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Patologa del ovario

Crisa Padeyu cristy_33_9@hotmail.com

1. Resumen 2. Ovarios 3. Desarrollo de un quiste 4. Tumores ovricos 5. Causas - Sntomas 6. Riesgo Gentico de cncer epitelial del ovario 7. Tratamiento de la mujer con alto riego de cncer 8. Recomendacin 9. Prevencin 10. Resumen

RESUMEN
Las patologas ovricas que ocurren con mayor frecuencia en nias y adolescentes pero tambin en mujeres de mayor edad varan en relacin con el estado de desarrollo fsico de la mujer, ya que se incrementa la probabilidad de aparicin de quistes ovricos despus de la menarqua (primera menstruacin). El riesgo de aparicin de quistes ovricos es ms alto en las adolescentes que en las nias ms pequeas. Se presentan patologas del ovario en mayor frecuencia con el paso de la edad, los tumores de clulas germinales son los ms frecuentes en el primer decenio de la vida, pero ocurren menos a menudo durante la adolescencia. Algunas de ellas son los quistes no neoplsicos o funcionales los cuales son muy frecuentes llegando a ser considerado normales, la enfermedad poliquista del ovario es otra de las manifestaciones de patologas, esto consiste en la existencia de numerosos folculos qusticos los cuales estn relacionados con descensos vaginales y virilidad en las mujeres que lo padecen. Los tumores del ovario son formas comunes de neoplasia en las mujeres ya que es el cncer ms incidente del tracto femenino. Hay numerosos tipos de tumores ovricos, tanto benignos como malignos. Estos tumores se clasifican en tres grandes grupos: tumores epiteliales (epitelio-mulleriano), tumores de clulas germinales y tumores de los cordones sexuales-estromas.

OVARIOS
DEFINICIN DE OVARIO Los ovarios son dos rganos que forman parte del sistema reproductor femenino, se localizan, en la parte baja del vientre a ambos lados del la matriz o tero (especficamente en las fosas iliacas derecha e izquierda), en donde las trompas de Falopio terminan en forma de embudo. A la vez son glndulas que segregan hormonas que tienen que ver con el desarrollo de los caracteres sexuales femeninos. Tienen tambin como funcin principal la maduracin de los vulos.

DESARROLLO DE UN QUISTE
En los ovarios hay pequeos abultamientos normales llamados folculos, en cada uno de ellos hay un vulo. A mediados del ciclo menstrual se lleva a cabo la ovulacin, es decir el proceso por el cual el folculo se llena de lquido y se rompe dejando salir al vulo, lo que queda del folculo se convierte en una pequea glndula de color amarillo que produce una hormona llamada progesterona, que actuar de diversas formas, en caso de desarrollarse un embarazo. Sin embargo en algunos casos esto no es as, el folculo aumenta su tamao mas de lo habitual sin evolucionar desarrollndose el quiste. Se presenta con mayor incidencia durante la adolescencia cuando el sistema reproductor no ha alcanzado su madurez. Tambin son frecuentes en mujeres de edad reproductiva y que en general son sexualmente activas. QUISTES OVRICOS Definicin: Los quistes son un trastorno inflamatorio primario que afecta a lo folculos ovricos y que se asocian con infertilidad. Los tipos ms comunes de lesiones encontradas en el ovario son los quistes.

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CLASIFICACIN DE QUISTES OVRICOS QUISTES NO NEOPLSICOS O FUNCIONALES: Quistes Foliculares: Los quistes foliculares del ovario son tan frecuentes que han llegado a ser considerados normales. Se originan en los folculos de Graaf no rotos o en folculos que se han roto e inmediatamente se han sellado. Estos quistes suelen ser mltiples, varan en tamao hasta dos centmetros de dimetro, y se haya rellenos de un lquido seroso claro y revestido por una membrana gris brillante. A veces el tamao supera los 2 cm. De dimetro, causando dolor plvico esto finalmente trae como consecuencia un aumento de produccin de estrgenos y anormalidades endometriales. Quistes Lutenizantes: se hallan normalmente presentes en el ovario. Estos quistes estn revestidos por un borde de tejido lutenico amarillo brillante. En ocasiones se rompen y causan una reaccin peritoneal. OVARIOS POLIQUISTICOS E HIPERTECOSIS DE LA ESTROMA: Enfermedad Poliqustica Del Ovario (EPQO): Afecta del 3 al 6% de las mujeres en edad reproductiva. Consiste en la existencia de numerosos folculos qusticos o quistes foliculares con frecuencia asociado con descensos vaginales (oligomenorrea); las personas que sufren de esta enfermedad no ovulan con regularidad, padecen de obesidad, adquieren rasgos masculinos como virilismo e hirsutismo. Los ovarios suelen tener un tamao doble de lo normal, de color gris blanco, hay un engrosamiento de la corteza superficial del ovario. Se cree que una variedad de enzimas implicadas en la biosntesis andrognicas se hallan mal reguladas en la enfermedad poliqustica del ovario. La Hipertecosis De La Estroma: Tambin denominada hiperplasia estroma cortical que significa un desarrollo excesivo de la estructura cortical d el ovario; se observa con mayor frecuencia en mujeres postmenopusicas, pueden combinarse con la enfermedad poliqustica. La forma de presentacin y efectos sobre el endometrio son similares a los de ella enfermedad poliqustica del ovario, aunque puede ser llamada la virilizacin.

TUMORES OVRICOS
Los tumores del ovario son formas comunes de neoplasia en las mujeres. Entre los cnceres del tracto genital femenino, la incidencia de cncer ovrico se sita por debajo solo del carcinoma del cuello uterino y del endometrio. Hay numerosos tipos de tumores ovricos, tanto benignos como malignos. Aproximadamente el 80% de ellos son benignos, y stos se dan mas comnmente en mujeres jvenes entre los 20 y 45 aos. Los tumores malignos son ms comunes en mujeres de mayor edad, entre los 40 y 65 aos. Patogenia: Los factores de riesgo del cncer ovrico son menos claros que en otros tumores genitales, pero la multiparidad, historia familiar y mutaciones hereditarias desempean un papel en el desarrollo del tumor. Las mujeres de 40 a 59 aos que han tomado anticonceptivos orales o han sido sometidas a ligadura tubrica tienen un menor riesgo de desarrollo de cncer ovrico. El riesgo estimado de cncer ovrico en mujeres portadoras de mutaciones en BRCA1 o BRCA2 es del 20 al 60% a los 70 aos. La mayora de estos cnceres son cistoadenocarcinomas serosos. Clasificacin: Se cree en la actualidad que los tumores de ovario se originan en ltimo trmino de uno de tres componentes ovricos: Epitelio de superficie derivado del epitelio celmico o de epitelio endometrial ectpico. El primero da lugar al epitelio mulleriano durante el desarrollo embrionario. De el derivan las trompas de Falopio, el revestimiento endometrial o las glndulas endocervicales. Las clulas germinales que migran al ovario desde el saco vitelino y son totipotenciales. El estroma del ovario, que incluye los cordones sexuales, precursores del aparato endocrino del ovario postnatal. Hay tumores secundarios o metastsicos, y el ovario es un sitio comn de metstasis procedentes de una variedad de otros cnceres. CLASIFICACIN DE TUMORES OVRICOS TUMORES OVRICOS EPITELIALES (EPITELIO MULLERIANO): A) Tumores Serosos: Se desarrollan por invaginacin del epitelio ovrico superficial y se clasifican as porque secretan lquido seroso claro, en estas invaginaciones se encuentran focos de material extrao. Pueden hallarse muchos focos revestidos por epitelio aplanado inactivo.

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Es importante sealar que los tumores serosos pueden hallarse en la superficie de los ovarios. A.1) Tumores Serosos limtrofes: Son el 10% de los tumores serosos, el 50% de estos se producen antes de los 40 aos de edad. Dichos tumores tienen implantaciones extra-ovricas ya que pueden originarse desde las superficies peritoneales o extenderse hasta ellas como implantes no invasivos, permaneciendo localizados y no causando sntomas, o diseminarse lentamente produciendo obstruccin intestinal u otras complicaciones despus de muchos aos. A.2) Tumores Serosos Malignos: En estos tumores hay invasin de estroma. Afecta a la superficie del ovario o se origina en ella. B) Tumores Mucinosos: Se asemejan a los tumores serosos, son menos frecuentes y representan aproximadamente el 25% de todas las neoplasias ovricas, se dan en la mitad de la vida adulta y son infrecuentes antes de la pubertad y despus de la menopausia el 80% son benignos o limtrofes, y aproximadamente el 15% malignos. Estos tumores tienden a producir masas qusticas de mayor tamao y algunas llegan a tener un peso de ms de 25Kg. Se caracterizan por un revestimiento de clulas epiteliales cilndricas con presencia de cilios semejante a los epitelios intestinales benignos. B.1) Tumores Limtrofes: Forman glndulas complejas en el estroma. B.2) Tumores Malignos: Son muy frecuentes. C) Tumores Endometrioides: Representan aproximadamente 20% de los cnceres ovricos. La mayora de los tumores endometrioides son carcinomas. Se distinguen de los tumores serosos y mucinosos por la presencia de glndulas tubulares que tienen en gran parecidos con el endometrio benigno o maligno. Los carcinomas endometrioides muestran una combinacin de reas slidas y qusticas. El 40% afecta a ambos ovarios por lo general, pero no siempre implica extensin de la neoplasia ms all del tracto genital. D) Tumores De Bremmer Son adenofibromas infrecuentes en los que el componente epitelial consiste en nidos de clulas transicionales que se asimilan a las que revisten a la vejiga urinaria. Son conocidos como tumores proliferativos. Estas neoplasias pueden ser slidas qusticas, suelen afectar solamente a uno de los ovarios, y varan en tamao desde lesiones pequeas de menos centmetros de dimetro a tumores masivos que llegan a medir 20cm a 30cm. Los tumores de bremmer malignos son raros, estos infiltran los tejidos y los destruyen. E) Carcinoma de clulas claras: Se encuentran diversos tipos histolgicos bsicos. Los tumores estn constituidos por clulas claras y clulas en tachuela que proyectan sus ncleos al citoplasma apical. Las clulas claras tienen citoplasmas claro a vacuolado en abundancia, ncleos hipercromaticos irregulares y ncleos de diversos tamaos. TUMORES DE CLULAS GERMINALES Constituyen del 15 al 20% de todos los tumores ovricos. La mayora son teratomas qusticos benignos, pero el resto, que se encuentra principalmente en nias y jvenes, tienen una mayor incidencia de conducta maligna. A) Teratomas: Se divide en tres categoras: A.1) Maduros (benignos) A.2) Inmaduros (malignos) A.3) Monodrmicas o muy especializadas. A.1) Teratomas Maduros: La mayora de estos teratomas son qusticos y mejor conocidos como quistes dermoides. Suelen encontrarse durante los aos reproductivos activos son bilaterales del 10 al 15% de los casos. Son quistes uniloculares que contienen pelos material, sebceo, gaseoso, aproximadamente el 1% de estos sufren transformacin maligna. De cualquiera de sus elementos componentes.

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A.2) Tumores Inmaduros (Malignos): Son tumores infrecuentes diferentes de los benignos porque el tejido componente se asemeja a lo observado en el feto. Crece rpidamente y con frecuencia atraviesan la cpsula. Con diseminacin local o metstasis. A.3) Teratomas Monodrmicas o Especializados: Son muy infrecuentes y siempre unilaterales. Los teratomas ms comunes son: la estruma ovrica y el carcinoide. El estruma ovrico esta compuesto por tejido tiroideo maduro. El carcinoide ovrico se origina del epitelio intestinal. B) Disgerminoma: Son tumores unilaterales frecuentemente slidos, cuyo tamao varia de ndulos apenas visibles a masas que virtualmente llenan el abdomen. Esta compuesto de grandes clulas vesiculares que tienen un citoplasma claro, limites celulares bien definidos y ncleos regulares. Situados centralmente. Pueden darse en la infancia, pero el 75% de ellos ocurren en la segunda y tercera dcada. La mayora de estos tumores no tienen funcin endocrina. Todos los disgerminomas son malignos. Estas neoplasias son extremadamente radio sensibles e incluso las que se han extendido mas all del ovario pueden contraerse generalmente con radioterapia. TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES ESTROMAS Estas neoplasias derivan del estroma ovrico, los que derivan de los cordones sexuales de la gnada embrionaria. Esto origina que se puede identificar en el ovario tumores que se asemejen a estructuras a estructuras de tipo celular tanto en las gnadas del hombre como de la mujer, algunos de estas estructuras segregan normalmente estrgenos o andrgenos, sus tumores correspondientes pueden ser feminizantes(tumores de granulosa-teca) o masculinizantes(tumores de clulas de Leydig) A) Tumores De Clula De La Granulosa-Teca Pueden descubrirse a cualquier edad, aproximadamente 2/3 se dan en mujeres pos menopusicas. Estos tienen una gran importancia por 2 razones: 1.- Su elaboracin potencial de grandes cantidades de estrgenos. 2.- El peligro pequeo pero claro de malignizacin en las formas de clulas de la granulosa. Los tumores funcionalmente activos en las chicas jvenes pueden producir un desarrollo sexual precoz en nios pre-pberes. Ocasionalmente los tumores de clula de la granulosa producen andrgenos, masculizando a la paciente. Estos tumores son potencialmente malignos, las estimaciones de la malignidad van desde el 5-25%. B) Tumores De Clula De Sertoli Leydig ( Androblastomas) Estos tumores se asemejan a clulas del testculo en varios estadios de desarrollo. Producen comnmente masculinizacin o al menos desferminizacin, pero unos pocos tienen efectos estrogenitos. Se dan en mujeres en todas las edades, la incidencia mxima es en la segunda y tercera dcada. Estos tumores son unilaterales y se asemejan a las neoplasias de las clulas de la granulosa-teca. Su incidencia de recurrencia o metstasis de los tumores de clulas de Sertoli-Leydig es menor al 5%.Estas neoplasias pueden bloquear el desarrollo sexual femenino normal en nias y puede causar desferminizacin de las mujeres. C) Fibromas Tecomas Los tumores que se originan del estroma ovrico compuestos de fibroblastos (fibromas) o de clulas fusiformes ms hinchadas con gotitas de lpidos (tecotas) son relativamente comunes y representan aproximadamente el 4% de todos los tumores ovricos, la mayora son hormonalmente inactivos. Los fibromas tecotas del ovario son unilaterales en aproximadamente el 90% de los casos y suelen ser masas slidas, esfricas o ligeramente lobuladas, encapsuladas, duras, de color gris-blanco, cubiertas por una serosa ovrica brillante intacta.

CAUSAS
El cncer ovrico se ha vinculado con baja paridad e infecundidad. La menarqua temprana y menopausia tarda aumentan el riesgo de cncer ovrico. SNTOMAS La mayora de las mujeres que experimentan cncer epitelial del ovario no tienen sntomas durante periodos prolongados. Cuando estos se presentan, son vagos e inespecficos.

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En la enfermedad en etapa temprana, la paciente puede experimentar menstruacin irregular si es pre-menopusica. En ocasiones percibe distencin de la parte baja del abdomen, presin o dolor a este nivel, como dispareunia.

RIESGO GENTICO DE CNCER EPITELIAL DEL OVARIO

La mayor parte de los cnceres epiteliales del ovario se producen de manera espordica los modelos familiares o hereditarios constituyen menos del 5 a 10% de todas las lesiones malignas de esta clase. Cncer ovrico hereditario brca1 y bcrca2 Estos se vinculan con mutaciones en el gen BRCA1, localizado en el cromosoma 17.se ha asignado un pequeo porcentaje de canceres heredados a otro gen, BCRA2, localizado en el cromosoma 13. Las mutaciones se heredan en una forma autosmica dominante y por tanto debe valorarse cuidadosamente un anlisis completo del rbol genealgico, tanto lado materno como paterno. Los canceres ovricos hereditarios ocurren en general en mujeres casi diez aos menores que aquellas con tumores no hereditarios. La edad promedio de apariciones del cncer ovrico epitelial es de mediados a finales del sexto decenio de la vida. Una mujer con una pariente de primer o segundo grado con cncer ovrico en la pre-menopausia puede tener mayor probabilidad de portar un gen afectado. El grado de riesgo es difcil determinar con precisin, a menos que se hagan un anlisis completo del rbol genealgico que a continuacin se presenta: 1. En familias con 2 parientes de primer grado (madre o hija) con cncer ovrico epitelial demostrando en la pre-menopausia el riesgo de que una pariente de primer grado tenga un gen afectado pudiese ser tan alto como 35 al 40% 2. En familias con una sola pariente de primer grado y una sola de segundo grado (abuela ta, prima o nieta) con cncer ovrico epitelial, el riesgo de una mujer tenga un gen afectado tambin puede ser hasta dos a 10 veces mayor que en quienes no tienen antecedentes familiares de la enfermedad. 3. En familias con una sola pariente de primer grado con carcinoma epitelial ovrico en la postmenopausia, una mujer puede no tener riesgo aumentado de un gen afectado porque con toda probabilidad se trata de un caso espordico. Sin embargo cuando el cncer ovrico se presenta en una pariente en la pre-menopausia, ello pudiese ser significativo y debe hacerse una anlisis completo del rbol genealgico. 4. Las mujeres con antecedentes de cncer mamario primario tiene incidencia doble de la esperada de cncer ovrico siguiente.

TRATAMIENTO DE LA MUJER CON ALTO RIESGO DE CNCER OVRICO

Debe individualizarse el tratamiento de una mujer con antecedentes familiar slido de cncer ovrico epitelial y depende de su edad, sus planes reproductivos y el grado de susceptibilidad. Es mejor tomar las decisiones en cuanto al tratamiento despus de un estudio cuidadoso y siempre que sea posible, con verificacin del diagnstico histopatolgico de cncer ovrico de los miembros de la familia. An no se aclara especficamente la utilidad de las pruebas de BRCA1 y BRCA2, si bien hay algunas pautas para su realizacin. Las mujeres con cncer mamario que portan esas mutaciones tienen un riesgo muy aumentado de cncer ovrico as como un segundo cncer mamario. Datos provenientes de un consorcio multicntrico de estudio gentico indican que el uso de la pldora anticonceptiva se vincula con un menor riesgo de cncer ovrico en mujeres con una mutacin de BRCA1 o BRCA2. La disminucin del riesgo es significativa; en quienes han tomado anticonceptivos durante cinco aos o ms, el riesgo relativo de cncer ovrico es de 0,4, es decir, una merma del 60% en la incidencia del padecimiento.

RECOMENDACIONES

Las mujeres que parecen tener alto riesgo de cncer ovrico o mamario deben estar bajo asesoramiento gentico y someterse a pruebas genticas para BCRA1 y BRCA2. Las mujeres que desean conservar su capacidad reproductiva pueden hacerse una ultrasonografa transvaginal cada seis meses. Deben recomendarse anticonceptivos orales a las mujeres jvenes, antes que intenten tener familia.

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Las mujeres que no desean conservar su fecundidad o que han satisfecho sus deseos reproductivos pueden practicarse la salpingoovariectoma bilateral profilctica. Hay que asesorar a esas mujeres en el sentido de que la operacin no ofrece proteccin absoluta, porque en ocasiones ocurre carcinoma peritoneal despus de la ovariectoma bilateral. En mujeres con antecedente familiar importante de cncer mamario, debe hacerse una mamografa anual a partir de los 30 aos. Las mujeres con un sndrome demostrado de sndrome de cncer colorrectal hereditario sin poliposis deben hacerse una mamografa peridica de reconocimiento, colonoscopia y biopsia endometrial.

PREVENCIN
El haber tenido al menos un hijo protege de la enfermedad con una disminucin del riesgo de 0,3 a 0.4. El uso de anticonceptivos orales aminora el riesgo de cncer ovrico epitelial. La pldora anticonceptiva es el nico mtodo demostrado de prevencin del cncer ovrico. Se ha administrado fenretinida (acido 4- hidroxirretinoico), un derivado de vitamina A, a mujeres con cncer mamario unilateral en un esfuerzo por disminuir el riesgo de la afeccin contra lateral. La realizacin de una ovariectoma profilctica disminuye el riesgo de cncer ovrico sin eliminarlo. Dado que los ovarios brindan proteccin contra enfermedades cardiovasculares y ortopdicas, no debe hacerse ovariectoma sistemticamente en la pre-menopausia a mujeres con bajo riesgo de cncer ovrico.

GLOSARIO
Carcinoma: Tumor de naturaleza cancerosa. Estroma: Nombre dado en histologa a la trama o armazn de un tejido que sirve para el sostenimiento entre sus mallas de los elementos celulares, o de las sustancias activas contenidas en algunas clulas. Neoplasias: Formacin en alguna parte del cuerpo, de un tejido, cuyos elementos substituyen a los tejidos normales. Se aplica principalmente a los tumores cancerosos. Metstasis: Reproduccin de un padecimiento en rganos distintos de aquel en que se presento primero. Hirsuto: Dcese del pelo disperso y duro y de lo que esta cubierto de pelo de esta clase o de pas o de espinas. Cabellera, piel, castaa. Fibroma: Tumor formado por tejido fibroso. Endometrio: Es la mucosa del tero que tapiza las paredes de la cavidad interna del vulo. Adenoma: Tumor des estructura a la de las glndulas// MED. Hipertrofia. Virilismo: Es una transformacin psicosomtica especial dirigida hacia el masculinismo que se presenta en el organismo femenino a consecuencia de ciertos trastornos glandulares internos. Hiperplasia: Es el desarrollo anormal de un tejido, producido por causas congnitas u adquiridas. Folculo: Pericardio membranoso con una valva que se rompe a lo largo de un lado solo, y que contiene sujetas las semillas de un receptculo propio. Glndula sencilla situada en el espesor de las mucosas. Dispareunia: Es una malformacin congnita anatmica de los rganos genitales femeninos. Teratomas: Son tumores complejos generalmente de la forma qustica, constituidos por variadsimos tejidos y regularmente combinadas y entre mezcladas entre s. Limtrofes: Confinante, aledao. Caseosa (so): Fermento o enzima de accin proteoltica sobre la casena, sustancia proteica presente en la leche.

REFERENCIA BIBLIOGRFICA

Robbins, Stanley. Tratado de Patologa. Interamericana S.A.; Mxico D.F. 1998. Berek, S., Paula A. Hillard, Eri y Adashi. Ginecologa de NOVAK 12.Edicion Segatore, Luis y Gianangelo Poli. Diccionario Mdico 2 edicin. Editorial Terde; Barcelona.

Autora: Crisa Padeyu

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cristy_33_9@hotmail.com Per 30 / 10 / 2008

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