FICHA CLÍNICA

Y
REGISTROS
EU. Pamela Alfaro A.
Docente CFT,
Santo Tomas, 2020
Ficha Clínica o Historia clínica

■ Constituye uno de los documentos más

relevantes en salud.
■ Es considerado un documento legal.
■ Es una herramienta para la gestión en
Salud, de valor para el paciente, Equipos
Profesionales, Establecimientos De
Salud, en actividades de Docencia, De
Justicia, De Estadística Y Epidemiología.
Características
■ La Ficha Clínica debe estar siempre presente
durante toda las atenciones de salud ya sea
atención Ambulatoria u Hospitalizado.
■ Están en todas las instituciones de salud:
hospital, centro de salud, clínica, centro
medico.
■ Un mismo paciente tiene una ficha clínica en
cada nivel de atención: hospital, centro de
salud, etc.
■ Existen de papel y electrónicas (misma
importancia).
■ Siempre debe haber un único ejemplar por
paciente en cada institución de salud:
EVITAR DUPLICADOS.
Los registros básicos de la FC
son:
■ Caratula: Identificación del paciente.
■ Anamnesis
■ Examen físico
■ Evolución clínica
■ Exámenes y procedimientos
■ Tratamiento e indicaciones.
Identificación del paciente: CARATULA
■ Datos personales del usuario completos y actualizados:
Letra clara y legible.
– Nombres y apellidos
– Nº de cédula de identidad
– Numero de ficha clínica
– Fecha de nacimiento
– Sexo
– Nacionalidad
– Previsión de salud
– Domicilio actual; nº telefónicos; mail
– Sector al que pertenece (sectorización de la institución de
salud).
– Dato importante: por ejemplo: “ALERGICO A..”
ANAMNESIS
■ Es el historial de salud/enfermedad del usuario, la
cual se obtiene por medio de una entrevista
(valoración del usuario).

■ Existen dos tipos de anamnesis:

– ANAMNESIS PROXIMA

– ANAMNESIS REMOTA
ANAMNESIS PROXIMA

■ Datos que están relacionados con el proceso

actual de salud o enfermedad del usuario, es decir
el motivo de la consulta actual .

■ Motivo de consulta actual

■ Signos y síntomas actuales
■ Tratamientos actuales
ANAMNESIS REMOTA
■ Datos o antecedentes antiguos que están
relacionados con la historia de salud o
enfermedad del usuario:

– Antecedentes mórbidos,
– Antecedentes familiares,
– Antecedentes quirúrgicos,
– Medicamentos
– Exámenes
– Hábitos
– alergias
EXAMEN FISICO
■ En esta hoja se
consigna la valoración o
exploración física del
paciente que se realiza
con el fin de conocer el
estado actual de salud
usuario, puede ser
general y segmentaria.
■ Se realiza de céfalo a
caudal (cabeza a pies).
EVOLUCION CLINICA

■ En esta hoja se registra la

evolución del estado de
salud del usuario durante su
proceso de hospitalización o
la atención ambulatoria.
 Otras hojas que se adjuntan a la
FC
■ Incorporándose los siguientes elementos en el
caso de pacientes hospitalizados:

– Hoja de enfermería: donde se registran todos

las atenciones de enfermería.
– Gráfica de signos vitales: registro de los signos
vitales del paciente.
– Protocolos operatorios: según la intervención
quirúrgica.
– Epicrisis: resumen completo y detallado que se
realiza al egreso del usuario hospitalizado.
Hoja de Enfermería

■ HOJA DE ENFERMERIA.doc
Hoja de Curva

■ hoja curva.xls
Registro de procedimientos.
■ En hoja de enfermería: siempre verificar que la
hoja corresponda al usuario atendido.
– Fecha
– Hora
– Descripción del procedimiento
– Inicial de nombre
– Apellido
– Cargo
– Institución en caso necesario
IMPORTANTE
■ Registrar con letra clara y legible
■ Con lápiz de pasta azul o negro.
■ Lápiz rojo para registrar Tº en grafica (fiebre); o algo a destacar:
ALERGICO.
■ Evitar borrones
■ Jamás usar corrector
■ No dejar espacios en blanco
■ Al terminar registro poner un punto y una raya que indique el
cierre de la indicación.
■ Se debe registrar el procedimiento que se realizó en forma
precisa y anotar cualquier observación relevante.
■ Si avisa alguna situación importante a su enfermera jefe u otro
integrante del equipo también debe registrarlo.
IMPORTANTE

■ Recuerde que todo lo que no se registra,

simplemente no se hizo, aunque usted diga lo
contario.
■ El registro es nuestro único respaldo legal frente a
alguna situación con nuestro usuario.
■ Además de ser una vía de comunicación
fundamental con el equipo de salud.
 ejemplo
■ Juana María Cortes Tapia FC: 45678 Servicio: medicina, HLS

23/03/2018 17: 45 HORAS

Se realiza control de signos vitales. Paciente refiere dolor en zona
operatoria, herida se observa limpia sin signos de infección, se avisa
situación a enfermera de turno._____ R. Tapia
Alumna Tens Sto Tomas
NORMAS BASICAS EN EL MANEJO DE LA
FICHA CLÍNICA

■ Confidencialidad
■ Fiabilidad
■ Accesibilidad
■ Mantención, conservación y archivo
 FICHA CLINICA

■ La propiedad física de la
ficha clínica pertenece al
establecimiento de salud
respectivo y es
responsabilidad de dicho
prestador la reserva de su
contenido.
FICHA CLINICA

■ No obstante, debe
tenerse siempre
presente que la
titularidad de los datos
contenidos en la ficha
clínica son del
paciente.
FICHA CLINICA

■ Ningún tercero que no

esté directamente
relacionado con la
atención de salud del
paciente tendrá acceso
a la información que
emana de la ficha
clínica
FICHA CLINICA

■ Ninguna historia clínica

puede ser entregada al
paciente o familiares, sino
que será llevada por
personal del
establecimiento al
policlínico del médico o
donde se requiera.
¿Quiénes pueden pedir datos
de la FC?
■ Los Tribunales de Justicia, el Ministerio
Público, la Defensoría Penal Pública podrán
requerir información sobre el contenido de
la Ficha Clínica o requerir copia de ésta en
los procesos e investigaciones que se
instruyan y en los casos en que la
información sea relevante para la adopción
de las resoluciones del caso.
NORMAS BASICAS DE
ARCHIVO DE FC.
■ Características del Archivo
■ Mantención y Conservación
■ Procedimientos para archivar
Almacenamiento y protección de
FC.
■ Deben almacenarse en un archivo o repositorio
que asegure que los registros son completos y con
acceso oportuno.
■ La conservación y la confidencialidad de los datos
así como la autenticidad de su contenido y de los
cambios efectuados a ellas.
Archivo de Fichas clinicas
Fichas Clínicas.
■ Fichas electrónicas: Rayen, intersistem,
etc

– Información debe respaldarse

– Debe haber copia de seguridad
– Medidas de seguridad y
protección frente a accesos no
autorizados.
– Programas que permitan
restaurar el servicio en casos de
fallas del sistema.
Fichas clínicas
■ Fichas de papel:

– Archivo único y centralizado, ordenadas

que permitan acceso rápido.
– Mantención, conservación y reposición de
caratulas en caso de deterioro.
– Control de extravíos
– Archivo ordenado con numero secuencial
– Sistema de constancia de solicitudes de
fichas.
– Registro de entrada y salida de fichas.
Administración y acceso de
las FC.
■ Deberán gestionarse de forma
centralizada con acceso controlado.
■ Deben existir medidas de seguridad
que solo personal autorizado tenga
acceso a ellas y a su contenido:
personal de salud y personal
administrativo.
ELIMINACION DE FICHAS O
HISTORIAS CLINICAS
■ Las Historias Clínicas se eliminarán después de 15
años desde la última consulta.
■ Se procederá como acto administrativo, y
levantamiento de acta a la destrucción,
generalmente por incineración.
 Otras funciones de la FC.
■ La ficha clínica puede tener otras
funciones:

– Docencia e investigación
– Evaluación de la calidad
asistencial
– Administrativa
– Medico legal
importante

■ El manejo de la ficha clínica es responsabilidad de

todo el equipo de salud que la utiliza.
■ Recordar que su contenido es de carácter
confidencial.
■ Registrar todo lo relevante a la atención, en forma
veraz, oportuna, clara y precisa.
Ejercicio de registro

■ Usted es TENS del servicio de Medicina del HLS.

■ Realiza control de signos vitales al paciente Nicanor Acuña
Acuña, ficha clínica 34556, de 75 años.
■ El paciente refiere tener una fuerte cefalea desde hace unas
horas.
■ Paciente muy tranquilo al procedimiento.
■ Ejercicio: Elabore un registro de enfermería.