Apunte fisiologia trabajo de parto.

Miercoles 25 de noviembre.

2009

FISIOLOGÍA DEL TRABAJO DE PARTO
Juan Pablo Ramos
Definiciones importantes que debemos manejar: PARTO: Se entiende por parto la expulsión de un feto viable y anexos, a fuera de los genitales femeninos. Si ocurre entre las semanas: 37 a 41  Parto de término. 22 a 37 (cumplidas)Parto de Pre-término. 41 a 42  Parto de Post-término ABORTO: Expulsión del feto antes de las 22 semanas (cumplidas) ó que el feto pese < 500 gr. ABORTO TARDIO: Se refiere a la expulsión del feto entre las 22 y 26 semanas, (así es señalado en algunos textos) se considera un prematuro extremo en otras partes. PARTO DISTÓCICO : Cuando hay alguna dificultad en la expulsión del feto. (hay distocias de canal, del feto, de contractibilidad, etc.) PARTO EUTOCICO: Parto normal. Sin dificultades. PARTO FISIOLÓGICO: normales del parto. Transcurren las etapas Además, tendremos como mínimo 3 cm de dilatación, (cuello uterino centrado y con algún grado de borramiento), cuando hay 3 o más cm de diámetro hablamos de TRABAJO DE PARTO FRANCO. En la especie humana los nacimientos se distribuyen en una curva gaussiana; la mayoría ocurre a las 40 semanas; esta es la “moda”, que ocurre en un 5 a un 10 % ; el rango normal es entre la semana 37 a la 42; y el promedio es entre la semana 39 a al 41. Cuando calculamos la edad gestacional, proyectamos el parto a la 40ª semana, en multíparas ocurre un poco antes, entre la semanas 38-40; y en las mujeres con antecedentes de embarazo prolongado, serán >41 semanas, y en las con embarazo en vías de prolongación entre la semana 40 y 41. Si dejáramos que la mayoría de los partos fueran espontáneos, la mayoría ocurriría entre las 2 y las 4 am. Esto se trato de explicar por un aumento en el cortisol plasmático , pero se realizaron experimentos donde se administra cortisol al feto, vía intraamniótica en el líquido amniótico, y esto no producía parto. La teoría no está muy clara entonces, pero si se ha estudiado que los partos eutócicos, fisiológicos y espontáneos ocurren mayormente en este horario. Las teorías no son claras, porque si bien tenemos claro lo que ocurre a nivel molecular, no se sabe POR QUE ocurren, de hecho hay situaciones de partos prematuros que presentan la misma condición molecular que un parto eutócico fisiológico espontáneo. Entonces, El estudio de los mecanismos fisiológicos que gatillan el parto tiene importancia no solo para entender el proceso biológico, sino para entender la ocurrencia de partos prematuros.
Los animales tienen la capacidad de programar sus fechas de fertilidad, y una vez empezado el trabajo de parto, lo pueden retardar, todo por lo de selección natural, el hombre NO. La mujer podría tener hijos todo el año… todos los años. (!!!)

PARTO INDUCIDO: Aquel donde aplicamos medidas para provocar la expulsión del feto y los anexos, como suero, prostaglandinas, oxitocina, etc. PARTO ESPONTÁNEO: Parto sin ayuda médica. Entonces lo ideal es tener un parto de término, eutócico, espontáneo. PRÓDROMO (PRE- PARTO): La actividad uterina aumenta gradualmente durante el embarazo, apareciendo en las últimas 6 - 8 semanas las contracciones de Braxton-Hicks, las que al aumentar la frecuencia e intensidad dan inicio al período de preparto con una actividad mayor de 50 Unidades Montevideo y en el período de parto con una actividad mayor de 100 U Montevideo. TRABAJO DE PARTO: Características contracciones: Frecuencia: 3 o más contracciones en 10 minutos.  Duración: Por lo menos 60 segundos. Intensidad: 60 mmHg. Se mantienen por 1 a 2 horas.

MECANISMOS DE REGULACION DE LA CONTRACCIÓN UTERINA
Se han descrito 2 tipos de contracciones: Tipo I: A partir de la semana 28-30, el útero presenta contracciones localizadas, (generalmente en el fondo y en el cuerpo) son de poca intensidad y la mamá

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pero no duelen porque no provocan isquemia del músculo. que si son isquémicas y sí duelen. porque aumenta el nivel de Progesterona a nivel muscular. dice que el útero crece por hiperplasia hasta la semana 34. -Prolactina en cultivos disminuye síntesis de Pg -oxitocina en animales juega rol regulatorio § Recordemos que al final del embarazo no aumentan los niveles de oxitocina. entonces el continente se estira (no crece con el feto) lo que provoca más contracciones. Se ha visto en ratas. pues el feto va a seguir creciendo. y que son tratadas con Progesterona por su efecto Tocolítico. que disminuyen al término del embarazo. Dice que durante el embarazo las hormonas van aumentando sus niveles. y mayor formación de gap junction. y todos los mediadores de la inflamación. entonces ahora se ocupa como Tocolítico principalmente inhibidores de canales de Ca. que son casi imperceptibles por la madre. Reflejo de Ferguson: la distención del cuello uterino es un estímulo para la liberación de oxitocina. obteniendo a una paciente con PN y parto prematuro. (asociación bastante frecuente). (conexones.) Tocolítico que se usa. sobre todo por vía vaginal. que hace que los puentes de actina y miosina se alargaran mas.lo que sugiere que la progesterona inhibe la síntesis de la conexones. la progesterona se “estanca” o incluso disminuye un poco. un aumento del calcio intracelular estimula la síntesis de Pg. lo que aumentan son los receptores de ésta. está ausente. pueden ser percibidas por la mamá. y comenzaran a producir contracciones. Liggins y otros investigadores postularon que en el ser humano el parto ocurre como consecuencia de eventos paracrinos que ocurren en la decidua (mucosa en la que se transforma el endometrio en el momento de la anidación) y en las membranas.32 comienzan las contracciones de Braxton Hicks. y tienen una frecuencia de 1 a 4 por hora. Tips: -También se a estudiado los EIPS (inhibidores endógenos de la síntesis de Pg) presente en el Líquido Amniótico. En Chile el abortivo que más se usa es la Prostaglandina. (pueden llegar a ser 30 al día…) Estas contracciones son para preparar el cuello uterino y contribuir a la formación del SEGMENTO. se produciría un retardo de las contracciones. Tipo II : A partir de la semana 30 . HIPÓTESIS DEL INICIO DE TRABAJO DE PARTO Teoría Aumento de la relación estrógeno/progesterona: Una de las teorías de cómo se desencadena el trabajo de parto. y al haber una elevación de la concentración de Estrógeno provoca un aumento de los receptores de oxitocina. ya que hay pacientes que tienen infección intraamniótica. (a demostrado superioridad sobre otros Tocolíticos) Otro posible regulador sería las catecolaminas. y que ocurren de la 30 semana en adelante. generalmente abarcan todo el cuerpo uterino. el más utilizado para inhibir el parto prematuro es el Nifedipino. son irregulares.comúnmente no las siente. vaginal o una Pielonefritis (PN). también aumentan el número de conexones. es la Progesterona. Entonces uno de los 2 . que son de baja intensidad. Se ha estudiado varios reguladores de la síntesis de Pg. Presentan ritmo circadiano. e inhibe la producción de prostaglandinas. inhibiendo la circulación del Ca+ intracelular. después ocurre un estiramiento de las fibras. La teoría de Ferguson. En 1984. postuló que el parto se inicia porque se liberaría de la inhibición que causa la progesterona a las uniones gap entre las fibras uterinas. “…Pero ¿qué produce que aumenten las prostaglandinas? Eso no se sabe…” También están involucradas las citoquinas. produciendo prostaglandinas. (elevan moderadamente la presión en 10 -15 mmHg). disminuye la formación de los conexones. duran entre 2 a 3 mins. (cortisol) que aumentan al final del embarazo producto de la maduración suprarrenal. lo que libera gran cantidad de citoquinas que producen contracción muscular. uniones de fibras musculares de baja resistencia que no están al principio del embarazo) Además el efecto tocolítico (útero inhibidor) que tiene la Progesterona de inhibir las contracciones intrínsecas del músculo. (Distintas a las contracciones del trabajo de parto. como es el caso del Ca ++. que el uso de RU-486 (píldora abortiva que bloquea la progesterona) aumenta el número de uniones gap . pero NO todos los efectos que se nombran están 100% comprobados… Las Prostaglandinas (Pg) producen aumento de la contractibilidad de la célula muscular. una hipertrofia. Esta comprobado que en las pacientes con partos prematuros. y tambien se usa para inducir partos. pero al final. las contracciones tipo I y II son registradas por métodos externos e internos.

inhibiría la degradación del tejido conectivo. Conectivo. porque lo que se persigue es la expulsión del feto). (borramiento y dilatación del cuello uterino). y los de alta frecuencia que se relacionan con la fuerza contráctil. En la capa media. y aquí es importante la Calmodulina. La miosina del músculo liso requiere de la activación de una quinasa de la cadena liviana.(80 %) las que se modificarían. además hay evidencias de que inhibirían la síntesis de colágeno). Anatómicamente el marcapaso no se ha encontrado. El tono basal del útero en embarazadas es de 3-8 mmHg y a partir del tercer trimestre va elevándose hasta llegar a 8-12 mmHg en trabajo de parto. como Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) Caldeyro-Barcia: analizó ciertos parámetros: Tono Basal: Es la menor presión ejercida en el útero en cada contracción. que se enlaza con la quinasa de miosina de cadena ligera activándola. por la diferencia de presión entre el acmé o vértice y la base de contracción. la Relaxina en el ser humano es responsable de la contractibilidad del cérvix. y en el trabajo de parto pueden llegar a 30-60 mmHg. luego sigue al cuerpo y termina en el cuello. estaría en el Cuerno derecho. separados por capas de tej. entrelazadas. van entre 30 a 90 minutos. por las contracciones uterinas. pero fisiológicamente sí. En el miometrio se describen 2 tipos de oscilaciones de los potenciales de membrana: los de baja frecuencia que determinan la frecuencia de las contracciones uterinas. impidiendo que el feto baje. FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA: Características de la célula uterina Están agrupadas en haces. que servirá en el momento del parto y en el puerperio. (UM) (Aunque casi no se ocupa) Los parámetros que más se ocupan son la Frecuencia y la Intensidad. es decir desde la presión “0 mmHg” hasta que se produzca la contracción. conectivo llevando a la primera fase del parto. Pero muchas veces vamos a encontrar Distocias de motilidad. pero duran más en el fondo. en el embarazo las contracciones de Braxton-Hicks son de 10-20 mmHg. Recordemos que la onda se origina generalmente en los marcapasos ubicados en los cuernos uterinos. entonces la propagación del flujo de corriente intercelular se haría a través de los puentes celulares o gap-junctions. cuya actividad está controlada por la concentración de Ca++ . entonces se degrada el tej. Los gap-junctions responden a estímulos hormonales los 3 . (Es la diferencia de presión entre vértice de la contracción y el tono basal). los filamentos del músculo liso tienen una disposición oblicua. El tono aumenta al aumentar la dilatación del cuello uterino y es independiente de la posición de la madre Intensidad: Se mide por la altura de la onda contráctil del registro. con esto vamos viendo si el parto va regular o no. existe una zona de marcapaso. Durante el embarazo. estrógenos y prostaglandinas aumentan su número. y pudiendo provocar alteraciones en el. donde por ejemplo. Actividad uterina: multiplicación de Intensidad por frecuencia(mmHg/10min)magnitud conocida como Unidad Montevideo. (las Prostaglandinas endo o exógenas producen que el tejido conectivo del cérvix se llene de líquido y se ablande. Acmé de la contracción: Es el punto más alto de la curva de presión intraamniotica durante la contracción Frecuencia: Se expresa por el N°de contracciones en cada 10 minutos. esto favorece el estiramiento celular. de transmisión rápida por los conexones). La Progesterona en cambio. la progesterona y la prostaciclina lo disminuyen. Se mide en mmHg. (el fondo uterino tiene mayor cantidad de fibra muscular. (no podría ser de otra forma. en esta dirección. La Relaxina. en algunas especies aumentaría la distensibilidad del cérvix (en la mujer son las prostaglandinas). aunque varía de posición. y que en la embarazada es mucho mayor la cantidad de colágenos y fibras. y el acmé y la relajación es casi simultánea (son contracciones intensas y cortas. Presión máxima: Suma de la intensidad y tono. Para una misma dilatación cervical la intensidad es mayor en decúbito lateral que en decúbito dorsal. rara vez sobrepasa las 4 contracciones por hora Duración: Tiempo entre que comienza la contracción hasta que retorna al estado basal. por lo que en este lugar la contracción sería más fuerte). Se admite que en el útero humano grávido al término de la gestación.REGULACION DE LA MADURACION CERVICAL El cuello uterino tiene un componente muscular y un componente de tejido conectivo. Por ejemplo con un tono basal de 19 e intensidad de 50 la presión máxima sería de 60 mmHg. abarcando todo el fondo uterino. se contrae primero el Segmento y después el Fondo. se propaga en todas direcciones. las cuales provocan una retencion de agua en el tejido conectivo.

pues las fibras nerviosas son 4 . toma en cuenta la propagación (de cefálico a caudal). pero al romperla desciende la cabeza del feto y ésta realiza presión mas “dura”. taquicardia y lipotimia. esto hace que se refleje en el triple gradiente descendente. así el útero no se contrae tanto. hay disminución del retorno de sangre al corazón e hipotensión. ya que es una presión “blanda”. Las pacientes con sobredistensión se asocian a un tono aumentado del útero e intensidad disminuida de las contracciones. Para ayudar a la dilatación cervical. . A esto se le conoce como Sd. CONTRACTILIDAD UTERINA Y CUELLO Existe una disminución gradual. Cuando los pacientes desarrollan hipertonía.Ondas incoordinadas de 1° grado: cuando los marcapasos están disociados . aparecen otros marcapasos ectópicos Se han descrito cuatro mecanismos de producción de la hipertonía del útero: 1) Hipertonía esencial (que no se sabe por que aumenta el tono) 2) Hipertonía por polisistolía (por muchas contracciones) 3) Hipertonía por asincronismo (distintos marcapasos) 4)Hipertonía por sobredistensión (en embarazos gemelares. El decúbito dorsal izquierdo. entonces en los partos posteriores. se palpa un útero duro. lo que se traduce que a veces las pacientes presenten hipertensión durante el parto. pero se reduce el área. el feto consigue oxígeno de la sangre que queda atrapada en espacio intervelloso.Ondas incoordinadas de 2° grado: aparte de la incoordinación de los marcapasos. pueden ser mas distócicos. Supinohipertensivo o hipotensión supina. se disminuye el flujo sanguíneo por compresión de la vena cava (durante la contracción).TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE: Característica propia de las contracciones uterinas. Al aumentar la presión placentaria. hace que la contracción sea disociada o sea se contrae uno y se relaja otro. Recuerden que las contracciones duelen por isquemia de la fibra muscular. en el contenido de fibras musculares desde el fondo hasta el cuerpo y cuello. por estos 2 mecanismos: tracción del cuello y abombamiento hace que el cuello se dilate. y con las contracciones del parto puede bajar a 20mmHg. disminuye la intensidad. pero aumenta la frecuencia. intensidad (más intensas en el fondo y en el cuerpo) y duración (mayor en el fondo que en el cuello) DILATACIÓN CERVICAL se realiza por 2 mecanismos Simultáneos: (además de las contracciones que están ocurriendo simultáneamente) La presión que ejerce la bolsa amniótica o presentación sobre el cuello uterino y la posición de la cabeza  El mismo peso del útero y la tracción longitudinal que ejerce el cuerpo uterino al contraerse. hay mayor reemplazo de las fibras musculares por las fibras de colágeno. inducido. se habla de polisistolía o de útero hipertónico. Mientras más partos a tenido la mujer. actúa como puño. (Hay un impulso de sangre desde los vasos intramiometriales que aumentan el retorno venoso al corazón y el incremento de la presión aumenta la resistencia periférica por compresión de los vasos uterinos. no fisiológico) Cuando las ondas son descoordinadas. Si hay más de 5 contracciones en 10 minutos se habla de polisistolía. el cuello se tracciona (debido a que no tiene músculo). que por isquemia producen dolor) hay un incremento de la presión causado por expulsión de sangre de los senos intramiometriales. se lo lateraliza. se comienza a borrar y la cabeza del feto empieza a traccionar.). una de las maniobras que se pueden realizar es romper la bolsa (vía vaginal). tono basal aumentado en polihidroamnios) EFECTOS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA Y CIRCULACION MATERNA PLACENTARIA En cada contracción (de trabajo de parto. En posición supina durante una contracción se aumenta la fuerza y la intensidad. lo que aumenta la resistencia periférica por compresión de los vasos uterinos. cuando hay muchos marcapasos. Entonces. disminuye el paso de Oxígeno al feto. (el feto no sufre pues está acostumbrado al poco oxígeno) Otro dato importante es que con la posición de la embarazada varía mucho la frecuencia e intensidad de las contracciones ( no se sabe porqué). al haber menos cantidad de músculos. [La saturación del O2 del feto intrauterina es ± 30 mmHg. (con esto tendríamos un parto eutócico. entonces el feto vive en un estado hipoxémico que lo prepara para soportar el paso a través del canal de parto] Durante la contracción uterina se produce el cierre de las venas y disminución del calibre arterial.

estaríamos frente a un parto prematuro. se puede administrar prostaglandinas en el cuello uterino. (prostaglandinas. dilatación. Maduración cervical: Cuello blando y central. pero son limitadas a sectores del útero .Contractibilidad Inhibida: La Progesterona (Tocolítico) lleva a un aumento en la degradación de uterotoninérgicos (uniones gap) o inhibe su producción. y en la etapa de aceleración del parto . Contracciones Uterinas: (Dolorosas. oxitocina etc. a través del secuestro de éste hacia el RSP.Aumento de los receptores de oxitocina -Aumento de los niveles de Prostaglandinas -Aumento de las uniones gap. . 1)reblandecimiento y borramiento (o acortamiento) del cuello 2)desarrollo de gap-junctions 3)aumento de los receptores de oxitocina 4)formación del segmento inferior FASE 2: trabajo de parto. además mantiene muy bajos los niveles de receptores de Oxitocina. borramiento.escasas en el cuerpo uterino. (desaparece el ángulo entre vagina y cérvix) Formación del segmento Útero irritable (al tocar el cuerpo uterino se provocan contracciones. 1) 95% de duración de la gestación 2)rigidez de cuello 3)falta de respuesta del miometrio a las uterotoninas. para esto es la anestesia. no se propagan). no lograríamos nada. ablandándolo. sacan el calcio.(si pusiéramos oxitocina. (generalmente no hay contracciones. sea por menor cantidad de ella o por menor acción FASE 2: TRABAJO DE PARTO Para entrar en esta etapa las pacientes deben estar mínimo en la semana 37 (cumplida). si no fuera así. -Modificaciones cervicales – Rotura y redistribución del colágeno – Cambios relativos de GAG Preparación para el Parto: La preparación del útero para el parto depende de la disminución de la acción de la Progesterona. Cuando hay un aborto retenido y se necesita sacar el embrión muerto. actuando como una especie de filtro en el embarazo impidiendo el paso de gérmenes.) . rítmicas. y el que hay se encuentra secuestrado en el retículo sarcoplasmático. (no la motora) y la poca cantidad de fibras nerviosas motoras tendrían como función mantener el orificio cervical interno (OCI) cerrado. . DETERMINISMO DEL PARTO . es anormal si estas adquieren frecuencia e intensidad) Contracciones. (no tienen frecuencia) Para pasar de fase 1 a fase 2. 5 .) 4)relajación activa del miometrio FASE 1: fase preparatoria para el parto. Además en el extra celular. ya que en el cérvix las fibras nerviosas sensitivas son abundantes. con frecuencia) requieren de incremento de Ca++ intracelular. es decir se mantienen bajos niveles de Ca intra celular. empiezan las contracciones de Braxton Hicks. 1) Involución uterina 2) recuperación de la fertilidad. contracciones Uterinas coordinadas y frecuentes 1) dilatación cervical progresiva. las pacientes refieren harto dolor. 2) descenso fetal 3)expulsión del feto y placenta FASE 3: etapa de recuperación postparto (Puerperio) 6-8 semanas. las bombas de membranas. debe ocurrir: -disminución de los niveles de Progesterona -Aumento del Ca intracelular. permitiendo la extracción.Propagación limitada de la señal contráctil. porque aumentan el contenido de agua en el cuello. Cuello impermiable y duro FASE 1 (preparación para el parto) FASE 0: Desde que se embaraza hasta que empieza el trabajo de parto.Disponibilidad limitada de uterótónicos. a no ser que sea patológico. que se obtiene por la estimulación con oxitocina y prostaglandinas y con disminución de la acción de progesterona La relajación del músculo uterino requiere de la disminución del Ca++ en el citoplasma de la célula. pero también es doloroso el tacto. Casi no hay Ca disponible. no hay en el plasma y no se activa la actina y miosina.Contractilidad inhibida. para disminuir la actividad sensitiva del cuello. FASE O Útero en reposo: . o unido a proteínas.

las contracciones más intensas y rítmicas. y el descenso es a las espinas ciáticas. (que es 9. ésta paciente se quedará estancada en el -2. un poco dilatado. lo que impide una adecuada relajación entre dos contracciones. el útero a la semana o 10 días ya debería tocarse a nivel superior del Pubis. la dilatación es mucho más rápida. estos muchas veces se ven en relación con el amamantamiento.Cuando hay una Hipertonía generalmente. En la múltipara.2cm de dilatación/hr. 10 sería más o menos el ancho del diámetro de la cabeza. PARTOGRAMA -La dilatación cervical va de 1 a 10. sino hay respuesta la paciente se encuentra en INERCIA y se puede morir desangrada. por eso se masajea el útero para estimular esto. Línea Roja: Descenso de la cabeza fetal Línea amarilla: Dilatación cervical al tacto. FASE 3: RECUPERACIÓN Contracción y Retracción Involución Uterina Reestructuración del Cérvix Una vez que se expulsa el feto y los anexos.(lo que lleva a que el trabajo de parto sea mas rápido) Parto del Feto Parto de los anexos. en ella se va ir acortando. porque se produce liberación de oxitocina. El útero se debe mantener contraído. donde las contracciones son mucho más frecuentes. después de los 5cm de dilatación. se denominan Entuertos. luego se centraliza y como tercer fenómeno va a depender si es Nulípara. algunas células mueren. las espinas ciáticas tienen un menor diámetro entre ellas. Es increíble que a la semana el cuello uterino está ya chiquitito. recordemos que el diámetro del cuello uterino mide entre 3-4 cm. comienza una contractura permanente del útero y sobre ésta se esperan otras contracciones para que se vayan cerrando los vasos y la paciente no se desangre.8 cm/hr en la Nulípara.5 cm) .5 a 1. Con la contracción permanente. se destruyen fibras de colágeno y se llena de agua. se va acortando y dilatando al mismo tiempo. o una Polisistolía. pero todo revierte. Dilatación Cervical: El primer fenómeno que ocurre a nivel del cérvix es el ablandamiento. se acorta completamente . En la Fase Latente la velocidad del trabajo de parto es más lenta. y luego empieza la dilatación. todo ocurre más rápido. 1. otras disminuyen su tamaño y así el útero involuciona a su tamaño normal. Hay pacientes que tienen distocia ósea. En la Fase activa. (no más grande que eso). hay un aumento de la exposición de la fibra muscular al Ca. se vera que. La fase latente se considera hasta lograr los 4 cm de dilatación. y en la Multípara. En Puerperio. entre 1. esto puede causar dolor. 6 .

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