1

Apuntes de Ciencia
Boletn cientfico del HGUCR
Gua de prctica clnica sobre diagnstico y tratamiento
de la faringoamigdalitis aguda en pediatra

Martnez Jimnez MD, Garca Cabezas MA, Garrote de Marcos JM, Raya Prez I, Lpez-Menchero Oliva
C, Hernndez Martn D.
Servicio de Pediatria. Hospital General Universitario de Ciudad Real.


AUTOR PARA CORRESPONDENCIA:
Mara Dolores Martnez Jimnez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
Avda. Rafael Torrijo S/N. Ciudad Real.
Tlfno: 926278000- ext. 77113

Palabras clave: faringoamigdalitis, estreptococo pigenes, diagnstico, tratamiento, tonsilectoma,
infantil
Resumen
Objetivo: Revisin del documento de consenso del diagnstico y tratamiento de la faringoamigdalitis
aguda de la Asociacin Espaola de Pediatra, publicado en 2011 y de la gua de prctica clnica sobre el
diagnstico y manejo de la faringitis aguda por el estreptococo grupo A de la Sociedad Americana de
Enfermedades Infecciosas de 2012. La importancia de esta gua radica en que es una patologa muy
frecuente y se pretende facilitar herramientas diagnsticas adecuadas evitando el sobrediagnstico y
tratamiento antibitico innecesario, y en caso contrario, difundir la eleccin adecuada del mismo.
Estrategia de Bsqueda. Seleccin de estudios y datos: ambos documentos estn realizados por equipos
Apuntes de Ciencia - 1 / 7 - 17.05.2014
2
multidisciplinares de pediatras dedicados a las reas de infectologa, urgencias y atencin primaria. Han
sido elaboradas a partir de revisiones sistemticas y otros estudios de inters publicados en las tres
ltimas dcadas. Finalmente, fueron revisados y avalados por las Sociedades Cientficas pertinentes.
Sntesis de los resultados. Conclusiones: La faringoamigdalitis aguda est causada fundamentalmente por
virus, siendo la bacteria ms frecuente el estreptococo grupo A. Al no tener una presentacin clnica
exclusiva y diferencial, el score clnico permitir seleccionar pacientes subsidiarios de confirmacin
microbiolgica con test rpidos, reservando el cultivo a casos negativos con alta sospecha clnica. El
tratamiento de eleccin es la penicilina V (alrgicos cefadroxilo o azitromicina) o amoxicilina durante 10
das.

OBJETIVO
Esta gua de faringoamigdalitis aguda (FAA) en la infancia surge de la preocupacin mdica de que a pesar
de que las causadas por estreptococo pyogenes o grupo A (SGA) representan alrededor de un tercio del
total, el manejo clnico frecuentemente es errneo, generando sobrediagnsticos y tratamientos
antibiticos innecesarios, en muchos casos de amplio espectro, favoreciendo las resistencias antibiticas.
La presente gua, basada en las evidencias cientficas actuales, pretende facilitar al clnico una revisin de
herramientas diagnsticas, su interpretacin y actitud segn el resultado obtenido as como de la difusin
del tratamiento antibitico de eleccin, en casos seleccionados. Finalmente se valoran las pautas de
actuacin en caso de fracaso clnico y/o bacteriano, incluyendo los criterios para la amigdalectoma,
establecidos de forma arbitraria.

Estrategia de Bsqueda. Seleccin de estudios y datos
Los artculos que constituyen la base de esta gua clnica son:
-Documento de consenso del diagnstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda, Asociacin
Espaola de Pediatra, 2011.
-Gua de prctica clnica sobre el diagnstico y manejo de la faringitis aguda por el estreptococo grupo A,
Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas, 2012.
Ambos han sido elaborados por equipos multidisciplinares de pediatras dedicados a la infectologa,
urgencias y atencin primaria. Incluyen revisiones sistemticas de la bibliografa actual, estableciendo
niveles de evidencia para las recomendaciones propuestas en sus conclusiones finales.

Sntesis de los resultados
Los principales resultados obtenidos en cuanto al manejo de la FAA los dividiremos en tres apartados:
diagnstico, tratamiento y casos especiales de portadores crnicos.
1) Sobre el diagnstico de FAA: El principal agente infeccioso son los virus, siendo la bacteria causal ms
frecuente el SGA (responsable del 30-40% FAA en nios de 3-14 aos, 5-10% en los de 2-3 aos, siendo
Apuntes de Ciencia - 2 / 7 - 17.05.2014
3
slo del 3-7% en los menores de 2 aos). El contagio es respiratorio no as a travs de fmites ni
mascotas.
Suele presentarse con fiebre, odinofagia de comienzo brusco, malestar general y cefalea, pudiendo asociar
dolor abdominal, nuseas y vmitos (especialmente en nios ms pequeos). En menores de 3 aos, la
FAA por SGA recibe el nombre de estreptococosis, fiebre estreptoccica o nasofaringitis estreptoccica y
suele tener inicio ms insidioso con fiebre no elevada, inflamacin faringoamigdalar, congestin y
secrecin nasal mucopurulenta persistente y adenopatas laterocervicales.
Debido a la inespecificidad de presentacin, el diagnstico clnico es errneo en el 25-50% de los casos.
Por ello, se han propuesto diversas escalas de puntuacin segn la clnica y datos epidemiolgicos. La ms
empleada es la de McIsaac que selecciona pacientes subsidiarios de confirmacin microbiolgica con el
test rpido de SGA (TR), reservando el cultivo a casos negativos con alta sospecha clnica o si no est
disponible el TR, instaurando tratamiento antibitico hasta la obtencin del resultado (figura 1). Cuando no
se cumple ningn criterio del score de McIsaac existe una probabilidad menor del 3% de un resultado
positivo en las pruebas de diagnstico microbiolgico, y de un 38-63% cuando cumplen ms de 4 puntos.
Disponemos principalmente de dos tipos de pruebas complementarias para la deteccin del SGA, el TR y
cultivo de muestra faringoamigdalar.
El TR realizado por tcnicas de enzimoinmunoensayo mediante la extraccin cida o enzimtica del
antgeno carbohidratado especfico de la pared celular del SGA y la posterior deteccin mediante el
anticuerpo especfico. Posee una especificidad (E) y sensibilidad (S) terica del 95 y 70-90%,
respectivamente, que depender de una toma correcta de la muestra (cara anterior y fosa amigdalar y
faringe posterior) teniendo en cuenta la escasa colaboracin habitual de los nios, en pacientes que no
hayan tomado recientemente antibiticos. La deteccin es cualitativa siendo un problema la diferenciacin
entre enfermos y portadores crnicos.
La prueba de referencia para el diagnstico definitivo es el cultivo farngeo en agar sangre a 35-37C
durante 18-24 horas. En condiciones ideales, la S es de 90-95% y E hasta del 99%. Su mayor
inconveniente es que los resultados no se obtienen hasta 24-48 horas tras la toma de la muestra.
Las indicaciones para solicitar pruebas microbiolgicas en la FAA se revisan en la figura 1.
SGA: Estreptococo grupo A o pyogenes.
Figura 1. Esquema diagnstico-teraputico
de la Faringoamigdalitis aguda en la
infancia.
Apuntes de Ciencia - 3 / 7 - 17.05.2014
4

Los pacientes con clnica sugestiva y resultados negativos del TR y factores de riesgo asociados tendrn
que ser confirmados con cultivo farngeo. Estos factores incluyen:
Antecedentes o contacto con fiebre reumtica aguda (FRA) o glomerulonefritis postestreptoccica
G
(GNPE),
Alta incidencia comunitaria de infeccin invasiva o contacto confirmado con la misma,
G
Alta sospecha de etiologa bacteriana y baja sensibilidad del TR demostrada en nuestro medio.
G
Salvo circunstancias especiales de alto riesgo de FRA o clnica compatible de repeticin, no se precisa
seguimiento con TR y/o cultivo farngeo. Hasta el 40% de los escolares quedarn como portadores
crnicos. Los contactos ntimos asintomticos no requieren diagnstico ni tratamiento emprico porque no
se reduce la FAA por SGA y no est exento de efectos secundarios la administracin de antibiticos,
creando resistencias.
La titulacin de anticuerpos (Antiestreptolisina O (ASLO) y anti-DNasa B) no se realiza habitualmente ya
que alcanzan los niveles mximos 3-8 semanas tras FAA por SGA permaneciendo elevados durante meses
no indicando infeccin activa. Slo son tiles en las complicaciones no supurativas.
2) En cuanto al tratamiento: Pretende evitar las complicaciones tanto supurativas (absceso periamigdalino,
mastoiditis, linfadenitis cervical, enfermedad invasiva pulmonar, cerebral) como no supurativas (FRA,
causa ms frecuente de cardiopata adquirida en los pases en vas de desarrollo; no demostrada la
prevencin respecto a la GNPE), disminuyendo la infectividad, contagiosidad as como la rpida
restauracin de la vida cotidiana.
Los criterios establecidos para iniciar tratamiento antibitico seran (nivel de evidencia IIIC):
Casos de alta sospecha de origen bacteriano (Score McIsaac 4-5)
G
Casos confirmados mediante TR o cultivo.
G
FAA en el contexto familiar confirmada, con independencia de los resultados de las pruebas
G
microbiolgicas.
Antecedentes de FRA en el nio o en algn familiar.
G
De eleccin es la penicilina V, por tener un estrecho espectro de actividad, no existir resistencias
documentadas, raramente producen efectos adversos y ser barata, consiguiendo la erradicacin del SGA
tras 10 das de tratamiento. La amoxicilina ha demostrado altas tasas de curacin, en relacin a una
adecuada absorcin intestinal y mejor tolerancia de la suspensin.
Los alrgicos (10%), si no han presentado anafilaxia, podran recibir cefalosporinas de 1 generacin
(cefadroxilo). En caso contrario, clindamicina o claritromicina durante 10 das o azitromicina 3 das seran
alternativas teraputicas con resistencias del 1 y 5-8% en caso de los macrlidos (tabla 1).


Apuntes de Ciencia - 4 / 7 - 17.05.2014
5
Primera eleccin: va oral, 10 das
Penicilina V (fenoximetilpenicilina potsica o benzatina):
<12 aos y <27K: 250 mg/12 horas
>12 aos o >27K: 500 mg/12 horas
Amoxicilina: 40-50 mg/k/da (cada12-24 horas; mx. 1g/da)
Si intolerancia oral o mal cumplidor: Penicilina G benzatina, dosis nica, intramuscular
<12 aos y <27K: 600.000 UI
>12 aos o >27K:1.200.000 UI
Alergia a penicilina (retardada): Cefadroxilo: 30mg/k/da, 10 das (cada 12horas; mx.
1g/da)
Alergia a penicilina (inmediata o acelerada):
Azitromicina: 20 mg/K/da, 3 das (mx. 500 mg/da) (12mg/k/da, 5 das segn
recomendaciones americanas)
Si resistencia a macrlidos:
Clindamicina: 20-30 mg/kg/da, 10das (cada 8-12 horas, mx. 900 mg/da)
Josamicina: 30-50 mg/kg/da, 10 das (cada 12 horas, mx. 1 g/da)
Diacetato de midecamicina: 40 mg/kg/da,10 das (cada 12 horas, mx.1,5 g/da)
Tabla 1. Tratamiento de la faringoamigdalitis por estreptococo grupo A.

Como tratamiento coadyuvante sintomtico puede usarse acetaminofen y antiinflamatorios no esteroideos
(ibuprofeno mejor que acetaminofen). La aspirina no debe usarse por el riesgo de sndrome de Reye ni los
corticoides por los efectos secundarios sistmicos.
La respuesta clnica se obtiene en 24-48 horas, dejando de ser contagioso. En caso contrario, habr que
valorar: cumplimiento teraputico, complicaciones supurativas, portador crnico con reinfeccin vrica o
resistencia a macrlidos, si ste fue el antibitico prescrito.
Se recomendar el mismo antibitico si no fue administrado adecuadamente o dosis nica de penicilina G
benzatina intramuscular para asegurarse el tratamiento o asociacin de amoxicilina-clavulnico por si la
accin de la penicilina est dificultada por la presencia concomitante en orofaringe de grmenes
productores de betalactamasa.
La tonsilectoma estar indicada cuando no se consigan disminuir los episodios de repeticin tras cumplir
la pauta antibitica adecuada y cuando no se encuentre una explicacin alternativa evidente para la FAA
por SGA (tabla 2).

__________________________________________________________
Ms de 7 episodios bien documentados y tratados
G
Ms de 5 episodios bien documentados y tratados en cada uno de los 2 ltimos aos
G
Ms de 3 episodios bien documentados y tratados en cada uno de los 3 ltimos aos.
G
___________________________________________________________
Tabla 2. Criterios de tonsilectoma en faringoamigdalitis por estreptococo
Apuntes de Ciencia - 5 / 7 - 17.05.2014
6
grupo A.

3) Casos especiales de portadores crnicos de SGA (ms de 6 meses): 10-40% de los nios lo son, durante
invierno-primavera, siendo necesario realizar TR y/o cultivo en los periodos intercrisis para su
diferenciacin. No habr que esforzarse en detectarlos porque generalmente no requieren tratamiento
antibitico, es improbable que transmitan graves FAA a los contactos y tienen un bajo riesgo de
complicaciones. En ellos es ms difcil la erradicacin del germen, empleando penicilina, amoxicilina-
clavulnico, clindamicina o eritromicina (tabla 3), y slo en situaciones especiales:
- Episodio comunitario de FRA, GNPE o enfermedad invasiva.
- Antecedente personal o familiar de FRA.
- Episodios de FAA en comunidad cerrada o en contacto con enfermos crnicos. Se recogern muestras a
todos a la vez, tratando a los positivos.
- Ansiedad familiar por FAA por SGA.
- Previo paso a la ciruga slo por FAA por SGA.

___________________________________________________________
Clindamicina: igual que tabla 1
G
Azitromicina: igual que tabla 1
G
Amoxicilina-clavulnico: 40 mg/kg/da, 10 das (cada 8 horas, mx. 1 g/da)
G
Penicilina G benzatina (igual que tabla 1) ms rifampicina 20 mg/kg/da, (cada 12 horas,
G
mx. 600 mg/da, los ltimos 4 das
Penicilina V: igual que tabla 1 ms rifampicina (los 4 ltimos das): 20 mg/kg/da (cada 12
G
horas, mx. 600 mg/da)
Cefadroxilo: igual que tabla 1 ms rifampicina (los 4 ltimos das): 20 mg/kg/da (cada 12
G
horas, mx. 600 mg/da)
___________________________________________________________
Tabla 3. Tratamiento antibitico ante el fracaso teraputico bacteriolgico y
del estado de portador de SGA

CONCLUSIONES
La faringoamigdalitis aguda causada por estreptococo grupo A es una enfermedad muy comn en la
infancia. No tiene una presentacin clnica nica por lo que en base al score clnico de McIsaac se
seleccionarn pacientes de alto riesgo de padecer faringoamigdalitis por estreptococo pyogenes y por
tanto subsidiarios de confirmacin microbiolgica con test rpidos, reservando el cultivo a casos negativos
con alta sospecha clnica. El tratamiento precoz y adecuado disminuir la contagiosidad y aparicin de
complicaciones, siendo de eleccin es la penicilina V (alrgicos cefadroxilo o azitromicina) o amoxicilina
Apuntes de Ciencia - 6 / 7 - 17.05.2014
7
durante 10 das.

Este articulo se encuentra publicado desde el 20/12/2013 en la categoria Revisin de
guas clnicas
Apuntes de Ciencia - 7 / 7 - 17.05.2014