Historia clínica en salud mental

Datos de identificación

Motivo de consulta
Con las palabras del paciente o no
Síntoma principal. Ejemplo: ideas de autoagresividad
 Historia de la enfermedad actual
Inicio del episodio actual, eventos o activadores
que lo pudieron haber precipitado, por qué
ahora, por qué consulta en este momento,
circunstancias vitales cuando comenzaron los
síntomas y cómo le afectaron
Personalidad
Afectación de sus actividades
 Episodios pasados
Síntomas, alcance de la incapacidad, tipo de
tratamiento, hospitales, duración de las
enfermedades, efectos de tratamientos anteriores
y grado de conformidad
 Historia personal

Perinatal, infancia, adolescencia y edad adulta

Profesional, conyugal y de relaciones, académica

Religión

Actividad social

Historia sexual
 Antecedentes clínicos

Episodios de traumatismos craneales,

enfermedades neurológicas, tumores y
convulsiones, HIV positivo o sida, infección con
sífilis. Trastornos psicosomáticos. Ingesta de
alcohol y otras sustancias: cantidad y
frecuencia. Nombres y dosificación de los
fármacos
 Antecedentes psicoterapéuticos y
farmacológicos

Tratamientos de psicoterapia y psiquiatría previos

Fármacos con los que fue medicado
Antecedentes familiares
Enfermedad psiquiátrica, internación y tratamiento
Descripción de los miembros de su familia
(genograma)
Ocupación, relación con los mismos
 Examen de las funciones psíquicas

Aspecto

Aliñado, desaliñado, vestido acorde a la época del

año

Actitud

Colaborador pasivo o activo con la entrevista

Características del habla
Conducta y actividad psicomotriz
Estado de alerta: vigil, lúcido, somnoliento,
estuporoso, en coma
Fluctuaciones
Orientación: tiempo, lugar, persona. Alo y
autopsíquica.
 Afecto
Indica mayor independencia e intensidad del
sentimiento

Ánimo
Implicaría un estado más sostenido y menos
flexible

Respuesta emocional

Eutímico, hipertímico placentero o displacentero,

hipotímico, inapropiado
 Percepción

Acto de toma de conocimiento de datos

sensoriales del mundo que nos rodea y del
mundo interior
El estado emocional, los sentimientos y el estado
de ánimo organizan nuestra percepción

Alucinaciones e ilusiones. Sistema sensorial

implicado (auditivas, visuales, gustativas,
olfatorias, cenestésicas). Hipnagógicas: inicio
del sueño, hipnopómpicas: al despertar
 Pensamiento

Se puede seguir la secuencia verbal o ideacional

del discurso
Respeta reglas fundamentales de la lógica
Cierta velocidad
Contenidos reflejan adecuada conciencia de
realidad
Sensación de que las ideas son manejadas
egosintónicamente
 Estructura

Velocidad

Contenido o ideación

Control

Lenguaje
 Estructura

Se observa a traves del lenguaje

Uso de las palabras
Síntesis
Principios lógicos: buena orientación finalística y
respeto al principio de no contradicción
Disponibilidad de conceptos
Forma de sentir su propio pensamiento
Interaccion con el medio ambiente
 Circunstancial
Tangencial
Pararrespuesta
Concreto
Perseverativo
Restringido o pobreza
Pueril
Neologismo
Disgregado
Incoherente
 Velocidad

Taquipsiquia
Ideofugal
Fuga de ideas
Bradipsiquia
Inhibición del pensamiento
 Contenido

Configuración de las ideas

Tipos de ideas: concretas, mágicas, abstractas,

intuitivas, creencias, sobrevaloradas,
supersticiosas

Ideas delirantes
 Control

Trastornos obsesivos
 Lenguaje

Principal función es expresar pensamientos

Fluidez
Comprension
Capacidad de repetición
 Atención: euprosexia, hipoprosexia,
hiperprosexia, paraprosexia

Memoria: eumnesia, hipomnesia. Inmediata:

repetir 6 números hacia adelante y hacia atrás,
Reciente: qué desayunaron el día anterior
Largo plazo o remota: información sobre su
infancia
 Impulsividad.

Juicio: insuficiente
Debilitado
Desviado
conservado
 Diagnósticos presuntivos
Eje I: trastornos clínicos y otros problemas que
pueden ser objeto de atención clínica
Eje II: trastornos de la personalidad y retraso
mental
Eje III: enfermedad médica que acompañe a un
trastorno mental
Eje IV: problemas psicosociales y ambientales
que contribuyen al desarrollo o exacerbación del
trastorno actual
Eje V:escala de evaluación de la actividad global
(GAF)