Dr. Juan D.

Díaz
Hemorragia esofágica Servicio de Endoscopia Gastrointestinal

variceal Hospital General de Zona No. 35

Instituto Mexicano del Seguro Social
Introducción

• Pérdida sanguínea proximal al • Se presenta en paciente con

ámpula de Vater, secundaria a descompensación clínica
hipertensión portal en el • Ascitis
paciente cirrótico • Encefalopatia
• Hemorragia previa

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Introducción

• Remisión espontanea 40-50% de • Tasa de re-sangrado dentro de

los casos los 2 años del 60%

• El sangrado se va a controlar con • Tasa de re-sangrado en las

el tratamiento actual en un 80% primeras 6 semanas del 30-40%
de los pacientes
• Mayor riesgo en los primeros 5
días
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Introducción
• Es una complicación mayor y se
asocia con una tasa del
mortalidad general de 20%
• Mortalidad inmediata por
sangrado no-controlado oscila
del 4-8%
• Tasa de mortalidad en el re-
sangrado va del 15 al 33%
• Toda muerte que ocurra dentro
de las siguientes 6 semanas de
hospitalización por sangrado
variceal deberá considerarse
muerte relacionada con
sangrado

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Introducción
• Predictores de la falla en el
tratamiento de urgencia
• Infección bacteriana
• Sangrado activo en la endoscopia
de urgencia
• Presencia de trombosis de vena
porta
• GPVH > 20 mmHg medido al
ingreso
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• Predictores de la muerte por
sangrado
• Re-sangrado temprano
• Sepsis
• Si la tasa de mortalidad mas lata
es del 33%, ¿de que mueren los
pacientes con varices
esofágicas?
• Falla hepática
• Infección (sepsis)
• Síndrome hepatorrenal
 Clasificación de las varices
Grado Descripción
Grado I Varices que apenas protruyen sobre la mucosa del esófago,
suelen desaparecer con la insuflación y en ocasiones son visibles
con Valsalva
Grado II Varices rectas que protruyen claramente sobre la mucosa del
esófago y con un diámetro menor de 5 mm
Grado III Varices rectas o tortuosas, mayores de 5 mm, pero
individualizadas
Grado IV Varices tortuosas que casi ocluyen la luz esofágica, fenómeno
varice sobre varice
Grado V Igual que el anterior, pero con signos rojos en la superficie
Clasificación de las varices

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Profilaxis
• Primaria • Secundaria

• Antes de que ocurra el sangrado • Una vez que ha ocurrido el

sangrado
• Carvelidol 12.5 mg/día (dosis
maxima 25 mg/12 horas) • Betabloqueadores no-selectivos
• Ligadura de varices
• Propanolol 20 mg/12 horas (dosis
superior de 160 mg/12 horas)
• Ligadura de varices

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Tratamiento
• Debe manejarse en la UCI-A
• Equipo: urgenciólogos +
hepatólogos + gastroenterólogos
+ endoscopistas + radiólogos
intervencionistas + cirujanos
• Corregir el estado de choque
hipovolémico
• Cuando se tiene sangrado activo
+ encefalopatía + choque
hipovolémico = asegurar la vía
aérea

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Tratamiento – Objetivos
• Manejo del volumen vascular
• Evitar la sobre-transfusión
• El uso de agentes vasoactivos
disminuye la presión porta
• La SNG no ha mostrado
evidencia de ayuda (aspiración)
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• Intubación orotraqueal
• Hipotensión permisiva (sistólica
90 mmHg)
• Hemoglobina recomendada de
7-8 g/dL
• Plaquetas entre 40 a 50 mil
1. Fármacos vasoactivos
2. Terapia endoscópica
Tratamiento - Inicial
• Medidas de resucitación y
volumen
• Protección de la vía aérea
• Fármacos vasoactivos
• Terlipresina
• Somatostatina
• Octreotide
• Antibiótico
• Norfloxacino VO
• Ceftriaxona IV
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• Endoscopia en las primeras 12
horas
• Se puede hacer hasta las 24
horas en pacientes estables
• Presión sistólica > 100 mmHg
• Frecuencia cardiaca < 125 lpm
• Respuesta completa a
vasoconstrictores
• Pacientes inestables, pero que no
se dispone de inmediato del
endoscopista
Tratamiento - Medicamentos
• Antibióticos
• Norfloxacino 400-500 mg VO 2
veces al día por 5-7 días
• Reducción de mortalidad en un
29%, y de un 58% en reducción de
infecciones
• Ceftriaxona 1 Gr IV por día por 5
días, en pacientes con choque,
ictericia ascitis y desnutrición
• Mostró mejor efecto que el
norfloxacino en pacientes graves
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• Vasoactivos
• Terlipresina
• Fármaco de primera elección
• Disminuye la presión porta en un
20%, efecto hasta por 4 horas
• Controla el sangrado en 80% a las
48 horas y de 67% a los 5 días
• Somatostatina y Octreotide
• Efectivos pero en meno grado que
la terlipresina
• No tienen efecto sobre la
mortalidad
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Tratamiento – Endoscopia
• Esclerosis
• Intravariceal o paravariceal
• Se realiza cada 10 a 14 días
• Se llevan a cabo unas 5 a 6
sesiones
• Tasa de re-sangrado del 50%
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• Ligadura
• Extrangulamiento de las varices
• Se realiza cada 2 a 3 semanas
• 5 a 8 bandas por sesión
• Se llevan a cabo unas 3 a 4
sesiones
• Se ha convertido en el estándar
de oro
Tratamiento - Esclerosis
• Polipocanol al 1% • Se inyecta el agente dentro de la
• Aethoxiesclerol al 1% várice consiguiendo una
trombosis y posteriormente una
fibrosis
• Inyectores de 3-4 mm con
protector de teflón
• Se inyecta paravaricosa y
produce edema y fibrosis
• Material de 1 solo uso parietal que comprime la varice
y oblitera los vasos perforantes
Tratamiento - Esclerosis
• Se inyecta volumen de 1 a 2 cc
por punción, no superar los 20
cc por sesión
• Se comienza por la parte mas
distal del esófago, 2-3 cm
encima de la unión EG con 3-4
inyecciones circulares
• Dolor retroesternal
• Disfagia
• Fiebre
• Ulceras y erosiones
• Estenosis y pseudodiverticulos
• Perforación y mediastinitis
• Distrés respiratorio y
neumotórax
• Puentes mucosos
Tratamiento – Ligadura
• Se aspira la varice al interior de • https://ars.els-
la cámara y se suelta una banda cdn.com/content/image/1-s2.0-
elástica que atrapa la varice S2212097113700372-
mmc1.mp4
• Causa isquemia de la mucosa y
submucosa

• Causa una ulceración redonda y

superificial
Tratamiento - Rescate

TIPS BALONES STEN CIRUGÍA

Tratamiento - Rescate
• TIPS
• Criterios tempranos
• GPVH 20 mmHG
• Sangrado activo a pesar del uso
correcto de fármaco vasoactivo
• Conecta una rama porta con una
hepática
• Tasa de control del 95%
• Ideal en pacientes Child C
• No mejora la mortalidad
• Taponamiento con balón
• Sonda de Sengstaken-Blakemore
• Balón de Linton Nachlas
• Logran detener (temporalmente)
el sangrado hasta el 90% de los
casos
• Recidiva del 50%
• Tasa elevada de infección y
perforación
• No usar por mas de 24 horas
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Tratamiento - Rescate
Tratamiento – Rescate
• Sten metálico (esofágico)
• Procedimiento de Sugiura
• Autoexpandible cubierto
• Cirróticos Child A
• Menos complicaciones
inmediatas

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Reporte de endoscopia
• Presencia/ausencia de varices • Riesgo de sangrado
• Tamaño • Bajo riesgo: varices pequeñas sin
puntos rojos + Child-Pugh A/B
• Pequeñas < 5mm
• Grandes > 5mm
• Riesgo alto: varices grandes o
• Localización pequeñas con puntos rojos +
• Esofágicas, fúndicas, ambas Child-Pugh C
• Tercio inferior, medio y superior
• Presencia de signos rojos

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Para llevarnos a casa…
• Se recomienda el tamiz de
varices esofágicas a todos los
pacientes con diagnóstico de
cirrosis (al momento del
diagnóstico)
• Endoscopia de revisión, cada
año en pacientes con varices
pequeñas
• Cada 2-3 años en pacientes sin
varices al momento del tamiz
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Para llevarnos a casa…
• La estrategia más efectiva para
reducir la tasa de re-sangrado es
la ligadura seriada
• La combinación LE con
receptores beta adrenérgicos
no-selectivos reduce la tasa de
re-sangrado a el 14%
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• La LE es técnicamente más difícil
en caso de sangrado activo, solo
en estos casos el tratamiento
inicial podría ser la
escleroterapia
• Sin embargo, la LE es mejor que
la EE de manera global…
Para llevarnos a casa…
• El tratamiento conjunto de
fármacos vasoactivos y LE es
superior a la monoterapia
• El vasoactivo deberá iniciarse
previo a la endoscopia y durar
los 5 días de “rigor”
• La falla en el tratamiento
médico-endoscópico deberá ser
secundada por otro intento
endoscópico (antes de las
maniobras de rescate)

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No sé dónde voy, pero estoy en mi camino…
Voltaire