Infecciones por

micobacterias no
tuberculosas
Daniela Sandoval
Becada de pediatría
Introducción

Hace mas de 50 años se empezaron a describir una serie de cuadros clínicos

parecidos a la TBC, causados por algunas de estas micobacterias.

Durante muchos años la descripción de las enfermedades producidas por

Micobacterias era ocasional y anecdótica, la mayoría de la veces ligadas a
inmunodeficiencia. Sin embargo en los últimos decenios han pasado a ser una
patología relativamente frecuente.

En los últimos diez años se han reconocido numerosas especies nueva de

Micobacteria, sobre todo gracias a la estandarización de las pruebas genéticas,
a su frecuente hallazgo en patologías como SIDA o FQ.

Tuberculosis
Victorina Farga
Jose Antonio Caminero
Introducción

Las micobacterias no tuberculosas producen una gran variedad de manifestaciones

clínicas en el niño, desde linfadenitis de curso subagudo, infecciones cutáneas y de
tejidos blandos, enfermedad pulmonar a infecciones diseminadas en pacientes
inmunodeprimidos.

Las micobacterias no tuberculosas son bacilos grampositivos, ácido-alcohol resistentes

y aerobios que difieren del bacilo tuberculoso en la velocidad de crecimiento,
requerimientos nutricionales, capacidad para producir pigmentos, actividad
enzimática, sensibilidad a la temperatura y resistencia a los agentes antituberculosos

Están distribuidas por todo el mundo, son ubicuas en el ambiente y pueden aislarse en
el agua natural y de suministro, tierra, polvo, leche, diferentes animales, especialmente
aves, e incluso instrumental o soluciones para uso médico o de laboratorio.

Overview of nontuberculous mycobacterial pulmonary infections in children

Andrea T Cruz, MD, MPHSection Editor:Sheldon L Kaplan, MDDeputy Editor:Mary M Torchia, MD, 2016
Pediatric infections caused by nontuberculous mycobacteria
F. Baquero-Artigaoa a Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. España.
 Microbiología

Más de 150 especies han sido identificados.

Los patógenos NTM se clasifican como de rápido o lento crecimiento. Las especies que crecen rápidamente
crecen dentro de siete días e incluyen Mycobacterium fortuitum, M. abscessus y M. chelonae. Las especies
que crecen lentamente requieren varias semanas e incluyen el complejo M. avium (MAC), M. marinum y M.
kansasii.

Las especies NTM más comunes que causan enfermedad pulmonar en adultos en Estados Unidos son el
complejo M. avium (MAC, M. avium y M. intracellulare), M. abscessus y M. kansasii. Pocos datos están
disponibles en niños. Sin embargo, MAC y M. abscessus son las especies más frecuentemente aisladas en
niños con fibrosis quística. En una serie de 17 niños con enfermedad pulmonar por MNT, el MAC fue más
frecuente en niños previamente sanos y M. abscesus o M. chelonae en niños con fibrosis quística.

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Author:Andrea T Cruz, MD, MPHSection Editor:Sheldon L Kaplan, MDDeputy Editor:Mary M Torchia, MD
Epidemiología

 En España se ha objetivado un importante ascenso de las infecciones por

micobacterias no tuberculosas en los últimos años. Las especies más
frecuentes son Mycobacterium gordonae, M. xenopi y M. avium complex,
aunque existen variaciones importantes según el área geográfica.
 Puede deberse al mejor conocimiento de la enfermedad, a las nuevas
técnicas de diagnóstico microbiológico y al descenso de la vacunación
(BCG) y de la infección tuberculosa en dicho país.
 Las especies no tuberculosas más comunes que causan enfermedades
humanas en los Estados Unidos son las especies de crecimiento lento del
complejo M. avium (MAC) y M. kansasii
Epidemiología

 Los pacientes con enfermedad pulmonar preexistente o

inmunodeficiencia están en mayor riesgo de desarrollar infección por
MAC. Sin embargo, la mayoría de los casos se producen en mujeres de
edad avanzada inmunocompetentes en asociación con infiltrados
nodulares y bronquiectasias. Recientemente, la enfermedad pulmonar
también se ha descrito en pacientes inmunocompetentes expuestos a
equipos de hidroterapia o jacuzzis contaminados con MAC.
 Al disminuir la prevalencia de la tuberculosis en la población mundial, con
la introducción de una quimioterapia eficaz, se ha observado un aumento
proporcional de los reportes de infección pulmonar por micobacterias no
tuberculosas, especialmente por el complejo M. avium intracellulare, M.
kansasii, M. malmoense, M. abscessus, y M. xenopi.

FIELD S K, COWIE R L. Lung disease due to the more common nontuberculous mycobacteria. Chest 2006; 129: 1653-72
Epidemiología

 A principios de la década de 1990, los laboratorios de los Estados Unidos

informaron informalmente que aproximadamente dos tercios de las
especies de micobacterias recuperadas eran NTM y sólo una tercera parte
eran M. tuberculosis
 En Chile, el Instituto de Salud Pública (2008) demostró un aumento de
micobacterias atípicas tanto en muestras pulmonares (2,6%) como extra-
pulmonares (2,9%) respecto a décadas anteriores, dentro de las cuales M
kansasii, M avium, M chelonae, M fortuitum y M gordonae fueron las más
frecuentemente aisladas, siendo Mycobacterium aviumy Mycobacterium
bovis las especies no TBC más comúnmente aisladas en muestras de
sangre y ganglionares respectivamente.

Epidemiology of nontuberculous mycobacterial infections

Author:David E Griffith, MDSection Editor:C Fordham von Reyn, MDDeputy Editor:Allyson Bloom, MD
Factores de riesgo

Fibrosis quística es el factor de riesgo más común para enfermedad

pulmonar por NTM.
Polimorfismos en los genes reguladores de la conductancia
transmembrana de la fibrosis quística sin fibrosis quística clásica.
Polimorfismos en el gen de la proteína de macrófagos 1 (NRAMP1)

Trasplante de células madre hematopoyéticas

Defectos congénitos en síntesis y vías de respuesta de interferón

gamma e interleuquina IL-12
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Formas clínicas de las micobacterias

 Localización pulmonar
-Formas cavitarias
-Bronquiectasias cilíndricas con fibronódulos
-Fibrosis quística
-Neumonitis por hipersensibilidad
 Linfadenitis periférica
 Cutáneas
 Micobacteriosis diseminada
Características clínicas
Aumento de la
Tos crónica o
producción de Disnea
recurrente
 La enfermedad pulmonar poresputo.
NTM clínicamente significativa se describe
con mayor frecuencia en niños con enfermedad pulmonar preexistente.
 Las características clínicas de la NTM enfermedad pulmonar son variables
e inespecíficas. Roncus,
sibilancias,
Hemoptisis Dolor torácico
crépitos,
estridor.

Fatiga, Astenia,
baja de peso,
fiebre *
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Características clínicas

 En una revisión de 43 niños con enfermedad pulmonar por MNT, el 60% tenía
síntomas constitucionales; La fiebre fue la más común, seguida por la pérdida
de peso y la fatiga.
 Entre los niños con enfermedad pulmonar subyacente, el empeoramiento de
los síntomas pulmonares existente, empeoramiento del estado nutricional o
fiebre baja puede ser una enfermedad NTM pulmonar. En pacientes con
fibrosis quística, la infección crónica por NTM se asocia con un empeoramiento
de la función pulmonar.
 En dos series de casos, cada una de las cuales incluyó a cinco niños sin
enfermedad pulmonar subyacente que desarrollaron una enfermedad
pulmonar NTM positiva al cultivo, los síntomas más comunes fueron sibilancias o
estridor que no respondieron al tratamiento con broncodilatadores o
glucocorticoides. Se observó que todos los niños tenían lesiones
endobronquiales, incluyendo granulomas, y / o linfadenopatía hilar.

Nolt D, Michaels MG, Wald ER. Intrathoracic disease from nontuberculous mycobacteria in children: two cases and a review of the
literature. Pediatrics 2003; 112:e434.
Freeman AF, Olivier KN, Rubio TT, et al. Intrathoracic nontuberculous mycobacterial infections in otherwise healthy children. Pediatr
Pulmonol 2009; 44:1051.
Características imagenológicas

 Opacidades nodulares o cavitarias

 Bronquiectasias multifocales con múltiples nódulos pequeños en la
tomografía computarizada de alta resolución
 Los hallazgos radiográficos más comunes en niños, incluyen linfadenopatía
hiliar y un aspecto de árbol en brote asociado con la propagación
endobronquial.
 Los derrames pleurales son infrecuentes, y las lesiones cavitarias en niños
pequeños son raras.
Características imagenológicas
Las características radiológicas de NTM enfermedad pulmonar también
puede variar dependiendo de la especie causante.

M. avium complex (MAC) - Enfermedad fibrocavitaria apical o

infiltrados nodulares nodulares e intersticiales que a menudo
involucran el lóbulo medio derecho o lingula

M. Kansasii - Cavidades infiltradas en los lóbulos superiores.

M. abscessus - Opacidades multicelulares, parciales,

reticulonodulares o mixtas intersticiales-alveolares con predominio
del lóbulo superior; Puede haber cavitaciones.

An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases.
Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, Catanzaro A, Daley C, Gordin F, Holland SM, Horsburgh R, Huitt G, Iademarco MF, Iseman M,
Olivier K, Ruoss S, von Reyn CF, Wallace RJ Jr, Winthrop K, ATS Mycobacterial Diseases Subcommittee, American Thoracic Society,
Infectious Disease Society of America
 Diagnóstico Niños con enfermedad
pulmonar subyacente con
Niños con fibrosis quística y
exacerbación de síntomas
empeoramiento de los
pulmonares que no
síntomas / función
 Hallazgos clínicos y pulmonar, pérdida de peso
responden al tratamiento
de rutina y antibióticos
radiológicos o fiebre baja, en los que se
antipseudomonicos.
compatibles han excluido otras causas

 Aislamiento de MNT en
cultivos Niños previamente
Niños con sanos con sibilancias o
 Exclusión de otros inmunodeficiencia y estridor que no responden
diagnósticos enfermedad diseminada al tratamiento con
de MNT broncodilatadores o
diferenciales glucocorticoides
 Sospecha clínica en:

Hallazgos radiográficos
compatibles, como
Opacidades nodulares o
cavitarias, Bronquiectasias
multifocales con múltiples
nódulos pequeños.
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Diagnóstico microbiológico

 La mayoría de las especies de NTM no crecerán en medios de cultivo

bacterianos tradicionales.
 Tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes: no puede distinguir entre las
especies MNT o entre las especies MNT y M. tuberculosis. (Middlebrook)
 Tinciones negativas no excluyen un diagnóstico de enfermedad por MNT.
En una serie prospectiva de 104 pacientes con FQ con cultivos (+) para
MNT, la tinción fue positiva solo en un tercio.
 Un cultivo positivo en un paciente con hallazgos clínicos y radiográficos
compatibles, establece el diagnóstico de enfermedad pulmonar por MNT.
La determinación de la especie de MNT es necesaria para identificar la
importancia clínica y el tratamiento antimicrobiano específico. El tiempo
hasta la detección de crecimiento micobacteriano puede ayudar a
distinguir entre las especies de MNT.

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Diagnóstico microbiológico

 Los métodos rápidos para la identificación de especies MNT incluyen la

cromatografía líquida de alta presión (HPLC) y la reacción de polimerasa
en cadena (PCR).
 La HPLC examina los patrones de huellas dactilares de ácido micólico que
difieren entre la mayoría de las especies o complejos de micobacterias y
pueden utilizarse para especificar MNT, incluyendo micobacterias de
rápido crecimiento.
 La PCR puede ser útil para determinar qué especies de NTM están
causando la infección antes de la identificación en cultivo. Las sondas de
ácido nucleico para MAC y M. kansasii están comercialmente disponibles.
Sin embargo, hay poca experiencia con la PCR y otras modalidades
moleculares para el diagnóstico de NTM enfermedad pulmonar en niños.
Diagnóstico diferencial

 Progresión de la enfermedad pulmonar primaria. La progresión de la

enfermedad pulmonar primaria rara vez se asocia con manifestaciones
extrapulmonares, incluida la bacteriemia.
 M. Tuberculosis - El aspecto cavitario y la extensión endobronquial de MNT
pueden imitar los hallazgos radiográficos de M. tuberculosis. Es importante
distinguir la enfermedad pulmonar tuberculosa de la MNT porque
requieren diferentes tratamientos y seguimiento de contactos.
 Neumonía por Pneumocystis jirovecii - La apariencia de vidrio esmerilado
ocasionalmente observada en la enfermedad pulmonar por NTM puede
simular la neumonía por P. jirovecii.
 Tratamiento
 Dado el perfil de efectos secundarios de los medicamentos, es esencial
asegurarse de que los niños cumplan con los criterios de diagnóstico antes
de iniciar la terapia.
 La prueba de susceptibilidad se recomienda para MNT pulmonares
aislados clínicamente significativa. Sin embargo, con la excepción de los
macrólidos en el tratamiento del complejo de M. avium (MAC), las pruebas
de susceptibilidad a fármacos para MNT tienen menos correlación con la
respuesta in vivo que con otros patógenos.
 Para los niños en los que la distinción entre NTM y M. tuberculosis
permanece incierta tras la evaluación clínica, radiográfica y de
laboratorio inicial, Se sugiere el tratamiento empírico con el siguiente
régimen hasta que este el diagnóstico definitivo ,

Isoniazida Rifampicina Etambutol Pirazinamida Macrólido

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 Tratamiento
MAC
 MAC: niños sin VIH, con enfermedad pulmonar bronquiectásica, nodular o no
cavitante sean tratados con: Macrólido + etambutol + rifamicina. Se
administran tres veces por semana hasta que los cultivos de esputo han sido
negativos durante al menos un año.
 En niños VIH-negativos con bronquiectasias extensas o enfermedad pulmonar
fibrocavitaria, deberán seguir el siguiente esquema: macrólido + etambutol +
rifamicina + aminoglucósido. Los primeros tres fármacos en forma diaria. El
aminoglucósido también se administra diariamente en niños; Sin embargo, en
adolescentes mayores puede usarse trisemanal. El aminoglucósido debe
interrumpirse después de ocho semanas; El resto deben continuar hasta que los
cultivos de esputo del niño han sido negativos durante al menos un año
 Niños VIH positivos - Los síntomas respiratorios son infrecuentes entre los niños
infectados por VIH con MAC diseminada, y la enfermedad pulmonar aislada es
rara. Los niños con infecciones por VIH y MAC que cumplan los criterios
diagnósticos de enfermedad pulmonar deben ser tratados de la misma
manera que aquellos con infección diseminada.

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Tratamiento
M. abscessus
 Tratamiento inicial con: Claritromicina + Amikacina + Cefoxitina o un
carbapenémico. El esquema inicial debe incluir tres fármacos y puede
adaptarse según la susceptibilidad de los fármacos.
 Después de cuatro a ocho semanas de terapia de intensificación, se
pueden usar dos fármacos para completar el tratamiento (6 a 12 meses)
 El objetivo del tratamiento no debe ser la erradicación microbiológica, sino
la mejora clínica y radiológica.
 M. abscessus tiene una predilección por infectar pulmones enfermos y es
difícil de erradicar; La curación es generalmente posible sólo con
resección quirúrgica cuando la enfermedad pulmonar es limitada.
 Linezolid y fluoroquinolonas se pueden utilizar para pacientes con
enfermedad pulmonar refractaria de M. abscessus.

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Tratamiento
M. kansasii
 M. kansasii - niños con enfermedad pulmonar por M. kansasii susceptible a la
rifampicina sean tratados con: Isoniazida + Rifampicina + Etambutol +
macrólido.
 El tratamiento de M. kansasii susceptible a la rifampicina debería continuar
hasta que los cultivos de esputo hayan sido negativos durante al menos un
año.
 Niños con aislamientos resistentes a rifampicina sean tratados con tres
fármacos basados en susceptibilidades in vitro. Puede ser macrólidos,
fluoroquinolonas, aminoglucósidos y trimetoprim-sulfametoxazo.
 El tratamiento debe continuar hasta que los cultivos de esputo hayan sido
negativos durante 12 a 18 meses
 La resección quirúrgica puede ser necesaria como un complemento a la
terapia antimicobacteriana para niños con MAC con cavidades aisladas

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Tratamiento-seguimiento

 Los niños que están siendo tratados por enfermedad pulmonar deben ser
seguidos mediante la detección mensual de síntomas, análisis de esputo y
pruebas de función pulmonar.
 No monitorizamos rutinariamente la respuesta a la terapia para la
enfermedad pulmonar con TAC seriados, aunque la repetición de la
imagen puede ser realizada de uno a dos meses después del inicio del
tratamiento y en los niños que tienen deterioro clínico durante el
tratamiento.
 El tratamiento exitoso de los pacientes con enfermedad pulmonar por
MAC es indicado por una mejoría clínica dentro de los tres a seis meses y
cultivos de esputo negativos dentro de los 12 meses posteriores al inicio de
la terapia.

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Tratamiento-Efectos adversos

 Los agentes antimicobacterianos que se utilizan para tratar las infecciones

pulmonares por MNT a menudo son difíciles de tolerar y algunos tienen
toxicidades importantes.
 Los efectos adversos importantes incluyen ototoxicidad y nefrotoxicidad
con amikacina y estreptomicina, neuropatía óptica con etambutol y
hepatotoxicidad con isoniazida.
 Puede ser difícil determinar qué medicamento es responsable de una
reacción dada, porque el tratamiento requiere múltiples medicamentos.
Las comorbilidades médicas de los niños predispuestos a la infección
pulmonar por MNT complican aún más el problema.

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Tratamiento-Efectos adversos

 La mayoría de los efectos adversos se controlan clínicamente evaluando

al paciente por síntomas, sin embargo, los parámetros específicos deben
ser monitorizados de la siguiente manera.

Macrólidos Rifabutina Amikacina TMP-SMX Linezolid Etambutol

•FA, GPT, GOT •Recuentos •Niveles •Fórmula •Fórmula •Evaluación

durante los periódicos de periódicos de hematológica hematológica oftalmológica
primeros 3 glóbulos amikacina periódica periódica y periódica
meses blancos. evaluación
•ECG basal oftalmológica.
para evaluar
QT
prolongado
antes de
iniciar
tratamiento.

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Resumen y puntos clave
 La enfermedad pulmonar no tuberculosa micobacteriana en niños, generalmente
afecta a pacientes con enfermedad pulmonar subyacente, particularmente fibrosis
quística.
 Las características clínicas de la enfermedad pulmonar por MNT son variables e
inespecíficas. La mayoría tiene tos crónica o recurrente. Otros hallazgos pueden
incluir aumento del esputo, disnea, hemoptisis, dolor torácico, hallazgos
auscultatorios anormales, fiebre, fatiga y pérdida de peso.
 Los hallazgos radiológicos en la enfermedad pulmonar por MNT incluyen
opacidades nodulares o cavitarias en la radiografía de tórax y bronquiectasias
multifocales con múltiples nódulos pequeños en el TAC
 El diagnóstico de la enfermedad pulmonar por MNT requiere una combinación de
síntomas clínicos, hallazgos radiológicos compatibles, aislamiento de MNT y exclusión
de otras condiciones .
 Es especialmente importante distinguir la enfermedad pulmonar tuberculosa de la
MNT por tener diferentes implicaciones terapéuticas y de salud pública. Otras
consideraciones en el diagnóstico diferencial incluyen la progresión de la
enfermedad pulmonar primaria, otras formas de enfermedad pulmonar) nodular y la
neumonía por Pneumocystis jirovecii. Los estudios microbiológicos son necesarios
para distinguir entre las posibilidades.
Resumen y puntos clave
 El tratamiento antimicobacteriano generalmente se justifica para niños
que cumplen criterios clínicos y microbiológicos para la enfermedad
pulmonar, los potenciales riesgos y beneficios deben ser considerados.
 Para los niños en los que la distinción entre NTM y M. tuberculosis sigue
siendo incierta, se sugiere un tratamiento empírico con isoniazida,
rifampicina, etambutol y macrólido.
 El tratamiento de la enfermedad pulmonar MAC en los niños depende de
la gravedad. Para niños con enfermedad bronquiectásica nodular o no,
recomendamos el tratamiento con macrólido, rifamicina y etambutol
(trisemanal). Para los niños con enfermedad bronquiectásica cavitaria o
extensa, se sugiere el tratamiento con macrólido, rifamicina, etambutol y
aminoglucósido, diariamente.
Resumen y puntos clave

 Para los niños con enfermedad pulmonar por M. abscessus, se sugiere un

tratamiento inicial con claritromicina, amikacina y cefoxitina o
carbapenémico.
 El objetivo de la terapia para M. abscessus es la mejora sintomática y la
prevención de la progresión de la enfermedad en lugar de la erradicación
microbiológica.
 La resección quirúrgica puede ser necesaria como complemento de la terapia
antimicobacteriana en niños con MAC con cavidades aisladas, M. abscessus,
incapacidad para convertir los cultivos de esputo después de seis meses o
pacientes que no pueden tolerar la terapia antimicobacteriana.
 Los niños que reciben tratamiento para la enfermedad pulmonar por MNT
deben ser monitoreados por pruebas mensuales de detección de síntomas,
análisis de esputo y pruebas de función pulmonar.