FISTULAS CORONARIAS

Alonso José Luis

Servicio de Hemodinamia Hospital J.P.Garrahan
Servicio de Hemodinamia Hospital de Alta
Complejidad de Formosa
 Muchas gracias Dres:
 Argentina: AlejandroPeirone y Raúl Ríos Mendez

 Brasil; Rodrigo Costa y Carlos Pedra.

Anomalías Coronarias
Clasificación de Greemberg

Las anomalías congénitas coronarias se dividen en tres

categorías:
1)Anomalías del Origen
2)Anomalías del Curso
3)Anomalías de la Terminación.

Las fístulas coronarias son consideradas anomalías de su

terminación a una cámara cardiaca, a otra estructura
vascular o puenteando la red capilar del miocardio. El
número, origen y distribución del árbol arterial coronario, por
lo demás, es normal.
ANOMALÍAS CORONARIAS SEGÚN
PAOLO ANGELINI CIR 2007
 Para poder determinar la existencia de una Anomalía
Coronaria es necesario:

 1 Conocer la anatomía coronaria normal en terminos

cualicuantitativos.

 2 Una vez determinado que es normal el resto son

anormalidades y pueden ser usados para generar una
clasificación u ordenamiento.
CLASIFICACIÓN DE ANGELINI DE LAS
ANOMALÍAS CORONARIAS: CIRC 2007
 A. Anomalias del origen y trayecto.

 B. Anomalias de la anatomía coronaria intrinseca.

 C. Anomalias de la terminación de las coronarias. Las

fístulas cornarias pertenecen a este grupo.

 D. Vasos anastomóticos anomalos.

FÍSTULAS CORONARIAS.

 El sistema coronario distal se forma a la novena semana

de gestación intrauterina.

 Se postula que la conexión entre el sistema coronario y

una cámara cardíaca se debería a la persistencia de los
espacios intertrabeculares y sinusoides embrionarios.
EXISTEN 2 TIPOS DE FÍSTULAS
CORONARIAS
 CONGENITAS :

 ADQUIRIDAS
 miomectomia estenosis subaórtica.
 Biopsias
 Post traumáticas
 Post angioplastia transluminal coronaria.
 Enfermedades del colágeno
 Aterosclerosis
 Enfermedades inflamatorias.
 Atresia pulmonar con septum integro sinusoides pueden comportarse como
fistulas al descomprimir el VD
FISTULAS CORONARIAS
 Son malformaciones poco frecuentes, se presentan en
4% de todas las cardiopatías congénitas, con incidencia
de 0.1 a 0.2% de la población adulta sometida a estudio
de angiografía diagnóstica.

 Fueron descritas por primera vez por Krause, en 1865, el

primer caso fue publicado en la literatura inglesa por
Trevorm, en 1912.

 La primer publicación que expuso la corrección

quirúrgica de una fístula fue en 1947 por Bjork y
Crafoord.
 ASPECTOS ANATÓMICOS DE LA
FÍSTULAS CORONARIAS
 Cincuenta y cinco por ciento 55% de las fístulas se origina de la arteria
coronaria derecha, 35% de la coronaria izquierda, y raramente de ambas en 5
a 10%.

 Las fístulas que drenan a cavidades izquierdas son arterio-arteriales o arterio-

sistémicas con sobrecarga de volumen. La arteria coronaria principal es
normal, la fístula puede ser un vaso simple y único, o un plexo de vasos
pequeños que forman múltiples sitios de entrada.

 Las fístulas coronarias se clasifican de acuerdo con la cámara o vaso al que

drenan: lado derecho 90%
 Tipo I. Drenaje a aurícula derecha. 27%
 Tipo II. Drenaje a ventrículo derecho. 45%
 Tipo III. Drenaje a arteria pulmonar. 18%
 Tipo IV. Drenaje a aurícula izquierda. 5%
 Tipo V. Drenaje a ventrículo izquierdo. Menos de 3%
 Muy raras a Seno Coronario y vena Cava Superior
INDICACIONES DE CIERRE.
 SINTOMÁTICAS: Hay Acuerdo o Consenso en la
literatura en que HAY QUE TRATARLAS.

Endocarditis infecciosa, arritmias, insuficiencia cardíaca,

dilatación y rotura aneurismática, falla respiratoria, muerte
súbita, isquemia miocárdica o aterosclerosis acelerada, de allí la
indicación de su tratamiento
 INDICACIONES DE CIERRE
 ASINTOMÁTICAS: División . Mayoría CONTROL
CLÍNICO

a)Diámetro y trayecto de la Fístula:

Microfistula < al diámetro de la coronaria normal
Intermedia > 1 y < que 3 veces el diámetro
Macrofístula > de 3 veces el diámetro

b)Ubicación de la fístula:
Proximal
Distal
c)Edad
INDICACIONES DE CIERRE Y
TRATAMIENTO.
 Management of coronary artery fistulas: percutaneous
transcatheter embolization versus surgical closure. Cheng TO
Catheter Cardiovasc Interv. 1999;46:151-2.
 Fístula coronaria congénita. Presentación de siete casos y
revisión de la literatura.Alfa Larissa Nava-Oliv Arch Cardiol Mex
2009;79(2):135-139 .
 Cierre de fístula coronaria con Amplatzer vascular plug en el
paciente pediátrico Ricardo Gamboa, Raúl ríos Mendez:REV
ARGENT CARDIOL 2008;76:233-235.
 Gran Fístula Bilateral de la Arteria Coronaria: la Selección del
Tratamiento Clínico Luciana Oliveira Cascaes Dourado Arq Bras
Cardiol 2009; 93(3) : e36-e37
 Texas Heart Institute Journal Transcatheter Coil Occlusion for
Coronary Artery Fistula in Children. Colin J. McMahon.(Tex Heart
Inst J 2001; 28:21-5)
 Percutaneous closure of congenital coronary artery fistulae:
results and angiographic follow-up.Jama A;JACC Cardiovasc
Interv. 2011 Jul;4(7):814-21
 Journal of Cardiothoracic Surgery 2008, 3:41 doi:10.1186/1749-
8090-3-41
 TRATAMIENTO
 El primer cierrre percutáneo de una fístula coronaria fue reportado por
Reidy y colaboradores en 1983 y desde entonces se ha convertido en el
tratamiento preferido en niños
 Mavroudis y colaboradores recomiendan el cierre con coils en pacientes
que satisfagan los siguientes criterios:
 Ausencia de múltiples fístulas, un drenaje único y estrecho, ausencia de
grandes dilataciones y acceso seguro al sitio de la fístula.
 En niños asintomáticos recomiendan hacer el cateterismo cuando se puedan
emplear catéteres de 4 o 5 French
 La fístula puede se tratada desde la aurícula derecha ventrículo derecho si
es posible pasar una guía por la coronaria afectada y la fistula.
 Las condiciones óptimas para la embolización
transcatéter son:

 1. Ausencia de vasos colaterales importantes que puedan

ser embolizados.

 2. Presencia de fístula con vaso único y estrecho.

 3. Ausencia de fístulas múltiples.

 Anales de Radiología México 2005;4:355-361.
TÉCNICA DEL PROCEDIMIENTO
 Bajo Anestesia General. Especialmente en edad pediátrica.
 Se ingresa mediante la técnica de Seldinger.
 Se debe Heparinizar al paciente
 Se realiza cateterismo selectivo de la arteria coronaria afectada y en su origen a nivel del
tronco, con opacificación de todos sus ramos, se identifican además ramos accesorios y la
circulación colateral que corresponde a la fístula arteriovenosa posteriormente se efectúa la
cateterización selectiva del trayecto fistuloso. Angiografía oclusiva con balón? (alto flujo).
 La vía de abordaje puede ser:
 1 Retrograda desde la aorta ya sea directa o coaxial.
 2 anterógrada loop arteriovenoso cuando es posible.

 Luego se selecciona el material embolígeno y se realiza la embolización superselectiva de

los ramos distales de la malformación.
 Antes de liberar el dispositivo se verifica su adecuada posición y evaluar ECG

Finalmente se verifica la adecuada oclusión.

TÉCNICA DEL PROCEDIMIENTO
 Es importante determinar el tamaño, longitud, trayecto,
diámetro y cantidad de bocas de drenaje de la fístula
coronaria para elegir la técnica de oclusión
 Al decidir el sitio de embolización hay que dejar la
mayor distancia posible con el primer ramo coronario
normal.
MATERIALES.
 Entre los diversos productos utilizados para
embolizar las fístulas están la espuma de alcohol
polivinílico, los balones, los stents recubiertos, pero,
sin duda, los dispositivos más aceptados en el
momento actual son los coils,. Aunque con éstos se
han descrito complicaciones en algún caso aislado,
han sido excepcionales y poco significativas.
 Fístulas de arterias coronarias en adultos. Oclusión percutánea mediante coils Rev
Esp Cardiol. 2005;58(1):93-6 93 Dr. L.S. Díaz de la Llera.
MATERIALES.
INTERROGANTES
 Segimiento cuando hay dilataciones severas (10mm?)

 Antiagragación Aspirina-Clopidogrel

 Anticoagulación hasta que se normalice la arteria.?

CONCLUSIONES
1. EL CUADRO CLÍNICO Y LA REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA SON
MÁS GRAVES LUEGO DE LA SEGUNDA DECADA DE LA VIDA.
2. LAS FÍSTULAS CORONARIAS EVOLUCIONAN
DESFAVORABLEMENTE CON EL TIEMPO, EN OCASIONES CON
RUPTURA Y EL CONSECUENTE CHOQUE CARDIOGÉNICO.
3 EN POCOS CASOS OCURRE REMISIÓN ESPONTÁNEA,
PARTICULARMENTE EN NIÑOS. 7 A 15 %.
4.EL DIAGNÓSTICO PUEDE SOSPECHARSE CON
ECOCARDIOGRAFÍA.
5.SE RESERVA EL CATETERISMO PARA REALIZAR EL CIERRE . EN
CASOS BIEN SELECCIONADOS, LA CARDIOLOGÍA
INTERVENCIONISTA OCLUYE CON ÉXITO LA FÍSTULA CORONARIA.
6.LA TOMOGRAFÍA MULTICORTE ES IDEAL PARA EL SEGUIMIENTO.
 CONCLUSIONES:
 El cierre de fístulas coronarias por cateterismo
debe ser considerado en pacientes
cuidadosamente seleccionados.
 La recanalización de la fístula tratada puede
ocurrir por la tanto debe haber un seguimiento
cercano con alguna metodología diagnostica
de imagen.