Miercoles 25 de noviembre.

2009

FISIOLOGÍA DEL TRABAJO DE PARTO
Juan Pablo Ramos
Definiciones importantes que debemos manejar: PARTO: Se entiende por parto la expulsión de un feto viable y anexos, a fuera de los genitales femeninos. Si ocurre entre las semanas: 37 a 41  Parto de término. 22 a 37 (cumplidas)Parto de Pre-término. 41 a 42  Parto de Post-término ABORTO: Expulsión del feto antes de las 22 semanas (cumplidas) ó que el feto pese < 500 gr. ABORTO TARDIO: Se refiere a la expulsión del feto entre las 22 y 26 semanas, (así es señalado en algunos textos) se considera un prematuro extremo en otras partes. PARTO DISTÓCICO : Cuando hay alguna dificultad en la expulsión del feto. (hay distocias de canal, del feto, de contractibilidad, etc.) PARTO EUTOCICO: Parto normal. Sin dificultades. PARTO FISIOLÓGICO: normales del parto. Transcurren las etapas Además, tendremos como mínimo 3 cm de dilatación, (cuello uterino centrado y con algún grado de borramiento), cuando hay 3 o más cm de diámetro hablamos de TRABAJO DE PARTO FRANCO. En la especie humana los nacimientos se distribuyen en una curva gaussiana; la mayoría ocurre a las 40 semanas; esta es la “moda”, que ocurre en un 5 a un 10 % ; el rango normal es entre la semana 37 a la 42; y el promedio es entre la semana 39 a al 41. Cuando calculamos la edad gestacional, proyectamos el parto a la 40ª semana, en multíparas ocurre un poco antes, entre la semanas 38-40; y en las mujeres con antecedentes de embarazo prolongado, serán >41 semanas, y en las con embarazo en vías de prolongación entre la semana 40 y 41. Si dejáramos que la mayoría de los partos fueran espontáneos, la mayoría ocurriría entre las 2 y las 4 am. Esto se trato de explicar por un aumento en el cortisol plasmático , pero se realizaron experimentos donde se administra cortisol al feto, vía intraamniótica en el líquido amniótico, y esto no producía parto. La teoría no está muy clara entonces, pero si se ha estudiado que los partos eutócicos, fisiológicos y espontáneos ocurren mayormente en este horario. Las teorías no son claras, porque si bien tenemos claro lo que ocurre a nivel molecular, no se sabe POR QUE ocurren, de hecho hay situaciones de partos prematuros que presentan la misma condición molecular que un parto eutócico fisiológico espontáneo. Entonces, El estudio de los mecanismos fisiológicos que gatillan el parto tiene importancia no solo para entender el proceso biológico, sino para entender la ocurrencia de partos prematuros.
Los animales tienen la capacidad de programar sus fechas de fertilidad, y una vez empezado el trabajo de parto, lo pueden retardar, todo por lo de selección natural, el hombre NO. La mujer podría tener hijos todo el año… todos los años. (!!!)

PARTO INDUCIDO: Aquel donde aplicamos medidas para provocar la expulsión del feto y los anexos, como suero, prostaglandinas, oxitocina, etc. PARTO ESPONTÁNEO: Parto sin ayuda médica. Entonces lo ideal es tener un parto de término, eutócico, espontáneo. PRÓDROMO (PRE- PARTO): La actividad uterina aumenta gradualmente durante el embarazo, apareciendo en las últimas 6 - 8 semanas las contracciones de Braxton-Hicks, las que al aumentar la frecuencia e intensidad dan inicio al período de preparto con una actividad mayor de 50 Unidades Montevideo y en el período de parto con una actividad mayor de 100 U Montevideo. TRABAJO DE PARTO: Características contracciones: Frecuencia: 3 o más contracciones en 10 minutos.  Duración: Por lo menos 60 segundos. Intensidad: 60 mmHg. Se mantienen por 1 a 2 horas.

MECANISMOS DE REGULACION DE LA CONTRACCIÓN UTERINA
Se han descrito 2 tipos de contracciones: Tipo I: A partir de la semana 28-30, el útero presenta contracciones localizadas, (generalmente en el fondo y en el cuerpo) son de poca intensidad y la mamá

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entonces el continente se estira (no crece con el feto) lo que provoca más contracciones. (conexones. es la Progesterona. y tienen una frecuencia de 1 a 4 por hora.comúnmente no las siente. pero al final. que son de baja intensidad. como es el caso del Ca ++. (pueden llegar a ser 30 al día…) Estas contracciones son para preparar el cuello uterino y contribuir a la formación del SEGMENTO.) Tocolítico que se usa. y mayor formación de gap junction. lo que aumentan son los receptores de ésta. que hace que los puentes de actina y miosina se alargaran mas. e inhibe la producción de prostaglandinas. un aumento del calcio intracelular estimula la síntesis de Pg. pero NO todos los efectos que se nombran están 100% comprobados… Las Prostaglandinas (Pg) producen aumento de la contractibilidad de la célula muscular. En Chile el abortivo que más se usa es la Prostaglandina. Liggins y otros investigadores postularon que en el ser humano el parto ocurre como consecuencia de eventos paracrinos que ocurren en la decidua (mucosa en la que se transforma el endometrio en el momento de la anidación) y en las membranas. y que ocurren de la 30 semana en adelante. y tambien se usa para inducir partos. Esta comprobado que en las pacientes con partos prematuros. una hipertrofia. y que son tratadas con Progesterona por su efecto Tocolítico. que disminuyen al término del embarazo. después ocurre un estiramiento de las fibras. Se ha visto en ratas. La teoría de Ferguson. En 1984. está ausente. y todos los mediadores de la inflamación. y al haber una elevación de la concentración de Estrógeno provoca un aumento de los receptores de oxitocina. Se ha estudiado varios reguladores de la síntesis de Pg. (elevan moderadamente la presión en 10 -15 mmHg). las contracciones tipo I y II son registradas por métodos externos e internos. pero no duelen porque no provocan isquemia del músculo. HIPÓTESIS DEL INICIO DE TRABAJO DE PARTO Teoría Aumento de la relación estrógeno/progesterona: Una de las teorías de cómo se desencadena el trabajo de parto. también aumentan el número de conexones. (cortisol) que aumentan al final del embarazo producto de la maduración suprarrenal. postuló que el parto se inicia porque se liberaría de la inhibición que causa la progesterona a las uniones gap entre las fibras uterinas. Presentan ritmo circadiano. (asociación bastante frecuente). Entonces uno de los 2 . pueden ser percibidas por la mamá. el más utilizado para inhibir el parto prematuro es el Nifedipino. la progesterona se “estanca” o incluso disminuye un poco.32 comienzan las contracciones de Braxton Hicks. pues el feto va a seguir creciendo. lo que libera gran cantidad de citoquinas que producen contracción muscular. -Prolactina en cultivos disminuye síntesis de Pg -oxitocina en animales juega rol regulatorio § Recordemos que al final del embarazo no aumentan los niveles de oxitocina. vaginal o una Pielonefritis (PN). que el uso de RU-486 (píldora abortiva que bloquea la progesterona) aumenta el número de uniones gap . inhibiendo la circulación del Ca+ intracelular. son irregulares. ya que hay pacientes que tienen infección intraamniótica. dice que el útero crece por hiperplasia hasta la semana 34. porque aumenta el nivel de Progesterona a nivel muscular. sobre todo por vía vaginal. que son casi imperceptibles por la madre. obteniendo a una paciente con PN y parto prematuro. (Distintas a las contracciones del trabajo de parto. Reflejo de Ferguson: la distención del cuello uterino es un estímulo para la liberación de oxitocina. uniones de fibras musculares de baja resistencia que no están al principio del embarazo) Además el efecto tocolítico (útero inhibidor) que tiene la Progesterona de inhibir las contracciones intrínsecas del músculo. Dice que durante el embarazo las hormonas van aumentando sus niveles. Tipo II : A partir de la semana 30 . Tips: -También se a estudiado los EIPS (inhibidores endógenos de la síntesis de Pg) presente en el Líquido Amniótico. que si son isquémicas y sí duelen. generalmente abarcan todo el cuerpo uterino. (a demostrado superioridad sobre otros Tocolíticos) Otro posible regulador sería las catecolaminas. disminuye la formación de los conexones. y comenzaran a producir contracciones.lo que sugiere que la progesterona inhibe la síntesis de la conexones. produciendo prostaglandinas. “…Pero ¿qué produce que aumenten las prostaglandinas? Eso no se sabe…” También están involucradas las citoquinas. se produciría un retardo de las contracciones. duran entre 2 a 3 mins. entonces ahora se ocupa como Tocolítico principalmente inhibidores de canales de Ca.

que se enlaza con la quinasa de miosina de cadena ligera activándola. por las contracciones uterinas. entrelazadas. es decir desde la presión “0 mmHg” hasta que se produzca la contracción. que servirá en el momento del parto y en el puerperio. la progesterona y la prostaciclina lo disminuyen. (borramiento y dilatación del cuello uterino). de transmisión rápida por los conexones). (Es la diferencia de presión entre vértice de la contracción y el tono basal).REGULACION DE LA MADURACION CERVICAL El cuello uterino tiene un componente muscular y un componente de tejido conectivo. Anatómicamente el marcapaso no se ha encontrado. se contrae primero el Segmento y después el Fondo. estrógenos y prostaglandinas aumentan su número. y que en la embarazada es mucho mayor la cantidad de colágenos y fibras. además hay evidencias de que inhibirían la síntesis de colágeno). abarcando todo el fondo uterino. Conectivo. pero fisiológicamente sí. Durante el embarazo. como Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) Caldeyro-Barcia: analizó ciertos parámetros: Tono Basal: Es la menor presión ejercida en el útero en cada contracción. (no podría ser de otra forma. Se mide en mmHg. inhibiría la degradación del tejido conectivo. en algunas especies aumentaría la distensibilidad del cérvix (en la mujer son las prostaglandinas). los filamentos del músculo liso tienen una disposición oblicua. La miosina del músculo liso requiere de la activación de una quinasa de la cadena liviana. entonces la propagación del flujo de corriente intercelular se haría a través de los puentes celulares o gap-junctions. la Relaxina en el ser humano es responsable de la contractibilidad del cérvix. se propaga en todas direcciones. pero duran más en el fondo. Recordemos que la onda se origina generalmente en los marcapasos ubicados en los cuernos uterinos. Para una misma dilatación cervical la intensidad es mayor en decúbito lateral que en decúbito dorsal. rara vez sobrepasa las 4 contracciones por hora Duración: Tiempo entre que comienza la contracción hasta que retorna al estado basal. Acmé de la contracción: Es el punto más alto de la curva de presión intraamniotica durante la contracción Frecuencia: Se expresa por el N°de contracciones en cada 10 minutos. Por ejemplo con un tono basal de 19 e intensidad de 50 la presión máxima sería de 60 mmHg. y el acmé y la relajación es casi simultánea (son contracciones intensas y cortas. conectivo llevando a la primera fase del parto. en el embarazo las contracciones de Braxton-Hicks son de 10-20 mmHg. Pero muchas veces vamos a encontrar Distocias de motilidad. Presión máxima: Suma de la intensidad y tono. porque lo que se persigue es la expulsión del feto). Se admite que en el útero humano grávido al término de la gestación. (el fondo uterino tiene mayor cantidad de fibra muscular. existe una zona de marcapaso. (las Prostaglandinas endo o exógenas producen que el tejido conectivo del cérvix se llene de líquido y se ablande. donde por ejemplo. entonces se degrada el tej. aunque varía de posición. impidiendo que el feto baje. La Relaxina. separados por capas de tej. El tono aumenta al aumentar la dilatación del cuello uterino y es independiente de la posición de la madre Intensidad: Se mide por la altura de la onda contráctil del registro. esto favorece el estiramiento celular. (UM) (Aunque casi no se ocupa) Los parámetros que más se ocupan son la Frecuencia y la Intensidad. Los gap-junctions responden a estímulos hormonales los 3 . con esto vamos viendo si el parto va regular o no. en esta dirección. FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA: Características de la célula uterina Están agrupadas en haces. luego sigue al cuerpo y termina en el cuello. En la capa media. y los de alta frecuencia que se relacionan con la fuerza contráctil. cuya actividad está controlada por la concentración de Ca++ . y pudiendo provocar alteraciones en el.(80 %) las que se modificarían. por lo que en este lugar la contracción sería más fuerte). y en el trabajo de parto pueden llegar a 30-60 mmHg. El tono basal del útero en embarazadas es de 3-8 mmHg y a partir del tercer trimestre va elevándose hasta llegar a 8-12 mmHg en trabajo de parto. Actividad uterina: multiplicación de Intensidad por frecuencia(mmHg/10min)magnitud conocida como Unidad Montevideo. y aquí es importante la Calmodulina. las cuales provocan una retencion de agua en el tejido conectivo. estaría en el Cuerno derecho. La Progesterona en cambio. van entre 30 a 90 minutos. En el miometrio se describen 2 tipos de oscilaciones de los potenciales de membrana: los de baja frecuencia que determinan la frecuencia de las contracciones uterinas. por la diferencia de presión entre el acmé o vértice y la base de contracción.

así el útero no se contrae tanto. hay mayor reemplazo de las fibras musculares por las fibras de colágeno. esto hace que se refleje en el triple gradiente descendente. Para ayudar a la dilatación cervical. disminuye el paso de Oxígeno al feto. y con las contracciones del parto puede bajar a 20mmHg. pero se reduce el área. se habla de polisistolía o de útero hipertónico. lo que aumenta la resistencia periférica por compresión de los vasos uterinos. En posición supina durante una contracción se aumenta la fuerza y la intensidad. se palpa un útero duro. Supinohipertensivo o hipotensión supina.Ondas incoordinadas de 2° grado: aparte de la incoordinación de los marcapasos.Ondas incoordinadas de 1° grado: cuando los marcapasos están disociados . el feto consigue oxígeno de la sangre que queda atrapada en espacio intervelloso. Si hay más de 5 contracciones en 10 minutos se habla de polisistolía. se comienza a borrar y la cabeza del feto empieza a traccionar. una de las maniobras que se pueden realizar es romper la bolsa (vía vaginal). Entonces. taquicardia y lipotimia. hace que la contracción sea disociada o sea se contrae uno y se relaja otro. entonces en los partos posteriores. se disminuye el flujo sanguíneo por compresión de la vena cava (durante la contracción). el cuello se tracciona (debido a que no tiene músculo). pueden ser mas distócicos. pues las fibras nerviosas son 4 . que por isquemia producen dolor) hay un incremento de la presión causado por expulsión de sangre de los senos intramiometriales. [La saturación del O2 del feto intrauterina es ± 30 mmHg. al haber menos cantidad de músculos. aparecen otros marcapasos ectópicos Se han descrito cuatro mecanismos de producción de la hipertonía del útero: 1) Hipertonía esencial (que no se sabe por que aumenta el tono) 2) Hipertonía por polisistolía (por muchas contracciones) 3) Hipertonía por asincronismo (distintos marcapasos) 4)Hipertonía por sobredistensión (en embarazos gemelares. Al aumentar la presión placentaria. Las pacientes con sobredistensión se asocian a un tono aumentado del útero e intensidad disminuida de las contracciones. CONTRACTILIDAD UTERINA Y CUELLO Existe una disminución gradual. cuando hay muchos marcapasos. no fisiológico) Cuando las ondas son descoordinadas. (con esto tendríamos un parto eutócico. intensidad (más intensas en el fondo y en el cuerpo) y duración (mayor en el fondo que en el cuello) DILATACIÓN CERVICAL se realiza por 2 mecanismos Simultáneos: (además de las contracciones que están ocurriendo simultáneamente) La presión que ejerce la bolsa amniótica o presentación sobre el cuello uterino y la posición de la cabeza  El mismo peso del útero y la tracción longitudinal que ejerce el cuerpo uterino al contraerse. El decúbito dorsal izquierdo. Recuerden que las contracciones duelen por isquemia de la fibra muscular.TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE: Característica propia de las contracciones uterinas. toma en cuenta la propagación (de cefálico a caudal). Mientras más partos a tenido la mujer. inducido. actúa como puño. lo que se traduce que a veces las pacientes presenten hipertensión durante el parto. en el contenido de fibras musculares desde el fondo hasta el cuerpo y cuello. (Hay un impulso de sangre desde los vasos intramiometriales que aumentan el retorno venoso al corazón y el incremento de la presión aumenta la resistencia periférica por compresión de los vasos uterinos. tono basal aumentado en polihidroamnios) EFECTOS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA Y CIRCULACION MATERNA PLACENTARIA En cada contracción (de trabajo de parto. se lo lateraliza.). hay disminución del retorno de sangre al corazón e hipotensión. pero al romperla desciende la cabeza del feto y ésta realiza presión mas “dura”. Cuando los pacientes desarrollan hipertonía. entonces el feto vive en un estado hipoxémico que lo prepara para soportar el paso a través del canal de parto] Durante la contracción uterina se produce el cierre de las venas y disminución del calibre arterial. disminuye la intensidad. . por estos 2 mecanismos: tracción del cuello y abombamiento hace que el cuello se dilate. A esto se le conoce como Sd. pero aumenta la frecuencia. ya que es una presión “blanda”. (el feto no sufre pues está acostumbrado al poco oxígeno) Otro dato importante es que con la posición de la embarazada varía mucho la frecuencia e intensidad de las contracciones ( no se sabe porqué).

Disponibilidad limitada de uterótónicos. -Modificaciones cervicales – Rotura y redistribución del colágeno – Cambios relativos de GAG Preparación para el Parto: La preparación del útero para el parto depende de la disminución de la acción de la Progesterona. es decir se mantienen bajos niveles de Ca intra celular. 1)reblandecimiento y borramiento (o acortamiento) del cuello 2)desarrollo de gap-junctions 3)aumento de los receptores de oxitocina 4)formación del segmento inferior FASE 2: trabajo de parto. pero también es doloroso el tacto. y en la etapa de aceleración del parto . las bombas de membranas. a no ser que sea patológico. (prostaglandinas. ya que en el cérvix las fibras nerviosas sensitivas son abundantes. no lograríamos nada. ablandándolo. a través del secuestro de éste hacia el RSP. Contracciones Uterinas: (Dolorosas. (no la motora) y la poca cantidad de fibras nerviosas motoras tendrían como función mantener el orificio cervical interno (OCI) cerrado. oxitocina etc. Además en el extra celular. Casi no hay Ca disponible. . (desaparece el ángulo entre vagina y cérvix) Formación del segmento Útero irritable (al tocar el cuerpo uterino se provocan contracciones. actuando como una especie de filtro en el embarazo impidiendo el paso de gérmenes. 2) descenso fetal 3)expulsión del feto y placenta FASE 3: etapa de recuperación postparto (Puerperio) 6-8 semanas. dilatación. porque aumentan el contenido de agua en el cuello. 1) Involución uterina 2) recuperación de la fertilidad. . Maduración cervical: Cuello blando y central. estaríamos frente a un parto prematuro.Propagación limitada de la señal contráctil. que se obtiene por la estimulación con oxitocina y prostaglandinas y con disminución de la acción de progesterona La relajación del músculo uterino requiere de la disminución del Ca++ en el citoplasma de la célula. pero son limitadas a sectores del útero . permitiendo la extracción. borramiento. Cuello impermiable y duro FASE 1 (preparación para el parto) FASE 0: Desde que se embaraza hasta que empieza el trabajo de parto. DETERMINISMO DEL PARTO . es anormal si estas adquieren frecuencia e intensidad) Contracciones. con frecuencia) requieren de incremento de Ca++ intracelular. se puede administrar prostaglandinas en el cuello uterino.) . empiezan las contracciones de Braxton Hicks. sacan el calcio. no hay en el plasma y no se activa la actina y miosina.) 4)relajación activa del miometrio FASE 1: fase preparatoria para el parto. no se propagan). contracciones Uterinas coordinadas y frecuentes 1) dilatación cervical progresiva. Cuando hay un aborto retenido y se necesita sacar el embrión muerto. 1) 95% de duración de la gestación 2)rigidez de cuello 3)falta de respuesta del miometrio a las uterotoninas. si no fuera así.Contractilidad inhibida. rítmicas.Contractibilidad Inhibida: La Progesterona (Tocolítico) lleva a un aumento en la degradación de uterotoninérgicos (uniones gap) o inhibe su producción. debe ocurrir: -disminución de los niveles de Progesterona -Aumento del Ca intracelular.(si pusiéramos oxitocina. sea por menor cantidad de ella o por menor acción FASE 2: TRABAJO DE PARTO Para entrar en esta etapa las pacientes deben estar mínimo en la semana 37 (cumplida). y el que hay se encuentra secuestrado en el retículo sarcoplasmático. además mantiene muy bajos los niveles de receptores de Oxitocina.Aumento de los receptores de oxitocina -Aumento de los niveles de Prostaglandinas -Aumento de las uniones gap. (generalmente no hay contracciones. o unido a proteínas. para disminuir la actividad sensitiva del cuello.escasas en el cuerpo uterino. para esto es la anestesia. las pacientes refieren harto dolor. FASE O Útero en reposo: . 5 . (no tienen frecuencia) Para pasar de fase 1 a fase 2.

hay un aumento de la exposición de la fibra muscular al Ca. ésta paciente se quedará estancada en el -2. Con la contracción permanente. (que es 9. 1. FASE 3: RECUPERACIÓN Contracción y Retracción Involución Uterina Reestructuración del Cérvix Una vez que se expulsa el feto y los anexos. se denominan Entuertos. 10 sería más o menos el ancho del diámetro de la cabeza. recordemos que el diámetro del cuello uterino mide entre 3-4 cm. el útero a la semana o 10 días ya debería tocarse a nivel superior del Pubis. estos muchas veces se ven en relación con el amamantamiento. después de los 5cm de dilatación.5 cm) . entre 1. Dilatación Cervical: El primer fenómeno que ocurre a nivel del cérvix es el ablandamiento. El útero se debe mantener contraído. pero todo revierte. y luego empieza la dilatación. En la Fase Latente la velocidad del trabajo de parto es más lenta. la dilatación es mucho más rápida. por eso se masajea el útero para estimular esto. Línea Roja: Descenso de la cabeza fetal Línea amarilla: Dilatación cervical al tacto. luego se centraliza y como tercer fenómeno va a depender si es Nulípara. La fase latente se considera hasta lograr los 4 cm de dilatación. En la múltipara. en ella se va ir acortando. Hay pacientes que tienen distocia ósea. En Puerperio. y en la Multípara. se destruyen fibras de colágeno y se llena de agua. sino hay respuesta la paciente se encuentra en INERCIA y se puede morir desangrada. todo ocurre más rápido. Es increíble que a la semana el cuello uterino está ya chiquitito. 6 . lo que impide una adecuada relajación entre dos contracciones. esto puede causar dolor.8 cm/hr en la Nulípara. se va acortando y dilatando al mismo tiempo. un poco dilatado. donde las contracciones son mucho más frecuentes.5 a 1. En la Fase activa. las espinas ciáticas tienen un menor diámetro entre ellas.Cuando hay una Hipertonía generalmente.2cm de dilatación/hr. otras disminuyen su tamaño y así el útero involuciona a su tamaño normal. las contracciones más intensas y rítmicas.(lo que lleva a que el trabajo de parto sea mas rápido) Parto del Feto Parto de los anexos. y el descenso es a las espinas ciáticas. o una Polisistolía. porque se produce liberación de oxitocina. comienza una contractura permanente del útero y sobre ésta se esperan otras contracciones para que se vayan cerrando los vasos y la paciente no se desangre. PARTOGRAMA -La dilatación cervical va de 1 a 10. se acorta completamente . (no más grande que eso). se vera que. algunas células mueren.

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