Psicopatología I

Unidad N°1

Conceptos generales de psicopatología.

Definición de la psicopatología:

Siguiendo a Jaspers, la psicopatología abarca el dominio de los conceptos y las

reglas generales del acontecer psíquico patológico.
Etimológicamente el término está formado por tres palabras que provienen del
griego: psyché que significa alma; pathos que alude a afección o dolencia y sufrimiento; y
logos que indica tratado, definición, razón. Desde su etimología la psicopatología es el
estudio de las dolencias de la psiquis y nos remite a todos aquellos conocimientos
relativos a los trastornos de la vida mental.
La psicopatología se diferencia de la psiquiatría: en su origen etimológico la el
término psiquiatría deriva de Eiatría que significa tratamiento. Es decir la psiquiatría
implica un estudio, diagnóstico y tratamiento de de las enfermedades mentales.
El estudio de las enfermedades mentales se divide en dos ramas según se
considere su origen. En organogénesis: (postulados del origen orgánico de las
enfermedades mentales) se basan en la búsqueda de insuficiencia, lesión, o desequilibrio
orgánico; según estos autores lo psíquicamente enfermo va ser el resultado de procesos
orgánicos morbosos. Los que adhieren a la psicogénesis, (Los postulados del origen
psíquico de la enfermedad mental) proponen el análisis de la causalidad psíquica a parir
del estudio de las perturbaciones mentales que no tienen fundamentos orgánicos. Estas
dos posturas no siempre se presentan de manera pura. Otra concepción etiológica la
constituye la sociogénesis que propone distintas formulaciones acerca de las relaciones
adecuadas o no del hombre con la sociedad, así la salud consiste en ajustarse a ciertas
condiciones propuestas, a lo instituido.

Historia de la psicopatología:

La locura ha ocupado diferentes lugares en la cultura y ha generado diferentes

prácticas terapéuticas en armonía con el universo simbólico de cada momento histórico.
Es interesante constatar que así como se piensa a la enfermedad mental, así es como se
opera sobre ella.
Galende en “Psicoanálisis y salud mental” ha diferenciado 5 criterios para
comprender el desarrollo histórico-social de la psicopatología. Estos son:
1- Formas históricas de daño mental.
2- Disciplinas a las que se asigna el daño mental.
3- Teorías y saberes acerca del daño mental.
4- Prácticas terapéuticas de abordaje del daño mental.
5- Instituciones en las que trascurren los elementos anteriores.
Antigüedad
Periodo que va desde la aparición de la civilización y la difusión de la escritura, hasta
la caída del Imperio Romano en 476. Aquí los comienzos de la psiquiatría pueden situarse
en el código de Hammurabi, el código más antiguo del mundo grabado en un bloque de
diorita, descubierto en 1901, se supone que fue escrito en el s. XVIII A.C. Mediante este
famoso código de 282 artículos se sistematizó la legislación; algunos artículos se refiere a
la salud del pueblo, en el mismo se recomendaba para la cura de los desordenes

1
psiquiátricos el opio y el aceite de oliva. Otro antecedente importante es el papiro de
Ebers en Egipto, donde se nombra al corazón como asiento de la actividad psíquica, el
piensa y los sentidos le reportan al información.
El daño mental se asociaba a la influencia de las fuerzas sobrenaturales, dado el
vínculo del hombre con la naturaleza y la constitución del mito. Se situaba en el cuerpo y
especialmente en la cabeza. La concepción de la enfermedad mental, está relacionada a
la posesión demoníaca, de la transformación del hombre en otro distinto a él. Griegos
Energoumenos y Latinos el Mente-captus, para referirse a la presencia encarnada de
demonio. La tradición cristiana varios siglos después va a recoger estas ideas, para
denunciar al “demonio”, que habita en el hombre. Las manifestaciones visibles de tales
influencias lo constituían las convulsiones, el dolor de cabeza, la fiebre. El enfermo era un
poseído, despertaba admiración y respeto, eran seres excepcionales.
Disciplinas, teorías y saberes: La ideología dominante era mítica, de ahí que la
magia era la disciplina inherente a la enfermedad mental, por su carácter de defesa
poderosa contra la enfermedad y la muerte. Las teorías y saberes se corresponden con la
religión, la demonología, el mito, y la herbolaria (antecedente de la farmacología).
Tratamiento: entre las prácticas terapéuticas se contaba con el exorcismo, los
rituales colectivos, los castigos corporales, la trepanación, ayunos, rezos, fórmulas
mágicas, cantos y danzas, drogas alucinógenas, el uso de talismanes, amuletos,
infusiones de yerbas, masajes, la palabra y la mirada, la sugestión.
La teoría de la posesión tiene diversas concepciones, algunos consideran que lo
que está poseído es el cuerpo, y en este caso el destino era trágico: el fuego liberará el
espíritu del cuerpo poseído. Cuando se considera que lo que está poseído es el alma
pura, por otro espíritu impuro y maligno, la práctica con la que se va aliviar es el
exorcismo. La trepanación era una intervención quirúrgica para perforar el cráneo y
extraer el mal.
Dentro de la cultura árabe encontramos interesantes aportes de Avicena, físico y
médico autor del canon de la medicina. Construyó un modelo paradigmático de las
ciencias anatómicas, que tuvo validez hasta el s. XV. Es uno de los primeros que va
contribuir a los rudimentos de una teoría psicopatológica basada en los desórdenes
cerebrales.
Las instituciones encargadas de estos males se centran en el grupo, el brujo
(Chamán), la influencia de los lugares naturales, los templos. El chamán depositario de la
leyenda y la tradición de la tribu, es vulnerable a la posesión de los espíritus, que lo
utilizan como médium para comunicarse con los demás. El chamán conocía las hierbas
medicinales como la rawolfia, la digital, planta perenne que contiene un alcaloide
cardiotónico, llamado digitalina; la quina: cuya corteza contenía propiedades febrífugas y
de donde proviene la expresión popular tragar quina, para significar soportar o sobrellevar
algo a disgusto.
Cultura Grecorromana
Daño mental: Los griegos imponen una concepción naturalista del daño mental
considerado como parte de un proceso de enfermar unitario del sujeto. Se entendía a la
salud como un equilibrio de fuerzas en el cuerpo: cuando una de las fuerzas domina, se
produce un estado de minarquia (monarchia) y de enfermedad.
Teorías y saberes: Alcneón de Crotona, discípulo de Pitágoras fue considerado el
precursor de la anatomía humana, afirmando que el cerebro era el asiento de los órganos
de los sentidos y de la vida intelectual, y que la personalidad podía funcionar en forma
óptima si había crasis, es decir una adecuada interacción entre las fuerzas internas y
externas originando un exceso del humor corporal.
Se describe la manía, la melancolía y la frenitis (espíritu decaído). La frenitis se
describía como una enfermedad mental aguda, acompañada, de sueño, coma, fiebre,

2
movimientos sin sentido de los miembros y trastornos del pulso, sería el modelo de daño
mental. El organismo posee sus propios medios para recuperarse, la fiebre expresa la
lucha del organismo para su autocuración.
Asclepíades diferencia la frenitis de la manía a la que describe como
sobrexcitación sin fiebre; fue el primero en observar la diferencia entre la enfermedad
mental crónica y aguda, y distinguir entre ilusiones, delirios y alucinaciones. Areteo de
Capodocia, describe que manía y melancolía son dos fases de una misma enfermedad.
Areteo de Capodocia describe la histeria (desplazamiento del útero) y la analiza
junto con las hemorragias vaginales, pero reconoce que el cuadro aparece también en los
varones. Hipócrates recomendaba el matrimonio a las mujeres dada la idea del “ansia de
tener hijos como la causa de la histeria”. El globo histérico, dificultad para deglutir, era
atribuido a la presión del útero sobre la garganta. Galeno describe “el mal de amores” en
el insomnio, la retención del esperma y la eyaculación tardía relacionada a la angustia y la
histeria de la mujer a la ausencia de actividad sexual. Celso enfatizó la relación médico
paciente, recomendaba el uso de la palabra, la música y las actividades de grupo
anticipándose a la moderna psicoterapia.
Disciplina: La disciplina fundamental es la medicina griega. Hipócrates 460 a 357
A.C., es considerado el padre de la medicina y es el primero que desarrolla una teoría de
la personalidad basada en los humores corporales. Ofrece una teoría natural de la
personalidad y sienta las bases de una teoría psiquiátrica natural, que considera a los
desórdenes psiquiátricos como productos de causas naturales y no de causas
demoníacas. Su teoría abarca un plano anatómico de la locura en tanto apunta a una
enfermedad o lesión del cerebro, describe un plano fisiológico centrado en los líquidos
corporales causantes de la enfermedad mental y a su vez intenta una explicación
psicológica al relacionar que los estados mentales podrán originar cambios mentales o
físicos importantes.
Galeno, físico y médico, basándose en las teorías de Hipócrates desarrolló una
teoría humoral de la psicopatología (4 humores, sangre, bilis amarilla, bilis negra,
flema). Crea la filosofía médica.
Tratamiento: hasta Hipócrates la curación de los enfermos mentales pertenecía a
un culto lucrativo de sacerdotes en los templos. No era permitido disecar los cadáveres.
Hipócrates aconsejaba el reposo y la dieta sin vino para que la naturaleza siguiera su
curso. Se alojaba al enfermo en un cuarto claro, tibio y espacioso, con ventanas altas para
que no pudiera saltar. Se le sugería el juego del ajedrez, los baños de vapor, las
fumigaciones. Se utilizaban masajes de aceite tibio en la cabeza para la manía y en la
zona gástrica y omóplatos para la melancolía. Para el insomnio se recomendaba escuchar
el goteo del agua. Ingestión de eléboro negro para provocar vómitos. Se rapaban la
cabeza de los enfermos, se realizaba la trepanación, los sacrificios, y las amputaciones.
Se interpretan los sueños y las fantasías.
Instituciones: existían los templos como lugar de cura, más que hospitales eran
santuarios religiosos y balnearios municipales. Disponían de teatro, gimnasio, y estadio
para entretener, consolar e influir en el espíritu de las personas. El factor más importante
era la fe. Los enfermos debían recorrer la estructura laberíntica del Tholos y dormir en
ésta antes de llegar al centro curativo propiamente dicho. Los romanos siguen a los
griegos y su máxima contribución es desde el Derecho Civil con las instituciones de la
Curatela y la Insanía. Desde el derecho penal con la eximición de responsabilidad para
los alcohólicos y otros enfermos mentales.
Edad Media
Período entre s V y XV, entre la decadencia y el desmembramiento del Imperio
Romano (476) bajo los bárbaros, y la toma de Constantinopla 1453 por los Turcos.

3
 Daño mental: Durante la edad media, en la representación del daño mental prima
una simbólica de lo sagrado en relación a la locura. La enfermedad era percibida como un
vicio, ligada al bestialismo y generada por una metamorfosis. La enfermedad mental como
locura, encabeza la jerarquía de los vicios, contracara de la prudencia. Aparecen como
formas la locura masiva, (S.XV y XVI) o sea, trastornos mentales grupales; el mal de San
Vito; el tarantismo; la licantropía (el paciente imagina que es un lobo e imita sus
movimientos.); se describen psicosis en masa como la de los flagelantes. La locura se
asocia a la Peste negra y a la peste bubónica. La locura ocupó el lugar de la lepra, junto
con los vagabundos, y delincuentes; se asocia a las guerras, a las plagas, a los
levantamientos campesinos y urbanos. A partir de este momento se anudan el hambre, la
peste, y la desocupación como elementos inherentes a la enfermedad mental. La
enfermedad mental era reconocida, e incluso hubo un auge de la locura sobre todo a fin
de la edad media por la crisis del sistema institucional. Los trastornos mentales
reconocían tres causas: físicas (rabia, alcoholismo); mentales (melancolía y afasia);
espirituales (posesión diabólica).
Disciplinas: demonología, astrología, hechicería, religión, alquimia (antecedente
de la química); se excluye la medicina. Los aportes de la medicina griega y oriental
quedan sepultados en la edad media y se produce un retroceso en la conceptualización
de la enfermedad mental. La excepción fue la escuela médica de Salerno en Italia.
Las dolencias mentales se atribuían a sortilegios, a encantamientos,
supersticiones. El plenilunio enloquece, se habla de lunáticos a los que se castiga, se los
desnuda y aguijonea para encomendarlos a Dios.
Tratamientos: Las prácticas terapéuticas fueron semejantes a la época anterior,
se mantienen los exorcismos, las purgas, las sangrías y las quemas en la hoguera. Se
practicaba la cirugía craneal para extraer “la piedra de la locura”, la versión medieval de la
leucotomía. Se practica la inmolación, la flagelación, y la bendición con agua bendita. Se
conjuran la incomprensión por el sufrimiento del individuo junto con un trato brutal y una
actitud piadosa. En el asilo de Leyden se aplicaban hierros candentes en la cabeza para
volver a los pacientes a sus sentidos. Se recomiendan los viajes, el alejamiento del
mundo de la ciudad, los retiros espirituales.
Instituciones: se multiplican las instituciones, los claustros, los monasterios, los
leprosarios, los templos, las ciudades malditas, los correccionales, las cruzadas, el orden
de los predicadores. En 1635 en Francia desaparece la Lepra y se da el fin de las
cruzadas, pero las instituciones y sus estructuras permanecerán y conservarán el espíritu
de exclusión de los leprosarios que son el antecedente de los hospitales públicos. Se
sigue entonces la tradición de excluir y aislar al enfermo mental, como se había practicado
con el leproso. Se organizan los primeros hospitales para la enfermedad mental como el
de Londres en 1200, y el de la Universidad de París.
Renacimiento:
Abarca los s. XV – XVI. En Italia y se propaga por todo Europa un movimiento
humanista intelectual que desarrolla el pensamiento crítico y vuelve a tomar los
postulados de la antigüedad greco-latina clásica. El renacimiento es una reacción contra
la mentalidad oscurantista y teológica de la edad media e implica un auge del
individualismo. Retorna una piadosa comprensión hacia el enfermo mental, y vuelven a
indagarse fuerzas y causas naturales de la enfermedad mental. En el renacimiento
aparece la sífilis o “enfermedad del amor”. La lepra se hizo menos frecuente.
Daño mental: en esta época prima una conciencia trágica y poética de la locura, y
no sólo pertenece al ámbito de la razón humana, sino que es una de sus formas
destacadas. La enfermedad mental era percibida como una quimera. El loco es entendido
no como enfermo, sino como desviación, como función cultural indispensable, el hombre

4
de semejanzas salvajes para la cultura occidental, el que invierte los valores y
proposiciones.
Tratamiento: Los enfermos mentales desde el punto de vista legal, no pueden
establecer diferencias entre lo correcto y lo incorrecto, por lo tanto no son responsables
de los delitos que puedan cometer. No obstante estos avances recomiendan tratamientos
influidos por los astros y los poderes ocultos.
Disciplinas: entre las disciplinas dedicadas a la enfermedad mental perduran la
magia, la alquimia, la astrología, y la demología.
Saberes y teorías: se destaca en esta época la obra de Alberto el grande, y de
Santo Tomas de Aquino, ambos influidos por el pensamiento de Galeno y la medicina
árabe, dividieron el aparato psíquico en 1- ánima vegetativa: funciones biológicas; 2-
ánima sensitiva: que abarcaría los órganos de los sentidos y el movimiento. 3- ánima
intelectiva: a la que correspondía la inteligencia, el juicio, y el razonamiento. Sostenían
que el alma no puede enfermarse y por lo tanto el trastorno mental debía estar
relacionado con algo somático, por lo que tomas de Aquino es considerado el precursor
de la escuela organicista alemana. Consideran que la epilepsia es generada a partir de
vapores en el cerebro.
Tratamiento: las prácticas terapéuticas medievales continuaron aplicándose,
como la química de la arcana, el polvo de cuerno del unicornio, la quintaescencia, el
alcanfor, las hierbas. También se practicaban la cirugía y las sangrías. El exorcismo se
vuelve una práctica frecuente y aparecen grupos autopunitivos. Como el de los flagelantes
que se extiende por toda Europa. La nave de los locos era una embarcación donde eran
abandonados, los locos para viajar por los ríos del Rin los canales flamencos bajo la idea
de dejarlos a la deriva como un simbolismo de alejar la locura de las ciudades: los locos
emprendían un viaje sin destino cierto en búsqueda de la razón.
Institución: a nivel institucional comienzan a fundarse los asilos psiquiátricos,
siendo el de valencia en España el primero que se conoce en occidente y data de 1410.
De 1412 a 1489 cinco instituciones se establecen en España, y en 1567 el primero en
América.
Psiquiatría del S. XVII y XVIII
El s. XVII se conoce por la “era de la revolución científica”. La figura más
importante de la medicina fue Thomas Sydenham, su criterio sobre las enfermedades, era
que residían en la naturaleza, y que ella tenía recursos propios para la curación. Describió
la clínica de la viruela, la malaria, la gota, la neumonía, la escarlatina y el cuadro que lleva
su nombre la Corea de Sydenham. Se destacan los estudios de Kepler y de Galileo sobre
la astronomía sosteniendo la teoría heliocéntrica de Copernico.
Daño mental: El modelo de daño mental es el de la alienación mental en el
sentido de enfermedad orgánica, con base anatomopatológica, efecto de la influencia
órganopsíquica, con perturbación de las facultades mentales y de las funciones
superiores del SN. El paradigma de enfermedad mental de la época es la neurosis, “sin
inflamación ni lesión de estructura”; esta patología despierta gran interés ya que este tipo
de pacientes podrían ser atendidos en consulta externa, al igual que los enfermos de
otras patologías, dejando atrás a los viejos manicomios que sólo se reservaron para los
psicóticos. Se consideraba que las mujeres estaban más predispuestas a la neurosis por
su carácter débil o por tener “espíritus” más delicados. Los términos histeria e hipocondría
eran frecuentemente utilizados. Dentro de este diagnóstico incluían la epilepsia, las
cefaleas, las palpitaciones, la tos, los cólicos renales, las diarreas, y los cuadros dolorosos
en diversas partes del cuerpo (todos ellos síntomas de la histeria de conversión descripta
por Freud.) Se describen las neurosis cerebrales, la manía-melancólica, las demencias, el
idiotismo, los estados de cómo, el sonambulismo, la hipocondría, la hidrofobia.

5
 Se establece una relación entre la enfermedad mental con la moral y la justicia,
siendo el certificado de alienación el testimonio más cabal de esta triple alianza.
Saberes y teorías: La locura es puesta en relación con la verdad y el error. El loco
es no verdad, solo confusión por el extravío del juicio, de ahí que pierde el juicio de
realidad.
Se registra el nacimiento de la psiquiatría clínica, cuyo punto de partida es la
caracterización de los estados de locura. En Viena surge la frenología de Gall,
antecedente de las localizaciones cerebrales que impulsa la concepción organogénica de
la enfermedad mental y el mesmerismo.
Se piensa a la locura con una objetividad propia por lo tanto esta puede ser
observada y descrita. Predomina la tradición nominalista y se diferencian las distintas
especies de enfermedades.
La Nosografía de Pinel, publicada en 1798 mantuvo 20 años de vigencia en parís.
Clasifica las enfermedades mentales en categorías sirviéndose para ello de los síntomas
más notorios. Pinel: fue nominalista.
Teoría de la degeneración de Morel. Entiende a la enfermedad mental como
degeneración y tara hereditaria. Contemporáneo de Mendel.
El loco junto con “esos” otros ocupa el lugar de los marginados, al margen de la
producción y de la razón. La utilidad como categoría moral alcanza al loco tanto como al
pobre, quienes se consideran inútiles, por lo cual se recomienda encerrarlos para hacerlos
trabajar en pro de su humanización. Los locos están signados por una conciencia social
de ser encerrados, excluidos de la vida civil, y resultan asociales. El loco es el mal, el
vicio, la pérdida de la moral, la pasión desenfrenada, la sexualidad no sana, el ocio, la
vagancia.
Tratamientos: entre las prácticas terapéuticas se administra el tratamiento del
cerebro a través del aislamiento para ir en dirección de la naturaleza, acompañado de un
tratamiento moral. Se apunta la cura hacia la razón imponiendo una disciplina severa y
paternal regulada por la ley, médica. El trabajo se implementa bajo el lema de Subyugar y
dominar al alienado. Se crea el chaleco de fuerza como medida precautoria y establecida
por una ley, resultando una medida política antes que médica. En el tratamiento de las
neurosis utilizaban la flebotomía (corte de las venas) y purgantes con dieta a base de
leche, y como medicamentos el opio para el dolor, pese a que se sabía la adicción que
generaba. Surge el asilo médico, modelo del panóptico.
Entre los s. XVIII y XIX nace la psiquiatría y con ella la posibilidad de objetivar las
cuestiones relativas a la enfermedad mental.
Psiquiatría alemana S. XIX:
Jaspers caracteriza a los franceses como muy buenos narradores, y a los
alemanes como analistas, y manifiesta su preferencia por los alemanes, porque no solo
miran sino que piensan lo que miran. En la psiquiatría alemana hay dos corrientes, de
pensamiento importante: “los psíquicos” y los “somáticos”, estos últimos se caracterizan
por la concepción ética y religiosa de sus proposiciones, piensan que el alma como
creación divina no puede enfermar sino solo el cuerpo, pero adquieren mayor relevancia
los desarrollos de los psíquicos. Estos consideraban a la enfermedad mental como pura
afección del alma incorpórea. Entre sus representantes, Heinroth (acuña la expresión
medicina psicosomática) e Ideler.
Disciplinas: se identifica a la enfermedad mental psíquica con sede en el cerebro,
esta concepción se fundamenta en una posición organicista bajo el modelo
anátomoclinico. El método anátomo-clínico, perfila una nueva vía regia para el estudio de
las enfermedades mentales y que consiste en acompañar a la observación que se realiza
de los enfermos mentales junto al lecho, con el correlato de las lesiones cerebrales que se

6
pueden encontrar en las autopsias y necropsias. Se introduce el concepto de psicosis
como afección psíquica.
Neuropsiquiatría, neurología, nacimiento de la psiquiatría alemana moderna
(neuropsiquiatría y clínica). Representante de la psiquiatría de la universidad en
reemplazo de la psiquiatría del asilo de los franceses. Existían 19 cátedras de psiquiatría
relacionadas con lugares asistenciales. Se marcan dos tendencias: 1- preocupación en la
clasificación de las patologías y búsqueda de nuevas entidades clínicas; 2- autonomía del
enfoque clínico.
Teorías y saberes: Kraepelin fue discípulo de Wundt, fundó su laboratorio y
diseño el modelo anatomoclínico, desde los comienzos de la medicina de finales del s
XIX; desarrollo minuciosas descripciones de síntomas. Aporta un sistema de
clasificaciones que es la base de las actuales; aislando tipos específicos de
enfermedades mentales de manera similar a las patologías orgánicas típicas (locura
maníaco-depresiva, paranoia, neurosis, dementia precox, estados psicopáticos.) Para él
cada enfermedad sigue un curso que está determinado y es pronosticable.
Meynert Junto a Virchow fue el creador de la histopatología. Freud fue discípulo,
quien lo calificó como el genio más brillante que he encontrado. Es reconocido por su
planteo de la amentia. La idea de dementia (debilitamiento) es reemplazada por la de
amentia (falta, privación, suspensión), haciendo de los dementes, delirantes, y cambiando
así radicalmente la comprensión y el destino de las psicosis agudas.
Kahlbaum, rechaza un enfoque anatomoclínico centrado en las lesiones
responsables de la manía o de la melancolía. En 1863 propone una nueva clasificación de
las enfermedades mentales y los principios de una reforma de organización del saber y de
la investigación psiquiátrica. Además elabora la noción de síndrome como complejo de
síntomas.
Bleuler En 1911 reelabora el concepto de demencia precoz con el nombre de
esquizofrenia y destaca el papel de la disociación en la perturbación de la conciencia y en
la generación del autismo. Trasplanta a la psiquiatría el concepto de inconsciente
siguiendo a Freud. Esta primera aplicación de las ideas freudianas a la clínica de las
psicosis prefigura las posteriores tesis del psicoanálisis del nudo psicótico.
La escuela fenomenológica S. XX
Jaspers, en su obra psicopatología general (1913) critica el discurso psiquiátrico
de la época, cuestiona el paralelismo psicofisiológico. Considera que la psicopatología es
un recorte de la psicología y el dominio de los conceptos y de las reglas generales del
acontecer psíquico consciente. Para él el concepto de esquizofrenia es un concepto
unívoco, designa teóricamente todas las enfermedades mentales cuyo proceso se inicia
en un determinado momento, sin que el paciente pueda volver a su estado anterior, y en
las que no cabe atribuir su origen a una lesión cerebral conocida.
Galende sintetiza a Jaspers: 1- superación del fundamento positivista médico de la
psiquiatría y su sustitución crítica por la antropología existencial; 2- la fenomenología
minuciosa del síntoma, sin correlato anatomoclínico, reemplaza las categorías médicas
con relaciones de sentido. 3- en la medida que afirma que nuestro conocimiento de las
estructuras mórbidas solo es accesible a través de la palabra del paciente, la comprensión
fenomenológica de lo patológico, tomadas de la historia; relaciones de comprensión y
explicación, diferenciación entre procesos y desarrollos patológicos de la personalidad.
Desarrollo de la psiquiatría alemana:
1- Descubrimiento del E.E.G que permitió el diagnóstico de la epilepsia
2- Estudio de las neurosis traumáticas, contribuyó al tratamiento de las neurosis de
guerra.
3- Desarrollo de la psiquiatría infantil.
Psiquiatría francesa del periodo entre guerras:

7
 Según Bercherie, esta etapa se destaca por el afán en captar el mecanicismo
psicopatológico íntimo de las psicosis.
Guiraud describe el delirio de interpretación.
Clérambault entre 1908 y 1910 escribe dos artículos sobre una forma de cleptomanía
fetichista en mujeres histéricas, realiza una descripción del erotismo del contacto de las
telas robadas. A partir de 1920 se dedica al tema de los estados delirantes crónicos. En el
campo de la paranoia se dedica a aislar y describir el síndrome de la erotomanía (grupo
de las psicosis pasionales) opuesta a los mecanismos y estructura de los delirios de
interpretación. Describe los delirios colectivos. Los delirios se transmiten pero no las
psicosis. Y los delirios tóxicos. Escribe acerca de las psicosis alucinatorias crónicas.
Establece relaciones entre el carácter paranoico y el delirio interpretativo.
Janet, Rival de Freud, artífice de la segunda psiquiatría dinámica, estudio el
sonambulismo y las personalidades múltiples. Psicastenia incluía la neurastenia y la
neurosis obsesiva.
Panorama de la psiquiatría del s. XX
El s XX. Comienza priorizando las teorizaciones influidas por el modelo médico. Luego
de construido el edificio nosológico, y nosográfico clásico, alcanza cierta estabilidad pero
empieza a ser cuestionado por distintas corrientes y autores. Entre ellos Claude, y Ey. Ey
explica que su teoría es organogénica en el sentido de postular como hipótesis un
desorden orgánico como proceso generador y es psicodinámica al considerar las
enfermedades mentales como una organización a niveles inferiores de la vida psíquica, la
cual interviene como agente constitutivo en la estructura de los síntomas y da un sentido a
cada forma de existencia patológica.

Campo de la Psicopatología

Se hacen presentes en este campo una heterogeneidad de disciplinas, entre las

más relevantes encontramos la psicología, la psiquiatría, y el psicoanálisis.
Los aportes de la Psiquiatría desde sus comienzos hasta nuestros días, se han
plasmado en la construcción de nomenclaturas, que significa llamar, nombrar, proclamar,
convocar un nombre. En el campo de la psiquiatría la nomenclatura introduce un orden
para ubicar una afección respecto de otra y permite su conocimiento y su desarrollo
conceptual. La noción de síntoma es también introducida por la psiquiatría, significa
indicio o presagio de que algo está ocurriendo o va ocurrir, término que revela la
existencia de una enfermedad. El criterio clínico es el que esta privilegiado en la
psiquiatría clásica, y se caracteriza por un estudio descriptivo basado en observaciones
del comportamiento del paciente y el relato de sus dificultades para traducirlos en
síntomas y signos. Para la psiquiatría los síntomas son entendidos como signos de una
categoría diagnóstica determinada, por lo cual para determinado síntoma corresponde
una determinada clasificación, una categoría diagnóstica.
La psiquiatría ofrece ordenamientos nosológicos y nosográficos de la enfermedad
mental, con sus distintas variantes respecto al diagnóstico y al pronóstico. Entre ellos
figura el CIE 10 (clasificación internacional de la enfermedad) que corresponde a la
Organización Mundial de la salud (OMS). El DSM (Manual de diagnóstico estadístico de
las enfermedades mentales) corresponde a la Asociación Americana de Psiquiatría (APA)

Psicopatología Psicoanalítica

Jaime Szpilka, en “Bases para una PPT psicoanalítica”, se pregunta cuál es el

lugar de la psicopatología psicoanalítica: cuáles son los límites que la separan del
psicoanálisis. Según Szpilka la psicopatología psicoanalítica “no existe” definiéndola tal

8
vez por su propia anulación, que al mismo tiempo la inscribe como distinta de cualquier
otra psicopatología. En el psicoanálisis la vida cotidiana es psicopatología, no solo en los
lapsus, etc. Que delatan un significado oculto, una intención latente, sino además en lo
aparentemente iluso y armado de un texto sin cortes.
En “Conferencias de Introducción al psicoanálisis” – Los actos fallidos. Freud
expresa”No queremos meramente describir y clasificar los fenómenos, sino concebirlos
como indicios de un juego de fuerzas que ocurren dentro del alma, como exteriorización
de tendencias que aspiran a alcanzar una meta y que trabajan conjugadas o enfrentadas.
Nos esforzamos por alcanzar una concepción dinámica de los fenómenos anímicos. Para
el psicoanálisis, los fenómenos percibidos tienen que ceder el paso a tendencias solo
supuestas.”

Definiciones:
- Psicopatología psicoanalítica: región de la teoría psicoanalítica que se ocupa
de comprender los diferentes mecanismos y las diferentes configuraciones de
la conciencia ideológica. Es decir, los modos y transformaciones en que esa
conciencia ideológica se manifiesta y adquiere una estructura singular en cada
sujeto. Szpilka.
- Es una disciplina teórica, su objetivo es construir sistemas conceptuales, que
den razón de un ámbito específico de coherencia fenoménica a su objeto de
estudio: las conductas anómalas. Su campo es el de las relaciones humanas
cuando estas se vuelven problemáticas. Paz.
- Psicopatología psicoanalítica: investiga sistemas de relaciones que
corresponden a estructuraciones complejas del psiquismo humano. Este
sistema de relaciones y una determinada estructura del psiquismo expresan
modos diferenciales de configurar experiencias. Estos modos tienden a
rigidificarse hasta un extremo de resistencia al cambio no obstante la
necesidad de cambiar lo cual denota un aspecto patológico. Rolla.

En “la división de la personalidad psíquica” Conferencia 31 Freud expresa:

“cuando arrojamos al suelo un cristal, éste se rompe, más no caprichosamente, se rompe
en relación a sus líneas de fractura, en pedazos cuya determinación, aunque invisible,
estaba predeterminada por la estructura del cristal. También los enfermos mentales son
como estructuras agrietadas rotas. No podemos negarle algo de aquél horror respetuoso
que los pueblos antiguos testimonian a los locos. Se han apartado de la realidad psíquica
exterior, pero precisamente por eso saben más de la realidad psíquica interior y pueden
descubrirnos cosas que de otro modo, serían inaccesibles para nosotros.”
La Psicopatología psicoanalítica se refiere a las condiciones de vinculación de las
diferentes organizaciones psíquicas entre sí, a su status como modo de funcionamiento
mental latente, y no solamente a los aspectos aparentes de los comportamientos
observados desde el exterior. El conocimiento en psicopatología permitirá alcanzar una
síntesis nosológica, descriptiva, y teórica de la multiplicidad de variantes que admite el
funcionamiento mental. Las manifestaciones clínicas de los trastornos psíquicos son el
resultado de una interacción compleja en la que intervienen: aspectos biológicos,
psicológicos y socioculturales.

Aspectos metapsicológicos:
La metapsicología contiene los aspectos teóricos que dan cuenta de los conceptos
claves del psicoanálisis y que constituyen elementos fundamentales de la psicopatología
psicoanalítica, entre ellos el concepto de conflicto psíquico, que reviste primordial
importancia.

9
Conflicto psíquico:
“Expresión de exigencias internas inconciliables: deseos y representaciones
opuestas, y más específicamente fuerzas pulsionales antagónicas.” Freud propuso
sucesivamente dos descripciones del conflicto psíquico. En la primera teoría del aparato
psíquico, el conflicto es concebido como la expresión de la oposición de los sistemas
inconscientes, por un lado, y preconsciente-consciente por el otro: las pulsiones sexuales
que una instancia represiva mantiene apartadas de la consciencia son representadas en
diferentes formaciones del inconsciente (sueños, lapsus) al mismo tiempo que sufren la
deformación de la censura. A partir de 1920 con la última teoría de aparato psíquico, el
conflicto psíquico es descripto de una manera más compleja y matizada: diversas fuerzas
pulsionales animan a las instancias psíquicas, y las oposiciones conflictivas de las
pulsiones (pulsión de autoconservación y pulsión de conservación de la especie, o amor
del yo y amor del objeto) “se sitúa del lado de Eros” (“Esquema de psicoanálisis, 1938”)
En cuanto a la pulsión de muerte solo se vuelve polo conflictivo en la medida en que
tienda a desunirse de la pulsión de vida, como ocurre en la melancolía.
Szpilka explica como el conflicto se configura entorno a dualidades, que pueden
encontrar su expresión en múltiples y diversas formulaciones: tópicas, dinámicas en torno
a pulsiones, estructurales, en relación con diferentes principios de funcionamiento del
aparato psíquico, etc.
Dualidad tópica:
Se plantea como instancias o sistemas pugnando ente sí con intereses
encontrados. El sistema Icc. buscando la realización de un deseo y por el otro sistema
Prcc imponiendo cesura, deformación y encubrimiento en lo manifiesto. Así queda sellada
la pugna entre lo oculto que desea evidenciarse y lo manifiesto en su constante labor de
enmascaramiento, que da por resultado una transacción en la cual puede aparecer como
contenido normal del pensamiento o como síntoma.
Dualidad Dinámica:
La dualidad dinámica encuentra en la lucha entre pulsiones encontradas su lugar
de enfrentamiento (aspecto de la teoría que ha sufrido múltiples elaboraciones). Pulsiones
de conservación y las sexuales. Pulsiones del Yo y las sexuales. Las pulsiones del Yo se
encargaban de la represión para impedir el cumplimiento dl deseo.
En “introducción del narcisismo” Freud, muestra que el Yo no solo estaba
solicitado por las pulsiones de preservación del mismo, sino que también pulsiones
sexuales podrían tomar al mismo Yo como objeto. El deseo, la pulsión sexual libidinosa,
ya no solo fundamenta una relación ligada al mantenimiento o conservación de la especie,
sino que el mismo Yo queda parcialmente estructurado y subvertido por su influencia. Las
pulsiones del Yo comprendían tanto la libido del Yo como a la preservación del mismo.
En “Más allá del principio de placer” Freud formula la pulsión de muerte. El
conflicto no se inscribe más en la lucha ente instintos o pulsiones adquiere otra
dimensión. La dualidad se plantea entre los principios de Eros y Thanatos manifestado
como pulsión de muerte.
En “El malestar de la cultura” Freud liga la pulsión de muerte a las fuerzas
destructivas que actúan en el individuo.

El conflicto entre pulsión de vida y pulsión de muerte, fue desarrollado por Klein,
quien expresa que desde el principio el mundo psíquico enfrenta a la pulsión de muerte
que amenaza con destruir el Yo desde adentro y que es vivenciado a la manera de un
objeto persecutorio y aniquilante. La libido tiene la tarea de deflexionar y proyectar el
instinto de muerte y los objetos que en la fantasía lo representan promoviendo la creación
de nuevos objetos revestidos con libido para contrarrestar a los persecutorios. El conflicto
inicial entre pulsiones cobra forma dramática a través de la fantasía inconsciente

10
temprana en donde tanto el Yo como los objetos iniciales relacionados con el pecho se
disocian en aspectos idealizados y persecutorios (P. E-P) para enfrentar a la ansiedad
inicial y que se resuelve en la síntesis final con el reforzamiento de la libido en la (P.D.)
El conflicto se resuelve idealmente tras la elaboración de la P.D., con la integración
de los objetos parciales y la reinstalación del pecho bueno dentro del Yo. El Yo tiene una
función de defensa, la deflexión y proyección del instinto de muerte.
En “Sobre la salud mental” (1960) plantea que según el grado en que se hayan
resuelto los conflictos internos durante la infancia, así será el grado de equilibrio
emocional. Considera que una personalidad bien equilibrada es la base de la salud
mental.

En la escuela francesa: desaparece esta noción de fuerza en el concepto de

pulsión de muerte que alude más a una ausencia, a un vació, a la castración, a la nada
sobre la cual se construye el deseo. El deseo da cuenta de una nada, una ausencia, (el
objeto “a” de Lacan y Leclaire) que las significaciones enmascaran.
Se insiste en marcar el hiato, la diferencia, la distancia entre el cuerpo natural y
sus necesidades, y ese cuerpo plagado o construido de significantes sin ubicar ninguna
relación entre ambos. El conflicto no se resuelve, ya que solo la muerte resolvería el
deseo, deseo constante e inacabable, errático, sin anclarse en nada particular, perverso y
siempre deseo de otra cosa, no satisfecho ante el encuentro de algo, ya que ese algo
promueve una nueva ausencia, y una diferencia. Queda el conflicto como permanente
hiato entre naturaleza y cultura, objeto y significante.
Dualismo estructural:
Se da una lucha ente diferentes protagonistas personificados, el Yo, coherente,
organizado, ligado a las exigencias realistas versus el ello, ciego y misterioso, ligado a las
pulsiones que pugnan por su descarga.
En la Neurosis: se da una lucha entre el Yo apoyando incondicionalmente al
superyó, y a la realidad, vs el ello representando a un impulso libidinoso a reprimirse.
En la psicosis: el Yo repudia a la realidad y en conflicto con la misma se liga a un
impulso del Ello al que intenta satisfacer.
En la Melancolía: (denominada neurosis narcisística en 1924) el Yo lucha
permanentemente con el superyó.
Szpilka va decir que podría considerarse un cuarto tipo de conflicto en la obra de
Freud, referido a los dos principios descriptos por Freud en “formulaciones sobre los dos
principios del suceder psíquico.”
Frente a la descarga inmediata, que alucinatoriamente podría recrear los objetos
deseados sin consideraciones adecuadas, acerca de la existencia real o no de los
mismos, aparece una nueva adquisición, un nuevo principio donde la descarga inmediata
ya no tiene efecto, ni la recreación alucinatoria del objeto, sino la consideración de lo que
es real como existente fuera del sujeto. Es el principio de realidad ligado al proceso
secundario quien impone una mora a la descarga, una desviación de su fin original. Se
enfrentaría constantemente el Yo de placer y el Yo de realidad.
Las cuatro maneras de expresar el conflicto son diferentes expresiones
coexistentes en las distintas situaciones conflictivas. Siempre el conflicto se juega en el
terreno topográfico, en el dinámico ligado a las pulsiones que se encuentran, en el
estructural referido y personalizado, en torno a instancias y finalmente en la pugna entre
los dos modos o mecanismos de procesamiento del material psíquico y su energía, o sea,
el proceso secundario y el proceso primario ligados al principio de realidad y al principio
de placer. En Freud el concepto de conflicto psíquico va unido al concepto de conflicto
neurótico.

11
 Junto al concepto central de conflicto psíquico intervienen otros conceptos, como
la fijación, la represión, mecanismos de defensa, angustia, complejo de Edipo. Todos ellos
soportes fundamentales para el armado teórico de los contenidos de una psicopatología
psicoanalítica.

Criterios de Normalidad y Anormalidad

Concepto de enfermedad mental:

Las definiciones de enfermedad mental nos remiten a los avatares histórico-
culturales de sus formulaciones y están ligados al desarrollo de distintas disciplinas.
Entre los criterios que rigen la caracterización de salud-enfermedad se presentan:
 Criterios estadísticos: propios de las ciencias naturales, definen a la salud y
a la enfermedad en términos de valor promedio y desviación. Aquello que
se presenta con frecuencia en determinada población, de determinado
sexo, de determinado grupo socio-cultural, es considerado por ende normal
o anormal.
 Criterios teleológicos: se considera sano aquello que se aproxima a lo
óptimo, conforme a una determinada idea de lo óptimo, a una especie de
“deber ser”, a aquello a lo que se aspira. Se considera enfermo aquello que
manifieste lo contrario de lo que se aspira. Puede responder a lo filosófico,
a lo político, o religioso.
 Criterio ideológico: se entiende por anormalidad aquello que no se adecua
a una norma que se define momentáneamente como lo normal.
Es importante diferenciar la noción de enfermedad mental de lo que legalmente se
conoce como insanía. Uno puede padecer una enfermedad mental pero no por ello ser
declarado insano; porque la definición de insanía se refiere a un deterioro mental tan
grave que hace que la persona no pueda distinguir el bien del mal, y en consecuencia no
pueda asumir responsabilidades sobre sus actos. La noción de insanía es un concepto
legal, una noción jurídica, que se introduce en aquellos casos en los que se plantean
excepciones respecto a los fundamentos de las leyes criminales.
Si nos remontamos a los modos en que se pensaba la enfermedad en la
premodernidad nos encontramos con una modalidad mítica ligada a la divinidad y la
magia. Si nos basamos en el proyecto científico de la modernidad los modos de pensar la
enfermedad mental están jalonados por dos ideas fundamentales, la fuerza de la razón y
la idea de progreso. Prevalece la idea de sujeto autónomo cuyas problemáticas se
resuelven por imperio de la razón y la aspiración al progreso histórico. En la actualidad la
condición de saber está ligada a la postmodernidad que remite a la idea de que el
proyecto de modernidad fracasó; hay una puesta en cuestión de los valores de progreso y
de la razón juntamente con una variación y debilitamiento de las certezas. Nos
encontramos con una pluralidad de discursos, frente a la subjetividad contemporánea.
Foucault: Propone dar crédito al hombre mismo y no a las abstracciones sobre la
enfermedad mental. Busca responder a las dimensiones psicológicas de la enfermedad
mental y a las condiciones reales de la misma, no ya solamente como una abstracción.
“Hay enfermedad cuando el conflicto, en vez de llevar a una diferenciación en la
respuesta provoca una reacción difusa de defensa; cuando el individuo no puede
gobernar, a nivel de sus reacciones, las contradicciones de su medio; cuando la dialéctica
psicológica del individuo no puede encontrarse en la dialéctica de sus condiciones de
existencia. En otros términos, que está alienado; ya no en el sentido clásico (que es
extraño a la naturaleza humana, como decían los médicos y juristas del S. XIX), sino en el
sentido de que el enfermo ya no puede reconocerse en tanto que hombre en las
condiciones de existencia que el hombre mismo ha instituido”.

12
 Foucault propone que es a partir de la alienación como situación originaria que se
puede descubrir luego la enfermedad y definir en último término al anormal. Así propone
analizar la alienación histórica y la alienación psicológica, y dice que “no se está alienado
porque se está enfermo, sino que en la medida en que se está alienado, se está enfermo”.

Noción de Normalidad:
Siguiendo un criterio estadístico la noción de normalidad se refiere a un porcentaje
mayoritario de comportamientos o puntos de vista; supone que existe un porcentaje
minoritario. El reconocimiento de una supuesta “normalidad” plantea problemas, por lo
que se llega hasta negar la necesidad de una noción de anormalidad, dado que implica
juicios de valor con relación a los demás.
La palabra norma se corresponde al latín en su sentido específico, al instrumento
de arquitectura escuadra. Aparece en las obras de Cicerón, Plinio, Horacio. En un sentido
figurado, norma se utiliza con el sentido de regla, modelo, o ejemplo. El de escuadra
como instrumento determina el ángulo funcional más ventajoso para articular dos planos
en una construcción, y no una posición fija ideal de la casa con respecto al suelo. La
construcción puede encontrarse a plomo, es decir en equilibrio sobre diferentes suelos
gracias a la escuadra, que justamente habrá rectificado lo peligros que la inclinación
natural del terreno hacía correr a la edificación. En latín “normalis” significa perpendicular,
Una norma, una regla, es aquello que sirve para hacer justicia, instruir, enderezar.
“Normar, normalizar, significa, imponer una exigencia a una existencia, a un dato, cuya
variedad y disparidad se ofrecen.”
Canguilhem, plantea que “sin los conceptos de normal y patológico el pensamiento
y la actividad del médico resultan incomprensibles”. El confronta la concepción ontológica
de la enfermedad, que la concibe como el opuesto cualitativo de la salud, con la
concepción positivista, que la deriva cuantitativamente del estado normal. Cuando la
enfermedad es considerada como un mal, la terapéutica se presenta como una
revalorización; cuando la enfermedad es considerada como un defecto o como un
excedente, la terapéutica consiste en una compensación. El autor explica que la
terapéutica se presenta siempre como un intento de restaurar lo “normal”. Contra la idea
positivista según la cual lo normal sería un promedio estadístico. Canguilhem, insiste en
que esa concepción entrañan tratamiento del ser vivo como si fuese un sistema de leyes,
en lugar de un “orden de propiedades” específicas. Orden en el doble sentido del término,
porque de acuerdo con Canguilhem, lo esencial de lo normal consiste en ser “normativo”,
es decir en instituir normas y ser capaz de cambiar las normas que ha instituido. El habla
del “orden de la vida” que también debe interpretarse como exigencia del ser vivo, y se
apoya sobre la idea de que la vida, actividad polarizada, indica las vías no sólo para la
restauración de su estado normal, sino para su propia conceptualización.
“es posible denominar normal – sin caer en el absurdo – al estado patológico, en la
medida en que éste expresa una relación con la normalidad de la vida. Pero esa
normalidad no podría ser identificada – sin caer en el absurdo – con la normalidad
fisiológica, porque se trata de normas diferentes. Lo anormal no es tal, por ausencia de
normalidad. No hay ningún tipo de vida, sin normas de vida, y el estado mórbido es
siempre una cierta manera de vivir. Más que el estado normal, el estado fisiológico es el
estado sano. Es aquel, que puede admitir el paso a nuevas normas. El hombre es sano
en la medida en que es normativo con respecto a las fluctuaciones, de su medio
ambiente.” El estado patológico por el contrario, traduce la reducción de las normas de
vida toleradas por el ser vivo, la precariedad de la normalidad establecida por la
enfermedad. La curación es la reconquista, de un estado de estabilidad de las normas
fisiológicas. Está tanto más cerca de la enfermedad o de la salud cuanto esta estabilidad

13
está menos o más abierta a eventuales reestructuraciones. Curarse significa, darse
nuevas normas de vida, a veces superiores a las anteriores.
En 1963, va decir que definir la anormalidad por la inadaptación social, significa
aceptar en mayor o menor medida la idea de que el individuo debe suscribir el hecho de
determinada sociedad y por lo tanto acomodarse a ella, como una realidad que al mismo
tiempo es un bien.
En definitiva, Canguilhem propone substituir a la noción de norma el de
normatividad, con la idea de valor por sobre el de orden. Así, opera una mutación radical:
no es la ciencia, el juicio médico, quien decide científicamente lo normal, es la vida por
ella misma, que hace un concepto de valor. Los progresos de la técnica médica aportan a
la tesis de Canguilhem una confirmación brillante.

Noción de Normalidad desde el Psicoanálisis

En “Estudios sobre la Histeria” (1895) Freud en el Cap. IV sobre la psicoterapia de
la histeria dice “el material patógeno se comporta como un cuerpo extraño; y la terapia
opera también como la remoción de un cuerpo extraño del tejido vivo… Nuestro grupo
psíquico patógeno, no se puede extirpar limpiamente del Yo, púes sus estratos más
externos, traspasan omnilateralmente hacia sectores del Yo normal, y en su verdad
pertenecen a éste último no menos que la organización patógena. La frontera entre
ambos, es trazada por al análisis ora aquí, ora allá, de una manera puramente
convencional, y en ciertos puntos ni siquiera se la puede indicar… La psicoterapia no
consiste en extirpar algo, sino de disolver la resistencia y así facilitar a la circulación el
camino por un ámbito antes bloqueado.”
En “Tres ensayos de una teoría sexual” (1905) Freud se refiere a las mociones
perversas en cuanto formadoras de síntoma en las psiconeurosis, lo cual extendería el
número de sujetos a los que podría clasificarse de perversos “no sólo los neuróticos
mismos constituyen una clase muy numerosa; también ha de tenerse en cuanta que
desde todas las formas de neurosis pueden establecerse series descendentes, sin
solución de continuidad, hasta la salud. Por eso pudo decir Moebius con buenos
fundamentos, que todos somos un poco histéricos, y la disposición a las perversiones
forma parte de la constitución normal.”
En “Sobre psicoanálisis” (1913) Freud escribe: “El psicoanálisis ha probado que no
hay diferencia fundamental, sino sólo de grado, entre la vida anímica de las personas
normales, los neuróticos, y los psicóticos. Una persona normal debe pasar por las mismas
represiones y luchar contra las mismas estructuras sustitutivas; la única diferencia radica
en que sobrelleva estos acontecimientos con menos trastornos y más éxito. Por
consiguiente, el método psicoanalítico de indagación puede aplicarse igualmente a la
elucidación de fenómenos psíquicos normales, y ha hecho posible descubrir la estrecha
relación entre los productos anímicos patológicos y estructuras normales como los
sueños, las pequeñas equivocaciones de la vida cotidiana y fenómenos tan estimables
como los chistes, los mitos, y las creaciones artísticas.”
En “Esquema de psicoanálisis” (1940) Parte III cap. VIII, Freud dice, “hemos
discernido que el deslinde de la norma psíquica respecto de la anormalidad no se puede
trazar científicamente, de suerte que a ese distingo debe adjudicársele sólo un valor
convencional, a despecho de su importancia práctica. Con ello hemos fundado el derecho
a comprender la vida anímica normal desde sus perturbaciones, lo cual no sería lícito si
estos estados patológicos, neurosis y psicosis, tuvieran causas específicas, que obraran
al modo de unos cuerpos extraño.”

Según lo expone Jean Bergeret (1968) psicoanalista francés, los psiquiatras antes
de los trabajos de Freud, consideraban por una parte a las personas llamadas “normales”

14
y por la otra a los “enfermos mentales” quienes agrupados a pesar de todas las
distinciones admitidas, incluyó a los neuróticos y a los psicóticos en medo de otras
entidades menos netamente definidas. Las publicaciones psicoanalíticas han aportado
esencialmente sobre el concepto de Edipo, y las neurosis, y han demostrado que o existe
ninguna zanja fundamental ente el individuo reputado normal y el neurótico, en cuanto a
las grandes líneas de la estructura profunda. Se ha seguido a la tendencia a clasificar en
un mismo lugar a las personas “sanas” y a las “neuróticas” (o sea los sujetos en los cuales
la personalidad se organiza alrededor del complejo de Edipo y bajo el primado de lo
genital) y por otro lado a aquellos que el complejo de Edipo no se encuentra en posición
de organizador para los cuales la economía genital no es lo esencial.
Está ampliamente demostrado por la observación cotidiana que una personalidad
reputada de normal puede entrar en un momento de la existencia en la patología mental e
incluso en la psicosis, y que inversamente un enfermo mental, incluso psicótico,
precozmente tratado, conserva todas sus chances de volver a una situación de
“normalidad”. Ya no se trata de trata de oponer de manera simplista a las personas
“normales” con los “enfermos mentales”, cuando se considera su estructura profunda.
Para el autor es necesario distinguir las “personalidades normales” de las
“personalidades pseudonormales”. Las personalidades normales corresponden a una
estructura profunda neurótica o psicótica, no descompensadas, estructuras estables y
definitivas, ya sea que se defiendan contra la descompensación por una adaptación
original o quien matice además con rasgos de carácter sus diferentes comportamientos
relacionales. Las personalidades pseudonormales, por el contrario, no se corresponden
justamente a una estructura profunda estable, y definitiva, de modo neurótico o psicótico
por ejemplo.

Cada tipo de estructura profunda de personalidad, podría generar diversos

modelos relacionales, algunos de los cuales permanecerían dentro del dominio
caracterial, en tanto que otros se internarían más o menos radicalmente dentro del
registro patológico. Existen personalidades con estructuración imperfecta, inconclusa,
sobre las que se pueden operar cambios, sobre las que se pueden observar las fijaciones
que actúan como frágil organización defensiva, muy costosa desde el punto de vista
económico.
Las personalidades netamente estructuradas responden a un funcionamiento
económico estable e integrado, las denominamos normales, son más raras. Se producen
en un contexto ontogénico limitado, y en momentos precisos de esa ontogénesis.

Estructura:
La estructura de personalidad o personalidad de base, se concibe como la base
ideal de organización estable de los elementos metapsicológicos constantes y esenciales
en un sujeto: naturaleza de la angustia latente, el modo de relación de objeto, los
mecanismos de defensa principales, el modo de expresión habitual del síntoma.
Carácter:
El carácter se corresponde con el nivel de funcionamiento manifiesto y no mórbido
de la estructura.
Síntomas:
Los síntomas se corresponden con los modos de funcionamiento mórbido de una
estructura cuando ésta se descompensa, es decir, desde el momento en que los factores
internos dejan de estar equilibrados, integrados por un juego eficaz y no perturbador en sí
mismo de los variados mecanismos de defensa y adaptación.

15
 Psicopatología I

Unidad N°2

NEUROSIS

Historia y Concepto:
Neurosis:
Henry Ey:
Las neurosis son enfermedades de la personalidad (Janet) caracterizadas por
conflictos intrapsíquicos que inhiben las conductas sociales.
Producen más bien una perturbación del equilibrio interior del neurótico que una
alteración de su sistema de la realidad. A este respecto, dichas reacciones neuropáticas
constituyen las formas de enfermedades mentales crónicas “menores”, es decir, que
desestructuran menos profundamente que las psicosis (Delirios crónicos y Esquizofrenia)
el sistema del Yo en sus relaciones con la realidad.
Laplanche y Pontalis:
La definen como: afección psicógena, cuyos síntomas son la expresión
simbólica de un conflicto psíquico que tiene sus raíces en la historia infantil del
sujeto y constituyen compromisos entre el deseo y la defensa.
La extensión del concepto de neurosis ha variado; actualmente el término,
cuando se utiliza sólo, tiende a reservarse a aquellas formas clínicas que pueden
relacionarse con la neurosis obsesiva, la histeria y la neurosis fóbica. Así, la
nosografía distingue, neurosis, psicosis, perversiones y afecciones
piscosomáticas, mientras se discute la posición nosográfica de las denominadas
<neurosis actuales>, <neurosis traumáticas>, y <neurosis de carácter>.
Históricamente el concepto de neurosis, surge en el siglo XVIII, para referirse a
una patología puramente nerviosa, que afectaba el sentido (vista, gusto) y el movimiento.
El término neurosis fue introducido por William Cullen (médico escocés) en un tratado de
medicina aparecido en 1977. La define como una enfermedad sin fiebre ni lesión local
verificable, pero emparentada con las enfermedades mentales.
Durante el s.XIX, se incluirán, por lo general, bajo la denominación de neurosis
toda una serie de afecciones que se podrían caracterizar como sigue:
a) Se les reconoce una localización orgánica precisa (de donde los nombres de
<neurosis digestiva>, <neurosis cardíaca>, <neurosis gástrica>, etc.) o se les
supone una tal localización en el caso de la histeria (útero, tubo digestivo) y de
la hipocondría.
b) Se trata de afecciones funcionales, es decir, <sin inflamación ni lesión
estructural> del órgano interesado.
c) Se consideran como enfermedades del sistema nervioso.
Al parecer, la noción de neurosis en el s. XIX debe relacionarse, desde un punto
de vista de la comprensión con los conceptos modernos de afecciones psicosomática y de
neurosis de órgano. Pero desde el punto de vista de la extensión nosográfica, el término
incluiría afecciones que hoy en día se reparten entre los tres campos: de la neurosis (por
ejemplo, histeria), de lo psicosomático (neurastenia, afecciones digestivas), y de la
neurología (epilepsia, enfermedad de Parkinson).
El análisis de la transformación que experimentó el concepto de neurosis a finales
del s. XIX, exigiría una extensa investigación histórica, tanto que esta evolución difiere de
un país a otro. En dicho período la mayoría de los autores se percataron del carácter
heterogéneo de las afecciones clasificadas bajo la denominación de neurosis. De esto
surge por ejemplo la clasificación de afecciones con existencia de lesión del sistema

16
nervioso como por ejemplo: epilepsia, enfermedad de Parkinson, corea … Por otro lado,
en la frontera móvil que lo separa de las enfermedades mentales, el grupo de las neurosis
tiende a anexionarse cuadros clínicos (obsesiones, fobias), que algunos autores todavía
clasificaban entre las <psicosis>, las <demencias> o los <delirios>.
La posición de Pierre Janet atestigua el resultado de esta evolución en Francia a
finales del s. XIX, Janet distingue fundamentalmente dos grandes tipos de neurosis: la
histeria y la psicastenia (ésta última concuerda en gran parte con lo que Freud designa
como neurosis obsesiva).
Posición de Freud a fines del s. XIX:
Al parecer encuentra en la cultura psiquiátrica de lengua alemana, una distinción
relativamente bien establecida, desde el punto de vista clínico, entre psicosis y neurosis.
Con estos dos términos designa afecciones que aún hoy se clasifican bajo los mismos
nombres.
Pero la principal preocupación de Freud no consistía entonces en delimitar la
neurosis de la psicosis, sino en poner en evidencia el mecanismo psicógeno de toda una
serie de afecciones. De ello resulta que el eje de su clasificación pasa entre las neurosis
actuales: cuya etiología se busca en una disfunción somática de la sexualidad, y las
psiconeurosis: en las cuales el factor determinante es el conflicto psíquico. Este grupo,
llamado de las <psiconeurosis de defensa> incluye: neurosis como la histeria, y psicosis
que en ocasiones se designan con el término <psicosis de defensa> como la paranoia.
A continuación dentro de la misma perspectiva, Freud intentará imponer el término
<psiconeurosis (o neurosis) narcisista> para designar lo que en psiquiatría en la misma
época, se denominaban psicosis. Finalmente, vuelve a la clasificación usual y reserva la
noción de neurosis narcisista para designar la psicosis maniaco-depresiva. Recordemos
que Freud diferenció muy pronto, y de modo claro, el campo de las neurosis del de las
perversiones.
Neurosis Psiconeurosis
1915 Actuales De transferencia narcisistas

1 Neurosis actuales Neur Neurosis P

924 osis Narcisistas sicosis

Cl Afecci Psicosis
asifica- ones Neurosis Maníaco
Ci Psico- Paranoia
ón Ac- somát Depresiva
T icas Esquizofrenia
ual

-------------------------------------------------------------------------------------
Freud:
- 1984 “Sobre las neuropsicosis de defensa” Freud expresa: “he reunido la histeria,
las representaciones obsesivas, así como ciertos casos de confusión alucinatoria
aguda, bajo el título de <neuropsicosis de defensa> porque se había obtenido para
estas afecciones un punto de vista común, a saber: ellas nacían mediante el
mecanismo psíquico de la defensa (inconsciente) es decir, a raíz del intento de
reprimir una representación inconciliable que había entrado en penosa oposición
con el yo del enfermo.”
- 1986 “Nuevas puntualizaciones sobre las neuropsicosis de defensa”
17
 1- La Etiología específica de la histeria: Para la causación de la histeria no basta
que en un momento cualquiera de la vida se presente una vivencia que de
alguna manera roce la vida sexual y devenga patógena por el desprendimiento
y la sofocación de un afecto penoso. Antes bien, es preciso que estos traumas
sexuales correspondan a la niñez temprana … En cuanto a lo esencial de las
dudas consignadas en primer término, se lo aventa con la puntualización de
que no son las vivencias mismas las que poseen efecto traumático, sino sólo
su reanimación como recuerdo, después que el individuo ha ingresado en la
madurez sexual.
También en este apartado diferencia Neurosis de defensa de Neurosis actuales:
“La etiología de las dos neuropsicosis de defensa presenta el siguiente nexo con la
etiología de las dos neurosis simples, la neurastenia y la neurosis de angustia. Estas dos
últimas son efectos inmediatos de las noxas sexuales mismas; y las dos neurosis de
defensa son consecuencia mediatas de influjos nocivos sexuales que sobrevinieron antes
del ingreso en la madurez de la vida sexual, o sea, consecuencia de las huellas mnémicas
psíquicas de éstas noxas”. A su vez expresa que unas pueden provocar las otras y
viceversa.
2- Naturaleza y mecanismo de la neurosis obsesiva. “En la etiología de la
neurosis obsesiva, unas vivencias sexuales de la primera infancia poseen la
misma significatividad que en la histeria; empero, ya no se trata aquí de una
pasividad sexual, sino de unas agresiones ejecutadas con placer y de una
participación, que se sintió placentera, en actos sexuales, vale decir, se trata
de una actividad sexual.” “Por lo demás en todos mis casos de neurosis
obsesiva, he hallado un trasfondo de síntomas histéricos.”
3- Análisis de un caso de paranoia crónica. “Desde hace ya tiempo aliento la
conjetura de que también la paranoia – o grupo de casos pertenecientes a ella
– es una psicosis de defensa, es decir, que proviene, lo mismo que la histeria y
las representaciones obsesivas, de la represión de recuerdos penosos, y que
sus síntomas son determinados en su forma por el contenido de lo reprimido.”
-----------------------------------------------------------------------------------
Henry Ey:
La fisonomía clínica de las neurosis se caracteriza:
a) Por los síntomas neuróticos: Se trata de trastornos de la conducta, de los
sentimientos o de las ideas que manifiestan una defensa contra la angustia, y constituyen,
en relación con este conflicto interno, una transacción de la cual el sujeto obtiene, en su
posición neurótica, cierto beneficio (beneficio secundario de la neurosis).
b) Por el carácter neurótico del Yo: Este, a través de la identificación
consigo mismo, no puede encontrar buenas relaciones con los demás ni un equilibrio
interior satisfactorio.
Después de todas las vicisitudes históricas por las que ha pasado este
concepto, puede verse que implica tres ideas esenciales: enfermedad mental “menor”, en
comparación con las psicosis; preponderancia de trastornos subjetivos; armazón de
procedimientos defensivos, más o menos artificiales e inconscientes, contra la angustia.
Por lo que respecta a la diferencia entre neurosis y psicosis, es preciso
retroceder un poco en la historia de las ideas. El término de neurosis que tomó en
medicina, en un principio, el sentido de enfermedad funcional “sine materia” (Oppenheim,
Erb, Babinski) en relación a la enfermedad orgánica; después, el de trastorno psicógeno
(psicogénesis, sociogénesis), por oposición a la serie de trastornos dichos somatógenos
(trastornos orgánicos de la patología lesional). Así, la neurosis como afección psicógena
ha sido y es todavía a menudo opuesta (bajo el nombre de psiconeurosis) a las psicosis
como afecciones orgánicas. Pero nadie puede considerar seriamente la psiquiatría,

18
incluso en las neurosis, en términos de causalidad psicológica excluyendo la causalidad
orgánica.
Es más real y más claro decir que en las psicosis los trastornos negativos o
deficitarios, la debilidad del Yo, la regresión de la actividad psíquica, son importantes
hasta el punto de constituir lo esencial del cuadro clínico, y que el “psiquismo restante” se
organiza a un nivel inferior; mientras que en las neurosis los trastornos negativos, están
menos marcados, la regresión es menos profunda y el psiquismo restante se organiza a
un nivel más elevado, próximo al normal.
El segundo aspecto fundamental de la clínica de las neurosis consiste en
que estas formas de existencia patológica son vividas como un malestar interior
desbordante de angustia. Por lo menos así sucede cuando las técnicas inconscientes de
defensa contra la angustia, que constituyen el trasfondo de los síntomas, no han
conseguido plenamente su efecto, lo cual es relativamente raro. Sin embargo, a veces, la
neurosis consigue neutralizar tan eficazmente la angustia, convirtiéndola en un accidente
somático tranquilizador (por ejemplo, en la histeria) o invirtiendo su sentido en un sistema
de castigo merecido o conjurado (obsesión) que el conflicto interior no vuelve aparecer.
Sin embargo no por ello deja este de existir, constituyendo el núcleo mismo de la
neurosis.
En cuanto a las superestructuras, artificios, medios de defensa del
neurótico; no puede éste continuar siendo descrito como un portador, por así decir, pasivo
de síntomas. Sus síntomas, él los fabrica, y es esto lo que le confiere a la neurosis ésta
estructura artificial que desorienta a los médicos.

Estudio descriptivo –clínico:

Ante todo debemos describir al neurótico en su fisionomía y según la faceta
que nos presente, es decir, haciendo una especie de inventario de las conductas y de los
síntomas que forman la semiología de la neurosis.

1- Las anomalías de la actividad sexual: Los trastornos de la sexualidad son

constantes en los neuróticos. Es necesario subrayar las anomalías latentes de la
realización sexual, a menudo desconocidas por el propio sujeto. La práctica
psicoanalítica ha revelado la importancia real de las inhibiciones sexuales.
Describiremos tres de estos aspectos neuróticos de la sexualidad: la
masturbación, la frigidez, y la impotencia.
- La masturbación: no puede ser considerada como patológica más que cuando es
preferida a la satisfacción sexual. Ligada siempre a fantasmas, constituye un
ejemplo de una actividad fantasmagórica sustituyendo a la conducta de realidad.
Es signo de neurosis y no generatriz de neurosis.
- La impotencia: puede manifestarse de muchas maneras: total, falta de erección, es
rara. La más frecuente se presenta por periodos y de manera incompleta. Hace
falta agregar los trastornos de la eyaculación: precoz, retardada, ausente; y la
impotencia orgasmática (defecto de sensación voluptuosa). Todos estos trastornos
manifiestan, en el seno de comportamientos neuróticos variados, el temor a la
Castración, la culpabilidad de la experiencia genital.
- La frigidez: los conflictos edipianos permanecen en el centro de esta inhibición, y
el Complejo de Castración imaginario de la mujer (reivindicación fálica)
desempeña en ella el papel atribuido en el hombre al temor a la Castración.
2- Las manifestaciones inconscientes de la agresividad:
Su humor inestable, intolerante, contradictorio; mal “carácter”. Tiene miedo de su
propia violencia, como de su propio deseo. A menudo, la agresividad permanece
inconsciente, así como el deseo, está inhibida, y se manifiesta por medio de conductas de

19
ironías, sarcasmo, terquedad, enfurruñamiento, indiferencia, astenia, ociosidad, indecisión
o actos frustrados.
La agresividad es vivida con angustia y los procedimientos de las neurosis
tenderán a desplazarla; a invertirla (se sentirá miedo en lugar de agresividad); a volverla
contra uno mismo (auto-punición en lugar de heteroagresividad).
La agresividad retenida en el inconsciente se combina con la inhibición de la
sexualidad en múltiples trabas neuróticas de la acción: indecisión, incapacidad, torpeza,
tendencia a los contratiempos, a los “actos frustrados”, miedo de mandar, de satisfacer
una ambición, de ganar dinero; o incluso de salir, de ir al cine, de andar, de escribir, etc.
3- Los trastornos del sueño:
-Gran frecuencia.
-La dificultad puede referirse a la conciliación del sueño, que necesita un
abandono a la pasividad contra el que el sujeto lucha activamente. (Insomnio)
-Puede referirse a la continuidad del sueño: acentuación de la presión de las
pulsiones reprimidas que se vuelve insoportable para el durmiente.
-Mayor frecuencia en Neurosis de Angustia: Miedo de soñar con lo reprimido.
(Fobia al sueño).
4- Astenia Neurótica:
Junto con los trastornos de la sexualidad, de la agresividad, y del sueño, los
estados de fatiga constituyen un fondo común a todos los estados neuróticos. Ya que la
fatiga es el más corriente de los síntomas que expresan inconscientemente la lucha
contra los instintos sexuales o agresivos.
La fatiga consiste en un estado psicosomático de agotamiento, lasitud, y
desaliento. Es experimentar a la vez una incapacidad y abandonarse a ella.

Diferenciación:
Depresión: -La diferencia entre fatiga neurótica y depresión neurótica, reside sobre
todo en la pérdida de estima de uno mismo que caracteriza a ésta última.
Neurastenia: -Cuando la fatiga neurótica constituye el síntoma prevalente, se habla
de neurastenia. Término credo por médico americano, George Beard en 1869.
Hipocondría: -No puede disociarse, en muchos enfermos, la fatiga neurótica de la
neurosis hipocondríaca, en la cual la perpetua preocupación por la salud da lugar a una
continua búsqueda de dolores y sensaciones anormales, en algunas o todas las partes
del cuerpo.
5- Los “Estigmas” o trastornos funcionales neuróticos:
Los clínicos han relacionado con el estado neurótico, trastornos del desarrollo
psicomotor, tales como la enuresis, la tartamudez, los tics. Se trata de trastornos que
aparecen en el niño pero que pueden persistir en el adulto.
1° Enuresis: Poco común en el neurótico adulto, pero a menudo ha persistido en él
durante mucho tiempo con tendencia al sonambulismo y a las angustias.
2° Tartamudez: Trastorno de aprendizaje del lenguaje. La tartamudez no puede
ser separada de los demás trastornos del lenguaje (silabeo, ceceo, etc.) que son el
resultado de una cierta fragilidad somática asociada a un cierto retraso afectivo.
3° Tics: Son movimientos estereotipados, bruscos, intempestivos, impuestos y
molestos socialmente. Aparece a los 6-7 años, puede reaparecer en la pubertad y en el
adulto con carácter crónico. Afectan músculos de la cara y cuello, evolución caprichosa
aumentando con la emoción o periodos de tensión. Relacionado generalmente con la
neurosis, en particular con la Neurosis obsesiva. Expresa una descarga agresiva
reprimida.
4° Enrojecimiento: descarga emocional involuntaria. El enrojecimiento brusco del
rostro expresa un efecto reprimido, generalmente de tipo sexual y a veces agresivo. En

20
este caso el sistema vasomotor expresa la vergüenza que produce el movimiento
emocional desaprobado. El temor a enrojecer (eruetofobia) puede originarse
posteriormente.

Estos estigmas neuróticos o trastornos funcionales, tienen el interés de

recordarnos que la estructuración del Yo no puede ser disociada de los demás elementos
de maduración del sistema nervioso.

Las características del Yo Neurótico:

El Yo neurótico se caracteriza por la lucha que se impone contra sus
pulsiones, por los mecanismos de defensa que forman los síntomas de la neurosis o los
rasgos de carácter neuróticos.
Se trata de un Yo débil, obligado a defenderse contra un terrible peligro
interior, imaginario e inconsciente. Esta mala estructuración del Yo se debe a una radical
distorsión (llámese congénita, prehistórica u original) del sistema de valores de
identificación y del ideal que en relación a los demás tiene el Yo como autor, y no sólo
como actor, de su personaje.

1° Carácter del Neurótico y Neurosis de Carácter:

Desequilibrio instintivo afectivo, que constituye el fondo del carácter. Para
el psicoanálisis la neurosis es una forma patológica del carácter.
La caracterología psicoanalítica opone los caracteres pregenitales al
“carácter genital”. Buovet (1957) describe a los pregenitales como: “yo débil,
estrechamente dependiente de sus objetos, e insiste principalmente en la violencia y la
ausencia de medida de afectos y de las emociones, en el amor posesivo y destructor de
los objetos; que no son realmente más que objetos, en el mantenimiento de un cierto
sentido de la realidad, pero a costa de una defensa mutilante. También insiste sobre el
carácter tiránico y simbólico de los afectos en el neurótico”.
Desde el punto de vista “genético”, teniendo en cuenta la fijación de los
estados libidinales, pueden describirse un cierto número de tipos de caracteres
neuróticos:
a) El carácter “narcisista fálico”: constituye la forma sustitutiva y superviviente del
autoerotismo primitivo. Se caracteriza, por una conducta de afirmación, impulsiva,
la búsqueda a cualquier precio de éxito y del prestigio, la imposibilidad de tolerar
los fracasos o las críticas. La sexualidad se caracteriza por la búsqueda del amor
en espejo, de ahí las tendencias homosexuales.
b) El carácter oral: se desarrolla a partir de las primeras experiencias
correspondientes a la zona erógena oral, la boca, avidez, deseo de satisfacción
inmediata, pero también pasividad y dependencia.
c) El carácter anal: se refiere a las primeras experiencias de expulsión o de retención
a las demandas y exigencias del ambiente.
d) El carácter sado-masoquista: refleja la estructura de la organización somatofísica
del estadio anal. Es ambivalente, con frecuencia. Son a la vez crueles, formalistas
y duros, por una parte, y buscan el fracaso, la sumisión y el envilecimiento por la
otra.

En cuanto al carácter genital, se opone a los precedentes por la estabilidad y

equilibrio del Yo, por la capacidad de realizar los sentimientos.

Teoría psicoanalítica de las Neurosis:

21
 El psicoanálisis va ubicar a estas enfermedades como enfermedades de
afección psíquica. El concepto general, es que es un trastorno psíquico sin alteración del
juicio de realidad:
- No se produce una desestructuración importante de la personalidad (no se va
constatar una evolución continua que lleve a una alteración de la actividad
psíquica). Pero adquiere una actividad crónica: no quiere decir que
necesariamente se agrave. Esto diferencia de las enfermedades agudas: aquellas
que se presentan de manera rápida.
- No hay una base orgánica demostrable. Pero no obstante suele venir acompañada
de una serie de síntomas que comprometen el cuerpo, disneas, nauseas,
insomnio, eyaculación precoz, frigidez, inapetencia.
Por lo tanto la neurosis (en relación a los síntomas) se define como un conjunto
heterogéneo de síntomas, centrados en la angustia y en las tentativas de manejarla.
El neurótico se aferra al síntoma, porque le permite administrar el monto de
evidencia de peligro. Esto es el beneficio primario de los síntomas.

Síntomas Neuróticos:

- Egodistónicos: Contrarios al sentido del ego. No acepta el síntoma. El Yo está en

contradicción con el síntoma, a pesar que se aferra a él, quiere deshacerse de él.
Lucha entre la pulsión y la negativa del Yo, esa resistencia al síntoma.
- Puede dar como consecuencia el debilitamiento del Yo. El Yo se agota de poner
tanto control.
- Estos síntomas son sentidos como discordantes con el Yo, ajenos, parásitos.
- Tiene la sensación de estar complicado y de que hay algo superficioso, esto es
que nunca puede llegar a la satisfacción. Esto perturba las relaciones
interpersonales.
- Intenso sufrimiento, personas sensibles. Pone distancia en el contacto con el otro,
porque se sienten invadidos.
- En la neurosis la angustia, se vive siempre como algo peligroso (Imp.) existe
conciencia de la existencia de este dolor, de la existencia de la enfermedad.
- Lucha contra la sensación agobiante de la angustia, siempre se está anticipando,
previendo.
- Esta conciencia de enfermedad en relación a elementos internos que provienen de
sí mismos, hacen la parte positiva. O de buen pronóstico del tratamiento. Es
accesible al tratamiento, fundamentalmente cuando hay comprensión del
debilitamiento del Yo, y pudiendo conectarse con la realidad de una manera
menos angustiante.
- El estado interno: es difuso, angustioso, de sensación de peligro interno, por
manejar el displacer que no está ligado a una experiencia externa, y el paciente
advierte esa diferencia.

Esto va acompañado de ciertos disturbios somáticos.

Conflicto Neurótico:

Otto Fenichel:
Por definición, el conflicto neurótico se desarrolla entre una tendencia que pugna
por hallar una descarga y otra tendencia que trata de evitar esa descarga. La intensidad
de la tendencia hacia la descarga depende, no solamente de la naturaleza del estímulo
sino también, y más aún, del estado físico-químico del organismo. En general, es lícito

22
equiparar las tendencias que pugnan por una descarga, con pulsiones. La <tamización>
de las pulsiones, es decir, la decisión acerca de si ha de ser permitida o no su descarga,
ha sido definida como una función del Yo. La fórmula general, por lo tanto, sería la
siguiente: el conflicto neurótico tiene lugar entre pulsiones, es decir, entre el Ello y el Yo.

Sigmund Freud:
En 1924, en “Neurosis y Psicosis” Freud expresa: “La neurosis es el
resultado de un conflicto entre el Yo y su ello, en tanto que la psicosis es el desenlace
análogo de una similar perturbación en los vínculos entre el Yo y el mundo externo.” Y
continúa: “Según resulta de todos nuestros análisis, las neurosis de transferencia se
generan porque el Yo no quiere acoger ni dar trámite motor a una moción pulsional
pujante en el ello, o le impugna el objeto que tiene por meta. En tales casos, el Yo se
defiende de aquella mediante el mecanismo de la represión, lo reprimido se vuelve contra
ese destino y, siguiendo caminos sobre los que el Yo no tiene poder alguno, se procura
una subrogación sustitutiva, que se impone al Yo por la vía del compromiso: es el
síntoma, el Yo encuentra que este intruso amenaza y menoscaba su unicidad, prosigue la
lucha contra el síntoma tal como se había defendido de la moción pulsional originaria, y
todo esto da por resultado el cuadro de la neurosis.”.
“De nada valdría objetar que el Yo, cuando emprende la represión, obedece en el
fondo a los dictados de su Super-yo, dictados que, a su vez, tienen su origen en los
influjos del mundo exterior real que han encontrado su subrogación en el Super-yo”. En
efecto, queda en píe que el Yo se ha puesto del lado de esos poderes, cuyos reclamos
poseén en él más fuerza que las exigencias pulsionales del Ello, y que el Yo es el poder
que ejecuta la represión de aquel sector del Ello, afianzándola mediante la
contrainvestidura de la resistencia. El Yo ha entrado en conflicto con el Ello, al servicio del
Super-yo y de la realidad; ha ahí la descripción válida para todas las neurosis de
transferencia”.

Defensas Neuróticas:

Otto Fenichel: Represión: (Derivada de la negación). Consiste en el olvido

intencional (inconsciente) de impulsos internos o de hechos externos.
Excluir de la conciencia implica aminorar el dolor que produciría hacerse
consciente de los mismos. Lo reprimido continúa en vigor. (Mantiene su acción desde lo
Icc.)
Los conflictos surgen cuando una experiencia nueva se relaciona con lo
previamente reprimido.
Es el mecanismo principal de la histeria. Expresa una actitud en la cual la
cosa censurable es tratada simplemente como si no existiera.
Los Neuróticos Obsesivos pueden tener ideas obsesivas de crímenes
porque, gracias al mecanismo de aislamiento tienen la seguridad de que el crimen no será
realizado.
El mantenimiento de la represión requiere un constante gasto de energía.
Esto explica ciertos tipos de fatiga neurótica; la sensación de inferioridad del neurótico
por el empobrecimiento libidinal.
Se evita la reactivación de lo reprimido (Fobias).
--------------------------------------------- -----------------------------------
La neurosis es producto de la defensa, si no se activara la defensa no habría
neurosis. La principal defensa relacionada con la neurosis es la represión.

23
 Represión: procesos de expulsión de la conciencia, de una representación:
ésta es expulsada del campo de la conciencia porque provocará una vivencia penosa,
displacentera, incompatible con la moral y la ética de la persona.
Se intenta rechazar o mantener en el inconsciente representaciones:
(pensamientos, imágenes, recuerdos, ligados a una pulsión.).
Se produce cuando la satisfacción de una pulsión, ofrecería el peligro de
provocar displacer, en virtud de otras exigencias.
La represión se manifiesta: lapsus, olvidos, perdidas, errores al hablar o
escribir, hechos sin querer.
Estas ideas que se reprimieron, permanecen en el Icc. En la neurosis, nada
se pierde, todo se transforma, hay una negociación entre Prcc e Icc, de manera que a
través de la palabra se deja ver algo, que es aceptable.
El síntoma es una transacción.
Estas ideas, por más escindidas que estén, quedan, permanecen siempre,
están vigentes, por eso producen efectos a través de las otras formaciones, básicamente,
a través de los síntomas.
La represión en tres tiempos:
1° Momento: Lo reprimido originariamente: aquello que instaura las instancias y
las represiones Icc, va suponer experiencias muy arcaicas. Va instaurar la instancia de lo
Icc.
2° Momento: La represión propiamente dicha: Es el mecanismo universal.
3° Momento: Retorno de lo reprimido: (Neurosis) Inferimos la existencia de lo Icc y
por lo tanto de lo reprimido, con sus formaciones sustitutivas.

El síntoma: es el indicio más claro del retorno de lo reprimido. Lo que

retorna es el afecto, la emoción que se reprime. Y en el neurótico, esto se expresa por la
crítica, el escrúpulo, la duda, el control, la vergüenza, la obstinación, la rigidez, de los
actos y la tentación de actos prohibidos.

Neurosis en tres tiempos:

Represión: En muchos textos está como apartamiento de las funciones, siempre

dirigido a las defensas, estas le han negado su acceso a la conciencia.
1° Momento:
La represión originaria: el apartamiento es respecto de una significación
que en virtud de la castración es denegada a la Cc. Esta castración simbólica, soportada
por el falo: que es equivalente a perder potencia, no a pene, en relación a la represión
propiamente dicha, es la defensa habitual con la que se mueve el aparato psíquico, es la
que recae en la pulsión.
Al mismo tiempo a las pulsiones se las sexualiza y se las aparta. Esto
representa la lucha permanente que se da en la represión.
Lo que la represión aparta es aquello susceptible de provocar displacer, se
defiende de esta vivencia.
La represión cae sobre la representación de la pulsión: con lo que se da
una fijación, por lo tanto este representante de la pulsión queda establecido en forma
invariable, y la pulsión queda fijada a la representación o representante. Con esto se ve la
dificultad de la neurosis de apartarse de las fijaciones y el peso que esto tiene. Por ello la
neurosis se puede definir por la regresión libidinal.
2° Momento:

24
 La represión va caer sobre las ramificaciones psíquicas de lo que fue
reprimido originariamente. Cae sobre el representante, y respecto a las cadenas de
asociación que se han asociado, aunque provengan de otra parte.
En el primado de los genitales (elemento esencial como criterio) implica la
fijación del falo; que va exigir la represión de todas las otras pulsiones al mismo tiempo
que las sexualiza. Esto es el nudo de la neurosis. Sexualiza el pensamiento y desexualiza
lo genital (Sublimación).
El representante originariamente reprimido es el falo. El contenido entonces
en la neurosis, la naturaleza de la angustia neurótica, es la castración.
Las pulsiones no genitales (oral, anal) se vinculan al goce del falo.
Se habla como neurótico de sacrificio del goce, cualquiera sea su objeto.
Se opone, se aparta al goce.
En la neurosis la emergencia en la vida psíquica del placer, se renuncia
automáticamente a la satisfacción. Esta es en parte la dinámica interna del neurótico.
En conclusión a través de la represión el sujeto sacrifica todo goce.
3° Momento:
Lo reprimido tiene que ver con el representante psíquico, con el recuerdo
que ha sufrido la represión en el Icc, y el retorno de lo reprimido es otro proceso
característico, por medio de lo cual, tienden a desaparecer lo reprimido; por caminos
indirectos. La pulsión nunca duerme. Nunca muere. Lo logra parcialmente por las
formaciones de compromiso, entre las representaciones reprimidas y los representantes
represores.
Lo que retorna es el afecto, la emoción, esto en el neurótico, se manifiesta
en términos de la crítica, del reproche, de tentación de actos prohibidos.
Los síntomas tienen carácter forzoso, se supone por la idea que lo
constituye, proviene de su ligazón con lo reprimido.
Se dice que el neurótico, tiene la tenacidad de la tenacidad de lo reprimido.
El resultado de todo esto, es que ha quedado escindido, de conocimiento
cabal de sí mismo. Esto es lo que puede beneficiarlo a través de un análisis.

Planteada así la neurosis, es un desconocimiento de los procesos Icc. Se

habla de un saber sin sujeto, separado del sujeto, porque no hay sujeto que lo sepa. Este
saber, va tener que ver con complejos fundamentales: El Complejo de Edipo, y el
Complejo de Castración.

Estructura Neurótica:

Jean Bergeret:
Estructura de personalidad o personalidad de base.
Definición: Base: (zócalo) ideal de organización (todos los elementos de la
personalidad) estable (se mantiene en el tiempo) de los elementos metapsicológicos
constantes y esenciales en un sujeto.

Elementos (metapsicológicos) de la estructura (Nivel visible):

- Naturaleza de la angustia latente.
- Modo de relación de objeto.
- Mecanismos de defensa principales.
- Modos de expresión habitual (frente a una situación, ciertos y no otros) del
síntoma.

25
 Carácter: Nivel de funcionamiento manifiesto, se expresa el modo de ser, y no
mórbido (depende) de la estructura. Visible de la estructura de base.
Elementos: Rasgos de carácter y patología de carácter (es no mórbido pero puede
caer en patología)

Síntoma: es un modo de funcionamiento mórbido (enfermedad) de la estructura,

cuando la estructura se descompensa, por ruptura del equilibrio de los mecanismos de
defensa y adaptación. Nivel visible. El síntoma es lo que el paciente expresa como lo que
le pasa al llegar a la consulta, distinto del signo: que es lo que capta el observador de lo
cual el sujeto no dice nada.
Sentido del síntoma: función del síntoma en relación a la personalidad de base y el
funcionamiento caracterial.

“La personalidad normal y patológica” Bergeret Jean (1980)

Los elementos de la base ideal:
1- Angustia.
2- Conflicto.
3- Mecanismos de defensa.
4- Relación de objeto.
5- Evolución libidinal.
6- Evolución yoica.
7- Actitud frente a la realidad.
8- Interjuego de los procesos primarios y secundarios.

Estructura Neurótica:
1- Organización psíquica bajo el primado genital
2- La triangularidad edípica.
3- La angustia de castración.
4- El conflicto entre las pulsiones y las prohibiciones paternas
internalizadas en el super-yo, y vedadas por la inhibición.
5- Mayor elaboración en la organización psíquica (respecto a las funciones,
memoria, pensamiento.)
6- Mayor maduración libidinal.
7- Se destaca la naturaleza sexual del conflicto neurótico.

Esta estructura de base, a su vez, va dar lugar, a una estructura: Histérica,

Obsesiva, o Fóbica.

Nosografía Psicoanalítica:
Psiconeurosis: Neurosis Obsesiva; Neurosis Fóbica; Neurosis Histérica.

Neurosis Obsesiva:

Etimología:
Obsesión: amor-odio; bien y mal, constructivo y destructivo, siempre en
combinación.
Obsidere:
1) Origen militar: tiene que ver con lucha, defensa, sitio. Sitiar: construcción de
muros, que dan como significado: defensa. El obsesivo, está siempre alerta.
2) Amoroso: alude a un estado de enamoramiento, estar ocupado con
sentimientos de amor.

26
 Esta doble significación, nos da el interjuego: por un lado de las defensas, y por
otro lado la parte positiva que se va organizando en el carácter del obsesivo.
3) Un tercer significado del término, sería: en relación con cautivar, sitiar, el
obsesivo tiende a cautivar sus ideas, siempre las esconde, le cuesta darlas a
conocer.

Concepto:
Laplanche y Pontalis:
“En su forma más típica, el conflicto psíquico se expresa por lo síntomas llamados
compulsivos: ideas obsesivas, compulsión a realizar actos indeseables, lucha contra estos
pensamientos y tendencias, ceremoniales conjuratorios, etc., y por un tipo de
pensamiento caracterizado especialmente por la rumiación mental, la duda, los
escrúpulos, y que conduce a inhibiciones del pensamiento y de la acción.”
“Freud aisló sucesivamente la especificidad etiopatogenia de la neurosis obsesiva
desde el punto de vista de los mecanismos (desplazamiento del afecto hacia
representaciones más o menos alejadas del conflicto original; aislamiento; anulación
retroactiva); desde el punto de vista de la vida pulsional (ambivalencia; fijación a la fase
anal; y regresión); y por último, desde el punto de vista tópico (relación sadomasoquista
interiorizada en forma de tensión entre el Yo y un Super-yo singularmente cruel). Esta
puesta en evidencia de la dinámica subyacente a la neurosis obsesiva y, por otra parte, la
descripción del carácter anal y de las formaciones reactivas que lo constituyen, permiten
relacionar con la neurosis obsesiva ciertos cuadros clínicos en los que los síntomas
obsesivos, propiamente dichos, no son evidentes a primera vista”.

Henry Ey:
Se define por el carácter forzado (compulsivo) de los sentimientos, de las ideas, o
de las conductas, que se imponen al sujeto; y que le llevan a una lucha inextinguible, sin
que él mismo, deje de considerar irrisorio este parasitismo incoercible. Por ello el carácter
clásico: incoercibilidad, automatismo, lucha, y Cc de enfermedad.
La Neurosis Obsesiva, debe definirse también por la estructura propia de la
persona del obseso, enteramente sometido a las obligaciones que le prohíben ser él
mismo.
En “La predisposición a la Neurosis Obsesiva” Freud señala “la neurosis obsesiva
manifiesta sus primeros síntomas, por lo común en el segundo periodo de la infancia (de
los seis a los ocho años)”
En el mismo texto realiza una comparación entre el carácter de la mujer, después
de resignadas sus funciones genitales y el carácter de la neurosis obsesiva, señalando en
ambas una relación con la organización pregenital sádico-anal-erótica; respecto al
Carácter señala: “las mujeres después de resignadas sus funciones genitales, a menudo
alteran su carácter. Se vuelven peleadoras, martirizadoras, y querellonas, mezquinas y
avaras, o sea, muestran típicos rasgos sádicos y anal-eróticos que no poseían antes en la
época de la feminidad”. Y continua: “comprendemos que está mudanza del carácter
corresponde a la regresión de la vida sexual al estadio pregenital, en el cual hemos
hallado la predisposición a la neurosis obsesiva.” Luego dice. “en ambos casos, se trata
de la obra de la regresión; no obstante, en el primero hay una regresión plena tras una
represión (o sofocación) tersamente consumada; en el caso de la neurosis hay conflicto,
empeño por no permitir la regresión, formaciones reactivas contra esta y formaciones de
síntoma por vía de compromisos entre ambas partes, escisión de las actividades
psíquicas en susceptibles de consciencia e inconscientes.”
Características Clínicas: (Henry Ey)

27
 1° Fenómenos Obsesivos: obsesión de limpieza, de lo infinito, de culpabilidad, de
verificación, etc.; que se refieren a una idea, representación, o situación, convertida en
preocupación exclusiva.
2° Medios de Defensa: (contra su propia obsesión) “Medios de defensa” como
trucos y estratagemas que usa concientemente para luchar contra su obsesión.
3° Trastornos intelectuales y afectivos: (duda, abulia, perplejidad, sentimiento de
irrealidad, de extrañeza o de artificio) que constituyen los estigmas psicasténicos.
Psicoanálisis: 1° regresión al estadio sádico-anal; 2° defensas excesivas del Yo
contra las pulsiones del Ello; 3° imperativos Icc del Super-Yo.
Síntomas (en el cuadro clínico):
1° Pensamiento compulsivo: ideas obsesivas que se le imponen. La intensidad,
sus exigencias exclusivas, y su permanencia, lo caracterizan. Se trata de un pensamiento
no deseado, insistente, repetido, reconocido como suyo, sin embargo, repudiado por
molesto u odioso.
El pensamiento intenso varía infinitamente según los sujetos; en uno mismo
enfermo, en un periodo dado, no se diversifica más que dentro de un círculo restringido,
verdadero tema obsesivo. Puede tratarse de una imagen, idea, problema. Los escrúpulos
constituyen una variedad frecuente de estas ideas.
Aritmomanía: palabras o cifras que es preciso repetir en serie.
Tendencia a la repetición, a menudo, el sujeto no se libera de esta inagotable
repetición de ideas, palabras, imágenes, más que por una obligación intercurrente.
Sufre a causa de su síntoma y generalmente se le ve concentrado, absorto,
ansioso durante la crisis compulsiva.
2°Actividad compulsiva: tendencia a actos agresivos, impulsivos, particularmente
temidos o no deseados. Contenidos como el pensamiento en la misma lucha suspensiva y
paralizadora. Pero, sobre el fondo de esterilidad y de abulia, aparecen las obsesiones –
impulsiones, verdadera hambre de acciones contenidas.
El enfermo se queja, en efecto, de “no poder contenerse”, más que con gran
esfuerzo, para no dejarse llevar por una acción que no puede cometer. Por otra parte, el
paso al acto temido es excepcional.
3° Ritos del pensamiento mágico: Se siente forzado a realizar actos repetitivos de
carácter simbólico. Establece una especial forma de relación mágica con el mundo.
Procedimientos mágicos, ritos misteriosos, trucos irrisorios. Ritos grotescos que
envuelven y complican los contactos sociales, las comidas, la defecación, etc. Esconde
comportamientos de los que se avergüenza.
4° Fondo Psicasténico: Bajada de tensión psicológica. Las agitaciones motrices
(tics, actos estereotipados, etc.) las agitaciones ideoverbales (rumiaciones, letanías, etc.)
son aspectos sometidos a actividades de bajo nivel.
En lo afectivo, está consagrado a sentimientos depresivos, que son testimonio de
su debilidad psíquica (escrúpulos, dudas, sentimiento de influencia, de irrealidad, de
extrañeza, fatiga, confusión, lasitud.)
La ausencia de decisión, de resolución voluntaria, de falta de confianza, y de
atención, la incapacidad de experimentar un sentimiento exacto en relaciones con la
situación presente, la retrogradación hacia el pasado y hacia lo imaginario, son las
características principales de los síntomas psicasténicos, que ponen de manifiesto la
debilidad psicológica.
Para ser Neurótico Obsesivo, deben presentarse conjuntamente éstos síntomas.
El carácter y la personalidad:
1- Los estigmas psicasténicos:
- Rasgos esenciales: tendencia a los escrúpulos, a la abulia, y a la duda;

28
 - Tendencia a las crisis morales de Cc; - la timidez y las inhibiciones en los
contactos sociales.
- La tendencia a la introspección y al análisis de la vida interior;
- Los trastornos de la vida sexual (apragmatismos, impotencia, frigidez)
- Los estigmas psicomotores: (tartamudez, tics, síndrome de debilidad motora de
Dupré)
- Manía del orden, meticulosidad, necesidad de reglamentar todo, estrictos y avaros.
2- El Carácter Sádico-anal:
Tendencia a retener. Al igual que el pensamiento o el acto compulsivo. Los rasgos
de carácter expresan la ambigüedad de las conductas, la ambivalencia de las situaciones.
Se encuentra:
- Tendencia a la suciedad: recubierta por su formación reactiva de super limpieza.
- Y, tendencia a la retención de objetos: recubierta por el comportamiento de
prolijidad.
a) El erotismo anal: Rasgos relacionados con la retención anal. (Obstinación,
coleccionismo, angustia ante la separación.) Terquedad (lucha pasiva); ironías,
sarcasmo. Avaricia.
La angustia ante la separación, puede revelarse en la avaricia, en el temor a
perder un objeto, o bien en el miedo a los viajes, temor de tomar decisiones, de cambio.
- Formación reactiva contra el erotismo anal: (la prolijidad compensadora). Se
invierten los rasgos de erotismo anal. Comportamiento de prolijidad, a veces,
excesivos; y se tira el dinero, gastar toda su fortuna. Regalos, como desposesión
simbólica.
b) La agresividad sádico anal: (Rasgos de rebelión contra el adiestramiento:
suciedad y agresión.)
Raramente se descubre la suciedad a primera vista. Puede emerger un
vocabulario grosero, suciedad en las uñas, o en la lencería.
El sadismo fantasmagórico, puede transformarse en “voluntad de poder”, en busca
de las posiciones y de los medios de autoridad y de prestigio, en intolerancia, rigidez,
ferocidad. Pero también se encarna en fantasmas sexuales. La sexualidad se vive como
una lucha cruel. Así mismo puede conducir a trastornos psicomotores, como tics o
tartamudeo, o expresarse a través de cólera excesiva.
- Formación reactiva contra la agresividad: (meticulosidad y escrúpulos
compensadores). Super limpieza, sumisión, conformismo. Puntualidad, limpieza
(ritos); método; rigidez moral; amor a la verdad.

Obsesión: ligado a la idea, al pensamiento.

Compulsión: ligado a lo motor, carácter de imposición, coerción.

El fenómeno de la compulsión: (Otto Fenichel)

En todas las psiconeurosis el control del Yo se ha hecho insuficiente. En las

compulsiones y obsesiones el Yo gobierna la motilidad; pero el Yo no se siente libre en el
uso de este poder de dirección: está obligado a usarlo de acuerdo con el extraño
mandato, de una instancia más poderosa.
Las ideas obsesivas son ante todo, derivados. Algunas veces siguen conservando
su carácter de impulsos, otras veces lo han perdido y consisten solo en intensas ideas en
las que hay que pensar. Su persistencia representa la energía de alguna otra idea
impulsiva, que ha sido rechazada, a la cual se halla vinculada por asociación.
Algunas veces la transición de una fobia a una obsesión, puede observarse
directamente. Primero se evitan ciertas situaciones, atención para que este requisito se

29
cumpla, luego esta atención toma carácter obsesivo, o bien se desarrolla otra actitud
obsesiva de carácter positivo, irreconciliable en tal grado con la situación originalmente
temida, que la evitación de esta queda asegurada.
La compulsión puede ser descrita, como un mandato, desde adentro. La idea de
“ser mandado” arraiga por cierto, en las experiencias del niño con el adulto que
acostumbraba mandarlo; en nuestra cultura el padre. En las compulsiones este padre,
manda desde adentro, y se da el nombre de super-yo a “un representante interno del
padre”. Por eso en la formación de los síntomas compulsivos, el papel que desempeña el
super-yo, no es el mismo que el de la conversión.

El pensamiento en la Neurosis Obsesiva: (Otto Fenichel)

La regresión hacia el sadismo anal y el constante conflicto con el Super-yo,
ejercen una influencia característica sobre los procesos del pensamiento en el Neurótico
obsesivo: éstos terminaran por ser atravesados o reemplazados por sus predecesores
arcaicos.
En contraste con el sueño diurno visual del histérico, las fantasías del neurótico
obsesivo, se verbalizan y se hacen resucitar las actitudes arcaicas que acompañan el
primer uso de la palabra.
Las palabas y los conceptos verbalizados son sombras de cosas estructuradas
con el propósito de establecer un orden, mediante una conducta de ensayo en el caos de
las cosas reales. El macrocosmos de las cosas reales de afuera, es reflejado por dentro
en el microcosmos de las representaciones de las cosas. Las representaciones de las
cosas tienen las características de las cosas, pero carecen del carácter de “seriedad” que
éstas tienen.
Las primeras palabras adquiridas en la infancia son mágicas, y omnipotentes,
porque el microcosmos no se ha diferenciado bastante del macrocosmos y conserva aún
el mismo valor emocional que este. En la Neurosis Obsesiva, el pensamiento y el habla se
han hecho sustitutos de las emociones vinculadas a la realidad; recombinan sus
cualidades originales, se “sexualizan” y pierden su valor para el uso práctico.
Nuevamente las palabras pueden matar y hacer resucitar. Pueden realizar
milagros y retroceder el tiempo. Mediante una simple afirmación verbal, cree
Inconscientemente el Neurótico obsesivo que puede obligar a la realidad a seguir el cauce
que él desea.
El temor a la omnipotencia de sus pensamientos, hace al Neurótico obsesivo,
depender de un pensamiento. En vez de dominar el mundo por medio de un pensamiento,
su pensamiento (que es compulsivo) reemplazándose la sexualidad incontrolada, lo
domina a él.
El contenido obsesivo de las dudas obsesivas puede ser múltiple, si bien los
múltiples conflictos, no son más que versiones especiales de un pequeño número de
problemas generales. Son conflictos de masculinidad vs. Feminidad (bisexualidad), de
amor contra odio (ambivalencia); y especialmente del Ello (exigencias instintivas) contra el
Super-yo (exigencias de la conciencia).

Freud: Conferencia 17 “El sentido de los síntomas”:

Expresa: “La neurosis obsesiva se exterioriza del siguiente modo: los enfermos
son ocupados por pensamientos que en verdad no les interesan, sienten en el interior de
sí impulsos que les parecen muy extraños, y son movidos a realizar ciertas acciones cuya
ejecución no les depara contento alguno, pero les es enteramente imposible omitirlas. Los
pensamientos (representaciones obsesivas) pueden ser en sí disparatados o tan sólo
indiferentes para el individuo; a menudo son lisa y llanamente necios, y en todos los casos
son el disparador de una esforzada actividad de pensamiento que deja exhausto al

30
enfermo y a la que se entrega de muy mala gana. Se ve forzado contra su voluntad a
sutilizar y especular como si se tratara de sus más importantes tareas vitales. Los
impulsos que siente en el interior de sí pueden igualmente hacer una impresión infantil y
disparatada, pero casi siempre tienen el mas espantable contenido, como tentaciones a
cometer graves crímenes, de suerte que el enfermo no sólo los desmiente como ajenos,
sino que huye de ellos, horrorizado, y se protege de ejecutarlos mediante prohibiciones,
renuncias y restricciones de su libertad. Pero con todo eso, jamás, nunca realmente,
llegan esos impulsos a ejecutarse; el resultado es siempre el triunfo de la huida y la
precaución. Lo que el enfermo en realidad ejecuta, las llamadas acciones obsesivas, son
unas cosas ínfimas por cierto, harto inofensivas, las más de las veces repeticiones,
floreos ceremoniosos sobre actividades de la vida cotidiana, a raíz de lo cual, empero,
estos manejos necesarios, el meterse en cama, el lavarse el hacerse la toilette, el ir de
paseo, se convierten en tareas en extremo fastidiosas y casi insolubles”.
“El enfermo sólo puede hacer una cosa: desplazar, permutar, poner en lugar de
una idea estúpida otra de algún modo debilitada, avanzar desde una preocupación o
prohibición hasta otra, ejecutar un ceremonial en vez de otro. Puede desplazar la
obsesión, pero no suprimirla. La desplazabilidad de todos los síntomas bien lejos de su
conformación originaria es un carácter principal de su enfermedad; además, salta a la
vista, que las oposiciones (polaridades) de que está atravesada la vida del alma, se han
aguzado particularmente en el estado del obsesivo.”
En “Carácter y erotismo anal” (1908) señala tres características. Expresa: “Las
personas que me propongo describir sobresalen por mostrar, en reunión regular, las
siguientes tres cualidades: ordenados, ahorrativos, y pertinaces” “Ordenado implica tanto
el aseo personal como la escrupulosidad en el cumplimiento de pequeñas obligaciones y
la formalidad. Lo contrario sería: desordenado, descuidado. El carácter ahorrativo puede
aparecer extremado hasta la avaricia, la pertinacia: acaba en desafío, al que fácilmente se
anudan la inclinación a la ira y la manía de venganza.” “De la historia de estas personas
en su primera infancia se averigua con facilidad que les llevó un tiempo relativamente
largo gobernar la incontinencia fecal y aún años posteriores de la niñez tuvieron que
lamentar fracasos aislados de ésta función.” “Parecen haber sido de aquellos lactantes
que se rehúsan a vaciar el intestino cuando los ponen en la bacinilla, porque extraen de la
defecación una ganancia colateral de placer; en efecto, indican que todavía años más
tarde les deparó contento retener las heces, y recuerdan, si bien antes y más fácilmente
acerca de sus hermanitos que de su persona propia, toda clase de ocupaciones
inconvenientes con la caca que producían. De esas indicaciones inferimos, en su
constitución sexual congénita, un resalto erógeno hipernítido de la zona anal; pero como
concluida la niñez no se descubre en estas personas nada de tales flaquezas y
originalidades, nos vemos precisados a suponer que la zona anal ha perdido su
significado erógeno en el curso del desarrollo, y luego conjeturamos que la constancia de
aquella tríada de cualidades de su carácter puede lícitamente ser puesta en conexión con
el consumo del erotismo anal.”

El doble frente del Yo en la Neurosis Obsesiva: (Otto Fenichel)

No sólo son característicos en la Neurosis Obsesiva los mecanismos específicos

de defensa, sino también el sentido en que su uso se orienta. Dado el relativo predominio
de la dependencia del Yo con relación al Super-yo, que caracteriza a ésta neurosis, se
comprende que el yo se vea obligado, no solo a obedecerle en cuanto al rechazo de las
exigencias instintivas, sino también a intentar una rebelión contra él. Las mismas medidas
defensivas que habitualmente utiliza contra los impulsos del Ello puede usarlas contra el
Super-yo.

31
 La regresión al sadismo anal, no sólo ha modificado al Yo, cuyo sadismo y
ambivalencia ahora, se dirigen tanto al Super-yo como a los objetos externos. Ha
modificado también al mismo Super-yo de una manera que éste se hace más sádico y
ostenta rasgos automáticos y arcaicos, tales como el de obrar de acuerdo con la Ley del
Talión, y obedecer a la regla de la magia de las palabras.
Los sentimientos de culpa, causan bastante sufrimiento a los Neuróticos
Obsesivos. Los pacientes ingresan en un ciclo que no hace más que ensancharse:
remordimiento, persistencia, nueva transgresión, nuevo remordimiento. El Neurótico
obsesivo, tiende a efectuar más y más desplazamientos, a extender el ámbito de sus
síntomas (en función análoga a la “fachada fóbica”) y a ampliar el significado instintivo de
sus síntomas a expensas de su significado punitivo.

Estructura: (Regresión parcial desde el Yo, desde el acto hacia el pensamiento.)

1- Primacía de lo genital
2- Regresión parcial de la libido hacia el segundo estado anal (expulsión).
3- Angustia de Castración: Se ilustra como el temor a descubrir
pensamientos, deseos, tanto eróticos como agresivos. (Ambivalencia)
4- Relación de Objeto: se constituye en un controlador de los objetos, con la
idea de dominarlos. Así como el fóbico evita el contacto con el objeto, el
obsesivo busca un término medio.
5- Defensas: Inhibición, anulación, formación reactiva.
6- Las representaciones fantasmáticas: primero se distancia de los efectos
perturbadores, y luego se los vincula a situaciones protectoras; es decir,
puestas sobre otro.
7- Relación con los padres: Odio al padre del mismo sexo, y amor por el
padre del sexo contrario, de lo que resulta acercamiento al padre del
mismo sexo, y distancia del, del sexo contrario.
8- Mantenimiento de las defensas frente al conflicto: de lo que se va dar
dominio y constancia de cargas libidinales, y la relación de distancia para
controlar.

Instinto y defensa en los síntomas compulsivos:

El fenómeno de la compulsión es una condenación de las fuerzas instintivas y las
antiinstintivas a la vez. Lo primero es el caso de las ideas incestuosas u homicidas. Es
frecuente que los síntomas expresen evidentemente el mandato deformado del Super-yo.
El significado de defensa y de persistencia es más acentuado que en los síntomas de
conversión. El peligro real, del que la persona trata de protegerse participa menos de la
pérdida de amor o de una castración que de una amenaza de adentro. Los sentimientos
de culpa tienen gran significación como motivo de la defensa patógena. Las neurosis
obsesivas en los niños, empiezan más tarde que las histerias, comúnmente en el periodo
de latencia.
El análisis revela que los actos que deben ser contrarrestados o evitados, tienen
un significado instintivo censurable. Representan, por regla general, las tendencias del
Complejo de Edipo, deformadas, de modo característico. Los castigos a los que se refiere
la amenaza, representan o bien el peligro que alguna vez se creyó vinculado al instinto
prohibido en cuestión (peligro de castración o de pérdida de amor), o bien, alguna forma
activa de auto-castigo que habría de vivir para eludir (y reemplazar) la castración o la
pérdida de amor.
La mayor parte de los síntomas de duda obsesiva caben dentro de ésta fórmula:
“¿Puedo ser obediente, o tengo que ser bueno?” A veces un síntoma consta de dos fases:
una que representa un impulso censurable y la otra la defensa contra el mismo.

32
 Defensas:
La regresión en la Neurosis Obsesiva:

En las neurosis obsesivas se encuentran constantemente, ya sea tendencias a la

crueldad, francas o encubiertas, ya formaciones reactivas contra las mismas. Con igual
frecuencia encontramos, impulsos eróticoanales y defensas contra los mismos.
En la histeria las ideas reprimidas permanecen inalteradas en el inconsciente, y
desde allí continúan ejerciendo su influencia. En la medida en que el Complejo de Edipo
constituye también la hace de los síntomas obsesivos, esto es válido también para la
Neurosis Obsesivos. Pero aquí junto al Complejo de Edipo, actúan regularmente y al
mismo tiempo son combatidos, impulsos anales y sádicos muy poderosos, originados en
el periodo precedente. Generalmente y de manera ostensiva los N. O. se hallan
preocupados por conflictos entre la agresividad y la sumisión, la crueldad y la bondad,
suciedad y aseo, desorden y orden. A veces la orientación sádico anal se revela
únicamente bajo la forma de formaciones reactivas, tales como una bondad
sobrecompensatoria o un exagerado sentimiento de justicia o de asco, o bien una
incapacidad para cualquier tipo de agresión o puntillosidad en todo asunto relacionado
con dinero. Las mezclas de formaciones reactivas y brotes directos de tendencias anales
o sádicas, pueden dar a la conducta del paciente un carácter contradictorio. Los pacientes
son simultáneamente ordenados y desordenados, pulcros a la par que sucios,
bondadosos y sin embargo crueles.
También los N. O. ha dicho Freud, tienen “rituales escatológicos secretos” que en
parte son juegos eróticoanales, en parte formaciones reactivas contra dichos juegos, y en
parte ambas cosas la vez.
Se recibe la impresión de que los impulsos sádico anales se han desarrollado a
expensas de los primitivos impulsos edípicos fálicos; los impulsos edípicos genitales han
ido perdiendo su vigor a medida que los impulsos sádico-anales se han ido fortaleciendo.
En su intento de rechazar su Complejo de Edipo, el paciente ha regresado, en parte a la
etapa sádico-anal.
El N. O. no es coprofílico. Dado que sus impulsos sádico anales también son
intolerables o bien porque el regreso a los mismos no ha dado por resultado la eliminación
del alma perjudicial del Complejo de Edipo, el paciente se ve obligado a continuar su
lucha defensiva contra los impulsos sádico-anales. La intercalación de la regresión, hace
que el cuadro de la N. O. resulte más complicado que el de la histeria.
Para Freud, la regresión a la etapa sádico-anal, constituye la piedra angular en la
estructuración de una N. O.
El hecho de que los impulsos rechazados en la N. O. se componen de tendencias
edípicas fálicas e impulsos masturbatorios genitales, y al mismo tiempo son de naturaleza
anal resulta ahora comprensible. La defensa se dirige primariamente contra el Complejo
de Edipo fálico, sustituyéndolo con el sadismo anal, luego la defensa continua contra los
impulsos anales.
El efecto inmediato de la regresión es doble. El acrecentado sadismo se combina
con la hostilidad edípica, dirigida hacia el progenitor del mismo sexo, e impone nuevas
tareas defensivas al Yo; y el erotismo anal emergente produce un cambio en los objetivos
sexuales, y de este modo, en la conducta de la persona.
El erotismo anal, es siempre de naturaleza bisexual, por lo que el ano es
simultáneamente un órgano excretor activo y un orificio posible de ser estimulado por un
objeto que penetra en él. La vacilación entre la actitud masculina primitiva – reforzada y
exagerada ahora por la integrante sádico activa del erotismo anal -; y la actitud femenina
representada por la integrante pasiva del erotismo anal; constituye el conflicto más típico

33
en el Icc del Neurótico Obsesivo (varón). La actitud edípica fálica, está inhibida, por la
idea de que la gratificación significa, la pérdida del pene. La regresión impone una actitud
femenina, pero no destruye del todo la actitud masculina original.
El fin de los deseos femeninos del Neurótico obsesivo (varón), no es, el de ser
castrado. Es más bien, el deseo de algo a ser colocado o sostenido en su cuerpo.
Frecuentemente después de llevar a cabo, cierta actividad que simboliza la
castración, el paciente realiza un ritual que ocupa el lugar de una “anulación” de lo
realizado.
Lo mismo que la bisexualidad, la ambivalencia es característico de un erotismo
anal incrementado. Una acentuada ambivalencia de las relaciones objetales es típica de
las etapas pregenitales del desarrollo libidinoso. Reaparece cuando de nuevo cede la
organización genital. Por cuanto la fijación anal es condición de la regresión anal, las dos
cualidades que a ella se asocian, la bisexualidad y la ambivalencia, pueden considerarse,
requisito previo de la regresión.
En la histeria de conversión con síntomas intestinales, la regresión anal, se limita a
la elección del castigado órgano que es utilizado para la expresión de fantasías genitales.
En la Neurosis obsesiva, tiene lugar un regreso total al mundo de los deseos y actitudes
eróticoanales, produciendo un cambio en toda la conducta.
Entre las neurosis obsesivas y las psicosis maníaco-depresivas o las
esquizofrenias, existen estados de transición.
Otros mecanismos en la Neurosis Obsesiva:
La alteración del carácter, típica de la Neurosis Obsesiva no siempre se debe a la
regresión. Es causada también por el uso de otros mecanismos de defensa después de la
regresión, como: 1- Formación reactiva. 2- Aislamiento. 3- Anulación.
1- Las formaciones reactivas: arraigan y quedan profundamente enclavadas dentro
de la personalidad de todo neurótico obsesivo. Trabando en lucha con sus
hostilidades Icc, el neurótico obsesivo, tiende a ser una persona amable en toda
su vida de relación, y de una manera general. Sin embargo, aún en las
formaciones reactivas consolidadas raramente, tiene éxito. El paciente tiene su
mente ocupada por una perpetua lucha entre la formación reactiva y el impulso
original aún efectivo.
2- Aislamiento: el caso especial más importante de aislamiento, consiste en aislar el
contenido ideacional de su correspondiente catexis emocional. Los Neuróticos
Obsesivos típicos, tienen la apariencia de ser fríos, abstractos, desprovistos de
emociones, pero sus emociones pueden en realidad, estar expresándose de
alguna manera incongruente.
Frecuentemente el aislamiento, separa uno de otro, los elementos de un todo. Allí
donde la persona no obsesiva podría ver el todo y no los componentes.
Laplanche y Pontalis: “Consiste en aislar un pensamiento o un comportamiento,
de tal forma que se rompan sus conexiones con otros pensamientos o con el resto de la
existencia del sujeto. Entre los procedimientos de aislamiento podemos citar las pausas
en el curso del pensamiento, fórmulas, rituales y, de un modo general, todas las medidas
que permiten establecer un hiato en la sucesión temporal de pensamientos o actos.”
3- Anulación: Repetición, como forma de anulación. La idea correspondiente es que
para anular algo, la actividad respectiva ha de repetirse con una intención
diferente. Lo que una vez fue hecho con intención instintiva, debe ser hecho otra
vez, con el sentido de una actitud del Super-yo. Pero el instinto rechazado tiende a
penetrar también, en el acto repetido. Y, de este modo deberá repetirse la
repetición.

34
 Muchos síntomas compulsivos típicos, tienden a anular actos agresivos por lo
general imaginarios. A veces esta intención resulta manifiesta, como sucede en el cierre
compulsivo de llaves de gas, o en el acto de retirar piedras de la calle.
Laplanche y Pontalis: “mecanismo psicológico mediante el cual un sujeto se
esfuerza en hacer como si pensamientos, palabras, gestos, o actos pasados no hubieran
ocurrido; para ello utiliza un pensamiento o comportamiento, dotados de una significación
opuesta. Se trata de una compulsión de tipo -mágico- particularmente característica de la
neurosis obsesiva.”

El uso de la regresión, de la formación reactiva, el aislamiento, y la anulación, hace

superfluo el empleo del mecanismo de defensa de la represión propiamente dicha. Esto
contesta a la pregunta, de cómo es posible, para los impulsos censurables, el acceso a la
conciencia. Así por ejemplo, el impulso consciente de matar, queda, de tal modo separado
mediante el aislamiento de toda posible expresión motriz; que no existe ninguna
posibilidad de materialización del mismo; con lo que puede sin ningún riesgo, hacerse
consciente.
El desplazamiento es a menudo, un “desplazamiento sobre un pequeño detalle”.
Hay muchos Neuróticos obsesivos, que se sienten sumamente afligidos por causa de
cosas pequeñas y aparentemente insignificantes, pero en el curso del análisis, éstas
cosas pequeñas resultan ser sustitutivas de otras que son importantes.

Papel de Los Complejos Edípicos: (Henry Ey)

Presencia en el obseso de todo un material fálico y edípico: temores de
castración, preocupación permanente por la masturbación (ésta explica, en gran parte, los
ritos de lavados). La regresión se produce a partir del fracaso del desarrollo en los
estadios fálico y edípico. El movimiento regresivo, en un verdadero reflujo, lleva a estas
posiciones hasta el nivel inferior. Por ello, las preocupaciones subsistentes concernientes
a la genitalidad van a ser vividas bajo la forma sádico-anal (vida sexual fantasmagórica de
cruel posesión y de amenaza de crueldad).
Papel de la Fijación: (Henry Ey)
El nivel de satisfacción sádico-anal es mal tolerado por el Yo. El papel de la
fijación (a través de una excesiva valoración del período de la educación esfinteriana)
estriba en fijar la regresión a su nivel.
Si esta regresión fuera bien tolerada, se trataría de una perversión
(sadismo, coprofilia). La “no-tolerancia” de estas satisfacciones explica la construcción de
defensas específicas contra ellas: aquí se emplean múltiples procedimientos, el
aislamiento, la anulación, y la formación reactiva, que constituyen los mecanismos más
frecuentes de la Neurosis Obsesiva.
Freud: En la “Predisposición a la Neurosis Obsesiva” (1913) distingue entre
causas constitucionales y accidentales, su conjugación produce la causación patógena.
Expresa: “Distinguimos las cusas que cuentan para las neurosis en aquellas que el ser
humano trae consigo a la vida y aquellas que la vida le trae: causas constitucionales y
causas accidentales; y la regla es que únicamente su conjugación produce la causación
patológica. Pues bien, la proposición que acabamos de enunciar indica que las causas
decisorias en la elección de neurosis pertenecen por entero al primer tipo, vale decir, son
de la naturaleza de las predisposiciones, independientes de las vivencias de efecto
patógenos”. Posteriormente va agregar al término disposición los efectos de las vivencias
infantiles.
Papel del Super-Yo: (Henry Ey)
El peligro del cual las defensas neuróticas intentan proteger al obseso es
sentido por él como procedente de su “moral”. Es una moral caricaturesca, hechas de

35
prohibiciones y amenazas, que son resultado de la presión del medio “introyectado”, es
decir, pasado al interior del sujeto, en parte consciente, en parte inconsciente. El Super-
yo, que constituye un aspecto y un momento del desarrollo en relación a las sujeciones
sociales, persiste en el obseso de una manera poderosa y brutal. La presencia de esta
forma de sujeción resulta directamente perceptible, en ciertos sujetos, a través de sus
síntomas que expresan amenazas, castigos. Pero está siempre contenida en la
compulsión, que manifiesta, en último análisis, una tentación y su rechazo ante la
amenaza del Super-Yo. Imágenes, pensamientos, actos, dudas, se reducen siempre a
este prototipo. Tal es la “lucha en dos frentes” del obseso.
Las relaciones que establece: apariencia meticulosa, prolija, relaciones frías muy
medidas, intolerancia para la cercanía del objeto, el objeto es vivido como algo muy
sádico, por las propias proyecciones.
Conflicto en la Neurosis Obsesiva: (Ernest Jones) En “El odio y el erotismo
anal en la neurosis obsesiva (1913)”
“El efecto del conflicto erótico-anal en las mujeres se encuentra en armonía
con el conflicto edípico normal, mientras que en los hombre se encuentra en contradicción
a éste. Sólo la lleva a la niña a odiar a su madre consciente o inconscientemente un poco
antes y un poco más plenamente de lo que de otra forma hubiera sido el caso, pero su
capacidad máxima de amor – hacia el padre -, permanece intacta. Sin embargo en el
caso del varón lleva a un estado de cosas mucho más enredadas; él es hostil hacia su
padre por otras razones (Complejo de Edipo), y ahora se le hace odiar a la persona a
quien por naturaleza más estaba destinado amar: su madre. La parálisis de la capacidad
de amor es por lo tanto necesariamente superior en el caso del hombre, y uno no puede
dejar de correlacionar esto con la incidencia mucho mayor de la neurosis obsesiva en el
sexo masculino.”
“Para el infante, el amor de un padre u otro miembro de su ambiente, es
sinónimo de que le den placer. El niño siente que es amado cuando la persona obedece
sus órdenes y gratifica sus deseos. Quizás el ejemplo ms familiar de esta situación en la
vida del niño es la del Edipo habitual, cuando el padre del mismo sexo actúa como un
obstáculo pasivo o activo en el camino del deseo del niño de contacto con el otro padre.
La irritación y el enojo del niño que por supuesto no pueden ser gratificados, suelen pasar
a convertirse en odio crónico, consciente o más frecuentemente reprimido. Un ser que se
quisiera amar, que es más fuerte que la persona, que está actuando como obstáculo a la
obtención de placer tornándose de esta forma en un ser tanto temido como odiado.”
“A veces se olvida sin embargo, que existe en la infancia una situación aún
más temprana que puede conducir al mismo resultado y cuyas consecuencias pueden
ser, en ciertas circunstancias, no menos significativas. Esta es la situación en la que el
niño se encuentra por primera vez en un serio conflicto con el mundo externo.
Probablemente sea una de las principales maneras a través de las cuales llega a apreciar
la existencia del mundo externo como algo separado de sí mismo, concretamente durante
la educación de los esfínteres. No hay duda de que especialmente en los casos en los
que el erotismo anal es extraordinariamente pronunciado; y en los que, el niño es
extremadamente renuente a ceder su control último sobre las funciones en cuestión, este
conflicto puede convertirse en uno de la mayor importancia, causando la interferencia de
la niñera o de la madre un alto grado de resentimiento. En la Neurosis obsesiva
ciertamente es muy frecuente la asociación entre el odio y el erotismo anal que recién
describimos. Como se sabe en la actualidad, las principales características de la
psicología de la neurosis, es la parálisis mutua de las tendencias del amor y del odio con
la alternancia resultante de compulsión y de duda. Este curioso fenómeno se vuelve más
comprensible cuando recordamos que el odio, de acuerdo a mi punto de vista, se
desarrolla en primera instancia hacia la Imago de todos los objetos amorosos posteriores,

36
la madre misma; así la capacidad para amar es impedida o paralizada en su mismo
comienzo. Es de esperarse que cualquiera cuyo amor hacia la madre ha alternado desde
un comienzo con el odio, muestre la misma alternancia hacia todos los objetos amorosos
secundarios. Esta me parece ser la verdadera explicación de la profunda ambivalencia
que se encuentra a lo largo de toda la vida amorosa de tales pacientes.”
Evolución – pronóstico (Henry Ey):

Constitución progresiva, a partir de la pubertad. Se desencadena como en la

mayoría de las neurosis, a partir de problemas de amor y de coexistencia con los demás.
Evolución progresiva.
El final, estereotipia de rituales. En casos favorables, neutralización de la angustia.
En casos desfavorables, la angustia se hace más lancinante.
En adolescentes y temprana edad, evolución posible hacia el delirio de la
esquizofrenia.

Diagnóstico Diferencial:

Puede dificultarse cuando: los sentimientos de extrañeza, los rituales cada vez
más simbólicos, parecen acercarse al delirio crónico y a las psicosis esquizofrénicas:
1° En relación a las psicosis esquizofrénicas: se tendrá en cuenta el carácter
propio de la estructura del neurótico, quien no cede de estar con los demás y cuyo
sistema de realidad permanece intacto. En la esquizofrenia: (delirio de influencia,
alucinaciones, catatonía, autismo.)
2° En relación con las formas sintomáticas de las obsesiones: Puede confundirse
con síndromes neurológicos sobre todo en la infancia (tics, tartamudez).

Neurosis Fóbica:

Concepto:
Laplanche y Pontalis: (Histeria de Angustia):
“Término introducido por Freud para aislar una neurosis cuyo síntoma
central es la fobia y con el fin de subrayar su similitud estructural con la histeria de
conversión.”
“El término <histeria de angustia> fue introducido por Stekel basándose en
una indicación de Freud. Esta innovación terminológica se justifica del siguiente modo:”
“a) Se encuentran síntomas fóbicos en diversas afecciones neuróticas y
psicóticas. Se observan en la Neurosis Obsesiva y en la esquizofrenia; incluso en la
neurosis de angustia, según Freud, pueden encontrarse algunos síntomas de tipo fóbico.
Por ello en El pequeño Hans, Freud indica que no es posible considerar la fobia
como un <proceso patológico independiente>”
“b) Existe, no obstante, una neurosis en que la fobia constituye el síntoma central.
Al principio, Freud no la aisló: en sus primeras concepciones las fobias se relacionaban,
bien con la neurosis obsesiva, bien con la neurosis de angustia como neurosis actual. El
análisis del pequeño Hans, le proporcionó la ocasión para especificar la neurosis fóbica y
señalar su similitud estructural con la histeria de conversión. En efecto, tanto en uno como
en el otro caso, la acción de la represión tiende esencialmente a separar el afecto de la
representación. Con todo, Freud subraya una diferencia esencial: en la histeria de
angustia […] la libido que la represión ha separado del material patógeno no es convertida
[…], sino liberada en forma de angustia. La formación de los síntomas fóbicos tiene su
origen […] en un trabajo psíquico que se ejerce desde un principio con el fin de ligar de

37
nuevo psíquicamente la angustia que ha quedado libre. La histeria de angustia se
desarrolla cada vez más en el sentido de la fobia.”
“Este texto atestigua que, en rigor, no es posible considerar como
sinónimos los términos <histeria de angustia> y <neurosis fóbica>. El término <histeria de
angustia>, menos descriptivo, orienta la atención hacia el mecanismo constitutivo de la
neurosis en cuestión y pone el acento en el hecho de que el desplazamiento sobre un
objeto fóbico es secundario a la aparición de una angustia libre, no ligada a un objeto.”

Histeria de angustia y fobia:

Fobia: es el síntoma central de la histeria de angustia, que consiste en un
trabajo psíquico para liberar la angustia.
Histeria de angustia: entidad que permite el surgimiento de la fobia.

Henry Ey (Neurosis Fóbica):

“Está caracterizada por la sistematización de la angustia sobre personas,
cosas, situaciones o actos, que se convierten en el objeto de un terror paralizador.”
“El mecanismo de defensa es el desplazamiento.”
“En tanto que síntoma, la fobia es un medio específico intenso, cuyo
estímulo es proyectado al exterior para disminuir la angustia. Exige del fóbico – le permite
– reacciones adecuadas, medidas de lucha “contrafóbicas”, es decir, una actividad de
descarga. Un tal fenómeno es bastante trivial y puede encontrarse ya sea en los límites
de las experiencias normales (ejemplo: le vértigo), sea más o menos neto en diversos
estados neuróticos (hay siempre “elementos fóbicos” en las neurosis de angustia, y
pueden encontrarse en la histeria, en la neurosis obsesiva.) ya sea incluso en la
depresión melancólica, en ciertos delirios sistematizados, hipocondríacos, etc.”
“Existe una forma de neurosis típica en la que la fobia representa el
síntoma prevalente. La conducta neurótica no se limita a la expresión de una angustia
específica, sino que se complica con medios de defensa y contracatexis (sustitutivos de
las pulsiones reprimidas) Estos síntomas y estos medios de defensas constituyen la
estructura complicada de estas neurosis, que tiende a reemplazar la angustia de un
peligro interno por el miedo de un peligro externo”.

Temor básico: Miedo intenso, persistente e irracional, (lo irracional, acerca la

fobia a la obsesión). Este miedo puede caer sobre lo que se llama: Objeto fobígeno.
Objeto fobígeno: puede ser, ser vivo, situación, o actividad.
Si el temor persiste en éste objeto: da lugar a un deseo compulsivo de
evitar el objeto fobígeno. Este temor supone una sistematización de una angustia, sobre
objetos externos. En la fobia se sistematiza, sobre objetos externos; la obsesiva se
centra en objetos internos.
Otro elemento importante: es que frente al objeto, no sólo se manifiesta
ansiedad, sino algo relativo a la sensación de pérdida. Esto tiene que ver con ansiedad
depresiva, por su pérdida de debilidad, esto se caracteriza ya como el elemento
depresivo. Mezcla de ansiedad persecutoria y depresiva. Estos dos elementos lo
mantienen en alerta, suspenso, y actitud de zozobra, que caracteriza el temple fóbico.
Temple fóbico: Se refiere a la vivencia que tiene el fóbico, de suspenso, que lo
mantiene en suspenso, en vilo, de la posible existencia del objeto fobígeno. Puede llevar a
la fantasía de que tema no poder escapar, no poder huir.

Descripción:
Rudolfo:

38
 Al principio: las fobias aparecen como una neurosis de angustia, eso los
desestructura, no está ligada al cuerpo, se queja de que está ansioso. Esta angustia luego
se va incrementando…
Segundo: cuando ya se ha localizado el miedo en el objeto.
Tercero: aparece como un ataque de pánico, siempre es una vivencia interna
intensa de catástrofe.
Cuarto: fase de inhibición: el miedo está, pero se expresa por el retirarse.
Quinto: la evitación: siempre es posterior.
Sexto: cuando la fobia es un rasgo de carácter. Imitación del movimiento
(movimiento desiderativo) se da, pero pensando cómo va hacer para llevar a cabo una
actividad.

Estudio clínico de las Fobias: (Henry Ey)

Las Situaciones Fóbicas: la fobia en tanto que manifestación esencial de
neurosis, apenas puede definirse por un fenómeno aislado: el objeto fóbico y el terror que
genera en el sujeto. La clínica nos muestra situaciones patógenas, al simbolismo del
objeto de la fobia se mezclan un complejo afectivo particular del sujeto. Estas
“situaciones” se reducen a un número pequeño de temas y de conductas tabú.
Los temas fóbicos:
-fobia de los espacios: miedo a los espacios descubiertos (agorafobias); miedo a
los espacios cerrados (claustrofobias);
-Vértigo fóbico: miedo de las montañas, de los ascensores, de los pisos.
-Miedo a la obscuridad (concebida como espacio amenazador)
-Miedo de los medios de transporte (miedo al tren)
-Miedo de las muchedumbres o de aparecer en público.
Otra categoría de fobia se refiere al medio social:
-relaciones individuales o colectivas con el prójimo constituyen el objeto de una
angustia pavorosa.
-Fobia al enrojecimiento: eritrofobia
-fobia al contacto humano: a mirar a tal persona, a hablar a un policía.
También pueden persistir en el adulto restos de fobia de la primera infancia:
-Miedo a los animales grandes: caballo, perro, lobo, león;
O, de la segunda infancia:
-Miedo a los animales pequeños: ratones, insectos.
En la fobia todos los síntomas, están en relación con situaciones visuales.
El peligro es indefinido: (caballo, coche, etc.).
Los temores son buscados, descubiertos, o a veces sospechados, y hasta
alucinados, para justificar la evitación y tranquilizarse.
La posición neurótica es la de desplazar la angustia con un pretexto: (Objeto).
Las conductas fóbicas:
Consisten en recurrir a estrategias para conjurar la angustia:
1° Las conductas de evitación: evitar encontrar el objeto, conductas de fuga muy
diversa.
2° Las conductas de tranquilización: presencia de un personaje, a veces escogido
a veces anónimo: se trata de no estar sólo. A menudo es una habitación o un objeto
evocadores de la protección, los que cumplen esta función aseguradora.

El carácter fóbico:
El constante estado de alerta:

39
 El estado de alerta fóbico es especializado, electivo: el fóbico se alarma
ante todo lo que surge de sí mismo, del clarooscuro del mundo interior (tendencias,
apetencias del instinto).
El fóbico manifiesta horror ante situaciones mal definidas, en las que
presienten la cercanía de un peligro interno; pero es de la oscuridad exterior de lo que
siente miedo, y de ningún modo de sí mismo. Tiende a proyectar fuera de sí el drama que
vive, y va hasta una verdadera negación del mundo imaginario del que es prisionero.
La actitud de Huida:
Puede traducirse de dos maneras opuestas. La actitud pasiva; la otra,
negación de la pasividad, comportamiento de desafío.
-La actitud pasiva: conduce a exposiciones de inhibición que pueden ser
parciales (inhibiciones sexuales, timidez con el otro sexo, indecisión) o totales (rechazo
del contacto con los otros en general).
-El comportamiento de desafío: expresa en el fondo el mismo temor ante
las realidades de la vida. Es una “huida hacia adelante”: consiste en el comportamiento de
supe ocupaciones, no pueden permanecer desocupados un minuto: conducen a
ocupaciones desprovistas de sentido aparente (escucha ininterrumpida de la radio,
salidas interminables sin poder resignarse a regresar).
La vida sexual en el fóbico está siempre en una intensa inhibición. Cuando
el deseo sexual es sentido como un peligro de destrucción; la angustia que esto provoca,
evita el acercamiento.

Carácter:
- La personalidad se mantiene con cierta regularidad en su hacer.
- Estado de alerta, exploración, y control de peligro.
- Hipersensibilidad: asustadizo, rápidamente entra en sospecha, zozobra en
términos de peligro. Es muy sensible al movimiento y al espacio.
Personalidad fóbica:
Ruesch: personalidad ansiosa y temerosa.
Liberman: Personalidad atemorizada.
Personalidad atemorizada: huidiza, que dramatiza y busca incógnitas, con
suspenso.
El neurótico siempre siente que las cosas le salen mal.
El fóbico, por huir, evita experiencias como relaciones amorosas profundas.
Cuando percibe el objeto que lo atemoriza, evita la exploración, y la
discriminación en ese momento, el fóbico pierde capacidad de discriminar la realidad, de
ajustarse al principio de realidad. La única realidad es el miedo.
Los miedos no son exclusivos de la neurosis, se presentan también en las
psicosis.
Distorsiona el grado de percepción. Va acompañado además de evitar el
objeto en el mundo externo, también de evitar el objeto del mundo interno, por ello evita
pensar.
El fóbico permanentemente está preocupado, por si tiene o no tiene miedo.
Vive absorbido por una sola preocupación: evitar el miedo: y que puede ser en el decir, en
el hacer, o en el pensar.
El terapeuta puede pasar a ser un objeto fobígeno, protector a la vez.

Rolla:
Habla del control omnipotente. El fóbico tiene que controlar el ambiente, y
lo hace bajo el régimen de fantasías de poder.

40
 Supone que va mantener los objetos a una distancia, que no van a
molestar su angustia, por ello recurre a las técnicas de poder, omnipotencia.
Esto se hace evidente en el objeto contra-fóbico, que él le va exigir,
demandar, volverse dependiente, posesivo y tiránico.
Como no hay conversión, hay una angustia liberada.

Estructura en la Neurosis Fóbica: (hay una regresión tópica y parcial de la

libido).
- Primacía de lo genital.
- Fijación: elementos orales, fálicos y anales, dan este componente tan fuerte de la
dependencia. El fóbico depende tanto del objeto contra-fóbico como del fóbico.
- Regresión parcial hacia la oralidad y lo anal.
- Angustia de castración, con miedo a que el pensamiento se realice, el
pensamiento es la destrucción. La angustia se manifiesta como señal, indicio; y
para el fóbico, experimentar angustia, es una garantía de que ésta funcionando
bien su radar.
- Relación de objeto: evita el contacto con el objeto ansiógeno.
- Defensas: inhibición, desplazamiento, y prevención o evitación: (se previene
permanentemente de que se haga realidad el sentimiento de peligro.). proyección,
desplazamiento, identificación.
- Representaciones fantasmáticas: se da una situación compleja, hay un
compromiso entre el deseo y su afecto por un lado, y la interdicción que se aplica
sobre las representaciones, por el otro. Se recurre a una representación sustitutiva
que es penosa, pero no culpable. Esta representación, es mucho más fácil de
evitar.
- Relación con los objetos parentales: han operado simultáneamente la
excitación y la interdicción. Al estar simultáneas, la ambivalencia afectiva es
erótica y defensiva a la vez.
- Frente al conflicto: que el yo huidizo por debilidad de las cargas libidinales. Esto
también se explica por debilidad en las identificaciones. No se ha resuelto el
ligamen libidinoso con la figura parental.

Rolla:
“Metafóricamente podemos decir que, desde el comienzo el niño introyecta
al total de su madre, a través de los distintos vectores sensoperceptuales. Pero que
mantener tal imagen dentro de sí, sería insostenible para el lactante. Y que es entonces
cuando entra en funcionamiento el fenómeno psíquico de la disociación, que fragmenta la
imagen total de la madre, y se queda con la vinculación sentida como productora de
gratificación, es decir, la vinculación con el pecho.”
“Continuando con la alegoría, podríamos decir que el mantenimiento de la
introyección de la madre como objeto total, constituiría una carga insoportable que debe
ser lo que lleva a la producción de un fenómeno clínico; (de no producirse la
fragmentación) fenómeno clínico que conocemos en psicopatología como el fenómeno de
la confusión, o estupor.”
“La disociación no solamente fragmenta el objeto total para dejarle reducido
a la parte útil para la vinculación, sino que además, las otras partes que no son útiles por
esas épocas de la vida, son reproyectadas luego de la selección de los elementos útiles
de lo introyectado. Las primitivas representaciones mentales de las introyecciones, no
podrían constituirse si no se atomizara al objeto o a su imagen. Así es como la

41
proyección, de ser una función natural del yo, se convierte pronto en un sistema de
defensa.”
“Según Klein, en la primera etapa de la vida se estructura una organización
de personalidad, que ha denominado posición paranoide-esquizoide. Estaría sustentada
por el funcionamiento de fenómenos psicológicos tales como la negación, de la cual se
produce la disociación y luego la reproyección de las partes no útiles del objeto, que como
tales se convierten en persecutorias.”
En consecuencia “el estímulo no será percibido, pero también deja de
existir el aparato sensoperceptual o vector por donde se introyectaría un estímulo objetal,
para que deje de existir el objeto. La negación del objeto, es entonces también la
negación o cese del funcionamiento de elementos sensoperceptuales motores del Yo.”
“La negación produce la disociación. Y de inmediato, según lo expresado
por Freud en su libro sobre los Sueños, en el Cap. VII, todo lo que está fuera de la mente
de un sujeto, está considerado como que está fuera de él mismo. No importa que esté en
su cuerpo. Y entonces la secuencia sería: negación, disociación, expulsión o proyección
de lo negado.”
Internalización del objeto: “Lo útil del objeto, por ejemplo el pecho de la
madre, queda como objeto internalizado, y por lo tanto la representación mental se
conforma sobre la base de un objeto que por ser útil, necesario, es también amado, y con
el cual se intentará mantener el vínculo. Este objeto al ser internalizado, al constituirse en
objeto inter, será un objeto bueno o idealizado; y del monto de objeto bueno que se
internalice, se echan las bases para las estructuras posteriores de la personalidad.”
“El monto de objeto bueno o idealizado se dará desde los comienzos, como base o
piedra fundamental para la estructuración de la personalidad posterior, cercana a lo
“normal”.”
“De acuerdo también por otra parte, con que los aspectos no útiles de un objeto
son negados, disociados y reproyectados, vemos que en el ambiente del niño se
encontrarán ubicados los objetos malos o persecutorios resultantes de la negación y la
disociación. Si un niño es fundamentalmente fóbico, por lo menos hasta muy avanzada su
evolución (según Freud hasta el tercer año), podemos inferir que su situación de campo o
ambiental está poblada de objetos buenos, protectores, ideales, o idealizados; o de
objetos malos, innecesarios, hambrientos y muy persecutorios.”
“Con esto nos será fácil comprender los fundamentos de Faibairn sobre una
personalidad fóbica, tiene ubicados sus objetos buenos y sus objetos malos en el
espacio.”
“Según Klein, correspondiendo con la maduración biológica, el sujeto pasará, al
promediar su primer año de vida, de la organización esquizoparanoide, a un nuevo tipo de
organización que ha denominado posición depresiva. Y que está fundamentada en el
hecho de que a raíz de esa misma maduración biológica, la negación como
funcionamiento psicológico habitual, no puede ser mantenido. Al no ser mantenida dicha
negación, la disociación tampoco funcionará, y por lo tanto ahora el sujeto no puede evitar
la introyección y percepción de los objetos totales. Aparece el fenómeno de la culpa, en
relación con que la disociación, representando una agresión contra el objeto al
fragmentarle y expulsar partes del mismo, significa en el período de la posición depresiva,
que dicha agresión se ejercitaba contra el objeto que era al mismo tiempo ideal, protector,
y gratificante. Ese fenómeno de la culpa y el reconocimiento de la agresión efectuada
contra el objeto bueno, promueve necesidades de reparación.”
“Continuando un poco con mi punto de vista, el abandono de los sistemas
histéricos para la adopción de los sistemas fóbicos de defensa (que en mi manera de
pensar son organizaciones las fobias) cronológicamente posteriores en el sentido
evolutivo a las organizaciones histéricas, correspondería a dificultades ambientales que

42
un sujeto histérico tendría para la construcción de objetos idealizas; objetos que
suministren el aplauso o la promesa de protección.”
“Por lo tanto en el sentido evolutivo y luego en el sentido de la observación clínica,
la organización histérica de la personalidad mostrará una intensa angustia de separación;
la separación se torna ya inmediatamente en sí misma un objeto persecutorio, por el
temor a la pérdida y de sentimiento de soledad. En una personalidad fóbica, debe
emerger primero el triunfo maníaco, de la posibilidad de alejamiento; pero si no se
consigue la distancia óptima, el triunfo maníaco se torna intensa ansiedad persecutoria.
Un fóbico no tiene ansiedad de persecución como la presenta el histérico; sino que su
ansiedad paranoide está relacionada con su miedo permanente a no poder construir
trayectos contrafóbicos, trayectos seguros de regreso, que produzcan el reencuentro con
los objetos.”
Fantasía de curación: “sus fantasías de curación, en realidad, no son las de que
le quitemos su ansiedad, o le enseñemos a salir a la calle, o a no tener miedo a la
oscuridad. Su fantasía de curación es de que le construyamos o le ayudemos a recuperar
su control omnipotente para volver a ser una organización fóbica de personalidad normal.”
“Freud postuló que un fóbico, en correspondencia con su evidente ansiedad
paranoide, es un individuo afecto del temor a ser dañado directa o simbólicamente en sus
órganos genitales, y por lo tanto es u individuo afecto de una intensa ansiedad de
castración”
“Freud vinculaba la situación fóbica sobre todo a la intensa sexualización del
vínculo que un niño tenía con su progenitor de sexo opuesto; consecuentemente un
intenso temor a ser dañado genitalmente por el progenitor de su mismo sexo.”
“La represión es el fenómeno psicológico, defensivo tendiente a olvidar sucesos o
ciertos afectos que deben ser puestos en una relación vincular; es por lo tanto un
fenómeno psicológico de los que denominamos histéricos, y que es instrumentado
particularmente por un fóbico.” “El retorno de lo reprimido es también un fenómeno
psicológico constante en un fóbico, y éste ha resuelto el problema a la manera fóbica,
complementando la represión con la permanente percepción de la ansiedad. El retorno de
lo reprimido es frecuente, porque es útil para el mantenimiento del control omnipotente,
pero la ansiedad permanente es en el fondo una especie de variante de la represión.”

Evolución:

Evolución habitual: Periodo bastante largo de fobias de la infancia. Terror

nocturno, prolongado que ha sido relevado por fobia a los animales por ejemplo.
Es común, que los síntomas de la angustia, permanezcan ocultos a los ojos
de los demás por largo tiempo. Utiliza mil astucias para ocultar sus miedos y medios para
tranquilizarse. Pero después de meses o años, se hunde en una crisis depresiva.
También la fobia puede incrementarse gradualmente. Por ejemplo: salidas restringiéndose
más y más, hasta encerrarse.
Formas complicadas:
Neurosis Fóbica grave, próxima a las conductas obsesivas. Hay
importantes fijaciones pregenitales: no sólo hay regresión a objetos de satisfacción
arcaicos, sino también, a modalidades globales de antigua conducta, aproximándose a los
confines de los estados psicóticos. (Fobias de Contacto).

Diagnóstico Diferencial:

43
 Hay que diferenciar la neurosis fóbica, de los aspectos fóbicos de la
neurosis de angustia, de la histeria de conversión, de la neurosis obsesiva, y de la
melancolía.
-Neurosis de angustia – Hipocondría: el sujeto ensaya varias fijaciones a un objeto
fobígeno. No obstante, si encuentra uno que logre sacarlo de la angustia flotante, se
instala en ella, y se constituye la neurosis fóbica. Entonces, una fijación frecuente será la
nosofobia o temor a las enfermedades. A veces, el diagnóstico diferencial entre neurosis
de angustia y neurosis fóbica es dudoso, ya que se trata de una forma intermediaria, que
constituye una especie de neurosis hipocondríaca: miedo de la enfermedad de
“actualidad”, de lo que se habla de la más grave como el cáncer, la leucemia, la angustia
de pecho, etc.
-Histeria: En un comportamiento histérico puede verse aparecer fobias como
defensa suplementaria. Así un histérico, al ser trastornado por una pulsión agresiva o
sexual, podrá desarrollar fobia a la nueva situación (miedo de tal sitio, de tal encuentro).
-Neurosis Obsesiva: (La infiltración psicótica) Si bien la neurosis fóbica constituye
una buena indicación para el psicoanálisis, las estructuras obsesivas bien caracterizadas,
son menos favorables.
Generalmente el fóbico es menos ansioso y más accesible, el neurótico
obsesivo, por el contrario más complicado y más sistemático en sus defensas. En suma la
neurosis obsesiva es más estructurada y estable.
-Melancolía: en ciertas formas menores o monosintomáticas de la melancolía, la
depresión melancólica se manifiesta por un cuadro clínico de fobia (temor al suicidio, a
matar a los hijos). La fobia entonces se presenta como una experiencia delirante de
autoacusación.

Pronóstico:
El pronóstico es bueno.
Sí la neurosis es complicada, cargada de rasgos obsesivos, el pronóstico
será reservado.
Histeria de conversión:
Concepto:
La histeria: se caracteriza por presentar síntomas funcionales que se expresan a
nivel somático (conversión) y/o psíquico (disociación), simbolizando el conflicto
intrapsíquico (edípico).
Laplanche y Pontalis:
“Forma de histeria que se caracteriza por el predominio de los
síntomas de conversión”.
“En sus primeros trabajos, Freud no utilizaba la expresión <histeria de
conversión> por cuanto el mecanismo de la conversión caracterizaba entonces la histeria
en general. Cuando, con motivo del análisis del Pequeño Hans, Freud relaciona con la
histeria un síndrome fóbico, que denomina histeria de angustia, aparece el término
<histeria de conversión> para designar una de las formas de la histeria: existe una histeria
pura de conversión sin angustia alguna, al igual que existe una histeria de angustia
simple, que se manifiesta por sensaciones de angustia y fobias sin que se asocie la
conversión.”

Etimología: Histeria: Hustera: Útero: significa útero.

Histeria:
- Hipócrates: trastorno de las mujeres que reñían problemas para quedar
embarazadas. Dice que se trataba de útero enfermo.

44
 - En la edad media: se le agregó a esto, de acuerdo al contexto, que se
consideraban expresiones de una posesión diabólica. Algo más vinculado a los
temas religiosos. Por ello se incluyó a todo tipo de trastorno neurológico.
- Charcot en el s. XIX (hipnosis): se interesó desde un punto de vista más
rigurosamente médico. La describió por la hipnosis detalladamente la
sintomatología y logró diferenciar las histerias de las epilepsias. Igualmente la
consideró como hereditaria del sistema nervioso. Enfermedad degenerativa. Logró
demostrar que no es privativa de mujeres, sino que se da en los hombres también.

La histeria tiene un aspecto que la caracteriza; se es histriónico (teatral), que

puede ser fácilmente considerado como de simulación. Esto lleva a sostener frente a ella
una suerte de desvalorización del síntoma. Es decir, porque es considerado como una
simulación, estimula esta actitud.
Babinsky: la diferencia de las lesiones neurológicas. Delimitó lo neurológico de lo
histérico. Él decía que estos fenómenos histéricos, pueden ser reproducidos mediante la
sugestión. De allí se desprende la simulación.
En realidad bajo cierta sugestionabilidad se pueden reproducir aspectos
que tienen que ver con otro problema posible.
Janet: es quien logra darle una entidad, o realidad psiquiátrica al problema de la
histeria. Él postuló, que, es un debilitamiento psíquico favorecido por los shocks
emocionales y los recuerdos traumáticos.
Para Janet, hay una alteración en la síntesis psíquica. Esta falla les impide
mantener en unidad a los procesos anímicos, dándose la disociación.
Freud: trabajó con Charcot, y luego escribió con Breurer “los estudios sobre la
histeria”. En un principio Freud sostenía (caso Elizabeth: va trabajando sobre el conflicto
psíquico) que los síntomas histéricos son afectos de emociones o excitaciones, que
entran en relación con el recuerdo de hechos traumáticos, que no han sido liberados o
descargados. También sostenían que normalmente, estos recuerdos no son patogénicos,
porque las emociones relacionadas a ellos se descargan en las reacciones psicológicas
conscientes o se van integrando gradualmente por medio de operaciones mentales de
tipo asociativo.
En la histeria estos recuerdos han sido reprimidos o retenidos en el Icc,
aislándose del resto de la Cc. Entonces Freud, sostiene que no se resuelve el tema, con
el sólo hecho de recordar estos hechos traumáticos. No es suficiente recordarlos para que
se dé, una descarga del monto de afecto que lleva esto unido. Es decir, que si no se da la
catarsis del afecto reprimido, el sólo recordarlo, no lo soluciona.
Breurer: seguía insistiendo en que el recuerdo de los hechos traumáticos, era
aislado de la conciencia, porque habían ocurrido estados hipnóticos.
Freud: al principio coincidía, pero además postuló, que los hechos traumáticos
eran olvidados o excluidos, por un mecanismo que llamó histeria de retención. Para él, el
histérico enfermaba, para defenderse de un dolor, del dolor que le producía el recuerdo de
los hechos traumáticos, llamando a esto, histeria de defensa. Con el complejo de Edipo, y
la sexualidad, logra comprender las neurosis.

Henry Ey:
“La histeria es una neurosis caracterizada por la hiperexpresividad somática de las
ideas, de las imágenes, y de los afectos Icc. Sus síntomas constituyen las
manifestaciones psicomotrices, sensoriales o vegetativas, de ésta “conversión somática”.”
“El histérico debe ser definido en relación a la estructura de su persona:
caracterizada por la psicoplasticidad, la sugestibilidad, y la formación imaginaria de su
personaje.”

45
 Estudio clínico de los síntomas histéricos:
Puede considerarse tres grupos de los síntomas multiformes de la histeria:
1° Paroxismo: crisis neuropáticas.
2° Manifestaciones duraderas por inhibición de las funciones psicomotrices del
sistema nervioso; y
3° Los trastornos tisulares o viscerales: trastornos funcionales.

1° Paroxismos, crisis, manifestaciones agudas:

Centrados en la crisis histérica:
1- Grandes ataque histéricos: La gran crisis, comprende 5 periodos:
1°- Pródromos (aura histérica): dolores ováricos, palpitaciones, trastornos visuales,
bolo histérico sentido en el cuello. Pérdida de conocimiento.
2°- Epileptoide: paro respiratorio, convulsiones: primero leves sacudidas y muecas,
terminando en sacudidas generalizadas. Resolución en completa calma con estertor y
breve.
3°- Periodo de contorsiones: movimientos variados, gritos, “una lucha contra un ser
imaginario”
4°- Periodo de trance o actitud pasional: imitación de escenas violentas o eróticas.
En pleno sueño viviendo sus imaginaciones.
5° - Periodo terminal o verbal: recuperación de la Cc gradualmente con visiones
alucinatorias y contracturas residuales.
Estos ataques tienen una duración de 15 minutos a 2 hs.
2- Formas menores: tienen que ver con crisis de nervios (agitación y burda similitud
con la epilepsia.)
- Crisis atípicas:
. Crisis sincopal: el sujeto se siente mal, palidece, expresa su angustia en
segundos y se desploma. Signos: pulso débil y lento, baja tensión. El desvanecimiento
dura algunos minutos, sin amnesia.
. Crisis con sintomatología extrapiramidal: manifestaciones equivalentes menores
a las de la gran crisis: hipo, bostezos, risa, llanto, temblores, sacudidas musculares, tics.
. Histeroepilepsia: “casos de epilepsia afectiva” ciertos aspectos
paroxísticos o intercríticos de la epilepsia no pueden ser separados radicalmente de las
manifestaciones histéricas.
. Histeria y tetania: actos con capacidad convulsiva.
3- Los estados crepusculares y los estados segundos:
- Estado crepuscular histérico: debilitación de la conciencia vigíl, puede ir de la
simple obnubilación al estupor. Experiencia semiconsciente de despersonalización
y extrañeza. Conciencia hipnoide o reducción del campo de la consciencia.
- Estados segundos: (tipo de estado crepuscular) producción onírica habitual, rica
producción de imágenes. Son estados de trance. Reemplazo de la experiencia real
por una soñada.
- Sonambulismo histérico: (tipo de estado crepuscular) difiere del estado
crepuscular, solo por su aparición en medio del sueño.
- Fugas histéricas: puede errar como fascinado por la sugestión de las imágenes.
4- Amnesias paroxísticas:
Amnesia histérica: carácter sistemático.
Amnesia lacunar: olvido de acontecimiento penoso. A veces es general.
Reversibilidad, paradoja de evocación, de recaída, elementos de sugestión, son
característicos.
5- Los estados catalépticos:

46
 El sujeto está inerte: ojos cerrados o abiertos, sin características del estar dormido.
Tono muscular variable (parálisis, contracturas). Anestesias y sacudidas musculares.
Horas a días. En caso de ser duradero, enlentecimiento de las funciones vegetativas, con
hipotermia, hipotensión, disminución metabólica.
2° Los síndromes funcionales duraderos:

1- Las parálisis:
- Parálisis funcionales: son parálisis de un movimiento o de un grupo de
movimientos coordinados por una misma significación funcional. Por ejemplo
astasia – abasia (parálisis de la marcha y de la posición ortostática). Afonía.
- Parálisis localizadas: parálisis de un movimiento (mano, brazo, pierna) son
caprichosas, paradójicas, dependen más de una intencionalidad, inhibición
emocional, sugestión, que de trastornos reales.
2- Contracturas y espasmos:
Sistematización paradójica y variable, factores psicológicos. Contractura de los
miembros, cuello (tortícolis), tronco. Espasmos, hipo, vómitos o cefaleas, etc.
3- Anestesias:
Trastornos de la sensibilidad.
- Segmentos corporales que han sido recortados por la fantasía (en manos, pies,
toda la cara).
- Anestesia total: todo lo cutáneo y toda la modalidad sensitiva e incluso sensorial
(faquirismo).
- Aloquiria: sensibilidad transferida de un lado al otro del cuerpo.
- Algias sinestésicas: dolores provocados ante la vista de un objeto.
4- Trastornos sensoriales:
Alteraciones de una función sensorial o de una parte de ésta función (ceguera,
sordera, etc.)
3° Manifestaciones viscerales:
Delgada línea con la psicosomática.
Principales manifestaciones histeroorgánicas: espasmos, algias, y trastornos
tróficos.
1- Los espasmos:
- Digestivos: imposibilidad de tragas, náuseas, vómitos, bolo histérico. Ciertos
espasmos cólicos, constipación, pueden ser de naturaleza histérica.
- Urinarios: retención.
- Genitales: vaginismo, dispareunia.
2- Algias:
Todas las localizaciones y todos los tipos de dolor pueden ser síntomas de la
histeria (relación con un aire dramático que confiere el enfermo a la expresión del
síntoma)
3- Trastornos tróficos y generales: por ejemplo la catalepsia cuando es duradera
(trastorno metabólico). Anorexia mental (hambre). Excreciones (constipación.).

El carácter histérico y la persona del histérico:

Los síntomas histéricos son producidos por la personalidad patológica del
histérico.
Hay tres aspectos fundamentales en el carácter histérico:
1) La sugestibilidad
2) La mitomanía,
3) Las alteraciones sexuales.

47
 1) La sugestibilidad: se presenta como un individuo plástico, es decir, es influenciable
e inconsistente, ya que su persona no consigue fijarse a una identidad personal.
2) Mitomanía: por sus comedias, mentiras, y fabulaciones, no cesa de falsificar sus
relaciones con los demás. Se ofrece como un espectáculo, ya que su existencia es
a sus propios ojos una serie discontinua de escenas y aventuras imaginarias.
3) Alteraciones sexuales: es lo que da nombre a esta neurosis. Histérico significa que
su sexualidad está profundamente alterada. Las expresiones emocionales y
pasionales tienen algo teatral, excesivo, que contrasta con fuertes inhibiciones
sexuales.

Estos rasgos teatrales del histérico se apoyan en:

1° inconsistencia de la persona: ya que no ha podido organizarse conforme a una
identificación de su propia persona.
2° la represión amnésica de los acontecimientos reales: lo reprimido es sustituido
por lagunas, por mentiras.
3° la falsificación de la existencia: el histérico no sólo vive en un mundo ficticio por
efecto de la represión, sino que además, obtiene placer de una especie de erotización de
la imaginación. Reemplaza el imposible orgasmo por los goces del juego y del simulacro.

La estructura de carácter histérico (Hugo Meyer):

La más sencilla de las ideas sobre la estructura de carácter. Cuando
hagamos referencia a ella será para aludir a los mecanismos habituales a los que el
aparato psíquico de una persona apela en su afán por resolver conflictos psíquicos que le
generan angustia. Se recurre a operaciones mentales particularmente inadecuadas, como
la actuación, el síntoma o una exageración de los rasgos de carácter acompañada de una
notable rigidez, a la manera de una coraza defensiva.
Se podrá hablar de mecanismos psicopáticos, neuróticos, o
caracteropáticos respectivamente, pero lo que importa señalar es que tienen algo en
común: cuyas raíces permanecen incólumes en el inconsciente y que se trata de
concientizar a través de la tarea analítica.
Rasgos y razón de ser del carácter histérico:
1- La teatralidad, el exhibicionismo y la seducción:
Sr suele referiría estos rasgos también como histrionismo histérico. (Histrión:
denominación en Roma, de actores que representaban “farsas bufonas o groseras”).
Histrionismos, rotulación de las histéricas como simuladoras, teatrales, inauténticas, que
están representando. En efecto podemos apreciar como las personas con este carácter
necesitan mostrarse, exhibirse, convocar a sus espectadores, a través de una
representación de la que no son siquiera conscientes. Esto se sustenta en fantasías
inconscientes que escenifican y condensan deseos sexuales de la infancia.
Niña fuertemente apegada a la figura de sus padres que lucha para constituirse en
la pareja tanto de su madre como de su padre. De ahí la eterna lucha sobre su identidad
sexual: ¿Qué soy, hombre o mujer? Esto que la angustia tanto la diferencia sexual
anatómica interpretada por ella como “castración”, es lo que la impulsa a reaccionar
exagerando la importancia de tal diferencia a través de una “hiperfeminidad” o
minimizándola a través de una modalidad “unisex”.
Vestuario, manejo corporal administrado hasta el detalle, miradas cargadas,
enigma de su sonrisa, la histérica representa ante el hombre, una mujer excepcional,
única, y deseable, que tiene algo más a parte de lo visible, al que la hace más deseable
aún. La herida infantil de que le falta algo _el falo_ quiere pasársela ahora al hombre. Ella
tendría algo que a él le falta. Lo que le interesa es despertar el deseo de un hombre más
que alcanzar el deseo sexual con un compañero.

48
 2- La ingenuidad:
Con el erotismo que la mujer histérica pone en su vestir, en su modo de moverse,
en su hablar y aún en el contenido de lo que dice- que tiene una clara alusión sexual que
ella parece ignorar- tiende a conmover al otro tanto desde el punto de vista estético como
desde el punto de vista del deseo sexual directo. Esto le da ese aire de ingenuidad o
infantilismo emocional que tantas veces se señala en la histeria.
No. Ella no puede tomar conciencia del intenso erotismo que irradia entre sus
espectadores y del matiz incestuoso que tiñe sus relaciones por sus fijaciones edípicas. Si
lo hiciera se turbaría, se bloquearía, y un torrente de angustia y culpa inundaría su Yo.
Para que eso no ocurra actúa la represión. Las representaciones verbales han sido
privadas de significación personal, esa que resulta de una historia singular. Tanto su
discurso verbal manifiesto como el discurso plástico de las imágenes oníricas o corporales
son metáforas eróticas, que todos entienden menos ella, que se muestra sorprendida y
escandalizada cuando alguien toma sus palabras y sus gestos al pie de la letra.
3- El infantilismo:
Este término suele describir una serie de rasgos habituales en el carácter histérico:
egocentrismo, dependencia de ciertos personajes idealizados, sugestibilidad, ingenuidad,
frigidez o diversos grados de inhibición genital, etc. Esas características son las que llevan
a decir que la histérica “seduce pero frustra”. Ella no es una mujer que se proponga
consciente o inconscientemente castrar hombres.
4- La necesidad de perfección:
La histérica anhela la perfección y para ello recurre a una estrategia compleja y
sutil y a una infinita gama de recursos: ropas, maquillaje, perfumes, regalos… y hasta un
hombre excepcional. Pero si tiene tanta necesidad de alcanzar la perfección es porque se
siente esencialmente imperfecta. Y esto ya lo hemos atribuido al hecho de que desde su
posición infantil, interpretó la ausencia de pene, como una falta humillante inaceptable. Si
ahora no disimula su imperfección el otro la va rechazar.
5- Frialdad emocional, disociación afectivo-sexual, e inhibición sexual:
Muchas veces se nota un escaso interés y la casi convicción de que el coito es
una experiencia frustrante para la mujer histérica, quien prefiere lo que suele llamar la
parte “romántica” del amor, que consiste en el placer que le procuran los juegos de
seducción a los que se entrega en su fantasía.
Algunos autores franceses sostienen que para las histéricas el orgasmo sería la
muerte, la muerte del deseo, ya que en el orgasmo declina la tensión de aquel. Ellas
identifican el deseo con su propia vida.
No puedo dejar de preguntarme ¿será que la histérica necesita mantener siempre
su deseo insatisfecho para conservarlo vivo y preservar su propia vida? O bien, ¿la
permanente insatisfacción de la histérica tendrá como fuente no sólo la convicción – de la
que querría apartarse- de que no hay hombre en el mundo que pueda tener los atributos
viriles de los que careció, su padre sino también de que no hay hombre que pueda darle
la ternura que no le dio su madre, entre otras cosas, por haber nacido niña (mujer)?
Estructura de la Neurosis de Histeria:
- Histeria de conversión: hay una reacción libidinal fragmentaria, sin regresión del
yo.
- Primacía de lo genital.
- Fijaciones: orales y fálicas.
- Angustia: de castración.
- Dramatización en la histeria: se refiere al peligro de que se realice un pasaje al
acto prohibido.
- Relación de objeto: se realiza con el objeto de mínima distancia (apego a ellos).

49
 - Representación fantasmática: se caracterizan por un alto contenido simbólico.
Esta gran capacidad de fantasear y de posibilidad de simbolización, también actúa
como pantalla ante la angustia (erotización).
- La ventaja que tiene: es que pone una pantalla, no tan tajante como en el caso
del obsesivo, sino que se permite erotización, aunque en la fantasía.
- Objetos parentales: por un lado, hay una gran excitación, por parte del padre del
sexo opuesto, e interdicción por parte del padre del mismo sexo.
Psicodinámica de la histeria:
En general la enfermedad descansa sobre una perturbación del aparato
psíquico.
- En primer lugar, durante la fase pre-edípica, o edípica, se produce un conflicto
entre el yo y el ello.
- En segundo lugar: el yo tiende a resolver este conflicto, pero la solución es muy
compleja. Porque comprende tanto a las defensas que el yo intenta esgrimir; como
los cambios y modificaciones que el yo sufre.
- En tercer lugar: puede ocurrir que alguno o varios acontecimientos vienen a
destruir este equilibrio, y el yo se debilita; y por ello comienza a ser incapaz (el yo)
de sostenerse frente a los impulsos; de dominarlos eficazmente.
- En cuarto lugar: los impulsos amenazan con irrumpir en el campo de la
consciencia, y no solo esto, sino de expresarse a través de la conducta, pese a los
esfuerzos que el yo intenta llevar a cabo. Allí surge el conflicto entre el ello y el yo,
con una participación importante del Super-yo, que es quien en realidad va dirigir
la defensa.
El debilitamiento del yo, hace que se dé una falla en las defensas. Y apela a una
formación de compromiso para satisfacer ambas instancias, que es el síntoma.
El síntoma es un camino de auto-curación, que se implementa, y el síntoma
posibilita la entrada hacia el camino a la cura. Porque el síntoma no puede ser explicado
en términos descriptivos.
Un síntoma está conformado con las mismas características que un sueño
o acto fallido. Los síntomas pueden ser comprendidos.
Un síntoma es un intento iniciado por el yo inconsciente, de adaptarse a
alguna demanda no reconocida por la consciencia.
El Super-yo, tiene además la función de supervisar los derivados instintivos
y de tratar de controlarlos en el caso de que llevarán a algún tipo de conflicto.
Un síntoma nos está mostrando que todo este trabajo del yo inconsciente,
el Super-yo, no ha sido extinguido.
Muchos de los rasgos típicos de los síntomas, se deben a la reactivación,
en un adulto, de situaciones infantiles, mecanismos y afectos. Y estos pueden ser
reconocidos fácilmente como alguna parte del desarrollo, temores, rituales, etc.
Es decir, que la regresión juega un papel importante en la formación del
síntoma. Un síntoma: es intento espontáneo de auto-curación, porque es una
construcción psíquica que cabalga sobre la barrera, es el sustituto Icc y Prcc, tomando
energía de cambios internos.
Relación de compromiso:
De esta manera los deseos se satisfacen, el ello encuentra un modo de
satisfacción y a su vez se logra por ello el repuesto de esos impulsos, que satisface al
Super-yo. De allí, que el síntoma va ser tan resistente, porque esta satisfaciendo a dos
instancias.
La represión no es en sí misma la causa de la formación de síntoma. Sino
que la formación del síntoma se da porque ella ha fracasado.

50
 Los procesos afectivos de la formación del síntoma son Icc, sobre todo en
la histeria, es donde más alejados de la consciencia están.
Ante una incompatibilidad entre el yo y una representación que pugna por
llegar a hacerse consciente o expresarse en la conducta, se da la defensa: esta tiene la
finalidad de sacar del plano de la consciencia, de reprimir la representación que es
incompatible con el yo.
Si falla la defensa (represión) hay un retorno de lo reprimido, que conduce
a una inervación somática a través de la conversión, es decir, que los síntomas histéricos
(la conversión) surge como una forma de aliviar la tensión emocional. Es decir, que se
expresan a través de fenómenos somáticos o psíquicos disociados.
Cualquiera de las modalidades que adopte tendrá que ver con factores
traumáticos y experiencias traumáticas del individuo. Por ello los síntomas pueden ser
variados.
El síntoma histérico, simboliza tanto la gratificación, como la negación de
los impulsos Icc.
De cualquier modo se trata de una gratificación sustitutiva a través del síntoma. Y
también se puede ver en el síntoma, una sustitución de la necesidad de castigo, porque
hay dolor, hay molestia.
Secundariamente el yo intenta también reprimir los síntomas. El yo se caracteriza
por mantener reprimido a los síntomas. Por ignorar y separarlos del resto de la
personalidad. Esto es lo que da lugar a la “belle indifférence”: es que lo que trasmite el
histérico, parece tener la indiferencia sobre lo que le pasa, como si estuviera hablando de
otro. Es como un modo de defenderse. Es una aparente indiferencia afectiva al conflicto.
La histeria corresponde a la fase fálica del desarrollo.
El beneficio primario que tiene esta enfermedad, es evitar el complejo de Edipo, o
la angustia que este implicaría.
Paz, Rafael: dice que el problema del histérico no es el complejo de Edipo, sino,
un defecto de su resolución. Por lo que se vive en el fondo de una problemática edípica
pasada.
Los histéricos no resuelven la problemática edípica, quedando fijados al
objeto parental elegido. Toda forma de sexualidad se convierte para ellos en el amor
incestuoso de la infancia. Lo que se hace es reprimir la conflictiva edípica, y por esto se
reprime toda la sexualidad.
Defensas:
En las neurosis hay una necesidad del Yo de formación de síntomas,
manteniendo una forma de organizarse defensivamente, esto es lo que le da el carácter
de patógeno: (estereotipia, en una sola forma de defensa)
En primer lugar entonces, el Yo logra vencer aunque de un modo
patológico, la angustia y los conflictos mediante la represión: esto es peligroso porque se
corre el riesgo de que partes importantes se separen de la conciencia y esto da las
disociaciones del Yo.
Otro mecanismo es la Identificación: tiene que ver con la predominancia
de la identificación sobre algún progenitor o persona significativa en la vida de un sujeto.
Son parciales, que en el adulto maduro se funden y se integren. Esto en la histeria no
sucede. Hay una falta de fusión de las identificaciones parciales, y por lo tanto la imagen
de sí mismo. No es una imagen unificada.
Estos mecanismos de identificación, tienen un papel importante en los
síntomas de rasgos histéricos. El histérico a través de la identificación gratifica
inconscientemente un deseo de estar en el lugar de otra persona. Y a la vez gratifica la
necesidad de castigo, compartiendo el sufrimiento de la persona envidiada.

51
 La identificación histérica no compromete todo el monto de energía
disponible.
En la histeria pueden darse identificaciones múltiples, es decir, una mujer
se identifica a la vez con un hombre que viola a una mujer, y con la mujer que es violada.
Porque en realidad con lo que se identifica es con una escena.
La regresión: tiene que ver con un retorno a la sexualidad infantil, es una
regresión parcial (sino sería psicótico) y se limita a la zona erógena principal.
Puede pasar que un histérico, oralmente fijado, puede expresar sus deseos
edípicos genitales en fantasías de felatio en síntomas orales.
La conversión: tendría como característica fundamental, el expresar a
través del cuerpo las representaciones reprimidas. Los histéricos entonces, expresan sus
impulsos y afectos reprimidos, a través de síntomas somáticos. Pero la conversión no es
simplemente la expresión de afectos a nivel somático, sino que hay una representación
específica de fantasías inconscientes, que se pueden verter o traducir desde este
lenguaje somático al lenguaje original, que esto es la tarea del tratamiento.
Conversión (Otto Fenichel)
En la conversión se producen ciertas alteraciones fisiológicas, que
inconscientemente y de una manera deformada sirven de expresión a impulsos
previamente reprimidos.
Los síntomas de conversión no son simplemente expresiones somáticas de
afectos, sino representaciones (específicas) de pensamientos que pueden ser
retraducidos del lenguaje somático; en que se expresan al primitivo lenguaje de las
palabras.
Ataques afectivos: se producen cuando un estímulo intenso o normal en caso de
estancamiento, elimina momentáneamente el dominio del yo sobre la motilidad.
Los síntomas de conversión se caracterizan por un desbaratamiento
repentino del dominio de Yo sobre la motilidad y los síndromes involuntarios de descarga
física. Los síndromes de conversión tienen carácter único para cada individuo.
Requisitos previos de la conversión:
1- De carácter físico: representado por la erogeneidad general del cuerpo.
2- De carácter psíquico: consisten en previo abandono de la realidad por la fantasía.
(sustitución de los objetos reales por fantasías representativas de la infancia-
introversión o retracción.)
Actividad auto-plástica: inervaciones internas.
Las fantasías de los histéricos, luego de ser reprimidas, encuentran su expresión
plástica en alteraciones de las funciones fisiológicas.
Ataques histéricos:
Estos ataques consisten en la expresión pantomímica de historias
fantásticas. Los mecanismos de deformación son los mismos que en el sueño. Las
historias fantásticas representan expresiones deformadas del Complejo de Edipo y de
derivados del Complejo de Edipo.
Se manifiestan: convulsiones, o bien emociones exageradas o humores
exagerados o inmotivados, o llanto, gritos, risas.
Conversiones monosintomáticas:
En lugar de un recuerdo, se produce una inervación, que tuvo lugar en la
situación olvidada.
El órgano afectado es utilizado como sustituto de los genitales.
Dolores histéricos e identificación histérica:
Cada vez que una perturbación funcional ha quedado asociada, en la
infancia, a un conflicto emocional, y este conflicto ha sido reprimido, toda alusión
posterior, ya sea en la perturbación funcional o el conflicto emocional, puede reactivar

52
ambos componentes del síndrome total. La perturbación funcional toma el carácter de
manifestación Cc, el conflicto emocional se convierte en la fuerza Icc impulsora de los
síntomas de conversión.
Los síntomas de conversión son procesos de descargas intermitentes o
que aparecen en lugar de los impulsos sexuales inhibidos, a los que se hallan vinculados
por asociaciones inconscientes.
La repetición del dolor en el síntoma de conversión es el sustituto de una
excitación placentera deseada, que de algún modo ha quedado vinculada al dolor.
La histeria, como es sabido, puede imitar cualquier enfermedad, esto hace
que el cuadro clínico de la histeria de conversión sea multiforme.
La identificación histérica se caracteriza por el hecho de que no
compromete todo el monto de catexis disponible. Varios tipos:
- Identificación histérica con el rival afortunado.
- En el complejo de Edipo: identificación de una mujer, no con su rival (la madre)
sino con su amado padre.
- (la más frecuente) identificación con un objeto con el cual el paciente no tiene una
relación objetal auténtica. Se crea sobre la base de necesidades etiológicas
idénticas (Freud: carta de amor)
- Identificación múltiple: especialmente en los ataques, la paciente puede
representar en forma simultánea o sucesiva el papel de diversas personas con las
que se ha identificado. Puede derivar en personalidad múltiple.
- Identificación histérica consigo mismo: con un estado anterior del yo.
Alucinaciones histéricas: fueron percepciones en la época de la represión.
Perturbaciones motoras histéricas:
Una parálisis motora es una defensa contra la acción, vale decir, contra el
acto sexual infantil, censurable.
La parálisis histérica se halla acompañada habitualmente de un aumento
en el tono. Esto representa a su vez una seguridad contra el acto sexual censurable y un
sustituto deformado del mismo.
Las circunstancias históricas y el grado de la complacencia somática, son
los factores que deciden que parte especial de la musculatura se verá afectada por la
parálisis.
Una contractura es un sustituto por desplazamiento de una inervación
muscular deseada pero inhibida. Representa habitualmente la rigidez tónica resultante de
la lucha entre impulsos opuestos.
También las convulsiones representan equivalentes de afectos o son la
expresión pantomímica de un sueño diurno sexual. Las convulsiones histéricas imitan a
veces, las convulsiones orgánicas que el paciente ha presenciado.
Estado de sueño histérico y perturbaciones de la Cc:
Una especie de mezcla de ataques histéricos y estados de sueño histérico
es el que se observa en el síntoma de conversión del sonambulismo. El sonambulismo se
produce durante el sueño nocturno normal, pero tiene lugar una descarga pantomímica.
Se desconocen las razones físicas o mentales del uso del cuerpo cuando se
duerme.
Las perturbaciones de la Cc, se hallan generalmente en relación con la represión
de un derivado ordinario de la sexualidad infantil. La eliminación transitoria de toda forma
de Cc, es una represión generalizada.
En el estado de sueño, el anulamiento transitorio de la Cc, puede no solamente
expresar represión sino que puede tener un significado Icc propio: representar el
orgasmo, significado de muerte, como medio de bloqueo de impulsos hostiles de toda
índole.

53
 Esto es especialmente válido, en los ataques histéricos de hipotonía y fatiga
repentina, que pueden representar algunas veces estados de transición hacia la
narcolepsia orgánica. Es importante no perder de vista el diagnóstico diferencial de los
equivalentes epilépticos.
Perturbaciones histéricas de los sentidos:
Las perturbaciones de las percepciones sensoriales de ésta índole pueden
extenderse desde la ceguera y la sordera, pasando por las alucinaciones negativas; hasta
las limitaciones restrictivas del uso de los sentidos (inhibiciones).
Las restricciones en las percepciones de los sentidos son también, un
síntoma de introversión histérica, es decir, de una ausencia de interés en el
acontecimiento externo. Esta ausencia de interés aumenta la posibilidad de sustituir la
realidad por fantasías.

Facilitación somática:
La elección de la región afectada es determinada:
a) Por las fantasías sexuales Icc y la correspondiente erogeneidad de la parte
afectada. La regresión a los puntos de fijación, se limita a la elección del órgano.
b) Por hechos puramente físicos: un síntoma tomará más fácilmente un órgano que
representa un lucus minoris resistence, producto de debilidad constitucional o
enfermedad adquirida.
c) La elección puede depender de la situación en la que tuvo lugar la represión
decisiva.
d) De la capacidad de expresar (la función del órgano) simbólicamente el impulso en
cuestión.
Significado general de la conversión:
El carácter de transacción de los síntomas, en los que haya su expresión,
tanto las fuerzas reprimidas como las represoras, y la relación dinámica entre instintos y
fuerzas anti-instintivas, son particularmente factibles de demostrar en la conversión.
Complejo de Edipo, masturbación, y pregenitalidad en los síntomas de
conversión:
La afirmación de Freud, en que el complejo de Edipo, es el complejo
nodular de todas las neurosis, es especialmente aplicable a la histeria; que se mantiene
en el nivel de la fase fálica del desarrollo sexual. Toda forma de sexualidad se convierte
para ellos en el amor incestuoso de la infancia, el impulso que les lleva a reprimir el
complejo de Edipo, reprime toda la sexualidad.
Los conflictos originariamente vinculados al complejo de Edipo, son
desplazados a menudo al acto masturbatorio. A ello se debe el acto tan frecuente de que
el contenido Icc, de los síntomas histéricos sea la lucha contra la masturbación. A menudo
los espasmos, las contracciones musculares rítmicas, y las perturbaciones sensoriales se
evidencian a la vez como defensa contra (y sustitutos de) la actividad masturbatoria.
La erotomanía histérica es una pseudo-hipersexualidad, originada por la
falta de satisfacción.
El hecho de que la energía ha quedado estancada a causa del conflicto
neurótico, quede ligada a alteraciones de funciones somáticas, otorga cierta capacidad de
descarga, o por lo menos una capacidad de fijar las catexis en forma más permanente, y
constituye un medio de liberarse de la angustia, o de evitar la abierta irrupción de ésta.
Cuando la angustia aparece junto a los síntomas de conversión, es porque ésta
elaboración secundaria de la angustia, ha fracasado o ha sido insuficiente.
Evolución, complicaciones, pronóstico: (Henry Ey)
Permanece más tiempo latente que manifiesta en el curso de la existencia.
Tendencia a expresarse por una floración de síntomas diversos (crisis, estados

54
crepusculares, amnesias, síndromes funcionales variados). Primero en la pubertad,
adolescencia; luego tendencias a renovarse en ciertas situaciones patógenas (emociones,
exaltación colectiva, matrimonio, maternidad, accidentes etc.)
Evolución; de corta duración generalmente. En ocasiones se alarga
(anorexia, parálisis, contracturas, anestesias, etc.). Recuperación menor a un año.
Complicación: disociación, conduce a disgregación esquizofrénica (delirios
de influencia, de “medium” o posesión), despersonalización. También puede haber crisis
de depresión neurótica.
Evolución: (Otto Fenichel)
Reacciones del Yo: el Yo intenta proseguir en su intento de reprimir los síntomas
tal como lo hizo con la sexualidad infantil. El Yo por esto se esfuerza en separar los
síntomas de la personalidad (la belle indifférence des histériques). Por otro lado, ya que
los síntomas son inevitables, el Yo intenta ponerlos al servicio de sus propios fines. De
esta manera surgen los beneficios secundarios de la enfermedad; que hay que diferenciar
del primario que consiste en evitar el complejo de Edipo.

Diagnóstico diferencial: (Henry Ey)

1°Diagnóstico positivo:
Se analizan los trastornos sensoriomotores, sensoriales, etc., para ver su
valor de expresión intencional Icc, o la evidencia de su naturaleza. Relevancia: la
exaltación imaginativa, las tendencias miméticas, la hiperexpresividad, y la aptitud para
recibir sugestiones.
2° Diagnóstico diferencial con las otras neurosis:
Con la fobia: la importancia de la angustia, la sistematización y la repetición de los
mismos síntomas, siempre en forma del miedo obsesivo, permiten por lo general hacer el
diagnóstico.
3° Diagnóstico diferencial con las psicosis: (esquizofrenia)
A favor de la histeria se consideran las tendencias mitomaníacas, la
sugestibilidad, la teatralidad del comportamiento, y el carácter superficial y variable de los
síntomas. A favor de la esquizofrenia: el delirio, la introversión, el desarrollo del autismo,
los trastornos del pensamiento, y la disociación progresiva.
4° Diagnóstico de las crisis histéricas (crisis histérica diferenciada de la epilepsia)
Diferencias entre histeria y epilepsia:
Una crisis psicomotora histérica es comparable a un ataque de epilepsia.
Las crisis histéricas, son acompañadas de una pérdida aparente de
conciencia, en la epilepsia ésta pérdida es real.
En el histérico, tienen una intensión inconsciente y tienen una
intencionalidad de carácter dramático en general, son excitaciones a estímulos externos y
no están completamente inconscientes: siempre hay alguien que los mire, a diferencia de
la epilepsia que no pueden controlarse, y es abrupto.
El histérico no cae en lugares peligrosos, controlan los esfínteres, no se
muerden la lengua, tratan de mantener los ojos cerrados, y las pupilas reaccionan a la
luz, a diferencia de la epilepsia.
Expresan fantasías de tipo agresivo y sexual. Hay como una dramatización
de una escena de coito en estos ataques histéricos, incluso con relajación similar a la del
coito.
También estas crisis hacen suponer impulsos pregenitales, que son los que
impidieron una buena resolución edípica.
Epilepsia (Otto Fenichel)
Este complejo de síntomas obedece a un acondicionamiento orgánico previo. Su
aparición parece depender de factores de orden psíquico.

55
 Con lo que mejor se puede comparar la epilepsia es con la crisis afectiva. Un
estímulo traumático o un estímulo normal que incide en organismo en estado de
estancamiento, precipita un síndrome de descarga precondicionado, que se abre camino
hacia la motilidad, a despecho del dominio normal del yo. Esto es igual en la crisis afectiva
y en la epilepsia. El ataque epiléptico, se produce solamente en ciertas personalidades
orgánicas predispuestas. La predisposición consiste en la propensión del paciente a
reaccionar a ciertos estímulos o a la propensión de ciertos estados de estancamiento,
mediante este síndrome arcaico de descarga explosiva y convulsiva.
La experiencia clínica demuestra que las personalidades epilépticas presentan:
1- una orientación general muy narcisista, y mostrando las características de un
yo arcaico y dispuesto siempre a sustituir las relaciones objetales por
identificaciones.
2- pulsiones destructivas y sádicas muy intensas, que habían sido reprimidas
durante largo tiempo y que encuentran en el ataque una descarga explosiva.
Como bien se sabe el aura es la parte más variable del ataque epiléptico. Puede
esperarse que el aura que precede al síndrome arcaico de descarga, nos revelará más de
la naturaleza específica de los estímulos psíquicos precipitantes.
Psicoanalizando los contenidos del aura, antes del ataque ha sido movilizada la
tendencia a la aparición de angustia: a continuación, la incipiente crisis de angustia es
bloqueada, y el ataque epiléptico se produce como una especie de sustituto de la
angustia, que no fue experimentada. La descarga a través del sistema nervioso central ha
reemplazado a la descarga de tensiones autónomas.
Bartimer llamó la atención sobre el hecho de que en las personas neuróticas y
normales se producen ciertas descargas explosivas arcaicas, que pueden ser
consideradas como los prototipos normales del ataque epiléptico, tales como las
sacudidas bruscas en el momento de dormir, el rechinamiento de los dientes y la
contracción de la mandíbula durante el dormir, el acto de morderse involuntariamente la
lengua o ciertas perturbaciones momentáneas de la atención.
Hay una transición gradual entre la epilepsia auténtica y las Histerias de
conversión: casos en los cuales los ataques epilépticos expresan una idea definida y
presentan todas las características de los síntomas motores histéricos (histero - epilepsia)

5° Diagnóstico de las manifestaciones histéricas y de los síndromes orgánicos:

En la histeria (Babinsky - pitiatismo) los síntomas pueden ser reproducidos
por la sugestión, en la patología orgánica no.

Diferencias de la histeria y las enfermedades orgánicas:

Neurosis histérica: diferente de lo que es la enfermedad orgánica: donde lo que
está ausente es la posibilidad de simbolización, de representación, a diferencia del
histérico que simboliza.

Hipocondría; (Otto Fenichel)

La hipocondría es una órgano-neurosis cuya causa fisiológica se
desconoce todavía. Se puede suponer que ciertos factores psicógenos, a saber, un
estado de estancamiento y de retraimiento narcisistas, dan lugar a alteraciones de
carácter orgánico. Las que a su vez, dan origen a las sensaciones hipocondríacas.
Retraimiento narcisista, quiere decir: transferencia de la libido de las
representaciones objetales a las representaciones de órgano.
Las reacciones químicas y nerviosas al estado de estancamiento, pueden
precipitar a veces una sobre catexis intrapsíquica, de las representaciones de órgano.
Otras veces los procesos se producen en un orden inverso: una regresión al narcisismo

56
altera secundariamente las funciones físicas de los órganos. Esto es lo que ocurre en las
sensaciones hipocondríacas al comienzo de un proceso esquizofrénico.
Para la curación de un órgano enfermo y para elevar su resistencia a la
enfermedad, es importante un aumento de catexis de órgano. Por eso la libido corporal
tiene un fin vital de carácter general. No sólo hay plus mórbido en la catexis de órgano,
también es concebible un minus mórbido de las mismas.
Poca aparición aislada. Generalmente combinada con alguna neurosis de
angustia aguda o con una neurastenia. Es un factor de complicación, no en las neurosis
obsesivas, sino en las psicosis, especialmente en las etapas iniciales de éstas. La
hipocondría puede ser producida por una hipercatexia primaria de las representaciones de
órgano (en las psicosis) o bien, por manifestaciones orgánicas primarias de índole
desconocida; del estado de estancamiento (en las neurosis actuales).
De los impulsos: la actitud hostil y sádica original contra un objeto, se
vuelve contra el Yo, y la hipocondría puede constituir así una gratificación de los
sentimientos de culpa
Diferentes sensaciones hipocondríacas (delirios hipocondríacos) y la
angustia hipocondríaca: en los casos en que predomina la angustia parece haber más
bien una hipercatexia aislada de las representaciones de órgano, y donde predominan las
sensaciones, alteraciones orgánicas reales.
El significado Icc. de la angustia generalmente representa una angustia de
castración.
Sensaciones dolorosas y temor a la enfermedad física aparecen
también en la histeria de conversión, y en la histeria de angustia respectivamente.
Lo que complica diferenciar entre histérico e hipocondríaco.
La diferencia responde a ciertos rasgos de personalidad. El hipocondríaco
típico es ostensiblemente una creatura narcisista, tendiente siempre al aislamiento,
y monomaníaca. La hipocondría es, un estado de transición entre las reacciones de
carácter histérico y las delirantes claramente psicóticas.

Terapia psicoanalítica en las órgano-neurosis:

Freud afirmaba que los síntomas órgano-neuróticos, no son indirectamente
accesibles al psicoanálisis. Claramente se ve que es la actitud o el bloqueo de la
descarga, y no el síntoma en sí mismo el objeto de análisis.

Pronóstico: (Otto Fenichel)

Favorable. Los pacientes reaccionan inmediatamente a las
interpretaciones, con cambios en la transferencia y en la sintomatología.

57
 Psicopatología I

UNIDAD N° 3
PSICOSÍS

Concepto:
Psicosis:
Pérdida del juicio de realidad. En términos psicoanalíticos el sujeto hace un
corte con la realidad en virtud de poder tolerar la frustración.
2- Punto de vista psiquiátrico: el paciente no tiene conciencia de enfermedad.
3- vivencia egosintónica de los síntomas: se sintoniza con el yo, y por esto no hay
conflicto.
4- Desestructuración del Yo.
Puntos de fijación:
Fase oral I: el tema de la oralidad marca el estado de la dependencia que uno
tiene de otro (madre-hijo). Esquizofrenia.
Fase oral II: psicosis maníaco depresiva.
Fase anal I: (proyección) Paranoia, que aquí si es lo que configura el cuadro.
Fase anal II: (retención) Neurosis Obsesiva.
Entre la fase anal I y la anal II, se divide en psicosis y neurosis. Cuanto más
rígido un cuadro neurótico, mayor acceso a la psicosis hay.
1° Enfoque descriptivo: síntomas
2° Enfoque estructural: estructura, conflicto.
3° Enfoque dinámico: la defensa y la angustia.

Laplanche y Pontalis:
“1° En clínica psiquiátrica, el concepto <psicosis> se toma casi siempre en
una extensión extremadamente amplia, comprendiendo toda una serie de
enfermedades mentales, tanto si son manifiestamente organogénicas (como la
parálisis general progresiva) como si su causa última es problemática (como la
esquizofrenia).”
“2° El psicoanálisis no se ocupo desde un principio de construir una
clasificación que abarcara la totalidad de las enfermedades mentales de las que
trata la psiquiatría; su interés se dirigió primero sobre las afecciones más
directamente accesibles a la investigación analítica y, dentro de este campo, más
restringido que el de la psiquiatría, las principales distinciones se establecieron
sobre las perversiones, las neurosis, y las psicosis.”
“Dentro de este último grupo, el psicoanálisis ha intentado definir
diversas estructuras: paranoia (en la que incluye, de un modo bastante general, las
enfermedades delirantes), y esquizofrenia, por una parte; por otra, melancolía y
manía. Fundamentalmente, es una perturbación primaria de la relación libidinal con
la realidad lo que, según la teoría psicoanalítica, constituye el denominador común
de las psicosis, siendo la mayoría de los síntomas manifiestos (especialmente la
construcción delirante) tentativas secundarias de restauración del lazo objetal”.

Historia:
Laplanche y Pontalis:
“la aparición del término psicosis en el s. XIX, marca una evolución que
condujo a erigir las enfermedades mentales en un dominio autónomo, diferenciándolas no
sólo de las enfermedades del cerebro o de los nervios, como enfermedades del cuerpo,

58
sino también de lo que la tradición filosófica consideraba como <enfermedades del alma>:
el error y el pecado.”
“Durante el s. XIX, la noción de psicosis se difunde, sobre todo en la
literatura psiquiátrica de lengua alemana, para designar las enfermedades mentales en
general, la locura, la alienación, aunque ello no presuponga una teoría psicogenética de
las mismas. Solo a finales del s.XIX se establece el par de opuestos neurosis-psicosis,
que se excluyen entre sí, por lo menos desde el punto de vista conceptual.”
“En Freud desde sus primeros trabajos y en su correspondencia con Fliess
se encuentra una distinción bien establecida entre neurosis y psicosis. Así en el
manuscrito H de 24-I-1894, en el que propone una clasificación de conjunto de las
defensas psicopatológicas, Freud designa como psicosis la confusión alucinatoria, la
paranoia, y la psicosis histérica (que diferencia de la neurosis histérica); asimismo, en los
dos textos que dedica a las psiconeurosis de defensa, parece considerar como
establecida la distinción entre psicosis y neurosis y habla, por ejemplo, de <psicosis de
defensa>”.
“De todos modos, en este período, la principal preocupación de Freud
consiste en hacer resaltar el concepto de defensa y descubrir sus diversas modalidades
que intervienen en las distintas afecciones…”

“En las definiciones más usuales coexisten a menudo criterios como la

incapacidad de adaptación social (problema de la hospitalización), la mayor o menor
<gravedad> de los síntomas, la perturbación de la facultad de comunicación, la falta de
conciencia de la enfermedad, la pérdida de contacto con la realidad, el carácter
<incomprensible> (según término de Jaspers) de los trastornos, el determinismo orgánico
o psicogenético, las alteraciones más o menos profundas e irreversibles del Yo”.
“en la obra de Freud la oposición neurosis-psicosis se halla presente, no
obstante, y se traduce en diversos momentos por tentativas de las que aquí solamente
podemos indicar sus direcciones”.
1°- en los primeros trabajos Freud intenta poner de manifiesto la intervención,
basándose en el ejemplo de ciertas psicosis, del conflicto defensivo contra la sexualidad,
cuya función acaba de descubrir en el síntoma neurótico; pero simultáneamente intenta
especificar los mecanismos originales que operan desde un principio en la relación del
sujeto con el exterior: <rechazo> radical fuera de la conciencia en el caso de la confusión
alucinatoria, o incluso una proyección originaria del <reproche> al exterior (proyección).
2°- Dentro de su primera teoría del aparato psíquico y de las pulsiones, Freud
durante los años 1911-1914 (análisis del caso Schreber; Introducción al narcisismo),
vuelve a examinar el problema desde el punto de vista de la relación entre las catexis
libidinales y las catexis de las pulsiones del Yo (interés) sobre el objeto. Este enfoque
explicaría en forma matizada y flexible, ciertas constataciones clínicas que indican que en
las psicosis no debe recurrirse a la idea de la <pérdida de la realidad> de un modo total y
sin discriminación.
3°- en la segunda teoría de aparato psíquico, la oposición neurosis-psicosis, tiene
en cuenta la posición intermedia del Yo, entre el ello y la realidad. Así como, en la
neurosis, el yo, obedeciendo las exigencias de la realidad (y del super-yo) reprime las
reivindicaciones pulsionales, en la psicosis se produce al principio una ruptura entre el yo
y la realidad, que deja al yo bajo el dominio del ello; en un segundo tiempo, el del delirio,
el Yo reconstruiría una nueva realidad, conforme a los deseos del ello. Como puede verse
al estar aquí todas las pulsiones agrupadas en un mismo polo del conflicto defensivo (el
ello), Freud se ve inducido a atribuir a la realidad misma el papel de una verdadera fuerza
autónoma, casi como una instancia del aparato psíquico. Se pierde de vista realmente la

59
distinción entre catexis libidinal e interés, siendo este último, en la concepción precedente,
el encargado de mediatizar, dentro del aparato, una relación adaptativa a la realidad.
4°- este esquema simplificado, en el cual se pretende con demasiada frecuencia
encerrar la teoría freudiana de la psicosis, no fue considerado por el propio Freud como
enteramente satisfactorio. En la última etapa de su obra, volvió a ocuparse de la
investigación de un mecanismo original de rechazo de la realidad o más bien, de cierta
<realidad> particular, la castración, e insistió en el concepto de renegación.

Clasificación de las enfermedades mentales: (Henry Ey)

Para poder ofrecer una clasificación de las “enfermedades mentales”
(neurosis, psicosis, demencias, oligofrenias), es necesario, naturalmente, tener una idea
directora; idea que no puede surgir más que de la observación clínica, sin prejuicios
doctrinales ni hipotéticas concepciones patogénicas. Para definir estas afecciones,
caracterizadas únicamente por sus síntomas (o, si se quiere, por su estructura) y su
evolución, es necesario, pues, atenerse a la fisonomía clínica y a la evolución de los
trastornos. En este sentido, de conformidad con los estudios clásicos, pensamos que
debe distinguirse entre las Enfermedades mentales o Psicosis agudas y las
Enfermedades mentales o Psicosis crónicas. Sin embargo, esto no supone una oposición
entre formas curables o incurables – lo cual sería del todo absurdo- puesto que ciertas
formas agudas son rebeldes a las terapéuticas, mientras que las formas crónicas pueden
ser beneficiosamente influidas por los tratamientos.
- Lo que caracteriza a las Enfermedades mentales o Psicosis agudas es el estar
constituidas por síntomas cuya yuxtaposición u organización permiten prever
su carácter transitorio. Se trata de crisis, accesos, o episodios más o menos
largos que, ciertamente, pueden reproducirse, pero que presentan una
tendencia natural a la remisión e, incluso, a la restitutio ad integrum. Dentro de
este grupo distinguiremos: las psiconeurosis emocionales, las manías, las
melancolías, las psicosis delirantes y alucinatorias agudas, las psicosis
confusionales, y los trastornos mentales de la epilepsia.
- Lo que caracteriza las Enfermedades mentales crónicas es el presentar
espontáneamente una evolución continúa o progresiva que altera de manera
persistente la actividad psíquica. Según su grado de potencialidad destructora,
pueden distinguirse dentro de este grupo: las neurosis, las psicosis
esquizofrénicas y finalmente las demencias.

Enfermedades mentales agudas Enfermedades mentales crónicas

(desestructuración del campo de (Desorganización del ser
la conciencia) consciente. Patología de la personalidad)
-Crisis emocionales (reacciones -Neurosis (de angustia, fóbicas,
neuróticas agudas). obsesivas, histéricas).
-Síndromes maniacodepresivos. -Psicosis delirantes crónicas.
-Síndromes delirantes y Sistematizadas (paranoia),
alucinatorios agudos. Fantásticas (parafrenia),
-Síndromes confusooníricos Autísticas (esquizofrenias).
-Demencias.

Como puede verse, en esta clasificación, aunque la Psicosis

maníacodepresiva o periódica constituye una psicosis crónica, por su potencial evolutivo,
ha sido encuadrada entre las psicosis agudas por manifestarse a través del carácter
maníaco o melancólico de sus crisis.

60
 Las psicosis delirantes crónicas:
Concepto: (Henry Ey).
Son psicosis caracterizadas por “Ideas Delirantes” permanentes que
constituyen lo esencial del cuadro clínico. Por ideas delirantes debe entenderse no solo
las creencias y las concepciones a través de las cuales se expresan los temas de la
ficción delirante (persecución, grandezas, etc.), sino también todo el desfile de fenómenos
ideoafectivos en el Delirio toma cuerpo (intuiciones, ilusiones, interpretaciones,
alucinaciones, exaltación imaginativa y pasional, etc.). En efecto, no se podría hablar de
estas “Ideas delirantes” como si se tratara de simples errores de juicio.
Los delirios crónicos son en cierto modo más completos que las “Experiencias
delirantes” que ya hemos estudiado, puesto que el delirio no es tan solo pasivo y
accidental – como una especie de sueño o de trastorno dl humor y de las percepciones a
que da lugar una intoxicación, por ejemplo -, sino que esta activamente prendido en las
relaciones permanentes que unen la persona a su mundo. Es decir, que el delirio está
incorporado a la personalidad del delirante, los delirio crónicos son en este sentido
enfermedades de la personalidad, modalidades delirantes del yo alienado. Estos
enfermos delirantes son, en efecto, los “alienados” en el sentido más completo del
término, ya que se conducen y piensan en función de su concepción delirante en vez de
obedecer a la verdad y a la realidad comunes. Pero el delirio crónico, no solo por la
diversidad de sus temas, sino sobre todo por las modalidades propias de su elaboración
(trabajo delirante mediante procedimientos discursivos de la construcción verbal y del
pensamiento reflexivo) no es siempre igual a sí mismo. Veremos que puede
sistematizarse en una especie de ficción notablemente coherente, o, por el contrario,
disgregarse en un pensamiento irreal. De tal manera que si en los casos más puros
consiste en una especie de intelectualización abstracta o en un sistema de creencias bien
articuladas (paranoia), en otros casos o en ciertas fases de su evolución estos delirios se
acercan al sueño y a las experiencias delirantes agudas por su aspecto caótico o
fantástico. Es el caso de las psicosis esquizofrénicas en las cuales el autismo es
secundario a una disociación psíquica. Dicho de otro modo, el conjunto del género de los
delirios crónicos –definido por la alienación del yo, y la transformación delirante del yo y
su mundo- abarca modalidades estructurales de especies diferentes.

Paranoia:
Para: cerca, junto, y también contra.
Noia: razón.

Concepto: parecería que la personalidad funciona bien por una parte y por otra
alberga un tema delirante.
Locura parcial que afecta la esfera intelectual.
Kraepelin: a fines de 1800, estableció la definición de paranoia que aún
está vigente: es la que aparece en DSM.
Paranoia: es un insidioso desarrollo de un sistema delirante persistente e
inconmovible, hallándose al mismo tiempo conservadas la claridad y el orden del
pensamiento, la voluntad y la acción.

Concepto De Delirio:
Salirse del surco. Tiene que ver con un juicio erróneo, son creencias,
concepciones que expresan ficción de tipo persecutorio, de grandeza, celotípicas,
erotomaníacas. Están sosteniéndose fenómenos ideoafectivos: intuiciones, ilusiones,

61
interpretaciones, alucinaciones o una exaltación imaginativa y pasional. Tiene a su vez
una cualidad de certeza.

Clasificación de las psicosis delirantes crónicas:

A: (sin evolución deficitaria)
1- Psicosis delirantes sistematizadas (paranoia)
2- Psicosis alucinatorias crónicas
3- Psicosis fantásticas
B: (con evolución deficitaria)
1- Formas “paranoides” de la esquizofrenia

Describiremos por lo tanto en primer lugar, las psicosis delirantes crónicas no

deficitarias y a continuación, las psicosis esquizofrénicas, sin perder de vista que se trata
de especies de un mismo género que puedan tener una evolución reversible y sufrir
transformaciones de una especie a otra.

A) 1- Delirios crónicos sistematizados (psicosis paranoicas):

Estos Delirios son llamados sistematizados ya que:
1°, están prendidos en el carácter y la construcción misma de la personalidad del
delirante;
2°, se desarrollan con orden, coherencia y claridad (Kraepelin).
Están caracterizados por su construcción, en cierta manera “lógica”, a partir
de elementos falsos, de errores o de ilusiones, que son como los “postulados” de la fábula
delirante. Realizan una polarización de todas las fuerzas afectivas en el sentido de una
construcción delirante que subordina toda la actividad psíquica a sus fines.
Los síntomas de este delirio (interpretaciones, ilusiones, percepciones,
delirantes, actividades alucinatorias, fabulaciones, intuiciones) son todos reductibles a una
patología de las creencias, ya que las ideas delirantes envuelven en su convicción
dogmática todos los fenómenos que forman, a través del pensamiento reflexivo del
delirante, la edificación del sistema de su mundo.
El carácter llamado paranoico (desconfianza, orgullo, agresividad, falsedad
del juicio, psicorigidez) constituye un aspecto fundamental de la personalidad de muchos
de estos enfermos.
Estos delirios son relativamente coherentes por su forma sistemática, es
decir se presentan al observador (personas que le rodean, médicos, jueces) como
relativamente plausibles. De ahí su poder de convicción o de contaminación (delirio de
dos o delirios colectivos, en el que el delirante inductor hace participar activamente en su
delirio, a título de delirante inducido, a otros, con frecuencia a familiares).
1- Los delirios pasionales y de reivindicación:
Estos delirios han sido descritos por Clérambault. Están caracterizados por: 1° por
la exaltación (exuberancia, hipertimia, hiperestesia); 2° por la idea prevalente, que
subordina todos los fenómenos psíquicos y todas las conductas a un postulado
fundamental, el de la convicción inconmovible; 3° por su desarrollo en sector, en el
sentido de que el delirio constituye un sistema parcial que penetra como una cuña en la
realidad.
El más conocido de estos delirios es el de reivindicación, se trata de sujetos con
temperamento vivo y de carácter difícil, receloso y susceptible. Son rencorosos y
vengativos, a menudo apasionados, “idealistas”, fanáticos de la política, de la religión o de
la reforma social. Gobernados por un Super-yo inflexible, son íntegros y sin compromisos.
Es sobre este fondo de disposiciones caracterológicas, llamadas
constitución paranoica (orgullo, desconfianza, psicorigidez, y falsedad del juicio) donde se

62
desarrolla el delirio, lo más a menudo insidiosamente, y a veces, a raíz de un fracaso o de
un conflicto (desacuerdo con los vecinos, despido del empleo, rivalidad, un daño sufrido,
discusiones familiares, conflicto con la administración, etc.)
1°: delirios de reivindicación: tres tipos de reivindicación delirante:
a) Los querellantes: persiguen la defensa de su honor o de sus derechos o de su
propiedad con menoscabo de sus intereses más evidentes. Acumulan
sentimientos de odio y de venganza sin desviarse jamás de la convicción de
que son traicionados, juzgados injustamente, y de que son víctimas de un
ensañamiento tan implacable como el suyo propio. Hacen justicia, y llegan
hasta el crimen contra sus enemigos.
b) Los inventores: guardan el secreto de sus experimentos o de sus cálculos o de
sus “descubrimientos”, y se quejan de ser desposeídos de sus derechos o de
la patente del invento. Poco importa la relevancia del invento, lo que importa es
la exclusividad de su propiedad, el monopolio absoluto, y la indiscutible
prioridad que reivindican.
c) Los apasionados idealistas: ya sueñen con nuevos sistemas políticos, de paz
universal o de filantropía, están animados de una feroz y agresiva voluntad de
lucha y de combate.
Todos estos paranoicos reivindicativos deliran, en el sentido de un “ideal de sí
mismos” imaginario. En efecto, los complejos de frustración o de inferioridad
inconscientes constituyen un profundo núcleo de angustia sobrecompensada por la
disposición caracterológica de un Yo que se pretende agresivo y omnipotente. Aquí se
encuentra ya en germen, el binomio persecutorio-megalomanía que el delirio tiende a
desarrollar como un combate destinado a satisfacer un insaciable deseo.
2°: Delirios pasionales: pueden ser delirio celotípico o delirio erotomaníaco.
a) Delirios celotípicos: consiste en transformar la situación de la relación amorosa
de la pareja en una situación triangular. El tercero introducido entre la pareja es
un rival, y sobre su imagen se proyectan resentimientos y odio, acumulados
por las frustraciones que ha sufrido, o que sufre el delirante celoso.
b) Delirios erotomaníacos: la ilusión delirante de ser amado constituye en
psiquiatría la erotomanía.
Tres fases de evolución de esta psicosis: estadio de esperanza, estadio de
despecho, estadio de rencor.
El postulado fundamental se formula así: es el Objeto (la persona por quien el
paciente se cree amado y que pertenece por lo general a un rango más elevado que el
sujeto) quien ha empezado a declararse; es él quien ama más o el único que ama.
El erotómano está convencido de un cierto número de temas que él “demuestra”:
vigilancia continúa por parte del Objeto, conversaciones indirectas con el Objeto, continua
protección del sujeto por el Objeto, etc.
Además, la erotomanía delirante se desarrolla en un sistema fatal, por así decir.
Termina en la fase de rencor, con reacciones agresivas hacia el objeto que van hasta el
“drama pasional” de la ruptura y la venganza.
El motor del sistema no es el amor, sino el odio.
2- El delirio sensitivo de relación (Kretschmer):
En este caso el delirio es, como se dice, hiposténico, y menos agresivo ya que el
carácter que lo sostiene es menos rígido. Son sujetos tímidos, sensibles, a menudo
ansiosos y psicasténicos (escrúpulos, vacilaciones, etc.); son sensibles a las reacciones
de los demás (hiperestesia de los contactos sociales); inhiben fuertemente sus pulsiones
y están profundamente insatisfechos. Los complejos de frustración y de inferioridad son
manifiestos, puesto que no están compensados o lo están poco.

63
 Sobre este fondo de de sensibilidad fácilmente impresionable y vulnerable, la
acumulación de circunstancias penosas, la suma de fracasos o de conflictos, la tensión
engendrada por la exasperación, por las decepciones o por la desesperación,
desencadenan la psicosis. A veces una gota de agua derrama el vaso, y es a raíz de una
discusión, de un avatar, de una humillación, cuando estalla el delirio.
Este delirio es un delirio de relación, ya que, es vivido como la expresión crucial de
un conflicto del sujeto con otro o con un grupo (cónyuge, familia, vecinos, etc.)

3- El delirio de interpretación de Sérieux y Capgras:

Este delirio constituye una especie de “locura razonable”, en el sentido de que
obedece a una necesidad, hasta a una manía, de explicarlo todo, de “descifrarlo” todo,
conforme a un sistema de significación fundamental. Estos delirantes, son casi siempre
personas “perseguidas” que falsifican, en parte o en todo, el conjunto de sus
percepciones, de sus recuerdos y de sus previsiones, en función de su creencia delirante
básica.
Su propia modalidad de conocimiento delirante es la interpretación, delirante, a
menudo difícil de las ilusiones.
La interpretación es inferir o deducir de una percepción exacta un concepto
erróneo.
a) Las interpretaciones exógenas:
Se refieren a los datos proporcionados por los sentidos. Así el “interpretador
“percibe el sentido irónico o amenazador de un saludo, el valor profético del color de una
corbata, la certidumbre de infidelidad descubierta en una maceta de pensamientos
expuesta a la vista de un vecino.
A veces la interpretación se refiere a símbolos o significaciones comunes, por
ejemplo una carroza fúnebre significa una amenaza de muerte. Pero a menudo el sentido
escapa a toda comprensión inmediata (la gorra blanca del jefe de estación significa el fin
del mundo para el mes de julio) Muchos intentan descifrar como si fuera un jeroglífico las
palabras de una canción.
b) Las interpretaciones endógenas:
Se dirigen a las sensaciones corporales, al ejercicio del pensamiento, a los
sueños, a las imágenes o a las ideas, que se presentan en su mente a pesar de ellos.
Por medio de este mecanismo interpretativo, inferencia errónea, e intuición
inmediata, los enfermos realizan una verdadera transformación delirante del mundo. Este
no siempre resulta más claro, ya que, de no estar sistematizado y dilucidado
completamente, permanece ante sus ojos como un embrollo, como un laberinto o una
farsa de la que no consiguen reconstruir el rompecabezas.
La estructuración estos delirios es (en oposición a los delirios pasionales) no es un
“sector”, sino en “red”. Así como los delirios pasionales se desarrollan, en efecto, como
una cadena a partir de una “célula-madre” (el postulado axial e inicial) y son en cierta
manera “vertebrados”, el delirio de interpretación es en “red”, es decir, en conjunto de
síntomas delirantes (interpretación, alusiones, suposiciones, pseudorrazonamientos)
constituye un sistema más libre y difuso, como una yuxtaposición o mosaico de ideas
delirantes, en lugar de una ordenación apretada y coherente.
También pueden llegar a ser más sistematizados. Al lado de esta evolución con
orden y claridad, de la psicosis interpretativa, también puede ocurrir que el delirio se haga
cada vez más hermético y se entroque entonces con el tipo de delirios esquizofrénicos.

A) 2- Psicosis alucinatorias crónicas:

64
 Este fenómeno clínico viene caracterizado clínicamente por la considerable
importancia de los fenómenos psicosensoriales (alucinaciones, pseudo alucinaciones,
síndrome de autismo mental).
La escuela francesa ha mantenido esta especie de delirio caracterizado
sobre todo por los temas de influencia, de desposesión, de acción exterior, y le ha dado el
nombre de Psicosis alucinatoria crónica.
Con Clérambault se puede definir este tipo de delirio crónico, cuyo
parentesco con los otros tipos es tan evidente que a veces resulta muy difícil hacer un
diagnóstico preciso – como una psicosis delirante crónica basada en el síndrome de
automatismo mental, que constituye el núcleo, y cuya superestructura delirante constituye
una ideación sobreañadida-. Tal es en efecto este delirio, desde el punto de vista clínico,
puesto que el sujeto afirma dogmáticamente que está basado en percepciones
irrecusables y el observador lo considerada como basado exclusivamente en
percepciones sin objetos (alucinaciones). Este delirio se desarrolla a menudo, fuera de
todo tipo de predisposición caracterológica o afectiva de tipo paranoide.
I- El comienzo:
Es a menudo repentino. De pronto estallan las voces; las transmisiones de
pensamiento o el eco del pensamiento aparecen en la mente. El enfermo se siente
“adivinado”, espiado; sus actos son comentados o bien percibe extraños olores, un gusto
sospechoso en los alimentos, fluidos en su cuerpo, corrientes eléctricas en su cabeza o
en sus órganos genitales: se convierte en un “medium”, en una estación receptora o
emisora de telegrafía, etc. Sus reacciones son las del asombro, ya que, desconcertado,
experimenta pasivamente este parasitismo alucinatorio.
II- El síndrome alucinatorio del período de estado:
Está constituido por el triple automatismo: el automatismo ideoverbal; el
automatismo sensorial y sensitivo, y el automatismo motor. El primero de los tres es el
más importante, es el síndrome basal o nuclear.
1° automatismo ideoverbal: se manifiesta clínicamente por las voces
(alucinaciones psicosensoriales objetivadas en el espacio; alucinaciones psíquicas
sentidas como “voces interiores” o transmisiones de pensamiento). Generalmente estas
voces son amenazadoras, raras veces benévolas, a veces con una nota de neutralidad o
de vulgaridad absurda (frases extemporáneas o irrisorias).
- La enunciación: el comentario de los actos y del pensamiento acompañan en
forma alucinatoria los gestos y la actividad mental del sujeto.
- El eco del pensamiento y de la lectura: repite y divulga las operaciones ideicas
en curso.
- El robo y la adivinación del pensamiento: son sentidos como una intrusión del
pensamiento del otro, en la intimidad del pensamiento del sujeto.
- Los estribillos verbales: el psitacismo; los juegos verbales, las jaculatorias
fortuitas, constituyen los síntomas más típicos de este automatismo ideoverbal.
2° el automatismo sensorial y sensitivo: está constituido por toda la gama de
alucinaciones visuales, gustativas, olfativas y cenestésicas. Se trata de falsas
sensaciones exteroceptivas, enteroceptivas o propioceptiva, que constituyen una
verdadera parasitación de percepciones anormales (visiones, imágenes coloreadas,
olores nauseabundos, gustos raros, sensaciones táctiles de hormigueo, de irritaciones, de
prurito, trastornos cenestésicos [algias, parestesias, espasmos, etc.] impresiones
voluptuosas o dolorosas en la espera ano-genito-urinaria, etc.).
3° el automatismo psicomotor: se manifiesta clínicamente por impresiones
cenestésicas, ya sea en los órganos de la articulación verbal (lengua, laringe, tórax) ya
sea en la musculatura facial, del cuello, de los miembros (movimientos forzados,

65
estremecimientos). Se trata de sensaciones de imposición de movimientos, de articulación
verbal forzada (alucinaciones psicomotrices).
III- Evolución:
Según los clásicos evolucionan bastante a menudo hacia una forma de déficit o de
disgregación. Clérambault también admitía la posibilidad de una especie de debilitamiento
terminal. Pero en este caso los delirios de este tipo entran más naturalmente en el grupo
de las psicosis esquizofrénicas (esta es una de las razones por las cuales fuera de
Francia, están englobados por lo general en las esquizofrenias.)
La evolución de las psicosis alucinatorias, en su forma más típica (se hace por el
contrario en el sentido de una conservación de la lucidez, de las capacidades intelectuales
y de la apertura del mundo real; conservación que contrasta con el núcleo delirante y
alucinatorio).
También puede ocurrir, que el enquistamiento alucinatorio de lo fantasmático, se
estreche más y que al término de la evolución no persistan más que “pequeñas voces”,
comunicaciones “sin importancia” de las que hacen broma los pacientes o a las que dicen
no prestar más atención.
En fin, los “momentos fecundos” de producción delirante, los paroxismos, las fases
de recrudescencia o de actividad alucinatoria, las crisis de automatismo mental, a veces
dan una fisonomía más o menos cíclica o remitente a la evolución de la psicosis, sin que
ésta cese de progresar o de organizarse.

A) 3- Los delirios fantásticos:

Cierto número de delirios crónicos están caracterizados por:
1° el carácter fantástico de los temas delirantes
2° la riqueza imaginativa del delirio
3° la yuxtaposición de un mundo fantástico al mundo real al que el enfermo
continúa adaptándose bien
4° la ausencia de sistematización
5° la ausencia de evolución deficitaria, permaneciendo notablemente intacta la
capacidad psíquica de estos enfermos.

Nosografía: Estos son los delirios de imaginación de la escuela francesa o

parafrenias para la escuela de Kraepelin.

Kraepelin (1900 a 1907) interpuso, entre los delirios paranoicos y las

formas paranoides de la demencia precoz (o esquizofrenia), un grupo de psicosis
caracterizadas por un “trabajo” delirante en el que se intrincan actividades alucinatorias y
fabulatorias para dar lugar a ficciones muy ricas y caóticas, sin debilitamiento final.
Propuso llamar parafrenias a este grupo de psicosis delirantes crónicas. Así describió:
1- Parafrenia sistemática: (análoga a la psicosis alucinatoria crónica de los autores
francés.)
2- Parafrenia expansiva: (en forma de exaltación psíquica)
3- Parafrenia confabuladora
4- Parafrenia fantástica: (correspondiendo más o menos al delirio de imaginación
fantástico estudiado en Francia por Dupré y Logre)
Así, a los ojos de las diferentes escuelas, ha parecido como necesario agrupar en
un mismo cuadro estas formas de delirios con fuerte carga imaginativa, a los cuales las
modalidades arcaicas del pensamiento mágico confieren un aspecto paralógico o “irreal”
que contrasta paradójicamente con la integridad del pensamiento lógico y con la
adaptación al mundo real.
Estudio clínico:

66
 Las modalidades de comienzo de estas psicosis, es muy variable. Algunas se
desarrollan lenta o insidiosamente (a veces a lo largo de varios años). Otras se
constituyen rápida y casi inmediatamente, dando lugar a una especie de mutación
fantasmática en las relaciones del delirante con su mundo.
En su periodo de estado, el delirio fantástico, está formado por síntomas variados
(alucinaciones; fabulaciones; interpretaciones; intuiciones delirantes, místicas, de
influencia, de grandeza, etc.) Los principales caracteres de estos delirios son:
1°- Pensamiento paralógico:
Así como los delirios sistematizados son “locuras razonantes”, así como las
psicosis alucinatorias crónicas reducen y enquistan el delirio de manera que queda, por
así decir, localizado a las voces que se oyen, o a las experiencias perceptivas que
constituyen su núcleo, aquí en estos delirios, el pensamiento mágico está literalmente
“desbocado”. Estos delirantes toman de la pura fantasía, sin preocuparse de su
verosimilitud lógica, ideas que tienen su “fuente” en el pensamiento paralógico, de los
arquetipos o de las representaciones colectivas de los primitivos. La fábula delirante se
desarrollo por lo tanto fuera de todas las categorías del entendimiento. El espacio y el
tiempo son adaptados a esta fantasmagoría: la ambigüedad de las personas, su
mezcolanza y su multiplicidad, la simultaneidad de acontecimientos, la monstruosidad de
de las figuras, asemejándose a producciones míticas y surrealistas.
2°- megalomanía:
Temas:
- de influencia: (dominio maléfico, espiritismo, procedimientos científicos o
mágicos de acción a distancia, cohabitaciones corporales, etc.)
- de persecución: (conspiraciones misteriosas, combates, y luchas políticas,
conspiraciones de fuerzas espirituales o sobrenaturales, etc.).
Las ideas de envenenamiento, de embarazo, de transformación de órganos, de
embrujamiento, convierten a estos enfermos en víctimas acorraladas y hostigadas por
innumerables perseguidores, por el demonio o por las fuerzas del mal.
- Los temas de grandeza: (la identificación a los grandes reyes o profetas o a
dios; la intervención de todas las potencias naturales en los acontecimientos de
la fabulación)
3°- la primacía de la fabulación por sobre las alucinaciones:
Es muy raro que este tipo de delirios no comporte una actividad alucinatoria
(síndrome de automatismo mental, alucinaciones psíquicas verbales y a veces visuales,
etc.). En efecto, es a través de voces, de revelaciones, de comunicaciones telepáticas, de
visiones o de éxtasis, como el delirante toma conciencia de su mundo fantástico. Pero,
por lo general, la alucinación cede el paso a la fabulación, y el delirio se expresa en los
prolijos escritos y relatos de estos enfermos en forma de una producción imaginativa e
ideica exuberante. Las referencias a la experiencia alucinatoria tienden a borrarse a
medida que la imaginación ahoga las alucinaciones.
4°- integridad paradójica de la unidad de la síntesis psíquica:
Se observa en la clínica de estos delirios, sorprendentes contrastes entre las
concepciones paralógicas y la mitología del delirio, y la correcta (y a veces perfecta)
adaptación a la realidad. La imagen del Yo, por ejemplo, permanece inserta en la realidad
con su verdadero desarrollo histórico; tan sólo se interfiere con la imagen delirante del Yo
metamorfoseado en una especie de “diplopía” muy característica. De igual modo, los
delirios más fantásticos, de catástrofes cósmicas, de acontecimientos extraordinarios, no
impiden al enfermo el estar bien inserto en la realidad de la existencia cotidiana. La
capacidad intelectual, la memoria, la actividad laboral, el comportamiento social,
permanecen intactos, de modo notable.
Evolución:

67
 La evolución tiene lugar a lo largo de varios años y termina en un estado de delirio
crónico, por lo general irreversible; el delirio fantástico, después de una fase de
elaboración activa, se fija indefinidamente en sus temas esenciales.
La forma llamada sistemática (que corresponde a la psicosis alucinatoria crónica
de los autores franceses), es la que se desarrolla más lentamente. Termina en una forma
de delirios fantásticos, en el que el síndrome de automatismo mental persiste durante
mucho tiempo, acompañado de cortejo habitual de síntomas (voces, eco del pensamiento
y de la lectura, telepatía).que aparecen al delirante como fuente de información
sobrenatural y mágica.
A veces, sobre todo en las formas expansivas, la psicosis evoluciona por brotes
con exaltación psíquica y gran fecundidad delirante: se trata entonces de los delirios
fantásticos que comportan un mejor pronóstico, ya que, por una parte, el delirio tiende a
atenuarse y a empobrecerse con los años, y por otra, las terapéuticas (de que hablaremos
más adelante) son relativamente eficaces.
A veces se evoluciona hacia una incoherencia ideoverbal, con un tipo de
pensamiento cada vez más impenetrable. Estas formas de evolución esquizofrénica son
bastante frecuentes, es difícil separar el grupo de las parafrenias del de las
esquizofrenias.

Diagnósticos de los delirios crónicos:

1° diagnóstico en relación con las psicosis agudas delirantes:
Cuando se trata de formas bien sistematizadas (delirios pasionales, delirios de
interpretación, etc.), el diagnóstico es relativamente sencillo, ya que el clínico percibe con
bastante facilidad que el tema delirante de persecución, erotomaníaco, o celotípico, etc.
Constituye un “sistema razonador“de creencias y de convicciones que está como
separado de la experiencia sensible actual.
Este carácter de racionalización secundaria, de razonamiento de elaboración
intelectual, o de demostración pseudorazonadora, es lo que permite no confundir estos
delirios con las experiencias delirantes de las psicosis delirantes agudas, las cuales
ofrecen el carácter de un trastorno más global y pasivo de la experiencia perceptiva.
En cuanto a la psicosis alucinatoria crónica y de parafrenia: el diagnóstico es más
complicado; puede dar lugar la ilusión de experiencias perceptivas y se trata de
pseudoalucinaciones; cuando el enfermo habla de voces se trata de una especie de relato
o juego cuyo valor semiológico es más el de una proyección ideoafectiva o de un trabajo
intelectual o imaginativo delirante. Los delirios crónicos se caracterizan por la claridad del
campo de la conciencia, el carácter dogmático y activo de dialogo que se desarrolla en un
mundo imaginario; pero abierto a la comunicación con los demás. Dicho de otro modo,
aquí el delirio es más pensado, y hablado que vivido.
2° diagnóstico diferencial de las psicosis delirantes crónicas:
Se trata de distinguir el delirio de interpretación, el delirio pasional, y la psicosis
alucinatoria crónica, haciendo el diagnóstico diferencial por los mecanismos intuitivos,
interpretativos o alucinatorios de los delirios, ya que el estudio minucioso de estos
síntomas es indispensable.
Pero sobre todo, y más allá del análisis de los síntomas (interpretación, ilusión,
alucinación) conviene hacer el diagnóstico de la estructura del delirio, es decir, diferenciar
el sentido global y evolutivo de la manera de delirar del Yo alienado, discerniendo unas de
otras las características de una psicosis delirante sistematizada, de una psicosis
parafrénica, y de una psicosis esquizofrénica.
- En cuanto al diagnóstico diferencial con las psicosis esquizofrénicas, este se
hará por el estudio del síndrome de disociación, por los trastornos del curso del

68
 pensamiento y por la evolución general hacia la incoherencia y el autismo
impenetrable.
B) 1- Esquizofrenia:
Concepto: (Laplanche y Pontalis)
“Término creado por Bleuler (1911) para designar un grupo de
psicosis, cuya unidad y había señalado Kraepelin clasificándolas bajo el epígrafe de
<demencia precoz> y distinguiendo en ellas las tres formas, que se han vuelto
clásicas, hebefrénica, catatónica y paranoide.”
“Al introducir el término <esquizofrenia>: del griego: <hendir,
escindir>, y espíritu. Bleuler intenta poner de manifiesto lo que, para él, constituye
el síntoma fundamental de estas psicosis: la Spaltung (<disociación>). El término
se impuso tanto en psiquiatría como en psicoanálisis, a pesar de las divergencias
existentes entre los diferentes autores acerca de lo que confiere a la esquizofrenia
su especificidad y, por consiguiente, acerca de la extensión de este cuadro
nosográfico.”
“Clínicamente, la esquizofrenia aparece diversificada en formas
aparentemente muy distintas entre sí, en las que habitualmente se destacan los
siguientes caracteres: incoherencia del pensamiento, de la acción, y de la
afectividad (que se designa con las palabras clásicas <discordancia, disociación,
disgregación>), la separación de la realidad con replegamiento sobre sí mismo y
predominio de una vida interior entregada a las producciones de la fantasía
(autismo), actividad delirante más o menos acentuada, siempre mal sistematizada;
por último, el carácter crónico de la enfermedad, que evoluciona con ritmos muy
diversos hacia un <deterioro> intelectual y afectivo, conduciendo a menudo a
estados de aspecto demencial, constituye, para la mayoría de los psiquiatras, un
rasgo fundamental, sin el cual no puede efectuarse el diagnóstico de esquizofrenia”.

El término propuesto por Kraepelin (demencia precoz) condujo a una

inadecuación entre el término y los cuadros clínicos que designaba, ya que no era posible
aplicar a todos ellos la palabra demencia, ni el calificativo de precoz. Tal fue el motivo de
que Bleuler propusiera una nueva denominación <esquizofrenia>, con el fin de que el
nombre mismo aludiera a lo que para él constituía, más allá de los síntomas accesorios
(como las alucinaciones); un síntoma esencial de la enfermedad, la Spaltung: “llamo
esquizofrenia a la dementia praecox porque, la Spaltung de las más diversas funciones
psíquicas constituye una de sus características más importantes”.
Bleuler, utiliza el término Spaltung en una acepción muy distinta a la que le
atribuye Freud. La Spaltung, aunque sus efectos se manifiesten en diversos dominios de
la vida psíquica (pensamiento, afectividad, actividad) constituye ante todo un trastorno de
las asociaciones que rigen el curso del pensamiento. En la esquizofrenia convendría
distinguir los síntomas primarios que son la expresión directa del proceso patológico (que
Bleuler considera como orgánico), de los síntomas secundarios, que no son más que, la
reacción del alma enferma, al proceso patógeno. El trastorno primario del pensamiento
podría definirse como una relajación de las asociaciones: las asociaciones pierden su
cohesión. La enfermedad rompe aquí y allá de forma irregular. De tal forma que el
pensamiento es insólito y a menudo falso desde el punto de vista lógico. Otros trastornos
del pensamiento son secundarios, y traducen la forma en que se reagrupan las ideas, en
ausencia de representaciones-fin, bajo la denominación de los complejos afectivos: <dado
que todo lo que se opone al afecto es suprimido más de lo normal, y lo que va en el
sentido del afecto resulta favorecido de forma igualmente anormal, ello da lugar a que
finalmente el sujeto ya no pueda en absoluto pensar lo que va en contra de una idea
impregnada de afecto: el esquizofrénico, en su anhelo, sólo sueña en sus deseos; para él

69
no existe lo que pudiera impedir su realización. Así, se encuentran, no sólo formados sino
también reforzados, complejos de ideas cuyo nexo lo constituye más bien un afecto
común que una relación lógica. Al no ser utilizadas, las vías asociativas que conducen de
tal complejo de ideas a otras ideas pierden su viabilidad en lo referente a las asociaciones
adecuadas; el complejo ideativo, cargado de afecto se separa cada vez más y alcanza
una independencia cada vez mayor. (Spaltung de las funciones psíquicas)>.
Freud puso algunas reservas al empleo del término <esquizofrenia>;
prejuzga la naturaleza de la afección, al utilizar, para designarla, un carácter de ésta
postulado teóricamente, que además no es exclusivo de esta enfermedad y que, a la luz
de otras consideraciones, no puede calificarse de su característica esencial. Si bien Freud
hablo de esquizofrenia, (a pesar de continuar utilizando el término demencia precoz),
propuso el término parafrenia, que, según él, era más fácil de relacionar con el de
paranoia, indicando así, simultáneamente, la unidad del campo de las psicosis y su
división en dos vertientes fundamentales.

Frecuencia, edad, sexo: (Henry Ey)

La esquizofrenia es la más frecuente de las psicosis crónicas: el grado de
morbilidad entre la población general es elevado. Es una enfermedad del adolescente y
del adulto joven. Rara antes de los 15 años, y también raramente después de los 45-50
años. Entre los 15 y los 35 años es cuando la morbilidad es más elevada. Según los datos
más recientes la enfermedad está repartida por igual entre los dos sexos.
Factores psicosociales, la familia y el ambiente del esquizofrénico:
No es conveniente reducir la esquizofrenia a los datos bioquímicos que
forman su base; de la misma forma que tampoco conviene reducirla a los factores
psicosociales.
Lo que se trata de examinar por lo tanto, no es si dichos factores son la
causa de la esquizofrenia, sino de cuál es su participación en la en la serie de factores
complejos, influyéndose recíprocamente, en momentos o circunstancias significativas
para el sujeto.
1° Papel de los acontecimientos: muchos sucesos contemporáneos al comienzo
de la psicosis y señalados y señalados a menudo por el entorno como “causa moral”
(fracasos, duelos, exceso de trabajo, parto emociones, etc.) solo desempeñan un papel
de “precipitación”. Pero los sucesos verdaderamente significativos son sobre todo
aquellos que sobrevienen en determinados períodos clave del desarrollo y de la evolución
personal. Sucede así con las frustraciones precoces, en torno a las cuales, adquiere
forma y significado los acontecimientos de la primera infancia; la invasión de la pubertad,
que es también un momento clave en que la reactivación de la pulsión sexual, se enfrenta
a múltiples obstáculos.
Los traumatismos sexuales precoces pueden asimismo bloquear las
integraciones difíciles. Los traumatismos infantiles se actualizan frecuentemente con
motivo de las primeras relaciones amorosas, de las primeras decepciones sentimentales o
del matrimonio.
2° Papel de la familia: todos en conjunto, los estudios familiares y los
psicoanalíticos, han hecho progresar la comprensión de la psicosis, como los estudios
biológicos han hecho progresar nuestro conocimiento del proceso que la condiciona.
Los psicoanalistas, mediante un trabajo de más de sesenta años, han
demostrado que es posible hablar con el esquizofrénico y escucharlo, gracias al
descubrimiento del Inconsciente y a las interpretaciones simbólicas que permiten
descodificar sus fantasmas. La esquizofrenia no puede ser reducida (como tampoco
puede serlo a un trastorno enzimático o metabólico) a la pura intencionalidad de los
mecanismos inconscientes, ni a la “madre mala” o la “familia mala”, ni a una fórmula

70
algebraica de comunicación alterada, ni a la represión social, política o psiquiátrica. Pero
todos estos elementos pueden estar implicados en diferentes proporciones. Después de
estos trabajos el esquizofrénico, ya no puede ser considerado en forma aislada, como el
portador de una enfermedad, sino en su grupo, del que él representa un síntoma y en el
cual el debe responder ante sus frustraciones y sus necesidades reales.
Resumen psicopatológico: la esquizofrenia es una tendencia a la
desorganización del Yo y de su mundo, y a la organización de la vida autística; es al
mismo tiempo, una malformación estructural y un desarrollo histórico. La malformación y
el desarrollo se relacionan y mantienen mutuamente a través de intercambios dialécticos
incesantes, pues la historia y la organización de la personan dependen al mismo tiempo
de la acción estimulante del medio y de la integración del organismo. Para nosotros, lo
básico de la esquizofrenia no es la aptitud de delirar, sino la instalación en ese modo de
vida que es el delirio crónico; no es la posibilidad de vivir una experiencia subjetiva, sino la
imposibilidad, la incapacidad de salir de ella – al menos sin grandes esfuerzos
terapéuticos.

Descripción clínica: (Vigano – Fischer)

Como dice Betta en su manual de psiquiatría, es tan variada, tan múltiple, y
tan heterogénea la sintomatología de la esquizofrenia, que es posible afirmar que a través
del síndrome esquizofrénico se desgrana toda la semiología psiquiátrica.
Dividiremos el estudio clínico de esta psicosis en tres momentos: comienzo
– estado – final.
A) Comienzo: la esquizofrenia está desprovista de especificidad semiológica. En
este momento más que detectar clínicamente a la enfermedad se la “huele”,
debiendo esperarse para formular el diagnóstico al cabo de una prolongada
observación, en base al “movimiento evolutivo y a la organización progresiva de
los trastornos.”
El momento de la puesta en marcha del proceso nunca puede señalarse con
precisión; pero pueden agruparse las siguientes formas de comienzo:
a) Lenta y progresiva: pudiendo adoptar distintos matices evolutivos: distímico
(esquizoidías evolutivas); neurasténico-hipocondríaco; obsesivo-impulso; histérico.
En todos los casos la objetivación de la evolución esquizofrénica es la instalación
progresiva del delirio, el cual puede hacerlo en forma “débil” (cambios leves de
actitud, excesivas racionalizaciones, cambios de trabajo, emprender
investigaciones esotéricas, etc.), o bien con una tonalidad más estrepitosa
(alucinaciones, sentimientos de despersonalización, de influencia, etc.)
b) Agudas: la enfermedad se instala abruptamente bajo cualquiera de las siguientes
manifestaciones: estados catatónicos; estados delirantes y alucinatorios; estados
hipomaníacos, estados melancólicos; estados confusionales…
c) Cíclica: sobre un terreno esquizoide o esquizoneurótico se instalan brotes agudos,
generalmente en los dos o tres primeros años de la evolución esquizofrénica.
d) Monosintomáticas: entre las más conocidas figuran los llamados “crímenes
inmotivados” (el esquizofrénico comete un crimen sin poder dar una explicación
del mismo); fugas; agresiones; tentativas de suicidio; desenfrenos sexuales; etc.
B) Estado: En este momento la esquizofrenia se instala con todo su cortejo
sintomático. Los dividiremos en:
1) Síntomas deficitarios:
1- Alteraciones de la conciencia de sí mismo o de la “conciencia del Yo”:
Sabemos que la noción “mundo externo” se va estructurando a medida que el Yo
entra a autodiferenciarse del No-Yo; es decir, en cuanto alcanza la conciencia de sí

71
mismo a través de la evolución por todos conocida, en la cual cumple un papel muy
destacado la corporalidad.
Para describir las alteraciones del Yo subdividiremos a este en: a) Yo corporal y
por otro lado en b) Yo psíquico, para logar una síntesis de las alteraciones del Yo indiviso
o c) Yo personal.
a) Alteraciones de la conciencia del Yo corporal en la esquizofrenia:
La conciencia de la corporalidad tiene una participación relevante, en la
estructuración y delimitación de la interrelación Yo-Mundo externo, mediante lo cual es
posible la captación y conocimiento de este último, lo que posibilita la relación externa
más importante para el hombre, que es la relación con otros hombres, la denominada
relación interpersonal.
b) Yo psíquico: Todo aquello que el hombre normal experimenta como suyo como
emanado de su propio Yo, el esquizofrénico, por el contrario debido a una
pérdida de la conciencia de su Yo, lo vivencia como ajeno, como extraño a él.
Así es como le escuchamos decir, que “le imponen ideas y pensamientos”,
“que piensa, quiere, y hace lo que le mandan de afuera”. Se siente influido
desde el mundo externo. Todo esto lleva al esquizofrénico a vivenciarse como
“inundado”, “invadido” por el mundo externo, situación ésta que trata de
explicarse, para ahuyentar “la angustia perpleja”, que esto le produce. “Pérdida
de su libertad de determinación”, de su libertad para pensar, sentir, desear,
actuar.
Es dentro de este trastorno de la pérdida de la conciencia de la actividad del Yo
que Jaspers incluye, como un subtipo, la alteración de la conciencia de la propia
existencia “como el fenómeno singular en que el hombre existente no puede sentir más su
existir”. El esquizofrénico no se vivencia como existiendo.
Alteraciones de la conciencia de la unidad del Yo:
Vivencia de desdoblamiento, escisión o disolución del Yo. Nos referimos al
sentimiento de participación del Yo, en dos o más fracciones que, aún coexistiendo,
actuaran cada una por su lado, sin que entre ellas exista correlación ni armonía de
ninguna especie; dicha escisión, es para Bleuler es el trastorno fundamental de esta
psicosis.
Esta escisión es claramente vivenciada por el esquizofrénico, quien se manifiesta
perplejo al notar la contraposición de “sus Yo, su incapacidad para sincronizar sus deseos
y afectos, como si en él coexistieran dos o más personas con opiniones contrapuestas.”
Este Yo dividido, lleva al enfermo a dialogar consigo mismo, como si fueran dos
personas distintas; esta es la razón por la que estos enfermos hablan solos, pero no con
las características de un monólogo, sino de un dialogo.
Alteraciones de la conciencia de la identidad del Yo:
El esquizofrénico vivencia su Yo transformado, distinto de su Yo anterior (“yo no
soy el mismo que era antes de enfermar”, “me han cambiado”). El denominado “signo del
espejo” (el enfermo se contempla repetidamente en el espejo), trata de comprobar si
sigue siendo el mismo, dado ese sentimiento de extrañeza y de mutación del propio Yo,
que experimenta. Intenso deterioro de la personalidad, llegan hablar de sí mismos en
tercera persona, púes realmente se vivencian como otros.
Alteraciones de la conciencia del Yo en oposición a lo externo:
Este tipo de perturbación no es más que el efecto de los anteriormente
descriptos, que conducen a esta vivencia de fusión del Yo con el mundo externo, la
unificación con los objetos del mundo que le rodea, fusión de lo subjetivo con lo objetivo y
viceversa. Lo que le sucede a un objeto o a otra persona, el esquizofrénico lo experimenta
como su le sucediera a él. Experimenta un irrupción del mundo exterior en si propio Yo.
c) Alteraciones de la conciencia del “yo personal” en la esquizofrenia:

72
 La conciencia del “Yo personal” surge como consecuencia de la integración
indisoluble de la conciencia del “Yo psíquico” y del “Yo corporal”, verdadera unidad de
cuerpo y alma, permitiéndonos vivenciar nuestro cuerpo y nuestra psique como unidad
personal, como persona.
Todas las alteraciones del Yo psíquico y del Yo corporal, conducen a un trastorno
de la conciencia del Yo personal.
Al alterarse la conciencia de su unidad puede hacerlo a través de su vivencia de la
inexistencia de la vertiente psíquica o de la vertiente corporal del Yo personal; es decir,
vivenciando el Yo como “no-encarnado” o sintiendo el Yo como carente de alma, o bien,
experimentando el “yo personal” totalmente escindido, como si el cuerpo y la psique
fueran dos Yo distintos, actuando cada uno por su cuenta sin ninguna interrelación ni
armonía entre ambos.
Laing describe la vivencia del Yo “no encarnado”, diciendo que “”el individuo
experimenta su yo como si estuviese más o menos divorciado de su cuerpo. Se siente el
cuerpo más como un objeto entre objetos, en el mundo, que como la médula del propio
ser del individuo.
La tendencia a la interiorización, a la introversión del esquizofrénico, que le hace
vivir dentro de sí, sumido en una rica vida interior llena de fantasías, aislándose de la
realidad exterior, y en un grado mayor en el autista esquizofrénico, es expresión de ese
Yo no-encarnado. El cuerpo se halla, disociado del Yo. En otras ocasiones el Yo es
vivenciado como carente de alma. Solo se siente el cuerpo, como si él fuese el único
componente del “Yo personal”. El esquizofrénico se siente vacío, falto de sentimientos,
incapaz de pensar, de actuar, con inercia psíquica, y ausencia total de interioridad.
Pudiendo decir que su Yo sólo es cuerpo.
2- Alteraciones sensoperceptivas y del pensamiento:
Es muy difícil discriminar en la clínica de estos enfermos los trastornos
sensoperceptivos de las alteraciones del pensamiento, hasta tal punto, que como dice
Mira y López: “a veces nos será dificilísimo saber si en un caso existen
pseudopercepciones o si se trata de simples ideas patológicas”
Las alteraciones del pensamiento constituyen el núcleo más interesante de la
psicopatología esquizofrénica. Trastorno fundamental y primario, si bien disienten al
querer definir su esencia.
Bleuler fragmentación del contenido conceptual y disgregación asociativa; Mayer-
Gross y Gruhle, opinan que es la falta de espontaneidad y el trastorno de la iniciativa la
característica fundamental de la perturbación del pensamiento esquizofrénico; y
Scheneider lo identifica, en cambio, con los fenómenos que se observan en el
pensamiento de los estados de fatiga y de presueño.
Trabajos de la escuela de psicoanálisis consideran las perturbaciones del
pensamiento de estos enfermos como atribuibles a la regresión de su personalidad, y a la
sustitución del criterio lógico por el mágico en la actividad discursiva. Como resultado de
esta invasión paulatina del campo consciente por las fuerzas del inconsciente, se
desorganiza el pensamiento racional, aparecen imágenes arcaicas y se establecen
relaciones significativas y expresivas propias de la mentalidad primitiva.
Al ser un mundo lleno de magia y fantasía, ha de retrogradar a este enfermo a
otras formas de pensamiento que aquel requiere, más primitivas y menos evolucionadas.
Por eso el esquizofrénico tiene que pensar –y piensa- de un modo sincrético, concreto y
mágico.
a) Alucinaciones: las alucinaciones esquizofrénicas procesuales pueden referirse a
todos los sentidos, si bien ciertas vivencias alucinatorias parecen específicas del
proceso esquizofrénico.

73
 Alucinaciones auditivas (las más frecuentes): fonemas imperativos que ordenan
determinados actos; los fonemas dialogados, entre el enfermo y personas que le hablan; y
el eco del pensamiento, el enfermo cree escuchar sus propios pensamientos como si
antes de ser emitidos fueran pronunciados dentro de su cabeza.
Para el esquizofrénico sus alucinaciones auditivas tienen una significación
especial, como dice Wyrsch “tiene el convencimiento de que las voces se disponen
deliberadamente de forma que él no tenga más remedio que escucharlas.”
Área visual: (son más frecuentes las ilusiones que las alucinaciones). Son casi
excepcionales.
Las alucinaciones cenestésicas o corporales: son las principales contribuyentes de
la despersonalización de estos enfermos (sienten que los tocan, pinchan, sujetan, que sus
órganos son retorcidos, mordidos, destrozados). Al principio provocan viva extrañeza,
actitud de perplejidad, situación que se desvanece, encuentra una explicación que casi
siempre es de tipo delirante.
Las alucinaciones extracampinas: denominadas así porque escapan al campo
sensorial, explican bien el valor de la idea como fenómeno productor de las falsas
percepciones, puesto que en ellas se prescinde de las fuentes sensoriales hasta tal punto,
que el enfermo pretende ver lo que se encuentra por detrás o que de algún modo escapa
al campo sensorial del sentido con el cual pretende percibir.
b) Rigidez del pensamiento: alteración del curso del pensamiento que consiste en la
fijación inmutable, persistente e inmodificable de una idea directriz.
Este trastorno se ve favorecido por un empobrecimiento de las sensopercepciones
y representaciones, como así también por una lentificación de los procesos de asociación
y de comprensión, todo lo cual depende principalmente de la gran disminución de la
actividad psíquica global de estos pacientes.
c) Perseveración del pensamiento: alteración del curso del pensamiento.
Se trata de “la repetición automática y frecuente de representaciones (verbales y
motrices), que son introducidas como materia de relleno en los casos en que existe un
déficit en la evocación de nuevos elementos ideológicos”.
La Perseveración del esquizofrénico constituye un fenómeno grosero,
consecuencia del disloque psíquico general.
d) Estereotipia del pensamiento: repetición continúa de frases o palabras, que se
intercalan en cualquier momento del curso del pensamiento, con la particularidad
de que no participan ni tienen relación alguna con el tema, por lo que no interfieren
ni desvían el pensamiento.
e) Interceptación del pensamiento: síntoma de gran importancia diagnóstica en la
esquizofrenia, consiste en la interrupción brusca del curso pensamiento, y que
afecta no solamente al pensar, sino también a la acción y a toda la psique en
general.
En ocasiones es solo momentánea, pudiendo reanudarse el hilo del pensamiento
anterior, o bien, reiniciarse uno diferente; en otras oportunidades es de mayor duración,
provocando en el enfermo un verdadero estado de perplejidad.
f) Robo del pensamiento: Otro síntoma primario, de la esquizofrenia, de gran valor
en el diagnóstico.
“me ponen y me roban las ideas, quizás con aparatos especiales.”
g) Disgregación del pensamiento: Bleuler señaló conjuntamente con el autismo y la
ambivalencia afectiva, al pensamiento disgregado como uno de los síntomas
fundamentales de la esquizofrenia.
Esta disgregación surge cuando la idea directriz es incapaz de reglar y conducir la
progresión del pensamiento hacia su objetivo lógico. Al perder su direccionalidad, el
pensamiento continúa su curso en forma irregular y anárquica canalizándose en diversas

74
direcciones, aceptando ideas e imágenes absurdas, sin ninguna relación con la idea
central y rectora, de tal forma que al expresarse verbalmente resulta ininteligible para su
interlocutor.
Aclara Betta que este pensamiento es fragmentariamente comprensible, puesto
que las ideas asociadas por el tema que lo inició son afines y surgidas mediante
mecanismos y leyes asociativas lógicas. Pero como estos fragmentos, por la falta de idea
directriz, no se conectan entre sí de una manera lógica, el pensamiento, tomado en su
totalidad, resulta ilógico e incomprensible.
h) Incoherencia del pensamiento: algunos autores la entienden como una alteración
del curso del pensamiento (sería una acentuación del pensamiento disgregado),
otros como una alteración del contenido (es el resultado de una conciencia
obnubilada).
Este pensamiento incoherente, totalmente ininteligible y caótico, es expresión de la
profunda alteración de toda la personalidad.
El pensamiento incoherente aparecerá siempre como expresión de una
profundísima alteración de la personalidad, lo que se revela por una incoherencia total de
sus actividades, y como apunta Mira y López, surgirá en general “siempre que las
asociaciones intrínsecas son sustituidas por conexiones mecánicas, absurdas.”
3- Alteraciones de la afectividad: Kraepelin señaló como síntomas
constantes el “embotamiento afectivo” y la “indiferencia”; Bleuler propone el
autismo y la ambivalencia como rasgos fundamentales de la psicosis.
La alteración de la afectividad se manifiesta indistintamente, en signos de déficit,
de exageración y de transformación, no solamente en las vivencias afectivas, sino en sus
relaciones con el resto de las actividades psíquicas (intelectivas, conativas, motrices)
Alteraciones afectivas más frecuentes:
a) Ambivalencia afectiva: el enfermo experimenta sentimientos opuestos (amor-odio;
alegría-pena; etc.) lo que conduce a una inestabilidad constante de la afectividad
que oscila entre ambos polos, con una evidente repercusión sobre la conducta del
sujeto que es impulsado en sus actos en uno y otro sentido; porque al mismo
tiempo desea y rechaza, o desea y teme su ejecución. Puede cometer actos
punibles y a continuación arrepentirse sinceramente.
Éste síntoma es un exponente más de la discordancia y disgregación psíquica
global que afecta a estos enfermos.
b) Autismo: será descrito por separado, no hay consenso general, en cuanto a
incluirlo como una alteración de la afectividad, de la actividad o de la ideación.
c) Rigidez afectiva: falta de elasticidad, modulación y gracia en las expresiones y
actitudes del enfermo esquizofrénico.
Existe en el esquizofrénico un estado de ánimo básico, que puede ser eufórico,
triste, ansioso, etc.; pero tal efecto fundamental carece de resonancia y modulación
afectivas y por ello no se exterioriza de manera adecuada. El afecto habitual permanece
inmutable.
d) Indiferencia afectiva: manifestación sintomática que anuncia el comienzo de la
esquizofrenia; se manifiesta por la falta de cariño a padres y amigos, insensibilidad
ante la felicidad y la desgracia, falta de interés por relaciones sociales, deportes,
viajes, placeres, etc. “todo me es completamente igual.”
e) Paratimias: la reacción afectiva es contraria al afecto desencadenador, reaccionan
con alegría a los acontecimientos tristes, un cordial saludo saca de quicio al sujeto
y agrede e insulta.
Frecuentemente este síntoma se acompaña de paramimia, falta de adecuación en
los movimientos de la expresión, de manera tal que placer o displacer no se manifiestan

75
con adecuados tonos de voz, gesticulación o actitudes, sino muchas veces con los
contrarios.
f) Perplejidad: no es un síntoma exclusivo de la esquizofrenia (puede aparecer en la
confusión mental, melancolía, etc.) surge como un sentimiento complejo para cuya
estructuración concurren varios estados afectivos, como ser sentimientos de
extrañeza, de desconcierto, de asombro, de duda y desconfianza, que revelan que
el enfermo no sabe o no acierta a entender cuál es su situación.
g) Neotimias: estados afectivos completamente nuevos y extraños, fuera de lo
común, nunca observados en un enfermo no en personas con afectividad normal.
Sensación de cambio, de transformación de su mismidad, se siente diferente a
como era antes. Dice Betta aparece como reacciones derivadas de la emoción primaria
de miedo: desesperación, angustia, ansiedad, temores inciertos; desencadenando todo
por la ruptura de los lazos entre los mundos externos e internos, con la sensación de
separación y alejamiento irremediable y definitivo.
4- Alteraciones conativo-motrices:
Son cuando están presentes los que llaman preferentemente la atención del
observador profano; sirven para caracterizar, por sí solos, a una forma clínica
esquizofrénica muy bien delimitada: la catatonía.
Las alteraciones de este tipo más frecuentemente observadas en el enfermo
esquizofrénico son:
a) Hipobulia: disminución de la actividad voluntaria. Se trata dice Betta de una
inversión de valores.
b) Manerismo: realización de movimientos “amanerados”, es decir faltos de
espontaneidad y de soltura, de carácter artificial y teatral. Según Betta, en el
esquizofrénico “es la consecuencia del ejercicio de un control descontrolado de
todos los actos”
c) Extravagancias y estereotipias: se entiende por extravagancia, la exageración del
manerismo, el cual culmina en gestos y actitudes forzadas. Cuando las
extravagancias se repiten en forma perseverante reciben la denominación de
estereotipias; estas pueden ser de “actitud” (actitud persistente del catatónico) o
de “movimiento”.
d) Ecopraxia: imitación de actos realizados por otras personas. Puede ser expresión
de una sugestibilidad patológica, de un aumento del automatismo o de una
intención de juego o de aprendizaje.
e) Interceptación cinética: interrupción brusca de una acción ya empezada
conservando entonces el enfermo la posición adquirida. Tiene su origen en el
análogo trastorno del pensamiento, del que no constituye más que una
objetivación motora, puesto que la actividad voluntaria es puesta en
funcionamiento y dirigida por el pensamiento y las funciones psíquicas.
f) Negativismo: puede ser pasivo: desobediencia sistemática y resistencia a los
movimientos sugeridos, o activo: ejecución de actos contrarios a los solicitados. La
resistencia del enfermo negativista es sistemática, se opone a todo, se resiste aún
contra sus intereses personales (Betta).
g) Obediencia automática: manifestación opuesta al negativismo, consistente en que
el enfermo ejecuta inmediatamente y sin reparo todas las órdenes que recibe, por
absurdas y molestas que ellas sean; es fundamentalmente una obediencia pasiva.
h) Flexibilidad cérea o catalepsia: propia de la catatonía que consiste en la
exageración del tono postural, a raíz de lo cual las masas musculares adquieren,
al ser movidas pasivamente, cierta plasticidad, y los miembros y segmentos
corporales pueden conservar largo tiempo las actitudes impresas, hasta que cede

76
 el tono muscular por agotamiento físico y caen los miembros por acción de la
gravedad.
i) Alteraciones del lenguaje: lenguaje desviado de su función primordial. Se
transforma en un simbolismo personal, reducido o proliferante; emanación de un
mundo de imágenes que el enfermo parafrasea sin expresarlo, como nos sucede
en el sueño. Con la diferencia de que aquí el lenguaje metafórico, es el de un ser
que no duerme o que tan sólo esta adormecido, pero que se desvía del mundo
real para volverse hacia un mundo imaginario.
Las alteraciones del lenguaje en sus diversas formas (oral, escrita, mímico) son
variadas en la esquizofrenia, y pueden obedecer a diversas patogenias (alteraciones del
pensamiento – explosión emocional), pero en general se deben considerar como
síntomas secundarios, es decir, derivados de otros preexistentes.
- Alteraciones de la forma y estilo: son las alteraciones más frecuentes: oral,
lenguaje y mímico, con estilo peculiar, que contrasta con el habitual de la
personalidad prepsicótica.
El lenguaje puede ser pedante, rebuscado, fatuo y altisonante, o bien reticente,
oscuro, apagado y misterioso, monosilábico o logorreico. Pero casi siempre notaremos
algo de extrañeza, de “sinceridad” y “espontaneidad”. Su forma expresiva es por lo
general extravagante, complicada y artificial, y nos da la sensación de que el enfermo “no
siente lo que dice o no dice lo que siente”, aún cuando el contenido resulte comprensible.
En conjunto no hay integración en las configuraciones expresivas.
- Neologismos: son vocablos o términos creados por el enfermo; se suponen
provistos de significado para él, pero son la mayoría de las veces totalmente
absurdos e incomprensibles.
- Estereotipias verbales – bervigeración: repetición de palabras o frases que se
intercalan en la conversación, en forma incoherente, ilógica y carente de
sentido.
La repetición estereotipada de las mismas frases y palabras (durante horas y a
veces días) se llama verbigeración.
- Jergafasia o esquizofasia: profundo trastorno de la expresión verbal que
conduce a un lenguaje confuso e incoherente, a una verdadera “ensalada de
palabras”.
- Mutismo: otra perturbación del lenguaje que, aunque por defecto, es una de las
más típicas manifestaciones de la esquizofrenia. Momentos en que no hay
medio humano capaz de hacerles hablar, a pesar de que sin dudas comprende
cuanto se le dice y puede además contestar.
- Pararrespuestas: son respuestas absurdas, desconcertantes, sin ninguna
relación con la pregunta.
- Musitaciones y monólogos: musitar significa en voz baja, consigo mismo, si se
lo hace en voz alta, añadiendo gestos y ademanes, tenemos los monólogos.
- Alteraciones de la escritura, dibujos, y diversas producciones gráficas:
alteraciones del mismo sentido y valor que en el lenguaje oral neografismos,
estereotípicas, verbigeraciones, amaneramiento, imágenes fantásticas,
cuadros y poemas extraños, simbólicos, abstractos.
2) Síntomas productivos:
a) El delirio: clásicamente se estudian las ideas delirantes y delirios entre los
trastornos de las operaciones intelectuales (especialmente juicio,
razonamiento, pensamiento). Actualmente se lo concibe como el resultado final
de la acción de influencias patógenas sobre la totalidad de la actividad psíquica
personal. Hace falta añadir la experiencia vivida por el enfermo, la existencia

77
 esquizofrénica en su estructura “positiva” o “productiva” que es esencialmente
la de una existencia delirante.
El delirio esquizofrénico que tiene su más genuina expresión en la forma
paranoide, se caracteriza fundamentalmente por arrancar de una vivencia delirante
primaria más exactamente de una percepción delirante. Aunque esto se observa muy
claramente cuando asistimos a la iniciación de un proceso esquizofrénico paranoide en el
cual apreciamos cómo se va edificando un delirio sobre la vivencia delirante primaria,
cuando nos encontramos, en cambio, con un delirio ya constituido, del más diverso
contenido, no es posible basar su característica en esta génesis, toda vez que no nos es
dable comprobarla en la casi totalidad de los casos. Por eso, tenemos entonces que
utilizar para su identificación otros rasgos de su estructura psicopatológica.
Estas otras características son en primer término: el delirio esquizofrénico,
precisamente por arrancar de una vivencia delirante primaria posee, un sentido
autorreferencial, ya que su direccionalidad es centrípeta con respecto al Yo del hombre-
enfermo; es decir, a éste todo le parece venir de afuera del mundo externo, que se le
muestra “cambiado”, “mutado”, respecto al mundo que entonces conoció y vivió. El
delirante esquizofrénico se vivencia distinto, extraño, como si fuera, realmente, un hombre
diferente del que era antes.
Este rasgo típico del esquizofrénico, es expresión de su específico trastorno de la
conciencia de la actividad del Yo. Al anularse este sentimiento de actividad del Yo, no
considera sus pensamientos, sus deseos, actos, como “suyos”, sino “como venidos de
afuera”, como impuestos, hechos o fabricados.
El carácter disgregado del delirio esquizofrénico es la expresión de esa
disgregación y escisión psíquica, dependiendo la cuantía de la acción destructora del
proceso sobre la personalidad del enfermo. De ahí que el delirio esquizofrénico, se nos
muestre siempre disgregado, deficientemente sistematizado, y esto sucede aún en formas
clínicas como las paranoides, en que la personalidad se halla bastante bien conservada,
aún en sus estados terminales.
b) El autismo: Bleuler introdujo la noción de autismo sobre los síntomas
cardinales y específicos de la esquizofrenia.
Consiste en la interiorización o reversión de la atención y el interés, el individuo se
repliega sobre sí, se aísla de la realidad objetiva para vivir en un mundo de
representaciones fantásticas.
El hecho esencial del autismo esquizofrénico, radica en la “preferencia
sentimental”, que el enfermo otorga a su nueva actitud vital: sin tal circunstancia, dice
Schneider, este autismo podría confundirse con los similares estados de interiorización
afectiva de los melancólicos, seniles, etc.
Conjuntamente con la pérdida de contacto vital con la realidad y como
consecuencia de la ruptura de las relaciones con el medio ambiente, trázase el sujeto una
vida interior propia, en la que se encapsula relativa o absolutamente, y vive sumergido en
ella, satisfecho o atormentado por sus propias creaciones autísticas. Vemos, púes que en
el autismo, intervienen simultáneamente dos factores, construcción de una vida interior
propia, y ruptura de las relaciones con el medio ambiente real.
El grado de autismo depende del grado de gravedad de la esquizofrenia, y
mientras en los casos leves la pérdida se refiere tan sólo a las facetas activa y lógica, en
los casos avanzados no existe relación alguna con el medio ambiente, viviendo el sujeto
en el mundo que se ha creado exclusivamente para él. Al principio los autistas mantienen
todavía algunas relaciones con el mundo exterior, pero ni la evidencia ni la lógica
modifican las construcciones autistas, y aquello que está en contradicción con su mundo
deja de existir. Ha construido una muralla en torno de su vida interior y viven dentro de su
ámbito.

78
 El mundo autístico es tan real como la verdadera realidad; tiene por verdaderas
sus creaciones fantásticas y considera en cambio, falsa la realidad. No se trata de la
“pérdida del sentido de realidad” (Janet), pues el autista no carece del sentido de realidad,
salvo cuando se trata de acontecimientos y de cosas que están en contradicción con sus
complejos. El autista percibe deformada la realidad, con arreglo a ciertas leyes, y su
pensamiento y conducta se dirigen por inusitadas necesidades afectivas; pero roto el
autismo y puesto en contacto con la realidad, puede pensar lógicamente y con agudeza.
En cuanto la naturaleza del autismo, los autores no han logrado un consenso
general; para algunos consiste en un trastorno volitivo, afectivo o ideativo, para otros un
aspecto de la conversión esquizofrénica de la personalidad, o bien exageración de las
cualidades de la personalidad esquizoide prepsicótica.
C) Final:
Si la esquizofrenia, por el curso de su proceso, o por la acentuación de su estado
defectual con cada nuevo brote, alcanza un estado de invalidez psíquica. La cual
permanece estabilizada durante un periodo, se dice que ha alcanzado un periodo o
estado terminal.
Bleuler ordena los estados finales en:
a) Demenciados: son incapaces de mantener una conversación.
b) Defectuosos graves: capaces de conversar, pero incapaces de opinar sobre
problemas abstractos;
c) Defectuosos leves: con algunos residuos en ciertos sectores aislados (algunas
ideas delirantes, algunas alucinaciones) y son capaces de vivir en sociedad, si no
se roza su contenido patológico (por ej., el tema de su delirio);
d) Remisiones: el defecto es tan leve que el paciente puede hacer vida normal sin
necesidad de concesiones especiales.

Formas clínicas de la esquizofrenia:

La ordenación de la enfermedad en formas clínicas es un tanto artificiosa,
pues ya Kraepelin señaló la frecuencia con que cambia una determinada forma clínica.
Pero a pesar de ello en general en cada esquizofrénico predomina un determinado tipo de
síntoma sobre los demás, lo que permite diagnosticar una u otra forma clínica. Por otra
parte se obtiene más provecho si se estudia a cada paciente como individuo, si se valora
su patología central, los déficits en su experiencia vital y las fuerzas dinámicas que
produjeron su particular psicopatología.
De una manera general los diversos autores coinciden en establecer cuatro
formas clínicas: a) simple; b) paranoide; c) hebefrénica; d) catatónica.
a) Esquizofrenia simple:
Se caracteriza, por la ausencia de síntomas “activos” (alucinaciones – ideas
delirantes - síntomas catatónicas) consistiendo fundamentalmente en un
empobrecimiento progresivo de la vida afectiva primero, y luego de toda la actividad
psíquica en general.
Es crónica, insidiosa, y lentamente progresiva. En todos los casos se van
acentuando los rasgos del carácter esquizoide, el individuo se hace más retraído y
extravagante y paulatinamente abandona sus actividades (estudio, profesión, trabajo),
evolucionando hacia un estado de apatía y perplejidad, que caracterizan a esta forma
clínica, conjuntamente con el empobrecimiento afectivo.
Al cabo de un tiempo, más o menos prolongado (10-20 años); el enfermo
está tan dominado por su apatía e indiferencia total que es incapaz de valerse por sí
mismo, por lo cual acaba su vida en una institución hospitalaria, sino se logra la remisión.

79
 Como dice Mira y López, “la destrucción de la personalidad evoluciona
silenciosamente (proceso activo pero silencioso) observándose tan solo la progresiva
incapacidad del enfermo para con sus obligaciones sociales.”
b) Esquizofrenia paranoide:
Comienza a una edad más avanzada que las restantes formas clínicas (entre 21 y
35 años), y se caracteriza por la presencia de ideas delirantes primarias, con ideas
delirantes secundarias y las alucinaciones que forman el trípode de esta variedad clínica.
El delirio en los estados precoces, puede presentar una sistematización tal que
plantee el diagnóstico diferencial con la paranoia. Todo enfermo que sobre un delirio
presenta alucinaciones, por este solo hecho padece no ya de una paranoia, sino de una
esquizofrenia paranoide. Pero por el solo examen cuidadoso del delirio (pues las
alucinaciones pueden faltar en la esquizofrenia paranoide), se percibe el carácter primario
de alguna de las ideas delirantes, y en el delirio, resquicios, rasgos, de incoherencia que
permiten comprobar que su sistematización no es completa. En general, al progresar la
enfermedad, se acentúa la falta de sistematización del delirio, que puede llegar a tornarse
totalmente disgregado o incoherente.
La forma paranoide cursa generalmente limpia de otros síntomas, distintos de los
suyos típicos en las primeras fases: en los últimos periodos aparecen progresivamente
otros síntomas esquizofrénicos, como los trastornos del pensamiento, del lenguaje, del
esquema corporal, del gobierno del Yo, etc. Pero no en el grado en que se mezclan los
síntomas en los estadios finales de las formas hebefrénica y catatónica.
c) Esquizofrenia hebefrénica:
Es la forma clínica de aparición más precoz (pubertad), se caracteriza por: falta de
síntomas productivos, frecuencia de brotes sin progresión del proceso destructivo de la
personalidad y la alternancia periódica de hipo e hiperactividad, generalmente
acompañados de un cambio del humor, que oscila entre la distimia hipocondríaca y la
euforia insulsa, estúpida, impertinente.
No es raro que en el periodo inicial se confundan bastantes casos de esquizofrenia
hebefrénica con la psicosis maníaco-depresiva o con simples trastornos psiconeuróticos
(neurastenia, en la fase de hipoactividad, e histeria, en la fase agitada) No obstante llama
la atención, de una parte la falta de emoción con que afirman las más peregrinas y
absurdas ideas hipocondríacas, y de otra parte, en las fases de agitación, la jocosidad,
vacuidad o bobería que revelan sus amanerados gestos, sus extravagantes payasadas,
sus petulantes y disgregadas disertaciones, en las que casi siempre pueden sorprenderse
las formas verbales características del pensamiento esquizofrénico.
d) Esquizofrénica catatónica:
Así como en la forma hebefrénica resaltaban las alteraciones afectivas y en la
paranoide las intelectuales, en esta forma clínica predominan las perturbaciones
psicomotoras. En esta esfera alternan los periodos de hipocinesia –acinesia- y estupor,
con los de agitación motriz violenta.
Henry Ey:
- Estupor catatónico: estado de inercia, de inactividad en el que predominan los
signos negativistas y sobre los cuales sobrevienen bruscos accesos de
agitación, que pueden durar semanas y aún meses.
- Agitación catatónica: caracterizada por una violencia extrema.
- Catatonismo: forma mínima de catatonía.
- Catatonía periódica: episodios catatónicos separados por remisiones.

A estas cuatro formas clínicas Henry Ey agrega una quinta posibilidad, la forma
esquizoneurótica (o esquizofrenia afectiva), en la cual, sobre un fondo esquizoide, se
instalan brotes psicóticos una vez que estos remiten, el enfermo reemprende una

80
existencia “neurótica”. Es decir, el enfermo alterna dos modos de respuestas a sus
conflictos vitales: el modo neurótico (generalmente grave) fondo de su existencia, y el
modo psicótico que irrumpe por accesos (bouffées esquizomaníacas).

Línea estructural Psicótica:

1- Se origina a nivel de frustraciones muy tempranas, que en lo esencial proceden
del polo materno (características simbióticas de la madre).
Un Yo que haya sufrido fijaciones serias, y haya quedado bloqueado desde un
principio, o bien haya experimentado inmediatamente una regresión, se preorganiza con
considerable rapidez, en una primera etapa (fase oral). Un Yo preorganizado de manera
psicótica, proseguirá su evolución en esa línea (el cristal se quiebra como consecuencia
de un accidente interno o externo.)
En la regresión psicótica, las representaciones objetales intra-psíquicas pierden
carga libidinal, la que integralmente vuelve al Yo. La vuelta al narcisismo o a fijaciones
orales receptivas muy tempranas nos revela la magnitud de la frustración.
2- La estructuración psicótica: corresponde a una debilidad narcisista primaria en los
primeros instantes de la vida. Es la imposibilidad del niño de ser considerado como
objeto diferente de la madre.
3- El Super-Yo, no ha alcanzado en absoluto su rol organizador.
4- El Yo nunca está completo, desde un principio se encuentra fraccionado. El Yo ha
perdido la cohesión y está en riesgo de desborde.
5- El fracaso del narcisismo primario, se traduce a través de una actividad autista
(valorarse hacia adentro)
6- La angustia no se centra en la angustia de castración ni en la pérdida de objeto,
sino en el fraccionamiento, la destrucción, la muerte por estallido, vivencia de fin
de mundo o catástrofe universal.
7- El conflicto subyacente es causado por la rivalidad frente a las pulsiones
elementales, lo que conduce a la negación de toda realidad y eventualmente al
delirio y la reconstrucción de un aneo-realidad.
8- Modo de expresión del síntoma: fenómenos de despersonalización.

Diagnóstico: (Henry Ey)

1- El diagnóstico de la esquizofrenia “Incipiens”:

Plantea dos órdenes de de dificultades: en unos casos se trata de trastornos
agudos es el caso de las dificultades que se presentan ante una manía o depresión
“atípica” en sujetos jóvenes o también en presencia de crisis delirantes agudas con
despersonalización, ideas de influencia, síndrome de automatismo mental. En estos casos
hace falta saber suspender un juicio antes que afirmar una evolución que, como se verá
en el 50% de los casos no se efectúa hacia la cronicidad esquizofrénica. Se obtendrán los
elementos del diagnóstico de la observación de ciertos signos alarmantes de disociación o
discordancia (síntomas catatónicos, incoherencia ideoverbal, trastornos del pensamiento,
etc.). Pero “una golondrina no hace verano” y puede resultar terrible, diagnosticar una
esquizofrenia basándose simplemente en ciertos síntomas (risas locas, respuestas
tangenciales, inercia, tendencia a la abstracción, alucinaciones psíquicas, etc.)
En otros casos se trata de formas progresivas, que a partir del carácter esquizoide
o neurótico, realizan un estado preesquizofrénico. Aquí como en las formas menores de la
esquizofrenia, se corre el riesgo de equivocarse en el diagnóstico de la psicosis
esquizofrénica en relación con el de las neurosis. Para este diagnóstico se tendrá en
cuenta la progresión y la rapidez de los trastornos, y sobre todo, la importancia del delirio
y del síndrome de disociación. El diagnóstico es fundamentalmente clínico.

81
 2- El diagnóstico de las formas esquizoneuróticas:
Ante todo se trata de señalar el diagnóstico diferencial entre las psicosis
esquizofrénicas y las neurosis. No hay que dejarse engañar por las manifestaciones
excesivas de las conductas de ciertos histéricos (estados crepusculares con teatralidad,
síntomas psicomotores hipercinéticos). Incluso cuando estas conductas persisten y, como
a menudo sucede en los jóvenes semejan accesos catatónicos esquizofrénicos, tan sólo
por el estudio cuidadoso de los antecedentes y del carácter (mitomanía, importancia de
los conflictos actuales, sugestibilidad, etc.) es posible inclinarse a favor del diagnóstico de
histeria.
Cuando se trata del diagnóstico entre neurosis obsesiva y esquizofrenia, el
problema resulta bastante diferente y en suma más fácil. En efecto la neurosis bien
estructurada, en el sentido del pensamiento compulsivo, a pesar de algunas analogías es
muy distinta a la estructura esquizofrénica.
En general uno se inclinará hacia el diagnóstico de esquizofrenia teniendo en
cuenta los elementos siguientes:
1°- tendencias esquizoides muy notables, o al contrario, irrupción masiva de los
trastornos; 2°- carácter menos superficial y plástico de los trastornos; 3°- organización
delirante estable; 4°- tendencia al pensamiento, al lenguaje y al comportamiento
hermético; 5°- falta de contacto directo e incomprensibilidad de las motivaciones; 6°-
absolutismo de las creencias y rigidez de las aptitudes; 7°- tendencias negativistas y
autísticas.
3- El diagnóstico diferencial entre la esquizofrenia y otros delirios crónicos:
La esquizofrenia difiere de los delirios sistematizados en el hecho de que éstos se
desarrollan con orden y claridad, según mecanismos pseudorrazonantes, de tal manera
que el delirante sistemático (pasional, interpretados, etc.) está de acuerdo con la realidad,
salvo a lo que concierne a su sistema delirante.
La esquizofrenia difiere de la parafrenia en que el delirio fantástico ofrece, por así
decir, dos caras: la del mito delirante y la de una buena adaptación a la realidad cotidiana.
A fin de cuentas y en lo que concierne al diagnóstico diferencial de la esquizofrenia
en relación con el de las psicosis delirantes crónicas, debemos repetir que la
esquizofrenia constituye una especie de este género, caracterizada por la regresión cada
vez más hermética a un mundo de ideas, de sentimientos, de percepciones y de
creencias cada vez más y más impenetrable.

--------------------------------------------------------------------------

Psiquiatría y realidades actuales:

Psicosis confusionales: etiología:
Tienen origen orgánico, la etiología puede estar en los tumores, infecciones, los
estados de shock y las intoxicaciones, estas son importantes porque a diferencia de otras
psicosis, el pronóstico depende de la etiología, pueden llegar a ser crónicas o bien, la
persona puede resolver estos estados confusionales.
El modo de presentación de éstas es muy compatible, con el de las psicosis
crónicas. Muchas veces en los estados de alcoholismo, puede verse hasta desorientación
espacial (en tiempo y espacio). Pueden decir su nombre.
Otra, los síndromes de Kosakoff, donde el sujeto intenta salir llenando los
recuerdos, inventa para llenar los espacios libres.

Evolución y Pronóstico:

82
 La noción de esquizofrenia no puede tener más que un sentido, el de una
psicosis, no ya ciertamente fatal e incurable, pero sí crónica, es decir un potencial
evolutivo, grave y malo.
Evolución:
Puede decirse que la esquizofrenia ha llegado a llegado a su periodo de
estado cuando el cuadro clínico se acerca a la forma típica que hemos descripto
(disociación, trastornos del pensamiento, autismo, delirio alucinatorio, síndrome de
influencia, comportamiento catatónico, alteración profunda de la afectividad, etc.). En
ciertos casos se instaura progresivamente en uno o dos años según una continua
evolución. En otros casos, la esquizofrenia tiene un carácter intermitente o cíclico, y es
después de varias crisis más o menos largas cuando se constituye la evolución
esquizofrénica.
En las formas de comienzo insidioso y de evolución progresiva alrededor
del 50% de los casos, terminaban, después de una duración más o menos larga (uno o
dos años en las formas hebefrenocatatónicas graves y lo más frecuentemente en tres o
cinco años) en un estado deficitario más o menos vecino a la demencia (inercia,
incoherencia, ruptura de comunicación con los demás, comportamiento automático,
disgregación de la personalidad).
En las formas de comienzo brusco y de evolución cíclica, las formas terminales de
tipo demencial son mucho menos frecuentes y graves. La mayoría de estos casos
evolucionan sin duda hacia un neto déficit con los rasgos característicos de la existencia
esquizofrénica, pero ésta no conduce a una total decadencia de la vida psíquica.
Se ha señalado que, por lo general, es después de la tercera recaída cuando la
afección se instala en su aspecto crónico. También se dice que el momento crítico de la
psicosis es cuando su evolución ha alcanzado los dos años de duración.
Lo más frecuente es que las remisiones se produzcan al principio (en el curso de
los dos primeros años).
También se observan ciertas remisiones espontáneamente reversibles, con la
estabilización de los trastornos en un nivel menos profundo, pero este hecho se produce
sobre todo cuando se dan las mejores condiciones de asistencia y terapéutica.
Conviene subrayar los factores favorables del pronóstico en cuanto a la rapidez y
la profundidad de la evolución deficitaria, según los autores clásicos de quienes son
prestadas las nociones precedentes. Son el biotipo pícnico, la frecuencia de las
enfermedades mentales más o menos cíclicas en la familia, la existencia de factores
desencadenantes importantes, el carácter “sintomático” de la afección mental en relación
con trastornos orgánicos (estados esquizofreniformes).
Los factores desfavorables son por el contrario, el tipo físico logilineo; el carácter
masivo de la evolución antes de los 20 años; y el carácter insidioso.
El carácter esquizoide y el hecho que desde la adolescencia se organice una
personalidad neurótica o un carácter preesquizofrénico no parecen ser siempre de mal
pronóstico.
La duración de la evolución de la enfermedad es, generalmente, de varias decenas
de años, ya que (salvo las formas acompañadas de una decadencia física con profundos
trastornos de la vitalidad) los trastornos, a pesar de su variación y de su evolución, son
casi permanentes, pero realizan una nueva homeostasia y pueden hasta el final de su
existencia, presentar a veces remisiones espectaculares.
Pronóstico: (de una esquizofrenia Incipiens o problemática)
Diagnóstico-pronóstico:
a) En un primer grupo de casos se trata del desarrollo insidioso y continuo de
trastornos caracterizados por la inercia afectiva (atimormia), rarezas del
comportamiento, una disminución progresiva del rendimiento intelectual, la lenta

83
 constitución de un delirio de influencia, la ruptura de la comunicación con los
demás, profundas modificaciones del pensamiento y del lenguaje, etc. En sujetos
jóvenes se trata de formas generalmente graves que forman el tipo “kraepeliano”
de la demencia precoz y a veces de evolución maligna, para las que se ha
propuesto el término de esquizocaria, verdadera catástrofe esquizofrénica. No es
muy seguro que estos casos se recluten entre los sujetos de carácter neurótico,
preesquizofrénico o esquizoide.
b) Sobre todo debemos examinar los casos que adoptan una forma aguda, sea como
crisis inicial o sea bajo la forma de evoluciones cíclicas con remisiones. En efecto
a menudo existen en sujetos jóvenes síntomas “sospechosos” (estados depresivos
atípicos, despersonalización, delirio alucinatorio, trastornos de la serie catatónica,
etc.) ahora bien entre estos casos algunos son de buen pronóstico, ya que se trata
de crisis aisladas, otros evolucionan con remisiones más o menos numerosas y
completas y plantean el máximo de dificultades de diagnóstico y pronóstico.

Hace falta tener presente que:

1° aproximadamente la mitad (47%) de accesos, con sintomatología más o menos
“típica”, no evoluciona hacia la esquizofrenia;
2° a pesar de su carácter intermitente, las formas verdaderamente esquizofrénicas
evolucionan hacia un déficit más o menos profundo, pero esencialmente crónicos en un
53% de los casos.

Liberman: (autor que trabaja en clínica, va tomar como elementos para el

diagnóstico: la comunicación)
Plantea aspectos a tener en cuenta:
- Va proponer como estilo de comunicación, al paciente observador no
participante: como particularmente impedido de transmitir información.
- La desconfianza: se liga al aspecto anterior, la desconfianza está ligada a las
ansiedades persecutorias.
- Impaciencia o falta de tolerancia: donde se suele preguntar por medio de
preguntas incisivas. Donde la motivación es de generar en el otro una
incapacidad.
- La proyección: en masa. Da lugar a que el paciente permanezca insensible
acerca de sus afectos. Tiene una disociación entre el cuerpo y la mente.
- La necesidad permanente de evitar la intimidad: porque es vivida como
cercanía corporal, como contacto corporal, que es lo que se trata de evitar.
Esos aspectos en este ser psicótico. La cercanía tiene que ver con el temor de
ser devorado o envenenado por el otro.
- Doble discurso de los padres: donde los mensajes son contradictorios. Tiene
que ver con la segunda serie complementaria.
- En el ambiente en que se ha desarrollado: la verbalización no coincide con la
acción. La verbalización va estar desvalorizada.
- El punto de fijación dominante, al que hace una regresión, etapa oral I, que le
da las características de receptividad.

Melanie Klein:

No se ocupo demasiado de conceptualizar la psicosis; está más interesada en

describir el aparato mental. No hay clasificación de las enfermedades mentales. No se
ocupa de cómo procesa la mente estados neuróticos o psicóticos.

84
 En 1930, en “la psicoterapia de la psicosis” va mostrar cual es el funcionamiento
psicótico en el niño, y va homologar el funcionamiento psicótico con las ansiedades
maníacas.
Habla de puntos de fijación en general en el primer año de vida. Explica que la
experiencia de vida del niño, se va ir formando a partir de los procesos de proyección e
introyección de los objetos de mundo externo.
El cuerpo de la madre va ser el escenario propicio, a partir del cual el niño se va ir
formando.
El niño en la psicosis se va vincular con el mundo externo, como si fuera el pecho
de la madre.
En sus vínculos predomina un punto plagado de objetos persecutorios y cando
esto ocurre, dice que se bloquea la capacidad lúdica en el niño.
Habla de una etapa de máximo sadismo, el niño pasaría por una posición esquizo-
paranoide, con un super-yo, profundamente sádico.
Melanie Klein diferencia entre ansiedades psicóticas, rasgos psicóticos, y psicosis
clínica.
Las ansiedades psicóticas: no significan patología en un momento del desarrollo.
Son propias del desarrollo. Otra cosa es alguien que tenga rasgos psicóticos, pero
predominan las ansiedades depresivas por lo que compensan esos rasgos. Pero tampoco
es clínico por la compensación.
Cuando el niño nace empieza a experimentar frente a la pulsión de muerte una
profunda ansiedad, que en el psicótico es desbordante y en el niño normal lo lleva a
instrumentar defensas para controlar la liquidación del Yo.
Lo único que va decir desde el punto de vista nosográfico es que la esquizofrenia
tiene un punto de fijación en la Posición esquizo-paranoide; y que la psicosis maníaco-
depresiva, tiene un punto de fijación en los umbrales de ambas posiciones. Es decir, que
en los primeros momentos de la Posición depresiva.
El niño psicótico es un niño de fantasías exageradas. Hay una falta de raport
emocional. Una incapacidad de concentrarse en cualquier actividad. Hiperquinesia,
conducta tonta, y charlas sin sentido.
La conducta estereotipada, la vacuidad de la conducta, la obediencia automática.
Esto es tanto en el niño como en el adulto psicótico.

Bleger, José:
Va tener el modelo de aparato de Klein.
Va hablar del núcleo aglutinado. Platea que hay diferentes concepciones sobre
psicosis. Plantea el concepto de disgregación psicótica, que se refiere a la fragmentación,
desorganización y dispersión de la personalidad. Toma como paradigma a la
esquizofrenia.
La disgregación psicótica se da en el Yo, en los objetos, en el esquema corporal y
en el sentido de la realidad. Dice que corresponde al periodo del inicio de la esquizofrenia,
donde se produce un derrumbe regresivo del super-yo (vivencia de fin de mundo).
Hay regresión a la etapa oral I, anobjetal, ambivalente.
Teoría de la desintegración:
La esquizofrenia no solo constituye una regresión, sino, desintegración en el
sentido de pérdida de la integración o de la capacidad de síntesis que es la función que
tiene el Yo, es decir, que el proceso básico consiste en una pérdida de las asociaciones.
Teoría de la disociación:
Lo va hacer en función de la teoría kleiniana, es decir, separación o escisión de
fragmentos del Yo, asociados a una separación de objeto malo y bueno.
Teoría de la fragmentación o splitting patológico:

85
 Se produce dentro de la Posición esquizo-paranoide, y se hace de manera normal
en tanto su splitting no se disocie entre objetos malos y buenos, sino que se hace de
manera anárquica. Él va decir que estos productos de manera anárquica tienden a
aglutinarse, dando la base para la restitución psicótica. Esto es lo que él va denominar
objetos bizarros.
Teoría de la indiferenciación:
Es la reducción a una organización con falta de discriminación.

Bion, va tomar estas restituciones psicóticas, que si bien se constituye de carácter

patológico, dice que siempre hay una reparación aunque sea de carácter psicótico
Bleger no admite que la psicosis sea una pérdida del sentido de la realidad. Y, que
el ligamen con ella no sea una organización sincrética, donde no existe la discriminación
entre sujeto y objeto, entre yo no-yo, entre las diferentes zonas corporales.
Este estadio sincrético es el que va dar lugar a la posición esquizo-paranoide, que
va implicar en alguna medida un nivel de discriminación. Y, ese sincretismo va seguir
subsistiendo en todos los individuos, cuando el pasaje, desde la organización sincrética a
la posición esquizo-paranoide, no se logra exitosamente, se forma un aglomerado que
Bleger, lo denomina núcleo aglutinado, y que queda.
Este núcleo aglutinado es un remanente de las más primitiva organización de la
personalidad (no se diluye en el proceso) y constituye en el adulto la parte psicótica de la
personalidad y a esto le va llamar posición blischro –cárica.
Cárica: dice que el psicótico en esta posición, mezcla lo interno con lo externo. El
paciente no puede diferenciar lo que él ve y lo que es del otro.

Bion:
(Médico pediatra)
Libro “experiencia en grupo”.
Va hablar de elementos Alfa y Beta.
Habla de una teoría del conocimiento emocional.
- Elementos Beta: emocionalidad más primitiva.
- Elementos Alfa: capacidad que tiene de pensar de los pensamientos que
puede elaborar la emocionalidad.
Toma los aportes de Freud, acerca de los ataques sádicos fantaseados en el niño
y el concepto de identificación proyectiva de Klein.
Dice que la gente que tiene una parte psicótica muy dominante, no ha hecho un
proceso de escisión clara en su mente y que el psicótico ataca todas sus funciones
yoicas. Y esto es por vía de la identificación proyectiva, dice que esto es violento en la
psicosis; la conciencia, la memoria, etc. son atacados y escindidos en minúsculos
fragmentos; y expulsados para penetrar en los objetos internos. Esa expulsión, hace que
su objeto se hinche y adquiera vida dentro de la vida del psicótico; dando lugar por
ejemplo: la silla me mira y me quiere atacar.
La parte psicótica es aquella que no toma contacto con la realidad debido a los
continuos ataques a las funciones mentales.
El psicótico, se siente preso de su estado y siente que no tiene la llave para salir
del mundo.
La parte psicótica de la personalidad ataca de manera destructiva cualquier cosa
que se siente teniendo la función de vincular un objeto con otro. Los ataques fantaseados
al pecho son el prototipo de los fantaseados al vínculo. En este sentido, no solo se ataca
al pensamiento sino también a las emociones que son sentidas con altísima intensidad.
La identificación proyectiva, desde el punto de vista de Bion.

86
 Una de sus nociones fundamentales es la idea de que en la totalidad de la
personalidad interactúan partes psicóticas y partes no psicóticas o neuróticas.
Plantea que el funcionamiento del Yo se dirige primariamente al establecimiento
de defensas que tiende a contrarrestar el instinto de muerte. Con estas defensas va
manejar el sentimiento de necesidad y de frustración. Y hay una fantasía de que se puede
librar de la ansiedad que le produce la necesidad y la frustración.
En los comienzos de la vida el niño no percibe sus sentimientos de necesidad
como tal, sino que trata de librarse de partes de su yo corporal, que son el asiento de las
sensaciones perturbadoras, y para ello va recurrir al concepto o a la defensa de la
identificación proyectiva.
Dice, al respecto, que existe una fantasía de que es posible disociar
temporariamente partes de la personalidad que no son devanadas en determinados
momentos. Y, entonces, se la puede poner “dentro” de un objeto. Si bien esto es una
fantasía, es posible observar en los individuos, en la cual está operando esta fantasía
omnipotente un tipo de conducta particular en relación a ella.
La escasa tolerancia a la frustración o a la deficiente adaptación de su tiempo de
espera, no le permiten la adecuación de las acciones para conformar esta parte real de la
fantasía.
Transforma la acción que debería haber ocurrido y haber despertado determinados
sentimientos en la madre, en el analista, o en el otro. Y en ese sentido, la identificación
proyectiva deja de ser un sistema de comunicación y se transforma en lo que Klein
denominó identificación proyectiva excesiva.
Esto significa que, se produce un retiro de la realidad, un cese en la acción
tendiente a imprimir en el otro, el correspondiente sentimiento relacionado con lo que está
ocurriendo en la fantasía propia.
Bion dice: que la insatisfacción del niño, cuando su conciencia no ha captado, que
la madre proveyó ternura, calor, sensaciones de seguridad, amor, aspectos que darían
señales para la producción de una identificación proyectiva realista, llevaría a retiro hacia
la forma excesiva: (es lo que pasa en la psicosis).
Esto constituye el fundamento para la explicación de la desestructuración de la
realidad psíquica del individuo.
Este proceso de identificación proyectiva excesiva, deja de ser un sistema de
comunicación con los objetos ambientales para pasar a ser un sistema de comunicación
autista, con objetos ya internalizados para producir la correspondiente fantasía
omnipotente de auto-sustento.
La satisfacción es el resultado de la percepción de la realidad que corresponde a
la fantasía de la internalización del objeto bueno y lo contrario la internalización del objeto
malo; que necesita ser evacuado.
La parte psicótica de la personalidad se va conformando alrededor de frecuentes
experiencias con un pecho perdido, ausente, o un amor. Y las partes no psicóticas o
neuróticas, resultan de la mezcla cualitativa y cuantitativa de estos aspectos, con las
experiencias buenas obtenidas con el pecho presente que suministra objetos concretos
como la leche misma y objetos abstractos como el amor, la ternura, etc.
Para ello Bion, va utilizar el concepto de reverie, que en algunos casos se lo
plantea también como la capacidad de ensoñación, arrobamiento o fantasía. Se trata de
una particular forma de disociación altamente controlada, que permitiría la captación de
las señales que provee la identificación proyectiva. En otras palabras es la captación en
proceso primario de las señales del niño o bien del individuo psicótico, que reproduce en
su interior a niveles del proceso secundario.
Este concepto de función reverie, es un factor de la madre, en cuanto a lo que él
denomina “función alfa” es decir, es la función capaz de hacer útil la identificación

87
proyectiva, para otro propósito que no sea la evacuación. En este sentido Bion explica
que la madre puede devolverle al niño el miedo a morir que este siente frente a la
presencia del pecho malo, sumado al propio miedo a morir de la madre. Que lo devuelve
de manera metabolizada en caso “normal”.
Bion: Diferenciación de las personalidades psicóticas y no psicóticas:

El tema de este trabajo, es el de que la diferenciación entre las personalidades

psicóticas y no psicóticas, depende de diminutas escisiones de toda aquella parte de la
personalidad que está referida a la concienciación de la realidad interna y externa, y la
expulsión de estos fragmentos de tal forma, que ellos entran dentro o engolfan sus
objetos.
Como son cruciales para este trabajo, voy a recordárselos: Primero, la descripción
de Freud, que cite en mi trabajo al Congreso de Londres de 1953, sobre el aparato mental
que es puesto en actividad por las demandas del principio de realidad y en particular,
aquella parte del mismo que está en relación con la conciencia de los órganos de los
sentidos. Segundo: la descripción de M. Klein, sobre los ataques sádicos fantaseados por
el niño contra el pecho durante la fase esquizoparanoide, y tercero: su descubrimiento de
la identificación proyectiva. Por este mecanismo, el paciente escinde una parte de su
personalidad y la proyecta en el objeto donde se instala, a veces, como perseguidor, pero
dejando la psiquis de la cual se escindió empobrecida.
Precondiciones que Yo supongo necesarias para que estos mecanismos operen:
está el ambiente y la personalidad. La personalidad debe poseer cuatro rasgos
esenciales: una preponderancia de impulsos destructivos tan grande, que aún el impulso
a amar, es cubierto por él y convertido en sadismo; un odio de la realidad interna y
externa que se extiende a todo lo que pueda despertar conciencia de la misma; pánico de
aniquilación inminente; y finalmente, la formación de relación de objetos prematura y
precipitada, con cuya primera línea está la transferencia, y cuya fragilidad contrasta
notoriamente con la tenacidad con la que es mantenida.
El vínculo con el analista es prematuro, precipitado, y de una intensa dependencia;
cuando bajo la presión de sus instintos de vida y muerte, el paciente ensancha el
contacto, se ponen de manifiesto dos corrientes concurrentes de fenómenos. Primero, la
escisión de su personalidad y la proyección de los fragmentos dentro del analista (es
decir, la identificación proyectiva) que se hace hiperactiva con los consecuentes estados
confusionales que Rosenfeld ha descripto. Segundo: las actividades mentales y toda otra
a través de las cuales el impulso dominante, sea de vida o de muerte, trata de expresarse,
son de inmediato sujetas a mutilaciones por el impulso temporariamente subordinado.
Oscilaciones entre tentativas de ensanchar el contacto y tentativas de restringirlo se
suceden continuamente a lo largo del análisis.
Volviendo ahora a las características que enuncié como intrínsecas a la
personalidad esquizofrénica, diré que constituyen un legado que asegura que su
poseedor progresará a través de posiciones esquizoparanoide y depresiva de una manera
marcadamente diferente de los que no tienen dichas características. La diferencia gira
alrededor del hecho de que esta combinación de cualidades lleva a fragmentaciones
mínimas de la personalidad, particularmente del aparato de tomar conciencia de la
realidad que Freud describió como entrando en juego ante el requerimiento del principio
de realidad; y a demás, a una excesiva proyección de estos fragmentos de la
personalidad en objetos externos.
En su trabajo de 1924 Neurosis y psicosis, Freud definía uno de los hechos que
mejor distinguía la neurosis de la psicosis: “en la primera, el Yo, en virtud de su lealtad a
la realidad suprime una parte del ello (la vida instintiva) mientras que en la psicosis, el
mismo yo, está al servicio del ello, y se retira de una parte de la realidad.”

88
 No creo, en cuanto a los pacientes que encontramos en nuestra práctica analítica,
que el yo se retire nunca totalmente de la realidad. Diría que su contacto con la realidad,
está encubierto, por la predominancia en la mente y la conducta del paciente, de una
fantasía omnipotente encaminada a destruir, tanto la realidad como la conciencia de la
misma, y así entonces, alcanzar un estado que no es ni la vida ni la muerte.
Sobre el hecho de que el yo mantiene contacto con la realidad, depende
justamente la existencia de una personalidad no psicótica paralela, per oscurecida por la
personalidad psicótica.
Mi segunda modificación es la de que el retiro de la realidad, es una ilusión, y no
un hecho y emerge del despliegue de identificación proyectiva en contra del aparato
mental enumerado por Freud. Es tal la predominancia de esta fantasía, que parece
evidente que no es fantasía, sino un hecho para el paciente, quien actúa como si su
aparato perceptual pudiera ser escindido en diminutos fragmentos y proyectado en sus
objetos.
Fase esquizoparanoide; quiero destacar que en esta fase, el psicótico, escinde sus
objetos y simultáneamente toda la parte de su personalidad que le daría conciencia de la
realidad que él odia, en muy diminutos fragmentos, y es por eso que el sentimiento del
psicótico es que no podrá nunca restaurar sus objetos o su yo.
En las fantasías del paciente, las partículas del yo expelidas, llevan una existencia
independiente e incontrolada, tanto sea contenidas en, o conteniendo los objetos
externos; continúan ejerciendo sus funciones como si la expulsión a la cual han sido
sujetas, hubiera servido solamente, para aumentar su número y provocar hostilidad contra
la psiquis que las había expulsado. En consecuencia, el paciente se siente como rodeado
por objetos bizarros cuya naturaleza describiré a continuación.
Cada partícula es sentida como consistiendo de un objeto real que estaría
encapsulado en una parte de la personalidad que lo ha engullido. La naturaleza de esta
partícula completa, dependerá parcialmente, del carácter del objeto real, parcialmente del
carácter de la partícula de la personalidad que le ha engolfado.
Dado que estas partículas son de las cuales depende el paciente para usarlas
como prototipo de ideas –posteriormente para formar la matriz de la cual emergerán las
palabras- este dominio de una parte de la personalidad por el objeto contenido pero
controlador, lleva al paciente, a sentir que las palabras son en verdad las cosas que
nombran, y esto, aumenta la confusión, descripta por Segal, porque el paciente equipara
pero no simboliza. Usa estos objetos bizarros para obtener sus pensamientos.
La conciencia de la realidad psíquica, depende del desarrollo de la capacidad del
pensamiento verbal, cuyos fundamentos están ligados con la posición depresiva.
Freud atribuye al pensamiento la función de proveer un medio para restringir la
acción. Pero además dice: “es probable que el pensar sea originariamente inconsciente,
ya que emergió de la mera ideación y viró a las relaciones entre las impresiones de
objeto, y que luego se revistió con cualidades perceptibles para la conciencia solamente a
través de su conexión con las huellas mnémicas de las palabras”.
Gracias a las operaciones de la parte no psicótica de la personalidad, el paciente
es consciente de que la introyección conduce a la formación del pensamiento
inconsciente del cual Freud habla como “aplicado a las relaciones entre las impresiones
de objeto”.
En mi trabajo de 1953, dije que el pensamiento verbal está ligado con la
conciencia de la realidad psíquica, pienso que eso es también cierto, en cuanto al
pensamiento preverbal del cual hablo ahora.
Peo en verdad, el trabajo de destrucción, ya está hecho a medias, por lo menos
dado que el material del cual se forma el pensamiento es el no psicótico, mediante una
introyección y proyección, equilibrada, no está disponible para la parte psicótica de la

89
personalidad, a causa de la que proyección e introyección han sido desplazadas por la
identificación proyectiva y solo quedan los objetos bizarros, que he descripto.
En realidad no solamente el pensamiento primitivo es atacado a causa de que
conecta las impresiones sensoriales de la realidad con la conciencia, sino que dada la
mayor destructividad del psicótico los procesos de escisión se extienden a los vínculos,
dentro del proceso mismo del pensamiento. Tal como lo implica la frase de Freud de que
el pensamiento redunda en las relaciones entre las impresiones de objeto, esta primitiva
matriz de ideografías, de la cual surge el pensamiento, contiene en sí misma eslabones
entre una ideografía y otra. Todos estos son atacados, hasta que finalmente, dos objetos,
no pueden ser puestos en contacto de manera tal de dejar a cada uno sus cualidades
intrínsecas intactas y además con la capacidad de producir un nuevo objeto mental a
través de él.
Consecuentemente, la formación de símbolos cuya efectividad terapéutica
depende de la posibilidad de juntar dos objetos, de manera tal que su semejanza sea
manifiesta y sin embargo, su diferencia quede inalterada, resulta muy dificultoso. En un
estadio aún posterior, el resultado de estos ataques de escisión se ven en la negación de
la articulación como principio para la combinación de las palabras.
Por otra parte, desde que “lo que conecta” no solo ha sido minuciosamente
fragmentado, sino también proyectado dentro de objetos y unido con otros objetos
bizarros, el paciente se siente rodeado por minúsculos eslabones que estando
impregnados ahora con crueldad, unen objetos cruelmente.
Para el paciente las consecuencias son, de que ahora se mueve, no en un mundo
de sueños, sino en un mundo de objetos que ordinariamente constituyen los artefactos de
los sueños. Las impresiones de sus sentidos parecen haber sufrido una mutilación, tal
como si hubieran sido atacados, en la forma en que el pecho es sentido que fue atacado
en las fantasías sádicas del niño. El paciente se siente prisionero en ese estado mental al
que ha llegado, e incapaz de escaparse, a causa de que siente que le falta el aparato de
la conciencia de la realidad, que es simultáneamente la llave de escape y la libertad a la
cual escaparía. La sensación de aprisionamiento se intensifica por la amenazadora
presencia de los fragmentos expulsados, dentro de cuyo movimiento planetario se halla el
paciente. Estos objetos, primitivos pero complejos, participan de las cualidades en que la
personalidad no psicótica, son peculiares a la materia, objetos anales, sensaciones, ideas,
y super-yo.
La relación de estos objetos con el material del pensamiento ideográfico, lleva al
paciente a confundir objetos reales con ideas primitivas; y luego, a la confusión, cuando
obedecen las leyes de las ciencias naturales y no las del funcionamiento mental. Si el
paciente desea recuperar uno de estos objetos, en una tentativa de restitución de su Yo, y
en análisis justamente, se siente impelido a hacer tal tentativa. Tiene que recuperarlos por
una identificación proyectiva revertida y por el mismo camino por el cual fueron expelidas.
Ya sea que sienta que uno de estos objetos ha sido puesto de vuelta por el analista, o que
sienta que él los ha retomado, lo mismo sentirá el ingreso como una agresión.
Además como se ha librado de “lo que junta”, su capacidad para la articulación,
sus métodos para la síntesis son sentidos como macilentos; puede comprimir pero no
puede juntar; puede fundir pero no puede articular.
Está implícito en mi descripción que la personalidad psicótica o parte de la
personalidad, ha usado la escisión y la identificación proyectiva como sustituto de la
represión. Cuando y donde la parte no psicótica de la personalidad, recurre a la represión
como modo de eliminar ciertas tendencias de la mente, la parte psicótica de la
personalidad intenta librarse del aparato del cual la psiquis depende para llevar a cabo
las represiones; el inconsciente parecería estar reemplazado por un mundo de elementos
de los sueños.

90
 Si las teorías que describí son correctas, entonces, en cualquier situación dada, un
paciente que está suficientemente enfermo como éste, que se hallaba internado, tiene dos
problemas para resolver: uno, perteneciente a la parte no psicótica de la personalidad, y
otro de la parte psicótica.

La psicosis: ausencia de pensamiento en un mundo bizarro (Edna O

´Shaughnessy)
Para la Freud la diferencia entre psicosis y neurosis, y entre esta última y
otros estados más normales, reside en la relación que el yo tiene con la realidad. En su
estado normal, el yo se rige mayormente por algo que Freud llamo principio de realidad, el
yo conoce la realidad –interna y externa- por medio de los sentidos, la conciencia y el
pensamiento.
El yo psicótico necesita reemplazar la realidad perdida, como ocurre, en la
alucinación, según Freud, constituye una tentativa de cura.
Klein por su parte aborda la psicosis por la vía de la ansiedad, sosteniendo
que los contenidos de nuestras ansiedades más tempranas son de tipo psicótico. Dice
Klein que el desarrollo normal del bebé, “puede ser visto como una combinación de
procesos que contribuyen a ligar, elaborar y modificar las ansiedades psicóticas”
Tanto en niños como en adultos mayores psicóticos, el yo es conducido a
un uso excesivo de la escisión y de la identificación proyectiva, defensas por otro lado
normales.
Las teorías de Bion, incluyen todos estos aspectos fundamentales ya
postulados por Freud y Klein: nuestro odio a la realidad y al pensamiento, la pérdida de la
realidad en la psicosis, la dominancia e inmodificabilidad de las ansiedades primitivas, el
uso de la escisión y de la identificación proyectiva como defensas, y la búsqueda
desesperada de una cura.
Según Bion en la psicosis no sólo hay una diferencia en la condición total
de la mente, sino también en la constitución de lo que para el psicótico es el mundo.
Según Bion la personalidad psicótica se origina en la fragmentación,
seguida por la expulsión, de los medios a través de los cuales el yo conoce la realidad; es
decir, la fragmentación y expulsión de los sentidos, de la conciencia y del pensamiento.
Bion piensa que se requieren dos precondiciones a la instalación del funcionamiento
psicótico: en primer lugar debe existir una predisposición innata sumamente adversa, y
luego está debe interactuar con un medio hostil.
La predisposición adversa se caracteriza por la preponderancia de los
impulsos destructivos, la no resolución del conflicto entre los instintos de vida y muerte, y
un nivel de ansiedad tal que “se teme la aniquilación inminente” todo ello sumado a la total
imposibilidad de tolerar la frustración. La frustración es experimentada concretamente
como la presencia de objetos malos.
“Propongo como modelos para este desarrollo una psique cuya norma de
funcionamiento establece que la evacuación del pecho malo es sinónimo de obtener el
sustento del pecho bueno. El resultado final es que todo pensamiento es tratado como si
fuera indiferenciado de los objetos internos malos; se siente que el mecanismo adecuado
no es un aparato apto para pensar pensamientos, sino un aparato apto para librar a la
psique de la acumulación de objetos internos malos.” (Bion 1962)
El mundo del psicótico también se parata de la normalidad; es aún más
bizarro que el mundo primitivo de los objetos parciales, plagado de proyecciones, que
Klein encuentra en la posición esquizo-paranoide normal. La diferencia reside en los
ataques sádicos destinados a fragmentar todos los órganos de la percepción (ojos, oídos,
etc.), así como en el odio con que se proyectan los fragmentos. Dice Bion:

91
 …para penetrar en el objeto o investirlo. En la fantasía del paciente, las partes
expulsadas del yo llevan a una existencia independiente e incontrolada, ya sean que
estén contenidas en los objetos externos, o que los contengan ellas mismas; estas partes
continúan ejerciendo sus funciones como si la ordalía a la que fueron sometidas sólo
hubieran servido para aumentar su número y provocar su hostilidad hacia la psique que
las expulsó. A consecuencia de esto el paciente se siente rodeado de objetos bizarros.
Bion da algunos ejemplos: … si la partícula de la personalidad se relaciona
con la vista, el paciente siente que el gramófono en funcionamiento lo vigila; si se trata del
oído, el gramófono en funcionamiento escucha al paciente. El objeto que ha sido tragado
se expande y se enoja, por así decirlo, para inundar y controlar aquella parte de la
personalidad que lo ha incorporado: hasta tal punto el fragmento de la personalidad se ha
convertido en una cosa.
La descripción que Bion hace de la típica figura maligna que habita en el
mundo interno del psicótico, afectando el resultado terapéutico. Dice Bion:
… si la madre no es capaz de tolerar […] las proyecciones, el bebé se verá
reducido a ejercer la identificación proyectiva con fuerza y frecuencia cada vez mayores;
la intensidad con que lo hace vacía a la proyección hasta lo sombra de algún significado,
y la reintroyección tiene lugar en idénticas condiciones. El comportamiento del paciente en
el consultorio permite inferir sus sentimientos y configurar un modelo; pues bien, el niño
de mi modelo no se comporta del modo como por lo general lo haría un adulto que piensa.
Este niño actúa como si el objeto interno que ha construido tuviera las características de
un pecho voraz, semejante a una vagina, que despoja de su bondad a todo lo que la
criatura recibe o da, dejando solo objetos degenerados. Este objeto interno priva a su
huésped de toda posibilidad de comprensión. En calidad de paciente, parecería que al no
poder adquirir nada del medio, tampoco logra beneficiarse con el análisis.

92
 Psicopatología I
Unidad IV
Depresión

Concepto:
Una definición de depresión bastante abarcativa puede ser la siguiente; la
depresión no es una enfermedad sino un síndrome, o sea un conjunto de síntomas que
configuran un estado reconocible que se caracteriza por una vivencia de ánimo
inconfundible denominado disfórico, con pérdida de interés o placer en todas o casi todas
las actividades.

EL D.S.M. III, engloba la depresión entre lo que denomina Trastornos

afectivos aclarando que la sintomatología esencial de este grupo de patologías
comprende una alteración del estado de ánimo que se acompaña de un síndrome
depresivo o maníaco parcial o completo que no se debe a ningún otro tipo de trastorno
mental o físico. Estas características corresponden a un estado emocional permanente
que colorea por completo la vida psíquica de quien lo padece.

Clasificación según la clínica psiquiátrica: (Lía Rincón)

a) Depresión endógena: no es una reacción emocional a una pérdida. Evoluciona
por episodios o fases, en ocasiones de remisión espontánea.
b) Depresión sintomática: son un síntomas más de algunas patologías
prevalentemente orgánicas.
c) Depresión involutiva: se presenta en un periodo particular de la vida (de
involución) y no implica deterioro.
d) Depresión secundaria: son de muy distinto nivel de gravedad y se presentan
como consecuencia de problemas del área psicológica.
e) Depresión reactiva: corresponde a la depresión neurótica.

Henry Ey:
Ubica a los estados depresivos y las crisis de melancolía, dentro de las -
enfermedades mentales agudas-. “En primer lugar describiremos una serie de estados,
crisis o accesos, que caracterizan a las enfermedades mentales agudas, paroxísticas o
cíclicas cuya sintomatología episódica contrasta de manera más o menos evidente, con el
estado habitual del paciente. Decimos más o menos, porque es casi constante observar
que el hombre que presenta trastornos mentales transitorios o intermitentes presenta
también un carácter anormal, un desequilibrio constitucional que, hace cien años,
denominaban un estado de degeneración, y que en la actualidad designamos más bien
como un carácter prepsicótico. En todo caso estas enfermedades agudas irrumpen, por lo
general, sobre un fondo de vulnerabilidad, de descenso del umbral de tolerancia a las
condiciones patógenas.”
Estados depresivos y crisis de melancolía:
1- El estado depresivo:
En psiquiatría el término “depresión” implica al menos tres significados. Puede
referirse a un síntoma, a un síndrome, y también a una entidad nosológica.
El elemento semiológico elemental es un aspecto fenomenológico caracterizado
por un trastorno, un descenso del humor (timia) que termina siendo triste. Alrededor de
éste síntoma que hemos denominado elemental, se agrupan otros síntomas que han

93
podido justificar la descripción del síndrome e incluso de la entidad patológica. En efecto,
se trata de un proceso patológico extremadamente complejo que parece muy difícil
referirlo a un efecto primario. Precisemos especialmente que no es posible referir el
síndrome a una “depresión” de naturaleza fisiológica, porque en las depresiones
biológicas, el bloqueo fisiológico puede no ser más que parcial, mientras que otras
funciones parecen en estado de sobreexcitación.
De todos modos, sea como consecuencia, sea como simple asociación, se
encuentran, añadidos a los trastornos del humor, otros dos fenómenos: la inhibición y el
dolor moral.
La inhibición es una especie de frenaje o enlentecimiento de los procesos psíquico
de la ideación que reduce el campo de la conciencia y los intereses, repliega al sujeto sí
mismo y le empuja y le empuja a rehuir a los demás y las relaciones con los otros.
Subjetivamente, el enfermo experimenta una lasitud moral, una dificultad para pensar,
para evocar (trastornos de la memoria), una fatiga psíquica. Paralelamente experimenta
una fatiga física y un enlentecimiento de la actividad motriz que se asocian con
malestares somáticos variados en relación con unas perturbaciones neurovegetativas
siempre revelables. Hecho muy importante, el enfermo tiene una conciencia dolorosa y
muy penosa de esta inhibición. La reacción de inhibición puede ser una reacción normal
en un sujeto sano, como consecuencia de un acontecimiento muy penoso (duelo normal).
No es más que la exageración o la prolongación de este estado lo que se convierte en
patológico.
El tercer síntoma, el dolor moral, se expresa en su forma más elemental por una
autodepreciación que puede encaminarse bastante pronto hacia una autoacusación, una
autopunición, un sentimiento de culpabilidad. La autoacusación y el dolor moral
pertenecerían por consiguiente a una sintomatología secundaria de la depresión. Por el
contrario los psicoanalistas colocan en el centro de la conciencia del deprimido la
hostilidad y la agresividad liberadas por la pérdida de las pulsiones amorosas: en la
melancolía la agresividad se vuelve contra sí en una actitud propiamente de aniquilación
del “yo”. Esta agresividad está siempre ligada a un sentimiento de angustia intensa.
También hay que referirse ahora a las estructuras profundas de la personalidad del
deprimido: estructura psicótica o estructura neurótica que condicionarían, por mecanismos
depresivos propios, modelos sintomáticos, una posición nosográfica, y actitudes
terapéuticas particulares para cada estructura.
Hay que resaltar la importancia considerable que tienen los trastornos somáticos:
cefaleas, algias diversas, sensación de ahogo, palpitaciones cardíacas, dolores
vertebrales o articulares, trastornos digestivos, constipación, etc. Es posible incluso, que
estos trastornos adquieran una tal importancia que el estado depresivo quede camuflado
por las quejas somáticas.

Nosografía de las crisis depresivas:

Los estados depresivos afectan de formas numerosas y plantean
problemas nosográficos que no están resueltos aún.
La crisis de melancolía: y sus formas clínicas, constituye el cuadro más
típico de la depresión. Su descripción es antigua, clásica, y por ella empezaremos.
Fuera del acceso melancólico sintomático de la psicosis maniacodepresiva
endógena, puede asistirse al desencadenamiento de accesos depresivos que
sobrevienen bajo la influencia de factores exógenos (emociones, surmenage, conflictos,
en una palabra acontecimientos procedentes del medio), pero en estos casos se ha
observado que los accesos sobrevienen casi siempre también favorecidos por una
predisposición de la personalidad de base, un poco como si la tolerancia a los stress
estuviera descendida en determinados individuos. Por esta razón todos los estados

94
depresivos que sobrevienen en estas circunstancias se llaman estados depresivos
reactivos o estados depresivos neuróticos, según se estime que la causa exógena,
psicológica, o que la fragilidad de la personalidad premórbida, parezcan determinar el
acceso.
Se ve que la inmensa gama de estados depresivos se distribuye alrededor
de dos grupos extremos: las grandes crisis de melancolía endógena y las crisis de
depresión neurótica resultante de la descompensación de una estructura neurótica
anterior. Más adelante veremos también que la descompensación puede también
sobrevenir sobre una estructura psicótica, dando lugar, en este caso, a un estado
psicótico, transitorio o irreversible y, en definitiva, a una depresión sintomática de una
psicosis.
Algunos autores y en particular Kernberg, Grinker y cols.; y Bergeret,
consideran que un número importante de pacientes, y no solamente los deprimidos, no
forma parte no del grupo de los neuróticos ni del grupo de los psicóticos, por lo que
debería integrarse en una tercera entidad, la de los denominados “estados-límites”. La
relación entre los tres grupos nosográficos se ha establecido a partir de hipótesis
psicoanalíticas sobre la teoría de la clínica y sobre la evolución de estructuras profundas
organizadas más o menos precozmente durante el desarrollo de la personalidad. Bergeret
propone un esquema teórico muy claro, que pasamos a resumir. Las estructuras
psicóticas, neuróticas y los estados-límite, se constituyen muy temprano, la primera en
organizarse es la estructura psicótica, que derivaría de frustraciones de origen materno,
acaecidas casi siempre en la primera etapa de la vida. La estructura neurótica aparecería
más tarde y en torno al conflicto edipiano. Los estados-límite, se originarían en una época
situada entre la de aparición de la estructura psicótica y la de origen de la estructura
neurótica, a causa de un trauma afectivo que daría lugar a una inmadurez afectiva
“constatable en los antecedentes de todos los deprimidos”.
Debemos precisar que estas tres organizaciones originales (los estados-
límite no pueden considerarse estructuras) constituyen en realidad “pre-organizaciones”
que pueden permanecer latentes durante toda la vida, pero que también corren el riesgo
de descompensarse hacia un estado depresivo con motivo de la aparición de un
acontecimiento o un hecho externo (conflictos, duelos, traumas afectivos, etc.,) o interno
(posparto, senectud, etc.).
Finalmente, quedan por eliminar los estados depresivos sintomáticos de
una psicosis o de una afección orgánica. En el primer caso, no es ya la personalidad
premórbida subyacente la que ha de ser tenida en cuenta, sino un proceso psicótico sobre
el que evoluciona el acceso depresivo o cuyo cuadro clínico inicia. El estado depresivo
aquí no es más que la manifestación de una psicosis cuyo diagnóstico convendrá hacer,
no concediendo al estado depresivo más valor que el de un episodio. La psicosis más
frecuentemente causante de estos estados es una esquizofrenia. Sin embargo, también
puede tratarse de delirios crónicos, delirio de persecución melancólico, parálisis general,
epilepsia, confusión mental estuporosa, etc.
Finalmente en el segundo caso, el examen clínico –neurológico
especialmente- y paraclínico muestra la existencia de un proceso orgánico que puede
desempeñar un papel esencial, se trata de las depresiones sintomáticas de una afección
orgánica, lesiones cerebrales por un tumor, trastornos vasculares, atrofias neuronales,
meningo-encefalitis, arteriosclerosis, aterosclerosis, hipoxemia, intoxicaciones,
perturbaciones metabólicas o endócrinas y también las depresiones secundarias a la
puerperalidad, a las curas de desintoxicación en los alcohólicos y los toxicómanos, a
determinadas terapéuticas medicamentosas (Reserpina, etc.).
Las crisis de melancolía:

95
 La crisis de melancolía, la cual se opone casi punto por punto a la manía,
es un estado de depresión intensa vivenciado con un sentimiento de dolor moral y
caracterizado por el enlentecimiento y la inhibición de las funciones psíquicas y
psicomotoras.
Historia:
El término melancolía ha sido utilizado desde Hipócrates con muy diversos
sentidos. Hasta Esquirol, es decir hasta los inicios del s. XIX, se denominaban
melancólicos a un gran número de enfermos de todo tipo. De un modo más particular,
desde el Renacimiento, la melancolía designaba una especie de “locura parcial” que se
oponía a los trastornos generales de la inteligencia, pero no implicaba forzosamente la
tristeza.
- Los estados melancólicos, fueron integrados entonces dentro de una psicosis
bien caracterizada por su evolución: la locura de doble forma (Baillarger 1854),
locura circular (Falret 1854), o psicosis maniacodepresiva (Kraepelin 1899).
- A partir de fines del s. XIX, los estudios sobre la melancolía se interesaron por
su aspecto biológico y hereditario. La melancolía, en su forma franca,
sintomática de la psicosis maniacodepresiva, se convirtió en el prototipo de la
psicosis “degenerativa”, “constitucional” o “endógena”.
Estudio clínico:
Para la descripción tomaremos como modelo la crisis melancólica franca,
aguda, de la psicosis maniacodepresiva.
1- Circunstancias de aparición:
El acceso puede aparecer a todas las edades, pero con mayor frecuencia, en el
periodo de involución. Las mujeres son afectadas más frecuentemente que los hombres.
Los factores genéticos y el biotipo pícnico (Kretschmer) tienen la misma importancia que
en la manía, puesto que junto con la expresión fásica de las crisis depresivas o maníacas
constituyen los signos distintivos de la enfermedad. El acceso puede sobrevenir sin causa
ni ocasión aparente conforme a la concepción clásica de la depresión endógena; sin
embargo, con bastante frecuencia se encuentran causas desencadenantes que revelan
cíclicamente la personalidad maniacodepresiva. El acceso se desarrolla con frecuencia
después de un shock emocional (infidelidad de la pareja, sentimiento de abandono,
muerte de un familiar, pérdida de dinero, de situación social, etc.); o en una situación de
conflicto (conflictos familiares, situación de frustración, etc.). A veces el periodo depresivo
ha venido precedido de circunstancias debilitantes (puerperio, enfermedad infecciosa,
intervención quirúrgica, surmenage, etc.).
Modo de aparición:
El estado melancólico se establece habitualmente con bastante lentitud. Durante
semanas (y a veces meses) el enfermo acusa una cierta astenia, cefaleas, dificultades
para el trabajo, falta de gusto e interés por todo y en especial un insomnio que se agrava
progresivamente. Se torna preocupado, su humor es sombrío, su actividad profesional o
doméstica se enlentece.
2- Periodo de estado:
1° La presentación: es característica. El melancólico permanece sentado, inmóvil,
el cuerpo doblegado y la cabeza flexionada hacia adelante, su cara está pálida y lleva la
máscara de la tristeza, los rasgos caídos, los ojos muy abiertos y con la mirada fija, la
frente y el entrecejo fruncidos (omega melancólico). El enfermo abatido, ni habla, tan sólo
gime o llora.
2° Inhibición y abulia: el melancólico se siente incapaz de querer, se abandona a
la inercia. La astenia del comienzo alcanza un tal grado que el enfermo no tiene fuerza
para moverse, apenas para vestirse. La inhibición psíquica es el síntoma más constante.
Tratándose de una reducción global de todas las fuerzas que orientan el campo de la

96
conciencia, constituye una especie de parálisis psíquica; la ideación es lenta, las
asociaciones dificultosas, la evocación penosa, la síntesis mental así como el esfuerzo
mental sostenido imposibles; la atención está concentrada sobre los temas melancólicos
sin que pueda desprenderse de ellos; la percepción del exterior está prácticamente
correcta, pero oscurecida. El enfermo tiene la impresión de vivir en una atmósfera fría,
lejana e irreal. El lenguaje está también bloqueado por esta inhibición, las frases son raras
y monosilábicas. Con frecuencia el melancólico permanece en un semimutismo y a veces,
incluso, en un mutismo completo.
3° Sentimientos depresivos: ocupan el primer plano del cuadro clínico. El
paciente aqueja siempre un estado de tristeza profunda que invade más o menos todo el
campo de su conciencia. Por otra parte tiene dificultades en expresar su dolor moral, el
cual está constituido por sentimientos intensos y vagos, de aburrimiento, de disgusto, de
descorazonamiento, de desespero y de lamentos.
Dolor moral: la cualidad de la depresión del humor constituye para muchos
autores, una particularidad sintomática importante. La tristeza es vital, monótona,
profunda, resistente a las solicitaciones exteriores, lo que da a la relación con el
melancólico endógeno un tono bastante diferente del que se puede establecer con el
deprimido neurótico, cuyo dolor parece menos “auténtico”, más patético, más en demanda
de consuelo o sencillamente de compasión. La cinestesia penosa, el conjunto de
sensaciones internas que constituyen el fundamento de las experiencias sensibles están
perturbadas; el paciente siente un malestar vago, difuso, un sentimiento de inseguridad,
una profunda modificación del humor. Tiene una impresión de autodepreciación, de
impotencia, de incapacidad, de improductividad, no tan sólo en el terreno de la acción,
como consecuencia de la inhibición psíquica y motora, sino también en el moral. Siente
una impresión desesperante de anestesia afectiva; se reprocha el no poder amar como
anteriormente, el estar como “embotado” en sus sentimientos. El pesimismo no se
manifiesta siempre a través de una idea o de un sentimiento preciso sino que constituye
una orientación general de la conciencia hacia la desdicha y la culpa: el futuro no ofrece
horizonte, el sujeto no podrá resolver felizmente su existencia a pesar de lo que haga,
jamás será perdonado, nada agradable puede esperar, etc. Este sentimiento de esencial
menos precio se dirige al sujeto mismo, se convierte sobre todo en una autoacusación. Se
acusa de faltas la mayoría de las veces sin importancia (desconsideraciones
insignificantes, declaraciones fiscales insuficientes, faltas sexuales, etc.); declara haber
sido siempre un hombre grosero, haber ofendido a Dios. Presenta ideas de indignidad: se
siente indigno de toda estima, deshonesto, condenado (a propósito de las ideas delirantes
melancólicas, veremos los principales temas de autoacusación y de autodepreciación que
emergen de este sentimiento esencial de culpabilidad y de vergüenza). La hipocondría, es
decir el temor y el deseo a la vez de la enfermedad, se integran con naturalidad en la
conciencia melancólica salvo en un punto: en efecto, si bien contagioso, putrefacto,
pestilente, no cesa sin embargo de afirmar que no se siente enfermo sino en falta.
4° El deseo y la búsqueda de la muerte: son constantes en la conciencia
melancólica. El rechazo de alimento, desde la simple falta de apetito a la más
desesperada resistencia frente a toda alimentación. Sin embargo, en todos los casos, el
melancólico no tan solo busca abandonarse a la muerte, sino también inferirla: el suicidio
llega hacerse obsesivo; imaginado, deseado, buscado, sin cesar. Se le considera a la vez
como una obligación, un castigo necesario, y una solución. La posibilidad de suicidio,
sitúa a todo melancólico en peligro de muerte. La tentativa de suicidio puede sobrevenir
en no importa qué momento del acceso. Deben temerse particularmente las primeras
horas de la madrugada. El raptus suicida, es una impulsión brutal y súbita que precipita al
melancólico por la ventana o en el agua, le hace apoderarse bruscamente de las tijeras,
etc., en los momentos más inesperados y cuando parece estar más tranquilo. El suicidio

97
colectivo se observa principalmente en la mujer, la cual mata a sus hijos para llevarlos con
ella en su muerte.
5° Examen físico: los trastornos digestivos son constantes. Señalemos la anorexia,
las náuseas, el estado saburral de las vías digestivas, la constipación o los trastornos
diarreicos. Las alteraciones hepatobiliares, que inspiraron históricamente la etimología de
la afección (bilis negra), no presentan por lo general una manifestación clínica evidente.
Perturbaciones del pulso y de la tensión arterial. Según el tipo de melancolía puede
observarse hipotonía vascular en las formas estuporosas e hipertonía en las formas
ansiosas. La amenorrea es habitual. Disminución de los reflejos, hipotonía muscular, y
una hipoestesia. Trastornos neurovegetativos, sea en el sentido de un síndrome
vagotónico en los estados de angustia estuporosa, ya sea en el sentido de una reacción
stressante adrenérgica.
3- Evolución:
La crisis de melancolía tiene una evolución espontánea de varios meses
(generalmente 6 a 7 meses). Es necesario no perder de vista esta duración de la
evolución espontánea, abreviada por las terapéuticas actuales, aunque no sea más que
para apreciar mejor los efectos o para evitar pronósticos desfavorables cuando los
trastornos melancólicos no curan después de los 2 o 3 meses.
La crisis acaba por lo general como ha comenzado, es decir con bastante lentitud.
En el curso de la convalecencia se observan peligrosas oscilaciones del humor, así como
recaídas imprevistas. En el curso de estos coletazos de melancolía se debe ser
particularmente vigilante con lo que respecta al suicidio.
La intervención terapéutica, es a veces, espectacular y no es raro asistir al
asombro casi divertido del melancólico, que sale de su pesadilla preguntándose cómo
pudo llegar a creer que estaba condenado y sentir deseos de morirse.
El recobrar el sueño y el apetito son signos capitales del retorno al equilibrio.
Formas clínicas:
1° depresión melancólica simple: en esta forma domina la inhibición, el sujeto
acusa una simple tendencia a la inacción, está asténico y fatigado. El dolor moral es
escaso, incluso falta a veces. El paciente sufre una penosa impotencia y una
improductividad intelectual; se siente enfermo y tiene necesidad de consuelo.
2° melancolía estuporosa: en esta forma alcanza su máximo la inhibición
psicomotora. El enfermo está absolutamente inmóvil; no habla, no come, no hace ningún
gesto ni ningún movimiento. Su cara se mantiene fijada en una expresión de dolor y
desespero. Esta mímica de tristeza facilita el diagnóstico diferencial de las otras formas de
estupor.
3° melancolía ansiosa: esta forma se caracteriza esencialmente por el
predominio de la agitación ansiosa, por la intensidad del miedo, el cual es vivenciado
como un verdadero pánico. El enfermo inquieto tiene la necesidad de cambiar de lugar, se
golpea la cabeza y pecho, se retuerce las manos, se lamenta, solloza, gime y suplica. Sus
tormentos le impulsan a evadirse, a buscar la muerte (ideas de suicidio constantes y
activas).
4° melancolía delirante: el análisis del dolor moral, en la forma típica, nos ha
mostrado que es muy difícil establecer una distinción neta entre la depresión, la tristeza y
el delirio melancólico.
Las ideas delirantes melancólicas fueron estudiadas magistralmente por
Seglas, el cual señaló los siguientes caracteres: a) se acompañan de una tonalidad
afectiva penosa; b) son monótonas, el enfermo repite siempre las mismas ideas
delirantes; c) son pobres, es decir la idea delirante no se desarrolla a través de
construcciones intelectuales; son más ricas en emoción que en contenido ideico; d) son
pasivas, el paciente acepta con inercia o desespero sus desgracias como si se tratara de

98
una abrumadora fatalidad; e) son divergentes o centrífugas, es decir se extienden
progresivamente a los que le rodean y al ambiente; f) se trata de delirios referidos al
pasado (remordimientos, recriminaciones) o al futuro (temor, ansiedad) los cuales
retroceden o avanzan demasiado en relación a los acontecimientos presentes.
Los temas delirantes de la melancolía, pueden ser clasificados en:
a) Ideas de culpabilidad: consisten en ideas de falta, de mancha, de pecado, etc., las
cuales se manifiestan a través de un sentimiento de indignidad o de remordimiento
(autoacusación). A este delirio de culpabilidad corresponde la espera de castigo
(ideas de expiación, de condenación).
b) Ideas de frustración: (ideas de ruina, de desgracia). En este caso no se trata de
una falta sino de un infortunio (pérdida de un ser querido, de bienes, etc.)
c) Ideas hipocondríacas, de transformación y de negación corporales: el melancólico
se queja de no tener cuerpo como todo el mundo; se siente vacío, los intestinos
están destruidos, el corazón está helado o no existe, etc.
d) Ideas de influencia, de dominación y de posesión: a la alteración y degradación del
cuerpo se agregan sentimientos de depreciación moral, los enfermos sienten como
si su espíritu estuviera vacío, son incapaces de querer, de actuar. A veces se
creen influidos, poseídos (demonopatía) o habitados por un animal (zoopatía).
e) Ideas de negación: todas las ideas precedentes culminan a veces en un tema: la
negación del mundo, del cuerpo, de la vida o de la muerte. El síndrome de Cotard
(ideas de condenación, de inmortalidad y de negación) se presenta raramente en
forma completa en estas melancolías agudas; sin embargo, ciertas ideas
delirantes que forman parte del mismo se observan con bastante frecuencia,
especialmente las ideas de negación de los órganos.
5° estados mixtos maniacodepresivos: en los estados mixtos se mezclan
síntomas propios de la melancolía con los de la excitación (turbulencia, perplejidad,
agitación, irritabilidad, etc.). Los describiremos más adelante en el estudio de las psicosis
periódicas.
6° formas monosintomática: aquellas en que la crisis se reduce a uno solo o a
varios (formas oligosintomáticas) síntomas equivalentes psicosomáticos.
Formas clínicas evolutivas:
1° melancolía crónica simple: sucede o bien a un acceso agudo que se eterniza
o bien a varios accesos, que se van aproximando hasta no quedar separados sino por
remisiones incompletas y precarias. Sucede entonces que los síntomas quedan fijados, el
dolor moral se acentúa, la actividad se hace estereotipada y, con frecuencia, aparece un
ligero debilitamiento intelectual.
2° delirio crónico melancólico: la organización de un delirio crónico secundario a
la melancolía es una noción clásica. Encontraremos estas formas de depresión en los
estados depresivos sintomáticos de un proceso psicótico.

Los estados depresivos (Lía Rincón)

a) Atención: particularmente dirigida a los temas relacionados con el estado
depresivo
b) Sensopercepción: la percepción del tiempo se hace puntual, sólo se registra el
presente cargado de ansiedad, tristeza, culpa, etc.
c) Memoria: no hay alteraciones groseras, se hace más difícil retener información
especialmente si no está relacionada a las vivencias penosas.
d) Conciencia: no hay alteraciones graves, aunque en algunos casos el desinterés
muy intenso puede suponer un grado de obnubilación de la conciencia.
e) Orientación: no hay alteraciones, por desinterés puede observarse error en la
fecha.

99
 f) Pensamiento: lentificación en el curso, en el contenido aparecen pensamientos de
ruina, desesperanza, culpa, ideas de suicidio, etc.
g) Afectividad: aparecen sentimientos penosos, se sienten culpables, fracasados,
solos, abandonados y sin posibilidad de cambio.
h) Actividad: inhibición motora.
i) Mecanismos de defensa: idealización, identificación con los aspectos negativos del
objeto perdido y defensas maníacas (negación, omnipotencia, desprecio, triunfo).

Las crisis de depresión neurótica:

Abordamos ahora el vasto grupo de los estados depresivos neuróticos o
reactivos situados a niveles estructurales más elevados, en los que en general la
experiencia de la tristeza vivenciada está a la vez más integrada a los acontecimientos
actuales y más ligada a la historia conflictual del enfermo.
Circunstancias de aparición:
Estos accesos depresivos sobrevienen generalmente tras unas
experiencias vividas como una frustración: decepción, duelo, pérdida de aprecio,
abandono, etc. En suma, en tanto sea “frustración del amor que se espera, como del amor
que se da, hay siempre un sufrimiento de no amar o de no poder amar”; o también en
todas las situaciones que hacen resurgir un sentimiento de inseguridad más o menos
reprimido y hasta entonces más o menos bien compensado. Esquemáticamente
recordémoslo, la frustración engendra agresividad, la cual engendra culpabilidad, el miedo
de perder la estimación y el afecto de los otros, y finalmente la agresividad tiene tendencia
a resolverse contra el sujeto mismo.
Admitir un tal mecanismo y, como consecuencia, una tal predisposición es
admitir también una personalidad neurótica de base. El origen de la neurosis se
remontaría, para los psicoanalistas, como ya se ha dicho, al periodo edipiano, conflicto
intrapsíquico de origen sexual entre las pulsiones edipianas y las prohibiciones; y que da
lugar al miedo y la angustia de castración. La relación del neurótico con los demás, que
de esta forma ha quedado erotizada, se halla también trastornada para con su propio Yo,
resultando de ello un sentimiento de inseguridad permanente en su relación con los
demás.
Si el origen de las perturbaciones de la personalidad es anterior en su
evolución dará lugar a la aparición de un “estado-límite”. Tras un traumatismo afectivo, por
ejemplo, la separación de la madre, se originará un temor a perder el apoyo y la
seguridad, pero no a la carencia sexual, como en los casos de los estados neuróticos
propiamente dicho. Este origen implica esencialmente una forma de relación con los
demás, basada en una inmensa necesidad de dependencia de ellos a fin de hallar y
conservar un sostén. Es la relación de objeto anaclítica de los psicoanalistas.
La crisis puede manifestarse en la infancia, se trata de la depresión
anaclítica descrita por Spitz en niños de 6 a 8 meses separados de su madre durante un
periodo suficiente. Naturalmente la depresión anaclítica no es una condición necesaria
para el desarrollo ulterior de las depresiones neuróticas del adulto.
Es posible que el acontecimiento estresante esté estrechamente ligado con
el acceso depresivo y que esta relación sea comprensible para el clínico. Entonces se
trata de una depresión reactiva propiamente dicha.
Las particularidades semiológicas de las depresiones neuróticas:
La ansiedad es generalmente intensa, espectacular, a veces incluso un
poco teatral. El contenido de los temas depresivos sino está relacionado con el
acontecimiento causal del acceso depresivo, al menos es mucho más comprensible para
el observados que los temas de la melancolía endógena. El enfermo se hace reproches
como en la melancolía, pero quiere también y sobre todo que se lo escuche, que se le

100
compadezca, que se le consuele. Paralelamente, el acusa a los otros y a la suerte más
que a sí mismo. Se queja desesperadamente de su esta psíquico, de su astenia, y de su
impotencia. Este sentimiento de impotencia parece estar realmente en el centro de la
conciencia del deprimido neurótico, quien la proyecta en su demanda de ayuda ambigua
expresando la impotencia del médico para curarle, la impotencia de los medicamentos
que se le proponen, etc. Sin embargo, la necesidad que tienen estos enfermos de
apoyarse en los otros es particularmente característica, y su avidez afectiva puede
adquirir un carácter tiránico y agresivo respecto a los que le rodean. Son más sensibles a
las influencias del medio que el melancólico, especialmente unas palabras de consuelo
pueden mejorar durante unos instantes la reacción depresiva. Se diría que el fondo de su
depresión está en relación con una herida narcisista debida al abandono experimentado
por la pérdida del objeto de su investimiento o a la desvalorización de este objeto
(persona o ideal). De ello resulta una necesidad de revalorización intensa.
El comportamiento pseudosuicida, o sea el “chantaje” de suicidio, añade
aún a los síntomas precedentes una nota de menos autenticidad del cuadro clínico que en
el acceso melancólico.
Se ha observado también que el enlentecimiento psicomotor es con
frecuencia mucho más discreto y permite una expresión dramática de la ansiedad y de las
quejas del enfermo, así como de los trastornos funcionales histeriformes, de las
preocupaciones obsesivas, de las fobias, en una palabra de las manifestaciones de la
neurosis subyacente. Esta, especialmente la histeria, constituiría en cierto modo el
trasfondo habitual de la depresión neurótica, como en la forma que hemos tomado como
ejemplo. Pero existen otras formas clínicas que toman su semiología de otros tipos de
estructuras del “yo” neurótico subyacente.
1°la depresión en el obsesivo: el parentesco entre el maniacodepresivo y el
obsesivo es clásico, y los psicoanalistas, en particular Abraham (1924), han comparado la
organización del Yo de los melancólicos y de los obsesivos. Sin embargo, actualmente se
admite que el estado depresivo sobreviene mucho más raramente en un obsesivo que en
un histérico, pues el obsesivo posee en general un sistema de defensa mucho más
sólidamente organizado contra sus pulsiones agresivas y libidinales, teniendo siempre en
cierto modo al objeto a distancia. Pero, como todo neurótico, el obsesivo corre el riesgo,
sin embargo, de ver desbordadas sus defensas: entonces pueden producirse tres casos:
a) se puede ver una forma monosintomática de la melancolía en forma de tema obsesivo,
con frecuencia el del suicidio; b) o bien una astenia penosa, verdadero agotamiento en la
lucha del obsesivo; c) el obsesivo puede incluso vivir su depresión como un delirio de tinte
melancólico.
2°depresión de inferioridad: es la particularidad de la frustración del objeto, la
que constituye esta forma de depresión neurótica. La pérdida del objeto puede ser la
pérdida de un valor moral que se desploma, o la pérdida de un personaje idealizado “de
un ídolo”, o incluso la frustración puede ser debida a un acontecimiento de orden general
en el que el sujeto se encuentra prisionero, aún cuando no está dirigido contra él:
jubilación anticipada como medida general y no por decisión particular tomada ante el
sujeto por un superior hostil, etc. En todas estas situaciones, parece que la depresión
sobreviene en los sujetos cuya organización neurótica de base (reliquia de una situación
infantil que nunca ha permitido al sujeto integrar en su personalidad tal superioridad
parental) les predispone a tomar una conciencia intolerable de su inferioridad en
determinadas circunstancias, como si la herida narcisista infligida por el acontecimiento (el
objeto) pusiera al enfermo en presencia de una situación y de un objeto que evocaran una
superioridad fuera de su alcance. Por consiguiente es menos la frustración sufrida que la
motivación imaginaria de esta frustración la que no deja ya al sujeto ninguna posibilidad
de investimiento positivo o negativo, ninguna posibilidad de amar o de odiar. Vive una

101
situación sin esperanza y sin porvenir (lo que recuerda, digámoslo de paso, el
enlentecimiento del movimiento temporal hacia el futuro que constituye la trama de toda
conciencia depresiva).

Las depresiones crónicas:

Para dar al lector una visión de conjunto de los estados depresivos,
mencionaremos ahora las depresiones crónicas que lógicamente no tendrían su lugar en
esta sección reservada a las enfermedades agudas.
Se trata de estados duraderos, no evolutivos y rebeldes que son verdaderas
formas de existencia depresiva; corresponden a los psicópatas depresivos (Schneider). La
personalidad de estos sujetos presenta una “tonalidad afectiva duramente sombría de
todas las experiencias vitales”, un pesimismo fundamental ante la vida que se expresa en
particular por mediaciones tristes y aprensiones hipocondríacas.
Estas personalidades aprensivas pueden asociarse a toda clase de “rasgos
caracteriales” y por consiguiente se ha podido describir una infinita variedad de ellos:
excitables, asténicos, egoístas, altruistas, toxicómanos, etc. Schneider ha insistido en que
estos depresivos son a veces difíciles de reconocer en razón del camuflaje de su
personalidad verdadera con actitudes sociales engañosas: hipertimia, hiperactividad,
esnobismos multiformes, etc.
El fondo depresivo permanente puede acusar agravaciones periódicas que han
planteado el problema de la relación de estos estados con el maniacodepresivo, del
mismo modo que la comprobación habitual de rasgos neuróticos de la personalidad
plantea el problema de su relación con las depresiones neuróticas.

Los estados depresivos sintomáticos:

El examen psiquiátrico y médico, completo, que debe ser, repitámoslo, de
rigor en presencia de todo deprimido, permitirá a veces descubrir otra afección mental que
evoluciona bajo los rasgos clínicos de una depresión leve, o bien una afección orgánica
simulada bajo un síndrome depresivo.
A- Los estados depresivos sintomáticos de una psicosis:
Se puede afirmar que la mayor parte de las psicosis, especialmente crónicas,
pueden comenzar por un acceso depresivo agudo; éste es el caso particularmente de los
delirios crónicos y de la esquizofrenia.
Muchos delirios crónicos de persecución empiezan clásicamente por una fase
depresiva antes de la sistematización del delirio. Se ha subrayado con frecuencia que el
perseguido melancólico está más inclinado a la autoagresión que a la heteroagresión. La
creencia de ser perseguido por la policía o de tener mala reputación sigue siendo más
bien, en efecto, temores exagerados. Un delirio hipocondríaco puede evolucionar
igualmente tras una fase melancólica; el enfermo expresa preocupaciones obsesivas
renovadas sin cesar, inquietudes relativas a su salud física manifestadas en forma de
gemidos estereotipados, trastornos funcionales diversos e incesantemente expresados.
Pero el delirio sistemático secundario más característico de la melancolía, es el
delirio de negación o síndrome de Cotard.
Pero son probablemente ciertos brotes agudos de esquizofrenia los que plantean
el diagnóstico más difícil con un episodio depresivo simple. Estos son los estados
depresivos atípicos de que ya hemos hablado y que pueden por otra parte no sólo ser el
comienzo de un proceso esquizofrénico, sino también jalonar su evolución. Por esta razón
en presencia de todo estado depresivo (tristeza, inercia, ideas y tentativas de suicidio,
ideas de culpabilidad, delirio hipocondríaco, etc.) se deben buscar los signos de la serie
esquizofrénica (trastornos del curso del pensamiento, disociación, bloqueos, estereotipia,
empobrecimiento de la emotividad, mal contacto afectivo, ambivalencia, alucinaciones,

102
actos inexplicables y extraños, etc.). Generalmente el cuadro clínico esta menos centrado
por la angustia, incluso esta a veces se halla ausente y con frecuencia es paradójica
(mezcla de indiferencia y de sentimiento depresivo). Los síntomas de la serie catatónica
(negativismo, impulsiones, etc.) imprimen al cuadro clínico la atipicidad de la depresión.
Hay que buscar y analizar con cuidado el desinterés, la oposición, la actitud encerrada, el
apragmatismo, la indecisión, las actitudes estuporosas, y las inhibiciones que pertenecen
a la hebefrenocatatonia y que pueden dar la impresión de un síndrome depresivo vulgar,
Los estados depresivos suelen darse como episodios psicopáticos agudos muy
frecuentes en los epilépticos. Estos accesos depresivos pueden ser de corta duración, a
veces algunas horas, pueden ser también mucho más largos, adoptando formas de un
estado de pesimismo, de una hipocondría, de una actitud triste y de protesta. En todos
estos casos es de temer el suicidio.
B- Los estados depresivos de las afecciones cerebrales infecciosas y
metabólicas:
En el curso de todas las afecciones orgánicas puede encontrarse un síndrome
depresivo o más sencillamente modificaciones disfóricas del humor. Precisemos además
que el hecho de que el síndrome pueda responder favorablemente al tratamiento
antidepresivo no específico no constituye un argumento contra la etiología orgánica.
Las principales enfermedades orgánicas del sistema nervioso central susceptibles
de entrañar un estado depresivo son los tumores cerebrales, las meningoencefalitis
sifilíticas, la encefalitis epidémica, la esclerosis en placas, etc.
Finalmente, citaremos ciertos estados depresivos cuya causa puede pasar
fácilmente inadvertida; estos son los estados depresivos con frecuencia acompañados de
irritabilidad, de ansiedad, provocados por una cura de desintoxicación en los alcohólicos,
los toxicómanos (morfina, barbitúricos, anfetaminas, etc.).
En la senilidad o la presenilidad, la arteriosclerosis y la arterosclerosis cerebrales
pueden evolucionar durante largo tiempo con los rasgos de un síndrome depresivo, al
tiempo que una depresión puede ser la forma de comienzo de la demencia senil.

Diagnóstico:
Recordemos que la distinción de los diferentes estados depresivos se hará
con ayuda de un examen sistemático en el curso del cual se estudiará cuidadosamente:
las circunstancias de aparición del acceso, el análisis de la situación vital difícil en la que
ha aparecido, las predisposiciones de la personalidad mediante un estudio de la
personalidad anterior y de los antecedentes hereditarios, la semiología del dolor moral, de
la inhibición, de la angustia y de las conductas suicidas, la búsqueda de la atipicidad y de
la discordancia de los síntomas, por un examen médico completo, clínico y paraclínico y,
más particularmente, por un examen neurológico que comprende eventualmente una
punción lumbar y un electroencefalograma; finalmente por la prueba del tratamiento con
los antidepresivos.
El estupor catatónico comporta estereotipias, manerismo y un bloqueo
negativista de toda comunicación, sobre un fondo de indiferencia o de autismo sin
ansiedad.
El estupor confusional comporta desorientación, atontamiento, perplejidad y
a veces conciencia de enfermedad.

Las psicosis periódicas maniacodepresivas

Las psicosis periódicas o maniacodepresivas se caracterizan por la

tendencia ciclotímica a producir accesos de manía o de melancolía.
Historia

103
 Si bien desde la antigüedad se observó la existencia de una relación entre
los accesos de manía y los de melancolía, estas dos “crisis” fueron consideradas, hasta
comienzos del s. XIX enfermedades independientes, que en todo caso podían alternar o
complicarse ocasionalmente.
Fue en 1854 cuando Falret y Baillarger describieron, casi al mismo tiempo,
una misma enfermedad denominada por el primero locura circular (caracterizada por la
reproducción sucesiva y regular del estado maníaco, del estado melancólico, y de un
intervalo lúcido, más o menos largo) – y por el segundo, locura de doble forma
(caracterizada por la sucesión de los periodos, el uno de excitación y el otro de
depresión).
En Alemania muchos autores estudiaron la nueva entidad con el nombre de
psicosis periódicas. Pero fue Kraepelin quien en 1899, a través de la descripción del
análisis minucioso de los estados de transición y de las imbricaciones de las crisis
maníacas y melancólicas, llegó a la noción de estados mixtos, demostrando asó la
identidad profunda de estas dos formas de trastornos. Y es quien le dio el nombre de
psicosis maniacodepresiva, que consideraba como una psicosis esencialmente endógena
(o constitucional).
Más recientemente se ha comprobado una disminución de la frecuencia de
los accesos maniacodepresivos y paralelamente una disminución en el interés concedido
por los autores a esta enfermedad.
El grupo de psicosis maniacodepresivas plantea aún dos problemas
siempre en discusión:
1° el problema nosográfico de su evolución respecto de las psicosis de evolución
crónica.
2° el problema etiológico planteado por la melancolía de involución, las manías y
las melancolías sintomáticas y las formas reactivas.

Crisis y evolución periódica de la psicosis maníacodepresiva:

Las circunstancias de aparición:
1- La edad media del primer acceso: se sitúa antes de los 40 años para la mayoría
de los autores.
2- El sexo: femenino, según Kraepelin, es afectado más frecuentemente (100
mujeres por 70 hombres). Sin embargo, estadísticas más recientes (1952) han
atenuado esta opinión clásica.
3- El papel de la raza: factor en sí mismo tan impreciso, no ha podido ser
establecido de manera neta.
4- Las condiciones sociales y económicas: según autores americanos, las
psicosis maniacodepresivas son más frecuentes en los niveles económicos más
acomodados.
Las crisis y su evolución clínica:
Hemos descrito ya las diversas formas clínicas de las crisis de manía y de
melancolía; no insistiremos, pues en el tema. Lo que haremos ahora será distinguir las
diversas modalidades clínicas de su sucesión, denominada periódica o intermitente, ya
sea unipolar (crisis del mismo tipo), ya sea bipolar.
-------------------------------------------------
Digresión: Crisis de manía:
Se denomina manía a un estado de hiperexitación de las funciones
psíquicas caracterizado por la exaltación del humor y el desencadenamiento de las
pulsiones instintivoafectivas. La liberación desordenada y excesiva de la energía se
manifiesta por igual en los dominios psíquicos, psicomotor y neurovegetativo.
El acceso maníaco:

104
 Para la descripción tomaremos como modelo el acceso de manía franca
aguda, tal como se observa en el curso de una evolución particularmente típica, la de la
psicosis maniacodepresivas.
Circunstancias de aparición:
El acceso aparece por lo general entre los 20 y 50 años de edad, en
sujetos que con frecuencia, presentan un biotipo pícnico (Kretschmer) y antecedentes
similares en su familia. Puede encontrarse en los días que preceden a su aparición, una
causa desencadenante, por ejemplo, una emoción.
Formas de comienzo:
Su inicio puede estar caracterizado por una fase depresiva (fatigabilidad,
astenia, tristeza, desinterés por el trabajo, cefaleas, y sobre todo insomnio) o por un
estado premonitorio de exaltación emocional de algunas horas o varios días.
El enfermo que ha presentada ya varios accesos, pone a los que le rodena
en estado de alerta acerca de su próxima recaída por un síntoma señal: un
comportamiento o ideas insólitas que inauguran cada nueva crisis, un llamado o una carta
al clínico, vestidos originales, paseos o actos irreflexivos.
Otras veces el inicio es brutal y sin pródromos: la crisis irrumpe de golpe,
súbitamente (el paciente se siente invadido por un sentimiento eufórico de bienestar y
facilidad, por una necesidad irresistible de actividad y movimiento). El insomnio es total.
Las palabras se hacen cada vez más abundantes y rápidas. El paciente forja múltiples
proyectos, se muestra alborotador, se irrita con facilidad, emplea términos groseros, raros
en él y que sorprenden a los que les rodean. Fuma y bebe más de lo habitual o manifiesta
una excesiva excitación sexual.
Periodo de estado:
1°La presentación: es característica. El porte del paciente es extravagante y
desalineado, incluso a veces se desviste. Su cara está animada, alegre o furiosa, los ojos
brillantes. Habla sin cesar. Canta, grita, vocifera y su voz enronquece. No obstante el
contacto con este paciente, generalmente agitado pero jovial, familiar y a veces bromista,
es bastante fácil. No cesa de estar en movimiento. Puede alcanzar el “furor maníaco”
(revuelve todos los objetos de su habitación, intenta romperlo todo, y se vuelve grosero y
desaseado).
2°Excitación psíquica y fuga de ideas: el maníaco da la impresión de una
aceleración de todos los procesos psíquicos (asociaciones de ideas, sucesión de
representaciones, memoria, etc.). Esto se manifiesta a través de algunos trastornos
característicos:
a) Aceleración de las representaciones mentales: una representación, una palabra,
una imagen, una idea, un recuerdo, tan pronto son evocados desaparecen del
campo de la conciencia para ser reemplazados por otros. (caleidoscopio de los
contenidos de la conciencia).
b) La asociación de ideas es rápida y superficial: se establece por medio de
conexiones verbales frágiles y automáticas, según un modelo muy elementa,
análogo al que se presenta en el sujeto normal durante la fatiga y el surmenage
(asonancia, rimas, slogans, juegos de palabras, etc.)
c) La importancia de la atención: se traduce por una permanente distracción, debido
a que su atención, es incapaz de escoger, reacciona a todos los estímulos
externos. La atención voluntaria es prácticamente imposible.
d) Las percepciones: no están trastornadas fundamentalmente, y por lo general, el
maníaco percibe de manera normal el mundo exterior. En casos de profunda
desestructuración, de la conciencia, puede presentarse desde la percepción
deformada (ilusiones), pasando por los falsos reconocimientos, hasta la actividad
alucinatoria (voces, transmisión del pensamiento, visiones, etc.)

105
 e) La orientación: permanece correcta habitualmente, aunque sin importancia para el
sujeto que se muestra despreocupado con respecto a las coordenadas
temporoespaciales o las pliega a su fantasía.
f) La memoria: excitación psíquica sobre todo para la evocación y la reproducción
automática. (hipermnesia). La fijación de los recuerdos en el curso de la crisis es
muy deficitaria.
g) La imaginación: puede dar lugar a producciones imaginativas pseudodelirantes;
así ideas de invención o de grandeza, en las cuales no cree seriamente el
enfermo.
h) El lenguaje hablado y escrito: es un flujo continuo de palabras, de frases rápidas y
mal hilvanadas (logorrea, graforrea).
i) La fuga de ideas: es el síntoma principal de esta excitación psíquica. Es un
aspecto fundamental de la “volatilidad” maníaca. Se trata de una exaltación del ser
psíquico en su totalidad, y es precisamente esta exaltación, la que hace saltar y
brincar al maníaco en una danza frenética, a la que le arrastra la exuberancia de
sus desenfrenadas tendencias instintivoafectivas.
3°la exaltación del humor: el estado afectivo del maníaco viene caracterizado por
la expansividad y la hipertimia se manifiestan a través de la euforia y el optimismo. El
maníaco se siente admirablemente bien, pletórico, infatigable, dichoso de vivir, presto
para todo tipo de empresas y éxitos. Pero su tonalidad afectiva es inestable y así pasa
rápidamente de la alegría a las lágrimas y de las lamentaciones a la cólera. Se muestra
irónico y caustico, gusta de ridiculizar a su interlocutor, recrimina y denuncia, a veces en
forma pertinente y frecuentemente con malignidad.
Casi siempre existe una excitación erótica. Ésta puede limitarse a frases,
proposiciones, o gestos de coquetería o seducción, pero puede ocurrir lo contrario.
4°la excitación psicomotriz y el juego: siente una necesidad imperiosa de
movimiento. Va y viene, gesticula, cambia los muebles de lugar, estalla en carcajadas,
aplaude, canta, baila. Los movimientos son inadaptados, desbordan su finalidad y se
suceden dentro de un gran desorden.
El rasgo dominante de esta actividad estéril es el juego: el maníaco
representa escenas, improvisa escenarios, imita a personajes conocidos. Presiona a las
personas que le rodean para que entren en escena.
5°síndrome somático: el acceso maníaco se acompaña de adelgazamiento y la
recuperación del peso no se produce más que cuando se aproxima la curación. El sueño
parece como si desapareciera la necesidad de dormir. El hambre y la sed, están
aumentados. A veces la regulación térmica esta trastornada. Pulso acelerado.
Secreciones aumentadas: salivación y sudoración.
Evolución:
La duración actual de un acceso maníaco varía entre algunas semanas y
varios meses (en su evolución espontánea, alrededor de 4 o 5 meses).recidiva con
frecuencia. Su terminación se realiza de manera brutal o progresiva. La muerte es
excepcional y no sobreviene más que en las formas de manía confusa, emparentadas con
el “delirio agudo”.
Formas clínicas:
La crisis de manía puede presentar múltiples formas clínicas que
clasificaremos en formas semiológicas, evolutivas, etiológicas, y mixtas.
Formas semiológicas:
1° la hipomanía: se trata de un estado de agitación que, ha sido llamado forma
benigna, forma atenuada, forma menor, de la excitación maníaca. Este estado puede ser
caracteriza de un modo descriptivo por un humor jovial, eufórico, una superabundancia de
ideas y de actividad.

106
 2° manía delirante y alucinatoria: no existe ni delirio propiamente dicho ni
alucinaciones. Sin embargo en ciertas formas, con una desestructuración más profunda
de la conciencia se observan “experiencias delirantes”, caracterizadas por su movilidad,
su carácter cambiante, y su mínima organización. Temas: grandeza y poderío.
3° manía sobreaguda o furor maníaco: agitación con notable oscurecimiento de la
conciencia. Rechazo de alimentos y signos orgánicos graves de agotamiento:
deshidratación, hipertermia, etc.
4° estados mixtos maniacodepresivos: en ocasiones se imbrican síntomas
melancólicos. Esta imbricación, es comprensible si se tiene en cuenta que manía y
melancolía son los dos términos antagonistas de una misma estructura conflictiva de la
conciencia.
Formas evolutivas:
1° las manías crónicas: la manía es típicamente una crisis, sin embargo, a
continuación de una o varias crisis maníacas, no es excepcional poder observar la
organización de un verdadero comportamiento maníaco crónico. Mayor frecuencia en la
mujer. Por otra parte es evidente una influencia de la edad en la duración de los accesos,
en el sentido de una mayor tendencia a su prolongación con la involución senil.
Puede evolucionar hacia la curación después de varios años – hacia una
cronicidad simple - hacia una atenuación con periodicidad – hacia una forma de deliro
crónico - hacia una evolución demencial.
Formas etiológicas:
El acceso de manía aguda como hemos descripto es una psicosis
endógena, que se integra en una entidad clínica denominada maniacodepresivas. Sin
embargo, en algunos casos, el acceso maníaco parece derivar de factores etiológicos que
un examen clínico sistemático puede poner en evidencia. Se trata entonces de “manías
sintomáticas”.
1° Acceso maníaco senil y presenil: los trastornos de la nutrición celular de origen
vascular o las autointoxicaciones por insuficiencia de los diversos órganos (hígado,
riñones, etc.) pueden desencadenar, en el individuo anciano o en el presenium, accesos
maníacos más o menos típicos. Estos pueden desaparecer o recidivar.
A veces, el síndrome maníaco de los ancianos constituye el inicio de una
demencia senil pura o arteriopática, aunque no siempre ocurre así.
2° Acceso maníaco tóxico: el alcohol, la cocaína, las anfetaminas, la cortisona, la
cicloserina, el hachís, pueden dar lugar, en las fases de inicio de su intoxicación o de su
embriaguez, a cuadros clínicos de manía. También se pueden asimilar a estos accesos
los estados maníacos producidos por fármacos antidepresivos en el transcurso de
estados melancólicos, teniendo lugar la clásica inversión del humor.
3° Acceso maníaco postraumático: sobreviene después de una fase de coma y
puede curar o, por el contrario, evolucionar hacia una demencia postraumática progresiva.
4° Estados maníacos en las afecciones del diencéfalo y de la región hipotalámica:
se deben sobre todo a los tumores en esta región y se caracterizan por una alteración
hipertérmica del humor, en la que predomina la agresividad, la cólera, y más raramente la
excitación eufórica.
5° Estados maníacos en los síndromes endócrinos: en los síndromes endócrinos
han sido descritas numerosos casos de manía (manías puerperales, manías de la
pubertad, y manías de la menopausia). La hiperfoliculinemia, la hiperluteinemia, el
hipertiroidismo, las alteraciones hipofisarias y suprarrenales, desencadenan con bastante
frecuencia síndromes de excitación maníaca.
Diagnóstico: el diagnóstico de una crisis maníaca es en general fácil. No obstante
debe hacerse una diferenciación con:

107
 1° La confusión mental: en la que predominan la obnubilación de conciencia, la
desorientación, la amnesia, el onirismo, y la agitación motriz.
2° los episodios de agitación de los epilépticos: el cuadro clínico recuerda a veces
al acceso maníaco. Sin embargo estos accesos paroxísticos, son por lo general, de una
duración más corta y tanto su inicio como su resolución son bruscos. La amnesia
consecutiva es más pronunciada.
3° la agitación catatónica: existen hiperkinesias, actividad destructora, y excitación
psicomotora estereotipada y amanerada. Pero en estos casos de furor catatónico el
paciente permanece hermético, negativista, sin contacto con la realidad.
-----------------------------------------------

I- Principales modalidades evolutivas:

a) Accesos aislados de manía o melancolía; eventualidad tanto más frecuente,
naturalmente, cuanto más jóvenes sean los enfermos
b) Accesos de manía remitentes; en que los accesos de manía se suceden sin
intervalo lúcido.
c) Accesos de manía intermitentes; los accesos están separados en este caso por
períodos más o menos largos en los que el enfermo recobra un estado normal.
d) Accesos de melancolía remitentes de evolución subcontinua.
e) Accesos de melancolía intermitentes (50% de los casos según Kraepelin)
f) Evoluciones en forma circular doble, en las que un acceso melancólico sucede a
un acceso maniaco o recíprocamente, sin retorno a la normalidad.
g) Evoluciones en forma intermitente doble, en que los accesos en doble forma,
como en los casos precedentes, están separados por un retorno a la normalidad
más o menos largo.
h) Evoluciones periódicas alternas, caracterizadas por la alternancia de crisis de
manía y de melancolía después de retornos más o menos largos a la normalidad.
II- Duración media de las crisis:
En su época Kraepelin estableció que las crisis tenían una duración media de 5 a 6
meses y que tendían a hacerse más prolongadas con su repetición. Desde entonces se
han establecido muchas otras estadísticas. Podemos hacernos una idea de las
variaciones posibles en los resultados, recordando que ciertas crisis pueden durar tan
sólo algunos días en tanto otras se prolongan durante varios años.
III- Duración de las remisiones:
La duración de las remisiones es aún más variable que la de las crisis. Por lo
general se admite que tienden a acortarse a medida que van repitiéndose los accesos. A
veces las crisis están separadas por varias decenas de años.
IV- Pronóstico a largo plazo:
El pronóstico de recidiva es inherente al concepto mismo de psicosis periódica.
Ahora bien ciertas evoluciones son particularmente temibles: 1° la repetición muy
frecuente de crisis que obstaculizan la normal existencia del sujeto; 2° el paso a la
cronicidad del acceso de manía o de melancolía; 3° la aparición de un cierto grado de
debilitamiento intelectual, dando lugar a un estado de demencia secundaria.
Desgraciadamente es muy difícil encontrar en la práctica argumentos sólidos con los que
poder establecer tales pronósticos desde el primer acceso. No obstante, puede esperarse
una evolución desfavorable en los casos de crisis repetidas durante la juventud.
Etiología y patogenia:
Hemos dicho que la psicosis maniacodepresivas se presenta a los ojos de
los clásicos como una afección de tipo endógena, es decir que el papel asignado a la
herencia y a la constitución, así como a los factores biológicos humorales y hormonales,
era considerable. No obstante esta noción de psicosis endógena no puede ser sino

108
relativa, puesto que, incluso en los numerosos casos en que los estados
maniacodepresivas proceden de una proceso hereditario, pueden ser más o menos
directamente condicionados o desencadenados por factores exógenos (afecciones
cerebrales, procesos toxiinfecciosos, perturbaciones endócrinas y metabólicas adquiridas
y también por agresiones psíquicas).
Herencia: efectivamente es en la afección maniacodepresiva, donde resulta más
evidente el determinante heredogénico.
En tanto que el riesgo maniacodepresivo es, en la población media,
alrededor de 0,4%, para los hijos es, de 24 50%, para los gemelos heterocigotos de 12 a
23%, y en los gemelos homocigotos de 75 a 95%.

Conceptos: (Grinberg)
Duelo, angustia, depresión:
Es común que los sentimientos de angustia, culpa y depresión, se
confundan entre sí, de allí la necesidad de analizarlos separadamente aunque, en
ocasiones puedan coexistir en un mismo individuo.
Angustia: consiste esencialmente en una reacción frente al peligro, en la que el
Yo evidencia su deseo de sobrevivir y se prepara para la lucha o para la fuga si ello es
necesario. Se exterioriza como un estado afectivo displacentero, acompañado de
síntomas respiratorios y circulatorios (disnea, palidez, aceleración del pulso y latidos
cardíacos). Noción temporal de futuro, porque es la respuesta frente a un peligro que
puede acaecerle al individuo.
Depresión: ocurre precisamente lo contrario: el Yo se encuentra paralizado
porque se siente incapaz de enfrentar el peligro. En ocasiones, el deseo de vivir se
encuentra reemplazado por el deseo de morir, por considerarse impotente para superar el
riesgo que lo amenaza. La depresión junto con el sentimiento de culpa que es a la vez
causa y su fundamental, proviene de ataques reales o fantaseados realizados por el Yo
contra los demás. Noción temporal de pasado.
Culpa: la culpa se encuentra en la misma esencia del conflicto que padece el Yo
frente al super-yo; es percibida por aquel y puede llegar a desencadenar una respuesta
depresiva en el individuo. La depresión es púes, uno de los resultados de la culpa; es el
estado en que ha quedado el Yo como consecuencia del conflicto. Este sentimiento,
según Freud, es la expresión del conflicto de ambivalencia y de la eterna lucha entre el
instinto de vida y el de muerte.
Freud: plantea el siguiente interrogante: ¿cuándo la separación del objeto produce
angustia, cuando tristeza y cuándo, quizá, solo dolor? “el dolor es, púes, la verdadera
reacción ante la pérdida de objeto, mientras que la angustia lo es al peligro que tal pérdida
trae consigo…”. “La tristeza, en cambio, surge bajo la influencia del examen de la
realidad, que impone la separación del objeto, puesto que el mismo no existe ya”.
En “Duelo y melancolía” (1917), Freud define al duelo como: “El duelo es, por
regla general, la reacción frente a la pérdida de una persona amada o de una
abstracción que haga sus veces, como la patria, la libertad, un ideal, etc. A raíz de
idénticas influencias, en muchas personas se observa, en lugar de duelo, melancolía (y
por eso sospechamos en ellas una disposición enfermiza).”
“cosa muy digna de notarse, además, es que a pesar de que el duelo trae
consigo graves desviaciones de la conducta normal en la vida, nunca se nos ocurre
considerarlo un estado patológico ni remitirlo al médico para su tratamiento. Confiamos en
que pasado cierto tiempo se lo superará, y juzgamos inoportuno y aún dañino
perturbarlo.”
Melancolía: “La melancolía se singulariza en lo anímico por una desazón
profundamente dolida, una cancelación del interés por el mundo exterior, la pérdida de la

109
capacidad de amar, la inhibición de toda productividad y una rebaja en el sentimiento de
sí que se exterioriza en autorreproches y autodenigraciones y se extrema hasta una
delirante expectativa de castigo.”
“Este cuadro se aproxima a nuestra comprensión si consideramos que el
duelo muestra los mismos rasgos, excepto uno; falta en él la perturbación del sentimiento
de sí. Pero en todo lo demás es lo mismo.” “El duelo pesaroso, la reacción frete a la
pérdida de una persona amada, contiene idéntico talante dolido, la pérdida de interés por
el mundo exterior –en todo lo que no recuerde al muerto- la pérdida de la capacidad de
escoger algún nuevo objeto de amor –en reemplazo, se diría, del llorado-, el
extrañamiento de cualquier trabajo productivo que no tenga relación con la memoria del
muerto.” “Fácilmente se comprende que esta inhibición y este angostamiento del Yo
expresan una entrega incondicional al duelo que nada deja para otros propósitos y otros
intereses. En verdad, si esta conducta no nos parece patológica, ello sólo se debe a que
sabemos explicarla muy bien.”
Trabajo del duelo: “el examen de la realidad ha mostrado que el objeto amado ya
no existe más, y de él emana ahora la exhortación de quitar toda libido de sus enlaces
con ese objeto. A ello se opone una comprensible renuncia; universalmente se observa
que el hombre no abandona de buen grado una posición libidinal, ni aun cuando su
sustituto ya asoma. Esa renuncia puede alcanzar tal intensidad que produzca un
extrañamiento de la realidad y una retención del objeto por vía de una psicosis
alucinatoria de deseo. Lo normal es que prevalezca el acatamiento de la realidad. Pero la
orden que ésta imparte no puede cumplirse enseguida. Se ejecuta pieza por pieza con un
gran gasto de tiempo y de energía de investidura, y entretanto la existencia del objeto
perdido continúa en lo psíquico. Cada uno de los recuerdos y cada una de las
expectativas en que la libido se anudaba al objeto son clausurados, sobreinvestidos y en
ellos se consuma el desasimiento de la libido. ¿Por qué esa operación de compromiso,
que es el ejecutar pieza por pieza la orden de la realidad, resulta tan extraordinariamente
dolorosa? He ahí algo que no puede indicarse con facilidad en una fundamentación
económica. Y lo notable es que nos parece natural este displacer doliente. Pero el hecho,
una vez cumplido el trabajo del duelo el yo se vuelve otra vez libre y desinhibido.”
Duelo patológico:
Apliquemos ahora a la melancolía lo que averiguamos en el duelo. En una
serie de casos, es evidente que también ella puede ser reacción frente a la pérdida de un
objeto amado; en otras ocasiones, puede reconocerse que esa pérdida es de naturaleza
más ideal. El objeto tal vez no está realmente muerto, pero se perdió como objeto de
amor (ejemplo: el caso de una novia abandonada). Y en otras circunstancias nos creemos
autorizados a suponer una pérdida así, pero no atinamos a discernir con precisión lo que
se perdió, y con mayor razón podemos pensar que tampoco el enfermo puede apresar en
su conciencia lo que ha perdido. Este caso podría presentarse aún siendo notoria para el
enfermo la pérdida ocasionadora de la melancolía: cuando él sabe a quien perdió, pero no
lo que perdió en él. Esto nos llevaría a referir de algún modo la melancolía a una pérdida
de objeto sustraída de la conciencia, a diferencia del duelo, en el cual no hay nada
inconsciente en lo que atañe a la pérdida.
En el duelo hallamos que inhibición y falta de interés se esclarecían
totalmente por el trabajo del duelo que absorbía al yo. En la melancolía la pérdida
desconocida tendrá por consecuencia un trabajo interior semejante y será la responsable
de la inhibición que le es característica. Solo que la inhibición melancólica nos impresiona
como algo enigmático porque no acertamos a ver lo que absorbe tan enteramente al
enfermo. El melancólico nos muestra todavía algo que falta en el duelo: una extraordinaria
rebaja en su sentimiento yoico, un enorme empobrecimiento del yo. En el duelo, el mundo
se le ha hecho pobre y vacío; en la melancolía, eso le ocurre al yo mismo. El enfermo nos

110
describe a su yo como indigno, estéril y moralmente depreciable; se hace reproches, se
denigra y espera repulsión y castigo. Se humilla ante todos los demás y conmisera a cada
uno de sus familiares por tener lazos con una persona tan indigna. No juzga que le ha
sobrevenido una alteración, sino que extiende su autocrítica al pasado; asevera que
nunca fue mejor. El cuadro de este delirio de insignificancia –predominantemente moral-
se completa con el insomnio, la repulsa del alimento y un desfallecimiento, en extremo
asombroso psicológicamente, de la pulsión que compele a todos los seres vivos a
aferrarse a la vida.
Es en realidad todo lo falto de interés, todo lo incapaz de amor y de trabajo
que él dice. Pero esto es, según sabemos, secundario; es la consecuencia de ese trabajo
interior que devora a su yo, un trabajo que desconocemos, comparable al del duelo.
También en algunas otras de sus autoimpunaciones nos parece que tiene razón y aun
que capta la verdad con más claridad que otros, no melancólicos.
El melancólico ha perdido el respeto por sí mismo y tendrá buenas razones
para ello. Esto nos pone ante una contradicción que nos depara un enigma difícil de
solucionar. Siguiendo la analogía con el duelo, deberíamos inferir que él ha sufrido una
pérdida en el objeto; pero de sus declaraciones surge una pérdida en su yo.
Antes de abordar esta contradicción, detengámonos un momento en la
mirada que esta afección, la melancolía nos ha permitido echar en la constitución ínfima
del yo humano. Vemos que una parte del yo se contrapone a la otra, la aprecia
críticamente, la toma por objeto, digamos. Y nuestras ulteriores observaciones
corroborarán la sospecha de que la instancia crítica escindida del yo en este caso podría
probar su autonomía también en otras situaciones. Hallaremos en la realidad fundamento
para separar esa instancia del resto del yo. Lo que aquí se nos da a conocer es la
instancia que usualmente se llama conciencia moral; junto con la censura de la conciencia
y con el examen de realidad la contaremos entre las grandes instituciones del yo, y en
algún lugar hallaremos también las pruebas de que puede enfermarse ella sola. El cuadro
nosológico de la melancolía destaca el desagrado moral con el propio yo por encima de
otras tachas: quebranto físico, fealdad, debilidad, inferioridad social, rara vez objeto de
esa apreciación que el enfermo hace de sí mismo; sólo el empobrecimiento ocupa un
lugar privilegiado entre sus temores o aseveraciones.
Una observación nada difícil de obtener nos lleva ahora a esclarecer la
contradicción antes presentada [al final del penúltimo párrafo]. Si con tenacidad se presta
oídos a las querellas que el paciente se dirige, llega un momento en que no es posible
sustraerse a la impresión de que las más fuertes de ellas se adecuan muy poco a su
propia persona y muchas veces, con levísimas modificaciones, se ajustan a otra persona
a quien el enfermo ama, ha amado, y amaría. Y tan pronto se indaga el asunto, él
corrobora esta conjetura. Así, se tiene en la mano la clave del cuadro clínico si se
disciernen los autorreproches como reproches contra un objeto de amor, que desde este
se han rebotado sobre el yo propio.
Sus quejas son realmente querellas en el viejo sentido del término. Ellos no
se avergüenzan ni se ocultan: todo eso rebajante que dicen de sí mismos en el fondo lo
dicen de otro. Y bien lejos están de dar pruebas frente a quienes los rodean de esa
postración y esa sumisión, las únicas actitudes que convendrían a personas tan indignas;
más bien son martirizadores en grado extremo, se muestran siempre como afrentados y
como si hubieran sido objeto de una gran injusticia. Todo esto es posible exclusivamente
porque las reacciones de su conducta provienen siempre de la constelación anímica de la
revuelta, que después por virtud de un cierto proceso, fueron trasportadas a la contrición
melancólica.
Hubo una elección de objeto, una ligadura de la libido a una persona
determinada; por obra de una afrenta real o un desengaño de parte de la persona amada

111
sobrevino un sacudimiento de ese vínculo de objeto. El resultado no fue el normal, que
habría sido un quite de la libido de ese objeto y su desplazamiento a uno nuevo, sino otro
distinto, que para producirse parece requerir varias condiciones. La investidura de objeto
resultó poco resistente, fue cancelada, pero la libido libre no se desplazó a otro objeto
sino que se retiró sobre el yo. Pero ahí no encontró un uso cualquiera, sino que sirvió para
establecer una identificación del yo con el objeto resignado. La sombra del objeto cayó
sobre el yo, quien, en lo sucesivo, pudo ser juzgado por una instancia particular como un
objeto, como el objeto abandonado. De esa manera, la pérdida del objeto hubo de
mudarse en una pérdida del yo, y el conflicto entre el yo y la persona amada, en una
bipartición entre el yo crítico el yo alterado por identificación.
Hay algo que se colige inmediatamente de las premisas y resultados de tal
proceso. Tiene que haber existido, por un lado, una fuerte fijación en el objeto de amor y,
por el otro y en contradicción a ello, una escasa resistencia de la investidura de objeto.
Según una certera objetivación de Otto Rank, esta contradicción parece exigir que la
elección de objeto se haya cumplido sobre una base narcisistas, de tal suerte que la
investidura de objeto pueda regresar al narcisismo si tropieza con dificultades. La
identificación narcisista con el objeto se convierte entonces en el sustituto de la
investidura de amor, lo cual trae por resultado que el vínculo de amor no deba resignarse
a pesar del conflicto con la persona amada.
La inferencia que la teoría pide, a saber, que en todo o en parte la
disposición a contraer melancolía se remite al predominio de tipo narcisista de elección de
objeto, desdichadamente no ha sido confirmada por la investigación.
Por tanto, la melancolía toma prestados una parte de sus caracteres al
duelo, y la otra parte a la regresión desde la elección narcisista de objeto hasta el
narcisismo. Por un lado, como el duelo, es reacción frente a la pérdida real del objeto de
amor, pero además depende de una condición que falta al duelo normal o lo convierte,
toda vez que se presenta, en un duelo patológico. La pérdida del objeto de amor es una
ocasión privilegiada para que campee y salga a la luz la ambivalencia de los vínculos de
amor. Y por eso, cuando preexiste la disposición a la neurosis obsesiva, el conflicto de
ambivalencia presta al duelo una conformación patológica y lo compele a exteriorizarse en
la forma de unos autorreproches, a saber, que uno mismo es culpable de la pérdida del
objeto de amor, vale decir, que la quiso. En esas depresiones de cuño obsesivo tras la
muerte de personas amadas se nos pone por delante eso que el conflicto ambivalente
opera por sí solo cuando no es acompañado por el recogimiento regresivo de la libido.
Las ocasiones de la melancolía rebasan las más de las veces el claro acontecimiento de
la pérdida por causa de muerte y abarcan todas las situaciones de afrenta, de
menosprecio y de desengaño en virtud de las cuales puede instilarse en el vínculo una
oposición entre amor y odio o reforzarse una ambivalencia preexistente. Si el amor por el
objeto –ese amor que no puede resignarse al par que el objeto mismo es resignado- se
refugia en la identificación narcisista, el odio se ensaña con ese objeto sustitutivo
insultándolo, denigrándolo, haciéndolo sufrir y ganando en este sufrimiento una
satisfacción sádica. Ese automartirio de la melancolía, inequívocamente gozoso; importa,
en un todo como el fenómeno paralelo de la neurosis obsesiva, la satisfacción de
tendencias sádicas y de tendencias al odio que recaen sobre un objeto y por la vía
indicada han experimentado una vuelta hacia la persona propia. En ambas afecciones
suelen lograr los enfermos, por el rodeo de la autopunición, desquitarse de los objetos
originarios y martirizar a sus amores por intermedio de su condición de enfermos, tras
haberse entregado a la enfermedad a fin de no tener que mostrarles su hostilidad
directamente.
Solo este sadismo nos revela el enigma de la inclinación al suicidio por la
cual la melancolía se vuelve tan interesante y… peligrosa. Hemos individualizado como el

112
estado primordial de que parte la vida pulsional un amor tan enorme del yo por sí mismo,
y en la angustia que sobreviene a consecuencia de una amenaza a la vida veremos
liberarse un monto tan gigantesco de libido narcisista, que no entendemos que ese yo
pueda avenirse a su autodestrucción. Desde hace muchísimo sabíamos que ningún
neurótico registra propósitos de suicidio que no vuelva sobre sí mismo a partir del impulso
de matar a otro, pero no comprendíamos el juego de fuerzas por el cual un propósito así
pueda ponerse en obra. Ahora el análisis de la melancolía nos enseña que el yo solo
puede darse muerte si en virtud del retroceso de la investidura de objeto puede tratarse a
sí mismo como un objeto, si le es permitido dirigir contra sí mismo esa hostilidad que
recae sobre un objeto y subroga la reacción originaria del yo hacia objetos del mundo
exterior.
El insomnio: El insomnio de la melancolía es sin duda testimonio de la pertinacia
de ese estado, de la imposibilidad de efectuar el recogimiento general de las investiduras
que el dormir requiere. El complejo melancólico se comporta como una herida abierta,
atrae hacia sí desde todas partes energías de investidura (que en las neurosis de
trasferencia hemos llamado <contrainvestiduras>) y vacía al yo hasta el empobrecimiento
total; es fácil que se muestre resistente contra el deseo de dormir de yo.
La manía: la peculiaridad más notable de la melancolía, y la más menesterosa de
esclarecimiento, es su tendencia a volverse del revés en la manía, un estado que
presenta los síntomas opuestos. Según se sabe, no toda melancolía tiene ese destino.
Muchos casos transcurren con recidivas periódicas, y en los intervalos no se advierte
tonalidad alguna de manía, o se la advierte en muy escasa medida. Otros casos muestran
esa alternancia de fases melancólicas y maníacas que ha llevado a diferenciar la insanía
cíclica. Estaríamos tentados de no considerar estos casos como psicógenos si no fuera
porque el trabajo psicoanalítico ha permitido resolver la génesis de muchos de ellos, así
como de influirlos en sentido terapéutico. Por tanto, no sólo es lícito, sino hasta
obligatorio, extender un esclarecimiento analítico de la melancolía también a la manía.
En la manía el yo tiene que haber vencido la pérdida del objeto (o al duelo
por la pérdida, o quizás al objeto mismo), y entonces queda disponible todo el monto de
contrainvestidura que el sufrimiento dolido de la melancolía había atraído sobre sí desde
el yo y había ligado. Cuando parte voraz, a la búsqueda de nuevas investiduras de objeto,
el maníaco nos demuestra también inequívocamente su emancipación del objeto que le
hacía penar.
En primer término: el duelo normal vence sin duda la pérdida del objeto y
mientras persiste absorbe de igual modo todas las energías del yo. ¿Por qué después que
transcurrió no se establece también en él, limitadamente, la condición económica para
una fase de triunfo? Me resulta imposible responder a esa objetivación de improviso. Ella
nos hace notar que ni siquiera podemos decir cuáles son los medios económicos por los
que el duelo consuma su tarea; pero quizás pueda valernos aquí una conjetura. Para
cada uno de los recuerdos y de las situaciones de expectativa que muestran a la libido
anudada con el objeto perdido, la realidad pronuncia su veredicto: el objeto ya no existe
más; y el yo, preguntado, por así decir, si quiere compartir ese destino, se deja llevar por
la suma de satisfacciones narcisistas que le da el estar con vida y desata su ligazón con
el objeto aniquilado. Podemos imaginar que esa desatadura se cumple tan lentamente y
tan paso a paso, que al terminar el trabajo, también se ha disipado el gasto que requería.
Es tentador buscar desde esa conjetura sobre el trabajo del duelo el
camino hacia una figuración del trabajo melancólico. ¿Cuánto de los procesos psíquicos
de la afección se juega todavía en las investiduras de objeto inconscientes que se
resignaron, y cuanto dentro del yo, en el sustituto de ellas por identificación?
Se discurre de inmediato y con facilidad se consigna: la representación (-
cosa) inconsciente del objeto es abandonada por la libido. Pero en realidad esta

113
representación se apoya en incontables representaciones singulares (sus huellas
inconscientes), y la ejecución de ese quite de libido no puede ser un proceso instantáneo,
sino, sin duda, como en el caso del duelo, un proceso lento que avanza poco a poco,
¿comienza al mismo tiempo en varios lugares o implica alguna secuencia determinada?
No es fácil discernirlo; en los análisis puede comprobarse a menudo que ora este, ora
estotro recuerdo son activados, y que esas quejas monocordes, fatigantes por su
monotonía, provienen empero en cada caso de una raíz inconsciente diferente. Si el
objeto no tiene para el yo una importancia tan grande, una importancia reforzada por
millares de lazos, tampoco es apto para causarle un duelo o una melancolía. Ese
carácter, la ejecución pieza por pieza del desasimiento de la libido, es por tanto
adscribible a la melancolía de igual modo que al duelo; probablemente se apoya en las
mismas proporciones económicas y sirve a idénticas tendencias.
Pero la melancolía como hemos llegado a saber, contiene algo más que el
duelo normal. La relación con el objeto no es en ella simple; la complica el conflicto de
ambivalencia. Esta es o bien constitucional, es decir, inherente a todo vínculo de amor de
este yo, o nace precisamente de las vivencias que conllevan la amenaza de la pérdida
del objeto. Por eso la melancolía puede surgir en una más vasta gama de posibilidades
que el duelo, que por regla general sólo es desencadenado por la pérdida real, la muerte
de un objeto. En la melancolía se urde una multitud de batallas parciales por el objeto; en
ellas se afrentan el odio y el amor, el primero pugna por desatar la libido del objeto, y el
otro por salvar del asalto esa posición libidinal. A estas batallas parciales no podemos
situarlas en otro sistema que el Icc, el reino de las huellas mnémicas de cosa (a diferencia
de las investiduras de palabra). Ahí mismo se efectúan los intentos de desatadura en el
duelo, pero en este caso nada impide que tales procesos prosigan por el camino normal
que atraviesa el Prcc hasta llegar a la conciencia. Este camino está bloqueado para el
trabajo melancólico, quizá a consecuencia de una multiplicidad de causas o de la
conjunción de estas. La ambivalencia constitucional pertenece en sí y por sí a lo
reprimido, mientras que las vivencias traumáticas con el objeto pueden haber activado
otro [material] reprimido. Así, de estas batallas de ambivalencia, todo se sustrae de la
conciencia hasta que sobreviene el desenlace característico de la melancolía. Este
consiste, como sabemos, en que la investidura libidinal amenazada abandona finalmente
el objeto, pero solo para retirarse al lugar del yo del cual había partido. De este modo el
amor se sustrae de la cancelación por su huida al interior del yo. Tras esta regresión de la
libido, el proceso puede devenir consciente y se representa ante la conciencia como un
conflicto entre una parte del yo y la instancia crítica.
Lo que la conciencia experimenta del trabajo melancólico, no es la pieza
fundamental de este, ni aquello a lo cual podemos atribuir una influencia sobre la solución
de la enfermedad. Vemos que el yo se menosprecia y se enfurece contra sí mismo, y no
comprendemos más que el enfermo adónde lleva eso y cómo puede cambiarse. Es más
bien a la pieza inconsciente del trabajo a la que podemos adscribir una operación tal, en
efecto, no tardamos en discernir una analogía esencial entre el trabajo de la melancolía y
el del duelo. Así como el duelo mueve al yo a renunciar al objeto declarándoselo muerto y
ofreciéndole como premio el permanecer con vida, de igual modo cada batalla parcial de
ambivalencia afloja la fijación de la libido al objeto desvalorizando este, rebajándolo; por
así decir, también victimándolo. De esa manera se da la posibilidad de que el pleito se
termine dentro del Icc, sea después que la furia se desahogó, sea después que se resignó
el objeto por carente de valor. No vemos todavía cuál de estas posibilidades pone fin a la
melancolía regularmente o con mayor frecuencia, ni el modo en que esa terminación
influye sobre la ulterior trayectoria del caso. Tal vez el yo pueda gozar de esta
satisfacción: le es lícito reconocerse como el mejor, como superior al objeto.

114
 De las tres premisas de la melancolía: pérdida del objeto, ambivalencia, y
regresión de la libido al yo, a las dos primeras las reencontramos en los reproches
obsesivos tras acontecimientos de muerte. Ahí, sin duda alguna, es la ambivalencia el
resorte del conflicto, y la observación muestra que, expirado este, no resta nada parecido
al triunfo de una complexión maníaca. Nos vemos remitidos, púes, al tercer factor como el
único eficaz. Aquella acumulación de investidura antes ligada que se libera al término del
trabajo melancólico y posibilita la manía tiene que estar en trabazón estrecha con la
regresión de la libido al narcisismo. El conflicto en el interior del yo, que la melancolía
recibe a canje de la lucha por el objeto, tiene que operar a modo de una herida dolorosa
que exige una contrainvestidura grande en extremo. Pero aquí, de nuevo, será oportuno
detenernos y posponer el ulterior esclarecimiento de la manía hasta que hayamos
obtenido una intelección sobre la naturaleza económica del dolor, primero del corporal, y
después del anímico, su análogo.

Melania Klein:
El duelo y su relación con los estados maniaco-depresivos (1940)
Desde mi punto de vista, hay una conexión entre el juicio de realidad en el
duelo normal y los procesos mentales tempranos. Creo que el niño pasa por estados
mentales comparables al duelo del adulto y que son estos tempranos duelos los que se
reviven posteriormente en la vida, cuando se experimenta algo penoso.
Dije que el niño experimenta sentimientos depresivos tempranos que llegan
a su culminación antes, durante y después del destete. Este es un estado mental en el
niño que denomino “posición depresiva” y sugiero que es una melancolía en statu
nascendi. El objeto del duelo es el pecho de la madre y todo lo que el pecho y la leche
han llegado a ser en la mente del niño: amor, bondad, seguridad. El niño siente que ha
perdido todo esto y que ésta pérdida es el resultado de su incontrolable voracidad y de
sus propias fantasías e impulsos destructivos contra el pecho de la madre
En el desarrollo normal estos sentimientos de dolor, aflicción y temores, se
vencen mediante varios métodos.
El niño, al incorporar a sus padres, los siente como personas vivas dentro
de su cuerpo, del modo concreto en que el experimenta estas fantasías inconscientes.
Ellas son, en su mente, objetos “internos” o “internalizados”, tal como los he denominado.
Así se edifica un mundo interno en la mente inconsciente del niño, correspondiendo a las
experiencias reales y a las experiencias del mundo exterior, aunque alterado por sus
propias fantasías e impulsos. Si lo que rodea al niño es predominantemente un mundo de
personas en paz unas con otras y con su yo, resulta de esto una integración, una armonía
interior y un sentimiento de seguridad.
La extensión en la que la realidad externa es capaz de refutar ansiedades y
penas en relación con la realidad interna varía en cada individuo pero puede ser tomada
como un criterio para juzgar la normalidad.
Todas las alegrías que el niño vive a través de su relación con la madre,
son pruebas para él de que los objetos amados, dentro y fuera de su cuerpo, no están
dañados y no se transformaran en personas vengadoras. El aumento de amor y confianza
y la disminución de los temores a través de experiencias felices, ayuda al niño paso a
paso a vencer su depresión y sentimiento de pérdida (duelo).
En otra ocasión he expresado mi opinión de que todo niño experimenta
ansiedades que son de contenido psicótico, y de que la neurosis infantil es el medio
normal de tratar y modificar estas ansiedades. Como resultado de mi trabajo sobre la
posición depresiva infantil, puedo ratificar esta afirmación con más exactitud, ya que me
ha llevado a la creencia de que es la posición central en el desarrollo del niño. En la
neurosis infantil se expresan las primeras posiciones depresivas, se elaboran y

115
gradualmente se superan; y esta es una parte importante del proceso de organización e
integración, la cual, junto con el desarrollo sexual caracteriza los primeros años de vida.
Normalmente, el niño pasa por una neurosis infantil y entre otros acontecimientos llega
paso a paso a una buena relación con la gente y con la realidad. Sostengo que una buena
relación con el mundo depende del éxito logrado en la lucha contra el caos interior (la
posición depresiva) y en haber establecido con seguridad objetos “buenos” internos.
Cuando surge la posición depresiva, el yo está forzado a desarrollar
(además de las defensas tempranas) métodos defensivos que se dirigen esencialmente
contra el “penar” por el objeto amado. Esto es fundamental en la total organización del yo.
Anteriormente denomine a algunos de estos métodos defensas maníacas o posición
maníaca, debido a su relación con la psicosis maníaco-depresiva.
Las fluctuaciones entre la posición depresiva y la maníaca son parte
esencial del desarrollo normal. El yo está conducido por ansiedades depresivas (ansiedad
por miedo a que tanto él como los objetos amados sean destruidos) a construir fantasías
omnipotentes y violentas, en parte con el propósito de controlar y dominar los objetos
“malos”, peligrosos, y en parte para salvar y restaurar los objetos amados. Desde el
comienzo mismo, estas fantasías omnipotentes, tanto las destructivas como las de
restauración, estimulan todas las actividades, intereses, y sublimaciones del niño y entran
en ellos. La idealización es una parte esencial de la posición maníaca y está ligada con
otro elemento importante de esta posición, es decir, la negación. Sin una negación parcial
y temporaria de la realidad psíquica, el yo no podría soportar el desastre por el que él
mismo se siente amenazado cuando la posición depresiva llega a su cúspide. La
omnipotencia, la negación y la idealización, íntimamente ligadas con la ambivalencia,
permiten al yo temprano afirmarse en cierto grado contra los perseguidores internos y
contra la dependencia peligrosa y esclavizante de sus objetos amados y así progresar
más en su desarrollo. Aquí citaré un pasaje de mi artículo “psicogénesis de los estados
maníaco-depresivos de este mismo libro.”
“en las fases tempranas del desarrollo, los perseguidores y los objetos
buenos (pechos) son mantenidos aparte en la mente del niño. Cuando junto con la
introyección de los objetos reales y totales llega a unirlos, el yo recurre a un mecanismo
tan importante para el desarrollo de las relaciones de objeto, como es la disociación de las
imagos amadas y odiadas, es decir, en malas y buenas. Se podría pensar que es en este
punto que la ambivalencia –que después de todo se refiera a las relaciones de objeto, es
decir, a los objetos reales y totales- se instala.”
La ambivalencia realizada en una disociación de imagos, capacita al niño
para ganar más y más seguridad, confianza y creencia en sus objetos reales y de este
modo en los internos, a quererlos más y a llevar a cabo en mayor grado sus fantasías de
restauración de sus objetos amados.
El yo fortalecido, junto a una mayor confianza en el mundo, lo ayuda a dar
un paso más en la unificación de sus imagos – externas como internas, amadas y odiadas
– y hacia una futura mitigación del odio por medio del amor y de este modo a un proceso
general de integración.
Cuando aumenta la creencia y confianza del niño en su capacidad de amor,
en sus poderes de reparación y en la integración y seguridad de su mundo interno bueno,
como resultado de las pruebas y contrapruebas constantes y múltiples que ha logrado a
través de las pruebas de la realidad externa, disminuye la omnipotencia maníaca y la
naturaleza obsesiva de sus tendencias de reparación, lo que significa en general que se
ha superado la neurosis infantil.
Conectaré ahora la posición depresiva infantil con el duelo normal.
En el duelo de un sujeto, la pena por la pérdida real de la persona amada
está en gran parte aumentada, según pienso, por las fantasías inconscientes de haber

116
pedido también los objetos “buenos” internos. Se siente así que predominan los objetos
internos “malos”, y que su mundo interno está en peligro de desastre. Durante el duelo
formal se reactivan las tempranas ansiedades psicóticas. El sujeto en duelo es realmente
un enfermo, pero como este estado mental es común y nos parece natural, no llamamos
enfermedad al duelo. (por las mismas razones, hace muy pocos años, no hablábamos de
neurosis infantiles en los niños normales). Con más precisión diré que el sujeto en duelo
atraviesa por un estado maníaco-depresivo modificado y transitorio, y lo vence, repitiendo
en diferentes circunstancias y por diferentes manifestaciones los procesos por los que
atraviesa el niño en su desarrollo temprano. El mayor peligro para el sujeto en duelo es la
vuelta contra sí mismo del odio hacia la persona amada perdida.
Cuando en el sujeto en duelo domina el odio hacia el objeto amado
perdido, esto no solo transforma a la persona amada perdida en su perseguidor, sino que
hace tambalear su creencia en los objetos de su mundo interno. La madre idealizada es la
salvaguarda de la que dispone el niño contra una madre vengativa o una madre muerta o
contra todos los objetos malos y aún más, representa en sí misma seguridad y vida.
Como sabemos, el sujeto en duelo se alivia recordando la bondad y buenas cualidades de
la persona perdida y esto en parte debido a la tranquilización que experimenta al
conservar su objeto de amor idealizado.
Mi experiencia me conduce a la conclusión de que si bien es verdad que el
hecho característico del duelo normal es que el sujeto instala dentro de sí el objeto amado
perdido, no hace esto por primera vez, sino que, a través de la labor de duelo reinstala el
objeto perdido tanto como los objetos internos amados que sintió que había perdido. De
este modo recupera lo que había logrado ya en la infancia. En el curso del desarrollo
temprano, como sabemos, el niño instala sus padres en el yo.
Ilustraré ahora, en conexión con el duelo, una de esas situaciones de
ansiedad que he encontrado como de capital importancia en los estados maniaco-
depresivos. Me refiero a la ansiedad provocada por los padres internalizados en coito
destructivo; tanto ellos como el propio sujeto son sentidos como si estuvieran en
constante peligro de destrucción violenta.
He mostrado aquí y en artículos anteriores, las razones más profundas de
la incapacidad de un sujeto para vencer con éxito la posición depresiva infantil. El fracaso
en este sentido origina depresión, manía o paranoia. He señalado uno o dos métodos por
los que el yo intenta escapar al sufrimiento, conectados con la posición depresiva: la
huida hacia los objetos internos buenos (que puede conducir a una psicosis grave) y la
huida hacia los objetos buenos externos (que hacen posible el vencimiento de la
neurosis). Pero además existen muchos modos que, según mi experiencia, sirven para el
mismo propósito de capacitar al individuo para huir de los sufrimientos causados por la
posición depresiva; varían de individuo a individuo, y se basan en defensas obsesivas,
maníacas y paranoides (y todos estos métodos como ya he señalado se utilizan en el
desarrollo normal).
En conclusión: en el duelo normal, tanto como en el patológico, y en los
estados maníaco-depresivos, se reactiva la posición depresiva infantil. Sentimientos
complejos, fantasías y ansiedades, incluidas bajo éste término, son de una naturaleza que
justifica mi afirmación de que el niño, en su desarrollo temprano, pasa a través de estados
maníaco-depresivos transitorios, tanto como por estados de duelo, que luego son
modificados mediante la neurosis infantil. La posición depresiva infantil, se supera cuando
desaparece la neurosis infantil.
La diferencia fundamental, entre duelo normal, por una parte, y por la otra
el duelo patológico y los estados maníacos-depresivos, es la siguiente: los enfermos
maníaco-depresivos y los sujetos que fracasan en el trabajo de duelo, aunque las
defensas puedan diferir ampliamente una de otra, tienen en común el no haber sido

117
capaces, en su temprana infancia, de establecer objetos buenos internos y de sentir
seguridad en su mundo interno. Realmente no vencieron nunca la posición depresiva
infantil. En el duelo normal, sin embargo, la posición depresiva temprana, que se ha
revivido con la pérdida del objeto amado, se modifica una vez más y se vence por
métodos similares a los que usó el yo en la infancia. El individuo reinstala dentro de él sus
objetos de amor perdidos reales y al mismo tiempo sus primeros objetos amados, en
última instancia, sus padres buenos, a quienes, cuando ocurrió a pérdida real, sintió
también en peligro de perderlos.
Cuando el sujeto en duelo reinstala dentro de sí a los padres buenos y a las
personas recientemente perdidas y reconstruye su mundo interno, que estuvo
desintegrado y en peligro, puede vencer su pena, gana seguridad y logra armonía y paz
verdaderas.

Suicidio y depresión:
El suicidio se encuentra entre las 5 a 10 primeras causas de muerte: más de 500
mil personas se suicidan al año.
La O.M.S. lo define como el atentado contra la propia vida.
El grupo con más alto riesgo, es indiscutiblemente el de los deprimidos, 30
al 35% de los suicidas, son depresivos.
Es necesario saber:
- Que el pensamiento de muerte es constante en la depresión y que el suicidio
constituye, entonces, siempre una salida posible.
- Que los suicidas comunican, casi siempre sus intenciones, antes del pasaje al
acto (80% de los casos): sobre todo no hay que creer que si ellos hablan del
suicidio no lo cometerán.
Riesgo de suicidio en la depresión:
Esto consiste en evaluar el riesgo latente del suicidio en los enfermos
depresivos.
-semiología depresiva: el riesgo dependería:
- de la gravedad del cuadro depresivo. Si bien la melancolía esta clásicamente
unida a un riesgo suicida mayor, varios estudios prospectivos de gran envergadura han
demostrado que el riesgo suicida es independiente de la categoría diagnóstica: es
comparable dentro de las depresiones unipolares y bipolares, endógenas, psicóticas,
primarias y secundarias.
- el insomnio, sobre todo cuando este es importante, en particular con el despertar
precoz.
- de la importancia de las demandas impacientes de alivio inmediato.
- la intensidad de la desesperación en el momento de episodio, índice que
representa un riesgo suicida mayor en sí mismo que la desesperación y el pesimismo al
momento de la admisión.
- la formulación a otros de la intención de suicidarse, directa o indirecta, a través
de la puesta en orden de sus asuntos.
- del aislamiento progresivo con rechazo de comunicación.
- el pensamiento suicida en el curso de las depresiones puede así aparecer ligado
a una pérdida completa del placer y del interés.
-sujeto deprimido: el riesgo es más importante cuando:
- el sujeto es de edad avanzada, de sexo masculino, dependiente a su entorno.
- el periodo que va entre los 30 y 40 años sería el de mayor riesgo, los pasajes al
acto violento aumentan con la edad.
- los enfermos orgánicos cerebrales representan una ínfima minoridad de suicidios.

118
 - ciertas condiciones de vida, confinan al aislamiento social: sujetos que viven
solos (solteros, viudos, o divorciados) sin trabajo (desocupado o jubilación) dentro de la
soledad de las grandes ciudades.
- dentro de los empleos con gran responsabilidad, dentro de las profesiones
liberadas y de los empleos inestables, frente a las amenazas de pérdidas financieras y
dificultades económicas.
- las situaciones de crisis, con conflictos intensos (problemas conyugales, o para-
conyugales) situaciones de ruptura, separaciones, duelos, vivencias emocionales fuertes
(desapego o comportamientos inhabituales).
-antecedentes:
a) personales: más del 30 % de sujetos deprimidos y fallecidos por suicidio, habían
intentado una o varias veces quitarse la vida con anterioridad.
La muerte de uno de los padres antes de los 17 años.
Los antecedentes infato-juveniles de delincuencia, de padres separados y/o
conflictivos, de pérdidas o de separaciones precoces.
b) familiares: los antecedentes familiares de depresión y de alcoholismo han sido
aislados como un factor de predicción de suicidio dentro de las poblaciones expuestas de
depresivos y suicidas.
-evolución de la depresión como enfermedad:
El riesgo de suicidio sería más elevado en el curso de los tres primeros años que
siguen a la identificación de la enfermedad (25% de muertes). Se ve particularmente
acrecentado después del periodo que sigue a la internación: dentro de la serie de Rich;
29% de suicidios sobrevienen en las dos semanas siguientes de la partida del hospital, el
65% dentro de los dos meses, y el 58% dentro de los seis meses siguientes. Para algunos
el 40 al 70% de los suicidios logrados sobrevendrían durante el primer año de trastornos.
-factores de riesgo biológico:
La hipótesis según la cual una disminución de la actividad serotoninérgica podría
estar considerada como un indicador de vulnerabilidad del pasaje al acto suicida violento
e impulsivo.
Prevención del suicidio en el enfermo depresivo:
El médico puede encontrarse frente a un:
- Sujeto que está dentro de una situación psíquica que comporta un riesgo de
suicidio: se trata de un caso de prevención primaria.
- Sujeto que tiene ideas de suicidio: se trata de un caso de prevención
secundaria.
- Sujetos que han hecho una tentativa de suicidio: se trata de un caso de
prevención terciaria.
Prevención primaría:
- Ciertos periodos de la vida: adolescencia, en primer lugar y vejez.
- Periodos de grandes cambios, sobre todo cuando son desdichados, pero
también cuando parecen favorables: separación, cambios de carrera, de lugar,
partida de los chicos, etc.
- Los periodos de crisis psíquicas: conflictos, enfermedades, fracasos.
- Ciertos status familiares: están más expuestas las personas que viven solas
(solteros, viudos, divorciados)
- Ciertos status psico-sociales: están más expuestas las personas aisladas
socialmente.
- Ciertos status profesionales: es más frecuente en el medio rural, que en el
medio urbano, más frecuente en los inactivos.

119
 - El sexo: las tentativas de suicidio conciernen las 2/3 partes a las mujeres por
1/3 a los hombres, mientras que los suicidios cumplidos conciernen 2/3 partes
a los hombres por 1/3 a las mujeres.
- La edad: las tentativas de suicidio más frecuentes en los adolescentes y
adultos jóvenes, pero la proporción de tentativas que terminan en la muerte
crecen con la edad.
- Tratamiento de la depresión, del insomnio, de la ansiedad.
- Interacción y control del sujeto que parece particularmente expuesto.
Prevención secundaria:
Se trata de detener, los procesos psíquicos, que preceden inmediatamente
la realización de la tentativa de suicidio. Por ello, es necesario identificar el riesgo
inmediato, trabar su evolución o al menos prevenir una salida fatal. Podemos
encontrarnos frente a diferentes cuadros:
- Ya sea la determinación de matarse que no deja duda.
- Sea a través de amenazas de matarse, que es necesario tomarlas de manera
seria y no desdeñarlas, por el riesgo de empujar al sujeto a ponerlas en
ejecución.
- Sea por evocación de la muerte donde es necesario apreciar todo el valor,
sobre todo si éste está percibido como la solución a las dificultades.
Ringel ha descrito un síndrome presuicida haciendo una tríada:
- Una constricción de la personalidad provocada por un estrechamiento de la
afectividad y de un repliegue sobre sí mismo.
- Inhibición de la agresividad.
- Fuga dentro del fantasma del suicidio.
Prevención terciaria:
Apunta a evitar las recidivas después de una tentativa y comprende la toma
a cargo terapéutica del deprimido. Es necesario prever:
- De formular la pregunta del suicida al deprimido: si él no revela
espontáneamente sus ideas suicidas, él las revela a menudo cuando se le
interroga.
- Arreglar el tratamiento de la depresión sobre el plano sintomático para anticipar
la acción de los medicamentos antidepresivos.
- Si la ansiedad parece mal controlada por los ansiolíticos, es deseable proponer
sedativos neurolépticos a dosis leves.
En cuanto al tratamiento antidepresivo:
La mayor parte de productos antidepresores sean viejos o nuevos poseen
una eficacia antidepresiva idéntica a un producto de referencia (clomipramine) y tiene por
mayor ventaja pocos efectos secundarios y la inocuidad en caso de ingesta masiva.
En cuanto al seguimiento ambulatorio:
Es alrededor de los periodos de crisis que el riesgo reaparece, donde se
acrecienta y necesita la intervención del enfermo y su entorno, tanto que:
El paciente viene de vivir una sucesión de hechos acumulados sobre un breve
periodo de tiempo y más particularmente cuando se tratan de hechos que marcan una
estrechez del horizonte de su vida de relación (partida, muertes, separaciones) o hechos
que presentan un carácter indeseable sobre el plan social.

El suicidio: Grinberg.
El suicidio es el acto constituido por la tendencia autodestructiva más
extrema. Generalmente ha sido considerado como el síntoma más grave de los cuadros
depresivos y melancólicos caracterizados por un pronunciado colapso del Yo, con
disminución de la autoestima y autorreproches.

120
 El suicidio constituye un cuadro regresivo de naturaleza psicótica. Cuando
los pacientes se encuentran es ese estado, pueden recurrir al suicidio como única salida
frente a la implacable amenaza de la culpa persecutoria esgrimida contra ellos o por
crueles o terroríficas imágenes superyoicas. Una de las fantasías inconscientes de estos
pacientes reside en que a través del acto suicida se orienta la agresión contra los
perseguidores ubicados en el cuerpo o en la mente, y a través de este recurso, se pueden
librar de ellos. La muerte es vivida entonces como una verdadera liberación o bien como
una burla a esos perseguidores. Intervienen en esa fantasía mecanismos mágicos y
omnipotentes, para aniquilar a los objetos perseguidores, junto con sentimientos
maníacos basados en la negación de la propia muerte.
Pero el núcleo central del acto suicida, alrededor del cual giran todas las angustias
y fantasías correspondientes, es el de la culpa persecutoria. La intención última del
suicida, muchas veces es proyectar esta culpa insoportable en los objetos. Y este intento,
es vivido profundamente, como un triunfo maníaco sobre los mismos. La formulación sería
la siguiente “no es justo que sea yo quien cargue con dicha culpa. Ya que ustedes no me
han comprendido ni ayudado a librarme de ellas, me mato para que sean ustedes ahora
quienes deberán soportarla”. Muy a menudo esta fantasía llega a ser consciente, y los
pacientes recurren al suicidio como resultado de una premeditación de venganza contra el
objeto que, directa o indirectamente, ha participado en el origen o incrementado su culpa
persecutoria.
Freud señaló que, en la melancolía, el acto autodestructivo encuentra su
explicación por el funcionamiento de un super-yo sádico que ataca a un Yo débil y
masoquista.
Se deben diferenciar distintos tipos de personalidades suicidas: los suicidas
leves, los moderados, y los serios. En los primeros se han encontrado una serie de
manipulaciones en intento de manejar a las personas del ambiente cercano. Como
contraste, en los pacientes con tentativas serias de suicidio, hay desesperanza, confusión,
y un sufrimiento terrible.
El suicidio está generalmente asociado con una falla de una importante
función yoica, como ser la orientación en el mundo externo y el control de los impulsos
peligrosos. Hay una restricción y una limitación de las capacidades yoicas.
Frecuentemente, el sentimiento de desesperanza es tan severo que anula las otras
funciones del Yo. Aparecen actitudes francamente superyoicas: entre otras, la
imposibilidad de aceptar ayuda por motivo de orgullo.
Entre las fantasías inconscientes que contribuyen a la realización del acto
suicida, se pueden mencionar las siguientes: un deseo de escapar o de dormir (se busca
la muerte como si fuera un sueño), un sentimiento de culpa que desencadena una
necesidad de autocastigo (una frase común de los suicidas es: “lo siento mucho; he hecho
daño a todo el mundo; estarán mejor sin mi”.) es evidente el monto de culpa persecutoria
que se encuentra subyacente a tales frases; un deseo hostil de venganza y de ejercer el
control más allá de la muerte; un deseo erótico de sometimiento masoquista apasionado
que puede llegar a un estado de éxtasis, como una forma de reunión con la persona
muerta amada; un deseo esperanzado de renacimiento, rehabilitación, una forma de
empezar a vivir de nuevo.
Los psicoanalistas han notado unos mecanismos específicos en el suicidio
que se relacionan con un debilitamiento de las defensas del Yo y el afloramiento de las
tendencias instintivas destructivas que habían estado reprimidas. Ejemplos de factores
desencadenantes son los siguientes: la pérdida de objetos amados, especialmente si han
sido relaciones de tipo simbiótico; una injuria narcisista del yo determinada por un
sentimiento de fracaso o por la acción de sustancias tóxicas; un daño a las defensas
yoicas y a sus funciones integrativas por las drogas, el alcohol o los barbitúricos:

121
sentimientos avasalladores de rabia, culpa, angustia, o combinación de esos
sentimientos, especialmente cuando el yo está exhausto; una disociación extrema del yo y
una actitud suicida especial basada a menudo en una identificación con alguien que se ha
suicidado en el pasado.
Entre los factores que desencadenan el suicidio entre los adolescentes, se
ha mencionado el grado de exigencia que existe por ejemplo en el ambiente del colegio o
facultades respectivas, así como también la situación competitiva. Muchos de los
adolescentes masculinos presentaban problemas en su identidad sexual y parecía que no
podían responder a las exigencias demandadas de sus padres para comportarse como
“hombres”.

122
 Psicopatología I

Unidad N° 5

Perversión

Concepto: (Laplanche y Pontalis)

“Desviación con respecto al acto sexual <normal>, definido como coito

dirigido a obtener el orgasmo por penetración genital, con una persona del sexo
opuesto”.

“Se dice que existe perversión: cuando el orgasmo se obtiene con otros
objetos sexuales (homosexualidad, paidofilia, bestialidad, etc.) o por medio de otras
zonas corporales (por ejemplo, coito anal); cuando el orgasmo se subordina
imperiosamente a ciertas condiciones extrínsecas (fetichismo, transvestismo,
voyeurismo y exhibicionismo, sadomasoquismo); éstas pueden incluso
proporicionar por sí solas el placer sexual.”

“de un modo más general, se designa como perversión el conjunto del

comportamiento psicosexual que acompaña a tales atipias en la obtención del
placer sexual.”

El psicoanálisis solo habla de perversión en relación con la sexualidad. Aunque

Freud reconoce la existencia de otras pulsiones además de las sexuales, no habla de
perversiones en relación con ellas. En la esfera de lo que llama las pulsiones de
autoconservación, como el hambre, describe, sin utilizar el término <perversión>,
trastornos de la nutrición, que para muchos autores designan como perversiones del
instinto d nutrición.

Perverso: malvado, degenerado, disoluto, y que causa daño intencionalmente.

Perversidad: tiene que ver con una condición, cualidad, que es pervertir algo. Destruir,
anular la capacidad de bondad que puede tener uno. Se liga a la maldad y a la
destructividad. Podría compararse a crueldad.

Actos perversos: son aquellos comportamientos sobre todo de tipo sexual que tienen
todas las características de no poder frenarse, pero que son episódicos, que pueden ser
comunes en la adolescencia. El acto perverso, es compulsivo, repetitivo, con la finalidad
de conseguir alivio.

Doc. De cátedra (Teresita Ana Milán):

123
 La conceptualización actual de la perversión ha sido introducida por el
psicoanálisis, desbrozando criterios constitucionales y sociológicos peyorativos.

Esta conceptualización fue sintetizada por Freud cuando dice refiriéndose a la

homosexualidad (pero válida para las perversiones en general), la naturaleza de la
inversión, no puede explicarse ni por la hipótesis de que es innata, ni por la alternativa de
que es adquirida.

El origen etimológico del término de perversión: viene del latín s. XV

“pervertere / dar la vuelta”, significa trastornar, perturbar el orden o estado de las cosas y
como sinónimo acepta: empeorar, viciar, depravar, desmoralizar, corromper, contaminar,
extraviar, decaer. Empleado en psiquiatría y por los fundadores de la sexología Krafft -
Ebbing (1893) y Havelock Ellis (1897), para designar, a veces de manera peyorativa, y
otras valorizándolas, las prácticas sexuales consideradas desviaciones respecto de una
norma social y sexual.

Desde mediados del s. XIX, el saber psiquiátrico ubicó entre las perversiones a
prácticas sexuales tan diversas como el incesto, la homosexualidad, la zoofilia, la
paidofilia, la pederastía, el fetichismo, la coprofilia, la necrofilia, el exhibicionismo, el
voyeurismo, las mutilaciones sexuales.

Aunque no exista una definición de perversión sexual que sea universalmente

aceptada, la mayoría de los autores están de acuerdo en considerar como manifestación
de ella, un tipo de comportamiento dirigido a la obtención del placer sexual con exclusión
de la unión genital con un individuo del otro sexo o en el que esta sólo es posible si va
acompañada de determinadas condiciones que en sí mismas no pertenecen a la
naturaleza del acto sexual, como son por ejemplo la presencia de un tercero, actos de
crueldad, recibir alguna clase de daño por parte de la pareja, usar un tipo especial de
vestimenta para poder realizar la unión sexual.

Retomado por Freud desde 1894 en su correspondencia con Fliess, el término fue
definitivamente adoptado como concepto por el psicoanálisis, conservando la idea de
desviación sexual de una norma. Sin embargo, es esta nueva acepción el concepto
aparece desprovisto de toda connotación peyorativa o valorizadora, y se inscribe en una
estructura tripartita con la psicosis y la neurosis.

El término perversión cubre un campo muy amplio, en la medida en que los

comportamientos, las prácticas e incluso las fantasías que abarca sólo pueden ser
comprendidos en relación a una norma social, a su vez referencia de una norma jurídica.
Además la perversión ha estado ligada siempre a las expresiones del arte erótico (como
lo atestiguan los frescos de Pompeya, ornamentaciones de los templos indúes, las
pinturas de Jerónimo del Bosco, etc.) y sus múltiples variaciones según las épocas, los
países, las culturas o las costumbres. A veces ciertas costumbres son violentamente
rechazadas, marginadas o consideradas abyecta (Juicio a Oscar Wilde, quien fue
encarcelado y condenado por inmoralidad, sodomismo a causa de su homosexualidad), y
otras, por el contrario, son valorizadas y consideradas superiores a las prácticas sexuales

124
llamadas normales. Una mención especial se debe hacer a propósito de las obras
literarias, en las que se distinguen tres tipos: los textos eróticos (Restif de La Bretonne,
Réage, Klossowski), la obras autobiográficas (Abate de Choisy, Sacher- Masoch), y las
utopías filosóficas y sociales (Sade, Ch. Fourier), que elogian la promisión de un goce
universal de un objeto y la posibilidad de organizar una perversión generalizada por la vía
de una sublimación asumida colectivamente.

Entre los antiguos griegos, la homosexualidad era considerada una forma suprema
de amor relacionada a creencias religiosas (transmigración de las almas), por el contrario
el cristianismo la consideró obra satánica, un vicio, resultando prohibida. Lo que en una
determinada época o suciedad se considera inadecuado, puede convertirse en conducta
habitual en otra.

La pregunta que inmediatamente suscita el estudio de la sexualidad humana es

¿qué es normal? En 1972 la homosexualidad dejó de ser asimilada por la psiquiatría a
una enfermedad mental y e 1987 a una perversión. Clasificada como una degeneración
por el saber psiquiátrico del s. XIX, ha terminado por ser, en 1974, como un tipo de
sexualidad entre otras, al punto de no figurar en el catálogo de las nuevas parafilias del
DSM III (1987).

La aparición en el DSM III del término parafilia restringió el campo de las

anomalías y de las desviaciones a las prácticas sexuales coactivas y fetichistas, basadas
en la ausencia de cualquier partenaire humano libre y consistente. Las parafilias se
caracterizan por impulsos sexuales intensos y recurrentes, fantasías o comportamientos,
que implican objetos, actividades o situaciones poco habituales. Estos trastornos
producen malestar clínicamente significativo o deterior social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo. Las parafilias incluyen el exhibicionismo, el
fetichismo, el frotteurismo, pedofilia, el masoquismo y sadismo sexual, el fetichismo
transvestista, el voyeurismo. Se clasifican en la misma sección a las disfunciones
sexuales, que se caracterizan por una alteración del deseo sexual, por cambios
psicofisiológicos en el ciclo de la respuesta sexual y por la provocación de malestar y
problemas interpersonales. Abarcan tanto los trastornos del deseo sexual (disminución,
aversión al sexo), como los trastornos de la sexualidad (impotencia en el varón),
trastornos del orgasmo (eyaculación precoz, frigidez) trastornos sexuales por dolor
(dispaurenia, vaginismo)

Los desarrollos posteriores del psicoanálisis abandonaron toda forma restrictiva y

normalizadora de intelección de la perversión en beneficio de una clínica del deseo libre
de connotaciones valorativas, capaz de comprender las elecciones sexuales de los
sujetos cuyas prácticas libidinales ya no eran castigadas por la ley, ni vividas como un
pecado ni un vicio, ni concebidas como una desviación respecto de una norma.

El acto sexual normal, resulta de la represión de ciertos instintos parciales y de la

subordinación de los demás a la primacía de la zona genital.

125
 Las perversiones responden a perturbaciones en esa síntesis y deviene en
actualización de desarrollos infantiles, no obstante que perversiones como el fetichismo,
el transvestismo, suponen una organización bajo la primacía de la zona genital. Pero la
plena organización genital supone, en Freud, la superación del Complejo de Edipo, la
asunción del Complejo de Castración, y la aceptación de la prohibición del incesto.

Freud señaló que se dan tendencias perversas y ocasionalmente actos perversos,

o fantasías perversas, en la vida de todo individuo, ya sea normal o neurótico, y que
mediante el psicoanálisis se revela que los síntomas del neurótico son actos perversos
disfrazados.

Los actos perversos se caracterizan por:

- Compulsivos.
- Estereotipados.
- Con la finalidad de lograr alivio a una tensión insoportable.

En tres ensayos de una teoría sexual (1905), Freud formula por primera vez sus
conceptos sobre la sexualidad infantil. Tal formulación contrastaba notablemente con la
concepción tradicional que identificaba a la sexualidad con la genitalidad y con la función
reproductora y según la cual la sexualidad hace su primera aparición durante la pubertad.
Algunas de sus ideas, sintéticamente son las siguientes:

1- El desarrollo sexual comienza desde el nacimiento y todo el cuerpo puede

proporcionar al niño sensaciones sexuales.
2- Llamó libido a la energía del instinto sexual y el desarrollo de la libido transita las
fases: oral, anal, genital.
3- Otras partes del cuerpo como la piel, pueden responder con sensaciones
sexuales, a los que se refirió como zonas erógenas.
4- Los impulsos sexuales no genitales, que no están aún integrados en un instinto
unificado, se conocen como impulsos parciales.
5- Al principio la sexualidad infantil es autoerótica, está referida hacia el propio
cuerpo del niño. Los impulsos no integrados aún en la genitalidad desarrollan en el
niño un estado indiferenciado, en donde una amplia variedad de estímulos pueden
provocar excitación con una multiplicidad de zonas erógenas y objetos son una
clara distinción entre la excitación y la gratificación. La totalidad de estos impulsos
pregenitales constituyen lo que Freud denominó, perverso polimorfo.
Una de las características de la fase polimorfa consiste en que la ejecución de las
funciones fisiológicas, como la succión o la defecación, proporcionan la gratificación de
los impulsos parciales. El niño permanece durante largo tiempo en un estado de perverso
polimorfo. Cuando sus impulsos sexuales inicialmente autoeróticos se dirigen a otras
personas, al comienzo siguen siendo perversos polimorfos en cuanto a su carácter. Luego
se alcanza la madurez sexual, cuando todos los impulsos parciales se han integrado y
sometido a la primacía genital.

126
 Aunque siguen desempeñando un papel en la sexualidad adulta, su función
corresponde al juego amoroso previo (besos, mirar, exhibir, etc.) los actos preliminares
que llevan al coito.

Pero si uno de los impulsos parciales se torna con exclusividad en proveedor de

gratificación sexual hablamos de perversión. “en la mayoría de los casos podemos
encontrar en la perversión un carácter patológico, no por el contenido de la nueva meta
sexual, sino por su proporción respecto de lo normal. Si la perversión no se presenta junto
a lo normal (meta sexual y objeto) cuando circunstancias favorables la promueven y otras
desfavorables impiden lo normal, sino que suplanta y sustituye a lo normal en todas las
circunstancias, consideremos legítimo casi siempre juzgarla como un síntoma patológico;
vemos este último, por tanto, en la exclusividad y en la fijación de la perversión.”

La perversión sexual entonces, remite a un instinto sexual parcial; no es

simplemente desorganizada, sino que se halla organizada bajo el apoyo de ciertos
componentes pulsionales cuya satisfacción posibilita el orgasmo genital. La sexualidad
esta sustituida por algún componente de la sexualidad infantil, por fijación o regresión de
la pulsión sexual a los estadios previos a la organización genital de la sexualidad.

La organización genital depende de un ordenamiento, pero no de la naturaleza

sino de la historia personal. Es el establecimiento de la organización genital el que
instaura la normalidad en la medida en que unifica la sexualidad y subordina al acto
sexual.

Clasificación de las perversiones

La clasificación de las perversiones en plural, corresponde a la psiquiatría y a la

sexología, mientras que el psicoanálisis ha aplicado a dar una definición del concepto de
perversión singular. Freud en tres ensayos de teoría sexual, empleó el término más bien
plural (las perversiones sexuales), y habló de inversiones más frecuentemente que de
perversiones. Más tarde su terminología sufrió numerosas inflexiones en el sentido de una
interpretación más estructural.

Si la sexualidad perversa no tiene límites, se debe a que está organizada como

una desviación con relación a un empuje, a una fuente (órgano), a un objeto y un fin. A
partir de estos cuatro términos, Freud distingue fundamentalmente dos tipos de
perversiones:

1- Perversiones de objeto (sexo, edad, especie): fijación en un solo objeto en

detrimento de los otros. Con partenaire humano (homosexualidad, incesto,
paidofilia, autoerotismo). Y por otro lado con objetos no humanos (fetichismo,
zoofilia, transvestismo).
2- Perversiones de fin (fines sexuales preliminares): el placer visual (exhibicionismo,
voyeurismo), el placer de sufrir o de hacer sufrir (sadismo y masoquismo), el

127
 placer por sobre estimación exclusiva de una zona erógena (o de un estadio),
boca (fellatio, cunnilingus) o el aparato sexual.
Por lo general se combinan estas peculiaridades. Ejemplo: el sadismo (fin) en un coito
anal (zona), con un partenaire homosexual (objeto).

Perversión y neurosis

Freud definió a la perversión con referencia a un proceso de negatividad y en una

relación dialéctica con la neurosis. En una carta Fliess, de 1897, y después en Tres
Ensayos de Teoría Sexual, caracterizó a la neurosis como “el negativo de la perversión”,
que hace de la perversión la manifestación en “bruto”, no reprimida de la sexualidad
infantil.

Perversiones sexuales: (Henry Ey)

Comportamientos sexuales regresivos que sustituyen con predilección y en

ocasiones en forma exclusiva. Las condiciones normales del orgasmo o las conductas
relacionadas con él. No solo se deforma el comportamiento sexual sino también aparecen
alteraciones en el orden del carácter, de la personalidad, y de la vida social.

Principales perversiones:

1- Por anomalía en la elección de objeto (pareja)

- Autoerotismo.
- Pedofilia.
- Gerontofilia.
- Incesto.
- Homosexualidad
- Zoofilia.
- Fetichismo.
- Transvestismo.
- Transexualismo.
2- Por anomalía del acto o del fin (erotización sustituta de una parte del cuerpo, de
una situación real o fantaseada).
- Voyeurismo.
- Exhibicionismo.
- Violación.
- Sadismo.
- Masoquismo, etc.
Trastornos sexuales y de identidad sexual (D.S.M IV)

1- Disfunciones sexuales: se caracterizan por una alteración del deseo sexual, por
cambios psicofisiológicos en el ciclo de la respuesta sexual, y por la provocación
de malestar y problemas interpersonales.
- Trastornos del deseo sexual.

128
 - Trastornos de la excitación sexual.
- Trastornos sexuales por dolor.
- Trastornos sexuales debido a una enfermedad médica.
2- Parafilias: se caracterizan por impulsos sexuales intensos y recurrentes, fantasías
o comportamientos que implican objetos, actividades o situaciones poco
habituales. Estos Trastornos producen malestar clínicamente significativo o
deterior social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
- Exhibicionismo
- Fetichismo.
- Frotteurismo.
- Pedofilia.
- Masoquismo sexual.
- Sadismo sexual.
- Fetichismo transvestista.
- Voyeurismo.
3- Trastornos de la identidad sexual: se caracterizan por una identificación intensa y
persistente con el otro sexo, acompañada de malestar por el propio sexo.

Perversiones: (Etchegoyen)

El concepto de perversión en Freud:

La simple observación diferencia claramente la conducta sexual del normal y del

perverso: el normal encuentra la satisfacción en el coito, y su objetivo es la procreación; el
perverso, en cambio, no busca el coito ni la finalidad procreativa.

En su célebre libro “Tres ensayos obre teoría sexual”, Freud afirma que la
sexualidad humana es un fenómeno sumamente complejo y sostiene que las ideas
entonces aceptadas por los hombres de ciencia no se ajustan a la realidad. No es cierto,
afirma, que la pulsión sexual sea unitaria e inequívoca ni tampoco que las aberraciones
sexuales puedan separarse tajantemente de la norma. Si esto es así, concluye, deben
existir formas tránsito entre la sexualidad normal y la perversa, y debe haber, tal vez, una
fuente común para las dos.

Entre otras razones, la gran complejidad de la sexualidad se debe a que el objeto y

el fin de la pulsión sexual pueden adquirir completa autonomía; y sobre esta base, Freud
distinguen el primer ensayo dos tipos de aberraciones sexuales.

Dentro de las aberraciones en que está perturbado el objeto sexual se clasifican la

homosexualidad, la paidofilia, y el bestialismo (o zoofilia), a los que se puede agregar la
necrofilia, que Freud no menciona expresamente. Entre las aberraciones que se refieren
al fin sexual se registran todas aquellas prácticas que no se proponen la conjunción de los
órganos sexuales durante la cópula, entre las cuales pueden mencionarse el uso de las
membranas mucosas de la boca y del ano para obtener el placer sexual, lo mismo que el

129
exhibicionismo, el voyeurismo (escoptofilia), el sadismo y el masoquismo, etc. El
fetichismo ocupa un lugar especial en este grupo, como se verá más adelante.

La sexualidad infantil, que Freud estudia en el segundo ensayo, se caracteriza por

una gran cantidad de pulsiones parciales (ver, tocar, mostrar, oler, golpear, morder, etc.),
surgidas de diversas zonas erógenas (la boca, el ano, la piel en general, los genitales
mismos, etc.), que solo a través de un largo y complicado desarrollo llegan a cristalizarse
en la vida sexual del adulto. Si este proceso se desarrolla satisfactoriamente, las
pulsiones parciales se subordinan a la primacía genital; pero si esto fracasa, las pulsiones
parciales compiten con el impulso genital y ocupan su lugar. En las perversiones la
pulsión parcial dominante se exterioriza libremente; en las neurosis, en cambio, queda
reprimido y aparece el síntoma. De aquí deriva el famoso aforismo freudiano de que la
neurosis es el negativo de la perversión.

Sobre la base de la teoría de la libido, formulada por Freud y Abraham en la

segunda década del siglo, las perversiones se explican como procesos de fijación y
regresión a los niveles pregenitales del desarrollo, con el consiguiente reforzamiento de
una determinada pulsión parcial que desplaza la organización genital y se constituye en el
marcapaso de la vida sexual del perverso. En el individuo normal, en cambio, la
sexualidad infantil, que se reactiva en la adolescencia, evoluciona hacia la sexualidad
normal del adulto, con su primacía genital y la integración de las pulsiones parciales.

La teoría de las perversiones después de los tres ensayos:

La teoría que se acaba de exponer contiene una base de verdad, pero no da

cuenta de todos los fenómenos. La simple fórmula de que la neurosis es el negativo de la
perversión implica que en el perverso no existe la represión de la sexualidad infantil

y que una determinada pulsión parcial persiste desde la infancia hasta la adultez sin que
nada se cruce en su camino. Un estudio más detenido mostró, sin embargo, que también
la sexualidad infantil de los perversos sucumbe a la represión.

Ya en “Un recuerdo infantil de Leonardo Da Vinci” (1910), Freud descubre que la

homosexualidad masculina tiene por base una identificación con la madre, que rechaza
de la conciencia el componente heterosexual de la libido. Esto importa reconocer que en
la perversión quedan reprimidas determinadas pulsiones parciales de la sexualidad
infantil, igual que en la neurosis.

El cambio decisivo en esta dirección sobreviene en “Pegan a un niño” (1919),

donde Freud estudia un tipo especial de fantasías perversas sadomasoquistas y las
encuentra claramente vinculadas a la represión del Complejo de Edipo. La perversión
sadomasoquista no deriva, pues, simplemente de la persistencia de los impulsos
agresivos en la estructura mental del paciente: estos impulsos eluden justamente la
represión porqué se los emplea para mantener inconsciente el conjunto de la sexualidad
infantil y el Complejo de Edipo.

130
 A partir de este trabajo, la perversión y la neurosis ya no se consideran como el
positivo y el negativo de un mismo proceso. La perversión debe estudiarse, pues, como
un fenómeno más complejo, donde participan a la vez pulsiones y defensas.

Sobre esta base surge el valioso aporte de Hanns Sachs, Zur Genese der
Perversionen (1923), que establece el vínculo ente perversión, Complejo de Edipo y
represión. La pulsión parcial de la sexualidad infantil que domina en la perversión no
continúa directamente desde la infancia hasta la adultez, sino que pasa primero por el
Complejo de Edipo. La perversión es sólo la parte consciente de todo un sistema de
hechos reprimidos, y en este sentido ya no se la puede contraponer sencillamente a la
neurosis. La diferencia entre perversión y neurosis radica, más bien, para Sachs, en que
el síntoma neurótico es egodistónico (extraño al individuo), mientras que el síntoma
perverso es sintónico con el yo y se acompaña de una descarga de placer en forma de
orgasmo genital. En cuanto residuos de la sexualidad infantil, en cuánto cristalización
consciente de impulsos reprimidos, neurosis y perversión no son radicalmente distintas.

En la perversión dice Sachs, solo es consciente un fragmento de la sexualidad

infantil; si el Yo franquea el camino a este impulso es, precisamente, para reprimir el
resto. El yo “divide para reinar”, y en esto ve Sachs el mecanismo fundamental de las
perversiones.

Un desarrollo consistente de este punto de vista se puede encontrar en Teoría

psicoanalítica de las neurosis (1945), de Otto Fenichel, quien considera a la perversión
como una técnica (defensiva) para eludir la angustia de castración (y el sentimiento de
culpa) con el fin de alcanzar el orgasmo genital. Si el perverso admite en la conciencia
una pulsión parcial de su sexualidad infantil es porque, de esta forma, supera la angustia
y la culpa que le impiden el orgasmo genital. Borrando por completo la distinción entre
síntoma neurótico y acto perverso, Fenichel incluye las perversiones entre las neurosis
impulsivas, como también lo hicieron recientemente José Bleger, Natalio Cvik y Beatriz
Grünfeld (1973).

Con esto sin embargo, no se resuelve totalmente el problema.

El acto perverso es, sin duda, egosintónico, como el acto impulsivo del psicópata,
pero también son sintónicos el síntoma psicótico, la adicción a las drogas y los rasgos
patológicos del carácter, sin que nadie piense por esto en colocar a todos en la misma
bolsa. A diferencia de los otros, el acto perverso se acompaña siempre de una descarga
genital, y esto lo destaca clínicamente del resto.

Lo que separa a la sexualidad normal de la perversa es, como dice Fenichel, que
ésta última opera con una descarga genital rígidamente subordinada a una tendencia
parcial de la sexualidad infantil: si esta tendencia parcial no es satisfecha, el orgasmo
genital se hace imposible.

No hay límite neto entre la predilección por ciertos juegos (o ritos) sexuales y la
conducta del perverso, que también culmina, al fin y al cabo, en un orgasmo genital. Las

131
diferencias son de grado y no de índole: los juegos sexuales del adulto normal son más
variados y flexibles, mientras que en los perversos son rígidos e imperiosos.

Las perversiones y la teoría de las relaciones objetales:

El descubrimiento de la sexualidad infantil llevó a Freud a otro no menos

importante, el de que el niño establece desde muy temprano relaciones eróticas con otras
personas, y éste es el punto de partida de las relaciones de objeto del psicoanálisis.

En los “Tres ensayos”, y en realidad antes, en la “interpretación de los sueños”;

Freud había descubierto que el rasgo más importante y sorprendente de la sexualidad
infantil es que está dirigida hacia los padres, es decir, que es incestuosa. Así se configura
el llamado Complejo de Edipo, según el cual todo niño atraviesa un periodo en que toma
al progenitor del sexo opuesto como objeto sexual, y entra en rivalidad con de su mismo
sexo.

Al complejo de Edipo continua el llamado período de latencia sexual, que abarca la

segunda infancia, durante el cual las pulsiones sexuales disminuyen marcadamente. Con
los cambios fisiológicos de la pubertad sobreviene un incremento de las pulsiones
sexuales y se llega, por fin, a la fase genital, en la que el individuo normal logra una
elección de objeto no incestuosa.

La fase fálica del desarrollo infantil coincide con el complejo de Edipo; pero las
etapas pregenitales no son propiamente objetales para Freud: las pulsiones parciales
pasan por dos momentos evolutivos, autoerótico y narcisista. La etapa autoerótica,
consiste en la actividad anárquica de las zonas erógenas y de las pulsiones parciales, que
se descargan sin que haya todavía una relación de objeto. Se opone, así, la sexualidad
autoerótica a la aloerótica, que viene después, con un paso intermedio entre ambas, la
etapa narcisista, donde el propio yo del sujeto es el objeto sexual. El primer objeto de la
libido sexual es siempre el propio sujeto, y solo al compás del desarrollo de la
personalidad la libido se desliga del yo y se dirige resueltamente al objeto (externo), en la
etapa fálica.

El concepto de relación de objeto que aparece en los trabajos de Freud y de

Abraham de la segunda década del siglo abarca no solo las relaciones con los objetos
que configuran el entorno real de la vida del niño, sino también los procesos a través de
los cuales esos objetos ingresan en el mundo interno para desempeñar un papel
estructurante en el psiquismo inconsciente.

La figura más importante de la escuela de las relaciones objetales es, sin duda,
Melanie Klein. Siguiendo los trabajos de Freud y de Abraham, Klein estudió el desarrollo
temprano mediante la técnica del juego, que le permitió analizar a niños muy pequeños.
Según esta autora, la estructura psíquica aparece desde el comienzo de la vida, y con
ella, también la relación de objeto. Es decir que el niño, desde que nace, dispone de un yo
capaz de dirigir sus impulsos y de vincularlos con objetos, en primer lugar el pecho de la
madre.

132
 Klein sostiene que en las primeras etapas del desarrollo los objetos son parciales
(pecho, pene, boca, nalgas, ojos, etc.), y que constituye un logro valioso del desarrollo
integrarlos en un objeto total, la madre.

La relación del niño con el pecho es la primera relación de objeto y modelo de

todas las demás. Esto la condujo a la teoría de las posiciones.

Presionado por sus impulsos de amor y de odio, el recién nacido recurre a

mecanismos de defensa sumamente primitivos, uno de los cuales consiste en dividir al
pecho en bueno (gratificador, idealizado) y malo (frustrador, perseguidor). Esto configura
la posición esquizo-paranoide, que abarca los tres primeros meses de la vida, donde la
principal defensa es la disociación, y la angustia es de tipo persecutorio (paranoide).

A medida que el desarrollo progresa y la capacidad de integración del niño

aumenta, esta configuración cede su lugar a la posición depresiva. El niño comprende que
el objeto de su amor (el pecho bueno) es también el objeto malo que odia y quiere
destruir, con lo que ingresa a una situación de duelo (similar a la que Freud describió en
1917), en la que siente que ha perdido el pecho porque sus impulsos agresivos lo
destruyeron, y trata de repararlo por todos los medios a su alcance. En la posición
depresiva la persona adquiere conciencia de su conducta (insight), siente culpa por su
maldad, y trata de repara lo que su fantasía dañó recurriendo como principal defensa a la
introyección del objeto, para identificarse con él (identificación introyectiva).

Esto lleva a distinguir dos tipos de identificación, lo que es fundamental para

comprender el aporte de Klein y sus discípulos al estudio de las perversiones. Durante la
posición esquizo-paranoide, el yo del niño, sumamente lábil, tiende a desintegrarse ante
la intensidad de la angustia y recurre a un tipo especial de defensa, la identificación
proyectiva: coloca mágicamente sus impulsos, especialmente la agresión y la envidia,
junto con partes de su yo en el pecho de la madre, con el que queda identificado. A través
de la identificación proyectiva el niño se libera de todo lo bueno y lo malo que no puede
tolerar dentro de él; borrada así la diferencia entre objeto y sujeto, con la consiguiente
pérdida de la identidad, surge la vivencia (omnipotencia) de ser él mismo el objeto, es
decir, en primer lugar, el pecho de la madre, tan necesitado y admirado, como temido y
odiado. La identificación proyectiva está acompañada siempre de una vivencia de control
y de falsa sensación de poder. Desempeña un papel fundamental para luchar contra la
angustia persecutoria y la envidia, ya que permite colocar en el objeto (el pecho de la
madre) los aspectos peligrosos y destructivos del yo y los objetos internos, o las partes
buenas del yo y los objetos que deben ser preservados. Es clara, púes, la diferencia con
la identificación introyectiva, propia de la posición depresiva, que siempre va acompañada
de vivos sentimientos de depresión y culpa, como también de esperanza y deseo de
reparar.

En su libro “Estados sexuales de la mente” (1973), Donald Meltzer parte de los

dos tipos de identificación recién señaladas para diferenciar la sexualidad del adulto, del
niño y del perverso. La idea, consiste en distinguir la sexualidad del adulto, básicamente
introyectiva; de la del niño y el perverso, fundamentalmente proyectivas, impulsivas. Este

133
contraste no toma solamente como parámetros los procesos de identificación ya
señalados. Sino también las ansiedades correspondientes: persecutoria y depresiva; los
impulsos y los objetos. La sexualidad del adulto es, púes, polimorfa, como la del niño y el
perverso, pero su significado es propio, en cuanto las angustias depresivas configuran un
nuevo mundo de objetos y el individuo puede desarrollar armónicamente su bisexualidad,
es decir, integrar el otro sexo a la estructura del self sin perder por esto su identidad de
hombre o mujer.

En un estudio de la escena primaria con todos sus integrantes (o actores), Meltzer

sigue casi al pie de la letra las observaciones de Freud, al describir la escena de “el
hombre de los lobos”. Allí señala Freud las complejas identificaciones del paciente, que
identifica su pene con un bebé que, dentro de la madre, va a ser copulado por el padre; a
la vez que este mismo pene es, también, el niño que posee a la madre. Quedan así
definidos para Meltzer cinco participantes en la escena primaria: el padre, la madre, el
niño y la niña, y finalmente, el bebé interno dentro del cuerpo de la madre.

La sexualidad adulta responde a mecanismos introyectivos a partir del duelo por la

pareja (sexual) de los padres de la escena primaria. Solo cuando elabora el complejo de
Edipo, superando sus celos y su rivalidad, el individuo puede introyectar a los padres
reparados como una pareja feliz y unida. Esto implica el duelo por los padres como
objetos de amor sexual y la discriminación entre el sujeto (el niño) y los adultos (la pareja
parental), a través de un proceso simbólico en el cual el super-yo introduce sus valores.
Con estos padres introyectados se identifica el sujeto normal durante su propia
experiencia sexual para obtener su satisfacción y procurársela a su pareja.

La sexualidad infantil, es en cambio, impulsiva: trata de descargar impulsos

sexuales para aliviar la angustia que proviene de los celos y de la rivalidad con la pareja
de los padres; busca el placer sin preocuparse del compañero sexual, a través de
mecanismos proyectivos. El predominio de las pulsiones parciales lleva a una constante
confusión de las zonas erógenas y de sus distintos modos de gratificación, lo que equivale
a decir que la primacía genital no se ha establecido con plenitud. La sexualidad infantil es
básicamente buena, ya que busca ante todo aliviar las tensiones causadas por la escena
primaria, con su corolario de excitación e insatisfacción, celos edípicos y odio. Odio no
solo contra los padres, sino también contra el bebé interno, que imagina participando y
gozando del espectáculo de la escena primaria.

En la sexualidad perversa, el vínculo es fundamentalmente narcisista. Aparece un

nuevo objeto interno, un sexto personaje, el outsider, el tirano, que entra en complicidad
con las partes infantiles del self del sujeto, para atacar envidiosamente a los padres
internos, o con más exactitud, a toda la familia. Creemos que el tirano de Meltzer no debe
destacarse como un nuevo personaje de la escena primaria, sino más bien, como un
papel asignado a alguno de los cinco miembros ya descritos. El tirano puede tomar el
papel de un padre, de un hermano, o del propio sujeto. Al asumir el lugar de un padre (o
del pecho, el pezón, el pene, etc.), el tirano se confunde con el superyó; una confusión
que también alcanza al pensamiento teórico de algunos analistas.

134
 En el mundo (real) externo este conflicto estructural se traduce por conductas en
las cuales el compañero sexual es el reflejo de este ligamen narcisista. La relación
externa es “indiferente”, con lo cual queremos decir, a la vez, que no hay diferencia entre
objeto y sujeto, ya que el objeto puede ser cualquier cosa (y es siempre “cosa”), y por
otra, parte, que el objeto es afectivamente indiferente para el sujeto perverso, que lo usa
para sus propios fines y lo desvaloriza.

En resumen, la sexualidad perversa evita la dependencia a través de un vínculo

alienante con un objeto espurio (en última instancia el trasero), del cual puede derivar una
satisfacción ilimitada (aunque ficticia) que refuerza la omnipotencia y la idealización (de sí
mismo, del compañero). En tanto la pareja perversa funciona sobre, la base de esta
autonomía tan extrema como falaz, que trata de desconocer el sentido creativo y
reparador del coito (de los padres internalizados), se puede concluir, con Meltzer, que el
acto perverso se denuncia por una ataque a los bebés (internos) de la madre y, por
consiguiente, tiene por finalidad negar mágicamente el carácter creativo del coito. De esta
manera, la perversión vuelve a definirse en relación con el fin degenerativo, pero no ya en
términos de conducta sino de la actitud mental del que la asume. Podríamos concluir, así,
que todo acto sexual que tiende a destruir (o esterilizar) es esencialmente perverso.

Según Meltzer se pueden distinguir tres niveles de perversión:

1- Perversión habitual: todos los elementos de la organización narcisista de la

adicción. Ataque a la verdad, desmantelamiento del objeto para transformarlo en
fetiche, la defensa ante el sufrimiento depresivo, la alteración de la relación con el
dolor en el masoquismo mediante artimañas de la identificación proyectiva con las
víctimas de la fantasía sádica. Carece de la pasividad que surge de la defensa
ante el terror.
2- Perversión adicta: se ha convertido en interna, los factores externos solo ejercen
una influencia modificadora. Las situaciones externas pueden acentuarla. El
estado de desesperación lo inunda es inevitable el impulso suicida. Esclavitud
secreta. Se exponen a ser asesinados por la parte destructiva del self como una
última imitación de separación. Cuando se socializa es posible que se convierta en
perversión criminal.
3- Perversiones criminales: resultan del splitting e identificación proyectiva de la parte
infantil de la personalidad en una persona del mundo externo. Buscan pervertís
jóvenes inocentes inducirlos hacia la perversión adicta.
Teoría de la perversión según la escuela francesa:

La escuela francesa se centra en la existencia de un mecanismo de defensa, la

renegación (o reprobación).

En “La organización genital infantil” (1923), Freud dice que los niños reniegan (o
reprueban) la falta de pene en la mujer, sosteniendo contra toda evidencia que, de hecho,
existe. A diferencia de la represión, que se dirige contra las demandas pulsionales, la
renegación, se orienta hacia la realidad exterior, y en este sentido se acerca a un
mecanismo psicótico, sin serlo cabalmente. La represión, en cambio opera contra la

135
representación, confinándola al sistema Icc. debe también distinguirse la renegación de la
negación o denegación, que Freud estudió en 1925, a la segunda, la considera una forma
especial de tomar conocimiento de lo reprimido sin aceptarlo como tal en la conciencia. La
negación anula el aspecto intelectual de la represión, aunque lo esencial de la represión
persiste.

En 1927, en el ensayo sobre fetichismo, Freud muestra cómo gracias al

mecanismo de la renegación, el fetichista hace coexistir el desconocimiento y el
reconocimiento de la castración femenina. En estos casos la percepción tuvo lugar y
persiste en la mente, pero no llega a ser aceptada, justamente porque se reniega de ella.
De esto refiere Freud una consecuencia estructural muy importante, la escisión del yo,
que retoma en sus últimos trabajos (1940), como consecuencia de la angustia de
castración, el yo no soporta la existencia del pene en la mujer y se divide, negando y
afirmando simultáneamente.

Aquí el punto de partida es que la organización genital infantil, tal como la

describió Freud en 1923, es esencialmente fálica: tanto el niño como la niña admiten que
hay un solo y único órgano genital, el falo. Sobre esta base, Lacan (1958, etc.) desarrolla
su idea sobre la castración como corte simbólico, como “ley del padre” que rige la
diferencia (y la relación) entre los sexos. Por medio del Edipo el niño asume el falo como
significante y accede (¡se sujeta!) al orden simbólico: admite que no es el falo deseado
por la madre.

Puede decirse con Rosolato (1966) que en el perverso predomina un hedonismo

que marca el fracaso del principio de la realidad frente al principio de placer. El
establecimiento del principio de la realidad (en el sentido de la realidad psíquica) implica
reconocer y aceptar la prohibición del incesto, ley que ordena los sexos y sus diferencias.
El castigo por contravenir esta ley es el riesgo de la castración, y se sobreentiende que
aceptarla supone el sacrificio narcisista de reconocer la condición fálica de la madre.

Renegación y escisión del yo:

A partir de 1915 Freud introdujo numerosas modificaciones en su primera

concepción de la perversión, primero en función de su metapsicología y de su nueva
teoría del narcisismo, y después de su segunda tópica y de su elaboración de la diferencia
de los sexos. Pasó de una descripción de las perversiones sexuales a la idea de una
posible organización de la perversión en general como paradigma de una organización del
yo basada en un clivaje.

Freud se dedicó a mostrar que en las perversiones intervienen otros modos de

defensas, su trabajo sobre “Fetichismo”, subraya la complejidad de tales mecanismos:
negación de la realidad y escisión del yo.

Entonces, la perversión no es un simple fragmento de la sexualidad infantil que ha

escapado a la represión. Se trata más bien de formaciones defensivas articuladas como

136
un intento de cortocicuitar los múltiples efectos de la angustia de castración y mantener
camuflados dentro del mismo drama sexual los ocultos vínculos incestuosos junto a los
deseos sexuales infantiles.

En la perversión al igual que en las neurosis el factor que perturba la primacía

genital es la angustia de castración. La fantasía operante sería “todos los seres humanos
tienen falo”, es el fantasma que la percepción devela como un engaño y provoca el rebajo
de lo que el ojo ve: la diferencia anatómica de los sexos. Es decir, lo que constituye el
principio de la angustia de castración es ver que el falo se ha desvanecido allí donde se
espera que funcione. Su influencia produce una regresión por la que un impulso infantil y
parcial en relación con una fijación pregenital adquiere predominio.

Entre las experiencias fijadoras que sirven de base a la perversión hay una que se
destaca particularmente: las experiencias de satisfacción sexual que al mismo tiempo han
dado lugar a un sentimiento de seguridad mediante la negación o la contradicción de
algún temor.

Mediante la perversión se trata de probar la inexistencia de la castración y en la

medida en que se llega a creer en esta prueba, vuelven a ser posibles el placer sexual y
el orgasmo.

El componente pulsional no continúa en línea recta hacia la perversión, sino que

primero debe pasar a través del complejo de Edipo y ser deflexionado por él, algo así
como un rayo de luz es refractado al pasar a través de un lente. Deflexionado como parte
consciente de un sistema inconsciente mucho más amplio, el cual ha sucumbido a la
represión.

El yo establece un compromiso reprimiendo la mayor parte a expensas de hacerse

cargo él mismo de la parte más pequeña, es decir la expresión consciente de la fantasía
perversa.

El mecanismo de la perversión parece ser esta solución de división mediante la

cual un fragmento de la sexualidad infantil entra al servicio de la represión y de este modo
trasporta placer pregenital al yo en tanto que el resto es sometido a la represión.

El varón asume su sexo a través de una amenaza, es decir que está relacionado
con la fantasía de castración porque para poder asumirla tiene que reconocer la diferencia
de los sexos, lo que implica que la madre no es portadora del falo, por ende ha sido
castrada, situación que lo remite a la posibilidad de su propia castración.

La mujer asume su sexo a través de una privación, el fantasma de la castración

(fuente de toda angustia). La realidad dice que la castración existe. El perverso entonces
rehusa tomar conciencia del hecho percibido, lo reniega. La renegación es la defensa, por
la que el sujeto rehusa reconocer la realidad de una percepción traumatizante,
principalmente la ausencia de pene en la mujer. Esta es la encrucijada. La perversión es
entonces una alternativa, una estratagema para conjurar la angustia. Hay un repudio, un
rechazo de algo que ni siquiera puede concebirse. La perversión se mantiene en un plano

137
oculto donde se actúa el predominio de los apetitos, ganas o capricho y en la transgresión
de la norma.

En Fetichismo (1927), Freud encuentra la coexistencia de dos actitudes

contradictorias dentro del yo, frente a la realidad de la castración. Por una parte, los
fetichistas niegan el hecho de su percepción, que les ha mostrado la falta de pene en el
órgano genital femenino. Esta negación se traduce en la creación del fetiche, sustitutivo
del pene (ausente) de la mujer. Pero por otra parte, reconocen la falta de pene en la
mujer, de las que extraen las consecuencias correctas. Estas dos actitudes persisten
conjuntamente durante toda la vida sin influirse entre sí. Esto puede denominarse la
escisión del yo. Se hace hincapié en la escisión del yo con posteridad a la desmentida.

Esta escisión es una forma de lograr la coexistencia de dos procedimientos de

defensa:

- uno dirigido a la realidad (renegación)

- otro hacia la pulsión, pudiendo además conducir a la formación de síntomas
neuróticos.
Freud describe una escisión del yo (intersistémica) y no una escisión entre instancias
(entre yo y ello). Esta escisión nos lleva a plantear el diagnóstico diferencial con la
psicosis.

En “la escisión del yo en el proceso defensivo” (1940), Freud profundiza en la

indagación del yo y su comportamiento en situaciones difíciles. Se entrelaza la noción de
“desmentida” y la idea de que ella da por resultado una “escisión del yo”. Explica que
frente a un conflicto entre la exigencia de la pulsión y el veto de la realidad objetiva el niño
responde al conflicto con dos reacciones contrapuestas, ambas válidas y eficaces. “por un
lado, rechaza la realidad objetiva con ayuda de ciertos mecanismos, y no se deja prohibir
nada; por el otro, y a renglón seguido, reconoce el peligro de la realidad objetiva, asume
la angustia ante él como un síntoma de padecer y luego busca defenderse de él”. De esta
manera “la pulsión tiene permitido retener la satisfacción, a la realidad objetiva se le ha
tributado el debido respeto”. Pero “el resultado se alcanzó a expensas de una
desgarradura en el yo que nunca se reparará, sino que se hará más grande con el tiempo.
Las dos reacciones contrapuestas frente al conflicto subsistirán como núcleo de una
escisión del yo.”. Así explica la reacción del varón a la visión de los genitales femeninos y
su creencia en la realidad objetiva del peligro de castración.

Tanto en “Fetichismo” como en “La escisión del yo en el proceso de defensa”,

Freud no menciona al super-yo. Pero si aceptamos que la perversión es un producto del
complejo de Edipo, entonces en la medida en que el super-yo es considerado como el
heredero del complejo de Edipo, se podría buscar una relación entre perversión y super-
yo. El compromiso que establece el yo en relación a reprimir ciertos contenidos,
haciéndose cargo de la fantasía perversa, se articula con un super-yo deficitario,
permisivo, poroso. Cabe también la descripción de un super-yo corrupto.

138
 Entre 1905 y 1927, Freud pasó de una descripción de las perversiones sexuales a
una teorización del mecanismo general de la perversión, que ya no era solo el resultado
de una disposición polimorfa de la sexualidad infantil, sino la consecuencia de una actitud
del sujeto humano enfrentado a la diferencia de los sexos.

Diagnóstico diferencial con la psicosis:

En “neurosis y psicosis” y en “La pérdida de la realidad en la neurosis y la

psicosis”, centra el conflicto de la neurosis en yo y ello, y el de la psicosis entre yo y la
realidad.

En la psicosis el yo se sustrae a la realidad y se reconstruye otra realidad

totalmente nueva. Pero hay otra alternativa, será posible para el yo evitar una ruptura en
cualquier dirección deformándose tolerando dañar su unidad por el efecto de una división
de la escisión del yo.

En 1927, Freud abordó la renegación a partir del fetichismo, sosteniendo que en

esa forma de perversión el sujeto hace coexistir dos realidades: la renegación y el
reconocimiento de la ausencia de pene en la mujer. De allí un clivaje del yo característico
no sólo de la psicosis, sino también de la perversión. En consecuencia la perversión se
inscribe en una estructura tripartita. Junto a la psicosis, que se define como la
reconstrucción de la realidad alucinatoria, y de la neurosis, que es el resultado de un
conflicto interno seguido de una represión; la perversión aparece como una renegación o
una desmentida de la castración, con fijación e la sexualidad infantil.

El mecanismo de la renegación fue utilizado por Freud para explicar el fetichismo y

a la psicosis. En la psicosis en la medida en que la renegación se refiere a la realidad
externa, Freud ve en esta realidad exterior la primera fase de la psicosis. El psicótico,
comienza negando la realidad. El psicótico en su estado de fusión no ha podido acceder
al conocimiento. En cambio en el perverso se produce una ruptura epistemológica: “todos
los seres humanos tiene falo”, por lo tanto sí puede acceder en principio al conocimiento,
lo cual quiere decir que se encuentra más estructurado psíquicamente que el psicótico,
permaneciendo ese fragmento oculto de la realidad circundante.

Tenemos entonces el mecanismo de la renegación para la perversión y el

mecanismo de la negación de la realidad para la psicosis.

Renegación, represión, negación:

Por medio de la renegación se protege de la amenaza de castración, se desmiente

la ausencia de pene en la mujer pero esto no anula la amenaza de castración. Si en el
caso de la neurosis, el proceso operante es la represión, en el fetichismo se da la
paradoja psíquica que consiste en que ciertos sujetos a la vez saben y no saben algo, o
simplemente, no quieren saber nada de algo. Por la escisión del yo una parte sabe y la
otra no sabe, siempre que el saber gira alrededor de la castración.

139
 El término desmentida se suele referir a un masivo rechazo a la existencia de algo
en el exterior y también de la percepción. La desmentida queda circunscripta al área de la
problemática de la diferencia sexual anatómica y el rechazo perceptual queda encubierto
por la existencia de otra corriente que puede ajustarse a lo percibido sin que el sujeto se
psicotice. Se puede utilizar el término desmentida, o denegación, o rechazo, para
referirnos a una operación defensiva tendiente a evitar el desarrollo de la angustia
mediante la cual se rechaza una creencia, estando en ésta involucrada o no una
percepción; rechazo realizado a través de oponer a la creencia no tolerada otra creencia
que tiende a contrarrestarla.

La renegación consiste en el rechazo de una representación a través de la

afirmación de la opuesta. El fenómeno mismo del reemplazo, eso es la renegación. La
renegación no actúa directamente sobre el dato perceptivo en sí sino más bien sobre la
huella mnémica del mismo. Se habla de renegación, entonces, porque el niño percibió la
diferencia de sexos, y saco la conclusión de que a él le puede faltar el pene, de ahí que
sustituyó la huella mnésica del genital sin pene por la del que lo posee. De esta manera
rehusa reconocer la realidad de una percepción traumatizante: la ausencia de pene en la
mujer. Por eso decimos que la renegación supone una afirmación primordial.

Si comparamos renegación con represión, diremos que: la represión es el

mecanismo que mantiene alejado y rechazado de la conciencia determinados contenidos
propios de las pulsiones indeseables, por lo tanto actúa contra la demanda pulsional. La
renegación en cambio actúa contra la percepción que hace conocer una demanda de la
realidad. Si bien opera sobre la percepción no la borra, la mantiene, pero borra el
significado psicológico de la percepción. Se mantiene la percepción a costa de quitarle
realidad en un juego de saber y no saber. La represión busca ignorar la realidad no
renegarla ni reemplazarla. En la represión se da una exclusión de la conciencia, donde
luego se da el retorno de lo reprimido que originará un resto o sustituto simbólico, pero no
ya una realidad que se contra ponga a la anterior.

A su vez, por medio de la negación, se produce un rechazo de una afirmación, de

un sentimiento, de un deseo, de una idea, etc. La negación está ligada a la represión,
pues si niego algo en un juicio, significa que preferiría reprimirlo, siendo el juicio el
sustituto intelectual de la represión. En cambio en la renegación se rehusa la realidad,
implica una oposición y una repulsa a la realidad exterior. Se reniega un fragmento del
mundo externo, se retira la significación o se rehusa atribuir un sentido a lo percibido.

Pareja perversa:

Jean Clavreul, en “La pareja perversa” (1967), explica que uno de los elementos
más importantes de la estructura perversa, es el papel del otro en términos del poder de
fascinar al otro. Así uno de los compañeros puede invocar el amor para sustentar la
legitimidad de su perversión, justificarla como algo compatible con los valores respetados;
puede también permitir al otro vivir su perversión desconociéndose a sí mismo como
perverso. La ambigüedad del vínculo, es el tema común donde se encuentran los dos
compañeros.

140
 Ese pretendido vínculo amoroso desempeña el oficio de “contrato”, en el sentido
en que define los límites con el abuso autorizado de la perversión.la ruptura eventual de
tales contratos, tiene un sentido muy distinto y un alcance muy diferente a el fracaso del
amor entre dos sujetos normales o neuróticos. El hecho de que sean secretos, de que sus
términos como sus prácticas solo sean conocidos por los interesados, no significa en
modo alguno que el tercero esté ausente de ellos. Por el contrario esta misma ausencia
del tercero, su exclusión es lo que constituirá la pieza mayor de este extraño contrato.
Este tercero que está necesariamente para firmar, para refrendar la autenticidad de un
vínculo amoroso normal, quedará excluido, o mejor dicho estará presente pero en una
posición tal que sea necesariamente ciego, o cómplice, o impotente. Esta es la razón por
la cual la ruptura eventual de un vínculo perverso es del todo distinta de la ruptura del
vínculo amoroso en el que se habla de sufrimiento, infidelidad, desgaste provocado por el
tiempo, y donde el papel del tercero sólo consistirá en registrar el fracaso.

Vínculo perverso, pasión, alegación amorosa, contrato secreto, esas nociones nos
permiten acercarnos a lo que une a los dos compañeros de la pareja.

Otro aspecto notorio es la disparidad de la pareja, se ve así al intelectual refinado

con el rústico inculto; donde sólo la ambigüedad más radical permite al perverso proseguir
un juego de cuerda tensa, que siempre deja adivinar la proximidad de la dramática caída.

El ceremonial perverso queda siempre profundamente marcado por ese sello del
secreto, de un secreto cuya misma fragilidad es la garantía completamente ilusoria de que
de ese lado se encuentra lo “no sabido”.

El peligro que bordea el perverso es la psicosis, es en el nivel de la ausencia de

arraigo subjetivo del “no saber”, del deseo de saber, donde surge la dificultad, púes,
córrese entonces el peligro de que un saber absoluto, fuera del tiempo, fuera de la
dimensión de la ilusión, ocupe todo el lugar. El perverso no permite que se instaure un
saber semejante, que sería el de la psicosis, y lo que especifica la originalidad de su
posición es que logra adornar ese peligro reconstituyendo en otra parte el campo de la
ilusión: en el fetiche. Los disfraces, las mascaradas son los juegos por los que trata de
crear ese campo de ilusión pero también para limitar su alcance a fin de que ella no llegue
a desempeñar la función que adquiere en el normal, vía de acceso a esa Verdad que
necesariamente descubre al Otro en su camino. Esta fetichización está especialmente
marcada por el hecho de que la actividad, el saber, los intereses del perverso no deberá
servir rigurosamente para nada, no conducir a ninguna parte.

Es indispensable la mirada del otro, para mantener la complicidad.

Fetichismo:

Término creado hacia 1750, a partir de la palabra “fetiche” (derivado del portugués
feitico: sortilegio, artificio), y retomado en 1887 por el psicólogo francés Binet, y después
por los fundadores de la sexología, para designar una actitud de la vida sexual normal

141
consistente en privilegiar una parte del cuerpo del partenaire, o bien una perversión
sexual (fetichismo patológico) caracterizada por el hecho de que una de las partes del
cuerpo (pie, boca, senos, cabellos) u objetos relacionados con el cuerpo (zapatos, ropa
interior, etc.) son tomados como objetos exclusivos de la excitación o el acto sexual.

En 1905 Freud actualizó el término, primero para designar, una perversión, sexual
caracterizada por el hecho de que una parte del cuerpo o un objeto son elegidos como
sustituto de una persona, y después para definir una elección perversa, en virtud de la
cual el objeto de amor (partes u objetos relacionados con él) funciona para el sujeto como
sustituto de un falo atribuido a la mujer, y cuya ausencia se rechaza mediante una
renegación. El fetiche como objeto, se convierte en la condición absoluta del deseo y el
lugar de un goce.

En Tres ensayos, el Ersatz o sustituto, es una parte del cuerpo que se encuentra
en relación con la persona sexual. La “sobreestimación” del objeto, es decir, un cierto
grado de fetichismo es normal en toda relación amorosa. Solo se vuelve patológica
cuando la fijación en el objeto es la consecuencia de una libido infantil.

En “un recuerdo infantil de Leonardo Da Vinci” Freud identifica la dimensión

fetichista de todas las formas de perversión (exhibicionismo, voyeurismo, coprofilia),
demostrando que en todos estos casos el fetiche no es más que la reactualización de un
recuerdo precoz reprimido. El fetiche, es un sustituto del falo que le falta a la mujer.

Con la introducción del concepto de renegación en un artículos sobre la

organización genital infantil, 1923, Freud construye una teoría que en su artículo de el
fetichismo 1927 lo lleva a comprender el fetichismo como la coexistencia de una negación
de la percepción de la ausencia de pene en la mujer, y un reconocimiento simultáneo de
esa falta, lo cual lleva a un clivaje permanente del yo y a la construcción de un fetiche
como sustituto del órgano ausente. Se crea el fetiche con la intención de destruir la
prueba de la castración, para sustraerse a la angustia de castración. El fetiche se
convierte en una especie de paradigma de la perversión en general.

Sadomasoquismo:

El término masoquismo fue creado por Richard Krafft-Ebing en 1886, para

designar una perversión sexual con golpes, flagelación, humillación física y moral, en la
cual la satisfacción proviene del sufrimiento vivido y expresado por el sujeto en estado de
humillación. Luego fue acoplado al término sadismo, y luego se impuso en la terminología
psicoanalítica.

El sadismo es un término creado por Richard Krafft-Ebing en 1886, a partir del

escrito, marqués de Sade, para designar una perversión sexual basada en un modo de
satisfacción ligado al sufrimiento infligido al prójimo por medio de garrotazos, flagelación,
humillación física y moral.

142
 El sadomasoquismo, es un término creado por Freud a partir del sadismo y
masoquismo, para designar una perversión sexual basada en un modo de satisfacción
ligado al sufrimiento infligido al prójimo y al experimentado por un sujeto humillado. Por
extensión, este par de términos complementarios caracteriza un aspecto fundamental de
la vida pulsional, basado en la simetría y la reciprocidad entre un sufrimiento vivido
pasivamente y un sufrimiento infligido activamente.

En 1915 en Pulsiones y destino de pulsión, Freud concibe al sadismo como

primero, anterior al masoquismo. Producto de un cambio de objeto (la propia persona
reemplaza como blanco de la agresividad al objeto exterior), en esa etapa el masoquismo
se deduce del sadismo. Freud subraya la coexistencia de dos procesos en el interior de
esa transformación: la vuelta de la agresión contra el propio sujeto, y la inversión del
funcionamiento activo en funcionamiento pasivo. En esta primera concepción el sadismo
no parece inscripto explícitamente entre las pulsiones sexuales, sino bajo el rótulo de la
pulsión de apoderamiento. En el sadismo se inflige dolor en al otro y se goza ese dolor en
sí mismo de manera masoquista, en la identificación con el objeto sufriente.

En 1919 en “Pegan a un niño”, Freud introduce la idea de que es siempre la culpa,

en el interior del acto de represión, lo que constituye el agente de la transformación del
sadismo en masoquismo.

En “Más allá del principio del placer” (1920), Freud plantea la compulsión a la
repetición, proceso inconsciente, indominable que obliga al sujeto a reproducir secuencias
que en su origen generaron sufrimiento y que han conservado su carácter doloroso.

En 1924 en “El problema económico del masoquismo” Freud postula la existencia

de un masoquismo primario, originario y erógeno, con referencia a la pulsión de muerte,
constituido por la parte de la pulsión muerte que la libido no ha podido poner al servicio de
la pulsión de destrucción no de la pulsión sexual para generar el sadismo propiamente
dicho. Este masoquismo primario es el testigo, el vestigio de ese tiempo primitivo en el
que la pulsión de muerte y la pulsión de vida estaban totalmente mezcladas.

Transexualismo:

Término introducido en 1953 por el psiquiatra norteamericano Harry Benjamin para

designar un trastorno puramente psíquico de la identidad sexual, caracterizado por la
convicción inquebrantable del sujeto de que pertenece al sexo opuesto.

Con los avances en la investigación genética que en 1956 permitieron identificar la

forma cromosómica o sexo genésico: XY para el hombre e XX para la mujer, quedaron
diferenciados el hermafroditismo, el transvestismo, las anomalías genéticas, y el
transexualismo.

El transvestismo es un disfraz que puede llevar al fetichismo o a cualquier otra

perversión. El hermafroditismo, es un accidente de las gónadas cuyo tratamiento
corresponde a la cirugía. El transexualismo conduce al sujeto a cambiar el sexo legal y
también a transformar, mediante una intervención quirúrgica su órgano sexual normal en

143
un órgano artificial opuesto. El transexual varón está convencido de ser una mujer,
mientras que anatómicamente es un hombre normal. Análogamente la mujer.

El descubrimiento de la diferencia sexual conduce a la representación lentamente

adquirida, de la identidad de género. Según Stoller, el sujeto llegará a identificarse como
femenino o masculino, no por herencia biológica sino a través de representaciones
psíquicas transmitidas por el inconsciente de los progenitores, así como por el universo
simbólico donde está inmerso.

Homosexualidad primaria:

Radica en las fantasías de poseer a la madre, tener hijos con ella, ser amada por
ella con exclusividad en un mundo que excluye a los hombres. Al mismo tiempo quiere ser
un hombre como su padre, poseer sus órganos genitales y las cualidades ideales que le
atribuye. Estos deseos irrealizables pueden ser la fuente de lesiones narcisistas.

Las lesbianas pertenecen a dos categorías:

1- las que no han tenido dudas desde una temprana infancia acerca de su
orientación homosexual y su sentimiento de identidad: lesbianismo primario.
2- Las que no han tenido conciencia de esa pertenencia y han atravesado numerosas
experiencias heterosexuales y luego descubren su lesbianismo: lesbianismo
electivo o bisexual.
Etchegoyen, habla de una homosexualidad anfígena: el individuo mantiene comercio
sexual con hombres y mujeres. Las formas de tránsito son aquí múltiples, y van desde el
homosexual (casi) absoluto hasta el individuo que básicamente presenta una orientación
heterosexual con desvíos eventuales, hacia su mismo sexo, la homosexualidad absoluta,
es en general, grave, y en ella se apoya la idea de un trastorno innato e irreversible, que
ya hemos criticado.

La homosexualidad esporádica (contingente, ambiental, social) se da en

circunstancias de privación, como en la cárcel, donde la elección heterosexual se hace
imposible por razones externas.

Según Etchegoyen, fuera del fetichismo, la homosexualidad que considera como

paradigma de la perversión con respeto al objeto, y el sadismo y masoquismo donde lo
que se pervierte es el fin sexual; el resto de las perversiones son poco frecuentes, y
muchas de ellas, carentes de individualidad, no llegan a constituir cuadros clínicos
autóctonos.

Exhibicionismo y “voyeurismo”: dentro de las pulsiones parciales de la sexualidad

infantil hay dos muy importantes vinculadas a la curiosidad sexual y al placer de ver o
mostrar los genitales. Cuando crecen desmesuradamente y se convierten en el
marcapaso de la sexualidad, se configura un par de perversiones con respecto al fin, el
exhibicionismo y la escoptofilia (voyeurismo).

144
 Al exhibicionismo se lo encuentra solamente en hombres que gozan mostrando sus
genitales a mujeres o niñas en lugares públicos o, menos frecuentemente, desde la
ventana de su propia casa. Ante la sorpresa y el escándalo de la víctima que huye
despavorida, sobreviene la excitación que culmina con el acto masturbatorio. La conducta
del exhibicionista frente a su trastorno es por demás variada, algunos lo mantienen
celosamente oculto y llevan una doble vida, en la que nada hace pensar en su miseria,
hasta que caen en manos de la policía. Rara vez consultan al médico espontáneamente.

Es necesario diferenciar el acto exhibicionista de la perversión propiamente dicha.

Actos exhibicionistas aparecen frecuentemente en la epilepsia (psíquica), en el daño
cerebral y aun (más discutible) en el psicópata. El diagnóstico diferencial se hará según el
resto del cuadro clínico: falta de angustia y de culpa en el psicópata, estrechamiento de la
conciencia y amnesia en el epiléptico, etc.

En oligofrénicos (débiles profundos, imbecílicos), dementes y psicóticos, pueden

encontrarse también actos exhibicionistas que son ya claramente sintomáticos, es decir
derivados del cuadro principal.

La explicación psicodinámica de esta perversión, debe buscarse en la angustia de

castración, que se niega gracias al acto perverso; y es un requisito de la exhibición que la
víctima, con su actitud de terror o rechazo, certifique que el sujeto tiene pene. Esto
permite al individuo superar por un momento su angustia de castración y excitarse. Al
mismo tiempo, la exhibición es un acto mágico que demanda la reciprocidad de la mujer,
es decir, que ella también muestre “su” pene. Así se denuncia el subyacente impulso
escoptofílico del exhibicionista, que quiere ver el pene femenino. El acto exhibicionista
implica, por fin, la proyección en la víctima de la parte femenina del perverso, asustada y
excitada por el pene.

La escoptofilia no se da como una perversión aislada, sino más bien en el contexto de

una vida sexual anormal, donde el individuo goza con las desnudeces de otros o mira (o
espía) a una pareja que realiza el coito, por lo general en actividades sexuales
promiscuas o en prostíbulos.

En este caso, la erotización del acto de mirar (y ver) puede entenderse como una
forma de renegación de una vivencia de castración que implica para él la separación del
cuerpo femenino (materno). Esto se comprende fácilmente si se compara la necesidad de
un contacto a distancia, por la mirada, con su imposibilidad de enfrentar la separación de
los cuerpos en el acto sexual (anorgasmia y eyaculación retardada).

Travestismo:

El travestismo es una perversión menor, casi siempre vinculada con la

homosexualidad o el fetichismo, donde el placer sexual se logra vistiendo ropa del otro
sexo. Si el acento está puesto en representar el papel del otro sexo, la base del
travestismo es la homosexualidad; y es el fetichismo, en cambio, si el estímulo principal
de la perversión son las ropas utilizadas. Cuando el travestista usa en su atuendo sogas,
cuerdas o cosas similares, el tránsito al sadomasoquismo es evidente.
145
 La explicación psicopatológica del travestismo se centra clásica y básicamente en
la angustia de castración. El travestismo masculino representa a la mujer fálica, a la
hembra que entre sus ropas esconde un pene. En el travestismo femenino, la mujer se
viste de hombre y cree tener un pene (y se lo hace creer a los demás), clara expresión de
su envidia fálica.

La problemática perversa:

Siguiendo al Dr. Horacio Rotemberg en Estructuras psicopatológica e identidad

(1999), en la perversión las sintomáticas son variables, ya que una condición del
funcionamiento psíquico es la distorsión y el enmascaramiento, siendo diversos los
recursos de los que se vale la psiquis para lograr estos fines.

La escisión, permite sostener el equilibrio, es una escisión dentro del yo y no en el

objeto, que separa dos campos de experiencia netamente diferenciadas en los que el yo
actúa desde diferentes motivaciones y premisas. En uno de esos campos el sujeto busca
adaptarse a la norma. En el otro busca un contacto directo y concreto con un falo
excitante, un fetiche, una situación de exhibicionismo, etc.

En un caso clínico un sujeto mantiene relaciones heterosexuales esporádicas

pero no son fuente de placer y excluyen el orgasmo. Las toma como una imposición, un
trámite que lo reafirma en un lugar activo. El goce orgásmico surge exclusivamente de las
fantasía sadomasoquistas que acompañan la masturbación, aún cuando no son
ejecutadas en lo concreto y deban escenificarse con un objeto en el plano de lo real. En
“Pegan a un niño” Freud ubica a este tipo de prácticas masturbatorias acompañadas por
esta clase de fantasías como rasgos primarios de perversión en el niño. Dice Freud: “Una
fantasía así, que emerge en la temprana infancia quizás a raíz de ocasiones casuales y
que se retiene para la satisfacción autoerótica, sólo admite ser concebida como un rasgo
primario de perversión. Una perversión infantil de esta índole, más tarde puede caer bajo
la represión, ser sustituida por una formación reactiva o ser trasmudada por una
sublimación. Pero si estos procesos faltan, la perversión se conserva en la madurez…”

Si el sujeto conserva en su madurez este tipo de prácticas sexuales perversas en

él el placer está excluido del encuentro heterosexual y surge en cambio del acto onanista
sostenido por fantasías de degradación femenina. Se da un tipo particular de escisión del
yo, en él las fantasías perversas sadomasoquistas son admitidas plenamente en el campo
de su conciencia. Su contenido no sufre represión alguna como sucede en las estructuras
neuróticas en los que el yo rechaza como impropios este tipo de imágenes. Estas
fantasías lo impulsan a un acto concreto, el masturbatorio. Este es uno de los planos de
experiencia en los que se expresa un yo escindido. El otro transcurre en la escena de lo
real cotidiano. Allí se sostiene sometido, usado, denigrado, y él se queja y violenta por
esta situación de ser manipulado por los demás (familia, trabajo). En sus vínculos
habituales se expresa esta dimensión humillada del yo. En sus fantasías masturbatorias
es la mujer la denigrada, y él goza plenamente con esta escena. Aquí es otra dimensión

146
de su yo la que se afirma: posiblemente en los dos casos sea una dimensión pasiva,
asimilada a lo femenino del yo; femenino en términos de castrado, quien en el acto
masturbatorio se identifica con una mujer de la escena en la que goza mirando, mientras
que en sus relaciones habituales padece de la humillación, del maltrato, lo que se
convierte en fuente de sufrimiento. En ambos campos en los que se manifiesta el yo
escindido, predomina la pasividad del sujeto. Cuando la fantasía se transforma y él se
ubica generando activamente dolor en la mujer, se da un movimiento en ambos campos
de expresión de su personalidad escindida donde lo activo, asimilable a “con pene”, se
hace preponderante. Entonces la escisión del campo de experiencia del yo en torno a
prácticas sexuales desviadas del coito heterosexual se da como invariante en la
problemática perversa. La escisión del campo de experiencia del yo es un factor
estructural que se corresponde, necesariamente, con un observable clínico, así como el
término represión se corresponde con la clínica de lo reprimido.

Las diferencias con las neurosis serán que en el retorno de lo reprimido hay
contenidos inconscientes que se le imponen al yo en contra de su voluntad, como algo
ajeno a él. En la escisión del yo, hay dos campos de experiencia entre los que el yo se
desplaza, recreando en cada uno de ellos un complejísimo sistema interaccional con
sentidos contrapuestos, emanados de determinaciones inconscientes diferenciadas, que
no contactan entre sí y que se apoderan alternativamente del foco de la conciencia del
sujeto.

En la escisión la explicitación de la dimensión escindida es fuente de resistencia

en torno al mecanismo de la renegación. Renegación en Freud implica rechazo de la
percepción del genital femenino, prueba confirmatoria de la verosimilitud de la angustia de
castración. Esta percepción ha dejado una marca: la impronta de la mutilación. Lo que se
mutila es el falo materno, el que reaparece a través del fetiche. La construcción del fetiche
toma como arquetipo la valoración que se le concede al pene masculino en un desarrollo
normal.

Concluye Rotemberg, que la problemática perversa permite visualizar un modo

escindido de organización de la experiencia del sujeto en base al mecanismo de la
renegación. En esta organización coexisten dos formulaciones diversas de la
problemática de la castración. Ambas responden a la concepción sexual infantil que
establece la existencia de un solo genital: el pene 1- se visualiza a la mujer como
castrada, lo que implica el peligro de la propia castración, 2- se refuta la mutilación
femenina asegurándose así la propia integridad.

Categorías de pacientes con problemática perversa:

Desde la clínica se pueden distinguir:

1- Estructuras perversas o perversiones primarias o grandes perversiones

(patología grave):

147
 Presentan un componente impulsivo severo difícil de controlar por el yo. Estereotipia,
y tendencia aloplástica junto a la conciencia acerca de la normalidad de sus conductas
respecto a las que no dudan del carácter transgresor de las mismas y gozan con él. No se
angustian excesivamente. No tiene sentimientos de culpa abrumadores por sus acciones,
ni por las consecuencias sociales. Para la consulta generalmente son derivados por la
familia o por la justicia. Antecedentes graves de violencia familiar (abandonados, abusos
sexuales, castigos físicos, amenazas de muerte), y pérdidas familiares cuyas
connotaciones emocionales se reprimen o niegan. Suelen avanzar hacia una
descompensación psicótica.

2- Pacientes con episodios perversos frecuentes:

Presentan actuaciones perversas a repetición cuya función es mantener la
estructuración del psiquismo y o el funcionamiento de la prueba de realidad cuando se
ven amenazados por estados de ansiedad extremos o frustraciones intolerables. Abarca a
los exhibicionistas.

3- Pacientes sobreadaptados con fenómenos perversos reiterados:

Incluye a pacientes con alto grado de adaptación social que encubren trastornos
narcisistas graves. Presentan dificultades de integración grupal tendiendo a provocar en el
conjunto la repetición de vínculos arcaicos explosivos de corte sadomasoquista extremo.
Por la sobreadaptación disimulan y falsifican sus conductas perversas simulando un
mayor grado de salud.

4- Actuaciones perversas esporádicas en pacientes neuróticos:

Son aquellos que reconocen la trasgresión y experimentan culpa y angustia por sus
conductas perversas. En el neurótico se puede dar la conducta perversa como defensa
ante la angustia, en forma de compulsión (obsesión), con cierta cuota de
despersonalización (histeria), como en la homosexualidad sintomática con emergencias
de angustia, culpa, vergüenza, ansiedad y depresión.

¿Existe la estructura perversa? (Jaime Sturbin)

La perversión sexual sería desde una observación superficial, algo así como el
opuesto a la normalidad sexual, y “normalidad” es un término que debería ser discutido.

Hablamos de lo que para una cultura dada, es esperable de los seres humanos. Y
si incluimos el concepto cultura no podemos alejarnos del contexto histórico, ideológico,
político, religioso, jurídico, ético en el cual un sujeto esta supuestamente inmerso.

148
 Entonces, ubicar psicopatológicamente la sexualidad de alguien obliga a tener que
determinar primero todo el contexto antes mencionado y algo más, seguramente.

Insisto en que sabemos bastante poco de la actividad sexual de nuestros

pacientes; que para catalogarla, lo hacemos desde nuestros propios parámetros, valores,
cultura, etc, y también probablemente desde nuestros prejuicios.

Si se me preguntase cómo hacen el amor los “normales” no me atrevería a dar una

respuesta. Si la diera, probablemente caería dentro de la normativa del s.XIX.

Entonces, tampoco estoy en condiciones de determinar cómo lo hacen el amor los

que no son “normales”, hablando sólo desde el punto de vista de la actividad sexual.

Freud hablaba de la ciencia psicoanalítica. Dudo que la determinación de una

sexualidad normal o patológica entre dentro de la teoría psicoanalítica, es decir, que
podamos desde nuestra ciencia afirmar algo acerca de la normalidad o la patología de un
determinado ejercicio de la sexualidad.

Vuelvo al concepto de estructura. Robert Stoller decía que las estructuras no son
más que metáforas. Coincido con esta opinión.

En sí mismo el término “estructura” me resulta mucho más rígido y prefiero el de

organización, púes me parece más adecuado para pensar un aparato psíquico cuyas
producciones, por su dinamismo, son –a veces- posibles de ser modificadas a través del
psicoanálisis. Y en el tema que nos convoca las llamaría organizaciones neosexuales,
usando la expresión de McDougall.

¿Por qué no podemos extender esta consideración al resto de las manifestaciones

sexuales de las personas? ¿No podríamos, sin correr el riesgo de equivocarnos
demasiado, decir que cada uno de nosotros tiene organizada su sexualidad y sus
manifestaciones de acuerdo con la organización de su propio psiquismo? Es decir, que
cada persona tendría una psicosexualidad y una puesta en acto de ésta, proveniente de
su psicopatología básica.

Esto nos llevaría a considerar la integración de las manifestaciones sexuales, que

se han incluido siempre como entidades psicopatológicas en sí mismas, como la
manifestación de una organización psíquica determinada y quizás anterior al ejercicio de
una sexualidad, aún de la llamada perversa.

Estaríamos tal vez frente a la posibilidad de tener que aceptar que las
perversiones sexuales –en tanto organizaciones o estructuras en sí mismas- no existen.
Solo existiría una psicosexualidad, con su manifestación en el ejercicio de la sexualidad,
que depende exclusivamente de la organización psicológica de la persona en cuestión.
También, que es difícil pensar en alguien “psíquicamente sano” con una sexualidad
“enferma” o en un presunto “enfermo” con una sexualidad “sana”.

Creo que en este punto sigo estrictamente el pensamiento freudiano.

149
 Una organización neosexual rígidamente organizada es una producción del sujeto
con el objetivo de “curar” a la manera del síntoma otra “enfermedad” mucho más primaria.

La actividad neosexual de los neosexuales logra la obtención del placer y –aunque

sea transitoriamente- el restablecimiento del equilibrio narcisístico y yoico, incluso a costa,
muchas veces, de la existencia de peligro físico para el sujeto.

Una de las características primordiales del actuar sexual neosexual es la

compulsividad del acto. El sujeto no puede evitar el intento de llevar a cabo su deseo, al
que siente como necesidad, porque de no hacerlo se ve inundado por una angustia
devastadora. Muchas veces esta angustia está íntimamente vinculada a la pulsión de
muerte, que es la que lleva a la persona a situaciones de alto riesgo.

La angustia no ligada puede transformarse en acto y puede incluso estar

erotizada. Sostengo que hay un mecanismo entrópico entre la angustia y la erotización en
donde ambos elementos se retroalimentan mutuamente. A más angustia, más erotismo (y
deseo), y cuanto mayor es la carga del erotismo se genera más angustia, lo que vuelve a
poner el circuito en movimiento.

Por otro lado, la desmentida, es siempre y solamente la desmentida de la ausencia

de pene. Esta fantasía no es fácil de hallar ni en el discurso del paciente ni en sus
contenidos inconscientes. Sí, en cambio, lo es en los niños.

Quiero aclarar que cuando utilizo yo el término perversión, lo hago respecto

de aquellas conductas sexuales en las que no hay mutuo consentimiento. Es decir,
en los casos en que alguien impone su voluntad sobre otro, forzando la voluntad del otro
con el ejercicio de alguna forma de violencia. Esto lo observamos en ciertos casos de
sadismo, masoquismo, violaciones, necrofilia, exhibicionismo, voyeurismo, y paidofilia.

150
 Psicopatología I

Unidad N° 6

Psicopatía

Concepto:

En D.S.M. IV la psicopatía se encuentra clasificada como Trastorno antisocial de la

personalidad e incluida en el grupo B de los trastornos de la personalidad.

La característica esencial de este trastorno es un patrón general de desprecio y

violación de los derechos de los demás, que comienza en la infancia o al principio de la
adolescencia y continua en la edad adulta.

Los criterios mencionados para el diagnóstico son los siguientes:

A) Un patrón de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta

desde la edad de 15 años, como lo indican tres o más de los siguientes ítem:
1- Fracaso en adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al
comportamiento legal.
2- Deshonestidad indicada por mentir repetidamente, utilizar alias, estafar u otros
para obtener beneficio personal o por placer.
3- Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro.
4- Irritabilidad y agresividad.
5- Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás.
6- Irresponsabilidad persistente.
7- Falta de remordimientos.
B) El sujeto tiene al menos 18 años.
C) Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15
años.
D) El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el trascurso de una
esquizofrenia o un episodio maníaco.
Henry Ey:

Define a las psicopatías como personalidades psicopáticas que reúnen

determinadas anomalías como la inadaptación a la vida social, la inestabilidad de la
conducta y la facilidad de pasar a la acción.

Ey considera el paso a la acción como un acto “aloplástico”, es decir una conducta

respecto o hacia los demás. Este acto dirigido hacia el exterior constituye la única vía de
descarga de la tensión interna.

El paso a la acción (acting out) es una acción simbólica, un comportamiento que

vuelve a surgir repentinamente, que si bien resulto apropiado en una situación anterior o

151
arcaica, resulta inapropiado para el presente. En el psicópata no se trata de un acto
simbólico aislado, sino de una realización completa y repetitiva, como si la energía
bloqueada pasara a la acción en su totalidad y en forma habitual.

Este acto psicopático es constante y se caracteriza por la brusquedad de la

manifestación agresiva. Es un acto que impacta por su aparente frialdad, la que encubre
una masiva afectividad fijada a una posición primitiva generalmente asociada a conductas
de oralidad, en las que son la regla la avidez y la intolerancia a la frustración. La ausencia
de elaboración de la pulsión oral determina la impulsividad del acto, la inmediatez, sin
mediación alguna de lenguaje.

En la realización del acto el psicópata va directamente desde la tendencia de

acción al acto, obviando los otros pasos en la secuencia de un acto: el deseo, el
propósito; y la decisión.

Zac, Joel: (1973)

Define la psicopatía como: “una organización de la personalidad históricamente

determinada por una distorsión infantil de la evolución yoica, con una estructura narcisista
egosintónica, con intolerancia a la frustración (bajo umbral de tolerancia) y una
irresistibilidad impulsiva psicopatológicamente caracterizada por el predominio
intrapsíquico de una situación básica (Borrosidad y multiplicidad de objetos) que
estructura la neurosis grave de la infancia (psicosis) con deterioro de la identidad, la
simbolización, la socialización, el control de la agresión, la comunicación, con conductas
aloplásticas concretas resultantes de la interacción inicial del niño (luego el adolescente y
el adulto) con su ámbito familiar y grupal, con un Super-yo lacunar deficitario”.

A partir de esta definición el autor precisa concretamente los aspectos

mencionados en términos de comportamiento, describiendo específicamente la conducta
antisocial caracterizada por la agresión.

Refiere la dificultad del psicópata para modificar su comportamiento y en el

reconocimiento de su enfermedad.

Sostiene que el psicópata presenta una grave perturbación en los sentimientos de

culpa y de amor, en la tolerancia a la frustración y en la capacidad de aceptar la demora
de una gratificación. No poseen la capacidad de experimentar sentimientos depresivos e
instrumentar la ansiedad para anticiparse al peligro.

El acting out, es el concepto definitorio de las psicopatías. Para el psicópata la

acción es única técnica que el otro puede entender, por ello externaliza el afecto a través
de actos concretos. Esta externalización se realiza de manera agresiva en perjuicio de los
demás, y se agrava por el hecho de que siente poca culpa, remordimiento o vergüenza
por lo que hace. Presenta dificultades en el pensar y comunicarse, en manejar situaciones
interpersonales.

152
 Por su parte Paz, señala que el psicópata es incapaz de tolerar la soledad, ya que
cae bajo la acción de vivencias desintegrativas que tienden a organizarse
melancólicamente. Esto da lugar al aburrimiento, difícilmente soportable y del cual sale
mediante la actuación.

Aspectos psicodinámicos:

Ey destaca la carencia narcisista precoz, que constituiría la base de la psicopatía.

El momento en que se produce esta carencia es determinante ya que es más tardía que
en la psicosis y más temprano que en la neurosis. Señala que en el aprendizaje de las
primeras frustraciones el niño no obtuvo la suficiente ayuda por parte de su familia o
cuidadores. Tanto el destete como la educación esfinteriana (primera experiencia de
retención y de dominio de un sistema motor) son experiencias incoherentes para el niño
debido a la actitud ambivalente de la madre que revive en él sus propias carencias
afectivas. Debido a esta situación el niño no puede investir sus primeros actos voluntarios
con una suficiente cantidad de placer como para valorarlos como verdaderos
intercambios. La fijación al estadio oral, la posición particular de la angustia y la elección
de la acción, tiene quizás su origen en ese estilo de relación y en ese momento
privilegiado.

Zac, señala que el psicópata posee una estructura narcisista, cuyas ansiedades
básicas persecutorias y confusionales caracterizan la fantasía vindicatoria inconsciente
básica.

Entre los trastornos psicopatológicos se distinguen: a) perturbaciones en la

estructura de la identidad por ciertos aspectos confusionales en los procesos de
identificación, b) alteraciones en el desarrollo de la simbolización que afecta la capacidad
de pensar y de formular el pensamiento verbalizado, c) distorsión e inadecuación de las
relaciones sociales, por la patología referente al juego de roles adjudicados, es decir por
su incapacidad para desempeñar el rol del otro y d) alteraciones en la comunicación.

La comunicación por lo general es directa, inoculatoria. El psicópata “se mete”,

invade a los demás, proyectando su mundo interno en el mundo externo; a pesar del
predominio de tal proyección, diferencia con dificultad la fantasía de la realidad.

Por otro lado Paz agrupa a las psicopatías, impulsiones, y perversiones en un ítem
común ya que plantea que estos cuadros expresan conflictos primarios, no son psicosis
(hay un ajuste a la realidad) y las conductas que los definen atentan contra ciertos valores
convalidados. Para Paz, las psicopatías primarias son formas rígidas de control y
contención de miedos primarios y experiencias desorganizativas.

En el psicópatas la ausencia de elaboración de las ansiedades primarias impide

concebir el interior de sí y del objeto y la delimitación yo – no yo. El autor remite la
antisociabilidad del psicópata a un fondo vivencial arcaico, donde la concepción del otro y
de sí mismo como interiores diferenciados no se concibe.

153
 La actuación: tiende a la utilización de los demás para reservorio de sus
ansiedades o para que jueguen ciertos roles necesarios para el mantenimiento del
equilibrio psicopático. En el manejo característico de los demás se hace evidente el hecho
de que el psicópata depende en alto grado del objeto, pero esta dependencia es
simultáneamente negada. En este aspecto del psicópata se muestra la escisión de la
personalidad, que para Paz es una característica universal.

Paz ubica el núcleo de la venganza, (temática inconsciente y preconsciente

características de estas personalidades) en la identificación proyectiva de los propios
aspectos de indefensión y carencia del psicótico en otras personas que le sirven como
depositarios que sufren, por inducción activa, el mismo destino que ellos sufrieron.

La frecuente erotización del manejo sádico de los demás o de las conductas

delictivas, facilita el entroque con las perversiones, en sus formas sádicas y
sadomasoquistas. Pero en el psicópata, la búsqueda de daño o castigo tiene por objeto la
materialización del perseguidor y la recreación de un vínculo malo, con lo cual, en un
plano profundo se uno con sus padres sádicos, y por otro lado realimentan el círculo
vengativo-reivindicatorio. Inducen al otro a agredirlos reforzándose así el sistema
ideológico de protesta, rebeldía narcisista, individual y vacuo.

Para Liberman, las psicopatías presentan una particular interacción entre el

principio de placer y el principio de realidad; las capacidades de percepción y el juicio de
realidad adquiridos durante el desarrollo pasan a funcionar como instrumentos del placer
en el episodio psicopático. El estado psicopático es un estilo de adaptación a la realidad y
una manera particular de interpretarla.

La intolerancia a la frustración, debido al monto de agresión y de fantasías

persecutorias que trae aparejadas y la falta de organización del yo, acarrean como
consecuencia técnicas defensivas primitivas con componentes mágicos, cuya misión es
apaciguar a un supuesto perseguidor; esta técnica trae implícito un supuesto placer para
el yo por el alivio inmediato que provoca y, como resultado, se refuerza una “cosmovisión
narcisista” preexistente, estableciéndose de esta forma las condiciones para configurar
comportamientos psicopáticos.

En el tedio el incremento de la hostilidad con los objetos y de los objetos impide

recuperar los objetos buenos reemplazándolos por otros. Esto imposibilita pasar por
experiencias de ansiedad depresiva, de culpa y reparación. El paciente se libra del
sufrimiento causado por esta ambivalencia hostil a través de una identificación proyectiva
sobre otra persona y establece además un control omnipotente de la reintroyección.
Busca con esta finalidad a otra persona que le sirva de depositario y necesita que este
posea la ansiedad depresiva de la que él carece para que se haga cargo de lo
depositado. Arrojan la tensión y el malestar fuera de los límites de su esquema corporal.
Adquieren el dominio del depositario captando el ideal del yo de éste.

Este manejo de los depositarios cumple una función defensiva esencial: el

equilibrio psicopático.

154
 El control y manejo de los depositarios se lleva a cabo mediante la utilización de
los siguientes mecanismos de defensa:

a- Identificación proyectiva de sus aspectos negativos.

b- La negación que asume características de negación maníaca.
c- Proyección de sus impulsos agresivos, lo que determina temores persecutorios.
d- Represión de impulsos libidinosos que los hace fríos e indiferentes en apariencia.
El equilibrio psicopático, fue introducido por Betty Joseph, quien menciona tres
características del mismo:

1- Incapacidad de tolerar la tensión de frustración o ansiedad, que se resuelve en

una tendencia a actuar.
2- Aproximación al objeto con avidez, que conduce a la envidia sobre el objeto que
puede satisfacerlo, robo o vaciamiento del objeto. Imposibilidad de enfrentarse con
la posición depresiva, fijación parcial en la posición esquizo-paranoide.
3- Combinación de mecanismos de defensa en la omnipotencia, splitting masivo e
identificación proyectiva. La incorporación del objeto incorporado permite
contrarrestar la envidia y la depresión. Cuando fallan las defensas se recurre a la
fragmentación masiva del self y de sus objetos internos.
Los orígenes tempranos de la perturbación en la comunicación Liberman los ubica en
la época en la que primaban los impulsos orales canibalísticos, en la que el desarrollo del
pensamiento verbal es incipiente aún y el niño tiene que expresar sus necesidades por
medio de la acción muscular y de los símbolos verbales como equivalentes de la acción.

Otro de los factores importantes en este proceso es la profunda necesidad de

proyectar la culpa que sienten estos pacientes ya que no pueden tolerarla ni manejarla en
el plano mental por sentir su yo demasiado débil.

El tema de la culpa es uno de los elementos centrales en la definición de esta

patología. En su trabajo sobre el sentimiento inconsciente de culpa en la psicopatía, Weis,
C. (2003), alude a la presencia de mecanismos inherentes al masoquismo moral, los que
a través de conductas megalómanas de corte delictivo solicitan la intervención punitiva
social para satisfacer la necesidad de castigo.

Sostenido por un estado megalómano de base, la psicopatía da cuenta

metapsicológicamente de un yo fundido con el ideal que se infatúa creyéndose poseedor
de todas las perfecciones narcisistas de las que gozó una vez. La idealización, la
omnipotencia, y la renegación dominan este cuadro, la regresión desorganiza al yo y lo
arrastra hasta sus orígenes, cuando él mismo era su propio ideal, reinstalando la
omnipotencia infantil. El super-yo queda reducido a nada según Weisz, planteando una
cita de Freud: “… el yo asume toda la bienaventurada embriaguez, triunfa como si el
super-yo hubiera perdido toda su fuerza o se hubiese confundido con el yo y este yo
liberado y maníaco, se permite realmente y sin el menor escrúpulo la satisfacción de
todos sus caprichos.”

155
 Este triunfo se refiere al de las pulsiones destructivas sobre las pulsiones eróticas, lo
que representa para el yo una exigencia superlativa. La tensión producida por este estado
impone una descarga que el psicópata logra cortocicuitar la realidad por medio de
actuaciones masivas. En estas circunstancias el accionar del super-yo esta neutralizado
o directamente abolido, el masoquismo del yo configurará el masoquismo moral y llevará
al sujeto psicópata por vía del “acting” a la comisión de delitos para satisfacer la
necesidad de castigo, sea por parte del super-yo, o por parte de los poderes parentales.

En la psicopatía el yo masoquista reclama castigo sin importarle de donde provenga,

ya que será considerado de todos modos como un castigo paterno reinvestido
regresivamente con su prístina omnipotencia. Si se tiene en cuenta que esta convocatoria
es inconsciente, no debe sorprender que el psicópata evite conscientemente el castigo, y
no se entreguen dócilmente a los poderes sociales que ha convocado, sino por el
contrario trate de burlarlos agotando todo recurso a su alcance.

La evitación de los mecanismos penales, lejos de satisfacer los deseos manifiestos de

impunidad, incrementa el poder de la culpa inconsciente y activan la búsqueda de castigo.

Diagnóstico diferencial:

Zac sostiene que para establecer el diagnóstico de psicopatía en un primer plano

se parte de elementos básicos primarios como la precocidad y cronicidad de las
perturbaciones, la sintomatología, la dinámica intrapsíquica, la conducta, las relaciones
interpersonales. En un segundo plano hay que considerar aquellos elementos
acompañantes, que se constituirán en los factores que condicionarán el pronóstico.

El diagnóstico particular depende de una constelación de hechos, ansiedades,

síntomas, rasgos caracterológicos, defensas.

Para establecer el diagnóstico diferencial entre la psicopatía y la neurosis, entre

otros factores hay que tener en cuenta que en la neurosis el conflicto básico es
egodistónico y se estructura y expresa a través de los síntomas de manera simbólica y
autoplástica. En las neurosis el sentimiento de culpa configura un sufrimiento yoico y es
producto de distintos conflictos según cada constelación. Para establecer el diagnóstico
diferencial con la psicosis, básicamente se tiene en cuenta el criterio de realidad. En el
diagnóstico diferencial con la caracteropatías, se debe tener en cuenta que la agresión
está reducida por el efecto de contención que ofrece la coraza caracterológica, mientras
que la conducta en esta patología es esencialmente autoplástica.

Con respecto al diagnostico diferencial con las perversiones, en la perversión las

conductas esenciales se hallan polarizadas en el área de las actividades sexuales.

Zac, Joel: “Redefinición de la psicopatía”

156
La pauta de conducta:

Su conducta no se modifica por el ejemplo ni por premios, es recurrente y

refractaria al castigo. Tampoco cambia por la experiencia, que no es aprovechable en el
aprendizaje del psicópata.

Este no respeta las leyes y siente un fuerte antagonismo hacia la autoridad, siendo
su conducta imprevisible e irresponsable.

Tiende a provocar sorpresa y miedo en el “otro”, y asimismo a ser explosivo en

intervalos irregulares, por el montante de epileptoidía.

Este paciente tiene intolerancia a las restricciones de la sociedad y a la frustración,

y es incapaz de aceptar la demora de una gratificación, demora que se puede transformar
en una vivencia apremiante por su “urgencia”. Dificultades para pensar y comunicarse, y
también para manejar las situaciones interpersonales, por la deficiencia evidenciada para
el interjuego de roles. Además padece de una marcada incapacidad para concentrarse y
para cualquier esfuerzo sostenido.

No tiene un sentido adecuado de la realidad y por lo tanto no se puede adaptar al

medio ni a la sociedad o a la cultura en que vive porque su interpretación de la realidad es
incorrecta o falsa.

Sintomatología general:

Características de la conducta:

Agresivamente antisocial. Sujetos que encubren su enfermedad con una

convincente máscara de salud. Se aferran a su rol pero no pueden ser desubicados y
puestos en dificultades por preguntas orientadas hacia los niveles más profundos de la
personalidad, muchas veces ni siquiera conmovidos. La visión que el psicópata tiene de
otros hombres no difiere por supuesto de cómo él se ve. Gran dependencia de los otros,
de la cual no son conscientes. Son irresponsables y llaman la atención por su
despreocupación total por las consecuencias de sus actos.

Cuando actúan o hablan (con rápidos y desconcertantes cambios de tema)

provocan sorpresa en los demás, porque su convivencia en la relación con los otros en el
mundo externo está cimentada sobre la base de situaciones internas muy persecutorias y
estereotipadas que adquieren peligrosidad por ello necesita depositarlas masivamente en
el otro, ya sea una persona, un grupo o la comunidad.

La motivación básica que organiza todos los episodios psicopáticos, en los cuales
otras personas siempre terminan resultando las víctimas, consiste en la satisfacción de
los deseos de venganza.

Los psicópatas se enfrentan y chocan con la ley desde épocas tempranas de su

vida.

157
 La víctima aparece como un sustituto de las figuras parentales narcisistas que a su
vez fueron frustradoras en la niñez del sujeto, el psicópata puede representar una
apariencia y una ética determinadas, cuya finalidad última, es alcanzar el objetivo
propuesto: el de la venganza.

Falta de cualquier tipo de afecto en general.

Desde el punto de vista del interjuego de roles, podemos decir que los psicópatas,
no son leales ni a las personas, ni a los grupos, ni a las leyes, muestran una oposición
constante hacia la autoridad promoviendo ansiedad en los demás por las probables
consecuencias que su actitud puede acarrear para otros.

En algunos tipos psicopáticos se destaca una suerte de cálida simpatía, propia de

una personalidad atractiva y hasta subyugante, que puede inducir al equívoco muy
fácilmente.

Aparentemente, poseen astucia, con aspectos y actitudes normales y comunes,

pero que en el fondo demuestran la carencia de un sentido adecuado de la realidad. Su
falta de adaptación al medio, como a la sociedad y a la cultura en que viven puede ser
considerada como seria y grave.

Muchos autores han señalado como síntomas muy frecuentes esta impresión
inicial de simpatía e inteligencia, pero que cede al “cansancio” de los psicópatas junto con
el nomadismo y la incapacidad de soportar el aburrimiento.

En los psicópatas más evolucionados, su apetito por el prestigio y el

reconocimiento social es insaciable, púes en su fantasía viven en un mundo que los
agravia y los trata con suma injusticia.

Tolerancia de la frustración:

El psicópata tiene una gran incapacidad para soportar el incremento de la tensión

intrapsíquica; como consecuencia de esto, una privación o frustración, por pequeña que
sea, les produce un intenso sufrimiento yoico.

En general la vida sexual, tanto la del hombre como la de la mujer, son más bien
promiscuas.

Patología del pensamiento y la comunicación:

La deficiencia en la simbolización se configura como una de las perturbaciones

básicas de la personalidad psicopática, cuya consecuencia es una real incapacidad para
pensar. Estos pacientes piensan con actos.

En el psicópata predomina el proceso primario, que se caracteriza por la búsqueda

de una satisfacción imaginaria del deseo que allí se agita. La finalidad de su conducta es
la descarga de la excitación por medio de la motricidad.
158
Consideraciones acerca de la psicopatología de las psicopatías:

Hogar y familia:

En el psicópata el grupo familiar, no está bien integrado. La relación entre los

padres está impregnada de hostilidad, celos y promiscuidad. El grupo matrimonial que se
apuntala en su comunicación, por medio de gratificaciones externas, está perturbado en
su capacidad de elaborar pérdidas, y se maneja con un predominio de las técnicas
hipomaníacas. Distintos autores señalan la combinación de indulgencia y severidad por
parte de las figuras paternas.

El padre suele ser una figura importante en la comunidad, pastor, industrial,

comerciante, ganadero, etc. o bien juega un papel socialmente desvalorizado. Su super-
yo es muy rígido y cruel, que configura características predominantemente de acción.
Tiene una personalidad poderosa, despótica, y narcisista, pero es vivenciado por el niño
como una figura muy débil.

La madre del psicópata es la contraparte: muy sometida, con núcleos autísticos

marcados. Vive al marido y a los hijos como una prolongación de ella misma. Tiene dos
aspectos prototípicos: en ciertas situaciones es la madre fría, más bien aislada de la
criatura y del marido; en otras es una madre sobreprotectora, que condiciona los mismos
resultados que la primera.

El niño es utilizado por los padres para resolver sus propios conflictos, personales
y de la pareja.

Aspectos evolutivos del yo primario:

Cuando traumas tempranos reales (nacimiento penoso) incrementan la

ansiedades paranoides que llevan al predominio momentáneo de pulsiones agresivas,
surgen en el yo del bebé fantasías de amor y odio por los objetos buenos y malos, que no
pueden ser separados y son sentidos como mezclados o confundidos. Estos estados
confusionales provocan extrema angustia, por el peligro de la destrucción del yo y de los
objetos buenos por los malos objetos perseguidores, de acuerdo con el monto Epileptoide
de la ecuación etiológica individual, y determinan a veces las perturbaciones en alcanzar
la posición depresiva condicionando una fijación a estadios precoces de la posición
esquizoparanoide.

Como salida de la confusión se refuerza la disociación entre pecho bueno y malo;

el pecho bueno es identificado proyectivamente afuera, y el pecho malo o perseguidor es
retenido dentro del yo. Esta técnica disociativa, dice Rosenfeld, se utiliza como vía de
salida de la situación confusional, pero al fortalecer los mecanismos disociativos, que
disuelven el estado confusional, se intensifican en cambio los procesos de desintegración
del yo. O bien, secundariamente, el pecho que primariamente era un objeto bueno,
facilitando la disociación, se transforma en depositario de los excrementos (incremento del
sadismo oral-anal).

159
 La perturbación para la internalización de un objeto bueno (identificación primaria)
dificulta el aprendizaje y la instalación del proceso de disociación adecuado para la
progresión del yo.

Sintomatología según los distintos tipos de psicopatía:

Clasificación referida a distintos subcomponentes dentro de la personalidad

psicopática. Psicopatía esquizoide, depresiva, paranoide, obsesiva, fóbica o bien
histérica.

- En el caso del psicópata esquizoide: la carencia de expresión emocional es más

evidente que en los otros; por otra parte, su disposición a elegir depositarios-
víctimas, caracterizadas también por una organización esquizoide de la
personalidad, puede ser considerada un indicio que permite ubicarlo en este
grupo. Su falta de empatía con los demás se expresa en la tendencia a inducir las
acciones más crueles en sus depositarios, o inclusive en la realización de
conductas criminosas extremadamente sádicas.
- El psicópata depresivo: puede intentar inocular estados de humor, y en el grado
extremo inclusive, sus propias tendencias suicidas. Para regular su autoestima en
los momentos de peligro (cuando su ideología vindicatoria queda en riesgo de ser
descubierta) tiende a despertar compasión.
- El psicópata paranoide: procura constantemente armar un contexto, con el
propósito de justificar sus propias convicciones delirantes secretas, que tiene que
evitar afloren y los descubran. Existe en él una fuerte tendencia a la utilización de
las racionalizaciones para encontrar adeptos a un modo peculiar y
extremadamente arbitrario de descifrar la realidad.
- El psicópata obsesivo: tiene disposiciones a inocular sus propios sistemas éticos
o bien a utilizar los escrúpulos de sus depositarios, explotando determinadas
escalas de valores (orden-desorden, suciedad-limpieza, etc.) y tendencias
compulsivas en sus víctimas. A ello se suma una cierta tendencia a controlar la
“descarga motora inmediata” que restablece la autoestima, con el fin de esperar,
en cambio, el momento más oportuno para llevar a cabo las fantasías de
venganza.
- El psicópata fóbico: tiende a inocular tendencias a desafiar peligros como
solución atractiva para la angustia que detecta en los otros. Suele manejar sus
relaciones con el tiempo y el espacio de un modo peculiar, tendiente a evitar
determinadas situaciones de riesgo y tentación, y a inducir a los otros a
enfrentarlas. La fuga tiene en estos casos un componente evitativo generalmente
no reconocido como tal por el psicópata, sino que la encara como un acto
ilusoriamente aventurero o de libertad.
- El psicópata histérico: tiende a inocular en personas del sexo opuesto sus
propios sueños diurnos de contenido edípico, incluyendo como punto final el
equivalente de una castración (defraudación amorosa, estafa, embaucamiento,
impostura). Tiene una gran ductilidad para representar múltiples papeles según las
circunstancias y para simular una gama de afectos con la finalidad de ganar la

160
 confianza de la futura víctima. Estos tipos de psicópatas pueden tender a
desarrollar conductas voyeuristas. Además su gran dominio de la musculatura los
hace especialmente aptos para la simulación y los impulsa a buscar gratificaciones
a través del aplauso a sus actitudes teatrales.
Perturbaciones de la comunicación en la psicopatía:

Series complementarias:

Los psicópatas son personas en las cuales suele existir una fuerte perturbación en
la comunicación que abarca las tres áreas: el uso de signos, la relación significante-
significado, y la combinación de los signos. La base de la perturbación se encuentra en un
uso distorsionado de los signos, que emplea con una finalidad que solo en parte consiste
en la comunicación para expresar deseos propios y satisfacer adecuadamente los del
interlocutor.

Vigano y Fischer:

Psicopatías:

Generalidades:

Caracterizan a personalidades que hacen “actuar a los otros”.

Sintomatológicamente la angustia y la culpa están ausentes, completando el cuadro la
tendencia a la impulsividad, su carácter antisocial, el trato a las personas como si fueran
cosas, frialdad, etc.

Se pueden diferenciar psicopatías primarias, producto de un déficit de la

personalización (Bleger) y de psicopatías secundarias, donde la psicopatía se organiza
como una defensa. En ambos casos el proceso de simbolización está afectado,
predominando ostensiblemente las conductas aloplásticas; de ahí que se las llame
personalidades de acción.

También se hace una diferencia entre sociopatía y caracteropatía. La primera es la

que conocemos como psicopatía; el conflicto es actuado aloplásticamente. La segunda es
una anormalidad caracterológica: caracteropatía obsesiva, histérica, etc.

Consideraciones etiológicas:

En nuestro esquema conceptual vamos a definir a la psicopatía como una

organización patológica de la personalidad de carácter crónico, con un especial estado del
yo, los objetos, los vínculos, las ansiedades, las defensas y las fantasías, cuyas
características básicas son:

- Ausencia de sentimientos de angustia y culpa.

- Incapacidad para tolerar las experiencias frustrantes y la postergación de la
satisfacción de los deseos.

161
 - Conductas antisociales, impulsivas y agresivas.
- Manejo de las personas como objetos (manipuleo psicopático).
- Conductas de descalificación e inoculación.
- Ausencia de conciencia de enfermedad y conservación del juicio de realidad.
Desde el punto de vista etiológico existirían en el sujeto factores constitucionales
sensibilizantes hacia la motricidad y las sensaciones visuales, y factores ambientales cuyo
núcleo patogénico es la familia.

La familia en la cual el niño crece y se desarrolla está estructurada en base a una

relación de pareja cuyos elementos centrales son la incapacidad de elaborar pérdidas y
por lo tanto de separarse y, por último, el intercambio de objetos como sustitutos de los
afectos.

El padre por lo general es una persona autoritaria, severa, fría, distante o ausente,
mientras que la madre puede ser lejana y autista o excesivamente sobreprotectora. Tanto
los comportamientos del padre como los de la madre dan como resultado en el niño: un
déficit en la estructuración mental, un incremento de su dependencia y una dificultad en
pasar a relaciones con figuras sustitutas, y un fracaso en la organización de las
herramientas básicas “para tolerar la frustración: el lenguaje y el pensamiento.”

Estos hechos conducen a una serie de consecuencias de las cuales las dos
fundamentales son la estructuración de un super-yo patológico y la internalización de una
imagen de pareja combinada, con las consecuencias que esto provoca (confusión de
sexo, etc.)

Formas clínicas:

Las psicopatías pueden clasificarse en dos grupos: psicopatías primarias y

psicopatías secundarias.

Psicopatías Primarias: incluyen tres grupos:

a) Perversiones constitucionales: cuyo rasgo central lo constituye el placer en hacer

el mal. Alrededor de este síntoma se organiza el resto de comportamientos
patológicos: ausencia de angustia o delirio, insensibilidad, impulsividad,
amoralidad, inafectividad, e inadaptabilidad.
b) Perversiones sexuales: a diferencia del anterior cuyo eje era la agresividad aquí lo
que prevalece es la patología sexual. Abarcan un conjunto de conductas
sustitutivas de la relación sexual normal, que van desde las anomalías en la
elección objetal (autoerotismo, zoofilia, homosexualidad, etc.) a la deformación del
acto sexual mismo (sadismo, masoquismo, etc.)
c) Adicciones: la adicción es en última instancia una forma sustituta del acto sexual y
por lo tanto es, bajo esa óptica, una perversión, pero que reviste características
diferenciales de las anteriores.
Psicopatías secundarias: abarcan seis grupos diferentes:

162
 a) Psicópata esquizoide: sus rasgos semiológicos son la inoculación de inafectividad,
falta absoluta de empatía, y sus depositarios-víctimas se caracterizan por poseer
rasgos esquizoides.
b) Psicópata depresivo: se caracteriza por inocular estados de humor, despertar
compasión como manejo y por violentos estallidos emocionales al ser frustradas
sus necesidades.
c) Psicópata paranoide: inocula ideas, racionaliza sus acciones para encontrar
seguidores y organiza un contexto que justifique sus delirios.
d) Psicópata obsesivo: es aquel que inocula sus propios sistemas éticos, se
comunica por medio de un lenguaje estudiado y trata de establecer un control de
los depositarios.
e) Psicópata fóbico: inocula en los otros, tendencias a desafiar peligros, procurando
explotar la ambición de los depositarios.
f) Psicópata histérico: su característica consiste en inocular en las personas del sexo
opuesto sus propios deseos, generalmente sexuales, con una gran capacidad para
representar papeles y simular con el objetivo de ganar afectos, y una tendencia
manifiesta a la mitomanía.

León Grinberg:

Identificación proyectiva y psicopatía:

La psicopatía se caracteriza esencialmente por el trastorno del pensamiento, la

intolerancia frente a las frustraciones y la tendencia a la acción.

No solo interesa conocer el modo en que funcionaron las identificaciones

proyectivas del sujeto en sus primeras relaciones objetales sino también la forma en que
lo hicieron las identificaciones proyectivas de sus objetos primitivos y el tipo de
repercusión que provocaron en el sujeto.

En todo psicópata deberían considerarse los siguientes aspectos:

1) La existencia de un vínculo narcisista formado por una parte del self y otra que
contiene un objeto-pecho mutilado por la avidez y la envidia.
Este vínculo no ha podido se metabolizado por el yo y queda aislado como un cuerpo
quístico que conserva latentemente su violencia, peligrosidad y persecución.

2) A esta situación debe agregarse la reacción provocada por las identificaciones

proyectivas violentas recibidas de los padres, que contenían a su vez vínculos con
objetos dañados. Parece probable que la madre del psicópata no haya podido
hacerse cargo de sus identificaciones proyectivas infantiles (no tuvo capacidad
reverie), haciéndolo víctima además de la proyección de sus propias relaciones
conflictivas.
La irrupción masiva de estas identificaciones proyectivas potencializa la peligrosidad
del primitivo vínculo narcisista enquistado, obligando al yo a extremar sus recursos
defensivos, con la utilización de mecanismos regresivos para aislarlas y enquistarlas.
163
 3) Entre los mecanismos utilizados se encuentra una combinación de mecanismos
maníacos y un particular tipo de disociación para mantener aislados los “cuerpos
enquistados” del resto del self. La defensa maníaca se organiza principalmente a
través de la identificación proyectiva dentro de otro objeto interno que representa
la imagen de un pecho idealizado, omnipotente e inagotable, y desde dentro del
cual dirigen identificaciones proyectivas omnipotentes y desvalorizantes, hacia los
objetos externos.
Estas defensas maníacas coexisten frecuentemente con los síntomas psicopáticos o
bien los preceden ya que su fracaso implica la aparición o la intensificación de la
sintomatología psicopática.

La particular forma de disociación a la que me he referido recuerda la descripta por

Bion para aquellos pacientes con fuertes sentimientos de envidia al pecho, y que recurren
a un splitting que separa la satisfacción material de la psíquica. Esto determina que estos
pacientes a lo largo de su vida busquen ávidamente bienestares materiales sin admitir la
existencia de un objeto vivo del cual dependen. Son incapaces de demostrar ingratitud o
interés por los demás o por sí mismos. Sólo pueden tener relaciones con los otros
tratándolos como objetos inanimados o cosas, sin poder vincularse a ellos como seres
vivos.

4) Los “cuerpos enquistados” (que contienen los vínculos narcisistas y las

identificaciones proyectivas invasoras) no siempre mantienen su pasividad e
inocuidad. Se reactivan ante cualquier circunstancia y se manifiestan entonces
como un núcleo superyoico sádico que maltrata al resto del yo, aún envuelto por la
fachada maníaca del objeto interno omnipotente.
Surge entonces la relación tiránica intrapsíquica entre una parte sometedora y otra
parte dominada, que realizaría muchas de las actuaciones masoquistas que ocurren
durante este período maníaco del psicópata.

5) Cuando las frustraciones se hacen ya intolerables para el yo del psicópata, se

produce una ruptura brusca del precario equilibrio mantenido hasta entonces. La
consecuencia inmediata es el acrecentamiento de tensión dentro del aparato
psíquico y el aumento de la peligrosidad y violencia de los cuerpos enquistados.
Otra fuente productora de tensión es la que correspondería al fracaso del
mantenimiento de la disociación descripta anteriormente y que produce una
confusión que irá a recargar la ya incrementada tensión existente.
El yo del psicópata para liberarse de esta tensión insoportable, recurre
desesperadamente a la utilización de violentas identificaciones proyectivas (que contienen
los cuerpos enquistados reactivados) que irrumpen en el objeto externo haciéndolo
actuar. Proyecta de este modo la relación tiránica dentro del objeto, es decir, tanto el
núcleo superyoico sometedor como el aspecto yoico sometido; o bien puede quedar
identificado con el superyó dictatorial y omnipotente, proyectando tan solo la parte
sometida, con el resultado de que la actuación tenga lugar esta vez en el nuevo
escenario: el interior del objeto inducido.

164
 La calidad y particular violencia de las identificaciones proyectivas recibidas en la
infancia con la dificultad de su metabolización, a las que se han agregado los propios
vínculos narcisistas conflictivos que quedaron enquistados con su déficit para elaborar
pensamientos y abstracciones y un yo debilitado para tolerar frustraciones y acumulo de
tensiones, llevan al psicópata a buscar perentoriamente objetos en quienes descargar
masivamente sus identificaciones proyectivas.

Cuando no encuentra objetos apropiados es frecuente observar que el psicópata toma

a su propio cuerpo como depositario de esas identificaciones, provocando reacciones
hipocondríacas o somatizaciones.

El objeto depositario de las identificaciones proyectivas del psicópata:

El objeto depositario de la identificación proyectiva violenta del psicópata, podría

ser personas que a su vez, son poseedoras de psicopatías latentes que pueden
reactivarse por la influencia de la identificación proyectiva recibida.

Por otro lado sobre el aspecto inductor de las identificaciones proyectivas son el
producto de una elevada tensión que produce una intrusión violenta de las identificaciones
proyectivas en el objeto. Esta parece paralizar las funciones normales yoicas en el objeto,
impidiendo a la función amortiguadora y a la función sintética del yo adoptar las medidas
adecuadas para no caer sometido a su influencia.

Desde el punto de vista de la dinámica del proceso, y para plantearlo en términos

de instancias, podría decirse que lo proyectado por medio de la modalidad psicopática de
la identificación proyectiva, una vez dentro del objeto, actúa como un superyó psicopático
parásito que induce omnipotentemente al yo del objeto a actuar o sentir lo que el sujeto
necesitaba que sintiera o actuara. Creo que puede compararse de alguna manera con lo
que sucede en el fenómeno hipnótico de acuerdo a lo señalado por Freud. El hipnotizador
se ha situado en el lugar del ideal del yo y la docilidad hipnótica debe entenderse como de
naturaleza masoquista.

Otro de los factores importantes en este proceso es la necesidad de proyectar la

culpa que sienten estos pacientes, ya que no pueden tolerarla ni manejarla en el plano
mental por sentir su yo débil. De ahí que estas personas aparezcan con una pronunciada
falta de responsabilidad y de sentido ético; a veces suelen ser crueles e inescrupulosos.
Pero la incapacidad de experimentar la culpa depresiva determina la regresión a la culpa
persecutoria que se encuentra implícita en la misma conducta psicopática, ya que el acto
impulsivo suele ser de tendencia masoquista.

Psicopatología I

Unidad N° 7

Borderline
165
Borderline

Este tipo de patología puede encontrarse como: estados límites, estados

fronterizos, organización límite de la personalidad.
Para entender este tema hay que saber de neurosis, de psicosis, de psicopatía, de
depresión.
Cualquier psicopatología se define por la sintomatología clínica.
Para trabajar este tema hay que abordar todos los autores posibles, no uno solo.
Incluso en la OMS, si hay un concepto que entro por el psicoanálisis es borderline.
Las consideraciones del concepto alcanzan personalidades limítrofes,
personalidades narcisistas.
Hay una divergencia conceptual de la patología.
Mucho de esta patología ésta determinado por el entorno social.

Borderline: (Dr. Humberto Gobbi)

El término borderline fue introducido por primera vez en la bibliografía psiquiátrica
y psicoanalítica por autores ingleses. Hugues en 1884 y Stern en 1938.
Es volcado al castellano como fronterizo y al francés como límite.
En nuestra revisión etimológica hemos decidido respetar el cuño anglosajón para
indagar sobre la metáfora de borde.
Breve revisión histórica. Del perfil transversal a la perspectiva longitudinal
(Gobbi)
El concepto de fronterizo nace en la literatura anglosajona quizás por encontrarse
liberada de la tutela de las síntesis magistrales, necesarias pero rígidas, de Magnan y
Kraepelin.
En 1884, Hughes utiliza por primera vez el término limítrofe para referirse a las
personas cuyas vidas transcurren próximas al borde de la locura. Rosse en 1890,
extiende el concepto a otras condiciones como obsesiones severas, compulsiones, fobias
bizarras e histerias graves.
Desde el modelo psicótico; el primer intento de deslinde de la esquizofrenia lo
emprenden Hoch y Polatin en 1949, al describir la esquizofrenia pseudoneurótica como un
cuadro sutil caracterizado por pan-neurosis, pan-ansiedad, y pan-sexualidad.
Desde el modelo neurótico son los aportes psicoanalíticos los que lideran las definiciones.
W. Reich en 1925, describe el carácter impulsivo, la mejor descripción del carácter. Sin
impulsividad no se podría hablar de Borderline. (No todos los autores están de acuerdo).
Se admite que fue Stern en 1938, el primero en dar al término borderline su status formal
al deslindar un grupo de pacientes de consulta demasiado enfermos para ser analizables
al modo clásico. Se debe a este autor la descripción de una de las características
salientes que presentan casi todos estos pacientes y que es puesta al descubierto por el
trabajo analítico, nos referimos a lo que él llamó “hemorragia mental” (mental Bleeding)
que se distingue por una intolerancia al dolor mental, siempre penetrante; frente a
cualquier disconfort el resultado será el sentimiento de estar siendo herido o lastimado.
- Hay un nivel de vulnerabilidad que no se le puede hacer ni una crítica porque el
dolor está a flor de piel.
- El Borderline no tolera estar solo (Nivel de dependencia elevado).
- No se presenta en niños: en niños no se puede por ser personalidades tan
primitivas.
El pronóstico es reservado.
En 1945 Deutsch describe formas similares a las anteriores deslindándolas de las
esquizofrenias y por las peculiares características de la personalidad las denominó
personalidades “como sí”. En 1947, M. Schmideberg realiza una exhaustiva descripción

166
de estos cuadros enfatizando que son pacientes “estables en su inestabilidad”.
Finalmente, corresponde a Knigh 1954, la exposición considerada como definitiva acerca
del término borderline en sus aspectos diagnósticos, psicodinámicos y terapéuticos.
Tendencias conceptuales: (Gobbi)
La vasta bibliografía sobre el tema, así como los acuerdos logrados en importantes
simposios internacionales, muestran un amplio espectro de variables en juego. Hemos
decidido seleccionar algunos, especialmente tendencias y conceptos que en el
descubrimiento y la adscripción logren unificaciones. En sentido amplio proponemos cinco
agrupaciones:
1- Una tendencia “Filosófica” –más filosófica que clínica- tendiente a manejarse con
esencias. Dentro de éste ámbito descubrimos dos representantes fundamentales:
a) Bion: quién bascula con el concepto freudiano de censura del nacimiento y el
concepto de turbulencia emocional en la latencia.
b) Green, que toma elementos básicos: “splitting” y “depresión primaria”.
2- Autores que ponen el énfasis en la labilidad yoica (o del self) y en la difusión de la
identidad. En este grupo ubicamos, en especial, a autores americanos: Jacobson,
Kernberg, Grinker, Abend, Searles, otros.
3- Investigaciones que centran la atención en los datos emergentes de la situación
psicoanalítica. Pertenecen principalmente a la escuela inglesa y a nuestro juicio,
infieren en especial desde las ansiedades psicóticas, los mecanismos
caracterológicos neuróticos que se erigen frente a éstas y un modo particular de
vivir o estar alojado dentro de un objeto. En primer término mencionamos a dos
pioneras:
a) Klein: en su trabajo sobre los estados maníaco depresivos desarrolla la noción de
una frontera y un funcionamiento fronterizo entre la paranoia y la melancolía. En la
actualidad varios de esos casos clínicos serían diagnosticados como borderline.
b) Segal, describe los mecanismos defensivos de estos pacientes y acuña el
concepto de “tercer área”, lugar de la mente donde se resguardan o aíslan
aspectos escindidos.
Otros autores postkleinianos han realizado aportes desde distintos vértices:
c) Bion: describe en términos clínicos el funcionamiento psicótico de la mente.
Explica los trastornos del pensamiento, la formación de objetos bizarros, en las
etapas post-restitutivas, y la importancia determinante de un tipo particular de
splitting fragmentario.
d) Joseph, describe la pseudocolaboración y un problema casi universal del paciente
borderline cuál es la intolerancia al dolor mental.
e) Rosenfeld, se destaca con la sistematización de la organización narcisista, idea
que permite explicar la organización caracterológica de estos pacientes, implica
tener presentes algunos conceptos: uno es el splitting del self (a nivel inconsciente
el yo está escindido). El significado que adquirirá cada una de las partes del self
dependerá de su relación e interacción con otras partes del self y con otros
objetos, y es el resultado de una estructura compleja, de una agrupación en forma
caracterológica como defensa frente al dolor mental. Defensas que tientan al “self
infantil” en colusión contra los objetos adultos. Este concepto de organización
narcisista es no sólo un operador, un instrumento para la observación
psicoanalítica sino que permite, además, realizar articulaciones con la
microsociología a nivel de la “mafia” y el “gang adolescente”. En general estas
estructuras, tienen las características de las de los adolescentes. Se trata de
pacientes que son adolescentes pero narcisistas porque su actitud frente a los
objetos buenos es querulante, rechazante e insultante. Además, permite
articulaciones con la macrosociología, contribuyendo a la comprensión de

167
 aspectos de la gran masa, de la política, de las adicciones y su vinculación con la
tiranía.
f) Meltzer, ha desarrollado un minucioso esquema referencial que no solo amplia y
enriquece los conceptos de Klein y Bion, sino que aporta instrumentos para la
comprensión de las fobias espaciales y la organización caracterológica narcisista
pseudomadura.
Ubicamos en esta perspectiva, muy brevemente, a Bick, con sus aportes sobre la
función de la piel secundaria y la identificación adhesiva, que van a dar cuenta de lo
que luego serán los espacios mentales donde se alojen aspectos y emociones
escindidos.
Henri ey, quien describe el espacio marsupial y el dilema claustro-agorafóbico, del
borderline.
Steiner John: se refiere a personas que se han considerado que entran
dentro de un área fronteriza (Borderline). Entre la Psicosis y la Neurosis, en tanto
pueden conservar el contacto con la realidad, y no son formalmente psicóticos,
pero parecen sufrir de ansiedad de proporciones psicóticas y emplear mecanismos
primitivos para manejarla.
En general esta definición es una de las que más se utilizan. Tienen preservado
el juicio de realidad (examen final). Es una organización, no una estructura.
(importante)
Distingue para la cuatro áreas comprensión del funcionamiento de lo que
denomina “posición borderline” y ahonda en el mecanismo de splitting y, por último;
a Stewart que afronta el concepto de espacio interior para comprender los
sentimientos de vacío al tiempo que a través de un material clínico va mostrando
cómo se desarrolla este espacio y la secuencia de emociones que puede ir alojando
en un interjuego permanente entre la reacción terapéutica negativa y el crecimiento
mental. A este grupo lo denominamos como grupo tendencia del espacio-tiempo.
4- Finalmente, en Francia Diatkine, Kestemberg, Green, Chiland y Lebovici, Mises,
entre otros, han realizado importantes aportes a la comprensión de los cuadros
psicóticos y fronterizos en niños, latentes, púberes y adolescentes, como también
estudios de seguimiento de esta perturbación en las posteriores etapas evolutivas
del ser humano.
5- Campo lacaniano: el concepto de “Estructuras Sinthomadas” inaugura un
momento decisivo para repensar la posible insertación de lo borderline en la
nosografía lacaniana. El nudo Joyciano que concibe Lacan en la última clase del
Seminario XXIII amplía aún más esta perspectiva.
Nos hemos inclinado por lograr un acercamiento simple que rescate los rasgos más
universales o definitorios de la clínica del borderline y que dé cuenta de algunas de sus
vecindades; sin por ello dejar de remarcar que pensamos que, en primer lugar, borderline
es una representación metafórica de la experiencia subjetiva de estos pacientes que son
incapaces de encontrar una identidad estable, pero que se sienten a sí mismos sentados
sobre la verja entre una variedad de identidades diferentes dentro de la posición
borderline; en tercer lugar, borderline, implica una formulación teórica del nivel del
desarrollo en el cual estos pacientes funcionan.
Nos apoyaremos en la definición que da Winnicott para ordenar la clínica. Dice “con
el término caso fronterizo me refiero a aquel en el cuál el núcleo de la perturbación del
paciente es psicótico, pero este posee una suficiente organización psicosomática cuando
la ansiedad psicótica central amenaza con irrumpir en forma grosera. En tales casos es
posible que el psicoanalista colabore durante años con la necesidad del paciente de ser
psiconeurótico y de que se lo trate como tal. El único inconveniente es que jamás termina
el análisis.”

168
 Nos cuidaremos de dejarnos tentar y hacer referencia a la cuestión del pronóstico
implícito en esta definición.
Adalid, el paciente borderline, induce al recelo terapéutico, pero también ha
estimulado el estudio de estos avatares, logrando que esta visión escéptica de fines de
los años sesenta hoy se haya revertido. Nos limitaremos a su postulación clínica: los
pacientes borderline presentan un núcleo psicótico (con ansiedades psicóticas) resuelto
con mecanismos psiconeuróticos fundamentalmente obsesionalidad, compulsividad
extrema y agorafobia (mecanismos obsesivos-fóbicos). Este primer nivel sintomatológico
implica alto monto de obsesionalidad junto al síndrome claustro-agorafóbico del borderline
que reintroduce la temática de la inhibición enunciada por Freud en 1926. Estos dos
componentes obsesionalidad y agorafobia, explican las restricciones espaciales y
relacionales de estos pacientes.
La investigación psicoanalítica de los últimos veinte años nos permitió descubrir, sobre
este núcleo básico, algunos elementos estables que pasamos a detallar:
a) Ansiedades confusionales en el ámbito de la obsesionalidad grave.
b) Paranoia (fuertes ansiedades persecutorias de captura) cuando predomina la
agorafobia.
c) Estas ansiedades confusionales y persecutorias de cualidad psicótica enmascaran
profundas ansiedades depresivas; que Green, a descripto como depresión
primaria, angustia blanca, o psicosis blanca, que implican el temor a contactar
con un mundo interno devastado al modo de un paramo, donde los objetos
internos están desmantelados – al decir de Meltzer.
Para algunos autores la desmantelización amenaza con la angustia de vacío o la
antiemocionalidad, para otros. Cualquiera sea el enfoque de elección nos enfrentamos
con el vacío, sea este producto de un objeto primario o narcisizante (tesis ambientalista)
sea por acuerdo colusivo del self infantil narcisista con las partes mafiosas del self,
sometedor y sometido como “outsider” (el fuera de la ley, el marginal) que querula
arrogante, reemplazando a los objetos buenos, entrando así en persecución (tesis
instintivista de la envidia), en última instancia, en soledad, que es el paradigma de la
persecución; en términos de Bion “el objeto presente contiene la sombra de objeto
ausente, presente como perseguidor”. En este momento (fundante por así decirlo) se
genera según Meltzer, el conflicto estético. Este autor entiende el psiquismo fetal posible
desde la vida intrauterina y destaca –entre otros factores- la importancia del diálogo
secreto y a escondidas que la madre embarazada establece con su futuro hijo, junto con
sus movimientos, emociones y el sonido de su voz y su canto. La experiencia emocional,
siguiendo a Bion, será el hecho primario del desarrollo. La misma estará teñida o
determinada por lo anterior y el impacto emocional del mundo externo.
Esta breve digresión metapsicológica, nos conduce a:
d) Se encuentran graves trastornos en la más temprana infancia.
e) La reconstrucción de un episodio psicótico en la pubertad sin regresión psicótica
posterior.
f) La presencia de una psicosis transferencial transitoria de impredecible duración
como nota definitoria esencial.
g) Ansiedades psicóticas que reguladas con mecanismos neuróticos presentan el
agregado de la microfragmentación del self y los objetos (un tipo especial de
splitting fragmentario) que da cuenta plena de la psicosis transferencial
acompañante y explica:
h) La constitución de un continuo de objetos bizarros o aglomerados (que se alejan y
desolan, que se acerca, que aprisionan y devoran). Producto de la fragmentación
estos objetos bizarros muestran la particular desorganización-restitución

169
 fundamental para dar cuenta de la ansiedad psicótica; la psicosis transferencial
intermitente y para singularizar las distintas formas en que se presentan.
---------------------------------------------------
Bychovak (de clase)
Empleó en 1953 el término psicosis latente. Poniendo de relieve la depresión
básica se ve recubierta por una fachada compuesta de rasgos caracterológicos y
sintomatología neurótica.

René Epstein: (Dossier)

Se interesó a comienzos de la década de los ´80, a partir de un grupo de pacientes
que a pesar de su descompensación psicótica se destacaba por la posibilidad de registrar
elementos de la realidad externa, y que nunca llegaban a presentar el “frío” afectivo que
desde el registro contratransferencial detectaba en los pacientes esquizofrénicos. Además
eran muy exigentes de atención y había gran dificultad para instaurar una contención y
apoyo farmacológico.
Bergeret (Dossier): plantea un yo, en un intento de mantenerse fuera de las dos
grandes estructuras (la psicosis y la neurosis) una de las cuales ha sido superada,
mientras que la otra no ha sido alcanzada, en cuanto a la evolución tanto pulsional como
adaptativa del yo. Por lo tanto, borderline no es una estructura neta sino una organización
intermedia que no presenta ni la solidez ni la fijeza de las estructuras neuróticas o
psicóticas. Bergeret nos plantea que estos pacientes estarían definidos por un vacío,
imposibilitados de llegar a una estructura definida, no requiriendo tratamiento institucional,
defendiéndose contra la depresión por la pérdida del objeto anaclítico, sin angustia de
castración ni de despedazamiento, evolucionando en tratamiento hacia formas fóbicas, y
cuando lo hacen hacia la psicosis, bajo formas maníaco depresivas o melancólicas.
----------------------------------

Josh Frosch (de clase) sugiere que se deje de recurrir al diagnóstico fronterizo. Esto
no significa que rechaza la existencia del síndrome clínico, sino que en su lugar propone
el empleo como categoría diagnóstica del término carácter psicótico.
----------------------------------
The Psychomatyes Glossary 1968 Define: (de clase)
Dícese de un grupo de estados clínicos en los que se advierten manifestaciones tanto
neuróticas como psicóticas, y que no encajan a la perfección en ninguna de las categorías
descritas.
-----------------------------------

Rafael Paz (de clase) al referirse a la psicopatología Borderline dice “con esta
denominación se incluye a todo aquel cuadro cuya sintomatología se extiende en el
supuesto “continuum” existente entre las psicosis degenerativas típicas y las neuróticas.”
----------------------------------------------------
Puntos de vista descriptivos
Trastorno límite de la personalidad (DSM IV) (de clase)
Criterios para el diagnóstico:
La característica esencial del trastorno límite de la personalidad es un patrón general
de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen, y la afectividad, y una
notable impulsividad que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos
contextos, como lo indican cinco o más de los siguientes ítems:
1- Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono: siempre está contenido desde
afuera.

170
 2- Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la
alternancia entre los extremos de idealización y desidealización.
3- Alteración de la identidad, auto imagen, o sentido de sí mismo. Acusada y
persistentemente inestable.
4- Impulsibilidad en al menos dos áreas: que son parcialmente dañinos en sí mismo;
por ejemplo: los gastos, sexos, abuso de sustancias, conducción temeraria,
atracones de comida.
5- Comportamiento, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamientos de
automutilación.
6- Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo, por
ejemplo episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad que suelen durar
unas horas y raras veces unos días.
7- Sentimiento crónico de vacío.

Diferencia depresión en borderline (examen final)

Borderline: No hay la posibilidad de que hagan un pasaje de conectarse realmente con

estados depresivos ligados a pérdidas.
Depresivo: Que un paciente diga que esta aburrido, puede ser angustia, que no es el
aburrimiento psicopático. La depresión sintomatológicamente hablando no se define por la
culpa. Cuando se habla de dolor psíquico se habla de P.D., y es diferente al sufrimiento.
Psicopatía: son personas que no transitan por la Posición depresiva.

8- Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (Por ejemplo: muestras
frecuentes del mal genio, enfado, peleas físicas recurrentes) Un día de simpatía
con uno, y al otro día estar con la frialdad esquizofrénica. Este zigzag se suele ver
en el trabajo, en lo estudiantil.
9- Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos
graves.

-----------------------------------------------------------

Formas de presentación (Gobbi):

Siguiendo a López:
- Fobias graves: (claustro-agorafobias o fobias espaciales) con obsesibidad grave y
compulsibidad extrema. Presentan un funcionamiento rígido y se tornan
desafiantes y “rebeldes” cuando las situaciones de la vida les exigen marchar a
una velocidad desacostumbrada y se movilizan las ansiedades psicóticas. Si falla
el desafío, se retraen y se enclaustran. Llamaremos a esta la forma clásica o típica
del borderline. (ya avizorada por Rosse en 1890).
Subvariedades:
- Entrecruzamiento de la fragmentación en “lo social” (sean personajes, grupos
institucionales, etc.). Bleger describía las personalidades fácticas que se
mantenían organizadas por identificación adhesiva si podían permanecer
“adheridas” a organizaciones institucionales políticas, gremiales, o profesionales,
sufriendo fragmentaciones transitorias sin regresión psicótica pero con graves
agorafobias restitutivas “de salida” en el momento en que estas instituciones
desaparecían o se transformaban.
- Cuando el cuerpo y las funciones corporales (especialmente) sufren los estragos
de la fragmentación y desintegración. Son cuadros abigarrados donde la escisión
patológica puede pasar inadvertida y con el consiguiente riesgo de vida para el

171
 paciente. Dentro de este heterogéneo grupo se abre hoy el campo de lo
psicosomático. Parecería que no es lo mismo es enquistamiento psicosomático en
sistemas abiertos como el tubo digestivo y el aparato respiratorio con orificios de
entrada y salida, que permitirían la expulsión del objeto fantasmático, que en un
enquistamiento en un sistema cerrado como el cardiovascular. Los pacientes
sobreadaptados al trabajo, con un mundo interior pobre de fantasías y rasgos de
desolación: “el exitoso que muere joven” de Liberman el paciente “desafectivizado”
o el “de las lágrimas del corazón” de McDougall, mueren de episodios coronarios,
mientras que colíticos ulcerosos y ulcerosos gastroduodenales se “curan” con
antidepresivos tricíclicos o por lo menos se salvan de la resección quirúrgica.
- En cualquiera de estas tres formas, se puede dar ocasionalmente un florido
protagonismo de fenómenos adictivos. Adicciones a las drogas, a las comidas, a
las mentiras, al sexo.
- Finalmente, en cuanto a las fantasías perversas y a la fugaz impulsividad, son
habituales “acompañantes”, de modo que, “situados ante tan compleja parentela,
nos permite cotejar las sutiles transiciones entre la perversión, la compulsividad, y
la psicopatía operando en el área psicótica de la personalidad.”
Fobias espaciales – espacialidad
Campo de la mirada – sinopsis metapsicológica: (Gobbi)
Nos veremos obligados a circunscribirnos a unos pocos, específicamente a dos
autores de la escuela Inglesa, Henri ey y Donald Meltzer, y a Jacques Lacan.
Los dos primeros parten de la idea kleiniana de que el interior del cuerpo de la
madre no solo es el primer espacio a explorar y ocupar sino que este constituye un objeto
introyectado con el cual se establece una relación de continente – contenido (Bion:
elementos de psicoanálisis). En la fantasía y en los distintos momentos del desarrollo, el
sujeto pasa a ocupar distintos lugares dentro de ese objeto y la vida mental es siempre
entendida como vivida siempre dentro de un objeto, de ahí que nuestro contacto
con la realidad objetiva y la noción que tenemos de ella esté determinado por la
modalidad más o menos intrusiva con la cual nos alojamos y nos relacionamos a
través de la identificación proyectiva, en ese objeto. Esta concepción neoplatónica
implica que la representación de la realidad que nos hacemos es la que nos imponen las
distorsiones de nuestra sensorialidad. En otros términos, y en esto acuerdan los tres
autores, la realidad como tal nunca puede ser aprehendida, solo tenemos de ella una
imagen efímera e indirecta.
Para ey en el nacimiento el feto previamente incluido en el cuerpo de la madre
continúa viviendo en un espacio rodeado de los cuidados maternos que Rey llama
“ESPACIO MARSUPIAL” y el nacimiento psicológico definitivo se demora mientras el
infante diferencia gradualmente para sí un espacio personal como entidad separada del
espacio materno. Para este autor el dilema claustro-agorafóbico, del borderline subyace
sobre mecanismos esquizoides. Para evitar el dolor, la ansiedad, y la depresión, el
paciente escinde partes de sí y las proyecta dentro de sus objetos ignorando que de esta
manera la existencia de lo proyectado (negación maníaca y desmentida). El precio que
paga es que inmediatamente se siente en pánico, atemorizado, aislamiento,
fragmentación, vaciamiento, frialdad y mortandad. Por lo tanto, está obligado a conectar
con el objeto parta recuperarse a sí mismo, pero en este giro comienza a temer ser
abrumado, atrapado, controlado y aprisionado por lo que nuevamente debe escapar.
Dentro de su objeto está claustrofóbico, fuera de él, aislado, vale decir, agorafóbico. No
existe lugar donde morar con seguridad y estabilidad: permanece en el borde. Este
autor acepta –como Winnicott- la posibilidad de existir en un espacio intermedio.
Todo lo contrario sucede con Meltzer. Si bien con un modelo y fuentes parecidos,
este autor no renuncia a la tesis kleiniana originaria y postula que siempre estamos dentro

172
de un objeto, aunque ocupando distintos claustros. El superior, identificado
simbólicamente con los pechos, el interior de la cabeza y de los ojos de la madre.
Equivale al alimento mental y se lo identifica con la inteligencia y el conocimiento. Cuando
se lo ocupa intrusivamente veremos al paciente “mirando al mundo desde arriba” y su
apariencia petulante nos informará su ubicación. El claustro ínfero-anterior, identificado
simbólicamente con el útero será el lugar desde donde se exteriorizará la erotomía, la
fuga de la genitalidad, y el ataque a la originalidad de la escena primaria. Por último el
claustro postero-inferior, lugar de lo fecal, la oscuridad, la suciedad, el bajo fondo. El
habitar en él se expresara a través del cortejo sado-masoquista y de los deslizamientos:
polimorfo-perverso sádico.
Para este autor el problema claustro-agorafóbico del borderline se va a entender
de un modo más complejo, apelando al estudio de la organización narcisista subyacente.
Estar en claustrofobia o en agorafobia, no implica estar dentro o fuera del objeto, sino
siempre dentro de un objeto, pero con características definidas. En la claustro-agorafobia,
el objeto es un objeto posesivo y el espacio está cargado de catexias libidinales
indiferentes o posesivas que lo tornan apremiante. El problema más importante del
espacio no son las paredes “euclidianas” de una habitación, ni el interior de un colectivo o
un avión, sino que el problema del espacio es un problema de reconocimiento: es la
mirada y el problema es que hay dos tipos de miradas: “que atrapan”, que son posesivas
y hay miradas que son indiferentes y asolan. Lo que se está desplazando en el espacio es
básicamente la mirada. El agorafóbico no está fuera del objeto, sino que son los límites
del objeto los que se van alejando, las miradas son cada vez más indiferentes, entonces
está en un espacio en constante expansión, se acerca a algo y el horizonte se aleja; pero
siempre se está dentro de un objeto, que es muy amplio, que no mira, que no observa,
que no lo contiene. Al no haber reconocimiento se entra en agorafobia. La
claustrofobia a las aglomeraciones, (se está en un espacio abierto, sorprendentemente),
por ejemplo es en realidad, una agorafobia, porque el paciente se encuentra con gente
que no conoce y el temor a perderse es no tener los ojos de la madre como brújula. De
ahí que este autor, en sus escritos más actuales, da importancia no solo a la mirada
frontal de la madre durante el amamantamiento sino a la mirada de “costado”,
preparatoria y receptora del bebé en movimiento hacia la postura de lactar. Va a enfatizar
que quien no es mirado primero de costado por la madre, y luego también de frente
correrá el riesgo del autismo, la psicosis, y el funcionamiento fronterizo. Esta cualidad del
espacio organizado por estas miradas es clave para comprender uno de los aspectos de
la organización narcisistas.
Con un detalle académico y erudito, Lacan, en su Seminario XI, cuando se refiere
a “De la mirada como objeto a minúscula” en sus puntos “La esquizia del ojo y de la
mirada”; “La anamorfosis”; “La línea y la luz”; “¿Qué es un cuadro?”, nos introduce en un
espacio que Meltzer deja vacante, describiendo con calidad de orfebre cómo se juega en
intimidad filosófica y estructurante del sujeto, el problema de la mirada.
Hoy puede parecer imposible, y porque no apresurado, querer pretender obtener
de cada autor lo indispensable para entender la clínica de éstos procesos. Nuestro
atrevimiento es no obstante insistente y es estimulante sentirse libre de poder inocular el
desafío de entender, por ejemplo, el espacio transicional de Winnicott, el espacio
marsupial de Rey, y el habitar de los claustros meltzerianos, apelando a la topología
lacaniana, o preguntándoles a los físicos que nos pueden enseñar de geometrías no
euclidianas para comprender el espacio de la fantasía y la fantasía del espacio de las
“fobias especiales”, uno de los signos típicos de las perturbaciones borderline.
Addenda
El paciente borderline en la senectud: (Gobbi)

173
 Han sido descriptos por Bergeret como el caso de los “viejos robles”. Se trata de
personas activas, simpáticas, conocidos socialmente, incluso han llegado a necesitar ser
considerados “hipernormales”. Súbitamente en la tercera edad, presentan un estado de
angustia agudo que puede evolucionar hacia problemas orgánicos serios, o hacia una
demencia senil (relativamente precoz y brutal), hacia una enfermedad psicosomática o
hacia una neurosis focalizada, pero casi siempre muy intensa.
El yo no aparece “cristalizado”, como lo describiera Freud en La escisión del Yo y
en La división de la personalidad síquica (1938) en términos de una organización
estructurada sea al modo de las neurosis o de las psicosis; sino que más bien permanece
“mantenido” prolongadamente en una suerte de equilibrio inestable y amenazado que
caracteriza el trastorno borderline.

-----------------------------------------------
Clase
A diferencia de los otros cuadros, este no pasa por una definición de patología,
sino que hay que tomar diversos autores.
Steiner: va plantear agrupar a estos pacientes en 4 categorías principales:
1° Repliegue esquizoide: tendencia al aislamiento, o evitar el contacto con otros,
o de mantener relaciones puras y estables con otros.
Se presentan como uráneos y esto contrasta con su sentimiento de sentirse
superiores.
Es común una ansiedad severa que puede verse asociada con hipocondría.
Hipocondría: está ligada en el mismo sentido a la psicosomática, en tanto
manifiestan que padecen y lo sienten como real que tienen una enfermedad orgánica, es
más bien de carácter psicótico, en tanto creencia. Tienen la certeza de que lo que le está
ocurriendo está ocurriéndole.
En este repliegue esquizoide, también habla de que puede ocurrir ataque de
despersonalización, donde el paciente puede sentirse fuera de su cuerpo. Suele haber
ambigüedad sobre la identidad sexual. En todos los casos se sienten aburridos,
indiferentes, y vacios interiormente.
2° La búsqueda de estímulo: se refiere a los intentos de neutralizar esta
La masturbación frecuentemente de manera compulsiva y comúnmente involucra
situación de vaguedad a través de diferentes estímulos, drogas, integran grupos
marginales. fantasías perversas.
3° Relación Borderline: la relación tiene una cualidad especial que si bien se
presentan como indiferentes, realizan rápidamente intensas relaciones de dependencia
que luego tratan de negar o de ocultar. Este tipo de relaciones provocan una suerte de
identificación. El temor a la pérdida de la propia identidad.
4° El estado de balance borderline: Dice que el paciente borderline teme tanto el
aislamiento cuando se desconecta de las personas de las que depende, se crea una
angustia muy grande y a esto teme como a las ansiedades que resultan de estar
demasiado apegado al otro.
Deben permanentemente desarrollar un estado de compromiso balanceado, esto
es ni estar muy cerca ni estar muy lejos.

Rafael Paz: Caracteriza a estas personalidades, dice que estos pacientes tienen
una mayor riqueza de técnicas neuróticas que psicóticas.
- La conservación del juicio de realidad.
- No presentan delirios aunque puede mostrar un monto de estrés, producciones
oniroides, y puede mostrar actitudes psicopáticas pero no de manera fija.

174
 Desde el punto de vista dinámico, Paz: va utilizar el concepto “personalidad como sí”
que hace referencia a un déficit básico en la asimilación de las identificaciones, que
suscita en quienes lo rodean o frecuentan el sentimiento de inautenticidad (sería un
impostado, algo que no le es propio).
Helen Deutsch: psicoanalista que describió esta característica por primera vez y
dice que la adaptación se realiza mediante la incorporación sustantiva de roles.
En este mismo texto Bleger habla de que imponen un manejo de la parte psicótica
de la personalidad. Por la consolidación de la ambigüedad: es una identidad donde
permanentemente se amolda este tipo de personalidad.
El sujeto ambiguo entonces puede sentir y tomar rápidamente como propias ideas
y actitudes de diferentes objetos, sin que para él implique una contradicción.
El sujeto ambiguo es el perfecto partenaire del psicópata, ya que funciona como
identificación primaria, es decir se hace cargo rápidamente del rol que el psicópata le
hace asumir.
En el texto de Paz: aparece el concepto de identificación adhesiva que caracteriza
a este tipo de personas y que Deutsch los caracteriza como personalidades que cambian
según la ocasión.

Identificación adhesiva: identificación con los aspectos de la superficie del objeto.

Etiología: (clase)
Frosch: Menciona que confluyen factores de índole constitucional, psicosocial y del
desarrollo.
Paz: a través de Deutsch, dice que la causa de este trastorno es un déficit profundo
integrativo edípico, de carencia de un contacto verdadero en los primeros momentos de la
vida del niño, caracterizada por la carencia de experiencia de conexión real, ficticia, no
libinizada.
Rotemberg: menciona que en la estructura fronteriza del yo del narcisismo se habría
instaurado sin que ulteriormente hubiera existido un código de valores estables. Es decir,
los códigos son fluctuantes.
Esta ausencia de una identidad estable genera la imposibilidad de reconocerse
como alguien autónomo, con atributos y valores propios. Dice Rotemberg, el fronterizo ha
quedado traumáticamente detenido en un tiempo en el cual los procesos identificatorios
propios de la etapa oral proporcionan una matriz básica que le permite ulteriormente al
sujeto reconocerse como tal. Agrega que probablemente haya estado expuesto de
manera prolongada a situaciones de peligro real, traumáticas que provocaron la
desmentida de las sucesivas identificaciones en que estas fueron suplantadas o
abandonadas; siendo el resultado la multifragmentación del yo.
El yo ha superado sin frustraciones demasiado grandes, ni fijaciones demasiado
importantes, el momento en que las diferentes relaciones iniciales y precoces con la
madre hubieran podido operar una preorganización de tipo psicótico. E ingresa a una
situación edípica sin estar lo suficientemente preparado. Por lo tanto no le va ser muy fácil
ingresar la relación triangular y genital con sus objetos, como podía hacer un poco más
tarde.
Entonces el mismo se verá en la necesidad de apelar a mecanismos más arcaicos
y cercanos a los que emplean los psicóticos, la omnipotencia, la negación, las
identificaciones proyectivas, etc.
---------------------------------------
Rotemberg Horacio: En “Estructuras Psicopatológicas e identidad” hace
referencia a otro concepto que hace a este cuadro, que es el concepto de narcisismo. Él

175
dice que el yo del narcisismo se va ir constituyendo por los rasgos asimilados de los
objetos que le rodean. Y también va hablar de una personalidad mutante.
Es capaz de sobre adaptarse a diferentes situaciones, y mantener un equilibrio
muy frágil, pero que le permite sortear la amenaza de desestructuración.
Esto es posible en base al producto de la desmentida que posibilita la
coexistencia de corrientes antitéticas no conectadas entre sí. Entre estas corrientes existe
una que le permite al sujeto mantener el contacto con la realdad Esto permite que el
sujeto asume una imagen transitoria de ellos mismos, apoyada en las características del
medio en que se encuentra.
Y dice que el paciente amolda su persona de acuerdo a los valores impuestos,
cuando estos cambian o se encuentran en medios donde son totalmente contrapuestos,
se amoldan y se adaptan, sin tener conciencia.
Y esta manera de funcionar los reasegura contra el vacío del sentimiento de
identidad.
Rotemberg va señalar que el vacío de identidad es el elemento más importante
que caracteriza a este cuadro.
Este autor dice que el mecanismo de la desmentida actuaría aquí en función de
renegar esa falta de identidad estable en el sujeto. Por este mecanismo el paciente queda
escindido en múltiples núcleos autónomos que se activa de acuerdo a los estímulos que
provengan del medio circundante. Y va hacer una diferencia entre neurosis, psicosis
esquizofrénica, estructura fronteriza.
Podemos decir que en la neurosis, a partir de una identidad establecida, el
mecanismo estructural predominante es el de la represión y la conflictiva gira en torno al
complejo de Edipo. En la psicosis esquizofrénica el mecanismo básico es el rechazo de la
realidad y la dramática se refiere a la construcción de una identidad bizarra sobra las
ruinas de una catástrofe psíquica determinada por una falla en la constitución del yo del
narcisismo. En la estructura fronteriza el mecanismo básico es el de la desmentida y su
consecuencia es la construcción de una identidad vicariante en un esfuerzo
sobreadaptativo con el medio que no alcanza a llenar el vació de identidad en el sujeto,
quién carece de un código de valores ordenador estable en su aparato que pueda
conferirle una imagen unificada e integrada de sí mismo.
Como dije anteriormente el concepto articulador en estos tres cuadros es el
concepto de narcisismo.
En cada una de estas estructuras psicopatológicas el narcisismo –aquí
considerado como ese estado dentro del aparato psíquico que expresa la relación del yo
con sus fuentes de placer- ha alcanzado un grado diferente de desarrollo.
En la neurosis los procesos identificatorios han constituido el Ideal del Yo-Super
Yo en el aparato y el conflicto gira a lo largo de la dialéctica ser-tener dentro de la relación
del yo con su ideal.
En la psicosis esquizofrénica ha existido un fallo en los procesos identificatorios
básicos que impide que se constituya el yo del narcisismo a partir del vínculo primitivo con
las figuras parentales. Por esta razón la ligazón amorosa del sujeto con sus fuentes de
placer está sumamente perturbada y los procesos restitutivos que intentan remediarla lo
hacen a partir del rechazo de la realidad.
En la estructura fronteriza no existe una identidad estable aún cuando se haya
instaurado el yo del narcisismo. El sujeto intenta establecer una imagen de sí mismo
permanente en el tiempo a través de códigos de valores fluctuantes de acuerdo al
contexto en que se encuentre. Este yo del narcisismo busca la satisfacción de sus
impulsos por caminos que nunca son lo suficientemente seguros. El sujeto no abandona
la búsqueda de descarga pero tanto esta como el sujeto mismo quedan totalmente
condicionados a las mínimas variaciones contextuales que la percepción señale. El sujeto

176
no puede reconocerse a sí mismo como persona, como alguien estable en el tiempo,
alguien que es más que lo que su empuje pulsional le determina. Este déficit imaginario
es lo que está básicamente negado a través de la desmentida. El contexto mental en el
que funciona la desmentida es un contexto de violencia suspendida que periódicamente
se manifiesta a través de crisis agresivas de estos pacientes.
Esta estructura implica la ausencia de una identidad estable, por perturbaciones en
la conformación del yo del narcisismo.
El fronterizo ha quedado traumáticamente detenido en un tiempo en el cual los
procesos identificatorios propios de la etapa oral proporcionan una matriz básica que le
permite ulteriormente al sujeto para reconocerse como tal.
La fantasmática de ser devorado, de dejar de ser, que llega a constituir un
dramático punto de referencia en el proceso analítico de estos sujetos permite reconstruir
un momento constitutivo, perturbado en su dinámica libidinal, que sólo puede ser
compensado a través de la desmentida.
El fronterizo, durante el proceso de conformación del yo del narcisismo (fase de
omnipotencia), estuvo prolongadamente expuesto a situaciones de peligro real,
traumáticas, que provocaron la desmentida de las sucesivas identificaciones sin que éstas
fueran suplantadas por otras ni abandonadas, siendo el resultado la multifragmentación
del yo de estos pacientes.
Yo postulo, para el mecanismo de la desmentida, una corriente de rechazo
dirigida a la percepción exterior, con predominio en el fetichista y, por otra parte, una
corriente de rechazo dirigida a la percepción interna, característica de la estructura
fronteriza.
Otto Kernberg: autor que trabaja el tema de borderline.
“Desórdenes fronterizos y narcisismo patológico”.
Narcisismo patológico: habla de tres tipos en los cuales el sí mismo se
encuentra integrado, para diferenciarlos de otro tipo de personalidad que carecen de un sí
mismo integrado, y estas son las personalidades fronterizas: que se caracterizan por la
disociación de las representaciones del sí mismo y de los objetos.
Habla de rápidas oscilaciones entre las identificaciones, relaciones, objetos
variables e inestables. Y la labilidad yoica se expresa por intolerancia, falta de control
sobre los impulsos, ausencia de canales de sublimación.
Rotemberg considera que si no está lo impulsivo, podría estar lo fóbico, lo
depresivo de los aspectos neuróticos, si no está lo impulsivo es como que no cierra la
posibilidad del diagnóstico de borderline.
La arrogante grandiosidad, puede coexistir con la timidez y sentimiento de
inferioridad, sin tener contacto con estas partes escindidas.
Kernberg: centra su preocupación en el temor a la fragmentación o a los procesos
de desintegración.
-----------------------------------------------------
Carácter psicótico Vs. Fronterizo (Borderline)
John Frosch:
1- Introducción:
Este trabajo tiene como fin que se deje de recurrir al diagnóstico fronterizo. En su
lugar proponemos que se emplee en tanto que categoría diagnóstica el término “carácter
psicótico”.
Al emplear un término de diagnóstico, éste suele arrojar cierta luz sobre el estado
clínico a que hace referencia.
El diagnóstico “fronterizo” no arroja, sin embargo, luz alguna sobre el síndrome
clínico. Peor aún, la vaguedad y el carácter difuso del término “fronterizo” y del concepto
concomitante nos privan de un instrumento que nos acerque a la comprensión dinámica

177
del estado clínico que intentan denominar. Si se observa el cuadro clínico de un síndrome
a la luz de la psicodinámica, quien observa puede formular más coherente un sistema de
referencias que facilítela comprensión del fenómeno y que conduzca igualmente a un
enfoque terapéutico de índole racional. Estos son los motivos por los cuales proponemos
que el término fronterizo sea reemplazado por el de carácter psicótico.
La formulación misma sugiere que se trata de un trastorno caracterológico sobre el
cual ejerce influencia el proceso psicótico subyacente. El diagnóstico fronterizo no aporta
nada que supere los márgenes de lapalabra misma, motivo por el cual debemos renunciar
a él.
Esto no quiere decir en lo absoluto que abogue por que renunciemos igualmente al
síndrome clínico que se incluye bajo el concepto de lo fronterizo. Y esto debido a que se
pueden advertir los mismos rasgos clínicos en el carácter psicótico. Al sugerir que
recurramos al concepto de carácter psicótico en tanto que encuadre del trastorno, no
proponemos un mero ejercicio semántico de sustitución. Intentamos contar con una guía
significativa que nos permita examinar desde el punto de vista clínico, dinámico, genético
y terapéutico.
2- Fronterizo: denominación y concepto
Es mi intención examinar el empleo del término fronterizo y poner de relieve al
mismo tiempo la notable confusión a la que ha dado lugar.
3- Problemas de metodología:
Errores de diagnóstico: otro problema de índole metodológica con el que solemos
toparnos es que se diagnostica como fronterizo a pacientes esquizofrénicos. Se señala,
además, que se trata de una esquizofrenia subyacente, lo que lleva a pronósticos poco
alentadores.
Síntomas previstos o conjunto de síntomas tomados en tanto que punto de referencia: tal
vez logre expresar mi concepción con mayor claridad. Aunque la sintomatología cobre
estructura, forma o naturaleza neurótica, naturaleza que suele encerrar componentes
edípicos, u otros rasgos típicos del síntoma neurótico, también, hallaremos síntomas más
regresivos que juegan un papel semejante al de los síntomas puede ocurrir que si
examinamos con mayor cuidado síntomas que parecen ser neuróticos psicóticos
subyacentes. A menudo es necesario que uno comprenda dinámicamente lo que en
efecto ocurre, antes de llegar a tales conclusiones. La comprensión de los aspectos
dinámicos facilita el examen cuidadoso del cuadro clínico.
Quisiera referirme ahora a los comentarios que formulé en 1964 cuando propuse el
concepto de carácter psicótico. Tales comentarios resultan igualmente aplicables al
concepto de fronterizo. Entonces señalé que los caracteres psicóticos tienen en común
diversos rasgos que justifican que se los considere variantes de una sola entidad clínica.
Para comprender la tesis fundamental de mi exposición, no obstante, es capital no
considerar los síntomas individuales ni los conjuntos de síntomas con la intención de
aclarar los rasgos globales básicos e identificables que todos estos pacientes tienen en
común.
Podemos advertir en dichos pacientes toda gama de síntomas tales como
fobias, fenómenos de conversión, rasgos compulsivos, rasgos paranoicos,
depresión y angustia, entre otras manifestaciones.
4- Rasgos clínicos del fronterizo:
Quisiera subrayar una vez más que las manifestaciones clínicas que integran el
síndrome fronterizo aparecen subsumidas bajo el diagnóstico de carácter psicótico.
Opino, sin embargo, que el empleo de éste último diagnóstico, posee valor heurístico.
En las descripciones clínicas advertimos que persiste un elemento común, a pesar de
las diferencias en torno a la designación del síndrome. El factor común se pone de relieve
si comparamos aportes formulados con cuarenta años de diferencia: los trabajos que

178
publicó Stern en 1938 y el trabajo que Spitzer y sus colaboradores publicaron en torno a
este tema en 1979. Hay que agregar los criterios sometidos a la DSMIII para que se
admita el término “personalidad fronteriza”. Hay que incluir igualmente los trabajos de
Kernberg, Kohut, Gunderson, Abend, etc.
Stern fue uno de los primeros analistas que presentaron informes en torno a este
síndrome. El autor se refiere a estos pacientes valiéndose del término “grupo fronterizo de
neurosis” en su trabajo de 1938 y en publicaciones posteriores. Podríamos añadir a
manera de paréntesis que en la mayoría de informes el término fronterizo sugiere que
tales estados psíquicos limitan con la psicosis. Hasta donde se extiende mi conocimiento,
Stern es el único que se refiere a tales estados mediante el término “neurosis fronterizas”.
Por otro lado, el propio autor llama la atención sobre los defectos que aprecia en su
aporte. Los defectos de esta exposición resultan bastante evidentes. Es imposible evitar
cierta vaguedad debido a que el material proveniente de esto grupo apunta con claridad
en dos direcciones, a saber, hacia lo psicótico y hacia lo psiconeurótico.
Esta es la más leve de las faltas, puesto que el aporte se ve enmarcado por el empleo
de la neurosis en tanto que punto de referencia. Surge cierta complicación debido al
empleo del término neurosis narcisista. Stern permanece dentro de sistema de referencias
clínico del psicoanálisis de entonces que distinguía entre la neurosis de transferencia y la
neurosis narcisista, término que emplea de manera poco coherente y que a veces
sustituye por psicosis.
Kernberg, sitúa a sus pacientes fronterizos entre la neurosis y la psicosis. Afirma que
cabría reservar el término fronterizo, para hacer referencia a pacientes que presentan una
organización caracterológica crónica que no resulta ni típicamente neurótica ni
típicamente psicótica y que se caracteriza por la presencia de los siguientes factores: (1)
constelaciones sintomáticas típicas (2) constelaciones típicas de operaciones defensivas
del yo (3) patología típica de relaciones objetales internalizadas, y (4) rasgos
característicos de naturaleza genética y dinámica.
Estos factores se hallan presentes en los aspectos psicodinámicos del carácter
psicótico y reflejan el impacto del proceso psicótico. Kernberg se refiere igualmente a
aspectos generales de la debilidad del yo y menciona asimismo la falta de tolerancia ante
la angustia y la falta de canales desarrollados de sublimación. Estas manifestaciones
reflejan la difusión del principio diferenciador que opera entre el yo y otras
estructuras psíquicas, difusión que acarrea, entre otras cosas, perturbaciones en la
imagen corporal que revelan la preocupación por preservar el sí-mismo. Se advierten
fallas en la postergación que el yo debería llevar a cabo y se aprecia igualmente la
incapacidad de tolerar afectos discordantes.
Resulta de importancia que tanto Kohut como Kernberg, aún cuando lo expresan de
manera diversa, concentren su preocupación en el temor a la fragmentación y en los
procesos de desintegración que se manifiestan en pacientes psicóticos y en pacientes
fronterizos. Kohut (1971), considera que las psicosis figuran entre las perturbaciones
primarias más profundas que pueden amenazar la cohesión del sí-mismo. En ambos
estados psíquicos se advierte un daño permanente o prolongado que se manifiesta en la
fragmentación y en la falta de integración. En consecuencia, el sí-mismo disperso, ve
disminuir notablemente su amor propio.
Estos casos guardan cierta semejanza con lo que antes definí como el temor básico
del psicótico, el temor a la disolución del sí-mismo. Según Kohut, en el estado fronterizo
la fragmentación básica se ve recubierta por defensas complejas de relativa eficacia. No
obstante, como ya señalé en mis trabajos de 1981 y 1983, incluso el psicótico intenta
enfrentarse a su temor básico recurriendo a defensas arcaicas, entre las que figuran la
identificación proyectiva y la negación psicótica, entre otras. Kohut, señala que el rasgo

179
común que se advierte en tales estados psíquicos es el peligro fundamental de la
desintegración.
En lugar de concentrar su interés en la fragmentación, Kernberg analiza la escisión
como la operación de defensa más importante que lleva a cabo el fronterizo, aún cuando
se refiere a diversas defensas auxiliares.
Me parece importante establecer una distinción entre escisión y la fragmentación,
en tanto que etapas del desarrollo psíquico y en tanto que modalidades defensivas.
Considero que la fragmentación se vincula a una etapa muy primitiva del desarrollo
psíquico y que es inclusive anterior a la formación de imágenes que se elaboran a partir
del sí-mismo y de objetos cuando aún no se han establecido límites claros y distintos
entre ambos. La fragmentación es un presagio de la escisión, fenómeno que se
advierte en etapas más avanzadas del desarrollo psíquico, a pesar de que al momento de
producirse, las imágenes elaboradas a partir del sí-mismo y de sus objetos aún no se han
visto sometidas a síntesis e integración.
Las propuestas de tipo dinámico por quienes contribuyeron a definir lo fronterizo se
hallan todas incluidas bajo el concepto de carácter psicótico. Pude ver entonces con
claridad que nos referíamos al mismo tipo de pacientes, y que ambos les estábamos
ofreciendo tratamiento, aún cuando diversos informes como los citados ponían mayor
énfasis en uno u otro grupo de rasgos dentro de la amplia escala. Vi, púes, claramente, no
solo que el síndrome clínico que muchos denominan fronterizo se asemejaba al carácter
psicótico, sino que éste último diagnóstico apuntaba ya en dirección de los factores
dinámicos que el diagnóstico contenía. De ahí que fuese posible percibir más finamente
los factores psicodinámicos desde un ángulo un tanto diferente. Así se justifica el empleo
del diagnóstico que ofrece mayor especificidad, es decir, el de carácter psicótico.
Parte II
En la primera parte sometía discusión los rasgos que a mi parecer hacen que el
diagnóstico fronterizo ofrezca una descripción inadecuada del estado clínico al que hace
referencia. Señalé que semejante diagnóstico era tanto vago como difuso. Sin embargo,
su peor defecto es que nos impide percibir indicios de la psicodinámica que subyace al
estado clínico. Sostuve que la entidad diagnóstica carácter psicótico a diferencia de la
anterior, sugiere cierto trastorno caracterológico que se desencadena bajo la influencia del
proceso psicótico subyacente. En esta parte del trabajo deseo explayarme en torno a este
concepto y tratar con detalle los aspectos psicodinámicos sugeridos por esta categoría
diagnóstica.
5- El carácter psicótico:
Tal como he subrayado en diversas oportunidades, si somete a examen el concepto
de lo fronterizo y los diversos rasgos que caracterizan a tal síndrome, se advertirá
coincidencia con los procesos que subyacen a la entidad que he definido en tanto que
carácter psicótico. Estos procesos de naturaleza psicótica, repercuten en la
sintomatología de los pacientes indicados. Puesto que he fundamentado con gran detalle
las consideraciones que me llevaron a recomendar el concepto de carácter psicótico, me
limitaré en este trabajo a formular algunos comentarios de carácter general.
El carácter psicótico no es ningún recién nacido, puesto que sugerí tal concepto a
mediados de los años cuarenta. En el Hospital Psiquiátrico de Bellevue pude ver el caso
de un número de pacientes quienes, tras haber sido admitidos a raíz de episodios que
aparentaban ser brotes psicóticos, parecían superar la psicosis poco tiempo después de
su ingreso al Hospital. Seguían presentando, no obstante, rasgos clínicos que desafiaban
las clasificaciones al uso. Al ser sometidos a pruebas psicológicas, sus Rohrschach
revelaban grados notables de patología confusa: de todo un poco. Sin embargo, los
pacientes, sin ser clínicamente psicóticos, solían presentar ciertos rasgos vecinos a lo
psicótico que entonces se definían bastante inadecuadamente. Estos pacientes tras haber

180
sido dados de alta, mostraban al poco tiempo síntomas de descompensación y retornaban
al Hospital. Pude entonces advertir que este tipo de paciente hospitalizado manifestaba
cierta tendencia a que se produjesen brotes psicóticos regresivos y sucumbían con
facilidad a la descompensación en situaciones que carecían de estructuración.
Resultaba evidente que su fragilidad emocional exigía que recurriesen a situaciones
estructuradas con el fin de preservar la integridad de su yo. No resultaba fácil, sin
embargo, determinar en qué consistía su fragilidad ni qué era lo que les permitía
reintegrarse. Tras detectar este importante denominador común, me tracé el objetivo de
definir con mayor precisión los rasgos que jugaban papeles claves en lo que a la fragilidad
se refería y definir igualmente aquellos rasgos que les facilitaban tan rápida
recompensación.
Poco tiempo después pude ver con claridad que si intentaba hallar un denominador
común, no era lo más indicado rastrearlo durante los periodos de descompensación. No
obstante, la multiplicidad de síntomas exhibidos por los pacientes, tal y como se
manifestaban en la superficie, no parecían presentar denominador común alguno. Incluso
parecían abarcar el espectro de la sintomatología aparentemente neurótica. Tal vez la
predisposición a episodios psicóticos y la facilidad con que los pacientes sucumbían a la
descompensación apuntaban en dirección del rasgo común. Al mismo tiempo, había
comenzado a explorar más y más los rasgos dinámicos de mis pacientes privados y
había descubierto que tenía que proceder con gran cuidado puesto que los pacientes
podían sufrir descompensaciones si yo permitía que el tratamiento se desarrollase de
manera desestructurada. Lo que advertí fue que tras varios de estos individuos que
no parecían ser psicóticos se ocultaban diversos rasgos típicos del proceso
psicótico. Tales rasgos psicóticos cobraban preeminencia en situaciones
desestructuradas.
Intentaba a la vez definir los componentes que se advierten en todo psicótico y pude
percibir que era de máxima importancia explorar el papel que jugaba la realidad. Freud
subrayó la importancia de este factor tanto en el caso Schreber como en los trabajos
definitivos que publicó en 1924. No obstante, el término “ruptura con la realidad”
propuesto por Freud en tanto que punto de referencia resultaba un tanto amplio, debido a
que se podía presentar trastornos en algunas áreas del vínculo con la realidad y no en
otras. Pude ver paulatinamente que a pesar de que estos pacientes tenía en común
diversos rasgos con los pacientes psicóticos, se apreciaban notables diferencias, a saber,
tales pacientes parecían conservar en general, a veces de manera tenue, la constancia de
realidad tanto como la capacidad de distinguir entre lo irreal y lo real. La pérdida de dichas
capacidades determinaría su psicosis. En varias áreas del desarrollo, en el de las
relaciones objetales por ejemplo, habían alcanzado grados más elevados. En muchos
casos, podían llevar a un a existencia de notable orientación hacia lo real, a pesar de los
diversos rasgos idiosincráticos de personalidad que determinaban su “chifladura”.
Al tenderse sobre el diván, cobraron preeminencia varios rasgos subyacentes y varios
manifestaron las graves regresiones que han descrito diversos autores. Puede observarse
igualmente ciertos indicios de los rasgos genéticos que alimentaban tanto las tendencias
psicóticas como la entidad que les permitía ganar terreno hasta el punto de ejercer control
sobre ellas o frenarlas cuando se desmandaban.
Elegí púes, concentrar mi interés en el proceso psicótico. A menudo me he referido al
concepto de proceso psicótico y a sus repercusiones en la estructura psíquica. Hay que
tener en claro que a pesar de que el proceso psicótico puede jugar un papel significativo
en el desarrollo de la psicosis, puede también ejercer su influencia sobre el desarrollo del
carácter o determinar igualmente conductas idiosincráticas. Me limitaré a discutir el papel
que juega el proceso psicótico en la delimitación del carácter psicótico. Puesto que
muchos de los rasgos que se originan en el proceso psicótico en el curso del desarrollo de

181
la psicosis se aplican, bajo ciertas circunstancias, al carácter psicótico, haré referencia a
la psicosis, subrayando siempre en qué medida difiere de ella el carácter psicótico.
Paulatinamente, el punto de referencia comenzó a coincidir con la psicosis, aunque no
necesariamente con la esquizofrenia. Bychowsky empleó en 1953 el término “psicosis
latente”. Puso de relieve, no obstante, la depresión fundamental que aquejaba a dichos
pacientes. El autor señaló que la depresión básica se ve recubierta por una fachada
compuesta de rasgos caracterológicos y sintomatología neurótica. La estructura
caracterológica compulsiva suele hallarse en la base de síntomas obsesivos o fóbicos
que aparecen mezclados con tendencias a la emotividad histérica y a la sugestionabilidad.
Puesto que la psicosis pasó a ser el punto de referencia respecto del cual se
determinaba el síndrome fronterizo, puede resultar indicado señalar algunas de las
diferencias trazadas por los analistas ente el síndrome fronterizo y la psicosis. Kernberg
establece una distinción entre sus personalidades fronterizas y la psicosis. El efecto
principal de la psicosis es la fusión regresiva del sí-mismo y de las imágenes
elaboradas a partir de los objetos. En el caso de la personalidad fronteriza, no
predomina la fusión entre el sí-mismo y sus objetos: ocurre que los procesos de
escisión se intensifican y aparecen fijados patológicamente. Según Kernberg, los
pacientes fronterizos presentan mejor integración del yo que los psicóticos; el fronterizo
distingue mejor entre el sí-mismo y las imágenes objetales. Es tan solo en el terreno de
las relaciones interpersonales íntimas que al fronterizo le resulta imposible definir
las fronteras del yo.
Si comprendemos el papel que el proceso psicótico desempeña en el carácter
psicótico, podremos comprender los aspectos psicodinámicos del síndrome. El empleo de
este concepto aporta una mayor comprensión que el que aporta el concepto de fronterizo.
Desearía someter a discusión la naturaleza del proceso psicótico y describir
igualmente el vínculo que guarda con el carácter psicótico.
He analizado la naturaleza del proceso psicótico. Sin embargo puede resultar
apropiado ofrecer una síntesis de la forma en que tal proceso llega a manifestarse en el
carácter psicótico. Se advertirá que la sintomatología que brota de tal interacción es la
misma que se describe en el síndrome denominado fronterizo. Al sugerir el cambio,
hemos ofrecido un punto de referencia psicodinámico que ya aparece sugerido mediante
el empleo de la categoría diagnóstica carácter psicótico, cosa que no logra hacer el
término fronterizo. Los problemas y los rasgos que van aparejados a las manifestaciones
psicóticas que brotan del proceso psicótico marcan de manera inconfundible la mayoría
de las manifestaciones del carácter psicótico.
Logre atisbar lo que ocurría en el proceso psicótico formulándome las siguientes
pregunta: (1) hay algún conflicto o peligro o fuente de angustia que se vincule
exclusivamente con el proceso psicótico? (2) existen modalidades de defensa específicas
o manejos que permitan enfrentarse al conflicto y al peligro propios del proceso psicótico?
(3) se advierte acaso deterioro en las funciones del yo o en los estados del yo que se
vinculan estrechamente al proceso psicótico?
a) La naturaleza del conflicto y la del peligro:
En el proceso psicótico, el temor más profundo y el de mayor peligro es el de la
supervivencia del yo, que corre el riesgo de dejar de ser una entidad psíquica integrada y
diferenciada. Se genera, así, el sentimiento de angustia básica vinculado al temor de la
disolución y desintegración del yo. Se advierte la necesidad fundamental de mantener
contacto con el objeto, esto es, con la realidad. Sin embargo, el problema que plantea la
distinción entre el sí-mismo y lo que supera sus límites, es decir, el problema de la
preservación de la identidad, puede acentuarse en el carácter psicótico bajo
condiciones de stress o en situaciones carentes de estructuración tales como el análisis
incluso durante períodos de descompensación. La propensión a regresiones

182
pronunciadas a estados en los que reina la indiferenciación puede cobrar la modalidad de
breves episodios psicóticos.
El problema de la distinción entre el sí-mismo y lo que supera sus límites, tan
característico del psicótico, es un problema al que el carácter psicótico se enfrenta de
manera constante. Durante los períodos de descompensación podemos advertir
manifestaciones arcaicas vecinas a lo psicótico que afectan las relaciones objetales; sin
embargo, a diferencia del caso psicótico, estas manifestaciones se ven anuladas con gran
rapidez. Al paciente jamás lo abandona la preocupación por la individuación y la
diferenciación. Los problemas que experimentan al momento de distinguir entre el sí-
mismo y lo que supera los márgenes del sí-mismo se manifiesta de manera más
pronunciada en situaciones desestructuradas o intensamente emotivas.
La identidad constituye una preocupación constante para tales pacientes. Durante el
análisis se hace más aparente la necesidad de conservar la identidad puesto que el
encuadre de la terapia tiende a fomentar lo inverso a la diferenciación, la difusión de las
fronteras del yo. La necesidad de mantener la identidad suele dar lugar a actos impulsivos
y también al acting-out.
b) La naturaleza de las defensas:
En los trastornos más graves del proceso psicótico, las defensas a las que intenta
recurrir el yo para enfrentarse a la angustia surgen de la necesidad de supervivencia del
sí-mismo y del objeto. Se suele advertir desdiferenciación regresiva, técnicas de
proyección e integración, identificación proyectiva, fragmentación, escisión, y negación
total tanto como somatización. Tales consideraciones se pueden aplicar al carácter
psicótico.
Como señalé líneas arriba, Kernberg (1967, 1984) considera que la escisión es el
rasgo característico y la operación defensiva esencial que subyace a las demás
operaciones defensivas en el trastorno fronterizo. He advertido que este mismo
mecanismo en los casos de carácter psicótico: la escisión venía además acompañada por
la negación y la tendencia a objetivar las ansias psíquicas. Tanto la fragmentación como
la escisión acarreaban fantasías de imágenes corporales sumamente extrañas que se
vinculaban el temor psíquico a la desintegración.
c) Deterioro del yo y de sus funciones:
Al igual que en el caso del psicótico, se advierte grave deterioro en la relación que se
traba entre el yo y su ambiente interno y externo. En la psicosis, los estados regresivos
del yo se suelen manifestar a través de alteraciones de la conciencia tales como la
sensación de hipnosis, el estado crepuscular, o estados oníricos, sentimientos oceánicos,
identidad cósmica, y fenómenos Isakower, así como sentimientos de disolución. Dichas
alteraciones son bastantes comunes en los pacientes de carácter psicótico y hay que
estar a la espera de regresiones, a veces muy graves, durante el análisis de tales
pacientes. Sin embargo, en el caso del carácter psicótico, las manifestaciones regresivas
y las alteraciones de conciencia concomitantes, tienen una duración relativamente breve,
ya sea que se limiten a la sesión o que duren unos cuantos días. Durante la vigencia de la
perturbación, sin embargo, los pacientes suelen hacer cosas sumamente extrañas.
Resulta bastante claro que la persona de carácter psicótico se ve perturbada y
asustada ante cualquier difuminación de las fronteras del yo o ante cualquier cambio en el
ambiente que la rodea. El mínimo esfuerzo de adaptación ante cambios externos puede
suscitar trastornos de la imagen corporal y amenaza de desintegración. La difusión de las
fronteras del yo hace que a estos pacientes a veces les resulte difícil distinguir entre el
mundo psíquico interno y el exterior. Suelen sufrir de un fenómeno que en ocasiones se
advierte en otros pacientes sometidos a análisis, a saber, la dificultad de distinguir entre la
realidad y el sueño.

183
 La debilidad del yo del carácter psicótico se manifiesta en la facilidad con que se
producen regresiones si el sujeto se ve expuesto al stress.
Percibimos varios rasgos que revelan la falta de integración y cohesión que afectan al
yo y al sí-mismo. Ciertas perturbaciones graves de la imagen corporal resultan ser
bastante comunes.
En las psicosis las perturbaciones que afectan la relación entre el yo y lo real se
pueden manifestar a través de distorsiones de la percepción tales como ilusiones y
alucinaciones. En el carácter psicótico, al igual que en la psicosis, advertimos distorsiones
de la percepción que van desde las que apenas se disciernen hasta fenómenos de
alucinación total. También se distorsionan las experiencias internas y las sensaciones
corporales. Se advierte una marcada propensión a la distorsión regresiva, especialmente
bajo la influencia de drogas, fiebres, o enfermedad.
Lo que distingue a las distorsiones de la percepción en el carácter psicótico es que, a
diferencia de la psicosis, resultan ser relativamente pasajeras y reversibles puesto que
el, sujeto retiene, aunque de manera relativa, la capacidad de diferenciar entre lo real y lo
irreal.
Uno de los rasgos característicos de los trastornos que afectan la percepción de lo
real es la Constancia de realidad, concepto que propuse en 1966. La existencia de la
Constancia de la realidad dota a las funciones del yo de unidad y estabilidad, lo que le
permite al organismo conservar su identidad aún cuando se adviertan cambios y
alteraciones en su ambiente, siempre que no se produzca ningún trastorno psíquico
notable y ninguna perturbación de la adaptación. La constancia de realidad le otorga un
carácter estable a nuestras percepciones del ambiente externo e interno. Cuando la
constancia de realidad se ve deteriorada se altera la capacidad de previsión del yo y la
expectativa de hallar más tarde lo que uno busca. Surge en cambio, la necesidad de que
el objeto externo esté presente para que se pueda afirmar su existencia.
Los pacientes de carácter psicótico suelen sentirse incómodos, incluso en ambientes
familiares, y tienen que aprender a navegar en esas aguas. Se enfrentan a cada situación
como su lo hiciesen por primera vez. Tales personas necesitan que la realidad material
les ofrezca reafirmación constante.
La relación del yo con otras estructuras psíquicas se caracteriza por una
diferenciación tenue y por la falta de armonía y equilibrio. El yo se encuentra bajo el
asedio constante de las pulsiones pulsiones del ello que amenazan con penetrarlo.
Se advierten, pues, en el carácter psicótico rasgos de naturaleza pulsional. El super-yo
que suele cobrar la forma de sus precursores arcaicos y regresivos, se reviste de
una naturaleza extraña; se advierten, además, una tendencia pronunciada a la
exteriorización y a la proyección. No obstante, el carácter psicótico puede revertir estos
fenómenos, cosa que no ocurre en el caso de la psicosis.
Al someter a examen los factores etiológicos del carácter psicótico, advertimos su
complejidad. La compleja naturaleza de tal etiología obedece a que confluyen factores de
índole constitucional, psicosociales, y de desarrollo. Varios pacientes habían sido
sometidos por sus objetos amados a experiencias traumáticas reales desfasadas o
desvinculadas de las fases de desarrollo. Tales experiencias habían tenido lugar a partir
de la infancia más temprana. No se trataba de fantasías sino de experiencias reales que
solían cobrar proporciones extrañas y profundamente traumáticas. Los pacientes
psicóticos han sido en su mayoría víctimas de algún modelo de crianza adverso e incluso
de varios. Una de las modalidades las define la incapacidad de los padres de tolerar el
deseo de independencia del niño. En otro de los modelos, el niño es víctima de maltrato
crónico, ya sea que los padres recurran a la fuerza física o se valgan de insultos.
Tales traumas interfieren con el desarrollo saludable del yo y de sus funciones y
determinan que se dañe, por ejemplo, la capacidad de ejercer dominio sobre estímulos

184
internos y externos. Las manifestaciones de tales traumas suelen abundar en los
psicóticos. El carácter psicótico, no obstante, aún cuando se haya visto expuesto a
experiencias que pudieran orientarlo hacia la psicosis, ha sido capaz de sobrevivir y ha
logrado avanzar con paso firme en diversas áreas del desarrollo psíquico. A partir de mi
experiencia, sugeriría más aún que los traumas sufridos durante el periodo que se inicia
en la fase simbiótica y se extiende hasta el comienzo de la fase de separación e
individuación cobran relieve en el trasfondo genético del carácter psicótico. Durante el
periodo que se extiende desde los seis meses hasta los veinticuatro meses de vida
grosso modo, aquellos niños ya se habrán esforzado por lograr algún grado, aunque
tenue, de constancia de realidad y constancia objetal.
6- Rasgos clínicos del carácter psicótico:
Debo aclarar que no me estoy refiriendo a la psicosis clínica en tanto que rasgo
común ni en tanto que punto de referencia. Expongo los procesos psíquicos que estos
pacientes comparten con aquellos procesos que juegan un papel en el desarrollo virtual
de la psicosis.
En el carácter psicótico, estas modalidades pueden incluir un estilo de vida en el que
reine el caos y la desorganización, o trastornos de la imagen corporal o dificultades al
intentar distinguir la realidad del sueño, o alteraciones de conciencia de carácter
intermitente. Tales manifestaciones se ven acompañadas, no obstante, por una
constancia de realidad firme aunque leve y por la capacidad de distinguir entre lo irreal
y lo real.
El cuadro clínico del carácter psicótico se extiende a lo largo de un espectro. En un
extremo figuran aquellos que viven vacilando al borde de la psicosis e incurren a menudo
en cuadros descompensatorios que marcan el curso de sus vidas. Como antes señalé,
tales episodios psicóticos suelen ser de carácter reversible y de duración breve, ya se
trate de minutos, días o semanas. En el extremo opuesto figuran los pacientes cuya
capacidad de distinguir entre lo irreal y lo real acusa mayor firmeza. A pesar de rasgos
idiosincráticos de personalidad, tales pacientes lograban llevar vidas orientadas hacia lo
real.
Hay que tomar en consideración que el carácter psicótico puede no sufrir jamás
descompensación psicótica alguna aunque presente rasgos caóticos, desorganizados e
inestables que reflejan las repercusiones del proceso psicótico subyacente.
La incapacidad del paciente de percibirse adecuadamente en relación con el mundo
que lo rodea se suele reflejar en la distorsión con que contempla las formalidades
mediante las cuales se organiza la vida en el marco de determinada cultura y las normas
que rigen la conducta social.
Existe, más aún, otro grupo de caracteres psicóticos que se han adaptado con rigor a
un ambiente perfectamente estructurado. En la medida en que este ambiente se conserve
intacto, tales caracteres no presentarán manifestación alguna de los trastornos descriptos.
Hay que dejar en claro que no se debe ofrecer el diagnóstico de carácter psicótico
durante períodos de descompensación en los que se puede advertir una amplia gama de
síntomas psicóticos. Hay que formular el diagnóstico teniendo en mente la vida entera del
paciente. A lo largo de ella advertimos, rupturas, desorganización y caos que se aprecian
igualmente en la estructura familiar. El carácter psicótico, no obstante, logra adaptarse a
diferentes niveles. Y no se trata ni de la adaptación regresiva extrema que lleva a cabo el
psicótico ni de la integración que logra la persona neurótica o normal. La adaptación
regresiva coexiste con la prospectiva, tal y como se puede advertir en la manera en que el
paciente aborda situaciones tales como el empleo, los estudios, el matrimonio.
La terapia psicodinámica del carácter psicótico dependerá de diversos factores entre
los que figura la posición que ocupa el paciente en el espectro arriba ilustrado.

185
 En lo que respecta a la psicoterapia dinámica o a la psicoterapia de orientación
analítica, los pacientes que se podrán someter a ella son los que no vacilan al borde de la
psicosis total ante situaciones de stress. Se podrán someter a ella más bien aquellos
pacientes que parecen presentar graves trastornos de la personalidad y que han logrado
sin embargo algún tipo de adaptación por más regresiva que esta sea.
Frosch, para quien poseen especial importancia los trastornos que afectan la
percepción de la realidad, intentará concentrar su atención en las muestras de trastorno
en dicha área.
La terapia destinada a que el paciente cobre conciencia de su situación le viene bien a
un número restringido de pacientes. Para que se advierta mejoría en la orientación del
paciente hacia la realidad, deben confluir diversos fenómenos entre los cales deben
figurar necesariamente la interpretación, la transferencia y experiencias correctivas en el
terreno de las emociones.
Entre los problemas de mayor importancia con los que me tope en la terapia, deseo
poner de relieve la desconfianza que brota de la confusión entre el terapeuta y el padre
que traumatizó al paciente durante la infancia temprana. Deseo subrayar igualmente el
conflicto entre las pulsiones que instan al yo a que encuentre objetos y el temor a ser
absorbido por el objeto mismo. El temor proviene de la confusión entre el sí-mismo y lo
que supera sus límites. Al inicio de la terapia, se intenta establecer una alianza
terapéutica reduciendo la desconfianza del paciente. Durante esta etapa del tratamiento
se suelen evitar interpretaciones que se originan en la transferencia. Los objetivos
principales de la terapia son: alentar la diferenciación, establecer sentimientos de
identidad, facilitar el desarrollo de las modalidades adultas de distinción entre lo real y lo
irreal y facilitar el desarrollo de la constancia de realidad. En la etapa inicial del
tratamiento puede resultar necesario recurrir a cierta estructura puesto que se
prolongan las situaciones desprovistas de estructuración, el paciente puede acercarse a la
descompensación.
A menudo me han preguntado por qué empleo la palabra carácter y no la palabra
personalidad. Tengo razones para hacerlo. El concepto de personalidad, no se ha
sometido a conceptualización analítica intensiva, a diferencia del concepto de carácter
para el cual se han establecido puntos de referencia genéticos, dinámicos, y
fenomenológicos. Más aún me pareció que el término personalidad psicótica correría el
riesgo de ser considerado como la contraparte de la personalidad neurótica que propuso
Horney.
Debo señalar que a pesar de que el carácter psicótico comparte en el plano de la
descripción los rasgos característicos de lo que se denomina personalidad fronteriza,
quisiera subrayar una vez más que lo que propongo no es la mera sustitución de un
término por otro. Me parece que los puntos de referencia en virtud de los cuales he
definido el carácter psicótico no sólo contribuyen a enriquecer nuestra percepción del
fenómeno puesto que comprenden el proceso dinámico subyacente: más aún intento
definir tanto el término como el concepto.

Blas Corsaro:
El uso del diagnóstico borderline en argentina posibles consecuencias:
El empleo de este diagnóstico no es igualmente adoptado por todos los
profesionales. Aquellos que clasifican mediante el sistema de la OMS (1975) no lo toman
en cuenta debido a que esa organización no lo considera como un trastorno
independiente dado que prefiere seguir utilizando el de esquizofrenia latente (acerca de
esto, Frances opina que la “tentativa del ICD-10 de excluir una categoría para la
personalidad Borderline, merece una reconsideración”), La American Pyschiatric
Association (APA), sí ha reconsiderado su posición al respecto y ha modificado la

186
clasificación del DSM-II y, a partir de su tercera versión, lo ha incorporado como trastorno
de la personalidad.
Por los porcentajes aquí obtenidos, en argentina se está de acuerdo en incluir esta
categoría diagnóstica en psicopatología: 76 contra 17 que la rechaza y 7 que se abstiene
de pronunciarse.

Leer “Psicopatología y semiología psiquiátrica” Cappeni

Diagnóstico diferencial:
Entre esquizofrenia y borderline.
Kernberg: dice que contrariamente a lo que ocurre en la esquizofrenia, en el
síndrome fronterizo no se observan perturbaciones en el proceso intelectual
asociativo, no hay pensamiento autista, no hay delirio, ni alucinación.
La pérdida de sentido debe tomarse como signo psicótico y que corresponde a un
cuadro fronterizo.

Psicopatología I

Unidad N° 8

Adicción

187
Adicciones:

Estructuras básicas: Neurosis, psicosis, y perversión. (a partir de estas esta todo lo

demás).
Adicciones y drogadependencia (Carmen Basualto-Doc. De cátedra)
La palabra adicción aparece con dos acepciones: la primera de ellas significa “sin
palabra” y la segunda se refiere a “aquel que sigue una idea, secta o grupo”, ambas
definiciones están íntimamente relacionadas, ya que, podemos decir que el que no tiene
la palabra es que se somete a la palabra de otro.
Etimología: (Doc. de cátedra)
Designa fenómenos para los cuales se han utilizado los términos de:
“dependencia, asiduidad, entregarse, manía”, y de manera más lejana:
“acostumbramiento, apremio, hábito”.
Como adicción, la palabra “dependencia” pertenece al vocabulario jurídico
medieval y designa la relación entre un feudo vasallo y un feudo dominante. Aparece en
psiquiatría durante los años 1960. En 1964 en la definición de la OMS para reemplazar la
de toxicomanías por su efecto estigmatizante y más exclusivo en referencia al consumo
de estupefactos.
En el s. XIX y a principios del s. XX estuvo precedido por el sufijo “ismo”
(alcoholismo en 1849, morfinismo en 1877) y por “manía” (morfinomanía en 1898,
toxicomanía en 1910).
El sufijo “ismo” alude a la pertinencia de un grupo de ideas, a un sistema o a una
corporación; “manía” sugiere fijeza, locura, pasión. Más recientemente, la noción de
asiduidad de Pelc expresa a la vez la esclavitud y el hábito.
(de clase)
Ad: es un amicanismo: modismo que se impone a la lengua, proveniente de la lengua
sajona.
Ad. (Latin) = Dictus = Dichere = decir.
Ad – dict = decreto, ley. Era usada entre los emperadores romanos. Circunscribirse a los
edictos.
Por lo tanto en inglés adicttion,: este término va a referirse a un acto jurídico.
Siempre que se habla de adicción, se habla de algo que tiene que ver con límites. El
esclavo que no podía pagar una deuda, tenía que empeñar su propio cuerpo. Idea de
someterse a otro. Relación asimétrica, que lleva a otra significación (alienación). El
esclavo no tenía palabra propia.
Luego se va acentuando el sentido corporal del término.
En el s. XVIII este término adicto: reconoce al menos tres significaciones:
1° Ser partidario: el adicto es partidario de, o bien se somete a cierta idea, pero también
se aplica a aquel que es devoto de…: admite la noción de adhesión (quedar pegado).
Identificación adhesiva y devoción, omnipotencia, hay idealización.
2° Adicción: se aplica a una persona que es agregado a otra para desempeñar un cargo.
3° Incapaz de resistirse a…: se utiliza para designar aquellas personas dedicadas al
consumo de drogas. Es adicto aquel que no puede prescindir del consumo de algo.
El término actualmente engloba una serie de situaciones: ludopatía, adicción
sexual, drogas, internet, juegos, actividad física.
Adicción es sinónimo de dependencia.
A su vez el modelo de la adicción ha sido el de la toxicomanía.
Adicciones y drogadependencia (Carmen Basualto-Doc. De cátedra)

188
 La definición de la O.S.M. reduce el problema a la drogadicción diciendo que “es
un estado de intoxicación periódico o crónico nocivo para el individuo y la sociedad y
provocado por el consumo repetido de un fármaco natural o sintético” y le asigna las
siguientes características:
a) Afán exagerado por la droga.
b) Tendencia a elevar la dosis. (Tolerancia)
c) Dependencia física y/o psíquica del fármaco.
d) Aparición de síntomas al suprimirse la misma (síndrome de abstinencia).
Desde el psicoanálisis, el tema de las adicciones es mucho más amplio y se acentúa
el modo particular de relación entre un objeto y un sujeto. Desde esta concepción, las
adicciones resultan múltiples y la sociedad es la que determina la sanción; las más
conocidas son la drogadependencia, el alcoholismo, el tabaquismo, y la obesidad. Si no
es modificada la estructura de personalidad, el cambio de los objetos continúa al servicio
de la adicción adaptándose solo en mayor o menos medida a las exigencias sociales.
Este es un tema complejo que reconoce factores personales, familiares, y
sociológicos, por lo cual requiere un enfoque interdisciplinario y un análisis lo más
abarcativo posible no sólo de las características del sujeto sino del medio familiar y social
en el cual se inserta.
Algunas de las posturas más destacadas dentro del pensamiento psicoanalítico con
respecto a las adicciones: (Basualto)
1) Freud:
a) Comprendió que la raíz de las adicciones se remite a la fase oral de
desarrollo.
b) Estableció la relación entre masturbación y adicción.
c) Postula que el bebedor considera al alcohol como objeto ideal.
Psicopatología de la drogadicción y el alcoholismo (Rosenfeld):
Freud nunca escribió ningún ensayo detallado sobre el alcoholismo o la
drogadicción. En 1897, en una carta Fliess sugiere que la masturbación es la primera
adicción y que las otras, tales como el alcohol, la morfina, el tabaco, etc., sólo se incluyen
en la vida como sustitutos de ella. En Teoría sexual (1905) dice que existen algunos niños
en los cuales la importancia erógena de la zona labial se halla constitucionalmente
reforzada. Si esta importancia se conserva, tales niños llegan a ser, en su edad adulta,
inclinados… a la bebida y al exceso en el fumar. En el Chiste y su relación con lo
inconsciente (1904) escribe: “el buen humor surgido endógena o tóxicamente provocado
debilita las fuerzas inhibitorias, entre ellas la crítica, y hace accesibles de este modo
fuentes de placer sobre las que pesaba la represión… Bajo la influencia del alcohol en el
adulto se convierte nuevamente en niño, al que proporciona placer la libre disposición del
curso de sus pensamientos sin observación de la compulsión de la lógica”. En Duelo y
melancolía (1917) expresa que, a su modo de ver, la intoxicación alcohólica, en la medida
en que consiste en un estado de elación, pertenece al grupo de los estados mentales
maníacos. En la manía hay un relajamiento en el gasto de energía sobre la represión.
En el alcoholismo la liberación de impulsos reprimidos se ve posibilitada por la toxina.
De estas citas de los puntos de vista de Freud, resulta claro que él comprendió
que la raíz de la adicción se remite a la fase oral del desarrollo, pero también observó que
existía una relación entre la adicción y la masturbación infantil. También manifiesta su
creencia de que a menudo el bebedor considera al alcohol como un objeto ideal, lo cual
explicaría por qué está tan sujeto al alcohol, representante de este objeto. Relacionando
la psicopatología de la manía y el humor, con el alcoholismo y la intoxicación, Freud
estableció los fundamentos para una comprensión más profunda de las adicciones.
2) Abraham:

189
 a) Sugiere que el alcohol al suprimir las inhibiciones incrementa la capacidad
sexual no sólo la normal sino también la perversa.
b) Destaca la influencia de los estados tóxicos en el sadismo y el masoquismo.
c) Dice que se utiliza el alcohol para obtener placer sin problemas, se renuncia a
la mujer y se abraza el vino.
d) Destaca en todas las adicciones, la importancia del deseo oral insaciable.
Psicopatología de la drogadicción y el alcoholismo (Rosenfeld):
Es interesante señalar que Abraham destacó sólo el factor oral de las adicciones
sin vincularlas a los estados maníaco-depresivos.
3) Rhado:
a) destaca la importancia del erotismo oral.
b) Establece la relación entre manía y depresión, cree que la base de la
drogadicción es una intensa depresión inicial y una intensa intolerancia al
dolor.
c) Considera que el pronóstico en drogadictos es favorable porque se usan las
drogas como defensas contra el dolor.
d) Relaciona a las drogas con la dependencia.
Psicopatología de la drogadicción y el alcoholismo (Rosenfeld):
Simmel: entre 1928 y 1949, realizó numerosas contribuciones a la psicopatología
y al tratamiento de la drogadicción y el alcoholismo. En 1928, al examinar la drogadicción
sugiere que los adictos sufren de neurosis narcisista (enfermedad maníaco-depresiva)
que evitan utilizando mecanismos de la neurosis. El cree que el efecto de la droga se
focaliza en el super-yo. Dice: “la víctima de la adicción es un melancólico que emborracha
su super-yo controlador con el veneno con el cual él mata al objeto en su yo . Sin
embargo, para el observador externo, mientras está entregado al veneno se encuentra en
un estado maníaco. Puesto que un superyó paralizado por una toxina cesa de efectuar
demandas, ya no es capaz de mediar en los intereses de la autoconservación.”
Concuerda con Rhado y otros, en destacar la relación de la adicción con la
depresión, pero subraya además el carácter maníaco de la adicción, perspectiva que
comparte con Freud, Abraham y Rhado.
4) Knight:
a) Platea que el alcoholismo es un síntoma y no una enfermedad, en muchos
casos aparecen tendencias psicóticas en particular rasgos paranoides y
esquizoides.
b) Habla de la posible existencia de una madre sobreprotectora e indulgente en +
+
exceso y de un padre casi siempre frío, poco afectuoso, dominante e
inconstantemente severo e indulgente.
c) Destaca que el paciente al beber, sortea la profunda perturbación de su
autoestima.
Psicopatología de la drogadicción y el alcoholismo (Rosenfeld):
Contribuyó con varios artículos acerca de la dinámica del tratamiento del
alcoholismo, sosteniendo que la adicción alcohólica más que una enfermedad es un
síntoma. En muchos casos se descubren tendencias psicóticas, en particular rasgos
paranoides y esquizoides. Durante el periodo de excesiva ingestión alcohólica el paciente
entra temporariamente en un estado psicótico y a menudo se registra acting out regresivo
de pulsiones inconscientes libidinales y sádicas.
5) Melanie Klein:
a) El psiquismo del adicto está ligado a la fase infantil temprana esquizo-
paranoide.
b) Las principales defensas implementadas son: la idealización, la identificación
con un objeto ideal y el control omnipotente de los objetos.

190
 c) La droga simboliza un objeto ideal que puede ser incorporado concretamente y
cuyo efecto incrementa la omnipotencia.
6) Susana Dupetit:
a) lo que lleva a la adicción no son las drogas sino la cosmovisión omnipotente.
b) Las drogas destinadas a sostener la cosmovisión omnipotente agregan el
efecto nocivo psicofísico que siempre se produce a corto o largo plazo.
c) La lucha contra las adicciones deberá hacerse en dos planos relacionados, el
del control internacional de la instrumentación proselitista en la cual se incluyen
los traficantes y en la lucha por el predominio de la cosmovisión realista.
Psicopatología de la drogadicción y el alcoholismo (Rosenfeld):
Conclusiones: del análisis de estos aportes surge el acuerdo existente entre la mayoría
de los autores acerca de la importancia de los factores orales, tanto en las drogadicciones
como en el alcoholismo, el narcisismo, la manía, la depresión, los impulsos y perversiones
destructivos o autodestructivos, tales como homosexualidad o el masoquismo.
Al examinar la oralidad de los adictos, algunos autores hablan de un modo más
general de la intensidad constitucional de la oralidad (Freud), reactualización del órgano
alimenticio (Rhado), o regresión a la etapa de succión (Simmel). Otros son más
específicos al destacar la importancia del trauma del destete: Robbins dice que el destete
prematuro puede convertir la frustración del pecho externo en un pecho venenoso,
conduciendo a una construcción defensiva de una madre o pecho altamente idealizados,
lo cual contribuye a las ilusiones de autosuficiencia.
En la descripción del narcisismo algunos autores hablan de de una disposición
narcisista (Rhado), una regresión al narcisismo (Kielholz), una identificación primaria
(Clark), sensaciones oceánicas de fundirse con el universo (Meerloo), o fijación a un
objeto narcisista pasivo (Fenichel),mientras que otros autores como Simmel ponen el
acento en el narcisismo patológico “donde se lleva a cabo cada vez más la defusión,
posibilitando al instinto de muerte hacerse más poderoso y donde el adicto se retrae a un
estado prenatal que simboliza la muerte”.
Al examinar la relación de las adicciones o el alcoholismo con la depresión y la
manía, la mayoría de los autores destaca la importancia de la psicosis maníaco-
depresiva, fundamentalmente Kielholz, Simmel, Rhado, Fenichel, (en alcoholismo);
algunos señalan más la relación de las adicciones con la manía (Freud) o las defensas
maníacas como el deseo de escapar (Abraham y Ferenczi) o destacan simplemente los
impulsos depresivos o suicidas (Clark).
La mayoría de los autores mencionan algunas perversiones tales como la
homosexualidad, el masoquismo o el sadomasoquismo, como de aparición frecuente
entre los drogadictos y alcohólicos. También fueron mencionados por lo menos por siete
autores, los delirios paranoides, las ansiedades persecutorias y la paranoia.
Algunos autores están convencidos de que el alcoholismo y la drogadicción
poseen un efecto particularmente destructivo en tanto influyen sobre la conciencia o
superyó.
Algunos autores suponen que el alcohol o la droga representan el objeto bueno o
malo. Freud y Robbins describen al alcohol como un objeto ideal. Simmel considera a la
botella o a la jeringa, en la capa más profunda, como el pecho materno con el que el
adicto anhela unirse.

Definición y características: (Doc. De cátedra)

Descriptivamente designa la repetición de actos susceptibles de provocar placer
pero marcados por la dependencia a un objeto material o a una situación buscada y
consumida con avidez.
¿Qué es una adicción?

191
Goodman (1990): formula una definición operatoria de la adicción, la describe como un
proceso en el que se realiza un comportamiento que puede tener por función procurar el
placer y aliviar un malestar interior, y que se caracteriza por el fracaso repetido de su
control y su persistencia a pesar de las consecuencias negativas. Es sinónimo de acción.
Criterios para delimitar el campo de las adicciones: (Doc. De cátedra)

a) Imposibilidad de resistir a las impulsiones, a realizar este tipo de comportamiento.

b) Sensación creciente de tensión (siempre) presente antes del comienzo del
comportamiento.
c) Placer y/o alivio durante su duración.
d) Sensación de pérdida del control durante el comportamiento.
e) Presencia de al menos cinco de los nueve criterios siguientes:
1- Preocupación frecuente del sujeto por el comportamiento o de su preparación.
2- Noción de intensidad y duración de los episodios deseados.
3- Tentativas repetidas para reducir, controlar o abandonar el comportamiento.
4- Tiempo importante dedicado a preparar estos comportamientos.
5- Estos episodios sobreviven al cumplimiento de obligaciones profesionales,
escolares o universitarias, familiares o sociales.
6- Actividades sociales, profesionales o recreativas, sacrificadas para llevar a cabo el
comportamiento.
7- Mantención del comportamiento a pesar de que el sujeto sabe que es causa o
agrava un problema persistente o recurrente del orden social, financiero,
psicológico o físico.
8- Tolerancia marcada: necesidad de aumentar la intensidad o la frecuencia para
lograr el efecto deseado, o disminución del efecto procurado por un
comportamiento de la misma intensidad.
f) Ciertos elementos del síndrome han durado más de un mes o se repiten durante
un período más largo.
A pesar de esta descripción estricta no existe una semiología precisa de la adicción
pues ella se define no como un trastorno específico y sí como una clase genérica de
fenómenos que integran comportamientos aislados, anteriormente, y que se consideran
como muy diferentes entre ellos.
La cuestión principal reside en el lugar de esta categoría en la nosografía y en la
extensión de su campo, o sea, cuales comportamientos incluir. Plantea un problema
epistemológico y metodológico.
Según la posición de Goodman las adicciones como una clase, un síndrome, reagrupa
a una serie de otros trastornos y se opone a las clasificaciones anteriores porque ella
reunifica los trastornos actualmente dispersos.
En tanto concepto psicopatológico, como una “organización adictiva” que pretende
explicar ciertos comportamientos diferentes, pero suponiendo un proceso común, la
adicción se opone a las tipologías clásicas (neurosis, psicosis, perversión, borderline)
quienes conciernen más al sujeto que al comportamiento.
Para otros el término de adicciones debe ser reservado a los comportamientos
toxicomaníacos en los cuales aparece un modo particular de restitución de una identidad
fallida y un tipo de funcionamiento psíquico particular.
Tipos de adicción. (Doc. De cátedra)
Muchos comportamientos parecen ser clasificados sin dificultad entre las
adicciones mientras que la integración de otros suscita dudas, porque su existencia no
está reconocida.
Toxicomanía, alcoholismo, bulimia, el juego patológico, han pertenecido a esta
clasificación desde el principio.las tentativas de suicidio repetidas, las compras

192
compulsivas, las conductas de riesgo, la anorexia, las adicciones sexuales, los excesos
de gasto físico o de trabajo aparecen en segundo término.
Adicción y adaptación:
Adicción viene a ofrecer una cierta compensación de lo que no se puede alcanzar,
que permite adaptarse a una situación.

Personalidad y adicción: (Texto Cap. V)

No existe una estructura de personalidad estable que conduzca a la adicción.
El carácter oral, el núcleo oral subyace a muchas adicciones, se manifiesta en una
manera de reaccionar que consiste en rechazar lo malo personal colocándolo fuera y
reteniendo lo bueno idealizándolo; lo cual lleva el confundir lo exterior, lo odiado y al otro.
En generales el oral es exigente y quiere todo de inmediato, es insaciable,
impaciente, celoso. Será crédulo, abierto, generoso, incapaz de decir que no, y
quedándose a menudo en proyectos o dejando las cosas a medio hacer. Su vida amorosa
es intensa pero superficial. La omnipotencia y la búsqueda del paraíso perdido le aferran
a las utopías y le mantienen reivindicativo, <me deben, quiero tener, son mis derechos,
soy inocente y bueno como un niño y no tengo deberes ni obligaciones para con los
demás que están en deuda permanente conmigo>.
Se puede considerar como determinados fóbicos, pueden utilizar el cigarro, el
alcohol o cualquier otra droga como un sistema de protección frente al temido exterior con
que el que tienen conflictos. El fóbico teme el encuentro humano, <fumo para romper el
hielo>, <ofreces una copa para calentar el ambiente>, expresiones que nos hablan de
angustia latente, del bloqueo ante los semejantes y de vacío vital.
Otra característica de la personalidad –terreno propicio para la adicción- la
encontramos en los que podíamos llamar abandónicos, o síndrome de abandono. La
avidez anbandónica es insaciable, ilimitada, angustiada. Personas que han tenido
fracasos y pérdidas de vínculos muy prematuros en su desarrollo, trataran ante otras
posibles nuevas pérdidas de sustituirlas por objetos –materiales o no- a los que atribuyen
poderes reparadores de esa situación íntima de vacío, mediante el establecimiento de
vínculos adictivos.
Algunas personalidades hipocondríacas, pos su parte, para combatir la depresión
latente, su temor a la muerte y persecución por enfermedades malignas, su miedo a que
unos entes informes, incontrolables, y omnipotentemente destructivos que flotan en sus
mentes y que necesitan de la concreción de los impulsos en lo corporal, para controlarlos
y que no maten, pueden automedicarse constantemente, con la fantasía de encontrar
poderes tanto curativos como venenosos o mágicos en los medicamentos, e intentarán
encontrar su malignidad escudriñando entre los prospectos la confirmación de sus
sospechas de toxicidad, de contraindicaciones, y daños que pueden causarle.
Este pensamiento mágico suele ser la consecuencia de una crianza con una
madre sobreprotectora, insegura, bastante ocupada con sus propios conflictos que le
conducen a ser autoritaria y a no gozar con su marido, que permanece en un papel
secundario, como un hijo más.
Conductas y rasgos de carácter toxicómanos:
- Conducta compulsiva en busca de gratificaciones regresivas, se toma la droga
compulsivamente o se pretende frenar el descontrol emocional mediante ella por
deficiente control de los impulsos, especialmente en crisis o exacerbaciones del
conflicto narcisista subyacente, como ocurre en los bebedores ocasionales en
los que una herida en su autoestima les precipita en el acto compulsivo.
- Falta de tolerancia a las frustraciones, que en la mayoría de las ocasiones no sin
en realidad tales, pero el sujeto las convierte en traumáticas.

193
 - Inestabilidad afectiva dado que tienen ideas contradictorias de lo que son y desean
- Defensas primitivas porque atribuyen a las drogas poderes sobrenaturales y que
surten efectos sobre el organismo que en sí mismas no poseen, todo es debido al
carácter primitivo de esa relación.
- Alteraciones de la identidad, este punto creo que todo el mundo lo tiene claro o
debiera tenerlo. Da la casualidad que la mayoría de la propaganda de las drogas
legales está basada en el poder de las mismas de dar una identidad definida.
- Juicio alterado de su realidad por exceso o por defecto de autovaloración. Existen
licores que basan su propaganda en este fallo de la personalidad. Síntomas que
nos hablan de alteración o patología de los sistemas yóicos afectados por la
excesiva carga que supone el uso abusivo de las proyecciones. Se sienten débiles
y sin valor y lo tienen, pero lo han trasferido a otros, al licor, a los perfumes, al
dinero.
- Fallos en las sublimaciones, por eso mismo la publicidad les excita por el lado de
sexo mecánico, exótico en paraísos agrestes, solitarios. Son personas que se
aburren con los productos de la cultura humana y por eso, toda su juerga acaba en
el bar. Igualmente encontraremos frecuentemente la tríada: regresión, oralidad,
narcisismo. En esta tríada están basados los anuncios de los cigarrillos
americanos.
Suelen ser personas fluctuantes, ambivalentes, influenciables por la opinión del último
que les dice algo, de lo último que se lleva, de su último impulso.
Suelen ser inquietos en el plano narcisista, van de flor en flor, de tema en tema, de
trabajo en trabajo, de amor en amor, siempre deseando con avidez.
El que una persona deje las drogas no asegura que no vuelva a tomarlas, o que no se
encamine hacia un proyecto de vida masoquista. Será imprescindible el análisis y
descubrimiento de las causas en el terreno de las fantasías, de las relaciones con la
realidad, de las expectativas pregnadas de magia, de su falta de sentido adecuado a su
realidad personal, etc, para que este logro se consolide.

Filmina:
Adicción a sustancias:
Conjunto de síntomas: cognitivos (pensamiento), comportamentales (el hacer) y
fisiológicos (compromete el equilibrio biológico).
Se continúa consumiendo la sustancia a pesar de los problemas específicos.
Se requiere abuso y dependencia con las sustancias para mantener un cierto
equilibrio (tranquilizarse para perder el miedo, para tomar valor, para alcanzar deseo y
placer sexual, para obtener orgasmo, para no sentir desesperación, para olvidar.)

Tres condiciones para determinar adicción:

Poseer una o varias de las indicaciones señaladas:

a) Sensación interna de sufrimiento
b) Que la adicción perturbe gravemente su vida personal, familiar, laboral o social,
aún en los casos en que no sean plenamente conscientes de la causa de estos
problemas.
c) Que se trata de un acto arraigado de forma que la persona no lo sepa o no pueda
salir de el por él mismo, y por lo tanto demanda ayuda.
d) Es importante diferenciar tipos o variedades de menor a mayor gravedad. En
algunas personas se manifiestan todas o algunas de ellas, conjuntamente y
hablamos así de la poliadicción.

194
 Por lo general la adicción comienza de manera impulsiva, con búsqueda de placer
inmediato (en la adolescencia por experimentación) y poco a poco se va desarrollando.
Casi paralelo a la vida de la persona y se vuelve una vida paralela.
Empieza hacer una diferencia, entre una vida y la otra. Esta vida pasa casi a tener
autonomía, porque exigen, demandan.
Escapa al control y se va imponiendo como una conducta obligada que con el paso
del tiempo se convierte en el objeto de burlas interiores.
Comienza impulsivo y termina compulsivo.
En su trayecto compromete siempre la dimensión compulsiva impulsiva, en la que se
le van sumando diferentes elementos que van ocupando el lugar del objeto de la adicción.
Dos Fases:
1° Fase no adictiva: no hay adicción.
2° Fase pre clínica: en la cual el sujeto que tiene el hábito, está convencido de que
puede tener éxito en el control de ese comportamiento. Esto es de omnipotencia.
Otra fase de la 2° es cuando no puede salir solo, no puede manejarlo, y necesita
plantear una demanda de ayuda. Este sería el momento de la impotencia frente a la
adicción.
Sensibilización:
Representa la vulnerabilidad adquirida del organismo o del psiquismo.
Largo tiempo después de haber puesto fin a la conducta adictiva, perdura vulnerable a
los efectos de una sustancia y a la posibilidad de volver a entregarse a ello o de renovar la
experiencia.
DSM IV: Trastorno del control de los impulsos.
Singularidad del paciente adicto:
- Intoxicación y felicidad: (Fantasía omnipotente)
- La droga pasa a ser un sentido destinado a la cancelación del dolor.
- La conducta adictiva, defensa, una barrera química contra la invasión de la
angustia.
- Con los quitapenas se obtiene: placer inmediato, autoerotismo, independencia
frente al miedo externo, refugio en un mundo propio, huida de la complejidad del
vínculo humano, y de las exigencias del conocimiento de la realidad.
- La cancelación del dolor: paraliza las emociones, suspende el movimiento mental
del pensamiento, libera de la incertidumbre e inquietud que produce todo vínculo
con el conocimiento.

Ejes conceptuales:
En la adicción subyacen diversas estructuras de personalidad.
Los efectos que se buscan con los objetos de la adicción dependen de las
cualidades que el sujeto le atribuye a ese objeto en función de las fantasías Icc.
Efectos de la sustancia y papel de la fantasía inconsciente.
El conocimiento de la función y significación del comportamiento adictivo,
cualquiera sea el objeto de adicción, permite orientar el proceso terapéutico en cada
caso.
Tolerancia:
Estado de adaptación biológica.

Dependencia:
Condición en la que un medicamento produce una cierta sensación de satisfacción y
una tendencia a un uso continuo.
Síndrome de abstinencia:
Conjunto de síntomas, comunes a un grupo de sustancias, puede ser físico o psíquico.

195
 Conmorbilidad:
Implica la existencia y la simultaneidad de un diagnóstico adicional de una persona
que a su vez registra una historia de consumo adictivo de sustancias.

Rosenfeld: Dice que la drogadicción es una patología sobreagregada a otra pretérita.

La adicción es un intento de autocuración de la patología pretérita, que generalmente
se desprende en la adolescencia.

DSM IV:
- Trastorno por inducción de sustancias.
- Trastornos referidos a cuadros orgánicos.
- Trastornos por adicción.
Diferenciar: Uso, Abuso, y Dependencia.

Uso: Es episódico, por ejemplo de cannabis, del derecho es un delito (es ilegal) pero
no se puede considerar este indicador como adicción patológica.
El uso de droga no es igual que toxicomanía.
Abuso: estado que puede llevar a un periodo breve de dependencia, puede estar
condicionado por situaciones ambientales. Es decir, alivianada la presión externa, se
deja de consumir.
El derecho se ocupa del uso de las sustancias. La psiquiatría, la psicología se
ocupan de la dependencia, del abuso, y del riesgo del uso.
Tres dimensiones:
Dimensión social cultural
Biológica
Psicológica.
Estas generalmente se conjugan, una puede ser preponderante.
Es un error considerar que la adicción se asienta por las propiedades bioquímicas
de las sustancias. Porque no es solo el producto el que genera la dependencia.
El toxicómano es un sujeto que sufre por partida triple. En principio en la
adolescencia, sufre por aquello que lo empuja a recurrir a la droga (vacío, confusión)
en un segundo momento sufre por aquello que le impide romper la dependencia con el
objeto tóxico (cuando el sujeto ha intentado abandonar sin éxito). El tercer momento
es por las consecuencias de la droga, efectos psíquicos, físicos y sociales.

Pedinielli: Él no es solamente una persona dependiente de un producto tóxico,

sino una persona que intenta reducir un problema, no puede renunciar a esta solución,
sin embargo dramática. Se instala porque prodigo placer, y por su efecto alucinante. Y
se refuerza ella misma entre bruscas rupturas que puedan ser debidas a fenómenos
externos.
Además transitan de bruscas rupturas y caídas en la repetición del consumo (Esto
es la periodicidad).
La coacción irresistible:
Compulsión e impulsión siempre están presentes, y la imposibilidad de renunciar al
uso de la sustancia.

Alcoholismo: (guía de estudio):

El alcoholismo es una de las patologías donde el cruzamiento de varias disciplinas
es imprescindible para su prevención y tratamiento; la sociología, la antropología, la
economía, la medicina, y la psicología entre otras vienen a dar cuenta de este fenómeno
individual y social que no solo acarrea un profundo deterioro físico y psíquico a quien lo

196
padece sino serias consecuencias a nivel social tales como una notable disminución de la
tasa de productividad de un país; descomposición social al desintegrar la familia, el
favorecimiento del retardo mental por privación cultural o hipoproteica en el niño, al
alternar las relaciones de la economía familiar, las neurosis de las mujeres y familiares de
los alcohólicos por los constantes estados de tensión a que se ven sometidos y el
aumento de los índices delictivos en estado de embriaguez.
Alcoholismo (O.M.S.), es una enfermedad que se caracteriza por la presencia regular
de dependencia sociocultural y/o física y/o psicológica hacia el alcohol
El D.S.M.III incluye al alcoholismo, conceptualizado como abuso y dependencia del
alcohol, entre los trastornos por uso de sustancias para subrayar el hecho de que los
efectos del consumo desadaptativos del alcohol son similares al efecto del consumo
desadaptativo de otras sustancias de potencial abuso y dependencia.
Jellinek: acepta como alcoholismo cualquier uso de bebidas alcohólicas que cause
cualquier daño al individuo a la sociedad o a ambos y enumera cinco tipos:
1- Alcoholismo Alfa: representa una dependencia psicológica pura y continúa del
efecto del alcohol para aliviar el dolor físico o emocional. La ingestión es
indisciplinada pero no conduce a la pérdida de control o a la incapacidad de
abstenerse.
2- Alcoholismo Beta: especie de alcoholismo en el que pueden aparecer
complicaciones alcohólicas tales como: polineuropatías, gastritis y cirrosis
hepáticas, sin dependencia, ya sea física o psicológica hacia el alcohol. Es
causada por hábitos culturales de ingestión.
3- Alcoholismo Gamma: especie de alcoholismo en el cual aparece una tolerancia
tisular aumentada y adquirida hacia el alcohol; un metabolismo celular y adaptativo
y síntomas de privación y deseo impetuoso, es decir, dependencia física y pérdida
del control. Esta especie provoca el mayor y más serio de los daños.
4- Alcoholismo Delta: muestran las tres primeras características del anterior y una
forma menos marcada de la cuarta característica, es decir, en lugar de pérdida de
control hay incapacidad de abstenerse ya que de hacerlo aparecen síntomas de
privación.
5- Alcoholismo Epsilon: es la dipsomanía o alcoholismo periódico, en el curso de una
crisis los alcohólicos pueden causar serios daños.
Alcohol: (de Clase)
Está considerado, la tercera causa de muerte después de los cánceres y las
enfermedades cardíacas, que a su vez estas dos están relacionadas con el
alcoholismo.
- Enfermedad crónica por abuso de alcohol, cantidad y tiempo de ingesta.
- Adicción tóxica.
- Daño somático: aparato circulatorio y digestivo.
- Perturbación del SNC, amnesia, y confusión.
- Consecuencias médicas: cáncer, cirrosis.
- Deseo imperioso de consumir alcohol.
- Denuncia una situación individual, familiar.
Tipos de bebedores:
Aftémico: Nunca toma, menos de 5 veces al año
Moderado: Bebedor ocasional, menos de un litro por día.
Excesivo: Un litro de vino por día o más. Estados de embriaguez, 12 o más
embriaguez al año. Pérdida de control. Incapacidad de abstenerse. Dependencia
cultural suscribe al grupo o la ocasión.
Efectos:
Alcohólico:

197
 - Dependencia psíquica.
- Pérdida del control.
- Pérdida de la libertad.
- Incapacidad de abstenerse.
- Síndrome de abstinencia.
Alcoholización diaria:
- Pérdida del control.
- Incapacidad de abstinencia.
Psicopatología del Alcoholismo:
- Tiene que ver por lo general con depresión, en el comienzo, durante, y al final.
- Estado ansioso y de pánico: el que toma para darse valor y por miedo.
- Fobias sociales: dificultad para la comunicación.
- Trastorno de la personalidad antisocial, límite psicopático.
- Personalidad dependiente.
Clasificación de personalidad, según factores de alcoholismo:
Primario:
Tipo A: gusto, hábito.
Tipo B: social, exclusivamente por condiciones sociales.
Tipo C: dependencia física con la sustancia.
Secundario:
Tipo D: asociado a problemas psicológicos, por depresión, por pánico.
Tipo E: estimulante, al principio genera euforia, y esta es la que provoca la primera
experiencia de placer.
Rasgos:
- Negación de la ingesta.
- Cree poder controlar la ingesta.
- Disminución física.
- Débil investimiento corporal.
- Inhibición sexual.
- Dificultades para sentir y experimentar emociones.
- Impulsibilidad.
- Ansiedad elevada centrada en las relaciones sociales.
- Siente al alcohol como una barrera protectora frente a la ansiedad.
- Déficit en la experiencia de bienestar.
- Trastorno del humor: oscila entre la depresión y la hipomanía.
- Sentimientos agresivos.
- Pérdida de vínculo.
- Vivencia de ser víctima.
- Culpa y angustia por la apetencia de alcohol y la responsabilidad de controlarla.
- Aislamiento.

Maldonado: dice que el alcohólico intenta huir de la dependencia humana; se hace por
ello dependiente del alcohol. Huye mediante la fantasía de que el amor de persona puede
ser sustituido por el alcohol.

Drogadependencia: (Basualto)
“Es una cuerda floja por la que camina, el drogadicto sabe que su única posibilidad
de sentirse vivo es mantener la ilusión de ser el dueño de su propia muerte.” Dar. Sonia
Abadi.

198
 La dependencia adicta se manifiesta en este caso en la apelación a una droga a la
cual el sujeto le otorga el poder ilusorio de aliviar su tensión psíquica.
El tipo de drogas a las que el sujeto puede acudir es variado y sus efectos también
son dispares, ya que, algunas son inhibidoras del sistema nervioso central y producen un
estado de relajación como los sedantes hipnóticos y los opiatos entre los cuales se
encuentran la morfina y la heroína; otros son excitadores del sistema nervioso central
como los estimulantes y la cocaína que tienden a aumentar la agudeza mental y la
actividad física; otras son perturbadoras del sistema nervioso central como los
alucinógenos y la marihuana.
Cualquiera sea la sustancia utilizada los efectos tanto a nivel físico como psíquico
son dañinos y de acuerdo a las características del sujeto que la utiliza, a la cantidad y a la
frecuencia del consumo pueden aparecer los fenómenos de tolerancia y abstinencia.
Niveles de uso de drogas:
a) Uso: la utilización ocasional de drogas en ocasiones sociales o frente a
preocupaciones y para palear la soledad.
b) Abuso: el consumo compulsivo frente a determinadas situaciones tensión que
varían de acuerdo a las individualidades.
c) Dependencia: se caracteriza por la necesidad de consumir drogas para lograr
cambios de comportamiento, ya sea, para sentirse bien o para evitar los síntomas.
Factores que inciden en la drogadicción:
a) Factores Individuales: se señalan componentes de depresión intensa del
dependiente, su tendencia a actuar para evitar pensar y sentir, sus dificultades
para comunicarse y una compulsión a recurrir a las drogas para huir de la culpa y
la depresión.
Es importante tener en cuenta el tema de las crisis vitales, entre las cuales la
adolescencia es una etapa de riesgo.
b) Factores familiares: algunos de estos factores están condensados en
determinados rasgos de la pareja parental de los drogadictos mencionados por la
Dra. Abadi.
- En la historia de estos padres aparece una modalidad adictiva, es decir, una
tendencia a solucionar los conflictos mediante la incorporación de un objeto
externo.
- Se destaca la presencia de pactos manifiestos e inconscientes entre algunos de
los miembros con el objeto de proteger secretos que harían peligrar la cohesión
del grupo.
- La autoridad familiar se halla desdibujada con dificultades en la puesta de
límites.
- Los mensajes al hijo expresan claramente una inducción a la muerte.
Todo esto lleva a la conclusión de que la familia del adicto tiene cualidades
perversas.
c) Factores sociales: pueden destacarse aspectos como: una gran tendencia al
consumismo, la crisis de valores en un mundo convulsionado, la brecha
generacional, la falta de diálogo, la presión de los integrantes del grupo, la falta de
figuras de identificación.
Otros aspectos a tener en cuenta en relación a la drogadependencia son:
1) El tema del cuerpo: el vínculo que el adicto mantiene con su cuerpo es de vital
importancia para la comprensión de la drogadicción. El adicto, siente odio por su
cuerpo finito, que le impide vivir la ilusión de grandiosidad, esto puede explicar, al
menos en parte, que intoxique su cuerpo, lo lesión y lo degrade.

199
 2) Pulsión de muerte: pareciera haber en los drogadictos un predominio de la pulsión
de muerte que lo lleva a todo tipo de conductas autodestructivas expresadas no
sólo en el consumo de drogas sino en todo tipo de actos de riesgosos.
3) Narcisismo: es interesante el concepto de “narcisismo deficitarios” de Alberto
Farías que consiste en el hecho de que el adicto incorpora el objeto de la adicción
para compensar, estabilizar un yo agujereado, un narcisismo fallido. Esta falla
narcisista deviene y es complementaria de una falla en el narcisismo materno.
Modelos de prevención:
a) Modelo ético-jurídico: se establece a la droga como el agente activo fundamental
procurándose alejar a los individuos de la misma.
Las drogas se clasifican en lícitas o ilícitas, el supuesto es que la amenaza de
castigo y la aplicación del mismo resultarían efectivas.
b) Modelo médico o sanitario: también ubica a la droga en el lugar más importante
como un agente infeccioso al cual hay que controlar.
El drogadicto es considerado como un enfermo infeccioso que debe ser aislado.
c) Modelo psicosocial: considera que las situaciones no resueltas del individuo
encuentran canalización en la droga.
En el mensaje de la información, se toma en cuenta a las normas, actitudes y
modalidades del grupo al que se le dirige así como se busca su participación
activa.
d) Modelo sociocultural: el aspecto más importante es el ambiente, se entiende a la
drogadependencia como un problema social.
La estrategia consiste en llamar la atención de la sociedad sobre las condiciones
de vida a que son sometidos los individuos.
Tratamiento:
Uno de los puntos más divergentes es acerca de si la privación del tóxico debe
preceder o no a la cura.
Francoise Doltó: considera que sería un procedimiento erróneo el hecho de que
para proceder a la cura se exija el abandono del tóxico pues la transferencia sobre el
terapeuta no puede acompañarse de un estado de privación provocado, impuesto o aún
admitido como condición previa, ya que, el psicoanalista deberá estar dispuesto a
recibir al paciente, a asistirlo en su intento de recuperarse a sí mismo sin emitir juicios
sobre su dependencia de la droga. El abandono del tóxico deberá devenir como
resultado de la aceptación y el conocimiento de sí mismo.
Eduardo Kalina basándose en la idea de que el drogadicto funciona
egosintónicamente con su delirio drogadicto (características psicóticas) opina que la
internación con suspensión de la droga es la primera medida a tomar pues de este modo
se crea un conflicto, una egodistonía para poder empezar a trabajar terapéuticamente.

Adicciones: el precio del malestar en la cultura? (Teresita Milán)

La producción de barbitúricos, anfetaminas y una vasta gama de analgésicos y
psicofármacos favorece, por automedicación y, a veces, por sobremedicación, nuevas
posibilidades adictivas.
La supermedicalización del malestar cotidiano
Es indudable que la estrecha ligazón entre la psiquiatría biológica, la neurociencia
y la psicofarmacología –a lo que se agrega el interés industrial que parece reinar sobre el
campo psiquiátrico- van construyendo una nueva versión del hombre: “el hombre

200
farmacológico”, a la imagen de la computadora entre el “software” de la vida psíquica y el
“hardware” de la vida del cerebro.
La sociedad actual, fabrica un individuo en función del modelo de los elementos de
consumo, asistimos a un sujeto psíquico que se debate entre el placer y el sufrimiento; el
dolor de existir o la felicidad normalizada por la ciencia.
El consumo como organizador social, sienta las bases para una cultura adictiva, en
la cual están insertos tanto los psicotrópicos como las drogas ilegales. El consumo de
medicamentos psicotrópicos debe su poder a un movimiento de “refundación científica”
donde el ideal farmacológico domina y podría destituir el saber psicoanalítico en el
tratamiento de los trastornos mentales, sobre todo en el rango de los sufrimientos del
sujeto “deprimido”: angustia, insomnio, culpabilidad, tristeza, deseos de muerte.
No desconocemos que es necesario tener en cuenta el rol de todos los actores
que intervienen en la cadena de salud, desde el fabricante hasta el prescriptor del
medicamento. La industria farmacéutica es una industria más, para vender sus productos
utiliza la fuente de promoción, de venta, de comunicación, propias del mercado.
El prescriptor, es el que comprende los recursos económicos de la comunidad en
beneficio de un consumidor que en principio no es quien demanda el medicamento. Pero
es un hecho que el consumidor se convierte en el que dicta su prescripción al médico
cuando se trata de medicamentos psicotrópicos. Pero también es un hecho que no se
realizan estudios para evaluar la prevalencia de los sujetos farmacodependientes y las
consecuencias de una utilización crónica sobre su salud.
El concepto de salud y bienestar:
El peso de las representaciones sociales, el entrecruzamiento de los discursos,
médico – científico – político y económico, explican, en gran parte, el fenómeno del
aumento de psicotrópicos en nuestra sociedad.
Un trío se encuentra claramente definido: un médico, un medicamento, un
enfermo. Pero ciertos medicamentos psicotrópicos (benzodiacepinas utilizadas como
tranquilizantes o como hipnóticos y antidepresores psicoestimulantes) provocan estados
psíquicos vividos agradablemente por las personas con buena salud. La realidad del trío,
entonces, puede cambiar: para el presumible enfermo que solicita la medicación por sufrir
un mal, el medicamento es una sustancia que procura el bienestar, el médico es el
recurso más fácil y menos oneroso para quien sufre, y quiere vivir bien y olvidar su
malestar. En apariencia, por lo tanto, nada ha cambiado y la identidad de los
componentes del trío no está puesta en juicio. Los pacientes dicen: “es un medicamento
porque está prescripto por un médico y en una receta reconocida por la mutual” o “yo soy
un auténtico enfermo porque tomo medicamentos y se me ha establecido una licencia en
el trabajo”. En efecto esos razonamientos son irrefutables.
La cuestión de fondo es si la salud y el bienestar es uno solo, si este es el caso,
los médicos deben asegurar el bienestar de la población y el estado debería financiarla.
El efecto simbólico de la prescripción médica:
La participación del paciente en la alianza perversa, es la de trastocar la cura por la
palabra, por la “mascara” del psicotrópico, en un intento de eludir el saber del
inconsciente, de su deseo. Sin duda todo acto de prescripción médica no transcurre sin
efecto simbólico, el cual es negado y de esta manera el médico se libera de la angustia
que porta la demanda, y contribuye al enmascaramiento de ese sufrimiento convirtiendo al
sujeto de la demanda en un “hombre farmacológico”, conformado alrededor de un ideal
científicamente justificado.
Esta demanda de ansiolíticos es más difícil de trabajar por la vía de la palabra, de
la simbolización, porque las causas de la angustia son enmascaradas y la demanda es
precisamente una demanda de máscara amplia.
Conclusiones:

201
 Un individuo bajo influencia tanto de psicotrópicos como de las llamadas
sustancias ilegales queda dividido, separado de sí mismo e impedido de vivir una
auténtica experiencia emocional que sustente una genuina personalidad. Lejos de aportar
el bienestar tan anhelado el consumo abusivo se transforma en una verdadera adicción
para ciertos sectores de la población y la vía regia hacia la exclusión y la alienación del
sujeto.

Malestar en la cultura: (Clase)

Freud: consideraba que no eran susceptibles de analizarlos.
Freud relaciona la angustia que le produce al hombre la cultura, dice que para
soportarla no podemos prescindir de calmantes, habla de poderosas distracciones,
satisfacciones sustitutivas y sustancias embriagadoras.
Él dice que los seres humanos quieren abrazar la dicha y conservarla.
Para que esto se mantenga así se tendría que erigir el principio de placer, pero
como no es así, se busca la evitación, para evitar el displacer.
La felicidad es la manifestación de necesidades con altos grados de excitación.
Hay tres fuentes del placer:
- El cuerpo propio.
- El mundo externo.
- El vínculo con los otros.
Evitar el displacer, es evitar el vínculo con los otros, y encontrar un mundo interno
satisfactorio.

Psicoanálisis Argentino

La adicción y las drogas: (Susana Dupetit)

Capítulo 1:
Los orígenes:
El bebé nace y exige. Exige al medio la satisfacción de sus necesidades y deseos
y es a su vez exigido: a ser prematuramente grande, a ser chico, perfecto, feliz o
desgraciado, a no ser…
En efecto, no puede moverse lo suficiente por sí mismo, para obtener los medios
para su abstinencia y tampoco está en condiciones psíquicas de reconocer cuales son.
Ha de transcurrir mucho tiempo para que pueda conectarse autónomamente con el medio
natural y mientras tanto solamente lo hará en forma indirecta a través de las personas que
se interesen y preocupen por él. Por eso ese interés constituye al nacer y durante toda la
vida su principal alimento psíquico, sin el cual no podrá sobrevivir sin alteraciones.
El bebé teme la ausencia de los padres que se llevan consigo todo lo que calma,
que contienen el poder de todo aquello que da placer. Siente que se llevan los pechos
que alimentan, las manos que acarician y limpian, los brazos que amparan, defienden,
tranquilizan, la piel que calienta, que señala que indica una y otra vez: “Sí estas ahí, estas
ahí y yo aquí”. Se llevan los sonidos, la luz, y la imagen, se llevan el placer.
La ausencia de los padres, si es prolongada, es seguida por la presencia de la
inquietud, el pánico y el odio. Luego, la renuncia, el alejamiento del mundo (cuando un
bebé está solo y rompe a llorar, pasa por estas etapas. Depende del tiempo de espera
que las recorra todas o no). Durante los tres primeros meses el bebé no habrá aprendido
todavía que cuando los padres se alejan van a volver.

202
 La existencia del bebé transcurre así en un mundo de sensaciones y de formas,
formas que traen el color y el perfume, formas claras y brillantes que se acercan con
centros oscuros y erectos que se meten en el espacio de chupar, formas blandas que se
miran, se aprietan y se huelen mientras se chupan las formas oscuras que colman de algo
tibio que calma (pechos, pezones). Otras formas puntuales, oscuras o claras titilan, a
veces dos o súbitamente una, brillan, van y vienen, pero no se tocan ni se huelen, son
puntuales espejos más allá de las sensaciones de calor, alimento y olor (ojos).
Después las formas y las sensaciones que despiertan desaparecen, más o menos
rápidamente. Y hay otras, semejantes, cercanas, asibles, que tranquilizan y atenúan una
incipiente sensación de inquietud (sabanita, almohada, partes del propio cuerpo, etc.).
En su reemplazo hay sombras que aterrorizan, ruidos que aturden y matan, luces
que enceguecen, oscuridades que atrapan y succionan, orificios que estallan y queman.
Es un dolor inmenso, terrorífico, total, imposible de aislar y localizar y por lo tanto mucho
más intolerable.
Miedo que crece hasta llegar al pánico. Algo incontenible, intolerable y terrorífico
que desintegra, y al final culmina con el grito. La ausencia de las formas se prolonga, y
cuanto más se prolonga más crecen el pánico y el odio. Aunque vuelvan las formas
ahora, la ausencia ya las ha transformado en presencias intolerables.
Pero a veces las formas pueden volver a tiempo, cuando el miedo aún puede
aliviarse, cuando aún no se ha transformado en pánico y odio incontrolable y ciego.
Sus propias manos lo ayudan a esperar. Se las chupa, las acerca y las aleja con
una sensación placentera de esfuerzo, percibiéndolas como muy semejantes a las
formas que se le han ido retirando, que han ido apagando su luz, su sonido, su perfume.
El cuerpo, entonces, habrá de ser por un lado descubrimiento, pero también será
el instrumento con el que el bebé maneja las fantasías que acompañan los encuentros y
separaciones de las formas que acercándose y alejándose brindan y privan de placer.
Otro hito de enorme importancia para el niño es la experiencia de pararse y
caminar, que representa la posibilidad de asir y conquistar la percepción de las tres
dimensiones (largo, ancho, alto) reafirmando la noción de posesión y seguridad que
puede haber experimentado con anterioridad.
Ahora recorre activamente esas dimensiones que durante los tres primeros meses
solo podía experimentar en forma pasiva, dependiendo exclusivamente del objeto.
El cuerpo resulta así actor de fantasías del drama del lactante, así como después
del niño y del adolescente. En principio el drama gira en torno de tres personajes
centrales (padre, madre e hijo) con la eventual participación de hermanos y sustitutos. El
argumento son las fantasías y sus contrastación con la percepción de la realidad, es decir,
con el medio social y el natural, difíciles de entender y aceptar al principio, pero también
anhelados y buscados. El escenario del drama es el espacio-tiempo en que se desarrolla;
su expresión, los gestos y el lenguaje.
Como cualquier actor, el niño saldrá a escena con mayor o menor éxito, grado de
aprendizaje o de participación. Pero desde su nacimiento no podrá eludir la relación con
otros actores y público (en principio los padres), aun cuando se mantenga entre
bambalinas así como no podrá eludir la comunicación consigo mismo ni la asimilación del
aire que respira.
A medida que el bebé se va familiarizando con las formas-sensaciones cuyo
acercamiento y alejamiento, presencia y ausencia, aprende apercibir y a deslindar de sus
deseos, va constituyendo su desarrollo psíquico. Todo este proceso depende
estrechamente de la relación con los padres.
Si la respuesta por medio del medio-padres existe, podrá ir aprendiendo, mediante
un juego satisfactorio por lo predominantemente seguro, alegre y tierno, que la piel de la
madre es parecida pero también diferente a la sabanita, el colchón o la almohada.

203
 Mamá y papá se reconocen juntos y presentes, pero también a veces están juntos
y ausentes; entonces pueden no volver, y si no vuelven… recomienza el miedo. El bebé
vuelve a temer. Teme perecer de hambre, de oscuridad, de falta de interés, de tibieza y
satisfacción, de pánico, de odio, de celos, de displacer. Así, una vez más, ante el conflicto
que se le presenta entre los impulsos que desea satisfacer y la realidad que lo frustra (sea
concebida como formas indiscriminadas o más adelante padres reconocidos como el no
yo), apelará a lo que lo rodea al servicio de atenuar o abolir el dolor psíquico que le causa
la situación.
Cuando el bebé mete sus dedos en la boca chupeteando desesperado,
atenazado por el hambre y la vivencia de exclusión caracterizada por miedo, odio y
deseos de tranquilidad, logra un instante en que se “satisface” a sí mismo, en que se
siente Dios. El reino de la imaginación, de la fantasía, ha tomado un lugar en el drama
del lactante y desde su trono de “puro placer” regirá en mayor o menor medida durante
toda su vida. Estará al servicio de dos intencionalidades: no solamente de la defensa del
dolor psíquico, sino también, como veremos, de la creación de versiones hipotéticas para
entender una realidad exterior que no conoce y desea indagar.
Cuando las fantasías están predominantemente al servicio de atenuar el dolor
psíquico acostumbramos a denominarlas defensas. Así, gracias al refugio en este
mundo imaginario, el bebé (y luego el individuo durante toda su vida) podrá por ejemplo
“negar” la existencia de una realidad cotidiana y amenanzante. Para lograr esta negación
puede recurrir a bloquear su capacidad de percepción , sea en forma total o dirigiendo
sus sentidos a otra fuente de interés, como por ejemplo partes de su propio cuerpo,
construyendo así una versión fantástica que le permite ilusionar un estado de
desconexión más o menos temporaria de su dolor psíquico.
Otra fantasía defensiva a la que recurre es un método tan antiguo como la
humanidad: dividir para reinar. Para reinar, para no enloquecer y poder sobrevivir, divide
entre lo que duele, entre lo que proporciona placer, y lo que causa displacer en su
“mundo”.
Todas estas fantasías defensivas se construyen sobre el modelo de las
funciones corporales. Así, por ejemplo, a partir de las funciones de excreción (micción,
defecación), evacuar-proyectar. De alimentación, de adquirir cualidades o emociones
pérdidas, incorporar-introyectar. De una vivencia de miedo, vacío-hambre-dolor.
En el mismo sentido con el que venimos describiendo las defensas ante el dolor, la
represión, defensa muy evolucionada y compleja, surge de la fantasía de incorporación-
introyección de la conducta de los padres (alrededor de los 4 o 5 años de edad.).
Otra fantasía defensiva es la confusión; el mareo, la náusea, y el vómito, son su
expresión corporal concomitante.
Las dos intencionalidades de la organización de las fantasías, atenuar el dolor
psíquico y conocer la realidad. Podemos afirmar que nos encontramos ante una
modalidad omnipotente del uso de la fantasía; cuando predominan la contratación y la
flexibilidad, ante la modalidad realística.
La sustitución (que requiere, lógicamente, una discriminación anterior) consiste
en identificar la primitiva relación con papá y mamá con algo similar y se realiza por
desplazamiento.
Elaborar un pensamiento conceptual y un lenguaje acorde con ese pensamiento y
con las convenciones del idioma y de la cultura en que desarrolla su existencia. El
lenguaje será así el resultado y la expresión de un complejo proceso que abarca el
reconocimiento de la diferencia sujeto-objeto, y sujeto-medio.
Cuando las condiciones en que se desarrolla su vida llevan al sujeto a un estado
de tensión y/o pánico crónicos, las organizaciones defensivas se estereotipan, dando
lugar a reacciones iguales ante diferentes estímulos. Una avalancha multitudinaria, por

204
ejemplo, provocará la misma reacción que el gesto de fastidio de un interlocutor
momentáneo e inofensivo, con la reiteración del mismo repertorio de respuestas,
inadecuadas en tiempo, intensidad y lugar. Es a este predominio de la modalidad
omnipotente del uso de las fantasías defensivas, a lo que se suele llamar,
descriptivamente, enfermedad mental.
Podemos considerar como funciones paterno-maternas: ternura, capacidad de
esperar, entendimiento (capacidad de ponerse en el lugar del niño, reconocer desde allí
su estado emocional y sus necesidades del momento y poder reflexionar sobre ello.),
contención afectiva y normativa, cuidado material, acompañamiento en el aprendizaje y
en la prevención y defensa de los peligros.
Curiosamente la ausencia de funciones materno-paternas se da no solamente a
partir de la mayor o menor ausencia física de los padres, sino que también suele prevenir
de una excesiva presencia: también cuando casi no frustran a sus hijos los padres atentan
contra su nivel óptimo de frustración. Les impide reconocer al hijo como un ser
independiente y diferente (yo-no yo) de sí mismos.
Aquí es donde la respuesta intelectiva y afectiva de los padres cobra suma
importancia. Si reaccionan con serenidad y sabiduría, darán al hijo la oportunidad de
comprobar que sus fantasías agresivas y el sentimiento de culpa que naturalmente
acompaña son hipótesis que no siempre coinciden con hechos en la realidad exterior. Si
en cambio, reaccionan con mucha agresividad, arbitrariamente, o con cualquiera de las
características que corresponden al mundo del “ya está”, confirmaran con sus actos las
fantasías del hijo y eventualmente también su vivencia de ser culpable y merecedor de
odio y castigo. Entonces las fantasías de hipótesis tentativas ante una realidad interna y
externa que se ha vuelto hostil, se transforma en “teorías” a partir de las cuales el
sujeto manejará sus reacciones consigo mismo y con la realidad exterior. El mundo pasa
así a ser visto y estudiado predominantemente desde la perspectiva de la culpa y el
temor de ser castigado, con la consiguiente pérdida de confianza e incremento de los
deseos de dominio omnipotente y control posesivo.
Así es como se constituyen los pactos entre los aspectos omnipotentes
infantiles de los padres y el niño. Estos pactos, que llamaremos parte infantil de la
personalidad. Es, sin duda, el “precipitado” de la historia de sus vínculos y por lo tanto
diferente para cada individuo. Sus características generales permiten diferencias en ella a
su vez dos aspectos: el dependiente, que tiende a identificarse con las funciones
materno-paternas (cualidades adultas) de los padres, el omnipotente que tiende a
pactar con los aspectos omnipotentes de estos. El interjuego entre una y otra
modalidad de la organización de la parte infantil de la personalidad es permanente y,
normalmente, dura toda la vida en cada individuo.
La construcción de la modalidad dependiente permite al niño aceptar la
modulación de sus padres adultos respecto de sus demandas imperiosas de satisfacción
incondicional e introyectar en forma estable en su mente las pautas que caracterizan las
funciones materno-paternas así como sus consecuencias conductuales una vez
internalizadas: renuncia a la inmediatez de los placere s logrados por medio de la
impulsividad en forma de adquisiciones más tardías, plenas y estables, sensualidad
ligada al amor, la ternura, y el respeto por los otros, odio al servicio de la
competitividad creativa y la defensa activa frente a la injusticia, alegría, serenidad,
esperanza. En resumen, la parte dependiente infantil, y la adulta se hallan ligadas en un
punto común: el reconocimiento de la dependencia del medio humano para la
sobrevivencia.
Si predomina lo contrario, es decir, los pactos entre los aspectos rígidamente
defensivos de la organización omnipotente infantil y los de sus padres el niño
rechazará con violencia tales pautas guiado por el puro placer, en busca de la

205
persecución del fantástico reino del “ya está”, con los resultados conductuales
inversos a los del caso anterior. Atacará en la fantasía o en los hechos , todo aquello
que tenga que ver con las cualidades adultas de los padres o sustitutos y con su
unión íntima creativa provocadora de celos y vivencias de exclusión.
Esta dependencia interna a una parte de la personalidad la denominaremos
dependencia adicta, para diferenciarla de otros tipos de dependencia como son la
dependencia infantil total, la dependencia infantil relativa y la adulta llamada también
independencia o dependencia madura (Winnicott).
La diferencia es la siguiente: en un caso como el de la dependencia adicta
estamos describiendo un funcionamiento particular en la mente humana según el cual
una organización psíquica se somete gradualmente a los requerimientos de otra .
Más adelante diferenciamos también el término dependencia adicta, del de dependencia a
la droga, términos que implican, uno una descripción del funcionamiento mental, el otro
una descripción de comportamientos con un objeto externo. Su presencia con
características diversas, se da en todas las enfermedades mentales; la adicción (a las
drogas o a otro elemento externo) es solo una de las posibles expresiones conductuales
de esta dependencia adicta.
Circunstancias externas pueden, sin embargo, llegar a exacerbar el grado de
dependencia adicta. Estas circunstancias sumamente variadas, han de tener para el
sujeto el carácter de agresión o “golpe”: por eso se las denomina hechos
traumáticos (del griego trauma: herida, lesión). Para cada sujeto en particular tendrá
una significación inconsciente determinada que los hará leve o absolutamente
perturbables, y es en este último caso en que reforzarán el miedo a la dependencia y
potenciarán, por lo tanto, la dependencia adicta. Accidentes, muertes de seres
cercanos, inmigraciones, agresiones físicas y/o morales, se cuentan entre los hechos
traumáticos. Pero también se pueden considerar como tales determinados momentos de
la existencia denominados crisis vitales en los que el individuo humano sufre crisis de
dolor y desorganización psíquica. Las más importantes de ellas son: la pubertad, y la
adolescencia, la edad media de la vida, el climaterio y la vejez.

Son características de la pubertad la confusión, la oscilación en el carácter y las

variaciones consecuentes en la conducta. El conflicto dependencia-independencia adulta
se agudiza, mostrándose el púber alternativamente bebito o arrogante, confuso o
excitado, querible o agresivo, la modalidad omnipotente se fortifica ante las emergencias
producidas por los miedos a cambios catastróficos e incontrolables, y conduce a actitudes
de lucha contra los adultos y a una marcada tendencia a la búsqueda de una identidad y
un grupo social propios. Se intenta moldear la nueva identidad a una especie de modelo
“antipadres”, es decir, casi como el negativo de estos.
La revolución de la pubertad se continúa desarrollando durante la adolescencia y
culmina normalmente en la formación de una identidad estable y autónoma en la
madurez. Dada la cualidad caótica de los cambios, si el individuo no cuenta con una
buena base que le haya permitido resolver adecuadamente sus etapas anteriores, puede
fácilmente consolidar una adicción en esta edad, con el agravante posible de la formación
de pandillas delictivas con drogas.
Otra crisis vital importante es la que corresponde a la edad media de la vida.
Alrededor de los 35 años a los 40 años el común de las personas encara normalmente
una de sus etapas más difíciles. El ideal de poder llegar a ser un Supremo tiende a
declinar. El tiempo, ese viejo compañero hasta aquí permanentemente eludido, y su primo
hermano el espacio se presenta, de pronto, como extraños, con tan poco sentido como
los viejos ideales de la adolescencia. Todo tiempo pasado parece mejor, sobre todo aquel
en que se suponía que el tiempo y el espacio a ocupar eran infinitos.

206
 La angustia frente a la muerte es una sensación casi permanente. La
desesperación por vivir lo no vivido y el miedo a su corolario, el odio a lo viejo, incluidas
en primer término las personas de edad, son casi la regla.
Aunque son características diferentes para cada sexo, el climaterio, o pérdida de
las funciones de reproducción trae aparejada una serie de trastornos similares a los de la
edad media de la vida, aunque con el referente somático de la pérdida de la fecundidad.
La vivencia depresiva de claudicación, soledad, vergüenza (a veces persecución) en el
hombre, y de vacío y de tristeza en la mujer, son características. Crece la rivalidad con los
más jóvenes del mismo sexo, así como la impulsividad, los intentos de abandono o fuga
de lugares, tareas y relaciones y las fantasías de suicidio equivalentes.
La vejez es el corolario de todas las crisis vitales, y tal vez el periodo más difícil de
la vida. Las fuerza flaquean, el horizonte del futuro se acorta y ensombrece. La
adaptación a la muerte es el centro del conflicto.
La resolución adecuada de las crisis vitales depende de la historia previa del sujeto
en el momento de las mismas. El factor más importante en esa historia es la capacidad
que él haya podido lograr para sustituir el primitivo apego cuerpo a cuerpo con los
padres, necesario durante los primeros meses, por equivalentes de los mismos en el
pensamiento, y la acción. (Esto es lo que en el psicoanálisis se entiende en términos
generales como simbolización, condición fundamental para la creatividad.)
Podrá encontrar equivalentes. Eso le permitirá tolerar el descontrol corporal
y genital y encauzarlo en relaciones personales en las que pueden llegar a
predominar el amor por sobre la excitación, la ternura por sobre la agresión, la
genitalidad adulta por sobre la infantil.
Lo mismo para las otras crisis. Esta situación (sublimación) lleva a la posibilidad de
un enriquecimiento permanente aún y justamente de la experiencia de los momentos más
difíciles y hace de la pérdida y de la proximidad de la muerte, esa definitiva pérdida, ese
gran pánico, algo más tolerable.
Vamos a llamar cosmovisiones –dejándole al término su sentido más amplio: no
sólo formas de mirar el mundo, sino de pensarlo, de vivir y de actuar- a las dos
conductas polares fruto de la consolidación o no de la dependencia adicta en el
individuo. Estas cosmovisiones se dan, por lo tanto, a nivel individual; pero también a nivel
social. En uno otro caso pueden caracterizarse por el predominio de la contrastación de
las hipótesis fantásticas con una realidad interior (autopercepción) y exterior al sujeto o a
los grupos a que pertenece (otros sujetos, otras culturas, naturaleza) junto con la
aceptación de estas realidades. El conflicto entre el deseo y las limitaciones de la realidad
permite en estos casos efectuar balances del estado de los individuos que ayudarán al
sujeto, o al grupo, a elaborar una estrategia destinada a una reconexión más
enriquecedora con el mundo externo.
Pero también puede darse, tanto en la cosmovisión individual como en la social, la
predominancia del mundo omnipotente del “ya está”. Así como en el individuo esta
predominancia se va haciendo intrapsíquicamente rígida e irreversible sin ayuda
terapéutica, en los grupos se constituye en promotora de normas también rígidas e
inapelables, salvo que un experto en relaciones grupales o una circunstancia social más
amplia, con guerras, catástrofes o revoluciones políticas, científicas, artísticas o filosóficas
los modifique o disuelva.
El problema se acrecienta cuando la cosmovisión omnipotente individual y la social
se potencian.
En la medida en que la contradicción aumenta y las promesas de seguridad y
protección no se cumplen, el individuo es víctima de un pánico crónico que intenta
aliviar demandando instrumentos externos.

207
 La adicción resulta así, una de las manifestaciones de la dependencia adicta,
como hemos visto. Su característica específica a la observación es la apelación a
instrumentos externos a los cuales el sujeto les otorga el poder ilusorio de aliviar su
tensión psíquica. Implica un retiro emocional y perceptual bastante importante
respecto de los demás seres humanos y del mundo, un interés predominantemente
dirigido hacia objetos y no personas (o bien a personas consideradas como objetos),
para lo cual el individuo organiza sus defensas a fin de negar aquellos elementos de la
realidad exterior que le provoquen dolor psíquico, al mostrarle su dependencia del medio
humano.
En efecto, ¿Qué es lo que hace que una persona elija un determinado objeto y no
otro como instrumento externo al servicio de sostener su dependencia adicta? ¿Por qué la
variedad?
Parte II
El despliegue de la cosmovisión omnipotente:
Las características del despliegue
De lo animado a lo inanimado.:
Los objetos externos a los cuales se dirige el ser humano a lo largo de su
existencia son muy variados, en cantidad y calidad. Animales vivos, inmovilizados o
muertos, vegetales, cosas pertenecientes al mundo físico sin movimiento aparente. Se
dirige hacia ellos con intenciones diversas, y distintos grados de preferencia.
En la base de estas intenciones está, consciente o inconscientemente, el intento
natural del individuo humano de controlar el mundo del no-yo, y cuanto más trabas
haya encontrado en los primeros pasos de su desarrollo psíquico, como ya vimos,
más predispuesto estará a ejercer ese control desde los mandatos de la
cosmovisión omnipotente. En efecto, el control del mundo del no-yo va desplazándose a
medida que el individuo cumple su desarrollo evolutivo, de los objetos-personas-padres a
sustitutos cosas, animales o vegetales, en una gama alternante que va de lo animado a lo
inanimado. Durante este desarrollo el sujeto va aprendiendo a separar los objetos de sus
deseos ilusorios. Irá diferenciando a su madre de su sonajero, pero a su vez podrá
diferenciar al sonajero de sus deseos y creencias. Aunque normalmente en la persona se
libre siempre una batalla de cosmovisiones, un grado leve de dependencia adicta permite
al sujeto apartarse momentáneamente o definitivamente de ciertos objetos sin desconocer
sus cualidades objetivas y tratando de evitar adjudicarles aquellas frutos de sus deseos,
que no poseen. La existencia humana se desarrolla normalmente en base a un juego
permanente de adjudicaciones y rectificaciones.
Pero cuando la organización omnipotente extiende su conquista y
dependencia adicta avanza en gravedad, el individuo rigidifica cada vez más su
sistema defensivo tratando de alejarse de lo animado y dirigirse a lo inanimado,
apelando para ello, a sus fantasías, en un intento inconsciente de inanimizar lo animado y
animizar lo inanimado.
El control omnipotente de lo vivo animado:
Es fácil comprender que los objetos que menos se prestan al control omnipotente
son los animados, ya que ofrecen un mayor grado de movimiento autónomo con respecto
al individuo, que aquellos que permanecen quietos.
Es mucho más fácil a modo de ver del sujeto, intentar controlar y manipular una
pastilla o una jeringa, que una persona viva, por ejemplo. Decididamente, la dependencia
del objeto externo se hace más difícil cuando este es un objeto-persona vivo y puede
tener conductas inesperadas, como por ejemplo, alejarse y desaparecer, que con un
objeto al cual se hace aparecer y desaparecer a voluntad.
Entendemos entonces que si falla el intento de controlar el objeto-persona, el
sujeto trate de reducir la autonomía de éste de diferentes maneras. Pero no

208
necesariamente el intento de inmovilización del objeto-persona tiene que tener
características muy ostensibles. También puede apelar a tácticas de seducción muy
variadas para lograr el ansiado propósito de dominio y posesividad. En efecto, no hace
falta inmovilizar físicamente a una persona para reducir su autonomía.
El control omnipotente de lo vivo inanimado:
Pero no siempre los objetos animados pueden ser blanco del intento de control
omnipotente. El individuo humano puede desplazar ese intento hacia objetos del mundo
exterior con características aparentemente inanimadas y atribuirles cualidades que no
poseen alejándose, de esta manera, del peligro de depender afectivamente de objetos-
personas y repudiando dicha dependencia a extremos casi increíbles.
El control omnipotente de lo inanimado:
El deseo de control omnipotente lleva al sujeto al ilusorio intento de inanimizar lo
animado y animar lo inanimado.
Si ese intento de control, característico de la predominancia circunstancial del
estado interno de la dependencia adicta, se estereotipa, nos encontramos con que esta
disposición, constante y permanente, gobierna todos los actos del sujeto, sea cual fuere
su elección de objeto.
Así por ejemplo, por más declaración amorosa, que el enfermo de
homosexualidad, ninfomanía o donjuanismo manifieste al objeto elegido, éste será
favorecido por la elección siempre y cuando permita ser considerado como cosa.

Creo que estamos ahora un poco más en condiciones de ampliar la definición que
dimos en el primer capítulo. Diremos ahora que la adicción constituye una de las
manifestaciones de la dependencia adicta que se caracteriza, a la observación, por
la apelación a instrumentos externos a los cuales el sujeto otorga el poder ilusorio
de aliviar su tensión psíquica siempre y cuando se presten a su intención
inconsciente defensiva, de inanimar lo animado y animar lo inanimado.

Los grados de extensión del despliegue:

Instrumentación esporádica:
La cosmovisión realística se ha vuelto en ellos predominante, a diferencia de los
adictos, en los cuales la batalla, el conflicto, se resuelve con el triunfo de la omnipotencia,
dando lugar a una conducta rígida y estereotipada.
El individuo está condenado a relaciones de tipo infantil omnipotente con lo que lo
rodea y los que lo rodean, lo cual no hace sino incrementar su desesperación.
Se ve así compelido a recurrir una y otra vez, cada vez más, a la magia del “ya
está” para lograr la organización de rituales de éxtasis y crueldad (en cuya base existen,
fantasías de suicidio y resurrección). El grado de compromiso interno lo obliga, para
intentar negar su dependencia del medio, a asumir actitudes de distorsión, desafía o
negación de la existencia de todo aquello que lo coloque en el peligro de necesitar
ayuda o protección. Intentará apelar a todas aquellas interpretaciones filosóficas,
científicas o religiosas que apoyen, directa o indirectamente, esa necesidad de
distorsionar, desafiar o negar el reconocimiento del reino del no-yo.
En el caso de la conducta adicta, la distorsión de la percepción y de los valores
éticos ocupa un lugar fundamental. La intención, consciente o inconsciente, no es la de
modificar estos valores en función de un sistema ético distinto, sino la de apelar en contra
toda sistematización que aparezca como fruto de un trabajo conjunto, especialmente si se
trata del trabajo de generaciones anteriores. La motivación más conocida de esta actitud,
es la de una marcada intolerancia a la exclusión, que mueve al adicto a desear la
destrucción de todo aquello que no haya sido construido por él, sin ayuda alguna. La idea
de ser original, común a todos los seres humanos, como defensa omnipotente esporádica

209
frente a la angustia ante la muerte propia y ajena, cobra así carácter de ley, permanente e
irrevocable. Pero está al servicio d no ser excluido, de no depender de otros, sobre todo si
esos otros le recuerdan figuras parentales u organización familiar.
Se trata, una vez más, del triunfo de la dependencia adicta, que lleva al individuo a
intentar imponer la omnipotencia infantil sobre la dependencia infantil y la adulta.
Progresivamente y a medida que su adicción se agrave (mayor extensión) el adicto
intentará despojar de emociones sus vínculos con el mundo a través de la
distorsión inconsciente de sus sentimientos , que se manifestará en una evidente
confusión.
En pocos casos la ruptura abierta y explícita con las normas de convivencia
consensualmente establecidas, son precedidas por extrema ansiedad, pánico e intentos
de suicidio.
Distorsión y desafío son dos organizaciones defensivas graduales del individuo en
diferentes períodos de la vida, que todavía implican un reconocimiento del mundo del no-
yo. Si estas organizaciones fracasan, queda al sujeto el recurso de la negación de la
realidad externa y su réplica interna, con consecuencias mucho más graves, como
podemos imaginar, para su vida física y psíquica.
Proselitismo:
Cuando la conducta impulsiva de un adicto se va haciendo cada vez más
crónica y explícita, suele adoptar una modalidad particular, ejercida manifiesta o
clandestinamente: el proselitismo.
El individuo parece obtener, en estos casos, una particular satisfacción en inducir a
conductas adictivas a personas no comprometidas en la dependencia adicta, utilizando
para ello métodos diversos y ejerciendo mayor o menor grado de violencia.
Este proselitismo no es gratuito para la mente del sujeto. “Reventar”, como se
suele llamar en la jerga de los adictos a una persona, sobre todo a menores, es agregar
un nuevo factor de persecución y vivencia de destrucción interna (intenso desasosiego).
Es una actitud estructurada como fija, rígida, sostenido por ceremoniales o rituales
sumamente complejos, generalmente potenciados por otra persona o un grupo y que
siempre exigen más.
Criminalidad:
Proselitismo y criminalidad están estrechamente ligados. Una y otra vez el
adicto criminal debe destruir todo objeto externo que le podría llegar a hacer bien, todo lo
que enriquezca su relación con el medio y por lo tanto su mundo interno: en síntesis, todo
aquello que lo coloque en el peligro de depender. Y una y otra vez deberá refugiarse de
las culpas que ya se han transformado en terror y pánico crónicos acudiendo a la
violencia física y psíquica sobre el objeto externo y su propia relación mental con
él.
Capítulo 4
Los instrumentos del despliegue:
Adicciones sin drogas.
Adicciones a drogas.

Adicción a la comida:
La adicción a la comida es uno de los más frecuentes observables. Socialmente
no se la considera un peligro ni una amenaza directa. No necesariamente el individuo
tiene que ser obeso para padecerla, aunque la adicción pueda a veces contribuir, junto a
factores constitucionales y endocrinos a la obesidad.
Es en principio, una conducta ligada por lo menos a tres factores: uno, la relación
primaria con la alimentación, dos, las vicisitudes de la conquista del espacio, tres, la
situación actual del sujeto.

210
La relación primaria con la alimentación:
Lo que predomina es un tipo de vínculo particular con los padres, sobre todo con la
madre. El pacto consiste en si el niño come, no irrita, no molesta, no interrumpe, no se
irrita, no se molesta, no interrumpe con su impulsividad.
El adicto a la comida ha sido “favorecido”, comparativamente hablando, por la
oferta y el encuentro de un sustituto no natural.
La comida pasa entonces, a sustituir ilusoriamente a los padres reales, que, por
razones obvias, no llegan nunca a poder satisfacer las de mandas insaciables del adicto,
y por lo tanto se tornan peligrosamente frustrantes, tanto para el aspecto omnipotente,
como para el adulto, en lo que hace al apuntalamiento de una y otras demandas.
El sentido inconsciente de la conducta del adicto parece ser el del intento de
inmovilización de los objetos-personas-padres, incorporándolos, en la fantasía, por
la boca.
Los rituales culminan con la adicción a las drogas, como una manera de poder
sostenerlos, especialmente a las anfetaminas para los de abstención y el alcohol para los
de incorporación.
Las vicisitudes de la conquista del espacio:
El control de la distancia se ejerce en varios niveles. La sexualidad, por
ejemplo, que implica reconocimiento de distancias, es reemplazada por la oralidad,
que por hallarse bajo el predominio del uso omnipotente de las defensas, implica
cercanía total, fusión.
La situación actual:
Las situaciones traumáticas como duelos, migraciones, o pérdidas de seguridad
(dificultades económicas, vejez, invalidez, etc.) influyen muy directamente en el adicto a la
comida. La estructura omnipotente infantil de la personalidad exige de tal manera, que
inclusive frustraciones leves dejan al individuo sin refuerzos adultos para tolerar la
ansiedad. Estos son los momentos de incremento de la adicción.
Adicción a las personas del mismo sexo (homosexualidad)
La negación de la filiación y el ataque a la fertilidad y a la procreación, se llevan a
los hechos en la relación homosexual, dado que una de las posibilidades a las que debe
renunciar el sujeto es a la maternidad o paternidad. En la base de esta conducta está
nuevamente presente el encuentro con la pareja parental, la vivencia de exclusión
ante la vida íntima de la misma a la cual el sujeto no puede acceder, los celos, el miedo a
quedar abandonado y la tentación, muy violenta en los homosexuales, de negar el acto
sexual de los padres y su consecuencia, la procreación.
La diferencia de los padres del adicto al mismo sexo con los del esquizofrénico, es
que en estos últimos, la contradicción y el grado de sometimiento al aspecto omnipotente
de la personalidad es mayor, y hace que no acepten ni hagan ninguna referencia a lo que
está sucediendo con lo que dicen y hacen.
Es casi la regla en estos grupos familiares, la presencia de un tío o una tía que
inicie a la niña o el niño en juegos homosexuales. Son muy frecuentes el colocho y la
exhibición genital consciente o no de parte de los padres. Los padres y los hijos
comparten entonces una consigna inconsciente: “nada hay que pueda saberse se está
mal o bien, simplemente no existen las diferencias.”

Las adicciones a drogas: las drogas y los drogadictos.

Una de las preguntas que todavía no ha sido formulada, se hace ahora presente
en nuestro drama: ¿Qué relación hay entre los individuos y las drogas? ¿Por qué
determinados adictos eligen una droga y no otra? ¿Hay realmente grados de peligrosidad
en las drogas o es el modo de instrumentarlas lo que permite detectar la gravedad y lo
que determina el peligro de la misma?

211
 En primer lugar, tenemos que reconocer que en el largo camino de la elección de
droga/s, el azar tiene un papel importante. Pero esta afirmación no debe entenderse como
que la persona adicta elige sus drogas por una mera casualidad. No. La elección de la
droga sigue un camino muy complejo, resultado de la convergencia de muchos. Decimos
que el azar interviene, en el sentido siguiente: para que la droga se busque como
instrumento de la dependencia adicta tiene que haber sido presentado al individuo en
un determinado momento psíquico. Esto, a su vez, tiene que haberse repetido algunas
veces. Y además el objeto presentado, tiene que tener, por sus características, cualidades
de acción parecidas a las de otros instrumentos presentados al sujeto en otros momentos,
en los que haya estado en el mismo estado psíquico.
El estado psíquico aludido, es en principio, el dolor psíquico, que, como
sabemos, el individuo adicto no está en condiciones de tolerar por sí mismo, debiendo
recurrir a un elemento externo. Sabemos también que esta incapacidad tiene su historia,
ligada sin ninguna duda a la historia de los pactos omnipotentes establecidos con sus
padres y que ha hecho posible la estructuración de la dependencia adicta en forma
predominantemente estable.
Esta historia incluye la oferta de objetos, y la aceptación de los mismos, siempre y
cuando esa oferta coincida con una constelación fantástica (objetos internos), con la cual
el objeto externo coincida y por lo tanto tenga una significación tal para el sujeto que
pueda ser usado al servicio de la misma. Como se comprende, esta historia de pactos,
que se desarrolla primariamente con los padres, esta complejísima red de
comunicaciones, mucho mayor que la de cualquier central telefónica, por cuanto los
sistemas son mucho más numerosos, en cantidad, calidad, y capacidad de combinación,
incluye la búsqueda de determinados objetos y no otros.
Los objetos externos a los cuales el sujeto recurre, tienen conexión con aquellos
que fueron ofrecidos por sus padres en las primeras etapas del desarrollo, o sea en la
etapa de la dependencia total.
En primer lugar, diremos que en aquella etapa de dependencia total, la madre
ofrece al niño objetos para la satisfacción de sus necesidades y el alivio del dolor psíquico
que ellas provocan: miedo, odio, inquietud, etc. Cuando todo va bien, la presentación
adecuada en tiempo y calidad de estos objetos brinda al niño una “experiencia de
omnipotencia”, como la llama Winnicott, que le permite confirmar su posibilidad de crear
objetos y por lo tanto lo impulsa a la investigación y el interés sereno por el contacto con
el mundo del no-yo.
Por el contrario la falla repetida en esta oferta de objetos en tiempo, calidad, y
efectividad, impiden el pasaje por esa necesaria experiencia de omnipotencia. Debiendo
por lo tanto reforzar todos los actos psíquicos que tiendan a procurarle un sentimiento de
omnipotencia, que no es el mismo. La experiencia de omnipotencia es el corolario de un
vínculo satisfactorio en los primeros contactos con la madre y un motor que impulsa al
desarrollo. El sentimiento de omnipotencia es la defensa a la cual el individuo recurre
cuando el vínculo falla.
El dolor de la ausencia de objetos-personas que provean en forma estable y
previsible de satisfacción, se hace absolutamente imposible de ser tolerado y por lo tanto
resuelto con la búsqueda adecuada de objetos externos que lo alivien. Por el contrario, los
objetos elegidos posteriormente, tendrán las mismas características equívocas que los
primarios.
La intolerancia a la ausencia de contacto se manifiesta en una búsqueda más
intensa de sustitutos que lo ayudaran a eludir el sentimiento de soledad y los celos
concomitantes.
Es conveniente agregar que el factor azar también interviene en la elección de
droga y en la oferta de la misma, de acuerdo al momento histórico de la madre, de la

212
relación matrimonial de los padres, de la situación general familiar y del momento
histórico-cultural en el cual, en principio el binomio madre-hijo y más tarde la relación
individuo-medio se desarrollen.
El tratamiento del problema
La contención social
El plano de la contención social del drogadicto consiste en poder llegar a darle un
marco asistencial adecuado para su curación. En segundo lugar, deberán garantizar el
aislamiento del paciente del medio familiar y social mientras dure el periodo de
desintoxicación y el tratamiento psiquiátrico. Una vez afianzado en la relación con el
psiquiatra, el paciente deberá ser incluido en tratamiento psicoanalítico individual, en el
momento en que el equipo que lo atiende así lo disponga.
La ayuda terapéutica
Los pacientes adictos, sea cual fuere el grado de extensión de la dependencia
adicta en que se encuentren, deben ser tratados grupalmente.
Durante estas reuniones se tratará de ayudar al grupo a recobrar (en el caso de
que lo hayan perdido) o lograr (en el caso que no los hayan adquirido) límites
generacionales, es decir, órdenes de prioridad en relación con la edad, experiencia y rol
familiar. La madre y el padre deberán ser prácticamente enseñados, la mayor parte de las
veces, a desempeñarse como padre y madre, no como hermanos o amigos del paciente.
Esto último requiere del psiquiatra no solo claridad teórica sino experiencia vital como
padre o madre, sin la cual tenderá a aliarse con algún miembro (generalmente el
paciente) en contra del resto y perderá su rol terapéutico, cosa por otro lado muy
frecuente en este tipo de grupos y de tarea.
David Rosenfeld en su libro “Clínica psicoanalítica. Estudio sobre drogadicción,
psicosis y narcisismo” propone una guía clínica de la evolución psicopatológica del
paciente drogadicto. En ella muestra los momentos evolutivos del tratamiento
psicoanalítico de estos pacientes, dividiéndolos en cinco periodos.
1° el paciente hace un uso indiscriminado de cualquier droga, evidenciando así mismo
una fuerte indiscriminación entre su identidad y el terapeuta. En este periodo existe
peligro de suicidio dado el estado confusional del paciente.
2° el paciente selecciona una droga que usa para defenderse de otras. Divide las
drogas en buenas y malas, defendiéndose de una drogadicción con otra. Rosenfeld lo
interpreta como un intento de discriminación, dentro de la situación de confusión total
en la cual el paciente se encuentra. El terapeuta adquiere para el paciente el aspecto
bueno o malo de la droga, alternativa o simultáneamente.
3° el paciente utiliza la droga solamente en períodos de angustia intolerables relacionadas
con las separaciones del analista: fines de semana, vacaciones, etc. Rosenfeld
considera que el paciente repite durante este periodo con el analista, los modelos
primitivos de separación del pecho materno.
4° el paciente realiza tentativas exitosas de abandonar la drogadicción. Se dedica a
coleccionar objetos con características más vivas que las de la droga, que tienen la
particularidad de funcionar al mismo tiempo como acompañantes y como intermediarios, y
a veces con características de fetiche. El terapeuta es visto como alguien valioso a
quien cuidar. Rosenfeld avisa que en este periodo también existen peligros de suicidio, el
intento aparece como resultado de un contraataque violento omnipotente narcisista del yo,
surgiendo como una afirmación megalómana de la identidad. Es un peligroso desafío a la
cura.
5° el paciente puede abordar los problemas que subyacen a la drogadicción y nos
encontramos entonces con una persona con las características psicóticas y/o
neuróticas que solemos hallar durante todos los tratamientos psicoanalíticos.

213
 Susana Dupetit (De clase)
“La adicción y las drogas” 1983
Destaca la importancia de la constitución del psiquismo y de las primeras relaciones
objetales. Relaciona la situación adicta con situaciones infantiles.
El niño teme la ausencia de sus padres cuando la ausencia de los padres se hace
intolerante.
Para un bebé una ausencia de 3 horas es la muerte de la madre, para el adicto es
igual.
Las defensas tienen dos modalidades:
1. Omnipotente
2. Realista.
La adicción se asienta sobre una modalidad omnipotente.
Para el adicto el otro no es una persona, sino una función; el otro debe abastecer.
Organización de la personalidad:
- Aspecto infantil (dependencia/omnipotencia)
- Aspecto adulto (tendencia al reconocimiento de las diferencias entre lo interno y lo
externo).
Estos dos aspectos coexisten toda la vida; y hay momentos en la vida que la persona
se siente tan vulnerable, que se ubica en dependiente.
Dentro del aspecto infantil, el niño se deja enseñar por lo dependiente, pero en
oposición al omnipotente que este puede someter a lo dependiente y quedarse en la
fantasía de que nadie puede enseñarle nada.

Dependencia adicta: es un tipo de funcionamiento de la mente (no solo en adictos) en

la cual una organización psíquica se somete gradualmente a los requerimientos de la
otra.

Dependencia a la droga: se manifiesta en el uso de elementos externos a los cuales el

sujeto le atribuye un gran poder ilusorio, de solución de un conflicto.

Animización y desanimización: (leer en libro)

- Búsqueda, siempre busca y se frustra.

- La lógica adictiva: siempre hay tensión con el origen de la adicción, aparece un
producto o situación a la cual se le adjudica un carácter sanador, aliviador: este
baja los niveles de angustia, disminuye el pánico, tranquiliza. Es un esquema
operativo, sistemático y repetitivo de una lógica monótona, lógica de certeza; el
adicto es incapaz de manejarse con incertidumbre.
- Incapacidad de estar solo, el displacer es insoportable.
- Incapacidad para tolerar pérdidas.
- Incapacidad para mentalizar, la cosa debe ser concreta.
- El objeto droga es sentido como objeto idealizado. Será soporte y prótesis de la
identidad que sostiene el yo, por el vació, la debilidad yoica, la confusión.

Clasificación de las estructuras subyacentes.

Nuevas teorías sobre drogadicción. Autismo y drogadicción (David Rosenfeld):

Introducción:
En este trabajo quiero describir el efecto psicológico que provocan las drogas, la
fantasía con que se las busca y usa, y también las fantasías con las que se viven los
efectos que provocan. He observado diferentes estructuras psicopatológicas que

214
subyacen a la adicción, con su propia dinámica inconsciente y psicogénesis infantil, donde
cada paciente busca la droga por un motivo distinto.
Nociones de esquema corporal, búsqueda de sensaciones autistas, muerte, vida,
suicidios, los procesos de duelos (las experiencias de separación precoces, los
abandonos).
La clasificación en diferentes tipos de pacientes drogadictos es de gran utilidad
para enfocarlos clínica, técnicamente, así como para vislumbrar su pronóstico.

Supuestos y nociones básicas:

- Diversas estructuras psicopatológicas subyacen en la adicción, con su propia
dinámica Icc. Y psicogénesis infantil.
- Cada persona busca la droga por un motivo diferente.
- Efecto psicopatológico que produce la droga.
- La fantasía con que se busca y usa la droga.
- Las fantasías con las que se viven los efectos que proveen las drogas.
- La clasificación permite traducir en términos conceptuales las impresiones
clásicas.
- La clasificación permite verificar la validez teórica de los conceptos y su estabilidad
práctica.

Propone una clasificación de 4 tipos:

Tipo A:
Este primer tipo está compuesto por pacientes que buscan en su fantasía de
ingesta un envoltorio o sustituto de la piel, a través de la sensación que la droga les
provoca. En este tipo de pacientes encontramos generalmente duelos neuróticos; y
por lo general su pronóstico, si están en tratamiento, es más alentador.
En estos pacientes predomina la ingesta oral y es menos frecuente la inyectable.
Suelen fantasear con una especie de calor y rubicundez en la piel, y así sienten que
ésta los envuelve y sostiene (holding). Este tipo de pacientes suele hacer una
adaptación más formal a la realidad que los otros. Muchos de estos casos se
desencadenan por situaciones internas o hechos reales (por ejemplo pérdida de seres
queridos).
Tipo B:
En este tipo de pacientes siempre se encuentra un proceso de duelo patológico: están
Identificados con un objeto muerto del cual no pueden diferenciarse.
Estos pacientes no tienen ninguna noción de peligro porque no se sienten
vivos, a causa de su identificación con objetos muertos. Basados en esta lógica psicótica,
suelen exponerse a situaciones de altísimo riesgo; así por ejemplo pueden conducir un
automóvil a 200 km/h en rutas estrechas.
En los momentos culminantes del peligro, desafían a la muerte. Pero deseo resaltar
que estos momentos de peligro significan para ellos que han vuelto a la vida por un
momento. No enfrentan un peligro, sino que viven esas situaciones como una especie de
resucitación.
El duelo es patológico porque se agrega la presencia de un superyó muy cruel y
persecutorio, que los acusa y no les permite una adecuada elaboración del mismo.
Tipo C:
Este grupo de pacientes suele ya tener un diagnóstico de autismo o algunas
características autistas en su infancia. Han sobrevivido creando su propio mundo de
“sensaciones”.
Un buen tratamiento o una internación no siempre alcanzan para mejorarlos ya que
son prisioneros de una paradoja pragmática: utilizan las drogas para obtener

215
sensaciones autistas muy primitivas, que los envuelven como un caparazón y de las
cuales pareciera depender su vida. Ellos temen perder estas sensaciones obtenidas a
través de las drogas y perder así su noción de identidad, desaparecer. Sin embargo, su
farmacodependencia los intoxica cada vez más y corren riesgo de morir por ello. He ahí
una verdadera paradoja pragmática: hagan lo que hagan, abandonen la droga o queden
pegados a ella, el resultado siempre se volverá contra ellos. Estos pacientes intentan
reparar una primitiva noción de identidad a través del mundo propio de sensaciones
creado por la droga. Cuando sienten que caen en un vacío, en un “black hole” (agujero
negro), recurren a ella para crear una primitiva noción de existencia. Carecer de estas
sensaciones autistas provocadas por la droga, significa para ellos la pérdida de una
privitivísima noción de identidad.
Tipo D:
En este grupo incluyo los pacientes que, preferentemente usan drogas por vía
endovenosa. Tienen un funcionamiento mental basado en la teoría o modelo que llamo
Esquema Corporal Primitivo Psicótico. Esta es una concepción y hasta un delirio
inconsciente por el cual creen que su cuerpo no tiene músculos ni piel, y que están
hechos o rellenos de sangre, líquidos vitales.
- Episodios psicóticos severos.
- Riesgo de caídas: precipicios, vértigo, aferramiento.
- Experiencias tempranas de depresión: relacionada a la pérdida post parto.
- Pasividad tipo ameba: (autismo primario de Tustin)
- Escasa capacidad de diferenciación.
- Confusión, miedo, desorientación.
- Desmantelamiento (Meltzer.)
- Identificación: segunda piel Bick.
Transferencia y contratransferencia:
El manejo de los pacientes que hacen una toxicomanía es especialmente difícil
porque el psicoanalista tiene que tratar, no sólo la adicción, sino también el estado mental
producido por la intoxicación. El estudio de la transferencia y contratransferencia nos
permite descubrir la estructura psicopatológica subyacente.
Este término, en este trabajo lo uso en el sentido de un conjunto de emociones,
sensaciones, afectos, y algunas veces hasta estados confusionales, que el terapeuta
experimenta cuando está en el campo específico de la transferencia analítica. Es una
señal, solamente una señal, que debe ser decodificada, que refleja la transferencia y que
finalmente debe ser evaluada por el terapeuta, para ser mejor entendida antes de poder
usarla técnicamente. Tiene dos aspectos que deben ser discriminados: las resonancias
personales que se despiertan en el analista debido al material clínico; y las sensaciones y
afectos que pueden estar en el propio terapeuta.
Lo que sugiero es que el terapeuta trate de expresar en palabras las
sensaciones y emociones que el paciente provoca en él , a través del lenguaje no
verbal, a través de la fonología, la música de la voz, los olores, etc. Pero por sobre todo el
analista debe diferenciar estas emociones del campo analítico, de sus propios problemas
personales.
Pienso que la contratransferencia es el instrumento para llevar a cabo la
investigación de pacientes severamente perturbados o severamente regresivos,
que no pueden expresar verbalmente las emociones y vivencias más primitivas
porque no existen palabras para expresar los niveles más arcaicos.
Desde el punto de vista metodológico la contratransferencia es usada como una
hipótesis y está siempre referida a la relación con el paciente. Cada vez que usamos una
hipótesis basada en la contratransferencia, hay algunas variables que pueden ser
descartadas y otras mantenidas. Por lo tanto es una hipótesis modificable que depende

216
de la experiencia y de la relación con el paciente, y que el analista postula en su campo
de trabajo.
Contratransferencia y drogadicción:
Con respecto a la contratransferencia con pacientes drogadictos, es similar a la
que se experimenta con pacientes psicóticos pues suelen provocar estados de
desesperanza. Pero hay algo muy específico de la contratransferencia con ellos y es que
provocan que el psicoanalista cumpla la función y el rol de un objeto inanimado , o
sea, una droga. Es muy sutil la forma en que el paciente va transformando al analista en
un objeto inanimado, no humano, al que maneja como una máquina.
Un indicio de que esto ocurre, es cuando el paciente comienza hacer preguntas
para que el psicoanalista conteste, o le da un tema para que hable, y el analista comienza
a sentir que se transforma en una autómata, que responde automáticamente. El paciente,
en su fantasía, supone haber transformado al analista en una máquina que le responde.
La noción de objeto inanimado:
A partir de los trabajos de Searles (1979), Boyer (1989), Rosenfeld (1987), y Bion
(1967), sobre psicosis, estas patologías se vinculan con serias perturbaciones en las
primeras relaciones de objeto. Searles y Boyer, mostraron que los pacientes psicóticos
pueden tomar a todos los objetos como inanimados. La relación física en la primera
infancia, de contacto piel a piel con la madre, ha sido tan perturbada, tan
distorsionada y bizarra, que al paciente le es indiferente este contacto o el que realiza
con un objeto inanimado.
La noción de objeto inanimado es concomitante con otra característica: la
desaparición de la noción de tiempo. No existe la noción de espera en el
drogadicto. No pueden soportar el tiempo de espera, a solas con su ansiedad, surge la
catástrofe mental por el abandono.
Las mentiras y la trasferencia:
Otro aspecto muy importante en los pacientes drogadictos, toxicómanos o
alcohólicos, es el de la mitomanía o las mentiras. Son muy comunes y diferentes a las
pequeñas mentiras histéricas, que tienen como finalidad causar impacto estético y
seducir. Estas en cambio, constituyen una creación delirante de la realidad. Al
respecto, propongo una hipótesis: el drogadicto dice en su relato una o dos mentiras, si el
psicoanalista no las detecta, el paciente cree que están los dos intoxicados, viviendo en
un mundo fantástico creado por la droga. La mentira puede ser pequeña o grande, pero
tiene la función de crear un mundo fuera de la realidad.
La creación de un espacio mental:
Esta es la meta de todo tratamiento con pacientes graves, muy regresivos o
drogadictos. La posibilidad de crear un espacio mental a lo largo de muchos años de
tratamiento psicoanalítico, con mantenimiento de la serenidad, la confiabilidad, y la
permanencia del setting, es una forma de mostrar al paciente que uno es estable, que
está siempre a la misma hora, en el mismo lugar, con la misma calma y la misma voz. Es
muy importante atenderlo en los momentos de urgencia y no abandonarlo ni aún en las
más agudas crisis de intoxicación. La creación de un nuevo objeto (un psicoanalista), que
es confiable, es algo novedoso. Descubrir que el psicoanalista se quedó pensando en él
todo el fin de semana, puede ser una experiencia importante y novedosa para el paciente,
porque nunca tuvo la vivencia de que alguien lo contuviera y pensara en él como ser
humano.
Hipótesis, modelos, y técnica psicoanalítica:
Insisto en que los procesos de duelo y sus vicisitudes deben ser objeto de
observaciones e interpretaciones constantes. Todas mis interpretaciones son modelos o
hipótesis que propongo al paciente, que revive las primeras relaciones de objeto en la

217
transferencia. Ésta es la clave de la terapia psicoanalítica y de la mejoría de los pacientes
severamente perturbados.

La Metáfora Ordálica y las Adicciones: (Teresita Milán)

Resumen: la ordalía es una “imagen teórica” que asocia diferentes elementos
particularmente interesantes sobre el plano psicopatológico de los comportamientos
adictivos: la incertidumbre respecto a la filiación, la prueba frente a la identidad, el triunfo
sobre las pulsiones autodestructoras.
La conducta adictiva Ordálica, es decir, la repetición de la confrontación al peligro,
restituye por el acto otro todo poderoso. La conducta Ordálica dirigida a Otro invita a
desafiar, pero, también a rendir cuenta de la posibilidad de existir.
El modelo de la ordalía:
La ordalía designa la prueba jurídica usada en la Edad media bajo el nombre de
“juicio de dios”, en sentido estricto el término debe ser reservado a las pruebas por
elementos naturales (agua, fuego), y se distingue de los duelos y los juramentos, aunque
estas dos formas de pruebas también comportan posiblemente una dimensión ordálicas.
La palabra proviene del latín “ordalium” (juicio) y del anglosajón “ordëal”.
Las conductas ordálicas se caracterizan por un comportamiento repetitivo de un
acto que constriñe al sujeto y que entraña caracteres comunes con la adicción. Se
acompañan de juicios, de ceremonias impuestas por el grupo donde el veredicto debía ser
aceptado. Estas conductas son realizadas por un sujeto que se compromete de manera
más o menos repetitiva en las pruebas que comportan un riesgo mortal y cuyo resultado
no debe ser evidentemente previsible.
El fantasma ordálico como el término lo indica traduce la producción de una trabajo
psíquico, de una elaboración que protege al sujeto. Este trabajo de reelaboración
reintroduce al sujeto en las dimensiones de la ausencia, de la simbolización, y finalmente
de la ley paterna, permitiendo así al Super-yo, y al ideal del yo jugar naturalmente su
papel.
El fantasma ordálico subyacente a la conducta, sería el hecho de ponerse frente al
Otro, al azar, al destino, a la suerte, para dominarlo y eludirlo. Para sobrevivir y probar
sobre todo su derecho a la vida, su carácter excepcional, tal vez su inmortalidad. Estas
operaciones tienen por función proteger al sujeto contra la repetición: de esta manera el
fantasma ordálico adquiere un valor organizador contra las conductas ordálicas. La
ordalía es un fenómeno, una “imagen teórica” que asocia diferentes comportamientos
particularmente interesantes sobre el plano psicopatológico. Por un lado, el sujeto de la
ordalía enfrenta a la incertidumbre respecto de la filiación y a la duda respecto la
identidad, como también acerca de la sospecha de una falta cometida. Apela a la voluntad
de Dios, la omnipotencia, ofreciendo someterse a una prueba que implica la muerte, una
sanción irreductible desde donde nos evoca el drama de la castración.
Metáfora iniciática y metáfora Ordálica:
En su origen, la introducción de conductas ordálicas tenía esencialmente por
objeto suavizar una visión de las toxicomanías, la ligada a las conductas autodestructoras.
Numerosos autores hacen equivaler la toxicomanía a un suicidio melancólico,
recurriendo a una versión maníaco depresiva de la toxicomanía, sin duda inaugurado por
Rhado y seguida desde una óptica kleiniana, por Rosenfeld. Este punto de vista de la
toxicomanía sería equivalente a un suicidio y en el plano colectivo ella podría
corresponderse a una actitud de sacrificio de una parte de la juventud. Desde esta
perspectiva del suicidio-sacrificio de los toxicómanos se puede concebir la función positiva
de correr el riesgo, lo que resulta fenomenológicamente distinto de un comportamiento

218
autodestructor. Los sujetos de la ordalía ponen en acto aquello que los otros dudan, ellos
afrontan de manera repetida, lo que los otros quisieran evitar.
Los toxicómanos se comportan a veces, exactamente de manera contraria: ellos
se entregan al azar como entre las manos de una potencia aliada y corren riesgos,
persuadidos de salir vivos de una prueba. A través de la repetición de correr riesgo sigue
una búsqueda, no una simple huida de una situación de sufrimiento, sino una tentativa de
pasaje, de muerte-renacimiento, de acceso a un mejor mundo.
Al prohibir un cierto número de sustancias, la sociedad establece uno de los
medios privilegiados de uso por parte de los adolescentes para imponerse una prueba y
transgredir una ley. Fumar un “porro” deviene un símbolo de desafío a los adultos, a
través de la transgresión de la ley; el adolescente corre un riesgo mínimo y demanda el
reconocimiento por el grupo de pares.
Es después de la toma de conciencia de la dependencia de la alienación, que
reaparecen más violentas aún las conductas de riesgo, tentativas para el sujeto de
dominar la droga y de retomar su vida. La sobredosis, omnipresente en la vida y en el
imaginario de los toxicómanos, condensa la paradoja aparente de las conductas ordálicas:
poner en riesgo su vida, entregarse al azar, a la suerte, al Otro, para salir victorioso listo
para una nueva vida, como si después de una muerte siguiera la resurrección. En el
fracaso de la simbolización de esta prueba, estaría el origen de esta repetición.
Hacia una aproximación del origen de las conductas ordálicas:
No sería posible encontrar un origen infantil único, una causalidad simple que
pudiera explicar todas estas conductas. Numerosos estudios ponen el acento en los
traumatismos precoces, los duelos, las carencias afectivas o la negligencia en la infancia,
los traumatismos sexuales de la infancia o de la adolescencia. La hipótesis de la debilidad
de los procesos de introyección está generalmente presente, para explicar la etiología de
la drogadicción, coexistiendo con las concepciones más originales.
En la adolescencia o en la edad adulta, estas personas se encuentran en una
situación que se podría denominar de “deuda invertida”: más que deber a la vida, de la
posibilidad de bienestar a los padres, a la familia, a la sociedad, ellos se comportan como
si la sociedad les hubiese dejado abandonados y tuviera una deuda contra ellos.
La adicción desde la metáfora Ordálica:
Bergeret (1991) hablando de la etimología del término adicción, propuso un
empleo particular del mismo, derivado del latín “addictus”, para designar el esclavo por
deuda y a la coacción por el cuerpo. En el antiguo Derecho Romano cuando un sujeto no
podía asumir las responsabilidades contraídas era sometido a un proceso judicial y el juez
le otorgaba al querellante el derecho de disponer para su provecho, de la persona misma
del deudor. Este autor propone, entonces el empleo del término en el marco de un
abordaje psicoanalítico donde la dependencia corporal tendría valor para el sujeto como
tentativa inconsciente de arreglar la deuda. El término remite entonces metafóricamente
en la adicción a una concepción psicológica, que haría de la dependencia física el
equivalente de una pena autoinfligida. La clave de la dependencia sería buscar en la
fuente de este sentimiento de deuda vivida por el sujeto, las carencias afectivas del sujeto
dependiente que es llevado a pagar con su cuerpo los compromisos no cumplidos.
La noción de conductas ordálicas podría ser un elemento central de
esclarecimiento de los aspectos activos, paradojales de las adicciones. Consistiría en una
tentativa, para un sujeto dependiente, habiendo perdido el control de su vida y “tocado
fondo” de retomar su destino. De este modo las conductas ordálicas, constituirían el
inverso de la dependencia. El juego con la muerte representaría una operación mágica,
irracional, de pasaje y de renacimiento y no de autodestrucción de sujetos desesperados.
Desde esta perspectiva de la psicopatología de la adicción las diferentes formas
de dependencia, las diversas adicciones, se distribuirían siguiendo un continuum, desde

219
las dependencias más aceptadas o las más pasivas, a las más ordálicas: en un extremo
el tabaquismo, los trastornos de la conducta alimentaria, en el otro, las formas actuales de
toxicomanía con su vertiente de marginalidad muchas veces buscada, de revuelta contra
lo instituido a menudo manifestada y de transgresión siempre presente. En esta
clasificación de las adicciones el juego patológico debería ocupar una posición central.
Subjetivamente, el personaje de “El jugador” de Dostoievski, juega su propia existencia,
es su vida la que el jugador arriesga, aún cuando lo hace por el medio indirecto del dinero.
Y la cuestión a saber es si el jugador juega para ganar o para perder de manera
masoquista, pregunta que se puede abordar desde la óptica de una prueba Ordálica sin
cesar recomenzada. La sensación extrema que tiene en efecto esta situación de juicio
donde el sujeto espera el veredicto del destino, del azar, del chance, es el riesgo mortal.
Podríamos decir que en la ordalía no hay azar porque es la voluntad de Dios lo que
importa y no las capacidades del sujeto no las leyes del azar.
El modelo de la ordalía concierne a dos realidades distintas. Existen ciertas
adicciones donde el riesgo es determinante, la adicción porta sobre esta confrontación
diferentes efectos: metafóricamente se podría casi decir que el objeto de adicción es la
conducta de ordalía.
A su vez, el modelo de la ordalía se dirige también a ciertos comportamientos de
ruptura de la dependencia, de puesta a prueba de su identidad, encontrando lugar en las
otras adicciones, como las toxicomanías, las bulimias y el alcoholismo, que no giran
primariamente hacia la búsqueda y el goce del riesgo: la ordalía sería entonces una
ruptura de la adicción y un medio más de asegurar la identidad. Desde este punto de vista
podemos intentar una distinción entre dos formas de las adicciones, aquellas que parecen
ir gradualmente hacia la muerte y aquellas que de entrada la sitúan como elemento
necesario. Entre las primeras la muerte es una consecuencia a largo término: la lenta
autodestrucción silenciosa de un sujeto en búsqueda del retorno de una satisfacción
perdida que evoca el juego de la pulsión de muerte.
La conducta adictiva Ordálica, es decir, la repetición de la confrontación al peligro,
restituye por el acto a Otro todo poderoso, omnipotente, que él invita a desafiar, pero
también, a rendir cuenta de la posibilidad de existir. Así, la adicción es en efecto la
repetición de una situación enfrentada a responder a la cuestión de la deuda simbólica a
la que el sujeto no puede acceder.
Consideraciones finales:
Adicción y ordalía comportan una dimensión definida por la necesidad de
repetición. El cuerpo funciona en una circularidad permanente que asegura la
dependencia: ésta va más allá de los objetos de la adicción, en búsqueda de sobrepasar
los límites para encontrar algún resguardo a la identidad fallida.

220