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TCNICAS INSTRUMENTALES DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN EN REHABILITACIN

Electromiografa clnica
J.I. IBARRA LZAR, E. PREZ ZORRILLA y C. FERNNDEZ GARCA
Servicio de Rehabilitacin. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.

Resumen.La electromiografa clnica, que tuvo su ubicacin y aplicacin clnicas en muchos servicios de Rehabilitacin durante las dcadas de 1960 y 1970, hoy en da es una tcnica utilizada por los neurofisilogos, neurlogos y rehabilitadores. La electromiografa (EMG) se utiliza en el estudio de la patologa del sistema nervioso perifrico y aunque se dispone de diversas tcnicas, las utilizadas habitualmente son la EMG y la conduccin nerviosa. Durante las ltimas dcadas se ha introducido la tcnica de la fibra aislada y se han desarrollado y perfeccionado los electromigrafos que actualmente disponen de tecnologa digital, con posibilidades de almacenaje en la memoria y de procesamiento de las seales digitales. En este artculo se realiza una revisin de la EMG y de la conduccin nerviosa en sujetos normales y de su utilidad diagnstica en pacientes con procesos neuromusculares, desglosada segn las localizaciones anatmicas de ms frecuente lesin. Palabras clave: Electromiografa. Conduccin nerviosa. Sistema nervioso perifrico. Neuropatas. Miopatas.

with possibilities of storing signals in the memory and processing them. This article reviews EMG and nerve conduction in normal subjects and its diagnostic utility in patients with neuromuscular conditions, broken down according to the anatomical locations of the most frequent lesions. Key words: Electromiography. Nerve conduction. Peripheral nervous system. Neuropathies. Myopathies.

PRINCIPIOS TCNICOS Y DESARROLLO DE LA ELECTROMIOGRAFA La electromiografa (EMG) es una tcnica que permite el estudio de los potenciales de accin del msculo. Aporta informacin sobre el estado en que se encuentran los diferentes componentes de la unidad motora (UM). La exploracin electromiogrfica no es una tcnica estndar, sino que debe ser dirigida por el especialista, despus de realizada una historia y exploracin clnicas, en funcin de la sintomatologa que refiera el paciente y de los hallazgos que se vayan obteniendo. Los equipos de EMG para el registro y anlisis de los potenciales de accin del msculo y nervio estn compuestos por electrodos de superficie o aguja que captan la seal y una vez amplificados y filtrados son convertidos en seal digital. Hoy en da los aparatos tienen incorporados unidades de estimulacin, lneas de retraso, sistemas de almacenamiento y promediacin de las seales, etc. Adems de la seal digital visual, los aparatos de EMG tienen altavoces para la captacin acstica de la seal analgica, cuya informacin es fundamental para la interpretacin de ciertos hallazgos como las fibrilaciones, descargas miotnicas, potenciales polifsicos, etc. Toda esta informacin, una vez registrada y almacenada, puede ser visualizada en la pantalla, y posteriormente impresa en papel o guardada en la memoria.
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CLINICAL ELECTROMYOGRAPHY Summary.The clinical electromyography, whose location and clinical application was in many Rehabilitation services during the 1960s and 1970s, is presently a technique used by neurophysiologists, neurologists and rehabilitation therapists. Electromyography (EMG) is used in the study of peripheral nervous system conditions. Although different techniques are available, those commonly used are EMG and nerve conduction. During the last decades, the technique of isolated fiber has been introduced and the electromyographs that presently have digital technology have been developed and improved,
Correspondencia: J.I. Ibarra Lzar Servicio de Reumatologa. Fundacin Jimnez Daz Avda. Reyes Catlicos, s/n. 28040 Madrid Correo electrnico: jiibarra@fjd.es
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ANTECEDENTES HISTRICOS Al investigador italiano Galvani se le considera el iniciador de los conocimientos actuales de la fisiologa neuromuscular, ya que con sus experimentos en ranas, consigui a travs de la estimulacin de un nervio obtener una contraccin muscular (1791). Posteriormente, en el siglo XIX, Duchenne y Erb desarrollaron las tcnicas experimentales de estimulacin nerviosa. En 1925 Lidell y Sherrington introdujeron el concepto de UM. Adrian y Bronk en 1929 comenzaron a utilizar la aguja concntrica para el registro de los potenciales de UM y aadieron el altavoz para la audicin de la seal acstica de la actividad muscular. Posteriores aportaciones del osciloscopio de rayos catdicos y los amplificadores sirvieron para el desarrollo de aplicaciones clnicas para la obtencin de fibrilaciones y fasciculaciones por parte de Denny-Brown y Penny-Backer en 1938. La descripcin de la tcnica de estimulacin repetitiva y el decremento miastnico fue descrito por Harvey y Masland en 1941. En las dcadas de 1940 y 1950 las aportaciones de Buchthal y Clemensem permitieron la diferenciacin entre procesos neurgenos y migenos creando las bases para la aplicacin clnica de la EMG. Buchthal fue pionero en desarrollar una escuela para la formacin de especialistas que difundieran estas tcnicas para su uso clnico. Los estudios de la conduccin motora (Hodes et al, 1948) y de la conduccin sensitiva (Dawson y Scott, 1949) y la posterior introduccin de la EMG de la fibra aislada (Ekstedt, 1964) aportaron un gran avance de las tcnicas electromiogrficas en el diagnstico y evolucin de los procesos del sistema nervioso perifrico1. ELECTROMIOGRAMA NORMAL El msculo debe ser estudiado con agujas concntricas o monopolares en situacin de reposo, de mximo esfuerzo y esfuerzo ligero, analizando en un mnimo de 20 puntos distintos la informacin que aporta 2,3. El msculo normal en reposo no muestra actividad elctrica alguna, excepto la presencia ocasional y breve de potenciales de insercin y de potenciales de placa cuando la aguja est en proximidad de la placa motora. El msculo a mximo esfuerzo es la expresin del nmero de UM funcionantes en el rea estudiada. En el msculo normal aparece un trazado muy rico o interferencial que borra la lnea base como consecuencia de que las UM aumentan de frecuencia de contraccin y a su vez hay un mayor reclutamiento de UM. La amplitud del trazado es de 2-4 mV. Tambin se puede utilizar el anlisis automtico giros/amplitud desarrollada por Stalberg et al 4 que complementa el mximo esfuerzo y permite diferenciar procesos neuropticos de miopticos.
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El estudio del msculo en actividad ligera nos permite obtener una informacin muy valiosa respecto a las variaciones de los potenciales de UM a travs de la duracin media de al menos 20 potenciales de UM distintos de cada msculo. Se consideran normales los valores estandarizados con unos mrgenes de 20 % para cada msculo y edad del paciente. La mayora de los potenciales de UM tienen 2-3 fases, por lo que se consideran polifsicos aquellos potenciales de ms de 4. La forma polifsica indica una desincronizacin dentro de la UM y se consideran normales hasta el 15 % de los mismos. El potencial de UM est formado por la contraccin y sumacin temporal de las fibras musculares prximas al electrodo de aguja, en un rea de 2,5 de los 10 mm que tiene una UM. ELECTROMIOGRAMA PATOLGICO En las neuropatas Con el msculo en reposo, en las neuropatas con una afectacin de motoneurona o una lesin en el axn, aparecen en el msculo 1-3 semanas ms tarde unos potenciales en reposo que se denominan potenciales de fibrilacin y ondas positivas. Son potenciales originados por la despolarizacin de fibras musculares aisladas correspondientes a axones o neuronas daadas. Su duracin es de 1-4 ms y se pueden mantener durante aos en lesiones de asta anterior y radiculopatas 5. Disminuye su aparicin con el fro y con la isquemia (fig. 1). Los potenciales de fibrilacin y las ondas positivas no son exclusivas de las neuropatas, sino que con frecuencia aparecen en miopatas con necrosis muscular (miositis y distrofias musculares). Para considerar el electromiograma patolgico tienen que aparecer en dos o ms puntos. En los procesos de asta anterior y en algunas radiculopatas aparecen fasciculaciones, que son producidas por la contraccin espontnea de un grupo de fibras musculares de una UM, que llegan a ser visibles a travs de la piel. Su origen es desconocido, ya que tambin aparecen ante situaciones de tensin, fatiga o ansiedad. En neuropatas y miopatas crnicas es frecuente la presencia de descargas complejas de alta frecuencia o seudomiotnicas que reflejan la actividad espontnea de fibras musculares denervadas o en proceso de reinervacin. Ante una lesin perifrica localizada en el asta anterior, raz, tronco o terminaciones nerviosas, el nmero de UM disminuye y en el msculo a mximo esfuerzo aparecen trazados simples o mixtos dependiendo de la intensidad de la prdida de UM. La amplitud del trazado es normal (fig. 2).
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Fig. 1.Potenciales de fibrilacin y ondas positivas.

La duracin de los potenciales de UM, que normalmente es de 3-15 ms segn edad, msculo y temperatura, se incrementa en las neuropatas en relacin con la reinervacin que se produce en el msculo y est especialmente aumentada en procesos de asta anterior y neuropatas crnicas, en las que unidades motoras sanas reinervan a las fibras musculares denervadas aumentando la densidad de las fibras. El aumento de la duracin con frecuencia se acompaa de aumento de amplitud y de potenciales de forma polifsica 6. En las miopatas En reposo ocasionalmente se obtienen potenciales de fibrilacin de tipo ditrifsico y ondas positivas especialmente en miositis y distrofias musculares; en el resto de las miopatas no hay actividad espontnea. En los procesos que cursan con miotona (distrofia miotnica de Steinert, miotona congnita de Thomsen, miopatas metablicas) aparecen asociados a los hallazgos de la miopata unas descargas de frecuencia y amplitud variable que emiten un sonido caracterstico y que se desencadenan bien espontneamente o con estmulos mecnicos al percutir el msculo o mover la aguja (fig. 3). En neuropatas y miopatas crnicas es frecuente la presencia de descargas complejas de alta frecuencia o descargas seudomiotnicas en reposo (fig. 4). La hiperexcitabilidad de las fibras musculares tambin se observa en la tetania hipocalcmica en forma de potenciales dobles, triples o mltiples. Con el msculo a mximo esfuerzo se observa un trazado interferencial de amplitud disminuida como
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Fig. 2.Trazados a mximo esfuerzo. A) Trazado interferencial normal. B) Trazado mixto que muestra prdida discreta de unidades motoras. C) Trazado simple con gran prdida de unidades motoras.

Fig. 3.Descargas miotnicas de frecuencia y amplitud variable, en una distrofia miotnica.


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consecuencia de la sumacin de potenciales de UM de duracin y amplitud disminuidas. La duracin media de los potenciales de UM est reducida por la prdida de fibras musculares en las UM, y su forma es, con frecuencia, polifsica y de amplitud disminuida.

CONDUCCIN NERVIOSA MOTORA Y SENSITIVA DE LOS NERVIOS PERIFRICOS Conduccin motora La tcnica de la conduccin motora, descrita por Hodes et al en 1948, consiste en estimular elctricamente el nervio perifrico en varios puntos superficiales de su trayecto y registrar la respuesta en un msculo distal inervado por dicho nervio. Los parmetros que se analizan en la conduccin motora son la velocidad de conduccin, la latencia distal y la forma y la amplitud de la respuesta (fig. 5). La distancia entre los puntos estimulados dividido entre el tiempo que tarda el estmulo en recorrerlos, expresado en metros por segundo, es la velocidad de conduccin motora de las fibras ms rpidas. La forma de la respuesta es un parmetro que nos indica si existe sincronizacin en la conduccin de las diferentes fibras nerviosas y la amplitud de la respuesta nos expresa el nmero de fibras nerviosas que conducen. La latencia distal es otro parmetro que hay que tener en cuenta. En ella, adems de la conduccin a lo largo del

Fig. 4.Descargas de alta frecuencia o seudomiotnicas de comienzo y final abrupto y frecuencia y amplitud constantes en una radiculopata L5.

Fig. 5.Conduccin motora normal del nervio cubital estimulado en mueca, infracodo, axila y punto de Erb.
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nervio, interviene la conduccin a travs de la sinapsis y del msculo hasta que el impulso elctrico llega a los electrodos de registro 7. Las fibras nerviosas de mayor dimetro de los nervios perifricos conducen la corriente elctrica por encima de 45 m/s transmitiendo el impulso de forma saltatoria entre los ndulos de Ranvier hasta llegar al msculo. Las tcnicas de estimulacin nerviosa se deben llevar a cabo en pacientes con una temperatura corporal superior a los 32 C, ya que temperaturas inferiores reducen la velocidad de conduccin. As mismo, la intensidad de la estimulacin debe ser supramaximal, para estimular las fibras ms rpidas del tronco nervioso. Las tcnicas de la estimulacin motora repetitiva, utilizada en los procesos de sinapsis neuromuscular, y la tcnica de la fibra aislada por estimulacin o manual, son analizados en el apartado de la patologa de la sinapsis. Conduccin sensitiva Se utiliza la tcnica descrita por Dawson y Scott en 1949 y consiste en estimular las fibras sensitivas del

nervio y registrar la respuesta sensitiva en el trayecto del nervio o de la piel. Se puede realizar ortodrmicamente (estimulando las terminaciones sensitivas en piel y registrando la respuesta proximalmente en el nervio) o antidrmicamente (estimulando el nervio y registrando la respuesta en la piel). Aqu no tenemos sinapsis ni otros obstculos anatmicos, de modo que la conduccin se realiza exclusivamente a lo largo del nervio. La distancia entre el punto de estimulacin y el registro dividido entre el tiempo empleado en recorrerla nos indica la velocidad de conduccin. La amplitud de la respuesta es un parmetro muy importante porque nos indica el nmero de fibras que conducen en el trayecto del nervio (fig. 6).

CONDUCCIONES PROXIMALES Son exploraciones electromiogrficas para el estudio de los segmentos proximales de los nervios y que nos aportan informacin clnica importante.

Fig. 6.Conduccin sensitiva normal del nervio sural.


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Onda F La onda F se obtiene estimulando antidrmicamente y distalmente los nervios motores. La excitacin retrgrada de varias motoneuronas del asta anterior dan origen a una segunda respuesta motora de ms baja amplitud que la primera respuesta motora (fig. 7). La exploracin de la onda F es fundamental para el diagnstico de la polirradiculoneuritis de Guillain-Barr, especialmente importante en su perodo inicial para instaurar precozmente el tratamiento. Reflejo H El reflejo H es una respuesta refleja monosinptica que se obtiene principalmente en el nervio citico poplteo interno y ayuda en el diagnstico de las radiculopatas S1 (fig. 8). Reflejo trigmino-facial El reflejo trigmino-facial o reflejo de parpadeo, que estimula la rama supraorbitaria del nervio trigmino y registra las respuestas bilateralmente en la musculatura orbitaria del nervio facial, tiene implicaciones diagnsticas y pronsticas en las parlisis faciales y en la patologa troncoenceflica. Las tcnicas de potenciales evocados tanto somatosensoriales, como visuales y auditivos complementan ocasionalmente el estudio del sistema nervioso perifrico. Las conducciones nerviosas perifricas son normales en los procesos del sistema nervioso central, as como en las enfermedades del asta anterior y msculo.
Fig. 8.Reflejo H sobre el nervio citico poplteo interno que estimula en la fosa popltea y registra las respuestas en el gastrocnemio. Aparecen la respuesta motora y H con distintas intensidades de estimulacin. TABLA 1. Topografa lesional de los procesos neuromusculares Asta anterior Enfermedad de la neurona motora Nervio Radiculopata Plexopata Mononeuropata y mononeuropata mltiple Polineuropata Sinapsis neuromuscular Trastornos presinpticos y postsinpticos Msculo Miopata
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Fig. 7.Onda F sobre el nervio cubital con la aparicin de una respuesta motora, seguida de la respuesta F con latencia normal (28,6 ms).

ESTUDIO ELECTROMIOGRFICO DE LAS PATOLOGAS MS FRECUENTES SEGN LA TOPOGRAFA LESIONAL Los trastornos neuromusculares se pueden agrupar segn la localizacin de su proceso lesional (tabla 1) y los hallazgos electromiogrficos se van a desarrollar siguiendo esta distribucin 8. Enfermedades de la neurona motora La neurona motora inferior se ve afectada en distintas enfermedades, principalmente en la esclerosis lateral amiotrfica (ELA) y otras entidades como las atrofias espinales de origen gentico, poliomielitis y sndrome de pospolio, siringomielia, mielopata espondiloartrsica cervical, enfermedades neurodegenerativas causadas por priones, etc.
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El estudio electromiogrfico con aguja debe seguir los criterios diagnsticos de El Escorial para la ELA 9, que establece realizar la exploracin en un msculo bulbar, cervical y lumbar en pacientes con manifestaciones clnicas de afectacin de la primera y segunda neurona. En esta patologa las conducciones motora y sensitiva son normales y nicamente la amplitud de las respuestas motoras est reducida en relacin con la prdida de UM. Es necesario realizar estudio de las conducciones proximales que son tambin normales para diferenciarlo de la neuropata multifocal motora con bloqueos de la conduccin proximal10-12. Los hallazgos electromiogrficos (fig. 9) estn en relacin con la fase evolutiva de la enfermedad y su realizacin es fundamental (tabla 2). Radiculopatas: EMG y conducciones nerviosas Las radiculopatas cervicales y lumbares son una de las indicaciones ms frecuentes de solicitud de un estudio electromiogrfico 13 y es un complemento muy valioso a las pruebas de imagen para tomar decisiones quirrgicas (tabla 3). Las races ms frecuentemente lesionadas por hernia discal o espondiloartrosis son la C6, C7, L5 y S1, que corresponden a las regiones de mayor movilidad vertebral y por tanto de mayor sufrimiento discal14. Plexopatas Los plexos braquial y lumbosacro son vulnerables a las lesiones por la superficialidad anatmica y escasa proteccin colgena en la regin cervical, y por la movilidad de las articulaciones vecinas. En ocasiones, es difcil conocer la localizacin y la extensin de las lesiones nerviosas por la exploracin electrofisiolgica y, por estar en zonas anatmicas de transicin de raz a tronco nervioso y nervio15-17. Es necesario conocer bien la anatoma, fisiopatologa y los hallazgos electrofisiolgicos de estas lesiones, que generalmente llevan a exploraciones largas y no siempre fciles de interpretar. El conjunto de la electrofisiologa de aguja y las conducciones motoras y sensitivas ayudan al diagnstico, localizacin y a conocer la intensidad de las lesiones y seguir su evolucin. Mononeuropatas agudas Son neuropatas que se presentan de forma brusca, afectan a un solo tronco nervioso y cuya lesin es generalmente de origen traumtico. En una mononeuropata es necesario conocer el nervio lesionado, el lugar de la lesin y su intensidad.
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Fig. 9.Estudio de 20 potenciales de unidad motora del msculo deltoides con duracin y polifasia aumentada. TABLA 2. Enfermedad de la neurona motora. EMG y conducciones nerviosas EMG Potenciales de denervacin, ondas positivas y potenciales de fasciculacin Descargas seudomiotnicas Aumento de la duracin media de los potenciales Prdida importante de unidades Conducciones nerviosas Normales o ligeramente disminuidas
EMG: electromiografa.

TABLA 3. Hallazgos electrofisiolgicos en radiculopatas. EMG Potenciales de fibrilacin y ondas positivas en el miotoma correspondiente en casos de dao axonal, descargas seudomiotnicas Aumento discreto de la duracin media de los potenciales y de la polifasia Prdida de unidades motoras al mximo esfuerzo en lesiones intensas Conducciones nerviosas Son normales Conducciones proximales El reflejo H se altera precozmente en radiculopatas S1
EMG: electromiografa.

La lesin aguda de un nervio por traumatismo puede producir segn la clasificacin clsica de Seddon18, una neuroapraxia, axonotmesis o neurotmesis, dependiendo de si la lesin es solamente una desmielinizacin focal, si hay lesin axonal pero se mantienen las envol271

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turas colgenas o si hay una lesin de todas las estructuras del nervio. La electromiografa con aguja de los msculos lesionados permite conocer si la lesin ha afectado a los axones (presencia de potenciales de fibrilacin y ondas positivas) o si nicamente hay una lesin mielnica (neuroapraxia). La conduccin nerviosa motora a travs del nervio daado est afectada con velocidad de conduccin disminuida o ausente, dependiendo de la intensidad de la misma. La conduccin sensitiva tambin disminuye. En el caso de la neuroapraxia, el estudio con aguja no muestra la presencia de fibrilaciones, y a la estimulacin del nervio las fibras desmielinizadas no conducen a travs del punto de la lesin, pero s perifricamente a la misma. En la axonotmesis, el axn degenerado desencadena la aparicin de potenciales de fibrilacin y prdida de UM dependiendo de la intensidad de la lesin, en los msculos distales a la lesin nerviosa. Con la regeneracin de las fibras nerviosas van apareciendo potenciales de reinervacin nacientes (fig. 10) que dan lugar en su evolucin a potenciales polifsicos de gran duracin 19. La conduccin nerviosa muestra disminucin de la velocidad de conduccin y de la amplitud de la respuesta, que van mejorando a medida que reinerva el nervio. En la neurotmesis aparece la actividad de reposo con fibrilaciones, no hay actividad voluntaria alguna, ni

ante la estimulacin nerviosa y su pronstico es muy sombro si no hay una reparacin quirrgica. Mononeuropatas por atrapamiento Las neuropatas por atrapamiento se producen por causas mecnicas en puntos susceptibles a la compresin y cuando atraviesan zonas superficiales y osteofibrosas. Generalmente son procesos lentos, progresivos y crnicos, aunque en algunos nervios son procesos agudos por compresin mantenida como es la lesin del nervio radial en el canal de torsin. Es necesario en todos los casos confirmar que hay una lesin de un nervio, aclarar el punto de atrapamiento, conocer la intensidad de la lesin y su evolucin. La intensidad de la lesin puede ir desde una simple desmielinizacin en el punto de lesin o atrapamiento, hasta una degeneracin axonal ms o menos intensa de sus fibras 20-22. En el estudio neurofisiolgico es fundamental tanto la EMG como la conduccin motora y sensitiva. El EMG nos mostrar potenciales de fibrilacin y ondas positivas en reposo cuando la lesin sea axonal, y el mximo esfuerzo ayudar a cuantificar la prdida de UM. Las conducciones motora y sensitiva nos ayudarn a localizar el sitio de la lesin y su intensidad, por el enlentecimiento de la conduccin en los puntos de compresin y por la disminucin de las amplitudes motoras y sensitivas en relacin con la degeneracin axonal 23. Los atrapamientos ms frecuentes se producen en el nervio mediano en el tnel del carpo; en el nervio cubital en el codo y en el tnel de Guyon; en el nervio radial en el canal de torsin; en el citico poplteo externo en la cabeza del peron; en el citico poplteo interno en el tnel del tarso, y la meralgia parestsica en la ingle (figs. 11 y 12). Mononeuropata mltiple Consiste en una afectacin simultnea o sucesiva de dos o ms nervios perifricos, de forma asimtrica, que la diferencia de las polineuropatas. Su desencadenamiento ms frecuente son las vasculitis con lesin isqumica del nervio, como sucede en la panarteritis nudosa, enfermedad de Churg-Strauss, diabetes, lupus eritematoso, artritis reumatoide y otras conectivopatas, etc. Electrofisiolgicamente, estas lesiones nerviosas asimtricas cursan con una degeneracin axonal de fibras motoras y sensitivas, con la presencia de potenciales de denervacin y ondas positivas en reposo, prdida de potenciales de UM en el mximo esfuerzo, que tambin se manifiesta con una disminucin de la
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Fig. 10.Potenciales de reinervacin nacientes en un paciente con lesin radial por fractura diafisaria de hmero.
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amplitud de las conducciones motoras y sensitivas de los nervios lesionados asimtricamente. Las velocidades de conduccin se mantienen en los lmites de la normalidad. Polineuropatas Las polineuropatas son afectaciones neurolgicas simtricas, de comienzo distal y progresivas. El estudio neurofisiolgico debe aportar el diagnstico de certeza de la polineuropata, determinar si el proceso es axonal, desmielinizante o mixto, cuantificar la intensidad de la polineuropata y permitir seguir la evolucin de la misma 24-26. Los criterios electroneurofisiolgicos de una polineuropata axonal son la existencia de potenciales de fibrilacin en msculos distales y patrones deficitarios al mximo esfuerzo. Las velocidades de conduccin son normales o ligeramente disminuidas con amplitudes reducidas (tabla 4). Las polineuropatas desmielinizantes se caracterizan por normalidad en los estudios electromiogrficos de los msculos con unas conducciones que muestran una velocidad de conduccin disminuida en ms del 30 %, con latencias distales prolongadas y onda F prolongada o ausente. Tcnicas para el estudio de la sinapsis neuromuscular y su patologa La patologa de la sinapsis neuromuscular puede ser estudiada aplicando la tcnica de la estimulacin repetitiva y la tcnica de la fibra aislada. La estimulacin repetitiva con estmulo supramaximal de un nervio motor y el posterior registro de las respuestas en el msculo, es una prueba objetiva de la transmisin de la unin neuromuscular. En los trastornos postsinpti-

Fig. 11.Parmetros de la conduccin motora que muestran una intensa desmielinizacin focal en un sndrome del tnel del carpo.

Fig. 12.Conduccin nerviosa motora que muestra un bloqueo parcial, en la cabeza del peron, en una lesin por compresin por cruce de piernas.

TABLA 4. Polineuropatas axonales y desmielinizantes. Alteraciones electrofisiolgicas Axonales EMG Reposo Mximo esfuerzo Duracin potencia UM Conduccin nerviosa motora y sensitiva Velocidad de conduccin Latencia distal Amplitud Onda F y reflejo H
EMG: electromiografa; UM: unidad motora.
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Desmielinizantes Normal Prdida de unidades motoras Normal

Potencia de fibrilacin y ondas positivas Prdida de unidades motoras Normal o aumentada

Normal o poco disminuida Normal Disminuida Latencia normal

Disminuida Aumentada Disminuida Latencia aumentada

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cos como la miastenia grave, la amplitud y el rea de la respuesta inicial son normales y van decreciendo progresivamente con la repeticin de los estmulos, al responder cada vez menor nmero de fibras musculares por el bloqueo sinptico de los receptores de acetilcolina. Esta disminucin se observa sobre todo con frecuencias de

3-5 estmulos por segundo y se acenta an ms si se realiza con isquemia o despus de ejercicio repetido (fig. 13). En los defectos presinpticos (sndrome miastnico de Eaton-Lambert, botulismo) la respuesta al estmulo supramaximal aplicado al nervio motor produce un potencial inicial de amplitud muy reducido que va incrementndose con la estimulacin 27. Este aumento progresivo de la amplitud de la respuesta, que puede llegar a incrementos de 2-20 veces se llama facilitacin y se produce sobre todo con frecuencias de 20-30 estmulos por segundo (fig. 14). La unin o sinapsis neuromuscular puede ser estudiada tambin con la tcnica de la fibra aislada (Ekstedt, 1964), que permite el registro de un potencial de accin de una fibra aislada en lugar de una UM como en la tcnica convencional de conduccin nerviosa 28. Este registro de fibras aisladas se consigue por medio de la utilizacin de electrodos de aguja con una ventana lateral con rea de registro muy pequea (25 de dimetro) que permite captar potenciales de una sola fibra muscular (fig. 15). Con estos electrodos es posible obtener en cada punto la sumacin de potenciales de 2-3 fibras musculares de la misma unidad motora. Estos potenciales llegan al electrodo de registro con una diferencia de tiempo. La variabilidad media de estas diferencias de tiempo se denomina jitter. Esta variabilidad en la transmisin y propagacin del impulso puede ser estudiada con tcnica manual o con tcnica estimulada y determina el jitter, que cuando la variabilidad es grande puede dar lugar a bloqueos en la conduccin 29. Ocasionalmente en la transmisin nerviosa es til determinar la densidad de fibras registradas en el estudio. Estos parmetros de la tcnica de la fibra aislada jitter, bloqueos y densidad de fibras muestran una mayor especificidad diagnstica que la tcnica de la estimulacin repetitiva. EMG en las miopatas

Fig. 13.Estimulacin repetitiva del nervio circunflejo, a 3 estmulos por segundo. Se observa la disminucin de la amplitud y rea de las respuestas sucesivas en un paciente miastnico.

Las miopatas son procesos que afectan primariamente al msculo esqueltico produciendo una prdida de fi-

Fig. 14.Estimulacin repetitiva del nervio cubital a 50 estmulos por segundo, con una facilitacin del 900 % en un paciente con cncer de clulas microcticas de pulmn.
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Fig. 15.Tcnica de la fibra aislada estimulada donde se aprecia la gran variabilidad en la transmisin de la respuesta.

Fig. 16.Registro de 20 potenciales de unidad motora, con frecuentes potenciales pequeos y polifsicos en un paciente con distrofia muscular de Duchenne. TABLA 5. Hallazgos electrofisiolgicos en las miopatas EMG Reposo No actividad espontnea, excepto potenciales de fibrilacin en miositis y distrofias musculares Descargas miotnicas en miotonas Duracin media de los potenciales disminuida y aumento de los potenciales polifsicos Patrn interferencial de amplitud normal o disminuida Normales

bras musculares funcionantes en las UM y afectan preferentemente a los msculos proximales de los miembros. Ante la sospecha clnica de una miopata, el estudio electromiogrfico debe ser realizado en la musculatura proximal de un miembro superior e inferior estudiando tambin un msculo distal y explorando las conducciones motora y sensitiva de los miembros. Los hallazgos electromiogrficos son muy claros en las miopatas inflamatorias y degenerativas progresivas, y son menos manifiestos en miopatas lentamente progresivas, en las metablicas y miopatas congnitas 30. El patrn mioptico muestra la presencia de potenciales de UM de duracin y amplitud disminuida que con frecuencia son polifsicos (fig. 16). El msculo a mximo esfuerzo presenta un patrn interferencial de amplitud disminuida, motivado por un mayor reclutamiento de unidades motoras de corta duracin y amplitud y polifsicas. En reposo habitualmente no hay actividad espontnea excepto en miopatas que cursan con necrosis o degeneracin rpida (miositis, distrofias musculares), en las que aparecen potenciales de fibrilacin y ondas positivas (tabla 5). Las descargas miotnicas con ritmo y amplitud creciente-decreciente y sonido caracterstico son muy frecuentes en enfermedades que cursan con miotona. Las descargas seudomiotnicas, tambin llamadas descargas repetitivas complejas, con inicio y final brusco, se observan en algunas miopatas y neuropatas. Las conducciones motora y sensitivas son normales en las miopatas.

Actividad ligera

Mximo esfuerzo

Conducciones nerviosas
EMG: electromiografa.

BIBLIOGRAFA
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