Miercoles 25 de noviembre.

2009

FISIOLOGÍA DEL TRABAJO DE PARTO
Juan Pablo Ramos
Definiciones importantes que debemos manejar: PARTO: Se entiende por parto la expulsión de un feto viable y anexos, a fuera de los genitales femeninos. Si ocurre entre las semanas: 37 a 41  Parto de término. 22 a 37 (cumplidas)Parto de Pre-término. 41 a 42  Parto de Post-término ABORTO: Expulsión del feto antes de las 22 semanas (cumplidas) ó que el feto pese < 500 gr. ABORTO TARDIO: Se refiere a la expulsión del feto entre las 22 y 26 semanas, (así es señalado en algunos textos) se considera un prematuro extremo en otras partes. PARTO DISTÓCICO : Cuando hay alguna dificultad en la expulsión del feto. (hay distocias de canal, del feto, de contractibilidad, etc.) PARTO EUTOCICO: Parto normal. Sin dificultades. PARTO FISIOLÓGICO: normales del parto. Transcurren las etapas Además, tendremos como mínimo 3 cm de dilatación, (cuello uterino centrado y con algún grado de borramiento), cuando hay 3 o más cm de diámetro hablamos de TRABAJO DE PARTO FRANCO. En la especie humana los nacimientos se distribuyen en una curva gaussiana; la mayoría ocurre a las 40 semanas; esta es la “moda”, que ocurre en un 5 a un 10 % ; el rango normal es entre la semana 37 a la 42; y el promedio es entre la semana 39 a al 41. Cuando calculamos la edad gestacional, proyectamos el parto a la 40ª semana, en multíparas ocurre un poco antes, entre la semanas 38-40; y en las mujeres con antecedentes de embarazo prolongado, serán >41 semanas, y en las con embarazo en vías de prolongación entre la semana 40 y 41. Si dejáramos que la mayoría de los partos fueran espontáneos, la mayoría ocurriría entre las 2 y las 4 am. Esto se trato de explicar por un aumento en el cortisol plasmático , pero se realizaron experimentos donde se administra cortisol al feto, vía intraamniótica en el líquido amniótico, y esto no producía parto. La teoría no está muy clara entonces, pero si se ha estudiado que los partos eutócicos, fisiológicos y espontáneos ocurren mayormente en este horario. Las teorías no son claras, porque si bien tenemos claro lo que ocurre a nivel molecular, no se sabe POR QUE ocurren, de hecho hay situaciones de partos prematuros que presentan la misma condición molecular que un parto eutócico fisiológico espontáneo. Entonces, El estudio de los mecanismos fisiológicos que gatillan el parto tiene importancia no solo para entender el proceso biológico, sino para entender la ocurrencia de partos prematuros.
Los animales tienen la capacidad de programar sus fechas de fertilidad, y una vez empezado el trabajo de parto, lo pueden retardar, todo por lo de selección natural, el hombre NO. La mujer podría tener hijos todo el año… todos los años. (!!!)

PARTO INDUCIDO: Aquel donde aplicamos medidas para provocar la expulsión del feto y los anexos, como suero, prostaglandinas, oxitocina, etc. PARTO ESPONTÁNEO: Parto sin ayuda médica. Entonces lo ideal es tener un parto de término, eutócico, espontáneo. PRÓDROMO (PRE- PARTO): La actividad uterina aumenta gradualmente durante el embarazo, apareciendo en las últimas 6 - 8 semanas las contracciones de Braxton-Hicks, las que al aumentar la frecuencia e intensidad dan inicio al período de preparto con una actividad mayor de 50 Unidades Montevideo y en el período de parto con una actividad mayor de 100 U Montevideo. TRABAJO DE PARTO: Características contracciones: Frecuencia: 3 o más contracciones en 10 minutos.  Duración: Por lo menos 60 segundos. Intensidad: 60 mmHg. Se mantienen por 1 a 2 horas.

MECANISMOS DE REGULACION DE LA CONTRACCIÓN UTERINA
Se han descrito 2 tipos de contracciones: Tipo I: A partir de la semana 28-30, el útero presenta contracciones localizadas, (generalmente en el fondo y en el cuerpo) son de poca intensidad y la mamá

1

y que ocurren de la 30 semana en adelante.32 comienzan las contracciones de Braxton Hicks. se produciría un retardo de las contracciones. la progesterona se “estanca” o incluso disminuye un poco. produciendo prostaglandinas. que si son isquémicas y sí duelen. La teoría de Ferguson. obteniendo a una paciente con PN y parto prematuro.comúnmente no las siente. las contracciones tipo I y II son registradas por métodos externos e internos. entonces el continente se estira (no crece con el feto) lo que provoca más contracciones. Tipo II : A partir de la semana 30 . pueden ser percibidas por la mamá. ya que hay pacientes que tienen infección intraamniótica. -Prolactina en cultivos disminuye síntesis de Pg -oxitocina en animales juega rol regulatorio § Recordemos que al final del embarazo no aumentan los niveles de oxitocina. y mayor formación de gap junction. Reflejo de Ferguson: la distención del cuello uterino es un estímulo para la liberación de oxitocina. como es el caso del Ca ++. dice que el útero crece por hiperplasia hasta la semana 34. y tambien se usa para inducir partos. inhibiendo la circulación del Ca+ intracelular. también aumentan el número de conexones. está ausente. “…Pero ¿qué produce que aumenten las prostaglandinas? Eso no se sabe…” También están involucradas las citoquinas. es la Progesterona. (cortisol) que aumentan al final del embarazo producto de la maduración suprarrenal. sobre todo por vía vaginal. vaginal o una Pielonefritis (PN). En 1984. (a demostrado superioridad sobre otros Tocolíticos) Otro posible regulador sería las catecolaminas. HIPÓTESIS DEL INICIO DE TRABAJO DE PARTO Teoría Aumento de la relación estrógeno/progesterona: Una de las teorías de cómo se desencadena el trabajo de parto. y que son tratadas con Progesterona por su efecto Tocolítico. Tips: -También se a estudiado los EIPS (inhibidores endógenos de la síntesis de Pg) presente en el Líquido Amniótico. y todos los mediadores de la inflamación. y tienen una frecuencia de 1 a 4 por hora. Esta comprobado que en las pacientes con partos prematuros. En Chile el abortivo que más se usa es la Prostaglandina. entonces ahora se ocupa como Tocolítico principalmente inhibidores de canales de Ca. y comenzaran a producir contracciones. pues el feto va a seguir creciendo. pero NO todos los efectos que se nombran están 100% comprobados… Las Prostaglandinas (Pg) producen aumento de la contractibilidad de la célula muscular. (asociación bastante frecuente). que son casi imperceptibles por la madre. disminuye la formación de los conexones. que disminuyen al término del embarazo. postuló que el parto se inicia porque se liberaría de la inhibición que causa la progesterona a las uniones gap entre las fibras uterinas. después ocurre un estiramiento de las fibras. son irregulares. un aumento del calcio intracelular estimula la síntesis de Pg. uniones de fibras musculares de baja resistencia que no están al principio del embarazo) Además el efecto tocolítico (útero inhibidor) que tiene la Progesterona de inhibir las contracciones intrínsecas del músculo. Liggins y otros investigadores postularon que en el ser humano el parto ocurre como consecuencia de eventos paracrinos que ocurren en la decidua (mucosa en la que se transforma el endometrio en el momento de la anidación) y en las membranas. Dice que durante el embarazo las hormonas van aumentando sus niveles. e inhibe la producción de prostaglandinas. lo que libera gran cantidad de citoquinas que producen contracción muscular. porque aumenta el nivel de Progesterona a nivel muscular. que el uso de RU-486 (píldora abortiva que bloquea la progesterona) aumenta el número de uniones gap . Se ha estudiado varios reguladores de la síntesis de Pg. pero no duelen porque no provocan isquemia del músculo. que hace que los puentes de actina y miosina se alargaran mas. lo que aumentan son los receptores de ésta. una hipertrofia. Se ha visto en ratas. pero al final.) Tocolítico que se usa. duran entre 2 a 3 mins. (Distintas a las contracciones del trabajo de parto. que son de baja intensidad. generalmente abarcan todo el cuerpo uterino. Presentan ritmo circadiano. (pueden llegar a ser 30 al día…) Estas contracciones son para preparar el cuello uterino y contribuir a la formación del SEGMENTO. (conexones. (elevan moderadamente la presión en 10 -15 mmHg). Entonces uno de los 2 . el más utilizado para inhibir el parto prematuro es el Nifedipino. y al haber una elevación de la concentración de Estrógeno provoca un aumento de los receptores de oxitocina.lo que sugiere que la progesterona inhibe la síntesis de la conexones.

La miosina del músculo liso requiere de la activación de una quinasa de la cadena liviana. es decir desde la presión “0 mmHg” hasta que se produzca la contracción. Los gap-junctions responden a estímulos hormonales los 3 . la progesterona y la prostaciclina lo disminuyen. por las contracciones uterinas. FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA: Características de la célula uterina Están agrupadas en haces. estrógenos y prostaglandinas aumentan su número. en algunas especies aumentaría la distensibilidad del cérvix (en la mujer son las prostaglandinas). Presión máxima: Suma de la intensidad y tono. por la diferencia de presión entre el acmé o vértice y la base de contracción. Se admite que en el útero humano grávido al término de la gestación. pero fisiológicamente sí. Recordemos que la onda se origina generalmente en los marcapasos ubicados en los cuernos uterinos. y el acmé y la relajación es casi simultánea (son contracciones intensas y cortas. inhibiría la degradación del tejido conectivo. y pudiendo provocar alteraciones en el. y aquí es importante la Calmodulina. Anatómicamente el marcapaso no se ha encontrado. existe una zona de marcapaso. pero duran más en el fondo. con esto vamos viendo si el parto va regular o no. El tono basal del útero en embarazadas es de 3-8 mmHg y a partir del tercer trimestre va elevándose hasta llegar a 8-12 mmHg en trabajo de parto. aunque varía de posición. Actividad uterina: multiplicación de Intensidad por frecuencia(mmHg/10min)magnitud conocida como Unidad Montevideo. La Relaxina. de transmisión rápida por los conexones). Pero muchas veces vamos a encontrar Distocias de motilidad. se contrae primero el Segmento y después el Fondo. Para una misma dilatación cervical la intensidad es mayor en decúbito lateral que en decúbito dorsal. se propaga en todas direcciones. por lo que en este lugar la contracción sería más fuerte). (el fondo uterino tiene mayor cantidad de fibra muscular. además hay evidencias de que inhibirían la síntesis de colágeno). cuya actividad está controlada por la concentración de Ca++ . en el embarazo las contracciones de Braxton-Hicks son de 10-20 mmHg. separados por capas de tej. porque lo que se persigue es la expulsión del feto). En la capa media. Conectivo. entonces se degrada el tej. impidiendo que el feto baje. estaría en el Cuerno derecho. como Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) Caldeyro-Barcia: analizó ciertos parámetros: Tono Basal: Es la menor presión ejercida en el útero en cada contracción. La Progesterona en cambio. Se mide en mmHg. donde por ejemplo. rara vez sobrepasa las 4 contracciones por hora Duración: Tiempo entre que comienza la contracción hasta que retorna al estado basal. conectivo llevando a la primera fase del parto. (UM) (Aunque casi no se ocupa) Los parámetros que más se ocupan son la Frecuencia y la Intensidad. luego sigue al cuerpo y termina en el cuello. en esta dirección. y en el trabajo de parto pueden llegar a 30-60 mmHg. En el miometrio se describen 2 tipos de oscilaciones de los potenciales de membrana: los de baja frecuencia que determinan la frecuencia de las contracciones uterinas. (las Prostaglandinas endo o exógenas producen que el tejido conectivo del cérvix se llene de líquido y se ablande. Durante el embarazo. Por ejemplo con un tono basal de 19 e intensidad de 50 la presión máxima sería de 60 mmHg. (Es la diferencia de presión entre vértice de la contracción y el tono basal). (no podría ser de otra forma. la Relaxina en el ser humano es responsable de la contractibilidad del cérvix. abarcando todo el fondo uterino. (borramiento y dilatación del cuello uterino).(80 %) las que se modificarían. Acmé de la contracción: Es el punto más alto de la curva de presión intraamniotica durante la contracción Frecuencia: Se expresa por el N°de contracciones en cada 10 minutos. y los de alta frecuencia que se relacionan con la fuerza contráctil. entonces la propagación del flujo de corriente intercelular se haría a través de los puentes celulares o gap-junctions. que se enlaza con la quinasa de miosina de cadena ligera activándola. que servirá en el momento del parto y en el puerperio. esto favorece el estiramiento celular. El tono aumenta al aumentar la dilatación del cuello uterino y es independiente de la posición de la madre Intensidad: Se mide por la altura de la onda contráctil del registro. entrelazadas. y que en la embarazada es mucho mayor la cantidad de colágenos y fibras.REGULACION DE LA MADURACION CERVICAL El cuello uterino tiene un componente muscular y un componente de tejido conectivo. van entre 30 a 90 minutos. los filamentos del músculo liso tienen una disposición oblicua. las cuales provocan una retencion de agua en el tejido conectivo.

En posición supina durante una contracción se aumenta la fuerza y la intensidad. intensidad (más intensas en el fondo y en el cuerpo) y duración (mayor en el fondo que en el cuello) DILATACIÓN CERVICAL se realiza por 2 mecanismos Simultáneos: (además de las contracciones que están ocurriendo simultáneamente) La presión que ejerce la bolsa amniótica o presentación sobre el cuello uterino y la posición de la cabeza  El mismo peso del útero y la tracción longitudinal que ejerce el cuerpo uterino al contraerse. el feto consigue oxígeno de la sangre que queda atrapada en espacio intervelloso. (con esto tendríamos un parto eutócico. así el útero no se contrae tanto. inducido. en el contenido de fibras musculares desde el fondo hasta el cuerpo y cuello. entonces en los partos posteriores. y con las contracciones del parto puede bajar a 20mmHg. El decúbito dorsal izquierdo. toma en cuenta la propagación (de cefálico a caudal). lo que aumenta la resistencia periférica por compresión de los vasos uterinos.Ondas incoordinadas de 1° grado: cuando los marcapasos están disociados . se disminuye el flujo sanguíneo por compresión de la vena cava (durante la contracción). se habla de polisistolía o de útero hipertónico. disminuye el paso de Oxígeno al feto. entonces el feto vive en un estado hipoxémico que lo prepara para soportar el paso a través del canal de parto] Durante la contracción uterina se produce el cierre de las venas y disminución del calibre arterial. (el feto no sufre pues está acostumbrado al poco oxígeno) Otro dato importante es que con la posición de la embarazada varía mucho la frecuencia e intensidad de las contracciones ( no se sabe porqué). Al aumentar la presión placentaria. disminuye la intensidad. se palpa un útero duro. (Hay un impulso de sangre desde los vasos intramiometriales que aumentan el retorno venoso al corazón y el incremento de la presión aumenta la resistencia periférica por compresión de los vasos uterinos. tono basal aumentado en polihidroamnios) EFECTOS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA Y CIRCULACION MATERNA PLACENTARIA En cada contracción (de trabajo de parto. pueden ser mas distócicos. se comienza a borrar y la cabeza del feto empieza a traccionar.TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE: Característica propia de las contracciones uterinas. una de las maniobras que se pueden realizar es romper la bolsa (vía vaginal). Si hay más de 5 contracciones en 10 minutos se habla de polisistolía. CONTRACTILIDAD UTERINA Y CUELLO Existe una disminución gradual. aparecen otros marcapasos ectópicos Se han descrito cuatro mecanismos de producción de la hipertonía del útero: 1) Hipertonía esencial (que no se sabe por que aumenta el tono) 2) Hipertonía por polisistolía (por muchas contracciones) 3) Hipertonía por asincronismo (distintos marcapasos) 4)Hipertonía por sobredistensión (en embarazos gemelares. hay disminución del retorno de sangre al corazón e hipotensión. Recuerden que las contracciones duelen por isquemia de la fibra muscular. A esto se le conoce como Sd. pero al romperla desciende la cabeza del feto y ésta realiza presión mas “dura”. Entonces. ya que es una presión “blanda”. Supinohipertensivo o hipotensión supina. por estos 2 mecanismos: tracción del cuello y abombamiento hace que el cuello se dilate. se lo lateraliza. Mientras más partos a tenido la mujer. el cuello se tracciona (debido a que no tiene músculo). Las pacientes con sobredistensión se asocian a un tono aumentado del útero e intensidad disminuida de las contracciones. cuando hay muchos marcapasos.Ondas incoordinadas de 2° grado: aparte de la incoordinación de los marcapasos. actúa como puño. que por isquemia producen dolor) hay un incremento de la presión causado por expulsión de sangre de los senos intramiometriales. [La saturación del O2 del feto intrauterina es ± 30 mmHg. pues las fibras nerviosas son 4 . hace que la contracción sea disociada o sea se contrae uno y se relaja otro. al haber menos cantidad de músculos. Cuando los pacientes desarrollan hipertonía. pero se reduce el área. esto hace que se refleje en el triple gradiente descendente. taquicardia y lipotimia. hay mayor reemplazo de las fibras musculares por las fibras de colágeno. pero aumenta la frecuencia.). no fisiológico) Cuando las ondas son descoordinadas. . Para ayudar a la dilatación cervical. lo que se traduce que a veces las pacientes presenten hipertensión durante el parto.

Cuando hay un aborto retenido y se necesita sacar el embrión muerto. empiezan las contracciones de Braxton Hicks. (no la motora) y la poca cantidad de fibras nerviosas motoras tendrían como función mantener el orificio cervical interno (OCI) cerrado. con frecuencia) requieren de incremento de Ca++ intracelular. Cuello impermiable y duro FASE 1 (preparación para el parto) FASE 0: Desde que se embaraza hasta que empieza el trabajo de parto. porque aumentan el contenido de agua en el cuello. (no tienen frecuencia) Para pasar de fase 1 a fase 2. contracciones Uterinas coordinadas y frecuentes 1) dilatación cervical progresiva. Casi no hay Ca disponible. actuando como una especie de filtro en el embarazo impidiendo el paso de gérmenes. no se propagan). no hay en el plasma y no se activa la actina y miosina. es anormal si estas adquieren frecuencia e intensidad) Contracciones.Contractilidad inhibida.Contractibilidad Inhibida: La Progesterona (Tocolítico) lleva a un aumento en la degradación de uterotoninérgicos (uniones gap) o inhibe su producción. oxitocina etc. pero son limitadas a sectores del útero . sacan el calcio. . (generalmente no hay contracciones. Maduración cervical: Cuello blando y central. 5 . si no fuera así. pero también es doloroso el tacto. para disminuir la actividad sensitiva del cuello.(si pusiéramos oxitocina. ya que en el cérvix las fibras nerviosas sensitivas son abundantes. a través del secuestro de éste hacia el RSP.) . o unido a proteínas. ablandándolo. es decir se mantienen bajos niveles de Ca intra celular. a no ser que sea patológico. 1) Involución uterina 2) recuperación de la fertilidad. 2) descenso fetal 3)expulsión del feto y placenta FASE 3: etapa de recuperación postparto (Puerperio) 6-8 semanas. borramiento. estaríamos frente a un parto prematuro. FASE O Útero en reposo: . y el que hay se encuentra secuestrado en el retículo sarcoplasmático. además mantiene muy bajos los niveles de receptores de Oxitocina. las pacientes refieren harto dolor. -Modificaciones cervicales – Rotura y redistribución del colágeno – Cambios relativos de GAG Preparación para el Parto: La preparación del útero para el parto depende de la disminución de la acción de la Progesterona. las bombas de membranas. Además en el extra celular. (desaparece el ángulo entre vagina y cérvix) Formación del segmento Útero irritable (al tocar el cuerpo uterino se provocan contracciones. permitiendo la extracción. . Contracciones Uterinas: (Dolorosas.Aumento de los receptores de oxitocina -Aumento de los niveles de Prostaglandinas -Aumento de las uniones gap. y en la etapa de aceleración del parto .Propagación limitada de la señal contráctil. que se obtiene por la estimulación con oxitocina y prostaglandinas y con disminución de la acción de progesterona La relajación del músculo uterino requiere de la disminución del Ca++ en el citoplasma de la célula. debe ocurrir: -disminución de los niveles de Progesterona -Aumento del Ca intracelular. para esto es la anestesia. no lograríamos nada. 1) 95% de duración de la gestación 2)rigidez de cuello 3)falta de respuesta del miometrio a las uterotoninas. (prostaglandinas. 1)reblandecimiento y borramiento (o acortamiento) del cuello 2)desarrollo de gap-junctions 3)aumento de los receptores de oxitocina 4)formación del segmento inferior FASE 2: trabajo de parto. se puede administrar prostaglandinas en el cuello uterino.escasas en el cuerpo uterino.) 4)relajación activa del miometrio FASE 1: fase preparatoria para el parto. dilatación. sea por menor cantidad de ella o por menor acción FASE 2: TRABAJO DE PARTO Para entrar en esta etapa las pacientes deben estar mínimo en la semana 37 (cumplida). rítmicas. DETERMINISMO DEL PARTO .Disponibilidad limitada de uterótónicos.

Línea Roja: Descenso de la cabeza fetal Línea amarilla: Dilatación cervical al tacto. recordemos que el diámetro del cuello uterino mide entre 3-4 cm. pero todo revierte. hay un aumento de la exposición de la fibra muscular al Ca. (no más grande que eso). Con la contracción permanente. otras disminuyen su tamaño y así el útero involuciona a su tamaño normal. donde las contracciones son mucho más frecuentes. estos muchas veces se ven en relación con el amamantamiento. por eso se masajea el útero para estimular esto.8 cm/hr en la Nulípara. El útero se debe mantener contraído.Cuando hay una Hipertonía generalmente. y luego empieza la dilatación. En la múltipara. PARTOGRAMA -La dilatación cervical va de 1 a 10. (que es 9. ésta paciente se quedará estancada en el -2. el útero a la semana o 10 días ya debería tocarse a nivel superior del Pubis. o una Polisistolía. FASE 3: RECUPERACIÓN Contracción y Retracción Involución Uterina Reestructuración del Cérvix Una vez que se expulsa el feto y los anexos. en ella se va ir acortando. esto puede causar dolor. Hay pacientes que tienen distocia ósea. comienza una contractura permanente del útero y sobre ésta se esperan otras contracciones para que se vayan cerrando los vasos y la paciente no se desangre. se destruyen fibras de colágeno y se llena de agua. se denominan Entuertos. Dilatación Cervical: El primer fenómeno que ocurre a nivel del cérvix es el ablandamiento. algunas células mueren. luego se centraliza y como tercer fenómeno va a depender si es Nulípara. porque se produce liberación de oxitocina. las espinas ciáticas tienen un menor diámetro entre ellas. 10 sería más o menos el ancho del diámetro de la cabeza. sino hay respuesta la paciente se encuentra en INERCIA y se puede morir desangrada. se acorta completamente . Es increíble que a la semana el cuello uterino está ya chiquitito. lo que impide una adecuada relajación entre dos contracciones. En Puerperio. las contracciones más intensas y rítmicas. La fase latente se considera hasta lograr los 4 cm de dilatación. un poco dilatado. la dilatación es mucho más rápida. En la Fase activa. 1. todo ocurre más rápido.5 a 1. En la Fase Latente la velocidad del trabajo de parto es más lenta. después de los 5cm de dilatación. se va acortando y dilatando al mismo tiempo. 6 . y el descenso es a las espinas ciáticas.(lo que lleva a que el trabajo de parto sea mas rápido) Parto del Feto Parto de los anexos. se vera que. y en la Multípara.5 cm) .2cm de dilatación/hr. entre 1.

7 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful