Hospital Universitario

“Dr. Pedro Emilio Carrillo”

Universidad Nacional Experimental “Francisco de
Miranda”
Extensión Valera

Complicaciones Agudas y Crónicas

de la Diabetes Mellitus

IPG: Patricia Lucena

Dra: Namarys Delgado

Febrero, 2020
 Complicaciones Agudas:
• HIPOGLUCEMIA: <70mg/dl
Complicación mas frecuente en DM-1 Insulino dependiente

Principales desencadenantes

Ejercicio muy intenso

Omisión o retraso de una comida

Administración inadecuada de insulina

 Complicaciones Agudas:
HIPOGLUCEMIA: Fisiopatología

Existen 2 mecanismos fisiológicos:

1. Exceso de insulina activa en el cuerpo.

2. Respuesta fisiológica correctiva imperfecta; generalmente El glucagón y la adrenalina

El cuerpo al producir glucagón y adrenalina logra corregir cualquier exceso de insulina que haga bajar
demasiado los niveles de glicemia y logra avisarnos que no hay suficiente glucosa circulando para permitir
la función normal del cuerpo.
 Complicaciones Agudas:
TRIADA DE WHIPPLE
HIPOGLUCEMIA:
Sx de
hipoglucemia
• Manifestaciones clínicas:

Sintomas neurogénicos o Síntomas

autonómicos. neuroglucopenicos:
<70-55 mg/dl <50mg/dl
Desaparición
1. Adrenérgicos: • Cefalea, disminución de de los Sx. Concentración
Palpitaciones, palidez, la capacidad de
temblor o ansiedad. concentración trastornos tras la de glucemia
2. Colinérgicos: de la conducta y lenguaje normalización venosa
Sudoración, sensación de confusión, perdida del de la glucemia. <70mg/dl
hambre, parestesia. conocimiento,
convulsión.
 Complicaciones Agudas:
HIPOGLUCEMIA:
NIVEL
 Valor alerta (Nivel 1)
 Hipoglicemia relevante
(nivel 2)
 Hipoglicemia grave (nivel 3)
Clasificación según ADA 2019
GLICEMIA DESCRIPCION
<70mg/dl (3.9mmol/L) y Valor suficientemente bajo para
> 54mg/dL (39mmol/L) resolverlo con H. de Carbono de
absorción rápida y para modificar TTO.
(regla 15x15)
VO administrar 15/20gr de glucosa
<54mg/dl Valor suficientemente bajo para indicar
que es una hipoglucemia importante.
TTO: oral o EV. 25gr de glucosa.
DAD 50% = 50CC
DAD 10% = 250CC
DAD 5% = 500CC
No precisa valor Paciente con afectación neurológica que
requiere apoyo de terceros para
resolverlo.
TTO: GLUCAGON 1MG IM/SC. O
CORREGIR COMO NIVEL 2
 Complicaciones Agudas:
• SINDROME HIPERGLUCEMICO HIPEROSMOLAR:

 Hiperglucemia grave >600mg/dl Manifestaciones Clínicas:

 Deshidratación extrema
 Hiperosmolaridad del plasma
>320mOsm/kg
 Bicarbonato >18mEq/L
 Alteracion del nivel de conciencia
 Deshidratación severa
 Alteración de la conciencia: estupor, coma
 Manifestaciones neurológicas: Convulsiones.
 Microtrombosis, CID.

Epidemiologia:
• Ocurre en DM – 2
• > frecuencia con la edad
• Mortalidad de 5 – 20%
 Complicaciones Agudas:

Fisiopatología y factores desencadenantes

 Respuesta insuficiente de acción de la insulina.

 Cuadro infeccioso (60%)
 Incapacidad de contrarrestar el aumento de
 Incumplimiento terapéutico (20/40%)
hormonas contra reguladoras
 Debut DM2 (20%)
 La secreción residual de insulina es capaz de
minimizar e impedir la cetosis pero no impide la
hiperglucemia.
 Complicaciones Agudas:
• SINDROME HIPERGLUCEMICO HIPEROSMOLAR:
Diagnostico y Paraclínicos
Glicemia: > 600mg/dL
Electrolitos séricos:
• Hipernatremia
• Hipokalemia
pH y gases arteriales:
• pH normal o ligeramente acido.
• HCO3 normal
Osmolaridad plasmática total >340
Uroanalisis:
• Glucosa
• Cuerpos cetonicos ausentes o disminuidos
OPT: 2 x Na + Glucosa/18 + BUN/2,8
OPE: 2x Na + Glucosa/18
BUN: Urea x 0,47
 Complicaciones Agudas:
SINDROME HIPERGLUCEMICO HIPEROSMOLAR:

Criterios Diagnósticos
• Glicemia > 600mg/dL
• pH arterial > 7,35
• Bicarbonato plasmático >15mEq/L
• Osmolaridad plasmatica efectiva >320mOsm/L
 Complicaciones Agudas:
SINDROME HIPERGLUCEMICO HIPEROSMOLAR:

Conducta
1. Corregir hipovolemia y la hiperosmolalidad mediante HP
2. Normalización de la glicemia
3. Corregir los déficit de electrolitos: suele existir déficit de potasio, por lo que
amerita administración precoz, puesto que al no existir acidosis, el potasio
plasmático se introduce mas rápidamente en el medio intracelular.
4. Corregir Bicarbonato solo si existe acidosis láctica
5. Tratar el factor desencadenante (ATB)
5. Prevención de complicaciones: HBPM se suele recomendar debido al incremento
de riesgo de episodios de TVP, asociado a la hiperosmolaridad y comorbilidades de
los pacientes.
 Complicaciones Agudas:
• SINDROME HIPERGLUCEMICO HIPEROSMOLAR:

1) Ubicar en UCE
2) Canalizar 2 vías periféricas o una central
3) Balance hídrico
4) Dieta liquida bajo contenido de hidratos de carbono
5) H.P: Primeras 24 – 48 horas (de 9 a 10 litros)
1) Primera hora: expansión con Sol Na+ 0,9%: 1000 a 1500cc
2) Segunda hora: hidratación de mantenimiento con Sol Na+ 0,9%: 500cc
3) Horas siguientes: si el paciente esta normotenso y el Na+ > 145mEq/L se continua la HP con Na+ 0,45% hasta
alcanzar 300 OPE. Luego continuar con solución salina
6) Cuando la glucosa este < 200-250mg/dL alternar con una solución de dextro-sal o glucofisiologica, para
administrar 100gramos de glucosa en 24hrs
7) Medicamentos:
1. Insulina Cristalina: 0,1UI/kg STAT en bolo; luego 0,1UI/kg/hora en infusión continua ( la infusión se prepara en
250cc de Sol salina 0,9% a la cual se le adiciona 50UI de insulina cristalina)
2.Protección gástrica
3. Control de desencadenante
8) Paraclínicos: HC; Glicemia; Urea; Creatinina; pH; Gases arteriales; EKG; Rx de tórax
9) Control estricto de glicemia capilar cada hora
 Complicaciones Agudas:
• SINDROME HIPERGLUCEMICO HIPEROSMOLAR:

Complicaciones:
Criterios de resolución: • Edema cerebral
• Acidosis hipercloremica
• Glicemia inferior a 250mg/dL • Trombosis Venosa
• Adecuado nivel cognitivo • Hipoglicemia
• Osmolaridad plasmática efectiva < 320 • Hipokalemia
 Complicaciones Agudas:
CETOACIDOSIS DIABETICA
Complicación mas severa que podemos ver en la DM tipo 1.

✔ Hiperglicemia >300mg/dl o euglicemico

✔ Cuerpos cetonicos en suero u orina
✔ acidosis metabolica pH <7,30
 Anión gap elevado >10
 Bicarbonato plasmático: <18mEq/L
Epidemiologia:

• Principal causa de muerte en diabéticos <24ª

• Mortalidad 9% • 2/3 en DM-1 -- 1/3 en DM-2
• Niños y adolescentes
 Complicaciones Agudas:
CETOACIDOSIS DIABETICA
Factores etiológicos mas comunes:
• Uso inadecuado de insulina
• Debut de la enfermedad (25%)
• Infecciones (30%)
Otras etiologías poco frecuentes
• Estrés emocional o físico
• Medicamentos: Glucocorticoides,
Tiazidas, beta-bloqueantes
propanolol atenolol.
• Pancreatitis
• Tx graves
• Abandono de la insulina
• Gestación
 Complicaciones Agudas:
CETOACIDOSIS DIABETICA Fisiopatología
1.Deficit de insulina y aumento de Hormonas contra insulares (glucagón)
 Aumento de la glucogenolisis y la neoglucogenesis hepáticos
 Disminución de la utilización periférica de la glucosa

 Hiperglucemia Diuresis osmótica.

2. Activación de la Lipolisis:
• El déficit de insulina e incremento de catecolaminas estimula la lipolisis y como
consecuencia:
 > Liberación de glicerol que es usado para la gluconeogénesis, que aumenta la
hiperglucemia
 Los ácidos grasos de cadena corta se convierten en acetilcoenzima A por B-
oxidacion de las mitocondrias.
 Formación de cuerpos cetonicos (acido acetoacetico, betahidroxibutirico,
acetona. Acción que es facilitada por el glucagón
 Complicaciones Agudas:
CETOACIDOSIS DIABETICA Fisiopatología
3. La cantidad de cuerpos cetonicos producidos supera la capacidad de oxidación celular y se acumulan
en sangre.

4. Exceso de H+ captado por el bicarbonato para formar acido carbónico (CO2 y H2O) que se elimina por
la respiración.

5. La acidosis cetonemica produce anorexia y vómitos que sumados con la taquipnea, hiperpnea agrava
las perdidas de agua y electrolitos

Resultado:
Deshidratación progresiva + disminución del volumen plasmático + disminución de la presión arterial +
posibilidad de SHOCK.
 Complicaciones Agudas:
CETOACIDOSIS DIABETICA

• Poliuria + polidipsia, cuando aparece la anorexia y el estado nauseaso con

vómitos
• Confusión mental, estupor, coma
En la exploración física:
• Malas condiciones generales, febril o afebril, deshidratado, taquicardico,
taquipneico, hipotenso
• Piel: seca pero cálida
• Mucosa oral: seca
• Ojos: blandos
• Respiración de Kussmaul: aire espirado olor a manzana (aliento cetonico)
presente cuando el pH es menor a 7,20 – 7,10.
• Taquicardia con pulso pequeño y blando, < del llenado capilar.
• Dolor abdominal; Vómitos
 Complicaciones Agudas:
CETOACIDOSIS DIABETICA
PARACLÍNICOS
• Hematología Completa
• GLICEMIA
• Cuerpos cetonicos en plasma Criterios Dx:
• Electrolíticos sericos: Na+, K+, Ca+, Mg, Cl.  Glicemia > 300mg/Dl
 pH plasmático < 7,3
• pH y gases arteriales: pH < 7,35. HCO3 disminuido. PCO2  Bicarbonato plasmático
aumentado <15mEq/L
 Cetonuria y cetonemia
• Hemoglobina glucosilada

• Uroanálisis: Glucosa, Cuerpos cetonicos, Urea elevada

• Plasma lechoso
 Complicaciones Agudas:
CETOACIDOSIS DIABETICA

1. Monitoreo constante del paciente

2. Rehidratación y corrección de electrolitos
3. Identificación y tratamiento del evento precipitante
4. Insulina terapia
5. Monitorización horaria de los marcadores de CAD
6. Prevención de complicaciones

En la cetoacidosis lo primero que se debe hacer es calcular la osmolaridad sérica efectiva:

Osm= 2 x na + k + glicema / 18.
Valor normal: 280 a 295
Menor a 280 hipoosmolar
Mayor a 295: hiperosmolar
Punto de corte para pensar en daño neurológico: 320
 Complicaciones Agudas:
1) Ubicar en UCI
2) Canalizar 2 vías periféricas o una central
3) Balance hídrico
4) Dieta liquida bajo contenido de hidratos de carbono, abundante agua
5) H.P: Primeras 24Horas:
1) Primera hora: Sol Na+ 0,9%: 20 a 50cc/Kg
2) 3 horas siguientes :continuar con Sol 0,9% hasta llegar a los 2500 – 3000ml total en las primeras 4hrs
3) 20 horas restantes: administrar los 3500 – 4000ml
6) Cuando la glucosa este < 200-250mg/dL alternar con una solución de dextro-sal o glucofisiologica, para
administrar 100gramos de glucosa en 24hrs
7) Electrolitos en 24hrs:
1) K: si es <3,5mmol no adm. Insulina, corregir primero. 20-40mEq/L en una hora
2) HCO3: Shock por acidosis 100mmol de HCO3 en 400mL de Sol. Fisiológica con 20mEq de
KCL a un ritmo de 200mL/Hora durante 2hrs
8) Medicamentos:
1) Insulina Cristalina: 6-10U/H en perfusión continua (0,1 – 0,15U/kg/Hora)
2) Protección gástrica
3) Control de desencadenante
9) Paraclinicos: HC; Glicemia; Urea; Creatinina; pH; Gases arteriales; EKG; Rx de torax
10) Control estricto de glicemia capilar cada hora
 Complicaciones Agudas:
¿Cuándo administrar insulina?
Lo ideal es solicitar los valores de electrolitos séricos y si el potasio es < 3,5mmol NO ADMINISTRAR INSULINA.
CORREGIR.
En los casos en donde no se puede medir el potasio se hidrata al paciente y se espera que orine luego se
administra insulina.

¿Cómo preparamos la infusión de insulina?

Calculamos la dosis a 0,1uds x kg de peso x hora.
Ejemplo: Paciente de 60kg x 0,1 = 6uds.

Luego se hace una regla de 3 para la dilución:

50uds ------------ 250cc de sol 0.9
6uds ------------ x =
6uds x 250 cc / 50 = 30 cc/h

• La insulina a través del vial precipita y existen 3 maneras de evitarlo:

1. Colocando albumina en la solución (costoso)
2. Extraer 100 cc de sangre al paciente y colocarlo en la sol. (no recomendado)
3. Descartar 50cc (recomendado)
Luego del inicio de infusión:
• En la primera hora baje entre 50 y 100mg/hra. Si baja mas de 200mg hay que bajar la tasa de insulina.

• El potasio debemos administrarlo entre 20-40mEq/L del Sol. Nos vamos guiando si lo tiene normal bajo
arrancamos con 40, que se reparten en 20 x cada 500 cc de sol. Si el potasio esta normal alto arranamos
con 20,serian 10 por cada 500cc de sol.

• Sulfato de Mg. 150mg BID porque hay depleción de magnesio y produce resistencia insulinica.
• Bicarbonato: NO. Porque no hay déficit de producción sino exceso de consumo

• En casos donde la glicemia va bajando y el pH no responde hay que tomar otras medidas como mejorar
el pH doblando la dosis de insulina.
• Cuando la glicemia esta <250mg/dl el limite inferior no debe ser menor de 180mg/dl, el paciente se
mantendrá ligeramente oligurico, pasamos la infusión a la mitad de lo que estábamos pasando. Ejemplo.
Si estábamos en 6uds/hra bajar a 3uds/hra.
• Empezamos a administrar solución glucosada, 5gramos/hra. Serian 100cc de sol glucosada al 5% o 50cc
de sol glucosada al 10%

• NOTA: esta cantidad se la vamos a restar de la sol 0.9% que esta administrando. 500/hra serian 400cc/hra
de sol. 0.9% y 100cc de sol dextrosa al 10%.
 Complicaciones Agudas:
CETOACIDOSIS DIABETICA

Criterios de resolución: Complicaciones del Tratamiento;

• Disminuye potasio: hipokalemia= arritmia.
• Glicemia inferior a 200mg/dL • Hipoglicemia = Muerte cerebral
Dos de los siguientes: • Hipoglucemia = Edema cerebral.
• Bicarbonato superior a 15mEq/L
• pH venoso > a 7,3
• Anión GAP inferior o igual a 12

Tratamiento luego de retirar la

Criterios para retirar la infusión:
• Estado de conciencia
infusión:
• • Insulina.
Tolerancia a la via oral
• HCO3 >15mEq/L Se calcula 0,5uds x kg, administrar 1/3 en la
• CO2 >35 mañana y almuerzo y ¼ en la cena.
• pH > 7,30 O 2/3 de NPH predesayuno y 1/3 de NPH
precena
 Complicaciones Agudas:
Diferencias en el tratamiento entre CAD Y SHH
CASO
CLíNICO
Nombre: José Pérez
Edad: 22años
F.I 07/02/20
Hora: 7am
Motivo de consulta: perdida del estado de
conciencia
Enfermedad actual: se trata de paciente
masculino de 22 años de edad, natural y
procedente de la localidad, cuyo familiar
refiere inicio de enfermedad actual hace 1
día, caracterizado por presentar, vómitos de
contenido alimenticio (no especifica numero
de veces), el día de hoy en horas previa a su
ingreso, refiere perdida del estado de la
conciencia no cuantificado, motivo por el
cual se valora y decide su ingreso
Antecedentes personales: Niega DM; HTA; Asma;
Alergia a medicamentos; antecedentes quirúrgicos
Antecedentes familiares :
Madre viva, Diabética
Padre vivo, Diabético, Hipertenso
2 hermanos APS
Hábitos psicobiologicos:
Refiere cafeico 3 tazas al día
Refiere eólico ocasional
Niega chimoico y tabáquico
Examen funcional:
• Familiar refiere perdida de peso de 12kg en 2
meses no asociado a la ingesta de alimentos
• Refiere cefalea, nauseas, vómitos
• Refiere poliuria, polidipsia, polifagia
• Refiere xerostomía
• Refiere patrón evacuatorio Bristol IV
Examen físico de ingreso:
TA: 80/60mmHg. FC 120 FR 40 GC 480mg/dl
Valoro paciente en malas condiciones generales, afebril al tacto, deshidratado, taquipneico, con
moderada palidez cutáneo-mucosa
• Cabeza: normocefalo, cabello normoimplantado
• Ojos: simétricos, pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz.
• Nariz: tabique nasal centrado, fosas permeables.
• Orejas: pabellón auricular normoimplantado, CAE permeable
• Boca: mucosa oral seca, sin lesiones
• Cuello: simétrico, móvil, sin adenomegalias
• Torax: hipoexpansible, apex en 5to EIC izquierdo en LMCI
• Cardiopulmonar: RsCsRs s/s; RsRsAs en AsCsPs s/a
• Abdomen: plano, RsHs(+), blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial o profunda,
sin visceromegalia
• Genitales: normoconfigurados
• Neurológico: Estuporoso, sin alteración aparente de pares craneales, Fuerza muscular III/V en
ambos hemicuerpos, hiporreflexico en ambos miembros inferiores, conservados en miembros
superiores, sin signos de irritación meníngea.
 Paraclínicos:
• Hematología completa: • Electrolitos:
G.B: 12.000 Na: 120mEq/L
NE 70% K: 3 mEq/L
HB: 12,1 Cl: 96mEq/L
HTO: 36 PO4: 2,5 mg/dL
PLT: 200,000

• Química sanguínea: • Uroanalisis:

Urea: 44 • pH y gases arteriales: Bacterias moderadas
Creatinina: 1,1 pH: 7,0 Leucocitos 90 – 100 x/c
Glicemia basal: 460 PCO2: 60mmHg (38-42) Glucosa: ++++
Cuerpos cetonicos ++++ HCO3: 10mEq/L Cuerpos cetonicos ++++
¿ DIAGNÓSTICO Y
CONDUCTA A
SEGUIR?
 Complicaciones Agudas:
1) Ubicar en UCI
2) Canalizar 2 vías periféricas o una central
3) Balance hídrico
4) Dieta liquida bajo contenido de hidratos de carbono, abundante agua
5) H.P: Primeras 24Horas:
1) Primera hora: Sol Na+ 0,9%: 20 a 50cc/Kg
2) 3 horas siguientes :continuar con Sol 0,9% hasta llegar a los 2500 – 3000ml total en las primeras 4hrs
3) 20 horas restantes: administrar los 3500 – 4000ml
6) Cuando la glucosa este < 200-250mg/dL alternar con una solución de dextro-sal o glucofisiologica, para
administrar 100gramos de glucosa en 24hrs
7) Electrolitos en 24hrs:
1) K: si es <3,5mmol no adm. Insulina, corregir primero. 20-40mEq/L en una hora
2) HCO3: Shock por acidosis 100mmol de HCO3 en 400mL de Sol. Fisiológica con 20mEq de
KCL a un ritmo de 200mL/Hora durante 2hrs
8) Medicamentos:
1) Insulina Cristalina: 6-10U/H en perfusión continua (0,1 – 0,15U/kg/Hora)
2) Protección gástrica
3) Control de desencadenante
9) Paraclinicos: HC; Glicemia; Urea; Creatinina; pH; Gases arteriales; EKG; Rx de torax
10) Control estricto de glicemia capilar cada hora
Complicaciones Crónicas

Se dividen en 2 grupos:

• Complicaciones vasculares.
En este grupo se encuentran las
complicaciones microangiopáticas
(retinopatía, nefropatía y neuropatía
diabéticas) y las complicaciones
macroangiopáticas (cardiopatía
isquémica, enfermedad cerebrovascular y
enfermedad arterial periférica).

• Complicaciones no vasculares:
Entre ellas se encuentran la
gastroenteropatía diabética y las
afecciones de la piel
 Complicaciones Crónicas
Otras alteraciones asociadas

• Pie diabético
• Hiperviscosidad
• alteraciones de la agregación plaquetaria
• alteración de la cicatrización de las
heridas.
Prevención y tratamiento de las complicaciones crónicas de la DM
GRACIAS