CURSO DE ACTUALIZACIN

MDICA
DR. HUITRN
DEMENCIAS
Dr. Miguelngel AndradeRamos
Neurociruga / Endoneurociruga / MIS
Profesor de Neurologa /CUCS-UdeG
Centro Mdico Puerta de Hierro Norte
Torre Elite Piso 15

Guadalajara, Jalisco,

CASO 1
Paciente masculino de 67 aos sin antecedentes
reelevantes. El paciente tiene una evolucin de 3
aos iniciando con alteraciones de la memoria
reciente, posteriormente en memoria remota,
presentando tambien incapacidad para nombrar
objetos y reconocer rostros.

PREGUNTAS
CUL ES LA DEMENCIA MS FRECUENTE EN
MXICO?

A) DEMENCIA SENIL
B) DEMENCIA VASCULAR
C) ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
D) DEMENCIA ALCOHLICA

PREGUNTAS
CUL ES LA DEMENCIA MS FRECUENTE EN
MXICO?

A)DEMENCIA SENIL
B)DEMENCIA VASCULAR
C)ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
D)DEMENCIA ALCOHLICA

PREGUNTAS
CUL ES EL PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO
RELACIONADO A LA ENF. DE ALZHEIMER?

A)ALELO APO E4
B)MUTACIONES EN EL CROMOSOMA 21
C)EDAD
D)PRESENCIA DE PLACAS BETA-AMILOIDES

PREGUNTAS
CUL ES EL PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO
RELACIONADO A LA ENF. DE ALZHEIMER?

A)ALELO APO E4
B)MUTACIONES EN EL CROMOSOMA 21
C)EDAD
D)PRESENCIA DE PLACAS BETA-AMILOIDES

PREGUNTAS
CUL ES EL NCLEO DEL SNC IMPLICADO
EN LA ENF. DE ALZHEIMER?

A)NCLEO BASAL ( DE MEYNERT)

B)PARS COMPACTA
C)NCLEO SUBTALMICO (DE LUYS)
D)NCLEO ACCUMBENS

PREGUNTAS
CUL ES EL NCLEO DEL SNC IMPLICADO
EN LA ENF. DE ALZHEIMER?

A)NCLEO BASAL ( DE MEYNERT)

B)PARS COMPACTA
C)NCLEO SUBTALMICO (DE LUYS)
D)NCLEO ACCUMBENS

PREGUNTAS
RESPECTO AL CASO ANTERIOR, SE
REFIERE
A
LA
INCAPACIDAD
PARA
RECONOCER ROSTROS?

A)PROSOPAGNOSIA
B)APRAXIA
C)ABULIA
D)AGRAFIA

PREGUNTAS
RESPECTO AL CASO SE REFIERE A LA
INCAPACIDAD PARA RECONOCER ROSTROS?

A)PROSOPAGNOSIA
B)APRAXIA
C)ABULIA
D)AGRAFIA

PREGUNTAS
CUL DE LOS SIGUIENTES FRMACOS SE
UTILIZARIAS PARA TRATAR AL PACIENTE?

A)GAS SARN
B)PIRIDOSTIGMINA
C)RIVASTIGMINA
D)FISOSTIGMINA

PREGUNTAS
CUL DE LOS SIGUIENTES FRMACOS SE
UTILIZARIAS PARA TRATAR AL PACIENTE?

A)GAS SARN
B)PIRIDOSTIGMINA
C)RIVASTIGMINA
D)FISOSTIGMINA

PREGUNTAS
CUL ES LA PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE
EN ESTOS PACIENTES?

A)INFARTO CEREBRAL
B)INFECCIONES
C)INFARTO AL MIOCARDIO
D)ESTATUS EPILPTICO

PREGUNTAS
CUL ES LA PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE
EN ESTOS PACIENTES?

A)INFARTO CEREBRAL
B)INFECCIONES
C)INFARTO AL MIOCARDIO
D)ESTATUS EPILPTICO

Definicin

Asociacin Americana de Psiquiatra

Diagnstico y manual estadstico de enfermedades

mentales (DSM IV)

Desarrollo de dficits cognitivos que incluyen

transtornos de la memoria y por lo menos uno de los
siguientes dficits cognitivos: afasia, apraxia, agnosia o
problemas en las funciones mentales superiores, el
dficit cognitivo que puede ser suficientemente severo
para que el paciente no tenga una vida cognitiva o social
funcional

Epidemiologa
Exponencial de los 65 a los 95 aos

Un milln de enfermos USA

Prevalencia de 10% en pacientes de 65

Etiologa
Enfermedades
Congnitas

Enfermedades por
atesoramiento
Sndrome de Down
Enfermedad de
Huntington
Porfirias

Etiologa
Enfermedades Vasculares Cerebrales

Enfermedad Multinfarto
Hemorragia subaracnoidea

Etiologa
Neoplasias

Tumores Frontales y Parietales

Etiologa

Enfermedades Infecciosas
HIV
Creutzfeldt Jakob
Infecciones Virales
Panencefalitis
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Meningitis crnica
Sfilis
Absceso cerebral

Etiologa
Trauma
Hematoma subdural crnico
Sndrome postraumtico

 Generalidades
- Alzheimer es la 1ra causa
de demencia
- 4.5 millones de personas
- 5% de las personas > de
65 aos
- 50% de las personas > de
85 aos
- En la poblacin general
1-2%
- Enf. Alzheimer prototipo
de la demencia cortical

Funcin afectada

D. Subcortical

D. Cortical

Atencin y
concentracin

Alterada

Intacta

Proceso mental

Lento

Normal

Lenguaje

Intacta

Alterado

Orientacin tiempo y
espacio

Conservada

Alterada

Memoria a corto plazo

Alterada

Alterada (almacenamiento)

Cognitiva

(recuperacin de recuerdos)

Movimiento
Rapidez de movimiento

Lento

Normal

Marcha

Lenta

Normal

Equilibrio

Desequilibrio

Normal

Postura

Encorvada

Normal

 Caractersticas
Anatomopatolgicas
- Ovillos neurofibrilares,
placas neurticas de
amiloide rodeada por
astrositos y microglia
(Placa Senil), e importante
reduccin neuronal.
- Hipocampo con inclusiones
granulovacuolares e
importante perdida
neuronal

Escisin anormal de la
protena de la
membrana neuronal,
protena precursora de
amiloide (PPA),
Acumulo anormal de
un fragmento
denominado amiloide
B (beta) se deposita en
forma de placas.

Atrofia frontal, parietal, occipital, temporal inf.

 Fisiopatologa
- Disminucin precoz de ACho con evidente
disfuncin de las vas neuronales que la
utilizan como neurotransmisor
- Disminucin en el numero de neuronas en
el ncleo basal de Meynert

Gen
Presenilina 1
(PSEN 1)

Tipo de EA
AD inicio
temprano

Riesgo asociado
100% si hay
mutacin

Presenilina 2
(PSEN 2)

AD inicio
temprano

95% si hay
mutacin

Proteina
precursora de
amiloide (PPA)

AD inicio
temprano

100% si hay
mutacin

Apolipoproteina
E 4, (APOE 4)

Familiar y
espordico
inicio Tardo

Aumenta riesgo 3
veces por cada
copia de E4

Factores Adversos
-

Enfermedad vascular cerebral

Hipertensin
Diabetes Mellitus
Tabaquismo
Hiperlipidemia
Estrgenos posmenopusicos +/-progesterona
Aumento de la ingesta de caloras y grasas
TCE
Nivel bajo de Vit. B12

Factores de Beneficio
-

Consumo moderado de alcohol

Educacin
Actividad de ocio intelectual
Ejercicio fsico
Consumo de pescado y grasas poliinsaturadas

Datos clnicos en la Enf. De

Alzheimer
Deterioro gradual y progresivo de
la funcin intelectual, junto con
alteracin de la memoria, el juicio,
resolucin de problemas, lenguaje
y la percepcin.

- ESTADIOS
. EA leve: alteracin de las actividades laborales y
sociales aun es independiente, con juicio e
higiene personal adecuada.
. EA moderada: necesidad de supervisin
alteracin de memoria reciente, orientacin e
introspeccin, (nadar errante, perderse,
agitacin y delirio)
. EA grave: Alteracin importante de las
actividades de la vida diaria, supervisin
constante y continuo cuidado de la persona,
puede ser capaz de AVD bsicas (comer).

- En etapas avanzadas se
presentan signos de
liberacin frontal.(hociqueo,
glabelar, de prensin)
Mioclonias Signos
extrapiramidales rigidez y
bradicinesia
- En estadios finales, puede
estar confinado a cama con
deformidad en flexin,
mutismo e incapacidad
para tragar.

EA confirmada. (autopsia)
EA Probable.
Pct. Entre 40 y 90 aos que no presentan
manifestaciones atpicas
EA posible.
Puede haber una etiologa 2ria, y no la nica
responsable de la demencia

TAC, RMN
- Descarta posibles
procesos tratables
- Atrofia cerebral
(inespecfica, dato no
diagnostico que se asocia
con la edad)
PET. Disminucin del
metabolismo temporoparietal
SPECT. Disminucin de flujo
temporo-parietal

 Minimental

(memoria, lenguaje, atencin, calculo, conocimiento y orientacin)

Valora 0 a 30 puntos > baja>alteracin
Leve > 20
Moderada 10 a 19
Grave 0 a 9

Examen Laboratorial ( <13% corresp. A trastornos

tratables)
BH, QS, ES, PFH, nivel de Vit. B12, VDRL, Serologias.

PL. (LCR se analizan 3 marcadores)

tau Total (T-tau)

fosfo-tau (P-tau)
amiloide B (1-42)
En el Pct. Con EA Pta. Nivel bajo de B1-42, altos de T-tau
y P-tau.

 Tratamiento.
- Inhibidor de la colinesterasa

La Tacrina 160mg/da, mejora cognitiva, Pta. Aumento de

transaminasa hepticas
Cloruro de Donepezilo
Tartrato de rivastigmina
Hidrobromuro de Galantamina. (potencia la neurotransmisin
colinergica nicotinica )

- Antagonista de NMDA

N-metil-D-aspartato receptores de glutamato, su bloqueo

protege de la excitotoxicidad por aminocidos
excitadores asociados con transmisin anormal e
induccin de muerte celular.
La memantina
- Enlentece el ritmo de deterioro cognitivo y funcional

Frmaco

Clase

AE

Dosis

Ajuste
Dosis

Objetiv Efectos
o dosis adversos

Cloruro de
Donepezilo

Inhibidor
Colinesterasa

Leve a
moderada

1/da

5mg/da y 10mg
tras 4 semanas

5-10

Nuseas
Vomito
Sueos
vividos,
insomnio

Hidrobromuro
de
Galantamina

Inhibidor
colinesterasa

Leve a
moderada

1/da con
comida

8mg/da
aumentar 8 mg
c/4 sem.

16-24

Nuseas
Diarrea
Anorexia

Tartrato de
rivastigmina

Inhibidor
colinesterasa

Leve a
moderada

2/da con
comida

1.5mg c/12 hrs.

Aument. 1.5mg
c/ 4 sem.

6-12

Nuseas
Vmito
Cefalea
anorexia

Memantina

Antagonista de
los NMDA

Moderado a
grave

2/da

5mg maana 1
sem, aumento a
5mg 1 sem. +
10mg maana y
5mg tarde luego
10c/12

20

Mareo,
cefalea,
estreimient
o confusin

 Antioxidante
- Vitamina E (tocoferol) 2000 UI/da,
prolonga el tiempo para la gravedad,
efecto adverso con cardiopata
Pronostico
- Duracin de la Enf. Es de 7-10 aos
- Minimental disminuye 2-3 puntos cada
ao
La muerte aparece por neumona,
malnutricin, deshidratacin, sepsis,
ulceras por decbito IVU.

CASO 2
Paciente masculino de 65 aos hipertenso y
diabtico de 15 aos de evolucin sin control
adecuado. El paciente tiene una evolucin de dos
aos con alteraciones de la memoria reciente,
adems de alteraciones de la marcha. A la
exploracin neurolgica MMSE de 13pts, paciente
desorientado, REMS+++ derechos, Hoffmann y
Babinski derechos

PREGUNTAS
CUL ES LA DEMENCIA MAS PROBABLE QUE
PUEDE TENER ESTE PACIENTE?

A)DEMENCIA SENIL
B)DEMENCIA VASCULAR
C)ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
D)DEMENCIA ALCOHLICA

PREGUNTAS
CUL ES LA DEMENCIA MAS PROBABLE QUE
PUEDE TENER ESTE PACIENTE?

A)DEMENCIA SENIL
B)DEMENCIA VASCULAR
C)ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
D)DEMENCIA ALCOHLICA

PREGUNTAS
QU ESTUDIO CONSIDERA NECESARIO
PARA EL ABORDAJE DIAGNSTICO?

A)PUNCIN LUMBAR
B)RESONANCIA MAGNTICA FUNCIONAL
C)ANGIOGRAFA CAROTDEA
D)ANGIOGRAFA CEREBRAL

PREGUNTAS
QU ESTUDIO CONSIDERA NECESARIO
PARA EL ABORDAJE DIAGNSTICO?

A)PUNCIN LUMBAR
B)RESONANCIA MAGNTICA FUNCIONAL
C)ANGIOGRAFA CAROTDEA
D)ANGIOGRAFA CEREBRAL

PREGUNTAS
CONSIDERANDO
UNA
ESTENOSIS
CAROTDEA IZQUIERDA DE MAS DEL 70%
CUAL SERA LA CONSUCTA A SEGUIR?

A)ENDARTERECTOMA
B)ASA
C)ASA + CLOPIDOGREL
D)ANTICOAGULACIN

PREGUNTAS
CONSIDERANDO
UNA
ESTENOSIS
CAROTDEA IZQUIERDA DE MAS DEL 70%
CUAL SERA LA CONSUCTA A SEGUIR?

A)ENDARTERECTOMA
B)ASA
C)ASA + CLOPIDOGREL
D)ANTICOAGULACIN

Demencia Vascular

 Demencia Vascular
- Deterioro de la funcin cognitiva, que determina un
trastorno funcional secundario a enfermedad
cerebrovascular. (isquemia, secuela de hipotensin o
hipoxia)
- En gran medida los ancianos con deterioro cognitivo
progresivo sufren una patologa vascular concomitante y
alteraciones relacionadas con AE que producen
demencia.
- En pacientes con cambios patolgico mixtos, de EA y
demencia vascular resulta difcil determinar la causa
(en vida y autopsia)
-

1.- Infartos mltiples

2.- Infartos estratgicos nicos.
3.- Enfermedad isquemica de pequeo vaso
(Enf. De Binswanger)
4.- Hipoperfusin (parada cardiaca etc.)
5.- Enfermedad cerebrovascular
hemorrgica
6.- Otros mecanismo o combinacin de los
anteriores.

 Demencia multiinfarto
Demencia por infarto estratgico
Demencia por enfermedad de pequeo vaso ( Enf. Binswanger)

 Criterios diagnsticos en la demencia vascular.

1.- Demencia
2.- Enfermedad cerebrovascular (evidencia clnica y
radiolgica)
3.- Relacin temporal entre la demencia y los eventos
cerebrovasculares.
Pacientes con criterios para demencia por EA, pero
tambin pruebas clnicas y radiolgicas de enfermedad
cerebrovascular. (El Diagnostico es demencia por EA
asociado a demencia por Enfd. Cerebrovascular)

 Clnica
-

Alteraciones cognitivas con topologa subcortical

Perdida de memoria
Alteracin del lenguaje
Alteracin visuoespacial
Falta de introspeccin
Dficit motor

 Caractersticas a favor de la demencia vascular

1.- Comienzo brusco de la demencia

2.- Deterioro escalonado
3.- Curso fluctuante
4.- Confusin nocturna
5.- Depresin
6.- Quejas somticas
7.- Hipertensin
8.- Eventos vasculares previos
9.- Signos y sntomas focales (motores o sensitivos)

 Diagnostico definitivo
Autopsia ???
- Pannecrosis cerebral en el rea infartada
- Ausencia de caractersticas de la EA
Tratamiento
- Prevencin (tratamiento 1rio y 2rio del EVC)
- Inhibidores de la colinesterasa ?
- Memantina ?

( es muy poco frecuente la Demencia Vascular pura y poco

los estudios de la efectividad de los frmacos)

CASO 2
Paciente masculino de 65 aos. El paciente tiene
una evolucin de dos aos con alteraciones de la
memoria reciente, adems de alteraciones de la
marcha e incontinencia urinaria. A la exploracin
neurolgica
MMSE
de
13pts,
paciente
desorientado, REMS+++ derechos, Hoffmann y
Babinski derechos

PREGUNTAS
CUL ES EL DIAGNSTICO MAS PROBABLE
QUE PUEDE TENER ESTE PACIENTE?

A)SNDROME DE HAKIM-ADAMS
B)DEMENCIA VASCULAR
C)ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
D)DEMENCIA ALCOHLICA

PREGUNTAS
CUL ES EL DIAGNSTICO MAS PROBABLE
QUE PUEDE TENER ESTE PACIENTE?

A)SNDROME DE HAKIM-ADAMS
B)DEMENCIA VASCULAR
C)ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
D)DEMENCIA ALCOHLICA

Demencia en Hidrocefalia
Normotensa

 Hidrocefalia Normotensa
- Enfermedad del anciano
- Se desarrolla en un periodo de 6-12 meses ( de
forma insidiosa)
- Sin signos claros de obstruccin
Datos Clnicos
- Apraxia de la marcha
- Incontinencia urinaria
- Demencia de tipo subcortical
(en algunos casos la bradifrenia progresa a mutismo acinetico)

 TAC
- muestra dilatacin ventricular con o sin atrofia
- Edema transependimario

 Diagnostico

1.- Video grabacin de la marcha antes de PL

2.- PL. 40 ml de LCR con registro de presin de
apertura y cierre
3.- Video grabacin de la marcha posterior a la
PL.
Un resultado (+) consiste en la mejora de l
marcha posterior a la puncin las 1ras 72 horas
y permanecer aproximadamente durante 1
semana.
Podra realizarse PL seriadas asociados con
exmenes seriados de pruebas
neurpsicologicas

 Tratamiento
DVP presin baja

Complicacin
- Derivacin excesiva con
cefalea resultante,
ortostatismo, HSC o
higromas

ENFERMEDADES POR
PRIONES

Enfermedades Prinicas
- Acumulacin en el tejido cerebral de una
conformacin anormal de una protena prinica
(PrPc).
- Codificada por el gen PRNP (cromosoma 20)
- Protena de superficie celular sin funcin
establecida (Pble. Intervenga en la funcin
sinptica)
- La PrPc presenta postraduccin una
conformacin patgena .

PrPsc (Inductora de Scrapie)

PrPres (resistente a proteasa)
no difiere en sus secuencias de aminoacidos, si no en sus
propiedades fisicas

- ? Cambios de PrPc a la forma patolgica

- PrPsc y PrPres forman laminas con plegamiento B
conduce a una protena insoluble y formacin de
deposito.

- PrPres se propaga reclutando la forma PrPc y

convirtindola en su forma patolgica
-

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ)

-

ECJe espordica (85% de todos los casos)

ECJf familiar (10% de los casos)
ECJv variante nueva
ECJy yatrgena (transplante de cornea, duramadre o material
contaminado, hormona de crecimiento humano)

Edad promedio entre 50 y 70 aos

Factor gentico metionina en el codn 129 del gen PRNP
-

Datos Clnicos
Demencia rpidamente
progresiva
(alt memoria, concentracin,
afasias etc)

Dficit neurolgicos
focales (hemianopsia, debilidad
focal, ataxia)

Mioclonias
(Se presenta en 80%)
Evoluciona a mutismo acintico
y posteriormente la muerte
en promedio 1 ao.

 Estudios de diagnostico
- LCR elevacin de protenas 14-3-3 y la tau sensibilidad de 50%
(su presencia no excluye otros diagnsticos y su ausencia no
descarta ECJ)

- EEG lenificacin inespecfica de la actividad de fondo con

complejos peridicos, sincrnicos de ondas agudas bifasicas
o trifasicas hasta en el 70% de los pcts.
-

 Biopsia
- Permite el diagnostico
- Alt. Espongiforme
(vacuolizacin difusa del
neuropilo + gliosis
astrocitaria y perdida
neuronal)
- RMN presenta
hiperintensidad en N.
Caudado y putamen

Variante de la enfermedad de Creutzfeld-jakob

- 1996 se reconoci, relacin con una forma epidmica de
encefalopata espongiforme bovina en las vacas.
- Se pta. Pacientes jvenes
- Clnicamente con sntomas psiquitricos en el 85%
(depresin, ansiedad, psicosis)
- Agregndose afectacin neurolgica
(alt cognitiva, ataxia, mioclonias etc)
- Diagnostico aumento de 14-3-3 en LCR en un 50%
- RMN hiperintensidad en el tlamo posterior
- Biopsia: placas amiloideas en corteza y cerebelo, alt
espogiformes e GB y tlamo, perdida neuronal y gliosis

ECJe

ECJv

Edad

66 aos

29 aos

Duracin

4 meses

14 meses

Sntomas clnicos

Demencia signos
neurolgico temprano

Parestesias, psicosis
con signos neurolgicos
tardos

Factores de riesgo

Homocigoto metionina
codn129

Homocigoto metionina
codn129 carne vacuno

RMN

Hiperintensidad en N.
Caudado y putamen

Hiperintensidad tlamo
posterior(signo pulvinar)

Prot. 14-3-3 en LCR

Sensibilidad 60-100%

Sensibilidad 50%

EEG

Complejos peridicos
de ondas agudas

Alt. inespecficas

GRACIAS