PAAST

A.L.A.R.
Reduccin de los Accidentes de
Aproximacin y Aterrizaje
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Presentacin para Tripulaciones
 Factores asociados a Procedimientos,
CRM y Adiestramiento
PAAST

74% Pobre toma de decisiones de la tripulacin

72% No apego a los procedimientos (inadvertido)
63% Falla en el CRM (verificacin cruzada /
coordinacin)
47% Procedimientos incorrectos o inadecuados
46% Fallas en la Direccin de la compaa
40% No apego a los procedimientos (deliberado)
37% Adiestramiento inadecuado
 Factores Asociados a la
Conciencia Situacional
PAAST

51% Falta de conciencia de posicin

29% No-instalacin de equipo de seguridad
disponible al momento
13.2% Accin en control o instrumento
equivocado
 Factores Asociados a Aproximaciones
Inestables e Idas al Aire
PAAST

42% involucr Presuritis

36% Lento y/o bajo en la aproximacin

30% Rpdo y/o alto en la aproximacin

Slo el 17% de todas las tripulaciones inici

una ida al aire
 Factores asociados a las
Comunicaciones
PAAST

33% de los casos recibi instrucciones,

servicios o asesoramientos inadecuados
de CTA
 Factores Asociados a Infraestructura en
las reas Terminales
PAAST
21% Falta de ayudas terrestres

12% Falta de equipo de CTA (TAR, MSAW, Etc)

5 veces mayor riesgo en aproximaciones de no

precisin (NPA) que de precisin (PA)

3 veces mayor riesgo con ausencia de radar de

aproximacin (TAR)
 Factores Asociados al Medio
Ambiente
PAAST
59% Poca visibilidad

21% Desorientacin o ilusiones pticas

18% Condicin de la pista

73% Salidas de la pista en pistas contaminadas

37% Otros factores meteorolgicos -

precipitacin y viento
 Algo Para Pensar..
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Analizando incidentes y accidentes de

operaciones de dos pilotos, se encontr que:

El Capitn era el Piloto Volando en el

74% de los eventos
 Conclusiones Adicionales (1)
PAAST
Direccin de la empresa en las
operaciones de vuelo
Pobre cultura de seguridad
Planeacin y procedimientos inadecuados
Procedimientos estndar de operacin (SOPs)
inadecuados
Adiestramiento a tripulaciones inadecuado

Falta de equipo de seguridad

 Conclusiones Adicionales (2)
PAAST
Autoridades Reguladoras
Regulacin Inadecuada
Auditora y vigilancia inadecuadas

Investigacin de Accidentes/Incidentes
No cumplimiento con el Anexo 13 en algunos
estados OACI
Dificultades para el acceso a la informacin
FDR/CVR ausente en casi 60% de los casos
 Recomendacin 1
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1. El Establecimiento y Adherencia de unos Procedimientos

Estndar de Operacin (SOPs), y los procesos de
Administracin de Recursos de Tripulacin (CRM),
incrementan la seguridad de la aproximacin y el aterrizaje.
 Recomendacin 1
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Los estados debern ordenar y los operadores debern
desarrollar SOPs para las fases de Aproximacin y
Aterrizaje.
Los operadores debern desarrollar unos SOPs
prcticos y aplicables involucrando a los tripulantes en
su evaluacon.
Los operadores debern implementar evaluaciones
rutinarias a los SOPs para determinar cambios.
Los operadores debern educar y entrenar a los
tripulantes en los SOPs.
Los operadores debern implementar SOPs
relacionados con el uso de los sisteman automticos
en las fases de Aproximacin y Aterrizaje.
 Recomendacin 2
PAAST
Suba a220, curso
310, Intercepte el
radial 120 a
4millas y all vire a
al patrn para....

2. Mejorar la comunicacin y el mutuo entendimiento entre el

personal del control de trfico areo y las tripulaciones, del
medio operacional de cada uno, incrementan la seguridad
de la aproximacin y el aterrizaje.
 Recomendacin 2
PAAST
El CRM deber ser ampliado y difundido para
obtener una mejor interfase entre los
tripulantes y los controladores de trfico areo.

Promover en conocimiento del medio

operacional de cada uno, diminuir el riesgo de
los ALAs.
 Recomendacin 3
PAAST

3. Las aproximaciones desestabilizadas y apresuradas

contribuyen a los ALAs. Los operadores debern definir en
su manual de operaciones de vuelo, los parmetros de una
aproximacin estabilizada.
 Recomendacin 3
PAAST
Los parmetros definidos para una aproximacin
estabilizada debern incluir por lo menos:
Ruta de vuelo deseada
Velocidad
Ajuste de potencia
Rata de descenso
Configuracin
Y alerta de la tripulacin.
 Recomendacin 3
PAAST

Las aeronaves
debern estar
estabilizadas a:
1000 pies en IMC, y
a 500 pies en VMC
 Recomendacin 3
PAAST
La aproximacin se considera estable si:

1. La aeronave se encuentra en la trayectoria de vuelo

correcta
2. Solo se requieren pequeos cambios de rumbo y
actitud para mantener la trayectoria
3. La velocidad no es mayor a Vref + 20 KIAS y no
menor a Vref
4. La aeronave se encuentra en la configuracin
adecuada de aterrizaje (o configuracin de
aproximacin si es el caso)
 Recomendacin 3
PAAST
5. El rgimen de hundimiento es de 1,000 PPM
mximo; si la aproximacin requiere un rgimen
superior a 1,000 PPM, se deber de efectuar un
comentario o briefing especial

6. El ajuste de empuje es el adecuado para la

configuracin y no menor al mnimo definido por el
manual de vuelo de la aeronave para la aproximacin

7. Todos los comentarios y listas han sido efectuados

 Recomendacin 4
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No Estabilizado,..
Sobrepaso!!

4. La falla en reconocer la necesidad y ejecutar una ida al aire

(sobrepaso) cuando es apropiado, es una causa mayor de
los ALAs.
 Recomendacin 4
PAAST
Los operadores debern definir los criterios de
una aproximacin estabilizada en el AOM/QRH
La poltica del operador deber establecer que
un sobrepaso o ida al aire se requiere si el
avin est desestabilizado durante la
aproximacin
Los procedimientos para aproximaciones de
No-Precisin con ngulo Constante (CANPA),
debern implementarse en todo el mundo
 Recomendacin 4
PAAST

Algunos
Aeropuertos y
Aproximaciones
requerirn de
Briefings
especiales para
conducir
operaciones de
Aproximacin y
Aterrizaje
 Recomendacin 4
PAAST

Los operadores debern

establecer y apoyar una poltica
NO PUNITIVA cuando sea
efectuado un Sobrepaso o una
Aproximacin Frustrada
 Recomendacin 5
PAAST

5. El riesgo de ALAs es mayor cuando se conducen operaciones en

condiciones de baja iluminacin, baja visibilidad, la posibilidad de
ilusiones pticas y pista hmeda o contaminada.
 Recomendacin 5
PAAST
Se deber hacer un uso tctico de una herramienta o
lista de chequeo que permita identificar los riesgos
asociados y ejecutar los procedimientos apropiados
durante una aproximacin.
Los operadores debern desarrollar procedimientos
que ayuden a los tripulantes a planear y controlar una
rata y un ngulo apropiados de descenso durante las
aproximaciones.
Los operadores debern desarrollar polticas que
requieran el uso de todas las ayudas posibles de
navegacin para cada aproximacin.
 Recomendacin 6
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1000 IAF IF FAF MAP

500

250
6. El uso del radio altmetro, es una herramienta efectiva para
prevenir los ALAs.
 Recomendacin 6
PAAST
Son necesarias herramientas educativas que
mejoren la conciencia del uso del Radio
Altmetro en los tripulantes, as como su
operacin y beneficios.
Las compaias debern establecer que el
Radio Altmetro est para ser usado, y que
procedimientos especficos se deben seguir.
Los fabricantes debern disear Radio
Altmetros que emitan Call Outs en los idiomas
nativos de los operadores.
 Recomendacin 7
PAAST
Vuelo 00, Proceda a
Centro (POP) via
(SNAP,BUZZ,BUZZ)

Que?? Torre, por

favor repita, Tengo
mucha estatica !!!

No se Ch...ue, (POP),
alejado del otro avion!!

7. Cuando el piloto en comando (PIC) es el piloto volando el avin

(PF),y el ambiente operacional es complejo, el perfil de la tarea y la
carga de trabajo reducen la eficiencia en la administracin del
vuelo y la capacidad de toma de decisiones del PF en las
operaciones de la aproximacin y el aterrizaje.
 Recomendacin 7
PAAST
Deber haber una poltica clara en los
Manuales de los operadores al respecto
del rol del piloto en comando en
situaciones de vuelo complejas y
exigentes.
El entrenemiento deber enfatizar en la
transferencia del control del avin en
estos casos
 Recomendacin 8
PAAST
40
35 35
Excessive Bank 100 ft
32
30 AGL 500 ft AAL
Excesive VVI Below
25
Eventos

25 1000' AFE
21
20
15 15
13
11 11
10 9
10
9 9
8 8
7 7
5 5
4
3
4
5
2
0
Mar Abr May Jun Jul Sep Oct Nov Dic Ene Feb

8. El monitoreo en vuelo de los parmetros de la tripulacin y el

avin (ej. Programa de aseguramiento de la calidad de las
operaciones de vuelo FOQA), identifican las tendencias de
desempeo que los operadores pueden usar para mejorar la
calidad de sus operaciones de aproximacin y aterrizaje. La
mejora en el desempeo solo ser el resultado de un manejo
cuidadoso y sin identidad de los datos.
 Recomendacin 8
PAAST
El FOQA deber ser implementado junto con
programas de intercambio global de
informacin aeronutica.
Ejemplos de los beneficios de seguridad y
reduccin de costos obtenidos del uso del
FOQA, debern ser difundidos extensivamente.
Se deber desarrollar un proceso para
involucrar a los operadores regionales y
corporativos en los programas FOQA.
 Recomendacin 9
PAAST

\\

9. El intercambio global de la informacin aeronutica

disminuye el riesgo de ALAs.
 Recomendacin 9
PAAST
Una fraseologa global aeronutica estandarizada
deber ser usada por tripulantes y controladores de
trfico areo.
El FOQA y los programas de intercambio de
informacin debern ser implementados en todo el
mundo.
La No Identificacin de las fuentes de informacin
aeronutica, deber ser un requerimiento fundamental.
La informacin al pblico sobre la importancia del
intercambio de informacin deber ser coordinado de
una manera profesional y responsable.
 Ms Informacin?
PAAST

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