Complicaciones en CPRE

Dr. Juan D. Díaz

Servicio de Endoscopia Gastrointestinal
Hospital General de Zona No. 35 - IMSS
 • Entender las potenciales complicaciones

• Determinar el rango esperado de

complicaciones
Objetivos
• Determinar los metodos para mejorar la
seguridad del procedimiento
Introducción
• Mortalidad por CPRE es del 0.2-
0.5%

• Las muertes son consecuencia

de las complicaciones
 Pancreatitis

Hemorragia

Complicaciones Perforación

Infección

Otras…
Pancreatitis

• La complicación más seria • Criterios diagnósticos

• Incidencia es del 3.5% (1.6-15.7%)
• Mortalidad 3.1% (1.6-4.5%
• Incidencia de 15% en pacientes de
alto riesgo
• Dolor abdominal, nuevo o incremento del
mismo
• Amilasa sérica 3 veces el valor normal, a las
24 hr después del procedimiento
• Nueva o prolongación de la hospitalización
de al menos 2 días

• Considerar que puede ocurrir una

hiperamilasemia asintomática en el
75% de los pacientes
Pancreatitis – reduciendo el riesgo
• Selección apropiada del paciente
• La CPRE debe ser reservada para para
los pacientes con potencial uso
terapéutico o paliativo
• Canulación guiada con guía
• Canular con la guía, antes de
administrar el medio de contraste
• Esto condiciona que el medio de
contraste fluya por el ducto biliar y no
el pancreático
• Electrocauterio
• No se demostró que el pure-cut vs
blended fuera superior durante la
esfinterotomía
Pancreatitis – reduciendo el riesgo

• Profilaxis farmacológica
• Indometacina o diclofenaco rectal
• Se administrar justo antes de la CPRE o
justo después del procedimiento
Pancreatitis – reduciendo el riesgo
• Hidratación agresiva profiláctica
• Hidratación con Ringer Lactato 3
ml/kg/h durante el procedimiento y
10 ml/kg en bolo después del
procedimiento, finalmente 3 ml/kg/h
durante las 8 hr después del
procedimiento
• Hidratación con Riger Lactato bolo
inicial 10 ml/kg, 3 ml/kg/h durante el
procedimiento y por 8 horas después
del procedimiento, y finalmente un
bolo de 10 ml/kg postprocedimiento
• Uso de sten pancreáticos (5Fr) en
pacientes del alto riesgo como:
• Sospecha de disfunción de esfínter de
Oddi
• Manometría del esfínter de Oddi
• Ampulectomía
• Esfinterotomía pancreática
• Esfinterotomía con precorte
• Cepillado del ducto pancreático
• Canulación difícil
• Canulación del ducto pancreático con
la guía
Hemorragia
1. Hemorragia intraluminal
2. Hemorragia intraductal
3. Hemorragia parenquimatosa
(hepática o esplénica)
4. Hemorragia intrabdominal
• Es una complicación de la
esfinterotomía mas que de la CPRE
• Incidencia es del 1.3-2 %
• El 70% son hemorragias moderadas
• Riesgo de hemorragia severa es de
1 cada 1000 esfintertomias
• Mortalidad asociada a sangrado
severo es del 3.5%
• Puede ser inmediata o tardía
• Tardía ocurre en un lapso de 2
semanas después del
procedimiento
 1. Coagulopatía
Hemorragia 2. Uso de anticoagulantes dentro de las 72 hr de la
Factores de esfintertomía
3. Colangitis aguda
riesgo
4. Estenosis papilar
5. Pre-corte
6. Endoscopistas con bajo volumen (1 esfintertomía o < por
semana)
7. Hemodiálisis y cirrosis
8. Sangrado visible durante el procedimiento
9. Uso de pure-cut para la esfinterotomía
Hemorragia
• Los factores que NO están • Signos de alerta para
relaciones a la hemorragia son: reintervención
• Largo de la incisión de la • Hematemesis/melena
esfinterotomía • Hematoquecia
• Disminución de la Hb en mas de 2
• Uso de ASA u otros AINES gr/dL
Hemorragia – prevención
• Prevención
• Plaquetas > 50 mil
• INR < 1.5 (1.4-1.7)
• Si no es urgente, el paciente
podrá esperar a mejorar las
condiciones
• En pacientes con falla renal se
pueden utilizar análogos de la
vasopresina para mejorar la
función plaquetaria
• En pacientes con cirrosis se
puede utilizar vitamina K y PFC
Hemorragia – tratamiento
• La mayoría cede • Terapia térmica
espontáneamente • Bipolar o el heater probe

• Inyección con epinefrina • Clips endoscópicos y Argón

• 0.5-30 ml alrededor de la Plasma
esfintertomia
• Éxito del 96%
• Recurrencia del 4-16% • Embolización por angiografía

• Cirugía
 • Incidencia de 0.1-0.6%
Perforación
• 3 tipos • Factores de riesgo:
1. Perforación por guía metálica • Esfinterotomía
2. Perforación por esfinterotomía • Anatomía Billroth II
3. Perforación distal a la papila • Inyección intramural del
medio de contraste
• Procedimiento de larga
duración
• Dilatación de estenosis
• Presencia de disfunción de
esfínter de Oddi
Perforación - diagnóstico
• Identificación temprana
• Salida del medio de contraste
del árbol biliar o del lumen
intestinal
• Perforación por el sten en la
pared opuesta del duodeno, es
de detección tardía y conlleva
alta morbilidad
• TC puede evidenciar la fuga del
medio de contraste
La CPRE muestra contraste extraluminal, se TC en fase venosa, se observa
observa el árbol biliar y la VB muestra retropneumoperiotneo, no se observa fuga
numerosos litos del medio de contraste del duodeno.

https://radiopaedia.org/cases/duodenal-perforation-post-ercp
TC muestra liquido y aire en el
retroperitoneo. También se observa un La fluoroscopia muestra aire libre retroperitoneal
sten auto-expandible como tratamiento después de una esfinterotomía
conservador (flecha)

Clinical Endoscopy 47(4):341-5

 Se observa la silueta renal, el ciego Perforación y colección que formo un absceso
y el colon ascendente, así como el retroperitoneal, el tratamiento es percutáneo o
psoas (flechas) quirúrgico.

http://www.svuhradiology.ie/case-study/retroperitoneal-perforation/ https://www.ctisus.com/redesign/teachingfiles/gastrointestinal/366690
Perforación - tratamiento
• Perforaciones periampulares y
del ducto biliar
• Ayuno
• Antibióticos IV de amplio
espectro
• Sten biliar
• Drenaje biliar y duodenal con
sondas nasobiliar y nasogástrica
• Con estas medidas la resolución
es de 86%
• Drenaje percutáneo en caso de
bilomas mayores
• Drenaje abierto vs laparoscopia
en caso de bilioperitoneo mayor
 Perforación – tratamiento
• Se sugiere cirugía cuando el paciente No responde al tratamiento
conservador

• Litos retenidos

• Grandes colecciones

• Aire libre intraperitoneal ocasionado por perforaciones directas al

duodeno o estomago (también pueden ser candidatas a clip)
 • Colangitis
• Colecistitis
Infección
• Infección de colecciones
peripancreáticas o pancreáticas
Infección – colangitis
• Colangitis postCPRE tiene una
incidencia del 1%
• Mortalidad del 7.8%
• Esta en relación con la
colonización del duodenoscopio
• Tasa de crecimiento del 7% en
cultivos de duodenoscopios
• Factores de riesgo:
• Presencia de sten y estenosis
maligna
• Presencia de ictericia
• Colangitis esclerosante primaria
• Centros de bajo volumen
• Drenaje biliar fallido o incompleto
Infección – colangitis
• Recomendaciones
• Colangiograma de aire vs medio
de contraste
• Sten plástico vs metal auto-
expandible
• 16.6% vs 8.8%, p= 0.01
• En caso de tumor
• Evitar pasar medio de contraste
a todos los segmentos y vaciar
aquellos que si contrastaron
• Guiar el drenaje de los
segmentos con una CRM previa
• Controversia al drenar unilateral
vs bilateral
Infección – colecistitis
• Factores de riesgo
• Presencia de litos en la VB
• Colecititis postCPRE tiene una • Llenado del la VB con medio de
incidencia del 0.2-0.5% contraste
• Colocar un sten, particularmente si
este ocluye la salida del cístico
• En caso de presentarse, el
tratamiento de elección es la
colecistectomía, durante el
mismo internamiento (2
semanas)
Infección
• Antibióticos profilácticos • Que antibióticos
• Pacientes con sospecha de • Gram negativos y enterococos
obstrucción biliar
• Pacientes con drenaje fallido o • Cefalosporinas de 3ra
incompleto generación
• Pacientes con estenosis o • Ampicilina-Sulbactam
colangitis esclerosante primaria
• Pacientes con drenaje de • Aminoglucósidos
colecciones pancreáticas • Quinolonas
• Pacientes inmunocomprometidos
 Otros
• Complicaciones cardiopulmonares
• Incidencia del 1%
• Mortalidad del 0.07% • Factores de riesgo
• Edad > 65 años
• Procedimiento prolongado > 30 min
• Arritmia cardiaca
• Hipoxemia
• Broncoaspiración
• Neumonía por aspiración 0.1%
Otros
• Íleo post-procedimiento • Impactación de aditamentos
• Diarrea asociada a antibióticos endoscópicos
• Reacciones a medicamentos • Migración de sten biliar
• Formación de absceso hepático • Oclusión de sten biliar
• Neumotórax y neumomediastino • Perforación por sten biliar
• Perforación de divertículos
colónicos
• Hematoma duodenal
• Embolia área portal
Para llevar a casa
• La CPRE siempre confiere una
riesgo substancial
• Las complicaciones mas
frecuentes son
• Pancreatitis
• Sangrado
• Perforación
• Infección
• Los AINES profilácticos
intrarectales y los sten
pancreáticos reducen la
incidencia de pancreatitis
• Asegurar el drenaje biliar en
caso de obstrucción biliar para
prevenir la colangitis
• Reconocer a los pacientes que
tiene más riesgo de
complicaciones