UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA DE MEDICINA

CIE-10: H66.0

GRADOS PALACIOS, RICARDO MARTÍN

GUZMÁN JARA, ERNESTO RODOLFO

2018
 HISTORIA CLÍNICA
Funciones biológicas: Paciente irritable,
Enfermedad Actual:
alerta, despierto y poco colaborador. Apetito:
Madre refiere que es la primera vez que pasa este evento disminuido / Sed: aumentada /Orina: amarilla,
Paciente varón de 1 año y 7 meses; desde hace 3 d, inicia con tos y turbia Deposiciones: color ámbar, pastosas,
secreción nasal acuosa, sintomas a los que no le dio mucha importancia. 1vez/día / Sueño: disminuido, menos de 7h
diarias / Peso: conservado
Hace 1 d por la tarde presenta fiebre de 38.5°C por lo que madre decide
administrar paracetamol por VO, remitiendo levemente y “por la noche se
despertó 3 veces llorando”, y se resistía a tomar leche
Examen físico:
Al día siguiente, madre le administra paracetamol por VO, sin mostar - Eritema de la membrana timpánica en oído
mejoría, motivo por el que lo lleva a consultorio externo en la mañana. izquierdo.
En consulta madre refiere que paciente “apenas ha ingerido alimento”, se - Abombamiento de la membrana timpánica
encontraba irritado, lloraba constantemente y llevaba las manos a sus en oído izquierdo.
orejas, sus funciones vitales fueron; FC: 130 lat/min, FR:38 resp/min, T°:
38.8°C, SatO2: 98%, FiO2: 21%. Tratamiento:
Amoxicilina(jarabe): 20 ml, 2 veces al día c/12
SOMATOMETRIA: h (Ejem: 7 am-7 pm) por 10 días
P: 10.8 kg Antecedentes
Paracetamol (jarabe): 5 ml si presenta fiebre
T: 78.8 cm Familiares: Ninguno (T°> 38) o dolor. Si presenta fiebre persistente
P/T: 74 percentil Antecedentes volver al centro de salud o acudir al centro de
P/E: 59 percentil Personales: Vacunas salud más cercano
T/E: 29.3 percentil Completas.
 PROBLEMAS DE SALUD

P1: Otitis media aguda

H1: OMA por S. pneumoniae
H2: OMA por H. influenzae
Ali Qureishi, Yan Lee, Katherine Belfield, John P Birchall, Matija Danie. Update on otitis media – prevention and treatment.Infection and Drug
Resistance.2014;7:15-24
 OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

1. Aliviar el dolor
2. Erradicar al agente infeccioso
3. Evitar complicaciones
4. Prevenir recurrencias
ESTRATEGIA NO FARMACOLÓGICA

1. Ofrecer al niño mas liquido de lo acostumbrado y en general,

mantenerlo en buen estado de hidratación.
2. Proporcionar un ambiente tranquilo al menor
3. Continuar cumpliendo el calendario de vacunación
4. No introducir objetos ni hisopos por producir un daño mayor
 RESISTENCIA ANTIBIÓTICA
RESISTENCIA ANTIBIÓTICA DE Streptococcus pneumoniae EN PORTADORES NASOFARÍNGEOS
SANOS DE SIETE REGIONES DEL PERÚ
Estudio transversal entre
2007-2009

572 Cepas de S. pneumoniae

aisladas de portadores
nasofaríngeos sanos menores
de 2 años de siete regiones
del Perú

29,5% multirresistente

15,4% fueron resistentes

a un solo antibiótico

La resistencia a la
azitromicina y a la
penicilina fue diferente
en las siete regiones

Con respecto a la resistencia según grupos etarios, esta fue mayor en los niños mayores de 1 año comparado con los menores de 1 año
El análisis de los factores asociados a cepas no-sensibles a penicilina mostró asociación significativa con uso previo de antibióticos,
hospitalización anterior y presencia de más de siete habitantes en el hogar
Torres N, Velásquez R, Mercado EH, Egoavil M, Horna G, Mejía L, et al. Resistencia antibiótica de Streptococcus pneumoniae en portadores nasofaríngeos sanos de
siete regiones del Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(4):575-82.
AAP. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013;131(3): 964 – 999.
 MANEJO INICIAL

AAP. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013;131(3): 964 – 999.
 ANTIBIÓTICOS

AAP. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013;131(3): 964 – 999.
EFICACIA COMPARATIVA
 Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with
individual patient data

Método Resultados Conclusión

Los antibióticos son más

1643 niños de 6 meses a 12 años
beneficiosos para aliviar
el dolor residual o
Los niños < 2 años que tenían OMA bilateral, el 25%
Tipo: Meta análisis. la fiebre de 3 a 7 días en
menos niños tratados con antibióticos que con la
Participantes: Revisión publicada el niños menores de dos
atención sintomática continuaron teniendo dolor y/o
2006. Se uso PubMed , EMBASE, la años con OMA bilateral y
fiebre en los días 3 a 7 de la enfermedad(30% vs 55%)
Biblioteca Cochrane y las actas de los en niños con OMA y
simposios internacionales sobre los otorrea. Una política de
Los niños con otorrea, el 36% menos niños tratados
avances recientes en la otitis media . observación parece
con antibióticos que con la atención sintomática
justificada para la mayoría
continuaron teniendo dolor y/o fiebre en los días 3 a
de los otros niños con
7 de la enfermedad(24% vs 60%)
enfermedad leve.

Rovers MM, Glasziou P, Appelman CL, et al. Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. Lancet 2006; 368:1429.
 Antibiotics for acute otitis media in children
Método
Tipo: Revisión sistemática.
Participantes: CENTRAL, MEDLINE,
OLDMEDLINE, EMBASE, Current
Contents, CINAHL y LILACS. ECAs que
compararon fármacos antimicrobianos
con placebo y tratamiento antibiótico
inmediato con observación expectante
en niños con OMA.
Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev 2004.
Resultados Conclusión
Redujeron el dolor a los dos o tres días (siete
ensayos, 2320 pacientes): 11.6 versus 15.9 por
Los antibióticos son más
ciento (RR 0.70 IC 95% 0.57-0.86)
útiles en niños menores de
Redujeron las perforaciones de la membrana
dos años con OMA
timpánica (cinco ensayos, 1075 pacientes): 1.9
bilateral, o con OMA y
frente a 4.8 por ciento (RR 0.37 IC 95% 0.18-0.76)
otorrea. Para la mayoría de
Redujeron los episodios contralaterales de OMA
los otros niños con
(cuatro ensayos, 906 pacientes): 10.6 versus 18.8
enfermedad leve en países
por ciento (RR 0.49 IC 95% 0.25-0.95)
de altos ingresos, un
No afectaron la tasa de recidiva tardía (seis ensayos,
enfoque de observación
2200 pacientes): aproximadamente el 20 por ciento
expectante parece
Aumentaron los eventos adversos (vómitos, diarrea
justificado.
o erupción cutánea): 27.1 versus 19.6 por ciento (RR
1.38 IC 95% 1.19-1.59)
 Shortened Antimicrobial Treatment for Acute Otitis Media
in Young Children

Método Resultados Conclusión

Entre los niños de 6 a 23

Los niños que fueron tratados con amoxicilina-
meses de edad con otitis
clavulánico por 5 días fueron más propensos que
media aguda, el tratamiento
los que fueron tratados durante 10 días a tener
Tipo: Ensayo. antimicrobiano de duración
falla clínica (77 de 229 niños [34%] vs. 39 de 238
Se asignaron 520 niños, de 6 a 23 reducida resultó en
[16%]; diferencia.
meses de edad, con otitis media aguda resultados menos favorables
Las tasas de fracaso clínico fueron mayores entre
para recibir amoxicilina-clavulánico, ya que el tratamiento de
los niños que habían estado expuestos a tres o
sea por un período estándar de 10 días duración estándar; Además,
más niños durante 10 o más horas por semana
o por una duración reducida de 5 días, ni la tasa de eventos
que entre aquellos con menor exposición. Y y
seguido de placebo durante 5 días. adversos ni la tasa de
también fueron mayores entre los niños con
aparición de resistencia a los
infección en ambos oídos que entre aquellos con
antimicrobianos fue menor
infección en un oído
con el régimen más corto.

Hoberman A, Paradise JL, Rockette HE, et al. Shortened Antimicrobial Treatment for Acute Otitis Media in Young Children. N Engl J Med 2016;
 Paracetamol (acetaminophen) or non-steroidal anti-inflammatory drugs, alone or
combined, for pain relief in acute otitis media in children.

Método Resultados Conclusión

Proporción de niños con dolor

No hubo diferencia significativa entre No hay pruebas suficientes de una
ibuprofeno y paracetamol diferencia entre ibuprofeno y
Tipo: Meta análisis. A las 24h (57% versus 78%, RR 0,83, IC 95%: paracetamol para aliviar el dolor
Participantes: Revisión sistemática 0,59 a 1,18; I² = 0%) de oído a corto plazo en niños con
hasta 2017. Se usó EMBASE, A las 48 – 72h (17% versus 18%, RR 0,91; IC OMA, mientras que los datos
MEDLINE, CINAHL y LILACS. ECAs 95%: 0,54 a 1,54; I² = 0%) sobre la efectividad de ibuprofeno
que comparaban la efectividad del De 4 a 7 días (14% versus 19%, RR 0,74; IC del más paracetamol versus
paracetamol o los AINE, solos o 95%: 0,17 a 3,23; I² = 36%) paracetamol solo fueron
combinados, para el alivio del insuficientes para sacar
dolor en niños con OMA Consideraciones: La pequeña muestra conclusiones firmes
proporcionó estimaciones de efectos
imprecisos y, en consecuencia, no pudimos
sacar conclusiones firmes (evidencia de muy
baja calidad).
Sjoukes A, et al. Paracetamol (acetaminophen) or non-steroidal anti-inflammatory drugs, alone or combined, for pain relief in acute otitis media in
children.Cochrane Database Syst Rev. 2016
 Increased Clinical Failures When Treating Acute Otitis Media with Macrolides: A Meta-
Analysis

Método Resultados Conclusión

Búsqueda bibliográfica: MEDLINE, Riesgo de fracaso:

EMBASE e IPA
Estudios elegibles: ECAs
Pacientes en estudios incluidos: 6
meses a 15 años.
Antibióticos:
Primera línea: amoxicilina sola o
amoxicilina ácido clavulánico. La
dosis varió de 40 mg/kg/día a 90
mg/kg/día dos o tres veces al día
durante siete a 10 días.
Macrólidos: Azitromicina y claritromicina fue similar (RR 1,17 [IC del 95%:
claritromicina. La dosis varió de 5
mg / kg / día a 30 mg/kg/día 1 o 2
veces al día por 1 a 10 días.
El uso de macrólidos se asoció con un La probabilidad de fracaso clínico
aumento del riesgo de fracaso clínico (RR 1.31; en pacientes tratados con
IC 95% 1.07 y 1.60; p = 0.008) que se macrólidos para la OMA es mayor.
correspondía con un número necesario para
hacer daño (NNH) de 32. Apoya la recomendación de
En el análisis por separado, azitromicina reservar la antibioterapia con
resultó en un riesgo significativamente mayor macrólidos para aquellos
de falla de tratamiento en comparación con pacientes que no pueden recibir
los agentes de primera línea (RR 1,34 [IC del tratamiento con amoxicilina o
95%: 1,06 a 1,70]; p = 0,02), mientras que amoxicilina/ácido clavulánico.
0,65 a 2,12]; p = 0,59).

JD Courter, WL Baker, KS Nowak, LA Smogowicz, LL Desjardins, CI Coleman, et al.. Increased Clinical Failures When Treating Acute Otitis Media with
Macrolides: A Meta-Analysis. Ann Pharmacother 2010;44:471-8.
 SEGURIDAD
AMOXICILINA PARACETAMOL
ram ram
• Gastrointestinales • erupción cutánea,
(náuseas, vómitos, nefrotoxicidad (con
diarrea). sobredosis crónica),
• erupción maculopapular reacción de
eritematosa, síndrome de hipersensibilidad (rara)
Stevens-Johnson
CONTRAINDICACIÓN CONTRAINDICACIÓN
• Hipersensibilidad grave a • Hipersensibilidad
amoxicilina u otras • Enfermedad hepática
betalactámicos, o cualquier aguda severa
componente de la
formulación

UpToDate. Amoxicilin: Drug information. 2018. UpToDate. Paracetamol: Drug information. 2018.
 INTERACCIONES
AMOXICILINA PARACETAMOL
Alopurinol
Barbitúricos
• ↑ hipersensibilidad (rash)
• ↑ metabolismo del
paracetamol
Warfarina
Isoniazida
• ↑ efecto anticoagulante
• ↑ efecto adverso

Tetraciclinas Warfarina
• ↓ efecto terapéutico de las • ↑ efecto anticoagulante
penicilinas

UpToDate. Amoxicilin: Drug information. 2018. UpToDate. Paracetamol: Drug information. 2018.
 COSTO
AMOXICILINA c/12h

Costo por 10 días

17.50 soles

Costo por 10 días

21 soles

http://observatorio.digemid.minsa.gob.pe
PARACETAMOL

Costo
1.50

http://observatorio.digemid.minsa.gob.pe
 TRATAMIENTO
 Amoxicilina(jarabe): 20 ml, 2 veces al día c/12 h (Ejm: 7 am-7 pm) por 10 días
 Paracetamol (jarabe): 5 ml si presenta fiebre (T°> 38) o dolor.

1 frasco de amoxicilina (jarabe)  60ml Fármaco Dosis Frecuencia Vía

Costo : 7 X 2.50 = S/14.50
Amoxicilina 90 mg/kg/día c/ 12h VO
1 frasco de paracetamol (jarabe)  60ml Paracetamol 15 mg/kg/peso c/ 6h VO
Costo : 1 X 1.50 = S/1.50

Costo Total: S/16.00 DURACIÓN DE TRATAMIENTO

OMA 10 días
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
– AGREE II

AAP. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013;131(3): 964 – 999.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA – AGREE II
DOMINIOS ÍTEMS 1 2 3 4 5 6 7

1. El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente

x
descrito(s).
Dominio 1 -
2. El (los) aspecto(s) de salud cubierto(s) por la guía está(n)
Alcance y x
específicamente descrito(s).
propósito
3. La población (pacientes, público etc.) a la cual se pretende aplicar la
x
guía esta específicamente descrita.
4. El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los
x
Dominio 2 - grupos profesionales relevantes
Participación 5. Se han tenido en cuenta los puntos de vista de la población diana
de los x
(pacientes, publico, etc.)
implicados
6. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos. x

15. Las recomendaciones son específicas y no ambiguas x

Dominio 4-
16.Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición se
Claridad de x
presenta claramente
presentación
17. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables x
18. La guía describe factores facilitadores y barreras para su aplicación x
Dominio 5 -
Aplicabilidad 19. La guía proporciona consejo y/o herramientas sobre cómo las
x
recomendaciones pueden ser llevadas a la práctica
 DOMINIOS ÍTEMS 1 2 3 4 5 6 7

Dominio 5 - 20. Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicación de las

x
Aplicabilida recomendaciones sobre los recursos
d 21. La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoria x
22. Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influido en el
Dominio 6 - x
contenido de la guía
Independenc
ia editorial 23. Se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del
x
grupo de desarrollo

Dominio 3 – Rigor del desarrollo

ÍTEMS 1 2 3 4 5 6 7
7. Se han utilizado métodos
sistemáticos para la X
búsqueda de la evidencia
8. Los criterios para
seleccionar la evidencia se X
describen con claridad
 Dominio 3 – Rigor del desarrollo

ÍTEM 1 2 3 4 5 6 7
ÍTEM 1 2 3 4 5 6 7
10. Los métodos utilizados
9. Las fortalezas y para formular las
limitaciones del conjunto de X
X recomendaciones están
la evidencia están claramente descritos
claramente descritas
 Dominio 3 – Rigor del desarrollo

ÍTEM 1 2 3 4 5 6 7 ÍTEM 1 2 3 4 5 6 7

11. Al formular las 12. Hay una relación explícita de

recomendaciones han sido las recomendaciones y las X
considerados los beneficios en X evidencias en las que se basan
salud, los efectos secundarios
y los riesgos
 Dominio 3 – Rigor del desarrollo

ÍTEM 1 2 3 4 5 6 7 ÍTEMS 1 2 3 4 5 6 7

13. La guía ha sido revisada por X 14. Se incluye un procedimiento X

expertos externos antes de su para actualizar la guía
publicación
 DOMINIOS % DOMINIOS %
Dominio 1- Alcance y Dominio 4 - Claridad y
objetivo
100% 90%
presentación

Dominio 2 - Participación
de los implicados
62% Dominio 5 - Aplicabilidad 61%

Dominio 3 - Rigor en la Dominio 6 -

elaboración
75% 90%
Independencia editorial

¿Se recomienda el uso de Guideline on the diagnosis

and management
of acute otitis media - APP?

Sí No