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La oxitocina (Syntocinon) se administra en perfusin intravenosa

lenta con una bomba de perfusin para inducir o aumentar el


parto, casi siempre combinada con la amniotoma. La actividad
uterina debe controlarse con cuidado, evitando la
hiperestimulacin. Las dosis elevadas de oxitocina pueden
ocasionar una retencin excesiva de lquidos.
Directriz NICE (induccin del parto). NICE ha recomendado
(junio de 2001) lo siguiente:
Es preferible la dinoprostona a la oxitocina para inducir el parto
de las mujeres con membranas intactas, al margen de la paridad o
del estado favorable del cuello uterino.
La dinoprostona y la oxitocina muestran la misma eficacia para
inducir el parto entre las mujeres con rotura de las membranas, al
margen de la paridad o del estado favorable del cuello uterino.
No debe iniciarse la oxitocina en las primeras 6 h siguientes a la
administracin de prostaglandinas por va vaginal.
Cuando se utilice oxitocina para inducir el parto, la dosis
recomendada en perfusin intravenosa
1
debe ser, al inicio, de
0,001-0,002 UI/min y se aumentar en intervalos de, al menos,
30 min, hasta que ocurran, como mximo, 3-4 contracciones cada
10 min (suele bastar con 0,012 UI/min); la velocidad mxima
recomendada es de 0,032 UI/min (la velocidad mxima autorizada
es de 0,02 UI/min).
1. La oxitocina debe emplearse en las diluciones habituales de 10
UI/500 ml (la perfusin de 3 ml/h proporciona 0,001 UI/min) o, si
se necesitan dosis mayores, 30 UI/500 ml (la perfusin de 1 ml/h
proporciona 0,001 UI/min).
RESUMEN
La amenaza de parto pretrmino es un cuadro clnico que implica dentro del transcurso de un
embarazo altos ndices de morbilidad y mortalidad perinatal. Dentro de su manejo se encuentran
varios tipos de medicamentos ya sean estos corticoides para estimular la maduracin pulmonar ,
antibiticos para el tratamiento de las infecciones y frmacos toco lticos para el control de las
contracciones uterinas y as prolongacin del embarazo .

Se procede a una exposicin acerca de los frmacos que son tiles como tocolticos , as como su
dosificacin y contraindicaciones principales; de esta manera se podr hacer un uso adecuado y
racional de los mismos.

Existen diferentes familias de tocolticos como los agonistas B-adrenrgicos, los bloqueadores de
canales de calcio, sulfato de magnesio, inhibidores de la sntesis de prostaglandinas y antagonistas
de oxitocina.

Palabras claves: toclisis, amenaza de parto pretmino, agonistas B-adrenrgicos,
bloqueadores de canales de calcio.

Title: Tocolithics drugs used in the threat of premature delivery.

Summary.
The threat of premature childbirth is a clinical situation that implies inside the course of a normal
pregnancy high indexes of perinatal morbility an d mortality . Inside their handling they are several
types of medications they are already these corticoids to stimulate the lung maturation, antibiotics
for the treatment of the infections and tocolytics drugs for the control of the uterine contractions and
thanks that continuation of the pregnancy. We proceeds to an exhibition about the drugs that are
useful as tocolytics, as well as their dosage and main contraindications; this way one will be able to
make an appropriate and rational use of the same ones. Exist different tocolytics families like the
agonist B-adrenergics, the blocking of channels of calcium, sulfate of magnesium, inhibitors of the
prostaglandins synthesis and antagonistic of oxitocin.

Key words: tocolysis, preterm labor, agonist B-adrenergics, blocking of channels of calcium

INTRODUCCIN
La Amenaza de Parto Pretrmino (APP) est definida como la Presencia de contracciones uterinas
con una frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30 segundos de duracin palpatoria, que se
mantienen durante un lapso de 60 minutos con borramiento del cervix uterino del 50% o menos y
una dilatacin igual o menor a 3 cm, entre las 22 y 36,6 semanas de gestacin.12,.; y el Trabajo de
parto pretrmino (PPT) est definida como Dinmica uterina igual o mayor a la descripta para la
definicin de amenaza de parto prematuro, pero con modificaciones cervicales tales como
borramiento del cervix mayor al 50% y una dilatacin de 4 cm. o ms.

Partiendo de estas definiciones recalcamos que todo esfuerzo para prevenir el parto pretrmino
(PPT) representa la medida ms importante para reducir la mortalidad perinatal, ya que el 75% de
ella, es debida a la prematuridad. Debido a que el riesgo de morbimortalidad en los nacimientos
cercanos al trmino es bajo, la mayor atencin se orienta en el PPT temprano (menor de 32
semanas); si bien los nacimientos de este grupo representan el 1 al 2 % de todos los partos, ellos
son responsables del 50 % de la morbilidad neurolgica a largo plazo y del 60% de la mortalidad
neonatal. De ah, que el gran desafo para aumentar el nmero de sobrevivientes sanos, es la
prevencin y el tratamiento del PPT.

El PPT representa un riesgo para el neonato por las complicaciones producidas por la inmadurez o
por el efecto de las drogas utilizadas para su manejo; igualmente, las complicaciones maternas
estn relacionadas con las acciones que dichas drogas producen a nivel cardaco, renal y
pulmonar. Las principales complicaciones a corto plazo asociadas a la prematurez son: el sndrome
de dificultad respiratoria (SDR), la hemorragia intraventricular (HIV), la leucomalacia periventricular,
la enterocolitis necrotizante, la displasia broncopulmonar, la sepsis y la persistencia del ductus
arterioso. Por otra parte, la morbilidad a largo plazo incluye: la parlisis cerebral (PC), el retardo
mental, la retinopata del prematuro, la epilepsia, la ceguera, la sordera y la educacin especial.

De ah que un diagnstico adecuado y oportuno de APP es de suma importancia para iniciar las
primeras medidas para prevenir las futuras complicaciones del neonato pretermino. As, El
diagnstico de la APP se basa en tres criterios fundamentales.

a. Edad Gestacional:
- Entre las 20 y antes de las 37 SG.
b. Contracciones uterinas:
- Se caracterizan por ser dolorosas (valorando el nmero, intensidad, duracin, tono y frecuencia)
detectables por palpacin abdominal y tocografa externa.
c. Estado del crvix:
- Los principales signos a valorar son el borramiento o la dilatacin (o inicio de la
dilatacin en el orificio cervical interno) y la posicin del cuello uterino, as como el apoyo de la
presentacin sobre el mismo y el estado de las membranas
ovulares.
d. Datos complementarios que ayudan al diagnstico:
- Percepcin de molestia dolorosa en pelvis (pesadez) o dolor que se irradia hacia regin lumbar.
- Altura de Fondo Uterino (AFU) menor 29 cms.
- Prdidas sanguinolentas por la vagina o expulsin del tapn mucoso.
e. Algunos antecedentes que orientan de forma importante en el diagnstico:
- Ruptura de las membranas.
- Distencin uterina.
- Partos previos pretrminos.
- Trabajo o esfuerzo fsico intenso de parte de la madre.
- Hay que tener en cuenta las enfermedades maternas presentes en el embarazo (pre-eclampsia,
infeccin urinaria, infeccin vaginal, imcompetencia istmico-cervical, etc.)

Luego de haber realizar el diagnstico de APP, el adecuado conocimiento de los frmacos
disponibles para su tratamiento, entre ellos: tocoliticos, corticosteroides, antibiticos, etc.,
representa una fortaleza para el mdico y as llevar a cabo el ptimo manejo de la APP. Dentro de
estos frmacos enunciados cabe destacar la variedad de tocolticos a disposicin en el mercado,
por lo cual nace la necesidad de realizar una revisin de la mayora de ellos , exponiendo las
condiciones en las cuales se aconseja y se contraindica su uso.

EXPOSICIN DEL TEMA
Los agentes tocolticos que existen para tratar la amenanaza de parto pretmino se clasifican en 5
principales grupos:
- Betamimticos o Agonistas B-adrenrgicos.
- Sulfato de Magnesio
- Bloqueadores de Calcio
- Inhibidores de la sintetasa de prostaglandinas
- Antagonistas de Oxitocina
- Otros :Progestgenos , Fenobarbital, Donantes de xido ntrico, Alcohol etlico

Todos estos frmacos poseen sus indicaciones especficas y sus contraindicaciones particulares ,
sin embargo hay contraindicaciones particulares bajo las cuales no se debe prolongar un embarazo
y situaciones en las cuales no usar los tocolticos. A continuacin se enumeran las
contraindicaciones absolutas y relativas para prolongar la gestacin.

Absolutas
1.- RPM con sospecha o evidencia de infeccin
2.- Placenta previa con hemorragia importante
3.- Abruptio placentae- (Desprendimiento prematuro de placenta)
4.- Diabetes no estabilizada de difcil manejo o vasculopata grave
5.- Nefropata crnica en evolucin
6.- Malformaciones congnitas graves
- Feto muerto
- Dilatacin mayor de 6 cm
- Arritmia cardaca o cardiopata no compensada
- Hipertermia sin causa aparente
- Hipertiroidismo

Relativas
1.- Trabajo de parto con ms de 4cm de dilatacin
2.- HTA grave
3.- Preeclampsia grave y eclampsia
4.- Eritroblastosis fetal grave
5.- RCIU y sufrimiento fetal crnico

Betamimticos o Agonistas B-adrenrgicos
Los betamimticos tienen relacin estructural con adrenalina y noradrenalina e incluyen ritodrina,
terbutalina, albuterol, fenoterol, hexoprenalina, isoxsuprina, metaproterenol y orciprenalina

Mecanismo de accin
Se ligan a los receptores B-2 adrenrgicos en el msculo liso uterino, activan la enzima
adenilatociclasa y hacen que aumente el nivel de AMPc, disminuyendo el calcio libre y fosforila la
cinasa de cadena ligera de miosina, inhibiendo as la contraccin muscular.

Metabolismo
Se excretan sin alteraciones por la orina o despus de haber sido conjugadas en el hgado hasta
dar formas inactivas.

Eficacia
Puede disminuir casi hasta la mitad el riesgo de parto en 48 horas.

Indicaciones
La Ritodrina es el nico frmaco aceptado por la FDA, pero la terbutalina se ha estudiado
ampliamente y es aceptable para uso clnico.
Puede retrasar el parto 2 das permitiendo la maduracin pulmonar.

Efectos adversos.
Maternos
Los ms comunes: taquicardia, flutter auricular, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias e
isquemia.
Alteraciones metablicas: retencin de sodio, intolerancia a la glucosa, hipokalemia.
La principal complicacin mortal es el edema pulmonar, en el 5%; mayor riesgo en pacientes con
gestaciones mltiples, anemias, cardiopatas e infecciones. En estas ltimas su incidencia puede
llegar a ser del 20%.
Taquifilaxis cuando se administra en goteo continuo por 24 horas.

Fetales
Arritmias, isquemia de miocardio, hidropesa fetal, insuficiencia cardiaca congestiva, hipoglicemia,
hiperbilirrubinemia , hipocalcemia, e hiperinsulinismo. Los ms comunes son hipoglicemia e leo
adinmico, incremento en riesgo de hemorragia intraventricular con algunos tipos de
betamimticos.

Contraindicaciones
- Cardiopata.
- Diabetes mal controlada: riesgo de hiperglicemia y cetoacidosis.
- Preeclampsia-eclampsia severa.
- Hipertiroidismo.
- Hemorragia preparto.
- Preeclampsia grave o eclampsia y/o hipertensin arterial
- Hipertiroidismo
- Anemia severa
- Uso de digitlicos
- Glaucoma

Presentacin
Terbutalina: tabletas por 2.5 mg, inyectable 0.5mg/ml.; Fenoterol: comprimidos por 2.5 mg.

Toclisis
Terbutalina (Bricanyl): ampollas de 0,5mg/1 ml, o Salbutamol (Ventiln): ampollas de 0,5mg/1 ml
Esquema de administracin y recomendaciones:
- Diluir 5 ampollas en 500 cm3 de DAD 5%, conteniendo 5mcg cada cm3 de la solucin. La dosis
de la terbutalina es de 5-10 mcg/minuto y la del salbutamol es de 5 - 15 mcg/minuto, iniciando con
5 mcg/minuto e incrementndola a razn de 2,5 mcg/minuto cada 20 minutos, hasta que cesen las
contracciones o se llega a la dosis mxima.

Una vez ha cesado el TPPT como mnimo durante una hora, puede disminuirse el betamimtico a
razn de 2,5 mcg/minuto cada 20 minutos, hasta llegar a la dosis eficaz mnima posible y continuar
as durante 8-12 horas. Treinta minutos antes de suspender el goteo se iniciar la administracin
oral cada dos a cuatro horas durante 24 a 48 horas.

Ritodrina. La dosis recomendada es de 50 g/min en solucin de dextrosa al 5% incrementando
cada 20 minutos (se suspende ante la aparicin de efectos secundarios no aceptables) hasta que
se obtiene la quiescencia uterina, con una infusin mxima de 350 g/min. Una vez que las
contracciones han sido inhibidas, la infusin es mantenida por 60 minutos y luego comienza la
disminucin a razn de 50 g cada 30 minutos hasta que se obtiene el nivel ms bajo (50 g/min).
La infusin es mantenida por 12 hs repitindose el proceso si reaparecieran las contracciones.
Cerca de 30 min. antes de finalizar la infusin IV de ritodrina deber iniciarse tratamiento de
mantenimiento por va oral a dosis de 10 mg PO c/6 hs por un mximo de tres das. Dosis mxima
de 120 mg/d.

Fenoterol. La dosis inicial de 1 mcg/min. Se aumenta a una frecuencia de 1 mcg/min, cada 15 min
(la dosis mxima es de 4 mcg/min) hasta que cesen las contracciones uterinas (una contraccin
cada 30 min) o aparezcan los efectos adversos (sobre todo taquicardia mayor de 120 latidos por
min). Una vez que cesen las contracciones uterinas, se mantendr la dosis efectiva durante 12 hs;
aproximadamente 30 min. antes que termine la solucin se iniciar con fenoterol 5 mg PO c/6 hs
por un mximo de tres das. La infusin continua intravenosa del fenoterol debe prepararse
aadiendo 2 ampollas (1 mg) de fenoterol en 500 cc de suero glucosado al 5%. La infusin debe
administrarse segn el esquema siguiente: 10 gotas = 30 microgotas = 1 mcg, 20 gotas = 60
microgotas = 2 mcg , 40 gotas = 120 microgotas = 4 mcg.

Control
- Debe limitarse slo a 24 a 48 horas.
- Control de lquidos administrados y eliminados.
- Auscultacin pulmonar cada 6 a 12 horas.
- Frecuencia cardiaca materna mxima: 130x.
- Presin sistlica mnima 80 - 90 mmHg.
- Administrar siempre con bomba de infusin.
- Se debe utilizar en solucin de dextrosa, ya que con los otros lquidos existe mayor riesgo de
edema pulmonar.
- No aplicar demasiado volumen de lquidos (utilizar soluciones concentradas).
- Suspender su administracin si el parto progresa a pesar de la dosis mxima.

Sulfato de magnesio
El sulfato de magnesio se ha convertido en el tocoltico de primera lnea en el tratamiento a corto
plazo para frenar el parto prematuro idioptico. Los motivos para su aceptacin incluyen la
familiaridad con el frmaco, la facilidad de uso y la prctica ausencia de efectos secundarios
maternos importantes.35 Sin embargo, La ltima revisin de la biblioteca Cochrane asoci el
empleo del sulfato de magnesio con un aumento del riesgo de muerte del neonato.

Mecanismo de accin
An no se conoce con exactitud. Se ha visto que concentraciones elevadas de magnesio afectan la
liberacin de acetilcolina en la unin neuromuscular y disminuyen la sensibilidad a esta en la placa
motora terminal. Adems, se ha sugerido una competicin antagonista con el calcio, disminuyendo
las concentraciones intracelulares del calcio necesarias para la interaccin actina-miosina.

Metabolismo
Excretado por el rin.

Eficacia
Elliot mostr que el sulfato evitaba el parto durante 24 horas en 78%, 48 horas en 76%, 72 horas
en 70%, y ms de siete das en 51% de las mujeres con membranas ntegras, y se evidenci que
es ms eficaz en pacientes con menor dilatacin.2, 8

Indicaciones.
Es til sobre todo cuando se emplea en la etapa inicial y cuando el orificio cervical interno tiene una
dilatacin menor de 2 cm.
Como alternativa tocoltica y en los casos en los que los b-mimticos estn contraindicados.
Disminuyen la incidencia de parlisis cerebral y hemorragia intraventricular.
Se ha visto mayor supervivencia con su uso en RN menores de 1.000 g.

Efectos adversos
Hiperemia facial, sensacin de calor, cefalea, visin borrosa, nuseas, nistagmus, letargia,
hipotermia, retencin urinaria, impactacin fecal, edema pulmonar (0 - 2%), hipocalcemia que
puede llevar a convulsiones.
Niveles teraputicos: 5-8 mEq/L.
Disminucin de reflejos osteotendinosos: 9-13 mEq/L.
Depresin respiratoria: 914 mEq/L.
En recin nacidos: hipotona y somnolencia, depresin respiratoria y motora con concentraciones
en cordn umbilical entre 4 y 11 mEq/L. Despus de 7 das de uso, desmineralizacin de huesos
largos en 50% de los RN, que revierte en los primeros meses.
Contraindicaciones
Absoluta: miastenia gravis, bloqueo cardiaco.
Relativas: disminucin de la funcin renal, antecedente de isquemia de miocardio, empleo
concomitante de antagonistas del calcio. Hipocalcemia

Efectos secundarios
Maternos
Rubor, letargo, cefalea, debilidad muscular, diplopa, sequedad de boca, nusea, emesis, disnea
y edema pulmonar.
Prdida de reflejo rotuliano con cifras sricas de 8 a 12 mEq/L.
Dificultad respiratoria de 15 a 17 mEq/L.
Paro cardiaco de 30 a 35 mEq/L.
Fetales
Letargo e hipotona.
Depresin respiratoria.
Desmineralizacin en 50% de lactantes cuyas madres se trataron con magnesio durante siete
das.

Presentacin
Ampollas de 2 g en 10 cc.
Toclisis
Disolver 5 ampollas de sulfato de magnesio al 20% en 500 cm3 de DAD 5% o en solucin salina
normal, conteniendo 2 g cada 100 cm3 de la solucin. Se pasan 4 g como dosis inicial en 15 a 30
minutos y se contina con una dosis de mantenimiento de 2 g/hora. Se puede incrementar la dosis
a razn de 1 g/hora cada 30 minutos, hasta abolir las contracciones. La dosis mxima es de 4 a 5
g/hora. Una vez controlada la actividad uterina como mnimo durante una hora, se debe disminuir
lentamente la dosis a razn de 1 g/hora cada 30 minutos, hasta llegar a la dosis eficaz mnima
posible, manteniendo la aplicacin durante 12 a 24 horas.

Control
- Control de lquidos administrados y eliminados. Infusin mxima 125 cc/h.
- Monitorizacin de niveles de calcio
- Valorar reflejos osteotendinosos profundos, el nmero de respiraciones por minuto durante su
administracin. Determinar niveles de magnesio si se usan dosis altas.36 Si reaparecen las
contracciones, se debe revisar el diagnstico y realizar una ecografa cervical: si la longitud del
cuello es mayor de 3 cm, posiblemente no se trate de un TPPT; si es menor de 3 cm, debe
iniciarse el tratamiento con betamimticos, si no estn contraindicados.
- En caso de intoxicacin debe utilizarse gluconato de calcio (1 g IV).

Bloqueadores de los canales de calcio(BCC)
El ms comnmente utilizado es la nifedipina. Se absorbe rpida y completamente por va oral,
alcanzando niveles plasmticos en 5 minutos. Por va sublingual la absorcin es mucho ms rpida
pero menos completa. Tsatsaris y col. concluyeron que la nifedipina era ms efectiva que los beta-
agonistas en retrasar el nacimiento pretrmino ms all de las 48 hs. Ha llegado el momento de
que los BCC pasen a ser los tocolticos preferidos

Mecanismo de accin
Inhiben el ingreso del ion a travs de la membrana de la clula muscular y diminuyen la resistencia
vascular uterina. El calcio intracelular disminuido tambin causa decremento de la actividad
miometrial. No se recomienda su uso concomitante con sulfato de magnesio.

Metabolismo
Heptico, excrecin en un 70-80% renal. La vida media de la nifedipina es de 81 minutos y la
duracin de su accin es de alrededor de 6 horas.

Eficacia
Tiene una eficacia de 48 horas del 77.9% al 88.46% segn varios estudios. Despus de una
semana el 62.1% . Los calcioantagonistas se han considerado incluso el tratamiento de eleccin
por delante de otros agentes tocolticos
Indicaciones
Retarda el parto 2 das.

Efectos adversos
Maternos
Vasodilatacin e hiperemia facial, cefalea o nuseas, hepatotoxicidad, bloqueo neuromuscular
cuando se utiliza concomitantemente con sulfato de magnesio.
Hipotensin transitoria asociada a aumento de frecuencia cardiaca.
En animales se ha comprobado acidemia e hipoxemia fetal despus de la administracin de
nicardipina, probablemente debido a disminucin del flujo uterino.

Neonatales
No grandes diferencias en el riego sanguneo.

Contraindicaaciones.
- Enfermedad heptica materna
- ICC
- Estenosis artica
- Hipotensin

Presentacin
Cpsulas por 10 y 30 mg.

Toclisis
Nifedipino :30 mg V.O. inicial seguidos de 20 mg V.O. a los 90 minutos o 10 mg S.L. cada 20
minutos (4 dosis), seguidos por 10 a 20 mg cada 4 a 12 horas. (en la mayora de pases es la
primera alternativa para el manejo de la APP).

INHIBIDORES DE LA SINTETASA DE PROSTAGLANDINAS
Dentro de estos encontramos a la indometacina y al sulindac. Las prostaglandinas crean las
condiciones favorables para la activacin y estimulacin del parto y son componentes clave en el
proceso del parto, tanto a trmino como pretrmino. Los frmacos antiprostaglandnicos pueden
ser tiles en la prevencin del parto prematuro ya que inhiben la sintetasa de las prostaglandinas y
disminuyen la produccin de estas sustancias.

Mecanismo de accin
Acta como los dems antiinflamatorios no esteroideos (AINES), inhibiendo la enzima
ciclooxigenasa, responsable de la formacin de prostaglandinas (PG) a partir del cido
araquidnico.

Metabolismo
Heptico, 10% se excreta sin cambios en la orina.

Indicaciones
Antes de semana 32, para reducir la posibilidad de cierre prematuro del ductus arteriovenoso, y en
casos de polihidramnios. Sin embargo otros autores pregonan su inocuidad hasta la semana

Eficacia
Los estudios han demostrado que es efectiva para reducir la incidencia del parto dentro de las
primeras 48 hs y hasta los 10 das de iniciado el tratamiento. Tambin demostr su efectividad para
prolongar el embarazo hacia las 37 semanas y en lograr menor prevalencia de recin nacidos con
peso menor a 2500 grs .

Efectos adversos
Maternos
Nuseas leves y epigastralgia.
Prolongacin del tiempo de hemorragia con tratamientos por ms de 48 horas.
Alteracin en la funcin renal.
Edema pulmonar.
Exacerbaciones de hipertensin en preeclampsia al parecer por inhibicin de la prostaciclina.

Fetales
Puede inducir alteracin en la funcin de neutrfilos y plaquetas, y alteracin en la hemodinamia
de arterias mesentricas, cerebrales y renales, produciendo sepsis, hemorragia intracraneal,
alteracin renal y enterocolitis, se relaciona, adems, con hiperbilirrubinemia neonatal.
Se relaciona con constriccin ductal, en aproximadamente 50% de los casos despus de semana
32 y en 5 a 10% antes de semana 32, despus de 48 horas de tratamiento. Posterior al cierre
prematuro del ductus, que se resuelve con la suspensin de la droga, se ha observado mayor
incidencia de ductus arterioso persistente, por disminucin de la capacidad del ductus para
contraerse de manera activa en respuesta al oxgeno que respira el neonato.
Produce oligoamnios al aumentar la respiracin y deglucin fetal y por disminucin en la
produccin de orina fetal, por estimulacin de la ADH.

Contraindicaciones
. Maternas
- Asma inducida por ASA.
- Enfermedad coronaria y HTA mal controlada.
- Ulcera pptica
- Disfuncin hepatocelular
- Alteraciones hematolgicas (alteraciones de la coagulacin).
- Insuficiencia renal
Fetales: RCIU, corioamnionitis, oligoamnios, cardiopatas dependientes del ductus y transfusin
fetofetal. Sospecha de anomala renal fetal.

Presentacin
Indometacina. Cpsulas por 25 y 50 mg, Retard por 75 mg, supositorios por 100 mg e inyectable
25 mg /ml.
Sulindac Similar al anterior con una vida ms larga y menor transferencia placentaria, viene en
tabletas de 200 mg
Toclisis
Indometacina 100 mg rectal c/24 hs ; 25 mg oral c/6 hs por tres das, 50 mg va oral, que
pueden repetirse en 1 hora si no hay disminucin en la frecuencia de las contracciones.
Sulindac se ha utilizado 200 mg cada 12 horas.

Control
A las 48 horas de iniciado realizar ecografa para descartar oligoamnios; posteriormente control
semanal.
Si se usa por ms de 3 das debe hacerse ecocardiografa doppler para valoracin ductal;
posteriormente control semanal.
Si se encuentra constriccin ductal u oligoamnios se interrumpir o disminuir la dosis del
frmaco

Antagonistas de oxitocina. Atosiban
El atosiban es un inhibidor selectivo de los receptores de oxitocina en la decidua y en el miometrio.
Se encuentra an en estudios de fase III Su eficacia es similar a la de los betamimticos, pero su
uso tiene dos ventajas fundamentales. La primera de ellas es que la frecuencia de aparicin de
efectos secundarios, incluso leves, es muy baja, unas diez veces menos frecuente que con el
empleo de betamimticos. Y la segunda es la sencillez de utilizacin, dado que se administra
siguiendo un rgimen de dosificacin fijo.

Mecanismo de accin
Compite con la oxitocina al ligarse a sus receptores en miometrio, decidua y membranas fetales.
Inhibiendo a su vez la liberacin de prostaglandinas en estos sitios. Por su semejanza estructural
con la vasopresina, tiene leve actividad antidiurtica.

Efectos adversos
Maternos
Nuseas, vmito, cefalea, dolor retroesternal y artralgias.
Hay un mnimo transporte placentario, pero hasta ahora no se ha observado efecto en gases del
cordn umbilical o antidiurtico en el recin nacido.

Dosificacin.
Se administra en forma de bolo IV de 6.75 mg seguido inmediatamente por 300 g/min en infusin
IV por 3 horas y luego 100 g/min por ms de 45 hs.

OTROS AGENTES TOCOLTICOS
Progestgenos
Existen pocos datos acerca de estudios que hayan incluido estos frmacos para el tratamiento de
la APP, y ninguno de ellos ha demostrado su eficacia como Tocolticos.
Fenobarbital:
Fenobarbital: 200 mg IM. La paciente con TPPT presenta mucha ansiedad y por lo tanto es
necesario sedarla. Adems, la sedacin es comnmente usada como estrategia para diferenciar un
TPPT verdadero de un falso trabajo de parto.
Donante de oxido ntrico
La nitroglicerina activa el monofosfato de guanosina cclico que resulta en una disminucin del
calcio libre intracelular con la consecuente disminucin de la contractilidad miometral. El rgimen
transdrmico consiste en un patch de 10 mg de trinitrato de glicerol aplicado sobre la piel del
abdomen. Si despus de 1 hora no se observa reduccin en la frecuencia de la contraccin, se
aplica un patch adicional. Se remueve a las 24 hs.

Alcohol etlico
Debido a sus efectos secundarios sobre la madre y el feto, se desaconseja claramente su
utilizacin.

CONCLUSIONES
La amenaza de parto pretrmino es una complicacin del embarazo en curso sobre la cual se
deben tomar todas las medidas respectivas para su adecuado tratamiento, y as dismunir los
ndices de morbimortalidad neonatal. El conocimiento de los agentes tocolticos disponobles para
su manejo provee al mdico de herramientas tiles para su aplicacin idnea.

Adems del uso de otro tipo de medidas que acompaan al manejo del la APP, como es una
adecuado reposo, hidratacin, maduracin pulmonar a travs de uso de corticoides,
antibioticoterapia para las infecciones, etc.; los agentes tocolticos son piedra angular en la
prevencin del parto pretrmino. Si bien, en nuestro medio no contamos con todos los agentes
expuestos en esta revisin, el conocimiento de todos las opciones teraputicas brindan criterios
ms amplios y eficaces para el tratamiento.

De todos los agentes tocolticos expuestos , algunos autores realizan clasificaciones deacuerdo a
su efectividad, as tenemos que se habla de un ranking de tocolticos. Ranking de tocoliticos (EBM)
7: Nifedipino, Atosiban, Indometacina (< 32 sem), Betamimticos, Sulfato de Magnesio.
De esta manera el presente trabajo brinda una orientacin para el uso de tocolticos , lo cual estar
sometido al criterio de cada profesional de la salud, y en gran medida de su experiencia.


SON SUSTANCIAS que interfieren con la percepcin de las sensaciones.
Se divide este grupo en: anestsicos generales (que bloquean todo
tipo de sensaciones) y anestsicos locales (que actan solamente en el
sitio de administracin).
ANESTSICOS GENERALES
Estos frmacos, la mayora de los cuales son gases, producen estados
de inconsciencia con bloqueo de la informacin sensorial; dada su
potencia y la dificultad de su administracin, requieren la competencia
de especialistas (los anestesilogos). Antes de entrar en materia
veamos algo acerca de su historia, pues la disponibilidad de drogas
que permitieron la realizacin de intervenciones quirrgicas sin
provocar reacciones dolorosas signific un gran avance en la medicina.
Puede parecer increble, pero la historia de la anestesia tiene algo
menos de 150 aos de antigedad. Hasta antes de 1846, las
operaciones quirrgicas se reducan a casos de emergencia, como
amputaciones, drenaje de abscesos o extraccin de piedras de la
vescula biliar. No solamente eran altamente dolorosas, sino que
frecuentemente se inducan infecciones fatales (tampoco existan la
antisepsia y los antibiticos). Hasta ese tiempo, el hombre combata el
dolor con la ingestin de elevadas dosis de alcohol, hachs u opio, e
incluso se utiliz en la antigedad la estrangulacin o la concusin
cerebral (golpes en la cabeza) para inducir inconsciencia y as efectuar
las operaciones. Sin embargo, la tcnica ms frecuente para impedir
que el paciente reaccionara durante la ciruga era la intervencin de
cuatro hombres fuertes que sujetaban por la fuerza al desdichado.
Es interesante observar que desde el siglo XVIII los qumicos haban
sintetizado sustancias con propiedades analgsicas como el xido
nitroso, como Priestley en 1776. Pero cmo se poda pensar en
mtodos para combatir el dolor en una poca en que a pocos
kilmetros del sitio donde se producan estos descubrimientos se
estaba enviando a la hoguera a gente acusada de brujera?
El descubrimiento de la anestesia general es de origen americano y
sucedi en el "lejano" oeste norteamericano. Horacio Wells, un
dentista observador, not que en una feria un voluntario inhal xido
nitroso (ste era el nico uso pblico hasta ese entonces: inducir
estados de risa incontrolable) sin mostrar ningn tipo de reaccin
dolorosa al golpearse una pierna con una silla, en medio de su crisis
hilarante, a pesar de que la herida incluso haba sangrado. Al da
siguiente, Wells le pidi a un colega que le extrajera un diente estando
bajo el efecto del "gas hilarante". La operacin transcurri en la
ausencia absoluta de dolor y sin ninguna complicacin. Sin embargo, y
despus de haber realizado varios experimentos exitosos, Wells no
pudo demostrar lo mismo en una sala de operaciones entre cirujanos,
pues el paciente despert en medio de la ciruga emitiendo terribles
alaridos.
Correspondi a William Morton, otro dentista de Boston, realizar
exitosamente esta demostracin al ao siguiente (1846). Morton saba
del trabajo de Wells y estaba atento a la informacin qumica sobre
gases de posible uso anestsico. Hacia 1800, Faraday haba descrito
efectos similares a los del xido nitroso con la administracin de ter
dietlico. Morton utiliz el ter para su demostracin y parte de su xito
se debi al empleo de un dispositivo ideado por l mismo, que permita
la administracin del gas en una forma ms controlada que la usada
por Wells. Haba nacido la anestesia general.
A partir de ese momento, se descubrieron otros gases con propiedades
anestsicas, como el ciclopropano, el cloroformo, el enflurano, el
isoflurano, el halotano, etctera.
El empleo de otras sustancias que producen relajacin muscular
permiti utilizar concentraciones ms bajas de estos agentes,
disminuyendo as el peligro de depresin neurolgica irreversible. Tal
es el caso del curare, sustancia vegetal empleada desde hace siglos
por los indios del Brasil, en la punta de sus flechas. El curare bloquea
la transmisin neuromuscular (induce parlisis) y si esto sucede en
ausencia de asistencia respiratoria, sobreviene la muerte por asfixia.
En el quirfano, el anestesilogo utiliza suficiente gas anestsico para
producir insensibilidad al dolor pero estas concentraciones pueden no
ser suficientes para una ciruga abdominal, en la que el cirujano
requiere que los msculos de esa regin se encuentren relajados. Es
all donde el empleo de relajantes musculares permite no tener que
administrar ms gas.
En la actualidad, el anestesilogo emplea "cocteles" de frmacos antes
y durante la ciruga. La llamada medicacin preoperatoria, aquella que
recibe el paciente antes de ser conducido al quirfano, busca disminuir
la ansiedad normal del paciente, sin producir somnolencia excesiva,
facilitar la induccin (el inicio de la anestesia) sin prolongar la
emergencia (la salida de la anestesia), inducir amnesia durante el
periodo quirrgico manteniendo la cooperacin del paciente antes de
que ste pierda el conocimiento, aliviar el dolor pre y postoperatorio
(si se presentara) y minimizar algunos de los efectos adversos de los
anestsicos, como salivacin, bradicardia (lentificacin del ritmo
cardiaco) o vmito. Ya que se buscan varios objetivos, usualmente se
utilizan dos o tres drogas diferentes. Las ms utilizadas son los
hipnticos, los tranquilizantes, opiceos (sustancias con efecto de tipo
morfnico), antiemticos (contra el vmito) y anticolinrgicos. Como
para cualquier medicamento, es necesario considerar las
caractersticas particulares de cada paciente (gravedad del
padecimiento, sexo, estado nutricional, edad, etc.) en la eleccin final
de las drogas empleadas.
Tambin se pueden obtener estados anestsicos empleando
combinaciones de frmacos administrados por va endovenosa. Este
tipo de anestesia es til en casos de cirugas breves (p. ejem., la
reduccin de una fractura) o en los que no requieren de relajacin
muscular (p. ejem., en casos de quemaduras). La llamada
neuroleptoanalgesia es una de ellas, en la que se utiliza una
combinacin de agente tranquilizante y de opiceo. La anestesia
disociativa es otra en la que se emplean sustancias con propiedades
farmacolgicas particulares, como la ketamina. Estas drogas se aplican
cada vez menos por sus efectos colaterales, o son de uso exclusivo en
veterinaria. Sin embargo, algunos derivados de ellas (como la
fenciclidina) son objeto de abuso. (En la Quinta Parte de esta obra
hablaremos de ellas).
ANESTSICOS LOCALES
Estas sustancias son drogas que bloquean la conduccin nerviosa
cuando se aplican localmente al tejido nervioso en concentraciones
adecuadas. Existen muchas sustancias capaces de bloquear la
transmisin nerviosa, pero la gran ventaja de los anestsicos locales es
que su efecto es reversible.
El primer anestsico local descubierto fue la cocana, un alcaloide
contenido en las hojas de una planta que crece en las montaas
andinas, entre 1 000 y 3 000 metros sobre el nivel del mar, la
Erythroxylon coca. En 1884, dos jvenes mdicos vieneses, Sigmund
Freud y Karl Koller, realizaron uno de los primeros estudios sobre los
efectos farmacolgicos de la cocana. Freud not las importantes
reacciones que tena esta sustancia sobre el SNC y buscando sacar a un
colega de la dependencia a la morfina, contribuy a la creacin de uno
de los primeros cocainmanos de los tiempos modernos.
La cocana empez a utilizarse ampliamente en oftalmologa y
odontologa y, hacia finales del siglo pasado, como anestsico a nivel
de la mdula espinal. En 1905 se introduce la procana, el anestsico
local sinttico prototipo de los actuales. (El problema del abuso de la
cocana se trata ms adelante).
Antes de examinar algunos agentes en particular, describiremos las
propiedades y efectos farmacolgicos comunes a todos los anestsicos
locales.
Se trata de sustancias que previenen tanto la generacin como la
conduccin del impulso nervioso, por sus efectos en la membrana
celular. Como vimos en la Primera Parte, el impulso nervioso se
produce por cambios de la permeabilidad de la membrana a los iones
sodio y potasio. Cuando la membrana se despolariza, el sodio entra
rpidamente hacia el interior de la clula, al tiempo que el potasio
sale. Es esta inversin momentnea de concentraciones inicas la que
produce el potencial de accin (vase la figura IV.I). Los anestsicos
locales impiden estos cambios de permeabilidad inica membranal y,
por lo tanto, que se produzca el mensaje nervioso.
Aunque no sabemos an qu mecanismos ntimos son los responsables
de estos efectos, se han identificado receptores a anestsicos locales
que se relacionan directamente con los canales del sodio y que al ser
bloqueados, impiden el paso de estos iones.
Las diferencias que se observan en la susceptibilidad de los diferentes
tipos de fibras nerviosas (sensitivas, motoras, mielinizadas o no
mielinizadas) a los anestsicos locales probablemente se base en
diferencias de la concentracin y expresin de estos receptores de la
membrana celular.
Muchas de las preparaciones comerciales de anestsicos locales
contienen tambin una droga vasoconstrictora, la noradrenalina o la
adrenalina. Al producir una constriccin de los vasos sanguneos que
se encuentran en el sitio de la inyeccin, estas sustancias previenen
que el anestsico local pase a la sangre y desaparezca del sitio donde
queremos que acten. El efecto neto es el de una prolongacin del
efecto anestsico local.
Los efectos farmacolgicos de los anestsicos locales se producen en
todo tipo de membrana excitable. Por lo tanto, podemos encontrar
efectos a nivel de nervios y cuerpos de clulas nerviosas centrales y
perifricas y de msculos esquelticos, cardiacos y lisos (de vasos y
vsceras). As, si estas drogas llegan al SNC pueden producir
estimulacin que va desde inquietud y temblor hasta las convulsiones.
Esta estimulacin es seguida de depresin, que puede conducir al paro
respiratorio. En el corazn, los anestsicos locales disminuyen la
velocidad de conduccin del impulso nervioso y la excitabilidad y
fuerza de contraccin del msculo cardiaco. Estos efectos se observan,
en general, slo a dosis elevadas.
Como en el caso de cualquier frmaco, puede haber hipersensibilidad
(alergia) despus de la administracin de estas sustancias. Estas
reacciones pueden manifestarse como dermatitis, asma o incluso un
estado de choque.
Existe gran nmero de anestsicos locales y no podramos mencionar
aqu todos ellos. Adems, su disponibilidad depende del pas y de las
patentes farmacuticas, lo mismo que sus nombres comerciales. De
acuerdo con sus caractersticas fisicoqumicas y su potencia, estas
sustancias pueden ser inyectables o de aplicacin local.
Para anestesiar las membranas mucosas (nariz, boca, garganta,
trquea, bronquios, esfago, tracto genitourinario) se utilizan la
cocana, la tetracana y la lidocana. La procana y la mepivacana son
ineficaces por esta va pues no penetran dichas membranas.
La anestesia local por infiltracin requiere de la inyeccin de la droga
directamente al sitio que se quiere operar o estimular. Es el tipo de
anestesia que se usa cuando se sutura una herida, drena un absceso o
extrae un diente. Si la inyeccin se realiza cerca de una raz nerviosa,
entonces se producir anestesia de toda la regin correspondiente.
Finalmente, si la inyeccin se infiltra en la mdula espinal (dentro del
espacio subaracnoideo) se produce anestesia en una regin amplia del
cuerpo. Es el tipo de anestesia que se utiliza en algunos partos para
bloquear la regin por debajo del nivel de la inyeccin.