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Seminario de Grado: Buenas Prácticas de Excelencia en Mantenimiento y Confiabilidad, Cohorte 5 1

La confiabilidad humana, factor influyente en


la gestión de activos de la industria del petróleo
y gas (Julio de 2020)
Jenny Paola Daza Cuadros, Especialización en Gerencia de Mantenimiento y Confiabilidad,
Universidad Pontificia Bolivariana. Bucaramanga - Colombia

Resumen—Este artículo estudia los factores humanos que I. INTRODUCCIÓN


influyen en las actividades de alto riesgo que realiza la industria
del petróleo y gas, a través, de un análisis de las fallas humanas y
sus efectos en la confiabilidad operacional de los equipos e
instalaciones. Para el desarrollo de este trabajo, se tuvo como
E n la gestión de activos de la industria del petróleo y gas,
existen diversos factores que influencian la confiabilidad
de los activos, que por su complejidad y alto riesgo en las
punto de partida la recopilación de información y revisión operaciones, presentan un historial de accidentes atribuidos
bibliográfica, de los diferentes factores humanos y la importancia principalmente a errores humanos que han generado
de implementar los controles y habilitadores que aseguren los roles consecuencias catastróficas e invaluables.
y responsabilidades de cada una de las personas que intervienen La confiabilidad de un proceso es el resultado de los modos
en la organización, desde el líder hasta cada uno de los de falla inherentes de los equipos, las personas que interactúan
colaboradores. Por otra parte, mediante la herramienta de y su entorno, que depende en gran medida de las decisiones, el
investigación del Sistema de Análisis y Clasificación de Factores
comportamiento y el desempeño humano, cumpliendo un rol
Humanos (HFACS-OGI) se realizó una recopilación de los
accidentes presentados en la industria del petróleo y gas atribuidos importante para el buen funcionamiento del sistema.
por fallas humanas, causadas principalmente por las influencias El estudio pretende abordar los principales elementos,
organizacionales como la falta de cultura en seguridad de procesos conceptos y métodos de confiabilidad humana y la
y las influencias en los estándares de la industria y las regulaciones categorización de los principales factores humanos presentados
nacionales, generando consecuencias y catástrofes irreparables en el Sistema de Análisis y Clasificación de Factores Humanos
para el medio ambiente, para las personas y para la rentabilidad para la Industria del Petróleo y Gas (HFACS – OGI).
del negocio. El propósito de este artículo es obtener estrategias para la
implementación efectiva del factor humano dentro del sistema
Palabras Clave—Gestión de activos, petróleo y gas, de gestión de activos, así mismo, proporcionar
confiabilidad operacional, confiabilidad humana, factores recomendaciones para evitar los eventos y/o accidentes
humanos. generados por error humano.
Abstract—This article study the human factors that influence
II. REVISIÓN DE LITERATURA
the high-risk activities of the oil and gas industry, through an
analysis of human failures and their effects on the operational A. Confiabilidad Humana
reliability of equipment and facilities. For the development of this
La confiabilidad es la probabilidad que un sistema funcione
work, it had as its starting point the compilation of information
and bibliographic review, of the different human factors and the
correctamente en determinadas condiciones de operación y un
importance of implementing the controls and enablers guarantee tiempo determinado, por ello la importancia de ejecutar trabajos
the roles and responsibilities of each of the people involved in the seguros, sin fallas ni accidentes [1]. La importancia de hablar
organization, from the leader to each of the collaborators. On the de la confiabilidad integral de un activo cada día es más
other hand, through the research tool of the Human Factors importante, donde sus elementos principales son la
Analysis and Classification System (HFACS-OGI), a compilation confiabilidad del proceso, la confiabilidad operacional y la
of the accidents exposed in the Oil and Gas industry attributed by confiabilidad humana [2] y [3].
human failures, mainly caused by organizational influences such La confiabilidad humana es la probabilidad de realizar una
as the lack of culture in process safety and the influences on
actividad por humanos durante un periodo de tiempo y de forma
industry protocols and national regulations, generating
irreparable consequences and catastrophes for the environment,
exitosa en cada una de las etapas del ciclo de vida de los activos
for people and for business profitability. desde su diseño, fabricación, instalación, puesta en marcha,
operación, mantenimiento hasta su desincorporación [4].
Index Terms—Asset management, Oil and gas, operational La Fig. 1 muestra que el 20% de los accidentes en la industria
reliability, human reliability, human factors. corresponde a fallas de los equipos y el 80% es atribuido a
errores humanos, asociados un 30% a errores de cada individuo
y un 70% relacionadas con la interacción de este y la
organización [5]. Así mismo, se ha comprobado que el 80% de
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los accidentes en la industria química y petroquímica es desempeño) [8] y [9], categorizados como factores internos o
causado por fallas humanas [6]. factores personales que dependen de cada individuo y los
factores externos. básicamente del entorno, Fig. 3.

Fig. 1. Porcentaje de fallas en la industria causadas por fallas humanas [5].

Los errores humanos son aquellas acciones y decisiones que


superan los límites de aceptación, generando consecuencias,
desastres y enormes pérdidas económicas. No obstante, su
análisis es complejo y depende de variables personales,
organizacionales, ambiente de trabajo y entorno. Para analizar
la confiabilidad humana es necesario realizar un análisis
Fig. 3. Factores de desempeño internos y externos (PSF) [8].
cualitativo de cada uno de los factores influyentes en el
desempeño humano y un análisis cuantitativo para conocer la
Los factores internos definen las conductas y
probabilidad de error estimada a partir de técnicas de análisis
comportamientos de las personas y la capacidad para realizar
de confiabilidad humana [7].
una actividad, se clasifican en disposición para el deber, estados
Los métodos de análisis de confiabilidad humana designada
físicos y mentales temporales y, permanentes que no cambian
por las siglas HRA surgieron de la industria de energía nuclear,
con el tiempo, los cuales definen las conductas y
estos han sido adaptados a otras industrias donde existe alto
comportamientos de las personas y pueden ser útiles para
riesgo y accidentalidad por la complejidad de los procesos
predecir el error humano.
como la industria de la aviación, aeroespacial y petróleo y gas.
Algunos de los más frecuentes son la tendencia a ser
A partir del HRA se puede determinar el impacto negativo del
emocionales, predisposición a tomar atajos, dificultad para
error del humano en un sistema y estimar sus consecuencias [8].
reconocer los errores, memoria y perspectiva limitada, enfoque
En la Fig. 2 se describe la filosofía de gestión de errores
al logro de objetivos y uso de estereotipos, entre otros [8].
humanos desarrollada por la NASA, la curva muestra que
Los factores externos generalmente no están controlados por
cuando no existe una gestión adecuada de la tasa de error
el humano directamente pero si deben ser contemplados y,
humana, la confiabilidad humana es baja. Cuando el sistema
analizados en la gestión de un activo, se relacionan con
invierte en el diseño de actividades para identificar y mitigar
condiciones ambientales, fenómenos naturales, al lugar de
errores humanos, el riesgo y la probabilidad de falla disminuye,
trabajo, objetivos y políticas organizacionales, la
aumentando significativamente la confiabilidad humana y la
comunicación, ambiente laboral y trabajo en equipo, entre
confiabilidad del activo.
otros.
En la Fig. 4 se describen los errores humanos más comunes
en la industria como realizar una tarea que no estaba
establecida, el personal no está preparado para una emergencia
y/o contingencia, la incapacidad para identificar situaciones y
actos peligrosos, la toma de decisiones incorrectas y la falta de
preparación y entrenamiento para realizar una función o trabajo
requerido [4].
De acuerdo a lo anterior, es importante resaltar que los
análisis de confiabilidad que predicen los comportamientos
humanos han sido propósito de estudio de muchos
investigadores. Existen diversas técnicas de diagnóstico de
Fig. 2. Filosofía de gestión de errores humanos [8]. probabilidad de error humano cualitativas y cuantitativas dentro
de ellas se destacan la técnica THERP (Technique for Human
B. Factores de desempeño (PSF)
Error Rate Prediction) utilizada para la predicción de la tasa de
Los factores que influyen en la probabilidad del error error humana y su relación con el deterioro de un sistema. Otra
humano en la etapa de análisis cualitativo son llamados factores técnica comúnmente utilizada es HEART (Human Error
PSF (Performance Shaping Factors), estos evalúan su rol y Assesment and Reduction Technique), mediante la valoración
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del riesgo a partir de la probabilidad y las consecuencias, para Unidos, sin embargo, se han adaptado y modificado a otras
determinar su afectación y establecer estrategias para la industrias como la aviación, la NASA y la industria del petróleo
resolución de los errores. Otra técnica sugerida es SLIM (Sucess y gas, que será analizado en este estudio [12].
Likelihood Index Methods) empleada para obtener un índice de
D. Accidentes Mayores
error humano determinado por expertos. Por otro lado, se
presentará el modelo de queso suizo que brinda un panorama La Asociación Internacional de procedimientos de Petróleo
general de los mecanismos de error y su ocurrencia, el cual es y Gas (OGP) considera accidente mayor cuando se desatan
comúnmente utilizado en el estudio de accidentes. Se aclara que muertes múltiples, para el caso de exploración, producción y
existen otras técnicas, pero no son objeto de este estudio [8]. refinación daños estimados en 100 Millones de Dólares o 100
barriles de dólares derramado y para las plataformas offshore la
pérdida total de la instalación [13].
La industria del petróleo y gas, considerada de alto riesgo, ha
experimentado accidentes fatales a lo largo de la historia. De
acuerdo con el sistema de reporte de accidentes mayores
(eMARS) del centro de investigación de la Comisión Europea
(JRC) desde al año 1979 hasta el 2017, se reportan en total 840
accidentes [14]. En la Fig. 6 se presentan los datos de aquellas
industrias con un número total de accidentes superior a 20,
donde se observa un número de accidentes inferior a 8% (<60
accidentes del número total) correspondiente a industrias como
almacenamiento y distribución, procesamiento de metales,
Fig. 4. Errores humanos comunes [3].
producción y almacenamiento de biocidas, entre otras [15].
C. Modelo del Queso Suizo Así mismo, se observa que la industria con el índice de mayor
El modelo del queso suizo planteado por James Reason en el número de accidentes del número total de accidentes mayores
año 1990 consiste en cuatro niveles de fallas, donde el nivel uno es la fabricación de productos químicos que representa el
hace referencia a los actos inseguros realizados por el operador. 28.7%, seguida de la industria petroquímica y/o refinerías con
Los niveles dos, tres y cuatro son llamados fallas latentes que un valor de 19.9%.
corresponden a condiciones previas de actos inseguros,
supervisión inadecuada e influencia organizacional
respectivamente, siendo activadas por una falla activa [10].
En la Fig. 5 se describe como una falla puede atravesar varias
capas o barreras de una organización, alineándose en los puntos
débiles y encontrando una oportunidad de accidente [11].
Mediante este modelo se verifica que la confiabilidad de un
sistema no sólo depende estrictamente del rol humano, sino que
también depende de la identificación de cada una de las capas o
barreras, para identificar y entender la causa de cualquier
accidente.

Fig. 6. Accidentes mayores por tipo de industria durante el periodo 1979-2017


sistema de reporte de accidentes mayores (eMARS) [14].

III. METODOLOGÍA
El alcance de este este artículo se considera un estudio de
investigación cualitativa de tipo exploratorio y descriptivo, a
partir de la recopilación de investigaciones de accidentes en el
sistema de Clasificación y Análisis de Factores Humanos
(HFACS-OGI) desarrollado para la industria del petróleo y gas,
donde se determinaron sus principales causas y factores
humanos.
A partir de la información obtenida se realizó un análisis y se
Fig. 5. Modelo del queso suizo (falla activa y fallas latentes) [10].
determinaron los factores que presentan un mayor impacto en
la confiabilidad humanan e inherentemente en la confiabilidad
A partir del modelo de Reason de fallas activas y fallas
operacional de los activos con el fin de establecer
latentes, se realizaron modificaciones por Shappell y
recomendaciones para mitigar el riesgo generado por el error
Wiegmann y se creó el sistema de Clasificación y Análisis de
humano y establecer estrategias para el sistema de gestión de
Factores Humanos (HFACS), que fue desarrollado inicialmente
activos.
para los militares de la armada y la marina de los Estados
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IV. RESULTADOS De acuerdo con los resultados mostrados en la Fig. 7 se


A partir del modelo de Reason para determinar las causas de encontró que los factores que presentan alto impacto e
un accidente, se presenta a continuación la herramienta de influencia en los accidentes investigados por el sistema
investigación Análisis y Clasificación de Factores Humanos HFACS-OGI son la organización y los estándares industriales,
desarrollada para la Industria del Petróleo y Gas (HFACS- con valores del 63% y 41% del número total de accidentes
OGI), basado en investigaciones de once accidentes de analizados. Las fallas latentes correspondientes a supervisión
refinerías publicados por la Junta de Seguridad Química de los insegura y condiciones previas de actos inseguros tienen una
Estados Unidos durante el periodo de 1998 a 2012, con el fin incidencia de un 25% y 22% y las fallas activas relacionadas
de identificar los principales factores que influyen en las causas con los actos inseguros de las personas reflejan una menor
de accidentes mayores que han impactado al ambiente, la afectación con un valor del 18%.
sociedad y a las organizaciones [12].
En la tabla I se listan cada uno de los factores humanos
analizados por el sistema HFACS-OGI, desde el nivel1 hasta el
5 y sus respectivas subcategorías. El nivel 1 corresponde a actos
inseguros, nivel 2 a las condiciones previas de los actos
inseguros, nivel 3 se refiere a una supervisión insegura, nivel 4
a las influencias que ejerce la organización y el nivel 5
corresponde a las influencias que tiene las regulaciones y
estándares nacionales e internacionales, este último nivel no se
encuentra dentro de los análisis HFACS estudiados por otros
autores.
TABLA I
CLASIFICACIÓN DE FACTORES HUMANOS (HFACS-OGI) [12]
Nivel Factores Sub-categorías
1.1.1 Errores de decisión
Fig. 7. Factores causales de accidentes niveles 1 al 5 (HFACS-OGI) [12]
1.1 Errores 1.1.2 Errores basado en habilidades

1. Actos 1.1.3 Errores de percepción Dentro de las fallas activas (nivel) 1 el factor que tiene una
inseguros 1.2.1 Rutina
influencia fueron los errores de decisión con un valor de 45%,
esto puede ser asociado a una incorrecta operación de un equipo
1.2 Violación 1.2.2 Excepcional
y no seguir el procedimiento establecido, Fig. 8.
1.2.3 Actos de sabotaje
2.1.1 Entorno físico
2.1 Factores
2.1.2 Entorno contratista
ambientales
2.1.3 Entorno tecnológico
2. Condiciones 2.2.1 Estados mentales adversos
previas de actos 2.2 Individuales
inseguros 2.2.2 Estados sicológicos adversos
y equipo
2.2.3 Limitaciones mentales/físicas

2.3 Factores 2.3.1 Gestión de recursos del personal


personales 2.3.2 Preparación personal
3.1 Violaciones de supervisión

3. Supervisión 3.2 Planeación de operaciones inapropiadas


insegura 3.3 Falla para corregir un problema conocido
3.4 Supervisión inadecuada Fig. 8. Nivel 1 Actos Inseguros [12]
4.1 Gestión del cambio
4.2 Gestión del recurso
En la Fig. 9 se observa los factores asociados a condiciones
4. Influencias previas que pueden incidir en las causas de accidentes como la
organizacionales 4.3 Clima organizacional
gestión de recursos de personal con un valor de 54% y otros
4.4 Cultura de seguridad de procesos factores internos como los errores de percepción, los errores
4.5 Procesos organizacionales basados en habilidades y violaciones excepcionales como el
5. Influencias 5.1 Estándares internacionales de la industria estrés y presión del operario que lo influencia a no seguir
regulatorias y instrucciones y procedimientos.
estatutarias 5.2 Marco regulatorio nacional
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De acuerdo con los resultados mostrados en la Fig. 12 el


factor relacionado con regulaciones y estatutos contribuyen a
un 45% y 36% del número de accidentes que puede ser
asociados por reducciones de costos en capas de protección de
los sistemas críticos por seguridad de procesos, generando un
alto riesgo en la operación y desatando accidentes con
afectación a personas, medio ambiente y del negocio.

Fig. 9. Nivel 2 Condiciones previas de Actos Inseguros [12]

En la Fig. 10 se muestra los factores que contribuyen a una


supervisión insegura, dentro de estas se encuentra que las
violaciones de supervisores y su inadecuada gestión que
corresponde a un 36% del número total de accidentes, otros
factores como la planeación inapropiada y corrección de un Fig. 12. Nivel 5 Influencias regulatorias y estatutarias [12]
problema conocido con valores del 18% y 9% respectivamente.

V. ESTRATEGIAS Y RECOMENDACIONES
A partir de los resultados obtenidos de los análisis de factores
humanos que influyen en el sistema de gestión de activos de la
industria del petróleo y gas, se determinaron las siguientes
estrategias y recomendaciones:
El ser humano es susceptible a factores físicos y mentales que
muchas veces lo fragilizan, llevándolo a cometer errores,
aumentando el riesgo y la probabilidad de fallas. Por lo tanto,
se hace necesario implementar un plan de gestión de
conocimiento dentro de la cultura organizacional, que
establezca planes de carrera y fortalecimiento de habilidades y
competencias, que no sean limitadas estrictamente a los
Fig. 10. Nivel 3 Supervisión Insegura [12]
procesos y operaciones, deben incluir una motivación continúa
En el nivel 4 se encuentra la influencia que ejerce la y promoción del liderazgo.
organización como principal participante en los accidentes Establecer indicadores de desempeño que evalúen los
investigados dentro de ellos se destaca el proceso factores de formación del personal, mediante auditorías,
organizacional con un el valor máximo de número de accidentes evaluaciones de rendimiento y comparaciones con las mejores
al 90%, la cultura en seguridad de procesos con un 63% y el prácticas realizando un proceso de benchmarking, todo esto
clima organizacional y gestión de recursos con un 18%, Fig. 11. debe ser incluido dentro de la estrategia organizacional,
cumpliendo con los requisitos del sistema de gestión de activos.
Se recomienda monitorear y gestionar el cumplimiento de los
estándares de la industria y regulaciones nacionales enfocados
en la salud, seguridad industrial y medio ambiente, así mismo,
crear una cultura en seguridad de procesos y autocuidado.
Se deben implementar facilitadores y controles en las
actividades planeadas durante todo el ciclo de vida de los
activos, garantizar el aseguramiento y cumplimiento de
procedimientos, operaciones seguras, identificación de
criticidad de equipo para mitigar los factores externos que
puedan afectar la confiabilidad.
Se debe gestionar la aplicación de estas estrategias y ser
divulgadas y compartidas con todas las partes interesadas de la
Fig. 11. Nivel 4 Influencias Organizacionales [12]
organización tanto el capital humano externo e interno, realizar
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una administración del activo humano de una manera holística


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organización para mitigarlos y lograr un aumento en la
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confiabilidad integral de los activos, aumentando el desempeño
y rendimiento tanto de los activos humanos como de los activos
físico. Jenny Paola Daza Cuadros, Ingeniera
Los factores con menor probabilidad de sucesos en los Metalúrgica de la Universidad Industrial
escenarios presentados anteriormente se relacionan con una de Santander (2013), candidata a
planeación inadecuada, fallas en el entorno tecnológico, especialista en gerencia de mantenimiento
violaciones de rutinas, errores realizados por contratistas, fallas y confiabilidad de la Universidad
en la solución de problemas y algunos factores internos como Pontificia Bolivariana. Con experiencia en
estados mentales adversos, preparación personal, errores ensayos no destructivos y certificada nivel
basados en habilidades y de percepción II en inspección visual, líquidos
penetrantes, medición de espesores y técnica de flujo magnético
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