Miercoles 25 de noviembre.

2009

FISIOLOGÍA DEL TRABAJO DE PARTO
Juan Pablo Ramos
Definiciones importantes que debemos manejar: PARTO: Se entiende por parto la expulsión de un feto viable y anexos, a fuera de los genitales femeninos. Si ocurre entre las semanas: 37 a 41  Parto de término. 22 a 37 (cumplidas)Parto de Pre-término. 41 a 42  Parto de Post-término ABORTO: Expulsión del feto antes de las 22 semanas (cumplidas) ó que el feto pese < 500 gr. ABORTO TARDIO: Se refiere a la expulsión del feto entre las 22 y 26 semanas, (así es señalado en algunos textos) se considera un prematuro extremo en otras partes. PARTO DISTÓCICO : Cuando hay alguna dificultad en la expulsión del feto. (hay distocias de canal, del feto, de contractibilidad, etc.) PARTO EUTOCICO: Parto normal. Sin dificultades. PARTO FISIOLÓGICO: normales del parto. Transcurren las etapas Además, tendremos como mínimo 3 cm de dilatación, (cuello uterino centrado y con algún grado de borramiento), cuando hay 3 o más cm de diámetro hablamos de TRABAJO DE PARTO FRANCO. En la especie humana los nacimientos se distribuyen en una curva gaussiana; la mayoría ocurre a las 40 semanas; esta es la “moda”, que ocurre en un 5 a un 10 % ; el rango normal es entre la semana 37 a la 42; y el promedio es entre la semana 39 a al 41. Cuando calculamos la edad gestacional, proyectamos el parto a la 40ª semana, en multíparas ocurre un poco antes, entre la semanas 38-40; y en las mujeres con antecedentes de embarazo prolongado, serán >41 semanas, y en las con embarazo en vías de prolongación entre la semana 40 y 41. Si dejáramos que la mayoría de los partos fueran espontáneos, la mayoría ocurriría entre las 2 y las 4 am. Esto se trato de explicar por un aumento en el cortisol plasmático , pero se realizaron experimentos donde se administra cortisol al feto, vía intraamniótica en el líquido amniótico, y esto no producía parto. La teoría no está muy clara entonces, pero si se ha estudiado que los partos eutócicos, fisiológicos y espontáneos ocurren mayormente en este horario. Las teorías no son claras, porque si bien tenemos claro lo que ocurre a nivel molecular, no se sabe POR QUE ocurren, de hecho hay situaciones de partos prematuros que presentan la misma condición molecular que un parto eutócico fisiológico espontáneo. Entonces, El estudio de los mecanismos fisiológicos que gatillan el parto tiene importancia no solo para entender el proceso biológico, sino para entender la ocurrencia de partos prematuros.
Los animales tienen la capacidad de programar sus fechas de fertilidad, y una vez empezado el trabajo de parto, lo pueden retardar, todo por lo de selección natural, el hombre NO. La mujer podría tener hijos todo el año… todos los años. (!!!)

PARTO INDUCIDO: Aquel donde aplicamos medidas para provocar la expulsión del feto y los anexos, como suero, prostaglandinas, oxitocina, etc. PARTO ESPONTÁNEO: Parto sin ayuda médica. Entonces lo ideal es tener un parto de término, eutócico, espontáneo. PRÓDROMO (PRE- PARTO): La actividad uterina aumenta gradualmente durante el embarazo, apareciendo en las últimas 6 - 8 semanas las contracciones de Braxton-Hicks, las que al aumentar la frecuencia e intensidad dan inicio al período de preparto con una actividad mayor de 50 Unidades Montevideo y en el período de parto con una actividad mayor de 100 U Montevideo. TRABAJO DE PARTO: Características contracciones: Frecuencia: 3 o más contracciones en 10 minutos.  Duración: Por lo menos 60 segundos. Intensidad: 60 mmHg. Se mantienen por 1 a 2 horas.

MECANISMOS DE REGULACION DE LA CONTRACCIÓN UTERINA
Se han descrito 2 tipos de contracciones: Tipo I: A partir de la semana 28-30, el útero presenta contracciones localizadas, (generalmente en el fondo y en el cuerpo) son de poca intensidad y la mamá

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las contracciones tipo I y II son registradas por métodos externos e internos. generalmente abarcan todo el cuerpo uterino. se produciría un retardo de las contracciones. y que ocurren de la 30 semana en adelante. (a demostrado superioridad sobre otros Tocolíticos) Otro posible regulador sería las catecolaminas. En 1984. como es el caso del Ca ++. Dice que durante el embarazo las hormonas van aumentando sus niveles. HIPÓTESIS DEL INICIO DE TRABAJO DE PARTO Teoría Aumento de la relación estrógeno/progesterona: Una de las teorías de cómo se desencadena el trabajo de parto. lo que aumentan son los receptores de ésta. La teoría de Ferguson. (elevan moderadamente la presión en 10 -15 mmHg). pero NO todos los efectos que se nombran están 100% comprobados… Las Prostaglandinas (Pg) producen aumento de la contractibilidad de la célula muscular.) Tocolítico que se usa. el más utilizado para inhibir el parto prematuro es el Nifedipino. obteniendo a una paciente con PN y parto prematuro. entonces el continente se estira (no crece con el feto) lo que provoca más contracciones. Se ha visto en ratas. la progesterona se “estanca” o incluso disminuye un poco. después ocurre un estiramiento de las fibras. sobre todo por vía vaginal. está ausente. una hipertrofia. es la Progesterona.lo que sugiere que la progesterona inhibe la síntesis de la conexones. también aumentan el número de conexones. Presentan ritmo circadiano. ya que hay pacientes que tienen infección intraamniótica. son irregulares. (cortisol) que aumentan al final del embarazo producto de la maduración suprarrenal. y comenzaran a producir contracciones. entonces ahora se ocupa como Tocolítico principalmente inhibidores de canales de Ca. duran entre 2 a 3 mins. y que son tratadas con Progesterona por su efecto Tocolítico. inhibiendo la circulación del Ca+ intracelular. (Distintas a las contracciones del trabajo de parto. produciendo prostaglandinas. pueden ser percibidas por la mamá. porque aumenta el nivel de Progesterona a nivel muscular. que disminuyen al término del embarazo. Entonces uno de los 2 . “…Pero ¿qué produce que aumenten las prostaglandinas? Eso no se sabe…” También están involucradas las citoquinas. y tambien se usa para inducir partos. que el uso de RU-486 (píldora abortiva que bloquea la progesterona) aumenta el número de uniones gap . que son de baja intensidad. dice que el útero crece por hiperplasia hasta la semana 34. e inhibe la producción de prostaglandinas. pero al final. Tipo II : A partir de la semana 30 . Esta comprobado que en las pacientes con partos prematuros. (conexones. disminuye la formación de los conexones. y tienen una frecuencia de 1 a 4 por hora. vaginal o una Pielonefritis (PN). En Chile el abortivo que más se usa es la Prostaglandina.32 comienzan las contracciones de Braxton Hicks. uniones de fibras musculares de baja resistencia que no están al principio del embarazo) Además el efecto tocolítico (útero inhibidor) que tiene la Progesterona de inhibir las contracciones intrínsecas del músculo.comúnmente no las siente. que si son isquémicas y sí duelen. y todos los mediadores de la inflamación. (asociación bastante frecuente). un aumento del calcio intracelular estimula la síntesis de Pg. Se ha estudiado varios reguladores de la síntesis de Pg. lo que libera gran cantidad de citoquinas que producen contracción muscular. y mayor formación de gap junction. postuló que el parto se inicia porque se liberaría de la inhibición que causa la progesterona a las uniones gap entre las fibras uterinas. Liggins y otros investigadores postularon que en el ser humano el parto ocurre como consecuencia de eventos paracrinos que ocurren en la decidua (mucosa en la que se transforma el endometrio en el momento de la anidación) y en las membranas. pero no duelen porque no provocan isquemia del músculo. y al haber una elevación de la concentración de Estrógeno provoca un aumento de los receptores de oxitocina. (pueden llegar a ser 30 al día…) Estas contracciones son para preparar el cuello uterino y contribuir a la formación del SEGMENTO. que hace que los puentes de actina y miosina se alargaran mas. pues el feto va a seguir creciendo. Reflejo de Ferguson: la distención del cuello uterino es un estímulo para la liberación de oxitocina. -Prolactina en cultivos disminuye síntesis de Pg -oxitocina en animales juega rol regulatorio § Recordemos que al final del embarazo no aumentan los niveles de oxitocina. que son casi imperceptibles por la madre. Tips: -También se a estudiado los EIPS (inhibidores endógenos de la síntesis de Pg) presente en el Líquido Amniótico.

Acmé de la contracción: Es el punto más alto de la curva de presión intraamniotica durante la contracción Frecuencia: Se expresa por el N°de contracciones en cada 10 minutos. por la diferencia de presión entre el acmé o vértice y la base de contracción. impidiendo que el feto baje. luego sigue al cuerpo y termina en el cuello. en algunas especies aumentaría la distensibilidad del cérvix (en la mujer son las prostaglandinas).(80 %) las que se modificarían. y en el trabajo de parto pueden llegar a 30-60 mmHg. y el acmé y la relajación es casi simultánea (son contracciones intensas y cortas. aunque varía de posición. En el miometrio se describen 2 tipos de oscilaciones de los potenciales de membrana: los de baja frecuencia que determinan la frecuencia de las contracciones uterinas. la progesterona y la prostaciclina lo disminuyen. y los de alta frecuencia que se relacionan con la fuerza contráctil. pero duran más en el fondo. entonces la propagación del flujo de corriente intercelular se haría a través de los puentes celulares o gap-junctions. entonces se degrada el tej. abarcando todo el fondo uterino. de transmisión rápida por los conexones). además hay evidencias de que inhibirían la síntesis de colágeno). Se admite que en el útero humano grávido al término de la gestación. existe una zona de marcapaso. estrógenos y prostaglandinas aumentan su número. (borramiento y dilatación del cuello uterino). Recordemos que la onda se origina generalmente en los marcapasos ubicados en los cuernos uterinos. rara vez sobrepasa las 4 contracciones por hora Duración: Tiempo entre que comienza la contracción hasta que retorna al estado basal. Presión máxima: Suma de la intensidad y tono. los filamentos del músculo liso tienen una disposición oblicua. En la capa media. se contrae primero el Segmento y después el Fondo. por lo que en este lugar la contracción sería más fuerte). por las contracciones uterinas. Los gap-junctions responden a estímulos hormonales los 3 . El tono basal del útero en embarazadas es de 3-8 mmHg y a partir del tercer trimestre va elevándose hasta llegar a 8-12 mmHg en trabajo de parto. FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA: Características de la célula uterina Están agrupadas en haces. y que en la embarazada es mucho mayor la cantidad de colágenos y fibras. Para una misma dilatación cervical la intensidad es mayor en decúbito lateral que en decúbito dorsal. (el fondo uterino tiene mayor cantidad de fibra muscular. Durante el embarazo. las cuales provocan una retencion de agua en el tejido conectivo. y pudiendo provocar alteraciones en el. como Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) Caldeyro-Barcia: analizó ciertos parámetros: Tono Basal: Es la menor presión ejercida en el útero en cada contracción. estaría en el Cuerno derecho. que servirá en el momento del parto y en el puerperio. (las Prostaglandinas endo o exógenas producen que el tejido conectivo del cérvix se llene de líquido y se ablande. (no podría ser de otra forma. La miosina del músculo liso requiere de la activación de una quinasa de la cadena liviana. van entre 30 a 90 minutos. pero fisiológicamente sí. con esto vamos viendo si el parto va regular o no. y aquí es importante la Calmodulina. cuya actividad está controlada por la concentración de Ca++ . Se mide en mmHg. es decir desde la presión “0 mmHg” hasta que se produzca la contracción. Por ejemplo con un tono basal de 19 e intensidad de 50 la presión máxima sería de 60 mmHg. en el embarazo las contracciones de Braxton-Hicks son de 10-20 mmHg. que se enlaza con la quinasa de miosina de cadena ligera activándola. en esta dirección. porque lo que se persigue es la expulsión del feto). El tono aumenta al aumentar la dilatación del cuello uterino y es independiente de la posición de la madre Intensidad: Se mide por la altura de la onda contráctil del registro. la Relaxina en el ser humano es responsable de la contractibilidad del cérvix. inhibiría la degradación del tejido conectivo. Anatómicamente el marcapaso no se ha encontrado.REGULACION DE LA MADURACION CERVICAL El cuello uterino tiene un componente muscular y un componente de tejido conectivo. La Progesterona en cambio. conectivo llevando a la primera fase del parto. donde por ejemplo. se propaga en todas direcciones. (UM) (Aunque casi no se ocupa) Los parámetros que más se ocupan son la Frecuencia y la Intensidad. entrelazadas. separados por capas de tej. (Es la diferencia de presión entre vértice de la contracción y el tono basal). Pero muchas veces vamos a encontrar Distocias de motilidad. Conectivo. esto favorece el estiramiento celular. Actividad uterina: multiplicación de Intensidad por frecuencia(mmHg/10min)magnitud conocida como Unidad Montevideo. La Relaxina.

pues las fibras nerviosas son 4 . (con esto tendríamos un parto eutócico. y con las contracciones del parto puede bajar a 20mmHg.Ondas incoordinadas de 2° grado: aparte de la incoordinación de los marcapasos. Mientras más partos a tenido la mujer. entonces el feto vive en un estado hipoxémico que lo prepara para soportar el paso a través del canal de parto] Durante la contracción uterina se produce el cierre de las venas y disminución del calibre arterial. que por isquemia producen dolor) hay un incremento de la presión causado por expulsión de sangre de los senos intramiometriales. A esto se le conoce como Sd. Recuerden que las contracciones duelen por isquemia de la fibra muscular. . En posición supina durante una contracción se aumenta la fuerza y la intensidad. toma en cuenta la propagación (de cefálico a caudal). pero al romperla desciende la cabeza del feto y ésta realiza presión mas “dura”. Si hay más de 5 contracciones en 10 minutos se habla de polisistolía. se palpa un útero duro. cuando hay muchos marcapasos.). Cuando los pacientes desarrollan hipertonía. pueden ser mas distócicos. hace que la contracción sea disociada o sea se contrae uno y se relaja otro. (el feto no sufre pues está acostumbrado al poco oxígeno) Otro dato importante es que con la posición de la embarazada varía mucho la frecuencia e intensidad de las contracciones ( no se sabe porqué). entonces en los partos posteriores. El decúbito dorsal izquierdo. se disminuye el flujo sanguíneo por compresión de la vena cava (durante la contracción). por estos 2 mecanismos: tracción del cuello y abombamiento hace que el cuello se dilate. inducido. Supinohipertensivo o hipotensión supina. se comienza a borrar y la cabeza del feto empieza a traccionar. tono basal aumentado en polihidroamnios) EFECTOS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA Y CIRCULACION MATERNA PLACENTARIA En cada contracción (de trabajo de parto. (Hay un impulso de sangre desde los vasos intramiometriales que aumentan el retorno venoso al corazón y el incremento de la presión aumenta la resistencia periférica por compresión de los vasos uterinos. aparecen otros marcapasos ectópicos Se han descrito cuatro mecanismos de producción de la hipertonía del útero: 1) Hipertonía esencial (que no se sabe por que aumenta el tono) 2) Hipertonía por polisistolía (por muchas contracciones) 3) Hipertonía por asincronismo (distintos marcapasos) 4)Hipertonía por sobredistensión (en embarazos gemelares. en el contenido de fibras musculares desde el fondo hasta el cuerpo y cuello. el feto consigue oxígeno de la sangre que queda atrapada en espacio intervelloso. al haber menos cantidad de músculos. el cuello se tracciona (debido a que no tiene músculo). Las pacientes con sobredistensión se asocian a un tono aumentado del útero e intensidad disminuida de las contracciones. no fisiológico) Cuando las ondas son descoordinadas.TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE: Característica propia de las contracciones uterinas. hay disminución del retorno de sangre al corazón e hipotensión. Al aumentar la presión placentaria.Ondas incoordinadas de 1° grado: cuando los marcapasos están disociados . taquicardia y lipotimia. se habla de polisistolía o de útero hipertónico. CONTRACTILIDAD UTERINA Y CUELLO Existe una disminución gradual. una de las maniobras que se pueden realizar es romper la bolsa (vía vaginal). Para ayudar a la dilatación cervical. disminuye la intensidad. Entonces. hay mayor reemplazo de las fibras musculares por las fibras de colágeno. pero aumenta la frecuencia. intensidad (más intensas en el fondo y en el cuerpo) y duración (mayor en el fondo que en el cuello) DILATACIÓN CERVICAL se realiza por 2 mecanismos Simultáneos: (además de las contracciones que están ocurriendo simultáneamente) La presión que ejerce la bolsa amniótica o presentación sobre el cuello uterino y la posición de la cabeza  El mismo peso del útero y la tracción longitudinal que ejerce el cuerpo uterino al contraerse. disminuye el paso de Oxígeno al feto. lo que aumenta la resistencia periférica por compresión de los vasos uterinos. actúa como puño. así el útero no se contrae tanto. lo que se traduce que a veces las pacientes presenten hipertensión durante el parto. se lo lateraliza. pero se reduce el área. ya que es una presión “blanda”. esto hace que se refleje en el triple gradiente descendente. [La saturación del O2 del feto intrauterina es ± 30 mmHg.

que se obtiene por la estimulación con oxitocina y prostaglandinas y con disminución de la acción de progesterona La relajación del músculo uterino requiere de la disminución del Ca++ en el citoplasma de la célula. . no hay en el plasma y no se activa la actina y miosina. (generalmente no hay contracciones.escasas en el cuerpo uterino. o unido a proteínas. permitiendo la extracción. (desaparece el ángulo entre vagina y cérvix) Formación del segmento Útero irritable (al tocar el cuerpo uterino se provocan contracciones. además mantiene muy bajos los niveles de receptores de Oxitocina. ya que en el cérvix las fibras nerviosas sensitivas son abundantes. sacan el calcio. estaríamos frente a un parto prematuro. 1)reblandecimiento y borramiento (o acortamiento) del cuello 2)desarrollo de gap-junctions 3)aumento de los receptores de oxitocina 4)formación del segmento inferior FASE 2: trabajo de parto. DETERMINISMO DEL PARTO . borramiento. rítmicas. Cuello impermiable y duro FASE 1 (preparación para el parto) FASE 0: Desde que se embaraza hasta que empieza el trabajo de parto. .(si pusiéramos oxitocina. 1) 95% de duración de la gestación 2)rigidez de cuello 3)falta de respuesta del miometrio a las uterotoninas. pero son limitadas a sectores del útero .) . FASE O Útero en reposo: .Contractibilidad Inhibida: La Progesterona (Tocolítico) lleva a un aumento en la degradación de uterotoninérgicos (uniones gap) o inhibe su producción. Cuando hay un aborto retenido y se necesita sacar el embrión muerto. es anormal si estas adquieren frecuencia e intensidad) Contracciones. (no la motora) y la poca cantidad de fibras nerviosas motoras tendrían como función mantener el orificio cervical interno (OCI) cerrado. contracciones Uterinas coordinadas y frecuentes 1) dilatación cervical progresiva. es decir se mantienen bajos niveles de Ca intra celular. -Modificaciones cervicales – Rotura y redistribución del colágeno – Cambios relativos de GAG Preparación para el Parto: La preparación del útero para el parto depende de la disminución de la acción de la Progesterona. Contracciones Uterinas: (Dolorosas. pero también es doloroso el tacto. empiezan las contracciones de Braxton Hicks. dilatación. (no tienen frecuencia) Para pasar de fase 1 a fase 2.) 4)relajación activa del miometrio FASE 1: fase preparatoria para el parto. 5 . actuando como una especie de filtro en el embarazo impidiendo el paso de gérmenes. ablandándolo. (prostaglandinas. oxitocina etc. 2) descenso fetal 3)expulsión del feto y placenta FASE 3: etapa de recuperación postparto (Puerperio) 6-8 semanas. 1) Involución uterina 2) recuperación de la fertilidad. las pacientes refieren harto dolor. Maduración cervical: Cuello blando y central. a través del secuestro de éste hacia el RSP. porque aumentan el contenido de agua en el cuello. y el que hay se encuentra secuestrado en el retículo sarcoplasmático. para disminuir la actividad sensitiva del cuello. Casi no hay Ca disponible.Propagación limitada de la señal contráctil. y en la etapa de aceleración del parto . debe ocurrir: -disminución de los niveles de Progesterona -Aumento del Ca intracelular.Contractilidad inhibida. se puede administrar prostaglandinas en el cuello uterino.Aumento de los receptores de oxitocina -Aumento de los niveles de Prostaglandinas -Aumento de las uniones gap. no lograríamos nada. las bombas de membranas. si no fuera así. sea por menor cantidad de ella o por menor acción FASE 2: TRABAJO DE PARTO Para entrar en esta etapa las pacientes deben estar mínimo en la semana 37 (cumplida). Además en el extra celular. no se propagan). para esto es la anestesia. con frecuencia) requieren de incremento de Ca++ intracelular.Disponibilidad limitada de uterótónicos. a no ser que sea patológico.

ésta paciente se quedará estancada en el -2. En Puerperio. FASE 3: RECUPERACIÓN Contracción y Retracción Involución Uterina Reestructuración del Cérvix Una vez que se expulsa el feto y los anexos. otras disminuyen su tamaño y así el útero involuciona a su tamaño normal. todo ocurre más rápido. estos muchas veces se ven en relación con el amamantamiento. se acorta completamente . y el descenso es a las espinas ciáticas. después de los 5cm de dilatación. Con la contracción permanente. las contracciones más intensas y rítmicas. Hay pacientes que tienen distocia ósea. y luego empieza la dilatación. lo que impide una adecuada relajación entre dos contracciones. la dilatación es mucho más rápida. (que es 9.Cuando hay una Hipertonía generalmente. PARTOGRAMA -La dilatación cervical va de 1 a 10.8 cm/hr en la Nulípara. Dilatación Cervical: El primer fenómeno que ocurre a nivel del cérvix es el ablandamiento. se denominan Entuertos. (no más grande que eso). y en la Multípara. En la Fase Latente la velocidad del trabajo de parto es más lenta. hay un aumento de la exposición de la fibra muscular al Ca. pero todo revierte. En la Fase activa. en ella se va ir acortando. Es increíble que a la semana el cuello uterino está ya chiquitito. las espinas ciáticas tienen un menor diámetro entre ellas. un poco dilatado. esto puede causar dolor. En la múltipara. se va acortando y dilatando al mismo tiempo. 10 sería más o menos el ancho del diámetro de la cabeza. por eso se masajea el útero para estimular esto.5 cm) . Línea Roja: Descenso de la cabeza fetal Línea amarilla: Dilatación cervical al tacto. donde las contracciones son mucho más frecuentes. o una Polisistolía. algunas células mueren. El útero se debe mantener contraído. luego se centraliza y como tercer fenómeno va a depender si es Nulípara. recordemos que el diámetro del cuello uterino mide entre 3-4 cm. se vera que. La fase latente se considera hasta lograr los 4 cm de dilatación. el útero a la semana o 10 días ya debería tocarse a nivel superior del Pubis. porque se produce liberación de oxitocina. sino hay respuesta la paciente se encuentra en INERCIA y se puede morir desangrada.5 a 1. entre 1. 1. comienza una contractura permanente del útero y sobre ésta se esperan otras contracciones para que se vayan cerrando los vasos y la paciente no se desangre.(lo que lleva a que el trabajo de parto sea mas rápido) Parto del Feto Parto de los anexos.2cm de dilatación/hr. 6 . se destruyen fibras de colágeno y se llena de agua.

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