32.

Diarrea Crónica
Dr. Juan D. Díaz
Servicio de Endoscopia GI
Hospital General de Zona No. 35 - IMSS
Introducción
• Diarrea con duración mayor de • Las posibilidades diagnósticas
cuatro semanas y mayor de tres son muchas
deposiciones sueltas al día
• Clasificación
• Prevalencia 5% de la población • Funcional
• 40% son mayores de 60 años • Orgánica

• 4ta indicación más frecuente • ¿Pseudodiarrea?

para colonoscopia • Heces bien formadas + aumento
en la frecuencia
Rev Gastroenterol Mex, Vol. 75, Núm. 2, 2010
Abordaje diagnóstico
• Coproparasitoscópicos y
coprocultivos
• La posibilidad de recuperar
patógenos es baja
• Determinación de toxina de
Clostridium difficile
• Toxinas A y B
• Calprotectina fecal
• Marcador de actividad neutrofílica
• Distingue entre EII vs SII
• Síntomas de ALARMA
• Síndrome constitucional
• Fiebre persistente
• Hematoquezia
• Adenopatias
• “Alteración del sueño” (CM)
• ¿Cuál es la utilidad de los
estudios endoscópicos?
• Colonoscopia con intubación ileal
• EGD
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Colonoscopia
• Permite evaluar las
características macroscópicas de
la mucosa de colon e íleon
terminal
• Las biopsias otorgan diagnóstico
en el 15-31% de los casos
• Colitis microscópica
• EII
• Permite tomar biopsias de esas
regiones aun en mucosa normal
• Biopsias aleatorias (6-8)
• No se recomienda la biopsia del
íleon terminal si
macroscópicamente es normal
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Colonoscopia
• Clínica predominantemente
rectal + conducta de riesgo
• Rectosigmoidoscopia
• No se recomienda limitarse a la
rectosigmoidoscopia cuando la
mucosa del recto y sigmoides es
normal
• Las probabilidades de diagnostico
aumentan mas allá de los 60 cm
del margen anal
 Colonoscopia – indicaciones

• Diarrea crónica de inicio reciente en

pacientes mayores de 50 años • Diarrea crónica sin sangrado con
calprotectina > 150 mg/Kg

• Diarrea crónica y antecedentes de 1er

grado de Ca de colon • Diarrea crónica sin sangrado con PCR
aumentada

• Diarrea crónica inflamatoria

• Diarrea crónica con alteraciones
sugestivas de organicidad
• Diarrea crónica con sangre oculta
 Enfermedad inflamatoria intestinal
• Diarrea con pus y
sangre

• Edad entre 15-40 años

• Perdida de peso,
fiebre y anemia

• Dolor abdominal

• Fistulas perianales
Colitis microscópica
• Enfermedad inflamatoria • Biopsias (6-8)
intestinal de curso crónico y • 2 de colon derecho
recidivante • 2 de colon transverso
• Diarrea acuosa sin sangre • 2 de colon izquierdo
• Diarrea con curso “nocturno” y
que no cede al ayuno • En botes separados
• Mucosa de colon
macroscópicamente normal
• Hallazgos histopatológicos • Colitis colágena (CC)
característicos
• Colitis linfocítica (CL)
Colitis microscópica – Criterios histológicos
• Colitis colágena
• Banda colágena subepitelial > 10
micras
• Linfocitos intraepiteliales > 7 por
100 células epiteliales
• Lesión epitelial, desprendimiento,
aplanamiento
• Infiltrado inflamatorio crónico
lamina propia
• Colitis linfocítica
• Linfocitos intraepiteliales > 20 por
100 células epiteliales
• Lesiones epitelial,
desprendimiento, aplanamiento
• Infiltrado inflamatorio crónico
lámina propia
• Banda colágena subepitelial < 10
micras
Colitis linfocítica. Linfocitosis intraepitelial y arquitectura Colitis colagenosa. Las flechas muestran
colónica conservada bandas de colágeno subepitelial engrosado y
arquitectura colónica conservada
Gut Liver. 2018;12(3):227-235. doi: 10.5009/gnl17061.
Diarrea crónica en el diabético
• Pacientes que utilizan insulina
• Pacientes portadores de
neuropatía diabética

• La diarrea puede ser inducida

por la mertformina
(fisiopatología no es clara)

Rev Gastroenterol Perú vol.36 no.4 2016

Enteritis por radiación
• Ocurre en 20% de los pacientes
con radiación pélvica

• Típicamente después de 1.5-6

años de la terapia

• Daño e isquemia directa a los

enterocitos, causando fibrosis
submucosa y daño linfático
Melanosis coli
• pigmentación café negruzca del colon producida por absorción por
uso excesivo de laxantes derivados del antraceno
• Paciente simuladores
• Entidad completamente benigna
Endoscopia alta
• Cuando la colonoscopia con • Biopsias de ID
intubación del íleon terminal es • Enfermedad celíaca
normal • Amiloidosis
• Enfermedad de Whipple
• EGD • SAID de origen intestinal
• Capsula endoscópica • Abetalipoproteinemia
• Enteroscopia • Mycobacterium avium
• Giardia o Strongyloides
• Enfermedad de Crohn
• Enteropatia inducida por
medicamentos

Rev Gastroenterol Mex, Vol. 75, Núm. 2, 2010

Endoscopia alta
• Siempre se debe tomar biopsia
del ID en los pacientes con
diarrea crónica
• Biopsia duodenal 6 muestras
• 2 de bulbo duodenal
• 4 de duodeno distal
• Causas más comunes: enfermedad
celíaca, amiloidosis o enfermedad
de Whipple
• Las biopsias duodenales otorgan
diagnóstico en 8.6% de los
pacientes
• Si la biopsia duodenal es normal,
la enteropatía es poco
probable…
• No se recomienda la aspiración y
el cultivo del liquido intestinal
Rev Gastroenterol Perú vol.36 no.4 2016
Enfermedad celíaca
• Respuesta inmune producida
por el gluten que ocasiona
infiltrados inflamatorios en ID
con destrucción vellosa
• Produce diarrea crónica por
malabsorción
• Dermatitis herpetiforme
• AC antitejido transglutaminasa
• AC antiendomysium
inmunoglobulina A
• La biopsia confirma el
diagnóstico
• Biopsias de bulbo duodenal y
distal
• Linfocitosis intraepitelial en 8.9%
• Atrofia vellosa en 11.2%
Rev Gastroenterol Perú vol.36 no.4 2016
Enfermedad celíaca

AJGP Volume 47, Issue 1–2, January–February 2018

Enfermedad celíaca

AJGP Volume 47, Issue 1–2, January–February 2018

Proctitis de transmisión sexual
• Neisseria gonorrhoeae • Síndrome rectal
• Clamidia tracomatis • Esputos rectales
• Tenesmo
• Sífilis • Incontinencia
• Amebas • Síndrome de “ano húmedo”

• VIH – genera diarrea “per se”

• Criptosporidium
• Isospora belli
• CMV
• Micobacterium avium

RAPD 2015;28(4):165-170
Proctitis de transmisión sexual
• Gonorrea – Biopsia para cultivo • Herpes simple – PCR de biopsias
de las ulceras e
inmunohistoquimica
• Linfogranuloma venéreo – PCR
en tejido (biopsia) para
identificar los serotipos de • Proctitis por Entamoeba
Chlamydia trachomatis
• Son diagnóstico diferencial de EII
• Sífilis – visualización de
treponemas en campos oscuro
del exudado rectal
Sífilis – Treponema

Rectosigmoidoscopia que muestra edema, hiperemia, marcada irregularidad y moco en la mucosa rectal distal

Rev Esp Enferm Dig. 2019;111. doi: 10.17235/reed.2019.6175/2019

Linfogranuloma venéreo – Chlamydia trachomatis

Ulceras geográficas en recto Ulceras profundas con fibrina afectando el 100% de la

circunferencia
Herpes simple
• Se observa una masa infiltrativa
en el recto, a 10 cm del margen
anal
• Este caso de realizó diagnóstico
diferencial con cáncer de recto
• La inmunohistoquimica fue
necesaria para llegar al
diagnóstico
• Efecto citopático en las células
epiteliales de la biopsia
Diseases. 2019 Apr 21;7(2). pii: E36. doi: 10.3390/diseases7020036.
Rev Gastroenterol Mex, Vol. 75, Núm. 2, 2010
Recomendaciones
• La exploración inicial en un
paciente con diarrea crónica
inflamatoria es la colonoscopia
• Cuando la colonoscopia ha sido
negativa, incompleta o no se
realizo ileoscopia, se debe
completar con enteroRM
• Cuando se sospecha de CM se
deberán tomar 2 biopsias por
segmento (derecho, transverso e
izquierdo) en botes separados
• Las biopsias de duodeno
descartan enfermedad celíaca