TRATAMIENTO

TUBERCULOSIS
 DEFINICION DE CASO DEL EVENTO

Es un caso de TBC si cumple con criterios

Bacteriológico

Clínico

Epidemiológico
 EPIDEMIOLOGÍA La incidencia de
tuberculosis todas las
formas fue de 24,2 casos
2014: 12824 casos por 105 habitantes
2143 coinfección TB/VIH
Amazonas:
339 multidrogoresistentes 73,0
Choco: 52,7
Tipo caso: 75,0% laboratorio, 23,1% Prevalencia
clínica y 1,6% nexo epidemiológico.
Antioquia,
Casos nuevos: 90,2%, casos Valle del
recaída: 5,3%, pacientes con
perdida al seguimiento: 3,8% y Cauca y
fracaso: 0,46% Bogotá:
 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Interrumpir la
transmisión al lograr
que los pacientes no
sean infectantes

Evitar la morbilidad y
la mortalidad y al
mismo tiempo evitar
que surja resistencia
a fármacos
CLASIFICACIÓN MEDICAMENTOS
ANTITUBERCULOSOS
 PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
LTBI y
Finales siglo XIX: Descubrimiento enfermedad
sangrías restituidas estreptomicina: activa: anamnesis
por régimen 1943 y exploración física
y otros métodos
Vigilancia:
Rifampicina con
Tratamiento con
infección por VIH: inhibidores de
VIH: Síndrome
importante para proteasa o con
inflamatorio de
tratamiento y inhibidores no
reconstitución
diagnostico nucleótidos de
inmunológica
transcriptasa
inversa

Cumplimiento Vigilancia
farmacoterapia mensual
 VIGILANCIA
Valoración mensual

alanina aminotransferasa sérica

y bilirrubina total

TB activa: cultivo cada mes

Primera sesión: ALT, bilirrubina,

plaquetas, creatinina, pruebas
para hepatitis

Factores de riesgo hepáticos:

cada mes ALT y bilirrubina
 VIGILANCIA
Isoniazida: ALT es >5 × ULN o >3 × ULN con
síntomas de hepatitis
Rifampicina: Aumento niveles de bilirrubina y
fosfatasa alcalina
Pirazinamida: ALT es >5 × ULN o >3 × ULN con
síntomas
Fluoroquinolona: Audiometría, BUN y creatinina
cada mes

Aminoglucósido: BUN, creatinina, electrólitos

CLASIFICACIÓN ANATÓMICA

Pulmonar

extrapulmonar
 CLASIFICACIÓN EN BASE AL
TRATAMIENTO PREVIO
Paciente previamente tratado Paciente nuevo
1 mes o mas
Menos de 1 mes
Tras recaída
Tras fracaso “Definitions and
Recuperado tras pérdida de reporting framework
seguimiento
for tuberculosis – 2013
Otros pacientes
previamente tratados (actualizado en
Diciembre de 2014)”
 CLASIFICACIÓN EN BASE AL
ESTADO DE VIH

Paciente Paciente
con TB y con TB y
VIH: sin VIH
CLASIFICACIÓN EN BASE AL
ESTADO RESISTENCIA
Monoresiste Poliresistenci
ncia a

Extensament
MDRB
e resistente

Resistencia a
la
rifampicina
 CLASIFICACIÓN EN BASE AL
RESULTADO DEL TRATAMIENTO
Pacientes tratados por TB sensible a los
medicamentos

Pacientes tratados por TB resistente a

medicamentos con tratamiento de
segunda linea
 Curado
Tratamiento
terminado
Fracaso RESULTADO DEL
Fallecido TRATAMIENTO EN
Pérdida en el
PACIENTES CON
seguimiento TBC
No evaluado

Tratamiento exitoso
TRATAMIENTO
TUBERCULOSIS
SUSCEPTIBLE
AISLAMIENTO
TUBERCULOSIS SENSIBLE
Caso
comproba • Muestra positiva para
do por baciloscopia cultivo o
bacteriolo prueba molecular
gía

• Caso que no cumple

criterios para confirmación
Caso bacteriológica pero un
médico lo diagnostica
clínicamen como tuberculosis activa
te por:
diagnostic
ado • Hallazgos RX
• Histopatología sugestiva
• Nexo epidemiológico
TRATAMIENTO
90%
Regímenes cortos estándar
divididos en
Fase bactericida
Fase esterilizante
FASE BACTERICIDA
2meses
Destrucción
de la mayor
parte de los Isoniazida
bacilos
Rifampicina

Pcte deja Resolución Pirazinamid

a
de ser de los
infeccioso síntomas Etambutol
streptomici
na
FASE ESTERILIZANTE
4meses
Eliminar todos
los bacilos
persistentes
Isoniazida Rifampicina

Evitar recidivas
 DIFERENCIAS EN EFECTIVIDAD
Localización Velocidad Medicamento
extracelular Replicación
rápida H,R,S
intracelular Replicación
lenta Z
Necrosis
Replicación
caseosa esporádica R
Focos de Sin
fibrosis multiplicaci Inmunid
ón
ad
 Isoniazida (H)
Bactericida
Mecanismo de
Farmacocinética
acción: Efectos
Bloquea
Admin Dosis:
O, IM, alimentos
síntesisadversos:
meninges, de placenta
5mg/kg
ácido y
adultos
micólico,
hepatitis
leche 2,1%
materna,
10-15mg/kg
constituyente niños
primario
met hepático :1-4 h
laymembrana
neuropatías
de Excreción:Dosis del
75%diaria
orina
perifericas
bacilo.
suficiente: 300mg
 Rifampicina (R)
Bactericida
Efectos
Mecanismo de
Farmacocinética
Admin:
Dosis
adversos
acción: Inhibe
O, IV
síntesis10mg/kg
de
V1/2: ADN
2-4h
Alt GI, purpura
adulto
micobacteriano,
Meninges, total
al y
placenta
trombocitopeni
inactivarleche M.
polimerasa
de
ca, 600mg/dia
coloración
Excreción: heces
ARN.
 Pirazinamida
Actúa en medio ácido.
Bactericid
Administración O
Farmacocinétic

Hepatotoxicidad
Ejerce
adversos acción
Dosis:
Metabolismo
esterilizante sobre
Efectos

Artralgias
bacilos intracelulares.
30mg/kg
hepático
alteraciones
Derivado sintético de
metabolito:
aa

Adultos:
hematológicas
la nicotinamida
 Estreptomicina (S)
Desde la década del
40 Toxicidad sobre el VIII
Primer bactericida Nefrotoxicidad
Uso disminuido por cuando hay ERC de
amplia resistencia base
Interfiere en la Dosis: 1gr diario IM
síntesis proteica
 Etambutol (E)
Farmacodinamia:
Farmacocinética:
Efectos adversos:
Bacteriostático, disminuye
Administración
Neuritis óptica O. rápida
retrobulbar,
resistencia,
absorción,
inhibe
eliminación
la
en 3,5h
conDosis:
disminución
síntesis del RNA lo 15-20
de
quela
Metabolismo
agudeza hepático
visual hasta
impide su multiplicación. la
mg/kg
perdida total
Excreción de la
renal visión,
65%
escotomas
 ESQUEMAS
• Tratamiento estándar
TRATAMIENTO EN COLOMBIA
Pacientes TB y VIH
TUBERCULOSIS LATENTE

Silicosis
 FALLA TERAPÉUTICA Y RECIDIVA
Fracaso terapéutico Pruebas de
El Frotis y /o los cultivos del sensibilidad de
esputo, sigan siendo la cepa aislada
positivos al cabo de cuatro
meses de tratamiento

Si la situación
clínica del paciente
se deteriora, se
puede realizar un
primer cambio en el
TRATAMIENTO
TUBERCULOSIS
RESISTENTE
Mutaciones puntuales
espontaneas en el RESISTENCIA
genoma
Primaria
Micobacteriano
Mono Poli Adquirida
Resisten Resisten
cia cia
MDR TB
Isoniazida Causas
RIfampici
na Monoterapia
Baja adherencia
Fluoroquinolo
XDR TB na
Países con al menos un reporte de XDR-TB
(2010)
 EPIDEMIOLOGÍA
En 2015, se estimo
que un 3.9% de los
casos nuevos y un
21% presentaron
MDR/RR-TB
Hubo una incidencia de
580 000 casos de
MDR/RR-TB en 2015,
siendo la MDR-TB
responsible del 83%
 EPIDEMIOLOGÍA COLOMBIA

El análisis retrospectivo de
la MDR TB muestra un
incremento del 55,8% desde
EPIDEMIOLOGÍA COLOMBIA
 DETECCIÓN DE CASOS
Sospecha de Confirmación
tuberculosis bacteriológica
Condición
Cultivo y pruebas de
epidemiológica,
sensibilidad a
clínica o
fármacos
bacteriológica que
antituberculosos de
determine un
muestras de esputo
mayor riesgo de
o secreciones
MDR/XDR TB
 DETECCIÓN DE CASOS
Principales factores de
riesgo
Exposición a
medicamentos
antituberculosos
Exposición a pacientes
confirmados
Coinfección (VIH)
 Fracaso de tratamiento (50.6% de
posibilidad en fracaso de
tratamiento Categoría I)

Reingreso con bacteriología positiva

después de haber cumplido criterio
de abandono
Recaída temprana: Reaparición de
positividad antes de dos años

Exposición (contacto) a una persona

con MDR TB o XDR TB confirmada
PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD
Ausencia de
MÉTODOS FENOTÍPICOS crecimiento de
MTB en presencia
de drogas

Detección de
MÉTODOS GENOTÍPICOS genes implicados
en resistencia
PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD
 Cultivo,
Cultivo y Proporciones
tipificación y
PSF: Gold en medio de
pruebas de
estándar Lowensterin
sensibilidad

Pruebas Nitrato
reductasa
de Bactec MGIT
960, Nitrato Isoniazida y
diagnóstic reductasa Rifampicina
o rápido (10 a 14 días)
Tuberculosis
Alamar blue
Gene Xpert MTB/RIF
MEDICAMENTOS  2.ª LÍNEA
 ACIDO
PARAMINOSALICILICO
Inhibición de la
Bacteriostáti
síntesis de folato y la
co oral captación de hierro

Granulos de PAS con

cubierta entérica
4 g VO c/8 h
 KANAMICINA/AMIKACINA
Aminoglucósidos. Adultos: 15
mg/kg/día para
los tres, de 5 a 7
Ototoxicidad
días por semana
similar.
(Dosis máxima es
generalmente de
IM o IV 1 g)
 LEVOFLOXACINO/MOXIFLOXACINO
Dosis de
Bactericida
Actúan inhibiendo ADN girasa Levofloxacina:
500 mg – 1.000
mg día, oral o
Usado cuando hay resistencia a
fármacos de primera línea IV.
Dosis de
Náuseas, cefalea, temblores,
Moxifloxacina:
dermatitis 400 mg/día VO
o IV.
 Derivado de
estreptomy
ces
Tratamien capreolus
2 línea
to mínimo de MDR-
3 meses TB

5-7 veces IM de
por 15mg/Kg
semana día

Dosis
máxima
> de 60
años CAPREOMICINA
1g o 10mg/Kg
 ETIONAMIDA Interviene
Derivado Inhibe la en la
del acido producción síntesis del
isonicotínic del gen acido
o ingA micólico
Reacciones Debe darse
gastrointest con
inales alimentos y
graves piridoxina

Bacteriostático
CICLOSERINA
Impide la
Análogo del síntesis de
aminoácido la
D-alanina micobacteri
a
Convulsione
250mg 2 a s, psicosis,
3 veces al neuropatía,
día cefalea

Enfermedad
renal,
alcohol,
depresión
TRATAMIENT
O
LINEAMIENTOS
Detección de casos (diagnostico
precoz y masivo)

Tratamiento de TB fármaco
resistente

Implementación de un sistema de
suministro de medicamentos

Registro y seguimiento
DEFINICIONES DE CLASIFICACIÓN
Caso nuevo

Caso sospechoso de
MDR-TB

Caso confirmado de
MDR-TB

Caso sospechoso de
XDR-TB

Caso confirmado de XDR-

TB
CATEGORÍAS DIAGNOSTICAS
 TIPOS DE TRATAMIENTO
Tratamiento Tratamiento
Tratamiento
estandariza individualiz
empírico
do ado
ESQUEMAS
PREMISAS DE UN ESQUEMA
+
4 Entre menor
Medicament
medicament eficacia, +
os medicamentos
os
Bactericidas

Pero se No hay un
recomienda un limite estricto
máximo de 7 de
medicamentos medicamentos
TIPO DE MEDICAMENTOS
PASO 1
El mayor numero de
medicamentos bactericidas, que
pertenezcan al grupo I
PASO 2
Se debe incluir un
medicamento del grupo 2 y uno
del grupo 3
PASO 3
El esquema se debe completar
con dos o mas medicamentos
del grupo 4 y 5
CLASIFICACIÓN MEDICAMENTOS
ANTITUBERCULOSOS
 DURACIÓN DEL ESQUEMA
La duración mínima
para un esquema para
MDR/XDR- TB debe ser
mínimo de 18 meses

La duración mínima
del agente inyectable
debe ser de 6 meses,
al menos 4 meses
después de la
conversión
bacteriológica
 MDR-TB EN COLOMBIA
En En previo Abandon
nuevos tratamie Fracaso Recaída
o
casos nto 50.6% 19%
2.38% 31.4% 25%
 PACIENTES
Con sospecha de TB fármaco resistente

Con PSF disponible al inicio de la terapia

Con fracaso, recaída o reingreso con

bacteriología positiva después de un
esquema cat 4
 SELECCIÓN DE UN ESQUEMA
Esquema estandarizado que se ajusta
por PSF
Esquema estandarizado categoría 4
CONSIDERACIONES
Tratamient
Fase inicial
o entre 24-
6-8 meses
26 meses

Ajustes con
PSF
Fase de Cambio de
continuaci fase, 2
ón de 18 cultivos
meses negativos
 ESQUEMA INDIVIDUALIZADO
Esquema individual de acuerdos a los resultados del PSF
y a tratamientos recibidos previamente tanto de 1 como
de 2 línea
1. Se usa cuando se tiene resultados de PSF y el
conocimiento de tratamientos previos por mas de
un mes

2. Se indica CM cuando el paciente ha recibido

Consideracio tratamiento previo con AM o KM

nes 3. La Z se remplaza por PAS en caso de resistencia

4. Se realizará una pauta de fase inicial que incluya

un inyectable de segunda línea, asociado a por lo
menos 4 medicamentos orales de eficacia
conocida, seguido de una fase de continuación de
por lo menos 18 meses de duración sin el
inyectable.
 DOSIFICACIÓN DE LOS
MEDICAMENTOS DE 2 LÍNEA
 DOSIFICACIÓN DE LOS
MEDICAMENTOS DE 2 LÍNEA
 MONORESISTENCIA
R E Z diario Adicionar FQ
por 9 meses (Lfx)
Cuenta nueva
meses desde el
inicio de R
Antes Descontinua
esquema de los demás
categoría IV medicamento
s

Isoniazida
 MONORESISTENCIA
2M :H E Z FG(Lfx) + 10M: H E FG(Lfx)

Adicionar AI

c i
Si el paciente tiene tratamiento para
Categoría 1,Adicione (Lfx) y cuenta 12 meses pi
de su adición
a m
i f
Si el paciente tiene tratamiento para categoría 4, suspender

R
los que no estén en el esquema y contar 12 meses tras el
inicio de H

Considerar el uso del AI en caso de enfermedad n a

cavilaría o baciloscopia +
 POLIRESISTENCIA
1.Iniciar R E Z por 9 meses
2.FG (Lfx) en caso de
Hy enfermedad cavitaria o
S baciloscopia +
1.R Z FG (Lfx) diario por 12
Hy meses
2.Adicione AI en caso de
E enfermedad cavitaria o
baciloscopia +
Ry
1.3 H Z FQ (Lfx) AI (Km) / 15 H
E Z FQ (Mx)
COMBINACIONES MENOS
FRECUENTES
PREVENCIÓN
VACUNACIÓN