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los accidentes en la industria química y petroquímica es desempeño) [8] y [9], categorizados como factores internos o
causado por fallas humanas [6]. factores personales que dependen de cada individuo y los
factores externos. básicamente del entorno, Fig. 3.
del riesgo a partir de la probabilidad y las consecuencias, para Unidos, sin embargo, se han adaptado y modificado a otras
determinar su afectación y establecer estrategias para la industrias como la aviación, la NASA y la industria del petróleo
resolución de los errores. Otra técnica sugerida es SLIM (Sucess y gas, que será analizado en este estudio [12].
Likelihood Index Methods) empleada para obtener un índice de
D. Accidentes Mayores
error humano determinado por expertos. Por otro lado, se
presentará el modelo de queso suizo que brinda un panorama La Asociación Internacional de procedimientos de Petróleo
general de los mecanismos de error y su ocurrencia, el cual es y Gas (OGP) considera accidente mayor cuando se desatan
comúnmente utilizado en el estudio de accidentes. Se aclara que muertes múltiples, para el caso de exploración, producción y
existen otras técnicas, pero no son objeto de este estudio [8]. refinación daños estimados en 100 Millones de Dólares o 100
barriles de dólares derramado y para las plataformas offshore la
pérdida total de la instalación [13].
La industria del petróleo y gas, considerada de alto riesgo, ha
experimentado accidentes fatales a lo largo de la historia. De
acuerdo con el sistema de reporte de accidentes mayores
(eMARS) del centro de investigación de la Comisión Europea
(JRC) desde al año 1979 hasta el 2017, se reportan en total 840
accidentes [14]. En la Fig. 6 se presentan los datos de aquellas
industrias con un número total de accidentes superior a 20,
donde se observa un número de accidentes inferior a 8% (<60
accidentes del número total) correspondiente a industrias como
almacenamiento y distribución, procesamiento de metales,
Fig. 4. Errores humanos comunes [3].
producción y almacenamiento de biocidas, entre otras [15].
C. Modelo del Queso Suizo Así mismo, se observa que la industria con el índice de mayor
El modelo del queso suizo planteado por James Reason en el número de accidentes del número total de accidentes mayores
año 1990 consiste en cuatro niveles de fallas, donde el nivel uno es la fabricación de productos químicos que representa el
hace referencia a los actos inseguros realizados por el operador. 28.7%, seguida de la industria petroquímica y/o refinerías con
Los niveles dos, tres y cuatro son llamados fallas latentes que un valor de 19.9%.
corresponden a condiciones previas de actos inseguros,
supervisión inadecuada e influencia organizacional
respectivamente, siendo activadas por una falla activa [10].
En la Fig. 5 se describe como una falla puede atravesar varias
capas o barreras de una organización, alineándose en los puntos
débiles y encontrando una oportunidad de accidente [11].
Mediante este modelo se verifica que la confiabilidad de un
sistema no sólo depende estrictamente del rol humano, sino que
también depende de la identificación de cada una de las capas o
barreras, para identificar y entender la causa de cualquier
accidente.
III. METODOLOGÍA
El alcance de este este artículo se considera un estudio de
investigación cualitativa de tipo exploratorio y descriptivo, a
partir de la recopilación de investigaciones de accidentes en el
sistema de Clasificación y Análisis de Factores Humanos
(HFACS-OGI) desarrollado para la industria del petróleo y gas,
donde se determinaron sus principales causas y factores
humanos.
A partir de la información obtenida se realizó un análisis y se
Fig. 5. Modelo del queso suizo (falla activa y fallas latentes) [10].
determinaron los factores que presentan un mayor impacto en
la confiabilidad humanan e inherentemente en la confiabilidad
A partir del modelo de Reason de fallas activas y fallas
operacional de los activos con el fin de establecer
latentes, se realizaron modificaciones por Shappell y
recomendaciones para mitigar el riesgo generado por el error
Wiegmann y se creó el sistema de Clasificación y Análisis de
humano y establecer estrategias para el sistema de gestión de
Factores Humanos (HFACS), que fue desarrollado inicialmente
activos.
para los militares de la armada y la marina de los Estados
Seminario de Grado: Buenas Prácticas de Excelencia en Mantenimiento y Confiabilidad, Cohorte 5 4
1. Actos 1.1.3 Errores de percepción Dentro de las fallas activas (nivel) 1 el factor que tiene una
inseguros 1.2.1 Rutina
influencia fueron los errores de decisión con un valor de 45%,
esto puede ser asociado a una incorrecta operación de un equipo
1.2 Violación 1.2.2 Excepcional
y no seguir el procedimiento establecido, Fig. 8.
1.2.3 Actos de sabotaje
2.1.1 Entorno físico
2.1 Factores
2.1.2 Entorno contratista
ambientales
2.1.3 Entorno tecnológico
2. Condiciones 2.2.1 Estados mentales adversos
previas de actos 2.2 Individuales
inseguros 2.2.2 Estados sicológicos adversos
y equipo
2.2.3 Limitaciones mentales/físicas
V. ESTRATEGIAS Y RECOMENDACIONES
A partir de los resultados obtenidos de los análisis de factores
humanos que influyen en el sistema de gestión de activos de la
industria del petróleo y gas, se determinaron las siguientes
estrategias y recomendaciones:
El ser humano es susceptible a factores físicos y mentales que
muchas veces lo fragilizan, llevándolo a cometer errores,
aumentando el riesgo y la probabilidad de fallas. Por lo tanto,
se hace necesario implementar un plan de gestión de
conocimiento dentro de la cultura organizacional, que
establezca planes de carrera y fortalecimiento de habilidades y
competencias, que no sean limitadas estrictamente a los
Fig. 10. Nivel 3 Supervisión Insegura [12]
procesos y operaciones, deben incluir una motivación continúa
En el nivel 4 se encuentra la influencia que ejerce la y promoción del liderazgo.
organización como principal participante en los accidentes Establecer indicadores de desempeño que evalúen los
investigados dentro de ellos se destaca el proceso factores de formación del personal, mediante auditorías,
organizacional con un el valor máximo de número de accidentes evaluaciones de rendimiento y comparaciones con las mejores
al 90%, la cultura en seguridad de procesos con un 63% y el prácticas realizando un proceso de benchmarking, todo esto
clima organizacional y gestión de recursos con un 18%, Fig. 11. debe ser incluido dentro de la estrategia organizacional,
cumpliendo con los requisitos del sistema de gestión de activos.
Se recomienda monitorear y gestionar el cumplimiento de los
estándares de la industria y regulaciones nacionales enfocados
en la salud, seguridad industrial y medio ambiente, así mismo,
crear una cultura en seguridad de procesos y autocuidado.
Se deben implementar facilitadores y controles en las
actividades planeadas durante todo el ciclo de vida de los
activos, garantizar el aseguramiento y cumplimiento de
procedimientos, operaciones seguras, identificación de
criticidad de equipo para mitigar los factores externos que
puedan afectar la confiabilidad.
Se debe gestionar la aplicación de estas estrategias y ser
divulgadas y compartidas con todas las partes interesadas de la
Fig. 11. Nivel 4 Influencias Organizacionales [12]
organización tanto el capital humano externo e interno, realizar
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