El proceso suicida

Pilar Alejandra Siz

Area de Psiquiatra
Universidad de Oviedo

El suicidio
El suicidio es una tragedia global el
problema del suicidio ha sido generalmente
ignorado en todo el mundo.
En muchos pases, los intentos de suicidio son
una de las principales causas de ingreso y
tratamiento hospitalario urgente en gente
joven, lo que supone una gran carga para
sus sistemas sanitarios

Naciones Unidas, 1996

Cont.

El suicidio
Adems de los millones de personas que, por
la razn del sufrimiento social y emocional y
la prdida de esperanza, se suicidan o lo
intentan, existe el innumerable nmero de
familiares, amigos, colegas y cuidadores,
cuyas vidas se ven profundamente
afectadas.
En la mayora de los casos, la tragedia del
suicidio puede prevenirse
Naciones Unidas, 1996

Conceptos OMS (I)

Suicidio

acto deliberado por el que un sujeto se causa la

muerte, con conocimiento o expectativa de un
desenlace fatal, a travs del cual el fallecido
pretende realizar cambios deseados

no incluye: actos realizados por personas que no

entienden la potencial letalidad de sus actos (por ej.,
paciente psictico que se precipita desde un 6 piso
pensando que puede volar)

WHO, 1986

Conceptos OMS (II)

Tentativa suicida (parasuicidio)

acto cuyo resultado no es la muerte, en el cual un individuo

de modo deliberado y sin intervencin de otros, se causa
dao o ingiere una sustancia a ms dosis de la reconocida
como teraputica, cuyo objetivo es realizar cambios por
medio de las consecuencias fsicas esperadas o derivadas
de dicho acto

incluye: actos interrumpidos por otros antes de que el dao

ocurra (por ej., ser apartado de la va de tren antes de que
ste llegue)
no incluye: actos realizados por personas que no alcanzan a
comprender el significado o consecuencias de su acto (por ej.,
retraso mental severo)

WHO, 1986

Importancia de la Atencin Primaria en los

comportamientos suicidas

Papel clave en la identificacin precoz

La presencia de patologa mental aumenta la

probabilidad de consulta al MAP,
independientemente de que dicha patologa sea
el motivo de consulta (Agera y cols, 1996)
Tanto la enfermedad somtica como la mental
son factores relacionados con los
comportamientos suicidas. El MAP es el referente
y centralizador de todo el historial clnico del
paciente y el que mejor suele conocer su
pluripatologa

Fernndez Gonzlez, 2004

Cont.

Importancia de la Atencin Primaria en los

comportamientos suicidas

Los pacientes suelen comunicarse con su MAP

antes de la tentativa de suicidio o del suicidio
consumado (Appleby y cols, 1996; Luoma y cols, 2002)

Sin embargo, existe una escasa deteccin de

los comportamientos suicidas (Diekstra y Van
Egmond, 1989)

Este hecho se relaciona con la deficiente

deteccin de los trastornos mentales en general

Fernndez Gonzlez, 2004

Epidemiologa:
Dificultades metodolgicas

Complejidad del fenmeno objeto de estudio

Insuficiente cumplimentacin de los sistemas
de registro por el personal de los juzgados
Insuficiente voluntad poltica para intervenir
sobre el fenmeno
Persistencia de situaciones de estigma social
Insuficiente formacin continuada especfica
del personal sanitario

Epidemiologa del suicidio

Los pensamientos suicidas se presentan en

la mayor parte de los individuos a lo largo de
la vida
Slo una pequea parte de la poblacin
general efectuar en algn momento de su
vida una tentativa de suicidio
Un porcentaje an inferior llevar a cabo un
suicidio consumado

Tasas mundiales de suicidio

OMS, 2003

Tasas de suicidio en Europa

Finlandia
Suiza
Blgica
Francia
Dinamarca
Suecia
Alemania
Islandia
Irlanda
Noruega
Holanda
Espaa
Italia
Reino Unido
Portugal
Grecia

10

15

20

25

30

35

OMS, 2002

Cambios en porcentajes de tasas

suicidas en Europa (1989-1996)
Este
Irlanda
Italia
Espaa
Holanda
Francia
Grecia
Reino Unido
Luxemburgo
Alemania
Portugal
Finlandia
Suecia
R Checa
Noruega
Dinamarca

-40

-30

-20

-10

10

20

30

40

OMS, 2002

Tasas de suicidio, por gnero y edad

Espaa 2000
50
40

Tasa

30
20
10
0
Total
Hombres
Mujeres

5-14a 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74

0,2
0,3
0,2

4,7
7,7
1,5

7,6
11,8
3,3

8,5
13,7
3,3

9
13,4
4,7

10,5
15,6
5,8

14,8
23
7,9

75+
22,4
44,9
9,1

Epidemiologa de las tentativas de suicidio

Tasas ms elevadas en los jvenes (25-34

aos)
Tasas ms elevadas en las mujeres

Alto porcentaje de repeticin

Ratio mujer/hombre en Europa: entre 1.4 y 4.0

Especialmente en adolescentes: 14-50%

Las tentativas de suicidio son uno de los

predictores ms potentes de posteriores
tentativas y de suicidio consumado

Prevalencia vida de ideas, planes e intentos de

suicidio en poblacin general Europea (ESEMeD)
N

Total n entrevistados

21409

100.00

Ideas de suicidio

1586

7.41

Planes de suicidio

493

0.02

Intentos de suicidio

415

0.02
Haro et al. APA, 2004

Modelo ditesis-estrs de comportamiento

suicida: Componentes
Estrs
Estrs

Enfermedad psiquitrica
intrnseca aguda

Drogas/alcohol
agudo

Enfermedad mdica
aguda

Estrs agudo
Familiar/social

Ditesis
Ditesis

Gentica

Experiencia
en la infancia

Enfermedad
crnica

Abuso crnico de
sustancias/alcohol

Dieta
por ej.colesterol

J John Mann, 2002

Heredabilidad de distintos trastornos

mentales
Trastorno

Heredabilidad (%)

Ansiedad

30

Depresin mayor

30

Suicidio

45

Esquizofrenia

60

Trastorno bipolar

70

Statham et al, 1998

Enfermedades genticamente complejas

Claro componente gentico

No presentan un patrn de herencia que se
ajuste al modelo mendeliano
Genes de
susceptibilidad

+
Factores
ambientales

Enfermedad

Modelos de umbral de susceptibilidad

gen normal
gen anmalo

10% inestabilidad afectiva

4-8% T. afectivos
0.01% Suicidio

Modelo polignico multifactorial

5-HIAA y conducta suicida

15

N pacientes

10

TS no violentas
TS violentas
Suicidio

++

0
0

Asberg et al, 1976

1010

15

20
20

25

5-HIAA en LCR (ng / ml)

30
30

35

40 40

Factores sociodemogrficos

Gnero
Edad
Estado civil
Estatus socioeconmico
Nivel educativo
Raza e inmigracin
Religin
Orientacin sexual

Estado civil

Intentos de suicidio

Ms frecuentes en solteros y divorciados

Suicidio consumado

Ms frecuente en divorciados y viudos

Mujeres: la situacin de ms riesgo es la viudedad

Hombres: el mayor riesgo es el divorcio

Menos frecuente en casados con hijos*

Aumenta su frecuencia en adultos jvenes y mujeres

mayores depresivas (en relacin con dificultades
conyugales)

* Factor protector

Estatus socioeconmico

Intentos de suicidio

Desempleo, datos contradictorios

Cifras de desempleo ms altas entre los que cometen

actos autolesivos en edad de trabajar que entre la
poblacin general (40-60% frente a 13%)
Riesgo atribuible al desempleo: 7.3% (contribuye en
pequea medida al desencadenamiento del acto suicida)
Asociacin ms estrecha si la duracin del paro >1 ao

Clase social

A mayor clase social menor tasa de intentos de suicidio

Estatus socioeconmico

Suicidio consumado

Mayor frecuencia en los extremos del espectro

socioeconmico

Nivel educativo

No tiene un papel determinante

An as los estudios encuentran asociacin entre

Bajo nivel de estudios e intentos de suicidio y suicidio

consumado (7-9 aos de estudios)

Raza e inmigracin

Inmigracin unida a desarraigo y aislamiento

Factores protectores

Conservacin del soporte familiar

Mantenimiento de las costumbres y tradiciones del pas de
origen

Raza, parece estar mediada su influencia por

factores socioeconmicos, culturales, religiosos y
de calidad de vida

En EEUU: varones de raza blanca (>85 aos)

En Europa: los pases mediterrneos un tercio por debajo
de la media europea

Religin

Uno de los factores culturales ms

importantes en los comportamientos suicidas
Tasas de suicidio en funcin de religin

Pases musulmanes: 0.1

Pases hindes: 9.6
Pases cristianos: 11.2
Pases budistas: 17.9
Pases ateos, las tasas de suicidio ms elevadas

Orientacin sexual

Homosexualidad en el varn se asocia a un

incremento de la ideacin y conducta
autoltica

Hasta 4 veces ms de riesgo de cometer un

intento de suicidio serio

En las mujeres datos discrepantes, aunque la

mayora de los estudios van en esa misma
lnea

Epidemiologa del suicidio en enfermedades

mdicas
Prevalencia-vida de conductas suicidas y enfermedades mdicas
Ideacin suicida

Intentos de suicidio

Poblacin general

16,3%

5,5%

1 enfermedad mdica

25,2%

8,9%

2 enfermedades mdicas

35,0%

16,2%

Datos tomados de Druss y Pincus, 2000

Relacin entre enfermedad fsica y suicidio

Enfermedades que cursan con trastornos del

nimo

cncer de mama o pncreas

epilepsia
esclerosis mltiple
traumatismos craneoenceflicos
enfermedad cardiovascular
porfiria
VIH
cirrosis heptica

Relacin entre enfermedad fsica y suicidio

Factores asociados a la enfermedad

contribuyen al aumento del riesgo de suicidio

prdida de movilidad

desfiguracin

dolor crnico intratable

prdida del status laboral

interrupcin de las relaciones personales

Relacin entre enfermedad fsica y suicidio

Los tratamientos de la enfermedad pueden

alterar el estado de nimo

reserpina
corticoides
antihipertensivos
antineoplsicos
interfern
antibiticos
hemodilisis

Suicidio y cncer

El cncer aumenta el riesgo de suicidio de 2 a 10

veces
Factores de riesgo en pacientes con cncer

Enfermedad avanzada
Dolor no controlado
Depresin / desesperanza
Delirium
Fatiga

Prevencin del suicidio en pacientes con cncer

Escuchar
Informar
Involucrar a la familia

Trastornos mentales y conductas

suicidas

Presentar un trastorno mental es el principal

factor de riesgo de suicidio

Entre un 90% y un 98% de los sujetos suicidas

tiene un trastorno mental

Nmero de suicidios anuales atribuibles a

enfermedades mentales en EEUU:

Depresin: 12.900 suicidios

Alcoholismo: 6.900 suicidios

Esquizofrenia: 3.800 suicidios

Epidemiologa del suicidio en la depresin

Los pacientes con trastorno del estado de

nimo presentan un riesgo de suicidio a lo
largo de la vida del 15%

Especialmente en las depresiones bipolares

Un riesgo de suicidio de 30 a 50 veces mayor que
la poblacin general
Una tasa de mortalidad 2-3 veces superior a la de
la poblacin general

Epidemiologa del suicidio en la depresin

Tasas de intentos de suicido en pacientes

afectivos

Depresiones unipolares: 14-50%

Depresiones bipolares: 20-58%
T depresivo recurrente: 21%
Distimia: 18%
T mixto ansioso-depresivo: 11%

Tasas de ideacin suicida

La gran mayora de las depresiones (80% aprox.)

Alcoholismo y riesgo suicida

El abuso de alcohol: factor de riesgo y

precipitante de la conducta suicida.
El consumo de alcohol se ha objetivado en el
20%-58% de los suicidios consumados
La presencia de abuso de alcohol en intentos
autolticos aumenta 5 veces la probabilidad de
muerte por suicidio
La mortalidad incrementada entre alcohlicos se
ha atribuido al suicidio hasta en un 20-33%

Jimenez Trevio, 2003

Esquizofrenia y suicidio: aspectos

epidemiolgicos

Ms del 10% de pacientes esquizofrnicos se

suicida
La mayora lo hace durante los primeros aos de la
enfermedad
Ms del 50% ha realizado tentativas previas
Los sntomas depresivos y el alcoholismo estn
estrechamente relacionados con esta conducta
Se correlaciona con la presencia de acatisia y
desesperanza

Tsuang, 1978; Roy, 2001

Contina

Esquizofrenia y suicidio: aspectos

epidemiolgicos (cont.)

Habitualmente los pacientes que se suicidan son

jvenes con un buen funcionamiento premrbido y
grandes expectativas de rendimiento (Drake y cols.)

Ms de un tercio de los suicidios se produce

durante las primeras semanas que siguen al alta
hospitalaria

Otro tercio se produce durante la hospitalizacin

Trastornos de personalidad e intentos de

suicidio

Los trastornos de personalidad del cluster B

(lmite, histrinico y antisocial) se han asociado
a conductas suicidas impulsivas.

Trastorno lmite de la personalidad:

antecedentes de intentos de suicidio en ms del
70%, con una media de ms de 3 intentos.

La letalidad del intento se encontraba en

relacin con intentos previos, edad ms
avanzada y disforia .
Jimenez Trevio, 2003

Prevencin y manejo en AP de los

comportamientos autolticos

Conocer enfermedades que conllevan riesgo

suicida elevado
Explorar y evaluar ese riesgo
Prevenir y tratar la psicopatologa subyacente
Derivar al paciente a las instituciones adecuadas
Manejar las situaciones de crisis
Informar a la familia con claridad y prontitud
Motivar al paciente para su tratamiento
Asumir la responsabilidad de la situacin

Predictores de riesgo suicida (I)

Trastornos mentales

Enfermedad depresiva
Alcoholismo o abuso / dependencia de otras
sustancias psicoactivas
Otros trastornos mentales

Ideacin suicida, verbalizaciones suicidas,

planificacin del acto
Antecedentes personales de tentativa suicida

Maris, 1992

Predictores de riesgo suicida (II)

Utilizacin de mtodos letales

Aislamiento social
Sentimientos de desesperanza
Factores sociodemogrficos (varn, adulto,
raza blanca)
Historia de suicidio familiar (factores
genticos)
Problemas econmicos o laborales

Maris, 1992

Predictores de riesgo suicida (III)

Problemas maritales
Estrs o acontecimientos vitales
Agresividad, irritabilidad
Bajos niveles de 5-HIAA (metabolito
serotonina)
Enfermedad fsica crnica y/o discapacitante
Repeticin y comorbilidad de los factores
mencionados

Maris, 1992

Evaluacin del riesgo de suicidio en un

futuro inmediato (CIE-10 AP)

Ideacin suicida (espordica vs persistente)

Determinacin (el suicidio es una posibilidad o
ya ha decidido firmemente suicidarse)
Plan suicida (nivel de elaboracin; la
disponibilidad de medios incrementa el riesgo)
Soledad (apoyo social y familiar)
Alcohol u otras sustancias (limita capacidad de
autocontrol)
Dificultades sociales (nivel de participacin)

Prevencin de la conducta suicida en AP

Deteccin precoz de factores de riesgo de suicidio

Interrogar al paciente con ideacin suicida sobre los
medios y los pasos a realizar para consumarla
Si ideacin suicida reiterada u organizada,
derivacin del paciente de forma urgente a CSM
Registro en historia clnica del riesgo detectado y / o
la derivacin efectuada
Informar a los familiares del riesgo suicida y de la
necesidad de cuidados y vigilancia continuada,
siempre que haya autorizacin del paciente

Criterios de derivacin a nivel especializado

del paciente con ideacin suicida

CSM preferente

Patologa psiquitrica leve / moderada

Existencia de beneficios secundarios
Antecedentes de comportamientos suicidas sin
intencionalidad letal

Servicio urgencias / Hospital

Patologa psiquitrica grave

Antecedentes de comportamientos suicidas con
intencionalidad letal
Pacientes somticos graves
Pacientes con dolor crnico

Valoracin del riesgo suicida

ESCALA SAD PERSONS (Patterson y cols. 1983)
S exo: los hombres se suicidan y las mujeres hacen ms intentos
A edad: el riesgo aumenta con la edad
D epresin especialmente con desesperanza
P intentos previos especialmente si han sido potencialmente letales
E abuso de etanol
R prdida del pensamiento racional alucinaciones u obsesiones
S soporte social deficiente
O plan organizado
N ausencia de compaero o compaera
S enfermedad
Cada respuesta positiva se considera 1 punto
0 a 2: poco riesgo
3 a 4: debe hacerse seguimiento
5 a 6: considerar hospitalizacin psiquitrica
7 a 10: alto riesgo debe hospitalizarse