CASO CLNICO ATENCIN DEL PARTO

Paciente de 28 aos, de profesin abogada, casada, primigesta, cursando un embarazo de evolucin fisiolgica de 36 semanas. Es vista por su obstetra en un control habitual y ella le recuerda que haba una conversacin pendiente sobre la va del parto. En las primeras semanas de embarazo ella le haba planteado su temor por el parto normal ya que ha tenido que tratar profesionalmente con algunas mujeres que presentaron complicaciones producto del paro o no se les indic a tiempo una cesrea. Ella est muy convencida de las capacidades de su doctor, pero el temor al parto es superior y le plantea que de no acceder a operarla, ella se cambiar de mdico. Preguntas: 1.- Cules son los riesgos peri-natales de un parto vaginal en comparacin con la cesrea? Expondr aqu la comparacin que aparece en el NIH State-of-the-Science Conference Statement on Cesarean Delivery on Maternal Request.

Primero diferencian dos grupos: a- Parto planificado va cesrea: mujeres que se realizan una cesrea electiva entre las 39-40 semanas de gestacin, incluyendo a aquellas que tuvieron el inicio del trabajo de parto espontneamente previo a las fecha agendada para su cesrea electiva. b- Parto planificado va vaginal: mujeres que decidieron tener un parto vaginal, tanto las que tuvieron inicio espontneo o asistido del trabajo de parto, as como aquellas en que se indic un parto va cesrea luego de estar en la semana 42 de la gestacin. Evidencia de moderada calidad: - La frecuencia de hemorragia del postparto asociada a cesrea planificada es menor que la reportada para parto vaginal planificado y cesrea no planificada. - El parto va cesrea, planificado o no, requiere una estada hospitalaria mayor que el parto va vaginal. Evidencia de baja calidad: - Las tasas de infeccin son ms bajas para los partos vaginales que para las cesreas. - Los estudios generalmente muestran menores tasas de complicaciones anestsicas en partos vaginales que en cesreas. - Hay un menor riesgo de complicaciones quirrgicas en las cesreas electivas que en aquellas resultantes de un intento de parto vaginal. - La tasa para trauma obsttrico es significativamente mayor entre los partos vaginales que en las cesreas planificadas. - La morbilidad respiratoria neonatal es mayor para partos va cesrea que para partos vaginales. -Las cesreas requeridas por la madre pueden ser asociadas con un nmero de morbilidades neonatales.

- La estada hospitalaria neonatal es mayor para cesreas electivas que para partos vaginales. - Hay un incremento en el riesgo de mortinatos en los partos vaginales planificados. - Mayores tasas de hemorragia intracraneal se observan en parto vaginal y cesreas durante el trabajo de parto. - Un menor riesgo de asfixia neonatal y encefalopata se observa en el grupo cesrea planificada. - La incidencia de lesin del plexo braquial es significativamente menor en cesreas que en parto vaginal, sea ste espontneo o asistido. 2.- Cules son los riesgos a futuro de un parto vaginal v/s uno de cesrea? Puede la cesrea limitar la fertilidad futura? a- Riesgos a futuro de un parto vaginal: Derivan del dao que se provoca en la musculatura del piso plvico por estiramiento de sus fibras, especialmente en el parto vaginal instrumental (frceps), no existiendo ninguna medida preventiva para sto hasta el momento. El dao se puede traducir en incontinencia urinaria, incontinencia fecal y prolapso de estructuras plvicas. b- Riesgos a futuro de una cesrea: Estn dados tanto por el nmero como por el tipo de cesrea que se realice. Las mayores complicaciones a futuro son: - Placenta previa - Acretismo placentario - Sinequias uterinas

- Rotura uterina c- Implicancia de la cesrea en la fertilidad futura Estudios de cohorte han demostrado una reduccin en los embarazos subsecuentes en mujeres que se han sometido a una cesrea, en relacin a aquellas con parto vaginal 3.- Existe algn problema tico-clnico en sta caso?3.a De existirlo. Lo puede identificar?3.b Cul es la opinin de los mdicos obstetras con los que usted convers, sobre este caso?. Les ha ocurrido antes?. Cmo lo han resuelto? Sin duda nos encontramos frente a un problema tico-clnico en ste caso. El hecho de tener opiniones controvertidas en torno al problema nos dirige a pensar que no es algo que se pueda dirimir solo desde la perspectiva biomdica.El problema frente al cual nos encontramos es si debe el obstetra tratante acceder a la peticin de la paciente, quin exige la va de parto cesrea, frente a un embarazo que, hasta el momento, no presenta una indicacin mdica para realizar ste procedimiento quirrgico. La paciente es informada de los riesgos, los beneficios del parto vaginal y de la cesrea. Ella justifica su intencin de operarse, basada en el principio de autonoma. Cree usted que nos encontramos en un caso en que se pueda invocar ste principio de la biotica? Para responder sta pregunta hay que ponerse en dos escenarios, que no estn especificados en el caso, y ellos son una atencin en servicio pblico o privado.Si nos situamos en el escenario de una atencin privada, entonces s. En ste caso no existe un riesgo obsttrico inminente hacia el feto que pudiera transgredir el principio de no-maleficencia hacia l al intentar respetar el principio de autonoma de la madre. Asumiendo que las condiciones tcnicas del centro donde se realizar la cesrea tendrn estndares adecuados, y que las condiciones obsttricas se mantendrn favorables, es posible respetar la autonoma de la madre y la no-maleficencia del futuro recin nacido. En el escenario de atencin pblica la paciente podra de todas maneras hacer uso de su autonoma, pero el mdico debe velar por el principio mnimo de la justicia, teniendo en mente que todos aquellos recursos que se utilicen en sta paciente

sin riesgo dejarn de ser usados en aquella paciente que realmente lo necesite, ya sea por tener condiciones en el parto que la pongan en riesgo a ella, al feto o a ambos. En un caso diferente, dnde las condiciones equilibren los riesgos mayores hacia la realizacin de la cesrea (en una placenta con ubicacin anterior, por ejemplo) el mdico, frente a la insistencia de la paciente, perfectamente puede negarse a su peticin, y as mismo la paciente cambiar de profesional. El docente con el cual comentamos el caso nos dijo que esta situacin es frecuente en la especialidad. En su opinin, si luego de conversar los pro y los contra la paciente segua queriendo una cesarea electiva el no tena problemas en realizarla. Cree que la objecin de conciencia es legtima, de hecho conoce colegas que lo hacen, dicindole a las pacientes que no realizarn la intervencin y les aconsejan visitar a otro obstetra. Esta es una paciente competente? Frente a los escasos antecedentes entregados podemos decir con relativa seguridad que s es una paciente competente. Es una mujer mayor de edad, legalmente responsable y con un nivel educacional superior completo. Es importante recalcar que, de cualquier manera, es responsabilidad del mdico el indagar en las motivaciones y convicciones de la paciente en bsqueda de seales que puedan indicar que no es una persona competente o que posee informacin errnea factible de reeducar, ms all de sus antecedentes profesionales. Es una decisin en que haya un conflicto de valores o principios? Nuevamente hay que referirse al medio dnde ocurre la interaccin. Si hablamos de un caso de medicina privada entonces no. Por un lado, considerando una posible cesrea con normas y niveles tcnicos adecuados y un mdico que se considere con las habilidades necesarias, no existe un riesgo mayor de atentar contra el principio de nomaleficencia del futuro recin nacido, as como tampoco una falta al principio de justicia, porque los recursos utilizados en el proceso sern suministrados por la misma solicitante (no de manera directa, claro), sin que ello implique disminuir la disponibilidad de los mismos para otra persona que los necesite. El conflicto se genera en el ambiente pblico, dnde utilizar esos recursos en un caso como ste, que en estricto rigor no los necesita,

sera en desmedro de aqul caso que requiere una intervencin como la cesrea para disminuir, tratar o prevenir alguna complicacin o riesgo. Cmo procedera usted como mdico tratante? Como mdico tratante nosotros procederamos negndonos a la solicitud de la paciente ya que la realizacin de una cesrea si implica riesgos innecesarios tanto para la madre como para el feto y para la unidad feto-placentaria. Riesgos que superan a las ventajas al momento de ser puestos en una balanza. Creemos que tal como un paciente no debe ni puede realizarse una colostoma porque desea, sin indicacin mdica, tampoco debe ni puede realizarse un procedimiento tan complejo como una intervencin quirrgica que pone en peligro la vida, potencialmente, de 2 seres humanos simultneamente. Vale destacar tambin que la paciente presenta su primer embarazo y podra desear nuevas gestaciones. As entonces se hacen importantes los datos sobre acretismo placentario e implantacin previa, situaciones ambas que podran complicar el desenlace de un segundo o posterior embarazo. Qu cursos de accin posibles le puede recomendar el mdico tratante? Frente a la situacin podemos entrever 2 posibles cursos de accin: - El tratante podra negarse a la realizacin de la ciruga, explicndole a la paciente que l no considera que existen los motivos suficientes como para efectuar el procedimiento, que adems el realizarlo pone en riesgo no solo la vida del binomio madre-feto sino que tambin pone en peligro la reputacin y la licencia del mdico, la que podra ser enjuiciada y revocada por los tribunales de justicia de mediar una demanda por una complicacin de un procedimiento mdico no justificado. De esta manera entonces el mdico poda resguardarse en lo legal para negarse a la peticin de la paciente. Sera pertinente entonces derivarla a un colega que est dispuesto a correr los riesgos. - El tratante podra acceder a la exigencia de la paciente basado en el respeto al principio de la autonoma, que podra estar eso s en oposicin al principio de no maleficencia y/o justicia. http://centrodelaetica.wordpress.com/2010/07/17/aborto/