Historia clínica

Documento médico, científico, legal, económico y

humano.
ANAMNESIS

También llamado interrogatorio, consiste en la indagación por

medio de preguntas sobre los antecedentes y características de la
enfermedad. Constituye la base real de la relación médico paciente.
Se lo considera la parte mas importante de la historia clínica.
Permite hacer el diagnóstico en mas del 50% de los casos.
Datos generales
Nombre y apellido
Nacionalidad
Lugar y fecha de nacimiento
Edad
Ocupación ( relacionar con ciertas patologías
laborales)
Domicilio
Motivo de Consulta o internación
En pocas palabras se orienta a través de síntomas y
signos con el sistema y aparato afectado, como así
también evolución en el tiempo.
Ejemplo: síndrome febril y lumbalgia de 3 días de
evolución.
Enfermedad actual y sus antecedentes
Consiste en la redacción en orden cronológico de todo
el proceso, comenzando con las primeras
manifestaciones.
Ejemplo: paciente de 25 años que comienza con
síndrome febril y dolor lumbar de tres días de
evolución, presentando en las últimas 12 hs escalofríos
y quebrantamiento de su estado general.
Antecedentes personales
Fisiológicos (nacimiento/ lactancia)
Patológicos
De medio (lugar de nacimiento, residencia, casa,
institución, ocupación, núcleo familiar)
Hábitos ( alimentación, apetito, sueño, diuresis,
catarsis, consumo de bebidas alcohólicas, sustancias,
tabaco, hábitos sexuales, actividad física,
medicamentos)
Antecedentes personales
Antecedentes de enfermedades, alergias, cirugías,
traumatismos.
* mujer: menarca, FUM, anticonceptivos orales, otros
métodos, embarazos, abortos, partos o cesáreas,
gestosis, menopausia, controles ginecológicos.
Antecedentes hereditarios y familiares
Se sugiere indagar por sistema, como así también re
preguntar en antecedentes oncológicos o
enfermedades heredofamiliares ( ejemplo: familiares
con anemia del Mediterráneo)
Examen físico
GENERALIDADES
Nivel de conciencia
Orientación temporo espacial
Actitud o postura
Decúbito
Hábito constitucional
Facies
Estado nutricional
Estado de hidratación
Examen físico
Continua con cada sistema en particular. Siempre
siguiendo el orden semiológico.
 Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
Historia clínica
Resumen semiológico
Consideraciones generales
Diagnósticos Diferenciales
Evolución diaria
Epicrisis

*Consideraciones especiales en el adulto mayor:

autoválido, institucionalizado, vive solo o con
cuidador, grupo familiar continente.
HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL
PROBLEMA
Ordena y expresa la información alrededor de la queja
del paciente.
Consulta ambulatoria con un modelo de registro.
Características: Completa
Ordenada
Fácil de interpretar
Legible
Base de datos
Datos filiatorios
Antecedentes personales de importancia
Antecedentes familiares relevantes (heredofamiliares)
Medicamentos
Examen físico (pre formato impreso para completar)
Listado de problemas
Crónicos o transitorios
Activos o resueltos

* Importante: el tiempo de evolución!!!

Recordemos que hay patologías crónicas que se
reagudizan por distintos factores.
Notas de evolución y plan de acción
Planificación del seguimiento del paciente

Diagnóstico
Terapéutico
Educacional
Muchas gracias por su atención
Arte y Ciencia deben nacer del amor para la búsqueda del
bien común.
Bienvenidos UDH 2020.