Curso del Alta Especialidad

7. Tamizaje de Cáncer de Colorrectal Endoscopia Gastrointestinal

Dr. Oscar I. Ortiz
Dr. Juan D. Díaz
Hospital General de Zona No. 35
Instituto Mexicano del Seguro Social
Introducción
• Es el tumor GI más frecuente • 12 mil casos nuevos al año (EUA)

• Riesgo de CCR en promedio es • Tasa de mortalidad es de

de 5% 65/1000,000 habitantes

• Proporción H:M, 1.4:1

Moore et al., Surg Clin N Am 97 (2017) 487–502

 Factores de riesgo
• La edad es el mayor factor de riesgo • Factores genéticos
• Media al diagnóstico es de 68 años • CCR hereditario no-polipomatoso (Lynch)
• Polipomatosis adenomatosa familiar (gen
APC)
• El riesgo es mayor en el hombre • Ambos síndromes cubren el 5% de todos los
• H 47.1 por 100,000 CCR
• M 36 por 100,000

• Enfermedad inflamatoria intestinal

• Obesidad, carne roja, tabaquismo, • CUCI prevalencia 3.7%
alcoholismo

Moore et al., Surg Clin N Am 97 (2017) 487–502

Polipomatosis Adenomatosa Familiar

Pólipos gástricos Pólipos colónicos

 Evaluación del riesgo
Riesgo Promedio Riesgo intermedio Riesgo alto

Historia familiar Sin antecedentes Poliposis adenomatosa o Historial familiar /

familiar con CCR (1er Síndromes hereditarios
grado)
Historia personal de CCR Sin antecedentes o historial Sin antecedentes Antecedente personal de
o adenomas avanzados de adenomas hiperplásicos CCR / Adenomas
avanzados

Historia personal de EII Sin antecedentes Sin antecedentes Historial personal de EII
(especialmente CUCI)
Síndromes hereditarios Sin antecedentes Sin antecedentes HNPCC / FAP

NCCN – National Comprehensive Cancer Network

Moore et al., Surg Clin N Am 97 (2017) 487–502

 Secuencia adenoma-carcinoma

• Se requieren 10 años para la • Pólipos

transición • Adenomas convencionales
• Serrados sésiles

• 25-40% de los pacientes mayores

de 50 años tienen pólipos • Adenomas son precursores de
asintomáticos CCR en un 70%
• Adenomas mayores de 10 mm
• Suelen tener displasias de alto grado
• Histología vellosa

Moore et al., Surg Clin N Am 97 (2017) 487–502

Rex et al., Gastrointest Endos 2017;87(1):18-33
 • A – adenoma convencional de 8 mm
• B – Adenoma convencional de 40 mm
Rex et al., Gastrointest Endos 2017;87(1):18-33
 • Pólipo serrado sésil sin presencia
de displasia
Rex et al., Gastrointest Endos 2017;87(1):18-33
 • C – adenoma convencional con un foco de cáncer invasor, el cáncer
esta localizado en la ulcera (flechas)
Rex et al., Gastrointest Endos 2017;87(1):18-33
• E – pólipo serrado sésil (NBI) con múltiples focos de displasia (flechas amarillas), las
flechas blancas muestran las porciones no displásicas
• F – pólipo serrado sésil con cáncer invasor, las flechas amarillas muestran las
porciones malignas ulceradas y las flechas blancas el pólipo residual
Rex et al., Gastrointest Endos 2017;87(1):18-33
 Sangre oculta Estudios de
en heces imagen

Tamizaje

Sigmoidoscopia Colonoscopia

Moore et al., Surg Clin N Am 97 (2017) 487–502

Tamizaje
• Una prueba de detección aceptable debe ser capaz de:
• Detectar la enfermedad en estadio temprano
• Ser aceptable y tolerada por los pacientes
• De bajo costo, o bien que los beneficios superen los costos.

• La colonoscopia es el estándar de oro para el diagnóstico de los pólipos y

del CCR

• No se recomiendan el colon por enema, ni la colonoscopia virtual para el

tamizaje del CCR o la búsqueda de lesiones premalignas (pólipos
adenomatosos con componente velloso)

Peláez-Luna M, et al. Endoscopia 2017; 29 (2): 113-135

 Tamizaje / Sangre oculta en heces
• Sangre oculta en heces (Guaiac)
• Sensibilidad de 37 a 80%
• Se considera una prueba poco confiable

• Prueba de sangre oculta en heces inmunológica

• Sensibilidad del 73%
• Especificidad 94.8%
• La sensibilidad aumenta si repetimos la prueba
• Esta prueba hace un excelente cribaje para la realización de una colonoscopia

Peláez-Luna M, et al. Endoscopia 2017; 29 (2): 113-135

 Colonoscopia
• El estándar de oro • El inicio del tamizaje se realiza a
• Sensibilidad de 90% para adenomas los 45-50 años
grandes (>1 cm)
• Sensibilidad de 75% para adenomas
pequeños (<1 cm)
• La repetición del estudio es a los
• Sensibilidad > 90% para CCR
10 años

• Polipectomía reduce la incidencia

y la mortalidad de CCR en 58% y • Papel crucial para localizar
64% respectivamente (tatuar/clip) las lesiones, para
una eventual cirugía

Peláez-Luna M, et al. Endoscopia 2017; 29 (2): 113-135

Moore et al., Surg Clin N Am 97 (2017) 487–502
Puntos para una buena colonoscopia
• Es imperativa una buena preparación intestinal

• Revisar todos los segmentos del colon, incluyendo una retro-visión en el

recto

• La cromo-endoscopia incrementa las tasas de detección de lesiones

premalignas

• Se podrá utilizar la capsula endoscópica de colon, cuando la colonoscopia

fue incompleta
• Paciente de riesgo alto y sin estenosis

Peláez-Luna M, et al. Endoscopia 2017; 29 (2): 113-135

Preparación
de colon
Mendez et al., Gastroenterol. latinoam 2011; 22(4): 332-333
¿Y si hay pólipos?
• Adenomas avanzados se deberá realizar una colonoscopia cada 3 años
• Pacientes con mala preparación y pólipos se deberá realizar una nueva colonoscopia
al año
• Al detectar adenomas en el seguimiento de un paciente de alto riesgo, se sugiere una
nueva colonoscopia cada 5 años
• Si durante el seguimiento de un paciente de alto riesgo se presentan dos
colonoscopias negativas, se sugiere realizar la siguiente cinco años después
• No se recomienda terminar el seguimiento cuando el riesgo exceda el beneficio
• No se recomiendan las pruebas de detección de sangre oculta en heces como
estudios de seguimiento en pacientes que se encuentra en vigilancia post-
polipectomía

Peláez-Luna M, et al. Endoscopia 2017; 29 (2): 113-135

Casos especiales
• Paciente con familiar de primer
grado menor de 60 años, con
historial de CCR o adenomas
avanzados
• Paciente con 2 familiares de
primer grado (cualquier edad)
con antecedentes de CCR o
adenomas avanzados
• ¿Qué hago en ambos casos?
Rex et al., Gastrointest Endos 2017;87(1):18-33
• Se recomienda una colonoscopia
cada 5 años, comenzando 10
años antes de la edad del
diagnóstico del familiar más
joven o al cumplir 40 años (lo
que ocurra primero)
• Para aquellos pacientes con
familiares de primer grado
mayores de 60 años, con
antecedente de CCR o adenomas
avanzados, se puede ofrecer el
tamizaje de riesgo promedio,
solo que comenzando a los 40
años
Colonoscopia ¿terapéutica?

• Las técnicas endoscópicas para el manejo de lesiones premalignas o

malignas en estadio T1, N0, M0 son:

• Polipectomía
• Resección endoscópica de la mucosa
• Disección endoscópica de la submucosa

Peláez-Luna M, et al. Endoscopia 2017; 29 (2): 113-135

Polipectomía Endoscópica
Mucosectomía Endoscópica
 Tumor obstructivo

• Una endo-prótesis autoexpandible

• La cirugía es el tratamiento es una alternativa a la cirugía en
paliativo de elección pacientes no candidatos o en
puente a cirugía

Peláez-Luna M, et al. Endoscopia 2017; 29 (2): 113-135

Endoprótesis Autoexpandible
Cuando dejar de hacer el tamizaje

• Tengo un paciente de 85 años

• En pacientes con colonoscopias sin tamizaje previo, ¿Qué hago?
negativas que alcanzan la edad Se puede realizar una
de 75 años o que tiene una colonoscopia dependiente del
expectativa de vida menor de 10 contexto del paciente
años (comorbilidades, expectativa de
vida, etc.)

Rex et al., Gastrointest Endos 2017;87(1):18-33

Conclusiones

La colonoscopía es la única prueba de tamizaje

de alta calidad que disminuye la incidencia y la
mortalidad del cáncer colorectal

Es una herramienta diagnóstica y terapéutica que

puede remover adenomas premalignos o tomar
biopsia de tumores malignos bien establecidos
Conclusiones
• Aun y cuando existen guías internacionales que sugieren
ciertos métodos de tamizaje, diagnóstico, tratamiento y
seguimiento, quedan muchas interrogantes y limitaciones,
pues no todos estos métodos están disponibles en México y
no siempre es posible seguir estas recomendaciones

• El mejor tamizaje es aquel que el paciente completa y se

puede repetir cuando sea necesario