Paciente con alteracin de conciencia en urgencias Patients with alteration of consciousness in the emergency department

P. de Castro

RESUMEN
Un individuo est consciente cuando est despierto y con adecuada compresin de s mismo y del entorno. El trmino alteracin de conciencia necesita precisar si define alteracin del nivel y entonces el paciente podr estar obnubilado, estuporoso, o en coma en sus distinto grados (superficial, profundo) o alteracin del contenido, es decir estar confuso (desorientado tempero-espacialmente, con dificultad para mantener la atencin), con o sin ideacin delirante. El coma, en sentido estricto, se origina por disfuncin estructural (neurolgico) o funcional (metablico) del sistema reticular activador ascendente, pero se admite que pueda tambin derivarse de dao cortico-subcortical difuso bihemisfrico. En urgencias se comenzar con el triaje de situaciones que requieren tratamiento inmediato aplicando el protocolo habitual (ABC), a continuacin se descartan patologas con riesgo vital que pueden ocasionar hipoxia cerebral: gasto cardaco disminuido, shock e insuficiencia respiratoria y posteriormente se hace la valoracin neurolgica teniendo in mente dos situaciones de potencial gravedad: la hipertensin endocraneal y enfermedades que pueden causar insuficiencia respiratoria por fatiga muscular. La exploracin neurolgica precisar el patrn respiratorio, pupilar, ocular y respuestas motoras. La profundidad del coma se establece mediante escalas; se propone una simplificacin de la de Jouvet. El diagnstico etiolgico requerir en ocasiones pruebas de imagen y puncin lumbar. Palabras clave. Sndrome confusional. Coma. Alteracin de conciencia. Urgencias.

ABSTRACT
A subject is conscious when he is awake and with an adequate awareness of him and the environment. The term alteration of consciousness requires specification as to whether it defines alteration of arousal - when the patient might be confused, in a stupor or in some degree of coma (light, deep) - or alteration of awareness that is, confused (spatiotemporally disorientated, with difficulty in maintaining his attention), with or without delirious ideation. The coma, in the strict sense, originates from structural (neurological) or functional (metabolic) dysfunction of the ascending reticular activator system, but it is accepted that it can derive also from diffuse bihemispheric cortical-subcortical damage. In the emergency department the starting point is the triad of situations that requires immediate treatment applying the normal protocol (ABC); next, pathologies involving risk to life, which might cause cerebral hypoxia, are ruled out: diminished cardiac output, shock and respiratory failure. Subsequently, a neurological evaluation is made, bearing in mind two situations of potential gravity: endocraneal hypertension and diseases that might cause respiratory failure due to muscular fatigue. Neurological exploration will specify the respiratory, pupil and ocular patterns and motor responses. The depth of the coma is established through scales; a simplification of Jouvets scale is proposed. The etiological diagnosis will on occasion require image tests and lumbar puncture. Key words. Confusional syndrome. Coma. Alteration of consciousness. Emergency department.

An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (Supl. 1): 87-97.

Departamento de Neurologa. Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona.

Correspondencia: Purificacin de Castro Departamento de Neurologa Clnica Universitaria Avda. Po XII, 36 31008 Pamplona

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INTRODUCCIN Conciencia. Concepto y alteraciones

Decimos que un individuo est consciente cuando est despierto y adems tiene una adecuada comprensin de s mismo y de su entorno. La palabra coma procede del griego Koma, que significa sueo profundo1. La relacin entre el sueo fisiolgico y el patolgico (coma) pudo aclararse cuando se conoci que la capacidad de un individuo para mantenerse despierto depende del correcto funcionamiento de la sustancia reticular activadora ascendente (SRAA), proyectndose sobre la corteza cerebral. Cuando esta activacin disminuye, el individuo se duerme, si bien puede despertarse fcilmente con estmulos sensitivos. La SRAA se extiende desde la parte media pontina a los ncleos intralaminares de lnea media y reticulares del tlamo. Cualquier lesin de estas estructuras, directa o indirecta por haberse originado conos de presin, va a producir en mayor o menor grado una disminucin del nivel de vigilancia. Inicialmente se intent restringir el nombre de coma para las situaciones clnicas derivadas nicamente del dao de la SRAA, pero en los casos de dao cortical masivo, aunque la SRAA est integra, no podr activar la corteza y la apariencia clnica ser muy similar a la derivada de lesiones de SRRA, por lo que actualmente suele aceptarse la denominacin de coma, para las situaciones de falta de respuesta a estmulos externos deriva-

das tanto de dao cortical, y subcortical difuso bihemisfrico, como de lesiones focales que afecten al tegmento pontomesenceflico o al tlamo paramediano bilateral2. La disfuncin de la SRRA puede depender no slo de alteraciones estructurales sino de alteraciones funcionales en relacin con hipoxia, alteraciones metablicas o ingesta de frmacos o txicos. Se denomina coma de origen neurolgico al primero y de origen metablico al segundo. En este caso la alteracin funcional compromete a todo el encfalo y no slo a los circuitos de la SRRA. Cuando se utiliza el trmino alteracin de conciencia para explicar la situacin de un individuo, tenemos que precisar que podemos estar refirindonos a su nivel de vigilancia o a su capacidad de interactuar con el entorno y comprender adecuadamente la realidad que le rodea. Por tanto, en lo referente a la conciencia con independencia del estado general y de las causas que estn actuando, un paciente puede presentar alteracin del nivel y en este caso puede estar: obnubilado, estuporoso, o en coma en sus distintos grados (superficial, profundo). Pero tambin puede presentar alteracin del contenido, es decir, estar confuso (desorientado tmporo-espacialmente, con dificultad para mantener la atencin) con o sin ideacin delirante. En este segundo supuesto, denominado sndrome confusional, pueden darse todas las posibilidades intermedias, entre que el paciente mantenga una actitud pacfica o que est agitado con una conducta autoagresiva o violenta hacia el entorno, que haga imposible explorarle y practicar-

Tabla 1. Modalidades de alteracin del nivel de conciencia.

CONTENIDO

NIVEL Obnubilacin Estupor Coma

Confusin

Delirio/agitacin
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le pruebas y por tanto obligue a una sedacin forzada. La situacin de confusin puede ser la etapa inicial tanto de un proceso que va a llevar gradualmente al coma como de un proceso que va a ocasionar una grave alteracin conductual (Tabla 1). En este captulo se abordar de modo conjunto el sndrome confusional y el coma, ya que si el paciente no est agitado y colabora, el triaje de riesgo vital y enfermedades sistmicas y la valoracin neurolgica, requieren el mismo protocolo, (aunque en general los sndromes confusionales obedecern a lesiones hemisfricas difusas de origen txico/metablico/anxico). El caso particular de alteracin conductual con agitacin, se expondr de modo independiente. En la tabla 2 detallamos las definiciones de las dos modalidades y de los distintos grados de alteracin del nivel de conciencia mencionados en esta introduccin. Los dficits neurolgicos aislados y localizados como trastornos de memoria, apraxias, agnosias o trastornos del lenguaje no se incluyen como alteraciones de la conciencia, si bien una lesin focal aguda puede provocar una reaccin de confusin y agitacin ante la incapacidad del sujeto de interpretar adecuadamente lo que le est ocurriendo

PACIENTE EN COMA O CON SNDROME CONFUSIONAL EN URGENCIAS

Cuando se advierte que, un paciente en el servicio de urgencias, no responde a estmulos externos y por tanto no est plenamente consciente, o presenta una alteracin conductual, antes de intentar aclarar qu grado de afectacin del nivel de conciencia presenta, o qu tipo de alteracin mental padece, se debe verificar el triaje que descarte la posibilidad de un riesgo vital y considerar las etiologas que requieren un tratamiento inmediato. En la tabla 3 se sintetiza una propuesta de valoracin secuenciada en cinco puntos, que permite un abordaje diagnstico, pronstico y teraputico, jerarquizando las actuaciones aunque alternando exploracin y actuaciones en razn del riesgo vital que presente el paciente y de la necesidad de instaurar medidas teraputicas, incluso antes de disponer de datos analticos confirmatorios.

TRIAJE Y DESPISTAJE DE PATOLOGAS QUE REQUIEREN TRATAMIENTO INMEDIATO

Se aplicar el protocolo habitual, ABC, que verifica: Permeabilidad de vas areas (A): Air way

Tabla 2. Definiciones de modalidades y grados de la alteracin del nivel de conciencia. Contenido Nivel Confusin Obnubilacin Desorientacin temporoespacial, y de su Disminucin leve o moderada del estado de alerta. persona, inatencin Somnolencia y desinters por el ambiente. Lentitud de respuestas Delirio/agitacin Estupor Alucinaciones El paciente despierta ante estmulos intensos, volviendo Alteracin vegetativa a la situacin previa, al ceder los estmulos. Se Conductas auto/heteroagresivas consiguen mnimas respuestas verbales Coma :prdida de toda funcin cortical Superficia l Reaccin de despertar y orientacin , ante estmulos sonoros o lumnicos, sin respuesta verbal Profundo No hay respuesta al dolor o es incompleta

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Tabla 3. Valoracin del paciente con sndrome confusional o coma en urgencias. Actuacin secuenciada en cinco puntos que permite un abordaje diagnstico, pronstico y teraputico, jerarquizando las actuaciones en razn del riesgo vital y de la necesidad de instaurar tratamiento inmediato. Triaje ABC Cateterizacin de va y analtica Considerar causas que requieren tratamiento inmediato: hipoglucemia, dficit de B1 intoxicacin farmacolgica, alteracin electroltica, sepsis/meningitis, status epilptico Considerar patologas sistmicas que tienen riesgo vital y pueden cursar con hipoxia cerebral: Parada cardaca/gasto cardaco disminuido Schock: fallo circulatorio Insuficiencia respiratoria Considerar las posibilidades de patologa neurolgica con riesgo vital. Hipertensin endocraneal difusa sin o con cono de presin. Riesgo de parada respiratoria por agotamiento muscular en traumatismos /mielitis cervicales, poliradiculoneuritis, miopatas o miastenia Valoracin neurolgica de los siguientes patrones: Respiratorio Pupilar Ocular Motor. Graduar la profundidad del coma. Juicio clnico del origen Metablico/hipxico Neurolgico Actuacin teraputica, inmediata en caso de deterioro craneo-caudal, por cono de presin Realizacin de TC cerebral Decisin de puncin lumbar. Decisin de otras pruebas diagnsticas: RM cerebral EEG Doppler Angioresonancia Spect PET

Primero

Segundo

Tercero

Cuarto

Quinto

Respiracin (B): Breathing Circulacin (C): T.A./F.C. Las patologas que asocian riesgo vital inmediato a compromiso de nivel de conciencia y/o alteracin mental por hipoxia cerebral son: Parada cardaca /gasto cardaco disminuido Shock: Fallo circulatorio Insuficiencia respiratoria Las alteraciones que pueden condicionar parada cardaca o bajo gasto son: bloqueos, arritmias o infarto de miocardio. 90

Los cuadros de shock (fallo circulatorio) se pueden presentar en: politraumatizados, en los que hay que pensar en la eventualidad de embolia grasa y traumatismo crneo enceflico asociado, adems de la posibilidad de hemorragia oculta/rotura visceral o hemorragia externa. Tambin en grandes quemados, abdomen agudo, sepsis o anafilaxia. La insuficiencia respiratoria por patologa pulmonar o cardaca puede deberse a: bronco espasmo, edema agudo de pulmn, embolia pulmonar, neumona masiva, cor
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pulmonale, insuficiencia cardaca o miocardiopata. Procede enfatizar que, a la vez que se realiza el triaje, se habr cateterizado al menos una va venosa y se habr procedido a la determinacin de la analtica de urgencia. La posibilidad de hipoglucemia, dficit de vitamina B1, hipo/hipernatremia e hipotiroidismo severo, sepsis/meningitis, intoxicacin farmacolgica, deben ser detectadas lo antes posible. Incluso cabe la posibilidad de inyectar glucosa y vitamina B1 (100 mg de tiamina va IM) una vez realizada la extraccin sangunea, antes de disponer de los resultados, si hay sospecha fundada de estas patologas (paciente diabtico o alcohlico conocido o mal nutrido). La existencia de fiebre, con o sin rigidez de nuca, obligar a considerar la posibilidad de meningitis/encefalitis, una vez descartada patologa pulmonar infecciosa u otras fuentes de sepsis. La sospecha de un fallo suprarrenal y alteraciones de la coagulacin o trombopenia puede requerir la administracin de corticoides y antibiticos y el inicio de la correccin hematolgica, antes incluso de realizar la puncin lumbar. La intoxicacin por opiceos requerir la utilizacin de naloxona y la intoxicacin por benzodiacepinas, la de flumazenil. La posibilidad de un coma postcrtico ha de estar siempre presente y se deben poner en marcha los mecanismos de obtencin de informacin necesarios que nos permitan confirmar que el paciente es epilptico conocido o que ha podido presentar una crisis.

origina en caso de hemorragia subaracnoidea, meningitis/encefalitis, edema cerebral /traumatismo o hidrocefalia. La hipertensin endocraneal con cono de presin, en los casos de masas slidas o edemas focales con riesgo de herniacin: hematoma epidural, hematoma de cerebelo, embolia grasa, tumores, grandes infartos. 2. La existencia de una insuficiencia respiratoria secundaria a patologas neurolgicas graves: crisis miastnica, sndrome de Guillain Barr, miopatas, traumatismos cervicales, mielitis transversa cervical. En estos casos puede ser necesaria una intubacin preventiva, antes de que se manifiesten signos de hipoxia franca, ya que la fatiga muscular propia de estas patologas tiene riesgo de producir una descompensacin en horas y precipitar una parada cardiorrespiratoria.

VALORACIN NEUROLGICA
La aproximacin del neurlogo al paciente empezar por llamarle por su nombre; si no se obtiene respuesta, se recurre a un estmulo sonoro, y si tampoco se logra la reaccin de despertar, se intentar provocar dolor, con maniobras que no ocasionen lesiones, por ejemplo realizando una fuerte presin sobre ambas mastoides. La exploracin neurolgica, a la vez que advierte que el paciente no responde a estmulos externos o que su comportamiento es patolgico, debe establecer el patrn respiratorio, pupilar, ocular y las respuestas motoras.

PATOLOGA NEUROLGICA CON RIESGO VITAL

Una vez realizado el triaje y cubiertas o descartadas las etiologas que requieren tratamiento inmediato y los tres grandes bloques de patologas sistmicas que asocian riesgo vital y compromiso de nivel de conciencia o alteracin conductual, llega el momento de enfrentarse a una valoracin neurolgica, que ha de tener in mente dos situaciones de extrema gravedad. 1. La existencia de una hipertensin endocraneal, en sus dos variantes: difusa o con cono de presin. La hipertensin endocraneal difusa se
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Patrn respiratorio
1. Bradipnea. Respiracin superficial y lenta. Puede corresponder a intoxicacin farmacolgica o insuficiencia de musculatura respiratoria o hipotiroidismo. 2. Respiracin de Kussmaul. Respiracin profunda hiperpneica. Se puede ver en cetoacidosis diabtica y en lesiones mesenceflicas o protuberanciales. 91

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3. Respiracin de Cheyne-Stokes. Respiracin cclica en la que se suceden perodos de apnea con otros en los que las excursiones respiratorias se van haciendo cada vez ms profundas, hasta que comienzan a decrecer y llegan de nuevo a la fase de apnea. Ocurre en lesiones corticales difusas y en la etapa inicial de una hernia transtentorial. 4. Respiracin apnusica. Al final de la inspiracin se produce una pausa. Corresponde a dao protuberancial. 5. Respiracin en cluster. Indica lesin en la parte ms baja del tegmento pontino. 6. Respiracin atxica. Anarqua de los movimientos respiratorios por lesin bulbar, que anuncia parada respiratoria. Los patrones respiratorios 1-6 estn jerarquizados en cuanto a gravedad y orientan hacia la estructura que est sufriendo, pero no permiten diferenciar entre un origen metablico o estructural del coma.

Patrn ocular
Los globos oculares pueden estar en posicin de reposo en lnea media o presentar desviacin conjugada o disconjugada. La desviacin lateral est causada, de ordinario, por una lesin frontal del mismo lado, pero puede deberse a lesiones a cualquier nivel entre regin frontal y formacin reticular parapontina. La desviacin mirando hacia la lesin, indica dao hemisfrico. La desviacin apartndose de la lesin, indica afectacin pontina. Posiciones disconjugadas implican lesiones de III o VI par en tronco cerebral. Las desviaciones hacia abajo o arriba tienen poco valor localizador y las desviaciones oblicuas ocurren en lesiones de fosa posterior. Una desviacin lateral conjugada puede ser el nico signo de una crisis epilptica focal contralateral. La presencia de movimientos espontneos puede ser de gran valor. Si el paciente tiene movimientos de seguimiento hay que pensar que puede no estar en coma y tratarse de catatonia, u otras patologas psiquitricas, estado de mnima conciencia o locked-in. Movimientos lentos, horizontales y conjugados (robbing) requieren integridad entre las conexiones del III y VI par y por tanto estn indicando un coma txico, metablico o un amplio dao cortical bilateral. Sacudidas rpidas hacia abajo con vuelta a la lnea media (bobbing) es tpico, aunque no especfico, de lesiones pontinas agudas. Reflejos oculoceflicos. Cuando se gira la cabeza bruscamente hacia un lado, los ojos giran de manera conjugada al lado contrario (ojos de mueca), siempre que estn ilesos los ncleos oculomotores, oculovestibulares y sus conexiones internucleares.

Patrn pupilar
El patrn pupilar va a orientar hacia un origen metablico o neurolgico del coma y a permitir establecer el nivel de la lesin predominante: 1. Pupilas simtricas, pequeas, reactivas: alteracin metablica o dienceflica. 2. Pupilas simtricas, grandes, fijas: alteracin tectal. 3. Pupila asimtrica dilatada, fija: alteracin III par, herniacin uncal. 4. Pupilas simtricas, pequeas fijas: lesin mesenceflica. 5. Pupilas puntiformes, fijas: lesin protuberancial. De un modo general, el coma metablico/farmacolgico mantiene una reactividad pupilar normal, aunque las pupilas pueden ser miticas (intoxicacin por opiceos) o midriticas (intoxicacin por anticolinrgicos). Casos de anoxia/isquemia muy intensa pueden presentar midriasis arreactiva. 92

Patrn motor
Se valora la respuesta motora al estmulo verbal o al dolor. La movilizacin simtrica o retirada simtrica de los cuatro miembros indicar que no hay afectacin de reas motoras. Una movilizacin o retirada asimtrica, sin postura anmala, indiAn. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 1

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car dao motor hemisfrico, contralateral al miembro con respuesta patolgica. Las respuestas con posturas anmalas informan del nivel de lesin, que puede ser primaria o secundaria a la instauracin de un cono de presin. Postura de decorticacin. Adducin del brazo con flexin de codos, muecas y dedos, y con extensin y rotacin interna de las extremidades inferiores. La lesin se localiza a nivel telencefalodienceflico. Si el dao es predominantemente unilateral la respuesta ser unilateral y contralateral. Si el dao es bilateral la respuesta ser bilateral. Rigidez de descerebracin. Extensin rgida del cuello, tronco y piernas, rotacin interna y flexin plantar de los pies, puos cerrados, mueca en pronacin, brazos extendidos y en rotacin interna. Se produce cuando la lesin afecta a estructuras mesenceflicas. Tambin puede haber respuestas unilaterales o bilaterales. En algn caso podrn verse movimientos involuntarios: crisis convulsivas, mioclonas (si son multifocales, sugieren alteracin metablica o hipoxia), temblor generalizado en una sepsis y fasciculaciones en intoxicacin por organofosforados. Una vez que se conocen los patrones respiratorio, ocular, pupilar y motor, se puede tener una primera aproximacin acerca de si se trata de un coma de origen metablico/farmacolgico o neurolgico. En el supuesto de un coma por patologa neurolgica, se habr detectado cul es el nivel estructural de mayor sufrimiento y el riesgo de que se est dando un patrn de deterioro crneo-caudal que obligue a instaurar medidas teraputicas inmediatas como intubacin, administracin de corticoides o de manitol y a realizar lo antes posible una prueba de imagen cerebral que, de ordinario, ser una TAC.

supratentorial: hernia del cngulo, hernia transtentorial central y hernia del uncus3. En la prctica los sntomas se pueden ver con la secuencia siguiente: una respiracin de Cheyne Stockes, seguida de una dilatacin pupilar unilateral est indicando la etapa inicial. Si se deja progresar se pasar a continuacin a obtener respuestas en decorticacin, y algo ms tarde en descerebracin, a un compromiso pupilar bilateral, cambio de patrn respiratorio, con pausas y riesgo de parada cuando el compromiso llega a nivel bulbar. Esta evolucin puede ser muy rpida, -menos de una hora- en cuadros agudos supratentoriales, como el hematoma epidural. Otras masas slidas o edema a nivel supratentorial originan el mismo proceso con una evolucin mucho ms lenta. En lesiones infratentoriales, como el hematoma de cerebelo, enseguida se origina una hidrocefalia aguda y un sufrimiento a nivel bulbar. Estos dos cuadros, hematoma epidural y hematoma de cerebelo, pueden causar la muerte en horas o ser totalmente reversibles, si se drena el primero y se practica una derivacin, con o sin evacuacin del hematoma segn los casos, en el segundo.

VALORACIN DE LA PROFUNDIDAD DEL COMA

Si no hay datos clnicos de sospecha de cono de presin se dispondr de unos minutos para proseguir la exploracin neurolgica, valorando la intensidad del coma y explorando con detalle los reflejos de tronco cerebral. Se realizarn pruebas oculovestibulares, si no se han podido obtener los reflejos oculoceflicos. No obstante no conviene demorar la realizacin de TAC cerebral. Reflejos oculovestibulares. Se provocan estimulando con agua fra los conductos auditivos externos (primero uno, luego el otro, y finalmente los dos de manera simultnea), tras haber descartado por otoscopia una perforacin timpnica. Los ojos se mueven de forma tnica y conjugada hacia el lado estimulado y, si la estimulacin es simultnea, hacia abajo. Si se utiliza agua caliente para la estimulacin simultnea, la desviacin es hacia arriba4. La normalidad de estos reflejos asegura la 93

SOSPECHA DE CONO DE PRESIN CON DETERIORO CRNEO CAUDAL

Existen tres patrones principales de deterioro crneo caudal por instauracin de un cono de presin, a travs de las zonas de menor resistencia, a partir de un aumento de presin localizado a nivel
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integridad del tronco, aunque su ausencia no implica siempre lesin, puesto que en comas profundos de origen metablico pueden estar incluso abolidos.

Distingue dos tipos de funciones enceflicas: perceptividad y reactividad. Las funciones que denomina perceptividad son funciones que se integran a nivel cortical y se aprenden a lo largo de la maduracin cerebral. Un paciente con perceptividad normal obedecer rdenes escritas; la perceptividad est disminuida en el paciente obnubilado, y ms comprometida en el paciente estuporoso, del que quizs slo se obtenga una respuesta que, al llamarle por su nombre. El reflejo a la amenaza (cierre de ojos ante el estmulo visual), marca el lmite entre conservacin del mnimo grado de perceptividad o la completa ausencia, (aperceptivo) que corresponde al coma ms superficial. Las funciones que denomina reactividad son innatas, distinguiendo entre: Reactividad inespecfica. Es la respuesta a un estmulo, voz, ruido, luz, que no toca al individuo. La respuesta completa consiste en: reaccin de despertar y orientacin de la mirada. Reactividad al dolor. La respuesta completa consiste en: quejido, mueca y retirada. La respuesta puede ser incomple-

ESCALA DE GLASGOW
Dicha escala (Tabla 4), aunque en su origen fue diseada para valoracin de los pacientes con traumatismo craneal, la posibilidad de ser realizada por personal no mdico ha hecho que se haya popularizado5. Permite deducir la profundidad del coma, pero no informa sobre el dao estructural. Se establece que la puntuacin de 8 menor, es indicativa de que el paciente est en coma, pero podra obtenerse una puntuacin de 8 en caso de un paciente afsico, por ejemplo, que no est en coma.

ESCALA DE JOUVET- DECHAUME SIMPLIFICADA

La Escala de Jouvet- Dechaume6 es sumamente til para valorar la profundidad del coma y entender el dao estructural que subyace. Se propone utilizarla de modo descriptivo, sin puntuaciones (Tabla 5).

Tabla 4. Escala del coma de Glasgow. Mejor respuesta motora M Obedece ordenes 6 Localiza 5 Retira 4 Flexin anormal 3 Respuesta extensora 2 No repuesta 1

Respuesta verbal Orientada Conversacin confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles No respuesta

V 5 4 3 2 1

Apertura ocular Espontnea A la orden Al dolor No respuesta

E 4 3 2 1

Tabla 5. Funciones valoradas en la Escala de Jouvet- Dechaume. Perceptividad Reactividad Valora funciones corticales aprendidas. Valora funciones innatas Normal: orientado, obedece ordenes escritas Inespecfica: Reaccin de orientacin y despertar, tras estmulo sonoro o lumnico Se obtiene nicamente el reflejo a la amenaza Dolor : despertar, mueca, quejido y retirada (grado ms bajo de perceptividad Vegetativa : cambios pupilares, respiratorios, Aperceptivo: coma superficial cardacos y en TA, como respuesta al dolor

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ta; si slo hay retirada puede tratarse de una respuesta de nivel medular. La reactividad al dolor permite ver asimetras en las respuestas motoras, sugiriendo lesiones focales estructurales, o respuestas patolgicas en descerebracin o decorticacin. Reactividad vegetativa. El dolor ocasiona cambios pupilares, respiratorios y circulatorios. La prdida de reactividad vegetativa en un enfermo intubado se denomina coma depass. La observacin de este dato justifica la confirmacin de apnea y de la falta total de funciones enceflicas, para establecer de modo definitivo, con criterios neurolgicos, que el paciente ha fallecido. En los comas de instauracin subaguda con evolucin progresiva las funciones se van perdiendo de modo sucesivo. Comienza el enfermo con una disminucin de perceptividad, hasta quedar aperceptivo; pierde a continuacin la reactividad inespecfica, ms tarde la respuesta al dolor se hace incompleta hasta llegar a desaparecer. La profundidad del coma en esta etapa puede hacer necesario el establecimiento de soporte respiratorio y finalmente puede perderse la reactividad vegetativa, que significa que el paciente ha fallecido. En esta secuencia falla primero la funcin cortical, posteriormente los niveles subcortical y talmico y finalmente las funciones de tallo, tambin desde la parte ms alta hasta nivel bulbar.

COMA METABLICO O DAO NEUROLGICO ESTRUCTURAL

Finalizada la valoracin neurolgica, podremos clasificar al paciente en una de las tres categoras siguientes7: Coma sin signos focales ni menngeos. Es la situacin que corresponde a: afectaciones anoxo/isqumicas, metablicas, txicas, frmacos, infecciones y estados post crisis epilptica. Coma sin signos focales y con signos menngeos. Sugiere hemorragia subaracnoidea, meningitis o meningoencefalitis. Coma con signos focales. Con toda probabilidad se deber a hemorragia, infarto, tumor o absceso.
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Sin embargo, esta clasificacin hay que entenderla como orientativa, ya que patologa estructural multifocal como trombosis de senos venosos, hematomas subdurales bilaterales, vasculitis o meningitis puede presentarse sin signos focales o meningismo, y simular un problema toxico o metablico. A la inversa, causas txico-metablicas como hipoglucemia o encefalopata heptica pueden asociarse a signos focales. Tambin hay que tener en cuenta que la causa del coma puede aadirse a patologa focal preexistente, por ejemplo una sepsis en un paciente portador de infartos lacunares. Por todo ello, no debe dejarse de practicar una prueba de imagen, al menos una TAC cerebral, en todo paciente en coma aunque no tenga signos focales o menngeos. Si la TAC no revela informacin sobre la causa del coma, podr ser necesaria la realizacin de EEG y puncin lumbar. El EEG resulta de gran utilidad en los casos de intoxicacin farmacolgica, evidenciando ritmos rpidos de benzodiacepinas, ondas lentas difusas en encefalopatas metablicas, ondas trifsicas en hepatopatas o nefropatas, ondas lentas temporales en encefalitis herptica y definitivo en el caso de status de crisis parciales, una situacin que clnicamente puede pasar inadvertida. La puncin lumbar es recomendable hacerla despus de la prueba de imagen. Es importante entender que en los casos de sospecha de meningitis/encefalitis no debe retrasarse, por lo que en algn caso como ya se ha comentado, puede ser necesario instaurar tratamiento antibitico, antiviral o corticoideo o hematolgico, incluso antes de realizar la puncin. El examen de fondo de ojo puede aportar datos complementarios interesantes como: hemorragia subhialoidea, retinopata hipertensiva y papiledema, permitiendo sospechar hemorragia subaracnoidea, ACV o hipertensin endocraneal, respectivamente.

Diagnstico etiolgico
Es necesario llegar a establecer la causa del coma, aunque si el paciente se mantiene estable esta ltima parte de la 95

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actuacin mdica puede exceder a las posibilidades de la atencin en urgencias y haya que hacerla con el paciente hospitalizado. Una TAC cerebral puede no visualizar alteraciones isqumicas en fase aguda, ni trombosis venosas, ni las alteraciones propias de una embolia grasa; tampoco lesiones anoxo-isqumicas retardadas. Resonancia magntica cerebral, angioresonancia, Spect cerebral o PET pueden ser pruebas que permitan establecer de modo concluyente la etiologa del coma y en algn caso proceder al tratamiento curativo.

SNDROME CONFUSIONAL, CON AGITACIN Y DELIRIO

El sndrome confusional agudo conlleva un trastorno de las funciones cognitivas que se caracteriza por una prdida de coherencia en el pensamiento o en las capacidades ejecutivas. Los criterios diagnsticos DSM IV se detallan en la tabla 6. El termino delirio suele aplicarse a las situaciones derivadas de la deprivacin alcohlica o a los casos de sndrome confusional que cursan con agitacin, alteraciones autonmicas y alucinaciones8. La incapacidad de mantener la atencin y la facilidad para la distraccin, son los puntos bsicos para el diagnstico; de ellos se deriva la imposibilidad de interactuar correctamente con las personas de su entorno. No pueden seleccionar adecuadamente los estmulos, no los filtran, cambian de uno a otro, fijan exageradamente la atencin en algn aspecto marginal. Responden inadecuadamente a rdenes complejas. La conversacin no sigue una lnea argumental lgica, aunque el lenguaje sea gramatical-

mente y semnticamente correcto, el conjunto carece de sentido y es imposible la comunicacin. En ocasiones, sus recuerdos estn distorsionados, niegan la evidencia y todo ello provoca reacciones de irritabilidad, incluso violencia. No se asocia a ninguna focalidad neurolgica mayor, como hemiparesia, afasia, hemianopsia o ataxia; de hacerlo habr que pensar en un sndrome neurolgico concreto ms que en un sndrome confusional. Si el paciente sufre ilusiones sensoriales o alucinaciones la situacin se hace ms difcil de manejar. El sndrome confusional puede fluctuar en intensidad a lo largo del da, con frecuencia se altera el ciclo vigilia/sueo y los sntomas son preferentemente nocturnos9. El sndrome confusional con agitacin supone una disfuncin cortical difusa, por lo que la mayora de las veces va a tener un origen txico/metablico o farmacolgico. El proceso diagnstico debe partir del adecuado cribado analtico, que permita descubrir alteraciones sistmicas y consumo de sustancias txicas. El curso en estos casos suele ser agudo o subagudo y es potencialmente reversible tras la correccin de la causa. Sin embargo, en muchos casos ser necesario realizar EEG, pruebas de imagen y puncin lumbar, porque lesiones estructurales tambin pueden originar el cuadro. Las lesiones focales de hemisferio derecho, predominantemente en estructuras temporales basales, como hipocampo, amgdala, corteza rinal y entorrinal, son las que con mayor frecuencia originan cuadros confusionales; tambin pueden verse en lesiones bilaterales de reas orbitofron-

Tabla 6. Criterios diagnsticos DSM-IV del sndrome confusional agudo. Alteracin de la conciencia con disminucin para centrar, mantener o dirigir la atencin. Cambio en las funciones cognitivas (dficit de memoria, desorientacin, alteracin en el lenguaje, etc.) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da. Demostracin a lo largo de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas complementarias de que la afectacin es un efecto directo de una enfermedad mdica.

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PACIENTE CON ALTERACIN DE CONCIENCIA EN URGENCIAS

tal, regin ventromedial de caudado y regin temporal media basal. Tienen especial riesgo de presentar un sndrome confusional las personas de edad, a veces por simple deshidratacin, los pacientes con dao cerebral vascular o degenerativo, especialmente si han de ser hospitalizados y an ms si van a ser sometidos a anestesia general y los pacientes en tratamiento con benzodiacepinas y anticolinrgicos10. Debe excluirse siempre la posibilidad de una privacin alcohlica. Los cuadros confusionales no son infrecuentes tras traumatismos craneoenceflicos, en estos casos suelen ser autolimitados y se recuperan satisfactoriamente.

horas, en ocasiones con sujecin mecnica, suele ser efectiva. Conforme se vaya logrando su colaboracin se podr administrar preferentemente una pauta de mantenimiento con neurolpticos atpicos, (risperidona, olanzapina, quetiapina) segn se desprende de estudios recientes11-12.

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MANEJO DE PACIENTES CON SNDROME CONFUSIONAL Y AGITACIN

Hay que hacer un primer intento de tranquilizar al paciente, disminuyndole los estmulos externos, entrando con l en una consulta, hablndole con suavidad e intentando obtener la mxima informacin de una exploracin que no sea molesta para l. Es imprescindible hacer una extraccin sangunea, por lo que si no colabora, en ocasiones ser necesario recurrir a una sedacin superficial ya desde este primer momento, previendo el riesgo muy alto de que pueda sufrir alguna cada tras sedarle. Conductas violentas con nula colaboracin requerirn una sedacin ms intensa y prolongada, que en ocasiones condicionar una intubacin. Es el momento de realizar la extraccin de sangre y sin esperar a los resultados, de puncin lumbar y prueba de imagen. El tratamiento clave del sndrome confusional es la correccin de la causa. La sedacin con frmacos en un primer momento va dirigida a poder practicar como mnimo una extraccin sangunea. Es muy posible que el paciente se niegue a tomar algo por va oral, por lo que la asociacin de haloperidol 2 mg y lorazepan 2 mg, por va IM, repitiendo la dosis cada 4-6

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