ACTUALIZACIÓN DE LOS PROTOCOLOS ANALGÉSICOS DE LA UDAP EN OBSTETRICIA Y

GINECOLOGÍA EN CIRUGÍA MAYOR CON INGRESO

Unidades de Gestión Clínica de Obstetricia y Ginecología y del Bloque Quirúrgico. .

Hospital Universitario de Valme. Sevilla

Estos Protocolos son una actualización de los anteriores y constituyen una serie de
recomendaciones para el tratamiento del dolor postoperatorio basadas en evidencias
científicas, histórico de nuestras unidades y posibilidades reales del centro. La protocolización
de los tratamientos analgésicos podrá/deberá modificarse, adaptándose a las circunstancias
individuales de cada paciente en función de alergias, preferencias, comorbilidad o
determinados factores de riesgo como el estado hemodinámico, el de nauseas y vómitos, el de
dolor agudo de intensidad grave, el de cronificación del dolor, etc.

Algunos aspectos generales a considerar en estos protocolos son:

1. La utilización de algunos fármacos de los utilizados en estos tratamientos ha estado

condicionada por el uso restringido impuesto por la Comisión de Farmacia del Hospital,
como es el caso del dexketoprofeno y del droperidol.

2. La prevención farmacológica de las NVPO es estandarizada y se basa en la utilización

progresiva de ondansetrón, dexametasona y, en último caso droperidol, en función de los
factores de riesgo. Igualmente ocurre con el rescate antiemético farmacológico.

3. Las pautas analgésicas siempre contemplan, en caso de necesidad, un rescate analgésico

frente a dolor moderado (antes de que alcance intensidad grave), en el que ocupará un
lugar destacado la morfina. En administración intravenosa, en el área quirúrgica, y
subcutánea en la planta de hospitalización.

4. Los controles por turno de la enfermería deberán incluir la evaluación y registro del dolor,
como quinta constante, en todos los pacientes postoperados. Para problemas con el
control analgésico de los pacientes estará disponible la URPA-UDAP las 24 h del día.

Estos protocolos han sido elaborados por los integrantes del Grupo de trabajo URPA-UDAP, de
la Unidad de Gestión Clínica del Bloque Quirúrgico y miembros de la Unidad de Gestión Clínica
de Obstetricia y Ginecología:

• Inmaculada López (DUE de la URPA), Rafael Galisteo (DUE de la URPA), Patricia Ramos
(FEA de Anestesiología), Carmen Ortuño (FEA de Anestesiología), Ángel Martínez (FEA
de Anestesiología), Tiburcio Vázquez (FEA de Anestesiología) y Fernando Caba (Jefe de
sección de Anestesiología)

• Eva Iglesias (FEA de Ginecología), Maribel Valdivia (FEA de Ginecología) y Rosa Ostos
(jefe de sección de Ginecología)

Estos protocolos han sido presentados, discutidos y aprobados en sesión clínica

multidisciplinar el 29 de mayo de 2013 y deberán ser actualizados, al menos, en dos años.
1. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA (dolor nociceptivo somático, pero sobre todo visceral, de
intensidad moderada y puntualmente grave)

Intraoperatorio
• Profilaxis NVPO:
Terapia farmacológica doble (mínimo)
Dexametasona 4-8 mg (inducción anestésica)
Ondansetron 4 mg
Triple, si muy alto riesgo: Droperidol 0,625-1,25 mg al finalizar
Anestesia recomendable: TIVA con propofol
• Analgesia de anticipación: Dexketoprofeno 50 mg
Metamizol 2 g (para continuar en planta)
• Cirugía:
Lavado y aspiración de sangre y detritus
Control presión del neumoperitoneo
Infiltración portales con Bupivacaína 0,5% C.A.

URPA
• Paracetamol 1g iv. (para continuar en planta)
• Bolos i.v. de 2mg de morfina, si precisa, cada 5 min hasta control del dolor

Sala de hospitalización (24h)

• Paracetamol 1g iv/ 6h-8h
• Metamizol 2g iv/ 8h
• Rescate analgésico si precisa (dolor moderado o EVA-EVN>3)
1. Tramadol 50-100 mg + ondansetrón 4 mg (SF 100 ml)
2. Morfina 5 mg s.c. hasta /6h
• Analgesia oral, a continuación y para el alta:
AINE: Ibuprofeno 600 mg o dexketoprofeno 25 mg/8h, mínimo 3 días (luego
a demanda) + omeprazol 20 mg/24h
Paracetamol 1g/8h, mínimo 3 días (después a demanda)
2. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA RADICAL (Duración de más de 3h con ingreso previsto de
más de 48h) (Dolor nociceptivo moderado-grave, principalmente visceral).

Intraoperatorio (tener en cuenta edad, situación hemodinámica, comorbilidad..)

• Profilaxis NVPO:
Terapia farmacológica doble (mínimo)
Dexametasona 4-8 mg inducción anestésica
Ondansetron 4 mg intraoperatorio
Triple, si muy alto riesgo: Droperidol 0,625-1,25 mg al finalizar
• Medias elásticas
• Analgesia: I.V. de anticipación: Dexketoprofeno 50 mg – paracetamol 1g
Valorar Epidural: Ropivacaína 0,2% (Catéter lumbar alto)
• Cirugía: Aspiración y lavado de sangre y detritus
Control presión del neumoperitoneo
Infiltración portales con bupivacaína 0,5% C.A.

URPA
• Paracetamol 1g i.v./6h
• Analgesia epidural PCEA 4A (ropivacaína 0,2% + morfina 0,004%)
• Siguientes opciones analgésicas: Pauta PCA i.v 2B (tramadol + metamizol)
I.V. pautada (paracetamol + metamizol)
• Bolos i.v. de 2mg de morfina, si precisa, cada 5 min hasta control del dolor

Sala de hospitalización
• Paracetamol 1g i.v./6h
• Analgesia epidural PCEA 4A (ropivacaína 0,2% + morfina 0,004%)
• Siguientes opciones analgésicas: Pauta PCA i.v 2B (tramadol + metamizol)
I.V. pautada (paracetamol + metamizol)
• Rescate con 5 mg de cloruro mórfico s.c. hasta / 6h (si dolor moderado o EVN-
EVA>3, que no se controla con la PCEA)
• Ondansetron 4 mg i.v/ 8h y sonda vesical mientras PCEA 4A
• Seguimiento UDAP
• Analgesia oral a continuación: Paracetamol 1g /8h
Metamizol-AINE/8h (omeprazol si AINE)
3. CIRUGÍA LAPAROTÓMICA (Infraumbilical y duración prevista inferior a 3h) (Dolor
nociceptivo moderado-grave, somático y visceral)

Intraoperatorio
• Profilaxis NVPO
Terapia farmacológica doble (mínimo)
Dexametasona 4-8 mg (inducción anestésica)
Ondansetron 4 mg
Triple si muy alto riesgo: Droperidol 0,625-1,25 mg i.v. al finalizar
Anestesia: TIVA con propofol
• Analgesia
Quirúrgica intraoperatoria: fentanilo, opioide de primera opción
De anticipación: Dexketoprofeno 50 mg + Metamizol 2 g

URPA

• Dosis carga: Tramadol: 50-100 mg i.v.

• PCA i.v 2B (Tramadol + Metamizol + Ondansetrón)
• Rescate: bolos de 2 mg iv de morfina/5 min, hasta control del dolor

Sala hospitalización

• PCA 2B (Tramadol + Metamizol + Ondansetrón) 48h

• Analgesia de rescate: 5 mg de cloruro mórfico s.c. / 6h, si precisa (dolor
moderado-grave o EVN-EVA>3, que no se controla con la PCA)
• Seguimiento UDAP
• Analgesia oral, a continuación: Paracetamol 1 g/8h
Metamizol-AINE/8h (omeprazol, si AINE)
• Mantener analgesia oral al alta
4. CIRUGÍA LAPAROTÓMICA RADICAL Y VULVECTOMIA RADICAL (Cirugía oncológica)
(Dolor nociceptivo de intensidad grave, somático y visceral)

Intraoperatorio (tener en cuenta edad, situación hemodinámica, comorbilidad..)

• Profilaxis NVPO
Terapia farmacológica en función de factores de riesgo
• Anestesia: Combinada general + epidural
• Analgesia
Quirúrgica: Epidural con ropivacaína 0,2% (catéter lumbar alto)
Opioides i.v.: la menor cantidad necesaria, adaptada a la
condición hemodinámica de la paciente
Anticipación: Metamizol 2 g y/o Dexketoprofeno 50 mg i.v.

URPA
• Paracetamol 1 g i.v.
• Analgesia epidural PCEA 4A (ropivacaína 0,2% + morfina 0,004%)
• Analgesia de rescate: bolos de 2 mg iv de morfina/5 min, hasta control del dolor
• Valorar bolos epidurales de ropivacaína 0,2%

Sala hospitalización
• Analgesia epidural PCEA 4A (ropivacaína 0,2% + morfina 0,004%) 48h
• Paracetamol 1 g i.v./6-8h (valorar suplementar con metamizol 2g i.v./6-8h)
• Rescate con 5 mg de cloruro mórfico s.c., hasta / 6h (si dolor moderado, o
EVN-EVA>3, que no cede con la PCEA)
• Ondansetron 4 mg i.v/ 8h y sonda vesical mientras PCEA
• Seguimiento UDAP
• Analgesia oral, a continuación: Paracetamol 1g /8h
Metamizol-AINE/8h (omeprazol si AINE)
5. HISTERECTOMIA VAGINAL (Ingreso superior a 48h, dolor nociceptivo visceral
moderado-grave) (especial riesgo de NVPO graves en nuestro medio)

Intraoperatorio
• Profilaxis NVPO:
Terapia farmacológica i.v. triple
Ondansetron 4 mg intraoperatorio
Dexametasona 4 mg tras inducción de la anestesia
Droperidol 0,625 mg al finalizar la intervención
• Anestesia intradural: Bupivacaína 0,5% hiperbara con fentanilo
• Analgesia de anticipación: Metamizol 2 g i.v.
Dexketoprofeno 50 mg i.v.

URPA
• PCA i.v 2BX (Tramadol + metamizol + droperidol)
• Analgesia de rescate, si precisa, con bolos i.v. de 2 mg de cloruro mórfico hasta
control del dolor

Sala de hospitalización

• PCA i.v. 2BX (Tramadol + metamizol + droperidol) 48h

• Analgesia de rescate, si precisa (dolor moderado, grave, o EVN-EVA>3, que no se
controla con la PCA) con:
1. Parecetamol 1 g i.v. / 6h
2. Cloruro mórfico 5 mg s.c. / 6h
• Protocolo de rescate antiemético si precisa:
1. Ondansetrón 4 mg i.v. / 8h
2. Dexametasona 4 mg i.v.
• Seguimiento UDAP
• A continuación analgesia oral con paracetamol 1 g y metamizol 600 mg / 8h
6. CIRUGÍA DEL CÁNCER DE MAMA (Dolor nociceptivo somático moderado-grave, con
posibilidad de neuropático) (riesgo de cronificación)

Premedicación
• Si posibilidad de vaciamiento axilar y factor de riesgo individual de cronificación
(historia clínica de dolor), añadir en la premedicación: Gabapentina 300 mg oral
noche antes, la mañana de la IQ, y cada 8h a continuación, durante el ingreso.

Intraopeartorio

• Profilaxis NVPO:
Terapia preventiva farmacológica i.v. en función de los factores de riesgo
• Anestesia general + Bloqueo ecoguiado interfascial de los nervios periféricos de
la zona con ropivacaína 0,5% dosis única (valorar dejar catéter para analgesia
regional postoperatoria en función de la agresividad, riesgo de dolor
postoperatorio grave y días de ingreso)
• Analgesia de anticipación: Metamizol 2 g i.v. (evitar AINEs)
• Cirugía: identificar y respetar en lo posible los nervios de la zona
• Si BSGC negativa, no linfadenectomía axilar, o ingreso inferior a 48h, valorar
programar tratamiento analgésico i.v. pautado con metamizol y paracetamol

URPA (si linfadenectomía axilar e ingreso más de 48h)

• PCA i.v 2B (Tramadol + metamizol + ondansetrón)

• Si catéter interfascial, PCA regional 6MS con ropivacaína 0,2% sustituir PCA 2B
por analgesia i.v. pautada con metamizol 2g y paracetamol 1g / 8h
• Analgesia de rescate, si precisa: bolos de 2 mg de morfina i.v. /5 min hasta
control del dolor
• Evitar los AINEs en lo posible por las posibilidades de sangrado

Sala hospitalización (si linfadenectomía axilar e ingreso más de 48h)

• Continuación de la analgesia iniciada en URPA:

PCA i.v. 2B, o PCA regional 6MS con metamizol y paracetamol i.v. pautados
• Analgesia de rescate: 1. Paracetamol 1 g i.v. (si no previamente)
2. Cloruro mórfico 3 mg s.c./6h
• Seguimiento por la UDAP
• A continuación y al alta, analgesia oral con paracetamol + metamizol /8h
7. CESÁREAS (dolor nociceptivo somático y visceral de intensidad moderada-grave)

Intraoperatorio
• Anestesia
- Neuroaxial de elección, salvo situaciones de emergencia que requieran
anestesia general
- Si anestesia intradural: Bupivacaína 0,5% hiperbara + fentanilo 10-12 mcg
- Si anestesia epidural administrar al finalizar la intervención 3 mg epidurales
de morfina (salvo riesgo de depresión respiratoria, como obesidad
mórbida). Una ampolla de 10 mg cloruro mórfico se diluye en fisiológico hasta 10
ml. Se inyectan por el catéter epidural 3 ml y, a continuación se inyecta 1 ml de
fisiológico para terminar de administrar el resto de morfina que ha quedado en el
filtro y el catéter epidural.
• Analgesia de anticipación i.v. y profilaxis NVPO: Metamizol 2 g i.v. +
Dexketoprofeno 50 mg + Ondansetrón 4 mg (si morfina epidural)

URPA

• Analgesia: Paracetamol 1 g i.v. + bolos de morfina i.v. de 2 mg, hasta control del
dolor
• Evitar meperidina en dosis repetidas si se prevé lactancia

Sala de hospitalización
• Analgesia: Dexketoprofeno 50 mg i.v/8h + Metamizol 2 g iv/8h (24h)
• Analgesia de rescate, si precisa: Paracetamol 1 g i.v./6h + Morfina 5 mg s.c./6h
• Analgesia oral, a continuación y al alta: Paracetamol 1g/8h + AINE/8h + Omeprazol
20 mg/24h
• Si lactancia, no administrar más de dos dosis de ondansetrón i.v. en 24h
• Seguimiento UDAP, si se administra morfina epidural.