ANEMIA

FERROPENICA
Nicole Boggen Roa Interna Medicina - 2016
DEFINICION
ANEMIA
Disminucin de la concentracin de la hemoglobina (Hb), hematocrito (Hto) ydel
nmero de hemates en la sangre >2 desviaciones estndar del valor normal.

FERROPNICA
Anemia provocada por la alteracin en la sntesis del grupo hemo, como resultado del dficit frrico, que se
caracteriza por la presencia de hemates de pequeo tamao que contienen poca cantidad de hemoglobina
(anemia microctica, hipocrmica).

Clasificacin segn su gravedad:

1) leve: Hb 10-12,0 g/dl en mujeres, 13,5 g/dl en hombres
2) moderada: Hb 8-9,9g/dl
3) grave: Hb 6,5-7,9 g/dl
4) riesgo vital: Hb <6,5g/dl.
EPIDEMIOLOGA
-En Chile y en el mundo la causa ms frecuente de anemia es
el Dficit de Fierro

-La deficiencia de hierro afecta a ms del 12 % de la poblacin

del mundo.

-Especialmente: Mujeres en edad frtil. (9-12%)

Embarazadas (25%)
Nios (2-5%)
Pases de bajos y medianos ingresos.
 NORMAL
Contenido de hierro corporal normal 3- 4
gramos aprox.
Biodisponibilidad del hierro, es decir el porcentaje de hierro
de la dieta absorbido y utilizado es muy variable, desde un 1%
hasta ms del 50%. GR: 2 gr
Protenas: 400 mg
Unido a la transferrina: 3 a 7 mg
Almacenado en forma de
ferritina o hemosiderina: 0,8 a 1 g
(hombres) 0,4 a 0,5 g (mujeres)
 Absorcin de
hierro
duodeno y el segmento superior del yeyuno.
El hierro se absorbe en el
La absorcin es ptima cuando los alimentos contienen hierro en forma
de hemo (carne). El hierro no hemo de la dieta debe ser reducido a estado
ferroso y liberado de los alimentos por las secreciones gstricas.
La absorcin se reduce en presencia de otros alimentos (p. ej., fitatos
y polifenoles de fibras vegetales, tanatos del t, salvado) y ciertos antibiticos
(p. ej., tetraciclinas).
El cido ascrbico es el nico elemento conocido de la dieta habitual que
aumenta la absorcin de hierro.
1 mg es la cantidad aproximada que se pierde diariamente por
descamacin celular de la piel y el intestino.
 Fe de mucosa
Transporte y utilizacin de fierro
intestinal

Transferrina:
Transferrina
Protena de transporte de fierro sintetizada en el hgado.
Transporta fierro de las clulas (intestinales, macrfagos) a los
receptores especficos de los eritroblastos.
Fe de Cels intestinales
Macrfagos Sntesis de hemo: la transferrina transporta hierro a las
mitocondrias de los eritroblastos, que lo introducen en la
protoporfirina para que sta se convierta en hemo.
Mitocondrias de La transferrina (semivida plasmtica, 8 das) es extruida para
Eritroblastos ser reutilizada.

La sntesis de transferrina aumenta con la deficiencia de

HEMO hierro, pero disminuye con cualquier tipo de enfermedad
crnica.
 Fe no utilizado
Almacenamiento y reciclado de hierro
en eritropoyesis
FERRITINA Y
HEMOSIDERINA
La ms importante es la ferritina
Transferrina que es una fraccin soluble y de
depsito activo localizada en hgado
(hepatocitos), mdula sea y bazo
(en macrfagos), en los eritrocitos y
en el suero.
Depsitos de Fe Se dispone fcilmente del hierro
almacenado en forma de ferritina
para cualquier requerimiento
corporal. El nivel de ferritina
circulante (srica) guarda paralelo
con la magnitud de los depsitos de
hierro (1 ng/mL=8 mg de hierro de
los depsitos).
Ferritina Hemosiderina
La hemosiderina, que es
relativamente insoluble y se
almacena sobre todo en el hgado y
en la mdula sea (en macrfagos).
RECICLADO
Como la absorcin es tan
limitada, el cuerpo recicla y
conserva el hierro.
La transferrina capta y
recicla el hierro disponible
de los eritrocitos
envejecidos que son
fagocitados por fagocitos
mononucleares.
Este mecanismo aporta
alrededor del 97% del
hierro diario requerido
(alrededor de 25 mg).
Con el envejecimiento, los
depsitos de hierro tienden
a aumentar porque la
eliminacin de ste es
lenta.
 ETAPAS DEFICIT DE FE
Estadio 1
Disminucin de los depsitos de hierro de mdula sea.
Hb y el hierro srico se mantienen normales.
Concentracin de transferrina: Aumentada por compensacin de la absorcin de hierro.

Estadio 2.
Hay alteracin de la eritropoyesis. Disminuye: Fe srico y Transferrina.
Aumenta la concentracin de transferrina.

Estadio 3.
Anemia con eritrocitos de aspecto normal e ndices hematimtricos normales.

Estadio 4.
Microcitosis y luego la hipocroma.
ETIOLOGIA
Las principales causas de la deficiencia de hierro:

-Prdida de sangre. -Aumento de las necesidades

-Disminucin en la ingesta alimentaria. - Reduccion de la
absorcin

PERDIDAS DE SANGRE
Hemorragia traumtica
La hematemesis o melena
Prdida de hierro durante embarazo y
La hemoptisis
lactancia: 1000 mg
La menorragia
El embarazo y el parto Las prdidas sanguneas menstruales
La hematuria representan aproximadamente 1 mg de
prdida de hierro por da.
Donacin de sangre con frecuencia
Pruebas de diagnstico en sangre excesiva
La subestimacin del grado de la
menorragia Causes and diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in adults-Stanley L Schrier, MD-UpToDate-2016
 ETIOLOGA
Disminucin de la absorcin de hierro.
-Causa poco frecuente de la deficiencia de hierro.

-El hierro se absorbe en el tracto gastrointestinal superior;el

duodeno es el sitio de la mxima absorcin. Sera muy difcil
Factores determinantes. de desarrollar
deficiencia de
-Trastornos que afectan a mucosa responsables de la absorcin de
hierro nicamente
hierro: Enfermedad celaca, la gastritis atrfica, Helicobacter pylori, y la
debido a estos
ciruga baritrica.
factores, pero
puede contribuir a
Trastornos hereditarios que interfieren con la absorcin de hierro son
la deficiencia de
muy raros.
hierro en el
contexto de la
Alimentos que perjudican la absorcin: Tanatos, fosfatos, fitatos, prdida de sangre,
alimentos ricos en calcio. o, menos
comnmente,
L Schrier, MD-UpToDate-2016
extremadamente
Causes and diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in adults-Stanley
CLINICA
Los sntomas tpicos incluyen:
Fatiga
Debilidad Los signos que se
Dolor de cabeza encuentran:
Irritabilidad Palidez
La intolerancia al ejercicio La piel seca o spera
La disnea de esfuerzo Escleras azules
El vrtigo Glositis atrfica con prdida de
La angina de pecho las papilas linguales, que puede
estar acompaada de dolor lengua
o la boca seca.
Coiloniquia
Causes and diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in adults-Stanley L Schrier, MD-UpToDate-2016
 LABORATORIO
Pruebas que evalan el estado del hierro:
Hemograma: - Hierro del compartimiento funcional:
- Hemoglobina y hematocrito: disminuidos
Ferremia: Disminuida.
- Recuento de reticulocitos: normal
Capacidad total de fijacin de hierro: Aumentada.
- Recuento leucocitario: normal. (Penia 10%)
Porcentaje de saturacin de la transferrina: Disminuido.
Protoporfirina libre eritrocitaria: Aumentada.
Receptores solubles de transferrina: Aumentados.
- ndices hematimtricos:
VCM: Disminuido.
CHCM: disminuida. - Hierro
Amplitud de Distribucin Eritrocitaria (ADE): elevada.
del compartimiento de depsito
Ferritina srica: Disminuida.
Hemosiderina en mdula sea: Disminuida/ Ausente

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 EVALUACION INICIAL
Menstruaciones / embarazo / lactancia.
Historia de la prdida de sangre gastrointestinal, melena,
hematemesis.

Historia de mltiples donaciones de sangre

La historia personal o familiar de hemorragias.

Antecedentes personales o familiares de enfermedad celaca, cncer

de colon, u otros trastornos gastrointestinales

Prueba de la sangre oculta en heces en los adultos de 50 aos de edad

o ms Causes and diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in adults-Stanley L Schrier, MD-UpToDate-2016
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Talasemia
- Trastornos hereditarios asociado con la produccin insuficiente de globina alfa y
la globina beta.

- Al igual que la deficiencia de hierro, talasemia puede causar anemia microctica

hipocrmica.

- Se producen menos glbulos rojos de lo normal y los que son capaces de desarrollarse incluyen en
su interior las cadenas de hemoglobina precipitadas.

- De tal modo que no pueden pasar a travs de los capilares y son destruidos prematuramente.

- Esto produce una anemia grave y para compensarla, la mdula sea sufre hiperplasia al intentar
producir suficientes glbulos rojos, y el bazo tambin aumenta de tamao .
Causes and diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in adults-Stanley L Schrier, MD-UpToDate-2016
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Anemia sideroblstica

- Se caracterizan por la presencia de sideroblastos en anillo en una mancha de hierro de

un aspirado de mdula sea.
- Las causas son variadas e incluyen una serie de enfermedades hereditarias y adquiridas
raros, la deficiencia de cobre, AR lupus, neoplasias.
- Al igual que la deficiencia de hierro, algunos de los anemia sideroblstica heredadas
pueden ser microctica.
- A diferencia de la deficiencia de hierro, estos trastornos se asocian a menudo con un
aumento de las reservas de hierro.Por definicin, los individuos con anemia
sideroblstica tienen hierro presente en el aspirado de mdula sea.

Causes and diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in adults-Stanley L Schrier, MD-UpToDate-2016
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Anemia de enfermedades crnicas

- 25%
- Depsitos conservados
- Fierro srico disminuido
 La dosis diaria recomendada para el
tratamiento de la deficiencia de hierro en
TRATAMIENTO la mayora de los adultos est en el
intervalo de 150 a 200 mg de hierro
A QUIENES elemental al da
Anemia por deficiencia de hierro CUANTAS VECES AL DIA?
Deficiencia de hierro sin anemia
Un comprimido de 50 o 100 mg de cido
Complejo de hierro polisacrido ascrbico puede ser sustituido por el
15 mg / ml solucin oral (contiene 15 mg de hierro elemental por ml) Jugo de naranja

El fumarato ferroso AYUNO

324 o 325 mg tableta (contiene 106 mg de hierro elemental por comprimido)
USA IBP?
Gluconato ferroso
240 mg tableta (contiene 27 mg de hierro elemental por comprimido) Dar 2 horas antes o 4 horas despus de
324 mg tableta (contiene 38 mg de hierro elemental por comprimido) la ingestin de IBP
325 mg tableta (contiene 36 mg de hierro elemental por comprimido)
RAM : sabor metlico, nuseas, flatulencia,
Sulfato ferroso
325 mg tableta (contiene 65 mg de hierro elemental por comprimido)
estreimiento, diarrea, malestar epigstrico, y /
220 mg / 5 ml elixir bucal (contiene 44 mg de hierro elemental por 5 ml) o vmitos, comezn heces verde o
75 mg / ml solucin oral (contiene 15 mg de hierro elemental por ml) alquitranadas.

POR 3-6 MESES

Treatment of iron deficiency anemia in adults-Stanley L Schrier. Michael Auerbach,-UpToDate-2016
 TRATAMIENTO
ORAL
Para muchos pacientes, el hierro oral puede ser ms rentable debido a la falta de necesidad de infusin monitorizada.
El uso de hierro por va oral evita la necesidad de un acceso IV y monitoreado infusin.
El uso de hierro por va oral elimina la posibilidad de reacciones a la infusin y / o anafilaxia.
Los suplementos orales se utilizan generalmente para bebs, nios y adolescentes.

ENDOVENOSO
Intolerancia a efectos secundarios gastrointestinales por va oral
Individuos con trastornos gastrointestinales existentes que puedan exacerbar E.S.
EMBARAZADAS: Evitar efectos secundarios gastrointestinales de hierro por va oral.
Pueden ser agravados por la hinchazn y el estreimiento asociada al embarazo
1000 mg de bajo peso molecular Fe Dextrano en una hora.
Continua prdida de sangre.
La ciruga gstrica (bypass, la reseccin)
Sndromes de malabsorcin.
ERC en HD
600mg semanales
Treatment of iron deficiency anemia in adults-Stanley L Schrier. Michael Auerbach,-UpToDate-2016
FALTA DE RESPUESTA
El paciente no toma fierro oral (por ejemplo, debido a los efectos
secundarios)
La reducida absorcin de hierro por va oral
La prdida de sangre es superior a la ingesta de hierro
Diagnstico inicial incorrecta
Ms de un diagnstico (especialmente relevante en los adultos mayores)
Estado inflamatorio con el bloque en la regulacin intestinal de hierro
La terapia fue efectiva, pero se repiti el sangrado

Treatment of iron deficiency anemia in adults-Stanley L Schrier. Michael Auerbach,-UpToDate-2016

FIN
 JNC 8
Nuevas Guas americanas basada en la
evidencia para el Manejo de la HTA en
Adultos (2014)

Nicole Boggen Interna Medicina- 2016

INTRODUCCIN
La hipertensin arterial es uno de los factores de riesgo prevenibles ms
importantes en patologa cardiovascular, representando un problema en ms de la
cuarta parte de la poblacin occidental. Es por ello que continuamente aparecen
ensayos clnicos con nuevas terapias farmacolgicas que ayudan a su control.

El panel de expertos del Joint National Committee publica las conclusiones por
octava vez (JNC 8) acerca de las recomendaciones para el manejo de la hipertensin
arterial.

La caracterstica principal de estas nuevas guas es su adherencia a la evidencia

cientfica disponible.

Los miembros de los grupos designados para el JNC 8 utilizan mtodos basados
en evidencias rigurosas, las recomendaciones para tratamiento de la presin
arterial basadas en una revisin sistemtica de la literatura son para satisfacer
las necesidades de los usuarios, en especial a las necesidades del mdico de
atencin primaria
BASES
1. En los adultos con hipertensin, iniciar el tratamiento farmacolgico en los umbrales especficos
PA mejora los resultados de salud?

2. En los adultos con hipertensin, el tratamiento con la terapia farmacolgica antihipertensiva con
un objetivo de PA especificada conduce a mejoras en los resultados de salud?

3. En los adultos con hipertensin, utilizar clases de frmacos distintas difiere en beneficios y los daos
sobre los resultados especficos de salud?
CRITERIOS DE INCLUSIN-
EXCLUSIN
INCLUSIN
18 aos o mayores con hipertensin.
diabetes.
enfermedad arterial coronaria.
enfermedad arterial perifrica.
insuficiencia cardaca.
accidente cerebrovascular previo.
EXCLUSIN
enfermedad renal crnica (ERC).
Estudios con tamaos de muestra < 100.
proteinuria. Estudios con un perodo de seguimiento de
adultos mayores. menos de 1 ao.
 Recomendaciones para el
Manejo de HTA
Recomendacin 1
En la poblacin general de edad 60 aos iniciar un
tratamiento farmacolgico para reducir:
PAS 150 mm Hg o
PAD 90 mm Hg y
Tratar a una meta PAS A

Recomendacin 2
En <60 aos, iniciar un tratamiento farmacolgico para reducir:
A
PAD > 90 mm Hg y tratar a una meta PAD <90

Recomendacin 3
En < 60 aos, iniciar un tratamiento farmacolgico para reducir
PAS 140 mm Hg y tratar a una meta PAS E
Sin EC
 Recomendaciones para el
Manejo de HTA
Recomendacin 4
En la poblacin de edad 18 aos con ERC, iniciar un tratamiento
farmacolgico para reducir:
PAS 140 mmHg Sin cambios en <130/80, sin Sin EC para >70 aos. E
PAD 90 mm Hg retraso progresin de ERC *VFG NO VALIDADAS
tratar a la meta PAS *DECLIVE NORMAL

E
Recomendacin 5
En la poblacin de edad 18 aos con diabetes, iniciar un tratamiento
farmacolgico para reducir
PAS 140 mmHg
PAD 90 mm Hg 140/90 VS 130/80
tratar a una meta PAS
Recomendaciones para el
Manejo de HTA
Recomendacin 6
En la poblacin no negra en general, incluidas las personas con diabetes:
-Tto antihipertensivo inicial debe incluir: (1)
Diurtico tiazdico.
Bloqueador de los canales de calcio.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) B
Bloqueador del receptor de angiotensina (ARAII).

Recomendacin 7
En la poblacin negra, incluidas las personas con diabetes: C
-Tto antihipertensivo inicial debe incluir:
Diurtico tipo tiazida
Bloqueadores canales de Ca

Recomendacin 8
En la poblacin de edad 18 aos con ERC:
B-C
-Tto antihipertensivo debe incluir un IECA o ARAII para mejorar los resultados en los riones.
-Esto se aplica a todos los pacientes con ERC con hipertensin, independientemente
de la raza o el estado de la diabetes.
Poca EC apoyo CV
Recomendaciones para el
Manejo de HTA
Recomendacin 9
El objetivo principal es alcanzar y mantener el objetivo de presin arterial.
Si la meta no se alcanza dentro de un mes de tratamiento:

Aumentar la dosis del frmaco inicial o aadir un segundo frmaco (diurtico tipo tiazida,
CCB, IECA o ARA II).

El clnico debe continuar evaluando PA y ajustando hasta que se alcance objetivo de PA.

Si la PA objetivo no se puede alcanzar con 2 frmacos, aadir un tercer frmaco de la lista. E

No utilice un IECA y un ARA II en el mismo paciente.

Si la meta de PA no se puede llegar utilizando slo las drogas en la recomendacin 6 a

causa de una contraindicacin o la necesidad de usar ms de 3 medicamentos para
alcanzar metas de presin arterial, los antihipertensivos de otras clases pueden ser
utilizados.

La remisin a un especialista en hipertensin puede estar indicada para pacientes en los

que la PA objetivo no puede alcanzarse mediante la estrategia de arriba o para el manejo de
 GRACIAS.