FIEBRE REUMATICA

Dr. Mario Zubiate Talledo

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• Enfermedad del tejido conectivo
• Enfermedad colágeno vascular
• Reacción inflamatoria: corazón,
articulaciones, SNC
• Post infección faringoamigdaliana por
Estreptococo Grupo A (EGA), después de
periodo de latencia de 3 sem aprox.
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• Puede causar fibrosis de válvulas
cardiacas
• Enf. Cardiaca crónica con compromiso
hemodinámica
• Causa mas común de cardiopatía
adquirida en niños y adultos jóvenes
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“ENFERMEDAD QUE LAME LAS

ARTICULACIONES Y MUERDE
EL CORAZÓN”
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Epidemiología
• Incidencia a declinado en países
desarrollados: Antimicrobianos, nivel
económico, menor hacinamiento, acceso
a sistemas de salud
• Problema mayor de salud en países en
vías de desarrollo
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Epidemiología
Prevalencia por 1000:
USA: 0.6
Japón: 0.7
Asia: 0.4 – 21.0
África: 0.3 – 15.0
Sudamérica: 1.0 – 17.0
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Epidemiología
• Mas común : 6 – 15 años
• Raro en menores de 5 años
• Alto riesgo Faringitis Estreptococica
– Cuarteles
– Hacinamiento
– Contacto con niños de edad escolar

• Incidencia igual en hombres y mujeres

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Patogenesis
1. Agente Etiologico (EGA)
• Infección faringoamigdaliana, no otra
localización
• Intensidad de infección
– Magnitud de respuesta inmune
– Persistencia del organismo
• EGA Encapsulados virulentos : Respuesta
Inmune enérgica de tipo especifica a proteína M
y otros Antigenos Estreptococicos
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Patogénesis
1. Agente Etiologico (EGA)
• EGA tipo M : 1, 3, 5, 6 , 18, 19 ,27, 29
• Proteina M de EGA reumatogenico con
terminales similares a tejido cardiaco
humano
• Fagocitosis Resistente
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Patogénesis
2. Susceptibilidad del huésped
• Solo 3% de pacientes con faringitis
Estreptococica desarrollan FR
• Alta incidencia de FR post faringitis
Estreptococica en pacientes con FR previa
(50%)
• Predisposición genética
– Presencia de “specif B Cell Alloantigen”
– Alta incidencia de antigeno clase II HLA
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Patología
• Fase aguda: Reacción inflamatoria exudativa y
proliferativa en tejido conectivo ó colageno
• Enf. Difusa
• Primariamente : Corazón,, articulaciones,
cerebro, tejido cutaneo y subcutaneo.
• Vasculitis generalizada en vasos pequeños, sin
trombosis.
• Degeneración fibrinoide
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Patología
• Tejido conectivo edematoso y eosinofilico
• Fibras colagenas : deshilachadas, fragmentadas
y desintegradas
• Infiltración cel. Mononucleares
• Cel. De ASCHOFF : mononucleares, grandes
células fibrohistiociticas modificadas
• Cel. Gigantes de ASCHOFF : multinucleadas
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Patología

• Nodulo ASCHOFF : Patognomonico en

miocardio
• Inflamación valvular : velos, cuerdas tendineas
• Insuficiencia valvular inicial
• Degeneración hialina  verrugas en bordes
• Fibrosis, calcificación
• Estenosis valvular
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Diagnostico: Criterios de Jones

MAYORES MENORES
• Carditis • Artralgia
• Poliartritis • Fiebre
• Corea • Elevación reactantes
• Eritema marginado de fase aguda: VS, PCR
• Nodulos subcutaneos • Prolongación intervalo
PR
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Evidencia de antec. de Infeccción EGA

• Cultivo positivo de garganta

• Test rápido a antigeno Estreptococico
• Elevación ó incremento de anticuerpos

Diagnostico: 2 mayores ó
1 mayor y 2 menores
+ evidencia de infección previa EGA
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Manifestaciones mayores

• Carditis : 50%
• Artritis : 70%
• COREA : 20%
• Eritema marginado : 4%
• Módulos Subcutáneos : 3%
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CARDITIS

• Pancarditis : endocardio, miocardio, pericardio

• Soplos por valvulitis
• Casos severos muerte por insuf. Cardiaca
• Generalmente carditis no severa
• Valvulitis mitral, aortica, cuerdas tendineas
• Válvulas : pulmonar y tricúspide menos frecuente
• Miocarditis : taquicardia, arritmias, insuf. Cardiaca
• Pericarditis, derrame pericardio
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ARTRITIS

• Poliartritis : asimetrica, migratoria

• Grandes articulaciones : rodilla, tobillo, codo
muñeca
• Dolor intenso, sensible
• Limitación al movimiento
• No deformante
• Respuesta rápida a salicilatos (48 h)
• 2 – 3 sem. en no tratados
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ARTRITIS

• Síndrome artritis post estreptococica reactiva

(APER)
– Artritis
– No cumple criterios de Jones para diagnostico
– Manifestaciones multisistematicas
– Carditis silente o tardía
– Observación por meses
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COREA
• Corea de Sydenham, Baile de San Vito, Corea menor
• Inflamación en SNC : Ganglio Basal y Núcleo Caudado
Tardía : 3 meses
• COREA de Sydenham : movimientos involuntarios,
incoordinación, debilidad, labilidad emocional, en vigilia,
bajo stress
• Puede desaparecer en sueño
• Lenguaje explosivo y con pausas
• Deterioro de escritura
• Duración : 1 – 2 sem
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ERITEMA MARGINADO
• Raro
• Rash evanescente, eritematoso, macular, no
pruritico
• Palidez central
• Márgenes redondeadas ó serpenteantes
• Tamaño variable
• Tronco, extremidades proximales
• No en cara
• Puede ser inducido por calor
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NODULOS SUBCUTANEOS
• Firmes
• Dolorosos
• Móviles
• Gen. En pacientes con carditis
• Superficies extensoras de articulaciones
(codos, rodillas, muñecas,…)
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MANIFESTACIONES MENORES
• Fiebre : Inespecífica, en fase aguda, no
característica
• Artralgia : inespecífica

OTROS SINTOMAS
• Epistaxis
• Dolor abdominal
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LABORATORIO
• Elevación de reactantes de fase aguda:
1. Velocidad de sedimentación
- En fase aguda
- En seguimiento evolutivo
- Normalización al termino de actividad
- Elevarse en Anemia
- Normalizarse en Insuf. Cardiaca
2. Proteína C reactiva
- En fase aguda
- No modificable por anemia ó Ins. cardiaca
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LABORATORIO
3. Leucocitosis variable
4. Anemia leve ó moderada normocitica y
normocromica

Rx TORAX
• Tamaño cardiaco
• Congestión pulmonar
• Derrame pericardico
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ELECTROCARDIOGRAMA
• PR prolongado
• Taquicardia
• Bloqueo A – V
• Cambios QRS - T

ECOCARDIOGRAMA
• Compromiso endocardico, miocardico,
pericardico
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ANTECEDENTE DE INFECCION POR EGA

• Cultivo garganta : positivo en 11 %

• Test rápido para antigeno EGA
• Antiestreptolisina O (ASO)
• Antidexoxiribonucleasa B (Anti – DNasa
B)
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TRATAMIENTO
A. GENERAL
• Hospitalización
• Reposo en cama
• Penicilina por 10 d
• Eritromicina en alergia a Penicilina
• Trat. de Insuf. Cardiaca
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TRATAMIENTO
B.- ANTIREUMATICO
• Salicilatos : sin ó con leve carditis
– Buena respuesta del dolor articular (24h)
– Si persiste dolor, diagnostico es cuestionable
– Aspirina: 100 mg / kg / d (4 – 5 v)
– Duración variable (1 mes ó mas)
– Hasta evidencia clínica y de lab. de inactividad
inflamatoria
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TRATAMIENTO
B.- ANTIREUMATICO
• Corticoides :
– Compromiso cardiaco significativo : pericarditis,
insuf. Cardiaca
– En falta de respuesta a salicilatos
– Casos severos
– Prednisona : 1 – 2 mg / kg / d
– Duración variable
– Casos severos 2 – 3 meses
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PREVENCION PRIMARIA
• Penicilina G Benzatinica
600,000 u (< 27 kg) (IM) 1 vez
1´200,000 u (>27 kg)

• Penicilina V
Niños : 250 mg 2-3 / d ( V.O) 10 d
adultos y adolescentes 500 mg 2-3 / d

• Eritromicina (en alergia a penicilina)

40 mg / kg / d 2 -4 /d (max 1g / d) (VO) 10 d
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PREVENCION SECUNDARIA
• Penicilina G Benzatinica

1´200,000 u c / 3 – 4 Sem (IM)

ó
• Penicilina V 250 mg 2/d (VO)
ó
• Sulfadiazina 0,5 g (<27 kg) 1 / d (VO)
1,0 g (>27 kg)
ó
• Eritromicina 250 mg 2/d (VO)
(en alergia a penicilina)
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TRATAMIENTO ANTI EGA

• Amoxicilina : No ventaja a Penicilina

• Azitromicina : 500 mg 1er día y 250 mg por 4 d
• Cefalosporinas por 10 d
• Recurrencia mayor con Pen. oral que con Pen.
G. Benzatinica intramuscular en prevención
secundaria
• Vía oral en pacientes de bajo riesgo, en 5
años sin ataques de FR.
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DURACION DE PREVENCION SECUDARIA
• FR con carditis y enf. valvular residual: 10
años y al menos hasta los 40 años, a veces de
por vida
• FR con carditis y sin enf. Valvular residual:
10 años o hasta adultez, lo mas prolongado
• FR sin carditis:
5 años ó hasta los 21 años, lo mas prolongado