EMBARAZO PRETERMINO

Amenaza de parto pretérmino (APP): es el proceso clínico sintomático que sin tratamiento, o
cuando éste fracasa, podría conducir a un parto pretérmino

Parto Pretérmino: Aquel que ocurre después de la semana 20 y antes de completar la semana 37,
con un peso mayor de 500g .

Prematuro Temprano: los nacidos antes de las 33 semanas.

Prematuro Tardío: entre lo 34 y 36 semanas completas

Factores etiológicos/ Factores predisponentes

– Edad: Se ha observado una mayor prevalencia de la prematuridad entre las madres menores de
15 años y aquellas mayores de 35. El exceso de riesgo para las madres jóvenes se concentra en
primíparas.
– Tabaco: El consumo de sustancias tóxicas durante la gestación es uno de los aspectos más
relacionados con la prematuridad. EL riesgo está en relación directa con el número de cigarrillos
consumidos durante la gestación y no tanto con el tabaquismo anterior. Usuaria de drogas como
cocaína o heroína.
– Nivel socioeconómico bajo.
– Raza distinta a la blanca.
– Escaso peso materno antes de la gestación (IMC < 19 kg/m2).
-Condiciones laborales
– Estrés

– Historia previa de parto prematuro: se incrementa el riesgo conforme es mayor el número de

partos prematuros, siendo el último parto es el que mejor predice el riesgo.

– Gestación múltiple: tienen un riesgo de cinco a seis veces mayor que las de feto único para
parto pretérmino, debido a la importante distensión uterina que se produce a partir de la semana 32
y una mayor incidencia de RPM

INFECCIONES MATERNAS Probablemente sea el factor más importante de APP

La infección del tracto urinario (ITU), en la forma de bacteriuria asintomática, o pielonefritis está
asociada con PP. Agentes causales relacionados son: E.coli, Estreptococos del grupo A

Vaginosis bacteriana, constituido mayoritariamente por Gardnerella vaginalis y Ureaplasma

urealyticum incluye otros microorganismos como Mobiluncus bacteroides, Peptococus y
Mycoplasma hominis. Los cuales se han aislado en 49 y 23% están fuertemente asociados al parto
pretérmino

Entre las infecciones maternas debemos mencionar también la corioamnionitis sub clínica o
asintomática o no reconocida, la cual puede ser responsable hasta de 30% de todos los casos de
parto pretérmino. Aunque este diagnóstico es difícil en amenazas de trabajo de parto pretérmino
con membranas ovulares íntegras, debe sospecharse en todo caso que no ceda al tratamiento
farmacológico usual y se descarte cualquier otra causa productora de prematurez.

Periodontitis: inflamación crónica de las encías esta asociado a riesgo de PP

Estos microorganismos cérvico-vaginales, producen:

1. Proteasas IgA neurominidasa, mucinasa que facilitan el pasaje de estos mismos gérmenes a
través de la barrera del moco cervical hasta las membranas ovulares.

2. Fosfolipasa A-2 y C, las cuales localmente estimulan la producción de eicosanoides

importantes para el borramiento del cérvix y la génesis de las contracciones uterinas

3. Colagenasas y elastasas las cuales degradan las fibras de colágeno tipo III facilitando la
ruptura de las membra nas.

4. Factor activador plaquetario (PAF) producido principalmente por el feto. El PAF activa
mecanismos bioquímicos amniocoriales y deciduales que estimulan la síntesis de ácido
araquidónico, prostaglandinas E2 y F2 alfa y finalmente el trabajo de parto. Su aplicación directa
sobre el miometrio estimula la contractilidad uterina. Basado en esto, algunos investigadores
sugieren que el aumento de la secreción del PAF es la señal primaria con la cual el feto indicaría el
inicio del parto.

5. Linfoquinas (interleuquinas, particularmente las interleuquinas 1 y 6 de las células endoteliales

y factor al~a de necrosis tumoral de los macrófagos) las cuales estimulan la cascada de producción
de prostaglandinas conduciendo al final al borramiento y dilatación del cérvix.

Existen otras patologías maternas dependientes o no del embarazo y cuyo denominador común es
una disminución en el aporte de oxígeno al feto, ya sea por dificultad en el transporte materno de
este ( cardiopatías, asma, enfermedades hematológicas) o por dificultad en la difusión a través de
la placenta ( síndrome de preeclampsia-eclampsia, hipertensión arterial crónica, diabetes vascular,
alteraciones placentarias como tumores, infartos, placenta previa, abruptio placenta).

Finalmente, hay otras situaciones que predisponen al nacimiento de niños pre término, entre ellos,
algunas endocrinopatías ( el hipertiroidismo, el hiperparatiroidismo, el hiper adrenocorticalismo),
sífilis, hepatitis, colestasis del embarazo, toxoplasmosis, enfermedades virales y excesos en la
actividad sexual.

FETALES
La presencia de malformaciones congénitas fetales se asocia al desencadenamiento del trabajo de
parto pretérmino. Es por ello que en toda paciente con amenaza de parto pretérmino
simultáneamente con la farmacoterapia utilizada, debe realizarse un estudio ecográfico a fin de
detectar malformaciones congénitas, particularmente defectos del tubo neural.
Otros factores ovulares que producen BPN son : el aumento o la disminución en el volumen del
líquido amniótico (polihidramnios, oligohidramnios). El primero, relacionado principalmente con
malformaciones fetales del tracto gastrointestinal y el segundo con el síndrome de Potter
( agenesia renal e hipoplasia pulmonar) y la oliguria fetal producida por hipoxia crónica.

Diagnostico de amenaza de parto pretermino

EI diagnostico de parto pre termino no es fácil. La única prueba absoluta es la progresiva dilatación
del cérvix y entonces es muy tarde para; que el tratamiento resulte eficaz.
Clínica: es muy Inespecífica
• Dolor Abdominal en hipogastrio irradiado a espalda
• Percepción subjetiva de contracciones uterinas
• Secreción vaginal mucoide o sanguinolenta

Debemos evaluar la dinámica uterina, es indicativo de APP lo siguiente 4 Contracciones Uterinas

en 20 minutos u 8 en una hora
Si además de las contracciones hay modificaciones cervicales (borramiento o dilatación)
una Dilatación: 2-3cm Borramiento: 70% es indicativo de APP. Una dilatación mayor de 3cm
hablamos de Trabajo de Parto Pretermino

Especuloscopia: la visualización de líquido amniótico través de cuello nos ayuda a diagnosticar

un RPM

Ecografia Transvaginal: evaluamos la longitud del cuello uterino menos de 25cm es indicativo de
APP mas de 30cm es signo negativo para APP (esto se conoce como Cervicometria). También se
puede observar una protrusión de las bolsas a través del orificio cervical interno indicativo de
APP(signo de Funnel).

Marcadores Bioquímicos: Detección de Fibronectina Fetal después de la semana 20 es indicativo

de APP

Cultivos: Vaginales, cervicales y de orina para descartar causa infecciosa

TRATAMIENTO
Basado en 3 pilares fundamentales:
1. Reposo
2. Disminuir la contractilidad uterina: Tocolíticos
3. Inducir la maduración pulmonar fetal: Corticoides

El tratamiento debe plantearse una vez confirmada la APP y una vez descartada las
siguientes situaciones:
 Muerte fetal
 Anomalías Congénitas que pongan en riesgo la vida del feto
 Signos de riesgo de pérdida de bienestar fetal
 Dilatación cervical mayor a 3cm
 DPP
 Corioamnionitis evidente en presencia de RPM
 Preeclampsia grave
 Placenta previa

Medidas Generales
 Hospitalizar
 Hidratacion Parenteral
 Reposo: en decubito lateral izquierdo
 Monitoreo Fetal: vigilancia bienestar fetal

Tocoliticos:
Betamimeticos:
 Fenoterol, terbutalina, ritrodine, salbutamol, Clorhidrato de Isoxuprina(Duvadilan)
 Antiguamente era el tratamiento de eleccion
 Efectos secundarios: Taquicardia, temblores, descompensacion glucemica, alteracion de la
funcion tiroidea
  Contraindicado: cardiopatas, hipertensas, diabeticas, hipertiroideas, placenta previa con
hemorragia grave, corioamnionitis

Calcioantagonistas:
 Nifedipina
 Es el mas utilizado
 Efectos secundarios: rubefaccion facial transitoria, hipotension
 Contraindicado: hipotensas, taquicardia, bloqueo A-V

Inhibidores de las Prostaglandinas

 Indometacina: 100 mg VO primer dia luego 25 mg c/6h x 2dias Ibuprofeno: 600mg c/8h,
Naproxeno: 275mg VO c/6h Aspirina:4g/dia
 Efectos Adversos: Madre: ulcera péptica, perforación gastrointestinal, hemorragia
Feto: Cierre prematuro del ductus arterioso por lo que solo se deben administrar hasta la semana
32 y no se indican por más de 48-72horas, falla cardiaca, hipertensión pulmonar, disminución de la
agregación plaquetaria

Sulfato de Magnesio

 Escasa eficacia
 Alta toxicidad

Antagonista de la oxitocina
 Atosiban
 De primera eleccion
 Bloquea los receptores de oxitocina
 Similar a lo betamimeticos No produce tantos efectos adversos
 Efectos secundarios: náuseas, vómitos, cefalea, dolor retroesternal y artralgias

DOSIS

Esquema de maduración Pulmonar

Uso entre las 24 y 34 semanas
En casos de pacientes con factores de riesgo debe utilizarse maduración pulmonar como profilaxis
Ya no está recomendado realizar un refuerzo a los 7 días ya que no ha demostrado beneficios
Medicamento Vía Dosis

Betametasona IM 12mg c/24h (2dois)

Dexametasona IM 6mg c/12h (4 dosis)

PARTO POST- TÉRMINO

Se refiere a la gestación que alcanza o supera los 294 dias o 42 semanas desde la fecha de ultima
regla.

Etiologia
 Es poco conocida
 Inadecuado calculo de edad gestacional basándose solo en FUR
Teorias que se manejan son:
 Anomalías congénitas: Anencefalia
 Implantación anormal de la placenta
 Factor hereditario y pérdida del equilibrio hormonal
 Consumo de aspirina durante la gestación
 Es una situación debida principalmente a un defecto de maduración cervical.

Factores Predisponentes:
 Edad y paridad Mayor predisposición en pacientes menores de 15 y mayores de 35.
Aumenta la incidencia en primigestas
 Nivel socioeconómico: pacientes que no se realizan control prenatal
 Historia obstétrica: Mayor incidencia en pacientes con antecedente de parto postermino
 Sexo masculino: se ha estudiado que los fetos de sexo masculino tienen mayor incidencia
de parto postermino

Cambios Feto-Placentarios
Placenta:
La placenta postérmino muestra una disminución del diámetro y de la longitud de las
vellosidades coriónicas, necrosis fibrinoide y ateromatosis acelerada de los vasos coriales y
deciduales. Estos cambios pueden ser simultáneos o preceder a la aparición de infartos
hemorrágicos, sobre los cuales se deposita calcio y se forman los llamados “infartos blancos”.

Liquido Amniótico:
El volumen de líquido amniótico (VLA) aumenta de manera progresiva durante la gestación
hasta la semana 32; de la 32 a la 39, el volumen es relativamente constante entre 700 y800 ml;
entre las semanas 40 y 44, hay una disminución progresiva en el VLA a razón de 8% por semana,
con un promedio de 400 ml en la semana 42. Se considera que existe oligoamnios, cuando el VLA
es de unos 300 ml.
Esta disfunción trae como consecuencia una disminución de la perfusión renal y, por tanto,
disminución de la producción de orina, lo cual podría explicar el oligoamnios. La disminución del
líquido amniótico también se puede deber al incremento de la deglución fetal o a cambios en la
concentración de electrolitos del Líquido Amniótico.
La disminución del VLA tiene impacto sobre la frecuencia de los movimientos fetales, lo
cual constituye un signo potencial de riesgo fetal. También, a menor cantidad de líquido amniótico
existe mayor probabilidad de compresión del cordón umbilical que afecta los patrones de
frecuencia cardíaca fetal con una relación inversa entre dicho volumen y las desaceleraciones de la
frecuencia cardíaca fetal.
 Fetales:
 Desnutrición intrauterina
 Síndrome de Postmadurez: Este síndrome se caracteriza por cambios cutáneos, pérdida
del tejido celular subcutáneo y de la masa muscular por tinción meconial
 Macrosomia: Entre el 25% y el 30% de los neonatos postérmino pesan más de 4 000 g,
cuando sobrepasan los 4 500 g se consideran macrosómicos. El riesgo principal de la
macrosomía es el traumatismo materno y/o fetal debido a un trabajo de parto prolongado y
a la dificultad que existe en la extracción del feto
 Sufrimiento fetal: Los trastornos más frecuentes son las desaceleraciones variables de
moderadas a graves con recuperación lenta y los episodios de bradicardia fetal con
pérdida de la variabilidad.

Aspectos Diagnósticos
Historia Clínica : La identificación exacta del día de la FUR es importante
para evitar el diagnóstico incorrecto de embarazo postermino. La fecha estimadade parto (FEP) se
determina más fácilmente al principio del embarazo porque la paciente recuerda con más exactitud
lafecha de su última regla y la historia menstrual. En ésta, se debe precisar: la regularidad, la fecha
de las tres últimas reglas, el uso de anticonceptivos orales, de inductores deovulación y
medicamentos que pueden modificar el ciclo menstrual

Entre los parámetros clínicos:

 Altura del fondo uterino: no siempre es precisa porque puede estar modificada por
factores como: obesidad, fibromatosis, gestación múltiple y multiparidad.
 Día de la primera prueba de embarazo positiva
 La percepción inicial de los movimientos fetales alrededor de la semana 20, aunque se
pueden confundir con la peristalsis intestinalexagerada, contracciones involuntarias de los
músculos abdominales
 La auscultación del latido cardíaco con el estetoscopio fetal es posible a partir
de la se-mana 17-18, pero en general, es en la semana 20 cuando adquiere valor diagnóstico.
Los parámetros clínicos son poco confiables, a menos que se conozca con exactitud
la FUR

En caso de sospecha de Embarazo postermino el diagnostico se realiza por ecografía, esta

nos permite:

 Estimar la edad gestacional

 Determinar el volumen de Liquido Amniótico
 Valorar el peso fetal
 Determinar presencia de anomalías congénitas
 Grado de maduración placentaria

Otros métodos diagnósticos:

Amnioscopia: Evaluar tinción meconial del liquido amniotico

Monitoreo Fetal: evaluar bienestar fetal
Monitorización de FCF
Perfil Biofísico
Eco Doppler

Tratamiento La información proporcionada por las técnicas antes descritas, permiten identificar
a las pacientes en las que se debe interrumpir el embarazo. Se debe realizar una exploración
pélvica para evaluar la capacidad de la pelvis materna y determinar el grado de maduración
cervical, el encajamiento, la dilatación, utilizando el sistema de calificación de Bishop. La inducción
del trabajo de parto es la
mejor decisión, si:
 42 semanas confirmadas
 Disminución de liquido amniótico
 Diminución de la actividad fetal
 Pre-eclampsia, diabetes, insuficiencia cardiaca
 RPM
 Insuficiencia placentaria

Si la escala de Bishop es mayor de 6, el peso fetal es menor de 4 000 g, y la pelvis materna

adecuada, se debe proceder a la inducción con oxitocina

Si la escala de Bishop es menor a 6, existen tres opciones:

1. Utilizar las pruebas de bienestar fetal mientras se espera el inicio espontáneo del trabajo o la
maduración del cuello uterino.
2. Emplear métodos para inducir el parto o provocar la maduración cervical con prostaglandinas
(Misoprostol)
3. Realizar una cesárea.

Indicaciones de cesárea en embarazo prolongado

 Desproporción Feto Pélvica
 Feto con un peso mayor de 4500g
 Presentación anómala (transversa, podálica)
 Sufrimiento Fetal Severo
 Placenta Previa Oclusiva
 Cesárea Anterior