Interacciones Medicamentosas Clasificacin y Origen Rol del farmacutico

Prof. Dra. Alicia Consolini

Ctedra de Farmacodinamia. Fac. Ciencias Exactas. UNLP. Argentina.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Es la alteracin del efecto de un frmaco por la administracin previa o simultnea de otro frmaco.
Se clasifican, segn su origen, en: FARMACOCINTICAS: interferencia en los procesos de Absorcin, Distribucin, Metabolismo o Excrecin del frmaco FARMACODINMICAS: ocurrencia de Potenciacin o Antagonismo de los efectos del frmaco

Factores determinantes:
- Asociaciones mltiples. Ej: amitriptilina + trihexifenidilo digoxina + furosemida - Varios mdicos. Ej: antihistamnico + ansioltico - Medicamentos de venta libre. Ej: anticidos, analgsicos descongestivos, laxantes - Incumplimiento del paciente. - Hbitos del paciente: alcohol, tabaquismo, dieta

Interacciones beneficiosas:
- Ej: probenecid + antibiticos levodopa + carbidopa + tioridazina

Recomendaciones del farmacutico:

- Ej: tiempo de toma del anticido, advertencias de interacciones.

Farmacocintica

Interacciones farmacocinticas
Absorcin: Es el pasaje del frmaco desde el sitio de administracin hacia el plasma Biodisponibilidad (F%): Es la fraccin del frmaco que alcanza el plasma respecto de la administrada Factores que afectan la absorcin: Del frmaco: solubilidad, disolucin, propiedades cido-base Del tejido: superficie e irrigacin

Interacciones farmacocinticas
Por Absorcin:
Son aquellas en las cuales un frmaco disminuye la biodisponibilidad del otro por interferir en su solubilidad en la luz gastrointestinal y por ende en su absorcin

Por cambios del pH: - anticidos interfieren con la absorcin de fcos

solubles en medio cido: sales de Fe, ranitidina, diazepam, AINES, sulfas, bisacodilo, antibiticos (>norfloxacina, nitrofurantona), ketoconazol, itraconazol, espironolactona, atazanavir.

Absorcin del Fe

Interacciones farmacocinticas
Por formacin de complejos:
- anticidos (c/Mg+2, Al+3) o sales Fe+2 interfieren c/antibiticos (>azitro- y eritromicina, isoniazida, nor- y ciprofloxacina), con T4, propranolol, corticoides, aledronato - colestiramina adsorbe a digoxina, warfarina, fenitona, estatinas, tiazidas, corticoides, estrgenos

Por cambios en velocidad vaciamiento GI:

- proquinticos interfieren c/digital, BZD - anticolinrgicos demoran a levodopa - Laxantes reducen la absorcin de otros frmacos

Interacciones frmaco-alimento
Los alimentos reducen la absorcin por formacin de complejos de: Sales de Fe, T4, digoxina, alendronato y risedronato Quinolonas, tetraciclinas, macrlidos

Las comidas grasas aumentan la absorcin de: griseofulvina, albendazol, vit. D

El alimento reduce el metabolismo de 1er paso de: propranolol, metoprolol y sinvastatina Y aumenta el metabolismo de: teofilina

Otras Interacciones frmacoalimento

Los alimentos reducen la absorcin de: Estatinas (salvado y pectinas) Indinavir y zidovudina (grasas) y didanosina Valproico, ampicilina, bisacodilo (lcteos), clorfeniramina, fenobarbital, 5-FU, isoniazida, Evitar cietos alimentos: Pomelo (ciclosporina, amlodipina y ACa) Ctricos (amilorida, desipramina, ADT) Caf, t (haloperidol)

Otras Interacciones frmacoalimento

Las comidas aumentan la absorcin de: amitriptilina, carbamazepina (grasas), ciclosporina (naranjas, leche o chocolate), claritromicina, cloroquina, flutamida, gabapentina (protenas), itraconazol, Li, tramadol, nitrofurantona, vit. A, B y D Los fitoesteroles de la soja: antagonizan a tamoxifeno Reducen metabolismo de clozapina, celecoxib

Otras Interacciones frmacoalimento

Los alimentos reducen la irritacin de:
Colchicina, AINES, dexametasona, corticoides, dihidroergotamina, dipiridamol, ergotamina, espironolactona, etambutol, hidroclorotiazida, imipramina, metformina, metronidazol (<abs), nitrofurantona, tioridazina, trazodona, azatioprina, baclofeno, bromocriptina

Evitar porque aumenta el metabolismo: Coles, palta o vegetales c/ vit. K (reduce [warfarina y acenocumarol]) Ajo (reduce concentracin de SAQ, IND, RIT)

Interacciones farmacocinticas
Distribucin de frmacos:
Plasma Agua intersticial Agua intracelular

Los frmacos se distribuyen en diversos compartimentos:

Se fijan reversiblemente por unin a albmina plasmtica O por unin a glicoprotena plasmtica Y se acumulan por unin a tejidos

Unin a protenas plasmticas

Interacciones farmacocinticas
Por distribucin:
Por competencia con la unin a albmina pl.: salicilatos, AINES, sulfas, BZD potencian los efectos de sulfonilureas, fibratos, metotrexato, acenocumarol, warfarina, clopidogrel, cilostazol, valproico, fenitona, barbitricos, ciclosporina Por competencia con unin a glicoproteina: carbamacepina y propranolol se potencian entre s Por competencia en unin a tejidos: quinidina o diltiazem potencian el efecto de digital

Interacciones farmacocinticas
Metabolismo de frmacos:
Fase I en el RE del hepatocito: por oxido-reduccin, va el citocromo P450 3A4, 2C9, 2D6 Fase II en el citosol del hepatocito: por conjugacin con cido glucurnico, sulfato o glicina Resultado: metabolitos ms hidrosolubles para la excrecin Metabolitos menos txicos

F <<100%

F 100%

Metabolismo de primer paso

Interacciones farmacocinticas
Por metabolismo:
Por induccin del citocromo P450 3A4, 2C9, 2D6: fenobarbital, carbamazepina, oxCBZP, fenitona, primidona, rifampicina, griseofulvina, hiprico, dexametasona, prednisona, alcohol crnico, tabaco

reducen el efecto de: estrgenos, ACO, digital, ADT, IRSS, BZD, propranolol, corticoides, teofilina, vit.D, fibratos, AINES, sulfonilureas, anticoag. orales, propoxifeno, SAQ, RIT, losartn, DHP, amiodarona, ciclosporina, tamoxifeno

Interacciones farmacocinticas
Por metabolismo:
Inhibidores del citocromo P450 3A4 metab. Hepat. Y 60% intest):
(30%

ketoconazol, fluconazol, itraconazol, eritromicina y claritromicina, norfloxacina y ciprofloxacina, jugo de pomelo, cloranfenicol, estrgenos, sulfas, EtOH agudo, SAQ, RIT, gestodeno, fluvoxamina, nefazodona, fluoxetina, sertralina, verapamil, diltiazem potencian el efecto de: anticoag. orales, BZD, fenitona, ciclosporina, verapamil/DHP, cisaprida, pimozida, citalopram, olanzapina, antiH1, estatinas (excepto pravastatina y fluvastatina), tamoxifeno, RIT, SAQ

Efectos del jugo de pomelo

AUC aumenta: FELODIPINA 3 veces CISAPRIDA 1.4 v CICLOSPORINA 1.5 v

SAQUINAVIR 2 v BUSPIRONA 9 v LOVASTATINA / SINVASTATINA 10 v

Interacciones del jugo de pomelo

La inhibicin del CYP3A4 puede provocar riesgo de toxicidad de: Sinvastatina y atorvastatina Ciclosporina y tacrolimus Dihidropiridinas Benzodiazepinas y buspirona Carbamazepina Jugo de pomelo induce el metabolismo de CYP1A2 y reduce [losartn]

Interacciones farmacocinticas
Por inhibicin del citocromo P450 2D6 (2%
metab): fluoxetina, sertralina, paroxetina, dbiles: venlafaxina, nefazodona, ADT, mirtazapina, amiodarona, sulfas, fluvastatina, tioridazina, haloperidol, celecoxib potencian el efecto de: antidepresivos tricclicos, IRSS, antipsicticos, opioides, antiarrtmicos

Fluconazol inhibe la formacin del metabolito activo de losartn por CYP2C9 (< actividad)

Interacciones farmacocinticas
Por inhibicin del citocromo P450 1A2 (10%
metab): Fluvoxamina, ciprofloxacina, norfloxacina, ofloxacina , claritromicina

potencian el efecto de: clozapina, teofilina, cafena antidepresivos tricclicos, antipsicticos, paracetamol, propranolol, verapamil

Fluconazol inhibe la formacin del metabolito activo de losartn por CYP2C9 (< actividad)

Interacciones farmacocinticas

Inhibidores del citocromo P450 2C19 (20%

metab): Fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, ticlopidina, sertralina, RIT, omeprazol potencian el efecto de: antidepresivos tricclicos, propranolol, sulfonilureas

Inhibidores del citocromo P450 2C9 (20%

metab): Fluvoxamina, amiodarona, fluconazol potencian el efecto de: anticoagulantes orales, diltiazem, sulfonilureas

Por inhibicin de xantino-oxidasa:

alopurinol potencia el efecto de azatioprina y 6-MP

Interacciones farmacocinticas
Excrecin de frmacos:
Renal: FG y Secrecin va transportadores de secrecin de aniones o cationes Biliar: En ciclo entero-heptico En intestino y rin: Va glicoprotena P (P-GP)

Interacciones farmacocinticas
Por excrecin:
En filtracin glomerular: - teofilina aumenta la FG de Litio, disminuyendo su Ef. - los vasodilatadores aumentan la FG de fluconazol, y las tiazidas la disminuyen

Interacciones farmacocinticas
Por excrecin:
En secrecin tubular:

- AINES, antibiticos, sulfonilureas, glucurnidos de Fcos , metotrexato, alopurinol, uricosricos compiten entre s por el transportador Apotenciando sus Efectos - los diurticos compiten por A- disminuyendo su Efecto - los salicilatos y AINES potencian el efecto de metotrexato - Metformina compite con trimetoprima

Interacciones farmacocinticas
Por excrecin: En reabsorcin tubular:

- los acidificadores urinarios (vit.C, PO4-3) aumentan la reabsorcin de salicilatos (potencian Efecto) - los alcalinizadores urinarios (bicarbonato) potencian los efectos de anfetaminas, atropina, antiarrtmicos

- los alcalinizadores urinarios (bicarbonato) reducen la solubilidad de norfloxacina (cristaluria)

En solubilidad urinaria:

Interacciones farmacocinticas
- los antibiticos reducen la hidrlisis del conjugado de estrgeno, impidiendo la reabsorcin en el ciclo EH y reducen la efectividad de ACO

En ciclo entero-heptico:

Inhiben la excrecin de frmacos a travs de la glicoprotena P (PGP):

- verapamil disminuye secrecin de digoxina (potencia efectos o riesgos) - espironolactona disminuye secrecin de digoxina (potencia efectos o riesgos) - verapamil reduce la excrecin de ciclosporina (potencia toxicidad)

En Atencin Farmacutica: PRM de SEGURIDAD

POSOLOGIA DEMASIADO ALTA por INTERACCION FARMACOLOGICA Hipoglucemia en paciente diabtico tratado con clorpropamida que toma salicilatos para artritis. Hemorragia en paciente anticoagulado con acenocumarol que toma eritromicina durante 7 das. Toxicidad renal en paciente tratado con metotrexato crnico que toma alta dosis de aspirina durante 1 mes.

PRM de EFICACIA
POSOLOGIA DEMASIADO BAJA, por INTERACCION FARMACOLOGICA
paciente con terapia de reemplazo estrognica que toma griseofulvina durante 3 meses dosis usual de propranolol en un fumador ACO en paciente epilptica tratada con carbamazepina

PRM de EFICACIA
POSOLOGIA DEMASIADO BAJA, por ADMINISTRACION INCORRECTA Interaccin frmaco-alimento: paciente que toma azitromicina durante 3 noches junto con la cena paciente que toma norfloxacina junto con magaldrato paciente que toma sucralfato junto con bicarbonato

Interacciones farmacodinmicas
Se producen cuando hay una interferencia entre los mecanismos de accin de los frmacos. Los frmacos pueden comportarse como: - antagonistas si sus mecanismos llevan a efectos opuestos. Los antagonismos pueden ser de diversas clases

- sinergistas si sus mecanismos se suman o potencian en el efecto final

Regulacin de PA
PA= RPT . VMC

Clasificacin de la Presin Arterial ( adultos mayores de 18 aos )

Categora Optima Normal Limtrofe Hipertensin Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 HTA sistlica aislada Sistlica < 120 < 130 130-139 Diastlica < 80 < 85 85-89

140-159 160-179 >o = 180 >o = 140

90-99 100-109 >o = 110 < 90

VI Report of Joint National Committee on detection, evaluation, and treatment of high blood pressure (1997)

Objetivos teraputicos:
PA sistlica < 130 130-139 140-159 160-179 > 180 PA diastlica < 85 control c/2 aos 85-89 control anual 90-99 cada 2 meses, 100-109 evaluar en 1 mes > 110 evaluar en 1 semana

Controles en 3 o 4 das sucesivos a horarios alternados

Frmacos empleados segn calidad de vida

Inhibidores de la ECA (IECA) Antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II) Bloqueantes -adrenrgicos Diurticos Antagonistas clcicos De accin central (agonistas -2) Vasodilatadores directos (en emergencia)

Algoritmo del Tratamiento De la HTA

Asociaciones ms frecuentes
Diurticos: con BB, IECA y ARAII BB: con diurtico a dosis bajas (1 opcin), con DHP (el BB contrarresta la taquicardia refleja y sus mecanismos son complementarios: buen efecto aditivo) BB + IECA: parte de sus mecanismos se solapan (< eje RAA), pero se produce efecto aditivo. BB + ARAII: dem DHP con BB (mecanismos de accin aditivos y sus efectos secundarios se contrarrestan entre s) ACa CS: con un IECA y probab. un ARA II (por los riesgos de la asociacin con el BB). ACa DHP con IECA (y quiz con un ARA II) es tambin factible y eficaz. La asociacin de cualquier ACa con diurticos es controvertida IECA- diurtico a dosis bajas es muy sinergstico, controla 80% IECA con DHP, sinergismo

Interacciones farmacodinmicas

De antihipertensivos:
disminucin del efecto antihipertensivo por AINES, estrgenos y corticoides

Gstrico y renal

Interacciones farmacodinmicas
- potenciacin del efecto antihipertensivo por ADT, mirtazapina, fenotiazinas, BZD, fenobarbital, diurticos, hierbas medicinales diurticas

De antihipertensivos:

- disminucin del efecto antihipertensivo por descongestivos, anfetaminas, efedrina, IMAOs, ergotamina, venlafaxina, estrgenos
- Riesgo de pico hipertensivo por altas dosis o superposicin del uso de propranolol con metildopa o clonidina

Interacciones farmacodinmicas -

De frmacos cardacos:

Riesgo de taquicardia por asociacin de 2 o ms de los sigtes fcos: descongestivos, anfetaminas, efedrina, teofilina, ADT, fenotiazinas, homatropina, ciclopentolato, oxibutinina, tolterodina, bipirideno, DHP. - Potenciacin de bradicardia por asociacin de dos o ms de los sigtes: beta-bloqueantes, diltiazem, verapamil, amiodarona, digoxina, clonidina.

Farmacologa cardaca:

Taqc

Antagonistas :

Antagonistas M:

Bradicardia

Taquicardia

Interacciones farmacodinmicas
- Riesgo De frmacos cardacos:
de arritmias por prolongacin del intervalo QT (QTc= QT/RR.1/2) >450 ms en hombres y >470 ms en mujeres): astemizol, terfenadina, cisaprida, olanzapina, pimozida, tioridazina, clorpromazina, haloperidol, droperidol, ADT, citalopram, litio, eritromicina

Potenciados por inhibidores del metabolismo: macrlidos, quinolonas, etc.

- Arritmias por prdida de K+: - digoxina, - con diurticos tiazidas o del asa.

Interacciones de Digoxina
Menor absorcin por colestiramina, pectinas, carbn, fibras laxantes o sulfas, anticidos y sucralfato (alejar las tomas) Aumento de C plasmtica por: amiodarona, verapamil y diltiazem, espironolactona (inhiben a la PGP), propafenona Posible aumento de C plasmtica por: antibiticos (eritromicina, neomicina) por < Eubacterium lentum inactiva Riesgo de toxicidad por: diurticos, indometacina, corticoides, agonistas beta-2 Riesgo de bloqueo cardaco por: betabloqueantes, A-Ca, sales de Mg parenterales

Frmacos de accin central

Depresores
Ansiolticos (BZD) Antipsicticos (FTZ, HAL, CloZP,Parox) Antidepresivos (ADT, IRSS, IMAOs) Opioides Clonidina/Metildopa Anti-H1 Anticolinrgicos (relajantes musc, antiParkin)

Estimulantes

Descongestivos (Pseu-efed) Sibutramina Anfetaminas

BENZODIAZEPINAS
Accin breve: (t1/2 <6 hs): triazolam, midazolam, clorazepato, zopiclona, zolpidem Accin intermedia: (6-24 hs): oxazepam, diazepam, lorazepam, alprazolam, temazepam, estazolam, flunitrazepam
Accin prolongada: (t1/2 >24 hs): flurazepam

Farmacocintica de BZD
Metabolismo por: P450 CYP2C9: Diazepam P450 CYP3A4: triazolam, midazolam, alprazolam Menor acumulacin: triazolam lorazepam midazolam estazolam Mayor acumulacin:

alprazolam
clonazepam

diazepam
clorazepato

EXCRECION: renal, como metabolitos glucurnidos

Antipsicticos clsicos
Fenotiazinas: Clorpromazina: Tioridazina Trifluorperazina Sulpirida Perfenazina Butirofenonas Haloperidol Droperidol (ac. Corta) Pimozida (ac. Prolongada) Metabolismo heptico por CYP2D6 Excrecin de metabolitos por orina, y en < por bilis

Antipsicticos clsicos
Efectos adversos centrales:
Extrapiramidales: distonas y disquinesias de cara, cuello y espalda, (en hs a 7 das de inicio), bradicardia o aquinesia, acatisia (20-75%) Akatisia tarda (>3 meses), diskinesia coreica en >60 aos Sndrome neurolptico maligno (1%) Disforia e irritabilidad Temblor perioral Disminucin del umbral convulsivo (las de <duracin)

Otros efectos:

Hipotensin ortosttica (> con Ftz alifticas, tolerancia) Taquicardia y Riesgo de arritmias cardacas (>QT) Hiperprolactinemia y/o ginecomastia Ictericia, rash, urticaria, fotosensibilidad con coloracin azul Aumento del apetito y del peso. IT >20, >100 o >1000 : muy seguros No producen hbito ni compulsin, pero s dependencia fsica

Mecanismos de antipsicticos

Atipicos
Efectos adversos: Clozapina: Sedacin intensa, hipotensin, sialorrea, antiM, >peso, <umbral convulsivo, agranulocitosis Risperidona (y metabolito activo): >PRL, hipotensin postural, agitacin, >peso Olanzapina: anti-M, sedacin, > peso, >Ez hepaticas Quetiapina: somnolencia, mareos, hipotensin, taquicardia, >Ez hepaticas

Antidepresivos: Tricclicos, ISRS, IMAOs

Farmacologa de la 5-HT
Inhibidores de la recaptacin de 5HT ADT (5-HT/NA): Imipramina Amitriptilina Desipramina Nortriptilina Doxepina ISRS Fluoxetina Sertralina Paroxetina Trazodona Citalopram

Efectos adversos de ADT

Embotamiento inicial (astenia, torpeza, <alerta, somnolencia) genera tolerancia Viraje del estado de nimo a mana (1-10%) Sedacin diurna (tolerancia a 7-14 das) por bloqueo H1, M y Mejora del sueo: <despertares, >fase 4 no-REM No deben usarse en insomnio no asociado a depresin Falta de memoria (lacunar) y confusin por anti-M Reduccin del umbral convulsivo (>amoxapina> amitript> imipramina>nortriptilina) Temblor fino en miembros superiores (< que en antag D2) Hipotensin (anti-), taquicardia, riesgo de arritmias Xerostoma, sabor metlico, <vaciado gstrico y reflujo, constipacin, nuseas, vmitos, disfagia Visin borrosa, midriasis (riesgo en glaucoma), sequedad bronquial, cambios sudoracin, sofocones Retencin urinaria en >60 aos y nios, <lbido e impotencia (anti-) Aumento de peso (anti- y anti-H)

Inhibidores Selectivos de Recaptacin de Serotonina (ISRS)

Efectos adversos:
Estimulante del SNC: inquietud, ansiedad, insomnio Viraje del humor a mana Cuadros extrapiramidales en geritricos Convulsiones por sobredosis Nuseas, vmitos (por > 5-HT2 GI) Xerostoma, constipacin (anti-M en Paroxetina) Prdida de peso Disminucin lbido e impotencia (< nefazodona y bupropin)

Efectos adversos de IMAOs

Sedacin, o insomnio y despertares nocturnos Riesgo de viraje a mana Anorexia inicial y > apetito y peso crnico Estimulacin psicomotriz, cefaleas, <umbral convulsivo Hipotensin ortosttica, beneficioso en cardiopatas Riesgo de hipertensin por alimentos con tiramina

MIRTAZAPINA

Antagonista 2, ant-5HT2 y 5-HT3 y H1 Dbil antago M, bloqueo 1 periferico Efectos adversos: Constipacin, vrtigo, mareos, xerostoma >apetito y peso <frectes: hipotensin, mialgia, temblor, edema, hiperquinesia, apata Raros: > agranulocitosis No utilizar ms de 6 semanas

Antimanacos
El Litio, la carbamazepina (CBZ) y el Valproato son efectivos hasta en el 70% a 80% de los pacientes con mana aguda. Sales de Litio: mejor estabilizante de membrana Algunos pacientes son refractarios al Litio, (20% a 40%) ya sea por ausencia total de respuesta o por controlar nicamente la mana o la depresin o por la aparicin de tolerancia o refractariedad inducida por suspensin del tratamiento profilctico, o por niveles plasmticos de mantenimiento inferiores a 0.6 mEq./Lt.

Antimanacos
Farmacocintica del Litio: F oral 100%, Distribucin generalizada (Vd = Vagua corp total) El efecto se induce en 7-14 das No se metaboliza. Excrecin renal (95%) FG y reabsorcin del 70-80%, compite con Na+ Debe mantenerse una Cplasmtica entre: 0.8 y 1.2 mEq./Lt. para asegurar el rango teraputico Efectos adversos del Litio: Nuseas, vmitos, diarrea, anorexia Debilidad muscular y temblor fino, cansancio, estrs A altas dosis: nistagmo, ataxia, disartria, alt cerebelosa Rigidez, distonas Renales: poliuria (15-70%), (3L/da), y polidipsia (>ADH) Intoxicacin: nuseas, malestar gstrico, confusin (agudo), crnicos (Litemia > 4mM): vmitos, diarrea, ataxia, irritabilidad, alucinaciones, delirio, confusiones

Interacciones del Litio:

Con diurticos (tiazidas>asa>amilorida), AINES y corticoides: aumenta la reabsorcin de Li
Con antipsicticos: encefalopata

Con alcohol, IECA: sedacin, confusin

Reducen la litemia: teofilina, cafena

CARBAMAZEPINA
(Tegretol)

i Na+

Mecanismo de accin: bloquea los conductos de sodio y acta presinpticamente para disminuir la transmisin sinptica Efectos adversos: Somnolencia, vrtigo, ataxia, diplopa, visin borrosa, en altas dosis: estupor, convulsiones, hiperirritabilidad (tolerancia) Nuseas y vmitos Reacciones de hipersensibilidad: dermatitis, eosinofilia, Retencin de agua Toxicosis hematolgicas: anemia aplsica, agranulocitosis Anomalas hepticas o pancreticas Leucopenia leve y trombocitopenia transitoria y reversible

FENOBARBITAL
(Luminal)

Efectos adversos: Sedacin al inicio del tratamiento o por Cpl >30ug/ml (da tolerancia) Hiperactividad o irritabilidad en nios Confusin y agitacin en geritricos Alergia: erupcin escarlatiniforme, dermatitis exfoliativa Anemia megaloblstica reversible Osteomalacia por uso crnico Hipoprotrombinemia en neonatos de madres tratadas en embarazo
Farmacocintica: unin a albmina de 40 60% y a tejido cerebral, metabolismo heptico a inactivos y glucurnidos, excrecin urinaria 25% intacto y de metabolitos

ACIDO VALPROICO y VALPROATO SODICO

(Depakene)

Efectos adversos: GI: anorexia, nuseas, vmitos SNC: sedacin, ataxia, temblor Alergias: erupcin, alopeca Hepatotoxicidad: aumento de enzimas hepticas (GOT y GPT) Hepatitis fulminante, esteatosis, insuficiencia heptica, pancreatitis aguda Farmacocintica: se une un 90% a protenas plasmticas, se metaboliza en hgado al ster conjugado y en mitocondria por -oxidacin (activo), se excreta por orina: como metabolitos conjugados. La depuracin del valproato es muy lenta

Interacciones farmacodinmicas
A- potenciacin de sedacin por asociacin de: BZD, fenotiazinas, ADT, alcohol, clonidina, metildopa, difenhidramina / anti-H1, clozapina, IMAOs, CMZP, barbitricos, fenitona, baclofeno, opioides, anticolinrgicos. B- potenciacin de la estimulacin central por asociacin de: teofilina, cafena, anfetaminas, efedrina, fluoxetina / sertralina, venlafaxina, Ldopa, bromocriptina - Antagonismo entre frmacos de A con los B

De frmacos de accin central;

Riesgo de sndrome de la 5-HT

Antidepresivos tricclicos ISRS IMAOs (selegilina, tranilcipromina, moclobemida) Mirtazapina Sibutramina Pseudoefedrina, anfetaminas Alimentos ricos en tiramina Sntomas: Fiebre, ansiedad, nerviosismo, confusin, vrtigo, mioclonas, nuseas, sntomas GI

Otras interacciones
Con alcohol: Sedacin, hipotensin de ADT, IRSS, IMAOs, mirtazapina y sedantes. Trastornos motores con venlafaxina.
Nerviosismo, insomnio por amineptina. Convulsiones, toxicidad por bupropin. Agitacin, acatisia, temblores, insomnio, <alerta, taquicardia, hipotensin por clozapina, risperidona, olanzapina

Otras interacciones
De anticonvulsivantes:
Reduccin del efecto de anticonvulsivantes (y > toxicidad fenitona) con ADT, ISRS, clozapina, bupropion, fenotiazinas, pimozida, risperidona Potenciacin de sedacin de sedantes, anti-H1, -B por Valproico Potenciacin de efecto de fenobarbital por valproico Reduccin de Cpl de lamotrigina por: paracetamol crnico, primidona, FB, CMZP, fenitona; y >Cpl por Valproico < efectividad por valproico + fenitona Crisis ausencia por clonazepam + valproico

Otras interacciones
Antagonismo entre: Fenotiazinas o haloperidol y bupropin o anfetaminas Fenotiazinas o risperidona y levodopa o pramipexol (< efectos colaterales extrapiramidales y ansiedad) Estrgenos y corticoides reducen efecto de ADT Tianeptina y otros antidepresivos Interacciones de Litio: Toxicidad por diurticos, IECA, AINES, fluoxetina, metildopa, metronidazol, haloperidol, fenotiazinas

Acciones anticolinrgicas o antimuscarnicas

Efectos teraputicos Midriasis Ciclopleja

Broncodilatacin Disminucin de secreciones Sudorparas y bronquiales

Sistema nervioso central

Efectos teraputicos Anticinetsicos Antiparkinsonianos

Efectos colaterales

Excitacin

Otros efectos colaterales

constipacin

Taquicardia

Retencin urinaria

Interacciones farmacodinmicas
De anticolinrgicos:
Visin borrosa, xerostoma, constipacin, sedacin por asociacin de: ADT, fenotiazinas, haloperidol, trazodona, bupropin, clozapina, risperidona, quetiapina, IMAOs, bupropin, trihexifenidilo, ciclopentolato, homatropina, hioscina, hierbas antiespasmdicas, antiH1, oxibutinina, tolterodina, escopolamina, pridinol

Regulacin de la glucemia Insulina plasma

Dieta: H de C Proteinas lipidos
intestino

Glucosa a.a Ac grasos

plasma

tejidos

hgado

Cambios metablicos en Diabetes

Cuerpos cetnicos tejidos Urea y amonaco

ACIDOS GRASOS

GLUCOSA

AMINOACIDOS

TG

GLUCOGENO

PROTEINAS msculo

Tej. adiposo

hgado

insulina Diabetes o hambre

Signos de la Diabetes mellitus:

hiperglucemia Aumento de cs grasos plasmticos hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia (por acumulacin de LDL y VLDL) cetognesis y > gluconeognesis acidosis metablica excrecin de urea y NH3 retinopatas, glomerulonefritis, neuropatas alteraciones de la microcirculacin venosa (ej. pie diabtico) por glucosilacin y unin de macrfagos que liberan citoquinas

Poliuria Polidipsia polifagia

FACTORES DE RIESGO

Corticoides tiazidas

Retinopatas

Tratamientos de Diabetes tipo II

HIPOGLUCEMIANTES ORALES: sulfonilureas

Primera generacin:
Clorpropamida (Diabinese)

Segunda generacin:
Daonil)
Glipizida (Minodiab) Glimepirida (Amaril,

Glibenclamida (Euglucon,

Endial)

Gliclazida (Aglucide)

Metformina
Reduce la [glucosa] postprandial, pero no en el ayuno (euglucmico) Potencia el efecto de insulina: - mejora la sensibilidad de los tejidos a insulina por aumentar la captacin de glucosa perifrica - aumenta la utilizacin tisular de glucosa por estimulacin de la gluclisis, - reduce la gluconeognesis heptica y la absorcin intestinal de glucosa, y reduce la oxidacin de cidos grasos y el peso corporal.

Rosiglitazona y pioglitazona

Aumenta la sensibilidad de tejidos a insulina, al estimular el receptor activado por factor proliferador de peroxisomas Disminuye gluconeognesis y aumenta sntesis glucgeno en hgado. No es hipoglucemiante Mejoran el patrn pulstil de secrecin de insulina en cls

Acarbosa
Es un oligosacrido inhibidor de la 1- glucosidasa, por lo que impide la hidrlisis de HC y la absorcin de glucosa. Disminuye 30 a 50% la [glucosa] post-prandrial. Efectos adversos: malabsorcin (por ej. de metformina), dispepsias, potenciacin del riesgo de hipoglucemia de las sulfonilureas.

-glucosidasa

Interacciones farmacodinmicas de Hipoglucemiantes

a- Potenciacin de hipoglucemia por: etanol salicilatos y aspirina -bloqueantes andrgenos o anablicos

b-Antagonismo de la hipoglucemia por:

glucocorticoides, estrgenos, diurticos, bloqueantes clcicos, fenitona, T4, anfetaminas, baclofeno, isoniazida, Acetzlm, tabaquismo, clonidina/metildopa

Interacciones farmacocinticas de Hipoglucemiantes

a- Potenciacin de hipoglucemia por frmacos que desplazan a sulfonilureas de albmina: salicilatos, AINES, anticoagulantes, sulfamidas, cloranfenicol, clofibrato b- Potenciacin de hipoglucemia por frmacos que inhiben el metabolismo heptico de sulfonilureas y rosiglitazona: antifngicos (ketoconazol, fluconazol, etc.), cloranfenicol, cimetidina o ranitidina, ciclosporina, ciprofloxacina

c- Inhibicin del efecto hipoglucemiante por frmacos que inducen el metabolismo heptico de sulfonilureas: rifampicina, carbamazepina, fenitona, tabaquismo f- Potenciacin de hipoglucemia por disminucin de excrecin renal de metformina por: amilorida, nifedipina, ranitidina, triamtireno, trimetoprima, vancomicina

ANTICOAGULANTES ORALES
Bloquean la carboxilacin de los residuos Glu de los factores de la coagulacin II, VII, IX y X, por impedir la reduccin restitutiva de la vitamina K a hidroquinona (por la vit.Kepxido-reductasa).

descarboxiPtb
OH

Ptb
O

O
R R

Vitamina K

OH

warfarina

plaquetas

endotelio

c araquidnico Adhesin al endotelio PLA2 PL plaq ADP c araquidnico

COX-1 COX-2

>aspirina

COX-2

endoperxidos PGI2 AMPc Agregacin plaquetaria

ADP

ATP
PDE

Dipiridamol cilostazol

aspirina

PGF2 , PGE2 TxA2

ticlopidina clopidogrel

Tirofiban Abciximab GPIIb-IIIa + fibringeno

5-AMP

Clopidogrel (Plavix) y Ticlopidina:

Inhibe irreversiblemente la unin del ADP a su receptor plaquetario y la posterior activacin (por ADP) del complejo glicoprotena IIb-IIIa, inhibiendo la agregacin plaquetaria.

Farmacocintica:
Warfarina y Acenocumarol: F 100%. Unin a albmina del 99% Se metabolizan en hgado por el CYP3A4. Se excreta por bilis y orina. Vida 36-42 hs para warfarina, y 9-14 hs para acenocumarol. La accin de warfarina dura 4 a 5 das por supresin y la de acenocumarol dura 2 das.
Ticlopidina: F=80% mayor con alimentos. Unin del 98% a albmina plasmtica, metabolismo heptico extenso. Vida es de 8-12 hs y 4 a 5 das en adm. mltiple. Se excreta por orina 60% y heces 25%. Clopidogrel: se metaboliza en hgado a compuestos activos desconocidos de <15% de la dosis. La accin inicia en 1-2 hs y se equilibra en 3-7 das Se une en >90% a protenas plasmticas. Se excretan por orina y heces durante al menos 5 das, en parte como glucurnido del cido carboxlico.

Interacciones medicamentosas de Anticoagulantes Orales

Farmacodinmicas:
Potenciacin por cefalosporinas, antibiticos (>cloranfenicol, aminoglucosidos), metotrexato, antineoplsicos, corticoides, T4, vit E Antagonismo por vitamina K (t verde, crucferas o coles), estrgenos o ACO

Farmacocinticas:
< absorcin por colestiramina > Cpl por AINES, valproico, hipoglucemiantes (*U albumina) < Cpl por inductores CYP (rifampicina, CBMZP, fenitona, hiprico, griseofulvina) > Cpl por inhibidores CYP (omeprazol, Fquinolonas, eritro/ claritromicina, etc.)

PRM de EFICACIA
POSOLOGIA DEMASIADO BAJA, por INTERACCION FARMACOLOGICA

paciente hipertensa tratada con atenolol que toma piroxicam durante 15 dias

paciente insulino-dependiente que toma betametasona durante 2 semanas

PRM de SEGURIDAD
RAM por INTERACCION FARMACOLOGICA excesivo nerviosismo, fiebre y sudoracin en paciente tratado crnicamente con fluoxetina que toma sibutramina para adelgazar

PRM de SEGURIDAD
POSOLOGIA DEMASIADO ALTA por INTERACCION FARMACOLOGICA

paciente diabtico tratado con clorpropamida que toma salicilatos para artritis

Interacciones hierba-frmaco
Son alteraciones en el efecto del frmaco por la administracin de una planta medicinal o fitoterpico Pueden producir prdida de efectividad o problemas de seguridad Tienen mayor importancia con frmacos de bajo margen teraputico (ej: anticoagulantes orales, digoxina, estatinas, verapamil, etc.)

Evitar interacciones con frmacos

Manzanilla: - los muclagos reducen la absorcin de Fe y otros frmacos - potencia anticoagulacin de heparina, A. orales, antiagregantes - potencia sedacin de BZD, antiH1, alcohol, antipsicticos Ans verde y estrellado: - potencia a tratamientos estrognicos

Evitar interacciones con frmacos

Cedrn: - potencia sedacin de BZD, anti-H1, alcohol, antipsicticos

Boldo: - potenciacin de anticoagulantes

Estigmas de maz: - potencia a hipoglucemiantes - potencia a antihipertensivos

Evitar interacciones con frmacos

Sen y cscara sagrada: - reduce absorcin de frmacos por > vaciamiento gstrico - potencia prdida de K+ por diurticos, corticoides, digital, regaliz - indometacina reduce la eficacia laxante
Plantago: - interfiere absorcin de frmacos por > vaciamiento gastrico - potencia hipoglucemia de hipogluc. Orales

Evitar interacciones con frmacos

Valeriana, Melisa y Pasiflora: - potencia sedacin de BZD, antiH1, alcohol, fenobarbital Tilo: - los muclagos reducen la absorcin de Fe y otros frmacos - potencia anticoagulacin de heparina, A. orales, antiagreg - potencia sedacin de BZD, antiH1, alcohol, antipsicticos

Evitar interacciones con frmacos

T verde: - irritabilidad e insomnio con cafena o teofilina - antagonismo de anticoagulantes orales (por vitamina K) Fucus: - interferencia con tratamientos tiroideos - potencia hipoglucemiantes orales e insulina - retarda absorcin de otros frmacos (por los muclagos)

Evitar interacciones con frmacos

Hiprico: - reduce la Cpl de ciclosporina, ACO, digoxina, indinavir, teofilina, sinvastatina, verapamilo y warfarina (por inducir CYP3A4) - aumenta excrecin por PGP de digoxina y ciclosporina - riesgo de sndrome de 5-HT por ADT, ISRS, IMAOs, sibutramina, descongestivos