República Bolivariana de Venezuela

Ministerio Del P.P. Para Educación Superior

Universidad Nacional Experimental “Rómulo Gallegos”
CRH Hospital Universitario “Dr. Pedro Emilio Carrillo”
Clínica Quirúrgica II

CANCER DE RECTO Y ANO

Alumno:
Julio C. Moreno Matos
5to. Año
Docente: Dr. Alberto Chocron
 Línea Dentada-
Anatomía del recto Pectinada

Mide 12-15 com Punto de transición entre

la mucosa rectal cilíndrica
3 pliegues Submucosos: y el anodermo
Válvulas Houston escamoso.

A nivel de S4: Hacia

delante y abajo la fascia
rectosacra y se inserta n
la fascia propia de la
unión anorectal

Conducto anal
quirúrgico: 4- 5 com más
largo en varones (Inicia
en el borde anorectal y
termina en el borde
anal)
 Irrigación Inervación
N.
N.
A. Hemorroidal
parasimpático
simpáticos s
sup
Proviene de la rama terminal de la arteria Trayecto paralelo a
mesentérica inferior e irriga el recto las arterias
superior.
A .Hemorroidal  La inervación
Provienen de:
media • T6 a T12 parasimpática del
• L1 a L3
Proviene de la iliaca interna colon derecho y el
A. Hemorroidal transverso
procede del nervio
inf
vago.
Se origina de la arteria pudenda  Los nervios
interna, que es una rama de la parasimpáticos del
arteria iliaca interna. colon izquierdo
Una red abundante de surgen de los
colaterales une las arteriolas terminales a cada una de estas nervios: S2 a S4
arterias, por lo para formar los
que el recto es relativamente resistente a la isquemia nervios erectores.
 El colon no posee la
actividad motora
Fisiología
Motilidad Cíclica característica
del complejo motor
migratorio
Contracciones intermitentes

Amplitud baja
• Corta duración y ocurren en brotes
• Desplazan el contenido del colon en sentidos anterógrado y
retrógrado.
• Estos brotes de actividad motora retrasan el tránsito en el colon y
se aumentan el tiempo e para la absorción de agua e intercambio
de electrólitos.

Amplitud
Amplia
• Ocurren en una forma más coordinada y suscitan
“movimientos en masa”.
• Con frecuencia tienen lugar asimismo brotes de “complejos
motores rectales”
• La activación colinérgica incrementa la motilidad del colon.
Defecación Permite al epitelio
sensorial diferencie las
Distención del recto heces sólidas Contracción del recto
• Movimiento en masa
• Elevación de las de las líquidas y el gas.
presiones intrabdominal
• Relajación del piso
pélvico
Si no ocurre la
Relajación refleja del defecación, el recto se Relajación del músculo
esfínter anal interno relaja y desaparece puborectal
el apremio de defecar

“Reflejo inhibidor “Respuesta de Apertura del conducto

rectoanal” acomodación” anal

´Presión intrabdomina
“Reflejo de muestreo” creciente a través de la
maniobra de valsalva
 Factores Genéticos Predisponentes
• Síndrome de Lynch: Genes de reparación de errores de emparejamiento
(REE)
• PAF/PAFA: gen APC
• Síndrome de Turcot: gen APC
• Síndrome polipósico hiperplásico: BRAF y KRAS
• Sx Peutz-Jeghers: STK/LKB1
• Poliposis Juvenil: SMAD4, DPC4 y BMPR1A
• Sx Cowden: PTEN
• Sx de Ruvalcaba-Myhre-Smith: PTEN
Llovera R., Jose A; et. al., Cáncer de Recto. Sociedad Cubana de Proctología
 Factores De Riesgo
• Antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal, más de 10 años de
evolución
• Mayores de 40 años
• Estilo de vida sedentario
• Dieta rica en fibra, baja en calorías y en grasa animal reduce el riesgo
• Deficiencia de folatos, vitamina E y D incrementa el riesgo
• Tabaquismo
• AINES reducen el riesgo
• Deficiencia de calcio, ingesta diaria recomendada: 1,5-2 gr.
Llovera R., Jose A; et. al., Cáncer de Recto. Sociedad Cubana de Proctología
 Anatomía Patológica

• Histológica
• Adenocarcinoma 95%
• Adenocarcinoma mucinoso 5%

• Morfología vegetante o estenosante

Manual AMIR. Digestivo y cirugía General. 6ta Ed.

 • Cáncer colorectal 5-6%

Vías de diseminación
Cáncer de Recto •
•
•
Cáncer de recto 30%
95-98% Adenocarcinomas
2-5% restantes linfomas, sarcomas,
carcinoma escamoso y
linfática adenoescamoso

El recto se divide en 3 tercios:

Se da en sentido proximal
siguiendo a los vasos
Tercio superior hemorroidales superiores
hacia el pedículo mesenterico
inferior.
Cuando su borde inferior está a más de 11 y hasta 15
cm del margen anal
El drenaje proximal sigue
siendo preponderante y se le
agrega el drenaje lateral
Tercio medio siguiendo los vasos
hemorroidales medios y de allí
Cuando está entre 7 y 11 cm del margen anal a los vasos ilíacos inter nos.

Las dos vías mencionadas se

Tercio inferior agrega (cuando la lesión
asienta a nivel del anillo ano-
rectal o más abajo) la
Cuando está a 7 cm o menos del margen anal posibilidad de drenaje linfático
distal siguiendo los vasos
hemorroidales inferiores.
 Clínica

• Proctorragia
• Pujos o tenesmos
• Alteraciones del ritmo evacuatorio
• Oclusión
• Dolor
• Pérdida de peso
• Presencia de alteraciones en la micción

Evaluación
Locorregional
Tacto vaginal Compromiso de la pared posterior de la vagina
Tacto rectal
Lesiones ubicadas a 10 cm Invasión de la grasa, y de planos o
(10% casos) Ecografía endo- Tomografía axial
estructuras vecinas (sacro,
rectal computarizada
próstata, vesículas seminales,
Es posible evaluar: vejiga)
- Distancia al margen anal, movilidad
- Patrón de crecimiento, tamaño y ubicación
 Evaluación
Endoscópica
• Mayor sensibilidad que el colon por enema
• Cuando la estenosis no permite el paso del endoscopio el
estudio radiográfico es obligatorio
• Debido a que por su flexibilidad el colonoscopio no es
fiable para establecer con certeza la distancia desde el
tumor al margen del ano es importante de terminar la
localización de la lesión con la recto sigmoideoscopia
rígida.

Evaluación de la función
esfinteriana
• Se establece en general sólo por el interrogatorio dirigido
y el tacto digital.
• Si existen dudas y la opción quirúrgica es una resección
con anastomosis ultra baja, puede complementarse con
mano me tría anal.
 Ultrasonografía Endorrectal
• Requiere la preparación del recto con un
fleet enema una hora previo al examen
• Paciente se ubica en decúbito lateral
izquierdo
• Los tumores altos, exofíticos y
estenóticos → mala estadificación
• Util para estadif. Locorregional
Clasificación: Invasión
uT1 Invasión de la submucosa pero no la traspasa

uT2 Invade la muscular propia

uT3 Llega al tejido adiposo perirrectal

uT4 Invade órganos adyacentes

Köstner, Francisco L., et al. Cancer de Recto: diagnostico, estudio y estadificación. 2012
 Resonancia Magnética

• Proporciona imágenes en alta

resolución
• Permite realizar imágenes en
multiples planos
• Su principal desventaja: costo,
disponibilidad y tiempo por
examen
• Capacidad de evaluar el margen
circunferencial
• Dificultad para diferenciar
tumores T2 de los T3

Köstner, Francisco L., et al. Cancer de Recto: diagnostico, estudio y estadificación. 2012
Tomografía Con Emisión De Positrones
Utiliza la
capacidad de Replicación
Falsos positivos
detectar zonas de sugerentes de celular acelerada
por otras causas
aumento de alta actividad sugerente de
de metabolismo
captación de metabólica células
aumentado
glucosa marcada neoplásicas
radioactivamente

PET/CT vs TC. Arriba: TC (fase

portal). Engrosamiento de la pared
del recto superior, sugerente de
neoplasia. Adenopatía perirectal.
Abajo: PET/CT. Engrosamiento
parietal concéntrico de alta
captación de FDG, que parece
comprometer todo el espesor de la
pared.
Adenopatía con aumento de la
captación, sugerente de
metástasis linfonodal. Köstner, Francisco L., et al. Cancer de Recto:
diagnostico, estudio y estadificación. 2012
 Hígado
Evaluación de la
metástasis a distancia
Pulmón

 Para la evaluación de metástasis hepáticas y de terminar el

compromiso del árbol urinario (dilatación ureteral o pie lo
calicial), la ecografía ha demostrado tener una sensibilidad igual o
superior a la de la TAC.
 En razón de su menor costo y complejidad se la considera el
estudio de elección, reserván do se la TAC para casos de hallazgos
ecográficos patológicos.
 La radiografía de tórax es habitualmente el estudio de elección
para descartar metástasis pulmonares.
 Sin embargo la sensibilidad de una TAC es muy superior y se la
debe solicitar cuando la radiografía simple deja dudas, o si se
planean cirugías ampliadas o resección de otras metástasis.

Köstner, Francisco L., et al. Cancer de Recto: diagnostico, estudio y estadificación. 2012
Estadíos
Estadios
 Conducta y Tratamiento
Resección local
Más aceptada
transanal
Resección por  Permite estudiar la totalidad de la
rectotomía posterior pieza de resección y estadificar más
correctamente el tumor.
Electrocoagulación Desventaja: En relación a las
resecciones mayores es la falta de
Tratamientos Radioterapia
linfadnectomía
locales intracavitaria
Resección
endoscópica con
rectoscopio
urológico y con
instrumental
microquirúrgico

Recanalización
con laser y la
colocación de
stent
Resección anterior baja y coloanal
Resección abdominoperineal con
colostomía
1
Resecciones2 abdominales 3con excisión
del mesorrecto
Es la técnica standard en el
La posición Lloyd Davis permite
el acceso trasanal necesario para
La incisión mediana hasta el
pubis es la que ofrece mejor vía
tratamiento del cáncer de recto realizar una anastomisis
de acceso
colonorectal

4 5 6

Cuando el sigma o el colon

Se comienza por la movilización Una vez identificado el uréter se
descendente son redundantes
del colon izquierdo por sus procede a ligar la arteria
puede obviarse la movilización
planos de coalescencia. mesentérica infe rior
del ángulo esplénico.

7 8 Una vez ligado el pedículo 9

vascular principal se debe El peritoneo pelviano debe ser
La ligadura por debajo del
seleccionar el punto donde se incidido a ambos la dos de la
nacimiento de la cólica izquierda
seccionará el colon, se procede unión recto sigmoidea
superior es suficiente para los
entonces a seccionar la arcada prosiguiendo hasta el fondo de
fines oncológicos.
marginal y a verificar su sangrado saco de Douglas.
arterial
1 1
0Por detrás, el mesosigma y el
mesorrecto son separados de
sus fijaciones posteriores en un
plano inmediatamente
superficial al de los nervios
presacros
2
1 1
Toda esta disección debe ser
El plano de la disección sólo
realizada bajo estricto control
debe modificarse si en algún
visual lo que exige iluminación
cuadrante la extensión tumoral
adecuada y su ejecución a
va mas allá del mesorrecto.
tijeras o electro bisturí.

1 1 1
3 4 La disección debe progresar 5En la mujer se identifica la cara
Si el tumor asienta en la cara
hasta el nivel de la uretra posterior de la vagina por
anterior del recto
membranosa la que puede ser debajo del cuello uterino, la
extraperitoneal conviene
identificada por la palpación de fascia de Denon villiers es más
progresar con la disección por
la sonda de Foley por debajo delgada y cubre la cara
delante de dicha fascia.
de la próstata. posterior de la vagina

1 1 1
6 El plano de disección se 7 8
Debe tenerse en cuenta que no
continúa por delante o detrás en todos los tumores de recto Depende de la localización del
de la fascia de Denonvilliers de se requiere una movilización tumor y la conformación de la
acuerdo a que el tumor se completa del pelvis
localice en la cara anterior o
no. recto extraperitoneal.
1 2
9 0
En tumores del recto
En los tumores del tercio superior y
particularmente en la mujer es medio e inferior la disección
posible seccionar el mesorrecto 5 cm habitualmente requiere la sección de
por debajo del tumor los alerones para resecar la totalidad
del mesorrecto

2 2
1 2
Una vez completada la movilización y
antes de seccionar el recto es
conveniente colocar un clamp en L Este lavado puede realizarse con
por debajo del tu mor y efectuar una agua corriente, agua destilada,
irrigación a través de un anoscopio solución fisiológica o con soluciones
para arrastrar posibles restos de citolíticas
tumor que se hayan desprendido
hacia la luz.
 Técnicas con conservación del ano
1 2
Anastomosis manual o
mecánica: las condiciones para Las anastomosis a 10 o más cm
del margen y las colo-anales
efectuar una anastomosis son pueden realizarse con similares
lograr un margen oncológico resultados en forma manual o
suficien te y que la función mecánica.
esfineriana sea adecuada.

3
4 Alternativamente al cierre
Cuando se realizan en forma
mecánica lo ideal es el cierre mecánico puede realizarse una
jareta distal con nylon
del muñón rectal con sutura monofilamento cero en forma
mecánica lineal y luego la transabdominal cuando la
reconstrucción con sutura anastomosis es alta o por vía
circular transanal cuan do es baja
 Ano
Mide alrededor de 4cm
de diámetro

Corresponde a la parte
final del tubo digestivo.

Está compuesto por fibras de músculos estriados y actúa

Esfínter externo de manera voluntaria, ya que permite aguantar la
necesidad de defecar.

Músculo plano que responde a una serie de

Esfínter interno estímulos involuntarios que se producen a la hora de
evacuar las heces.

Musculo elevador del Retiene y fracciona las heces y, además, ayuda a que estas no salgan por
ano acción de la gravedad.
El canal anal es un conducto
que conecta el recto con el
exterior del cuerpo.  Los cánceres de ano surgen de las células de la piel y se
denominan carcinomas ESPINOCELULARES.
Está rodeado de músculos
que lo mantienen cerrado  Las células que se están transformando en malignas pero que
excepto cuando se relajan no han invadido la piel con profundidad se denominan:
durante la defecación

 Displasia de alto grado

 Carcinoma in situ
 Enfermedad de Bowen

 Representa del 1 al 2% aproximadamente de lo

cánceres gastrointestinales.
 En los Estados Unidos, se diagnostican unos
4,000 casos nuevos de cáncer al año
 Cerca de la mitad, en mujeres.
 Unas 600 personas mueren debido a esta
enfermedad cada año.
 Signos clínicos
Hemorragia del recto o
Proctorragia
del ano
Sensación de un bulto o
masa en la abertura del
ano
Síndrome Anal
Dolor en la zona del ano

Comezón persistente o
recurrente  Dolor anal
Cambio en los hábitos  Prurito
de defecación (defecar  Mucorrea
con mayor o menor  Ano húmedo
frecuencia) o mayor
esfuerzo al defecar

Heces más angostas

Secreción del ano

(moco – pus)

Gangliosinflamados
  Infección del virus del papiloma humano
(VPH)
Factores  Un número elevado de parejas sexuales
 Tabaquismo
de  Condilomas genitales y anales
 Relaciones sexuales anorreceptivas
Riesgo  Infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH)
 Métodos diagnósticos
Examen Examen
físico y antece digital del
dentes  recto (EDR)

Ecografía
endoanal o Anoscopía
endorectal

Proctoscopía Biopsía
 Zonas histológicas del ano
Zona de transición anal Línea dentada Pecten Piel perianal

Desde el punto de vista oncológico Esta separación anatómica es

los tumores que importante porque el
comprometen la línea pectínea son comportamiento biológico de algunos
tumores del conducto tumores es distinto
anal y los que están por debajo de la según su ubicación anatómica y por
línea pectínea, sin lo tanto su tratamiento
comprometerla son tumores del puede ser diferente.
margen o borde anal.
 Drenaje linfático
• Drena su linfa hacia arriba pasando por los rectales superiores a
Línea dentada los mesentéricos inferiores
y por arriba

• Por los rectales medios a los ganglios hipogástricos

Hacia los
lados

Por debajo de • Drena su linfa a los ganglios inguinales.

la línea
dentada
Estadificación del cáncer de ano
 Enfermedad de Bowen
Bowen 1912 describió un (Lesión escamosa intraepitelial en el periano)
carcinoma de élulas
escamosas intradérmico
 Dolor
 Plurito anal
Síntomas
 Hemorragia
 Ardor
Al examen se muestra
como una placa
eritematosa pigmentada,
de bordes netos y bien
definidos.

Puede confundirse Encisión local es la

con una Psoriasis o terapéutica a elección
enfermedad de Paget
Puede ser necesaria la
La enfermedad de Bowen amputación abdomino-
tiene una alta incidencia de perineal
transformación en un
carcinoma epidérmico
invasor.
 Tratamiento del cáncer de ano
Localizado en margen anal
BUEN PRONÓSTICO Tamaño menor a 2mm Encisión Local
Bien diferenciados

Tamaño mayor a 4cm Tratamiento quimio-

radiante con o sin recesión
MAL PRONÓSTICO Mal diferenciados local
Estadíos avanzados Supervivencia a 5 años
del85%
Opciones terapéuticas según los estadio
Estadio 0: Resección quirúrgica. Cuyo enfoque depende de la ubicación de la lesión .

Estadio I: Las lesiones pequeñas ubicadas en el margen anal que no comprometen el esfínter pueden
ser tratadas adecuadamente con resección local completa.

Estadio II: Quimioterapia y radioterapia en conducto y margen anal

Estadio III: Quimioterápia y radioterápia, si hay persistencia del tumor primario y diseminación
unilateral o bilateral de ganglios inguinales, se recomienda cirugía .

Estadio IV: Paliación del tumor primario con: Cirugía paliativa, radioterapia paliativa o QT/RT.
 Rol de la cirugía en el cáncer de ano
Se puede sintetizar en 6 puntos importantes:
1- La resección primaria procura el diagnóstico histológico de malignidad y asiste a la estadiación de la
enfermedad.

2- Pequeñas lesiones del margen o conducto anal pueden ser tratadas con resección local con buena
evolución.

3- La resección biopsia de rutina que se realizaba a los 60 ías de terminada la quimio-radiación, está
discontinuada.

4- La aparición de metástasis linfáticas metacrónicas (25%) de los pacientes, determina la disección de

esos ganglios linfáticos con una supervivencia a 5 años del 60%.

5- La amputación abdomino perineal del recto se indica ante la recidiva local de la enfermedad. Si la
recidiva es central, sin compromiso de la pared pelviana, la sobrevida
a 5 años es del 60%.

6- Para el cáncer del conducto anal no respondedor a la QT/RT o localmente muy avanzado, la amputación
abdomino perineal se impone.
Gracias