CASO CLÍNICO

DRA. LEIDY HARO

LCDA. ERIKA TUFIÑO
DATOS PERSONALES
• Paciente de 27 años de edad nacida y residente en quito,
afrodescendiente, soltera, instrucción: bachiller ocupación: estudiante,
católica lateralidad diestra GS ORH+ pareja desconoce
• APP: -
• APQx: - ,
• APF: Padre DM tipo II
• Alergias -

AGO: menarquia 12 años, IVS 20 años, PS: 2, ETS (-),

Paptest: nunca Antecedente de vaginitis al 7mo mes, con
tratamiento completo; embarazo no planificado,
consejería de lactancia materna: si plan de parto y
emergencia: si CPN: 5 ecos: 2 VIH-VDRL no reactivos,
Recibe 1ra dosis de hierro IV en CS moran
G1,P0,A0,C0
FUM: 15/04/2017 EG: 38,6 SEM
INICIO DE ATENCIÒN
• FECHA Y HORA ADMISIÒN: 12/01/2018 04H45
MC:DOLOR ABDOMINAL
PACIENTE REFIERE DOLOR ABDOMINAL DE 12 HORAS DE EVOLUCIÓN +
ELIMINACIÓN DE TAPÓN MUCOSO.

T/A:112/54 FC: 93x´ FR:19x´ Tº: 36.4 Sat: 98% Peso: 62.2Kg Talla: 1.57 cm
Proteinuria tirilla: (-) SCORE MAMA O

• EXAMEN FISICO:
• Abdomen gestante, FU: A termino, Actividad uterina: 3/10/35´´ MF (+), FCF:
138, RIG TV: cérvix central blando Polo Cefálico, III plano, membranas
abombadas D: 10 cm, B: 100%

• Diagnostico de Ingreso:
• EAT + expulsivo + peso normal ganancia adecuada
• 12/01/2018 05h15
• Paciente poco colaboradora con AU de baja intensidad, se
decide conducción.
SS 0,9% 1000cc + 10UI oxitocina IV pasar 8 gttsx´dosis
respuesta y CSV+AU+FCF c/30min

• 12/01/2018 06h22 NOTA DE PARTO

• Bajo normas de asepsia y antisepsia en posición sentada, con
acompañamiento de la madre se recibe luego de 1hora 30
minutos de expulsivo, RN vivo sexo masculino, APGAR 03-07
con liquido amniótico, tinte meconial y meconio de salida y
con circular de cordón cervical, bajo manejo activo del 3er
periodo a los 15 minutos se produce alumbramiento con
placenta y membranas completas.
• Se produce desgarro grado II, suturado con catgut 2/0, se
utiliza 3 catgut. Sangrado 400 cc. No desea llevar placenta.
DATOS RN
• Recien nacido masculino
• A prenatales: Madre Lara Ana, de 27 años de edad afrodescendiente,
producto de su 1 primera gesta embarazo, no planificado, no usaba
métodos anticonceptivos, con 5 controles prenatales. Antecedentes
de vaginitis al 7mo mes con tratamiento completo.

• A Natales: RN nace por parto cefalovaginal hipotónico, sin llanto, se

aspira secreciones, se seca y se estimula, no reacciona con un
APGAR de 3 al minuto, se translada a la cuna de calor radiante y se
administrar Ventilación a presión positiva con Ambú por presencia de
Apnea, luego de lo cual se evidencia presencia de tono muscular e
inicia respiraciones por lo que se disminuye paulatinamente VPP
hasta obtener respiración espontanea, con un APGAR a los 5 min
de7, se coloca O2 lateralizado a 2 litros por minutos hasta estabilizar
la dinámica respiratorio
• FR 54, FC, 152 T°36,4 SATO2 96 %
DATOS ANTROPOMETRICOS
PESO: 3480 GR
LONGITUD: 49 CM
PC: 35 CM
PB: 12CM
PT: 32CM
CAPURRO:40 semanas
DIGNOSTICO
• RNAT+PAEG+PEAN
• DEPRESION INICIAL LEVE

CONDUCTA
• Alojamiento conjunto
• Lactancia materna
• CSV C/30 min por 2 horas
• Doble pesada c/2 horas
MANEJO
• Paciente que ingresa para observación por depresión inicial leve,
• A) Alojamiento conjunto
• D)RNAT + PAAN+PAEG+DEPRECION NEONATAL LEVE
• C)DE CUIDADO
• A) NO CONOCIDAS
• V) CSV C/2H +
• A) DECUBITO LATERLA
• N) BAÑO QD, LIMPIEZA CORDON, PESO PRE Y POST SUCCION C/2H
• D)SENO MATERNO A LIBRE DEMANDA C/2H
• I)
• M)
• E)
• L) GS
• C) CUANTIFICAR EXTRACION LACTEA POSTSUCCION
• O) MEDIR PERIMETRO ABDOMINAL PREVIA ALIMENTACION C/8 HORAS
• VALORAR GLASGOW C/4 HORAS
• I/C NEUROLOGIA
• VIGILAR ELIMINACIONES
• N)
EVOLUCION
• Rn que a las 12 h vida presenta Taquipnea 66 x min con STO2 de 88
% por lo que se coloca 02 con cánula nasal a 2 litros con lo cual
mejora el score de Downs fluctuando entre 0 y 1
• Se realiza BH con score de sepsis de 0 y PCR de las 24 h de 30
mg/dl, placa de tórax se evidencia infiltrado+ por los datos de
laboratorio e imagen + clínica se inicia ATB a las 40 h de vida. Con un
DG de neumonía RN que permanece con O2 por 22 horas luego de
lo cual con score de Downs de 0 es destetado del O2, posteriormente
a las 2 horas del destete de O2 vuelve a presentar un score de
Downs de 1 por taquipnea por lo que se administra nuevamente O2
por cánula
• Rn que permanece estable recibiendo 3 días de ampicilina y 4 días
de amikacina.
• PCR de 72 horas posteriores al inicio del antibiótico reporta negativo,
por lo que se indica el alta y antibioticoterapia VO en domicilio.
• El RN fue destetado del O2 con éxito permaneciendo 24 h posterior
al retiro con score de Downs de 0.
Tratamiento
• A) Alojamiento conjunto
• D)RNAT + PAAN+PAEG+INFECCION COONATAL
• C)DE CUIDADO
• A) NO CONOCIDAS
• V) CSV C/2H + SCORE DE DAWNES C/H
• A) DECUBITO LATERLA
• N) BAÑO QD, LIMPIEZA CORDON, PESO PRE Y POST SUCCION
C/2H
• D)SENO MATERNO A LIBRE DEMANDA C/2H
• I) –
• M) AMIKACINA 49,5 MG IV QD (50MG/KG/D) (4/4)
AMPICILINA 165MG IV C/12H (50MG/KG/D) X 3DIAS
AMPICILINA 145 MG VO C/12H X 5 DIAS
E)PCR + BH
O) 02 POR CANULA NASAL POR 73 HORAS Y POSTERIOR
DESTETE