA
Evento de Falla  Describir el Evento de la Falla

 Describir los Modos de la Falla

Modo de Falla 1 Modo de Falla 2 Modo de Falla 3 Modo de Falla...

Causa de Falla 1 Causa de Falla 2 Causa de falla ...  Hacer una lista de las causas
Verificar Si o No Verificar Si o No Verificar Si o No potenciales y verificar (esto puede
requerir varios niveles)

Obligatorio Causa Raíz

Física  Causa(s) Raíz Física: Verificar
hasta aquí
Paso 1 - qué? -Verificar- (mecanismo de falla en el nivel de
Paso 2 - cómo, por qué? componentes)
Paso 3 - cómo, por qué?
Paso 4 - cómo, por qué? No detenerse Causa Raíz  Causa(s) Raíz Humana: Verificar
Paso 5 - cómo, por qué? Humana
aquí (punto de acción indebida o error
Paso 6 - cómo, por qué? - Verificar - humano-- NO DETENERSE AQUÍ)

Causa Raíz
 Causa(s) Raíz del Sistema: Verificar
Recomendado
Sistema (defecto en el sistema de
hasta aquí
-Verificar- administración)
Árbol de Falla
 Ejemplo: Falla en Bomba

FALLA EN BOMBA

Falla del rodamiento

Erosión Corrosión Fatiga Sobrecarga

Alta vibración

Desbalanceo Desalineamiento Resonancia

No hay procedimientos Entrenamiento inadecuado Herramienta inadecuada

 Entrenamiento RCA

RCA Paso 4
Comunicación de los Resultados
y las Recomendaciones
 Resultados y
Recomendaciones

 Comunicar los resultados se ha constituido

en el paso esencial al documentar los
hallazgos en las investigaciones de RCA y
las recomendaciones asociadas con ello.
 Estos hallazgos se deben analizar con el
personal apropiado y pueden requerir de
reuniones con la gerencia.
 Resultados y Recomendaciones:
Documentación
Un informe formal ( ) por lo general ayuda a
CONFIABILIDAD\RCA\4. Procedimiento Preparación Reporte Escrito RCA.doc

obtener compromiso de la gerencia a resolver las fallas concentrándose

en las causas raíz determinadas en la investigación.

El costo de implementar los resultados se debe sopesar frente al costo

de la falla (multiplicado por la frecuencia de la falla)

Generalmente se derivará un ahorro sustancial de la eliminación de las

fallas recurrentes o fallas esporádicas de importancia mediante la
implementación de las recomendaciones.
 Resultados y Recomendaciones:
Documentación

Los informes altamente técnicos deben incluir un resumen

ejecutivo y un informe detallado. El resumen ejecutivo debe
contener:
 La definición de la falla utilizada en el análisis.
 Una breve explicación de los principales factores que contribuyeron
(modos y causas) y que condujeron a las causas raíz físicas humanas y
del sistema.
 Las recomendaciones para cada una de las causas raíz físicas, humanas
y del sistema que eliminarán o reducirán la recurrrencia de la falla.
 El costo por año de la falla y el costo de implementación.
 Este informe puede estar firmado por el equipo de RCA o por el
facilitador.
 Resultados y Recomendaciones:
Documentación
El reporte final debe incluir:
 La definición de la falla utilizada en el análisis.
 Hallazgos de la investigación
 Un diagrama del árbol de fallas completo de RCA.
 Una explicación completa de los modos y causas que se consideraron y como la
evidencia respaldó o desaprobó los modos y las causas. También debe incluir
información adicional sobre cada una de las causas raíz.
 Fotografías, diagramas o dibujos para demostrar claramente “qué” falló.
 Recomendaciones o acciones para cada una de las causas raíz físicas, humanas y
del sistema (y según sea necesario, de cualquier causa intermedia).
 Un plan de implementación detallado, incluyendo quién está asignado a qué
tareas, y las fechas objetivo o marcos de tiempo para su completamiento.
 Validación de Resultados
CONFIABILIDAD\RCA\5. Procedimiento Validación Reporte Escrito RCA.doc

Se puede realizar un análisis de resultados y recomendaciones con la

gerencia de las instalaciones (en la cual también se puede incluir a personal
de ingeniería, seguridad industrial u otros) para obtener así el compromiso
de la gerencia con la implementación.

La reunión se debe celebrar en una hora o menos, con un período final de

preguntas y repuestas. Se deben emplear fotografías. diagramas, etc., según
la necesidad, a fín de presentar una imagen clara de las causas raíz del
problema así como de las recomendaciones (en orden de prioridad según el
costo/valor)

También se deben preparar para esta reunión la asignación de tareas y las

fechas estimadas para su implementación.
 Entrenamiento RCA
RCA Paso 5
Implementación del Seguimiento
CONFIABILIDAD\RCA\6. Procedimiento Presentación Reporte Escrito RCA a la Gerencia.doc
CONFIABILIDAD\RCA\7. Procedimiento Asignación de Acciones RCA.doc
CONFIABILIDAD\RCA\8 Procedimiento Implementación de Acciones RCA.doc
 Seguimiento de los Resultados
CONFIABILIDAD\RCA\9. Procedimiento Seguimiento Implementación de Acciones RCA.doc

Las recomendaciones se deben implementar de manera que resulte efectivo

el mejoramiento continuo. Esto implica proacción en lugar de reacción ante
la próxima falla.
El seguimiento de los resultados es por lo general el aspecto más ignorado en
el proceso RCA y es uno de los más importantes.
Los sistemas de seguimiento (FTS) se deben colocar en sitio visible e incluir
puntos tales como:
• Lista de recomendaciones que hayan sido aprobadas.
• Lista de personas asignadas a cada punto de acción.
• Mostrar las fechas estimadas de completamiento y su estado actual.

Publicar los éxitos y mostrar los ahorros netos.

Buscar un champion (preferiblemente un miembro influyente de la gerencia)
quien asegure que se retiren los obstáculos del camino con miras al éxito de
un programa RCA.