Miercoles 25 de noviembre.

2009

FISIOLOGÍA DEL TRABAJO DE PARTO
Juan Pablo Ramos
Definiciones importantes que debemos manejar: PARTO: Se entiende por parto la expulsión de un feto viable y anexos, a fuera de los genitales femeninos. Si ocurre entre las semanas: 37 a 41  Parto de término. 22 a 37 (cumplidas)Parto de Pre-término. 41 a 42  Parto de Post-término ABORTO: Expulsión del feto antes de las 22 semanas (cumplidas) ó que el feto pese < 500 gr. ABORTO TARDIO: Se refiere a la expulsión del feto entre las 22 y 26 semanas, (así es señalado en algunos textos) se considera un prematuro extremo en otras partes. PARTO DISTÓCICO : Cuando hay alguna dificultad en la expulsión del feto. (hay distocias de canal, del feto, de contractibilidad, etc.) PARTO EUTOCICO: Parto normal. Sin dificultades. PARTO FISIOLÓGICO: normales del parto. Transcurren las etapas Además, tendremos como mínimo 3 cm de dilatación, (cuello uterino centrado y con algún grado de borramiento), cuando hay 3 o más cm de diámetro hablamos de TRABAJO DE PARTO FRANCO. En la especie humana los nacimientos se distribuyen en una curva gaussiana; la mayoría ocurre a las 40 semanas; esta es la “moda”, que ocurre en un 5 a un 10 % ; el rango normal es entre la semana 37 a la 42; y el promedio es entre la semana 39 a al 41. Cuando calculamos la edad gestacional, proyectamos el parto a la 40ª semana, en multíparas ocurre un poco antes, entre la semanas 38-40; y en las mujeres con antecedentes de embarazo prolongado, serán >41 semanas, y en las con embarazo en vías de prolongación entre la semana 40 y 41. Si dejáramos que la mayoría de los partos fueran espontáneos, la mayoría ocurriría entre las 2 y las 4 am. Esto se trato de explicar por un aumento en el cortisol plasmático , pero se realizaron experimentos donde se administra cortisol al feto, vía intraamniótica en el líquido amniótico, y esto no producía parto. La teoría no está muy clara entonces, pero si se ha estudiado que los partos eutócicos, fisiológicos y espontáneos ocurren mayormente en este horario. Las teorías no son claras, porque si bien tenemos claro lo que ocurre a nivel molecular, no se sabe POR QUE ocurren, de hecho hay situaciones de partos prematuros que presentan la misma condición molecular que un parto eutócico fisiológico espontáneo. Entonces, El estudio de los mecanismos fisiológicos que gatillan el parto tiene importancia no solo para entender el proceso biológico, sino para entender la ocurrencia de partos prematuros.
Los animales tienen la capacidad de programar sus fechas de fertilidad, y una vez empezado el trabajo de parto, lo pueden retardar, todo por lo de selección natural, el hombre NO. La mujer podría tener hijos todo el año… todos los años. (!!!)

PARTO INDUCIDO: Aquel donde aplicamos medidas para provocar la expulsión del feto y los anexos, como suero, prostaglandinas, oxitocina, etc. PARTO ESPONTÁNEO: Parto sin ayuda médica. Entonces lo ideal es tener un parto de término, eutócico, espontáneo. PRÓDROMO (PRE- PARTO): La actividad uterina aumenta gradualmente durante el embarazo, apareciendo en las últimas 6 - 8 semanas las contracciones de Braxton-Hicks, las que al aumentar la frecuencia e intensidad dan inicio al período de preparto con una actividad mayor de 50 Unidades Montevideo y en el período de parto con una actividad mayor de 100 U Montevideo. TRABAJO DE PARTO: Características contracciones: Frecuencia: 3 o más contracciones en 10 minutos.  Duración: Por lo menos 60 segundos. Intensidad: 60 mmHg. Se mantienen por 1 a 2 horas.

MECANISMOS DE REGULACION DE LA CONTRACCIÓN UTERINA
Se han descrito 2 tipos de contracciones: Tipo I: A partir de la semana 28-30, el útero presenta contracciones localizadas, (generalmente en el fondo y en el cuerpo) son de poca intensidad y la mamá

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y tienen una frecuencia de 1 a 4 por hora. inhibiendo la circulación del Ca+ intracelular. obteniendo a una paciente con PN y parto prematuro. Dice que durante el embarazo las hormonas van aumentando sus niveles. En 1984. las contracciones tipo I y II son registradas por métodos externos e internos. pero al final. (pueden llegar a ser 30 al día…) Estas contracciones son para preparar el cuello uterino y contribuir a la formación del SEGMENTO. Se ha estudiado varios reguladores de la síntesis de Pg. se produciría un retardo de las contracciones. disminuye la formación de los conexones. Esta comprobado que en las pacientes con partos prematuros. produciendo prostaglandinas. En Chile el abortivo que más se usa es la Prostaglandina. la progesterona se “estanca” o incluso disminuye un poco. pero NO todos los efectos que se nombran están 100% comprobados… Las Prostaglandinas (Pg) producen aumento de la contractibilidad de la célula muscular. uniones de fibras musculares de baja resistencia que no están al principio del embarazo) Además el efecto tocolítico (útero inhibidor) que tiene la Progesterona de inhibir las contracciones intrínsecas del músculo. (elevan moderadamente la presión en 10 -15 mmHg). (a demostrado superioridad sobre otros Tocolíticos) Otro posible regulador sería las catecolaminas. Liggins y otros investigadores postularon que en el ser humano el parto ocurre como consecuencia de eventos paracrinos que ocurren en la decidua (mucosa en la que se transforma el endometrio en el momento de la anidación) y en las membranas. pero no duelen porque no provocan isquemia del músculo. una hipertrofia. que si son isquémicas y sí duelen.32 comienzan las contracciones de Braxton Hicks. HIPÓTESIS DEL INICIO DE TRABAJO DE PARTO Teoría Aumento de la relación estrógeno/progesterona: Una de las teorías de cómo se desencadena el trabajo de parto. y al haber una elevación de la concentración de Estrógeno provoca un aumento de los receptores de oxitocina. después ocurre un estiramiento de las fibras. porque aumenta el nivel de Progesterona a nivel muscular. La teoría de Ferguson. y que son tratadas con Progesterona por su efecto Tocolítico. es la Progesterona. duran entre 2 a 3 mins. que el uso de RU-486 (píldora abortiva que bloquea la progesterona) aumenta el número de uniones gap .lo que sugiere que la progesterona inhibe la síntesis de la conexones. el más utilizado para inhibir el parto prematuro es el Nifedipino. -Prolactina en cultivos disminuye síntesis de Pg -oxitocina en animales juega rol regulatorio § Recordemos que al final del embarazo no aumentan los niveles de oxitocina. como es el caso del Ca ++. “…Pero ¿qué produce que aumenten las prostaglandinas? Eso no se sabe…” También están involucradas las citoquinas. lo que aumentan son los receptores de ésta. también aumentan el número de conexones. que hace que los puentes de actina y miosina se alargaran mas. postuló que el parto se inicia porque se liberaría de la inhibición que causa la progesterona a las uniones gap entre las fibras uterinas. (cortisol) que aumentan al final del embarazo producto de la maduración suprarrenal. generalmente abarcan todo el cuerpo uterino. que son casi imperceptibles por la madre. y todos los mediadores de la inflamación. (Distintas a las contracciones del trabajo de parto. sobre todo por vía vaginal. lo que libera gran cantidad de citoquinas que producen contracción muscular. Se ha visto en ratas. pues el feto va a seguir creciendo. (conexones. ya que hay pacientes que tienen infección intraamniótica. Entonces uno de los 2 .comúnmente no las siente. y que ocurren de la 30 semana en adelante.) Tocolítico que se usa. vaginal o una Pielonefritis (PN). y tambien se usa para inducir partos. (asociación bastante frecuente). y mayor formación de gap junction. pueden ser percibidas por la mamá. Reflejo de Ferguson: la distención del cuello uterino es un estímulo para la liberación de oxitocina. e inhibe la producción de prostaglandinas. está ausente. un aumento del calcio intracelular estimula la síntesis de Pg. Presentan ritmo circadiano. son irregulares. Tipo II : A partir de la semana 30 . entonces el continente se estira (no crece con el feto) lo que provoca más contracciones. que disminuyen al término del embarazo. y comenzaran a producir contracciones. que son de baja intensidad. dice que el útero crece por hiperplasia hasta la semana 34. entonces ahora se ocupa como Tocolítico principalmente inhibidores de canales de Ca. Tips: -También se a estudiado los EIPS (inhibidores endógenos de la síntesis de Pg) presente en el Líquido Amniótico.

La Relaxina. con esto vamos viendo si el parto va regular o no. van entre 30 a 90 minutos. Acmé de la contracción: Es el punto más alto de la curva de presión intraamniotica durante la contracción Frecuencia: Se expresa por el N°de contracciones en cada 10 minutos. Presión máxima: Suma de la intensidad y tono. luego sigue al cuerpo y termina en el cuello. entrelazadas. existe una zona de marcapaso. esto favorece el estiramiento celular. de transmisión rápida por los conexones). (UM) (Aunque casi no se ocupa) Los parámetros que más se ocupan son la Frecuencia y la Intensidad. y el acmé y la relajación es casi simultánea (son contracciones intensas y cortas. la Relaxina en el ser humano es responsable de la contractibilidad del cérvix. y pudiendo provocar alteraciones en el. Durante el embarazo. La Progesterona en cambio. Para una misma dilatación cervical la intensidad es mayor en decúbito lateral que en decúbito dorsal. aunque varía de posición. por las contracciones uterinas. cuya actividad está controlada por la concentración de Ca++ . separados por capas de tej.REGULACION DE LA MADURACION CERVICAL El cuello uterino tiene un componente muscular y un componente de tejido conectivo. En la capa media. inhibiría la degradación del tejido conectivo. los filamentos del músculo liso tienen una disposición oblicua. (las Prostaglandinas endo o exógenas producen que el tejido conectivo del cérvix se llene de líquido y se ablande. Anatómicamente el marcapaso no se ha encontrado. se contrae primero el Segmento y después el Fondo. por la diferencia de presión entre el acmé o vértice y la base de contracción. estaría en el Cuerno derecho. abarcando todo el fondo uterino. porque lo que se persigue es la expulsión del feto). Se admite que en el útero humano grávido al término de la gestación. (Es la diferencia de presión entre vértice de la contracción y el tono basal). Actividad uterina: multiplicación de Intensidad por frecuencia(mmHg/10min)magnitud conocida como Unidad Montevideo. El tono basal del útero en embarazadas es de 3-8 mmHg y a partir del tercer trimestre va elevándose hasta llegar a 8-12 mmHg en trabajo de parto. Por ejemplo con un tono basal de 19 e intensidad de 50 la presión máxima sería de 60 mmHg.(80 %) las que se modificarían. como Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) Caldeyro-Barcia: analizó ciertos parámetros: Tono Basal: Es la menor presión ejercida en el útero en cada contracción. en el embarazo las contracciones de Braxton-Hicks son de 10-20 mmHg. conectivo llevando a la primera fase del parto. (el fondo uterino tiene mayor cantidad de fibra muscular. además hay evidencias de que inhibirían la síntesis de colágeno). se propaga en todas direcciones. Los gap-junctions responden a estímulos hormonales los 3 . que se enlaza con la quinasa de miosina de cadena ligera activándola. donde por ejemplo. El tono aumenta al aumentar la dilatación del cuello uterino y es independiente de la posición de la madre Intensidad: Se mide por la altura de la onda contráctil del registro. (borramiento y dilatación del cuello uterino). Recordemos que la onda se origina generalmente en los marcapasos ubicados en los cuernos uterinos. impidiendo que el feto baje. entonces la propagación del flujo de corriente intercelular se haría a través de los puentes celulares o gap-junctions. y que en la embarazada es mucho mayor la cantidad de colágenos y fibras. pero fisiológicamente sí. Conectivo. en algunas especies aumentaría la distensibilidad del cérvix (en la mujer son las prostaglandinas). por lo que en este lugar la contracción sería más fuerte). En el miometrio se describen 2 tipos de oscilaciones de los potenciales de membrana: los de baja frecuencia que determinan la frecuencia de las contracciones uterinas. y en el trabajo de parto pueden llegar a 30-60 mmHg. pero duran más en el fondo. rara vez sobrepasa las 4 contracciones por hora Duración: Tiempo entre que comienza la contracción hasta que retorna al estado basal. y aquí es importante la Calmodulina. la progesterona y la prostaciclina lo disminuyen. Pero muchas veces vamos a encontrar Distocias de motilidad. La miosina del músculo liso requiere de la activación de una quinasa de la cadena liviana. en esta dirección. FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA: Características de la célula uterina Están agrupadas en haces. (no podría ser de otra forma. Se mide en mmHg. que servirá en el momento del parto y en el puerperio. y los de alta frecuencia que se relacionan con la fuerza contráctil. estrógenos y prostaglandinas aumentan su número. las cuales provocan una retencion de agua en el tejido conectivo. entonces se degrada el tej. es decir desde la presión “0 mmHg” hasta que se produzca la contracción.

pueden ser mas distócicos. pues las fibras nerviosas son 4 . En posición supina durante una contracción se aumenta la fuerza y la intensidad. y con las contracciones del parto puede bajar a 20mmHg. hace que la contracción sea disociada o sea se contrae uno y se relaja otro. el feto consigue oxígeno de la sangre que queda atrapada en espacio intervelloso.Ondas incoordinadas de 2° grado: aparte de la incoordinación de los marcapasos. Supinohipertensivo o hipotensión supina. lo que se traduce que a veces las pacientes presenten hipertensión durante el parto. se disminuye el flujo sanguíneo por compresión de la vena cava (durante la contracción). (con esto tendríamos un parto eutócico. Mientras más partos a tenido la mujer. disminuye el paso de Oxígeno al feto. (el feto no sufre pues está acostumbrado al poco oxígeno) Otro dato importante es que con la posición de la embarazada varía mucho la frecuencia e intensidad de las contracciones ( no se sabe porqué). lo que aumenta la resistencia periférica por compresión de los vasos uterinos. se palpa un útero duro. Al aumentar la presión placentaria. Cuando los pacientes desarrollan hipertonía. por estos 2 mecanismos: tracción del cuello y abombamiento hace que el cuello se dilate. se comienza a borrar y la cabeza del feto empieza a traccionar. (Hay un impulso de sangre desde los vasos intramiometriales que aumentan el retorno venoso al corazón y el incremento de la presión aumenta la resistencia periférica por compresión de los vasos uterinos. entonces en los partos posteriores. esto hace que se refleje en el triple gradiente descendente.Ondas incoordinadas de 1° grado: cuando los marcapasos están disociados . se lo lateraliza. en el contenido de fibras musculares desde el fondo hasta el cuerpo y cuello. CONTRACTILIDAD UTERINA Y CUELLO Existe una disminución gradual. cuando hay muchos marcapasos. hay disminución del retorno de sangre al corazón e hipotensión. que por isquemia producen dolor) hay un incremento de la presión causado por expulsión de sangre de los senos intramiometriales. así el útero no se contrae tanto. entonces el feto vive en un estado hipoxémico que lo prepara para soportar el paso a través del canal de parto] Durante la contracción uterina se produce el cierre de las venas y disminución del calibre arterial. pero se reduce el área. Para ayudar a la dilatación cervical.). intensidad (más intensas en el fondo y en el cuerpo) y duración (mayor en el fondo que en el cuello) DILATACIÓN CERVICAL se realiza por 2 mecanismos Simultáneos: (además de las contracciones que están ocurriendo simultáneamente) La presión que ejerce la bolsa amniótica o presentación sobre el cuello uterino y la posición de la cabeza  El mismo peso del útero y la tracción longitudinal que ejerce el cuerpo uterino al contraerse. Recuerden que las contracciones duelen por isquemia de la fibra muscular. pero al romperla desciende la cabeza del feto y ésta realiza presión mas “dura”. tono basal aumentado en polihidroamnios) EFECTOS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA Y CIRCULACION MATERNA PLACENTARIA En cada contracción (de trabajo de parto. se habla de polisistolía o de útero hipertónico. Entonces. Las pacientes con sobredistensión se asocian a un tono aumentado del útero e intensidad disminuida de las contracciones. una de las maniobras que se pueden realizar es romper la bolsa (vía vaginal). disminuye la intensidad. taquicardia y lipotimia. . pero aumenta la frecuencia. [La saturación del O2 del feto intrauterina es ± 30 mmHg.TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE: Característica propia de las contracciones uterinas. Si hay más de 5 contracciones en 10 minutos se habla de polisistolía. El decúbito dorsal izquierdo. hay mayor reemplazo de las fibras musculares por las fibras de colágeno. ya que es una presión “blanda”. no fisiológico) Cuando las ondas son descoordinadas. actúa como puño. aparecen otros marcapasos ectópicos Se han descrito cuatro mecanismos de producción de la hipertonía del útero: 1) Hipertonía esencial (que no se sabe por que aumenta el tono) 2) Hipertonía por polisistolía (por muchas contracciones) 3) Hipertonía por asincronismo (distintos marcapasos) 4)Hipertonía por sobredistensión (en embarazos gemelares. al haber menos cantidad de músculos. toma en cuenta la propagación (de cefálico a caudal). el cuello se tracciona (debido a que no tiene músculo). inducido. A esto se le conoce como Sd.

(si pusiéramos oxitocina. Casi no hay Ca disponible. y en la etapa de aceleración del parto . a no ser que sea patológico. además mantiene muy bajos los niveles de receptores de Oxitocina. oxitocina etc. Cuando hay un aborto retenido y se necesita sacar el embrión muerto. FASE O Útero en reposo: . (no tienen frecuencia) Para pasar de fase 1 a fase 2.escasas en el cuerpo uterino. sacan el calcio. 5 . (prostaglandinas. 1) 95% de duración de la gestación 2)rigidez de cuello 3)falta de respuesta del miometrio a las uterotoninas.Propagación limitada de la señal contráctil.Contractilidad inhibida. las bombas de membranas. 1)reblandecimiento y borramiento (o acortamiento) del cuello 2)desarrollo de gap-junctions 3)aumento de los receptores de oxitocina 4)formación del segmento inferior FASE 2: trabajo de parto. debe ocurrir: -disminución de los niveles de Progesterona -Aumento del Ca intracelular. ya que en el cérvix las fibras nerviosas sensitivas son abundantes. para disminuir la actividad sensitiva del cuello.) 4)relajación activa del miometrio FASE 1: fase preparatoria para el parto. -Modificaciones cervicales – Rotura y redistribución del colágeno – Cambios relativos de GAG Preparación para el Parto: La preparación del útero para el parto depende de la disminución de la acción de la Progesterona. es decir se mantienen bajos niveles de Ca intra celular. que se obtiene por la estimulación con oxitocina y prostaglandinas y con disminución de la acción de progesterona La relajación del músculo uterino requiere de la disminución del Ca++ en el citoplasma de la célula.Contractibilidad Inhibida: La Progesterona (Tocolítico) lleva a un aumento en la degradación de uterotoninérgicos (uniones gap) o inhibe su producción. Contracciones Uterinas: (Dolorosas. las pacientes refieren harto dolor. o unido a proteínas. pero son limitadas a sectores del útero .) . 1) Involución uterina 2) recuperación de la fertilidad. pero también es doloroso el tacto. porque aumentan el contenido de agua en el cuello. con frecuencia) requieren de incremento de Ca++ intracelular.Disponibilidad limitada de uterótónicos. (generalmente no hay contracciones. . y el que hay se encuentra secuestrado en el retículo sarcoplasmático. a través del secuestro de éste hacia el RSP. contracciones Uterinas coordinadas y frecuentes 1) dilatación cervical progresiva. Además en el extra celular. no se propagan). DETERMINISMO DEL PARTO . no hay en el plasma y no se activa la actina y miosina. dilatación. ablandándolo. borramiento. permitiendo la extracción. actuando como una especie de filtro en el embarazo impidiendo el paso de gérmenes. se puede administrar prostaglandinas en el cuello uterino. empiezan las contracciones de Braxton Hicks. . Maduración cervical: Cuello blando y central. no lograríamos nada. (no la motora) y la poca cantidad de fibras nerviosas motoras tendrían como función mantener el orificio cervical interno (OCI) cerrado. Cuello impermiable y duro FASE 1 (preparación para el parto) FASE 0: Desde que se embaraza hasta que empieza el trabajo de parto. si no fuera así. estaríamos frente a un parto prematuro. (desaparece el ángulo entre vagina y cérvix) Formación del segmento Útero irritable (al tocar el cuerpo uterino se provocan contracciones.Aumento de los receptores de oxitocina -Aumento de los niveles de Prostaglandinas -Aumento de las uniones gap. sea por menor cantidad de ella o por menor acción FASE 2: TRABAJO DE PARTO Para entrar en esta etapa las pacientes deben estar mínimo en la semana 37 (cumplida). para esto es la anestesia. rítmicas. 2) descenso fetal 3)expulsión del feto y placenta FASE 3: etapa de recuperación postparto (Puerperio) 6-8 semanas. es anormal si estas adquieren frecuencia e intensidad) Contracciones.

todo ocurre más rápido.5 cm) . y el descenso es a las espinas ciáticas.Cuando hay una Hipertonía generalmente. y luego empieza la dilatación.8 cm/hr en la Nulípara. lo que impide una adecuada relajación entre dos contracciones. se va acortando y dilatando al mismo tiempo. PARTOGRAMA -La dilatación cervical va de 1 a 10. y en la Multípara. estos muchas veces se ven en relación con el amamantamiento. después de los 5cm de dilatación. en ella se va ir acortando. se vera que. 6 . un poco dilatado. se destruyen fibras de colágeno y se llena de agua.2cm de dilatación/hr. el útero a la semana o 10 días ya debería tocarse a nivel superior del Pubis. sino hay respuesta la paciente se encuentra en INERCIA y se puede morir desangrada. algunas células mueren. donde las contracciones son mucho más frecuentes. La fase latente se considera hasta lograr los 4 cm de dilatación.5 a 1. hay un aumento de la exposición de la fibra muscular al Ca. otras disminuyen su tamaño y así el útero involuciona a su tamaño normal. En la Fase activa. (que es 9. la dilatación es mucho más rápida. 1. porque se produce liberación de oxitocina. entre 1. 10 sería más o menos el ancho del diámetro de la cabeza. comienza una contractura permanente del útero y sobre ésta se esperan otras contracciones para que se vayan cerrando los vasos y la paciente no se desangre. o una Polisistolía. Hay pacientes que tienen distocia ósea. En la múltipara. Dilatación Cervical: El primer fenómeno que ocurre a nivel del cérvix es el ablandamiento. El útero se debe mantener contraído. luego se centraliza y como tercer fenómeno va a depender si es Nulípara. esto puede causar dolor. recordemos que el diámetro del cuello uterino mide entre 3-4 cm. se denominan Entuertos. pero todo revierte. ésta paciente se quedará estancada en el -2. las contracciones más intensas y rítmicas. En la Fase Latente la velocidad del trabajo de parto es más lenta. Es increíble que a la semana el cuello uterino está ya chiquitito. En Puerperio. las espinas ciáticas tienen un menor diámetro entre ellas. Línea Roja: Descenso de la cabeza fetal Línea amarilla: Dilatación cervical al tacto. FASE 3: RECUPERACIÓN Contracción y Retracción Involución Uterina Reestructuración del Cérvix Una vez que se expulsa el feto y los anexos. Con la contracción permanente. por eso se masajea el útero para estimular esto.(lo que lleva a que el trabajo de parto sea mas rápido) Parto del Feto Parto de los anexos. (no más grande que eso). se acorta completamente .

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