Tratamiento de la otitis media aguda en niños menores de 2 años

Resumen

ANTECEDENTES
Las recomendaciones varían con respecto al tratamiento antimicrobiano inmediato versus la
espera vigilante para niños menores de 2 años con otitis media aguda.

MÉTODOS
Asignamos al azar a 291 niños de 6 a 23 meses de edad, con otitis media aguda diagnosticada
con el uso de criterios estrictos, para recibir amoxicilina-clavulánico o placebo durante 10
días. Medimos la respuesta sintomática y las tasas de fracaso clínico.

RESULTADOS
Entre los niños que recibieron amoxicilina-clavulánico, el 35 % tuvo una resolución inicial de
los síntomas el día 2, el 61 % el día 4 y el 80 % el día 7; entre los niños que recibieron placebo,
el 28 % tuvo una resolución inicial de los síntomas el día 2, el 54 % el día 4 y el 74 % el día 7
(P = 0,14 para la comparación general). Para la resolución sostenida de los síntomas, los valores
correspondientes fueron 20 %, 41 % y 67 % con amoxicilina-clavulánico, en comparación con
14 %, 36 % y 53 % con placebo (p = 0,04 para la comparación general). Las puntuaciones
medias de los síntomas durante los primeros 7 días fueron más bajas para los niños tratados con
amoxicilina-clavulánico que para los que recibieron placebo (P = 0,02). La tasa de fracaso
clínico, definida como la persistencia de signos de infección aguda en el examen otoscópico,
también fue menor entre los niños tratados con amoxicilina-clavulanato que entre los que
recibieron placebo: 4 % frente a 23 % en la visita del día 4 o antes. o 5 (P<0.001) y 16% versus
51% en o antes de la visita en los días 10 a 12 (P<0.001). Se desarrolló mastoiditis en un niño
que recibió placebo. La diarrea y la dermatitis en el área del pañal fueron más comunes entre los
niños que recibieron amoxicilina-clavulánico. No hubo cambios significativos en ninguno de los
grupos en las tasas de colonización nasofaríngea con pacientes no susceptibles. La diarrea y la
dermatitis en el área del pañal fueron más comunes entre los niños que recibieron amoxicilina-
clavulánico. No hubo cambios significativos en ninguno de los grupos en las tasas de
colonización nasofaríngea con pacientes no susceptibles. La diarrea y la dermatitis en el área del
pañal fueron más comunes entre los niños que recibieron amoxicilina-clavulánico. No hubo
cambios significativos en ninguno de los grupos en las tasas de colonización nasofaríngea con
pacientes no susceptibles.Steotococos neumonia.

CONCLUSIONES
Entre los niños de 6 a 23 meses de edad con otitis media aguda, el tratamiento con amoxicilina-
clavulánico durante 10 días tendió a reducir el tiempo de resolución de los síntomas y redujo la
carga general de síntomas y la tasa de signos persistentes de infección aguda en el examen
otoscópico. (Financiado por el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas;
número de ClinicalTrials.gov, NCT00377260. se abre en una pestaña nueva.)
La otitis media aguda es la enfermedad diagnosticada con mayor frecuencia en niños en los
Estados Unidos 1 y la indicación citada con mayor frecuencia para la terapia antimicrobiana en
niños 2 ; en los Estados Unidos, la mayoría de los niños con otitis media aguda han sido tratados
de forma rutinaria con fármacos antimicrobianos. Sin embargo, una estrategia de espera
vigilante, en la que el tratamiento se reserva para los niños cuya condición no mejora sin
medicación, se ha aplicado durante mucho tiempo en varios países europeos con el fin de
minimizar el uso de fármacos antimicrobianos. 3 En los Países Bajos y Escocia, esa estrategia ha
sido recomendada oficialmente para niños desde los 6 meses de edad. 4,5En 2004, una guía de
práctica clínica emitida por la Academia Estadounidense de Pediatría y la Academia
Estadounidense de Médicos de Familia respaldó la espera vigilante como una opción para niños
de 6 a 23 meses de edad en quienes la enfermedad es “no grave” (definida, en una adaptación de
un definición anterior, 6 por la presencia de otalgia leve y temperatura inferior a 39°C durante
las 24 horas previas) y en quienes el diagnóstico de otitis media aguda es incierto. 7 Una
recomendación similar, pero sin referencia a la certeza diagnóstica, fue emitida recientemente
por el Comité de Inmunización y Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Canadiense de
Pediatría. 8

La adopción de una estrategia de conducta expectante se ha basado en los resultados de ensayos

clínicos 3 que mostraron tasas relativamente altas de mejoría espontánea en niños con otitis
media aguda. Sin embargo, en esos ensayos, como en los ensayos anteriores que involucraron a
niños con otitis media, hubo limitaciones sustanciales, sobre todo, la falta de criterios de
diagnóstico estrictos, la inclusión de pocos niños muy pequeños y el uso de un fármaco
antimicrobiano que tenía una eficacia limitada. o que se administró en dosis
subóptimas. 9 Además, las tasas de mejoría espontánea similares a las tasas observadas en esos
estudios entre niños que recibieron placebo no se han encontrado de manera uniforme. 6Por lo
tanto, para los niños con otitis media aguda, las circunstancias en las que el tratamiento
antimicrobiano inmediato es la estrategia preferida siguen sin estar claras. Realizamos este
ensayo clínico para determinar en qué medida el tratamiento antimicrobiano afecta el curso de
los síntomas y signos de la otitis media aguda, independientemente de la aparente gravedad de
la enfermedad, entre niños de 6 a 23 meses de edad en quienes el diagnóstico de otitis aguda los
medios son bastante seguros. Debido a que se ha demostrado que la amoxicilina-clavulanato es
el tratamiento más eficaz para la otitis media aguda, la elegimos como tratamiento activo en
nuestro estudio. 7,10
Métodos

ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN
Realizamos este ensayo entre noviembre de 2006 y marzo de 2009 en el Children's Hospital of
Pittsburgh y Armstrong Pediatrics, una práctica privada afiliada en Kittanning, Pensilvania. El
protocolo de estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de la Universidad de
Pittsburgh; Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los padres de cada niño
inscrito. El protocolo , incluido el plan de análisis estadístico, está disponible con el texto
completo de este artículo en NEJM.org. Los autores dan fe de que el estudio se realizó de
acuerdo con el protocolo y el plan de análisis estadístico.
Para poder inscribirse en el estudio, los niños debían haber recibido al menos dos dosis de la
vacuna antineumocócica conjugada y tener otitis media aguda que se diagnosticó sobre la base
de tres criterios: la aparición, dentro de las 48 horas anteriores, de los síntomas que los padres
calificaron con una puntuación de al menos 3 en la escala de gravedad de los síntomas de la
otitis media aguda (AOM-SOS) 11,12(cuyos puntajes van de 0 a 14, donde los puntajes más altos
indican una mayor gravedad de los síntomas), la presencia de derrame del oído medio y un
abultamiento moderado o marcado de la membrana timpánica o un abultamiento leve
acompañado de otalgia o eritema marcado de la membrana . La escala AOM-SOS consta de
siete ítems discretos: tirones de orejas, llanto, irritabilidad, dificultad para dormir, disminución
de la actividad, disminución del apetito y fiebre. Se les pide a los padres que califiquen estos
síntomas, en comparación con el estado habitual del niño, como "ninguno", "un poco" o
"mucho", con puntuaciones correspondientes de 0, 1 y 2 (consulte la Figura 1 en el Apéndice
complementario )., disponible en NEJM.org). Los niños fueron excluidos si tenían otra
enfermedad aguda (p. ej., neumonía) o una enfermedad crónica (p. ej., fibrosis quística), eran
alérgicos a la amoxicilina, habían recibido más de una dosis de un fármaco antimicrobiano en
las 96 horas anteriores, habían tenido otalgia por más de 48 horas, o tenía perforación de la
membrana timpánica.

ALEATORIZACIÓN
Se estratificó a los niños según si tenían antecedentes de otitis media aguda recurrente (definida
como tres o más episodios en los 6 meses anteriores o cuatro o más episodios en el transcurso
de 12 meses) y según su exposición o no exposición a tres o más episodios. niños por lo menos
10 horas a la semana. En cada sitio de estudio, dentro de cada estrato, asignamos niños al azar
en bloques de cuatro, en una proporción de 1:1, para recibir un curso de 10 días de amoxicilina-
clavulanato (Augmentin ES, GlaxoSmithKline), en una dosis diaria de 90 mg de amoxicilina
por kilogramo de peso corporal combinado con 6,4 mg de clavulanato por kilogramo o
placebo; cada fármaco del estudio se administró en dos dosis al día. El placebo fue preparado
por la farmacia de investigación del Children' s Hospital of Pittsburgh según la fórmula para
placebo especificada en la solicitud a la Administración de Alimentos y Medicamentos para la
información de etiquetado de Augmentin ES y era similar a ese producto en apariencia y
sabor. Los padres, el personal de investigación y los proveedores de atención médica que no
estaban asociados con el estudio no estaban al tanto de las asignaciones grupales de los niños
durante todo el estudio. Se aconsejó a los padres que administraran paracetamol según fuera
necesario para el alivio de los síntomas.

EVALUACIÓN DE LOS SÍNTOMAS

Evaluamos los síntomas con el uso de una entrevista estructurada de uno de los padres del
niño; Las evaluaciones se realizaron por teléfono todos los días hasta la primera visita de
seguimiento y personalmente en cada visita. También preguntamos a los padres sobre la pérdida
de tiempo en el trabajo o la necesidad de arreglos alternativos para el cuidado de niños debido a
la enfermedad del niño. Se pidió a los padres que registraran las puntuaciones de AOM-SOS de
sus hijos y otra información clínica pertinente en un diario dos veces al día durante 3 días y una
vez al día a partir de entonces.

EXAMEN OTOSCÓPICO, EVALUACIÓN GENERAL Y MANEJO

Todos los médicos del estudio eran otoscopistas que habían completado con éxito un programa
de validación otoscópica, 13 y sus hallazgos en el examen otoscópico determinaron los
diagnósticos para el estudio; sin embargo, siempre que fue posible, también obtuvimos
fotografías otoendoscópicas de las membranas timpánicas de los niños (consulte las Figuras 2, 3
y 4 en el Apéndice complementario). Los niños recibieron el fármaco del estudio el día 1; a
partir de entonces, los evaluamos durante el curso de la terapia, generalmente en el día 4 o 5; al
final de la terapia, generalmente entre los días 10 y 12; y en una visita de seguimiento,
generalmente del día 21 al 25. De ahora en adelante, usaremos esos días para designar los tres
tipos de visita, independientemente de las variaciones individuales en los días reales de las
visitas. En cada visita, categorizamos a los niños según cumplieran los criterios de éxito clínico
o fracaso clínico. Se definió el fracaso clínico en la visita de los días 4-5 o antes como la falta de
mejoría sustancial de los síntomas, el empeoramiento de los signos en el examen otoscópico, o
ambos, y el fracaso clínico en la visita de los días 10-12 como la imposibilidad de lograr una
recuperación completa. o resolución casi completa de los síntomas y de los signos
otoscópicos, independientemente de la persistencia o resolución del derrame del oído
medio. Tratamos a los niños que cumplían los criterios de fracaso clínico con un régimen
estandarizado de 10 días de amoxicilina por vía oral, a una dosis de 90 mg por kilogramo por
día, y cefixima, a una dosis de 8 mg por kilogramo por día. Una vez que un niño cumplía con
los criterios de fracaso clínico, permanecía en esa categoría para los análisis. En la visita de los
días 21 a 25, se consideró recaída la reaparición de otitis media aguda en un niño que
previamente se había clasificado como que cumplía los criterios de éxito clínico. Cuando fue
factible, obtuvimos muestras nasofaríngeas de los niños para cultivo, al ingreso al estudio y en
las visitas de los días 10–12 y 21–25. Tratamos a los niños que cumplían los criterios de fracaso
clínico con un régimen estandarizado de 10 días de amoxicilina por vía oral, a una dosis de 90
mg por kilogramo por día, y cefixima, a una dosis de 8 mg por kilogramo por día. Una vez que
un niño cumplía con los criterios de fracaso clínico, permanecía en esa categoría para los
análisis. En la visita de los días 21 a 25, se consideró recaída la reaparición de otitis media
aguda en un niño que previamente se había clasificado como que cumplía los criterios de éxito
clínico. Cuando fue factible, obtuvimos muestras nasofaríngeas de los niños para cultivo, al
ingreso al estudio y en las visitas de los días 10–12 y 21–25. Tratamos a los niños que cumplían
los criterios de fracaso clínico con un régimen estandarizado de 10 días de amoxicilina por vía
oral, a una dosis de 90 mg por kilogramo por día, y cefixima, a una dosis de 8 mg por kilogramo
por día. Una vez que un niño cumplía con los criterios de fracaso clínico, permanecía en esa
categoría para los análisis. En la visita de los días 21 a 25, se consideró recaída la reaparición de
otitis media aguda en un niño que previamente se había clasificado como que cumplía los
criterios de éxito clínico. Cuando fue factible, obtuvimos muestras nasofaríngeas de los niños
para cultivo, al ingreso al estudio y en las visitas de los días 10–12 y 21–25. él o ella
permaneció en esa categoría para los análisis. En la visita de los días 21 a 25, se consideró
recaída la reaparición de otitis media aguda en un niño que previamente se había clasificado
como que cumplía los criterios de éxito clínico. Cuando fue factible, obtuvimos muestras
nasofaríngeas de los niños para cultivo, al ingreso al estudio y en las visitas de los días 10–12 y
21–25. él o ella permaneció en esa categoría para los análisis. En la visita de los días 21 a 25, se
consideró recaída la reaparición de otitis media aguda en un niño que previamente se había
clasificado como que cumplía los criterios de éxito clínico. Cuando fue factible, obtuvimos
muestras nasofaríngeas de los niños para cultivo, al ingreso al estudio y en las visitas de los días
10–12 y 21–25.

RESULTADOS
Todas las medidas de resultado fueron preespecificadas. Las medidas de resultado primarias
fueron el tiempo de resolución de los síntomas y la carga de los síntomas a lo largo del
tiempo. El tiempo hasta la resolución de los síntomas se midió de dos maneras: el tiempo hasta
el primer registro de una puntuación AOM-SOS de 0 o 1 y el tiempo hasta el segundo de dos
registros sucesivos de esa puntuación. La carga de síntomas a lo largo del tiempo se midió
calculando la puntuación media de AOM-SOS en los dos grupos cada día durante los primeros 7
días de seguimiento y las puntuaciones medias ponderadas de los grupos para ese período. Los
resultados secundarios fueron la eficacia clínica general, el uso de paracetamol, la aparición de
eventos adversos, las tasas de colonización nasofaríngea y el uso de recursos de atención
médica.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Estimamos que con una muestra de 120 niños que podrían evaluarse en cada grupo de estudio,
el estudio tendría un poder del 80 % para detectar una tasa de resolución de los síntomas un 66
% más baja en el grupo de placebo en comparación con el grupo de amoxicilina-
clavulanato. Todos los análisis se basaron en el principio de intención de tratar, se realizaron
con el uso de pruebas bilaterales e incluyeron el ajuste para las variables de estratificación del
estudio. Comparamos el tiempo hasta la resolución de los síntomas entre los grupos de estudio
utilizando gráficas de tablas de vida y realizamos pruebas de funciones de riesgos iguales
utilizando un modelo de riesgos proporcionales. Comparamos las puntuaciones medias de
AOM-SOS en los dos grupos en evaluaciones individuales cada día durante los primeros 7 días
de seguimiento usando ecuaciones de estimación generalizadas, y los grupos puntuaciones
medias ponderadas para ese período (teniendo en cuenta que las observaciones se realizaron dos
veces al día durante los primeros 3 días de seguimiento) mediante análisis de regresión. Para los
análisis de éxito o fracaso clínico, utilizamos la regresión logística. Para determinar si las
variables eran modificadoras de efecto o de pronóstico, utilizamos el modelo de riesgos
proporcionales o modelos de regresión logística, según correspondiera. Utilizamos la prueba de
McNemar para el análisis de las tasas de colonización nasofaríngea.

Resultados

POBLACIÓN DE ESTUDIO
Figura 1. Inscripción, aleatorización y seguimiento de los niños en el estudio.Tabla 1.
Características demográficas y clínicas seleccionadas, según grupo de estudio.
Se examinaron un total de 1385 niños; 498 de los niños fueron elegibles para el ensayo clínico y
291 se inscribieron ( Figura 1 ). En la Tabla 1 se muestran características demográficas y
clínicas seleccionadas de los niños . No hubo diferencias significativas entre los niños inscritos
y los niños cuyos padres negaron el consentimiento o entre los niños de los dos grupos de
estudio. No encontramos una correlación significativa entre las puntuaciones de AOM-SOS de
los niños al ingreso y el grado de abultamiento de las membranas timpánicas afectadas. Un total
del 96 % de los niños completó todas las visitas programadas del estudio y, según los informes,
el 85 % recibió todas las dosis de medicación programada durante los días 1 a 3 y al menos el
80 % de las dosis en general.

EFICACIA DEL TRATAMIENTO

Respuesta sintomática

La respuesta sintomática de los niños durante los primeros 7 días de seguimiento se resume en
la Figura 2 . El tiempo de resolución de los síntomas se muestra según dos criterios: el tiempo
hasta el primer registro de una puntuación AOM-SOS de 0 o 1 ( Figura 2A ) y el tiempo hasta el
segundo de dos registros sucesivos de esa puntuación ( Figura 2B )). (En el 54 % de los casos en
los que las puntuaciones cayeron a 0 o 1, una puntuación posterior fue superior a 1.) Entre los
niños que fueron tratados con amoxicilina-clavulánico, la resolución inicial de los síntomas se
produjo el día 2 en el 35 % de los niños, al día 4 en el 61%, y al día 7 en el 80%; los valores
correspondientes entre los niños que recibieron placebo fueron 28%, 54% y 74% (P=0,14 para
la comparación general). La resolución de los síntomas definida por dos registros sucesivos de
una puntuación AOM-SOS de 0 o 1 ocurrió el día 2 en el 20% de los niños que fueron tratados
con amoxicilina-clavulánico, el día 4 en el 41% y el día 7 en 67%; los valores correspondientes
para los niños que recibieron placebo fueron 14 %, 36 % y 53 % (P=0,04 para la comparación
general).
Las puntuaciones medias de AOM-SOS en los dos grupos de tratamiento durante los primeros 7
días ( Figura 2C) fueron inferiores en el grupo de amoxicilina-clavulánico que en el grupo de
placebo en cada punto de tiempo (P = 0,02) y en la visita de 10 a 12 días (1,59 ± 0,21 frente a
2,46 ± 0,20; diferencia, 0,87; intervalo de confianza del 95 % [ IC], 0,29 a 1,45; P = 0,003). La
puntuación media ponderada (±SE) de 7 días también fue significativamente más baja en el
grupo de amoxicilina-clavulánico que en el grupo de placebo (2,79±0,16 frente a 3,42±0,18;
diferencia, 0,63; IC del 95 %, 0,15 a 1,10; P= 0,01). El grado de diferencia entre los dos grupos
de tratamiento varió según la gravedad de los síntomas de los niños al ingresar al ensayo; entre
los niños cuya puntuación inicial de AOM-SOS fue de 8 o menos, las puntuaciones fueron 2,21
± 0,16 frente a 2,58 ± 0,19 (diferencia, 0,37; IC del 95 %, -0,13 a 0,87; P = 0,14), y entre los
niños cuya puntuación inicial fue superior a 8, los valores fueron 3,59±0,27 vs. 4,50±0,28
(diferencia, 0,91; IC 95%, 0,13 a 1,68;
Fracaso Clínico
Los niños que recibieron amoxicilina-clavulánico tuvieron menos probabilidades que los niños
que recibieron placebo de presentar evidencia de fracaso clínico en la visita de los días 4 o 5 o
antes (4 % frente a 23 %; diferencia, 19 %; IC del 95 %, 12 a 27; P <0,001) y en la visita de los
días 10 a 12 o antes (16 % frente a 51 %; diferencia, 35 %; IC del 95 %, 25 a 45; P<0,001).En
los dos grupos combinados, las puntuaciones de AOM-SOS en el momento del fracaso clínico
fueron de 2 o más en 33 de 39 niños (85 %) que cumplieron los criterios de fracaso clínico en la
visita de los días 4 o 5 o antes y en 60 de 95 niños. niños (63 %) que cumplieron los criterios de
fracaso clínico en la visita de los días 10 a 12 o antes; las proporciones no difirieron
significativamente entre los dos grupos de estudio. Las puntuaciones medias (±DE) en la visita
de los días 4 y 5 fueron de 5,0±3,2 entre los niños que cumplieron los criterios de fracaso
clínico en esa visita y de 2,2±2,3 entre los niños que no cumplieron los criterios de fracaso
clínico en esa visita; los valores correspondientes en la visita del día 10-12 fueron 3,7±3,3 y
1,2±1,8. No se clasificó a ningún niño que cumpliera los criterios de fracaso clínico basándose
únicamente en los síntomas.
Factores pronósticos y modificadores del efecto
En los días 10 a 12, los resultados clínicos fueron menos favorables entre los niños que
estuvieron expuestos a tres o más niños durante al menos 10 horas por semana que entre los
niños que no lo estuvieron (P = 0,007), entre los niños con puntuaciones más altas de AOM-
SOS en entrada que entre aquellos con puntajes más bajos (P=0.004), entre niños con otitis
media aguda bilateral que entre niños con otitis media aguda unilateral (P=0.002), y entre niños
con más abombamiento de la membrana timpánica que entre niños con menos abombamiento
(P<0.001) ( Tabla 2 ; y ver Tabla 2 en el Apéndice Complementariopara el análisis de regresión
logística múltiple). Entre los niños del ensayo cuya enfermedad se habría considerado grave
(indicada por otalgia moderada o grave o una temperatura corporal de más de 39 °C durante las
24 horas anteriores), las tasas de fracaso clínico en los días 10 a 12 o antes visita fueron el 19%
(12 de 63 niños) entre los que recibieron amoxicilina-clavulánico y el 61% (40 de 66) entre los
que recibieron placebo. Las tasas correspondientes entre los niños cuya enfermedad se habría
considerado no grave fueron del 14 % (11 de 79) y del 43 % (33 de 77). Entre las 17
interacciones que probamos entre una variable demográfica o clínica y el tratamiento de estudio
asignado, una fue significativa:Apéndice complementario para obtener detalles adicionales).
Recaída y derrame residual del oído medio
Entre los niños que cumplieron con los criterios de éxito clínico en la visita de los días 10 a 12,
la tasa de recaída observada en la visita de los días 21 a 25 o antes fue del 16 % (19 de 119
niños) en el grupo de amoxicilina y clavulánico y del 19 % ( 13 de 70) en el grupo placebo
(P=0,56). En la visita del día 21-25, 71 de los 141 niños del grupo de amoxicilina-clavulanato
(50 %) tenían derrame en el oído medio (29 unilateral y 42 bilateral) y 87 de 139 en el grupo de
placebo (63 %) tenían derrame en el oído medio. efusión del oído (32 unilaterales y 55
bilaterales) (P=0,05).

COLONIZACIÓN NASOFARÍNGEA Y OTROS RESULTADOS

Desde el día 1 hasta la visita del día 21 al 25, no ocurrieron cambios significativos en ninguno
de los grupos en la tasa de colonización con cepas no sensibles de Streptococcus
pneumoniae (concentración inhibitoria mínima, ≥0.1 μg por mililitro) (consulte la Tabla 3 en
el Apéndice complementario para obtener detalles ). ). Las tasas de fracaso clínico no tenían una
relación aparente con el estado de colonización inicial de los niños en ninguno de los
grupos. No encontramos diferencias significativas entre el grupo amoxicilina-clavulanato y el
grupo placebo ni en el número medio diario de dosis de paracetamol administradas (0,37 y 0,43,
respectivamente; p = 0,35) ni en el uso de recursos sanitarios.
COMPLICACIONES Y EVENTOS ADVERSOS

Tabla 3. Complicaciones y
Eventos Adversos Según Grupo de Estudio y Tratamiento Recibido en el Momento de
Ocurrencia.
La mastoiditis se desarrolló en un niño en el grupo de placebo el día 5. La dermatitis en el área
del pañal y la diarrea definida por el protocolo ocurrieron con frecuencia, ya menudo juntas,
entre los niños que recibieron agentes antimicrobianos. Los detalles relacionados con las
complicaciones y los eventos adversos se resumen en la Tabla 3 .

Discusión

En este ensayo clínico que involucró a niños de 6 a 23 meses de edad con otitis media aguda,
los niños que fueron tratados con amoxicilina-clavulanato, en comparación con los que
recibieron placebo, tuvieron resultados consistentemente más favorables a corto plazo,
incluyendo una respuesta sintomática sostenida, una ausencia de evidencia otoscópica de
infección persistente del oído medio y una tasa reducida de derrame residual del oído medio. No
hubo diferencias sugerentes o significativas entre los grupos en el uso de medicamentos
analgésicos o recursos de atención médica. La interacción que encontramos entre la edad y el
tratamiento es probablemente atribuible al azar, ya que involucra a un pequeño número de niños
y va en contra de otros hallazgos. 14En ambos grupos de estudio, las tasas de fracaso clínico
fueron mayores entre los niños que inicialmente se vieron más gravemente afectados. No
obstante, la reducción relativa en el riesgo de fracaso clínico en los días 10 a 12 con el
tratamiento con amoxicilina-clavulánico, en comparación con el placebo, fue igual de grande
entre los niños menos gravemente afectados, aquellos cuyas enfermedades se habrían
considerado no graves según la definición anterior. — como lo fue entre los niños cuyas
enfermedades se habrían considerado graves. Los principales efectos secundarios del
tratamiento con amoxicilina-clavulanato y con agentes antimicrobianos de rescate fueron
diarrea y dermatitis en el área del pañal, pero los efectos secundarios generalmente no fueron lo
suficientemente graves como para provocar la interrupción del fármaco ofensor.S.
pneumoniae, aunque el poder para detectar dicha resistencia emergente era limitado.
De acuerdo con recomendaciones recientes, 15elegimos la resolución de los síntomas como el
resultado primario de interés. Debido a que anteriormente habíamos notado que los síntomas a
menudo recurrían después de haber aparentemente resuelto, definimos el tiempo de resolución
de dos maneras: el momento en el que se registró por primera vez una puntuación de AOM-SOS
de 0 o 1 y el momento de la segunda de dos grabaciones sucesivas. de una puntuación AOM-
SOS de 0 o 1. También medimos la carga de síntomas a lo largo del tiempo, y usamos una
combinación de respuesta sintomática y hallazgos del oído medio para categorizar los resultados
generales como éxito clínico o fracaso clínico. Las diferencias en las puntuaciones de los
síntomas entre los dos grupos de estudio fueron modestas pero consistentes durante los primeros
10 días de seguimiento; las diferencias se observaron principalmente entre los niños con los
síntomas más severos inicialmente. A diferencia de, Las diferencias entre grupos en la respuesta
clínica general, que incluyeron la respuesta sintomática y los hallazgos en el examen
otoscópico, fueron sustanciales y se observaron no solo entre los niños que inicialmente tenían
los síntomas más graves, sino también entre los niños que tenían los síntomas menos
graves. Hasta donde sabemos, una disparidad de esta naturaleza no ha sido reportada
previamente. Estas observaciones, junto con el hecho de que entre los bebés y niños pequeños,
la otitis media aguda puede ser completamente asintomática 16,17 y el hecho de que los síntomas
pueden no diferenciar la otitis media aguda de otras enfermedades respiratorias,  18 sugieren que
la respuesta clínica general constituye la medida más reveladora del resultado. Sin embargo,
independientemente de la gravedad inicial de los síntomas, no está claro si los niños que se han
vuelto asintomáticos pero tienen hallazgos otoscópicos que sugieren una infección persistente
tienen un mayor riesgo de enfermedad más adelante. También es incierto el significado clínico
del derrame persistente del oído medio en ausencia aparente de infección. Debido a que en los
niños pequeños, la otitis media con derrame suele ser un precursor de la otitis media aguda,  19es
posible que la mayor prevalencia de derrame persistente entre los niños del grupo de placebo
que entre los niños del grupo de amoxicilina-clavulánico haya puesto a los niños del grupo de
placebo en mayor riesgo de infección recurrente.
Las diferencias en los resultados de este ensayo entre los niños que fueron tratados con
amoxicilina-clavulanato y los niños que recibieron placebo fueron mayores que las diferencias
observadas en la mayoría de los ensayos anteriores de agentes antimicrobianos, no debido a
mejores resultados entre los niños tratados con agentes antimicrobianos sino debido a las tasas
más altas de fracaso clínico entre los niños que recibieron placebo. Este hallazgo, a su vez,
parece ser atribuible a los estrictos criterios de diagnóstico que usamos para asegurarnos de que
estudiaríamos solo a niños en quienes el diagnóstico de otitis media aguda era bastante
seguro. 20

En conclusión, entre los niños de 6 a 23 meses de edad con otitis media aguda, el tratamiento
con amoxicilina-clavulánico durante 10 días brinda un beneficio medible a corto plazo,
independientemente de la gravedad aparente de la enfermedad. El beneficio debe sopesarse
frente a la preocupación no solo por los efectos secundarios del medicamento, sino también por
la contribución del tratamiento antimicrobiano a la aparición de resistencia bacteriana. Estas
consideraciones subrayan la necesidad de restringir el tratamiento a los niños cuya enfermedad
se diagnostica con el uso de criterios estrictos.