Lucas Lozano Garca

Asma Infantil
Introduccin
Enfermedad crnica ms frecuente y de mayor impacto en la niez 300 millones de afectados Colombia: prevalencia 18.8% en 1-18 aos y 26% de 1-4 aos Medelln 25.1% y Bucaramanga son las ms afectadas

Denicin
Enfermedad crnica En las vas areas Que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos que empeora en la noche y madrugada Obstruccin en vas areas reversible espontneamente o con tratamiento

Fisiopatologa
Inamacin de la va area causada por clulas y mediadores inamatorios ! ! Mastocito liberan PgD2, histamina y leucotrienos se activan a travs de receptores para IgE Eosinlos liberan protenas que lesionan clulas epiteliales de VA liberan factores de crecimiento remodelacin VA? Linfocitos T liberan IL4,5,9,13 que estimulan linfocitos B y generan IgE Clulas dendrticas capturan antgeno y lo presentan a linfocito T en ganglios y se producen los Th2 Macrfagos activados por alergenos por receptor IgE y producen mediadores de inamacin Neutrlos no se conoce su rol Quemoquinas reclutan clulas inamatorias hacia las vas areas Cisteinil leucotrienos broncoconstrictores (mastocitos y eosinlos los liberan) Citoquinas las ms responsables de respuesta inamatoria y determinan severidad IL1, TNF, IL5,4,13 Histamina broncoconstriccin (liberada por mastocitos) xido ntrico vasodilatacin PgD2 broncoconstrictor! (recluta Th2)

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Lucas Lozano Garca

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Contraccin msculo liso Edema de va area Hipersecrecin de moco Engrosamiento bronquial

Diagnstico
Sntomas recurrentes Tos Sibilancias Opresin torcica Dicultad respiratoria

Ayudan Sntomas despus de exposicin a alergeno Variabilidad estacional Historia familiar de asma o atopia Gripas que se demoran ms de 10 das Los sntomas empeoran con exposicin a humo de cigarrillo, ejercicio, al anochecer y amanecer ! Espirometra Pedirse en todo paciente mayor de 6 aos con sospecha de asma Puede ser normal y no descartar asma Si hay mejora >12% del VEF1 post broncodilatador conrma diagnstico Test de broncomotricidad con ejercicio En paciente con sospecha de asma con espirometra normal Se hace curva ujo volmen y se pone a correr paciente a 6 millas/hr durante 6 minutos...nuevamente se hace curva ujo volmen a los 5,10 y 15 minutos si hay cada de >12% del VEF1, se da broncodilatador y se hace otra curva; si el VEF1 sube >12% = diagnstico de asma Pruebas de alergia Ayudan a conrmar estado alrgico del paciente y por sta razn controlar factores de riesgo Rx de trax til para descartar otras patologas (en asma puede ser normal) ! !

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Tratamiento de Asma Bronquial

Meta: mantener adecuado control de manifestaciones clnicas por perodos prolongados Nivel 1: pacientes que slo necesitan tratamiento aliviador con 2 de accin corta Nivel 2: inicial para todos los pacientes que empiezan tratamiento controlador cuando el paciente est controlado, se debe continuar tratamiento por 3 meses y evaluar para ascender o descender niveles

Lucas Lozano Garca

Paciente no controlado o parcialmente controlado, ver: vericar uso del inhalador adherencia comorbilidades (ERGE, rinitis alrgica, noxa ambiental, sinusitis) Replantear diagnstico de asma y descartar otras enfermedades (brosis qustica, inmunodeciencias, cuerpo extrao) Buena relacin mdico paciente Abolir factores de riesgo Buena adherencia Monitoreo Educacin !

Tratamiento Farmacolgico
Aliviadores Para manejo de exacerbaciones, broncodilatadores (se usan en cualquier grado de severidad) 2 de accin corta (salbutamol), corticoides IV o inhalados, anticolinrgicos y teolina Controladores Efecto antiinamatorio, prolongado para control de sntomas corticoides inhalados y VO, antileucotrienos, 2 de accin prolongada, teolina, cromonas y anticuerpos monoclonales anti IgE

Lucas Lozano Garca

Paciente controlado sin medicamento, hacer control peridico y si tiene >6 aos hacer curva ujo volmen cada ao Paciente controlado y con medicamento controlador, bajar medicamentos hasta mantener su control Salbutamol Efecto broncodilatador, no antiinamatorio Uso exagerado indica paciente no controlado En caso de que medicacin de rescate no funcione, ir a urgencias Corticoides inhalados >5 aos

<5 aos INICIAR a dosis bajas

Antileucotrienos Monoterapia en formas leves o combinado con corticoides inhalados Montelukast sdico: granulado o tabletas masticables, 6 meses - 6 aos (4 mg da VO), 6 - 14 aos (5 mg da VO), >14 aos (10 mg da VO) Pranlukast: 7 mg kg da dividido en 2 dosis, dar luego de las comidas 2 de accin prolongada Siempre asociados a corticoides >5 aos y retirar cuando est controlado Disminuir corticoide 50% y luego volver a usar como monoterapia Teolinas 3ra lnea ERGE, taquilaxia, monitoreo de niveles (no se usa casi) Anti IgE En no controlados o parcialmente controlados, con 2 de accin prolongada, corticoides a dosis altas y antileucotrieno Emplear cada 15 das o mensual, se da en >6 aos Adherencia al tratamiento Inhalocmaras y espaciadores mscara o boquilla

Lucas Lozano Garca

Control ambiental
Evitar o disminuir exposicin a factores de riesgo caros Animales domsticos Cucarachas Hongos Tabaco

Crisis de Asma

Crisis leves: manejo en casa con 2 de accin corta con inhalocmara No mejora?= prednisolona oral 1 mg kg y buscar ayuda mdica Crisis leves que no mejoran, moderadas y severas, se deben manejar en hospital 2 agonistas de accin corta Inhalados, primera lnea de tratamiento 2-4 puff cada 20 min por 2 horas y evaluar Nebulizado (5mg/ml): <2 aos (0,5 ml), >2 aos (1 ml) cada 20 min por 2 horas y evaluar

Lucas Lozano Garca

Nebulizacin continua en crisis severa, 0.5mg kg hr, ujo 14 ml hora Levosalbutamol Bromuro de ipratropio til si es con 2 de accin corta en severas y moderadas 20-40 gotas, 2-4 puff cada 4-6 horas Glucocorticoides Prednisolona 1-2 mg kg da Metilprednisolona 1-2 mg kg dosis cada 6 horas Hidrocortisona 10 mg kg dosis inicial y contina 5 mg kg dosis cada 4-6 horas Deazacort 0,2-1,65 mg kg da Si se dejan menos de 10 das no hay que descalonar dosis Al alta se va con corticoide inhalado Metilxantinas Disminucin uso de O2, estancia en UCI y necesidad de ventilacin mecnica Bolo 5 mg kg IV seguido de infusin continua 0,9 mg kg hr hasta niveles sricos 5-15 mcg ml Antibiticos Slo en asma asociada a infeccin bacteriana Salbutamol IV Poca evidencia de respuesta en pacientes que no respondieron al manejo anterior Crisis severas: bolo 15 mcg kg por 5 min, inf continua 1-5 mcg kg min (hipokalemia) Sulfato de magnesio Seguro en nios? En crisis severas que no respondan a tto convencional (bolo 30-50 mg kg) Adrenalina No hay evidencia que demuestre superioridad a los 2 Mayores efectos adversos Antileucotrienos En paciente crnico Heliox Disminuye turbulencia del ujo= disminuye esfuerzo respiratorio No se puede usar con O2 >40% xido ntrico inhalado Mejora relacin V/Q en primeras 72 horas No disminuye mortalidad, no es recomendado

Ventilacin mecnica no invasiva

Da soporte mientras tratamiento ejerce efecto En pH<7,35 o PaCO2>55 Disminuye RR para intubacin (en 66%) y para mortalidad (en 64%) NNT <7 Disminuye das con IET, UCI, infecciones nosocomiales

Lucas Lozano Garca

Contraindicado: falla resp hipoxmica, hemoinestable, OVAS y compromiso neuro Ventilador convencional: volmen corriente 15-20 cc kg Ventilador que sense y compense prdida de aire: 8-10 cc kg Frecuencias respiratorias bajas y tiempo inspiracin:espiracin 1:4 (impide auto PEEP)

Ventilacin mecnica
En paro cardiorespiratorio e hipoxemia severa Relativas: fatiga progresiva a pesar de terapia, alteracin conciencia, aumento del trabajo respiratorio, hipoxemia (SaO2 <90% y PaO2 <60) e hipercapnia progresiva (PaCO2 >60) ! SEDACIN: Midazolam 0.1-0.3 mg kg hr Fentanyl 1-10 ugr kg hr! Ketamina (sedante y broncodilatador) 0,1-0,2 mg kg hr