Dr.

MOLLEAPAZA GINECOLOGO OBSTETRA

Definicin
El lmite inferior de edad gestacional (EG) que establece el lmite entre parto prematuro y aborto es, de acuerdo a la OMS, 22 semanas de gestacin o 500 grs. de peso o 25 cm de corona a rabadilla. Parto prematuro es la causa nica ms importante de morbilidad y mortalidad perinatal.

Incidencia
Su incidencia es aproximadamente 8 a 10% del total de partos. Algunos pases (Suecia y Dinamarca, por ejemplo) tienen incidencias menores del 6%. El parto prematuro es considerado esencialmente una enfermedad social, lo que explica que pases pobres, o las minoras postergadas de otros, presenten cifras de incidencia superiores al 20% de los partos.

Excludas las malformaciones congnitas, el 75% de las muertes perinatales y el 50% de las anormalidades neurolgicas son atribuibles directamente a prematurez, lo que ilustra la magnitud del problema.

 Aun cuando la incidencia de esta patologa no ha mostrado modificaciones significativas en los ltimos aos, la morbimortalidad neonatal atribuible a ella muestra una tendencia descendente. Esta reduccin se atribuye a la mejora en el cuidado neonatal de los prematuros, ms que al xito de las estrategias preventivas y teraputicas del trabajo de parto prematuro

ETIOPATOGENIA :
Parto prematuro se concibe hoy como un sndrome , es decir una condicin causada por mltiples patologas, cuya expresin ltima y comn denominador son las contracciones uterinas y dilatacin cervical iniciadas antes de las 37 semanas de gestacin.

ETIOPATOGENIA :
Evidencias clnicas, anatomopatolgicas, microbiolgicas, experimentales y bioqumicas han permitido identificar hasta hoy las siguientes causas: infeccin intraamnitica , isquemia tero-placentaria , malformaciones fetales , sobredistensin uterina , factores inmunolgicos y stress.

ETIOPATOGENIA factores maternos

soltera bajo peso y talla (<45 Kg y <150 cm.) tabaquismo edad (mayor riesgo en menores de 20 y mayores de 40 aos) enfermedades sistmicas graves alteraciones endocrinas

Etiopatogenia factores maternos

trauma falta de control prenatal larga jornada laboral con esfuerzo fsico nivel socioeconmico bajo antecedentes de parto prematuro infecciones genitales (gonococo, vaginosis bacteriana y bacteriuria asintomtica).

Etiopatogenia
Factores fetales : anomalas congnitas muerte fetal embarazo mltiple macrosoma fetal

ETIOPATOGENIA
UTERO PLACENTARIOS : DPPNI (se asocia a ms del 10% de partos preT) placenta previa tumores cordn umbilical Sobredistensin UTERINA. malformaciones infeccin (TORCH, listeria, salmonellosis) cuerpo extrao (DIU) miomas uterinos trauma cervical incompetencia cervical.

DIAGNOSTICO :
a) edad gestacional entre 22 y <37 semanas b) contracciones uterinas: 4 en 20 minutos c) modificaciones cervicales: -cuello uterino borrado >50% y dilatado 1 cm. o -borramiento y dilatacin cervicales progresivos

TRATAMIENTO
a) reposo cama (en decbito lateral izquierdo).lo que probablemente tendra relacin con un aumento en la perfusin uterina. b) evaluacin materna y fetal . Es fundamental precisar el estado de salud materno, as como la deteccin de condiciones sistmicas que condicionen la necesidad de un tratamiento o manejo especfico.

TRATAMIENTO
De particular importancia es descartar la existencia de condiciones que contraindiquen la prolongacin de la gestacin o el uso de tocolticos habituales. Respecto del feto debe asegurarse su vitalidad, su grado de bienestar (crecimiento y oxigenacin), as como la presencia de malformaciones que limiten severamente su sobrevivencia extrauterina.

CONTRAINDICACIONES PARA INHIBICION T. DE P. PREMATURO

ABSOLUTAS:

- infeccin ovular - bito fetal - malformacin fetal - patologa materna grave - sufrimiento fetal - trabajo de parto avanzado - hemorragia grave

CONTRAINDICACIONES PARA INHIBICION T. DE P. PREMATURO

RELATIVAS: - RPM - RCIU - dilatacin mayor de 4 cm. - sndrome hipertensivo severo. - madurez pulmonar fetal - metrorragia

TRATAMIENTO
c) sedacin. Cuando es necesario el reposo en cama u hospitalizacin prolongados debe reconocerse el significativo stress. d) hidratacin (con solucin salina o Ringer Lactato). Permite distinguir a aquellas pacientes que se beneficiaran de usar tocolticos

TRATAMIENTO

e) exmenes de laboratorio : hemograma y VS, uremia y glicemia, sedimento de orina y urocultivo, cultivos crvicovaginales, frotis vaginal para descartar vaginosis, VDRL, PCR.

AMNIOCENTESIS
fiebre de origen no precisado, coexistencia de foco infeccioso sistmico, dilatacin cervical avanzada, ausencia de respuesta a tocolisis, presencia de dinmica uterina sin modificaciones cervicales, sospecha clnica de corioamnionitis y presencia de vaginosis bacteriana.

AMNIOCENTESIS
En el lquido amnitico obtenido debern realizarse las siguientes determinaciones: Gram, recuento de clulas, glucosa, cultivos aerbicos y anaerbicos que incluyan determinacin de ureaplasma y mycoplasma sp, y estudios de madurez pulmonar.

INHIBIDORES DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA

Beta mimticos: isoxuprina, orciprenalina, fenoterol, salbutamol, terbutalina y ritodrina
Los agentes beta agonistas ejercen su accin tocoltica a travs de los receptores beta 2 de la fibra miometrial. En casos con dilatacin cervical avanzada (>5 cm.), la tocolisis puede mantenerse hasta completar el esquema de induccin de madurez pulmonar.

INHIBIDORES DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA

FORMA DE ADMINISTRACION DE RITODRINA
INFUSION INTRAVENOSA - Monitorizacin del pulso, presin arterial y actividad uterina materna y de la frecuencia cardaca fetal - Dosis inicial: 3 mg/hora (0,05 mg/min) - Aumentar la dosis en 3 mg/hora cada 20 minutos hasta que cesen las contracciones uterinas o se desarrollen efectos colaterales - Si se logra la detencin del trabajo de parto, continuar con la infusin por 1 hora, disminuyendo gradualmente la dosis en 3 mg/hora cada 30 minutos hasta obtener la dosis efectiva ms baja. La dosis efectiva ms baja es la dosis de mantencin que se contina por 12 horas PREPARACION DE LA INFUSION CONTINUA - 1 ampolla de ritodrina = 50 mg - Preparar una solucin en 500 ml de suero glucosado 5% o Ringer lactato con 5 ampollas de ritodrina (250 mg/500 ml) - Administrar a 6 ml/hora (1 mg/2 cc solucin)

INHIBIDORES DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA

Sulfato de magnesio: Es, en general, el tocoltico de segunda eleccin, o, la terapia alternativa en pacientes con contraindicacin al empleo de agonistas beta adrenrgicos. Se utiliza por va parenteral y se administra de modo similar al utilizado en la prevencin de eclampsia en mujeres hipertensas. Sus ventajas con respecto a los beta agonistas radican principalmente en una tasa significativamente menor de efectos adversos y en la simplicidad de su monitorizacin clnica.

INHIBIDORES DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA

Indometacina: Es el inhibidor de la sntesis de prostaglandinas ms utilizado y ms evaluado como tocoltico El principal efecto adverso de este medicamento es el cierre precoz del ductus arterioso y predisponer al neonato a hipertensin pulmonar La indometacina puede producir oligohidroamnios debido a disminucin del flujo renal fetal.

INHIBIDORES DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA

Bloqueadores del calcio: Estos agentes (nifedipino, verapamil) tienen demostrada accin tocoltica. Los efectos adversos ms frecuentes son hipotensin y taquicardia compensadora. Dosis : 10 SL cada 20 min por 4 dosis.

INHIBIDORES DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA

Progesterona Progesterona micronizada 200 mg cada 8 horas por via vaginal o por via oral. Atosiban: Antagonista competitivo del receptor de la ocitocina.

INDUCCION DE MADUREZ PULMONAR FETAL

La terapia corticoidal antenatal resulta en una reduccin de alrededor del 50% en el riesgo de SDR neonatal. Las evidencias hoy disponibles indican que su uso no slo reduce la incidencia de SDR, sino tambin la de HIC y de ECN (entre un 10 y 80%).

INDUCCION DE MADUREZ PULMONAR FETAL

Su utilidad ha sido demostrada desde las 24 semanas de gestacin y hasta las 34 semanas. Los esquemas que pueden utilizarse son:

betametasona (fosfato/acetato): 12 mg im cada 24 horas por 2 dosis dexametasona : 6 mg im cada 12 horas por 4 dosis.