Recursos medicos

gratuitos enarm.org

leccin 6

SHOCK

www.enarm.org
 Objetivos
Como consecuencia de la participacin activa en esta leccin
usted debera ser capaz de:

Explicar la fisiopatologa del choque para incluir el papel del choque

en morbilidad y mortalidad inmediatas y retrasadas del trauma
Relacionar el mecanismo de Lesion y conclusiones de
evaluacin para identificar a pacientes con choque y
pacientes con el potencial para desarrollarlo.

Describir la gravedad y manejo del paciente en choque o

con el potencial para desarrollarlo, incluyendo las
limitaciones del cuidado prehospitalario.

www.enarm.org
 Escenario

Es apenas medioda el domingo. Es asoleado y

la temperatura es de 64 Fahrenheit (18
Celsius). Mientras que usted sale de su
vehculo, en un estacionamiento del centro
comercial usted, oye un ruidoso resonar.
Dando vuelta hacia el sonido, usted ve a un
motociclista aerotransportador delante del
vehiculo que se acaba de detener.

www.enarm.org
 Escenario

parece que el vehculo se detuvo para dar vuelta

en el estacionamiento, cuando la motocicleta lo
golpe por detrs, aproximadamente a 45 millas
(72 kilmetros) por hora. El motocicleta salio
expulsado por los aires y fue a parar delante del
carro ya detenido.

www.enarm.org
 Escenario:
Evaluacin de la escena
cules son las
consideraciones para
la seguridad de la
escena?

cules son lesiones

potenciales asociadas
a este mecanismo?

www.enarm.org
 Escenario
Observando que otra persona presente est
llamando 911, usted se aproxima a distancia
corta a la escena, donde el paciente est tirado
de espaldas. Usted observa que l est usando
un casco, Aunque el da sea agradable y l
est usando una chaqueta de cuero, el
paciente est temblando incontrolable.

www.enarm.org
 Escenario
Evaluacin primaria

Hay evidencia del choque?

Clasificacion del shock Hemorragico

www.enarm.org
 Escenario
Evaluacin primaria

Despierto, Agitado, lento al procesar preguntas

Temblor, palidez

Respira levemente ms rpido que normal

piel fra; el pulso radial est sobre 100

www.enarm.org
 Escenario
Razonamiento Crtico
Que sugieren estos resultados?
Esta el paciente en SHOCK?

www.enarm.org
 Escenario
Razonamiento Critico
Que le esta sucediendo a este paciente?

www.enarm.org
 Shock
Un estado del Hipoperfusion celular
generalizado, que lleva a la oxigenacin celular
inadecuada a cubrir necesidades metablicas

Tolerancia de los organos ala isquemia

www.enarm.org
 Hipoperfusion
El paciente esta perdiendo volumen sanguineo
Perdida de circulacion significa poco RBCs
circulando de las camas capilares para entregar
oxigeno a las celulas
La carencia de oxigeno deteriora el metabolismo

Cada RBC cuenta!

www.enarm.org
 Metabolismo
Metabolismo
Todas las clulas requieren de energa para
funcionar
Metabolismo Aerbico
El oxigeno es requerido para la eficiente
produccion de energia molecular ATP y convertir
piruvato a dioxido de carbono y agua durante el
ciclo Creps
Metabolismo Anaerobico
El oxigeno inadecuado arroja como resultado un
decremento en la procuccion de ATP(molecula de
energia) y acumulacion de acido lactico.

www.enarm.org
 Consecuencias
Decremento de ATP (Energia) para la funcion
de la membrana celular

Potasio y acido lactico dentro de la sangre

Bajo ph resultado del incremento de enzimas celulares que
autodigieren las celulas
Muerte celular, resultado de la falla de un rgano

Sodio y Agua incorporados a la celula

Edema celular
Prdida adicional de volumen intravascular (sangre)

www.enarm.org
 Escenario
Razonamiento Crtico
Qu le est sucediendo a este paciente?
El uso deel ATP (energa) produce calor
Con ATP inadecuado (energa), el paciente no est produciendo
calor.
Incluso con temperaturas relativamente templadas, el paciente esta
perdiendo calor al ambiente y no puede balancear prdida de calor
con la produccin de calor
El est utilizando cual pequea ATP (energa) que esta est
produciendo al temblar y est produciendo el cido lctico a travs
de metabolismo anaerobio
la hipotermia deteriora la coagulacion de la sangre

www.enarm.org
 Escenario
Razonamiento crtico
Qu est sucediendo a este paciente?
El est incorporando un espiral hacia abajo
El necesita su ayuda
Qu puede usted hacer por este paciente antes de
que llegue la ayuda adicional?
Tolerancia de los organos ala isquemia

www.enarm.org
 Shock
Clasificaciones
Hipovolmico
El choque Hipovolmico debido a la hemorragia, es la causa ms
comn del shock en paciente de trauma
Asumiendo que el choque hemorrgico hasta probado de otra
manera

Distributivo
Cardiogenico
Clasificacion del Shock Hemorragico

www.enarm.org
 Fisiopatologa del
Choque Hemorrgico
El Shock es progresivo
Los mecanismos compensatorios son a corto
plazo.
Acontecimientos en el Shock Hipovolmico
Cambios Hemodinmicos
Cambios (Metablicos) celulares
Cambios Microvasculares

www.enarm.org
 Fisiopatologa del Shock
Hemodinmica
la perfusin del de los tejidos del cuerpo requiere
Un BOMBEO efectivo
Un VOLUMEN adecuado de sangre
Resistencia vascular

www.enarm.org
 Fisiopatologa del shock

El corazn debe ser una bomba eficaz

CO = SV HR

El movimiento del volumen depende de un

adecuado regreso de la sangre al corazon.

Si dismimuye el volumen de la sangre, el

volumen cardiaco disminuye, a menos que el
cuerpo altere el ritmo cardaco.

www.enarm.org
 Fisiopatologa del Shock

Se requiere de una adecuada tensin arterial

para la Perfusion
El volumen cardiaco es un factor para mantener
la presion arterial
BP = CO SVR

Una Vasoconstriccion ocurre, para el

incremento de la resistencia vascular sistemica,
si decae el volumen cardiaco.

www.enarm.org
 Fisiopatologa del Shock
Cambios Microvasculares
Tempranamente: los esfinters precapilares y
postcapilares causan constriccin (isquemia)
Como aumento de la Acidosis: los esfinters
precapilares se relajan pero los esfinters
postcapilares siguen siendo estrechos causando
el estancamiento
Finalmente: las esfinges postcapilares se relajan
causando microembolia y agravando la acidosis.

www.enarm.org
Fisiopatologa del Shock

www.enarm.org
 Fisiopatologa del Shock
Vasoconstriccin
fase de choque isqumica
sensibilidad isqumica
cerebro: 4 a 6 minutos
El LOC alterado ocurre temprano
Organos: 45 to 90 minutos
Falla renal aguda, ARDS
Piel, Esqueleto y Musculos: Horas

www.enarm.org
 Clasificaciones del Shock
Distribucion de shock
Neuneurogenico; decremento de la resistencia del
sistema vascular
Shock cardiogenico; (en pacientes con trauma)
Intrinseco;
Contusion miocardica, lleva a dao muscular o
disrhithmia.
Lesion valvular
Extrinseco;
Tamponade Cardiaco
Neumotorx a Tension.

www.enarm.org
 Escenario

Cmo explica la
fisiopatologa del shock
en la presentacin del
paciente?

www.enarm.org
 Signos de Shock
Taquipnea
la hipoxia y la acidosis estimulan el centro
respiratorio.

20 a 30 respiraciones por minuto.

Ms de 30 respiraciones por minuto.
Intolerancia ala mascarilla del oxgeno.

www.enarm.org
 Signos de shock
Circulacion
Evaluacion de la hemorragia
Nivel de coniencia
Ritmo cardiaco.
Pulso
Color de piel y temperatura
llenado capilar
Tension arterial.

www.enarm.org
 Signos de Shock
Discapacidad

Perfusion cerebral disminuida resulta en un nivel

de conciencia alterado.
Otras causas de un nivel de conciencia alterado
no mataran al paciente tan rapido como el
choque.
Asuma que el nivel de conciencia alterado es
debido al choque y tratelo.

www.enarm.org
 Signos de Shock
Lesiones Msculo Esquelticas

Fracturas mayores o mltiples pueden llevar a una

perdida significativa de sangre
La principal preocupacin son las fracturas de
fmur y pelvis.
No subestime la perdida de sangre debida a
mltiples fracturas excluyendo las de pelvis y fmur

www.enarm.org
 Signos de Shock
Fractura perdida de sangre (ml)

Costilla simple 125

Radio 250500
Humero 750
Tibia o fibula 5001000
Femur 10002000
Pelvis Masiva

www.enarm.org
 Signos de Shock
Lesiones de rganos
Internos
Se asume que el choque es
Hipovolmico en ausencia de
otras explicaciones

Trauma abdominal es una

causa de hemorragias
OCULTA significativa.

Asuma trauma abdominal si

en choque Hipovolmico si el
choque no se explica de otra
manera

www.enarm.org
 Escenario
Evaluacin Secundaria
Una maquina
BLS ha llegado
Hallazgos
FC 124
FR 28
T/A 124/86
Deformidades
Fmur bilateral
Humero derecho

www.enarm.org
 Clasificacin
de las Hemorragias
Clase I menos de 15 % de pocos signos
perdida ssanguinea
Clase II 15%-30% pulso cardiaco y respiratorio
elevado
presin del pulso disminuid

Clase III 30%-40% frecuencia cardiaca mayor de 120

respiracin 30-40 descompensacin
( presin sistlica menor a 90 mm
Hg.)
Clase IV mas de 40 % de perdida frecuencia cardiaca mayor a 140
sanguinea disminucin marcada de presin
sangunea sistlica, letargo profundo

www.enarm.org
 Escenario
Razonamiento critico
Que clase de hemorragia sospecha, que el
paciente esta experimentando?
como lo sabe?

Cual es la fuente mas probable de la

hemorragia del paciente?

www.enarm.org
 Evaluacin
Razonamiento Critico
Que factores pueden afectar la presentacin
de un paciente en shock?
Embarazo
Medicamentos
Edad
Condiciones medicas preexistentes

www.enarm.org
 Manejo del Shock
Gua de resucitacin de
cuatro preguntas
cual es la causa del choque
en este paciente?
cual es el cuidado de este
tipo de choque?

Donde puede este paciente

recibir este cuidado? A fisherman who run over by a motorboat suffered
severe damange to his lower extremities. His life
was saved by first responders who applied
tourniquets to both thighs.
Que se puede hacer mientras el
paciente recibe el cuidado
definitivo?

www.enarm.org
 Manejo del Shock
La salida cardiaca disminuida y la oxigenacin pobre
de tejido, ocurrir antes de la cada de la presin
arterial.
El manejo adecuado del shock en mejora la
oxigenacin de RBCS y mejora la entrega de RBCS
a los tejidos.
Via aerea
Ventilacion
Oxigenacion
Circulacion

www.enarm.org
 Escenario
Vias Respiratorias

Cuales son las vias respirtorias que el

paciente necesita?

www.enarm.org
 Escenario
Oxigenacion

Que guia la
administracion de
axigenacion para
este paciente?

www.enarm.org
 Escenario
Respiracion

Necesita el paciente respiracion asistida?

www.enarm.org
 Escenario
Circulacin

Qu puede hacerse para mejorar la

circulacin del paciente?

www.enarm.org
 Control de Hemorragia
El control de la Hemorragia es fundamental Para la
perfusion
Tecnicas
Presion directa controla la mayoria de la
hemorragia externa.
Torniquete.
Inmovilizacion.
Considere la posivilidad de elevacion.
Considere el uso de puntos de presion arterial.
Agentes topicos hemostaticos pueden ser.
recomendados para el transporte prolongado.
Situaciones.
www.enarm.org
 Circulacin
la terapia de fluidos
Por qu terapia de fluidos?
Las controversias e inconvenientes
reas de investigacin

www.enarm.org
 Circulacion
Terapia de fluidos
Las actuales prcticas recomendadas

Las clases II, III y IV de choque

Bolo, inicial rpido de 1000 a 2000 ml de
Ringer lactato calentado la solucin
Pacientes peditricos: 20 ml / Kg.
Mantener la presin sistlica a 85 a 90 mm
Hg.

www.enarm.org
 Circulacion
posicion del paciente
Supina.
Not Trendelenburg.
No hay necesidad de elevar las extremidades
inferiores.

www.enarm.org
 Circulation
PNA
Indicaciones.
Contraindicaciones.
No es eficaz para el control de la hemorragia
externa.

www.enarm.org
 Consideraciondes
de Transporte

Transporte sin demora

no quiere decir tomar
algo rapido y correr"
Temperatura del
compartimiento del

Paciente debe ser 85 F

(29 C)

Consideraciones en el
transporte Prolongado

www.enarm.org
 Complicasiones del shock
Si no se trata, el choque es progresivo
Atencin prehospitalaria puede hacer una diferencia
en los pacientes con situaciones especificas.

* Insuficiencia renal aguda

* Sndrome de dificultad respiratoria aguda
* Hematolgicas fracaso
* Mltiples sndrome de disfuncin de rganos.

www.enarm.org
 Minimizando
Complicasiones
Evaluar en busca de Shock
Suponga choque hemorrgico hasta que se demuestre lo
contrario.

Recuerde: gasto cardaco y la oxigenacin de tejidos se ven

afectados tempranamente

Restaurar y mantener: la va area, ventilacin, oxigenacin, la

circulacin

La hipotermia crea un ciclo de agravamiento de shock e

hipotermia

Transporte sin demora

www.enarm.org
 Escenario
Evaluacion en Transporte
En ruta a la DE, paramdicos han
comenzado una IV, en el paciente. Se
aumento la presin arterial con un bolo de
lquido, pero se redujo poco despus de
recibir el bolo.

Qu quiere decir este sobre la condicin

del paciente?

www.enarm.org
 Evaluacion en Transporte
Hay tres respuestas a la terapia de fluidos:

Respuesta rpida.

Respuesta transitoria.

Mnima o ninguna respuesta.

www.enarm.org
 Escenario
Resultado final
Evaluacin en el Dep.
Urg.

Trauma Ortopdico

lesiones NO
manejables a riones y
al bazo

Ciruga ortopdica

Recuperacin
incompleta
www.enarm.org
 Rsumn
Shock es un estado de Hipoperfusion celular
conduce a la insuficiencia de la produccin
de energa para satisfacer las necesidades
metablicas

La causa ms comn de shock en el trauma

del paciente es la hemorragia

Shock hemorrgico hasta que se demuestre

lo contrario

www.enarm.org
 Resumen
El manejo del Shock tiene por objeto mejorar
la oxigenacin de eritrocitos y mejorar la
prestacin de eritrocitos a la microcirculacin

Cmo podemos hacer esto?

www.enarm.org
Preguntas?

www.enarm.org
 Gracias
Traduccin a cargo de:
TUM II Rubn Gonzlez
Email: emt_raga@hotmail.com
PHTLS Capitulo Mxico

www.enarm.org