DR.

JUAN RAMON MAGAÑA MENENDEZ

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
HOSPITAL NACIONAL ROSALES
2011

jrmagana42@hotmail.com
 HISTORIA.
 1827 Travers (Londres): 1er caso lesión pancreática.

 1856 Laborderie: Traumatismo penetrante páncreas.

 1882 Kulen- kampff: Traumatismo pancreático cerrado

grave (seudoquiste).

 1903 Kocher: Maniobra para movilización duodeno y

cabeza del páncreas.

 1990 “Damage control” en manejo de traumatismos

abdominales severos.
INTRODUCCION.
Los traumatismos de páncreas son infrecuentes y representan
aproximadamente un 4% de las lesiones abdominales pero
conllevan una alta tasa de morbimortalidad, razón por la cual es
primordial su reconocimiento temprano y tratamiento precoz.

INCIDENCIA DE LAS LESIONES PANCREÁTICAS

La localización retroperitoneal del páncreas juega papel importante
en su protección y explica la baja incidencia de lesiones.

Asimismo el páncreas por ser retroperitoneal, estar situado

directamente sobre la columna vertebral rígida y estar fijo en esa
localización, es mas propenso a sufrir lesiones ante un traumatismo
cerrado.
ANATOMIA.

ESTOMAGO

Superior
RD PANCREAS
1

Descendente
Ascendente
2 4 RI
VMS

Transversa

3
 EPIDEMIOLOGIA.
En trauma abdominal la prevalencia de lesiones páncreas y duodeno
es de 3-12%, 2/3penetrante y 1/3 cerrado. (1)

La incidencia de estas lesiones se ha incrementado, producto de:

- Uso armas de fuego alta velocidad.
- Accidentes de vehículo a alta velocidad.
- Mas recursos para detección precoz de lesiones. (2)

 CLASIFICACION.
Trauma Penetrante 77%
Trauma Cerrado (Contuso) 22% (3)

 ETIOLOGIA.
Accidentes transito.
Trauma directo
Heridas arma fuego
Heridas arma corto punzantes
Agresiones Personales
(1,2) Jurkovich GL, Carrico J. Traumatismo páncreas y duodeno
Clínicas Quirúrgicas de Norte América 1990; 2: 583-601.
(3) UCLA, Surgery Trauma Center,2005.
INCIDENCIA LESIONES DE DUODENO ( 2)

 2ª porción 35- 60%

 3ª porción 15%
 4ª porción 15%
 1ª porción 10-14%
LESIONES ASOCIADAS (10)
El páncreas, rara vez, se lesiona aisladamente gracias a su proximidad
anatómica a otras estructuras. Las lesiones asociadas son la regla más
que la excepción y son mas frecuentes en:
Hígado 19,3%
Estómago 16,0%
Vasos sanguíneos mayores 13,7%
Bazo 11,0%
Colon 7,9%
Duodeno 7,8%
Aparato genitourinario 7,8%
Intestino delgado 6,5%
Venas mayores 5,5%
Arterias mayores 4,5%
Árbol biliar y vesícula 1,9%
 (2), (10). Ivatury R., Nassoura Z., Simon R. y Rodríguez A.: Complex
 duodenal injuries. Surg Clin North Am. 1996; 76: 797-812
 MECANISMO DE LESIONES.

 TRAUMA PENETRANTE:
A. Lesion directa agente causal.
B. Grado lesión depende energía cinética agente.

 TRAUMA CERRADO:
 A. Relación entre fuerza impactante y columna vertebral.
 B. Variable cantidad agentes producen lesión ( timón, cinturón,
manubrio, puñetazo, “rodillazo”, puntapie).
 DIAGNOSTICO.
 Es fundamental un alto índice de sospecha.
 Retardo en diagnostico aumenta morbimortalidad. (10-40%) (2,10)
 Mayoría lesiones se encuentran en transoperatorio (T. penetrante).
 Lesiones aisladas son de difícil diagnostico. (T. cerrado).

 1.CUADRO CLINICO:
 (Síntomas indefinidos y de aparecimiento tardío)
-Dolor en epigastrio
-Distensión abdominal
-Vómitos
-Shock

 2. AMILASEMIA.
 Valor normal no descarta lesion.
 90% T. penetrante – 50% T. cerrado (4,5,6)

 3. ECOGRAFIA ABDOMINAL (FAST)

 Demuestra liquido libre intrabdominal.
 Baja sensibilidad y especificidad lesiones retro peritoneo.

(4,5,6) De Kerpel W., Hendrickx T., Vanrykel J.P., Aelvoet, Ch. y De Weer F.:
blunt abdominal trauma. J Trauma. 2002; 53(4):780-783
(10) Ivatury R., Nassoura Z., Simon R. y Rodríguez A.: Complex duodenal injuries.
Surg Clin North Am. 1996; 76: 797-812
 4. RX SIMPLE ABDOMEN
1. Aire en retroperitoneo. 3. Aire en la vía biliar.
2. Neumoperitoneo. 4. Borramiento del psoas.

5. LAVADO PERITONEAL.
Amilasa >20 U/l examen liquido lavado.
Alta sospecha en trauma cerrado.

 6. TAC
Líquido libre pararrenal, v. esplenica-pancreas.
Edema o hematoma pancreático.
Engrosamiento fascia renal anterior.
Extravasación contraste.

 7. CPRE
Pacientes estables con sospecha lesiones

 8. LAPAROTOMIA.
Hematoma retroperitoneal.
Triada diagnostica (Bile, Blood, Bubble)
 CLASIFICACION DE LESIONES DEL DUODENO*
Grado I Hematoma Una porción duodenal

Laceración Laceración parcial sin

perforación
Grado II Hematoma Involucra más de una
porción
Laceración
< 50% de la circunferencia

Grado III Laceración D2: 50%-75%

D1, D3, D4: 50%-100%

Grado IV Laceración > 75% circunferencia de D2,

que involucra ampolla o
porción distal conducto biliar
común.

Grado V Laceración Lesión masiva de duodeno y

páncreas
Vascular
Desvascularización duodeno
*Avanzar un grado para lesiones
múltiples del mismo órgano.
FUENTE: Escala de lesiones de organos (Organ Injury Scale) de la American
Asociación for the Surgery of Trauma (AAST)
CLASIFICACION DE LESIONES DEL PANCREAS*

Grado I Hematoma Contusión menor sin lesion de conductos

Laceracion Laceracion superficial sin lesion de conductos

Grado II Hematoma Contusión mayor sin lesion de conductos ni

perdida de tejido
Laceracion Laceracion mayor sin lesion de conductos ni
perdida de tejido
Grado III Laceracion Seccion distal o lesion parenquimatosa con
lesion de los conductos

Grado IV Laceracion Seccion proximal o lesion parenquimatosa

afectando la ampolla de Vater.

Grado V Laceracion Destrucción masiva de cabeza de páncreas.

* FUENTE: Escala de lesiones de organos (Organ Injury Scale ) de la American

Asociación for the Surgery of Trauma (AAST)
 CLASIFICACION LESIONES PANCREATODUODENALES COMBINADAS*

Tipo I: Contusión-hematoma de páncreas.

Hematoma mural duodeno. Lesión serosa.

Tipo II: Lesión de parénquima. Conducto íntegro.

Lesión menor de 20% en duodeno.

Tipo III: Lesión de parénquima. Lesión de conducto.

Lesión de 20-75% de duodeno.

Tipo IV: Lesiones masivas.

Lesiones vasculares asociadas.

 *FUENTE: Clasificación MOORE y MOORE.

 LESIONES GRAVES. Snyder (10) (17)

1. Injuria misil, escopeta o traumatismo cerrado.

2. Lesión 1º ó 2º porción duodenal.
3. Retardo >24 hs entre lesión y tratamiento.
4. Lesión colédoco adyacente.
5. Lesiones G- III, IV y V duodeno.
6. Lesiones combinadas.
7. Lesiones G-III, IV y V páncreas.

FACTOR COMUN.
- Alta morbimortalidad (>40%).
- Requieren técnicas de derivación.

(10) (17) Ivatury R., Nassoura Z., Simon R. y Rodríguez A.: Complex
duodenal injuries. Surg Clin North Am. 1996; 76: 797-812
Timaran C., Martínez O. y Ospina J.: Prognostic factors and
management of civilian penetrating duodenal trauma. J Trauma
1999; 47 (2): 330-335
MANEJO QUIRURGICO DE LOS TRAUMATISMOS PANCREATICOS:

El páncreas se debe explorar cuidadosamente, con observación

directa de la cabeza, el cuello, el cuerpo y la cola.

Los hallazgos intraoperatorios que aumentan la sospecha de

lesión pancreática incluyen la presencia de:
Hematoma central retroperitoneal
Lesiones en la vecindad del páncreas
Líquido biliar en el retroperitoneo
Presencia de edema que circunda el páncreas y el saco
peritoneal menor.
METODOLOGÍA UNIFICADA PARA LA EXPOSICIÓN QUIRÚRGICA DE LAS LESIONES PANCREÁTICAS*

 El primer paso a realizar es la maniobra de Kocher*, si se observa hematoma retroperitoneal,

avanzar la sonda nasogástrica a través del píloro, lo que sirve de guía para evitar lesión
duodenal durante la disección. Esta maniobra permite explorar las caras anterior y posterior
de 2ª y 3ª porciones del duodeno, cabeza pancreas, proceso uncinado y vena cava inferior.

 La 2ª maniobra consiste en seccionar el ligamento gastrohepático y acceder al saco menor.

Esto facilita la inspección del borde superior del páncreas, cabeza y cuerpo, arteria y vena
esplénica.

 Luego la sección del ligamento gastrocólico permite la inspección completa de la cara anterior y
el borde inferior del páncreas en toda su longitud, asi como la cara posterior del estómago.

 Existen dos maniobras avanzadas para la visualizacióndel páncreas:

a. La maniobra de Air y Helman para examinar el hilio esplénico, en la cual se moviliza la
flexura esplénica del colon y los ligamentos esplénicos para rotar medialmente el bazo y el
páncreas.
b. La sección de los ligamentos retroperitoneales en el borde inferior pancreático con
rotación cefálica del mismo, lo que permite la exposición detallada de la cara posterior del
pancreas mediante la palpación con las dos manos.

* Asencio. J et al, 1999. University of Southern California - Los Ángeles County Medical
Center, Los Ángeles, California.
 EVALUACION TRANSOPERATORIA.
Independiente del tipo lesion, la evaluacion inicial incluye:

 1. Manejo inicial:
a. Control de la hemorragia
b. Minimizar la contaminación
c. Manejo de las lesiones asociadas.

 2. Buscar signos sugestivos de lesion:

a. Hematoma central.
b. Edema peri pancreático.
c. Bilis en campo quirúrgico.
d. Saponificación grasa retroperitoneal.
 3. Exposición adecuada del Páncreas:
a. Apertura del ligamento gastrohepático:
Evaluar borde superior cabeza y cuerpo del páncreas.

b. Apertura del ligamento gastrocólico:

Evaluar cara anterior cabeza, cuerpo y cola páncreas.

 c. Maniobra de Kocher:
Cabeza y proceso uncinado páncreas.

 d. Maniobra de Aird y Helman:

Cara posterior cola pancreática.
 4. Determinar si hay lesión del conducto Wirsung. :
a. Observación de la lesión.
b. Sección del páncreas.
c. Injuria >50% diámetro glándula.
d. Perforación central.
e. Pancreatografia Transoperatoria:
 1· Colangiografía o colecistografía.
 2· Duodenotomía y canalización papila.
 3· Sección de la cola del páncreas.
 4· CPRE.
 5. Exposición adecuada duodeno:
a. Amplia maniobra de Kocher: (1º, 2º y 3º porciones)
Maniobra de Cattell y Braasch: ( expone 3º porción)

b. Movilización del ligamento de Treitz:

Cara anterior y posterior 4º porción
MANEJO QUIRURGICO:

1. LESIONES DE PANCREAS:
El abordaje debe ser por vía abierta.
En el manejo quirúrgico de lesiones pancreáticas, el
estado hemodinámico del paciente es el factor más
importante a tener en cuenta (4)(6) (14).

(4,6,14) Farrell R., Krige J., Bornman P., Knottenbelt J. y

Terblanche J.: Operative strategies in pancreatic trauma. Br J
Surg. 1996; 83: 934-937
DAMAGE
CONTROL

ALGORITMO DEL MANEJO QUIRURGICO DE LESIONES PANCREATICAS TRAUMATICAS

 MANEJO QUIRURGICO LESIONES DEL PANCREAS.
 1. Laceración o contusión del tejido pancreático con Wirsung
intacto (lesiones I y II ): Hemostasia y drenaje externo. (6) (7) (12) (14)

 2. Lesión a izquierda VMS, con sospecha lesión Wirsung (G-III):

a. Pancreatectomía distal con o sin esplenectomía*
b. Pancreatectomia subtotal + Pancreatoyeyunoanastomosis (4) (6) (7).
* Preservar bazo, p/disminuir posible absceso subfrénico (14).

a b

 (14) Patton J. y Fabian T.: Complex pancreatic injuries.

 Surg Clin North Am. 1996; 76 (4): 783-795
 3. A la derecha VMS (Lesiones G-IV,V):
 Laparotomia abreviada. Cirugia de control de daños.
 Operación de Whipple: Alta morbimortalidad. Actualmente no
esta indicada como procedimiento inicial en casos de
traumatismos complejos. El manejo es control de daños en
casos extremos, dependiendo de las condiciones del paciente.

Procedimiento Wipple
 TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS UTILIZADOS EN LA
REPARACIÓN DE LAS LESIONES PANCREÁTICAS Y PANCREÁTICO-
DUODENALES.
 1. Drenaje simple
 2. Pancreatorrafia simple
 3. Pancreatorrafia compleja
 4. Pancreatectomía distal (a la izquierda de los vasos mesentéricos
superiores)
 5. Pancreatectomía distal (a la izquierda de los vasos mesentéricos
superiores) con preservación esplénica
 6. Pancreatectomía distal ampliada (a la derecha de los vasos
mesentéricos superiores)
 7. Pancreatectomía distal ampliada (a la derecha de los vasos
mesentéricos superiores) con pancreatico-yeyunostomía distal
 8. Diverticulizacion (Procedimiento de Berne): (vagotomía y antrectomía,
gastroyeyunostomía, duodenorrafia, drenaje en T y drenaje externo)
 9. Exclusión pilórica (Procedimiento de Jordan)
 10.Pancreatoduodenectomía (Operación de Whipple)
 La modelo Argentina Mariana de Melo está
grave tras un violento accidente en Pehuajó.

 Viajaba en un auto que chocó con una

cosechadora en la ruta 5. El conductor murió
en el acto y otro de los ocupantes resultó
herido. Según el parte médico la joven sufrió
“Un trauma abdominal severo” fractura de la
tercera vértebra y lesion pancreática ".
 Fue operada durante 3 horas y esta noche la
trasladaron en un avión sanitario a la Capital.
 MANEJO QUIRURGICO LESIONES DUODENO.
 Abordaje por vía abierta.
 Manejo dependerá estado hemodinámico del Paciente.
1. Control de daños, Terapia intensiva y manejo definitivo °
tiempo.
2. Conducta y técnica quirúrgica de acuerdo a tipo lesion.


 MANEJO QUIRURGICO LESIONES DUODENO.
A. LESIONES SIMPLES ( G I-II )
-Duodenorrafia- Duodenostomia*- Drenaje externo.
a. Primaria ( a través duodeno) *
b. Anterograda ( a través píloro) b
c
c. Retrograda ( a través yeyuno).
a
B. LESIONES SEVERAS.
1. Triple ostomia.
2. Resección lesión y anastomosis T-T.
Injuria >3cm diámetro, en1º, 3º ó 4º porción.
Difícil en casos de lesion 2ª porción.
3. Anastomosis duodeno-yeyunal.
Únicamente lesiones 3ª- 4ª porción.
4. Diverticulizacion (Procedimiento de Berne).*
Muy poco utilizada. Solo indicaciones precisas.
Lesión severa duodeno o lesión combinada.
- Duodenorrafia lesión duodenal
- Antrectomia + Gastroyeyunoanastomosis.
- Duodenostomía
- Vagotomia
- Drenaje vía biliar
- Drenaje externo

DESVENTAJAS.
- Muy invasivo.
- Tiempo operatorio.
- Alta incidencia fistulas.
- Mortalidad >16%.
- Raramente utilizada
 5. Exclusión pilórica ( Procedimiento de Jordan )
 Indicada en lesiones severas duodeno.
 -Duodenorrafia.
 -Gastrotomía y cierre del píloro.
 -Gastroyeyunoanastomosis.

 VENTAJAS.
 Menos invasiva y menor tiempo operatorio.
 El píloro suele recanalizar en 3-4 semanas.
 Incidencia fístula duodenal es baja ( 5%).
 Mortalidad 10-12%.
 6. Duodenopancreatectomia ( Wipple ).
 Lesiones masivas peri pancreáticas o desvascularización
del duodeno y cabeza de páncreas ( G IV-V )
 Asociada con alta mortalidad (40%).
 Se reserva para casos extremos. (7)(10)(17):

 (7)(10)(17): Ivatury R., Nassoura Z., Simon R. y Rodríguez A.: Complex

 duodenal injuries. Surg Clin North Am. 1996; 76: 797-812
 MANEJO COMPLEMENTARIO.
 1. SOPORTE HIDRICO.
Control volemia y requerimientos.
Perdidas (fistulas, 3er espacio)
 2. SOPORTE VENTILATORIO.
Oxigeno según requerimientos.
Ventilación asistida.
 3. ANTIBIOTICOS.
Cefalosporina 3ª + Anti anaeróbico (Metronidazole)
Carbapenemicos (lesiones muy graves)
 4. ANALGESIA.
Aines (Ketorolac) + Opioides (Tramadol).
 5. NUTRICION.
 Enteral ( Yeyunostomia, Sonda nasoyeyunal)
 Parenteral.
 6. MANEJO LESIONES ASOCIADAS.
 Estabilizar fracturas
 Manejo lesiones SNC, TORAX, ABDOMEN, etc..
 MORBIMORTALIDAD:
Mortalidad lesiones pancreáticas (5 -30%) (16) (17)

Morbilidad (40%) (16).

 COMPLICACIONES:
1. Fístula pancreática.
2·Absceso intraabdominal.
3·Pseudoquiste pancreático.
4·Pancreatitis postraumática.
5. Fistula biliar.
6. Fistula duodenal.
7. Obstrucción duodenal.
8. Abdomen séptico.
9. Falla multiorganica.

 (16) (17) Schatz A. y Estévez H.: Conducta actual en los traumatismos de

 páncreas. Prensa Med. Argent. 1987; 74: 111-114.
Timaran C., Martínez O. y Ospina J.: Prognostic factors and management of
civilian penetrating duodenal trauma. J Trauma. 1999; 47 (2): 330-335