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Contenido y Objetivos
Electroencefalografa (EEG). Potenciales evocados (PE). Electrocorticografa (ECG). Electromiografa (EMG). Electroneurografa (ENG). Electroretinografa (ERG). Electrooculografa (EOG). Electrogastrografa (EGG). Magnetocardiografa (MKG). Magnetoencefalografa (MEG). Objetivo: Describir los restantes potenciales bioelctricos generados por el cuerpo humano.
Muscles
Muscle Contraction, Length and Force Electromyography (EMG) Neuromuscular Performance
Electromiografa
Es el estudio de la actividad elctrica de los msculos del esqueleto. Proporciona informacin muy til sobre su estado fisiolgico y el de los nervios que los activan. Permite la localizacin, de parlisis musculares, del lugar de la lesin, que puede estar en el encfalo, la mdula espinal, el axn, la unin neuromuscular o las propias fibras musculares. El primer estudio en profundidad del electromiograma (EMG) fue llevado a cabo por Piper en 1912, quien registr potenciales durante la contraccin voluntaria empleando electrodos de superficie y un galvanmetro de hilo. Posteriormente, en 1929, Adrian y Broke introdujeron el electrodo concntrico de aguja que hizo posible, conjuntamente con el osciloscopio de rayos catdicos y los amplificadores electrnicos, el estudio de potenciales de accin de unidades motrices y de fibras nicas.
Segmento de un haz de fibrillas musculares mostrando un huso con la terminacin sensitiva anulo espinal
Actin lattice
Myosin lattice
Anchoring structure
Intermeshed networks
F Fp Fa
F, is the sum of the active force, Fa, and the passive force, Fp. The active force results from voluntary contraction of the contractile elements of the muscle. The passive force results from elongation of the connective muscle tissue beyond its resting length. No passive force builds up when the muscle is at its resting length or less
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
Potenciales
EMG waveforms of tongue muscle (the subject was speaking some vowels)
5
5
x 10
x 10
4
4
Amplitude
Am p l i tu d e
0
0
-5
-5
5
5
0 4 x 10
0 4 x 10
50
50
100
100
150
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200
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250
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APLICACIONES CLNICAS
La electromiografa es til en el diagnstico de las siguientes patologas:
a) Denervacin: La prdida de continuidad entre un nervio y un msculo del esqueleto puede detectarse mediante la electromiografa. La presencia de potenciales de fibrilaci6n en un msculo relajado puede ser una seal de denervacin, aunque aqullos no suelen presentarse antes de tres semanas despus de producirse la lesin. La electromiografa permite conocer la extensin y, en muchos casos, la naturaleza de la patologa; adems, durante la reinervacin permite detectar PUM antes de que se aprecie el movimiento voluntario. b) Desrdenes de la neurona motriz: Comprenden desde infecciones vricas agudas tales, como la poliomelitis, hasta atrofias musculares de la espina dorsal de origen gentico, pasando por lo que se conoce como enfermedad de la neurona motriz, de tipo degenerativo. Todos ellos presentan caractersticas comunes como excesiva actividad de insercin, fibrilacin, reducida actividad voluntaria, aunque con PUM de amplitudes y duraciones mayores que las normales.
ELECTROMIOGRAMA NORMAL
La insercin del electrodo y posterior registro en el interior de la masa muscular permite observar en el osciloscopio breves descargas de pequeos potenciales, que persisten algo ms que el movimiento de implantacin, y cuyo origen probable es la irritacin mecnica de las fibras musculares por el desplazamiento de la aguja. Una vez disipadas las rfagas de insercin y estando el msculo en completa relajacin, no hay que observar registro de ninguna actividad en un electromiograma normal, visualizndose solamente la lnea base. Es decir, cuando el msculo se encuentra en reposo no se registra ninguna actividad en el EMG. Si en estas condiciones se lleva a cabo una contraccin dbil por parte del msculo, se visualizar en el osciloscopio un reducido nmero de potenciales de unidad motora, siendo cada una de ellas fcilmente discernible de las dems, y existiendo entre ellas amplios segmentos de lnea base. Estamos en actividad de Patrn simple. Si aumentamos la fuerza de contraccin se incorporan nuevos potenciales que densifican el trazado, siendo ya escasos los trechos netos con lnea de base discernible. Estamos en,: el Trazado intermedio. Si la contraccin llega a ser mxima desaparecer por completo la lnea de base y se habr conseguido el Patrn de interferencia. Habr que tener en cuenta que el patrn de interferencia depende de varios factores adems de la intensidad de contraccin. En algunos msculos, como los gemelos, es difcil conseguir un patrn interferencial tan bien integrado como en el tibial anterior. Asimismo el tipo de contraccin isomtrica o isotnica juega un papel importante. Por tanto, la valoracin del patrn interferencial constituye una variable influida por muchos factores y que debe considerarse en el momento de instar el balance definitivo.
El electrodo de fibra nica se compone de una cnula de acero inoxidable en cuyo interior hay un hilo de platino. La superficie de conduccin del platino tiene un dimetro de 2,5 mm, y emerge a un lado de la extremidad distal de la aguja. Precisa amplificadores con unas prestaciones especiales.
Aplicaciones clnicas
El electromiograma de fibra nica es utilizado predominantemente para el diagnstico de la Miastenia grave. Desde un punto de vista prctico, el msculo utilizado para este tipo de exploraciones suele ser el extensor comn de los dedos y cada potencial dispara el barrido del osciloscopio. Se utiliza asimismo una lnea de retraso que permite fijar el potencial en el mismo lugar de la pantalla en todos los barridos. La velocidad de barrido fijada es de 1 milisegundo por divisin.
Tambin puede medirse la densidad de fibra, o nmero de fibras de una unidad motriz en el campo de un electrodo. El incremento de la densidad de fibra es un signo, entre otros, de reinervacin por adopcin colateral.
La figura muestra el potencial de accin de la fibra principal de la unidad motora con un intervalo entre espigas IE y la respuesta de una segunda fibra colateral con un retardo IJ. En el registro inferior se representan las dos respuestas con escala de tiempo ampliada. El rango de variacin del intervalo entre dos respuestas es el jitter.
ELECTROMIOGRAMA PATOLGICO
Se puede distinguir entre Patrn Neurgeno y Patrn Migeno, diferenciacin que en algunos casos dista de ser simple. Incluso algunos autores ponen en duda el mismo concepto de enfermedad migena. Las tcnicas de electrodiagnstico constituyen uno de los pilares de investigacin de estas enfermedades, siendo, junto con la clnica, el estudio del laboratorio y el estudio anatomopatolgico (biopsia), las que nos darn el diagnstico diferencial entre enfermedad Neurgena y Migena.
Patrn migeno
En este caso la lesin primaria est ubicada en la fibra muscular que degenera y se sustituye por tejido fibroso. No hay lesin ni destruccin de axones. El resultado es la visualizacin de trazados interferenciales que en condiciones fisiolgicas determinaran slo la visualizacin de unos pocos potenciales. Aparte de este fcil patrn de interferencia para esfuerzos sencillos, hay otros hallazgos que permiten etiquetar de migeno un registro:
Voltaje de interferencia reducido Elevada incidencia de potenciales polifsicos Duracin media y amplitud de potenciales disminuidos Indemnidad de las velocidades de conduccin motoras y sensitivas.
Estas caractersticas no se presentan por igual en todos los msculos, sino que predominan en aquellos con debilidad y atrofia. Incluso en un mismo msculo pueden presentarse reas indemnes y reas con intensa afectacin. Ellos supone que el estudio de una Miopata es un proceso que comporta un grado elevado de minuciosidad, con anlisis de mltiples msculos, en inltiples localizaciones, sin olvidar ningn punto o referencia por insignificante que parezca, ya que el anlisis exhaustivo es el nico que puede dar el diagnstico.
Patrn neurgeno
Corresponde a todas las lesiones nerviosas situadas desde la motoneurona inferior hasta la placa motora, excluyendo esta ltima que tiene sus rasgos electrofisiolgicos peculiares. Cualquiera que sea la localizacin de la enfermedad, la destruccin de una motoneurona se traduce a nivel muscular en la prdida de inervacin por parte de una unidad motora. Este dficit de unidades activables, condiciona un problema de reclutamiento espacial cuando son reclamadas ms unidades motoras para el esfuerzo comn, siendo imposible realizar un trazado interferencial al esfuerzo mximo. El patrn neurgeno posee tres caractersticas bsicas:
1. Empobrecimiento del trazado a la contraccin mxima. 2. Aumento del reclutamiento espacial 3. Aumento de amplitud y duracin de los potenciales de unidad motora.
Estos potenciales contrastan con la ausencia de los potenciales espontneos (en reposo) que caracterizan al proceso migeno, con la salvedad de las descargas miotnicas, que por sus caractersticas tanto acsticas como de presentacin son absolutamente inconfundibles y propias de los procesos miotnicos. Se caracterizan por ser rfagas de alta frecuencia, de inicio y final progresivo, con un ruido tpico de bombardeo en picado en el altavoz. Debe asimismo destacarse que en el estudio de los procesos neurgenos es esencial la prctica de neurografas y reflexologa, ya que mediante la combinacin de estas tcnicas con la electromiografa puede tipificarse de forma efectiva el nivel de lesin neuromuscular.
Se colocan los electrodos de registro sobre el msculo bajo estudio, uno sobre el vientre y el otro distalmente. Los electrodos de estimulacin se colocan sobre el nervio que gobierna el msculo estudiado. El electrodo de tierra se coloca entre los electrodos de estmulo y de registro. Se estudiarn los msculos en los que se hayan apreciado sntomas clnicos. En caso de que stos no se manifiesten claramente, se estudia el msculo abductor V, el abductor del pulgar o el primer nter seo dorsal. El estmulo se aplicar sobre el nervio cubital a nivel del codo y el electrodo de tierra, en la mueca.
Electrodos de registro bipolar (R): 1er. interoseo dorsaI. Tierra (E): en la mueca. Estimulacin (S): en el nervio cubital.
Estimulacin repetitiva a baja frecuencia en un individuo sano. Se estimula con una frecuencia de 3 Hz.
B. En el sndrome de Lambert-Eaton.
Electro neurografa
Se refiere a la parte de la Neurofisiologa que tiene por objeto el estudio de los potenciales de accin del nervio sometido a estimulacin y el clculo de la velocidad de conduccin de las fibras que constituyen los nervios perifricos. La electro neurografa incluye una serie de tcnicas que permiten determinar: 1. La velocidad de conduccin motora por medio del estudio del potencial evocado a nivel del msculo (Potencial de accin Muscular). 2. La velocidad de conduccin en los nervios sensitivos, as como los parmetros de los potenciales de accin sensitivos evocados a diferentes niveles del nervio perifrico. 3. Registro de los potenciales de accin obtenidos por estmulos a nivel de un tronco nervioso y el estudio de la velocidad de conduccin mixta en un nervio completo. 4. Registro de potenciales evocados somestsicos a nivel medular (potenciales evocados espinales) y a nivel cortical (potenciales evocados somestsicos corticales). El estudio de las conducciones motriz y sensitiva es una tcnica muy til, si se emplea conjuntamente con la electro miografa para el reconocimiento y exacta localizacin de patologa en los nervios perifricas. El estudio de los potenciales reflejos constituye una ayuda complementaria.
INSTRUMENTACIN TCNICA
El equipo es esencialmente similar al descrito para el registro electromiogrfico con varios canales de amplificacin, registro por osciloscopio y por papel y con un estimulador capaz de entregar pulsos de estmulo de amplitud o intensidad, duracin y frecuencia ajustables. La intensidad del estmulo se mide en miliamperios (mA). La intensidad mxima de los equipos actuales oscila entre 30 y 50 mA y viene determinada por la resistencia existente entre los electrodos de estimulacin y por la tensin de salida del estimulador, segn la ley de Ohm. La tensin mxima de salida es de unos 250-300 voltios y est limitada por razones de seguridad del paciente. La frecuencia del estmulo vara entre 1 y 2 Hz de forma rutinaria, pudiendo ser a demanda (mediante un mando manual) o ajustada automticamente. La duracin del estmulo oscila entre 0,05 ms y 1 ms consistiendo en un pulso cuadrado. Los estmulos de mayor duracin pueden inducir una despolarizacin de otros nervios a distancias importantes del punto de estmulo, y falsear los resultados. En muchos sistemas se ofrecen diferentes tipos de estmulos ya preprogramados.
Ejemplo de registro de la determinacin de la VCM. LD, latencia distal, corresponde a la estimulacin por los electrodos distales. LP, latencia proximal corresponde a la estimulacin por los electrodos proximales. AE, artefacto del estmulo.
Registro de la VCM
Electrodo activo (-R): sobre el msculo abductor del dedo meique. Electrodo de referencia (+R): porcin media de la falange proximal del dedo meique. Tierra (E): en la mueca. Estimulacin distal (S1): nervio ulnar (mueca). Estimulacin proximal (S2): nervio ulnar (codo). Distancia: entre los electrodos de estimulacin proximal (S1) y distal (S2).
La estimulacin de las fibras nerviosas motoras perifricas produce impulsos que viajan tanto proximalmente (antidrmicos) como distalmente (ortodrmicos).
La onda H es otro tipo de respuesta tarda. Se registra por estmulo submximo del nervio tibial posterior, concretamente en la fosa popltea, recogiendose el potencial evocado motor, en adultos en reposo, en el trceps sural. Tambin se puede registrar en los msculos flexores del antebrazo, pero no en otros msculos. Es el equivalente electrofisiolgico del reflejo de estiramiento. Esta respuesta es debida a la estimulacin de la terminaciones sensitivas que existen en los msculos, sobre todo las que recogen el estado de estiramiento en el huso muscular. Este estmulo entra en la mdula por las races dorsales y conecta monosinpticamente o polisinpticamente con la motoneurona del asta anterior que activa el mismo msculo estimulado. La onda H se diferencia de la onda F en que posee una mayor amplitud con estimulaciones mas dbiles y que disminuye al aumentar la intensidad del estmulo. La onda H del trceps sural es una respuesta especfica del arco simptico del segmento espinal, lo que puede utilizarse en el diagnstico de la radiculopatas. La respuesta H adems es una medida del estado de actividad de las influencias suprasegmentarias que regulan el arco reflejo miotctico. La relacin de amplitud entre la respuesta directa (es decir la M) y la respuesta H es una medida de la actividad del sistema gamma y por ende de la espasticidad.
Reflejo de parpadeo
El reflejo de parpadeo (blink reflex) es otro reflejo de respuesta tarda. Es utilizado para el estudio de patologas de los pares craneales V (trigmino) y VII (facial) as como sus conexiones. La tcnica consiste en la colocacin del electrodo activo en el msculo orbicular del prpado de cada uno de los ojos, y el referencial en el nasion.
Colocacin de electrodos en el blink reflex
Gl, electrodo de registro activo; G2, electrodo referencial; E1, estimulacin del nervio facial; E2, estimulacin del nervio supraorbitario; E, toma de tierra.
d) Ausencia de R1 ipsilateral.