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I.
Datos Generales
II.
Registro de Entrada
Fecha:
/
/2012
Hora de entrada: ____:_ _
Nombre de quin entrega al nio(a):
Fecha:
/
/2012
Hora de entrada: ____:_ _
Nombre de quin entrega al nio(a):
Fecha:
/
/2012
Hora de entrada: ____:_ _
Nombre de quin entrega al nio(a):
Fecha:
/
/2012
Hora de entrada: ____:_ _
Nombre de quin entrega al nio(a):
Fecha:
/
/2012
Hora de entrada: ____:_ _
Nombre de quin entrega al nio(a):
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Firma: ________________________________________________
Nombre de quien recibi al nio(a):
Firma: ________________________________________________
Nombre de quien recibi al nio(a):
Firma: ________________________________________________
Nombre de quien recibi al nio(a):
Firma: ________________________________________________
Nombre de quien recibi al nio(a):
Firma: ________________________________________________
Nombre de quien recibi al nio(a):
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
NO
NO
SI
NO
SI
O
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
SI
SI
NO
SI
NO
O
El nio(a) presenta:
En dnde?
Rasguos
SI
NO
Mordidas
SI
NO
Quemaduras
SI
NO
Golpes
SI
NO
Rozaduras
SI
NO
Otro: _____________________________ _______
En dnde? _________________________ ______
Observaciones:
_____________________________
__________________________________________
IV.
SI
NO
SI
NO
SI
NO
NO
NO
SI
SI
O
O
O
El nio(a) presenta:
En dnde?
Rasguos
SI
NO
Mordidas
SI
NO
Quemaduras
SI
NO
Golpes
SI
NO
Rozaduras
SI
NO
Otro: _____________________________ _______
En dnde? _________________________ ______
Observaciones:
_____________________________
__________________________________________
O
El nio(a) presenta:
En dnde?
Rasguos
SI
NO
Mordidas
SI
NO
Quemaduras
SI
NO
Golpes
SI
NO
Rozaduras
SI
NO
Otro: _____________________________ _______
En dnde? _________________________ ______
Observaciones:
_____________________________
__________________________________________
El nio(a) presenta:
En dnde?O
Rasguos
SI
NO
Mordidas
SI
NO
Quemaduras
SI
NO
Golpes
SI
NO
Rozaduras
SI
NO
Otro: _____________________________ _______
En dnde? _________________________ ______
Observaciones:_____________________________
__________________________________________
El nio(a) presenta:
En dnde?O
Rasguos
SI
NO
Mordidas
SI
NO
Quemaduras
SI
NO
Golpes
SI
NO
Rozaduras
SI
NO
Otro: _____________________________ _______
En dnde? _________________________ ______
Observaciones:_____________________________
__________________________________________
El nio(a) presenta:
Rasguos
SI
Mordidas
SI
Quemaduras
SI
Golpes
SI
Rozaduras
SI
El nio(a) presenta:
Rasguos
SI
Mordidas
SI
Quemaduras
SI
Golpes
SI
Rozaduras
SI
El nio(a) presenta:
Rasguos
SI
Mordidas
SI
Quemaduras
SI
Golpes
SI
Rozaduras
SI
El nio(a) presenta:
Rasguos
SI
Mordidas
SI
Quemaduras
SI
Golpes
SI
Rozaduras
SI
Registro de Salida
El nio(a) presenta:
Rasguos
SI
Mordidas
SI
Quemaduras
SI
Golpes
SI
Rozaduras
SI
En dnde?
NO
NO
NO
NO
NO
En dnde?
NO
NO
NO
NO
NO
En dnde?
NO
NO
NO
NO
NO
En dnde?
NO
NO
NO
NO
NO
En dnde?
NO
NO
NO
NO
NO
Otro:________________________ _____________
En dnde? ________________________________
El nio(a) sale en buen estado
SI
NO
fsico?
O
Fecha:
/
/2012
Hora de salida: ____:_ _
Nombre de quien entrega al nio(a):
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Firma: ________________________________________________
Observaciones: ____________________________
__________________________________________
Firma: ________________________________________________
Observaciones: ____________________________
__________________________________________
__________________________________________
Firma: ________________________________________________
Observaciones: ____________________________
__________________________________________
Firma: ________________________________________________
Observaciones: ____________________________
__________________________________________
Firma: ________________________________________________
Observaciones: ____________________________
__________________________________________
III.
Registro de Estada
Fecha:
/
1)/2012
Alimentacin
El nio(a) comi durante el?
Desayuno
Colacin
Comida
Nada
Nada
Nada
Poco
Poco
Poco
1
Suficiente
Suficiente
Suficiente
Pidi ms
Pidi ms
Pidi ms
Descanso
Tiempo de siesta: ____________ min.
Comentarios:_ ___________________________
______________ __________________________
__________________ _______________________
Actividades Recreativas / Ldicas
La participacin del nio(a) fue?
Poco
Sin
Entusiasta
sss Entusiasta Inters Otra
Comentarios: ___________________________
_____________ _________________________
_________________ _______________________
Estado de nimo
Durante su estada, el nio(a) estuvo?
Alegre
Triste
Enojado
Otro
Especificar:
_____________________________
___________________________________ ______
__________________________________________
Accidentes
SI
NO
El nio tuvo algn accidente?
O
Cul? ____
___________________________
Atencin proporcionada: ____________________
_________________ _______________________
Bao
Horas en las que hizo del bao?
Fecha:
/
/2012
Alimentacin
El nio(a) comi durante el?
Desayuno
Colacin
Comida
Nada
Nada
Nada
Poco
Poco
Poco
2
Suficiente
Suficiente
Suficiente
Pidi ms
Pidi ms
Pidi ms
Descanso
Tiempo de siesta: ____________ min.
Comentarios:_ ___________________________
______________ _________________________
____________________ ____________________
Actividades Recreativas / Ldicas
La participacin del nio(a) fue?
Poco
Sin
Entusiasta
Otra
Entusiasta Inters
Comentarios: ___________________________
_____________ _________________________
_________________ _______________________
Estado de nimo
Durante su estada, el nio(a) estuvo?
Alegre
Triste
Enojado
Otro
Especificar:
____________________________
____________________________________ _____
_________________________________________
Accidentes
SI
NO
El nio tuvo algn accidente?
O
Cul? ____
___________________________
Atencin proporcionada: ____________________
_________________ _______________________
Bao
Horas en las que hizo del bao?
Fecha:
/
/2012
Alimentacin
El nio(a) comi durante el?
Desayuno
Colacin
Comida
Nada
Nada
Nada
Poco
Poco
Poco
3
Suficiente
Suficiente
Suficiente
Pidi ms
Pidi ms
Pidi ms
Descanso
Tiempo de siesta: ____________ min.
Comentarios:
___________________________
_____________ __________________________
_________________ _______________________
Actividades Recreativas / Ldicas
La participacin del nio(a) fue?
Poco
Sin
Entusiasta
Otra
Entusiasta Inters
Comentarios: ___________________________
_____________ _________________________
_________________ _______________________
Estado de nimo
Durante su estada, el nio(a) estuvo?
Alegre
Triste
Enojado
Otro
Especificar:
____________________________
____________________________________ _____
_________________________________________
Accidentes
SI
NO
El nio tuvo algn accidente?
O
Cul? ____
___________________________
Atencin proporcionada: ____________________
_________________ _______________________
Bao
Horas en las que hizo del bao?
Fecha:
/
/2012
Alimentacin
El nio(a) comi durante el?
Desayuno
Colacin
Comida
Nada
Nada
Nada
Poco
Poco
Poco
4
Suficiente
Suficiente
Suficiente
Pidi ms
Pidi ms
Pidi ms
Descanso
Tiempo de siesta: ____________ min.
Comentarios:
___________________________
_____________ __________________________
_________________ _______________________
Actividades Recreativas / Ldicas
La participacin del nio(a) fue?
Poco
Sin
Entusiasta
Otra
Entusiasta Inters
Comentarios: ___________________________
_____________ _________________________
_________________ _______________________
Estado de nimo
Durante su estada, el nio(a) estuvo?
Alegre
Triste
Enojado
Otro
Especificar:
____________________________
___________________________________ _____
_________________________________________
Accidentes
SI
NO
El nio tuvo algn accidente?
O
Cul? ____
___________________________
Atencin proporcionada: ____________________
_________________ _______________________
Bao
Horas en las que hizo del bao?
Fecha:
/
/2012
Alimentacin
El nio(a) comi durante el?
Desayuno
Colacin
Comida
Nada
Nada
Nada
Poco
Poco
Poco
5
Suficiente
Suficiente
Suficiente
Pidi ms
Pidi ms
Pidi ms
Descanso
Tiempo de siesta: ____________ min.
Comentarios:
___________________________
_____________ __________________________
_________________ _______________________
Actividades Recreativas / Ldicas
La participacin del nio(a) fue?
Poco
Sin
Entusiasta
Otra
Entusiasta Inters
Comentarios: ___________________________
_____________ _________________________
_________________ _______________________
Estado de nimo
Durante su estada, el nio(a) estuvo?
Alegre
Triste
Enojado
Otro
Especificar:
____________________________
___________________________________ _____
_________________________________________
Accidentes
SI
NO
El nio tuvo algn accidente?
O
Cul? ____
___________________________
Atencin proporcionada: ____________________
_________________ _______________________
Bao
Horas en las que hizo del bao?
Pip
Pip
Pip
Pip
Pip
Pop
Pop
Pop
Pop
Pop
Observaciones: _____________________________
__________________________________________
Salud
El nio(a) present algn problema de salud?
SI
NO
Observaciones: ____________________________
_________________________________________
Salud
El nio(a) present algn problema de salud?
SI
NO
Observaciones: ____________________________
_________________________________________
Salud
El nio(a) present algn problema de salud?
SI
NO
Observaciones: ____________________________
_________________________________________
Salud
El nio(a) present algn problema de salud?
SI
NO
Observaciones: ____________________________
_________________________________________
Salud
El nio(a) present algn problema de salud?
SI
NO
O
Cul?____________________________________
Atencin proporcionada: _____________________
___________________________ _____________
Horario en el que se le suministr el medicamento
recetado: ______________
No aplica
O
Cul?____________________________________
Atencin proporcionada: ____________________
___________________________ _____________
Horario en el que se le suministr el medicamento
recetado: ______________
No aplica
O
Cul?____________________________________
Atencin proporcionada: ____________________
___________________________ _____________
Horario en el que se le suministr el medicamento
recetado: ______________
No aplica
O
Cul?____________________________________
Atencin proporcionada: ____________________
___________________________ _____________
Horario en el que se le suministr el medicamento
recetado: ______________
No aplica
O
Cul?____________________________________
Atencin proporcionada: ____________________
___________________________ _____________
Horario en el que se le suministr el medicamento
recetado: ______________
No aplica