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Apunte fisiologia trabajo de parto.

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Miercoles 25 de noviembre.

2009

FISIOLOGÍA DEL TRABAJO DE PARTO
Juan Pablo Ramos
Definiciones importantes que debemos manejar: PARTO: Se entiende por parto la expulsión de un feto viable y anexos, a fuera de los genitales femeninos. Si ocurre entre las semanas: 37 a 41  Parto de término. 22 a 37 (cumplidas)Parto de Pre-término. 41 a 42  Parto de Post-término ABORTO: Expulsión del feto antes de las 22 semanas (cumplidas) ó que el feto pese < 500 gr. ABORTO TARDIO: Se refiere a la expulsión del feto entre las 22 y 26 semanas, (así es señalado en algunos textos) se considera un prematuro extremo en otras partes. PARTO DISTÓCICO : Cuando hay alguna dificultad en la expulsión del feto. (hay distocias de canal, del feto, de contractibilidad, etc.) PARTO EUTOCICO: Parto normal. Sin dificultades. PARTO FISIOLÓGICO: normales del parto. Transcurren las etapas Además, tendremos como mínimo 3 cm de dilatación, (cuello uterino centrado y con algún grado de borramiento), cuando hay 3 o más cm de diámetro hablamos de TRABAJO DE PARTO FRANCO. En la especie humana los nacimientos se distribuyen en una curva gaussiana; la mayoría ocurre a las 40 semanas; esta es la “moda”, que ocurre en un 5 a un 10 % ; el rango normal es entre la semana 37 a la 42; y el promedio es entre la semana 39 a al 41. Cuando calculamos la edad gestacional, proyectamos el parto a la 40ª semana, en multíparas ocurre un poco antes, entre la semanas 38-40; y en las mujeres con antecedentes de embarazo prolongado, serán >41 semanas, y en las con embarazo en vías de prolongación entre la semana 40 y 41. Si dejáramos que la mayoría de los partos fueran espontáneos, la mayoría ocurriría entre las 2 y las 4 am. Esto se trato de explicar por un aumento en el cortisol plasmático , pero se realizaron experimentos donde se administra cortisol al feto, vía intraamniótica en el líquido amniótico, y esto no producía parto. La teoría no está muy clara entonces, pero si se ha estudiado que los partos eutócicos, fisiológicos y espontáneos ocurren mayormente en este horario. Las teorías no son claras, porque si bien tenemos claro lo que ocurre a nivel molecular, no se sabe POR QUE ocurren, de hecho hay situaciones de partos prematuros que presentan la misma condición molecular que un parto eutócico fisiológico espontáneo. Entonces, El estudio de los mecanismos fisiológicos que gatillan el parto tiene importancia no solo para entender el proceso biológico, sino para entender la ocurrencia de partos prematuros.
Los animales tienen la capacidad de programar sus fechas de fertilidad, y una vez empezado el trabajo de parto, lo pueden retardar, todo por lo de selección natural, el hombre NO. La mujer podría tener hijos todo el año… todos los años. (!!!)

PARTO INDUCIDO: Aquel donde aplicamos medidas para provocar la expulsión del feto y los anexos, como suero, prostaglandinas, oxitocina, etc. PARTO ESPONTÁNEO: Parto sin ayuda médica. Entonces lo ideal es tener un parto de término, eutócico, espontáneo. PRÓDROMO (PRE- PARTO): La actividad uterina aumenta gradualmente durante el embarazo, apareciendo en las últimas 6 - 8 semanas las contracciones de Braxton-Hicks, las que al aumentar la frecuencia e intensidad dan inicio al período de preparto con una actividad mayor de 50 Unidades Montevideo y en el período de parto con una actividad mayor de 100 U Montevideo. TRABAJO DE PARTO: Características contracciones: Frecuencia: 3 o más contracciones en 10 minutos.  Duración: Por lo menos 60 segundos. Intensidad: 60 mmHg. Se mantienen por 1 a 2 horas.

MECANISMOS DE REGULACION DE LA CONTRACCIÓN UTERINA
Se han descrito 2 tipos de contracciones: Tipo I: A partir de la semana 28-30, el útero presenta contracciones localizadas, (generalmente en el fondo y en el cuerpo) son de poca intensidad y la mamá

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y tienen una frecuencia de 1 a 4 por hora. (pueden llegar a ser 30 al día…) Estas contracciones son para preparar el cuello uterino y contribuir a la formación del SEGMENTO. pero al final. Presentan ritmo circadiano. sobre todo por vía vaginal. pueden ser percibidas por la mamá. (conexones. Reflejo de Ferguson: la distención del cuello uterino es un estímulo para la liberación de oxitocina. lo que aumentan son los receptores de ésta.comúnmente no las siente. postuló que el parto se inicia porque se liberaría de la inhibición que causa la progesterona a las uniones gap entre las fibras uterinas. dice que el útero crece por hiperplasia hasta la semana 34. pero no duelen porque no provocan isquemia del músculo. pero NO todos los efectos que se nombran están 100% comprobados… Las Prostaglandinas (Pg) producen aumento de la contractibilidad de la célula muscular. duran entre 2 a 3 mins. una hipertrofia. (a demostrado superioridad sobre otros Tocolíticos) Otro posible regulador sería las catecolaminas. produciendo prostaglandinas. En 1984. (cortisol) que aumentan al final del embarazo producto de la maduración suprarrenal. Esta comprobado que en las pacientes con partos prematuros. e inhibe la producción de prostaglandinas. la progesterona se “estanca” o incluso disminuye un poco. como es el caso del Ca ++. las contracciones tipo I y II son registradas por métodos externos e internos. entonces el continente se estira (no crece con el feto) lo que provoca más contracciones.) Tocolítico que se usa. ya que hay pacientes que tienen infección intraamniótica. generalmente abarcan todo el cuerpo uterino. HIPÓTESIS DEL INICIO DE TRABAJO DE PARTO Teoría Aumento de la relación estrógeno/progesterona: Una de las teorías de cómo se desencadena el trabajo de parto. que disminuyen al término del embarazo. -Prolactina en cultivos disminuye síntesis de Pg -oxitocina en animales juega rol regulatorio § Recordemos que al final del embarazo no aumentan los niveles de oxitocina. que son de baja intensidad. el más utilizado para inhibir el parto prematuro es el Nifedipino. que son casi imperceptibles por la madre. y comenzaran a producir contracciones. está ausente. Tips: -También se a estudiado los EIPS (inhibidores endógenos de la síntesis de Pg) presente en el Líquido Amniótico. que hace que los puentes de actina y miosina se alargaran mas. (elevan moderadamente la presión en 10 -15 mmHg). (Distintas a las contracciones del trabajo de parto. que el uso de RU-486 (píldora abortiva que bloquea la progesterona) aumenta el número de uniones gap . Entonces uno de los 2 . Liggins y otros investigadores postularon que en el ser humano el parto ocurre como consecuencia de eventos paracrinos que ocurren en la decidua (mucosa en la que se transforma el endometrio en el momento de la anidación) y en las membranas. vaginal o una Pielonefritis (PN). Se ha visto en ratas. La teoría de Ferguson. entonces ahora se ocupa como Tocolítico principalmente inhibidores de canales de Ca. disminuye la formación de los conexones. uniones de fibras musculares de baja resistencia que no están al principio del embarazo) Además el efecto tocolítico (útero inhibidor) que tiene la Progesterona de inhibir las contracciones intrínsecas del músculo. son irregulares. (asociación bastante frecuente). pues el feto va a seguir creciendo. es la Progesterona. y mayor formación de gap junction. un aumento del calcio intracelular estimula la síntesis de Pg. y que ocurren de la 30 semana en adelante. también aumentan el número de conexones. que si son isquémicas y sí duelen. inhibiendo la circulación del Ca+ intracelular. Tipo II : A partir de la semana 30 .lo que sugiere que la progesterona inhibe la síntesis de la conexones. porque aumenta el nivel de Progesterona a nivel muscular. se produciría un retardo de las contracciones. lo que libera gran cantidad de citoquinas que producen contracción muscular. Dice que durante el embarazo las hormonas van aumentando sus niveles. y al haber una elevación de la concentración de Estrógeno provoca un aumento de los receptores de oxitocina. y todos los mediadores de la inflamación. Se ha estudiado varios reguladores de la síntesis de Pg.32 comienzan las contracciones de Braxton Hicks. y tambien se usa para inducir partos. obteniendo a una paciente con PN y parto prematuro. y que son tratadas con Progesterona por su efecto Tocolítico. En Chile el abortivo que más se usa es la Prostaglandina. después ocurre un estiramiento de las fibras. “…Pero ¿qué produce que aumenten las prostaglandinas? Eso no se sabe…” También están involucradas las citoquinas.

Acmé de la contracción: Es el punto más alto de la curva de presión intraamniotica durante la contracción Frecuencia: Se expresa por el N°de contracciones en cada 10 minutos. esto favorece el estiramiento celular. se contrae primero el Segmento y después el Fondo. Se mide en mmHg. que se enlaza con la quinasa de miosina de cadena ligera activándola. luego sigue al cuerpo y termina en el cuello. y los de alta frecuencia que se relacionan con la fuerza contráctil. conectivo llevando a la primera fase del parto.(80 %) las que se modificarían. Recordemos que la onda se origina generalmente en los marcapasos ubicados en los cuernos uterinos. cuya actividad está controlada por la concentración de Ca++ . por lo que en este lugar la contracción sería más fuerte). por las contracciones uterinas. La miosina del músculo liso requiere de la activación de una quinasa de la cadena liviana. rara vez sobrepasa las 4 contracciones por hora Duración: Tiempo entre que comienza la contracción hasta que retorna al estado basal. Actividad uterina: multiplicación de Intensidad por frecuencia(mmHg/10min)magnitud conocida como Unidad Montevideo. porque lo que se persigue es la expulsión del feto). (el fondo uterino tiene mayor cantidad de fibra muscular.REGULACION DE LA MADURACION CERVICAL El cuello uterino tiene un componente muscular y un componente de tejido conectivo. y que en la embarazada es mucho mayor la cantidad de colágenos y fibras. la Relaxina en el ser humano es responsable de la contractibilidad del cérvix. los filamentos del músculo liso tienen una disposición oblicua. Los gap-junctions responden a estímulos hormonales los 3 . Por ejemplo con un tono basal de 19 e intensidad de 50 la presión máxima sería de 60 mmHg. que servirá en el momento del parto y en el puerperio. (UM) (Aunque casi no se ocupa) Los parámetros que más se ocupan son la Frecuencia y la Intensidad. Durante el embarazo. en esta dirección. se propaga en todas direcciones. En la capa media. Conectivo. La Relaxina. es decir desde la presión “0 mmHg” hasta que se produzca la contracción. (borramiento y dilatación del cuello uterino). en el embarazo las contracciones de Braxton-Hicks son de 10-20 mmHg. (Es la diferencia de presión entre vértice de la contracción y el tono basal). donde por ejemplo. El tono aumenta al aumentar la dilatación del cuello uterino y es independiente de la posición de la madre Intensidad: Se mide por la altura de la onda contráctil del registro. y aquí es importante la Calmodulina. abarcando todo el fondo uterino. impidiendo que el feto baje. en algunas especies aumentaría la distensibilidad del cérvix (en la mujer son las prostaglandinas). como Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) Caldeyro-Barcia: analizó ciertos parámetros: Tono Basal: Es la menor presión ejercida en el útero en cada contracción. Se admite que en el útero humano grávido al término de la gestación. Pero muchas veces vamos a encontrar Distocias de motilidad. las cuales provocan una retencion de agua en el tejido conectivo. La Progesterona en cambio. Anatómicamente el marcapaso no se ha encontrado. (las Prostaglandinas endo o exógenas producen que el tejido conectivo del cérvix se llene de líquido y se ablande. por la diferencia de presión entre el acmé o vértice y la base de contracción. pero duran más en el fondo. separados por capas de tej. inhibiría la degradación del tejido conectivo. Para una misma dilatación cervical la intensidad es mayor en decúbito lateral que en decúbito dorsal. (no podría ser de otra forma. estaría en el Cuerno derecho. Presión máxima: Suma de la intensidad y tono. El tono basal del útero en embarazadas es de 3-8 mmHg y a partir del tercer trimestre va elevándose hasta llegar a 8-12 mmHg en trabajo de parto. En el miometrio se describen 2 tipos de oscilaciones de los potenciales de membrana: los de baja frecuencia que determinan la frecuencia de las contracciones uterinas. además hay evidencias de que inhibirían la síntesis de colágeno). entonces la propagación del flujo de corriente intercelular se haría a través de los puentes celulares o gap-junctions. FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA: Características de la célula uterina Están agrupadas en haces. y en el trabajo de parto pueden llegar a 30-60 mmHg. estrógenos y prostaglandinas aumentan su número. y pudiendo provocar alteraciones en el. entrelazadas. aunque varía de posición. con esto vamos viendo si el parto va regular o no. la progesterona y la prostaciclina lo disminuyen. y el acmé y la relajación es casi simultánea (son contracciones intensas y cortas. pero fisiológicamente sí. van entre 30 a 90 minutos. de transmisión rápida por los conexones). entonces se degrada el tej. existe una zona de marcapaso.

y con las contracciones del parto puede bajar a 20mmHg. pero al romperla desciende la cabeza del feto y ésta realiza presión mas “dura”. se disminuye el flujo sanguíneo por compresión de la vena cava (durante la contracción). Supinohipertensivo o hipotensión supina. tono basal aumentado en polihidroamnios) EFECTOS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA Y CIRCULACION MATERNA PLACENTARIA En cada contracción (de trabajo de parto. que por isquemia producen dolor) hay un incremento de la presión causado por expulsión de sangre de los senos intramiometriales. se lo lateraliza. ya que es una presión “blanda”. no fisiológico) Cuando las ondas son descoordinadas. hay mayor reemplazo de las fibras musculares por las fibras de colágeno. aparecen otros marcapasos ectópicos Se han descrito cuatro mecanismos de producción de la hipertonía del útero: 1) Hipertonía esencial (que no se sabe por que aumenta el tono) 2) Hipertonía por polisistolía (por muchas contracciones) 3) Hipertonía por asincronismo (distintos marcapasos) 4)Hipertonía por sobredistensión (en embarazos gemelares. entonces el feto vive en un estado hipoxémico que lo prepara para soportar el paso a través del canal de parto] Durante la contracción uterina se produce el cierre de las venas y disminución del calibre arterial. El decúbito dorsal izquierdo. intensidad (más intensas en el fondo y en el cuerpo) y duración (mayor en el fondo que en el cuello) DILATACIÓN CERVICAL se realiza por 2 mecanismos Simultáneos: (además de las contracciones que están ocurriendo simultáneamente) La presión que ejerce la bolsa amniótica o presentación sobre el cuello uterino y la posición de la cabeza  El mismo peso del útero y la tracción longitudinal que ejerce el cuerpo uterino al contraerse. se palpa un útero duro. inducido. . Recuerden que las contracciones duelen por isquemia de la fibra muscular. Las pacientes con sobredistensión se asocian a un tono aumentado del útero e intensidad disminuida de las contracciones. En posición supina durante una contracción se aumenta la fuerza y la intensidad. A esto se le conoce como Sd. (con esto tendríamos un parto eutócico. lo que se traduce que a veces las pacientes presenten hipertensión durante el parto. entonces en los partos posteriores. el feto consigue oxígeno de la sangre que queda atrapada en espacio intervelloso. pero se reduce el área. se habla de polisistolía o de útero hipertónico. pues las fibras nerviosas son 4 . el cuello se tracciona (debido a que no tiene músculo). toma en cuenta la propagación (de cefálico a caudal). actúa como puño.Ondas incoordinadas de 1° grado: cuando los marcapasos están disociados . en el contenido de fibras musculares desde el fondo hasta el cuerpo y cuello. disminuye la intensidad. por estos 2 mecanismos: tracción del cuello y abombamiento hace que el cuello se dilate. hay disminución del retorno de sangre al corazón e hipotensión. Para ayudar a la dilatación cervical. pueden ser mas distócicos. se comienza a borrar y la cabeza del feto empieza a traccionar.Ondas incoordinadas de 2° grado: aparte de la incoordinación de los marcapasos. (el feto no sufre pues está acostumbrado al poco oxígeno) Otro dato importante es que con la posición de la embarazada varía mucho la frecuencia e intensidad de las contracciones ( no se sabe porqué). así el útero no se contrae tanto. (Hay un impulso de sangre desde los vasos intramiometriales que aumentan el retorno venoso al corazón y el incremento de la presión aumenta la resistencia periférica por compresión de los vasos uterinos. Entonces. al haber menos cantidad de músculos. Al aumentar la presión placentaria. CONTRACTILIDAD UTERINA Y CUELLO Existe una disminución gradual. disminuye el paso de Oxígeno al feto. [La saturación del O2 del feto intrauterina es ± 30 mmHg.). pero aumenta la frecuencia. Mientras más partos a tenido la mujer. taquicardia y lipotimia. cuando hay muchos marcapasos.TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE: Característica propia de las contracciones uterinas. hace que la contracción sea disociada o sea se contrae uno y se relaja otro. una de las maniobras que se pueden realizar es romper la bolsa (vía vaginal). lo que aumenta la resistencia periférica por compresión de los vasos uterinos. Cuando los pacientes desarrollan hipertonía. esto hace que se refleje en el triple gradiente descendente. Si hay más de 5 contracciones en 10 minutos se habla de polisistolía.

oxitocina etc. Contracciones Uterinas: (Dolorosas. sacan el calcio. 2) descenso fetal 3)expulsión del feto y placenta FASE 3: etapa de recuperación postparto (Puerperio) 6-8 semanas. las bombas de membranas.Propagación limitada de la señal contráctil. es decir se mantienen bajos niveles de Ca intra celular. que se obtiene por la estimulación con oxitocina y prostaglandinas y con disminución de la acción de progesterona La relajación del músculo uterino requiere de la disminución del Ca++ en el citoplasma de la célula. DETERMINISMO DEL PARTO . empiezan las contracciones de Braxton Hicks.Contractilidad inhibida. FASE O Útero en reposo: . 1) 95% de duración de la gestación 2)rigidez de cuello 3)falta de respuesta del miometrio a las uterotoninas. 5 . ablandándolo. (generalmente no hay contracciones. . . borramiento.Disponibilidad limitada de uterótónicos. estaríamos frente a un parto prematuro. debe ocurrir: -disminución de los niveles de Progesterona -Aumento del Ca intracelular. pero también es doloroso el tacto. para disminuir la actividad sensitiva del cuello. Casi no hay Ca disponible. dilatación.Aumento de los receptores de oxitocina -Aumento de los niveles de Prostaglandinas -Aumento de las uniones gap. Cuando hay un aborto retenido y se necesita sacar el embrión muerto. actuando como una especie de filtro en el embarazo impidiendo el paso de gérmenes. (prostaglandinas. Maduración cervical: Cuello blando y central. es anormal si estas adquieren frecuencia e intensidad) Contracciones. se puede administrar prostaglandinas en el cuello uterino. sea por menor cantidad de ella o por menor acción FASE 2: TRABAJO DE PARTO Para entrar en esta etapa las pacientes deben estar mínimo en la semana 37 (cumplida). y el que hay se encuentra secuestrado en el retículo sarcoplasmático. y en la etapa de aceleración del parto . -Modificaciones cervicales – Rotura y redistribución del colágeno – Cambios relativos de GAG Preparación para el Parto: La preparación del útero para el parto depende de la disminución de la acción de la Progesterona.) . (no tienen frecuencia) Para pasar de fase 1 a fase 2. no lograríamos nada. a no ser que sea patológico. con frecuencia) requieren de incremento de Ca++ intracelular. permitiendo la extracción. Cuello impermiable y duro FASE 1 (preparación para el parto) FASE 0: Desde que se embaraza hasta que empieza el trabajo de parto. no se propagan). pero son limitadas a sectores del útero .escasas en el cuerpo uterino. no hay en el plasma y no se activa la actina y miosina. contracciones Uterinas coordinadas y frecuentes 1) dilatación cervical progresiva. porque aumentan el contenido de agua en el cuello. (desaparece el ángulo entre vagina y cérvix) Formación del segmento Útero irritable (al tocar el cuerpo uterino se provocan contracciones.) 4)relajación activa del miometrio FASE 1: fase preparatoria para el parto. o unido a proteínas. 1) Involución uterina 2) recuperación de la fertilidad.Contractibilidad Inhibida: La Progesterona (Tocolítico) lleva a un aumento en la degradación de uterotoninérgicos (uniones gap) o inhibe su producción. a través del secuestro de éste hacia el RSP. ya que en el cérvix las fibras nerviosas sensitivas son abundantes.(si pusiéramos oxitocina. (no la motora) y la poca cantidad de fibras nerviosas motoras tendrían como función mantener el orificio cervical interno (OCI) cerrado. Además en el extra celular. 1)reblandecimiento y borramiento (o acortamiento) del cuello 2)desarrollo de gap-junctions 3)aumento de los receptores de oxitocina 4)formación del segmento inferior FASE 2: trabajo de parto. las pacientes refieren harto dolor. rítmicas. además mantiene muy bajos los niveles de receptores de Oxitocina. para esto es la anestesia. si no fuera así.

luego se centraliza y como tercer fenómeno va a depender si es Nulípara. 1. entre 1. lo que impide una adecuada relajación entre dos contracciones. en ella se va ir acortando. se acorta completamente . (que es 9. y el descenso es a las espinas ciáticas. o una Polisistolía.8 cm/hr en la Nulípara. esto puede causar dolor. FASE 3: RECUPERACIÓN Contracción y Retracción Involución Uterina Reestructuración del Cérvix Una vez que se expulsa el feto y los anexos. por eso se masajea el útero para estimular esto. 10 sería más o menos el ancho del diámetro de la cabeza. se denominan Entuertos. Hay pacientes que tienen distocia ósea.5 cm) . se vera que. recordemos que el diámetro del cuello uterino mide entre 3-4 cm. algunas células mueren. y en la Multípara. las contracciones más intensas y rítmicas. todo ocurre más rápido. un poco dilatado. En la Fase activa.Cuando hay una Hipertonía generalmente. En la Fase Latente la velocidad del trabajo de parto es más lenta.5 a 1.2cm de dilatación/hr. se va acortando y dilatando al mismo tiempo. Es increíble que a la semana el cuello uterino está ya chiquitito. y luego empieza la dilatación. En la múltipara. se destruyen fibras de colágeno y se llena de agua. la dilatación es mucho más rápida. ésta paciente se quedará estancada en el -2. el útero a la semana o 10 días ya debería tocarse a nivel superior del Pubis. comienza una contractura permanente del útero y sobre ésta se esperan otras contracciones para que se vayan cerrando los vasos y la paciente no se desangre. otras disminuyen su tamaño y así el útero involuciona a su tamaño normal. porque se produce liberación de oxitocina. estos muchas veces se ven en relación con el amamantamiento. las espinas ciáticas tienen un menor diámetro entre ellas. Línea Roja: Descenso de la cabeza fetal Línea amarilla: Dilatación cervical al tacto. Con la contracción permanente. El útero se debe mantener contraído. después de los 5cm de dilatación. sino hay respuesta la paciente se encuentra en INERCIA y se puede morir desangrada. La fase latente se considera hasta lograr los 4 cm de dilatación. En Puerperio. 6 . pero todo revierte. (no más grande que eso). hay un aumento de la exposición de la fibra muscular al Ca.(lo que lleva a que el trabajo de parto sea mas rápido) Parto del Feto Parto de los anexos. donde las contracciones son mucho más frecuentes. Dilatación Cervical: El primer fenómeno que ocurre a nivel del cérvix es el ablandamiento. PARTOGRAMA -La dilatación cervical va de 1 a 10.

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