Miercoles 25 de noviembre.

2009

FISIOLOGÍA DEL TRABAJO DE PARTO
Juan Pablo Ramos
Definiciones importantes que debemos manejar: PARTO: Se entiende por parto la expulsión de un feto viable y anexos, a fuera de los genitales femeninos. Si ocurre entre las semanas: 37 a 41  Parto de término. 22 a 37 (cumplidas)Parto de Pre-término. 41 a 42  Parto de Post-término ABORTO: Expulsión del feto antes de las 22 semanas (cumplidas) ó que el feto pese < 500 gr. ABORTO TARDIO: Se refiere a la expulsión del feto entre las 22 y 26 semanas, (así es señalado en algunos textos) se considera un prematuro extremo en otras partes. PARTO DISTÓCICO : Cuando hay alguna dificultad en la expulsión del feto. (hay distocias de canal, del feto, de contractibilidad, etc.) PARTO EUTOCICO: Parto normal. Sin dificultades. PARTO FISIOLÓGICO: normales del parto. Transcurren las etapas Además, tendremos como mínimo 3 cm de dilatación, (cuello uterino centrado y con algún grado de borramiento), cuando hay 3 o más cm de diámetro hablamos de TRABAJO DE PARTO FRANCO. En la especie humana los nacimientos se distribuyen en una curva gaussiana; la mayoría ocurre a las 40 semanas; esta es la “moda”, que ocurre en un 5 a un 10 % ; el rango normal es entre la semana 37 a la 42; y el promedio es entre la semana 39 a al 41. Cuando calculamos la edad gestacional, proyectamos el parto a la 40ª semana, en multíparas ocurre un poco antes, entre la semanas 38-40; y en las mujeres con antecedentes de embarazo prolongado, serán >41 semanas, y en las con embarazo en vías de prolongación entre la semana 40 y 41. Si dejáramos que la mayoría de los partos fueran espontáneos, la mayoría ocurriría entre las 2 y las 4 am. Esto se trato de explicar por un aumento en el cortisol plasmático , pero se realizaron experimentos donde se administra cortisol al feto, vía intraamniótica en el líquido amniótico, y esto no producía parto. La teoría no está muy clara entonces, pero si se ha estudiado que los partos eutócicos, fisiológicos y espontáneos ocurren mayormente en este horario. Las teorías no son claras, porque si bien tenemos claro lo que ocurre a nivel molecular, no se sabe POR QUE ocurren, de hecho hay situaciones de partos prematuros que presentan la misma condición molecular que un parto eutócico fisiológico espontáneo. Entonces, El estudio de los mecanismos fisiológicos que gatillan el parto tiene importancia no solo para entender el proceso biológico, sino para entender la ocurrencia de partos prematuros.
Los animales tienen la capacidad de programar sus fechas de fertilidad, y una vez empezado el trabajo de parto, lo pueden retardar, todo por lo de selección natural, el hombre NO. La mujer podría tener hijos todo el año… todos los años. (!!!)

PARTO INDUCIDO: Aquel donde aplicamos medidas para provocar la expulsión del feto y los anexos, como suero, prostaglandinas, oxitocina, etc. PARTO ESPONTÁNEO: Parto sin ayuda médica. Entonces lo ideal es tener un parto de término, eutócico, espontáneo. PRÓDROMO (PRE- PARTO): La actividad uterina aumenta gradualmente durante el embarazo, apareciendo en las últimas 6 - 8 semanas las contracciones de Braxton-Hicks, las que al aumentar la frecuencia e intensidad dan inicio al período de preparto con una actividad mayor de 50 Unidades Montevideo y en el período de parto con una actividad mayor de 100 U Montevideo. TRABAJO DE PARTO: Características contracciones: Frecuencia: 3 o más contracciones en 10 minutos.  Duración: Por lo menos 60 segundos. Intensidad: 60 mmHg. Se mantienen por 1 a 2 horas.

MECANISMOS DE REGULACION DE LA CONTRACCIÓN UTERINA
Se han descrito 2 tipos de contracciones: Tipo I: A partir de la semana 28-30, el útero presenta contracciones localizadas, (generalmente en el fondo y en el cuerpo) son de poca intensidad y la mamá

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una hipertrofia. pero al final. y mayor formación de gap junction. Presentan ritmo circadiano. un aumento del calcio intracelular estimula la síntesis de Pg. y comenzaran a producir contracciones. postuló que el parto se inicia porque se liberaría de la inhibición que causa la progesterona a las uniones gap entre las fibras uterinas. vaginal o una Pielonefritis (PN). y todos los mediadores de la inflamación. se produciría un retardo de las contracciones. obteniendo a una paciente con PN y parto prematuro.) Tocolítico que se usa. que hace que los puentes de actina y miosina se alargaran mas.32 comienzan las contracciones de Braxton Hicks. ya que hay pacientes que tienen infección intraamniótica. produciendo prostaglandinas. Reflejo de Ferguson: la distención del cuello uterino es un estímulo para la liberación de oxitocina.lo que sugiere que la progesterona inhibe la síntesis de la conexones. Entonces uno de los 2 . pero NO todos los efectos que se nombran están 100% comprobados… Las Prostaglandinas (Pg) producen aumento de la contractibilidad de la célula muscular.comúnmente no las siente. después ocurre un estiramiento de las fibras. que son de baja intensidad. la progesterona se “estanca” o incluso disminuye un poco. las contracciones tipo I y II son registradas por métodos externos e internos. es la Progesterona. uniones de fibras musculares de baja resistencia que no están al principio del embarazo) Además el efecto tocolítico (útero inhibidor) que tiene la Progesterona de inhibir las contracciones intrínsecas del músculo. HIPÓTESIS DEL INICIO DE TRABAJO DE PARTO Teoría Aumento de la relación estrógeno/progesterona: Una de las teorías de cómo se desencadena el trabajo de parto. entonces el continente se estira (no crece con el feto) lo que provoca más contracciones. generalmente abarcan todo el cuerpo uterino. que son casi imperceptibles por la madre. La teoría de Ferguson. también aumentan el número de conexones. (a demostrado superioridad sobre otros Tocolíticos) Otro posible regulador sería las catecolaminas. Se ha visto en ratas. disminuye la formación de los conexones. Dice que durante el embarazo las hormonas van aumentando sus niveles. que disminuyen al término del embarazo. (cortisol) que aumentan al final del embarazo producto de la maduración suprarrenal. que el uso de RU-486 (píldora abortiva que bloquea la progesterona) aumenta el número de uniones gap . duran entre 2 a 3 mins. lo que libera gran cantidad de citoquinas que producen contracción muscular. (Distintas a las contracciones del trabajo de parto. está ausente. Tips: -También se a estudiado los EIPS (inhibidores endógenos de la síntesis de Pg) presente en el Líquido Amniótico. y que ocurren de la 30 semana en adelante. y al haber una elevación de la concentración de Estrógeno provoca un aumento de los receptores de oxitocina. pero no duelen porque no provocan isquemia del músculo. “…Pero ¿qué produce que aumenten las prostaglandinas? Eso no se sabe…” También están involucradas las citoquinas. lo que aumentan son los receptores de ésta. e inhibe la producción de prostaglandinas. Tipo II : A partir de la semana 30 . -Prolactina en cultivos disminuye síntesis de Pg -oxitocina en animales juega rol regulatorio § Recordemos que al final del embarazo no aumentan los niveles de oxitocina. Se ha estudiado varios reguladores de la síntesis de Pg. En Chile el abortivo que más se usa es la Prostaglandina. como es el caso del Ca ++. En 1984. y tambien se usa para inducir partos. Liggins y otros investigadores postularon que en el ser humano el parto ocurre como consecuencia de eventos paracrinos que ocurren en la decidua (mucosa en la que se transforma el endometrio en el momento de la anidación) y en las membranas. dice que el útero crece por hiperplasia hasta la semana 34. pues el feto va a seguir creciendo. entonces ahora se ocupa como Tocolítico principalmente inhibidores de canales de Ca. Esta comprobado que en las pacientes con partos prematuros. y que son tratadas con Progesterona por su efecto Tocolítico. (conexones. sobre todo por vía vaginal. el más utilizado para inhibir el parto prematuro es el Nifedipino. porque aumenta el nivel de Progesterona a nivel muscular. (asociación bastante frecuente). pueden ser percibidas por la mamá. (pueden llegar a ser 30 al día…) Estas contracciones son para preparar el cuello uterino y contribuir a la formación del SEGMENTO. (elevan moderadamente la presión en 10 -15 mmHg). que si son isquémicas y sí duelen. inhibiendo la circulación del Ca+ intracelular. y tienen una frecuencia de 1 a 4 por hora. son irregulares.

los filamentos del músculo liso tienen una disposición oblicua. (borramiento y dilatación del cuello uterino). impidiendo que el feto baje. y que en la embarazada es mucho mayor la cantidad de colágenos y fibras. y los de alta frecuencia que se relacionan con la fuerza contráctil. Se admite que en el útero humano grávido al término de la gestación. Se mide en mmHg.REGULACION DE LA MADURACION CERVICAL El cuello uterino tiene un componente muscular y un componente de tejido conectivo. de transmisión rápida por los conexones). pero fisiológicamente sí. es decir desde la presión “0 mmHg” hasta que se produzca la contracción. estrógenos y prostaglandinas aumentan su número. por lo que en este lugar la contracción sería más fuerte). entrelazadas. Durante el embarazo. entonces se degrada el tej. (no podría ser de otra forma. las cuales provocan una retencion de agua en el tejido conectivo. luego sigue al cuerpo y termina en el cuello. por la diferencia de presión entre el acmé o vértice y la base de contracción. Pero muchas veces vamos a encontrar Distocias de motilidad. inhibiría la degradación del tejido conectivo. que se enlaza con la quinasa de miosina de cadena ligera activándola. La Relaxina. (Es la diferencia de presión entre vértice de la contracción y el tono basal). (UM) (Aunque casi no se ocupa) Los parámetros que más se ocupan son la Frecuencia y la Intensidad. esto favorece el estiramiento celular. como Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) Caldeyro-Barcia: analizó ciertos parámetros: Tono Basal: Es la menor presión ejercida en el útero en cada contracción. en algunas especies aumentaría la distensibilidad del cérvix (en la mujer son las prostaglandinas). Recordemos que la onda se origina generalmente en los marcapasos ubicados en los cuernos uterinos. FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA: Características de la célula uterina Están agrupadas en haces. en el embarazo las contracciones de Braxton-Hicks son de 10-20 mmHg. separados por capas de tej. Conectivo. Anatómicamente el marcapaso no se ha encontrado. por las contracciones uterinas. Actividad uterina: multiplicación de Intensidad por frecuencia(mmHg/10min)magnitud conocida como Unidad Montevideo. con esto vamos viendo si el parto va regular o no. donde por ejemplo. la progesterona y la prostaciclina lo disminuyen. se propaga en todas direcciones. Presión máxima: Suma de la intensidad y tono. La miosina del músculo liso requiere de la activación de una quinasa de la cadena liviana. van entre 30 a 90 minutos. (las Prostaglandinas endo o exógenas producen que el tejido conectivo del cérvix se llene de líquido y se ablande. que servirá en el momento del parto y en el puerperio. Acmé de la contracción: Es el punto más alto de la curva de presión intraamniotica durante la contracción Frecuencia: Se expresa por el N°de contracciones en cada 10 minutos. y pudiendo provocar alteraciones en el. pero duran más en el fondo. Para una misma dilatación cervical la intensidad es mayor en decúbito lateral que en decúbito dorsal. En el miometrio se describen 2 tipos de oscilaciones de los potenciales de membrana: los de baja frecuencia que determinan la frecuencia de las contracciones uterinas. se contrae primero el Segmento y después el Fondo. en esta dirección. la Relaxina en el ser humano es responsable de la contractibilidad del cérvix. y aquí es importante la Calmodulina. existe una zona de marcapaso. rara vez sobrepasa las 4 contracciones por hora Duración: Tiempo entre que comienza la contracción hasta que retorna al estado basal. (el fondo uterino tiene mayor cantidad de fibra muscular. Por ejemplo con un tono basal de 19 e intensidad de 50 la presión máxima sería de 60 mmHg. El tono basal del útero en embarazadas es de 3-8 mmHg y a partir del tercer trimestre va elevándose hasta llegar a 8-12 mmHg en trabajo de parto. además hay evidencias de que inhibirían la síntesis de colágeno). La Progesterona en cambio. abarcando todo el fondo uterino. En la capa media. entonces la propagación del flujo de corriente intercelular se haría a través de los puentes celulares o gap-junctions. conectivo llevando a la primera fase del parto. y el acmé y la relajación es casi simultánea (son contracciones intensas y cortas. aunque varía de posición. porque lo que se persigue es la expulsión del feto). estaría en el Cuerno derecho. El tono aumenta al aumentar la dilatación del cuello uterino y es independiente de la posición de la madre Intensidad: Se mide por la altura de la onda contráctil del registro. y en el trabajo de parto pueden llegar a 30-60 mmHg. Los gap-junctions responden a estímulos hormonales los 3 .(80 %) las que se modificarían. cuya actividad está controlada por la concentración de Ca++ .

Ondas incoordinadas de 1° grado: cuando los marcapasos están disociados . tono basal aumentado en polihidroamnios) EFECTOS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA Y CIRCULACION MATERNA PLACENTARIA En cada contracción (de trabajo de parto. . Supinohipertensivo o hipotensión supina. Entonces. El decúbito dorsal izquierdo. cuando hay muchos marcapasos. al haber menos cantidad de músculos.). el cuello se tracciona (debido a que no tiene músculo). aparecen otros marcapasos ectópicos Se han descrito cuatro mecanismos de producción de la hipertonía del útero: 1) Hipertonía esencial (que no se sabe por que aumenta el tono) 2) Hipertonía por polisistolía (por muchas contracciones) 3) Hipertonía por asincronismo (distintos marcapasos) 4)Hipertonía por sobredistensión (en embarazos gemelares. En posición supina durante una contracción se aumenta la fuerza y la intensidad. en el contenido de fibras musculares desde el fondo hasta el cuerpo y cuello. hay disminución del retorno de sangre al corazón e hipotensión.Ondas incoordinadas de 2° grado: aparte de la incoordinación de los marcapasos. actúa como puño. hace que la contracción sea disociada o sea se contrae uno y se relaja otro. A esto se le conoce como Sd. Recuerden que las contracciones duelen por isquemia de la fibra muscular. no fisiológico) Cuando las ondas son descoordinadas. entonces en los partos posteriores. esto hace que se refleje en el triple gradiente descendente. [La saturación del O2 del feto intrauterina es ± 30 mmHg. pero se reduce el área. entonces el feto vive en un estado hipoxémico que lo prepara para soportar el paso a través del canal de parto] Durante la contracción uterina se produce el cierre de las venas y disminución del calibre arterial. así el útero no se contrae tanto. (el feto no sufre pues está acostumbrado al poco oxígeno) Otro dato importante es que con la posición de la embarazada varía mucho la frecuencia e intensidad de las contracciones ( no se sabe porqué).TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE: Característica propia de las contracciones uterinas. Cuando los pacientes desarrollan hipertonía. hay mayor reemplazo de las fibras musculares por las fibras de colágeno. por estos 2 mecanismos: tracción del cuello y abombamiento hace que el cuello se dilate. disminuye el paso de Oxígeno al feto. que por isquemia producen dolor) hay un incremento de la presión causado por expulsión de sangre de los senos intramiometriales. pero al romperla desciende la cabeza del feto y ésta realiza presión mas “dura”. toma en cuenta la propagación (de cefálico a caudal). Para ayudar a la dilatación cervical. se comienza a borrar y la cabeza del feto empieza a traccionar. Si hay más de 5 contracciones en 10 minutos se habla de polisistolía. pueden ser mas distócicos. pero aumenta la frecuencia. lo que se traduce que a veces las pacientes presenten hipertensión durante el parto. CONTRACTILIDAD UTERINA Y CUELLO Existe una disminución gradual. (con esto tendríamos un parto eutócico. inducido. Mientras más partos a tenido la mujer. Al aumentar la presión placentaria. se disminuye el flujo sanguíneo por compresión de la vena cava (durante la contracción). y con las contracciones del parto puede bajar a 20mmHg. Las pacientes con sobredistensión se asocian a un tono aumentado del útero e intensidad disminuida de las contracciones. el feto consigue oxígeno de la sangre que queda atrapada en espacio intervelloso. se habla de polisistolía o de útero hipertónico. pues las fibras nerviosas son 4 . una de las maniobras que se pueden realizar es romper la bolsa (vía vaginal). ya que es una presión “blanda”. (Hay un impulso de sangre desde los vasos intramiometriales que aumentan el retorno venoso al corazón y el incremento de la presión aumenta la resistencia periférica por compresión de los vasos uterinos. taquicardia y lipotimia. se lo lateraliza. disminuye la intensidad. intensidad (más intensas en el fondo y en el cuerpo) y duración (mayor en el fondo que en el cuello) DILATACIÓN CERVICAL se realiza por 2 mecanismos Simultáneos: (además de las contracciones que están ocurriendo simultáneamente) La presión que ejerce la bolsa amniótica o presentación sobre el cuello uterino y la posición de la cabeza  El mismo peso del útero y la tracción longitudinal que ejerce el cuerpo uterino al contraerse. lo que aumenta la resistencia periférica por compresión de los vasos uterinos. se palpa un útero duro.

a través del secuestro de éste hacia el RSP. pero también es doloroso el tacto. no se propagan). con frecuencia) requieren de incremento de Ca++ intracelular. pero son limitadas a sectores del útero .Aumento de los receptores de oxitocina -Aumento de los niveles de Prostaglandinas -Aumento de las uniones gap. DETERMINISMO DEL PARTO . (no la motora) y la poca cantidad de fibras nerviosas motoras tendrían como función mantener el orificio cervical interno (OCI) cerrado. y el que hay se encuentra secuestrado en el retículo sarcoplasmático.escasas en el cuerpo uterino. borramiento. además mantiene muy bajos los niveles de receptores de Oxitocina. 1)reblandecimiento y borramiento (o acortamiento) del cuello 2)desarrollo de gap-junctions 3)aumento de los receptores de oxitocina 4)formación del segmento inferior FASE 2: trabajo de parto.Propagación limitada de la señal contráctil. para esto es la anestesia. contracciones Uterinas coordinadas y frecuentes 1) dilatación cervical progresiva. Además en el extra celular. dilatación. .Disponibilidad limitada de uterótónicos. ya que en el cérvix las fibras nerviosas sensitivas son abundantes. -Modificaciones cervicales – Rotura y redistribución del colágeno – Cambios relativos de GAG Preparación para el Parto: La preparación del útero para el parto depende de la disminución de la acción de la Progesterona. es decir se mantienen bajos niveles de Ca intra celular. 1) 95% de duración de la gestación 2)rigidez de cuello 3)falta de respuesta del miometrio a las uterotoninas. es anormal si estas adquieren frecuencia e intensidad) Contracciones. Casi no hay Ca disponible. para disminuir la actividad sensitiva del cuello. porque aumentan el contenido de agua en el cuello. o unido a proteínas. Contracciones Uterinas: (Dolorosas. Cuando hay un aborto retenido y se necesita sacar el embrión muerto.) 4)relajación activa del miometrio FASE 1: fase preparatoria para el parto. oxitocina etc. debe ocurrir: -disminución de los niveles de Progesterona -Aumento del Ca intracelular. no lograríamos nada. empiezan las contracciones de Braxton Hicks. (no tienen frecuencia) Para pasar de fase 1 a fase 2. ablandándolo. las pacientes refieren harto dolor. (generalmente no hay contracciones. Maduración cervical: Cuello blando y central. estaríamos frente a un parto prematuro. sea por menor cantidad de ella o por menor acción FASE 2: TRABAJO DE PARTO Para entrar en esta etapa las pacientes deben estar mínimo en la semana 37 (cumplida). sacan el calcio. 1) Involución uterina 2) recuperación de la fertilidad. Cuello impermiable y duro FASE 1 (preparación para el parto) FASE 0: Desde que se embaraza hasta que empieza el trabajo de parto. rítmicas. (prostaglandinas. 5 . (desaparece el ángulo entre vagina y cérvix) Formación del segmento Útero irritable (al tocar el cuerpo uterino se provocan contracciones. . y en la etapa de aceleración del parto . actuando como una especie de filtro en el embarazo impidiendo el paso de gérmenes. permitiendo la extracción.(si pusiéramos oxitocina. las bombas de membranas.Contractibilidad Inhibida: La Progesterona (Tocolítico) lleva a un aumento en la degradación de uterotoninérgicos (uniones gap) o inhibe su producción. FASE O Útero en reposo: .Contractilidad inhibida. a no ser que sea patológico.) . no hay en el plasma y no se activa la actina y miosina. se puede administrar prostaglandinas en el cuello uterino. 2) descenso fetal 3)expulsión del feto y placenta FASE 3: etapa de recuperación postparto (Puerperio) 6-8 semanas. que se obtiene por la estimulación con oxitocina y prostaglandinas y con disminución de la acción de progesterona La relajación del músculo uterino requiere de la disminución del Ca++ en el citoplasma de la célula. si no fuera así.

se va acortando y dilatando al mismo tiempo. hay un aumento de la exposición de la fibra muscular al Ca. se acorta completamente . recordemos que el diámetro del cuello uterino mide entre 3-4 cm. después de los 5cm de dilatación. sino hay respuesta la paciente se encuentra en INERCIA y se puede morir desangrada.5 a 1. En la múltipara. se destruyen fibras de colágeno y se llena de agua. FASE 3: RECUPERACIÓN Contracción y Retracción Involución Uterina Reestructuración del Cérvix Una vez que se expulsa el feto y los anexos.5 cm) . En Puerperio. PARTOGRAMA -La dilatación cervical va de 1 a 10. La fase latente se considera hasta lograr los 4 cm de dilatación. y en la Multípara. luego se centraliza y como tercer fenómeno va a depender si es Nulípara. entre 1. 6 . Es increíble que a la semana el cuello uterino está ya chiquitito. (no más grande que eso).8 cm/hr en la Nulípara. 10 sería más o menos el ancho del diámetro de la cabeza. Hay pacientes que tienen distocia ósea. se vera que.Cuando hay una Hipertonía generalmente. o una Polisistolía.(lo que lleva a que el trabajo de parto sea mas rápido) Parto del Feto Parto de los anexos. El útero se debe mantener contraído. algunas células mueren. en ella se va ir acortando. lo que impide una adecuada relajación entre dos contracciones. comienza una contractura permanente del útero y sobre ésta se esperan otras contracciones para que se vayan cerrando los vasos y la paciente no se desangre.2cm de dilatación/hr. se denominan Entuertos. las contracciones más intensas y rítmicas. y el descenso es a las espinas ciáticas. todo ocurre más rápido. la dilatación es mucho más rápida. En la Fase activa. En la Fase Latente la velocidad del trabajo de parto es más lenta. 1. Línea Roja: Descenso de la cabeza fetal Línea amarilla: Dilatación cervical al tacto. ésta paciente se quedará estancada en el -2. esto puede causar dolor. Con la contracción permanente. estos muchas veces se ven en relación con el amamantamiento. el útero a la semana o 10 días ya debería tocarse a nivel superior del Pubis. porque se produce liberación de oxitocina. por eso se masajea el útero para estimular esto. pero todo revierte. otras disminuyen su tamaño y así el útero involuciona a su tamaño normal. y luego empieza la dilatación. las espinas ciáticas tienen un menor diámetro entre ellas. Dilatación Cervical: El primer fenómeno que ocurre a nivel del cérvix es el ablandamiento. (que es 9. un poco dilatado. donde las contracciones son mucho más frecuentes.

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