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ORIENTACIONES CLNICAS

PARA LOS SERVICIOS DE


ATENCIN PRIMARIA DE
URGENCIA
SAPU

MINISTERIO DE SALUD
DIVISIN DE GESTIN DE RED ASISTENCIAL
DIVISIN DE RECTORA Y REGULACIN
DPTO. ATENCION PRIMARIA
EDITORES CIENTFICOS:
DR. OSCAR AHUMADA ARREDONDO
DRA. LETICIA AVILA MARTNEZ
DR. OSCAR ROMN ALEMANY

AUTORES
SECCIN I
ORIENTACIONES GENERALES
CAPITULO I
Aspectos Mdico-Legales
Asesora Jurdica Servicio Mdico-Legal.
CAPITULO II
Orientaciones en Salud Ocupacional
Dra. Patricia Barcel Amado
Ing. Santiago Mansilla Prez
Dra. Silvia Riquelme Quintana
Abogado Pedro Contador
Dpto. de Salud Ocupacional y Proteccin Social
MINSAL
SECCIN II
PATOLOGA DEL ADULTO
CAPITULO III
Urgencias Endocrinolgicas
Dra. Paulina Arancibia Zmelman
Especialista en Mdicina Interna
Hospital Clnico de la U. De Chile
CAPTULO IV
Urgencias Cardiovasculares
Dr. Erico Segovia Ruiz
Hospital Clnico U. De Chile
Dr. Oscar Romn Alemany
2

Hospital Clnico San Borja Arriarn


CAPITULO V
Sncope
Dr. Oscar Romn Alemany
Hospital Clnico San Borja Arriarn
CAPITULO VI
Shock
Dra. Paulina Arancibia Zmelman
Hospital Clnico U. De Chile
Dr. Erico Segovia Ruiz
Hospital Clnico U. De Chile
CAPITULO VII
Dolor Torxico
Dr. Oscar Romn Alemany
Hospital Clnico San Borja Arriarn
CAPITULO VIII
Urgencias Respiratorias
Manuel Ziga Gajardo
Ricardo Seplveda Moncayo
Rubn Gamboa De Bernardi
Rodrigo Soto Rojas
Carlos Pea Martinetti
Marta Rojas Esquivel
Rodrigo Gil Dib
Pedro Mancilla Fritis
Pedro Astudillo Olivares
Mnica Muoz Gonzlez

Alicia Villalobos Toutn


Claudio Acua Seplveda
Jaime Aburto Rodrguez
Programas ERA IRA Ministerio de Salud
Adems participaron como consultores especiales los Dres. Sergio Bello Silva y
Alvaro Undurraga Pereira
CAPTULO IX
Urgencias Gastroenterolgicas
Ricardo Pea
Cirujano Hospital de Urgencia H.U.A.P.
Dr. Erico Segovia Ruiz
Internista
Hospital Clnico U. de Chile
CAPTULO X
Urgenicas Urolgicas
Dr. Ricardo Pea
Cirujano Hospital de Urgencia H.U.A.P.
Dr. Erico Segovia Ruiz
Hospital Clnico U. de Chile
CAPTULO XI
Sepsis
Dr. Erico Segovia Ruiz
Hospital Clnico U. de Chile

CAPITULO XII
Urgencias Neurolgicas
Dra. Paula Araya
Dr. Carlos Silva R.
Dr. Manuel Fruns
Dpto. Neurologa y Neurociruga
Hospital Clnico U. de Chile
CAPITULO XIII
Urgencias Psiquitricas
Psic. Patricia Jimnez Polti
Dr. Alberto Minoletti Scaramelli
Unidad de Salud Mental
Ministerio de Salud
CAPITULO XIV
Atencin de Urgencia del Adulto Mayor
Sra. Alicia Villalobos
Programa del Adulto Mayor
Ministerio de Salud

SECCIN III
PATOLOGA DEL NIO
CAPITULO XV
Urgencias Respiratorias
Pedro Astudillo O.
Carlos Aranda P.
Mara Lina Boza C.
Oscar Herrera G.
5

Ricardo Kogan A.
Jaime Lozano C.
Pedro Mancilla F.
Ricardo Mercado L.
M. Anglica Prez H.
Isabel Valds L.
Programa IRA Ministerio de Salud
CAPITULO XVI
Maltrato Infantil
Psic. Patricia Jimnez Polti
Dr. Alberto Minoletti Scaramelli
Unidad de Salud Mental
Ministerio de Salud
CAPITULO XVII
Urgencias Psiquitricas
Psic. Patricia Jimnez Polti
Dr. Alberto Minoletti Scaramelli
Unidad de Salud Mental
Ministerio de Salud
CAPITULO XVIII
Quemaduras
Dr. Sergio Crcamo
Jefe Servicio de Urgencia Flix Bulnes.

CAPITULO XIX
Meningitis

Dr. Alfonso Becerra


Pediatra
CAPITULO XX
Fiebre en el Nio
Dr. Alfonso Becerra
Pediatra
CAPITULO XXI
Sndrome Diarreico
Dr. Alfonso Becerra
Pediatra
CAPITULO XXII
Abdomen Agudo
Dr. Enrique Acorsi
Cirujano Pediatra
Hospital Calvo Mackenna
CAPITULO XXIII
Cuerpo Extrao en el Nio
Dra. Cecilia Cendolla
Servicio de Urgencia Hospital Flix Bulnes
CAPITULO XXIV
Trauma Peditrico
Servicio de Urgencia Hospital Roberto del Ro
CAPITULO XXV
Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica

Dra. Silvia Benedetto Back


Especialista en Anestesiologa y Reanimacin

SECCIN IV
INTERVENCIONES MIXTAS
CAPITULO XXVI
Intoxicaciones
Dr. Enrique Paris
Hospital Clnico U. Catlica
CAPITULO XXVII
Mordeduras y Picaduras
Dra. Cecilia Cendolla.
CAPITULO XXVIII
Traumatismo Torxico
Dr. Paulo Mena
Cirujano de Trax
Hospital San Jos

INDICE
SECCIN I
Orientaciones Generales
Captulo I
Aspectos Mdicos Legales

__________________________________ 17

Captulo II
Orientaciones de Salud Ocupacional

_____________________________ 20

SECCIN II
Urgencias en el Adulto.
Captulo III
Urgencias Endcrinolgicas

__________________________________ 30

Captulo IV
Urgencias Cardiovasculares

__________________________________ 46

Paro Cardiorespiratorio

__________________________________ 73

Captulo V
Sncope

__________________________________________________ 78

Captulo VI
Schok

__________________________________________________ 82

Captulo VII
Dolor Torxico

_____________________________________________ 87

Captulo VIII
Urgencias Respiratorias

_______________________________________ 90

Captulo IX
Urgencias Gastroenterolgicas

__________________________________ 99

Captulo X
Urgencias Uronefrolgicas

_________________________________ 107

Captulo XI
Sepsis

_________________________________________________117

Captulo XII
Urgencias Neurolgicas

_____________________________________ 118

Captulo XIII
Urgencias Psiquitricas

_____________________________________ 129

Captulo XIV
Urgencias en el Adulto Mayor

_______________________________ 145

SECCIN III
Urgencias en el Nio
Captulo XV
Urgencias Respiratorias

_____________________________________153

Captulo XVI
Maltrato Infantil

__________________________________________ 176

Captulo XVII
Urgencias Psiquiatricas Infantiles

__________________________ 178

Captulo XVIII
Quemaduras

__________________________________________ 183

Captulo XIX
Meningitis

_______________________________________________ 189

Captulo XX
Fiebre en el Nio

__________________________________________192

Captulo XXI
Sndrome Diarreico Agudo____________________________________ 198
Captulo XXII
Abdomen Agudo

_________________________________________ 203

Captulo XXIII
Apendicitis Aguda _________________________________________ 207
Captulo XXIV
Medicamentos de uso frecuente en el nio

___________________ 210

Captulo XXV
Cuerpo Extrao en el Nio

______________________________ 211

10

Captulo XXVI
Trauma Peditrico ________________________________________ 217
Captulo XXVII
Reanimacin Cardiopulmonar

_____________________________ 225

SECCIN IV
Temas Mixtos
Captulo XXVIII
Intoxicaciones

_______________________________________ 242

Captulo XXIX
Mordeduras y Picaduras _________________________________ 252
Captulo XXX
Traumatismo Torxico

_________________________________ 264

11

INDICE DE ABREVIATURAS
EV
SUH
SNG
ECG
AVE
CV
SNC
VO
IAN
SL
EBOC
EU
ICC
APS
EPA
FA
DPSV
A-V
WPW
EA
PCR
IM
VIH
SIDA
UTI
IRC
ITU
TIA
LCFA
VRS
ADV
PCR
RCP
DP
HD
VM
CDT
AINE
CEC

= Endovenosa
= Servicio Urgencia Hospitalario
= Sonda Naso-gstrica
= Electrocardiograma.
= Accidente vasculo-cerebral
= Cardiovascular
= Sistema Nervioso Central
= Va oral
= Infarto agudo miocardio
= Sublingual
= Enfermedad broncopulmonar obstructiva crnica
= Enfermera universitaria
= Insuficiencia cardiaca crnica
= Atencin Primaria de Salud
= Edema pulmonar agudo
= Fibrillacin auricular
= Taquicardia paroxistica supraventricular
= Auriculo-ventricular
= Wolff-Parkinson-White
= Efecto adverso
= Paro cardiorespiratorio
= Intramuscular
= Virus Inmunodeficiencia
= Sndrome Inmunodeficiencia Adquirida
= Unidad terapia Intensiva
= Insuficiencia Renal Crnica
= Infeccin Urinaria
= Trastorno isquemico cerebral agudo
= Limitacin Crnica del Flujo Areo
= Virus Respiratorio Sincicial
= Adenovirus
= Protena C-Reactiva
= Reanimacin Cardiopulmonar
= Dilisis Peritoneal
= Hemodilisis
= Ventilacin mecnica
= Centro Diagnstico Teraputico
= Antinflamatorios no esteroidales
= Circulacin extracorporea

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PRLOGO
La Reforma de la salud contempla cambios fundamentales en el funcionamiento
de la Red de Urgencia del Sistema Pblico con el objetivo de garantizar a la
poblacin la atencin de las urgencias con riesgo vital sin deteriorar lo existente en
la atencin del resto de las consultas de urgencia. Tradicionalmente el peso de la
atencin de urgencia resida en los hospitales, funcionando los establecimientos
de Atencin Primaria slo en horarios de oficina en das hbiles, lo cual ha
determinado un atochamiento marcado de los Servicios de Urgencia de los
grandes hospitales. Lo que se busca es constituir una red de urgencia cuya puerta
de entrada y lugar de resolucin del grueso de los problemas sea en Atencin
Primaria. Para esto se requiere tener en cada comuna urbana al menos un
servicio de Atencin Primaria de Urgencia (S.A.P.U.) y en comunas rurales disear
diversos Sistemas de Atencin Primaria de Urgencia Rural, de acuerdo a la
cantidad de poblacin a atender.
El modelo busca aumentar la accesibilidad a la red pblica en APS, con atencin
las 24 horas, los 365 das del ao. Para esto se requiere incrementar la
resolutividad en urgencia de tal manera que sobre el 90% de las consultas sean
resueltas en primaria. Todo esto en un contexto de Salud Familiar, con equipos
de salud de cabecera, con poblacin a cargo y con nfasis en promocin y
prevencin.
El SAPU es la extensin de la labor del equipo de salud en horario no hbil, pero
no puede reemplazar el funcionamiento de este. Por lo cual es conveniente que la
atencin de urgencia en horario hbil se haga en el Centro de salud y de ninguna
manera el SAPU funcione en paralelo al centro de salud.
La urgencia mdica ha sido definida como la aparicin fortuita de un problema de
etiologa diversa y que genera la vivencia de necesidad inmediata de atencin
mdica Por esa definicin, el sistema enfrenta permanentemente una gran

13

demanda asistencial de la poblacin, caracterizada por su frecuencia y


heterogeneidad de problemas. Sin embargo se ha demostrado ampliamente que la
mayora de las demandas de asistencia urgente o inmediata corresponden a
situaciones que pueden resolverse sin necesidad de servicio especializados y
complejos. Por ello, junto con enfatizar la prctica de una buena medicina general,
en variadas ocasiones ser necesario enfrentar problemas de real urgencia. Tal
realidad ha trado una nueva necesidad, cual es la de establecer Guas clnicas o
Protocolos simples de manejo diagnstico y teraputico, pero basados en la
evidencia cientfica actual, con lo que se puede obtener una atencin de la mejor
calidad posible. Se puede as uniformar criterios de diagnstico y manejo de las
emergencias, los que debern concordar con los futuros protocolos AUGE.
La tarea de establecer Guas u Orientaciones clnicas para la Atencin Primaria de
urgencia ya haba sido emprendida en 1995 por un grupo pionero de colegas, que
hicieron un aporte significativo al respecto. Como ha pasado un lapso de tiempo
caracterizado por cambios acelerados en el progreso cientfico y en las
concepciones sociales de la atencin sanitaria, ha sido necesario reactualizar y
reeditar dichas guas clnicas de urgencia. Esta tarea ha sido emprendida por un
numeroso grupo de colegas,

especialistas en los diversos temas, a los que

agradecemos su desinteresada colaboracin .

DEPARTAMENTO DE ATENCION PRIMARIA.


DIVISION DE GESTION DE RED ASISTENCIAL
MINISTERIO DE SALUD

14

SECCIN I
ORIENTACIONES GENERALES
CAPITULO I
ASPECTOS MEDICO LEGALES
CONDICIONES GENERALES:
Los SAPUS generalmente no cuentan con personal de Carabineros asignado al
turno.
El mdico debe decidir cundo corresponde la denuncia o derivacin en cada
caso, por lo que se hace indispensable que tenga claras sus responsabilidades y
los procedimientos indicados en las diferentes situaciones que deber enfrentar.
Cada SAPU debe coordinar con la autoridad de Carabineros local la realizacin
de rondas peridicas, que quedarn registradas en un Libro de Novedades,
especial para tal efecto.
Esta presencia de Carabineros cumplir una doble funcin.
-Notificarse de las denuncias que correspondan y
-Prevencin de actos delictuales que pudieran realizarse contra el SAPU.
Todo esto sin perjuicio de la comunicacin inmediata que pueda tener el Mdico
de turno con Carabineros, en cualquier momento que la requiera.
CERTIFICADO DE LESIONES
A)

PACIENTE SOLO ACOMPAADO POR CARABINEROS

15

Se prestar la atencin mdica que corresponda, y se extender un certificado de


atencin que contenga los siguientes datos:
-

Nombre y edad del paciente

Nmero, da y hora de la atencin

Diagnstico mdico de las lesiones

Procedimientos realizados y/o tratamiento indicado.

No incluir pronstico mdico legal

B)

SOSPECHA DE LESIONES POR VIOLENCIA.

La denuncia corresponde al mdico de turno, el que debe comunicarse con


Carabineros, para que se haga presente en el lugar y tome la denuncia.
Especial importancia tienen las

lesiones por armas de

fuego. En caso de

urgencia mdica o duda diagnstica, derivar a centro de mayor complejidad, con el


correspondiente aviso a Carabineros.
Ante cualquier duda sobre la causa de muerte se deber proceder como en el
punto B).
La familia tiene la alternativa de llamar al mdico tratante o a otro profesional para
el examen del cadver y extensin del certificado de defuncin.
C)

FALLECE EN SAPU O INGRESA FALLECIDO.

Se extender el certificado de defuncin slo si se cuenta con los antecedentes


clnicos suficientes para determinar la causa de muerte (considerando la
informacin de testigos) y se descarta la intervencin de terceros.
Si la muerte se produce dentro de las 48 hrs. que la persona haya recibido
atencin ambulatoria u hospital, el certificado de defuncin correspondiente debe

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ser otorgado por el jefe del servicio mdico que otorg la atencin, a menos que
se presumiere fundadamente que ha fallecido por otra causa. Igualmente, si la
defuncin ocurre despus de las 48 hrs y dentro de los 30 das siguientes a la
atencin, el jefe del servicio mdico que la prest podr extender dicha
certificacin, salvo que los antecedentes clnicos no se lo permitan, en cuyo caso
entregar un documento a los deudos en que conste esta imposibilidad y las
razones de la misma.
No se extender el certificado de defuncin en toda muerte sospechosa o donde
no se cuente con los antecedentes clnicos suficientes para determinar la causa.
En este caso el procedimiento a seguir es el siguiente:
-

Aviso a Carabineros

Carabineros toma conocimiento de la denuncia y se comunica con el Juez


del Crimen de turno.

Se deriva el cuerpo al Instituto Mdico Legal, con el Formulario para


remitir fallecido al IML.

En estos casos es el Instituto Mdico Legal el que extiende el certificado de


defuncin.
ALCOHOLEMIAS.
Este procedimiento no se realiza en la mayora de los SAPUS. En toda situacin
donde corresponda la toma de examen, se debe derivar al paciente a un centro de
mayor complejidad, con el correspondiente aviso a Carabineros.
En el caso de existir este procedimiento se deber contar con todos los requisitos
que exige la ley.

17

CAPITULO II
ORIENTACIONES DE SALUD OCUPACIONAL
1.-

Introduccin.

Dentro de la poblacin consultante de los SAPU, existe un nmero importante de


trabajadores. Dicha poblacin consulta en numerosas ocasiones por problemas
de salud que tienen su origen en los lugares de trabajo y/ o relacionado con ste.
Lo anterior implica derechos y beneficios para el trabajador, diferentes a los
vinculados a una patologa de origen no laboral o comn, tanto en

trminos

administrativos como de seguridad social.


Dichos beneficios estn contemplados en la Ley 16.744 conocida como el Seguro
Obligatorio de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales. Este seguro
es de cargo del empleador, es decir, debe ser pagado por l; no es descontable de
los sueldos de los trabajadores.
Por las caractersticas de funcionamiento de los SAPU, la poblacin laboral que
consulta no slo tiene residencia en la comuna del consultorio, sino que tambin
proviene de centros de trabajo cercanos a ste, aunque su residencia corresponda
a otra comuna.
Por lo anterior, se hace necesario aclarar algunos aspectos en la atencin mdica
de los accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, as como los
procedimientos administrativos que lo acompaan.
2.-

A qu trabajadores cubre el seguro?

Los trabajadores que tienen derecho a este seguro son los trabajadores
dependientes, es decir, que tienen un empleador.

18

Slo pueden cotizar los grupos de trabajadores independientes, segn listado


siguiente:
-

Campesinos asignatarios de tierra.

Profesionales hpicos.

Taxistas.

Pequeos mineros.

Conductores de locomocin colectiva, escolares y carga.

Comerciantes va pblica y playas.

Agentes generales de aduana.

Para el resto de los trabajadores independientes, no se contemplan mecanismos


que les permita acceder a la cobertura del seguro de la Ley.
En caso que se presente un trabajador dependiente pero con irregularidad de su
contrato, debe ser remitido a la Direccin del Trabajo o Inspecciones territoriales
del Trabajo, puesto que las unidades de Salud Ocupacional no tienen competencia
en la materia.
3.-

Qu cubre este seguro?

Accidente del Trabajo:

es toda lesin que una persona sufre a causa o con

ocasin del trabajo, y que le produzca incapacidad o muerte.


Accidente de trayecto: es el accidente que ocurre en el trayecto directo, de ida
o regreso, entre la habitacin y el lugar de trabajo.
Tambin se consideran accidentes del trabajo los sufridos por

dirigentes de

instituciones sindicales a causa o con ocasin del desempeo de sus cometidos


gremiales.

19

Enfermedad profesional: Es la enfermedad causada de una manera directa por


la actividad o trabajo que realice una persona. Existe un listado de enfermedades
reconocidas como ocupacionales (decreto N 109.)
4.-

Qu beneficios o derechos tiene el trabajador

El trabajador que sufra un accidente del trabajo, de trayecto o una enfermedad


profesional tendr derecho a:
Prestaciones Mdicas:

atencin mdica, quirrgica y dental, hospitalizaciones,

medicamentos, prtesis y aparatos ortopdicos, reeducacin fsica y profesional,


gastos de traslado y medicamentos.

Las prestaciones son gratuitas hasta la

curacin completa.
Prestaciones econmicas:

subsidios o licencias mdicas, indemnizaciones y

pensiones si presenta una incapacidad permanente.


Prestaciones preventivas: se refiere a las acciones de prevencin que debern
realizarse en los lugares de trabajo y hacia los trabajadores.
5.-

Quines son los encargados de otorgar dichos beneficios?

Los encargados de otorgar los beneficios descritos son los organismos


administradores del seguro. Estos son instituciones a que se afilia el empleador a
travs del pago de una cotizacin mensual. Los organismos administradores
pueden ser:
-

Organismo pblico: Binomio Instituto de Normalizacin Previsional


(INP) con los Servicios de Salud (SNSS).

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Organismo Privado: Mutualidades de Empleadores.

Asociacin Chilena de Seguridad ACHS

Cmara Chilena de la Construccin CCHC

Instituto de Seg. del Trabajo IST.

Administracin Delegada, Ej.: Codelco, Chilectra, Endesa, Enami, U.


Catlica, etc.

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INSTITUCIONES ENCARGADAS DE OTORGAR BENEFICIOS

LUGAR DE

EMPRESAS

EMPRESAS

OTORGAMIENTO DE

AFILIADAS AL

AFILIADAS AL

LOS BENEFICIOS

ORGANISMO

ORGANISMO

PUBLICO

PRIVADO

ISP SNSS

MUTUALES:

ADMINISTRACION

ACHS

DELEGADA

TIPO DE BENEFICIO

CCHC
IST

PRESTACIONES

HOSPITALES Y

HOSPITALES O

SEGN CONVENIO DE LA

MEDICAS

CONSULTORIOS

CENTROS DE

EMPRESA.

ATENCION MEDICA

PUBLICOS

ATENCIN DE LA

HOSPITALIZACION

MUTUAL A QUE

AMBULATORIA

ESTE AFILIADO LA
EMPRESA.

PRESTACIONES

COMPIN QUE

MUTUAL A QUE ESTA EN LA EMPRESA

ECONOMICAS

CORRESPONDA A LA

AFILIADA LA

LICENCIAS MEDICAS

UBICACIN

EMPRESA.

DIRECCION DE LA
EMPRESA

CONSEJERAS

6.-

UNIDAD DE SALUD

UNIDAD DE SALUD

UNIDAD DE SALUD

OCUPACIONAL DEL

OCUPACIONAL DEL

OCUPACIONAL DEL

SERVICIO DE SALUD

SERVICIO DE SALUD

SERVICIO DE SALUD

CORRESPONDIENTE

CORRESPONDIENTE

CORRESPONDIENTE.

Que hacer con un Accidente de Trabajo en el SAPU

22

En caso de ser un Accidente del Trabajo, deber seguir el procedimiento que se


explica en flujograma N 1.En el caso de accidente de trayecto es importante que el trabajador obtenga dos
testigos y o parte de carabineros. Adems ser de gran importancia la
comprobacin de la hora de ocurrido dicho accidente.
Para recibir atencin en los establecimientos de salud NO se requiere un papel de
solicitud de la empresa.

FLUJOGRAMA N 1.
CONSULTA DE UN ACCIDENTADO
SOME: PREGUNTAR SI ACCIDENTE OCURRIO EN SU LUGAR DE TRABAJO O
FUE DE TRAYECTO

SI

NO

PREGUNTAR:

SEGUIR CONDUCTA

1.- NOMBRE EMPRESA


2.- DIRECCIN EMPRESA
3.-ORGANISMO ADMINISTRADOR
(ORGANISMO A QUE ESTA AFILIADA

23

LA EMPRESA)
4.- PONER TIMBRE DE ACCIDENTE DE TRABAJO
EN COMPROBANTE DE ATENCIN.

*Es frecuente el desconocimiento del trabajador de su organismo administrador.

MEDICOS: Se otorga la primera atencin. En caso de otorgar licencia medica, esta


deber

calificarse como tipo 5.

Habitualmente los SAPU no cuentan con talonarios de Licencias Mdicas. Ser muy
imporante llenar el formulario DIAT, el cual le permite el reconocimiento de la
patologa laboral como tal y acceder a los beneficios contemplados por el seguro de
la Ley.

SEGN EL ORGANISMO

A QUE ESTE AFILIADO EL TRABAJADOR, LA

CONDUCTA EN EL SAPU DEBER SER LA SIGUIENTE:

EL TRABAJADOR

EL TRABAJADOR

EL TRABAJADOR

PERTENECE AL INP SNSS

PERTENECE A MUTUAL

PERTENECE A

24

POR AFILIACIN DE SU

POR AFILIACION DE LA

ADMINISTRACIN

EMPRESA

EMPRESA

DELEGADA

DERIVACION A REALIZAR

DERIVACION A REALIZAR

DERIVACION A REALIZAR

POR SAPU

POR SAPU

POR SAPU

SI EL TRABAJADOR

DEBERA AVISARSE A LA

DEBERA AVISARSE

REQUIERE

MUTUAL A LA CUAL ESTE

ADMINISTRACION

HOSPITALIZACION ESTA

AFILIADO EL

DELEGADA

DEBERA REALIZARSE EN

TRABAJADOR PARA SU

CORRESPONDIENTE

EL HOSPITAL DEL

ATENCION EN CASO DE

ATENCION Y TRASLADO

SERVICIO QUE

REQUERIR TRASLADO DE

CORRESPONDA AL SAPU

AMBULANCIA ESTA DEBE

AL CUAL CONSULTA

SER REALIZADA POR LA


MUTUAL
CORRESPONDIENTE

SI EL TRABAJADOR
REQUIERE SOLO
ATENCION AMBULATORIA
DEBERA DERIVARSE AL
CENTRO DE SALUD Y/O A
LA UNIDAD DE SALUD
OCUPACIONAL DEL
SERVICIO DE SALUD
CORRESPONDIENTE

Por tanto la derivacin deber realizarse al Hospital pblico del nivel de


compeljidad que requiera el estado del paciente, del Servicio de Salud que le
corresponda territorialmente.

25

EN EL CASO DE DAR ATENCION

TRABAJADORES AFILIADOS A

ORGANISMOS PRIVADOS, EL SAPU DEBE SOLICITAR EL REEMBOLSO DE


LOS GASTO INCURRIDOS POR ESTOS.
Para acreditar el origen laboral del accidente es necesario llenar la declaracin de
accidente del trabajo, lo cual puede ser hecho por el empleador, el trabajador, el
personal de salud u otra persona que haya tomado conocimiento del accidente.
Esta deber ser firmada por el empleador. En caso que el empleador se niegue a
firmar deber derivarse el caso a la Unidad de Salud Ocupacional de su Servicio
de salud.
7.- Qu hacer en el SAPU en caso de sospechar una enfermedad
profesional?
Dicha situacin podra presentarse

posteriormente a la atencin mdica, NO

correspondiendo en su mayora a situaciones de urgencia. Se sugiere que ante la


sospecha de enfermedad profesional derive al trabajador a su organismo
administrador correspondiente.

A ORGANISMO

A ORGANISMO

A ORGANISMO

ADMINISTRADOR PUBLICO ADMINISTRADOR PRIVADO ADMINISTRADOR PRIVADO


BINOMIO INP SNSS

MUTUALES DE

26

ADMINISTRACION

EMPLEADORES

DELEGADA

*ACHS
*CCHC
*IST

DEBERA SR DERIVADO A

DEBERA SER DERIVADO A

DEBERA SER DERIVADO A

LA UNIDAD DE SALUD

LA MUTUAL A QUE ESTE

SU EMPRESA

OCUPACIONAL DEL

AFILIADO

SERVICIO DE SALUD
CORRESPONDIENTE A LA
DIRECCION DE LA
EMPRESA

Qu sucede con los Funcionarios de la Administracin Pblica y los


Funcionarios de Atencin Primaria Municipalizada?
A partir de la promulgacin de la Ley 19.345. los Funcionarios Pblicos (incluye
Municipalidades) podrn acceder a la Ley 16.744 Por lo cual, dependiendo de su
afiliacin, es decir, del Organismo Administrador en el cual cotiza su empleador,
ser el procedimiento que deber seguir el SAPU, segn los flujos descritos para
Mutualidad, Administracin Delegada o INP.

SECCION II
PATOLOGIA DE URGENCIA DEL ADULTO
CAPITULO III
URGENCIA ENDOCRINOLOGICA

27

I.

CETOACIDOSIS DIABETICA

Complicacin aguda del diabtico insulinodependiente.


Causas:
1.-

Suspensin de terapia insulnica

2,-

Diabetes tipo 1 no diagnosticada ( de reciente comienzo)

3.-

Aumento de los requerimientos de insulina:


a)

Infeccin

b)

Trauma

c)

Stress.

Clnica:
Anorexia, nauseas, vmitos, dolor abdominal ( puede confundirse con abdomen
agudo quirrgico), poliuria, polidipsia, baja de peso, compromiso de conciencia
variable desde la obnubilacin al coma.
Al examen fsico se encuentra deshidratacin, taquicardia, normo o hipotermia ( si
la causa es una infeccin puede o no haber fiebre),

respiracin acidtica

(Kussmaul), aliento cetnico (olor a manzanas) y en casos muy severos, shock.


La glicemia con cinta reactiva habitualmente es de 300 a 500 mg/dl.
Tratamiento:

28

1.-

Va venosa permeable, solucin fisiolgica o Ringer 1000 ml. en la primera


hora continuar con 500 ml. en la segunda hora si hay hipotensin ortosttica
o 200 ml/h si la PA est estable.

2.-

Insulina cristalina: 0,15 U/kg. Peso EV.

3.-

No adicionar potasio a la solucin hidratante de la primera hora.

4.-

En caso de coma, SNG y aspiracin gstrica para prevenir aspiracin.

5,-

ECG.

Frente a evidencia de infarto miocrdico o hiperkalemia tratar

segn normas.
6,-

El uso de bicarbonato de sodio es controvertido y no se recomienda si no se


dispone de determinacin de pH.

7.-

Una vez estabilizada la hemodinamia ( PA 90/60) traslado Servicio de


Urgencia con hoja de tratamiento que incluya valor de glicemia inicial.

ALGORITMO CETOACIDOSIS DIABTICA

29

PRACTICAR
GLICEMIA

VIA VENOSA
PERMEABLE

Insulina 0,15 u/Kg.


De peso EV

Si hay coma

SNG.
Aspiracin

ECG.

Solucin fisiolgica 1000 cc. en la


primera hora sin potasio.

Hipotensin ortostatica

Solucin Fisiolgica
500 2. Hora.

Presin Arterial estable

Solucin Fisiolgica
200 cc./ hrs.

Estabilizada la hemodinamia
trasadar a SUH con detalle de
tratamiento y glicemias

II.

COMA HIPEROSMOLAR HIPERGLICMICO NO CETSICO

Definicin:

30

Complicacin aguda del diabtico no insulino-dependiente. Se produce por


hiperglicemia sostenida en pacientes que no pueden ingerir una cantidad de
lquido suficiente para contrarrestar las prdidas urinarias inducidas por diuresis
osmtica. Los factores precipitantes ms habituales son las infecciones y los
Accidentes Cerebro Vasculares.
Es frecuente en diabticos que:
a) Viven solos.
b) Viven en hogares de ancianos.
c) No son autovalentes (secuelados de AVE, deterioro psicorgnico, etc)
d) Desconocen su condicin de diabticos.
Cuadro Clnico:
Deshidratacin

intensa, compromiso

de conciencia

que vara

desde la

obnubulacin al coma, convulsiones, hemiplejia o hemiparesia, signos de


infeccin, fenmenos trombticos, hipotensin, taquicardia, oliguria.
La glicemia con cinta reactiva es mayor de 600 mg/dl y con frecuencia es mayor
de 1000 mg/dl.
Tratamiento:
1.

Va venosa permeable, iniciar solucin fisiolgica o Ringer 1000 a 1500


ml en la primera hora.

2.

INSULINA CRISTALINA: 0,15 u/ Kg.de peso.EV.

3.

En caso de coma, SNG y aspiracin gstrica para evitar aspiracin.

4.

Una vez estabilizada la hemodinamia (PA>90/60) traslado inmediato a


Servicio de Urgencia con hoja de tratamiento que incluya valor de glicemia
inicial. Continuar hidratacin con 500 ml. durante la segunda hora.

31

5.

Si no se logra traslado inmediato: repetir glicemia a la hora, repetir dosis


de insulina y continuar con 500 a 1000 cc. de suero.

ALGORITMO COMA HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO NO CETOSICO

32

ANAMNESIS
EXMEN FSICO

SI HAY COMA

SNG

GLICEMIA

VIA VENOSA

INSULINA
CTE. 0,15 U/Kg.
Peso
EV

SUERO FISIOLGICO
O RINGER : 1000 A
1500 CC. EN LA
PIMERA HORA

PREPARAR TRASLADO
SUH

III.

HIPOGLICEMIA

33

Constituye la complicacin ms frecuente del diabtico que recibe insulinoterapia


o hipoglicemiantes orales. Es desencadenada por ayuno, ejercicio, sobredosis de
insulina o hipoglicemiantes orales, insuficiencia renal.
Clnica:
Sntomas adrenrgicos ( pueden estar ausentes en diabticos de larga data) tales
como sudoracin, temblor, taquicarda, ansiedad, agresividad.
Sntomas por disfuncin del SNC ( neuroglucopenia) que incluyen cefaleas,
mareos, visin borrosa, enlentecimiento, alteracin de la motricidad fina,
confusin, comportamiento anormal, convulsiones y coma.

Cuando la

hipoglicemia es gradual, pueden faltar los sintomas adrenrgicos.


Tratamiento:
1.-

Paciente consciente:
Basta con aportar hidratos de carbono de absorcin rpida por boca.
Tabletas de glucosa, agua azucarada ( medio vaso de agua con 2
cucharadas soperas de azcar), bebidas de fantasa.

2.-

Paciente inconsciente:
Va venosa permeable

Solucin glucosada al 30%, 40 a 80 ml

EV en bolo, o hasta obtener

alguna reaccin del paciente.


Continuar con infusin de solucin glucosada al 10% ms electrolitos
con velocidad de infusin de 1 a 2 ml/min, manteniendo al paciente sin
sntomas.
Si no hay recuperacin de conciencia repetir bolo EV de solucin
glucosada al 30%.

34

Imdicaciones de Hospitalizacin:
1.-

Pacientes tratados con hipoglicemiantes orales, o con sobredosis de


hipoglicemiantes orales.

2.-

Pacientes con sobredosis de insulina.

3.-

Persistencia de compromiso de conciencia a pesar de glicemia


normal.

En pacientes con tratamiento insulnico, sin sobredosis, no es necesario el


traslado si ha recuperado la conciencia.

Basta con buscar la causa de la

hipoglicemia y ajustar dosis de insulina su fuera necesario.

IV

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA

Cuadro producido por el dficit absoluto o relativo de

corticoesteroides

suprarrenales. Tiene una alta mortalidad si no se trata oportunamente. Se


observa en:
Pacientes portadores de Enfermedad de Addison
Pacientes sometidos a terapia corticosteroidal prolongada

Circunstancias de aparicin:
Suspensin de la terapia corticoesteroidal
Inadecuada absorcin de los corticosteroides: diarrea o vmitos.

35

Aporte inadecuado de corticosteroides ante aumento de sus requerimientos


por situaciones de stress, como traumatismo, infecciones, etc.
Cuadro Clnico:
Manifestaciones variables y engaosas, pero fundamentalmente:
Colapso circulatorio hipovolmico acompaado de trastornos digestivos
(nuseas, vmitos, dolor abdominal, que puede ser muy severo).
Alteracin

del

sistema

nervioso

central

se

mezclan

sintomas

cerebromenngeos y
Psquicos:

letargia, somnolencia.

Pueden haber intensos calambres,

fiebre.
Considerar la presencia de signos de la enfermedad de base como Enf. de
Addison o Sindrome de Cushing.
Diagnstico.
Esencialmente clnico.
Si se practica exmenes de Laboratorio son

orientadores:

hipoglicemia,

hiperkalemia e hiponatremia, acidosis metablica, ausencia en hemograma de


signos de stress ( linfopenia y eosinopenia).

Diagnstico diferencial:
Fundamentaalmente con otros cuadros de shock hipovolmico.

Tratamiento:

36

1.-

Instalar va venosa permeable.

2.-

Optativo tomar muestras de sangre para eventual determinacin del cortisol


plamtico.

3.-

Reponer volumen administrando solucin fisiolgica o Ringer en volumen


de 1000 cc con 50 grs de glucosa a pasar en 30 a 60 minutos de acuerdo a
la condicin hemodinmica.

4.-

Administrar cortisol va endovenosa en dsis de stress: 100mg.

5.-

En tanto se estabiliza la hemodinamia preparar traslado a la Unidad de


Emergencia, derivando con la hoja de terapia y la muestra de sangre para
cortisol plasmtico. Mantener aporte de hidratacin parenteral.

37

ALGORITMO CRISIS INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

ANAMNESIS
EXAMEN FSICO

CORTISOL
100 MG.EV

VIA VENOSA
PERMEABLE
+
muestra sangre
medir cortisol
plasmtico

SUERO FISIOLGICO EV
1000 + 50 GRS. DE
GLUCOSA EN 30 A 60
MINUTOS
+
Hidrocortisona bolus 100200 mg.

PREPARAR
TRASLADO
Unidad Emergencia
Hospitalaria

En caso demora en el
traslado
Administrar nuevamente 1 lt.
Suero fisiolgico + 50 gr
glucosa.

38

V.

CRISIS TIROTOXICA (TORMENTA TIROIDEA)

Cuadro que se produce en pacientes hipertirodeos frente a situaciones


precipitantes como:
Infecciones
Trauma
Ciruga
Interrupcin del tratamiento.
Recepcin de medios de contraste yodados.
Cuadro Clnico:
A la semiologa de hipertiroidismo severo se agrega:
Fiebre o hipertermia franca.
Agitacin psicomotora que puede asociarse a componente psictico.
Compromiso de conciencia progresivo.
Signos de insuficiencia cardaca congestiva de dbito alto.
Taquiarritmias supraventriculares.
Sntomas gastrointestinales: nauseas, vmitos, diarreas, ictericia.
Tratamiento:
1. Va venosa permeable.
2. Administrar propranolol en dosis de 40 mg. por va oral o SNG (reconsiderar
esta indicacin en ancianos con falla cardaca).
3. Si se dispone : administrar propiltiouracilo en dosis de 200 mg. Oral.
4. Solucin fisiolgica y glucosa atendiendo a las condiciones de hidratacin y
funcin cardaca.

39

5. Corticoides: cortisol 100 mg. endovenoso (de preferencia dexametasona).


6.

Paracetamol para controlar la hipertermia (500 mg. oral): nunca aspirina.

7.

Preparar para traslado inmediato a la Unidad de Emergencia.

8.

No tratar las arritmias si no hay severo compromiso hemodinmico


secundario.

40

ALGORITMO CRISIS HIPERTIROIDEA

Anamnesis Ex. Fsico

Evaluar signos
Falla ventricular

Va
Venosa

ECG

Evaluar
Arritmias

Con
compromiso
hemodinmico

Tratar
segn
normas

Propranolol 40 mg
oral PTU 200 mg.
Oral o SNG

Solucin
fisiolgica
Glucosa

Sin
compromiso
hemodinmico

Cortisol ev
100mg

No tratar

Preparar traslado UEH

41

VI.

COMA MIXEDEMATOSO

Cuadro clnico manifiesto de hipotiroidismo que tiene alto risego de mortalidad,


que se produce en pacientes portdores de hipotiroidismo que no reciben terapia o
que han sido tratados en forma inadecuada, frente a situaciones precipitantes
como:
Infecciones
Exposicin al fro.
Hemorragia digestiva.
Ingesta de sedantes o depresores del SNC.
Ciruga.
Cuadro Clnico:
Fundamentalmente estado de coma de inicio gradual asociado a: hipotermia,
hipoventilacin severa.
De disponerse de exmenes de laboratorio, estos destacan: acidosis respiratoria,
hiponatremia dilucional, hipoglicemia.
El cuadro puede no ser tpico por lo que debe considerarse este diagnstico en las
siguientes circunstancias:
Hipotermia.
Bradicardia.
Hipoventilacin.
Considerar la presencia de estigmas de hipotiroidismo, presencia de cicatriz de
cervicotoma, edema, fase de relajacin lenta de reflejos o antecedentes clnicos
relevantes como intolerancia al fro.

42

Tratamiento:
1.

Abrigar con frazadas.

2.

Si hay hipoventilacin optar por la intubacin traqueal para manejar la


depresin respiratoria.

3.

Va venosa permeable: instalar solucin glucosada. (solucion hiertonica)

4.

Corticoides de preferencia dexametasona. Hidrocortisona 100mg

5.

Levotiroxina 500 ug, luego 150ug al dia

6.

Trasladar de inmediato a la Unidad de Emergencia.

43

CAPITULO IV
URGENCIAS CARDIOVASCULARES
I.

ANGINA ESTABLE:

Dolor precordial causado por isquemia miocrdica, de tipo opresivo, constrictivo o


de peso (garra), autolimitado, de 5 a 10 min de duracin, desencadenado por
esfuerzos (marcha, escaleras, llevar peso, actividad sexual), emociones o fro.
Irradiacin significativa a mandbula, cuello y brazo izquierdo, a veces a ambos
brazos. Se puede acompaar de disnea.
Es ms frecuente en hombres sobre 40 aos, portadores de factores de riesgo
coronario (hipertensin, diabetes, obesidad, tabaquismo, dislipidemia).
Manejo:
1.

Si hay dolor en el momento de la consulta, nitroglicerina sub-lingual, tab.


0.3 mg. (vigilar PA , si es baja <90/60, no repetir dosis).

2.

Hacer

Electrocardiograma.

Es

frecuentemente

normal

(no

invalida

diagnstico), puede mostrar signos de isquemia (descenso de ST) o


secuela de Infarto antiguo (onda Q.)
3.

Si hay hipertensin

arterial asociada (sobre 180/110 mmHg), manejar

segn norma de crisis hipertensiva.


4.

Si el dolor no cede con 2 tab de TNT (repetida a los 10 min), proceder como
Angina inestable (ver a continuacin).

5.

Una vez que el dolor cede, si el ECG es normal, derivar a domicilio con
indicacin de TNT SOS, ms Aspirina 100 mg diarios y hacer Interconsulta
al Policlnico de Cardiologa (adjuntar ECG). Informar condiciones frente a
las cuales deber repetir la consulta (ver angina inestable).

44

II.

ANGINA INESTABLE:
Es

una

forma

de

angina

que

puede

evolucionar,

aunque

no

necesariamente, al Infarto miocrdico en el corto plazo, si no recibe terapia


adecuada en forma urgente.
Este grupo lo constituyen las siguientes formas clnicas:
1.

Pacientes con angina de reciente comienzo (menos de 2 meses), severa


(intensa y duradera hasta 5 a 10 min), o muy frecuente ( 3 o ms episodios
al da);

2.

Angina progresiva: pacientes con angina estable que comienzan a


presentar episodios ms frecuentes, intensos o desencadenados por
esfuerzos cada vez menores.

3.

Angina de reposo.

4.

Angina post-infarto: dolor que sigue al infarto despues de un mes de su


ocurrencia.
Diagnstico:
Clnica y cambios del ECG sugerentes de isquemia reciente (infradesnivel
horizontal de ST e inversin onda T).
Deben buscarse factores capaces de agravar la isquemia, como anemia,
fiebre, arritmias, hipoxemia, hipertensin, etc.
En el caso de Angina de reposo, el diagnstico diferencial con el Infarto solo
puede hacerse con ECG seriado y enzimas.
Manejo:

45

1.

Nitroglicerina sublingual 0,3 mg, si no hay hipotensin ni signos de


hipoperfusin perifrica.

2.

Si no se puede trasladar en forma inmediata, repetir TNT cada 10 min hasta


que desaparezca el dolor o aparezca hipotensin o taquicardia ( mximo 3
dosis).

3.

Oxgeno por naricera 2 lit/min

4.

Aspiria 100 a 250 mg , VO, una sola dosis.

5.

Manejo de factores agravantes, segn el caso ( antipirticos si hay fiebre,


captopril para controlar crisis hipertensiva, etc) .

6.

Traslado inmediato a Servicio de Urgencia (Unidad Coronaria) aunque se


haya controlado el dolor, adjuntando hoja de terapia, ECG , acompaado
idealmente por Mdico, EU o paramdico entrenado.

III.

SINDROME CORONARIO AGUDO.


Definicin:
Pacientes que cursan con isquemia miocrdica aguda, como resultado de la
obstruccin coronaria producida por un trombo reciente ante un accidente
de placa ateroesclertica. Dependiendo de la magnitud del trombo o si
ocluye total o parcialmente el lumen coronario, se tendrn dos formas de
presentacin:
a) Sndrome coronario agudo sin elevacin de ST.
Clinicamente corresponde a angina inestable (en sus diversas formas) a
angina postinfarto (hasta un mes de un IAM) y al IAM sin elevacin de ST o
Infarto no Q.
b) Sndrome Coronario agudo con elevacin de ST.

46

Puede corresponder, en la mayora de los casos, a la forma inicial de


presentacin de un Infarto con onda Q, o bien no desarrollar onda Q en la
evolucin (Infarto no Q). Muy ocasionalmente puede corresponder a una
angina inestable, si posteriormente no de demuestra elevacin enzimtica.
Diagnstico:
El pilar fundamental es una buena anamnesis en pacientes con probabilidad
de ser portadores de cardiopata coronaria, sobre todo en presencia de
ECG o marcadores bioqumicos iniciales normales.
Fundamentos:
a) La clnica demuestra angina tpica o n, habitualmente de reposo y
prolongada (ms de 20 min) con o sin irradiacin, asociada o n a
sudoracin, nausea, vmitos, mareos o an lipotimia, etc).
b) El ECG puede ser inicialmente normal, pero habitualmente muestra
elevacin o depresin de ST.
c) Los marcadores bioqumicos (en caso de ser posible obtenerlos), suben
solo despus de 6 horas de evolucin (CPK-MB o Troponina).

47

ALGORITMO
ANGINA ESTABLE

Sin dolot al consultar


Aspirina

Con dolor al consultar


TNT
O2, Aspirina

Cede al trat.

No cede al
trat. > 20 min

ECG.

Alteracin ST
Y/o onda T.

Normal
(o alt.crnicas no
Coronarias)

Angina inestable Sndrome


Coronario Agudo

Remitir a Consulta

Remitir a

Cardiologa

Unidad Coronaria

48

IV.

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO (IAM).

Clnica:
Dolor similar a la angina en localizacin, irradiacin y carcter constrictivo, pero se
presenta generalmente en reposo y es duradero, ms de 30 min, Si es
desencadenado por esfuerzo, no cede al suspender la actividad.
Se acompaa de debilidad, sudoracin, nauseas, vmitos y ansiedad.
Hasta un 20 % de los pacientes cursan sin dolor ( ms frecuente en diabticos,
mujeres y ancianos), y en ellos la nica manifestacin puede ser una disnea
inexplicada,

un

edema

plmonar

agudo,

paro

cardiorespiratorio,

estado

confusional, debilidad extrema o hipotensin.


Manejo:
1) Hacer Ex. Fsico completo, anotar signos vitales.
2) ECG: puede haber supradesnivel de ST, onda T picuda, o bien infradesnivel de
ST con o sin onda T invertida en los casos de IAM no Q.
3) Va venosa permeable.
4) Control del dolor:
a) Nitroglicerina SL 0,3 mg. En caso de hipotensin y /o taquicardia secundaria
a TNT, levantar piernas, administrar volumen. Si no se logra traslado
inmediato y no hay efectos colaterales, repetir dosis de TNT cada 10 min
(no ms de 3).
b) Morfina 2 mg EV. No usarla en pacientes con EBOC. Si aparece nausea o
vmitos con su uso, atropina 0,5 mg EV.
5) Aspirina 100 mg oral.
6) O2 por naricera, 3 lit/min.

49

7) Monitor. ECG de control.


8) Traslado inmediato a U. Coronaria o Servicio de Urgencia H. Base,
acompaado por Mdico,

EU o personal entrenado en tcnicas de

reanimacin o resuscitacin
9) Recordar que la terapia de eleccin del IAM es la trombolisis y ella debe
efectuarse lo antes posible, antes de 6 horas.

50

ALGORITMO
SINDROME CORONARIO AGUDO

Complicado

No complicado

Shock
cardiognico

Reposo
TNT, O2
Morfina
Va venosa
Monitor

HTA
emergencia

Arritmias
severas

Captopril SL

Segn Tipo

ECG

Sin elevacin S.T.

Agregar heparina
EV 1000U/hora

Con elevacin
ST.

TNT EV.

TRASLADAR LO ANTES POSIBLE A UNIDAD CORONORIA A SUH. BASE

51

Manejo de las complicaciones agudas del IAM


El manejo de las complicaciones debe efectuarse en el Hospital, por lo que el
mdico del SAPU debe limitarse a tratar aquellas con riesgo vital inmediato.
1.

Complicaciones elctricas:

I.

Arritmias supraventriculares:
a)

Fibrillacin auricular, Flutter y Taquicardia auricular: En ausencia


de compromiso hemodinmico, traslado inmediato con mdico y
monitoreo. Si hay compromiso hemodinmico, convertir segn
norma de arritmias .

b)

Bradicardia sinusal. Si hay compromiso hemodinmico, Atropina


0,5 mg EV. Si persiste bajo 60 pm y el paciente est hipotenso,
repetir dosis en 5 min.

II.

Defectos de conduccin:
a)

Bloqueo A.V de segundo grado, tipo I, frecuente en Infarto


diafragmtico, tratar con Atropina solo si hay compromiso
hemodinmico.

b)
III.

Bloqueo A.V completo, ver normas de arritmia .

Arritmias ventriculares:
a)

Extrasstoles ventriculares, tratar slo cuando son frecuentes,


ms de 6/min, polimorfos, en salvas de 2 o ms, acoplados
(fenmeno R sobre T), con Lidocana 1 mg/Kg en bolo EV e
iniciar goteo de mantencin con dosis de 2 mg/min. Traslado
inmediato monitorizado.

b)

Taquicardia ventricular:

52

Sin hipotensin: lidocana 1 mg/Kg en bolo EV. Si no


revierte,

intentar un bolo de lidocana 0,5 mg/kg y

paralelamente iniciar goteo de lidocana 2.3 mg/min.

Si no convierte, cardioversin elctrica con 20-50-100-200


Joule

y traslado de inmediato post-cardioversin con

mdico y monitor-desfibrilador.

Si hay hipotensin y pulso presente, Lidocana 1mg/kg en


bolo EV. Si no convierte, cardioversin elctrica 50-100-200
J. Post cardioversin, lidocana goteo 2-3 mg/min. Traslado
inmediato con mdico y monitor-desfibrilador.

Sin pulso presente, manejo segn norma de Paro


Cardiorrespiratorio .

c) Fibrillacin ventricular. Segn norma de Paro Cardiorespiratorio.


2.

Insuficiencia cardaca:
Con PA adecuada:
-

Posicin sentada con pies colgando;

O2 por mascarilla al 40%.

Isosorbide SL 5 mg (excepto sospecha de IAM ventrculo


derecho)

Furosemida EV 20 mg ( excepto sospecha de IAM


venrculo derecho)

Traslado inmediato a SUH

Con hipotensin: seguir norma de shock cardiognico.


V.

EDEMA PULMONAR AGUDO CARDIOGENICO

Originado por un aumento brusco de la presin capilar pulmonar, que genera


edema alveolar, a consecuencia de una claudicacin aguda del ventrculo
izquierdo. Puede aparecer en pacientes portadores de insuficiencia cardaca

53

crnica (ICC) frente a un factor precipitante determinado, o bien ser la primera


manifestacin de una patologa subyacente.
Factores desencadenantes:
-

Arritmias severas de cualquier tipo.

Isquemia miocrdica o IAM

Crisis hipertensiva

Suspensin de terapia en portadores de ICC

Hipervolemia

Miocarditis o Miocardiopatas.

Endocarditis infecciosa

Estados

hiperdinmicos

(infecciones,

anemia,

tirotoxicosis,)
Clnica
Disnea intensa, espectoracin espumosa rosada, cianosis variable, ansiedad,
agitacin.
Ex. Fsico: taquicardia, taquipnea, hipo o hipertensin, yugulares ingurgitadas,
crepitaciones en el tercio medio e inferior de ambos campos, a veces sibilancias. A
la auscultacin puede haber tercer ruido, galopes y soplos, aunque el
reconocimiento es dificil por la presencia de los estertores respiratorios.
Adems se encontrarn los sntomas y signos de la enfermedad de base, que es
importante reconocer para un manejo adecuado.
Manejo
Medidas generales ( se efectuan en cuanto llega el paciente, en el menor tiempo
posible y en forma simultnea):
1) Paciente sentado, con piernas colgando al borde de la camilla;
2) O2 por mascarilla al 50%.

54

3) Control de signos vitales:


a) Hipertensin arterial: ver manejo crisis hipertensiva.
b) Taquicardia mayor de 120, bradicardia menos 60, instalar monitor, tomar
ECG y proceder segn hallazgos: arritmias, shock cardiognico, etc)
4) Isorbide SL 5 mg, repetir a los 10 min, si persiste la semiologa (en ausencia
de hipotensin).
5) Morfina 2mg EV. (salvo LCFA)
6) Furosemida 40 mg EV.
7) Monitor
8) ECG.
9) Salbutamol, si existe broncoconstriccin, nebulizar con 0,5 ml en 3 ml de
Solucin fisiolgica.
10) En caso de evidencia de fatiga de musculatura respiratoria, intubacin
endotraqueal y ventilacin con Amb.
11) Una vez estabilizado, traslado a SUH.

VI.

CRISIS HIPERTENSIVA

Es la situacin clnica derivada de un alza de la PA , que obliga a un manejo


rpido, eficiente y vigilado de la PA, por los riesgos que implica o por su asociacin
a una condicin clnica subyacente que se agrava con el alza de la PA.
El criterio de gravedad est dado por el compromiso de los rganos vitales y
no por la magnitud del ascenso de la PA.
Fisiopatolgicamente es preciso tener siempre presente que predomina el
aumento de la resistencia perifrica y no la hipervolemia.
Se han definido dos tipos de crisis hipertensiva:

55

Emergencia hipertensiva: El alza de la PA o las circunstancias en que ella ocurre


son de tales caracteres que la vida del paciente o la integridad de rganos vitales
estan amenazados, lo que obliga a un control inmediato, en minutos o pocas horas
( idealmente 1 hora).
Urgencia hipertensiva: Condicin de menos riesgo inmediato, lo que hace que
la PA deba ser controlada en forma rpida, en das, porque no hay
evidencias de disfuncin aguda de parnquimas, aunque puede haberlas
si no se controla la PA ( 24 a 48 horas).
Causas de Emergencia hipertensiva:
AVE isqumico o hemorrgico
Encefalopata hipertensiva.
Insuficiencia coronaria aguda
Aneurisma disecante de la Aorta
Edema pulmonar agudo
Eclampsia
TEC
Crisis de feocromocitoma
Insuficiencia renal aguda
HTA en el transplantado renal.
Manejo:
Las emergenciashipertensivas requieren derivacin urgente e inmediata a SUH,
tras haber instarurado un tratamiento adecuado, a saber:
1. Monitor y ECG.
2. Captopril 25 mg SL y repetir otros 25 mg segn necesidad, en 15 a 30 min,
o bien

56

3. Clonidina 1 tabl. (0,2 mg ) repetir hasta 3 tabl.en 30 a 60 min; o


4. Labetalol, 200 a 400 mg oral, repetir cada 2 a 3 hrs.
5. Prazosina 1 a 3 mg, repetir cada hora..
No utilizar Nifedipino 10 mg oral o SL, por el riesgo de accidentes isqumicos
y tampoco

Furosemida (salvo ICC aguda), por el riesgo de hipoperfusin

cerebral o coronaria.
Causas de Urgencia Hipertensiva:
Pre-eclampsia
HTA severa, con PA diastlica > 130 mmHg, no complicada
Suspensin de drogas anti-hipertensivas
Intoxicacin por anfetaminas
Intoxicacin por cocana
Hipertensin severa en trasplantado.
Manejo:
Una nota de cautela: es frecuente la consulta en Urgencia SAPU por hipertensin
no diagnosticada o mal manejada o por suspensin de tratamiento. Por ello, no se
debe considerar Urgencia a cualquier cifra de PA > 180/130 mmHg, en pacientes
asintomticos con molestias inespecficas.
Captopril 25 mg oral o SL. Repetir a la media hora segn respuesta.
Sedacin con Diazepan 5 mg u otra benzodiazepina.
Propranolol 40 mg oral, de eleccin en intoxicacin por anfetaminas o
cocana. ECG en esos casos para descartar bloqueos.
Furosemida EV 20 mg slo en casos con congestin pulmonar, edema e
ingurgitacin yugular.

57

Hospitalizacin si no hay respuesta y en casos de intoxicacin por


anfetaminas, cocana o pre-eclamsia.
Si se logra el control de la crisis y no hay indicacin de hospitalizacin, envo a
domicilio siempre con tratamiento y con indicacin de consulta en Policlnico de
APS o Cardiologa, segn criterio local.

58

ALGORITMO CRISIS HIPERTENSIVA


PA > 180/ 115 EN EL BOX DE URGENCIA

Asintomtica
Cefalea
Ansiedad

Cefalea
intensa
Disnea

Sndrome coronario
Dolor anginoso
Edema pulmonar

URGENCIA HIPERTENSIVA

Alteracin
De conciencia
Signos focales
TEC

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Captopril 25 mg SL.
Labotalol 100 mg oral o
Clonidina 0,1-0,2 mg oral
Repetir 10 min.
Sedantes v.oral

Captopril 25 mg SL.
Labetalol 100mg p.os.

Furosemida 20 mg EV
Si es EPA

PA < 160/110

Domicilio y
Consulta

PA > 160/110

Hospitalizar si:
Pre eclampsia
Intox cocana
Intox.anfetaminas

59

Ingreso inmediato a SUH


para usar hipotensores
parentales

VI.

ARRITMIAS.

Es todo ritmo cardaco que no sea el sinusal normal. Hay arritmias regulares e
irregulares. Reconocer una arritmia no indica per se la presencia de una
patologa, pues en individuos sanos es frecuente la presencia de extrasstoles o
ligeras irregularidades del ritmo sinusal (ansiedad, variacin respiratoria, etc).
Pueden clasificarse en arritmias rpidas o lentas (bradiarritmia, taquiarritmias).
Clnica:
Muy variable, desde asintomticas a presentar

palpitaciones, disnea, mareos,

hipotensin, angina, sncope. El pronstico depende del tipo de arritmia y de la


enfermedad desencadenante o subyacente, aunque debido a que pueden
ocasionar alteraciones hemodinmicas y /o muerte sbita, deben ser consideradas
graves y enfrentarse con medidas especficas.
Al observar un paciente con arritmia de cualquier tipo, es importante instaurar
ciertas medidas generales:

ECG de 12 derivaciones

Monitoreo electrocardiogrfico continuo

Control seriado de signos vitales

O2 si hay compromiso hemodinmico.

En caso de hospitalizacin, llevar al paciente idealmente con monitor y


acompaado por mdico.

I.

Bradiarritmias.

1.

Bradicardia sinusal : Ritmo sinusal bajo 60 p.m. Se asocia a:

60

Drogas (betabloqueadores, amiodarona, digoxina, verapamil, diltiazem,


quinidina, propafenona,etc)

Hipertensin endocraneana

Hipotiroidismo

Infecciones (tifoidea)

Atletas y adultos mayores sanos (en reposo).

La condicionante principal es la enfermedad del nodo sinusal, que hay que


sospechar una vez descartadas las causales anteriores. Puede asociarse a
taquiarritmias intermitentes, como FA, TPSV.
Manejo:
No requieren tratamiento, salvo que exista compromiso hemodinmico asociado
( por angina, insuficiencia cardaca, hipotensin) . En tal caso, iniciar:
Atropina 1/2 amp. de 1mg EV en bolo. Repetir en 5 min si no hay respuesta.
Salbutamol, oral o Paff, similar al usado en caso de bronconstriccin.
Derivacin:
Bradicardia asintomtica sin sospecha de patologa asociada, a domicilio
sin terapia.
Bradicardia asintomtica pero con sospecha de patologa asociada, pero
sin riesgo vital; como:
a) Enfermedad del ndulo, a Cardiologa ;
b) Hipotiroidimo, a Endocrinologa.
c) Drogas antiarrmicas, si la FC es < 50, a Cardiologa.
Enfermedad del ndulo sintomtica (mareo, lipotimia): Hospitalizar.

61

ALGORITMO
BRADICARDIA SINUSAL

ATLETAS Y ANCIANOS
SANOS

ENFERMEDAD DEL NDULO


SINUSUAL

EFECTOS CONOCIDO DE
- DROGAS
- HIPERTIROIDISMO
- INFECCIONES

Sin compromiso
hemodinmico

Con compromiso
hemodinmico

No requiere
tratamiento

Atropina amp. EV. Bolo.


Salbutamol tab. O paff

Sin patologa
asociada
SinSin

Con patologa
asociada

Derivar a
domicilio

Poli-Cardiologa
o Endocriniloga

Derivar a SUH

Eventual
Colocacin de
Marcapado

62

2. Bloqueo A-V simple

(primer grado): Slo PR prolongado >0,20 mg.

Asintomtico: No requiere terapia de urgencia,


Derivar Poli cardiologa.(Fig 1).

3. Bloqueo A-V de segundo grado o MobitzI:


Prolongacin progresiva del PR previo al bloqueo de un impulso ventricular, con
QRS angosto. Es un ritmo estable que rara vez progresa al Bloqueo A-V
completo. Puede aparecer en relacin a isquemia , miocarditis o uso de
antiarritmicos.(Fig. 2)

Conducta: Derivar a Cardiologa, sin terapia. Solo si se sospecha angina inestable


o IAM, derivar a SUH.

63

4. Bloqueo A.V de segundo grado tipo Mobitz II:


Bruscamente no se conduce una onda P, sin prolongacin previa del PR. Si
es originado bajo el nodo A.V, el QRS es ancho y puede progresar a
Bloqueo A-V completo (Fig. 3)

Conducta:
-Asintomtico , enviar a SUH
-Sintomtico (mareo, dolor , sincope), Atropina o salbutamol, al igual que
la

bradicardia sinusal. Hospitalizar.

5. Bloqueo A-V 2x1 : ritmo regular en que una P se conduce y la siguiente se


bloquea.
Conducta : igual a Mobitz II.
6. Bloqueo A.V completo. (tercer grado). Disociacin total entre onda P y complejo
QRS,

con complejos ventriculares anchos (ritmo idio-ventricular). Alto riesgo

de paro cardiorespiratorio (PCR) por asistola o fibrillacin ventricular. (Fig 4).

64

Conducta.

Atropina 1mg EV en bolo, repetir si es necesario.

Salbutamol oral o en paff.

Frente a crisis de Stokes Adams que no responde a terapia,


medidas de paro CR con el paciente monitorizado.

II.
1.

Traslado urgente a SUH.

Taquiarritmias
Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV):
Es una de las arritmias ms frecuentes y de ms facil diagnstico. Existe
ritmo regular con frecuencia mayor de 120 pm (entre 120 y 200 pm.), con
QRS angosto y presencia de onda P, aunque sta a veces puede no
observarse, por estar enmascarada por la parte inicial del complejo QRS.
Generalmente se presenta en pacientes sin cardiopata de base, pudiendo
ser desencadenada por estrs. Menos frecuente, por hipertiroidismo,
valvulopatas, y sindrome isqumico. Si hay antecedentes de cuadro
repetido, es muy probable un sindrome de Wolf Parkinson-White, por haz
anmalo.

65

Manejo:
En caso de hipertiroidismo o sndrome WPW, no tratar y derivar Poli- Especialidad,
salvo compromiso hemodnmico severo.
En los otros casos:
a)

Hemodinamia estable:

Masaje de seno carotdeo como maniobra vagal (no compresin


ocular), bajo monitoreo ECG. Puede ser suficiente a veces.

Adenosina, 6 mg EV en bolo de administracin rpida. Repetir la


dosis si recidiva precozmente. Si no hay respuesta, subir a 12 mg.
(EA : calor facial, dolor torcico leve) Contraindicacin: asma
bronquial.

Verapamilo, 5 mg EV lento, que puede aumentarse a 10 mg. EA:


hipotensin importante, rara, que requiere Ca++ y aporte de
volumen.

Amiodarona 5 mg/Kg, EV o 1 a 2 tabletas (200 a 400 mg). Repetir a


los 30 min.

a)

Propafenona 1 a 2 mg/Kg, EV.

Hemodinamia inestable: hipotensin severa, amenaza de shock:

Cardioversin elctrica, sincronizada: comenzar con 100 J, si no


hay respuesta, continuar con 150, 200, 300 J.

Hospitalizar (adjuntando ECG) si:


- TPSV que requiri cardioversin elctrica
- Sospecha de cardiopata de base
- TPSV asociada a hipertiroidismo.

66

Si el paciente no tiene indicacin de hospitalizacin, enviar a domicilio con


interconsulta a Cardiologa.
2. Flutter auricular . Al ECG se observan ondas P con morfologa en serrucho y a
una frecuencia de 180 a 300 p.m. Sin embargo, la frecuencia ventricular se
mantine mltiplo de la auricular segn el grado de bloqueo del nodulo A-V : 2xI,
(180v. 90), 3x1 ( 300 v 100), etc). (Fig 5).

En la mayora de los casos existe una cardiopata de base


Manejo:
El tratamiento de eleccin es la cardioversin elctrica.
Si no es posible la cardioversin y no hay compromiso hemodinmico:
Verapamil 5 mg/Kg EV en bolo.
Propranolol 0,5-1 mg (hasta 0,1 mg/Kg) EV
Amiodarona 5mg/Kg EV .
Cedilanid amp EV en bolo lento por una vez.
Post-cardioversin, traslado a SUH adjuntado ECG y protocolo de cardioversin.
2. Fibrillacin auricular. Actividad auricular desacompasada, en forma de
pequeas ondas irregulares en frecuencia y voltaje. La conduccin A-V es
variable, por lo que la frecuencia ventricular es irregular, de frecuencia variable
(80 a 200 p.m) y con QRS angosto (salvo casos de bloqueos de rama) . Se

67

presenta en forma paroxstica, con remisin espontnea (escasa) o luego de


conversin teraputica.
La forma paroxstica se puede presentar en sujetos jvenes o sin cardiopata
de base, pero la mayora de las veces existe cardiopata (valvular mitral,
enfermedad coronaria, miocardiopata, hipertiroidismo, embola pulmonar).

Manejo:
Fibrillacin auricular crnica:
a) Si la frecuencia es baja o normal, no requiere terapia

(habitualmente

tratada). Derivar a Cardiologa.


b) Si existe taquiarritmia, usar digitlicos, en ausencia de factores asociados
(hipoxemia, infecciones) : Cedilanid 0,4 mg EV, que puede repetirse de
acuerdo a frecuencia alcanzada. Derivar a Cardiologa si la respuesta es
buena.
Fibrillacin auricular paroxstica:
a) Sin sospecha de cardiopata de base ni compromiso hemodinmico:
-

Cedilanid 0,4 mg EV. Repetir a la media hora 0,2 mg,

Amiodarona 300 mg EV en bolo lento (20 a 30 min).

Propafenona 1 a 2 mg/Kg.

b) Con sospecha de cardiopata de base y compromiso hemodinmico:


-

Cardioversin elctrica . Comenzar con 100 J. Si no hay respuesta,

68

150,200,300 J.

De todas maneras, traslado inmediato a SUH ,

acompaado por mdico, aplicando norma de shock cardiognico.


4. Extrasistola ventricular: Es necesario tratarla solo
a)

Si hay sintomatologa ms extras en salva (3 a 5), polifocales o


fenmende R/T

b)

Durante la evolucin de un Infarto miocrdico o descompensacin


de insuficienia cardaca

Manejo
-

Lidocana (droga de eleccin) 1 mg/Kg en bolo EV. Seguir con infusin EV


1 a 3 mg/min si es necesario

5.

Traslado a SUH.
Taquicardia ventricular: Es una taquicardia regular o levemente irregular,
con complejos QRS anchos y disociacin A-V (Fig.7 )

Se observa freceuntemente en IAM, intoxicaciones por antiarrtmicos u otra


cardiopata de base. Representa amenaza letal al pasar a Fibrillacin
ventricular.
Manejo:
Sin compromiso hemodinmico:

69

conversin farmacolgica con:

Lidocana 1mg/Kg en bolo EV

Amiodarona EV. 5 mg/Kg.

si no hay efecto, cardioversin elctrica.

Con compromiso hemodinmico y pulso presente:

cardioversin comenzando con 30, 50 J, previa sedacin.

si no convierte, aumentar carga en forma progresiva

(100,150,200,300 J. Paralelamente Lidocana en bolo 1

seguido de infusin continua 2-3 mg/min.

Traslado inmediato a SUH.

mg ,

Con compromiso hemodinmico y sin pulso:

Norma PCR.

6. Fibrillacin ventricular: Se caracteriza por una actividad elctrica ventricular


rpida y desorganizada, lo que confiere al ECG una imagen ondulatoria de
amplitud y contornos variables. No se distinguen complejos ni ondas.( Fig 8).
Determina colapso cardiocirculatorio generalmente fatal en 3 a 5 min si no se
toman las medidas que la eliminen
Las causas ms frecuentes son la isquemia y la taquicardia ventricular que
degenera en fibrillacin ventricular.
Manejo:
Es mandatorio manejo de Paro CR (ver pag .).

Cardioversin con 200 J y duracin de 4 mseg son eficaces en recuperar


ritmosinusal. Si fracasa, repetir descarga de 200 o 300 J.

Si se recupera, derivar de inmediato a SUH con monitor y desfibrillador.

70

PARO CARDIORESPIRATORIO

Definicin:
Es la interrupcin repentina y simultnea (al paro cardaco sigue de inmediato el
paro respiratorio) de la respiracin y del funcionamiento cardaco. A veces, se
produce el paro respiratorio primero, el corazn seguir funcionando 3 a 5 min y
luego sobrevendr su paro.
Se presume PCR cuando hay:
a. prdida sbita del estado de conciencia (puede convulsivar).
b. depresin respiratoria con apnea, bradipnea, respiracin
superficial e irregular
c. alteraciones de la perfusin tisular (palidez, cianosis, livideces
e hipotermia).
Se confirma si hay:
- Ausencia de pulso en las grandes arterias
- Monitor ECG con asistola o ausencia de actividad elctrica.
- Disociacin electro-mecnica: actividad electrica sin pulso
- Fibrillacin ventricular
- Taquicardia ventricular.
Puede presentarse con enfermedad previa conocida o desconocida. En el primer
caso se trata habitualmente de fase terminal.
Manejo:
Se distingue el manejo bsico y el manejo avanzado El bsico no utiliza un
equipamiento mayor y puede, por tanto, ser ejecutado en cualquier lugar.
71

a) Bsico:
1 Colocar en decbito dorsal en superficie plana;
2 Verificar va area permeable (remover prtesis o cuerpos
extraos.). Levantar hacia arriba el mentn de la vctima.
3 Verificar respiracin: en su ausencia, respiracin boca a
boca o con bolsa tipo Amb.
4 Verificar pulso cental, en su ausencia, masaje cardaco
externo, idealmente ayudado por otro operador que se
encargue de la ventilacin.
b) Avanzado:
5 Mantener la reanimacin bsica.
6 ECG para identificar arritmia o paro en asistola.
7 Intubacin orotraqueal y administarcin de O2.
8 Va venosa permeable.
9 Uso de drogas segn el caso
10 Correccin de trastornos electrolticos y del equilibrio cidobsico habitualmente presentes.

72

ALGORITMO PARO CARDIORESPIRATORIO POR FIBRILACION O


TAQUICARDIA VENTRICULAR

Practicar manejo bsico


Reconocimiento arrritmia por ECG o monitor
Desfibrilar hasta 3 veces (200, 300, 360 J)

Despus de la descarga , si

Arritmia persiste

Recupera circulacin y
ritmo normal

Continuar reanimacin, acceso venoso

Evaluar signos vitales


Apoyo ventilatorio
Frmacos para mantener
PA, FC y ritmo.

Adrenalina 1 mg bolo EV
Repetir cada 3 a 5 minutos

Desfibrilar con 360 J.

Administrar frmacos en los


casos de beneficio probable
Bicarbonato 1 meq/LEV
Lidocana 1,5 mg/kg EV.

Desfibrilar con 360 J 30 a 60


seg. despus de las drogas

73

DERIVAR SUH

ALGORITMO
PARO CARDIORESPIRATORIO EN ASISTOLIA

Manejo bsico (iniciar o continuar)


Intubar
Instalar va venosa
Conformar asistola en ms de una
derivacin del ECG

Considerar posibles
causas

Consierar uso marcapaso


Externo transcutneo

Hipoxia
Hiperkalemia
Hipokelemia
Acidosis preexistente
Sobredosis de drogas
Hipotermia

Adrenalina 1 mg EV
Repetir cada 3 a 5 min.

Atropina 1 mg EV
Repetir cada 3-5 min. hasta 0,04
mg.

Considerar terminar esfuerzo


De reanimacin (30)

74

ALGORITMO
PARO CARDIORESPIRATORIO RESPIRATORIO EN DISOCIACIN
ELECTROMECANICA

Mantener maniobras reanimacin


Intubar
Va venosa
Asegurarse de que realmente no hay pulso

hIPO
Hipovolemia (aportar volumen)
Taponamiento pericrdio
(efectuar pericardiocentesis)
Hipotermia (recalentar)
Sobredosis de drogas (digital,
tricclicos, B-B, Antag Ca ++)
Embolia pulmonar masiva

Hipoxia (ventilar bien)


Neumotrax a tensin
(descomprimir)
Hiperkalemia
Acidosis
IAM

Adrenalina 1 mg EV
Repetir cada 3 min.

Atropina 1 mg EV en
presencia de bricardia
Repetir c/ 3 a 5 min.
hasta un total de
0.4/kg.

Despus 30 min.,
considerar trmino
maniobras

Envo inmediato SUH


Con mdico o EU.

75

CAPITULO V
SINCOPE
Definicin:
Prdida de conciencia brusca, espontnea, acompaada de cada por perdida del
tono corporal, transitoria y de recuperacin completa y rpida.
Se excluyen otros estados de alteracin de conciencia como:
- Estados convulsivos
- TEC
- Coma metablico o txico
- Shock.
- Paro cardiorespiratorio
Es frecuente en el adulto, pero al tener mltiples causas, es de diagnstico y
manejo complejo.
Muchas de sus causas son tratables lo que obliga a identificarlas, lo que en una
primera exploracin ocurre solo en la mitad de los casos.
Fisiopatologa: Reduccin de la perfusin cerebral debido a cada de la PA, del
gasto cardaco o de ambos. La interrupcin del flujo cerebral determina prdida de
conciencia en 8 a 10 seg. El sndrome vaso-vagal es la causa ms frecuente.
Causas:
a) Cardiovasculares.
-Arritmias: Bloqueo A-V completo, enfermedad del ndulo
sinusal, taquicardia ventricular y supraventricular, disfuncin de
marcapaso.
-Mecnicas: Estenosis artica, Miocardiopata hipertrfica,
disfuncin de prtesis valvulares.

76

b) No Cardiovasculares:
- sindrome vaso-vagal o cardioneurognico
- reflejos miccional, defecatorio, post-tusivo,
- hipersensibilidad del seno carotdeo
- hiperventilacin
- hipotensin ortosttica
- disautonomia
- maniobra de Valsalva.
- frmacos ( hipotensores, diurticos, nitritos, antiarrtmicos)
c) Neuropsiquitricas:
- Epilepsia desconocida
- Estados confusionales
- Histeria
- Crisis de pnico
- Depresin mayor
- Algunos accidentes cerebrovasculares
- Tumores cerebrales
- Drogas que inducen prdida de conciencia
d) Metablicas:
- Hipoglicemia
- Hipoxia
- Deshidratacin.
Manejo :
a). Historia del paciente a considerar:
1. circunstancias de ocurrencia
2. caractersticas clnicas del paciente
3. eventos similares anteriores
4. medicacin
5. informacin de testigos del evento

77

6. prdromos y sntomas post-sncope


7. condiciones mdicas concomitantes
b). Examen fsico con elementos hemodinmicos (PA, pulso)
c). ECG
d).Laboratorio: Hematocrito, glicemia, electrolitos.
Habitualmente no hay ninguna medida especfica a considerar, sino de acuerdo a
la causa, si sta se puede determinar. Enviar a policlnico de especialidad segn
diagnstico presuntivo.

78

ALGORITMO DEL SINCOPE

Historia
Exmen Fsico
ECG
Glicemia
Hematocrito

Causa Cardiovascular

Causa no clara

Proceder segn arritmia


Derivar a SUH o PoliCardiologa

Derivar a Poli
Medicina General

79

Causa no
Cardiovascular

Derivar a especialidad
en forma electiva

CAPITULO VI
SHOCK
Definicin:
Colapso circulatorio debido a la prdida del volumen circulante, sea por falla
miocdica, prdida de volumen al exterior del sistema o vasodilatacin del
continente.
De acuerdo a su causa y fisiopatologa, los shocks se clasifican en :
1.

Shock hipovolmico. Se produce por prdida de volumen intravascular


debido a hemorrogias masivas (hemorragia digestiva, hemoperitoneo,
trauma) o deshidratacin severa (diarrea, vmitos, poliuria, sudoracin
excesiva).

2.

Shock cardiognico: se debe a cada brusca de la funcin cardaca,


generalmente

por

Infarto

agudo

miocrdico

severo,

arritmias

(taquiarritmias) o valvulopatas (insuficiencia mitral o artica aguda,


endocarditis bacteriana, ruptura msculo papilar), descompensacin de
insuficiencia

cardaca

terminal

causas

obstructivas

circulatorias

(taponamiento cardaco, diseccin artica, tromboembolismo pulmonar


masivo).
3.

Shock distributivo o sptico, en sepsis, reacciones anafilcticas (shock


caliente).

Clnica general:
Paciente con compromiso de conciencia variable, taquicardia, hipotensin severa
(PA<90/60), oliguria, polipnea, sudoracin, piel fra y mal perfundida, cianosis,
livideces. En el shock distributivo, la perfusin perifrica est conservada en los
estadios iniciales y la piel es caliente con buen llene capilar.

80

Diagnstico diferencial entre ellos:


Shock cardiognico: yugulares ingurgitadas y /o congestin pulmonar;
Shock hipovolmico: mucosas secas, disminucin del turgor de la piel y evidencia
de prdida de volumen (sangre, diarrea, etc) ;
Shock distributivo: vasodilatacin cutnea con o sin fiebre, ms el antecedente de
cuadro infeccioso en evolucin, o eritema cutneo asociado a broncoconstriccin o
laringoespasmo (shock anafilctico).
Manejo:
El objetivo inicial es lograr rapidamente una presin mnima de perfusin de los
rganos vitales (PA = o >90/60). Una vez consegido, traslado inmediato a SUH.
Para lograr el objetivo, realizar:
a)

Medidas generales:
Instalar dos vas venosas gruesas (tefln 14 o 16)
O2 por mascarilla, 40 a 50 % si la ventilacin espontnea es adecuada; si
no, intubacin orotraqueal y ventilacin con Amb.
Monitor
ECG
Sonda nasogstrica para aspiracin en shock sin causa evidente o
sospecha de hemorragia digestiva o compromiso de conciencia.
Traslado acompaado por mdico o personal entrenado a SUH.

b)

Medidas especficas:

1.

Shock hipovolmico:
Reposicin rpida de volumen, sol. Fisiolgica o Ringer a goteo mximo
por ambas vas hasta estabilizar PA y perfusin perifrica.
81

Luego, disminuir velocidad de infusin a 200-300 ml/hr (80 gotas /min) y


trasladar con resumen y hoja de terapia a

SUH.

Si es hemorragia incontrolable, traslado inmediato

conreposicin mxima, acompaado por mdico o enfermera.


2.

Shock Cardiognico:
Si la clnica y ECG sugieren isquemia:
Aporte de volumen, sol fisiolgica o Ringer 200 ml en

10 min, salvo presencia de edema pulmonar agudo.


Dopamina: (slo si se dispone de bomba de infusin), 1

amp. 200 mg en 500 ml de sol glucosada al 5%, en microgoteo de 5


mg/Kg/min (50 microgotas /mi aprox para un adulto de 70 KG.) Si no hay
respuesta inmediata, aumentar de 2 en 2 microgramos /min (20
microgotas/min), llegando a la dosis mxima de 20 mcg/Kg/min en un lapso
de 10 min. Si se logra PA de 90 mmHg antes de alcanzr la dosis mxima,
trasladar manteniendo el goteo a la dosis efectiva mnima alcanzada.
Si con dosis mx. de Dopamina no se logra PA de 90

mmHg, traslado inmediato, acompaado por mdico.


Si el ECG muestra arritmia (taqui o bradiarritmia)

manejo segn norma de respectiva arritmia.


3.

Shock sptico:

a)

Sin congestin pulmonar:


Solucin fisiolgica o Ringer a goteo mximo hasta lograr PAS =90 mmHg.
Continuar con 200 a 300 ml/hora.
Si a pesar de aporte enrgico de volumen (1000 a 2000 ml rpido), persiste
hipotensin, iniciar Dopamina (idem a

Shock cardiognico), manteniendo

aporte de volumen.
Cuando la PAS >90 mmHg, trasladar a SUH.

82

b)

Con congestin pulmonar (inicial o que aparece durante la carga)


Disminuir aporte de volumen a 200-300 ml/hora
Titular Dopamina hasta lograr PAS=90. Traslado manteniendo

dosis

mnima efectiva de dopamina.


4.

Shock anafilctico:
Solucin fisiolgica o Ringer a goteo mximo, salvo congestin pulmonar.
Adrenalina . Diluir 1 amp de 1mg en 10 ml y administrar 3 a 5 ml en bolo
EV. Si no se dispone de va venosa, administrar amp IM sin diluir.
Si a los 5 min no hay respuesta, (persiste hipotensin), repetir.
Nebulizacin con Salbutamol 1ml +3ml de sol. fisiolgica. Si no hay
respuesta, Aminofilina 5mg/Kg en bolo EV lento (10

min).

Clorfenamina 10 mg EV al recuperar PA.


Hidrocortisona 200 mg EV en bolo (efecto no inmediato).
Si con las medidas iniciales (volumen +Adrenalina) no se logra PAS=90,
iniciar Dopamina 5mcg/Kg/min, titulando dosis segn respuesta.
Traslado a SUH acompaado por mdico o enfermera.

83

ALGORITMO SHOCK

Lograr pas=90 y lograda, traslado


inmediato

Instalar va venosa (2) 02 por


mascarilla
Ventilacin Amb o intubacin
Monitor ECG
Sonda nasogstrica

Schock
hipovolmico

Shock
Cardiognico

Sol. fisiolgica
o Ringer a
goteo mximo
gateo mximo

Sol. fisiolgica
200 ml. en 10
min.

Sol. fisiolgica
o Ringer a
goteo mximo

Sol. fisiolgica
o Ringer a
goteo mximo

Dopamina
Si arritmia, s/
norma
Arritmias

Dopamina
PA=90, traslado

Adrenalina
1mg. Repetir a
los 5m.
Clorfenamina
Hidrocortisona

Si hemorrgico
Adrenalina

Shock
Sptico

Schock
anafilctico

TRASLADO A SUH CON MEDICO O ENFERMERA

84

CAPITULO VII
DOLOR TORXICO
Frecuente causa de consulta en Urgencia (5 a 20%) La mayora corresponde a
episodios coronarios agudos.
La valoracin del dolor torcico requiere:
Historia cuidadosa (dolor anginoso, dolor pleurtico, dolor

neurlgico,

herptico, historia de compromiso psiquitrico, antecedentes)


Examen Fsico.
ECG. (12 derivaciones).
Laboratorio (enzimas cardacas, hemograma), que demoran y sus
resultados no pueden ser esperados para una definicin.
1. Dolor precordial: Puede ser anginoso o corresponder a una condritis costo
esternal (Tietze) facil de diferenciar por no tener relacin con el esfuerzo y ser
provocado por la compresin manual local.
2. Dolor pleurtico, con tope respiratorio y sntomas y signos respiratorios.
3. Dolor herptico (herpes zoster). No olvidarlo y buscar las vesculas a un solo
lado del trax
El ECG tiene mayor valor diagnstico si es realizado durante el dolor. Un ECG
normal o con solo alteraciones inespecficas define un grupo de bajo riesgo pero
no excluye el Sindrome coronario agudo (ver norma y Algoritmo respectivos).
Otras etiologas de dolor torcico :

85

Aneurisma disecante de la Aorta ( se confunde con dolor coronario y puede


provocar colapso hemodinmico.
Pericarditis: presenta dolor de tipo pleurtico
Valvulopatas: dolor inespecfico
Neumonia y pleuresas : dolor pleurtico y fiebre, crepitaciones, Rx etc.
Embola pulmonar: poco especfico, a veces pleurtico.
Neumotrax espontaneo: dolor localizado, a veces pleurtico, Rx.

86

ALGORITMO DOLOR TORAXICO

Historia
Exmen Fsico
ECG
Hemodinama

Hemodinamia estable

Hemodinamia inestable

ECG

Con elevacin ST o
descenso ST

Normal o
inespecfico

Dolor anginoso

Manejo Sndrome
Coronario Agudo

DERIVAR SUH

Manejo segn
norma Angina

DERIVAR SUH

CAPTULO VIII
87

Dolor no
coronario

Considerar
otras etiologas

DERIVAR SUH

URGENCIAS RESPIRATORIAS
I.

ASMA BRONQUIAL:

Esta es una frecuente afeccin respiratoria crnica, caracterizada por episodios


recurrentes de tos, disnea y sibilancias. Existen criterios clnicos objetivos para su
diagnstico.
Su sospecha fundada se basa en la existencia de a lo menos 3 de los siguientes
criterios:

Historia de asma en la infancia.

Historia de sibilancias recurrentes.

Historia de disnea o pecho apretado recurrente.

Historia de tos o disnea recurrentes inducidas por risa, aire frio, ejercicio,
irritantes.

Alivio inmediato de los sntomas con el uso de aerosoles broncodilatadores.

Sntomas recurrentes que se alivian en forma espontnea en pocas horas.

CRISIS ASMTICAS:
Acentuacin aguda de sntomas obstructivos que no ceden con la medicacin
habitual del paciente.

88

CLASIFICACIN DE GRAVEDAD DE LA CRISIS

PARAMETROS
DISNEA

FRECUENCIA

LEVE

MODERADA

GRAVE

caminar

hablar

reposo

< 30 x

< 30 x

30 x o ms

< 100 x

100 120 x

> 80 %

50 80 %

RIESGO VITAL
Hipotenso

Dbil/agotado

RESPIRATORIA
FRECUENCIA

> 120 x

Bradicardia

CARDIACA
FLUJOMETRIA

< 50 % teor.
Torax silente

ESTADO DE

bueno

bueno

agitado

CONCIENCIA

Deteriorado

TRATAMIENTO INICIAL DE LA CRISIS


1.

Oxgeno por naricera 4 a 5 lt/min. buscando saturacin del 90%.

2.

Beta agonistas de accin corta.


Salbutamol en inhalador presurizado con aerocmara 4 a 8 puffs cada
20 minutos por 3 veces.
Slo si no est disponible el aerosol presurizado, salbutamol 0,5 a 1 ml.
diluidos en 3 cc. de suero fisiolgico cada 20 minutos por 3 veces.

3.

Prednisona

comprimidos

en

una

dosis

(0,5-1

mg/kg

hidrocortisona equivalente si el paciente no puede ingerir.

89

peso)

4.

Antibiticos slo si existe fundada sospecha de infeccin bacteriana


(amoxicilina 500 mg. cada 8 horas por 7 das) elevar dosis a 750 mg. si
existe sinusitis aguda. En caso de neumona referirse a la norma de ella.

II.

CRISIS O EXACERBACIN DEL EPOC

Se define como exacerbacin a un aumento de la disnea, tos, o expectoracin que


no responde al tratamiento habitual.
Sus causas ms importantes son:
Infecciones respiratorias principalmente bacterianas.

Uso inadecuado del tratamiento.

Exposicin a contaminantes.

Insuficiemcia cardiaca izquierda.

Tromboembolismo pulmonar.

Neumotorax.

Objetivos del Tratamiento:

Corregir la causa desencadenante .

Disminuir el trabajo respiratorio y la disnea.

Corregir la insuficiencia respiratoria.

Terapia de la Crisis:
No difiere de la terapia de la crisis asmtica (oxgeno, salbutamol, esteroides
sistmicos por va oral) excepto antibiticos, que se deben indicar regularmente
por la alta participacin de bacterias.
TRATAMIENTO ANTIBITICO:

90

Amoxicilina 500 750 mg. va oral cada 8 horas por 7 das. En caso de alergia a
penicilina, utilizar cotrimoxazol forte cada 12 hrs. las bases para sospechar la
participacin bacteriana son la presencia de a lo menos dos de los siguientes
criterios:

Fiebre

Aumento de la disnea.

Aumento de la espectoracin.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

Signos de descompensacin grave:

como cianosis, disnea que impida

dormir o alimentarse, hipotensin arterial, fatiga muscular respiratoria.

Comorbilidad de alto riesgo: neumona grave, insuficiencia cardaca


congestiva, tromboembolismo pulmonar, arritmias.

Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio en 2 horas.

Tres o ms tratamientos de urgencia en 48 horas.


Falta de red de apoyo social para terapia domiciliaria.

III. NEUMOPATIAS AGUDAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD


Una proporcin importante de las neumopatas agudas comunitarias del adulto se
diagnostican a nivel de los servicios de urgencias. En este grupo se excluyen
pacientes que hayan estado hospitalizados o en casas de reposo, adems de
aquellos con inmunosupresin conocida previamente, tal como la terapia
antineoplsica, prednisona (ms de 20 mg. al da por 4 semanas) y los portadores
de VHI/SIDA.

91

Las manifestaciones clnicas de esta enfermedad infecciosa, son claramente


menos tpicas en los sujetos mayores de 65 aos, en quienes debe tenerse un alto
ndice de sospecha si aparece: confusin, agravamiento de otras enfermedades
crnicas, o incluso compromiso del estado general.
La sopecha clnica debe confirmarse con el hallazgp radiolgico de un infiltrado,
pero el pronstico de la enfermedad se relaciona directamente con la precocidad
de inicio del tratamiento antibitico, el que slo se suspender o modificar de
acuerdo al resultado radiolgico.
La sospecha clnica debe plantearse ante la presencia de tos y expectoracin,
acompaados de

a lo menos uno de los siguientes sntomas: fiebre, dolor

toraxico, crepitaciones pulmonares y aumento de la frecuencia respiratoria.


Si la radiologa de trax no muestra infiltrados debe destacarse el diagnstico de
neumopata aguda. Son alternativas: la gripe, la sinusitis aguda, la bronquitis
aguda y la embolia pulmonar.
CLASIFICACIN DE SEVERIDAD DE NEUMONIAS COMUNITARIAS
Ella permite seleccionar el esquema teraputico, definir el pronstico y la
necesidad de hospitalizacin.
CRITERIOS
Edad

GRUPO I
GRUPO II
Hasta
60 > de 60 aos

GRUPO III
cualquiera

GRUPO IV
cualquiera

Comorbilidad
Gravedad
Terapia

aos
no
no
si

si / no
si
no

si/no
si
No

si
no
puede

ambulatoria
Gravedad Externa no
no
Se considerarn criterios de gravedad

no
Si (UTI)
las alteraciones graves de la funcin

respiratoria o hemodinmica, (frecuencia respiratoria

92

> 30/min, hipotensin

arterial (< 90/60 mmhg ), la alteracin de conciencia, y la presencia de enfermedad


infecciosa metastsica. Igualmente lo son el compromiso multilobar, cavitacin de
la condensacin y/o el compromiso preural.
INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN:
Toda Neumopata Aguda de la Comunidad de grupos III y IV y con comorbilidad
importante, as como aquellas personas que carezcan de una red mnima apoyo
social que asegure el cumplimiento de las indicaciones, deben ser hospitalizados
con el proposito de reducir la letalidad de esta afeccin. De todos modos la terapia
antibitica emprica debe iniciarse ante sospecha de este cuadro, modificando la
conducta si fuere ncesario, con la informacin proporcionada por la Rx de trax.
TERAPIA AMBULATORIA
1.

Medidas generales de higiene y ventilacin.

2.

Reposo domiciliario durante el perodo de tratamiento antibitico.

3.

Hidratacin oral adecuada.

4.

Evitar alcohol, cigarillo, e irritantes gstricos.

GRUPO I

Amoxicilina 750 mg cada 8 horas por 7 a 10 das .


Eritromicina 500 mg cada 6 horas ( Claritromicina

debe

reservarse para pacientes con intolerancia demostrada a la


eritromicina.
GRUPO II

Que no requiera hospitalizacin:


Amoxicilina-ac clavulnico (500-125) cada 8 horas por 7/10.
Cefalosporina 2 GENERACIN (cefaximo) 500 mg. cada 12h.
Este grupo debe ser referido a especialista para su control
posterior.

93

SEGUIMIENTO

Todos los pacientes deben ver evaluados clnicamente en 72 hrs.

Si nohay mejora deben ser hospitalizados.

No debe hacerse cambios de terapia antes de ese plazo.

Si no hay contratiempos los pacientes deben ser controlados al trmino de


la terapia antibitica.

TRAMIENTO INICIAL DE LA CRISIS:


1.

Oxgeno por naciera 4 a 5 lt./min., buscando saturacin del 90%.

2.

Beta agonista de accin corta: Salbutamol en inhalador presurizado con


aerocmara 4 a 8 puffs cada 20 minutos por 3 veces.
Slo si no est disponible el aerosol presurizado, salbutamol 0,5 a 1ml.
diluido en 3cc. de suero fisiolgico cada 20 minutos por 3 veces.

3.

Prednisona comprimidos en una dosis (0,5 1 mg/kg peso) o hidrocortisona


equivalente si el paciente no puede ingerir.

4.

Antibiticos slo si existe fundada sospecha de infeccin bacteriana


(amoxicilina 500 mg cada 8 horas por 7 das) elevar la dsis a 750 mg. si
existe sinusitis aguda. En caso de neumona referirse a la norma de ella.

DERIVACIN A SERVICIOS DE URGENCIA HOSPITALARIA

Pacientes con riesgo vital, presistencia o deterioro de sntomas despus de


completado el tratamiento inicial de la crisis (60 minutos).

PEF menor del 50% del mejor conocido o terico del paciente.

Existencia de comorbolidad descompensada.

En caso de demora del traslado, reevaluar la posibilidad de nuevo


tratamiento con beta 2. No olvidar trasladar con O2.

INDICACIONES POST CRISIS

94

Salbutamol 2 puffs cada 4 6 hrs.

Betametasona a250 ug. o equivalente; 2 puffs cada 8 horas.

Prednisona 0,5 mg/kg al da por 7 das.

Indicaciones sobre el uso correcto de inhaladores.

Control en 48 horas en caso de crisis leve o moderada

Control con broncopulmonar si la crisis fue grave o si ha presentado dos o


ms crisis de cualquier severidad, en los ltimos 30 das. Es mejor asegurar
control en consultorio a las 24 48 horas, para evaluar evolucin y definir si
necesita control especializado.

Indicar antibitico (amoxicilina) si hay sospecha fundada de infeccin


bacteriana.

IV.

SINDROME PULMONAR POR HANTAVIRUS

Es una enfermedad

de las llamadas reemergentes, infrecuente, con alta

mortalidad. Su sintomatologa es parecida a otras virosis con fierbre, dolores


musculares intensos, tos, dificultad respiratoria, vmitos y dolor abdominal. Estos
sintomas evolucionan rpidamente a una falla respiratoria severa.

No tiene

tratamiento especfico y el mejor tratamiento es la deteccin precoz por sospecha


al detectar los primeros sntomas.
El virus Hanta, virus RNA de la familia Bunyaviridae, en Chile Virus Andes, se
contrae al respirar aire contaminado con excretas, orina o saliva de ratones
silvestres o a travs del contacto directo con el ratn o sus excretas y
posiblemente a travs de mordedura.

El ratn silvestre de cola larga

(Oligoryzomys Longicaudatus) es el portador en nuestro pas y se postula que


tambin lo porta el Akodon Olivaceus. Es comn encontrarlos en graneros y
bodegas, pircas de madera o piedra y lea encastillada.

95

Si en la historia del paciente, ste ha estado en contacto con ratones en las


ltimas 6 semanas, en el campo, bodegas, campamentos, y presenta sntomas
parecidos a la gripe, especialmente fiebre alta, dolores musculares intensos,
dificultad para respirar, debe sospecharse y descartarse la posibilidad de
Hantavirosis.
Tiene una tasa de letalidad alta, sobre el 60%, el ao 2001 lleg al 36 %, en el ao
2002 est en disminucin ( 29% a Noviembre), afecta principalmente a hombres
( 73%), la edad promedio es de 29 aos. Desde 1993 a Noviembre 2002 hay 276
casos ( 111 fallecidos 40%) desde la V Regin a la XI Regin. La VIII y X Regiones
tienen el mayor nmero de casos y en la Regin Metropolitana de 8 casos, 6
corresponden al Servicio de Salud Metropolitano Occidente.
Si existe la posibilidad de laboratorio y radiologa, encontraremos una
hemoconcentracin, leucocitosis, presencia de linfocitos atpicos, inmunoblastos,
trombocitopenia, tiempo de protrombina aumentado, radiolgicamente infiltrados
pulmonares bilaterales.
Compromiso respiratorio progresivo, con hipoxemia tambin progresiva que
requiere de aporte temprano de oxgeno.
ANTE LA SOSPECHA DEBE TRASLADARSE AL PACIENTE, PREVIO AVISO, A
UN

CENTRO

QUE

CUENTE

CON

INTENSIVO.

96

UNA UNIDAD

DE

TRATAMIENTO

CAPITULO IX
URGENCIAS GASTROENTEROLOGICAS

1.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:


Sangramiento originado en el tubo digestivo por sobre el ngulo de Treitz.
Etiologa:
-

Lesiones agudas de la mucosa ( gastritis, esofagitis, duodenitis)


desencadenadas por agresores tales como alcohol, antiinflamatorios
esteroidales o no esteroidales, stress, etc.

Ulcera pptica.

Hipertensin portal ( vrices esofgicas, gastropata hipertensiva)

Otras (Mallory Weiss, tumores, plipos,etc).


Clnica:

Antecedentes de hematemesis y/o melena. Ocasionalmente puede haber


hematoquezia, fatigabilidad, lipotimia.

Preguntar dirigidamene por sntomas de sndrome ulceroso, vmitos,


ingesta de medicamentos y alcohol.

Al exmen fsico: palidez variable de piel y mucosas, taquicardia,


hipotensin

manifiesta

solo

ortosttica,

shock.

Debe

buscarse

dirigidamente signos de dao heptico crnico.


Manejo:
1.

Confirmar el diagnstico:
a. Tacto rectal positivo para melena ( si es negativo no descarta el
diagnstico).
b. Si no se evidencia melena al tacto, sonda nasogstrica (la aspiracin dar
salida a sangre fresca o antigua, a menos que el sangramiento provenga
del duodeno y no exista reflujo a travs del ploro.)

97

2.

Si slo hay melena y no se evidencia compromiso hemodinmico, no


instalar SNG ni va venosa y trasladar a SUH.

3. En

caso

de

evidencia

de

sangramiento

masivo

compromiso

hemodinmico:
a) Va venosa gruesa
b) Sol. Fisiolgica con una velocidad de infusin de 200 ml/hora, si no hay
hipotensin marcada. En caso de shock hipovolmico, manejar segn
norma de shock.
c) Instalar SNG para aspiracin gstrica y lavado con solucinfisiolgica.
4.

Traslado a SUH , independientemente de la magnitud de la hemorragia, ya


que el curso clnico es impredecible.

2.

DAO HEPATICO CRONICO.

a)

Encefalopata portal:
Sndrome neuropsiquitrico cuya magnitud oscila entre alteraciones
mnimas de conducta y el coma.
Puede ser desencadenado por las siguientes situaciones:
-

Hemorragia digestiva

Infecciones

Diurticos

Alcalosis metablica

Alteraciones hidroelctrolticas

Constipacin

Ingesta excesiva de protenas

Hepatitis alcohlica.

Clnica:
Grado 1. Falla de concentracin y memoria, alteraciones conductuales
(irritabilidad, euforia), inversin del ciclo vigilia-sueo.

98

Grado 2. Confusin, letargo, asterixis (flapping), hiperreflexia, hipertona.

Grado

3. Sopor, puede o no haber flapping.


Grado 4. Coma, no hay flapping.
Signos fsicos: se evidencian signos de dao heptico crnico e hipertensin
portal, tales como hgado de borde duro y cortante, esplenomegalia, ascitis,
circulacin colateral, telangectasias aracniformes, ictericia, etc.
Pueden haber tambin elementos de insuficiencia heptica, como fetor heptico,
petequias y equimosis.
Diagnstico diferencial:
Debe diferenciarse de otras causas frecuentes de compromiso de conciencia en el
cirrtico, como AVE hemorrgico, hermatoma subdural, dficit de tiamina,
intoxicacin alcohlica, hipoglicemia y deprivacin de alcohol.
Manejo:
Encefalopata grado 1 o 2,

cuyo desencadenante es sobrecarga proteica o

constipacin:
-

Lavado intestinal;

Neomicina 500 mg VO cada 6 hrs.

Restringir protenas de la dieta y aumentar contenido de fibra

Control al da siguiente en Policlnico GE.

Indicar repetir consulta en caso de aumento del compromiso de conciencia


o aparicin de sntomas que orienten hacia una infeccin subyacente.

Encefalopata grado 3 o 4. de cualquier etiologa o en que se confirma hemorragia


digestiva o se sospecha infeccin grave (neumona, peritonitis, infeccin urinaria):
-

Si hay sospecha de sangramiento, proceder segn norma de hemorragia


digestiva.

99

En los otros casos, traslado a SUH. para hospitalizacin.

b)

Infecciones

Son causa frecuente de descompensacin en el paciente cirrtico y pueden ser


graves. Siempre debe sospecharse como desencadenante de encefalopata,
aunque su presencia no sea evidente.
La fiebre no siempre est presente. Los focos ms habituales son:
1.

Pulmonar: antecedente de tos, espectoracin, sansacin febril. Al examen


fsico, signos de condensacin pulmonar o solamente crepitaciones.

2.

Urinario: antecedente de disuria, urgencia miccional, orinas turbias de mal


olor, sensacin febril. Puede ser asintomtica.
Ascitis: Peritonitis bacteriana espontnea. Dolor abdominal que va

desde

una molestia leve hasta los signos clsicos de peritonitis.


Al examen fsico, no necesariamente existen signos de irritacin peritoneal..
Sospecharla en ascitis que aumenta bruscamente. Puede ser asintomtica,,
por

lo

que

siempre

debe

tenerse

presente

como

causa

de

descompensacin.
Conducta:
1.

2.

Hospitalizar en los siguientes casos:


-

Neumonia

Peritonitis bacteriana espontanea

Infeccin urinaria con encefalopata o fiebre.


Infeccin urinaria sin fiebre ni encefalopata: derivar a Consultorio con orden
de examen de orina y urocultivo.

c)

Hemorragia digestiva alta.


Ver norma correspondiente

100

d)

Hepatitis alcohlica.
Cuadro caracterizado por fiebre, encefalopata, ictericIa y dolor a la
palpacin heptica, que se presenta en pacientes alcohlicos con o sin
dao heptico crnico, que han estado bebiendo en los das previos al inicio
de los sntomas. Este antecedente no siempre es aportado, por lo que su
ausencia no descarta la posibilidad diagnstica.
Conducta:
Hospitalizacin .

3.

HEPATITIS AGUDA VIRAL


Clnica:
a) Compromiso del estado general, anorexia intensa, nusea, vmitos, dolor
en hipocondrio derecho (que hace sospechar clico biliar a veces).
b) Prdromos previos de compromiso del estado general 3-7 das, promedio y
despus aparece coluria, ictericia de piel y mucosas.
c) Para orientacin etiolgica, preguntar por contactos con pacientes con
hepatitis (virus A), transfusiones de sangre (virus B y C), hbitos sexuales
(virus B) Ex. Fsico.
d) Fiebre, ictericia, coluria, hepatomegalia sensible.
e) Si hay signos de dao heptico crnico, sospechar otra etiologa (hepatitis
alcohlica, p. ej.).
f) Si hay palidez intensa, sospechar otra etiologa, como anemia hemoltica.
g) Si hay prurito, acolia o vescula palpable, sospechar patologa biliar.
Manejo:

1. Indicar reposo y regimen hipograso;


2. Derivar a Policlnico para realizacin de exmenes (Pruebas hepticas,
marcadores virales).
3. Traslado para hospitalizacin frente a la sospecha de hepatitis grave
fulminate en presencia de:
-

Petequias o equimosis
101

Persistencia de nauseas y vmitos una vez iniciada la fase ictrica

Reduccin busca de la hepatomegalia

Encefalopata.

4. PANCREATITIS AGUDA.
Proceso inflamatorio agudo de carctersticas variables, que afecta al pncreas,
est o no comprometido por un proceso crnico previo. La causa ms frecuente en
Chile es la Litiasis biliar y la transgresin diettica-alcohlica

Clnica:
-

Dolor abdominal de aparicin brusca , intenso , constante, ubicado en el


hemiabdomen superior. Irradiacin dorsal en el 60% de los casos.

El dolor se acompaa de nausea y vmitos, con compromiso del estado


general, que puede llegar al:

Shock.

Elevacin de enzimas pancreticas en orina y sangre.

Ex Fsico:
-

Taquicardia, hipotensin, mala perfusin perifrica., deshidratacin, fiebre.

Abdomen, sensible a la palpacin, puede mostrar masa en el adomen


superior, distensin e leo.

A veces hay alteraciones respiratorias, con derrame pleural izquierdo,

Puede haber ictericia, agitacin psicomotora y sensacin de muerte


inminente.

Diagnstico:
Se basa fundamentalmente en la sospecha clnica y en el apoyo de exmenes de
laboratorio dirigidos a :
-

Conocer estado de la va biliar

102

Hacer diagnstico diferencial con otros cuadros abdominales y hepticos.

Calificar la gravedad

Vigilar la aparicin de complicaciones.

Laboratorio:
-

Amilasa srica elevada en el 85% de los casos,

Triglicridos elevados

Leucocitosis, hemoconcentracin,

Glicemia elevada en algunos casos

La ecografa es til para el diagnstico de litiasis biliar y en algunos casos puede


entregar alguna informacin sobre el estado del pncreas
seudoquiste).
Manejo:
1. Alivio del dolor
2. Reposicin de volumen
3. Ayuno
4. SNG
5. Monitorizacin de parmetros hemodinmicos
6. Derivacin a SUH.

103

(crecimiento,

ALGORITMO PANCREATITIS AGUDA

Transgresin dietticoalcohlica
Colico biliar

Dolor hemiabdomen superior


Vmitos , nauseas
Compromiso estado general
Taquicardia e hipotensin

Alivia dolor
Analgsico

Sonda NG
Aspiracin

Derivacin SUH

104

Hemodinamia
Va venosa
Reposicin de volumen

CAPITULO X
URGENCIAS NEFROLGICAS
A.

COLICO RENAL.

Cuadro caracterizado por dolor intenso, de tipo clico, de aparicin brusca,


localizado en la fosa lumbar, con irradiacin frecuente hacia el flanco y fosa ilaca
correspondiente, y extendindose a la regin escrotal en el hombre y al labio
mayor en la mujer.
Puede acompaarse de hematuria

y disuria, nausea y vmitos ( con o sin

deshidratacin secundaria).
En la mayora de los casos es producido por la presencia de un clculo en algn
punto de la va urinaria.
Manejo:
1. Control del dolor (intentar las siguientes medidas en forma progresiva):
a) Antiespasmdicos : Baralgina o similar, una amp. IM o 1/2 amp. EV lento.
Repetir dosis en 5 a 10 min. En caso de hipotensin en relacin a inyeccin
EV, aportar sol. fisiolgica 200 ml EV rpido. No usar Baralgina o
antiespasmdicos compuestos en alrgicos a dipirona.
b) Ketoprofeno (Profenid R): diluir 100 mg en 200 ml de sol. fisiolgica.
Administrar en 10 a 20 min.
c) Opiceos: Morfina 2 a 3 mg EV. Se puede repetir en 5 a 10 min si no cede
el dolor.
2. Indicaciones de hospitalizacin:
- dolor que no cede con las medidas previas
-

presencia de fiebre

paciente monorreno

antecedente de nefropata de cualquier tipo

anuria

deshidratacin secundaria a nausea y vmitos.


105

3. Si no existe indicacin de hospitalizacin, enviar a domicilio con las siguientes


indicaciones:
-

Antiespasmdicos por va oral

Control seriado de temperatura, repetir consulta en caso de fiebre

Orinar a travs de un colador. En caso de expulsin de clculo o


fragmentos, guardarlos para anlisis.

B.

Interconsulta a Policlnico de Urologa.


HIPERKALEMIA.

Puede ser rpidamente fatal si no se diagnostica y trata a tiempo.


Debe sospecharse en las siguientes situaciones:
Oliguria
Insuficiencia renal crnica (con o sin terapia dialtica).
Diabetes descompensada
Tratamiento con bloqueadores de la enzima convertidora

(enalapril,

captopril, etc)
Uso de suplementos de potasio
Uso de sal diettica
Terapia con diurticos ahorradores de potasio (espironolactona, triamtirene)
Rabdomiolisis.
Clnica
Debilidad muscular: generalmenteb sobre kalemias > 7 meq/l. Comienza en
las

extremidades inferiores siguiendo un curso ascendente. Respeta la

musculatura respiratoria y los msculos inervados por pares craneanos.


Trastornos de conduccin y arritmias: aparecen en general con kalemias
mayores de 6 meq/l. Lo ms precoz es la aparicin de ondas T picudas y
angostas. Conkalemias entre 7 y 8 meq/lt, se ensancha el QRS y la onda P
se vuelve ancha y plana. Con valores mayores aparecen las ondas
106

sinusales caracterizadas por un QRS muy ancho y fusionado con la onda


T. Posterior a esto, sobreviene fibrillacin ventricular.
En general hay una buena correlacin entre el nivel de K y las manifestaciones
electrocardiogrficas, por lo que frente a una sospecha clnica de hiperkalemia
debe tomarse ECG e iniciar terapa si ste es compatible, aunque no se disponga
de determinacin de potasio plasmtico.
Manejo:
1. Monitoreo electrocardiogrfico permanente
2. Gluconato de calcio al 10%, una amp. EV en bolo a pasar en 2 a 3 min. Repetir
a los 5 min si persisten las alteraciones electrocardiogrficas.

3. Traslado de inmediato a SUH.


C.

SINDROME UREMICO.

Conjunto de signos y sntomas secundarios a prdida de las funciones esenciales


del rin. Puede aparecer en la fase terminal de la insuficiencia renal crnica, en
la insuficiencia renal aguda de cualquier etiologa y en pacientes portadores de
insuficiencia renal crnica no terminal que se ven sometidos a condiciones
capaces de descompensar su patologa de base.
Clnica:
Manifestaciones generales: fatigabilidad, debilidad, anorexia, baja de peso,
aliento urmico, hipotermia, piel plida y terrosa.
Cardiovasculares: disnea, edema, hipertensin arterial, pericarditis, edema
pulmonar agudo.
Equilibrio cido-bsico: acidosis metablica (respiracin de Kussmaul)
hiponatremia, hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia.
Digestivo: nuseas, vmitos, hipo, hemorragia digestiva.
Osteoarticular: artralgias, dolores seos generalizados.

107

Nueromuscular:

irritabilidad,

parestesias,

calambres,

encefalopata,

convulsiones, coma.
Genito-urinario: oliguria marcada, nicturia, amenorrea, disminucin de la
lbido.
Hematolgico: anemia, epistaxis, prpura.
Causas ms frecuentes de descompensacin de IRC:
Uropata obstructiva
Infecciones
Hemorragias
Deplecin de volumen (diarrea, vmitos, fiebre)
Hipertensin arterial
Nefrotxicos (Antibiticos aminoglucsidos, medios de contraste iodados,
anti-inflamatorios no esteroidales.
El diagnstico clnico exige un alto ndice de sospecha, ya que con frecuencia no
se encuentran todas las manifestaciones antes descritas y en los pacientes con
antecedentes de IRC, la aparicin de unos pocos de estos sntomas puede
significar la necesidad de ingreso a Dilisis.
Manejo:
1. Va venosa permeable. No puncionar brazo izquierdo si el paciente es diestro.
2. ECG y monitor para descartar hiperkalemia (ver norma)
3. Si hay evidencia de hipervolemia (disnea, ingurgitacin yugular, congestin
pulmonar o edema pulmonar franco):
Furosemida 10 amp EV en bolo (200 mg).
O2 por mascarilla al 50%.
Nitroglicerina SL; repetir cada 10 min.
Nifedipino 10 mg SL en caso de crisis hipertensiva (inhibidores EC
contraindicados) (ver norma HTA).

108

4. En caso de convulsiones:
Diazepan 5 mg EV.
Gluconato de Ca++ 10 ml EV lento
Bicarbonato 2/3 molar 100 ml EV en una hora (salvo edema pulmonar)5. Presencia de mioclonias o temblor severo: gluconato de Ca++ 10 ml EV lento.
6. Polipnea y respiracin acidtica: Gluconato de Ca 10 ml EV lento seguido de
bicarbonato de sodio 2/3 molar 100 ml EV (salvo edema pulmonar).
7. Instalar sonda Foley frente a sospecha de uropata obstructiva (globo vesical,
vejiga neurognica, prostatismo).
8. Frente a oliguria, si no hay evidencias de hipervolemia, no usar diurticos. Si
se constata deshidratacin, iniciar solucin fisiolgia 100-.200 ml/hr si la
hemodinamia es estable y a mayor velocidad, si hay hipotensin.
9. Traslado a SUH.
D.

INFECION URINARIA (ITU).

1. Infeccin urinaria baja:


Clnicamente aparece poliaquiuria, disuria, pujo y tenesmo vesical, orinas
turbias y de mal olor y ocasionalmente dolor suprapbico, y/o hamaturia.
Cuadro frecuente en mujeres en edad frtil y sexualmente activas. En este
grupo, la etiologa ms frecuente es la infeccin por E coli multisensible. Es
importante reconocer ciertos factores de riesgo de ITU, ya que la etiologa y el
manejo son diferentes.
Factores de riesgo:
Embarazo
Diabetes mellitus
ITU a repeticin
Terapia inmunosupresora
Instrumentacin de la va urinaria (sonda Foley, cateterismo, citoscopa,etc)

109

Obstruccin (urolitiasis, anomalas congnitas,etc)


Presencia de residuo miccional (vegiga neurognica, estenosis uretral,
hipertrofia prosttica)
Manejo:
1. Mujer sin factores de riesgo:
a) Practicar Combur 10 test
b) Si es negativo, examen ginecolgico y conducta segn
c)

hallazgos

Si es positivo, iniciar tratamiento con Cotrimoxazol forte,


Amoxicilina , Ampicilina o Nitrofurantona por 7 das, indicando
Urocultivo previo, o si no es posible, hacerlo 3 a 5 das despus de
completado el tratamiento y control en Policlnico con resultado

2. Hombre sin factores de riesgo:


a)

Descartar uretritis aguda

b)

Tacto rectal para descartar Prostatitis aguda

c) Derivar a Policlnico para ex. Orina, Cultivo y estudio anatmico de


la va urinaria. ( no iniciar antibiticos en forma emprica)

Infeccin urinaria alta:


Clnicamente se caracteriza por sntomas de ITU baja ms la presencia de
calofros, fiebre, dolor lumbar espontneo o provocado por puo-percusin, y
sntomas gastrointestinales como nusea y vmitos. En casos graves puede
asociarse compromiso hemodinmico.
Conducta:
1. Dervacin a policlnico con orden de ex de orina y urocultivo

110

2. Frente a imposibilidad de tomar examenes (fines de semana) y en ausencia de


factores de riesgo, iniciar terapia emprica con AB, (Gentamicina, Amoxicicilina,
cefalosporinas) indicando control en Policlnico al tercer da.
3. Indicaciones de Hospitalizacin:
a. factores de riesgo ya enumerados
b. compromiso hemodinmico
c. vmitos profusos
d. persistencia de fiebre despus del tercer da de tratamiento.
E. HEMATURIA
Presencia de sangre en la orina. Es preciso que el paso de la sangre a la orina
se produzca por encima del esfnter estriado de la uretra, ya que cuando tiene
lugar por debajo de ste, se denomina uretrorragia.
El motivo ms comn de hematuria en hombres de 40 a 60 aos es el tumor
vesical, en tanto que en las mujeres de igual edad, es la infeccin urinaria.
Diagnstico:
Valorar los antecedentes urolgicos o ginecolgicos de los pacientes
Valorar la presencia de episodios similares anteriores
Antecedente de haber ingerido alimentos que puedan producir alteraciones
en el color de la orina o de alimentos con colorantes
Antecedente de radioterapias previas.
Caractersticas semiolgicas de la orina (cogulos, dolor supra pbico,
fiebre, vmitos, tenesmo vesical, etc.).
Valorar si ha aparecido tras ejercicio intenso, exposicin al fro,
traumatismos.
Antecedente de manipulacin urolgica.
Examen Fsico:

111

Debe buscarse presencia de petequias, equmosis, adenopatas,


esplenomegalia (posible discrasia sangunea o alteraciones de la
coagulacin, leucemias, linfomas).
Dolor en el angulo costovertebral y fiebre (sugiere infeccin urinaria alta)
Dolor suprapbico (orienta a cistitis).
El aumento de volumen renal a la palpacin de la fosa lumbar orienta
hacia un tumor, aunque la puo-percusin dolorosa simultnea orienta
ms a litiasis o infeccin alta.
Explorar los genitales externos, especialmente en mujeres, pues el
origen del sangramiento puede ser vaginal. En varones, el tacto rectal
debe realizarse para descartar patologa prosttica.
Hospitalizar slo si hay repercusin y compromiso hemodinmico por la
hematuria (especialmente en casos post-traumticos o insuficiencia
renal).
F. PATOLOGA ESCROTAL DE URGENCIA.
El sndrome del escroto agudo es una urgencia cuyo principal sntoma es dolor
intenso en el contenido escrotal. Su importancia reside en la necesidad de
descartar precozmente un cuadro de torsin testicular, considerado como una
emergencia quirrgica.

Para ello es necesario

establecer un diagnstico

diferencial e identificar otras causas de escroto agudo no merecedoras de


tratamiento quirrgico urgente.
Causas :
1. Torsin
a) Torsin del cordn espermtico
b b) Torsin del testculo
c) Torsin de hidtides
2. Epididimitis
112

3. Orquitis
4. Tumores
5. Traumatismos
La urgencia de establecer un diagnstico y tratamiento precoz en la torsin es
evitar una atrofia testicular de origen isqumico. La torsin testicular aparece
generalmente en pacientes con edad comprendida entre los 10 y 40 aos, con
historia frecuente de testculo retrctil y episodios previos de dolor espontneo de
inicio sbito y de predominio nocturno El paciente suele relacionarlo con
movimientos bruscos y forzados, prcticas deportivas

o por estimulacin del

msculo cremasteriano.
Sntomas:
Dolor muscular intenso
Aparicin brusca
Testculo elevado hacia la raz del escroto
Se puede a veces palpar el anillo de torsin en el cordn espermrtico
La elevacin del testculo provoca un aumento del dolor (signo de Prenh).
En el caso de orqui-epididimitis, el paciente experimenta mejora del dolor.
Manejo:
La sospecha de torsin requiere Hospitalizacin, con eventual intervencin
quirrgica para salvar el testculo.
G.

ORQUITIS AGUDA

Se presenta en pacientes de edad adulta con historia de infecciones urinarias,


prostatitis, uretritis, despus de contactos sexuales no habituales, ciruga o
instrumentacin urolgica, trauma escrotal.
Sntomas:

113

Dolor intenso irradiado a lo largo del cordn espermtico


Fiebre elevada
Manejo:
Si cuadro sptico severo, hospitalizacin
Si amerita tratamiento ambulatorio, reposo, alza testicular, antiinflamatorios,
antibiticos y control en Poli de Especialidad.
H.

TUMORES ESCROTALES

Se presentan en forma insidiosa, con caractersticas inflamatorias leves, dolor


suave.
La exploracin de mayor valor diagnstico es la Ecografa
Manejo:
Referir lo ms precozmente posible al Poli Urologa.
I. TRAUMATISMO ESCROTAL
Antecedente de traumatismo local, signo locales como hematoma e inflamacin, y
dolor intenso,
Conducta:
Exploracin quirrgica en algunos caos, para descartar traumatismo grave.
Derivar a SEH.

114

CAPITULO XI
SEPSIS

Sndrome desencadenado por la respuesta del husped frente a una infeccin


sistmica que determina disfuncin progresiva de diversos

parnquimas

culminando con su manifestacin ms grave que es el shock sptico.


Debe sospecharse en sus estudios iniciales, ya que la mortalidad aumenta a
medida que el cuadro va evolucionando.

Las etiologas ms frecuentes son

grmenes gram negativos, seguidos por gram positivos, pero puede ser producido
por micobacterias, hongos, virus, etc.

Factores Predisponentes:
Diabetes Mellitus
Cateterizacin de la va urinaria
Enfermedades linfoproliferativas
Cirrosis heptica
Quemaduras
Inmunodepresin
Catteres vasculares

115

Prtesis
Drogadictos EV.
El cuadro tambin puede producirse en un husped sin factores predisponentes
frente a una infeccin sistmatica grave (Pielonefritis, colangitis, peritonitis,
neumonia, etc.).
CAPITULO XII
URGENCIAS NEUROLOGICAS
La patologa neurolgica de urgencia es grave y pleomorfa
De ah que cualquier sospecha de injuria del sistema nervioso deba ser derivado
rpidamente al servicio de urgencia mas cercano.
La atencin debe ser hecha con extrema premura, pues minutos de demora peden
significar un dao irreparable del sistema nervioso.
Cualquiera sea la causa subyacente de la urgencia, existen medidas generales de
proteccin del encfalo que deben implementarse rpidamente.
Debe tenerse en cuenta

que un encfalo daado pierde su

capacidad de

autorregulacin, siendo muy sensible a las variaciones de los parmetros de


ventilacin y perfusin.
Las siguientes medidas deben ser implementadas en todo paciente con sospecha
de una lesin del sistema nervioso central.

1.-

MANTENER

VIA

AEREA

PERMEABLE

CON

ADECUADA

OXIGENACIN
2.-

MANTENCIN DE ESTABILIDAD DE LOS SIGNOS VITALES.

3.-

REALIZAR

INMEDIATA

MEDICIN

DE

LA

GLICEMIA

INSTALACIN DE VIA VENOSA CON ADMINISTRACIN DE


SOLUCIN GLUCOSADA AL 5%.

116

La cefalea, el sindrome meningeo, el compromiso de conciencia, el sindrome


convulsivo y el dficit motor sbito representan las urgencias neurolgicas ms
frecuentes.

Por tanto en las siguientes

lneas se desarrollarn lass

recomendaciones de manejo de cada uno de estos tpicos.

A.

CEFALEA

Deben derivarse al Servicio de Urgencia ms cercano todas aquellas cefaleas en


que se sospeche una lesin estructural del Sistema Nervioso Central. Aunque el
espectro de estas causas es numeroso, las siguientes caractersticas hacen
imprescindible su derivacin:

CEFALEA DE INICIO ICTAL (son cefaleas de inicio abrupto, enminutos o


segundos de gran intensidad y que generalmente comprometen al
paciente).

CEFALEA QUE SE ACOMPAA DE UN SINDROME MENINGEO

CEFALEA QUE SE ACOMPAA DE FOCALIDAD NEUROLOGICA


(dficit motor, anisocoria, afasia, etc.)

CEFALEA QUE SE ACOMPAA DE UN SINDROME CONVULSIVO

CEFALEA

QUE

SE

ASOCIE

CON

CUALQUIER

COMPROMISO CUALITATIVO DE LA CONCIENCIA.


Conducta:
1.

Medidas Generales:

Va area permeable con oxigenacin al 30%

Mantencin de estabilidad en los signos vitales

Va venosa con suero glucosado al 5%

117

GRADO

DE

2.

Tratamiento del sindrome convulsivo si ste esta presente, segn

las

pautas expuestas ms adelante.


3.

Derivar al SUH.

B.

SINDROME MENINGEO

La irritacin de las meninges puede ocurrir por diferentes etiologas. Bsicamente


stas pueden ser infecciones ( Bacterianas, virales, Fngicas) o no infecciosas
(principalmente presencia de sangre en el espacio subaracnodeo.)
La historia obtenida del paciente o familiares es muy importante para el
diagnstico

etiolgico.

Debe

interrogarse

acerca

de

enfermedades

predisponentes, concomitantes o preexistentes, tales como infecciosas o estados


de inmunodepresin.
El sndrome meningeo tiene los siguentes sntomas y signos.:
Sntomas:
1.-

Cefalea.

2.-

Compromiso de conciencia en sus diferentes grados.

3.-

Fiebre (dependiendo de la etiologa).

4.-

Vmitos.

1.-

Rigidez de nuca.

2.-

Signo de Brudzinsky (flexin de las extremidades)

Signos:

inferiores frente a la flexin de cuello)


3.-

Signo de Kernig ( El paciente resiste la extensin de la


pierna al tener doblado el muslo sobre el abdomen)

4.-

Postura en opisttonos.

118

NOTA:

Debe tenerse siempre presente que en los pacientes ancianos parte

importante de estos sntomas y signos pueden estar ausentes y la evolucin de la


enfermedad puede ser solapada, pudiendo manifestarse slo como sindrome febril
de etiologa desconocida o como un compromiso cuantitativo o cualitativo de
conciencia.
Conducta:
1. Medidas generales:
Va area permeable con oxigenacin al 30 %.
Mantencin de la estabilidad de signos vitales
Va venosa con colocacin de suero glucosado al 5%.
2. Derivacin inmediata de todo sndrome meningeo, independiente de la
etiologa sospechada, al SUH.

C.

COMPROMISO DE CONCIENCIA

La conciencia puede alterarse en su cantidad y en su contenido; as el


compromiso de la conciencia puede ser cualitativo o cuantitativo.
Se entiende por alteracin cuantitativa de la conciencia a la disminucin de la
capacidad de reaccionar frente a los estimulos externos (el alerta),
Se entiende por alteracin cualitativa de la conciencia a la

alteracin del

contenido de la conciencia, sin dficit de la capacidad de alerta; esto puede


corresponder a confusin, delirio, ilusiones, alucinaciones, etc.

FRENTE A UNA ALTERACION CUALITATIVA DE CONCIENCIA EVALUAR:

119

1.-

Signos Vitales

2.-

Glicemia

3.-

Posibles Causas Mdicas de Coma

4.-

Hiper o Hipoglicemia

Coma Heptico

Coma Urmico

Signos

de trauma.

Conducta:
1.-

Mantener medidas generales:


Va area permeable con oxigenacin al 30%
Mantencin de signos vitales estables.
Va venosa permeable y solucin glucosada al 5%

2.-

Derivacin inmediata al centro de atencin de urgencia


De

existir

una

causa

mdico-general

traumtica,

debern

ser

implementadas de acuerdo a las normas expuestas en este manual.


En cualquier otra posible causa neurolgica de compromiso cuantitativo
conciencia se debe derivar al nivel hospitalario.

FRENTE A TODO COMPROMISO CUALITATIVO DE CONCIENCIA DE INCIO


AGUDO O SUBAGUDO EN UN PACIENTE SIN ANTECEDENTE DE
PATOLOGA PSIQUIATRICA.
Conducta:
1.-

2.-

Medidas Generales:
-

Va aerea permeable con oxigenacin 30%

Mantencin de estabilidad de signos vitales

Va venosa con colocacin de suero glucosado 5%

Derivacin inmediata al servicio de urgencia hospitalario ms cercano.


120

D.

SINDROME CONVULSIVO:

El

diagnstico diferencial del sindrome convulsivo puede ser extremadamente

complejo y obliga, frente a cualquier duda, a derivar al paciente al centro de


atencin de urgencia ms cercano.
Frente a cualquier episodio convulsivo, el mdico que recibe el enfermo debe
responderse rpidamente las siguientes preguntas:
I

El episodio convulsivo se presenta en un paciente epilptico o en un


paciente no epilptico.

II.

Se trata de un episodio nico o son crisis repetidas.

La respuesta de estas dos preguntas puede dar las siguientes situaciones clnicas:
a)

Un episodio nico en un paciente epilptico.

a.1)

Si el paciente llega a consultar luego de haber presentado una convulsin


(perodo post ictal ).

Conducta:
Asegurar buena ventilacin.
Estabilidad de signos vitales.
No usar benzodiazepnicos.
Investigar factores desencadenantes como suspensin de la terapia,
enfermedades mdico generales, uso de alcohol y privacin de sueo.

121

Observacin del paciente por un perodo de 2-3 hrs por la posibilidad de


una nueva crisis. De presentarse otra crisis debe manejarse segn las
medidas explicitadas ms adelante.
Indicar control en policlnico de neurologa a la brevedad, corrigiendo los
factores gatillantes o tratando las enfermedades concomitantes.
Advertir que de presentar otro episodio vuelva a consultar de inmediato.
a.2)

Si el paciente consulta durente el episodio convulsivo.

Conducta:
Va area permeable con oxigenacin al 30 %
Mantencin de estabilidad de signos vitales
Va venosa y suero glucosado al 5%
Diazepam (10 mg) 1 ampolla por va venosa lenta a una velocidad de
infusin no mayor de 2 mg por minuto. Debe tenerse presente la posibilidad
de depresin respiratoria.
Investigar factores gatillantes como suspensin de la terapia, enfermedades
mdicas generales, uso de alcohol o privacin de sueo.
Observacin del paciente: por un perodo no inferior a 2 3 hrs., teniendo
en cuenta que la presentacin de una nueva crisis debe hacer considerar
el manejo segn el punto C.
Deben adems
cualquier

descartarse complicaciones que pueden acompaar a

episodio convulsivo, como la

linguales.
122

aspiracin, fractura, lesiones

Si el paciente responde a la terapia, no vuelve a convulsionar y no muestra


ninguna evidencia de complicacin mdica de la convulsin, puede ser
derivado al policlnico de neurologa a la brevedad.
Debe advertirse de la correccin de factores gatillantes y tratamiento de
enfermedades concomitantes.

b)

Un episodio nico en un paciente no epilptico.

b.1)

El paciente llega luego de haber presentado un episodio convulsivo, osea


en el perido post-ictal.

Conducta:
Asegurar buena ventilacin
Estabilidad de los signos vitales
No usar benzodiazepnicos
Investigar por antecedente de trauma, compromiso de conciencia,
enfermedad concomitante, deprivacin alcoholiza, medicamentos, historia
de cefalea previa o fiebre.
Todo paciente con un episodio convulsivo sin antecedente previo de epilepsia
debe ser derivado de inmediato al servicio de urgencia hospitalario ms cercano
pues la patologa de base puede ser de cualquier ndole. (infecciones del sistema
nervioco, sangramientos del sistema nerviso, etc.
b.2)

Paciente llega durante el episodio convulsivo:


Va area permeable y oxigenacin al 30%
Estabilidad de los signos vitales

123

Va venosa y colocacin de solucin glucosada al 5%


Uso de Diazepam (10 mg.) 1 ampolla endovenosa, teniendo especial
atencin sobre la posible depresin respiratoria a una velocidad de
infusin que no supere los 2 mg por minutos.
Derivacin pronta al servicio de urgencia hospitalaria ms cercano.

c)

Paciente con ms de un episodio convulsivo ( con o sin antecedente previo


de epilepsia).
Deben diferenciarse en este caso dos situaciones diferentes.
A.)

Crisis convulsivas frecuentes.


Los episodios convulsivos son separados por perodos de 2 a 3 hrs.
con recuperacin

del nivel de conciencia.

Esta condicin es

generalmente el periodo previo al Status epilptico. Por lo tanto


debe ser tratado inmediatamente y derivado a la brevedad.
B).

Status epilptico.
Se entiende por status convulsivo la situacin en que existan crisis
repetidas sin recuperacin de conciencia o bien que la duracin de
una crisis sobrepase los 20 a 30 minutos.

Conducta:
Debe tenerse presente en todo momento que apenas se logre control de la crisis,
el paciente debe ser enviado a un servicio de urgencia hospitalaria ms cercano
en lo posible acompaado de personal entrenado en el manejo correspondiente.
1.-

Medidas Generales:
-

Va area permeable con oxigenacin al 30%

Mantencin de estabilidad de signos vitales

Va venosa

124

2.-

Buscar signos de trauma.

Diazepan (10mg.):
Para un individuo promedio de 70 kilos debe utilizarse una dosis de 2
ampollas (20 mg.) por la va endovenosa, con una velocidad de infusin que
no debe superar los 2 mg por minutos.

Debe tenerse especial vigilancia sobre

la posibilidad de la

depresin

respiratoria.
-

Generalmente el control de las crisis no supera los 30 minutos y por lo tanto


una vez alcanzado el control de las crisis, el paciente debe ser derivado
rpidamente.

Si fracasa la terapia anterior, utilizar una infusin endovenosa continua de


Diazepan ( 10 mg.) Esta infusin se prepara diluyendo 10 ampollas de
Diazepan ( 10 mg.) en 1 litro de solucin glucosada al 5%.
En la primera fase pasar a la velocidad mxima que permita la fleboclisis y
luego de obtenido el control de las crisis se dejar a un goteo de 10 a 15
gotas por minutos. Debe tener especial cuidado con la depresin
respiratoria y tener presente la necesidad de la derivacin del paciente.

Traslado a la brevedad al servicio de urgencia hospitalaria ms cercana.

NOTA:
-

Las benzodiazepinas no deben usarse por va intramuscular.

El

uso

de

anticonvulsivantes

tradicionales

como

la

fenitona,

la

carbamazepina, o los barbitricos deben ser usados en un servicio de


urgencia hospitalario puesto que requieren de asistencia ms compleja y su
tiempo de accin es ms retardado.

125

E.

DEFICIT MOTOR.

El dficit motor puede ser el sntoma de una lesin de cualquier nivel del sistema
nervioso central y depender de cualquier etiloga. Constituye el sntoma focal
ms frecuente en neurologa y para efectos de la medicina general debe ser
considerado siempre como una urgencia neurolgica.
La falta de fuerza puede

comprometer una extremidad

(monoparesia), un

hemicuerpo ( hemiparesia) o las cuatro extremidades (cuadriparesia).


Sin importar la forma de instalacin, un mdico no neurlogo debe seguir la
siguente conducta frente a un dficit motor que comprometa una extremidad, un
hemicuerpo o las cuatro extremidades:
Conducta:
1.-

Medidas generales:

-Asegurar buena ventilacin


-Mantener estabilidad de signos vitales
-Va venosa y solucin glucosada.

2.-

Verificar que no existan signos de trauma del crneo ni de la columna


cervical:
-Implementar las medidas necesarias segn el manual de trauma.

3.-

Traslado al Centro de Atencin de Urgencia ms cercano.

126

CAPTULO XIII
URGENCIAS PSIQUIATRICAS

EVALUACION CLINICA
Siempre considere que los sntomas y signos de alteracin mental pueden ser
manifestacin de problemas neurolgicos o mdicos y no slo de problemas
psiquitricos.
Comience por determinar rpidamente si existe riesgo de muerte o riesgo de
conducta violenta(Triage). El riesgo detectado puede llevar a derivar a otro centro
asistencial.
1)-

Se realizara una prolija exploracin clnica del estado psicopatolgico.


Observe si la vestimenta y/o el maquillaje son extravagantes, si los
contenidos de su lenguaje estn conectados coherentemente o se
disgregan, (se fragmentan) explore la orientacin y la memoria con
preguntas simples como nombre del paciente, la fecha, en qu lugar se
encuentra (Minimental Test), averige si hay consumo de alcohol o drogas
(ver esa seccin), pregunte por el estado de animo e ideas de suicidio y
por situaciones que puedan estar afectando al paciente, etc.

2)-

Se realizar una prolija anamnesis clnica, examen fsico y los exmenes


de laboratorio necesarios para confirmar o descartar la presencia de
enfermedades somticas.

NORMAS PARA LA CONTENCION PSIQUIATRICA

127

Incluye la contencin emocional, ambiental y tambin la farmacolgica y fsica


que son los ltimos recursos frente a situaciones de violencia inmanejable o
perdida del sentido de la realidad, que dificultan al paciente su auto cuidado o lo
incapacitan para asumir la responsabilidad por su conducta.
La practica de este procedimiento requiere considerar el pleno respeto de
los derechos de las personas.

TIPOS DE CONTENCION EN PSIQUIATRIA:


Emocional:
Se hace un esfuerzo conciente por escuchar y persuadir,
buscando tranquilizar al paciente y estimular su confianza.
Se intenta lograr las mejores condiciones fsicas para atender al

Ambiental:

paciente

agitado

(buen

trato

por

el

personal,

espacios

adecuados, control de los estmulos auditivos, visuales y


Farmacolgica:

desplazamientos, etc.)
Se administra un medicamento para aliviar los sntomas. Se

Contencin

debe explicar detalladamente el procedimiento.


Es la limitacin y/o privacin de la posibilidad de movimiento y/o

fsica

desplazamiento fsico de la persona afectada, con tcnicas


especiales o con elementos mecnicos (correas, vendas u
otros).

FASES DE LA CONTENCION EN PSIQUIATRIA


1

Contencin emocional

Contencin emocional + contencin ambiental.

Contencin emocional + contencin ambiental + contencin


farmacolgica

Contencin emocional + contencin ambiental + contencin


farmacolgica + contencin fsica o mecnica.

FARMACOS PARA CONTENCION FARMACOLOGICA

128

Neurolpticos:

haloperidol ampolla 5 mg, haloperidol comprimidos 5 mg.


clorpromazina ampolla 25 mg, clorpromazina comprimido
100mg.

Ansiolticos:

lorazepam ampolla 4 mg, lorazepam comprimidos 2mg,


diazepam ampolla 10mg, diazepam comprimidos 10mg.

PRINCIPALES SINDROMES DE URGENCIA PSIQUIATRICA


CONDUCTA SUICIDA:
La conducta suicida puede surgir en cualquier categora diagnostica, desde los
trastornos de personalidad hasta la psicosis. La muerte por suicidio

es un

problema sanitario casi completamente prevenible, por lo tanto en todas las


ocasiones se debe preguntar directamente sobre la existencia de pensamientos o
intenciones suicidas.
Tambin se sabe que con una intervencin correcta la mayora de los pacientes
suicidas cambian de opinin.
Todos los pacientes que muestren ideacin y/o conducta suicida debern ser
derivados con

nterconsulta e informacin detallada sobre la evaluacin, al

equipo de psiquiatra comunitaria y salud mental que corresponda y si esto no es


posible al mdico del programa de salud mental del consultorio y el psiclogo, s
lo hubiere.
EVALUACION DE CONDUCTA SUICIDA
1).-

La entrevista debe asumir un estilo objetivo, clido y acogedor.


Evite activamente actitudes de crtica o reprimenda.

2).-

Tomar en serio todas las amenazas e intentos suicidas, an si parecen ser


manipulativos.

3).-

No lo deje solo hasta que haya sido evaluado adecuadamente.

4).-

La entrevista adems de ser el instrumento diagnstico principal puede


tener efectos teraputicos inmediatos.
129

TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA:


Intervenciones
psicoteraputicas

Tratamiento farmacolgico:

Durante la entrevista es posible rescatar


expectativas; destacando las reas positivas del
paciente, reforzando su autoestima y ayudndolo
a pensar en soluciones prcticas y realistas para
sus problemas ms crticos. Adems, puede
reforzar la idea de que existen personas que lo
apoyan emocionalmente. (Esta idea tambin
aumenta o disminuye segn sea la actitud y el
trato que le brinda el personal que lo asiste).
Es til indicar benzodiazepinas en dosis
moderadas.(Para otros frmacos derive a equipo
de psiquiatra comunitaria y salud mental).
Administre un comprimido oral de diazepam 10
mg o lorazepam 2 mg.

DERIVACION EN CONDUCTA SUICIDA:


Para derivar considere:
1)

Impresin del riesgo suicida del paciente en un futuro inmediato.

2)

Necesidad urgente de tratamiento de la enfermedad psiquitrica de base.

3)

Gravedad de las repercusiones mdico-quirrgicas del intento suicida, si las


hubo.
Derive inmediatamente a un centro con posibilidades de hospitalizacin
cerrada a:
1)

Pacientes con evidente actividad psictica (escucha voces inexistentes, tiene


ideas incomprensibles, etc.).

2)

Pacientes bajo la influencia aguda de drogas, especialmente alucingenos.

130

3)

Pacientes que luego del intento suicida quedarn solos, sin ningn tipo de
compaa.

4)

Pacientes en los que se mantienen intensas ideas o intenciones de suicidarse.

5)

Pacientes con sntomas depresivos graves.


AGITACION PSICOMOTRIZ

Se entiende por agitacin psicomotriz un estado de exaltacin de los


movimientos automticos y/o voluntarios del cuerpo (inquietud, gesticulacin,
caminar, correr, etc.),
acompaados

que en general carecen de

objetivo, y que

van

de nerviosismo, enojo, miedo y/o euforia, segn los casos,

tambin puede haber desinhibicin verbal e ideas inconexas..


El nerviosismo y la inquietud del cuerpo pueden lograr que el paciente se niegue
a cumplir el tratamiento o intente huir.( La conducta es impulsiva, desordenada,
arriesgada o irresponsable y constituye un peligro).
Con mucha frecuencia se deben usar medidas de contencin psiquitrica (vea
normas de contencin). La agitacin puede ser manifestacin de una amplia
gama de trastornos, incluyendo las causas mdicas.
EVALUACION DE LA AGITACION PSICOMOTRIZ
Primero aplique las medidas de seguridad necesarias para controlar el posible
peligro que corre el paciente, el personal o los dems pacientes.
Luego evale la presencia de signos somticos que requieran una intervencin
inmediata
Durante la entrevista asuma:
una actitud tranquilizadora que busque atenuar el temor y la ansiedad del
enfermo (informe paso a paso lo que ocurre, que s est haciendo y para qu y
las caractersticas del lugar donde se encuentra).

131

Una actitud firme y segura, esto permite fijar lmites al enfermo y entregarle un
modelo externo de seguridad y orden..

Inicie la evaluacin descartando las causas mdicas o neurolgicas, contine


con las psiquitricas y al final investigue las etiologas reactivas.

CAUSAS ORGANICAS DE AGITACION.PSICOMOTRIZ:


(txicas - metablicas - neurolgicas)
La manifestacin ms frecuente es el delirium ( la agitacin va acompaada de
compromiso de conciencia, de la orientacin y la atencin; en ocasiones aparecen
alucinaciones y delirios), es de aparicin relativamente brusca y fluctuante,
alternndose perodos de calma con otros de agitacin:
Txicas: alcohol, frmacos anticolinrgicos, antiparkinsonianos, antidepresivos,
antihistamnicos, digitlicos, corticoides, lidocaina, ansiolticos, y especialmente
cuando se inicia o abandona un tratamiento con frmacos con actividad sobre
el S.N.C. (especialmente en ancianos y consumidores de drogas ilegales).
Metablicas: encefalopata heptica, uremia, hipoglicemia, hiponatremia,
acidosis, hipoxia, hipercapnia, fiebre, deshidratacin, endocrinopatas.
Neurolgicas: confusin postconvulsiva en epilpticos, traumatismo de crneo,
pos ciruga cardiaca o paro cardiaco por anoxia, infecciones intracraneales,
AVC. y encefalopatas hipertensivas.
CONTENCION FARMACOLOGICA:
Lorazepam va oral , I.M.. o E.M. (lentamente por riesgo respiratorio).
Diazepam va oral o E.V. lento (I.M. presenta absorcin errtica)
Si existe compromiso respiratorio o
cardiaco pude usar haloperidol ampolla 5
mg. Va i.m. o e.v.(puede repetir cada 20
minutos hasta cuatro veces)
Puede combinar lorazepam o diazepam con
haloperidol, lo que permite usar dosis mas

132

bajas de cada uno, (disminuyendo el riesgo


cardiorrespiratorio en el caso del lorazepam
y el riesgo de efectos colaterales no
deseados en el caso del haloperidol).
DERIVACION:
Debe derivar a la especialidad que corresponda de acuerdo a la causa
especifica de la agitacin.

CAUSAS PSIQUIATRICAS DE AGITACION PSICOMOTRIZ:


Existen dos tipos; las psicticas y las no psicticas. Se distinguen de otras causas
por que no presentan alteracin de la conciencia. El paciente esta vigil y orientado.
Psicticas: existe una evidente desconexin de la realidad (el mundo psicolgico
del paciente se muestra irreal e incomprensible, sin embargo; el paciente
muestra certeza de que su mundo es real y comprensible), la causa ms
frecuente es la esquizofrenia o la psicosis manaca.
No psicticas: Aqu se produce una prdida severa del contacto con la realidad
sin llegar a la total desconexin (aunque frgil y fluctuante el juicio de realidad se
mantiene). Lo habitual es que se presenten como crisis de angustia o ataques de
pnico.

CONTENCION FARMACOLOGICA:
En agitaciones psicticas:
Puede usar el haloperidol (de toxicidad cardiovascular nfima), ampollas de 5
mg, una ampolla i.m. o e.v., si es necesario repita cada 20 minutos en
agitaciones graves, (puede llegar hasta 30 mg. dosis total). Vigile la aparicin de
distonas (contracciones bruscas de un grupo de msculos extensores
generalmente en el cuello), si ello ocurre administre diazepam o lorazepam (una
ampolla e.v. lento).
Tambin puede usar la clorpromazina e.v.
( hasta tres ampollas de 25 mg.) en
administracin muy lenta, cinco minutos o
ms por el alto riesgo cardiaco, (por va i.m.
la absorcin es errtica). Puede repetir cada
30 minutos hasta por cuatro veces. Con este
133

frmaco las distonas son muy raras.


En agitaciones no psicticas prefiera las
benzodiazepinas:
Lorazepam, un comprimido sublingual o una
ampolla i.m.
Diazepam, un comprimido va oral (i.m.
presenta absorcin errtica).
Se puede administrar lorazepam o diazepam
endovenoso lento (una ampolla) en
agitaciones graves con gran componente
ansioso pero exige una evaluacin rigurosa
del riesgo respiratorio.
Si existe compromiso respiratorio o cardiaco
puede combinar lorazepam o diazepam con
haloperidol lo que permite usar dosis ms
bajas de cada uno, (disminuyendo el riesgo
cardiorrespiratorio en el caso del lorazepam y
el riesgo de efectos colaterales no deseados
en el caso del haloperidol).
DERIVACION:
Derive siempre las agitaciones psicticas al
equipo de psiquiatra comunitaria y salud
mental correspondiente y si es necesario
derive de inmediato a un servicio de urgencia
psiquitrica.
Las agitaciones no psicticas (por ansiedad) ceden fcilmente
benzodiazepinas, luego pueden ser manejadas por el mdico del consultorio.

AGITACION PSICOMOTRIZ SITUACIONAL-REACTIVA.


TRATAMIENTO:
En agitaciones menores donde predominan los elementos reactivos ansiosos
puede recurrirse a una benzodiazepina oral (diazepam oral 5 a 20 mg. diarios,
dos a tres veces al da) o lorazepam 1 a 2 mg. tres a cuatro veces al da.)

134

DERIVACION:
Deben ser tratadas en el consultorio y en casos resistentes a manejo por mdico
general, este podra eventualmente derivar al equipo de psiquiatra comunitaria y
salud mental.

CONCEPTOS GENERALES SOBRE LA DERIVACION


EN LA AGITACION PSICOMOTRIZ
Segn la etiologa de la agitacin decida a dnde deriva, a qu profesional y con
qu plazo.
Debern derivarse inmediatamente a un centro con posibilidades de internacin
cerrada:
agitaciones que tienen como causa un trastorno somtico severo que no se puede
controlar ambulatoriamente, agitaciones psicticas, especialmente brotes
esquizofrnicos y episodios manacos.
Comprometa a la familia para que asuma el control de los frmacos y de la
conducta del enfermo que queda bajo un manejo clnico ambulatorio.
En agitaciones situacionales y en crisis de angustia suele bastar con las medidas
psicofarmacolgicas y psicoteraputicas de apoyo y la derivacin a su centro de
atencin primaria de salud.

MANIFESTACIONES CLINICAS DE ANSIEDAD.


La ansiedad es un sntoma no especfico que tiene causas y manifestaciones
clnicas de formas diversas y es el motivo ms frecuente de consulta psiquitrica
de urgencia.

135

La ansiedad en urgencia a menudo se interpreta como un elemento secundario a


cualquier otro sntoma mdico. Por otra parte, si un paciente acude a urgencia
repetidamente solicitando atencin por manifestaciones somticas varias, con
exploraciones fsicas reiteradamente negativas, fcilmente ser catalogado como
ansioso somatizador, H.I., etc., es decir, se le diagnostica un no trastorno o
uno que slo imita a otros verdaderos, tratndosele como si fuera un caso de
segunda categora.

EVALUACION DE SINTOMAS ANSIOSOS:


En la mayora de los pacientes ansiosos que consultan en urgencia la frase no se
preocupe, son solo los nervios..., slo conducir a que ste vuelva una y otra vez a
solicitar atencin.
Las molestias somticas ms frecuentes que impulsan al paciente ansioso a
buscar evaluacin medica son: dolor en el pecho, los sntomas
gastrointestinales, la insuficiencia respiratoria y el mareo .
Otras manifestaciones menos frecuentes son: anorexia, aturdimiento, boca
seca, cefalea, sudoracin abundante, disfuncin sexual, poliaquiuria,
hiperventilacin, nausea, palidez, parestesias, rubor, taquicardia, palpitaciones,
temblor, tensin muscular, vrtigo, vmitos, disfagia, escalofros, etc.
Manifestaciones propiamente psiquitricas son: Miedo a perder el control de s
mismos, volverse loco, morir o quedar aturdido; miedos irracionales, tambin se
pueden encontrar pensamientos obsesivos (ideas que se repiten contra la
voluntad del paciente).
El examen del estado mental es por lo general normal o inespecfico. El
examen fsico tambin resulta frecuentemente normal o inespecfico.

CAUSAS MEDICAS DE ANSIEDAD:


Relacionadas con el uso de drogas o medicamentos (incapaz de quedarse
quieto en un lugar: acatisia, abstinencia alcohlica, toxicidad por
anticolinrgicos, broncodilatadores, descongestivos, digitlicos, alucingenos,
hipotensores, estimulantes, etc.)

136

Cardiovasculares (angina de pecho, arritmias, insuficiencia cardiaca


congestiva, hipertensin, hipovolemia, infarto al miocardio, enfermedad
valvular, etc).
Metablicas (enf. de cushing, hipercalemia, hipoglicemia, hiponatremia,
hipotiroidismo, menopausia, etc.)
Neurolgicas (encefalopatas, temblor esencial, lesiones intracraneales,
sndrome postcontusin, comicialidad, vrtigo.)
Dietarias (cafena, glutamato, dficit vitamnicos, etc)
Respiratorias (asma, E.P.O.C., neumona, edema pulmonar, etc).
Inmunolgicas (anafilaxis, lupus, etc)
Hematolgicas( anemias).

EL TRASTORNO DE PNICO
El paciente ha sufrido al menos cuatro ataques de pnico (crisis de angustia) en
un periodo de cuatro semanas o bien una crisis seguida al menos de un mes de
miedo sostenido a tener otra crisis. El ataque de pnico es una ansiedad
intensa de inicio sbito que clsicamente se asocia al temor a una calamidad o
prdida inminente del control sobre s mismo o temor a morir, con la necesidad
de escapar a las circunstancias en las que tuvo lugar la crisis y con sntomas de
activacin vegetativa.
Debe distinguirse de la ansiedad generalizada que se caracteriza por sntomas
de malestar, preocupacin y activacin ms constantes pero de inferior grado.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE PANICO
El primer paso ser informar al paciente de manera ordenada y sencilla acerca
de su padecimiento (evitando el iatrognico no tiene nada), asuma una actitud
tranquilizadora y que trasmita seguridad.

137

Tcnicas de relajacin sencillas como invitar al paciente a que respire en forma


lenta y profunda, que cierre los ojos y se recueste por al menos 15 minutos,
pueden resultar eficaces como intervencin inicial.
La mayora de las veces ser preciso indicar un ansioltico, se debe preferir las
benzodiazepinas orales (diazepam 10 mg. oral, lorazepam 2mg. oral).
En caso de ataque de pnico es preferible la
administracin de lorazepam sublingual (si
est disponible) o intramuscular; si el
paciente est muy agitado se puede usar
lorazepam endovenoso. El diazepam oral
(uno o dos comprimidos de 5 o 10 mg) o
endovenoso lento (una ampolla 10 mg) es
una alternativa si no se dispone de
lorazepam.
DERIVACION
Estos pacientes deben ser derivados a su sistema de salud de nivel primario.
Slo en casos excepcionales se requiere derivacin inmediata a un centro de
mayor complejidad o a equipo de psiquiatra comunitaria y salud mental.

SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA


Se produce por la interrupcin deliberada o accidental de una ingesta continuada
y elevada de alcohol. Puede ir desde un estado de malestar e inquietud general
(sndrome de abstinencia de inicio temprano) hasta un trastorno mdico grave, el
delirium tremens.
EVALUACION DEL SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
.

Sndrome de inicio temprano:


Se inicia entre las 12 y las 72 horas despus de la ultima ingesta.
Aparece inquietud, irritabilidad, distraibilidad, dificultades importantes en la
concentracin, temblor, hiperreflexia, sudoracin profusa, nauseas, vmitos,
insomnio, hipertensin, taquicardia y fiebre. Pueden aparecer breves imgenes
alucinatorias que por lo general el paciente identifica como anormales. Algunos
presentan convulsiones tnico-clnicas sin enfermedad epilptica de base (un
138

tercio presenta un ataque, dos tercios presenta mltiples ataques en poco


tiempo y un 2% entrar en estatus epilptico).
El cuadro puede durar desde horas hasta das, pudiendo presentarse todos los
sntomas o slo parte de ellos.
Delirium tremens:
En el 90% de los casos se presenta dentro de los siete primeros das de
abstinencia absoluta o relativa (el 25% de los delirium tremens se producen
con alcoholemias altas)
La mortalidad puede llegar hasta un 10% (por colapso vascular perifrico,
trastornos electrolticos, hipertermia, arritmias cardiacas, infecciones y tambin
suicidio)
Aparece inquietud y agitacin intensas, desorientacin temporoespacial,
alucinaciones (preferentemente visuales), falsos reconocimientos, temblor
intenso que empeora al solicitar alguna accin, compromiso de conciencia,
insomnio y marcados trastornos vegetativos (sudoracin intensa, fiebre,
taquicardia, elevacin de la presin arterial, dilatacin pupilar, etc). La
intensidad de los sntomas es fluctuante y empeoran cuando se reducen los
estmulos ambientales).
TRATAMIENTO DEL SDME. DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA:
1).
-

Sedacin. Diazepam de 10 mg. oral, desde 20 hasta 60mg. diarios, en dos o


tres tomas. Si la va oral no es posible, se deben administrar por va
endovenosa.(Ver seccin sobre agitacin).

2).
-

Administracin de tiamina. 10 0mg. diarios, para prevenir la encefalopata de


Wernicke (y el Sindrome De Korsakoff al mediano y largo plazo). Tambin es
aconsejable administrar piridoxina y cianocobalamina (B1, B6, B12).

3).
-

Controle el equilibrio hidroelectroltico porque son frecuentes los ayunos


prolongados, los vmitos y la fiebre. Si es necesario administre suero
glucosalino 500 a 1000 ml. por va endovenosa, al que se le puede agregar la
tiamina ( 3 ampollas ) y el diazepam ( una a dos ampollas, repitiendo s es
necesario a los 30 o 60 minutos).

DERIVACION DEL SIINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA:


Procurar que siempre el paciente est acompaado por un familiar, esto para
prevenir conductas riesgosas en momentos de mayor confusin. Siempre es
recomendable observar por un par de horas la evolucin y la respuesta a
tratamiento.

139

Se recomienda derivar para hospitalizacin cuando se trate de un delirium


tremens, alucinosis acompaada de conductas que pongan en riesgo al
paciente o a terceros, presencia de convulsiones en un paciente sin
antecedentes de epilepsia, sndrome de Wernicke-Korsakoff, fiebre sobre
38,5 C, traumatismo craneal con prdida de conciencia, compromiso
importante del nivel de vigilia, enfermedades mdicas complejas y
antecedentes de delirium, psicosis o convulsiones en sndromes de
abstinencia anteriores.
Puede ser necesaria la contencin fsica

URGENCIAS POR INTOXICACION CON DROGAS ILICITAS:


Cocana:
Ejerce efectos estimulantes sobre la corteza del cerebro, produce sentimientos
de

inquietud, euforia, reduccin de las inhibiciones sociales, mayor vigor y

capacidad mental. El clorhidrato de cocana puede preparase como polvo e


inhalarse, produce un efecto eufrico en unos segundos o minutos, que alcanza
su punto lgido a los 10 minutos y dura de 45 a 60 minutos o ms. Tambin
puede disolverse en agua sin calentar para inyectarla por va e.v. (efecto a los 15
segundos con su cenit en 5 minutos y una duracin de hasta 15 minutos).
La cocana tambin puede fumarse como pasta base, sta se obtiene al tratar las
hojas de coca con parafina o gasolina combinados con cido sulfrico (produce
neurotoxicidad). Esta pasta contiene sulfato de cocana en un 40 a 70%, se
consume fumada en pipa o en cigarros mezclada con tabaco o marihuana.
EVALUACION DE LA INTOXICACION POR COCAINA
Fases de evolucin clnica:
Primera fase, se caracteriza por la estimulacin del sistema nervioso central y
cardiopulmonar. El paciente siente euforia, aumento de la capacidad mental y
confianza en s mismo. Los efectos perifricos son vasocontriccin y otros
sntomas de estimulacin adrenrgica, (aumento de la presin arterial, el pulso y
la temperatura). A menudo las pupilas estn dilatadas. Altas dosis de cocana
pueden dar lugar a conductas repetitivas extraas (estereotipias), inestabilidad
de las emociones y psicosis con ideas persecutorias, con alucinaciones
auditivas, visuales o tctiles.
Segunda fase puede haber una respuesta reducida a todos los estmulos,
140

aumento de los reflejos tendinosos profundos, incontinencia, crisis epilpticas,


estatus epilptico y encefalopata maligna. Puede observarse una taquicardia
grave, hipertensin e hipertermia. La arritmia ventricular puede determinar un
descenso de la presin y del pulso, con cianosis perifrica y respiracin rpida e
irregular.
Tercera fase o fase premorbida se caracteriza por parlisis flccida de los
msculos, coma, pupilas fijas y dilatadas, prdida de reflejos y de las funciones
de apoyo vital, parlisis respiratoria. Puede producirse la muerte por paro
cardiorrespiratorio.
TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION POR COCAINA:
Los pacientes en fase inicial deben ser observados y vigilados en urgencia
hasta que remitan los sntomas. Se busca reducir la irritabilidad del S.N.C.,
disminuir la hiperactividad del sistema nervioso simptico y reducir los sntomas
psicticos. Es preferible usar diazepam o haloperidol para tratar la agitacin
(ver esa seccin). Tambin puede ser necesaria la contencin fsica.
Toxicidad ms grave: Se debe apoyar el sistema respiratorio, controlar la
hipertensin, tratar las arritmias cardiacas malignas, la acidosis metablica y
ejercer un control agresivo de la hipertermia y de la agitacin (ver tratamiento
de la agitacin)
Algunos clnicos aconsejan tratar la hiperactividad significativa del sistema
nervioso simptico con propanolol de 1 mg. e.v. en inyeccin lenta cada minuto
(hasta 8mg).

Marihuana
Suele ser fumada, tambin puede ingerirse por va oral. Despus de fumar
marihuana, los efectos tardan segundos a minutos, tienen su punto mximo a la
media hora y desaparecen a las tres horas. Por va oral acta ms lento y sus
efectos duran aproximadamente 3 a 5 horas.

141

EVALUACION DE LA INTOXICACION POR MARIHUANA:


Los principales sntomas de intoxicacin: son euforia, relajacin, aumento de la
sensibilidad a los estmulos, deterioro del rendimiento psicomotor y distorsin del
sentido del tiempo.
Los dos signos fsicos ms caractersticos son taquicardia (sin hipertensin) e
inyeccin conjuntival.
La consulta en urgencia habitualmente ser motivada por alguna de las reacciones
adversas motivadas por su consumo:
1).
-

Angustia aguda: tiende a aparecer una reaccin de pnico o angustia en los


consumidores inexpertos que se asustan de la prdida de control del
pensamiento. Pueden estar algo paranoides y su pensamiento puede parecer
inconexo.

2).
-

Delirium : Tras una elevada dosis de marihuana los pacientes pueden


volverse confusos y desarrollar sensaciones de extraeza frente a su propio
cuerpo y el ambiente fsico (irrealidad), alucinaciones visuales y/o auditivas y
reacciones paranoides.

3).
-

Reexperimentacin de los efectos de la droga ( flashbacks). Pueden


producirse hasta varios meses despus del ultimo consumo de la droga.

TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION POR MARIHUANA:


Lo ms importante es la intervencin psicoteraputica
Frente a la angustia aguda, asegure al paciente que no se volver loco, que los
sntomas son causados por una fuerte dosis de marihuana y que
desaparecern a las pocas horas. Puede administrar diazepam oral (un
comprimido de 10 mg).
En el delirium tambin es importante dar seguridad al individuo y observarlo de
cerca para que no produzca dao sobre s mismo o terceros; aplique los
criterios de tratamiento farmacolgico de la agitacin ( ver seccin)
Cuando aparezcan fenmenos de flashbacks, asegure al paciente que estos
efectos llegarn a desaparecer si mantiene la abstinencia de droga.
CRITERIOS COMUNES SOBRE LA DERIVACION
DE INTOXICADOS CON SUSTANCIAS:
Ninguna evaluacin de urgencia est completa si no se orienta a continuar un
tratamiento posterior
La desintoxicacin de urgencia no interrumpe la conducta de abuso de drogas,
se requiere un tratamiento definitivo y continuado, de preferencia con un equipo
142

especializado en tratar estos problemas.


Derive al consultorio: en la mayor parte del pas existen equipos capacitados en
la atencin y tratamiento de las adicciones.

CAPITULO XIV
URGENCIAS EN EL ADULTO MAYOR
INTRODUCCION
La atencin de urgencia de un paciente adulto mayor implica una serie de
desafos.

Por ello es necesario que el mdico conozca las caractersticas

especiales que puede presentar el adulto mayor que consulta en un Servicio de


Urgencia:
a)

La comunicacin con el Adulto Mayor se dificulta por los frecuentes dficit


Sensoriales: auditivo, visual; de lenguaje y desorientacin tmporo-especial
causada por el proceso agudo que sta en curso.

b)

El motivo de consulta siempre es aquel que le confiere gravedad al cuadro.

c)

Es frecuente que consulte tardamente porque vive solo, tiene dificultad


para acceder a los Servicios de Salud, no tiene quien lo acompae, mal
interpreta sus propios sntomas de gravedad o stos se manifiestan
atenuada o tardamente.

d)

En el paciente adulto mayor se debe indagar sobre eventos estresores que


pudieran agravar un cuadro agudo: fallecimientos recientes de familiares

143

cercanos, partida reciente de hijos, prdidas econmicas, cambio de


domicilio.
e)

El adulto mayor responde fisiologicamente en forma diferente ante una


noxa; la enfermedad se manifiesta en forma diferente o atpica. Todo lo
anterior puede llevar a interpretaciones errneas y por ende consultar en el
nivel de atencin que no corresponde.

f)

Se entrecruzan patologas previas y crnicas.

g)

Baja reserva de mecanismos de defensa de diferentes tipos y sistemas.

h)

Los Sndromes Geritricos son: cadas, demencia, incontinencia urinaria,


inmovilidad aguda, polifarmacia. Con frecuencia acompaan a los cuadros
agudos y no pocas veces estos sndromes son la nica manifestacin del
inicio o asentamiento de la morbilidad de base.

Todos estos elelmentos al ser considerados integralmente, posibilitarn al mdico


una mejor aproximacin al diagnstico y permitirn crear un ambiente amigable
con el adulto mayor que consulta angustiado, temeroso y muchas veces
desorientado.
INDICADOR DE SALUD DEL ADULTO MAYOR: FUNCIONALIDAD.
La geriatra defini, hace ms de cinco dcadas, a la funcionalidad como indicador
de estado de salud de las personas mayores de los 60 aos. Esta consideracin
es el resultado de la observacin de las caractersticas propias del envejecimiento
como la disminucin de la reserva orgnica, cambios en la

homeostasis,

presencia de patologas crnicas, polifarmacia, sndromes geritricos y otras.


La

Funcionalidad del Adulto Mayor, es decir la capacidad para realizar

actividades bsicas del diario vivir, tales como: comer, vestirse, baarse,

144

trasladarse, constituyen un buen indicador de salud previa. Cuando se pierden


abruptamente constituyen un indicador de la existencia de un cuadro agudo.
De acuerdo a lo anterior y en caso de no existir riesgo vital, es necesario conocer
la funcionalidad de base del adulto mayor y si ella est alterada, desde cundo.
El adulto mayor frgil, es la persona mayor, ms expuesta a presentar situaciones
de urgencia y de prdida de funcionalidad, mayoritariamente definido como:

Mayor de 75 aos

Vive solo

Con deterioro sensorial o de percepcin

Toma ms de tres medicamentos

Alta hospitalaria reciente

Con deterioro cognitivo

Depresivo

Ansioso

Presencia de sndrome geritrico: Cidas, trastorno de la marcha,


incontinencia, demencia e inmovilidad.

El paciente entrega una historia sobre dolencia que a veces no corresponde a la


estricta realidad o los familiares entregan informacin errnea de lo que aqueja al
paciente. Corresponde por lo tanto una actitud acuciosa al momento de pesquisar
el motivo de consulta de urgencia.
Siempre se debe examinar la capacidad cognitiva del paciente. Para ello se debe
preguntar da, mes, ao y el lugar en que se encuentra. En caso de que las
respuestas no sean atingentes, indagar con los acompaantes desde cuando
precenta desorientacin. Si no hay acompaante, informar al consultorio para
visita domiciliaria urgente.

145

Si existiera un deterioro cognitivo previo preguntar si se ha agravado en las


ltimas horas ya que esto podra ser una manifestacin de la aparicin de un
cuadro agudo.
Hay adultos mayores que se niegan a entregar verazmente los hechos, por temor
a:

No querer reconocer la posibilidad de una enfermedad grave

No querer reconocer responsabilidad en la gnesis del cuadro agudo, sobre


todo en aquellos pacientes crnicos que suspendan su medicacin.

No querer delatar a familiares o cercanos que pudieran haberle provocado

Dao.

Por ello es necesario realizar un examen fsico en bsqueda de

seales de maltrato fsico.


Respecto de la indagacin de maltrato interrogar al adulto mayor al respecto. En
caso de que manifieste maltrato y no exista evidencia fsica, verificar que el
paciente no tenga un cuadro de delirio, tambin causado por el cuadro agudo,
Al momento de obtener la historia clnica se debe realizar una minuciosa
anamnesis prxima y remota y estudiar exhautivamente el uso de medicamentos.
El mal uso de los medicamentos puede ser el causante del cuadro agudo que
presenta el adulto mayor y si no hay riesgo vital y el paciente est solo, se debe
hacer el esfuerzo de contactarse, a travs del consultorio, con un familiar o
cuidador par indagar la posibilidad de una mala ingesta accidental o voluntaria de
medicamentos
Un paciente adulto mayor que es solo y que no es capaz de comprender lo que se
le ordena, , siempre que no haya riesgo vital, debe permanecer en la sala de
observacin hasta compensarlo y dar una alta vigilada.

146

CONSIDERACIONES DE LA MANIFESTACIN CLINICA


Las caractersticas de la expresin clnica, de los signos orientadores de los
diferentes sndromes o cuadros agudos son diferentes en los adultos mayores
debido a:
a)

Los mecanismos compensatorios de la

homeostasis interna de la

persona mayor responden en forma ms lenta y tarda a las noxas que


los adultos jvenes. Esto hace que los cuadros agudos no siempre se
presentan de la forma clsica. As por ejemplo podemos tener cuadros
Neumnicos sin fiebre.
b)

Los elementos agresores pueden desarrollar sintomatologa en rganos o


sistemas no involucrados en la gnesis del proceso. Por ejemplo el mismo
cuadro Neumnico, antes

que la tos o disnea puede desarrollar

incontinencia urinaria como primer elemento de expresin clnica aguda.


c)

Los procesos de envejecimiento alteran la expresin de los signos clnicos.


Por ejemplo la calcificacin del plexo vascular branquial puede llevar a una
seudo hipertensin, de tal suerte que es importante que en la toma de este
signo se palpe el pulso radial al momento de tomar la presin arterial, el que
a veces no desaparece al desaparecer el ruido auscultatorio.
Tambien se pueden distorsionar y malinterpretar los signos auscultatorios
pulmonares debido a la interaccin del proceso de envejecimiento pulmonar
(pulmn senil). De tal modo que la ausencia de crpito en las bases no
siempre descarta una Neumopata y viceversa, la presencia de ellos no
siempre es signo de condensacin pulmonar.

147

Algunos exmenes de urgencia como por ejemplo la creatinina plasmtica


no refleja necesariamente el dao renal de base. Por lo tanto pequeas
elevaciones en la cratinina corresponden a ms que un moderado deterioro
Renal, debido a la prdida de masa muscuilar por envejecimiento, la que
impide que el dao renal incipiente se refleja en alzas en la creatinina.
d)

El dolor en general, como expresin agudo de gravedad, aumenta su


umbral y as podemos tener cuadros de isquemia cardaca, sin cuadros
anginosos, neumonas sin tope inspiratorio, cuadros apendiculares con un
Blumberh apenas esbozado.
En otros casos el dolor, cuando est presente refiere una algia en un rea
que no corresponde al punto de la noxa propiamente tal, y as tenemos la
tpica angina que se manifiesta en el abdomen alto o a veces como una
simple cefalea.

e)

La presencia de pluripatologas de base tambin distorsionan el cuadro


clnico el que se va contaminando con otros signos clnicos al momento
del examen fsico. Por ejemplo una Neumonitis sobre un EPOC, una artritis
sobre una artrosis etc.

f)

Sistema Inmunolgico con lenta respuesta, que lleva a expresin subclnica


de los procesos infecciosos, pero stos pueden llegar a una expresin
mxima en forma sbita y con rpida descompensacin.

g)

La incontinencia urinaria y/o fecal, el delirio, la prdida de funcionalidad


para realizar actividades de la vida diaria constituyen sndromes frecuentes
que acompaan los cuadros agudos

CONSIDERACIONES EN EL TRATAMIENTO DE UN CUADRO AGUDO.

148

Si el paciente presenta delirio debe derivarse de inmediato a un centro de mayor


complejidad por estar casi siempre asociado a procesos spticos o trastornos del
medio interno, como efecto adverso a medicamentos u otras patologas.
Las caractersticas del envejecimiento no solo van confundiendo al mdico
tratante en

una situacin de urgencia en cuanto a establecer un diagnstico

preciso, sino que tambin y en igual importancia van advirtiendo al tratante sobre
una posibilidad mayor de producir iatrognia debido a:
a)

Polifarmacia de base, oculta o reconocida

b)

Deterioro previo de parnquimas nobles: heptico, renal,


pulmn, etc.

c)

Labilidad mayor de los rganos envejecidos a las reacciones


adversas a los medicamentos.

d)

Alteraciones en la composicin corporal no evidenciadas y


que alteran el metabolismo de los frmacos y potencian su
toxicidad; por ejemplo deshidrataciones, hipoalbuminemias,
trastornos electroliticos, etc.

e)

El adulto mayor no describe antecedentes de alergas previas


a frmacos.

f)

Factores del envejecimiento normal, tales como:


-

Vaciamiento gstrico retardado

Aumento del ph gstrico

Cambios en la proporcin grasa-masa: accin ms


duradera de los medicamentos liposolubles.

Con los elementos anteriormente descritos se hace necesario que el mdico frente
a una urgencia en

un adulto mayor inicie con premura el tratamiento y use

protocolos iguales que en los sujetos adultos jvenes, pero con mayor cautela:
a)

Iniciar dsis a la mitad de las habituales.

149

b)

Dar un mayor tiempo de espera a la accin de los medicamentos

c)

Si es necesario repetir dsis, hacerlo manteniendo ms tiempo al paciente


en observacin de un posible efecto indeseado tardo, antes de proceder al
alta.

d)

Si no se conoce la posible polifarmacia de base, no iniciar tratamiento hasta


obtener esta informacin, siempre que no haya riesgo vital y se pueda
esperar.

e)

En lo posible no usar benzodiazepinas, neurolpticos, sobre todo por va


endovenosa, si no hay condiciones de seguridad frente a una posible
reaccin adversa. Se debe recordar que en este tipo de medicamentos con
frecuencia se ven efectos paradojales, es decir, exacerbacin de los
sntomas que queremos eliminar.

CUADROS AGUDOS MAS COMUNES EN EL ADULTO MAYOR.


Los procesos agudos ms importantes, tanto por su frecuencia como por su
gravedad, son:
NEUROLOGICAS: Accidentes vasculares isqumicos, hemorrgicos
T.I.A., encefalopatas hipertensivas y metablicas.
CARDIOLOGICAS: Isquemia aguda, insuficiencia cardiaca, angor inestable
Crisis hipertensiva ( urgencia y/o emergencia), arritmias.
VASCULARES PERIFERICAS: Trombosis, embolismos, diseccin artica.
RESPIRATORIAS: Neumonas, EPOC,CFA, insuficiencia respiratoria,
Asma Broncoespasmos, edema pulmonar agudo, T.E.P.
ABDOMEN AGUDO: Obstruccin intestinal, fecalomas, hernias, cncer,
Diverticulitis, trombosis mesentrica, etc.

150

DIGESTIVAS:

Diarreas agudas, cirrosis, hemorriagias digestivas altas


y bajas.

UROLOGICAS:

Insuficiencia renal, obstruccin baja por prostatismo,


Cncer.

INFECCIOSAS:

Neumonas, I.T.U., P.N.F.

METABOLICAS

Diabetes, hipotiroidismo, trastornos electrolticos en


Especial Hiponatremias, deshidrataciones.

TRAUMTICAS:

Cadas, fracturas.
SECCIN III
URGENCIAS EN EL NIO
CAPITULO XV
URGENCIAS RESPIRATORIAS

I.

RESFRIO COMUN:

Definicion:
Enfermedad de curso habitualmente benigno, de etiologa viral, que se caracteriza
por compromiso catarral de vas areas superiores, autolimitado (2 a 5 das)
Agente Etiolgico:
Rinovirus, virus respiratorio sincicial (VRS), Parainfluenza, Adenovirus.
Cuadro Clnico:
Inicio repentino, caracterizado por leve compromiso del estado general,
obstruccin nasal, coriza, estomudos, tos seca escasa, y fiebre ausente o baja
( hasta 38,5 C.) En los menores de un ao se puede acompaar de trastornos de
la alimentacin y del sueo.

151

Examen Fsico:
Congestin ocular, estridor nasal, rinorrea serosa o mucosa, faringe congestiva.
Laboratorio: No requiere.
Tratamiento:
Medidas Generales:
Aseo nasal con suero fisiolgico, aspiracin nasal suave, evitar exceso de abrigo,
fraccionar alimentacin en caso necesario, preocuparse de una adecuada ingesta
de lquidos.
Medicamentos:
Paracetamol 10 mg/Kg/dsis, cada 6 a 8 hrs., oral, en caso de fiebre.
NO USAR ANTIBIOTICOS. Los descongestionantes estn contraindicados en los
menores de 3 meses.
Complicaciones:
Sinusitis, otitis media, adenoiditis, bronquitis obstructiva, neumonia. EN LOS
MENORES DE 3 MESES DEBE INTERROGARSE DIRIGIDAMENTE LA
PRESENCIA DE TOS Y DIFICULTAD RESPIRATORIA.
II.

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA BACTERIANA.

Definicin:
Inflamacin de faringe y/o amgdalas, en ausencia de sintomatologa nasal, con o
sin exudado. Diagnstico de excepcin en menores de 2 aos.
Agente etiolgico:
El microorganismo ms frecuente es el Streptococcus Betahemoltico Grupo A.

152

Cuadro Clnico:
Inicio brusco, fiebre habitualmente sobre 38,5_C, decaimiento, odinofagia,
rinolalia, cefalea, ocasionalmente vmitos y dolor abdominal.
Exmen Fsico:
Enrojecimiento y aumento de volumen de amgdalas y paladar blando. Puede
haber exudado purulento en amgdalas y/o petequias en paladar blando.
Adenopatas submaxilares sensibles.
Laboratorio:
Frente a duda etiolgica realizar frotis farngeo o test de diagnstico rpido para
Streptococcus ( ELISA ).
Diagnstico Diferencial:

Faringoamigdalitis virales ( Adenovirus, Coxsackie)

Mononucleosis infecciosa.

Difteria.

Angina de Vincent ( Asociacin Fusoespirilar ).

Tratamiento:
Medidas Generales:
Reposo mientras dure el periodo febril, ingesta de lquidos y alimentos segn
tolerancia.
Medicamentos:
Paracetamol: 10mg/Kg/dsis, mximo cada 6 horas.
Penicilina Benzatina: CONTRAINDICADA EN EL MENOR DE 2 AOS.
MENOS DE 20 KILOS: 600.000 u im POR UNA VEZ
MAS DE 20 KILOS: 1.200.000 U IM POOR UNA VEZ
En caso de alegia a Penicilina o en el menor de 2 aos: Eritromicina 50
mg/Kg/da dividido en 4 dsis, por 10 das.
153

CONTACTOS: Fenoximetil Penicilina 100.000 U/kg/da por 5 das a los contactos


mayores de 2 aos, del grupo familiar.
Instrucciones a la madre:

Consultar en caso de persistir fiebre alta por ms de 48 horas desde el


inicio del tratamiento.

Control de temperatura 2 veces al da, observar caractersticas de la


respiracin, apetito.

Volver a consultar en caso de fiebre sobre 38C por ms de tres das, tos
frecuente e intensa, pausas respiratorias, quejido, dificultad respiratoria,
rechazo de la alimentacin.

Indicar control en 48 hrs. al menor de 3 meses.

Complicaciones:
Absceso periamigdaliano: derivacin urgente al Otorrrino
III.

ADENOIDITIS AGUDA

Definicin:
Inflamacin aguda del tejido adenoideo, el cual forma parte del anillo linftico de
Waldeyer y est ubicado en la pared porterior del rinofrinx.
Agente etiolgico:
Virus respiratorios, bacterias ( Streitococcus Batahemoltico, Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae ).
Cuadro Clnico:
Anamnesis: Obstruccin nasal, coriza, fiebre, voz nasal, tos hmeda; el nuo
mayor relata deglucin de secreciones.
Examen Fsico:
154

Respiracin bucal, descarga posterior mucosa o purulenta.


Laboratorio: No requiere
Diagnstico Diferencial:
-

Rinitis alrgica

Tratamiento:
Medidas Genrales: igual que faringoamigdalitis aguda bacteriana
Medicamentos:

Paracetamol: 10 mg/dsis en caso de fiebre

Amoxicilina: 50 mg/Kg/da, dividida cada 8 horas, por 7 das, o

Cotrimoxazol: 6-8 mg/Kg/da (Trimetoprim), 40 mg/Kg/da

(Sulfametoxazol) dividido cada 12 horas, por 7 das.

Instrucciones a la madre:
Igual que faringoamigdalitis
Complicaciones:
Infeccin de estructuras vecinas ( odo, senos paranasales).
IV.

OTITIS MEDIA AGUDA

Definicin:
INFLAMACIN AGUDA DEL ADO MEDIO Y TROMPA DE Eustaquio, uni o
bilateral.
Agente etiolgico:
Virus

respiratorios,

bacterias

Haemophilus

pneumoniae)

155

influenzae

Streptococcus

Cuadro Clnico:
Anamnesis:
Otalgia intensa, de comienzo brusco, fiebre, irritabilidad ( puede ser la nica
manifestacin de dolor en el lactante), hipoacusia.
Exmen Fsico:
Puede haber otorrea serosa, serohemtica o purulenta. Otoscopa: el tmpano
puede estar enrojecido, deslustrado, abombado, perforado, inmvil a la
insuflacin.
Laboratorio:
Cultivo de secrecin tica, en otitis supuradas resistentes a tratamiento habitual.
Tratamiento:
Medidas Generales:
Reposo mientras dure la fiebre, calor local, aseo del pabelln auricular con agua
hervida tibia. No taponar el conducto auditivo externo.
Medicamentos:

Paracetamol: 10 mg/Kg/dsis, mximo cada 6 horas, en caso de fiebre y


dolor.

Amoxixilina: 50 mg/kg/da, dividido cada 8 hrs, por 10 das, o

Catrimoxazol:

6-8

mg/Kg/da

Trimetoprim)

40

mg/kg/da

( Sulfametoxazol), dividido cada 12 hrs, por 10 das.


Instrucciones a la madre:

Volver a consultar en caso de:

persistencia de la fiebre y/o de la

supuracin por ms de 3 das; aparicin de dolor y aumento de volumen


retroauricular; compromiso progresivo del estado general.
Criterios de Referencia:

156

Enviar a Otorrino frente a:

3 o ms episodios en un

ao, otorrea

persistente ( ms de 15 das), hipoacusia por ms de 3 semanas.


-

Enviar a Servicio de Urgencia en caso de: sospecha de mastoiditis o


meningitis.

V.

LARINGITIS OBSTRUCTIVA AGUDA

Definicin:
Inflamacin aguda de la laringe, que provoca diversos grados de obstruccin.
Puede comprometer epiglotis, glotis ( cuerdas vocales) o regin subgltica. La
edad ms frecuente de presentacin es entre 1 a 5 aos.
Agente etiolgico:
La etiologa ms frecuente es viral ( Parainfluenza, VRS, ADV, Sarampin). Otras
etiologas son menos frecuentes: bacterias ( haemophilus influenzae, C. Difteriae),
agentes qumicos ( custicos, gases irritantes), agentes fsicos ( gases o lquidos
calientes), alergas ( edema angioneurtico).
Cuadro Clnico:
Anamnesis:
Inicio generalmente nocturno y evolucin rpida con: disfona o afona, tos
disfonica

(perruna),

estridor

inspiratorio,

grados

variables

de

dificultad

respiratoria, fiebre habitualmente moderada.


Exmen Fsico:
Los signos clnicos de obstruccin larngea deben evaluarse segn la siguiente
escala:
GRADO I :
Disfona ( tos y voz), estridor inspiratorio leve e intermitente, que se acenta con
el esfuerzo.

157

GRADO II :
Disfona ( tos y voz), estridor inspiratorio

continuo, tiraje leve (retraccin

supraesternal o intercostal o subcostal).


GRADO III.
Disfona 8 tos y voz), estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de
hipoxemia ( palidez, inquierud, sudoracin, polipnea), disminucin del murmullo
pulmonar.
GRADO IV: Fase de Agotamiento.
Disfona, estridor, tiraje intenso; palidez, somnolencia, cianosis; aparente
disminucin de la dificultad respiratoria.
Laboratorio: No requiere. Retrasa el manejo oportuno.
Diagnstico Diferencial:
En el menor de 3 meses: descartar laringomalacia u otra malformacin
congnita (anillo vascular, estenosis subgltica,etc.)
Laringitis catarral: rinorrea serosa y disfona, sin estridor ni tos disfnica.
Slo requiere medidas generales.
Cuerpo Extrao larngeo: sospecharlo frente a inicio brusco, diurno o en
laringitis de evolucin atpica. Dirigir anamnesis hacia episodio asfctico
(sindrome de penetracin).
Epiglotitis (Croup): inicio brusco, fiebre aalta, compromiso importante del
estado general, disfagia, sialorrea, epiglotis roja y edematosa. Etiologa: H.
Influenzae.
Laringotraquetis bacteriana: entidad grave y poco frecuente, caracterizada
por compromiso difuso de va area, con produccin de exudado
pseudomembranoso, adherente, que provoca obstrucin
Etiologa: Staphylococcus aureus,Haemphilus influenzae.

158

progresiva.

Difteria larngea a los signos de obtruccin larngea se agrega la presencia


de exudado membranoso, adherente, faringoamigdaliano y adenopatas del
cuello y compromiso del estado general.
Tratamiento:
GRADO 1:
Observacin. Manejo ambulatorio. Antitrmicos en caso necesario. Indicacin
expresa de volver a consultar en caso de progresin de sntomas hacia grado 2
3 Instruir a la madre en forma detallada
GRADO 2:
Nebulizacin con adrenalina recmica al 2,25%: 0,5 ml en 3,5 ml de SF.
Nebulizar durante 10 minutos con flujo de 8lt por minuto. Se puede repetir cada
20 minutos por un mximo de 3 veces. ( SOLO EN SAPU O SERVICIO DE
URGENCIA). Observar durante 2 hrs despus de la ltima nebulizacin por
probable efecto rebote.
Corticoides por va parenteral, preferentemente EV.
Dexametasona

0,4

mg/kg/dsis

su

equivalente

en

betametasona,

metilprednisolona o hidrocortisona ( ver anexo frmacos).


HOSPITALIZAR SI EL PACIENTE EMPEORA O NO MEJORA AL CABO DE 2
HORAS DE OBSERVACIN POST TRATAMIENTO.
GRADO 3:
Hospitalizacin. Aplicar medidas de grado 2 si hay demora en el traslado.
GRADO 4:
Hospitalizacin inmediata. Traslado con oxgeno e idealmente intubado. En
lugares apartados, y ante la imposibilidad de intubacin, puede intentarse la
instalacin transcricoidea con un trcar grueso.

159

VI.

BRONQUITIS AGUDA CATARRAL.

Definicin:
Enfermedad de tipo inflamatorio de la mucosa bronquial, generalmente de
etiologa viral, de evolucin benigna y autolimitada.
Agente Etiolgico:
Rinovirus, VRS, Parainfluenza, Influenza, Mixovirus,etc.
Cuadro Clnico:
Anamnesis:
Tos productiva, fiebre ausente o baja, sin compromisos del estado general.
Examen Fsico:
Poca signologa pulmonar, destaca slo la presencia de estertores.
Laboratorio: No requiere.
Diagnstico Diferencial:
Prodromo de sarampion u otra enfermedad infecciosa
Bronquitis aguda obstructiva
Tratamiento:
Medidas Generales:

Adecuada

Ingesta de lquidos, alimentacin segn

tolerancia.

VII.

BRONQUITIS AGUDA OBSTRUCTIVA

Definicin:

160

Enfermedad caracterizada por obstruccin aguda y reversible de bronquios y


bronquiolos ( menos de 2 semanas), generalmente de etiologa viral. Se presenta
de preferencia en los 2 primeros aos de vida.
Agente Etiolgico:
VRS, Parainfluenza, ADV, Influenza, Rinovirus, excepcionalmente Mycoplasma.
En el menor de 3 meses considerar Chlamydia.
Cuadro Clnico:
Anamsesis:
Tos de intensidad variable, fiebre habitualmente moderada. Polipnea, sibilancias
audibles, dificultad respiratoria y para alimentarse, segn el grado de obstruccin.
En el menor de 3 meses puede prestarse episodios de apnea.
Exmen Fsico:
La signologa depende del grado de obstruccin: taquipnea, retraccin torcica,
palidez,

cianosis,

hipersonoridad

la

percusin,

aspiracin

prolongada,

sibilancias, roncus, murmullo pulmonar disminuido o ausente, taquicardia, ruidos


cardacos apagados, descenso de hgado y bazo, compromiso del estado general,
excitacin o depresin psicomotora.
La evaluacin de gravedad se realiza mediante la aplicacin del Puntaje clnico
que se muestra en la Tabla (este puntaje es una adaptacin nacional del
propuesto por Bierman y Pierson Tal.)

TABLA
PUNTAJE DE GRAVEDAD BRONQUITIS OBSTRUCTIVA AGUDA
Puntos

Frecuencia
respiratoria
<6m.

>6m.

<40

<30

Sibilancias

Cianosis

NO (#)

NO

161

retraccin
NO

41-55

31-45

Fin
de Peri oral
espiracin
llorar
con fonendo

56-70

46-60

Inspiracin y Perioral
espiracin
reposo
con fonendo

>70

>60

Audibles
sin fonendo

al
(*)
en (**)

Generalizada
en reposo

(***)

(#) Si no hay sibilancias audibles, por insuficiente de entrada de aire debido a


obstruccin severa, debe anotarse puntaje 3.

ALGORITMO DE TRATAMIENTO
PACIENTE

DOMICILIO
B2: 2 PUFF C/6
HRS.

<4

HOSPITAL

PUNTAJE

B2 : 2 puff
Obs.: 20 mts.

O2

2 puff (200 ug) de B2 c/10 x 5 v.0


1 nebulizacin de B2 c/20 x 3 v.(*)

DOMICILIO

PUNTAJE
(***)

2 puff (200 ug) de B2 c/10x 5 v. O

1 nebulizacin de B2 c/20x 3 v. (*)


+ corticoide IV

162

HOSPITAL

DOMICILIO

HOSPITAL

PUNTAJE

(Requiere B2 agonista
aerosol prednisona oral y
control mdico al da
siguiente
(*)
(**)
(***)

Dado que la eficacia del aerosol presurizado y la nebulizacin son


similares, debe preferirse el primero a fin de optimizar los recursos.
La Kinesiterapia respiratoria debe cumplir con las pautas que se
encuentran en INSTRUCCIONES PARA EL TRATAMIENTO.
En los Pacientes en que se est administrando oxgeno, ste se debe
suspender 10 minutos antes de la aplicacin del puntaje.

Laboratorio:
No requiere. Considerar Radiografa de trax en sospecha de neumonia
Diagnstico Diferencial:
-

Neumona

Sindrome bronquial obstructivo recurrente reagudizado

Insuficiencia cardaca

Cuerpo extrao en va area

Tratamiento:
Medidas Generales:
Posicin semisentada, alimentacin fraccionada, ropa suelta, control de la
temperatura ( Paracetamol, 10 mg/kg/dsis en caso de fiebre sobre 38,5c).
Medicamentos:
El frmaco de eleccin es el beta2 agonista por va

inhalatoria. Se puede

administrar en aerosol presurizado en dsis medida con aerocmara o mediante


rebulizacin. Dado que la eficacia de ambas tcnicas de administracin es similar,

163

debe preferirse el aerosol presurizado con aerocmara a fin de optimizar los


recursos.

La frecuencia de administracin depende de la gravedad de la

obstruccin bronquial, segn el siguiente esquema.


PUNTAJE DE INGRESO MENORES O IGUALES A 4: Enviar a domicilio con
indicacin de salbutamol en aerosol, 2 puff cada 6 horas.
PUNTAJES DE INGRESO 5 Y 6: Administrar 2 puff ( 200 mg.) de salbutamol en
aerosol presurizado o 1 nebulizacin ( ver dsis en INSTRUCCIONES DE
TRATAMIENTO) y observar por 20 minutos. Si no mejora, o empeora, aplicar el
diagrama que se muestra en el algoritmo.
PUNTAJES

DE

INGRESO

MAYORES

IGUALES

7:

APLICAR

DIRECTAMENTE DIAGRAMA DE MANEJO ABREVIADO (algoritmo).


INSTRUCCIONES PARA EL TRATAMIENTO.
1.

Indicaciones para la administracin del beta2 adrenrgico en aerosol


presurizado en dosis medida, con aerocamara.
1.1.

Aerocmara de 450 ml. de volumen y 18 cm. de longitud.

1.2.

Aplicar la aerocmara sobre boca y nariz, con el nio sentado

1.3.

Agitar el inhalador presurizado y usarlo en la posicin correcta.

1.4.

Administrar 1 puff; luego,

esperar 10 segundos sin retirar la

aerocmara; repetir la operacin. No importa si el nio llora.


2.

Indicaciones para la administracin del beta2 adrenrgico mediante


nebulizaciones.
II.1.

Nebulizador Hudson, con oxgeno o aire comprimido a un flujo de 6-8


litros por minuto, medido con flujmetro compensado..

164

II.2.

Usar salbutamol en solucin para nebulizar al 0,5% en dsis de


0.05 ml/ kg dsis, con tope de 1 ml, y agregar Solucin Fisiolgica,
hasta completar 4 ml. NO DEBE USARSE AGUA DESTILADA.

II.3.

La nebulizacin no debe durar ms de 10 minutos a fin de evitar


cambios en el pH y osmolaridad de la solucin.

3.

Indicacin de corticoides.
3.1.

Pacientes

que

pasan

la

segunda

hora

de

tratamiento:

Hidrocortisona 10 mg/Kg en dsis nica, preferentemente va


endovenosa, o su equivalente en metilprednisolona o betametasona.
3.2.

Pacientes enviados a su casa al cabo de la segunda hora de


tratamiento ( requirieron corticoide EV.): indicar Prednisona 2
mg/kg/da, dividida cada 12 horas, hasta el control al da siguiente.

3.3.

Los corticoides inhalatorios no tienen utilidad en el tratamiento de las


crisis obstructivas, pero no debe suspenderse en el nio que los est
recibiendo en forma profilctica.

4.

Kinesiterapia respiratoria (KTR)

Por no haber unanimidad entre los especialistas sobre la indicacin de KTR en la


etapa aguda de la obstruccin bronquial, la comisin normativa ha cordado que su
indicacin debe ser efectuada por el mdico en los siguientes casos:
4.1.

Lactante que ingresa con signologa de hipersecrecin

4.2.

Realizar Kinesiterapia Respiratoria al cabo de la primera hora de


tratamiento si en ese momento el puntaje es igual o menor a 7.

165

4.3.

Las tcnicas kinsicas que deben utilizarse son: bloqueos,


compresiones,

descompresiones,

vibraciones,

tos

asistida

aspiracin kinsica.
4.4.

Estn expresamente contraindicadas la percusin y el clapping,


pues pueden agravar el fnomeno de obstruccin bronquial.

5.

Instrucciones a la madre:
-

Todos los nios que requieren Manejo Abreviado ( segn diagrama)


y son enviados a su casa, deben controlarse al da siguiente.

Entrenar a la madre en el uso de la terapia inhalatoria.

Volver a consultar en caso de : fiebre alta mantenida por ms de 24


horas, aumento de la dificultad respiratoria ( instruir sobre polipnea y
retraccin).

6.

VIII.

Complicaciones:
-

Neumonia

Atelectasia

Neumotrax, neumomediastino, efisema subcutneo.

NEUMONIA

Definicin:
Es la inflamacin aguda del parnquima pulmonar, producida habitualmente por
agentes virales y/o bacterianos.

Es aconsejable reemplazar el trmino

bronconeumonia por el de Neumonia multifocal.

166

Agente Etiolgico:
El espectro etiolgico infeccioso vara segin la edad del nio de acuerdo con el
cuadro siguiente:

VIRUS
VRS
ADV(*)
Parainfluenza (*)
Influenza (*)
Rinovirus

RN.
+
+

BACTERIAS
Str. Pneumonine
Haemophilus
Staphilococcus
Str. Grupos B y D.
Gram (-)
Chlamydia
Mycoplasma
Ureaplasma
Listeria

+
++
+++
+++
+
+
+

1-3 M.
+++
+
+
+

4 2 M
++++
++
+
+
+

+
+
+
+
+
++
+
+
-

++
++ +
+
+
-

Presc.
+
+
+
++
+

Escolar
+
++
-

+++
++
+
++
-

++++
+
++++
-

(*) Varian de un ao a otro segn genio epidmico.


Deben conisderarse tambin agentes etiolgicos no infecciosos: hidrocarburos,
aspiracin de contenido gstrico y de lpidos.

167

En pacientes con inmunodeficiencia, debe considerar otras etiologas infecciosas


(Pneumocystis carinii, TBC, etc).
Cuadro Clnico:
Anamnesis:
Los sntomas ms comunes son : tos , fiebre y dificultad respiratoria.
En el nio mayor puede haber adems: puntada de costado, dolor abdominal,
vmitos, calofros, expectoracin.
En el menor de 3 meses o en el desnutrido puede haber sntomas aislados o poco
manifiestos: tos, polipnea, apnea, fiebre o hipotemia, decaimiento, rechazo
alimentario, diarrea.
Sospechar etiologa por Mycoplasma en mayores de 2 aos, con accesos de tos
paroxistica, buen estado general y concomitancia de otros casos familiares.
Exmen Fsico:
La sinologa es variable segn la edad.
En el nio mayor lo habitual es encontrar signos de condensacin pulmonar
descritos, predominando el compromiso del estado general, polipnea retraccin
torcica.
Laboratorio:
Radiografa de trax, hemograma VHS.
Diagnstico Diferencial:
-

Septicemia y meningitis en el lactante menor.


Apendicitis aguda en el preescolar y escolar.

Tratamiento:

168

TODO NIO MENOR DE 3 MESES DEBE HOSPITALIZARS E DE INMEDIATO


(riesgo de apnea y paro cardiorespiratorio). En los mayores de 3 meses la
indicacin de hospitalizacin depende de la gravedad clnica.
Medidas Generales:
Reposo en cama, adecuada ingesta de lquidos, alimentacin fraccionada segn
tolerancia, evitar exceso de abrigo.
Medicamentos:
Control de temperatura: Paracetamol 10 mg/kg/dosis, cada 6-8 horas e caso de
fiebre sobre 38,5 C. Si es necesario puede agregarse medidas fsicas (bao o
compresas tibias).
En atencin primaria, dada la dificultad de establecer el diagnstico etiolgico,
viral o bacteriano, todos los nios deben tratarse con antibiticos:
-

Amoxicilina : 50 mg/kg/da, fraccionada cada 8 horas, por 7 das.

En caso de vmitos se puede iniciar el tratamiento con Penicilina sdica,


100-200 mil u/kg/da, intramuscular, fraccionada cada 12 horas, hasta que
se pueda utilizar la va oral.

Frente a sospecha de Mycoplasma o Chlamydia: Eritromicina 50 mg/kg/dia,


fraccionadacada 12 horas, hsta que se pueda utilizar la va oral.

Frente a sospecha de Mycoplasma o Chlamydia: Eritromicina 50 mg/kg/da


dividido en 4 dosis, o un macrlido de accin prolongada, por 14 das.

Intrucciones a la madre:
-

Control mdico a las 24 horas en el lactante y a las 48 horas en el nio


mayor.

Anticipar el control en caso de presentar signos de agravamiento: fiebre


mayor de 40C, compromiso sensorial, aspecto txico, aumento de polipnea
y la retraccin.

169

Complicaciones:
-

Derrame pleural

Neumotrax

Derrame pericrdico

Miocarditis

Septicemia

IX.

COQUELUCHE

Definicin :
Enfermedad infectocontoagiosa de etiologa bacteriana, que afecta va alta y baja,
de curso prolongado y generalmente benigno, anque de riesgo vital en los
primeros meses de vida. Se identifica por su tos caracterstica.

Agente Etiolgico:
Bordetella Pertussis, Parapertussis.
Anamnesis:
Se inicia como un cuadro catarral, con tos progresiva, que posteriormente se hace
paroxstica, emitizante,d e gran intensidad, con gatillo inpiratorio, que puede
provocar cianosis y apnea. La tos puede durar entre 2 y 6 semanas.
Exmen Fsico:
Congestin facial, petequias, hemorragias subjuntivales, ocasionalmente epistaxis.
El exmen pulmonar es habitualmente negativo.
Laboratorio:
Hemagroma: leucocitosis, habitualmente sobre 20.000, con predominio de
linfocitos.
Inmunofluorescencia para Bortadella, si se dispone.

170

Diagnstico Diferencial:
Sndrome coqueluchoideo: entidad de caractersticas clnicas similares, producida
por otros agentes etiolgicos: Adenovirus, Chlamydia, Mycoplasma pneumoniae.
Tratamiento:
HOSPITALIZAR

AL MENOR DE 3 MESES (riesgo de apnea y paro

cardiorespiratorio).
Medidas Generales:
-

Reposo.

Alimentacin fraccionada e ingesta adecuada de lquidos.

Medicamentos:
Eritromicina: 50 mg/kg/da por 14 das.
Instrucciones a la madre:

171

Volver a control en caso de_aumento de intensidad de los sntomas o crisis


de apnea.

El nio puede retornar al Jardn Infantil o colegio al 5 da de tratamiento


con Eritromicina, si su estado lo permite.

Contactos:
-

Observar constantemente

los sntomas respiratorios de todos los

expuestos, especialmente los no inmunizados, durante 14 das despus


que se haya interrumpido el contacto, dado que se es el mximo de
perodo de incubacin.
-

Los contactos menores de 7 aos, con vacunas al da , deben recibir


profilaxis con Eritromicina: 40-50 mg/kg/da va oral por 14 das.

Quienes no hayan sido inmunizados o hayan recibido menos de 4 dosis de


DPT, deben iniciar o continuar la inmunizacin segn calendario nacional.

Profilaxis:
-

Vacunacin segn esquema nacional.

Hiperreactividad bronquial.

X.

LINFOADENITIS CERVICAL AGUDA


Patologa muy frecuente en la consulta de urgencia, generalmente
secundaria a :

1.

Etiologas ms frecuentes:

1.1.

BACTERIANAS

1.1.1. Staphilococco aureus


1.1.2. Streptococco B-Hemoltico grupo A.
1.1.3. Anaerobios de origen de la cavidad bucal

172

1.2.

VIRALES

1.2.1. Virus respiratorios


1.2.2. Epstein Bar
2.-

SINTOMAS Y SIGNOS
2.1.

3.-

4.-

5.-

Fiebre alta

2.2.

Tumefaccin local cervical de bordes poco netos

2.3.

Eritema de piel suprayacente

2.4.

Prdida de contornos seos mandibulares

2.5.

Dificultad para abrir la boca y deglutir

2.6.

Dolor Local.

LABORATORIO:
3.1.

Leucocitos

3.2.

VHS aumentada

3.3.

PCR aumentada

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
4.1.

Parotiditis

4.2.

Linfoadenitis crnica (TBC-HONGOS)

4.3.

Enfermedad por araazo de gato

4.4.

Tumor cervical (E. Hodgkin, linfangiomas,etc.)

TRATAMIENTO:
5.1.

Policlnico perifrico:
Cloxacilina = 150 mgx kg cada 6 horas va oral
Flucloxacilina = 75 mg. X kg cada 8 hrs. va oral
Penicilina sodica = 100.000 U.I. por kg peso cada 12 horas por va
intramuscular ( principalmente en caso de foco dental primario.)

173

EVALUACIN A LAS 48 HORAS.

Buena evolucin: completar tratamiento por 7 das, eventual cambio de


penicilina intramuscular o va oral.

Mala evolucin:

enviar a Servicio de Urgencia Hospitalaria.

5.2.- Servicio de Urgencia hospitalaria: Sistema Ambulatorio.

Cloxacilina 100 mg. Por Kg peso cada 8 horas endovnenosa ( branula


con tapa)

Penicilina sodica = 300,000 a 500.000 ui por kg. Dividido cada 6 horas


e.v.

Evaluacindiaria por mdico si en 48 horas no hay buena evolucin =


hospitalizar.
6.-

7.-

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:
6.1.

Gravedad desde el inicio

6.2.

Recien nacido o nio menor de 6 meses

6.3.

Inmunosuprimidos

6.4.

Diabetico

6.5.

Incapacidad de alimentarse

6.6.

Alergia a Penincilina

6.7.

Riesgo Social.

COMPLICACIONES:
7.1

Absceso drenaje, evaluar necesidad de hospitalizar

7.2

Celulitis facial
Manejo hospitalizacin.

7.3. Septicemia
CAPITULO XVI
MALTRATO INFANTIL
174

Definicin:
Agresin fsica, emocional o sexual contra una persona menor de 18 aos o la
falta de

proporcionarle, disponiendo de los recursos mnimos necesarios, los

cuidados requeridos para su crecimiento y desarrollo.


Los casos de maltrato se presentan como confirmados o como sospecha.
Los casos confirmados son aquellos en que hay un relato de una situacin
abusiva y una lesin o cuadro clnico coherente con el relato ( del propio nio o de
un tercero ). En estos casos hay una evidencia mdica consistente entre lo que el
nio presenta y lo que relata. Ante esta situacin lo que cabe es asegurarse que
el nio est debidamente protegido y denunciar el hecho a la justicia.

Para

resguardar su proteccin, el nio debe estar separado de su agresor y estos se


logra si l esta identificado, no vive con el nio y no tiene exceso a ste.
En los casos de sospecha, sta puede ser: Sospecha fundada o sospecha inicial
no fundada.
Ante la duda sobre el hecho del maltrato, esto deber consignarse en la ficha adhoc, para ser investigada por el equipo de salud del Consultorio correspondiente,
esta investigacin deber hacerse de forma cuidadosa y muy profesional, evitando
inhibir al nio en sus relatos o producir el alejamiento de ste por su familia.
Especial relevancia tendr en este caso el equipo psicosocial del Consultorio,
quien tiene la capacidad de acercarse

al grupo familiar sin alterar su

comportamiento con el fin de ocultacin del maltrato.


En cualquiera de los casos anteriores se requerira un informe del mdico tratante
que avale la denuncia. El informe que se redacte debe ser claro y el posible
concluyente, ya que ser leido por personal no mdico y ser la prueba en la cual
175

se basar el juez para adoptar las medidas que estime conveniente. En el caso
de tratarse de lesiones que parescan sugerentes de maltrato fsico, el texto puede
apoyarse de una frace que denote que el profesional que suscribe el informe,
basado en sus conocimientos, piensa que la lesin no es accidental sino que
provocada. Si se trata de una infeccin de transmisin sexual, el informe puede
agregar que sta se adquiere por contacto sexual directo, para no dar pie a falsas
Interpretaciones.
Etiologa:
De origen multiple. Muchos factores pueden estar presentes ( factores de riesgo)
y que es necesario evaluar al sospechar o confirmar maltrato infantil, ya que las
decisiones a asumir dependern en parte de los riesgos a los que esta expuesto
el nio ( factores de riesgo del nio-del adulto-del ambiente)
TIPOS DE MALTRATO INFANTIL:
-

Maltrato fsico

Maltrato Psicologico

Negligencia, descuido o abandono

Abuso sexual ( las infeciones venereas infantiles son por abuso


sexual, casi en el 100% de los casos)

DIAGNOSTICO:
Por sospecha o consulta espontnea
Difcil de reconocer, la mayora de los nios pequeos deprimidos no son
capaces de describir su estado de animo y a menudo presentan cuadros de
irritabilidad en vez de tristeza. El nio deprimido puede presentar rechazo a las
personas, mal rendimiento en la escuela, conducta errtica o inapropiada,
ansiedad y quejas somticas.
CAPTULO XVII
URGENCIAS PSIQUIATRICAS INFANTILES

176

La consulta de urgencia puede ser el resultado de un cambio en la conducta o la


forma de ser del nio y tambin con frecuencia se debe a un cambio en la
tolerancia de la familia hacia cambios en la conducta del nio. Habitualmente
son adolescentes con ideacin o actos suicidas, trastornos de la conducta, abuso
de substancias, enfermedades psicosomticas, etc.

EVALUACION DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS EN NIOS:


Igual como en los adultos la evaluacin psiquitrica infantil exige considerar tanto
causas psiquitricas , como mdicas.
Se debe partir por descartar una patologa mdica subyacente.
.
En los nios los sntomas psiquitricos pueden ser manifestacin de un
trastorno metablico, una enfermedad infecciosa o una intoxicacin.
El examen mental y fsico debe ser tan riguroso como en los adultos.
Observe activamente muestras de abuso o descuido, el nivel de actividad e
impulsividad, el lenguaje, el estado del animo, las funciones cognitivas, etc.
TRASTORNOS PSIQUIATRICOS DE URGENCIA FRECUENTES EN NIOS:
PSICOSIS:
Es comn en la adolescencia, se debe confirmar o descartar causas orgnicas
(intoxicaciones, delirium, epilepsia temporal), trastornos reactivos a traumas
(por abuso fsico y/o sexual).
DEPRESION:
Difcil de reconocer, la mayora de los nios pequeos deprimidos no son
capaces de describir su estado de animo y a menudo presentan cuadros de
irritabilidad en vez de tristeza. El nio deprimido puede presentar rechazo a las
personas, mal rendimiento en la escuela, conducta errtica o inapropiada,
ansiedad y quejas somticas.

TRASTORNOS ANSIOSOS:
Se manifiestan comnmente como rechazo
a la escuela (ansiedad de separacin),

177

conducta fbica (miedos intensos) y en los


adolescentes, como ataques de angustia.
TRASTORNOS PSICOSOMATICOS:
Son nios que consultan repetidamente por
quejas inespecficas, quejas fsicas atpicas,
(depresin, trauma y disfuncin familiar son
causas frecuentes de sntomas
psicosomticos).
TRASTORNOS DE CONDUCTA:
La urgencia esta determinada por el nivel de riesgo atribuible a la conducta y
por la capacidad de los cuidadores para tratar al nio.
TRATAMIENTO DE TRASTORNOS PSIQUIATRICOS EN NIOS:
El tratamiento es similar a las urgencias de adultos ajustando dosis de frmacos.
Con relacin a las medidas de seguridad siempre ser preferible pecar por
exceso y no por descuido.
La valoracin y tratamiento ambulatorio es apropiado cuando no hay peligro
inmediato y si la familia est en condiciones de asegurar la continuidad de los
controles y el tratamiento
DERIVACION DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS EN NIOS:
La decisin de hospitalizar depende de la seguridad del nio y de su entorno.
Se podr derivar con su familia a domicilio si el nio puede ser tratado con
seguridad en su casa; la familia se compromete a solicitar y continuar el
tratamiento ambulatorio, o si el clnico est convencido de que han cambiado los
gatillantes de la conducta trastornada o que la visita a urgencia ha sido
teraputica.
La valoracin con hospitalizacin est indicada cuando la conducta atribuible al
trastorno puede ser peligrosa para el nio o para terceros (gestos suicidas,
conducta incendiaria posible abuso por adultos), tambin en aquellos casos
donde est demostrado que el tratamiento ambulatorio no ha tenido xito.
DETECCION Y RESPUESTA AL MALTRATO INFANTIL EN URGENCIA.
El nio maltratado es vctima, de parte de sus padres u otros (familiares,
cuidadores) de violencia fsica, psicolgica, negligencia (descuido injustificado) o
abuso sexual, que puede tener consecuencias graves en su salud y en su
desarrollo fsico y psicolgico.
MALTRATO FISICO:

178

Condiciones para la entrevista: Con privacidad y pocas personas, escuche


atentamente a los padres y/o familiares, evite afirmaciones o acusaciones, no
genere conflictos, no se debe buscar la confesin, culpabilidad o responsabilidad
en el maltrato. Si es posible entreviste sin el adulto que lo acompaa, confi en el
nio, pregntele directamente sobre la causa de las lesiones, trasmita seguridad
sin acusar a los adultos, si hospitaliza explique claramente el por qu, respete su
silencio, no se muestre exigente. El nio puede estar asustado o puede que no
quiera acusar a un adulto o se sienta responsable de haber recibido maltrato,
asegrele que lo que cuenta es privado y que no se tomarn decisiones que lo
perjudiquen.
EVALUACION DEL MALTRATO FISICO:
Se debe sospechar cuando:
Observe lesiones traumticas mltiples sin explicacin o sta no es
coherente con el tipo de lesin, con la edad, nivel de desarrollo y
caractersticas del nio, o en zonas poco habituales. En menores de un ao:
quemaduras en el ojo y/o de plancha en las nalgas. En menores de tres
aos: historia de mltiples y diversos accidentes en el hogar.
Negligencias fsicas y psicolgicas importantes, no concordantes con los
recursos que cuenta la familia o la institucin que est a su cargo Demandas
insistentes de hospitalizacin o rechazo de la hospitalizacin.
Retraso pondoestatural importante. Signos que evocan abuso sexual. Intentos
de suicidio, fugas. Trastornos de conductas. Intoxicaciones recurrentes por
txicos desconocidos.
Al evaluar la severidad del maltrato:
Considere los antecedentes de riesgo del menor y de su entorno familiar
(discapacidad psquica/fsica del menor, s esta institucionalizado, separaciones
prolongadas, ausencia o frialdad emocional o indiferencia hacia su estado,
familia con enfermedad mental como depresin, abuso de drogas, alcoholismo,
cesanta, familia monoparental, aislada socialmente, historia familiar de maltrato,
etc).
Realice un examen fsico lo menos amenazante y traumtico y ponga atencin
en: apata, agitacin o excitacin, agresividad, trastornos de conciencia (piense
en posible intoxicacin), trastornos de alimentacin, avidez afectiva, sntomas de
depresin y ansiedad.
Exmenes: fotos o esquema de lesiones, radiografas, escner, ecografas,

179

niveles plasmticos de txicos, fondo de ojo, examen otorrinolaringolgico, otros


que sean necesarios.

TRATAMIENTO DEL MALTRATO FISICO:


Si se reconoce maltrato se debe asumir que el riesgo de maltrato futuro est
presente por lo tanto adems de tratar las lesiones debe considerar algn tipo de
accin que proteja de futuros maltratos.
LESIONES LEVES:
En lesiones leves, donde segn el clnico no
existe riesgo inmediato lo ms importante es
lograr que el menor y su familia entren en
contacto con un profesional o equipo que
pueda acogerlos y ayudarlos. Es
recomendable que se comunique a los
padres (o acompaante) sus sospechas de
maltrato, sin buscar confesiones ni
culpables. Muestre como existen formas no
violentas de educar y que existen
profesionales o equipos que les pueden
ayudar en su problema de violencia. Cite con
la asistente social y entregue un folleto con
instrucciones para acceder a la ayuda
necesaria.
LESIONES GRAVES:
En el caso de lesiones graves y alto riesgo de
repeticin del maltrato se deben tomar
medidas de proteccin: a) hospitalizacin
b) denuncia.
Hospitalizacin: para proteger al menor y realizar una evaluacin
multidisciplinaria. Si el adulto que acompaa acepta la hospitalizacin, registre
en la ficha clnica que se trata de un probable maltrato y pida que la asistente
social se haga cargo del caso. Si rechaza la hospitalizacin, debe realizarse la
denuncia segn el procedimiento establecido y mantener en resguardo al menor.
Denuncia: para desencadenar un procedimiento policial y judicial que proteja al
menor y permita resolver el problema de violencia que lo afecta y que pueda
recibir el apoyo o tratamiento de salud mental que necesita .

MALTRATO FISICO. FLUJOGRAMA:

180

F L U J O G R A M A D E A T E N C IO N E N N I O S
V IC T IM A S D E M AL T R AT O F IS IC O .
N I O S T R AID O S P A R A S U A T E N C IO N
A L S E R V IC IO D E U R G E N C IA
M O T IV O D E C O N S U L T A
E S M AL T R A T O F IS IC O

E L M O T IV O D E C O N S U L T A
E S C U A L Q U IE R O T R O
S E D E T E C T A N S IT U A C IO N E S
Q U E P E R M IT E N
S O S P E C H AR L O

C O N D IC IO N E S E S P E C IAL E S P A R A L A
AN AM N E S IS Y E L E X AM E N C L IN IC O
E XA M E N E S C O M P L E M E N T A R IO S
C E R T IF IC A D O M E D IC O D E L E S IO N E S
E V AL U A C IO N D E S E V E R ID A D D E
L E S IO N E S Y R IE S G O V IT AL IN M E D IAT O
P A R A E L N I O .
L E S IO N E S G R A V E S
O M E N O S G R A VE S

AL T O
R IE S G O
IN M E D IA T O

B AJ O R IE S G O
IN M E D IA T O .
L E S IO N E S L E VE S
D E R IV A C IO N A S E R VIC IO
S O C IA L Y/O S A L U D M E N T A L

D E N U N C IA
H O S P IT A L IZ A C IO N

R E G IS T R O

CAPITULO XVIII

181

QUEMADURAS EN EL NIO
Definicin:
La quemadura infantil es un accidente que compromete esencialmente la
integridad de la piel y otros rganos por efecto de la temperatura del elemento que
se pone en contacto con la piel y el tiempo de exposicin.
Epidemiologa:
Es una patologa quirrgica de alta frecuencia con alzas estacionales en
temporada de Invierno especialmente, de ocurrencia ms frecuente en el hogar
especialmente en cocina y comedor y con lquidos calientes como primera causa,
siguiendo artefactos para calefaccin y electricidad. La frecuencia es de
aproximadamente el 0,5% de la poblacin y de eso 2/3 son nios o sea el 0,3%.
De estos el 10% son quemaduras que necesitan hospitalizacin y la mortalidad
alcanza al 10% de ellos.
Comorbilidad:
Puede acompaar a cualquier patologa de base y la gravedad de la quemadura
se suma a dicha patologa llegando a la hospitalizacin an cuando la quemadura
en s no lo amerite.
Diagnstico:
Depende de cinco factores, la profundidad de la quemadura, la extensin , la
localizacin, la Edad del menor y el agente causal.
Profundidad:
Se dividen en quemaduras de Tipo A o superficial que afectan solamente la
epidermis y/o parte del dermis papilar, Tipo AB o intermedia con destruccin de
epidermis y cuerpo papilar quedando elementos epiteliales de folculos pilosos y
de glndulas sudorparas y sebceas y por ltimo de Tipo B o profunda en que hay
una necrosis completa de todos los elementos de la piel generando la escara.

182

Extensin:
La palma de la mano del nio afectado corresponde al 1% de su superficie
corporal. Segn la regla de los 9 o de Pulansky Tennison

cada extremidad

superior corresponde a un 9% , el tronco a un 36%, la zona genital a un 1%. En


los nios las extremidades inferiores y la cabeza varian su porcentaje segn la
edad, las extremidades inferiores van de un 15% cada una a un 18% y la cabeza
de un 19% a un 9% (a menor edad mayor porcentaje). El porcentaje de superficie
corporal se calcula aplicando la tabla de Lund-Browder.
Localizacin:
Existen zonas corporales con mayor tendencia a la retraccin como las zonas de
pliegues, tambin las zonas de relacin como cara y manos son especiales pues
aumentan la gravedad de una quemadura.
Edad:
A menor edad el desequilibrio electroltico que produce la quemadura aumenta la
gravedad de la misma, adems el grosor de la piel es menor a menor edad, lo que
implica mayor gravedad.
Agente causal:
An cuando la mayor parte de las quemaduras infantiles son producidas por el
agua y lquidos calientes, tambin hay otros agentes como la electricidad, agentes
qumicos, radiacin actnica,etc. y segn el agente tambin varia la profundidad, la
extensin y la gravedad.
A estos factores se agregan las patologas asociadas.

Tratamiento:

183

El tratamiento puede efectuarse en forma ambulatoria si no existe compromiso de


zonas especiales y si no hay una extensin de ms de 10% de la superficie
corporal de tipo A, 5% AB o 2% B.
La curacin debe favorecer la epidermizacin o el medio ptimo para la
cicatrizacin o la eliminacin de la escara.
Los pilares de la curacin son:

Analgesia

Eliminacin del tejido necrtico

Mantener un ambiente hmedo y trmico constante

Absorber el exceso de exudado

Proteger de la contaminacin bacteriana

El uso de tpicos va a depender de la disponibilidad y el objetivo que se persigue,


utilizando el ms inocuo y que favorezca la curacin.
El tratamiento local debe efectuarse con material estril y cumpliendo con todas
las normas de la asepsia. El uso de los antibiticos no reemplaza a una buena
curacin, no se usan antibiticos salvo en la sospecha real de contaminacin por
curacin casera o infeccin evidente y su uso debe ser con el antibitico adecuado
al germen, en lo posible con antibiograma, con la dosis de acuerdo al peso o a la
superficie y por el tiempo necesario.
El clculo de la Superficie Corporal Total se hace con la siguiente frmula:
Peso( Kg. x 4 ) + 7
90 + Peso(Kg.)

= M 2 Superficie Corporal Total

La Superficie Corporal Quemada:


% Quemadura x M2 Superficie Corporal
100
= M 2 Superficie Quemada

184

La hidratacin es de primordial importancia, y si la quemadura sobrepasa el 10%


de la superficie corporal comprometida debe instalarse una fleboclisis con Suero
fisiolgico o Ringer Lactato segn la frmula:
5000 cc x % Superficie Quemada + 2000 cc x Superficie Corporal Total x 24
horas
Se pasa la mitad de lo calculado dentro de las primeras 8 horas de ocurrido el
accidente, no desde que se atiende, y la segunda mitad en las siguientes 16
horas.
Se controla la diuresis que debe mantenerse en por lo menos 1cc x Kg. x hora.
No debe trasladarse nunca un paciente que no est estabilizado.
TABLA DE LUND-BROWDER(Clculo de Superficie)
RN -- 1

1-4

5-9

10 - 14

AREA %
Cabeza
Cuello
Tronco anterior
Tronco posterior
Glteo derecho
Glteo izquierdo
Genitales
Brazo derecho
Brazo izquierdo
Antebrazo derecho
Antebrazo izquierdo
Mano derecha
Mano izquierda
Muslo derecho
Muslo izquierdo
Pierna derecha
Pierna izquierda
Pi derecho

ao
19
2
13
13
2 1/2
2 1/2
1
4
4
3
3
2 1/2
2 1/2
5 1/2
5 1/2
5
5
3 1/2

aos
17
2
13
13
2 1/2
2 1/2
1
4
4
3
3
2 1/2
2 1/2
6 1/2
6 1/2
5
5
3 1/2

aos
13
2
13
13
2 1/2
2 1/2
1
4
4
3
3
2 1/2
2 1/2
8 1/2
8 1/2
6
6
3 1/2

aos
11
2
13
13
2 1/2
2 1/2
1
4
4
3
3
2 1/2
2 1/2
8 1/2
8 1/2
6
6
3 1/2

aos
9
2
13
13
2 1/2
2 1/2
1
4
4
3
3
2 1/2
2 1/2
9
9
6 1/2
6 1/2
3 1/2

Pi izquierdo

3 1/2

3 1/2

3 1/2

3 1/2

3 1/2

185

15

ALGORITMO NIO QUEMADO

EMERGENCIA
HOSPITALARIA

QUEMADURAS
EVALUAR:
1. PROFUNDIDAD
2. EXTENSIN
3. LOCALIZACIN
4. EDAD NIO
5. AGENTE CAUSAL

CATEGORAS:

CATEGORAS
:

1.
2.
3.

1.
2.

+2% B
+5% AB
+10% A

10% A
5% AB

ENFRENTAMIENTO:

LOCALIZACIN:
1.
2.
3.
4.
5.

TRATAMIENTO
AMBULATORIO

CARA Y CUELLO
MANOS
PIES
GENITALES
PLIEGUES DE
FLEXIN

EDAD:

CURACIN

CONTROL

CURACIN

CLAVES DE LA CURACIN

MENOR 1 AO Y
-PATOLOGAS
ASOCIADAS

AGENTES:

INCENDIOS
ELECTRICIDA
QUMICOS
SEVEROS

ASEPSIA
MANTENER HUMEDAD
AISLAMIENTO
TPICOS LOCALES

ENFRENTAMIENTO

HIDRATACIN
CURACIN
COBERTURA
EVENTUAL
INTERNACIN EN
UNIDAD
QUEMADOS

COMPLICACIONES

186

CAPITULO XIX
MENINGITIS EN NIOS.
Definicin:
Meningitis significa inflamacin de las leptomeninges producida mayoritariamente
por agentes infecciosos. Que exista la posibilidad que la etiologa sea bacteriana o
se confunda con una meningoencefalitis, hacen que esta sospecha implique una
emergencia con responsabilidad peditrica grave. La sospecha fundada de
meningitis implica derivacin inmediata y rpida. Slo se puede confirmar por
examen del LCR. Es indispensable aislar el agente causal, sobre .todo si es
bacteriano
Rasgos epidemiolgicos actuales de las meningitis en el la Regin
Metropolitna:
Son una enfermedad frecuente, de predominio viral, particularrmente si el nio ha
sido vacunado contra infecciones por H.influenzae tipo b. Las causas bacterianas
(menos frecuentes) en nios mayores de 1 mes son N.meningitidis S.pneumoniae.
La meningitis bacteriana en nios es, en general, consecuencia de una
bacteremia.
Signos y sntomas de meningitis:
Tanto la etiologa como las manifestaciones clnicas de meningitis difieren segn la
edad. En nios que pueden expresar directamente sntomas (>2 aos) es ms
probable que la meningitis se expresa como en adultos. En nios menores, sobre
todo lactantes de un ao o menos, los signos menngeos clsicos pueden estar
ausentes en presencia de meningitis (baja sensibilidad) o presentes en ausencia
de ella (baja especificidad).
Componentes del sndrome meningtico:

187

Respuesta general:
Fiebre, malestar general, deposicin alterada.
Inflamacin menngea: Contractura de msculos extensores de cuello y columna
(rigidez de nuca y columna, posicin en gatillo. Signos de Krnig y Brudzinsky).
Hiperestesia cutnea (irritabilidad paradojal: el nio llora cuando lo tocan o lo
toman en brazos).
Hipertensin endocraneana: Cefalea en nios que pueden expresarla por

Vmitos (no necesariamente explosivos)

abultamiento del bregma en lactantes (poco frecuente)

hipotona de extremidades inferiores.

Tardamente, signos de enclavamiento.

Edema cerebral:

Compromiso de conciencia

llanto montono o inconsolable

indiferencia al medio

convulsiones.

En nuestra poblacin, el antecedente de fiebre, con ms de una consulta por ella


durante el mismo da (24 horas), vmitos e irritabilidad, en lactantes, deben hacer
sospechar meningitis bacteriana. El antecedente de coma, convulsiones, signos
extremos de hipertensin endocraneana (y edema cerebral), como opisttonos,
anomalas en la respuesta pupilar, etc., son signos de muy mal pronstico, por
diagnstico o derivacin tardos, y han sido poco frecuentes en nuestros nios.
En nios mayores el sndrome menngeo y la cefalea son ms evidentes. Si,
adems de la fiebre, aparece una erupcin purprica de cualquier tipo, el nio
debe ser derivado inmediatamente.

188

Diagnstico diferencial:
Fiebre ms signos menngeos (ocasionalmente convulsiones) suelen acompaar a
pielonefritis (lactantes), neumonias e infeccin por Shighella.sp. en nios
mayores de 2 aos.
El sndrome meningtico, con compromiso enceflico, puede ser la expresin de
encefalitis viral (Herpes simplex), situacin tanto o ms grave que la meningitis.
El agregado de palidez (eventualmente marmrea), taquicardia, alteraciones del
ritmo respiratorio, cianosis de mucosas, son signos de extrema gravedad
(hipoperfusin tisular, shock en proceso avanzado).
Recomendaciones:
En sospecha de un caso de meningitis, tome contacto inmediato con el mdico del
servicio a donde derivar urgentemente a su paciente y provea la manera de
rpido traslado del paciente al hospital.

189

CAPITULO XX
FIEBRE EN EL NIO
La fiebre en el nio constituye un motivo de preocupacin para los padres, y una
causa frecuente de consulta en los Servicios de Emergencia Peditrica y SAPU.
En la mayora de los casos corresponde a infecciones banales de fcil manejo con
mnima intervencin. Es importante realizar una evaluacin rigurosa e informar
adecuadamente a los padres sobre su tratamiento y pronstico, dejando en claro
cuando consultar. (Se recomienda entregar informacin escrita prediseada)
Definicin:
Se considera fiebre la elevacin de la temperatura sobre los 37,5C axilar o sobre
los 38C rectal.
La Fiebre es un trastorno en la regulacin de la temperatura del cuerpo, por
alteraciones a nivel del centro termorregulador ubicado en el hipotlamo, el
que normalmente se encarga de mantener

la temperatura estable en un

punto (Set Point), alrededor de los 37 C. Para ello utiliza distintos


mecanismos fisiolgicos que permiten la regulacin de la temperatura:

Termlisis cuando la temperatura es elevada: Transpiracin, vasodilatacin


cutnea.

Termognesis

cuando

la

temperatura

es

baja:

Calofros,

hipertona,

vasoconstricin perifrica e hipercatabolismo.


La Fiebre es una reaccin inespecfica que se produce en reaccin a estmulos
infecciosos o txicos por la liberacin de Citokinas por parte del sistema monocitomacrfago, las que a nivel hipotalmico estimulan la sntesis de prostagladina E2,
lo que a la vez aumenta el Set Point y activa los mecanismos termognicos hasta
que la temperatura alcance el nuevo Set Point, producindose as la fiebre.
190

Posteriormente se activarn los mecanismos termolticos existiendo alternancia


entre termognesis-termolisis.
METODOS DE MEDICIN DE LA TEMPERATURA CORPORAL
A. Termmetro de vidrio con columna de Mercurio:
Temperatura Axilar: El termmetro debe permanecer 5 minutos en el espacio
axilar o hasta que la temperatura se estabilice, se recomienda en nios
mayores o adultos.
Temperatura Rectal: El Termmetro debe permanecer introducido 2 3 cms.
a travs del orificio anal durante 1 minuto o hasta que la lectura se mantenga
estable. Es el mtodo mas recomendado en lactantes y nios menores.
Temperatura Sublingual: El Termmetro debe permanecer 3 5 minutos bajo
la lengua. Recomendado en nios mayores que prestan colaboracin.
B. Termmetros Elctricos:
Permiten las mismas mediciones que los de vidrio y algunos tienen alarmas
que avisan al estabilizarse la temperatura, pero son de mayor costo.
C. Medicin del Temperatura Timpnica a travs de un Oto termoscopio:
Corresponde a un mtodo sensible y preciso pero necesita de un operador
bien entrenado y es de alto costo.
Es muy rpido (2 segundos), y poco invasivo.
MANEJO DE LA FIEBRE
Una vez objetivada la fiebre hay que determinar su etiologa mediante la
anamnesis, el examen fsico y exmenes de laboratorio si es necesario.

191

Es importante que los padres sepan que la fiebre constituye un sntoma que refleja
la existencia de una enfermedad y que permite observar su evolucin. Deben
saber que no constituye un riesgo salvo que alcance valores muy altos (sobre 40
C) y que por lo mismo no siempre es necesario tratarla. Es til adems que sepan
interpretar los sntomas asociados a la fiebre en su fase de instalacin
(termognesis).
Se recomienda tratar la FIEBRE cuando:

Sobrepasa un nivel determinado (39C rectal)

Se asocia a sntomas intensos.

Perjudica la Hidratacin.

Cuando existe una condicin basal que pueda agravarse.

PARA EL MANEJO DE LA FIEBRE SE UTILIZAN:


Medidas Fsicas:

Cubrir al nio en la etapa de Termognesis.

Descubrir al nio en la etapa de estabilizacin, asociando paos o bao tibio lo


que : activar la Termolisis. Las medidas fsicas actualmente son de uso
excepcional, se aplican en caso de temperaturas muy altas, mayor de
40C y con poca respuesta a antipirticos.

Antipirticos:
Actan como antiprostaglandnicos, disminuyendo el Set Point y desencadenando
posteriormente los mecanismos termolticos.

192

Los Antipirticos ms recomendables en nios son:

Acetaminofeno o Paracetamol:

Rpida absorcin. Por va oral a los 30 alcanza niveles plasmticos tiles y


rectal en un tiempo algo mayor.
Su accin es casi exclusiva a nivel del sistema nervioso central y tiene una accin
antipirtica y analgsica. Vida media corta y amplia diferencia entre dosis til y
txica.
Efectos Adversos poco frecuentes.
Su dosis ptima es de 15mg/kg/dosis y se utiliza cada 6 hrs y c/4 hrs. como
mximo.
Existen mltiples presentaciones en el mercado y es importante conocer su
contenido al prescribirlas.

Ibuprofeno :

Tambin de rpida absorcin va oral, con niveles plasmticos tiles a los 30


minutos.
Efectos adversos poco frecuentes. Irritacin gstrica.
Dosis: 10 mgr/ kgr/ dosis cada 6 hrs.
Dosis: 5 mgr/kgr/dosis. Cada 6-8 horas. Va oral o rectal.
Antipirtico, analgsico y antinflamatorio.

Diclofenaco sdico:
Dosis: 1 mgr/kgr/dosis. Cada 6-8 horas. Va oral o rectal.
Antipirtico, analgsico y antinflamatorio.

Dipirona y Aspirina: No se usan en pediatra por reacciones adversas.

193

SNDROME FEBRIL SIN FOCO


1. DEFINICIONES:
FIEBRE: Temperatura rectal mayor a 38 C (Academia Americana de Pediatra)
Enfermedad aguda febril en la cual la etiologa no es aparente despus de una
historia y examen fsico completo. Se ve en aproximadamente en un 15 % de
los casos y 5% son bacteremias ocultas.
Bacteremia oculta: Presencia de bacterias patgenas en la sangre
(neumococo, meningococo, h. Influenzae) con mnimos signos clnicos y con
riesgo posterior de localizacin en huesos, meninges, etc.
Sepsis Clnica: Cuadro clnico caracterizado por hipotensin, mala perfusin,
compromiso de conciencia, dificultad respiratoria por la presencia de bacterias
en torrente sanguneo.
Nio de Aspecto Txico: Nio de mal aspecto general, decado, poco reactivo
a los estmulos, plido o con cianosis, sudoroso, respiracin irregular, no se
alimenta.
Manejo:
a)

Lactante de 0 hasta 3 meses.

TODO LACTANTE MENOR DE TRES MESES QUE PRESENTE FIEBRE Y EN


EL CUAL NO SE PESQUISE FOCO DEBER SER ENVIADO A SERVICIO DE
URGENCIA HOSPITALARIO PARA ESTUDIO Y ADOPCIN DE CONDUCTA
TERAPEUTICA

194

ALGORITMO
SNDROME FEBRIL SIN FOCO

1 90 das de vida

91 das 36 meses de

Apariencia Txica
SI

NO
Temperatura >39 C

Unidad Emergencia
Opcin 1

Opcin 2

Hemocultivo.
Urocultivo.
P. Lumbar
Rx. trax
Ceftriaxona
50 mg/kg IM
u otro a todos
los nios
Control en

Hemocultivos
Urocultivo
P. Lumbar
Rx. trax
Observar
Antibiticos se
gn resultados
estudio

24 hrs

1. Rx.Trax
(sintomticos)
SI
NO2. tratamiento ANTB.
Emprico:
1.
_OPCIN A: a todos
_OPCIN B: conUrocu
ltiv
recuento >g. Blancos
5. Reevaluar 24- o
2.
48hrs.
Hemo
Consultorio APS
cul
tiv
o
- Evaluacin clnica
3.
acuciosa
Rx.
- No exmenes
tr
- Antipirticos
ax
- Volver si fiebre
c/s
persiste > 48 hrs o
condiciones clnicas
empeoran

CAPITULO XXI
SINDROME DIARREICO AGUDO
Definicin:
Sndrome caracterizado por un mayor contenido acuoso, volumen y frecuencia
de las deposiciones.
Habitualmente se acompaa de vmitos, rechazo alimentario, compromiso
variable del estado general, con o sin fiebre.
La deposicin diarreica puede acompaarse de mucus, pus o sangre.
Afecta preferentemente al nio menor de un ao y reviste mayor gravedad en
desnutridos y en niveles socio-ecnomicos bajos.
El SDA se caracterizada por durar menos de 7 das, mientras que el de evolucin
prolongada dura ms de 14 das.
Etiologa:
La infeccin enteral es la causa ms frecuente, predominando el Rotavirus como
agente individual.
Las bacterias como grupo son los agentes causales ms frecuentes, sobre todo
todo en poblaciones menos desarrolladas. Ejemplo: E. Coli, Shigella,
Salmonellas, Campylobacter yeyuni, etc.
Con bastante menor frecuencia se encuentran agentes infecciosos parasitarios
(Entamoeba Histolytica, Giardia Lamblia) y diarreas por problemas absortivos.
Exmen Clnico:
1. Fiebre.

2. Signos de actividad diarreica: Comprobacin de deposiciones alteradas


espontneamente o al estimular el recto. Aumento de ruidos hidroareos
intestinales, bazuqueo, distensin abdominal.
3. Vmitos aislados o incoercibles.
4. Signos de deshidratacin: Si se cuenta con peso confiable de menos de una
semana, se puede comparar con el peso actual, determinando que existe
deshidratacin leve si hay una prdida

de peso igual o inferior al 5%,

moderada si la baja de peso flucta entre el 6 y 9% y severa si existe un


descenso de peso superior al 10%.
Para evaluar el estado de hidratacin la Oms recomienda el siguiente esquema:
(Who Programme for control of Diarrhoeal 7h. Programme Report 1988-1989
Who/CDD 90; 34:11-12).
I.

OBSERVE:

CONDICIN

Bien ,Alerta

Intranquilo,
irritable

Comatoso,
hipotnico

OJOS

Normales

Hundidos

Muy hundidos y
secos

LGRIMAS

Presentes

Ausentes

Ausentes

BOCA Y
LENGUA

Hmedas

Secas

Muy secas

SED

Bebe normal, sin


sed

Sediento, bebe
vidamente

Bebe mal o no es
capaz de beber

II.

EXPLORE:

Signo del Pliegue

III.

Desaparece
rpidamente

Desaparece
lentamente

Desaparece muy
lentamente, ms
de 2 segundos.

DECIDA:

No tiene signos
deshidratacin

de

Si presenta dos o ms
signos,tiene
deshidratacin

Si presente dos o ms
signos incluyendo por lo
menos
uno,
tiene
deshidratacin grave y el
estado comatoso indica
SCHOK

Otros signos que indican la presencia de shock son:


-

Tiempo de llenado capilar mayor de 5 segundos

Pulso radial ausente o muy dbil.

Presin sanguinea baja.

Exmenes de Laboratorio:
Las diarreas agudas simples no requieren estudio con exmenes de laboratorio.
En caso de no verse mejora en las deposiciones durante dos das de
tratamiento, o aparece fiebre o deposiciones con sangre, realizar coprocultivos
(2) y leucocitos fecales.
Criterios de hospitalizacin:
1.

Deshidratacin.

2.

Desnutricin calrica moderada o severa.

3.

Compromiso neurolgico asociado.

4.

Signos de schok.

5.

Vmitos incoercibles.

6.

Recin nacido.

Tratamiento
A. Diettico:
Dieta hdrica durante 6 a 8 horas fraccionada, con soluicin hidratante sodio 60
meq/lt o agua hervida de canela o arroz, calculando aproximadamente 180-200
ml/kg/da.
Posteriormente puede iniciarse alimentacin.
Si el paciente se alimenta con pecho exclusivo, es posible reducir y an suprimir
el perodo de dieta hdrica, proporcionndole mamadas cuya duracin sea la
mitad o 2/3 de lo habitual.
En nios que estuviesen recibiendo alimentacin lctea artificial, no debe diluirse
la frmula lctea habitual.
En el lactante mayor con alimentacin no lctea, puede iniciarse sta sobre la
base de un rgimen blando sin residuos, durante 4 a 5 das aproximadamente.
B. Medicamentos:
C.
Los antibiticos slo se indican si existe sospecha de etiologa bacteriana o
parasitaria (ej. Sangre en deposiciones)
Cloramfenicol Palmitato : (Jarabe 5ml=125 mg.)
50 mg./kg/da fraccionado cada 6 a 8 horas.

Furazolidona:

(Jarabe 5 ml.=17mg y forte 5ml =7mg/kg/da fraccionado


cada 6 a 8 horas).

Eritromicina:

(Jarabe 5ml = 250 mg.) 50mg/kg/da fraccionado cada 6 a 8


horas.

Cotrimoxazol:

(Jarabe 5ml=40 mg.de trimetropin)


7 a 10 mg/kg/dia fraccionaddo cada 12 horas.

El tratamiento antibitico se realiza durante 5 a 7 das.


En el caso de nios con SDA y deshidratacin severa o signos de schock
hipovolmico, mientras se prepara el traslado de urgencia a un centro asistencial
de mayor complejidad se deber:
1.

Ubicar al nio sobre una camilla de fcil acceso y base slida, en


decbito dorsal con cabeza lateralizada.

2.

Disponer de al menos una va venosa adecuada.

3.

Controlar signos vitales: Presin arterial FC-FR y consignarlos en la


hoja de traslado, cada 15 minutos.

4.

Administrar solucin fisiolgica 20 a 30 minutos o solucin sodio 70


meq/lt, 40 ml/kg en 30 minutos a 1 hora.

Clculo goteo fleboclisis: GOTAS/MINUTO =VOLUMEN SOLUCIN A


PASAR/ DURACIN DEL GOTEO EN HORAS

X 3.

Preparacin solucin sodio 70 meq/lt= 500 ml de glucosado al 5%


+ 10 ml. NaCl 10%
+ 25 ml. bicarbonato Na 2/3 molar.

CAPITULO XXII
ABDOMEN AGUDO
Definicin:
Implica los conceptos de urgencia o emergencia abdominal.
Es un diagnstico provisorio de trabajo, que se adopta frente a un cuadro
doloroso abdominal de instalacin brusca y de etiologa desconocida, que dejado
a su evolucin espontnea, sin tratamiento, puede conducir a la muerte.
Obliga a una observacin clnica directa del nio, en lo posible hospitalizado y a
efectuar estudios de laboratorio urgentes que permitan establecer el diagnstico
etiolgico definido, del cual derivar el correcto tratamiento.
Historia Clnica:
Anamnsis:
El nio con un proceso agudo abdominal presenta problemas que no se
observan en adultos y an ms, varan de acuerdo a la edad del nio.
En los primeros das de vida, las anormalidades ongnitas constituyen la causa
ms importante de abdomen agudo, ms adelante, lo sern los problemas
adquiridos. Tanto problemas congnitos como adquiridos son en ocasiones muy
difciles de diagnosticar, sobre todo en lactantes y nios muy pequeos.
El sntoma cardinal y ms frecuente a toda edad lo constituye el dolor. En los
nios mayores ya es posible precisar ubicacin, el punto de mayor dolor, si es
continuo o clico, el tiempo trasncurrido, la intensidad.
Mientras ms alejado est el dolor de la regin umbilical, es ms probable que
se trate de una causa orgnica. En los cuadros quirrgicos, ya es de tipo
localizado.
El sntoma que sigue en frecuencia es el vmito. Debe averiguarse sobre las
caractersticas de su contenido, si es alimentario o bilioso. Un vmito bilioso en
recinnacido orientar con cierta seguridad hacia una obstruccin intestinal
congnita. Apreciar la continuidad o bien si son ocasionales. La forma de
presentacin ya sea post-prandiales, precoces o tardos El vmito que se va

haciendo continuo, persistente, bilioso, obedece probablemente a una causa


orgnica. Asimismo el vmito que precede al dolor abdominal, corresponder
seguramente a una gastroenteritis.
Exmen Fsico:
Muchos nios, pequeos pueden ser mejor examinados en el regazo de su
madre o en una camilla. Cuando el nio se relaja o cuando se logra desviar su
atencin el exmen es ms sencillo y as evidenciarse masas u organomegalias.
Sin embargo, a pesar de mltiples esfuerzos, encontraremos nios en que un
exmen abdominal ser extremadamente dificultoso.
En ocasiones esperando que el nio se agote y se duerma, es posible diferenciar
temor y resistencia muscular voluntaria de una verdadera sensibilidad abdominal.
A la palpacin los hallazgos relevantes puede ser:
-

Presencia o no de dolor.

Masa palpable.

Resistencia muscular.

Signos de irritacin peritoneal (Blumberg).

A la ascultacin, el funcionamiento intestinal, timbre, tono e intensidad de los


ruidos intestinalesconstituyen elementos de utilidad para el diagnstico.
La inspeccin revelar distensin abdominal en ocasiones, peristaltismo visible,
en otras. Es importante la observacin de la regin perineal en las nias, sobre
todo para evidenciar algn tipo de secrecin genital.
El tacto rectal debera ser lo ltimo de efectuar en el exmen fsico, al ser un
procedimiento bastante molesto.
Un captulo aparte constituye el exmen abdominal en recin nacidos y lactantes
pequeos.

En ocasiones es tan engaoso que se puede estar en presencia de una


peritonitis difusa sin encontrarse sensibilidad importante. En estos nios, otros
signos de enfermedad, algunos muy sutiles, como los son el dacaimiento, el
letargo, la hipotermia, un llene capilar lento, enrojecimiento o edema de la pared
abdominal, deben ser observados y es aqu donde el criterio clnico es
fundamental.
Con respecto al proceso patolgico, se puede clasificar en:
1.

Infeccin o inflamacin. Peritonitis bacteriana.

2.

Obstruccin de vscera hueca. Hernia atascada.

3.

Necrosis tisular y perforacin. Hernia estrangulada. Vlvulo intestinal.

4.

Hemorragia. Ruptura traumtica de hgado o bazo.

5.

Oclusin de vasos o alteracin de su pared. Trombosis mesentrica


observa en ECN.

En general, hay una sobreposicin de procesos patolgicos, o bien, stas son


etapas dentro de una misma enfermedad. Ej. Enterocolitis necrotizante.
ETIOLOGIAS FRECUENTES EN RECIN NACIDO:
-

Enterocolitis necrotizante.

Enfermedad de Hirshprung.

Vlvulo.

ETIOLOGAS FRECUENTES EN LACTANTES:


Hernia inguinal atascada.
-

Invaginacin intestinal.

Obstruccin intestinal.

Brida.

Malrotacin intestinal.

Duplicacin intestinal.

Divertculo de Meckel complicado.

ETIOLOGAS FRECUENTES EN PREESCOLARES Y ESCOLARES:


Apendicitis aguda.
-

Anexitis,

patologa

complicado.
-

Colecistitis.

Pancreatitis.

Diverticulitis.

Litiasis urinaria.

tracto

genital

femenino,

quiste

ovrico

CAPTULO XXIII
APENDICITIS AGUDA
No se sabe en qu momento se produce. Generalmente es aceptado que ocurra
entre 24 y 48 horas del inicio de los sntomas (sin embargo, se ha demostrado
que un 13% de los casos pueden perforarse antes de las 24 hrs.)
Algunos de los indicadores que se debe tener en mente para sospechar la
perforacin son: edad del paciente, tiempo de evolucin, temperatura, pulso,
nmero de leucocitos, hallazgos abdominales, tacto rectal. Todos stos deben
ser valorados correctamente por el mdico que ve al paciente por primera vez.
Cuando se plantea el diagnstico de apendicitis aguda y por ende, la ciruga, se
sabe que este plantemiento es correcto en un 80% de las veces. El 20% de
exploraciones negativas se justifica por la posibilidad de la subsecuente
perforacin, cuyo costo psquico, fsico, material y social, es indiscutible.
La apendecitis aguda ejemplariza gran parte de los puntos mencionados
anteriormente. Es la causa ms frecuente de abdomen agudo en los nios.
Alcanza su mayor incidencia entre los 6 y 12 aos. En los nios menores de 3
aos, la perforacin usualmente ha ocurrido al momento del diagnstico.
La incidencia a esa edad, sin embargo, no va ms all de 2% y la historia clsica
de dolor periumbilical que luego se localiza en el cuadrante inferior derecho
raramente est presente en ese grupo etreo. Lo habitual en esos nios, es que
signos tan inespecficos, como dolor abdominal, vmitos y fiebre sean atribuidos
a un cuadro de gastroenteritis aguda; adems, el exmen del abdomen es muy
dificultoso, porque el nio est muy irritable y la mayor parte de las veces no es
posible detectar la sensibilidad en el cuadrante inferior derecho. En esos casos,

es indudable la ventaja de la observacin intrahospitalaria por 12 a 24 horas con


valoracin quirrgica cada 4 a 6 horas.
En los nios preescolares, la incidencia de perforacin (diagnstico tardo) vara
entre un 30% a un 60%.
CARACTERTICAS DE LA APENDICITIS AGUDA INFANTIL
-

Se desarrolla con ms rapidez

que en el adulto, por tanto, la

perforacin se produce tambin ms rpido.


-

La perforacin difusa o generalizada es ms frecuente porque el


organismo no ha tenido tiempo de localizar el proceso inflamatorio.

El epipln mayor en los nios menores de 2 aos es corto, delgado


y desprovisto de grasa para proteger y aislar el apndice inflamado.

Cuando el ciego y el apndice son largos o estn maltratados o


rotados incompletamente, hace que la enfermedad sea ms atpica
por la localizacin anatmica.

Dems est insistir en la importancia que tiene el tacto rectal en el


exmen fsico del nio.

La apendicitis es una enfermedad dinmica y progresiva. Si no se


opera oportunamente, se complica con perforacin, peritonitis local,
luego generalizada, septicemia y eventualmente, muerte. As, la
perforacin es la complicacin ms grave.

CONDUCTA Y DERIVACIN:
-

El abdomen agudo, una vez diagnosticado, es de resolucin


quirrgica peditrica.

Si el paciente presenta dolor abdominal de muchas horas de


evolucin, 24-48 hrs. est comprometido en sus estado general y
febril con deshidratacin leve, se puede instalar fleboclicis con
suero fisiolgico, S.N.G. optativa y derivar de inmediato a un
servicio de urgencia peditrico para su evaluacin.

CAPITULO XXIV
MEDICAMENTOS DE USO FRECUENTE EN EL NIO
NOMBRE

PRESENTACIN

DOSIS, HORARIOS
Y VIA

EFECTOS
SECUNDARIOS

ADRENALINA
RACEMICA

sol. para nebulizar


al 2,25%

0,5 ml sol. en 3,5


ml de SF.
Nebulizar 10 c/
flujo de 8 lts. X
SOS C/20 Mx. 3
veces

Taquicardia
Efecto rebote

AMOXICILINA

Cpsula 250/500
Jarabe
250/500
mgs/5ml.

50 mgs/kg da cada
8 hrs.via oral

Hipersensibilidad
Penicilina (HPS)
Diarrea

BETAMETASONA

Ampolla 4 mgs/ml

0.3 mgs/kg/dosis
EV.

Id.en corticoide

DEXAMETASONA

(MSD) > Ampolla 10


mg/2 ml

0,3
mgs/kg/dosis
IM, EV.

No tiene efectos
secundarios
en
traamientos
de
menos de 7 das

ERITROMICINA

Jarabe 200/400 5ml


susp.
Tableta 500 mgs.

50 mg/kg/da cada
6 hrs.
Va oral

Hipersensibilidad
Epigastrogis
Vmitos, diarrea

FENOXIMETIL
PENICILINA

Comp 400.000 U.I.


500.000 U.I.

100.000 U.I.
kg./da fracc.
c/6 horas
Va oral

Hipersensibilidad

Amp.
100/200/500
mgs 1gr.

10 mg/kg dosis
nica va EV.

Id. Corticoides

METILPREDNISOLONA

Amp. 40/80 mgs

2 mgs/kg dosis
nica va EV.

Id. Corticoides

PARACETAMOL

Com. 80/100
500 mgs.
Jarabe 120/ 5ml.
160/5 m.
Susp.
125/250/230/260
mgs.

10 mg/kg
cada
6 horas.
Va oral.

Insuf. Heptica
Insuf. Renal
Alergia Cutanea

HIDROCORTISONA

dosis

CAPTULO XXV
CUERPO EXTRAO EN EL NIO:
Los nios y el accidente por Cuerpo Extrao, son una entidad frecuente como
consulta en los Servicios de Urgencia. Por accidente o por propia manipulacin ,
los nios tienen la asombrosa capacidad de introducirse por odo, nariz y ojos
(accidentalmente) los objetos ms increbles.
Ocurre:
Por que, debido a sus juegos y a la prctica de Deportes se exponen mucho ms
a los accidentes y en el grupo etario de los menores de 5 aos, por curiosidad,
aburrimiento o copiando a otros nios, se introducen toda clase de objetos por
odos y nariz.
I .- CUERPO EXTRAO OTICO:
Los cuerpos extraos en el odo se encuentran ms frecuentemente en el grupo
de los 2 a 4 aos.
Segn su ubicacin los cuerpos extraos auriculares se encuentran :
a)

En el Lbulo auricular, principalmente en las nias a quienes se les


instalan aros muy apretados, los que terminan total o parcialmente
incrustados en el tejido, con la infeccin consecuente.
Tratamiento: Extraccin bajo anestesia local en el Servicio de
Urgencia, con una pinza Mosquito para girar o traccionar la parte del
aro ms superficial.

b)

En el Canal Auditivo Estos pueden ser cualquier objeto pequeo. Algunos


de

los cuerpos extraos ms comnmente encontrados son:

Semillas, leguminosas, perlas de plstico, trozos de juguetes pequeos, tapas


de lpiz, trozos de papel, motas de algodn, trozos de lpiz de mina o cera,
trozos vegetales como ramas o espigas, bateras pequeas y hasta pequeos
insectos.
La forma de presentacin, puede ser como un cuerpo extrao evidente, o
como una infeccin recurrente y supurativa o como consulta por prdida de la
audicin unilateral (sensacin de odo tapado).
Tratamiento:
El tratamiento es la extraccin pronta, aunque generalmente no
urgente.
Para extraer el cuerpo extrao se pueden utilizar:
- Instrumentos que se introducen para realizar la extraccin
- Lavados ticos con agua tibia
- Succin.
Despus de la extraccin se debe realizar una otoscopa para descartar dao del
conducto auditivo externo y/o la presencia de otros cuerpos extraos.
Derivacin:
En caso de imposibilidad de realizar la extraccin, fcil y segura para el nio, se
debe derivar a especialidad en Otorrinolaringologa, lo antes posible.
II.

CUERPO EXTRAO OCULAR

Unas de las circunstancias accidentales potencialmente ms peligrosas, por el


riesgo de prdida de la visin, son los cuerpos extraos oculares, especialmente
los intraoculares.
Un cuerpo extrao, puede llegar a localizarse en la cavidad virtual conjuntival, o en
casos de trauma con penetracin de cornea o globo ocular, en el interior mismo
del ojo.

El ndice de sospecha es importante para hacer el diagnstico y en consecuencia


para tomar la decisin teraputica adecuada
El globo ocular est muy protegido dentro de la rbita, pero la porcin anterior,
est expuesta ampliamente al ambiente y si un objeto pequeo impacta a cierta
velocidad, antes que funcione el reflejo palpebral, ste quedar alojado en la
conjuntiva o en la crnea o penetrar a la cmara anterior o posterior.
Clnica:
El paciente que se queja de dolor al parpadear, sin evidente dao del globo, debe
tener probablemente un cuerpo extrao en la conjuntiva palpebral.
Las lesiones penetrantes por objetos romos

son evidentes a la inspeccin,

aunque la mayora de las veces, la inspeccin se hace difcil por el gran edema
palpebral.y mucho dolor.
Las lesiones penetrantes por objetos pequeos, van acompaadas de dolor pero
con muy poco edema. En este caso adems podemos apreciar intenso lagrimeo
y enrojecimiento conjuntival.
No siempre la visin estar afectada, esto depende del tamao del objeto y de la
zona de dao. Si la zona afectada es la cornea, sta sufre deformacin y se
afecta la visin inmediatamente.
Ante la sospecha de cuerpo extrao intraocular o corneal, el paciente debe ser
derivado de inmediato a un servicio de Oftalmologa de urgencia.
Examen Fsico:
La inspeccin simple puede detectar con facilidad cualquier cuerpo extrao en el
rea corneal.

La visin, con luz lateral, puede evidenciar la presencia de un

cuerpo extrao intracorneal.


La eversin cuidadosa del prpado, dejar a la vista los pequeos cuerpos
extraos pegados a la conjuntiva palpebral.

Otra forma de presentacin de cuerpo extrao conjuntival es cuando el paciente


se queja de fotofobia.
A la inspeccin con oftalmoscopio o linterna de mano, se encuentran erosiones
corneales lineales, en ese caso se deben buscar cuerpos extraos incrustados a
la conjuntiva palpebral que rayan la crnea.
Las irregularidades del margen iridiano, pueden ser evidencias de un trauma
ocular severo con penetracin de la cmara anterior por un cuerpo extrao.
El reflejo pupilar alterado o enlentecido tambin puede ser evidencia de dao por
cuerpo extrao.
Las hemorragias de la cmara anterior son signos de trauma y posibilidad de
cuerpo extrao intraocular.
Manejo:
Pequeos cuerpos extraos conjuntivales pueden ser removidos fcilmente con un
poco de anestesia local y una gasa humeda.
Cuerpos extraos pegados a la cornea pueden ser removidos si estn sueltos,
pero los que estn incrustados en la cornea deben ser derivados a especialista
antes de 24 horas, mantenindolos con anestesia local, y una cobertura ocular
rgida como proteccin
El pronstico de esta lesin ser mejor mientras antes se trate.
Si se retira rpidamente el cuerpo extrao no habr infeccin.
Por lo anterior, la prevencin y el diagnstico oportuno son fundamentales.
Derivacin:
Esta deber realizarse en toda ocasin en que se sospecha dao al globo ocular
y/o sus anexos y en aquellos casos en que no sea posible remover el cuerpo
extrao con seguridad, rapidez y facilidad.

III.

CUERPO EXTRAO NASAL

Dentro de las causas de consulta peditrica , es de la ms prevalentes.


Los nios son capaces de introducirse toda clase de objetos en las fosas nasales
tapas de lpices, pequeas partes de juguetes, cuentas de todos los tipos y
materiales, semillas, granos etc.
Clnica:
La consulta puede ser por la evidencia del cuerpo extrao en fosas nasales, con
dolor y aumento de volumen, tanto como en la consulta tarda, por descarga
purulenta unilateral, por infeccin de

un cuerpo extrao no evidenciado

previamente.
Diagnstico Diferencial
Epistaxis
Sinusitis
Tumor
Infeccin respiratoria superior
Plipos
Tratamiento:
Generalmente, la extraccin del cuerpo extrao la puede hacer fcilmente el
mdico de urgencia general.
La extraccin no suele ser urgente, y por lo tanto, hay tiempo para encontrar o
fabricar el instrumento adecuado.
No debera intentarse la extraccin sin el instrumento adecuado y sin las mnimas
medidas de seguridad para el nio. Los padres suelen ser aprehensivos y los
nios muy inquietos y rara vez cooperadores. Por lo que a veces ser necesario la
sedacin, en pabelln.

Debido a la enorme variedad de formas de los cuerpos extraos, el mdico de


Urgencia debe estar familiarizado con distintas tcnicas para la extraccin, y con
diferentes herramientas para hacerlo:
La extraccin ms comn es con pinzas comunes, o pinza Bayoneta o
mosquitos.
Pero otras veces se debe usar una sonda en forma de gancho para retirar cuerpos
extraos con orificios o en forma de rueda (o donut).
El uso de barritas con pegamento en la punta suele ser excepcional y acarrea el
problema de la toxicidad del pegamento instantneo (cianoacrilato).
Algunas veces puede ser til la utilizacin de catteres con baln que se
desplazan ms all del cuerpo extrao y se inflan para luego retirarlos hacindolos
avanzar.
El uso de succin parece ser ms til en casos de objetos redondeados. Se
requiere, por supuesto, de algn gel o lquido oleoso para asegurar el sello del
aspirador sobre el cuerpo extrao.
En nuestros Servicios de Urgencia, la herramienta ms prctica, cmoda y
verstil parece ser el comn clip de papeles, que tiene como virtud su ubicuidad
y su maleabilidad. As, con la ayuda de nuestras manos y un porta agujas comn
se puede disear y elaborar una herramienta a la medida para cada ocasin.
Derivacin:
En caso de no poder extraer el cuerpo extrao, fcil y seguramente, el nio debe
ser derivado prontamente a un Servicio de Otorrinolaringologa de Urgencia.

CAPITULO XXVI
TRAUMA PEDITRICO
Se refiere al paciente que ha recibido traumatismo en varias regiones del cuerpo
con compromiso grave de uno o ms sistemas orgnicos, condicionando riesgo
vital inminente.
Constituye la primera causa de muerte en nios menores de 15 aos en USA
(1994), no existiendo en nuestro pas datos de validez oficial al respecto.
Las causas de muerte ms frecuentes por trauma en nios son:

Lesin del sistema nervioso central

Compromiso de la va area sin manejo adecuado

Shock hipovolmico por hemorragias no reconocidas ni tratadas

El 40% de los politraumatizados fallecen en las primeras horas; la mitad de ellos


son recuperables si se acta en forma eficaz y oportuna. De lo anterior se
desprende la importancia de contar con un equipo humano altamente entrenado
en el manejo del trauma.
Los objetivos del manejo en los primeros 20 minutos son:

Tratar condiciones que hagan peligrar la vida del paciente.

Prevenir dao secundario (hipoxia-isquemia).

Priorizar los tratamientos a efectuar.

Atencin Inicial:

Hay 5 reas que demandan pronta atencin, las que han constituido lo que se ha
llamado el

La

A B C D E de la atencin
A = Va area ( airway) incluye control de la columna cervical
B = Ventilacin (Breathing)
C = Circulacin (circulation) incluye control de las hemorragias
D = Evaluacin neurolgica (Disability) aplicacin de mini Glasgow
E = Desnudar al paciente ( exposure) para evaluacin general

evaluacin de estos parmetros debe hacerse en el mismo orden sealado.


Esto tiene especial importancia cuando hay slo un mdico que efecta la
atencin; en ese caso no se debe iniciar, por ejemplo la evaluacin y el tratamiento
de la ventilacin, si no se han solucionado completamente los problemas de la va
area. Sin embargo, lo habitual es que el equipo de reanimacin est constituido
por varios miembros, por lo que la mayora de las maniobras que se describen en
este captulo se realizan en forma simultanea; mientras el mdico maneja la va
area, una enfermera puede estar instalando las vas venosas y un tcnico
paramdico estar desnudando al paciente.
El manejo de la va area siempre debe realizarse junto a una adecuada
proteccin de la columna cervical, en el paciente con trauma.
Via Aerea.
Una de las formas ms adecuadas de iniciar la evaluacin inicial es observar si el
nio est consciente o si llora o si llama a sus padres o preguntarle
qu le pas?, si el paciente responde, nos asegura que su va area
se encuentra permeable y nos entrega informacin de su estado
neurolgico.
Los objetivos del control de la va respiratoria son:
Reconocer y eliminar la obstruccin
Reconocer va area deficiente

Inconsciente

Paro cardiorrespiratorio

Proteger va area inestable y columna cervical


Proporcionar va area si no existe e impedir la aspiracin de contenido
gstrico.
Una vez establecida la va area, se debe comprobar que el nio presenta una
respiracin adecuada. El intercambio de gases puede ser deficiente por causas
centrales, como la apnea o por una dinmica alterada de la pared torxica, como
un neumotrax a tensin. La causa del problema debe tratarse en forma
inmediata.
1. Exponer el trax, escuchar, auscultar y observar la respiracin
2. Reconocer ventilacin insuficiente:
Intranquilo y excitado hipoxia
Inquieto vmito o dilatacin aguda del estmago
Obnubiladohipercapnia
Cianticoventilacin insuficiente
3. Determinar existencia y calidad del murmullo vesicular
4. Proporcionar un mtodo para aumentar la ventilacin segn patologa
Respiracin boca a boca, boca nariz
Ventilacin mediante boca-mascarilla
Ventilacin mediante amb
Intubacin orotraqueal o nasotraqueal
Circulacin
El objetivo central de las intervenciones es: detener las hemorragias y reponer los
volmenes perdidos.
La suficiencia de circulacin se valora por la calidad, frecuencia y regularidad de
los pulsos central y perifricos. Se determina el llenado capilar y la tensin
sangunea.

NOTA: La presin de la sangre es una de las medidas menos fiables para


determinar una adecuada circulacin en los nios. En estos pacientes puede
existir un compromiso circulatorio aunque la tensin sea normal.
En la tabla siguiente se muestran los valores hemodinmicos en los nios:
Limites de los parmetros de los signos vitales
Edad
Prematuro
Recin Nacido
1 a 6 meses
6 a 12 meses
12 a 24 meses
2 a 6 aos
6 a 12 aos
Ms de 12 aos

Pulso medio
frec./ min.
125 50
140 50
130 45
115 40
110 40
105 35
95 30
62 25

Frecuencia
Resp./ min.
30-60
30-60
30-40
24-30
20-30
20-25
16-20
12-16

Presin
Arterial (mmhg)
35 - 56
75 - 50
80 - 46
96 - 65
99 - 65
100 - 60
110 - 60
120 - 60

La hemodinamia se valora rpidamente observando:


a) Pulso:

Para determinar el pulso, colocar dedo ndice y medio en:


- Lactante menor de un ao :arteria braquial / femoral
- Preescolar y escolar: arteria cartida

Frecuencia que anticipa el shock y paro


- > 180 en lactantes
- < 80 bajo los 5 aos

b) Estado de conciencia:
-La prdida > del 50 % de la volemia determina prdida de la conciencia.
-La confusin y letargia, combatividad, hipotona y/o no reconocimiento de sus
padres, son signos de anticipacin al Paro Cardiorrespiratorio.

c) Color de la piel:
Palida

hipovolemia/deshidratacin

Cianotica hipoxemia
Griscea hipoperfusin
Rubicunda Sepsis
Llene capilar normal = 2 segundos
Lento hipovolemia/deshidratacin
El apoyo circulatorio durante la evaluacin inicial puede precisar.
a)

Control de la hemorragia activa compresin directa, no usar torniquete

b)

Corregir la Asistola R.C.P. (Resucitacin Cardiopulmonar)

c)

Controlar el Shock Lquidos endovenosos Cristaloides/ sangre (en


proporcin de 3 partes cristaloides por una parte de sangre)
Accesos

recomendados:

vas

venosas

perifricas

en

extremidades superiores o inferiores (ante imposibilidad de establecer vas


venosas las alternativas son:
1.- Va intrasea
2.- Acceso vascular central
3.- Denudacin venosa

Volumen = 20 ml / kg : Suero fisiolgico o Ringer lactato-sangre= 3/1 :


Repetir

Si no existe mejora, uso eventual de coloides o sangre O IV Rh (-)


mientras se cuenta con clasificacin.
-Administrar lquidos tibios.

Evaluacin permanente de la respuesta.

Colapso administrar volumen


No responde

Prdidas mayores
Hemorragia persistente
Refractariedad al shock

d) Arritmias = Desfibrilacin
Dficit neurolgico: evaluacin neurolgica breve
Se realiza una rpida valoracin de:
a)

Evaluar Conciencia:
Los estados de alteracin de la conciencia pueden ser resultado de un gran
nmero de procesos patolgicos tales como:
-Trauma
-Intoxicacin
-Trastornos hidroelectrolticos
-Infeccin
-Crisis y estados post ictales

Se evala el nivel de conciencia por la siguiente escala:


A = Alerta
V = Responde a estimulo verbal
D = Responde a estimulo doloroso
I = Estado Inconsciente

b) Observar Pupilas
Su compromiso respecto del tamao y su reactividad, nos orienta a un foco
localizado o difuso.
- Miosis:

compromiso difuso por edema e intoxicaciones por barbitricos,


opiceos, rganos fosforados, etc.

- Midriasis:

compromiso mesenceflico difuso o intoxicacin por atropina,


algunos insecticidas, etc.

- Anisocoria: tamao normal: 1-4 mm.,la variacin de 2 mm. O ms es alarma


neuroquirrgica.
REGISTRO DE CAMBIOS UNILATERALES Y LOCALIZADOS, tales como
paresias, contracturas, parlisis y otros que orienten a lesiones localizadas del
S.N.C.
EXPOSICIN:
1.- Prdida pasiva de calor.
Para realizar una exploracin fsica completa hay que desnudar al paciente.
Debido a la gran relacin superficie / masa corporal, los nios se enfran
rpidamente, sobretodo cuando los mecanismos homeostticos estn alterados
a causa de estados patolgicos por lo que este procedimiento debe realizarse
en ambiente trmico neutral.
En el caso de trauma, se debe optar por el retiro de la ropa mediante su corte,
para proteger de posibles lesiones subyacentes.
RECUERDE: la evaluacin inicial se debe realizar de manera rpida, pero:

El mantenimiento de la va area, la R.C.P. y otras maniobras vitales se deben


iniciar tan pronto como se identifique el problema, sin esperar terminar la
evaluacin primaria.

No avance si no ha resuelto una etapa.

Los procedimientos no debieran demorar ms de un par de minutos.

Al terminar, el mdico examinador posee suficiente informacin para trasladar


al paciente a otra institucin, proceso que una vez decidido, se inicia por
personal administrativo, mientras el equipo contina con la evaluacin y
atencin mdica complementaria.

CAPITULO XXVII
REANIMACION CARDIOPULMONAR PEDIATRICA

Cada vez son ms utilizadas y difundidas las tcnicas de RCP. Estas fueron
instauradas en 1962 para el manejo del paro cardiorespiratorio en el adulto, pero
dado que en los nios las causas, manifestaciones y manejo del paro son
diferentes,

la

Asociacin

Norteamericana

del

corazn

la

Academia

Norteamericana Peditrica han desarrollo guas especficas para la RCP peditrica


y neonatal difundidas desde 1983.
Generalidades:
En los nios el paro cardaco primario es raro, generalmente ocurre debido a una
falla cardaca o respiratoria, resultado de una variedad de enfermedades o
lesiones con progresiva hipoxemia y acidosis que culmina en un paro asistlico;
por consiguiente el factor desencadenante ms frecuente de paro en nios es la
hipoxia, siendo sus causas variables y dependientes de la edad y sitio donde
sucede el paro, vale decir, pre o intrahospitalario.
A nivel prehospitalario las causas ms frecuentes en menores de un ao son las
enfermedades respiratorias, sndrome de muerte sbita y sofocacin.
En lactantes mayores corresponden a traumatismos, quemaduras, obstrucciones
de la va area e inmersin.
En escolares y adolescentes los accidentes y violencias.
En pacientes hospitalizados corresponden a enfermedades respiratorias, enf.
neurolgicas,

sepsis,

cardiopatas

severas,

alteraciones

metablicas

electrolticas y las secundarias a las complicaciones por procedimientos.


En cuanto al tipo de paro cardaco, a diferencia de los adultos, la forma ms
comn es la asistola (90-95%), frecuentemente precedida de bradiarritmia.

La fibrilacin ventricular ha sido descrita en menos de un 10% y se asocia a


enfermedades cardiacas congnitas (malformaciones o trastornos del sistema
xcito-conductor) o adquiridas (miocarditis) y a sobredosis medicamentosas
(digitlicos, fenitona, calcio, derivados triclicos, catecolaminas).
La frecuencia de la disociacin electromecnica no ha sido bien establecida y se
relaciona con problemas mecnicos (taponamiento cardiaco, neumotrax a
tensin, hipovolemia e hipoxemia).
La sobrevida de los nios que sufren PCR no es mayor al 10%, sobre todo si
ocurre fuera del hospital, quedando la mayora con secuelas neurolgicas.
Si ocurre a nivel hospitalario la sobrevida puede alcanzar un 30%, dependiendo de
la causa, patologas asociadas y tipo y calidad de las maniobras realizadas. Sin
embargo, la sobrevida puede llegar a un 50% si se realiza RCP con paros
respiratorios puros, antes que se produzca el paro cardiaco, de ah la importancia
del conocimiento y manejo de las normas bsicas de RCP peditricas.
Manejo:
El ABC de la resucitacin bsica:
Frente a un nio inconsciente, lo primero es determinar si respira o no, ya que el
manejo adecuado precoz de la va area y la ventilacin son determinantes en la
sobrevida del paciente.
Si sospecha que existe asociado algn trauma debe inmovilizarse completamente
la columna cervical, y si es necesario movilizar y/o trasladar al nio, debe hacerse
considerando la cabeza y el cuerpo como un todo.
a)

Manejo de la va area

La primera causa de obstruccin de la va area en un paciente inconsciente es la


relajacin de los msculos de la lengua y su posterior cada hacia atrs. Por lo
tanto, lo primero que debe realizar el resucitador es abrir la va area movilizando
la cabeza hacia atrs y elevando la mandbula inferior (para lo cual se coloca una

mano en la regin parietofrontal de la cabeza y se lleva a posicin neutra o


suavemente extendida y los dedos ndice y medio de la otra mano se colocan
sobre el maxilar inferior llevndolo hacia arriba y afuera).
Si esto no se puede hacer por sospecha de lesin cervical debe subluxarse la
mandbula inferior.

Para subluxar la mandbula inferior debe colocarse 2 3

dedos bajo cada lado de la mandbula y llevarla hacia afuera y arriba, colocando
los codos del operador sobre la superficie donde se encuentra el paciente.
b)

Ventilacin:

Una vez abierta la va area, debe determinarse si el paciente respira, para lo cual
el operador debe simultneamente:
1.- Observar el ascenso y descenso del trax y abdomen.
2.- Colocar la oreja sobre la boca del paciente para escuchar y sentir el aire
exhalado en cada respiracin.
Si constata que el paciente no ventila debe realizar una asistencia ventilatoria
boca a boca o boca a nariz-boca (en menores de 1 ao), pero si dispone y conoce
el manejo de mscaras inflables (Amb), es preferible este sistema.
Si la ventilacin es directa el operador coloca su boca alrededor de la boca (y nariz
si corresponde) sellando la nariz con los dedos ndice y pulgar de la mano que
sujeta la cabeza, procediendo con dos ventilaciones lentas (1 ventilacin en 1,5
segundos), tomando una pausa entre cada respiracin para aumentar el contenido
de oxgeno y disminuir el de monxido de carbono, ya que el mximo de oxgeno
entregado con esta tcnica es de un 16 a 17% con una tensin alveolar mxima
de 80mmHg.

No se ha documentado transmisin de virus SIDA por contacto con saliva en una


resucitacin, pero es recomendable disponer de equipamiento y personal
adiestrado en el manejo de mascarilla auto inflables, las cuales deben contar con
reservorio adicional para que entreguen el mximo de oxgeno.
Si es posible conectarlas a una fuente de oxgeno porttil, se debe aportar el
mximo de flujo de 15 lt. por minuto (Fi 02 aproximado de 0,9).
El volumen mnimo de la bolsa debe ser de 450 ml. para recin nacidos y
lactantes. Las bolsas neonatales no garantizan un aporte de volumen corriente
regular y limitan la duracin de la inspiracin.
El Amb puede utilizarse conectado a mascarilla para lo cual el operador debe
usar sus dos manos, una debe fijar la mascarilla a la cara creando un sello con los
dedos ndice y pulgar y con los restantes de esa mano elevar la mandbula inferior
y la otra mano debe usarse para comprimir la bolsa de ventilacin.
La calidad de la asistencia ventilatoria mejora en la medida que un operador
mantenga la mascarilla en su lugar y la va area abierta y otro comprima la bolsa
de ventilacin.
Con este tipo de ventilacin existe el riesgo de causar distensin gstrica lo que se
puede minimizar al dar respiraciones lentas con baja presin inspiratoria.
Si el resucitador falla en lograr la ventilacin, debe reposicionar al paciente, revisar
la abertura de la va area y el sello de la mascarilla alrededor de la cara. Si pese
a la correccin no se logra la ventilacin debe sospecharse la presencia de un
cuerpo extrao (el manejo ser tratado en captulo aparte).
La bolsa de ventilacin tambin puede conectarse a un tubo endotraqueal, lo que
permite aportar una adecuada Fi02 y evita la aspiracin de contenido gstrico,

permite aspirar secreciones y sangre desde la va area y facilita la relacin


ventilacin-compresiones torcicas.
c)

Circulacin:

Compresiones torcicas (C.T.):


Lo primero es determinar la presencia o ausencia de pulsos en las grandes
arterias, para lo cual se busca en la arteria cartida en los nios mayores de 1 ao
y la arteria braquial o femoral en los menores de 1 ao.
Si hay pulso pero no respira espontneamente, debe ventilarse segn la norma
antes expuesta, a una frecuencia aproximada de 20 por minuto.
Si no hay pulsos palpables debe iniciarse la CT y coordinarse con la ventilacin.
Para realizar la CT debe colocarse al nio sobre una superficie dura y lisa. En el
caso de lactantes menores puede colocarse al nio sobre el antebrazo y palma, de
la mano del resucitador (si no sospecha trauma cervical) y el masaje se realiza
con la otra mano con los dedos medio y anular, un centmetro bajo la lnea
intermamilar. Se debe cuidar que la cabeza quede abajo del nivel del cuerpo.
El esternn se comprime lo suficiente para logar una profundidad de 1,3 a 2,5
cms. tratando de otorgar una frecuencia de 100 compresiones por minuto.
Al trmino de cada compresin se libera el esternn para que vuelva a su posicin
original, pero sin retirar los dedos de la parrilla costal.
En los nios mayores las CT se realizan con la palma de la mano un centmetro
sobre la unin costal con el esternn.
Se recomienda colocar la palma de la mano con su eje longitudinal en relacin al
esternn, evitando que los dedos toquen las costillas.

Se debe comprimir

suavemente y a su vez permitir la relajacin del trax sin sacar las manos. La
ubicacin de las manos debe ser precisa para evitar fracturas costales o del
apndice xifoides.
La normas internacionales actuales recomiendan que la frecuencia de CT sea de
100 por minuto, con la fuerza suficiente para lograr un desplazamiento equivalente
a 1/3 del dimetro antero posterior y una relacin compresin relajacin de 1:1.
El masaje cardiaco a cielo abierto no tiene respaldo cientfico absoluto y se duda
de su verdadera utilidad en nios.
Al trmino de cada 5 compresiones, una pausa debe usarse para la ventilacin lo
que permite dar el ritmo denominado 5:1.
RCP Avanzada:
Esta parte de la resucitacin cardiopulmonar define acciones y procedimientos
especficos en el manejo de la va area y aparato circulatorio que se describe a
continuacin.
Ventilacin:
La mejor manera de

realizar una ventilacin es mediante la entubacin

endotraqueal, la cual es distinta que en los adultos, por que la lengua de los nios
es proporcionalmente ms grande, la glotis se abre ms arriba en el velo del
paladar y la va area es de menor calibre y el dimetro menor se encuentra por
debajo de las cuerdas vocales a nivel del cartlago cricoides, lo que motiva que en
menores de 8 aos se utilicen tubos sin cuff.
La entubacin endotraqueal siempre debe ser

precedida de ventilacin con

mascarilla con oxgeno y los intentos por entubar no deben durar ms de 30


segundos con la monitorizacin del pulso, el cual no debe ser menor de 80 en

lactantes y de 60 en nios y si adems se presenta cianosis, debe suspenderse el


intento y ventilar con la mascarilla.
El dimetro del tubo se puede calcular con la frmula (EDAD EN AOS / 4) + 4,
que es ms exacta y rpida que el uso de tablas segn edad o talla o relacionando
con el tamao del dedo meique del nio.
Previo a la entubacin debe revisar el larngoscopio (se puede usar el de hoja
recta o curva), realizar aspiracin de secreciones si corresponde y verificar el
tamao del tubo segn el clculo antes sealado.
Coloque la cabeza del paciente en posicin neutra, afirmndola con la mano
derecha y con la izquierda se abre la boca y se introduce la hoja del larngoscopio
(si es recta se ubica bajo la epiglotis, si es curva en el espacio comprendido entre
la faringe anterior y la epiglotis), levantando esta zona hacia arriba para facilitar la
abertura de la va area.
Al visualizar la glotis introduzca el tubo suavemente hasta que pase las cuerdas
vocales. Si es difcil visualizar la glotis, se sugiere elevar suavemente el occipucio
o presionar la laringe a nivel del cartlago cricoides.
Para tener la certeza de una entubacin correcta, el resucitador debe observar el
paso del tubo entre las cuerdas vocales, corroborar el paso de vapor de aire de
cada ventilacin a travs del tubo y observar la elevacin simtrica del trax y la
presencia de murmullo vesicular (que se ausculta en la lnea media axilar, para
evitar la transmisin de un lado a otro) y la ausencia de ruidos en epigastrio.
Circulacin:
Obtencin y manejo de accesos vasculares y otros para la infusin de sueros y
drogas.

Luego de haber realizado RCP bsica, es importante obtener accesos vasculares


para infundir drogas y sueros.

Se recomienda intentar inicialmente el acceso

venoso perifrico: No se recomienda el central alto durante las maniobras de


reanimacin ya que aumentan las complicaciones y que aumentan las
complicaciones de la asistencia ventilatoria.
Si los intentos por conseguir la va venosa duran ms de 90 segundos se
recomienda no insistir y realizar un abordaje intra seo. Si no se cuenta con
personal bien entrenado en accesos venosos en nios no deben intentarse estas
maniobras y la indicacin es buscar accesos seos que son de una menor
complejidad tcnica.
El acceso vascular intraseo es rpido, seguro y permite administrar coloides,
cristaloides, drogas y sangre. Se realiza mediante una puncin con aguja metlica
o aguja espinal, dos centmetros bajo la tuberosidad anterior de la tibia. En el nio
menor de 5 aos se sugiere puncionar con aguja metlica en la parte media de la
tibia proximal 2 cms. bajo la tuberosidad.
La administracin de las drogas por esta va no requieren de adecuaciones en sus
diluciones tradicionales por accesos venosos y las complicaciones son menores al
1% y corresponden a fracturas tibiales, sndrome compartamental de extremidad
inferior y osteomelitis. En animales de experimentacin se ha visto embola grasa
que no ha sido posible comprobar en nios.
Es posible que sea necesario utilizar la va endotraqueal, especialmente si no ha
sido posible conseguir los otros accesos vasculares. Es importante recordar que
los frmacos factibles de usar por esta va, deben ser liposolubles y no daar el
endotelio traqueal, de los cuales, los ms frecuentes son la epinefrina, atropina,
lidocana y naloxona.

Las dosis ptimas de estos frmacos por la va endotraqueal, no estn claramente


determinadas, pero se sugiere un aumento en relacin a lo usado por otras vas y
diludas 1 a 1,5 veces, ya que la absorcin es variable y debe administrase lo ms
profundo en la traquea. Esta va es poco fiable y la obtencin de las otras siempre
ser mejor.
Soluciones para infusin:
En nios es difcil precisar las soluciones y el volumen a usar, pero como norma
general en los paros secundarios a trauma, deshidratacin o shock sptico, se
utilizar S. Ringer Lactado o S. Fisiolgica al 0,9% en bolos de 20ml por kilo de
peso.
En paros por asistola, post asfctico o cuando no existe perdida de volumen por
hemorragia, el aporte de mayor volumen puede ser perjudicial y representar un
trabajo adicional para el miocardio isqumico, por lo que se recomienda
administrar cristaloides en dosis de mantencin.
Las soluciones glucosadas no deben administrarse en nios por que pueden
causar hiperglicemias, lo que lleva a diuresis osmtica y potencialmente mayor
deterioro neurolgico.
La hipoglicemia puede ser fcilmente reconocida y apoyada por hemoglucotest,
con la correccin mediante la administracin de glucosa en forma continua y, los
bolos de glucosa hipertnica deben evitarse para no causar hiperglicemias
bruscas.
Frmacos usados en reanimacin:
El objetivo principal de la reanimacin cardaca es restablecer la perfusin
coronaria para revertir la hipoxia miocrdica y permitir que el corazn reinicie su
actividad espontanea.

Adems de la reanimacin antes expuesta, se utilizan drogas que tienen efectos


en el sistema cardiocirculatorio.
Catecolaminas:
Estmula los receptores adrenrgicos ampliamente distribudos en la periferia,
vsceras y riones, ocasionando vasocontriccin selectiva de ellos, elevando la
presin diastlica y redistribuyendo el flujo sanguneo hacia la circulacin
miocrdica y cerebral.
Dosis: se recomienda comenzar con 0,01 mg. por kilo, pero si no hay respuesta a
los 3 minutos se debe administrar 0,1 mg. por kilo y si pese a esto no hay efecto
se usa 0,2 mg. por kilo.
En cuanto a la preparacin para la dosis inicial, se sugiere usar 1 ml. de
adrenalina en 9 ml. de solucin fisiolgica al 0,9% (solucin al 1:0:000), pero para
mega dosis, por el volumen requerido, conviene usar la droga sin diluir (solucin
1:1.000), con un volumen de infusin de 0,1 ml. por kilo.
Dopamina:
Posee efectos en mltiples receptores, pero se ha visto que no tiene mejores
resultados que el uso de la adrenalina, por lo que est recomendado en el perodo
de estabilizacin post - paro, en que sus efectos pueden ser controlados y
regulados con la monitorizacin hospitalaria, por lo que no tiene usos peditricos
en SAPU.
Bicarbonato de sodio:
Su uso en la reanimacin, es rara vez eficaz y puede ser eventualmente peligroso.
Las normas ms recientes sealan que la terapia ms til para corregir la acidosis
es mejorar la ventilacin y la circulacin. Slo en casos de paros prolongados y sin
respuesta puede considerarse el uso del bicarbonato.

La acidosis del paro es de origen mixto:


1.- Respiratoria: por ausencia de ventilacin, hipoxemia e hipercapnia.
2.- Metablica: por acumulacin de cido lctico por falta de aporte de oxgeno a
los tejidos.
Al realizar las maniobras de resucitacin es ms fcil corregir el componente
pulmonar al efectuar ventilacin y oxigenacin apropiada;

en cambio, el

componente metablico es ms difcil de corregir, ya que el masaje es insuficiente


para proporcionar y mantener el dbito cardiaco necesario para eliminar el cido
lctico.
El uso indebido de bicarbonato puede inducir alcalosis metablica con
desplazamiento de la curva de disociacin de la hemoglobina hacia la derecha y
disminucin de la entrega de oxgeno a los tejidos con desplazamiento agudo de
potasio intracelular, provocando una hiperkalemia y riesgo inminente de falla en el
sistema elctrico.
Si eventualmente fuera necesario su uso, se recomienda dar una dosis inicial de 1
meq. por kilo (1 ml. por kilo de solucin al 8,4%) por cualquier acceso venoso. En
neonatos la dosis inicial ser de 0,5 meq. por kilo. Luego de esto el paciente debe
ser trasladado para su monitorizacin y toma de gases arteriales.
Calcio:
Es un frmaco que tiene pocos usos en SAPU y slo sera recomendable para los
paros de adultos, ya que en nios puede ocasionar ms dao si no se cuenta con
los equipos y conocimeintos de UCI.

Atropina:
Droga Parasimpaticoltica que aumenta la frecuencia del marcapaso sinusal y la
velocidad de conduccin del nodo aurculo ventricular.
Es la droga de eleccin para las bradicardias sintomticas, ocasionadas por
bloqueos AV o como reaccin vagal ante ciertos procedimientos (entubacin
traqueal). En bradicardias con hipotensin, no supera la efectividad de la
adrenalina y su eficacia en paro asistlico es dudosa.
La dosis recomendada es de 0,02 mg. por kilo, con una dosis mnima de 0,1 mg.
(para evitar reaccin paradojal), y mxima de 0,5 mg. en nios y 1 mg. en
adolescentes. Se debe diluir una ampolla de atropina en 10cc. de s. fisiolgica
quedando una concentracin de 0,1 mg. por 1 cc.
Lidocana:
Su mecanismo de accin es bloquear los canales de sodio, estabilizando las
membranas, disminuyendo el automatismo, aumentando el umbral de fibrilacin,
inhibiendo los circuitos de reentrada y suprimiendo la descarga de focos ectpicos
ventriculares.
En nios ha sido usada en paros ocasionados por fibrilacin ventricular o
taquicardia ventricular sin pulso. Siendo la defibrilacin elctrica el procedimiento
de eleccin, suele administrarse antes de una nueva descarga elctrica para
aumentar la posibilidad de respuesta.
La dosis inicial es de 1 mg. por kilo en bolo y si hay respuesta, se aconseja
seguir con una infusin continua, que se prepara con 120 mg. de lidocana en
glucosa al 5% con un volumen total de 100 ml. y se administra 1 a 2,5 ml. por kilo
por hora, con una entrega de 20 a 50 mg. por kilo: No debe ser mayor de 1 ml. por
kilo hora (20 mg. por kilo minuto).

La sobredosis puede ocasionar depresin cardiocirculatoria y alteraciones del


SNC que van desde la somnolencia hasta las convulsiones.

Defibrilacin:
Es una depolarizacin asincrnica del miocardio que se usa en fibrilacin
ventricular y taquicardia ventricular sin pulso.
La defibrilacin produce una depolarizacin simultnea de un grupo de clulas
miocrdicas, lo que puede permitir el reinicio de la depolarizacin espontnea si el
miocardio esta oxigenado y la acidosis no es excesiva. No sera efectiva en el
paro asistlico.
El tamao de las paletas es determinante en la impedancia transtorcica, lo que
determina el flujo de corriente.

Las paletas de adultos, de 8 a 10 cm. se

recomiendan para nios de 10 kg. o ms.


Las paletas se aplican firmemente, una sobre el lado derecho del trax alto y la
otra sobre el pex del corazn (mamila izquierda).
En cuanto a la cantidad de energa, se sugiere comenzar con 2 joul por kilo, si no
responde repetir con 4 joul por kilo. Las 3 primeras pueden ser sucesivas, si no
responde, corregir la hipoxemia, hipotemia, acidosis y administrar lidocana para
luego repetir defibrilacin con 4 joul por kilo.

OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA POR CUERPO EXTRAO


Ms del 90% de las muertes por obstruccin de la va area por cuerpo extrao
ocurre en menores de 5 aos, y de estos el 65% son lactantes.
Si se ha observado o se sospecha la aspiracin de un cuerpo extrao, debe
estimularse al nio para que tosa lo ms enrgicamente posible y mantenga los
esfuerzos por respirar.
Las maniobras para la expulsin del cuerpo extrao deben realizarse cuando
la tos se hace inefectiva, aumenta la dificultad respiratoria o cuando se
pierde la conciencia.
En el nio se recomienda usar la maniobra de Heimlich, en cambio, en el lactante
es preferible dar unos golpes en la espalda y comprimir el trax, ya que la
maniobra de Heimlich puede causar lasceracin heptica.
Maniobra de Heimlich:
Nio consciente:
1.-

Ubicarse por detrs de la vctima, rodeando con los brazos por el trax.

2.-

Ubicar ambas manos entrelazadas con los pulgares juntos bajo el apfisis
xifoides.

3.-

Realizar 5 compresiones enrgicas seguidas, cuidando de no tocar el borde


costal ni el apfisis xifoides por el riesgo de fracturas con dao de
estructuras nobles.

4.-

Debe repetirse hasta la expulsin del cuerpo extrao.

Nio inconsciente:
1.-

Colocar al nio sobre una superficie dura, en lo posible con la cabeza ms


baja que el resto del cuerpo.

2.-

Ubicarse por encima del nio.

3.-

Colocar la palma de una mano sobre la lnea media del hemiabdomen


superior, justo bajo el reborde costal.

4.-

Colocar la otra mano encima de la primera y con ambas presionar hacia


ceflico en reiteradas oportunidades, hasta que se expulse el cuerpo
extrao.

Lactante: no usar M. De Heimlich


1.-

Colocarlo en decbico prono sobre el antebrazo del operador, con la cabeza


a un nivel ms bajo que el tronco, manteniendo la boca abierta (se sostiene
desde la mandbula con la mano del antebrazo ocupado del operador).

2.-

Dar 5 golpes con la palma de la mano libre entre ambas escpulas.

3.-

Sostener el cuello y cabeza por detrs con la mano libre y girar al nio en
180 grados usando ambas manos.

4.-

Colocar al nio en posicin supina, manteniendo la cabeza bajo el nivel del


trax.

5.-

Dar 5 compresiones torcicas con los dedos medio y anular 1 cm. bajo la
lnea intermamilar.

6.-

Repetir hasta que el cuerpo extrao se visualice en la boca o sea


expulsado.
Nunca buscar a ciegas en la boca del nio, porque se puede empujar el
cuerpo extrao hacia atrs y obstruir ms la va area, slo ser removido
si se logra ver.

MANEJO DEL PARO EN ASISTOLIA O DISOCIACION ELECTROMECANICA

1.- Determinar ausencia de pulso


2.- Iniciar RCP
3.- Monitorizar y confirmar ritmo cardaco es ms de 1 derivacin
F.V. o T.V. Sin Pulso

ASISTOLIA

DISOCIACION

Asegurar va area
E. Mec.
aportar 02 al 100%
Identificar y tratar la causa si se puede
Obtener acceso venoso u seo, sin *severa hipoxemia
retrasar la defibrilacin
*severa acidosis
*severa hipovolemia
Defibrilar 3 veces si es necesario
*neumo, a tensin
2j/Kg. 4j/Kg. 4j/Kg.
*taponamiento card.
*hipotermia severa
*Epinefrina 1era. dosis
EV o IO: 0,01 mg./Kg.
- aseguarra va area
ET
: 0,1 mg./Kg.
- aportar 02 al 100%
- va venosa o IO
*Lidocana 1 mg./Kg.
EV/IO
- epinefrina 1era. dosis
EV/IO/ET: 0,1 mg./Kg. hasta 0,2 mg./Kg. - EV/IO: 0,01 mg./Kg.
repetir cada 3 a 5 minutos,
- ET: 0,1 mg./Kg.
Defibrilar 4j/Kg.
30-60 segs. despus de los frmacos.

Epinefrina: 2da. dosis y sgtes.


EV/IO/ET 0,1 mg./Kg hasta 0,2
mg./Kg o repetir cada 3 a 5 minutos

Epinefrina: 2da. dosis y sgtes.


EV/IO/ET: 0,1 mg./kg. hasta 0,2 mg./Kg.
repetir cada 3 a 5 minutos,
*Lidocana 1mg./Kg.
Defibrilar 4j/Kg.
30 a 60 sgs, despus de los frmacos.

SECCION

IV

TEMAS MIXTOS
CAPITULO XXVIII
MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES.

Al encontrarnos con un paciente Intoxicado o al diagnosticar una Intoxicacin,


actuar para mantener con vida al paciente. Lo ms IMPORTANTE es tratar al
PACIENTE y no al txico.
-

Control de los signos vitales: observar sobre todo si respira. Establecer la


secuencia del ABC de la reanimacin, es decir:

A. Va Area Permeable. Aspiracin de Secreciones.

B. Respiracin.

C. Circulacin. Constatar la presencia o ausencia de pulsos. Si estn


ausentes iniciar de inmediato la reanimacin con masaje cardaco y
respiracin boca a boca.

Si el paciente est consciente y coopera, se debe iniciar la secuencia del


tratamiento de la intoxicacin:
-

Identificar, en lo posible, el txico y si est identificado, planificar la terapia


especfica. Para identificar el txico son muy importantes la anamnesis y el
examen fsico ya que los anlisis de laboratorio generalmente informan
tardamente.

Para orientarse en este sentido es muy til manejar los Sndromes Txicos. El
ABC del tratamiento de las Intoxicaciones consiste en:

A. Evitar la absorcin del Txico.

B. Favorecer la adsorcin del Txico.

C. Favorecer la eliminacin del Txico.

D. Antagonizar el Txico.

A.

Para Evitar la Absorcin del Txico:

1.

Descontaminacin de piel y fanreos:

Importante en caso de pesticidas del tipo de los organofosforados, as como en


ciertos hidrocarburos, especialmente en los aromticos (tolueno, xileno, benzeno y
trementina) y en los derivados del petrleo (kerosene, lquido de encendedores,
ter de petrleo y bencina blanca o bencina comn). Varios de estos compuestos
pueden adems producir quemaduras de primer grado, lo que aumenta la
posibilidad de su absorcin.
Acciones:

Sacar la ropa.

Lavar profusa y rpidamente con agua a fin de evitar el efecto corrosivo u


otro.

Los antdotos qumicos no deben usarse, ya que al liberar calor, por las
reacciones qumicas, pueden aumentar el dao.

2.

Descontaminacin de los ojos por irritantes qumicos.

En el lugar en que ocurre el accidente se debe iniciar el lavado profuso y a


presin, del ojo con solucin salina, separando y levantando los prpados. La
instilacin de algn anestsico local (dimecana 2%), puede facilitar la labor. A
continuacin debe solicitarse el examen de un oftalmlogo.
3.

Emesis y lavado gstrico:

Para prevenir la absorcin es preciso remover la sustancia antes que sea


absorbida. Aunque la evacuacin gastrointestinal es ms efectiva si se hace

poco despus de la ingestin, algunas drogas pueden permanecer en el


estmago hasta 48 horas despus. Por eso, salvo contraindicaciones
especficas, se debe efectuar una pronta evacuacin gstrica por emesis o
lavado. Independientemente del tiempo.
La emesis es el procedimiento inicial de vaciamiento gstrico. La induccin
mecnica del vmito no se debe usar porque es muy ineficiente y peligrosa.
Tampoco es til en el caso de los cuerpos extraos.
a) Contraindicaciones absolutas:

Compromiso de conciencia.

Material ingerido es un poderoso custico (lcali o cido)

La sustancia ingerida causa depresin neurolgica en corto tiempo.

b)

Contraindicaciones relativas:

Lactantes < 6 m pacientes debilitados con alto riesgo de aspirar.

Enfermedad respiratoria o cardaca severa.

Hipertensin arterial incontrolable.

Los hidrocarburos producen neumonitis aspirativa en un 13% de los que


vomitan espontneamente, pero slo en un 4,3% cuando el vmito es
inducido. De todas formas no esta indicada la emesis en ingestin de
hidrocarburos alifaticos.

Los agentes usados en la produccin de emesis son:


a) Jarabe de Ipeca: Su uso est en discusin actualmente. Provoca vmitos a los
15- 30 minutos de la ingestin.
La dosis recomendada en nios es:

6-12 meses: 5-10 ml (no repetir).

1-12 aos: 15 ml (se puede repetir).

> 12 aos: 30ml (se puede repetir)

Es conveniente darla con lquidos (bebidas gaseosas o agua) y movilizar al nio,


lo que aumenta la respuesta.
La emesis con Jarabe de Ipeca en el ao 1983 era recomendada en el 13,4 % de
las consultas recibidas en los Centros Toxicolgicos de EEUU. Sin embargo en el
ao 1996 solo un 1,8 % de las consultas recibieron este medicamento, por lo que
la tendencia actual es usar cada vez menos el Jarabe de Ipeca.
Es importante considerar la recomendacin actual de producir emesis ojal en la
primera hora post ingestin, cuando esta identificada la sustancia.
Lavado gstrico:
Debe ser considerado un medio secundario de remocin de un txico. Se debe
usar primariamente en pacientes que no vomitan con el uso de Jarabe de Ipeca o
en pacientes con compromiso de conciencia que debieran estar intubados. Es de
gran valor si se efecta dentro de la primera hora despus de la ingestin. En el
paciente consciente se debe introducir una sonda nasogstrica gruesa (32-36 F).
Con el paciente en decbito lateral izquierdo, la sonda se coloca por va nasal u
oral. Para confirmar su correcta ubicacin se ausculta epigastrio mientras se
inyecta 60 a100 ml de aire. Debe usarse 15 ml/kg/ciclo, y usar siempre solucin
salina isotnica como frente al medio interno del paciente. Volmenes mayores
podran facilitar la distensin gstrica, disminuyendo el volumen pulmonar,
produciendo colapso vascular y favoreciendo el vaciamiento gstrico hacia el
intestino, aumentando la superficie de absorcin del txico.
No es necesario agregar aditivos al lquido de lavados.

4.

Adsorbentes:

Carbn activado:
Constituye el principal adsorbente de materiales txicos. La capacidad de
disminuir la absorcin de diferentes drogas parece ser mayor que los emticos.

Acta primariamente adsorbiendo el producto txico antes que deje el estmago e


intestino delgado. Es til en intoxicaciones por barbitricos, digitlicos,
carbamazepina, teofilina, metotrexato, imipramina, sulfas, morfina, atropina, cido
saliclico, anfetaminas, cianuro y otros.
La dosis recomendada es: 1-3 gr/kg. Se debe administrar mezclado con 100-200
ml de agua. Debe darse con posterioridad a la induccin de vmitos con jarabe de
Ipeca. En drogas de liberacin retardada, con circulacin enteroheptica marcada
(tricclicos,

teofilina,

carbamazepina,

digitlicos)

altamente

txicos,

se

recomienda usarlo en forma continuado cada 4 horas a una dosis de 0,5 g/kg y
por 24 a 48 horas (Tabla N 2), esto se considera una modalidad de dilisis
intestinal. En la actualidad en el 7,8 % de las llamadas recibidas por los centros
Toxicolgicos en EEUU, se administra carbn activado, duplicando su indicacin
desde el ao 1983.

T A B L A N 2 : T O X IN A S E L IM IN A D A S P O R M L T IP L E S D O S IS D E C A R B N
A C T IV A D O
c id o v a lp r o ic o
B a c lo f e n ( )
B e n z o d ia z e p in a s ( ? )
B u p r o p i n ( ? )
C a r b a m a z e p in a
C ic lo s p o r in a
C lo r d e c o n a
D apsona
D ig it o x in a
D ig o x in a ( c o n I n s u f ic ie n c ia R e n a l)
F e n ilb u ta z o n a
F e n ilc ic lid in a ( ? )

F e n it o n a
F e n o b a r b it a l
G l u t e t im i d a
M a p r o t ilin a
M e p ro b a m a to
M e t ilp r ilo n
M e to tre x a to
N a d o lo l
P ir o x ic a m
P r o p o x if e n o
S a lic ila to s ( ? )
T e o f ilin a

Contraindicaciones:
En general no existen salvo intoxicaciones por lcalis o cidos, cido brico,
cianuro, etanol, metanol, fierro. El litio no es adsorbido por el carbn activado. En
intoxicacin por paracetamol, si es que existe la posibilidad de usar N-Acetil
cistena, debe evitarse el uso de carbn activado.

5. Catrticos y evacuantes intestinales:


Pueden usarse para remover txicos no absorbidos o que pueden ser excretados
en el intestino. Existe controversia con respecto a su uso. En nios son poco
utilizados ya que pueden llevar a prdida excesiva de lquidos; al igual pueden
provocar hiponatremia e hipocalcemia. Se puede usar el sulfato de magnesio: 250
mg/dosis en dos o tres dosis, o lactulosa, en nios de 6 a 12 aos, a dosis de 14
gr al da, dividido en 4 dosis, en nios de 1 a 5 aos: 7 gr al da en 4 dosis y en
menores

de

ao

debe

usarse

3,35

gr

al

da

en

cuatro

dosis.

6. Eliminacin renal:
El rin constituye el principal rgano de excrecin de algunas drogas. Se puede
aumentar la eliminacin, por variacin del pH urinario o aumentado la filtracin
glomerular y el flujo urinario.
En el caso de los cidos dbiles como los barbitricos y salicilatos, la diuresis
forzada, con alcalinizacin ( pH>7.5) de la orina ha sido utilizada con xito (Tabla
N3) Se usa bicarbonato de sodio 3-5 mEq/ Kg en un perodo de 8 horas. Debe
descontarse el aporte de sodio del bicarbonato a la terapia general del nio.
En el caso de las bases dbiles, como la metadona, se puede forzar la eliminacin
con acidificacin de la orina (pH < 5.5) Se logra administrando cido ascrbico 0,5
a 2 gramos endovenoso u oral. Sin embargo esta medida no se recomienda en la
actualidad por el riesgo de acidosis, rabdomiolisis y mioglobinuria. Se debe lograr
diuresis elevadas (7 -10 ml/k/h) con la administracin de 20 a 30 ml/k/h, junto con

el uso de diurtico como furosemida o manitol. La dopamina es til en provocar


diuresis en pacientes en los cuales la administracin de volumen y diurticos es
insuficiente.

T A B L A N 3 : T O X IN A S E L IM IN A D A S P O R D IU R E S IS A L C A L IN A
c id o c lo r o f e n o x ia c e t ic o
B a rb ita l ( N P > 1 0 m g % )
C lo r p r o p a m id a
F e n o b a r b ita l
F lu o r u r o s
I s o n ia z id a ( ? )
M e f o b a r b it a l

M e to tr e x a to
P r im id o n a
Q u in o lo n a s
S a l i c i la t o s
S u l f i s o x a z o le
U ra n io

7. Dilisis peritoneal (DP) y hemodilisis (HD):


La DP es de limitada efectividad en la remocin de drogas. Para la mayora de los
txicos no constituye una ventaja adicional respecto de la diuresis forzada con
manipulacin cido-bsica.
La HD es til en ciertas intoxicaciones: litio, saliclicos, etanol, metanol; sin
embargo es inferior a la hemoperfusin. La hemoperfusin que utiliza filtros
capaces de adsorber molculas liposolubles, es til en intoxicaciones por
barbitricos y teofilina aunque en esto tambin es efectivo el carbn activado en
dosis continuas cada 4 o cada 6 horas durante 24 48 hrs. (Tabla N 4)
8. Irrigacin Total Intestinal.
Este es un mtodo utilizado para la eliminacin de algunos txicos desde el
intestino. Se utiliza una solucin electroltica de polietilenglicol (Solucin Colon) la
que se hace pasar a travs del intestino. El polietilenglicol no se absorbe y es til
para drogas como el fierro, litio y otros frmacos que no son bien adsorbidos por el
carbn activado. Se administra en adultos 2 L/h y nios 500 ml/h, hasta que el

efluente rectal sea claro. Se considera un excelente mtodo de depuracin


intestinal.

TERAPIA DE SOPORTE
1.

Respiratorio:
- Proteccin de la va area.
- Mantenimiento de la funcin respiratoria.

Considerar intubacin traqueal en pacientes con compromiso de conciencia


por el alto riesgo de aspiracin.

Considerar que un alto nmero de intoxicados con compromiso de


conciencia hipoventilan; de all que deben asistirse primero con amb y
luego con VM.

2.

Cardiovascular:
El apoyo hemodinmico es bsico en pacientes con una gran variedad de
intoxicaciones (barbitricos, narcticos, tranquilizantes, antidepresivos
tricclicos, digitlicos). En ellos la hipotensin es frecuente por aumento de
la capacitancia venosa y la disminucin del retorno venoso, o por falla
miocrdica. De no corregirse este factor, el pronstico empeora. Un apoyo
hemodinmico adecuado consiste en el uso de soluciones E.V. y drogas
cardio y vasoactivas. Inicialmente se usar suero fisiolgico, y, si no hay
respuesta: catecolaminas (dopamina, noradrenalina o dobutamina).

3.

Temperatura:
La

hipertermia

puede

complicar algunas

intoxicaciones (saliclicos,

anticolinrgicos), requirindose medidas para disminuirlas. El uso de


medios fsicos, como paos fros y baos de esponja puede bastar.
La hipotermia se ve en intoxicaciones por barbitricos, fenotiazinas y
carbamazepina. En este caso se aplicarn frazadas calientes y eventualmente
dilisis con lquidos calientes.

T A B L A N 4 : D R O G A S Y T O X IN A S E L IM IN A D A S P O R H E M O D IA L IS IS
A c e ta m in o f e n o
A c ic lo v ir
c id o b r ic o
c id o f lic o
c id o fo s f r ic o
c id o m o n o c lo r o c e t ic o
c id o o x lic o
c id o v a lp r o ic o
A lu m in io
A m a n ita p h a llo id e s ( )
A m a n ta d in a ( )
A n fe ta m in a
A n ilin a s
A n tim o n io ( P e n ta v a le n te ) ( )
A te n o lo l
B ro m u ro s
B r o m is o v a l
C a lc io
C a p to p r il ( )
C a r b a m a z e p in a
C a rb ro m a l
C a r is o p r o d o l
C ic lo f o s fa m id a
C im e tid in a ( )
C lo r u r o d e a m o n io
C lo r u r o d e p o t a s io
C o m p u e s to s m e ta l- q u e la d o s
C ro m o
D apsona
D is o p ir a m id a
E n a la p r il ( )
E s tr ic n in a
E ta n o l
E t ile n g lic o l
E t o s u x im id
F a m o t id in a ( )
F e n e lz in a
F e n o b a r b it a l
F l o r
F o r m a ld e h d o
F o s c a r n e t s d ic o
G a b a p e n t in
G lic o l te r
H id r a z in a ( )
H id r a t o d e c lo r a l
H id r o c lo r o tia z id a
I m ip e n e m / C ila s t a t in
Io d u ro s
I s o n ia z id a
Is o p ro p a n o l
K e to p ro fe n o
L it io
M a g n e s io
M e p ro b a m a to
M e ro p e n e m
M e t f o r m in a
M e ta n o l
M e t a q u a lo n

M e to tr e x a to
M e t ild o p a
M e t ilp r ilo n a
M e t r o n id a z o l
N a d o lo l
P a r a ld e h d o
P r o c a n a m id a
Q u in id in a
R a n it id in a
R if a b u t in
S a lic ila t o s
S o ta lo l
S u c c im e r ( )
S u lf a to t r a n ilc ip r o m in
S u lfa m e to x a z o l
S u lfis o x a z o l
T a lio ( )
T e o filin a
T io c ia n a t o s
V e r a p a m ilo ( )

CAPITULO XXIX
MORDEDURAS Y PICADURAS
Las mordeduras y picaduras se deben examinar, verificando:
-

la magnitud del dao tisular local ;

las posibles reacciones sistmicas o locales, tanto inmediatas como a largo


plazo, de naturaleza infecciosa o alrgica;

el tipo de agente mordedor o picador.

la edad y peso del sujeto,etc

Este tipo de lesiones deben ser observadas cuidadosamente, en su fase aguda,


ya que dependiendo de la evolucin debern aplicarse distintas estrategias para
su tratamiento.
A.I.

Picaduras por arcnidos:


Araa de los rincones :

(Loxosceles laeta). Mide 1.25 a 2.5 cm de longitud y se caracteriza por sus marcas
parecidas al violn en el dorso del trax. La araa introduce un veneno que
contiene factores necrotizantes, hemolticos y dispersantes dentro de la piel.
Epidemiologa:
Centro y Sudamrica, Chile I a X Regin, (24.4% de viviendas rurales, 40.6% de
viviendas urbanas) Es un accidente intra-domiciliario ms frecuente en la noche,
durante todo el ao y cuyos grupos de riesgo mayor son mujeres y nios.
Diagnstico:
El dolor y el eritema local aparecen entre 2-8 hrs. de la picadura y siguen de la
formacin de una ampolla o vescula con un halo de palidez. El dolor es
desproporcionado al tamao de la lesin. Durante las 48 a 72 horas siguientes
se observa una induracin central y aparece un color violeta oscuro. El rea se

ulcera y se forma una escara negra (placa livedoide) al cabo de una semana,
que cura en un plazo de 6-8 semanas.
Los signos sistmicos se desarrollan en las primeras 24 a 48 horas y consisten en
cefalea, fiebre, nauseas, vmitos, artralgias y raramente cianosis, hipotensin y
convulsiones. La variabilidad en la respuesta depende del estado inmune del
enfermo, la cantidad de veneno inyectado y la localizacin de la mordedura.
Complicaciones:
1. Hemlisis con hemoglobinemia, hemoglobinuria e insuficiencia renal. Las
picaduras de menos de 1 cm de dimetro casi nunca causan hemlisis. Si la
picadura aumenta tras la exploracin repetida, continuar vigilando la orina. Las
picaduras de ms de 1 cm obligan a una vigilancia cuidadosa de la orina. Si
ocurre hemlisis, hidratar y valorar el tratamiento con esteroides.
2. Coagulacin intra vascular diseminada.
3. Convulsiones.
4. Raramente muerte.
Exmenes complementarios: Hemograma completo, tiempo de protrombina,
TTPK, recuento de plaquetas y examen de orina.
Tratamiento:
1. Valorar la va area y tratamiento de la anafilaxia
2. Cuidados locales de la picadura.
3. Corticoides por va ev. Eficacia no comprobada.
4. Analgesia en caso de dolor.
5. Tratamiento especifico de las complicaciones
6. Hospitalizar cuadro cutneo, se debe inmovilizar y elevar la zona afectada,
vendaje estril y suero antitetnico, en caso de infeccin dar antibiticos, uso
de otra drogas: Inhibidores de los leucocitos (PMN), dapsona o colchicina,
Esteroides: Dexametazona, Peritoneo dilisis o hemodilisis

Criterios de derivacin:
Los enfermos con signos y sntomas sistmicos deben ser derivados a hospital y
los dems deben ser vigilados en forma ambulatoria.

II.- Latrodectus mactans:


Se identifica por su cuerpo brillante con forma de botn oscuro y la marca roja en
vidrio de reloj en la cara inferior. Tiene dimorfismo sexual
Epidemiologa:
De zona rural (regiones ridas, trigo, alfalfa. Bodegas de pasto, letrinas y otras
dependencias domiciliarias)
El accidente ocurre preferentemente en verano u otoo, durante el da y fuera de
la vivienda. El 70% de los accidentes ocurren en faenas agrcolas y es ms
frecuente en hombres y jvenes.
Diagnstico:
Despus de la picadura se produce un dolor local inmediato con ardor,
tumefaccin y eritema. Se observan adems las marcas de doble colmillo en el
lugar de la mordedura.
La magnitud de los signos y sntomas sistmicos dependen del nmero de
picaduras, la cantidad de veneno inyectado y la toxicidad del veneno de la araa.
A los 30 minutos aparece un dolor espasmdico abdominal acompaado de
mareos, nauseas, vmitos, cefalea y sudoracin. El abdomen adopta una
consistencia en tabla que puede simular un abdomen agudo. La situacin del
paciente suele remitir a las 24 horas, pero la picadura se asocia a hipertensin
ms que a hipotensin.

Complicaciones:
1.

Parlisis motora ascendente

2.

Convulsiones.

3.

Shock.

4.

Coma. Paro respiratorio y muerte.

Tratamiento:
El tratamiento de soporte se debe iniciar ante el primer signo sistmico. Las
opciones comprenden:
1. Mantencin.
2. Hidratacin, sonda vesical.
3. Analgsicos.
4. Suero especfico (antes de 10 horas de ocurrido el accidente) Contactarse con
el Centro de Informacin Toxicolgica de la Universidad Catlica CITUC
5. Neostigmina 0.5 a 1 mg. C/8 hrs, bloquea la colinesterasa de los tejidos y de la
sangre impidiendo la destruccin de la acetil-colina
Criterios de derivacin: Todos los pacientes con picaduras por viuda negra
deben ser ingresados para observacin y posible tratamiento.
B.- Picaduras por Himenpteros:
(Abejas, avispas y avispones) Producen diversos efectos sistmicos que
dependen de la sensibilidad individual y del nmero de picaduras producidas por
el insecto.
Diagnstico :
1. La reaccin local suele causar edema y dolor
2. Las reacciones txicas ocurren con picaduras mltiples (10 o ms): vmitos,
diarrea, mareos, espasmos musculares y raramente convulsiones

3. Las reacciones anafilcticas, como sibilancias y urticarias, se observan en los


sujetos hipersensibles.
4. La enfermedad del suero ocurre a los 10 14 das tras la picadura con
exantema morbiliforme, urticaria, mialgias, artralgias y fiebre.

Tratamiento:
1. Los cuidados locales de la zona de la picadura (limpieza, extraccin del aguijn
y compresas fras) pueden producir un alivio sintomtico.
2. Clorfenamina 0.2 a 0.4 mg./Kg./ cada 6-8 horas por va oral pueden reducir los
signos y sntomas locales y sistmicos. De mantenerse stos, aplicar
clorfenamina IV.
3. Los signos sistmicos

de anafilaxia se tratan con Adrenalina, betaagonistas

en nebulizacin y esteroides.
Criterios de derivacin:
Los enfermos que presentan slo reaccin local pueden ser tratados en forma
ambulatoria y con tratamiento sintomtico. Aquellos con reacciones graves deben
ingresar para continuar tratamiento urgente.

PICADURAS POR GARRAPATA


La mayora de las picaduras por garrapatas son benignas y lo nico que se
requiere es extirpar el insecto. Sin embargo, las garrapatas tambin pueden estar
contaminadas de algunas enfermedades y actan como vectores.
Las garrapatas adheridas se pueden eliminar cubrindolas con alcohol, aceite
mineral, laca de uas o pomada. Otras medidas sugeridas para su eliminacin
comprenden:
1.- Utilizar unas pinzas romas o curvas, agarrar la garrapata cerca de la superficie
de la piel y traccionar hacia arriba con un movimiento continuo.

2.- Si la traccin continua no da resultado, se puede recortar fcilmente la


garrapata y la piel superficial adherida. Para detener la hemorragia, aplicar
una compresin leve.
3.- No exprimir, apretar ni pinchar el cuerpo de la garrapata, ya que sus lquidos
pueden contener agentes infecciosos o huevos.
4.- No manipular la garrapata con la mano desnuda, la utilizacin de ropa
protectora evita la posible exposicin.

ALGORITMO
PICADURA DE ARAA LOXOCELISMO

AGENTE

SIGNOS DE LA
LESION

SIGNOS Y
SNTOMAS
SISTMICOS

COMPLICACIONES

TRATAMIENTO
AMBULATORIO

TRATAMIENTO
HOSPITALIZADO

ARAA DE LOS RINCONES O LOXOCELES LAETA

DOLOR MUY INTENSO Y ERITEMA LOCAL (2-8-HRS.)


ERITEMA O VESCULA CON HALO PLIDO (2-8 HRS.)
INDURACIN CENTRAL Y COLOR VIOLCEO (48-72 HRS.)
FORMACIN DE ESCARA Y PLACA LIVEDOIDE (DESPUS DE
48 HRS.)

CEFALEA, FIEBRE, NUSEAS Y VMITOS, ARTRALGIAS, MAS


RARAMENTE : CIANOSIS, HIPOTENSIN Y CONVULSIONES.

HEMLISIS CON HEMOGLOBINEMIA


HEMOGLOBINURIA E INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
(Las lesiones menores de 1cm. Raramente producen hemlisis. En
picaduras ms de 1 cm. vigilar cuidadosamente orina.

SLO CUANDO NO EXISTEN SNTOMAS SISTMICOS:


INSTALACIN DE VA VENOSA, ANALGESIA,
CURACIN DE LA HERIDA, ANTIHISTAMINICOS,
CORTICOIDES EV. (EFICACIA NO COMPROBADA)

MORDEDURAS POR PERROS Y GATOS


Los nios suelen experimentar mordedura por animales que en un porcentaje de
hasta un 20% son ocasionadas por perros. La incidencia mxima ocurre entre los
5-14 aos, sobre todo en los nios y en primavera -verano.
El tratamiento consiste en reducir la lesin cutnea de los tejidos blandos, hasta
obtener un resultado aceptable desde un punto de vista esttico y funcional, y
administrar profilaxis de las infecciones durante la primera visita, as como
seguimiento adecuado para comprobar la erradicacin inmediata de las
infecciones tardas.
Los perros grandes son responsables de la mayora de las mordeduras animales,
pero los perros pequeos y los gatos pueden morder y araar. Hasta un 65% de
las mordeduras por perros y un 20 a 50% de las mordeduras o araazos por gatos
se infectan.
Etiologa de la sobreinfeccin:
1. Pasteurella multocida es un patgeno muy frecuente en los nios que
desarrollan

celulitis

precoz.

Staphylococcus

Aureus

puede

infectar

secundariamente la herida entre los 2 a 4 das. Las infecciones mixtas son


tambin comunes.
2. El virus de la rabia es un patgeno raro, pero debe tenerse en cuenta. Los
roedores no transportan el virus de la rabia.
Diagnstico:
Los pacientes suelen presentar lesiones en los tejidos blandos como
consecuencia de aplastamientos y laceracin tisular.

Complicaciones:
La celulitis se manifiesta por eritema, tumefaccin o dolor. Otra complicacin es
la linfadenitis. Si no aparecen signos de infeccin a los 3 das del traumatismo es
muy raro que se infecte la herida. Las heridas punzantes muestran un mayor
riesgo de infeccin que las laceraciones, ya que el inoculo bacteriano es ms
profundo y resulta ms difcil su limpieza.
La enfermedad por araazo de gato produce linfadenitis regional en el miembro
a los 14 das (intervalo 3-50 das) del araazo.
Otras complicaciones: 1.- Lesiones por aplastamiento. 2.- Osteomielitis. 3.- Artritis
sptica. 4.- Tenosinovitis
Los cultivos y la tincin de Gram no son necesarios en las mordeduras habituales
por animales. Sin embargo, si se infecta la herida, se debe obtener una muestra
para cultivo, sobre todo si la herida no responde al tratamiento previo o si el
enfermo

est

recibiendo

antibitico

en

forma

profilctica

se

halla

inmunodeprimido.
Tratamiento:
La irrigacin mecnica y el desbridamiento son esenciales en las mordeduras de
animales:
1.-

La limpieza adecuada exige a veces anestesia local o regional.

2.-

La irrigacin debe ser generosa con una solucin de povidona yodada al


1% y no con fricciones.

3.-

El desbridamiento de los bordes de la herida y del tejido desvitalizado es


fundamental para eliminar el tejido muerto y facilitar un cierre adecuado de
la herida.

4.-

La sutura esta indicadas por razones estticas y funcionales: solo debe


efectuarse despus de una irrigacin y desbridamiento muy cuidadoso. Las

lesiones de la mano, aquellas con mayor afectacin de partes blandas o las


heridas profundas, las heridas punzantes y todas aquellas de ms de 24
horas de evolucin no deben ser suturadas.
Las heridas con mayor riesgo de infeccin son:
1.-

Mordeduras en la mano, mueca o pies. Las mordeduras en el cuero


cabelludo y la cara de lactantes son muy problemticas.

2.-

Heridas extensas donde el tejido desvitalizado no se puede desbridar por


completo.

3.-

Heridas que tengan ms de 12 horas de antigedad.

4.-

Herida que afectan los tendones, articulaciones o huesos.

5.-

Heridas suturadas.

6.-

Heridas punzantes.

7.-

Lesiones por aplastamiento.

Los antibiticos se deben valorar de manera profilctica en las heridas de alto


riesgo y se usan: Cefradina o cefalexina 25-50 mg./Kg./24 horas repartidos cada 6
horas va oral o amoxicilina- clavulnico 50mg/Kg./24 horas repartidos cada 8
horas. Las herida que se infectan, sobre todo de localizaciones de alto riesgo,
precisan tratamiento parenteral.
Otras consideraciones:
El toxoide del ttanos se debe administrar si procede, Si se desarrolla un absceso
este debe drenarse. Las heridas supuradas que se infecten obligan a retirar el
material de sutura. La rabia debe considerarse en determinadas regiones
geogrficas, dependiendo del animal causante del araazo o de la mordedura, la
localizacin de la lesin y otros factores.

Criterios de derivacin:
Los pacientes con mordeduras no complicadas pueden tratarse en forma
ambulatoria. Los con mordeduras de alto riesgo deben recibir antibiticos. Las
heridas suturadas deben controlarse a las 24 horas y aquellos con mordeduras de
alto riesgo infectadas deben derivarse al hospital para su ingreso para tratamiento
parenteral.

ALGORITMO MANEJO DE PICADURAS O MORDEDURAS

IDENTIFICACIN DEL AGENTE

EVALUAR CARACTERSTICAS Y
EVOLUCIN DE LESIONES

TRATAR SNTOMAS INFLAMATORIOS

SNTOMAS Y SIGNOS LOCALES


CON
COMPROMISO SISTMICO

DERIVAR A EMERGENCIA
HOSPITALARIA

HOSPITALIZAR EN CASO DE
COMPLICACIONES

SNTOMAS Y SIGNOS
LOCALES
SIN COMPROMISO

MANTENER CONTROLE
EN A.P.S.

COMPLICACIONES

CAPITULO XXX
TRAUMATISMO TORAXICO
CLASIFICACIN:
1.
2.

TRAUMATISMO TORAXICO CERRADO


TRAUMATISMO TORAXICO ABIERTO ( Por arma blaca o por arma de
fuego.)

1.-

LESIONES DE LA PARED TORAXICA:

a)

FRACTURAS COSTALES:
Diagnstico por antecedentes, exmen fsico y radiologa. Evaluacin
radiolgica con Rx. AP, no es necesaria la proyeccin lateral.

Lo que

importa es descartar Hemotorax y/o neumotrax. Slo pedir estudio de


parrilla costal si es para constatar lesiones. Recordar que alrededor del
15% de las Rx son normales aun existiendo fractura

Por lo tanto es

importante que el paciente se controle en CDT con Equipo de Ciruga


Torxica en 3 a 5 das.
Tratamiento:
Reposo, analgsicos ( Aine) que cubran las 24 horas Anestesia del foco de
fractura slo en los hospitalizados, tambin la analgesia epidural continua.
Acciones teraputicas orientadas a suprimir y/o evacuar secreciones
bronquiales. No es aconsejable el uso de vendajes constrictivos. Puede
usarse Tensoplast en el foco de fractura.
Hospitalizacin:

Ancianos, portadores de afecciones cardiorespiratorias.

Fractura de ms de tres costillas.

Fracturas de la 1 y 2 costillas para descartar

lesiones vascular y/o rbol

traqueobronquial.

Dolor intratable.

Hallazgos de bulas o enfisema importante a la Rx.

Trax Volante.

b) TORAX VOLANTE:
Diagnostico por clnica y radiologa. En ocasiones es necesario el TAC y/o la
Angiografa

para

descartar

otros

compromisos.

Generalmente

es

un

politraumatizado en el cual hay otras lesiones.


Tratamiento:
Hospitalizar en intermedio Quirrgico o en UCI para obtener funcin
respiratoria adecuada, si es necesario Ventilador Mecnico. Calmar el dolor
es fundamental, con analgesia epidural continua y eliminacin de secreciones
bronquiales con adecuado KTR.

Las indicaciones de fijacin de la pared

traxica las maneja el equipo de Ciruaga Torxica.


c) FRACTURA DE ESTERNON:
Impacto del volante como causa principal, se puede agregar contusin
cardiaca y/o pulmonar.

Diagnstico por clnica, inspeccin, palpacin y

radiografa. Pedir Rx AP y L

El tratamiento se dirige a las complicaciones

viscerales. Adecuado manejo del dolor con AINE.


Hospitalizar Si hay

-Contusin Cardiaca
-Contusin Pulmonar
-Cabalgamiento del foco de fractura.
-hemo y/o neumotorax.

Anciano con afeccin cardiorespiratoria que se puede descompensar,si no


queda hospitalizado, derivar al CDT al Equipo de Ciruga Torxica.

2.-

NEUMOTORAX TRAUMATICO:

a)

NEUMOTORAX CERRADO:
1) Por herida de pulmn debida al fragmento agudo de una costilla
fracturada. Si adems sale sangre es un hemoneumotorax.
2) Por ruptura de bronquios o traquea en su porcin intrapleural
Diagnstico es clnico, radiolgico y endoscpico.
Tratamiento:
Hospitalizar, drenaje pleural ( ver protocolo de trauma) Repacin quirrgica
bronquial debe asesorarse con Cirujano de Trax.

b) NEUMOTORAX ABIERTO:
Es Quirrgico de inmediato con la reparacin de la pared y rganos
afectados, colocar drenaje en forma habitual.

En las heridas con gran

entrada y salida de aire es imperativo cerrarlas temporalmente con gasa o


compresas mientras el paciente llega al lugar de atencin. Si hay gran
destruccin de la pared en necesario utilizar colgajos musculares y /o
mallas sintticas.
3.-

HEMOTORAX: El tratamiento es diferente si es Agudo o Estabilizado.

a)

Hemotorax Agudo: al ingreso al Servicio de Urgencia debe ser evaluado


con todos los medios posibles para establecer su cuanta y causa, que
puede ser indicacin de toracotoma.

Si no existe esta premura las

medidas generales son manejo segn ATLS y Drenaje Pleural.


El

dbito de sangre, su cuanta, su persistencia, son indicaciones de

Toracotoma impostergable, si el dbito de sangre por el drenaje pleural es


> 200 ml/h. Es quirrgico, lo mismo si el dbito inicial al colocar el drenaje
es mayor de 700 ml.

b)

Un hemotorax reciente, discreto, estabilizado y aun no coagulado es


susceptible de vaciarse por puncin pleural. Sin embargo, es un mtodo en
el cual no debe insistirse si no se demuestra que es eficaz. El Hemotorax
reciente, estabilizado en proceso de coagulacin es de manejo del Equipo
de Ciruga Toraxica.

4.-

LESIONES DE CORAZN Y GRANDES VASOS: Por agentes vulnerantes


penetrantes o no penetrantes. La gran mayora 85 a 90 % muere en el
momento o a los pocos minutos de recibir el impacto, por exanguinacin,
hipovolemia, shock y paro cardiaco.
Sus expectativas de vida dependen de la prontitud de su atencin en el
lugar del trauma y durante su traslado a un Servicio de Urgencia bien
dotado con equipo y personal entrenado.
a) Lesiones no penetrantes: Contusin Cardiaca.
b) Lesiones penetrantes: Heridas cortantes de pericardio, aurculas y / o
ventrculos y de grandes vasos. Las heridas por arma de fuego son
mucho ms graves, transfixiantes y pueden comprometer vlvulas y
septum.
Manejo: Segn ATLS, no infundir gran volumen en el Taponamiento
Cardiaco.
Toracotoma Anterolateral Izquierda. Reparacin de aurcula y/o
ventriculo con Prolene 3-0 4-0 corrido.
En situacin de comprometer algn vaso coronario utilizar parches de
pericardio o Type sinttico.
Si hay compromiso valvular y/o de septum (soplo no auscultado al
ingreso) solicitar ayuda al Cardiocirujano ya que la reparacin de la
lesin necesitar de CEC.

5.- LESIONES DEL ESOFAGO: Por su situacin en el mediastino posterior y en


intima proximidad del corazn, aorta, traquea, etc. Es generalmente una lesin
asociada. El diagnstico o hallazgo se hace durante la operacin de urgencia
motivada por el compromiso de los rganos vecinos. Es de rigor explorar el
esfago para descartar su lesin.
Se proceder a la inmediata sutura del esfago con Vycril
proteccin que requiere

por carecer de serosa.

3-0 y a la

Puede suceder que un

traumatizado no operado o con exploracin que se estimo negativa, aparezcan


tardamente algunos indicios atribuibles a una perforacin de esfago, como lo
es salida de sangre o lquido sanguinolento por la SNG, neumomediastino a
la Rx, enfisema subcutneo. Si el paciente esta estable, es posible emplear la
endoscopa o esofagografa para comprobar el diagnstico.
La reparacin tarda del esfago tiene menos probabilidades de cicatrizar per
primam y requiere de otros procedimientos que son conocidos por el Cirujano
de Trax y Digestivo.
6.- LESIN DEL CONDUCTO TORAXICO:

Generalmente acompaa a otras

lesiones de la regin y debe tratarse en el mismo tiempo operatorio. Sin


embargo, por sus caracteristicas es fcil que pase desapercibida la lesin. Si
el dao es importante suele manifestarse con cierta precocidad por salida de
linfa a travs de los tubos de drenaje. Si es ms discreto en el trax ya sin
drenaje, aparece en el lado afectado un derrame progresivo cuya puncin
evidencia linfa. El manejo ulterior de esta lesin es del Equipo de Ciruga
Torxica.
7.- LESIONES DEL DIAFRAGMA: Secundarias a trauma cerrado o abierto. En
las cerradas se ocasionan daos ms graves,

verdaderos estallidos del

diafragma que favorece de inmediato la migracin de rganos abdominales,


por lo que son identificados precozmente por la clnica y radiologa. Recordar

que en el politraumatizado, en que hay fractura de pelvis debe descartarse la


ruptura diafrgmtica

especialmente en accidentes de transito por la

hipertensin abdominal.
En la herida por arma blanca, en la mitad inferior del trax produce una
seccin limpia de bordes no separados. Comprobada la penetracin, realizar
un tiempo abdominal para exploracin adecuada. Una solucin de continuidad
del diafragma aunque pequea no detectada en la toracotoma de urgencia, o
en pacientes tratados sin operacin, podr en el futuro ocasionar problemas.
La rotura del diafragma, por la presin negativa intra toraxica y la positiva
abdominal, se agranda con el tiempo y permite la migracin de las viceras
addominales.

El manejo de las Heridas Diafragmticas Crnicas le

corresponde al Cirujano de Trax.


8.- CONTUSIN CARDIACA: El diagnostico se establece por el antecedente,
ECG,

Enzimas cardiacas, Ecocardiograama.

El tratamiento debe estar

apoyado por el Cardiologo. Un serio problema se presenta cuando lesiones


torxicas concomitantes requieren de una toracotoma de urgencia en que el
riesgo operatorio aumenta en forma considerable. Siempre hospitalizar.
9.- LESIONES DE TRAQUEA Y BRONQUIOS: Dependen si la lesin es Cervical
y/o Toraxica. El diagnostico se basa en los antecedentes, sntomas y signos:
dolor; disnea, tos hemoptisis, cianosis enfisema subcutneo progresivo,
compromiso de la funcin respiratoria progresiva.

Apoyo con FBC.

Lo

fundamental es obtener una va respiratoria libre. La reparacin quirrgica es


inmediata. Es necesaria la asistencia del cirujano toraxico en las lesiones
graves de traquea cervical baja toraxica y en bronquios.

10.- HEMATOMA PULMONAR: Consecuencia de un trauma cerrado, puede ser


pequeo subpleural o de mayor extensin. Se evidencia a la Rx respetando
planos anatmicos. Por lo general evoluciona hacia la curacin en forma
espontanea, sin embargo es posible la infeccin y puede transformarse en un
absceso.
11.- CONTUSIN PULMONAR:

Ocasionada por un trauma cerrado sobre el

pulmn, acompaa casi siempre al Trax Volante aunque puede existir sin l.
La contusin Pulmonar y no el Trax Volante es responsable de la hipoxia y
severo compromiso respiratorio. Hospitalizar en Intermedio Quirurgico o en
UCI si requiere de Ventilacin Mecnica. CORRESPONDE A UNA ZONA
INFILTRADA NO VENTILADA DE VARIADA EXTENSIN QUE NO
CORRESPONDE A SEGMENTOS Y LBULOS. La porcin pulmonar no
ventilada pero que sigue perfundida ocasiona un

shunt y la hipoxia

consiguiente. Lo anteriormente descrito corresponde al SDRA cuyo manejo


es de extremo cuidado, en relacin a los aportes de volumen y con la
hiperventilacin que puede producir aumento del shunt pulmonar.