Trombosis venosa profunda

Rubn Villa Estbanez

Formacin
continuada al da
ACTIVIDAD ACREDITADA CON

10,2
crditos
1.er semestre

8,5
crditos
2. semestre

60

Mdico de familia.
EAP Grado. Asturias.

scar Veiras del Ro

Mdico de familia.
rea IV SESPA. Asturias.

Enero 2009

horas
semestrales
por

Trombosis venosa profunda. Epidemiologa

Incidencia en poblacin general del 1,92 por 1.000

habitantes/ao.

Ms elevada en hombres que en mujeres y aumenta en ambos

sexos a medida que lo hace la edad (1,9 veces por dcada).

En el 1-8% de los pacientes se desarrolla una embolia

pulmonar.

El 40% presentar un sndrome postrombtico.

Fisiopatologa: trada de Virchow (estasis sangunea, dao

endotelial e hipercoagulabilidad).

Trombosis venosa profunda. Factores de riesgo

Generales

Edad: mayor a partir de los 40 aos

Inmovilizacin prolongada: incidencia del 13% si es superior a 8 das
TVP o embolias pulmonares previas
Insuficiencia venosa crnica
Embarazo y posparto
Traumatismos
Obesidad
Viajes prolongados

Frmacos

Anticonceptivos orales
Tratamiento hormonal sustitutivo
Tamoxifeno
Quimioterapia

Asociados a ciruga

Ciruga ortopdica
Ciruga mayor, sobre todo abdominal, neuroquirrgica o plvica
Portadores de va venosa central
3

Trombosis venosa profunda. Factores de riesgo

(cont.)
Situaciones mdicas

Neoplasias malignas
Infarto agudo de miocardio
Insuficiencia cardaca congestiva
Ictus isqumico, preferentemente en miembro hemipljico
Sndrome nefrtico
EPOC
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Quemaduras

Alteraciones congnitas o adquiridas

Mutaciones en el Factor V de Leiden

Deficiencia congnita de protena C, protena S y antitrombina III
Resistencia a la protena C activada: presente en el 5% de la poblacin
general y en el 20-40% de los enfermos con TVP
Hiperhomocistinemia
Disfibrinogenia
Presencia de anticuerpos antifosfolpido
Sndromes mieloproliferativos
4

Trombosis venosa profunda. Clnica

La mayora de las TVP distales suelen ser asintomticas

Signos y sntomas:

Dolor.
Edema blando y con fvea al principio del proceso.
Calor local.
Cambios en el color de la piel: cianosis, eritema
Circulacin colateral: dilatacin de venas superficiales.
Cordn venoso palpable.
Signo de Homans: presencia de dolor en la parte alta de la pantorrilla
al realizar la dorsiflexin del tobillo con la rodilla flexionada en un
ngulo de 30.

Sensibilidad y especificidad baja

Trombosis venosa profunda. Modelo de Wells

Parmetro clnico

Puntuacin

Cncer activo

Parlisis o inmovilizacin reciente de un miembro inferior

Encamamiento reciente de ms de 3 das o ciruga mayor

en el ltimo mes

Dolor en trayecto venoso profundo

Tumefaccin en toda la extremidad inferior

Aumento del permetro de la extremidad afectada > 3 cm

Edema con fvea

Presencia de circulacin venosa colateral superficial

Diagnstico alternativo tan probable o ms que la TVP

-2

Probabilidad alta: > 3 puntos (75% tendrn TVP)

Probabilidad intermedia:1-2 puntos (17% tendrn TVP)
Probabilidad baja: 0 puntos (3% tendrn TVP)
6

Trombosis venosa profunda. Dmero D

Producto de la degradacin de la fibrina.

Su determinacin mediante ELISA tiene un valor predictivo positivo

del 44% y un valor predictivo negativo del 98%.

Pacientes con bajo riesgo de TVP segn el modelo de Wells y

dmero D negativo presentan un valor predictivo negativo
suficientemente alto, para descartar la TVP sin necesidad de
recurrir a tcnicas de imagen. Grado de recomendacin A.

Puede estar elevado en pacientes hospitalizados, sobre todo

ancianos, ciruga reciente, neoplasias y durante el segundo y
tercer trimestre del embarazo.

Trombosis venosa profunda. Ecografa Doppler

Es la prueba de imagen de eleccin para el diagnstico de la

trombosis venosa.

La falta de compresibilidad de la vena es el criterio diagnstico de

trombosis.

Recomendada en pacientes con probabilidad pretest moderada o

alta de TVP.

Sensibilidad entre el 89 y el 96% y especificidad entre el 94% y el

99% en el diagnstico de TVP sintomticas que afectan a venas
proximales de la extremidad inferior, con un valor predictivo positivo
del 97%. Grado de recomendacin A.

La sensibilidad es inferior (47-62%) en pacientes asintomticos; as

como en TVP sintomticas localizadas en la pantorrilla (73%-93%).
Grado de recomendacin A.
8

Trombosis venosa profunda. Otras tcnicas

Flebografa
Patrn de referencia.
Desplazada por la eco-Doppler a causa de las reacciones adversas.

Venografa magntica nuclear

Niveles de concordancia diagnsticos semejantes a la flebografa, con
una sensibilidad del 100% y una especificidad del 96%.
Elevado coste.
Limitada a los casos en los que no se alcanza el diagnstico por medio
de pruebas no invasivas.

Trombosis venosa profunda. Estrategia diagnstica

1. Probabilidad clnica pretest segn modelo de Wells.
2. Dmero D

Probabilidad clnica baja y un dmero D negativo permite descartar la

presencia de TVP.

3. Eco-Doppler

La estrategia diagnstica ideal en pacientes sintomticos consiste

en la combinacin de la probabilidad clnica, el dmero D y la
ultrasonografa Doppler Grado de recomendacin A.

10

Trombosis venosa profunda. Tratamiento

Objetivo:
Prevenir y tratar las posibles complicaciones como son la
extensin del cogulo, la embolia pulmonar aguda, disminuir el
riesgo de trombosis recurrente y de complicaciones tardas
como el sndrome postrombtico, y la insuficiencia venosa
crnica.

El

tratamiento de eleccin es la anticoagulacin:

Heparinas de bajo peso molecular (HBPM).
Pentasacrido fondaparinux.
Heparina no fraccionada (HNF).
Seguidos de anticoagulacin oral con acecumarol o warfarina
durante al menos 3 meses. Grado de recomendacin A.

11

Trombosis venosa profunda. Tratamiento (cont.)

Ante un paciente con sospecha de TVP debe iniciarse el

tratamiento con HBPM hasta que el diagnstico sea excluido por
pruebas de imagen. Grado de recomendacin A.

Las HBPM son ms eficaces que la heparina no fraccionada (HNF)

en el tratamiento inicial de la trombosis venosa profunda, sobre
todo por la reduccin de la mortalidad y la disminucin del riesgo
de sangrado. Grado de recomendacin A.

Las caractersticas de las HBPM permiten que el tratamiento

anticoagulante de la TVP se inicie de forma ambulatoria.

El tratamiento extrahospitalario con HBPM es igual de eficaz,

seguro, y coste-efectivo, que el realizado en el hospital, en
pacientes seleccionados. Grado de recomendacin A.
12

Ventajas de las HBPM sobre la HNF

Vida media ms larga (8-12 h en administracin subcutnea).

Mejor biodisponibilidad por va subcutnea (90%).

Pueden administrarse a dosis fijas, ajustadas en funcin del peso

del paciente, sin necesidad de monitorizacin (con la posible
excepcin de la insuficiencia renal).

Menor riesgo de osteoporosis, trombocitopenia y hemorragia.

Permiten el tratamiento ambulatorio.

Menor coste econmico.

13

Tipos de heparinas de bajo peso molecular

Frmaco

Dosis teraputica

Dosis profilctica

Bemiparina
Hibor

115 UI/kg/24 h

2.500-3.500 UI/24 h

Dalteparina
Fragmin

200 UI/kg/24 h o 100

UI/kg/12 h

2.500-5.000 UI/24 h

Enoxaparina
Clexane

1,5 mg//kg/24 h

40mg/24 h

Nadroparina
Fraxiparina

85,5 UI/kg/12 h

0,6ml/24 h

Tinzaparina
Innohep

175 UI/kg/24 h

50 UI/kg/ 24 h

14

TVP. Mantenimiento de la terapia anticoagulante

Anticoagulantes orales (acenocumarol o warfarina).

Su administracin ha de comenzar en el primer da del

tratamiento, tras la dosis de carga de HBPM o HNF. Grado de
recomendacin A.

Mantener durante al menos 5 o 6 das el solapamiento entre

HNF/HBPM y los ACO. Grado de recomendacin A.

Se retira la heparina cuando el INR sea mayor de 2, durante 2 das

consecutivos. Grado de recomendacin B.

El INR diana del tratamiento con ACO es 2,5 (entre 2 y 3) para un

primer episodio de TVP. Grado de recomendacin A.

15

TVP. Duracin del tratamiento anticoagulante

Situacin clnica

Duracin

TVP asociada a un factor de riesgo transitorio

(traumatismo, ciruga, inmovilidad, terapia
estrognica)

3 meses

Primer episodio de TVP idioptica (sin factor de

riesgo reconocible)

6 meses

Factor V Leiden

3-6 meses

Presencia de factor de riesgo permanente o

hereditario (malignidad, homocigotos factor V
Leiden, Anticuerpos antifosfolpido, deficiencia de
antitrombina III, protena C, o protena S)

1 ao o
indefinida

TVP recurrente

1 ao o
indefinida
16

TVP. Otras medidas teraputicas

Medias de compresin
Medias de compresin fuerte (30 mmHg) de forma rutinaria para
prevenir el sndrome postrombtico. Comenzar antes del primer mes
tras la trombosis y mantenerlas un mnimo de un ao. Grado de
recomendacin A.

Movilizacin temprana
El reposo no mejora la evolucin de la TVP.

Filtros de vena cava inferior

Contraindicaciones para la terapia anticoagulante.
Complicaciones de la terapia anticoagulante.
Tromboembolia recurrente a pesar de una adecuada anticoagulacin.
Grado de recomendacin B.

Frmacos fibrinolticos.

Tromboembolectoma.
17

TVP. Prevencin

Medidas generales y mecnicas

Medidas farmacolgicas

18

TVP. Prevencin. Medidas generales y mecnicas

Movilizacin y ejercicios de miembros inferiores

La inmovilizacin aumenta 10 veces el riesgo de TVP. En pacientes
inmovilizados, los ejercicios deben ser recomendados por la
disminucin de la venostasis. Grado de recomendacin A.

Hidratacin
Una deficiente hidratacin favorece un aumento de
hemoconcentracin y por tanto la viscosidad sangunea. Grado de
recomendacin B.

Medias de compresin elstica graduada

Reducen la dilatacin venosa favoreciendo el flujo de retorno. El grado
ptimo de presin es de 18 mmHg a nivel del tobillo. Grado de
recomendacin A.

Compresin neumtica intermitente (CNI)

Dispositivos que comprimen la pierna y/o muslo a una presin de 3540 mmHg durante 10 s por minuto favoreciendo la fibrinlisis. Grado
de recomendacin B.
19

TVP. Prevencin. Medidas farmacolgicas

Heparina no fraccionada (HNF) y heparinas de bajo peso

molecular (HBPM)
El empleo de bajas dosis de HNF y HBPM subcutneas disminuyen la
incidencia de TVP en todas sus formas y la mortalidad derivada.
Grado de recomendacin A.

Anticoagulantes orales
Los anticoagulantes orales son efectivos en la prevencin de TVP,
pero requiere el control diario de INR y presentan un elevado riesgo
de sangrado en paciente con una intervencin quirrgica reciente,
traumatismo o anestesia epidural.

20

TVP. Complicaciones asociadas al empleo de heparinas

Trombocitopenia: precisa recuento plaquetario basal cuando

se administra heparina durante ms de 5 das.

Mayor riesgo de osteoporosis y fracturas cuando el uso

excede las 12 semanas. Este riesgo es menor en las HBPM.

Hemorragia:
Sangrado menor, revierte con la suspensin de la heparina.
Sangrado mayor, se administra protamina, resultando ms
efectiva en la HNF que en las HBPM.

21

Profilaxis en el paciente mdico

Individualizar en cada caso, ya que las recomendaciones se

sustentan en consensos de expertos, y no es posible determinar
un perfil de paciente mdico subsidiario de profilaxis.

Utilizar un modelo de estimacin de riesgo a partir de la

combinacin de factores de riesgo.

Clculo de riesgo ajustado, mediante la suma de pesos de los

distintos procesos mdicos mas la suma de pesos de otras
circunstancias de riesgo. Grado de recomendacin C.

22

Recomendaciones gua PRETEMED

Riesgo

Procesos
mdicos

Embarazo
Puerperio
Paresia grave EsIs
Viajes > 6 h

Neoplasia
ICC
IRC (Cr>2)
Sd. Nefrtico
Infecc. Grave
Trombofilia

Frmacos

Tamoxifeno
Raloxifeno
THS
Anticonceptivos
orales

Quimioterapia

Procesos
manipulaciones
locales

Cateter venoso
central

TVP previa
Frula/vendaje EsIs

Otros

> 60 aos
IMC > 28
Tabaquismo (> 35 c/da)
Institucionalizacin

Encamamiento > 4
das

3
EPOC agudizado
hospitalizado
Ictus con plejia

4
IAM

Riesgo estimado < 4 medidas generales y/o mecnicas.

Riesgo estimado > 4 HBPM a dosis profilcticas.
Alonso Ortiz del Ro C, Medrano Ortega FJ, Romero Alonso A, Villar Conde E, Caldern Sandubete E, Marn Leon I, et
al. Gua PRETEMED 2003. Gua de profilaxis de enfermedad tromboemblica en patologa mdica. SADEMI,
Crdoba. 2003.

23

TVP. Profilaxis en el paciente quirrgico

El mayor riesgo se asocia a ciruga ortopdica, sobre todo de

rodilla y cadera, seguido de ciruga mayor abdominal y plvica.
El riesgo se prolonga durante las primeras semanas tras el alta
hospitalaria, si persisten los factores de riesgo, en especial la
inmovilidad.
El riesgo se estratifica en: muy alto, alto, moderado y bajo, en
funcin de las caractersticas del paciente y del procedimiento
quirrgico, establecindose las siguientes pautas de actuacin:
Grado de recomendacin C.
Riesgo bajo: deambulacin precoz.
Riesgo moderado: deambulacin precoz; HBPM a dosis bajas.
Riesgo alto; muy alto: deambulacin precoz, HBPM a dosis altas,
anticoagulantes orales (INR 2-3) o fondaparinux.

24

TVP. Profilaxis en el paciente quirrgico

Riesgo muy alto

Riesgo alto

Riesgo moderado

Riesgo bajo

Ciruga mayor en
> 40 aos con TVP
previa, neoplasia o
trombofilia

Fractura o ciruga
ortopdica mayor
de pelvis, cadera o
EsIs

Ciruga menor < 40

aos y otros FR

Ciruga menor
< 40 aos sin FR

Lesin medular
espinal

> 60 aos o
ciruga menor y con
FR
Ciruga mayor
> 40 aos o con
otros FR

Ciruga menor en
pacientes 40-60 aos
sin FR
Ciruga mayor
< 40 aos sin FR

Trauma menor con

movilizacin y sin FR

Politraumatismos

25