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REVISTA DE INVESTIGACIÓN Y EDUCACIÓN CLÍNICA Y APLICADA

s
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ab
ENERO DE 2025 | VOLUMEN 48 | SUPLEMENTO 1
DIABETESJOURNALS.ORG/CUIDADO

Di
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na
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Am
n
ció
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Normas de atención
As

en Diabetes
©

2025 ISSN 0149-5992

 Asociación Estadounidense de Diabetes

Estándares de atención en

s
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Diabetesd2025

e
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Di
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na
ica
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ció
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As
©

©2024por la Asociación Estadounidense de Diabetes. Los lectores pueden utilizar este trabajo siempre que se cite correctamente,
el uso sea educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altere. Los lectores pueden hacer un enlace a la versión registrada de
este trabajo en https://diabetesjournals.org/care, pero se requiere el permiso de la ADA para publicar este trabajo en cualquier
sitio web o plataforma de terceros. Las solicitudes para reutilizar o readaptar; adaptar o modificar; o publicar, exhibir o distribuir
este trabajo pueden enviarse a permissions@diabetes.org .
Enero de 2025Volumen 48, Suplemento 1

[L]a palabra sencillaCuidadoPuede que baste con expresar la misión filosófica de la revista. La
nueva revista está diseñada para promover una mejor atención al paciente al atender las
necesidades ampliadas de todos los profesionales de la salud comprometidos con el cuidado de
los pacientes con diabetes. Como tal, la Asociación Estadounidense de Diabetes considera que

es
Cuidado de la diabetescomo una reafirmación de la afirmación de Francis Weld Peabody de que
“el secreto del cuidado del paciente está en cuidar al paciente”.

et
—Norbert Freinkel,Cuidado de la diabetesEnero-febrero de 1978
JEFE DE REDACCIÓN

Steven E. Kahn, licenciado en medicina y licenciado en ciencias biológicas

ab
EDITORES ADJUNTOS

Cheryl AM Anderson, doctora, máster en salud pública y maestría Dr. John B. Buse, doctor en medicina Elizabeth Selvin, doctora y máster en salud pública

Di
EDITORES AD HOC

Dr. Mark A. Atkinson Dr. Frank B. Hu, doctor en Dra. M. Sue Kirkman, Dr. Matthew C. Riddle

de
medicina y máster en salud pública doctora en medicina

EDITORES ASOCIADOS

Dra. Sonia Y. Angell, MPH, DTM&H, FACP Michael J. Haller, MD Ania M. na Doctor en Filosofía, Máster en Ciencias, Máster en Salud Pública y Maestría en Salud Pública de la

Dra. Vanita R. Aroda Jastreboff, MD, PhD Alka M. Universidad de Harvard. Doctor en Medicina, Máster en Salud Pública y Maestría en Salud Pública de la Universidad de Harvard.

Dra. Alice YY Cheng, FRCPC Dra. Kanaya, MD Naveed Sattar, FMedSci, FRCPath, FRCPGlas, FRSE
Matthew J. Crowley, MHS Dra. Namratha R. Kandula, MD, MPH Jonathan E. Shaw, MD, MRCP (Reino Unido), FRACP
Thomas PA Danne, MD Csaba P. Kovesdy, MD, FASN Neda David Simmons, FRACP, FRCP, MD (Cantab)
ica
Justin B. Echouffo Tcheugui, doctor en medicina, máster en filosofía Laiteerapong, MD, MS Kristen J. Dra. Emily K. Sims Dra. Kristina M.
Stephanie L. Fitzpatrick, doctora Nadeau, MD, MS Jeremy Pettus, Utzschneider Dra. Adrian Vella,
Meghana D. Gadgil, MD, MPH MD MD, FRCP (Edin) Dra. Cuilin
Amalia Gastaldelli, PhD Rodica Pop-Busui, MD, PhD Jennifer Zhang, MPH, PhD
er

Anna L. Gloyn, doctora en E. Posey, MD, PhD, FACMG Camille E.

Filosofía Jennifer B. Green, MD Powe, MD
Am

CONSEJO EDITORIAL

Dr. David Aguilar Anna Kahkoska, MD, PhD Archana R. Sadhu, MD, FACE
Mohammed K. Ali, MD, MSc, MBA Alice Pik Shan Kong, MD Brian M. Schmidt, DPM
Fida Bacha, MD Kamlesh Khunti, MD Christina M. Scifres, MD Viral
Harpreet Bajaj, doctor en medicina, máster en salud pública, especialista en cara Britta Larson, doctora Shah, MD
n

A. Sidney Barritt IV, MD, MSCR, FACG, FAASLD Richard David Graham Leslie, MD, FRCP, FAoP Dra. Jennifer Sherr
Rita Basu, MD Ildiko Lingvay, MD, MPH, MSCS Dra. Jung-Im Shin
Fiona Bragg, MBChB, MRCP, DPhil, FFPH Dra. Andrea Luk Dra. Cate Speake
ció

Sonia Caprio, MD Viswanathan Mohan, doctor en medicina y doctor en ciencias Til Sturmer, MD, MPH, PhD Keiichi Sumida,
April Carson, PhD, MSPH Ranee CARA, MACP MD, MPH, PhD, FASN Sathish
Chatterjee, MD, MPH Mark Emmanuel Dra. Helen R. Murphy, MBChBAO, FRACP Thirunavukkarasu, MBBS, MPH, PhD Eva
Cooper, MB BS, PhD Ian de Boer, MD, Dra. Michael A. Nauck Tseng, MD, MPH
ia

MS Matthew J. O'Brien, MD, MSc Kohjiro Ueki, MD, PhD Daniel

Alessandro Doria, MD, PhD, MPH Neha J. Pagidipati, MD, MPH van Raalte, MD, PhD
Denice Feig, MD, MSc, FRCPC Elisabetta Patorno, DrPH, MD
oc

Eva Vivian, doctora en farmacia, máster, doctora en filosofía, CDCES, BC-ADM

Hermes J. Florez, MD, PhD, MPH Monica E. Peek, MD, MPH, MS Elizabeth Vrany, doctora en filosofía
Juan Pablo Frias, MD Frederik Persson, MD, DMSc Dra. Pandora L. Wander, Máster en Ciencias, FACP
Emily J. Gallagher, licenciada en Letras, licenciada en Artes, licenciada en Artes, licenciada en Ciencias Richard E. Pratley, MD Dra. Deborah J. Wexler, Máster en Ciencias Joseph
David Preiss, PhD, FRCPath, MRCP
As

Políticas y doctora en Filosofía. Ahmad Haidar, doctorado.

Wolfsdorf, Máster en Ciencias, BCh
Jessica Lee Harding, PhD Marie- Jonathan Q. Purnell, MD, FTOS Doctor Geng Zong
France Hivert, MD, MMSc Allyson Qibin Qi, PhD
Hughes, PhD Dra. María J. Redondo, PhD, MPH
©

Silvio E. Inzucchi, MD Dra. Ravi Retnakaran, MSc

Linong Ji, MD Dr. Peter Rossing, Doctor en Medicina y Máster en Ciencias

La misión de la Asociación Estadounidense de Diabetes

es prevenir y curard Iowaser y mejorar la vida de todas
las personas afectadas por la diabetes.
 Cuidado de la diabeteses una revista para profesionales de la salud que tiene como objetivo aumentar
el conocimiento, estimular la investigación y promover un mejor manejo de las personas con diabetes.
Para lograr estos objetivos, la revista publica investigaciones originales sobre estudios humanos en las
siguientes categorías: Atención clínica/educación/nutrición/investigación psicosocial, investigación en

s
epidemiología/servicios de salud, tecnologías emergentes y terapéutica, fisiopatología/complicaciones y

o
riesgo cardiovascular y metabólico. La revista también publica declaraciones de la ADA, informes de
consenso, artículos de revisión clínicamente relevantes, cartas al editor y noticias o puntos de vista

tic
médicos/de salud. Los temas tratados son de interés para médicos, investigadores, epidemiólogos,
psicólogos, educadores en diabetes y otros profesionales de la salud con orientación clínica.

bé
Puede encontrar más información sobre la revista en línea en diabetesjournals.org/care.
Copyright © 2024 de la Asociación Estadounidense de Diabetes, Inc. Todos los derechos reservados. Impreso en
EE. UU. Las solicitudes de permiso para reutilizar el contenido deben enviarse al Centro de Autorización de

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Derechos de Autor en www.copyright.com o 222 Rosewood Dr., Danvers, MA 01923; teléfono: (978) 750-8400; fax:
(978) 646-8600. Las solicitudes de permiso para traducir deben enviarse al Editor de Permisos, Asociación

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Estadounidense de Diabetes, a permissions@diabetes.org .
La Asociación Estadounidense de Diabetes se reserva el derecho de rechazar cualquier
anuncio por cualquier motivo, que no necesita ser revelado a la parte que envía el anuncio.

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Los pedidos de reimpresiones comerciales deben dirigirse a Sheridan Content Services,
(800) 635-7181, ext. 8065.
Ediciones individuales deCuidado de la diabetesPuede solicitarlo llamando al número gratuito (800) 232-3472,
de 8:30 a 17:00 EST, de lunes a viernes. Fuera de los Estados Unidos, llame al (703) 549-1500. Tarifas: $75 en los
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Estados Unidos, $95 en Canadá y México, y $125 para todos los demás países.
Cuidado de la diabetesestá disponible en línea en diabetesjournals.org/care. Llame a los números que se indican
arriba, envíe un correo electrónico a membership@diabetes.org o visite la revista en línea para obtener más
ica

información sobre cómo enviar manuscritos, los costos de publicación, solicitar reimpresiones, suscribirse a la
revista, convertirse en miembro de la ADA, publicidad, permiso para reutilizar contenido y las políticas de
ISSN IMPRESO 0149-5992
publicación de la revista.
ISSN EN LÍNEA 1935-5548
IMPRESO EN EE. UU. Franqueo de publicaciones periódicas pagado en Arlington, VA y oficinas de correo adicionales.
er
Am

FUNCIONARIOS DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE DIABETES PRESIDENTE

DE LA JUNTA DIRECTIVA PRESIDENTE DE LA JUNTA DIRECTIVA ELECTO DIRECTOR EJECUTIVO

Doctor en Derecho por Rhodes B. Ritenour Todd F. Brown, Primer Ministro Charles D. Henderson
PRESIDENTE DE MEDICINA Y CIENCIA PRESIDENTE ELECTO, MEDICINA Y CIENCIA
Dra. Rita Rastogi Kalyani, MHS
n

Mandeep Bajaj, Licenciado en Medicina

PRESIDENTE, SALUD Y EDUCACIÓN PRESIDENTE ELECTO, SALUD Y EDUCACIÓN

ció

Patti Urbanski, MEd, RD, LD, CDCES, Joshua J. Neumiller, Doctor en Farmacia, CDCES,

FADCES FADCES, FASCP

SECRETARIO/TESORERO SECRETARIO/TESORERO ELECTO
James Tai Robin Richardson
ia

PERSONAL Y CONTACTOS DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE DIABETES

oc

VICEPRESIDENTE Y EDITORIAL DE DIRECTOR DE REVISIÓN POR PARES PUBLICIDAD FARMACÉUTICA Y DE CONSUMO

PUBLICACIONES PROFESIONALES Shannon C. Potts Tina Auletta
Christian S. Kohler Gerente de cuentas senior
As

GERENTE, REVISIÓN POR PARES

Larissa M. Bolsa tauletta@diabetes.org

DIRECTOR GENERAL,
PUBLICACIONES PROFESIONALES GERENTE ASOCIADO, REVISIÓN POR PARES
PUBLICIDAD DIGITAL FARMACÉUTICA Y DE DISPOSITIVOS
Heather Norton, Blackburn Kayla R. Fulkerson
Soluciones de salud electrónica
©

GERENTE DE PRODUCCIÓN DIGITAL

DIRECTOR, PRODUCCIÓN Y DISEÑO DE R.J. Lewis
Amy Moran
PUBLICACIONES PROFESIONALES Presidente y director ejecutivo

Keang Hok GERENTE EDITORIAL Y PRODUCCIÓN rlewis@ehsmail.com

Meaghan Foley (609) 882-8887, extensión 101
DIRECTOR ASOCIADO, EDITORIAL
DIRECTOR CREATIVO
Teresa M. Cooper
Julie DeVoss Graff GERENTE SENIOR, FACTURACIÓN Y COBRANZAS
EDITOR TÉCNICO jgraff@diabetes.org Jim Harrington
Sandro Vitaglione (703) 299-5511 jharrington@diabetes.org
 Enero de 2025 Volumen 48, Suplemento 1

Estándares de atención en diabetes: 2025

Introducción y metodología

es
S1
Alcance de las Directrices S146 7. Tecnología para la diabetes

Público al que se dirigen Principios generales del dispositivo Monitoreo de

Metodología y procedimiento glucosa en sangre Dispositivos de monitoreo continuo

et
Normas, declaraciones, informes y revisiones de la ADA de glucosa Suministro de insulina

S6 Resumen de las revisiones

Cambios generales S167 8. Obesidad y control del peso para la prevención y el

ab
Cambios de sección tratamiento de la diabetes tipo 2
Evaluación y seguimiento del individuo con
S14 1. Mejorar la atención y promover la salud en las
Sobrepeso u obesidad
poblaciones
Nutrición, actividad física y farmacoterapia

Di
Diabetes y salud de la población:
conductual
adaptación del tratamiento al contexto
Dispositivos médicos para la pérdida de
social Resumen
peso Cirugía metabólica
S27 2. Diagnóstico y clasificación de la diabetes
S181

de
9. Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia
Pruebas diagnósticas para la
Terapia farmacológica para adultos con diabetes tipo 1
clasificación de la diabetes
Tratamiento quirúrgico de la diabetes tipo 1
Diabetes tipo 1
Terapia farmacológica para adultos con diabetes tipo 2
Prediabetes y diabetes tipo 2 Diabetes
Recomendaciones adicionales para todas las personas
pancreática o diabetes en el
Con diabetes
Contexto de la enfermedad del páncreas
n Circunstancias y poblaciones especiales
exocrino Síndromes de diabetes mellitus
ció
monogénica postrasplante S207 10. Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
Diabetes mellitus gestacional Manejo de la hipertensión y la presión arterial
Manejo de lípidos
S50 3. Prevención o retraso de la diabetes y
Tratamiento con estatinas
comorbilidades asociadas
Agentes antiplaquetarios
ia

Cambios en el estilo de vida para la diabetes tipo 2

Enfermedad cardiovascular
Prevención
Intervenciones farmacológicas para retrasar la diabetes tipo 2 Prevención S239 11. Enfermedad renal crónica y manejo de riesgos
oc

de enfermedades vasculares y mortalidad Objetivos de atención centrada Enfermedad renal crónica

en la persona Epidemiología de la diabetes y la enfermedad renal crónica
Prevención o retraso de la diabetes tipo 1 sintomática Evaluación de la albuminuria y glomerulonefritis estimada
Tasa de filtración
4. Evaluación médica integral y
As

S59
Diagnóstico de la enfermedad renal crónica en personas con
valoración de comorbilidades
Atención colaborativa centrada en Diabetes
la persona Evaluación médica Estadificación de la enfermedad renal
integral Vacunas crónica Lesión renal aguda
a

Evaluación de comorbilidades Vigilancia

Intervenciones
S86 5. Facilitar conductas positivas de salud y bienestar para
Derivación a un nefrólogo
ri

mejorar los resultados de salud

Educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes S252 12. Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies
Terapia nutricional médica Retinopatía diabética
Actividad física Neuropatía
Dejar de fumar: tabaco, cigarrillos electrónicos, Cuidado de los pies

y el cannabis
Apoyo a conductas de salud positivas S266 13. Adultos mayores

Atención psicosocial Función neurocognitiva

Hipoglucemia
S128 6. Objetivos glucémicos e hipoglucemia Objetivos del tratamiento
Evaluación del estado glucémico Gestión del estilo de vida
©

Objetivos glucémicos Terapia farmacológica

Evaluación y prevención de la hipoglucemia. Consideraciones especiales para adultos mayores con diabetes tipo 1
y Tratamiento Diabetes
Enfermedad intercurrente Tratamiento en casos post-agudo y de larga duración
Crisis hiperglucémicas: diagnóstico, tratamiento, Configuración de atención

y Prevención Cuidados al final de la vida

Este número está disponible de forma gratuita en línea en https://diabetesjournals.org/care/issue/48/Supplement_1.

Manténgase al día con la información más reciente paraCuidado de la diabetesy otros títulos de ADA a través de Facebook (/ADAPublications) y X (@ADA_Pubs y @DiabetesCareADA).

S283 14. Niños y adolescentes S335 17. Defensa de la diabetes

Diabetes tipo 1 Declaraciones de defensa
Diabetes tipo 2
Consumo de sustancias en la diabetes pediátrica Transición de la S337 Divulgaciones

atención pediátrica a la atención para adultos

S344

es
Índice
S306 15. Manejo de la diabetes durante el embarazo
Diabetes en el embarazo
Objetivos glucémicos en el embarazo Manejo

et
de la diabetes en el embarazo Preeclampsia
y aspirina

ab
Consideraciones sobre el embarazo y los
medicamentos Cuidados posparto

S321 16. Atención de la diabetes en el hospital

Di
Estándares de prestación de atención hospitalaria
Objetivos glucémicos en adultos hospitalizados
Monitoreo de glucosa
Tratamiento hipoglucemiante en pacientes
hospitalizados

de
Terapia Nutricional Médica en el
Hospital Autogestión en el Hospital
Normas para situaciones especiales
Transición del hospital al ámbito ambulatorio na
Prevención de admisiones y readmisiones
El futuro
ica
er
Am
n
ció
ia
oc
As
©
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025 S1

Introducción y metodología: Estándares Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

de atención en diabetes—2025

s
Atención de la diabetes 2025;48(Supl. 1):S1–S5 | https://doi.org/10.2337/dc25-SINT

te
La diabetes es una enfermedad crónica y compleja DiabetesPro en professional.diabetes.org/ Los Estándares de Atención no brindan planes de

e
que requiere atención médica continua con standards-of-care/living-standards-update. Los tratamiento integrales para las complicaciones

ab
estrategias integrales de reducción de riesgos que van Estándares de Atención reemplazan todas las asociadas con la diabetes, como la retinopatía
más allá del control de la glucemia. La educación y el declaraciones de la ADA publicadas anteriormente diabética o las úlceras del pie diabético, pero ofrecen
apoyo continuos para el autocontrol de la diabetes (y las recomendaciones contenidas en ellas) sobre orientación sobre cómo y cuándo realizar pruebas de

Di
son fundamentales para empoderar a las personas, temas clínicos dentro del ámbito de los detección de complicaciones de la diabetes, el manejo

INTRODUCCIÓN Y METODOLOGÍA
prevenir complicaciones agudas y reducir el riesgo de Estándares de Atención; si bien contienen análisis de las complicaciones en los entornos de atención

complicaciones a largo plazo. Existe evidencia valiosos, las declaraciones de la ADA no deben primaria y de atención de la diabetes, y la derivación a

de
significativa que respalda una variedad de considerarse la posición actual de la ADA. Los especialistas según corresponda. De manera similar,

intervenciones para mejorar los resultados de la Estándares de Atención reciben una revisión y con respecto a los factores de salud psicosocial y

diabetes. aprobación anual por parte de la Junta Directiva conductual que a menudo se asocian con la diabetes y

Los “Estándares de atención para la diabetes” de la de la ADA y son revisados por el equipo científico que pueden afectar la atención de la diabetes, los

Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA, por sus siglas

Atención también se someten a una revisión a
y el liderazgo clínico de la ADA. Los Estándares de Estándares de Atención brindan orientación sobre
cómo y cuándo realizar pruebas de detección, el
an
en inglés), a los que aquí se hace referencia como los

Estándares de atención, sirven como un recurso integral externa por pares anualmente. manejo en los entornos de atención primaria y de

para médicos, investigadores, formuladores de políticas y atención de la diabetes, y la derivación a especialistas,

pero no brindan planes de manejo integrales para
ic

otras partes interesadas. Describen los elementos clave de

la atención de la diabetes, establecen objetivos de ÁMBITO DE APLICACIÓN DE LAS DIRECTRICES afecciones que requieren atención especializada,
como las enfermedades mentales.
er

tratamiento y brindan herramientas para evaluar la calidad Las recomendaciones de las Normas de
de la atención, todo ello con el objetivo de mejorar la atención incluyen medidas de detección,
atención y los resultados de la diabetes en diversas diagnóstico y tratamiento que están PÚBLICO AL QUE SE DIRIGE
Am

poblaciones. científicamente comprobadas o se sabe que El público al que se dirigen las Normas de atención
El Comité de Práctica Profesional (PPC) de la ADA tienen un efecto favorable en los resultados de incluye médicos de atención primaria, endocrinólogos,
actualiza los Estándares de Atención anualmente e salud de las personas con diabetes, según la enfermeros profesionales, médicos adjuntos/
incluye un análisis de las consideraciones clínicas práctica clínica de expertos. También abarcan asistentes, farmacéuticos, nutricionistas dietistas
emergentes en el texto y, a medida que evoluciona la la prevención, detección, diagnóstico y registrados, especialistas en atención y educación
n

evidencia, se agregan pautas clínicas a las tratamiento de las complicaciones y sobre la diabetes y todos los miembros del equipo de
ció

recomendaciones de los Estándares de Atención. Los comorbilidades asociadas con la diabetes. Las atención de la diabetes. Las Normas de atención
Estándares de Atención son un documento "vivo" en el recomendaciones abarcan la atención durante también brindan orientación a los especialistas que
que se publican actualizaciones importantes en línea si toda la vida de los jóvenes (niños desde el atienden a personas con diabetes y sus múltiples
el PPC determina que la nueva evidencia o los cambios nacimiento hasta los 11 años y adolescentes complicaciones, como cardiólogos, nefrólogos,
ia

regulatorios (por ejemplo, aprobaciones de de 12 a 17 años), los adultos (de 18 a 64 años) médicos de urgencias, internistas, pediatras,
medicamentos o tecnología, cambios en las etiquetas) y los adultos mayores (de 65 años). Las psicólogos, neurólogos, oftalmólogos y podólogos.
oc

ameritan una inclusión inmediata. Puede encontrar recomendaciones abarcan el tratamiento de la Además, estas recomendaciones ayudan a los
más información sobre los "Estándares vivos" en el diabetes tipo 1, la diabetes tipo 2, la diabetes pagadores, los responsables de las políticas, los
sitio web profesional de la ADA mellitus gestacional y otros tipos de diabetes investigadores, las organizaciones de financiación de
As

y/o afecciones hiperglucémicas. la investigación,

©

Las “Normas de atención en diabetes”, anteriormente denominadas “Normas de atención médica en diabetes”, se publicaron originalmente en 1988. La revisión y modificación completas
más recientes se realizaron en diciembre de 2024.

* En esta sección se incluye una lista completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense de Diabetes. La

información sobre la dualidad de intereses de cada autor está disponible en https://doi.org/10.2337/dc25-SDIS.

Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense de Diabetes. Introducción y metodología: Estándares de atención en diabetes—2025.
Diabetes Care 2025;48(Supl. 1):S1–S5

© 2024 de la Asociación Estadounidense de Diabetes. Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que se cite la obra correctamente, el uso sea educativo y sin fines de lucro, y no se
altere la obra. Hay más información disponible en https://www.diabetesjournals.org/journals/pages/license.
S2 Introducción y metodología Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

y grupos de defensa para alinear sus políticas y La ADA designa a un presidente o copresidente Durante el proceso de designación, se solicitan
recursos y brindar una atención óptima a las del PPC (NAE y RGM son copresidentes de los y revisan las declaraciones de divulgación
personas que viven con diabetes. Estándares de atención de 2025) y supervisa el completas de todos los miembros del comité.
La ADA se esfuerza por mejorar y actualizar los comité. Además de los miembros del PPC, Luego, las divulgaciones se actualizan durante
Estándares de atención para garantizar que los varios profesionales actúan como expertos en todo el proceso de desarrollo de las pautas
médicos, los planes de salud y los responsables de la materia designados para apoyar al PPC en el (específicamente antes del inicio de cada
las políticas puedan seguir confiando en ellos desarrollo de áreas de contenido específicas de reunión) y cada colaborador de los Estándares
como la fuente más autorizada de pautas actuales los Estándares de atención. Si bien los expertos de atención presenta declaraciones de
para el cuidado de la diabetes. Las en la materia designados ayudan con el divulgación al enviar la sección actualizada de
recomendaciones de los Estándares de atención desarrollo de contenido, solo los miembros del Estándares de atención. Los miembros deben

n
no tienen como objetivo excluir el juicio clínico. PPC votan formalmente sobre las divulgar los conflictos durante un período de
Deben aplicarse en el contexto de una atención recomendaciones de los Estándares de tiempo que incluye 1 año antes del inicio del

ció
clínica excelente, con ajustes para las preferencias atención para su aprobación final. proceso de designación del comité hasta la
individuales, las comorbilidades y otros factores Además, varias organizaciones han respaldado publicación de los Estándares de atención de
del paciente. Para obtener información más secciones específicas de los Estándares de ese año. Las posibles dualidades de intereses
detallada sobre el manejo de la diabetes, consulte atención de 2025. El Colegio Estadounidense de son evaluadas por un panel de revisión
Cardiología (ACC) revisó y aprobó la Sección 10,

ia
Tratamiento médico de la diabetes tipo 1 (1) y designado y, si es necesario, por la División de
Tratamiento médico de la diabetes tipo 2 (2). “Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos”.
Asuntos Legales de la ADA. La evaluación de la
La Sociedad Estadounidense de Investigación Ósea
dualidad de intereses se basa en el peso

oc
y Mineral revisó y aprobó la subsección “Salud
relativo de la relación financiera (es decir, el
METODOLOGÍA Y PROCEDIMIENTO ósea” en la Sección 4, “Evaluación médica integral
monto monetario) y la relevancia de la relación
y valoración de comorbilidades”. La Sociedad de
Los estándares de atención incluyen un análisis de (es decir, el grado en que un observador
Obesidad revisó y aprobó la Sección 8, “Obesidad y
la evidencia y recomendaciones de práctica clínica
destinadas a optimizar la atención de las personas
con diabetes ayudando a los profesionales de la
As
control del peso para la prevención y el
tratamiento de la diabetes tipo 2”. Como novedad
en los Estándares de atención de 2025, la Sociedad
independiente podría interpretar
razonablemente que una asociación está
relacionada con el tema o la recomendación de
salud y a las personas a tomar decisiones consideración). Además, la ADA se adhiere a la
ts
Estadounidense de Geriatría revisó y aprobó la
compartidas sobre el cuidado de la diabetes. Las sección 7 del “Código para interacciones con
Sección 13, “Adultos mayores”.
recomendaciones se basan en una revisión empresas” del Consejo de Sociedades de
sistemática de la evidencia y una evaluación de los Especialidades Médicas (3). El panel de revisión
beneficios y los riesgos de las opciones de de dualidad de intereses también garantiza
ab

Cada sección de los Estándares de Atención es

atención alternativas. que la mayoría del PPC y el presidente o los
revisada anualmente y actualizada con las últimas
copresidentes del PPC no tengan conflictos
recomendaciones basadas en evidencia por un
Comité de Práctica Profesional potenciales relacionados con el área temática.
subcomité. Los subcomités realizan revisiones
Además, se requiere que el presidente o los
Di

El Comité de Políticas Públicas de la ADA es

sistemáticas de la literatura e identifican y
responsable del contenido de los Estándares de copresidentes del PPC no tengan conflictos
resumen la evidencia científica. Se consulta a un
Atención. El Comité de Políticas Públicas es un comité potenciales durante 1 año después de la
especialista en información con conocimientos y
de expertos interprofesionales que comprende publicación de los Estándares de atención. Los
experiencia en búsquedas bibliográficas (un
miembros del comité que revelen una posible
ica

médicos, enfermeras practicantes, farmacéuticos,

bibliotecario) cuando es necesario. Un metodólogo
especialistas en atención y educación sobre la dualidad de intereses relacionada con alguna
de pautas (RRB para los Estándares de Atención de
diabetes, nutricionistas dietistas registrados, recomendación específica tienen prohibido
2025) con experiencia y capacitación en medicina
científicos de la salud conductual y otros que tienen participar en debates relacionados con esas
basada en evidencia y metodología de desarrollo
recomendaciones y sus votos están excluidos.
er

experiencia en una variedad de áreas que incluyen, de pautas supervisa todos los aspectos
entre otras, endocrinología pediátrica y de adultos, metodológicos del desarrollo de los Estándares de
Ningún miembro del panel de expertos era
epidemiología, salud pública, salud conductual, Atención y actúa como analista estadístico.
empleado de ninguna empresa farmacéutica o
manejo del riesgo cardiovascular, complicaciones de dispositivos médicos durante el desarrollo
Am

microvasculares, nefrología, neurología, oftalmología, de los Estándares de atención de 2025. Los

podiatría, farmacología clínica, atención Gestión de la divulgación y dualidad miembros del PPC, sus empleadores y sus
preconcepcional y del embarazo, control de peso y de intereses posibles dualidades de intereses reveladas se
prevención de la diabetes, y uso de tecnología en el Todos los miembros del panel de expertos (los enumeran en la sección “Divulgaciones:
Estándares de atención en diabetes—2025”.
©

manejo de la diabetes. Cada año, la ADA realiza una miembros del PPC y los expertos en la materia) y el
convocatoria nacional de solicitudes para reclutar equipo científico de la ADA deben cumplir con la
miembros del Comité de Políticas Públicas. El política de la ADA sobre dualidad de intereses, que
nombramiento para el Comité de Políticas Públicas se exige la divulgación de cualquier interés Fuente de financiación
basa en la excelencia en la práctica clínica y la financiero, intelectual o de otro tipo que pueda La guía de Estándares de Atención se financia con
investigación, con atención a la representación interpretarse como un conflicto real, potencial o los ingresos generales de la ADA. Ninguna otra
adecuada de los miembros en función de aparente, independientemente de su relevancia entidad, incluida la industria, brinda apoyo
consideraciones que incluyen, entre otras, para el tema de la directriz. Para lograr la financiero para la guía. Los miembros del comité
características demográficas, geográficas, del entorno transparencia, la ADA exige la divulgación no recibieron remuneración alguna por su
laboral o de identidad (por ejemplo, género, completa de todas las relaciones. participación en el desarrollo de esta guía.
diabetesjournals.org/cuidado Introducción y metodología S3

Revisión de evidencia evidencia que forma la base de las recomendaciones Los médicos se preocupan por las personas, no por las
El subcomité de Estándares de Atención de de los Estándares de atención. Todas las poblaciones; las directrices deben interpretarse
cada sección crea una lista inicial de preguntas recomendaciones de los Estándares de atención son siempre teniendo en cuenta a cada persona en
clínicas relevantes que es revisada y discutida fundamentales para la atención integral, particular. Deben tenerse en cuenta las circunstancias
por el panel de expertos. En consulta con un independientemente de la calificación. Las individuales, como las enfermedades coexistentes y
experto en revisión sistemática y un recomendaciones de la ADA tienen calificaciones comórbidas, la edad, la educación, la discapacidad y,
bibliotecario, cada subcomité diseña y ejecuta asignadas deA,B, odo, dependiendo de la calidad de la sobre todo, los valores y preferencias de la persona
búsquedas bibliográficas sistemáticas. Para los con diabetes, que pueden dar lugar a diferentes
evidencia que respalde la recomendación. Opinión de
Estándares de Atención de 2025, se realizaron objetivos y estrategias de tratamiento. Además, las
expertosmies una categoría separada para las
búsquedas en PubMed, Medline y EMBASE jerarquías de evidencia convencionales, como la
recomendaciones en las que no hay evidencia de
durante los períodos del 1 de junio de 2023 al
ensayos clínicos, los ensayos clínicos pueden ser poco adaptada por la ADA, pueden pasar por alto matices
19 de julio de 2024. Las búsquedas se limitan a
prácticos o hay evidencia contradictoria. importantes en el cuidado de la diabetes. Por ejemplo,
estudios publicados en inglés. Los miembros
Recomendaciones a las que se les asigna unami Los aunque hay excelentes pruebas de ensayos clínicos
del subcomité también buscan manualmente

n
líderes de opinión clave en diabetes (miembros del PPC que respaldan la importancia de lograr el control de
en revistas, listas de referencias de actas de
y expertos externos en la materia) informan sobre el múltiples factores de riesgo, la forma óptima de lograr
congresos y sitios web de agencias
nivel de evidencia y cubren elementos importantes de este resultado es menos clara. Es difícil evaluar cada

ti
reguladoras. Todas las citas potencialmente
la atención clínica. Todas las recomendaciones de componente de una intervención tan compleja.
relevantes se someten luego a una revisión de
estándares de atención reciben una calificación por la

ia
texto completo. En consulta con el
solidez de la evidencia y no por la solidez de la
metodólogo, los subcomités preparan los
recomendación. Las recomendaciones conALas De la evidencia a las recomendaciones
resúmenes de evidencia y la calificación para

sc
recomendaciones con niveles de evidencia más bajos Toda la evidencia acumulada fue revisada y
cada sección de los Estándares de Atención.
se basan en ensayos controlados aleatorizados de analizada por todos los miembros del PPC y
Todos los miembros del PPC discuten y revisan
gran tamaño y bien diseñados o en metanálisis bien expertos externos en la materia durante múltiples
los resúmenes de evidencia y realizan
realizados de ensayos controlados aleatorizados. En reuniones virtuales y una reunión en persona de
revisiones según corresponda. Luego, el PPC
As
general, estas recomendaciones tienen más dos días en Arlington, Virginia, en julio de 2024.
delibera sobre los resúmenes de evidencia
posibilidades de mejorar los resultados cuando se Las recomendaciones de los estándares de
finales y se redactan las recomendaciones que
aplican a la población para la que son apropiadas. Las atención se actualizaron en función de la evidencia
aparecerán en los Estándares de Atención.
recientemente adquirida, y cada recomendación
ts

recomendaciones con niveles de evidencia más bajos

pueden ser igualmente importantes, pero no están tan fue votada por el PPC, y se requirió un consenso
Calificación de la evidencia y
del 80 % para que se aprobara cualquier
desarrollo de recomendaciones bien respaldadas.
recomendación.
Un sistema de calificación (Tabla 1)Desarrollado
por la ADA y modelado según métodos existentes, Por supuesto, la evidencia publicada es sólo un
ia

se utiliza para aclarar y codificar la componente de la toma de decisiones clínicas. Proceso de revisión
Los comentarios públicos son particularmente
nD

importantes en el desarrollo de recomendaciones para

Tabla 1: Sistema de clasificación de evidencia de la ADA para los “Estándares de atención en diabetes”
la práctica clínica; promueven la transparencia y
Nivel de brindan a las partes interesadas clave, incluidas las
evidencia Descripción
personas con diabetes y sus cuidadores, la
A Clmi
evidencia de ensayos controlados aleatorios generalizables y bien realizados oportunidad de identificar y abordar las brechas en la
ia

que cuenten con la potencia adecuada, incluidos:

atención. La ADA lleva a cabo un período de
• Evidencia de un ensayo multicéntrico bien realizado
comentarios públicos de un año de duración para
• Evidencia de un metanálisis que incorporó calificaciones de calidad en el
solicitar comentarios sobre los Estándares de atención.
análisis
Supag
evidencia demostrativa de ensayos controlados aleatorios bien realizados que son El PPC revisa los comentarios recopilados del público
e

adecuadamente alimentado, incluyendo: en preparación para la actualización anual, pero

• Evidencia de un ensayo bien realizado en una o más instituciones considera actualizaciones más urgentes a lo largo del
Am

• Evidencia de un metanálisis que incorporó calificaciones de calidad en el año, que pueden publicarse como actualizaciones
análisis
"vivas" de los Estándares. Los comentarios de la
B Evidencia de apoyo de estudios de cohorte bien realizados, que incluyen: comunidad clínica más amplia y del público en general
• Evidencia de un estudio de cohorte prospectivo o registro bien realizado
fueron invaluables para la revisión de los Estándares
• Evidencia de un metanálisis bien realizado de estudios de cohorte
de atención de 2024. Los lectores que deseen
©

Evidencia de apoyo de un estudio de casos y controles bien realizado

comentar sobre los Estándares de atención de 2025
do Evidencia de apoyo de estudios mal controlados o no controlados, que incluyen:
están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/
• Evidencia de ensayos clínicos aleatorizados con uno o más fallos metodológicos importantes o tres
SOC.
o más fallos metodológicos menores que podrían invalidar los resultados
• Evidencia de estudios observacionales con alto potencial de sesgo (como series Los comentarios sobre los Estándares de atención
de casos con comparación con controles históricos) también se obtienen de revisores externos. Los
• Evidencia de series de casos o informes de casos Estándares de atención son revisados por el equipo
Evidencia contradictoria con el peso de la evidencia que respalda la recomendación médico y científico y el liderazgo clínico de la ADA, y
mi Consenso de expertos o experiencia clínica son aprobados por la Junta Directiva de la ADA, que
incluye a profesionales de la salud.
S4 Introducción y metodología Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

profesionales, científicos y otras partes Informe de consenso Robert G. Frykberg, DPM, MPH (Sección 12)
Un informe de consenso de la ADA es un documento Robert A. Gabbay, MD, PhD (hasta
interesadas. El ACC realiza una revisión
6 de septiembre de 2024)
externa independiente por pares y aprueba sobre un tema en particular elaborado por un panel de
Jason L. Gaglia, MD, MMSc (Secciones 2, 3,
la Sección 10, “Enfermedad cardiovascular y expertos técnicos bajo los auspicios de la ADA. El
y 9)
documento no refleja la posición oficial de la ADA, sino Rodolfo J. Galindo, MD (Sección 16)
gestión de riesgos”. Además, la Sociedad
Estadounidense de Investigación Ósea y que representa el análisis, la evaluación y la opinión de Sunir J. Garg, MD, FACS (Sección 12)
expertos colectivos del panel. El objetivo principal de Monica Girotra, MD (Sección 9)
Mineral aprueba la subsección “Salud ósea”
John M. Giurini, DPM (Sección 12) Mohamed
un informe de consenso es brindar claridad y
de la Sección 4, “Evaluación médica integral Hassanein, FRCP, CCST (Reino Unido) (Sección 5)
conocimiento sobre un asunto médico o científico
y valoración de comorbilidades”, la Sociedad Mikhail N. Kosiborod, MD (Sección 10)
relacionado con la diabetes para el cual la evidencia es Robert F. Kushner, MD, MS (Sección 8)
de Obesidad aprueba la Sección 8,

d
contradictoria, emergente o incompleta. El informe Seymour R. Levin, MD (Sección 4)
“Obesidad y gestión del peso para la
también tiene como objetivo destacar las lagunas en la Roeland JW Middlebeek, MD, MSc
prevención y el tratamiento de la diabetes

da
(Sección 5)
evidencia y proponer vías para futuras investigaciones.
tipo 2”, y la Sociedad Estadounidense de Lisa Murdock (Sección 17)
Los informes de consenso se someten a un proceso de
Geriatría aprueba la Sección 13, “Adultos Nicola Napoli, MD, PhD (Secciones 4 y 13)
revisión formal, que incluye una revisión externa por Sharon J. Parish, MD (Sección 4)
mayores”. El comité aborda adecuadamente
pares y una revisión por parte del PPC de la ADA y el Flavia Q. Pirih, DDS, PhD (Sección 4) Elizabeth

cie
los comentarios recibidos de todas las Selvin, PhD, MPH (Secciones 2 y 6) Shylaja
equipo científico de la ADA, para su publicación.
partes interesadas y la versión final es Srinivasan, MD (Sección 14)
aprobada por todas las partes antes de su Molly L. Tanenbaum, PhD (Sección 5)
Monica Verduzco-Gutierrez, MD (Sección 4)
publicación. La ADA se adhiere a los
Crystal C. Woodward, MPS (Sección 17)

so
“Principios del CMSS para el desarrollo de Revisión científica Zobair M. Younossi, MD, MPH (Sección 4)
pautas clínicas de las sociedades Una revisión científica es una revisión y un análisis
especializadas” revisados por el Consejo de equilibrados de la literatura sobre un tema Equipo científico de la ADA
Sociedades de Especialidades Médicas (4). científico o médico relacionado con la diabetes. Kirthikaa Balapattabi, PhD Raveendhara R.
na
Una revisión científica no es una postura de la ADA Bannuru, MD, PhD (autor correspondiente,
rbannuru@diabetes.org ) Nuha Ali ElSayed, MD,
NORMAS, DECLARACIONES, y no contiene recomendaciones de práctica clínica,
MMSc
INFORMES Y REVISIONES DE LA ADA sino que es realizada bajo los auspicios de la ADA Robert A. Gabbay, MD, PhD (hasta
La ADA ha participado activamente en el por expertos invitados. La revisión científica puede
tU

6 de septiembre de 2024)

desarrollo y la difusión de recomendaciones para proporcionar una justificación científica para las Dra. Elizabeth J. Pekas

la práctica clínica de la atención de la diabetes y recomendaciones de práctica clínica en los

documentos relacionados durante más de 35 Estándares de atención. La categoría también Expresiones de gratitud
puede incluir informes de grupos de trabajo y La ADA agradece a los siguientes pares externos
años. Las Normas de atención de la ADA son un
comités de expertos. Revisores:
ab

recurso esencial para los profesionales de la salud

Mohammed K. Ali, MD, MSc
que atienden a personas con diabetes. Las Joseph A. Aloi, MD
declaraciones de la ADA, los informes de consenso Dra. Vanita Aroda
Miembros del PPC Ian H. de Boer, MD, MS Wenche S.
y las revisiones científicas respaldan las
Nuha Ali ElSayed, MD, MMSc (Copresidenta)
i

Borgnakke, DDS, PhD Anders L.

recomendaciones incluidas en las Normas de Rozalina G. McCoy, MD, MS (Copresidenta)
nD

Carlson, MD
atención. Grazia Aleppo, MD Dr. James Flory
Elizabeth A. Beverly, PhD Kathaleen Doctor en Medicina Om Ganda

Briggs Early, PhD, CDCES Dennis

Normas de atención Dr. Thomas W. Gardner, maestría en medicina Sherita Hill

Bruemmer, MD, PhD Justin B. Echouffo- Golden, doctora en medicina Amy Hess-Fischl, maestría en
El suplemento anual de Normas de Atención Tcheugui, MD, PhD Laya Ekhlaspour, MD
ia

medicina, dietista registrada Ahmet Hoke, doctor en

Cuidado de la diabetesContiene la posición oficial medicina, doctorado

de la ADA, está redactado por la ADA y Dr. Rajesh Garg Korey K. Hood, PhD Eric L.
Kamlesh Khunti, MD, FMedSci Johnson, MD M. Sue Kirkman, MD
proporciona todas las recomendaciones de
Rayhan Lal, MD
er

Cecilia C. Low Wang, MD, FACP

práctica clínica actuales de la ADA. Ildiko Lingvay, MD, MPH Glenn Matfin, Brynn E. Marks, MD, MSHPEd
MB ChB, MSc (Oxon) Naushira Pandya, Leigh Perreault, MD
Declaración de la ADA MD, FACP
Scott J. Pilla, MD, MHS Sarit Dra. Anne L. Peters
Una declaración de la ADA es un punto de vista o
A

Polsky, MD, MPH Alissa R. Segal, Dra. Moshe Phillip

posición oficial de la ADA que no contiene PharmD, CDCES Jane Jeffrie Seley, Jane EB Reusch, MD Connie
recomendaciones para la práctica clínica y puede DNP, MPH Robert C. Stanton, MD M. Rhee, MD, MSc Jo-Anne
©

emitirse sobre cuestiones de defensa, políticas, Rizzotto, MEd, RDN Laura

Raveendhara R. Bannuru, MD, PhD Shin, DPM, PhD
económicas o médicas relacionadas con la
(Metodólogo jefe) Dra. Alpana Shukla
diabetes. Las declaraciones de la ADA se someten
Dr. Richard Siegel
a un proceso de revisión formal, que incluye una Expertos designados en la materia Emily D. Szmuilowicz, MD Tracey H.
revisión externa por pares y una revisión por parte Brian C. Callaghan, MD, MS (Sección 12) Taveira, PharmD, CDOE Guillermo E.
del comité nacional de la ADA correspondiente, el Kenneth Cusi, MD (Sección 4) Umpierrez, MD, CDCES Jenise C. Wong,
Sandeep R. Das, MD, MPH (Sección 10) Osagie MD, PhD
liderazgo clínico de la ADA, el equipo científico de
Ebekozien, MD, MPH (Secciones 1, 2 y 3) Barbara Dra. Chloe Zera
la ADA y, según corresponda, la Junta Directiva de Eichorst, MS, RD (Sección 5) Revisores pares del ACC (Sección
la ADA. Dra. Talya K. Fleming (Sección 4) 10): James L. Januzzi, Jr., MD, FACC
diabetesjournals.org/cuidado Introducción y metodología S5

Richard J. Kovacs, MD, MACC Dave L. Joshua J. Neumiller, Doctor en Farmacia, CDCES Maestría en Filosofía y Educación. Arlington, VA, Asociación

Dixon, PharmD, FACC Prakash C. Presidente electo, Atención de la salud y educación Estadounidense de Diabetes, 2022

Deedwania, MD, FACC Revisores 2. Asociación Americana de Diabetes.Manejo

pares de AGS (Sección 13): Alyce La ADA agradece a las siguientes personas por médico de la diabetes tipo 2.8ª ed. Meneghini L,
Adams, MD Su apoyo: Ed. Arlington, VA, Asociación Estadounidense de
Dra. Alexandra Lee Dra. Celeste Durnwald Diabetes, 2020
Doctor en Medicina Sei Lee Anastassios G. Pittas, MD, MS 3. Consejo de Sociedades de Especialidades Médicas.
Alexandra M. Yacoubian Código CMSS para interacciones con empresas. Consultado

La ADA agradece a los presidentes de la ADA y La ADA agradece a las siguientes personas por el 2 de agosto de 2024. Disponible en https://cmss.org/
Diseño de la figura: code-for-interactions-with-companies/ 4. Consejo de
Presidentes electos:

n
Mandeep Bajaj, MBBS, Presidente, Medicina y Michael Bonar Sociedades de Especialidades Médicas. Principios CMSS
Ciencia Charlie Franklin para el desarrollo de pautas clínicas de sociedades de

io
Patti Urbanski, MEd, RD, Presidenta, especialidades. Consultado el 2 de agosto de 2024.
Atención sanitaria y educación Referencias Disponible en https://cmss.org/wp-content/uploads/
Rita Rastogi Kalyani, MD, MHS, Presidenta electa, 1. Asociación Americana de Diabetes.Manejo 2017/11/Revised-CMSS-Principles-for-Clinical-Practice-

t
Medicina y ciencia médico de la diabetes tipo 1.8.ª edición. Kirkman Guideline-Development.pdf

c ia
so
As
es
et
ab
Di
n
ica
er
Am
©
 S6 Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Resumen de las revisiones: Estándares de Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

atención en diabetes—2025

s
Atención de la diabetes 2025;48(Supl. 1):S6–S13 | https://doi.org/10.2337/dc25-SREV

te
be
CAMBIOS GENERALES La Sección 8, “Obesidad y control del Cómo implementar y sostener intervenciones que

a
El campo de la atención de la diabetes está cambiando
peso para la prevención de la diabetes mejoren la prestación de atención y la salud de la

Di
rápidamente a medida que surgen nuevas tipo 2”, recibió el respaldo de la Sociedad población.

investigaciones, tecnologías y tratamientos que de Obesidad. Por séptimo año Se agregó la recomendación 1.6 para

pueden mejorar la salud y el bienestar de las personas consecutivo, la Sección 10, “Enfermedad enfatizar la importancia de evaluar y abordar
RESUMEN DE REVISIONES

cardiovascular y control del riesgo”,

de
con diabetes. Con actualizaciones anuales desde 1989, las disparidades en la atención de la diabetes y
la Asociación Estadounidense de Diabetes ha sido recibió el respaldo del Colegio los resultados de salud. El texto incluye
durante mucho tiempo líder en la elaboración de Estadounidense de Cardiología. Por orientación práctica sobre cómo medir las
pautas que reflejan el estado más actualizado de este primera vez, la Sección 13, “Adultos
na disparidades en la salud y comprometer a
campo. mayores”, recibió el respaldo de la equipos interprofesionales y socios
Las “Normas de atención en diabetes” de 2025 han Sociedad Estadounidense de Geriatría. comunitarios para abordarlas.
seguido incorporando un lenguaje que priorice a la Se revisó la recomendación 1.7 para
ica

persona y sea inclusivo. Se han hecho esfuerzos para Sección 1. Mejorar la atención y enfatizar la importancia de detectar y
aplicar de manera uniforme una terminología que promover la salud en las poblaciones abordar múltiples determinantes sociales
empodere a las personas con diabetes y reconozca al (https://doi.org/10.2337/dc25-S001) La de la salud que impactan el manejo de la
er

individuo como el centro de la atención de la diabetes. recomendación 1.1 se amplió para incluir a las diabetes, los resultados de salud y la
personas en riesgo de padecer diabetes, calidad de vida.
Aunque se han actualizado los niveles de además de aquellas con diabetes. El texto narrativo ahora incluye un análisis
Am

evidencia de varias recomendaciones, estos Se revisó la recomendación 1.2 para incluir, ampliado de las consideraciones sobre costos y
cambios no se describen a continuación en los además del modelo de atención crónica, otros asequibilidad, así como de las disparidades en la salud
casos en que la recomendación clínica sigue modelos y marcos de prestación de atención y los determinantes sociales de la salud.
siendo la misma. Es decir, los cambios en el nivel basados en evidencia que han demostrado Tabla 1.1Se agregó para resaltar la
de evidencia, por ejemplo,miado, no se detallan a mejorar la prestación de atención de la diabetes y
n

importancia de adoptar un enfoque de equipo

continuación. Las Normas de atención de 2025 los resultados de salud. Estos incluyen el modelo interprofesional para la atención centrada en
ció

contienen, además de muchos cambios menores de centro médico centrado en el paciente, las la persona de las personas con diabetes a lo
que aclaran las recomendaciones o reflejan nueva organizaciones de atención responsable y los largo de su vida.
evidencia, revisiones más sustanciales que se modelos de pago basados en el valor, que se
detallan a continuación.
ia

analizan en el texto. Sección 2. Diagnóstico y

Se agregó la recomendación 1.5 para enfatizar clasificación de la diabetes
CAMBIOS EN LA SECCIÓN la importancia de las iniciativas de mejora de la (https://doi.org/10.2337/dc25-S002) Tabla
oc

Respaldos calidad y de los equipos interprofesionales para 2.3Se agregó para proporcionar
Por segundo año consecutivo, la apoyar cambios de procesos sostenibles y consideraciones relacionadas con el uso y la
As

subsección “Salud ósea” de la Sección 4, escalables que mejoren la calidad de la atención y interpretación de la medición de
“Evaluación médica integral y valoración los resultados de salud. Se agregaron conceptos laboratorio de glucosa y A1C.
de comorbilidades”, recibió el respaldo de implementación en toda la sección para Se ha actualizado la subsección “Clasificación”
de la Sociedad Estadounidense brindar orientación práctica sobre para proporcionar un enfoque pragmático
©

* Se puede encontrar una lista completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc25-SINT. La

información sobre la dualidad de intereses de cada autor está disponible en 10.2337/dc25-SDIS.

Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense de Diabetes. Resumen de las revisiones: Estándares de atención en diabetes—2025. Diabetes
Care 2025;48(Supl. 1):S6–S13

© 2024 de la Asociación Estadounidense de Diabetes. Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que se cite la obra correctamente, el uso sea educativo y sin fines de
lucro, y no se altere la obra. Hay más información disponible en https://www.diabetesjournals.org/journals/pages/license.
diabetesjournals.org/cuidado Resumen de las revisiones S7

para el tratamiento de personas que presentan características Tratamiento previo en la visita inicial y visitas de Infecciones del tracto urinario. Se agregó la
tanto de diabetes tipo 1 como de diabetes tipo 2. seguimiento según corresponda. recomendación 4.21 para indicar que los profesionales
En la subsección “Diabetes tipo 1”, se Tabla 4.2Se modificó para incluir componentes de la salud deben realizar pruebas de detección de
agregó la recomendación 2.7 para enfatizar esenciales para la evaluación, la planificación y la síntomas y/o signos del síndrome genitourinario de la
la importancia de la detección basada en derivación según corresponda. menopausia.
anticuerpos para la diabetes tipo 1 Se realizaron cambios en la subsección La terminología para la enfermedad del hígado
presintomática en personas con “Vacunas” para reflejar las actualizaciones graso no alcohólico (NAFLD) y la esteatohepatitis
antecedentes familiares de diabetes tipo 1 o sobre COVID-19, neumonía neumocócica, no alcohólica (NASH) se actualizó a enfermedad
con un riesgo genético elevado conocido. El influenza y virus respiratorio sincitial. Tabla 4.3 hepática esteatótica asociada a disfunción
texto asociado también se actualizó y Se revisó para incluir actualizaciones metabólica (MASLD) y esteatohepatitis asociada a
amplió para reflejar estos cambios. importantes sobre vacunación. disfunción metabólica (MASH), respectivamente.
La subsección “Diabetes mellitus La recomendación 4.6 se modificó para Esta nomenclatura actualizada se incorporó en

in
gestacional” se actualizó completamente especificar la detección inicial y repetida de la toda la sección.
para facilitar la comprensión e enfermedad tiroidea autoinmune. Se revisó la recomendación 4.22a para
implementación de los diversos enfoques La recomendación 4.10 se actualizó para especificar que especificar cuándo se debe evaluar el riesgo de

it
actuales para la detección y el diagnóstico se debe evitar el uso de medicamentos con asociación tener o desarrollar cirrosis relacionada con
de la diabetes mellitus gestacional (DMG). conocida con un mayor riesgo de fractura. MASH utilizando el índice de fibrosis-4
Se actualizó el texto de varias otras Se revisó la recomendación 4.12 para calculado (FIB-4).
subsecciones, incluidas aquellas que analizan la incluir la ingesta recomendada de calcio La recomendación 4.23 se modificó para indicar

so
diabetes y los inhibidores de puntos de control para personas con diabetes. que los adultos con diabetes tipo 2 o prediabetes y
inmunitario, el papel del microbioma intestinal en Se actualizó la recomendación 4.13 para especificar un FIB-4 >1,3 deberían someterse a una
el riesgo de diabetes y la diabetes monogénica. cuándo se deben considerar los medicamentos estratificación de riesgo adicional.

Sección 3. Prevención o retraso de la

diabetes y enfermedades asociadas
Comorbilidades
As
antirresortivos y los agentes osteoanabólicos.
Tabla 4.4Se actualizó para especificar
cuándo se debe realizar la prueba de densidad
mineral ósea.
Se revisó la recomendación 4.24 para
establecer que las personas con mayor riesgo
de fibrosis hepática significativa deben ser
derivadas a un gastroenterólogo o hepatólogo.
ts
(https://doi.org/10.2337/dc25-S003) En la Se agregó una nueva subsección, “Cuidado dental”, Se revisó la recomendación 4.25 para incluir un
subsección “Cambios en el estilo de vida para la que incluye dos nuevas recomendaciones. Se agregó la enfoque de equipo interprofesional a la hora de
prevención de la diabetes tipo 2”, se agregó texto recomendación 4.15 para indicar que las personas con promover la pérdida de peso, en particular con un
relacionado con la salud del sueño en relación con diabetes deben ser derivadas a un examen dental al plan de nutrición estructurado y un programa de
ab

el riesgo de diabetes tipo 2. Esta adición destaca el menos una vez al año. Se agregó la recomendación actividad física para obtener beneficios
sueño como un componente central en el manejo 4.16 para indicar que los esfuerzos entre los equipos cardiometabólicos y mejoría histológica.
de la prediabetes y la diabetes tipo 2, lo que lo médicos y dentales deben coordinarse para que los Se revisó la recomendación 4.26 para incluir un
coloca en igualdad de condiciones con otros medicamentos para reducir la glucosa se puedan agonista dual del receptor del polipéptido
Di

comportamientos de estilo de vida (por ejemplo, ajustar adecuadamente antes y durante el período insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP) y del
actividad física y patrones de alimentación). posterior al procedimiento dental, según sea péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) (RA) con
necesario. beneficios potenciales en MASH como terapia
an

En la subsección “Intervenciones farmacológicas La recomendación 4.17 se complementaria a las intervenciones de estilo de

para retrasar la diabetes tipo 2”, se actualizó actualizó para reflejar que se debe vida para la pérdida de peso en adultos con
ampliamente el texto sobre el uso propuesto de la realizar una evaluación de diabetes tipo 2, MASLD y sobrepeso u obesidad.
terapia con vitamina D para prevenir la diabetes tipo 2. discapacidad en la visita inicial y una Se revisó la recomendación 4.27a para
ric

También se actualizó el texto relacionado con la evaluación de deterioro de la indicar que en adultos con diabetes tipo 2 y
terapia a largo plazo con metformina y la deficiencia función en cada visita posterior. MASH comprobado por biopsia o aquellos con
de vitamina B12 asociada. La recomendación 4.18 se modificó para incluir alto riesgo de fibrosis hepática, se prefiere el
Se fortaleció el lenguaje de la Recomendación preguntas sobre la salud sexual en los hombres y uso de pioglitazona o un AR GLP-1 o un AR GIP
Am

3.15 para facilitar el debate con personas realizar una prueba de detección con testosterona y GLP-1 dual para el manejo de la glucemia
seleccionadas de 8 años de edad con diabetes tipo total sérica por la mañana si hay síntomas y/o debido a los posibles efectos beneficiosos
1 en estadio 2 sobre el papel de la infusión de signos de hipogonadismo. sobre el MASH.
teplizumab-mzwv para retrasar la aparición de la Se agregó la recomendación 4.19 para Se agregó la recomendación 4.27b para
diabetes tipo 1 sintomática (estadio 3). establecer específicamente que los hombres con indicar que se puede considerar la terapia
©

diabetes o prediabetes deben ser sometidos a combinada con pioglitazona y un AR GLP-1

Sección 4. Evaluación médica integral pruebas de detección de disfunción eréctil, y se para el tratamiento de la hiperglucemia en
y valoración de comorbilidades agregó texto nuevo sobre la disfunción eréctil. adultos con diabetes tipo 2 con MASH
Se agregó una nueva subsección, “Disfunción comprobado por biopsia o aquellos con alto
(https://doi.org/10.2337/dc25-S004) El sexual femenina”, que incluye dos nuevas riesgo de fibrosis hepática debido a los
lenguaje enFigura 4.1se actualizó y Tabla recomendaciones. La recomendación 4.20 establece posibles efectos beneficiosos de dicha
4.1Se modificó para incluir los cambios que los profesionales de la salud deben preguntar combinación sobre el MASH.
realizados en toda la Sección 4. sobre la salud sexual, en particular en el caso de las Se añadió la recomendación 4.28 para
Se modificó la recomendación 4.3 para mujeres que sufren depresión y/o ansiedad y aquellas indicar que el tratamiento con un receptor de
incluir la evaluación del estado glucémico y con trastornos sexuales recurrentes. hormona tiroideabagonista en adultos con
S8 Resumen de las revisiones Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Se puede considerar la diabetes tipo 2 o con sobrepeso u obesidad, con el objetivo de perder al menos Además, recién añadidoFigura 5.1Ilustra
prediabetes con MASLD con fibrosis entre un 3 y un 7 % de peso. las diferencias y similitudes entre el ayuno
hepática moderada (F2) o avanzada (F3) y se La recomendación 5.14 sobre patrones de religioso y el intermitente para personas
debe derivar al individuo a un alimentación ahora tiene un texto revisado para con diabetes.Tabla 5.4incluye un cálculo de
gastroenterólogo o hepatólogo con incluir alimentos procesados, proteínas magras y riesgo y una puntuación de riesgo sugerida
experiencia en el manejo de MASLD para el alternativas no lácteas. para personas con diabetes que buscan
inicio y seguimiento de esta terapia. La recomendación 5.16 se actualizó para ayunar durante el Ramadán, yTabla 5.5
Se agregó la recomendación 4.29 para enfatizar incluir un lenguaje práctico y claridad con Incluye información sobre cambios de
que el inicio y el seguimiento del tratamiento respecto al uso de suplementos dietéticos para medicación durante el ayuno.

cn
deben ser individualizados y dentro del contexto obtener beneficios glucémicos. En la subsección “Actividad física”, se actualizó
de un equipo interprofesional para el manejo de Las recomendaciones 5.17 y 5.18 se la Recomendación 5.34 para incluir una
MASLD y MASH. actualizaron para incluir un lenguaje revisado y declaración sobre limitar la cantidad de tiempo

Ri
Figura 4.2Se revisó para reflejar procesable, respectivamente. que se pasa en estado sedentario, lo que incluye el
actualizaciones importantes del algoritmo de La recomendación 5.19 se actualizó para tiempo frente a una pantalla con fines recreativos.
diagnóstico para la estratificación del riesgo y utilizar un lenguaje procesable. La recomendación 5.38 se modificó para indicar que el

e
la prevención de la cirrosis en individuos Se revisó la recomendación 5.20 para estar sentado durante períodos prolongados debe

d
MASLD y nuevos Figura 4.3Incluye el algoritmo recomendar limitar el sodio según sea interrumpirse al menos cada 30 minutos para obtener

de tratamiento MASLD. clínicamente apropiado, lo que se puede hacer, beneficios glucémicos.

es
en parte, limitando el consumo de alimentos Se agregó la recomendación 5.39 para
Sección 5. Facilitación de conductas de procesados. aconsejar a los adultos y jóvenes que reciben
salud positivas y bienestar para mejorar los Se modificó la recomendación 5.21 para farmacoterapia para el control del peso o

et
resultados de salud recomendar el agua en lugar de las bebidas cirugía metabólica que cumplan con las
(https://doi.org/10.2337/dc25-S005) En la endulzadas nutritivas y no nutritivas, y se recomendaciones de actividad física. El texto
subsección “Educación y apoyo para el
autocontrol de la diabetes”, se actualizó la
Recomendación 5.1 para enfatizar que se
ab
agregó la recomendación 5.22 para indicar que
se pueden usar edulcorantes no nutritivos en
lugar de productos endulzados con azúcar con
adjunto aborda la preocupación por la
obesidad sarcopénica con el uso de terapias
con incretinas y cirugía metabólica.
Di
debe aconsejar a todas las personas con moderación y a corto plazo para reducir la En la subsección “Dejar de fumar: tabaco,
diabetes que participen en la educación y el ingesta general de calorías y carbohidratos. cigarrillos electrónicos y cannabis”, se agregó
apoyo para el autocontrol de la diabetes Se agregó la recomendación 5.23 para la Recomendación 5.42 para aconsejar a las
de

(DSMES) en lugar de simplemente alentarlas enfatizar la detección de la desnutrición, personas con diabetes tipo 1 y otras formas de
a participar. especialmente en aquellos que se han diabetes en riesgo de cetoacidosis diabética
Se actualizó la recomendación 5.2 para sometido a cirugía metabólica y en aquellos (CAD) que no usen cannabis recreativo en
n

aclarar cuándo proporcionar DSMES. que reciben tratamiento con terapias ninguna forma debido al riesgo de síndrome
ció

Se revisó la recomendación 5.3 para que sea farmacológicas para el control del peso. de hiperémesis por cannabis. El texto adjunto
más concisa y esté más orientada a la acción, Se revisó la recomendación 5.25 para describe el síndrome de hiperémesis por
poniendo énfasis en la evaluación rutinaria de los utilizar un lenguaje procesable. cannabis y sus criterios de diagnóstico.
objetivos clave de los DSMES. La recomendación 5.26 se agregó para La recomendación 5.43 de “Apoyo a conductas
ia

Se agregó la recomendación 5.4 para abordar la cuestión de la inhibición del de salud positivas” se actualizó para incluir la
enfatizar la importancia de evaluar los cotransportador de sodio y glucosa (SGLT)
oc

calidad de vida relacionada con la salud como un

problemas de salud conductual en los asociada con la cetoacidosis en determinadas resultado al utilizar estrategias de salud
mismos momentos en que se evalúa la condiciones. Brinda orientación sobre conductual para apoyar la autogestión y las
As

necesidad de DSMES. concientización, prevención, mitigación de conductas saludables.

Se actualizó el lenguaje de la Recomendación riesgos y ajustes en la dieta. Se revisó la recomendación 5.45 en “Atención

5.5 para establecer que los DSMES deben ser Se agregó la recomendación 5.29 para fomentar la psicosocial” para indicar las preocupaciones psicosociales

culturalmente apropiados y responder a las ingesta de proteínas y fibra de origen vegetal, y se específicas que los profesionales de la salud deben evaluar,

preferencias, necesidades y valores individuales. agregó la recomendación 5.31 para fomentar la incluidas la angustia por diabetes, la depresión, la ansiedad,

La recomendación 5.6 se actualizó para limitación de alimentos con alto contenido de grasas el miedo a la hipoglucemia y los trastornos de la conducta

reflejar la práctica ahora común de prestación saturadas para reducir el riesgo de enfermedades alimentaria.
A

remota de DSMES y el reembolso de las cardiovasculares. La recomendación 5.48 en “Distress of

modalidades prestadas de forma remota. Se añadieron dos nuevas recomendaciones Diabetes” se actualizó para recomendar la
©

La recomendación 5.9 se actualizó para el ayuno religioso. La recomendación 5.32 frecuencia de al menos una evaluación
para reforzar la importancia de detectar establece que se debe utilizar la evaluación anual de distress of diabetes en personas
e incluir los determinantes sociales de la integral de riesgo previa al ayuno de la Diabetes con diabetes, cuidadores y familiares.
salud al orientar el diseño y la prestación and Ramadan International Alliance para la La recomendación 5.49 en “Ansiedad” se actualizó
de los DSMES. estratificación del riesgo de las personas con para recomendar la detección de la ansiedad, lo que
En la subsección “Terapia nutricional diabetes antes de realizar el ayuno religioso. La está de acuerdo con la recomendación del Grupo de
médica”, se actualizó la Recomendación 5.12 recomendación 5.33 se creó para proporcionar Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. para la
para enfatizar la importancia de brindar un orientación a los profesionales de la salud que detección de la ansiedad.
tratamiento basado en la nutrición, la actividad atienden a personas con diabetes que participan Se agregó la recomendación 5.50 en “Ansiedad”
física y la terapia conductual para las personas. en el ayuno religioso. para incluir una recomendación para
diabetesjournals.org/cuidado Resumen de las revisiones S9

detección del miedo a la hipoglucemia en Los sistemas de infusión subcutánea de La recomendación 7.29 se modificó para incluir
personas con diabetes con riesgo de hipoglucemia insulina y de administración automatizada de la prestación de apoyo y asesoramiento sobre el
o miedo a la hipoglucemia. insulina (AID) deben estandarizarse con, como manejo de la diabetes en personas con diabetes
Se modificó la recomendación 5.51 en “Depresión” mínimo, el perfil ambulatorio de glucosa y el mediante sistemas de circuito cerrado de código
para incluir un lenguaje más práctico sobre la resumen semanal. Además, debe haber abierto.
importancia de volver a realizar evaluaciones de opciones para datos brutos o informes diarios El texto sobre sistemas de circuito cerrado
detección de depresión. y semanales disponibles para los profesionales de código abierto también se amplió para
La recomendación 5.54 del apartado “Trastornos de de la salud. incluir la evidencia publicada más reciente
la conducta alimentaria” se actualizó para recomendar La recomendación 7.14 se modificó para sobre la seguridad y eficacia de estos sistemas
la detección de trastornos o alteraciones de la concientizar al médico sobre la posible en personas con diabetes tipo 1.
conducta alimentaria mediante medidas de detección interferencia de los medicamentos y otras La recomendación 7.30 se amplió para
validadas. El texto adjunto describe los trastornos o sustancias en los niveles de glucosa medidos incluir los beneficios de combinar la tecnología
alteraciones de la conducta alimentaria que se con medidores de glucosa en sangre. con el entrenamiento en línea o virtual para

n
observan con frecuencia en personas con diabetes. Tabla 7.2Se modificó para incluir las diversas mejorar los resultados glucémicos en personas
Tablas 5.7y5.8Se agregaron para ilustrar las sustancias potenciales o condiciones médicas que con diabetes y prediabetes.

ció
preocupaciones psicosociales y su asociación pueden afectar los niveles de glucosa cuando se La recomendación 7.32 se perfeccionó para
con los resultados relacionados con la diabetes miden con medidores de glucosa en sangre. enfatizar la importancia de continuar utilizando
en adultos con diabetes tipo 1 y tipo 2, Tabla 7.3Se modificó para incluir la bombas de insulina o dispositivos de asistencia
respectivamente. descripción de los dispositivos CGM de respiratoria en personas con diabetes mientras
venta libre. están hospitalizadas cuando sea clínicamente

ia
Sección 6. Objetivos glucémicos e La recomendación 7.15 se modificó para apropiado y con mediciones confirmatorias de
hipoglucemia apoyar el uso de CGM en tiempo real (rtCGM) y glucosa en sangre en el punto de atención para
(https://doi.org/10.2337/dc25-S006) Se
agregó la recomendación 6.12 para
promover la detección sistemática del
miedo a la hipoglucemia en personas con
oc
CGM escaneado intermitentemente (isCGM)
para jóvenes y adultos con diabetes (tipo 1 o
tipo 2) en cualquier tipo de terapia con insulina
según la literatura más reciente.
ajustar la dosis de insulina y evaluar y tratar la
hipoglucemia. El uso de estos dispositivos en el
ámbito hospitalario debe depender de la
disponibilidad de infraestructura de apoyo y de
As
riesgo de padecerla. Se agregó la recomendación 7.16 para protocolos institucionales de tecnología para la
Se agregó una nueva subsección titulada considerar el uso de rtCGM o isCGM en adultos diabetes.
“Crisis hiperglucémicas: diagnóstico, con diabetes tipo 2 que reciben agentes
s

tratamiento y prevención” para cubrir la reductores de glucosa distintos de la insulina Sección 8. Obesidad y control del peso
epidemiología, los criterios de diagnóstico y la para alcanzar y mantener objetivos glucémicos para la prevención y el tratamiento de
prevención ambulatoria de la CAD y el estado individualizados. la diabetes tipo 2
bt

hiperosmolar hiperglucémico (HHS). La Recomendación 7.18 se modificó para (https://doi.org/10.2337/dc25-S008) La

Se agregaron nuevas recomendaciones alinearse con la Sección 15, “Manejo de la recomendación 8.2a se actualizó para aclarar
sobre la evaluación de rutina de los diabetes durante el embarazo” y reflejar la que se justifican mediciones adicionales de la
antecedentes de CAD y HSH (recomendación actualización de los beneficios del CGM en la distribución de la grasa corporal si el IMC es
Di

6.20) y la provisión de educación preventiva diabetes tipo 1 y el embarazo y otros tipos de indeterminante.
estructurada (Recomendación 6.21) en el diabetes en el embarazo. Se revisó la recomendación 8.2b para
ámbito ambulatorio. El texto sobre la monitorización continua de la recomendar el seguimiento de las mediciones
in

Tablas 6.9y6.10Se agregaron e incluyen glucosa (CGM) se amplió para incluir los sensores antropométricas relacionadas con la obesidad
factores de riesgo para crisis actualizados integrados con los sistemas AID y para al menos cada 3 meses durante el tratamiento
hiperglucémicas, así como la presentación actualizar la evidencia bibliográfica más reciente que de control de peso activo.
er

clínica de CAD y HSH en personas con respalda los beneficios de la CGM en personas con Se agregó al texto una discusión sobre el estigma
diabetes, respectivamente. diabetes tipo 2 que reciben agentes reductores de del peso y el sesgo hacia las personas que viven con
Figura 6.2Se revisó para proporcionar un glucosa distintos de la insulina a partir de ensayos cuerpos más grandes.
Am

enfoque específico y viable para seleccionar clínicos y estudios en el mundo real. Además, la La recomendación 8.11 se mejoró para reflejar
objetivos glucémicos individuales, teniendo en sección sobre la CGM se amplió para incluir la la importancia del seguimiento, el apoyo y las
cuenta el estado de salud y otros factores necesidad de estandarizar todos los informes de intervenciones continuos para las personas que
específicos de la persona y del tratamiento que dispositivos tecnológicos para la diabetes y han alcanzado sus objetivos de pérdida de peso a
favorecen objetivos más o menos estrictos. proporcionar a los médicos no solo resúmenes de una fin de apoyar el mantenimiento de estos objetivos
©

sola página, sino también acceso a informes detallados a largo plazo.

Sección 7. Tecnología de la diabetes e incluso datos sin procesar de los dispositivos, Se agregó la recomendación 8.18 para
(https://doi.org/10.2337/dc25-S007) La recomendación especialmente aquellos que informan modificaciones recomendar la detección de la desnutrición en
7.8 se modificó para enfatizar la consideración de de la dosis de insulina, como los sistemas AID. personas con diabetes y obesidad que han
iniciar la tecnología para la diabetes de manera El texto sobre las bombas de insulina y los perdido peso significativamente.
temprana, incluso en el momento del diagnóstico. sistemas AID se amplió considerablemente para Se agregó la recomendación 8.19 para recomendar
Se agregó la recomendación 7.9 para enfatizar que los analizar las características de los diversos sistemas continuar con la farmacoterapia para el control del
informes de todos los dispositivos de monitoreo continuo de AID y sus datos de ensayos fundamentales y peso, según lo indicado, más allá de alcanzar los
glucosa (MCG), dispositivos de insulina conectados y dispositivos estudios del mundo real en diabetes tipo 1 y tipo objetivos de pérdida de peso para mantener los
de monitoreo continuo de glucosa (MCG) deben ser actualizados. 2. beneficios para la salud y evitar recuperar el peso.
S10 Resumen de las revisiones Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

y empeoramiento de las anomalías resultados de salud para las personas con estas Se deben utilizar los criterios de sobrebasalización,
cardiometabólicas que a menudo resultan de afecciones independientemente de la A1C. incluidos los diferenciales de glucosa significativos
la interrupción repentina de la farmacoterapia Se agregó la recomendación 9.12 para entre la hora de acostarse y la mañana o entre
para el control del peso. recomendar el uso de AR GLP-1 con beneficios posprandial y preprandial, las incidencias de
Se revisó la recomendación 8.25 para demostrados en personas con diabetes tipo 2, hipoglucemia (consciente o inconsciente) y una alta
enfatizar el uso de un dispositivo CGM para insuficiencia cardíaca sintomática con fracción variabilidad glucémica.
mejorar la seguridad en personas con de eyección preservada y obesidad. Tablas 9.3y9.4Se actualizaron con los costos de
hipoglucemia poscirugía metabólica. Se revisó la recomendación 9.13 para los medicamentos para reducir la glucosa y la
ActualizadoTablas 8.1y8.2Proporcionar información recomendar el uso de un inhibidor de insulina al 1 de julio de 2024, y se agregó al texto

n
detallada sobre la eficacia, los efectos secundarios SGLT2 o de un AR GLP-1 con beneficios una discusión ampliada sobre los costos y la
comunes, las consideraciones de seguridad y los demostrados en personas con diabetes tipo asequibilidad de los medicamentos.

ció
costos de las opciones de farmacoterapia aprobadas 2 y ERC. En la nueva subsección “Circunstancias y
para el control del peso. Se agregaron las recomendaciones 9.15 y poblaciones especiales”, se agregaron las
Se agregó al texto una discusión sobre los costos 9.16 para recomendar el tratamiento de recomendaciones 9.31a, 9.31b y 9.31c para
de los medicamentos y las barreras de acceso, personas con diabetes tipo 2 y MASLD o asesorar sobre las medidas que se deben tomar

cia
incluidas sugerencias a los miembros del equipo MASH con GLP-1 RA, GIP dual y GLP-1 RA, cuando no hay medicamentos disponibles (como
interprofesional de atención de la diabetes sobre cómo pioglitazona o una combinación de GLP-1 en caso de escasez de medicamentos); se
mitigar las barreras financieras. RA y pioglitazona según la estadificación del agregaron las recomendaciones 9.32a y 9.32b
riesgo de enfermedad hepática y la

so
para abordar las consideraciones de atención para
Sección 9. Enfoques farmacológicos para el necesidad de control del peso. personas en edad fértil; y se agregó la
tratamiento de la glucemia Figura 9.3y el texto que analiza la elección de la recomendación 9.33 para brindar orientación
(https://doi.org/10.2337/dc25-S009) Esta terapia para reducir la glucosa en adultos con sobre la mitigación del riesgo de cetoacidosis

sa
sección fue reorganizada y ampliada con dos diabetes tipo 2 se revisaron en profundidad para cuando las personas en riesgo de cetoacidosis o
nuevas subsecciones:1)una subsección titulada facilitar la selección basada en evidencia de que siguen un patrón de alimentación cetogénica
“Recomendaciones adicionales para todas las terapias para reducir la glucosa en función de los reciben tratamiento con inhibidores de SGLT. El
sA
personas con diabetes” que incluye nuevas objetivos de tratamiento individualizados. Se texto adicional en esta subsección analiza las
recomendaciones, así como recomendaciones agregaron consideraciones sobre los efectos de consideraciones para la farmacoterapia para
enumeradas anteriormente junto con las de las los medicamentos para reducir la glucosa en la reducir la glucosa en personas con diabetes
personas con diabetes tipo 1 o tipo 2, si son MASLD y la MASH.Figura 9.3. secundaria a quimioterapia y con otros tipos de
et

pertinentes para las personas Tabla 9.2Se simplificó y revisó para diabetes (es decir, diabetes pancreatogénica,
independientemente de su tipo de diabetes, y resaltar mejor las consideraciones diabetes relacionada con la fibrosis quística,
2) una subsección titulada “Circunstancias importantes al elegir medicamentos para diabetes postrasplante, diabetes de inicio en la
ab

especiales y poblaciones”. reducir la glucosa en la diabetes tipo 2. madurez de los jóvenes y diabetes neonatal).
Figura 9.1Se revisó para mayor claridad y se Se aclaró la recomendación 9.20 para
agregó una declaración general.Tabla 9.1 recomendar reevaluar la necesidad y/o la dosis de Sección 10. Enfermedades
Di

sobre los ajustes de dosis al utilizar sistemas medicamentos con mayor riesgo de hipoglucemia cardiovasculares y gestión de riesgos
AID. (es decir, sulfonilureas, meglitinidas e insulina) al (https://doi.org/10.2337/dc25-S010) La
La subsección sobre la técnica de iniciar un nuevo medicamento para reducir la recomendación 10.1 se actualizó con detalles
administración de insulina se amplió para glucosa a fin de minimizar el riesgo de sobre la frecuencia recomendada de
a

abordar la insulina inhalada y el uso de hipoglucemia y la carga del tratamiento. monitoreo de la presión arterial.
ric

parches de bolo de insulina. Se agregó la recomendación 9.21 para Figura 10.2Se actualizó para brindar claridad
Se revisó la recomendación 9.8 para desaconsejar el uso concomitante de un inhibidor sobre las clases de medicamentos para el
enfatizar la importancia de seleccionar de la dipeptidil peptidasa 4 con un AR GLP-1 tratamiento de la hipertensión confirmada en
medicamentos para reducir la glucosa que debido a la falta de reducción adicional de la personas no embarazadas con diabetes.
brinden suficiente efectividad y logren y glucosa más allá de la de un AR GLP-1 solo. La recomendación 10.12 se modificó para
mantengan múltiples objetivos de tratamiento La recomendación 9.24 se aclaró especificar la monitorización adecuada de los
simultáneamente, incluyendo mejorar los especificando que un AR GLP-1 o un AR GIP niveles elevados de creatinina sérica, niveles de
resultados cardiovasculares, renales, de peso y y GLP-1 dual es preferible a la insulina en potasio sérico e hipocalemia cuando se utilizan
A

otros resultados relevantes, reducir el riesgo adultos con diabetes tipo 2 solo en ausencia inhibidores de la ECA, bloqueantes de los
de hipoglucemia y considerar el costo, el de evidencia de deficiencia de insulina. receptores de angiotensina (ARA II) o antagonistas
©

acceso, el riesgo de reacciones adversas y las Se revisó el texto de la sección “Insulina basal” de los receptores de mineralocorticoides.
preferencias individuales. para brindar orientación sobre el cambio entre Se agregó la recomendación 10.13 para especificar
Se revisaron las recomendaciones para diferentes formulaciones de insulina basal. las opciones de tratamiento de la hipertensión que
asesorar explícitamente sobre la elección de la Figura 9.4Se revisó para mayor claridad y se deben evitarse durante el embarazo y en personas
farmacoterapia para personas con diabetes tipo 2 amplió la lista de opciones para la insulina sexualmente activas en edad fértil que no utilicen
y riesgo establecido o alto de enfermedad prandial. métodos anticonceptivos confiables.
cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) Se revisó la recomendación 9.27 para eliminar la Se agregó la recomendación 10.26 para recomendar

(Recomendación 9.10), insuficiencia cardíaca consideración de dosis de insulina basal superiores a que en la mayoría de los casos los agentes reductores de

(Recomendación 9.11) y enfermedad renal crónica 0,5 unidades/kg/día como evidencia de lípidos se deben suspender antes de la concepción y evitar

(CKD) (Recomendación 9.12) para mejorar sobrebasalización. En cambio, se consideran signos en mujeres con relaciones sexuales.
diabetesjournals.org/cuidado Resumen de las revisiones S11

personas activas en edad fértil que no utilicen Se utilizan inhibidores de la ECA, ARAII o antagonistas personas que fuman y tienen antecedentes de
métodos anticonceptivos fiables, a menos que los de los receptores de mineralocorticoides. complicaciones en las extremidades inferiores,
beneficios superen los riesgos. La recomendación 11.5b se actualizó para pérdida de la sensibilidad protectora, anomalías
Figuras 10.3y10.4Se agregaron para ilustrar indicar que, en el caso de las personas con estructurales o EAP.
las recomendaciones para la prevención diabetes tipo 2 y ERC, se debe utilizar un AR Se agregó al texto narrativo de la sección sobre el
primaria y secundaria de la ECVA, GLP-1 con beneficio demostrado en esta cuidado del pie el papel cada vez más importante de la
respectivamente, en personas con diabetes población para reducir el riesgo cardiovascular cirugía en el tratamiento del pie diabético.
que usan terapia para reducir el colesterol. y la progresión de la enfermedad renal.
Los umbrales de triglicéridos se actualizaron Se agregó la recomendación 11.6 para indicar Sección 13. Adultos mayores
en las Recomendaciones 10.31 y 10.32. que los medicamentos antihipertensivos (https://doi.org/10.2337/dc25-S013) El marco de
Los criterios para las investigaciones de potencialmente dañinos durante el embarazo las 4M de los sistemas de salud amigables con las
enfermedad arterial coronaria de la Recomendación deben evitarse en mujeres sexualmente activas en personas mayores (Mentación, Medicamentos,

ón
10.39b se revisaron para incluir signos o síntomas de edad fértil que no utilicen métodos Movilidad y Lo que Más Importa) tal como se
enfermedad cardíaca o vascular asociada o anomalías anticonceptivos confiables y deben cambiarse a aplica al manejo de la diabetes en adultos mayores
en el electrocardiograma. opciones consideradas más seguras antes de la se presentó e ilustró en el nuevo Figura 13.1.
La recomendación 10.41 se modificó para incluir la concepción y durante el embarazo.
detección de la enfermedad arterial periférica (EAP) La recomendación 11.7 se actualizó para

ci
La recomendación 13.8a se modificó para incluir el
con una prueba del índice tobillo-brazo en personas especificar la reducción de la albúmina urinaria en
tiempo dentro del rango y el tiempo por debajo del
asintomáticas con diabetes de 65 años de edad o más, un 30% para retardar la progresión de la ERC.
rango, además de los objetivos de tratamiento de A1C
enfermedad microvascular en cualquier localización o La recomendación 11.8 se actualizó para especificar
para adultos mayores que, por lo demás, son

ss
complicaciones en los pies o cualquier daño en los los objetivos de proteínas para las personas con ERC
saludables, tienen pocas y estables enfermedades
órganos terminales debido a la diabetes, si un en etapa 3 o superior y aquellas que reciben
crónicas y un estado funcional cognitivo intacto.
diagnóstico de EAP cambiaría el tratamiento. La tratamiento con diálisis.
La recomendación 13.8b se modificó para incluir el
detección de la EAP también debería considerarse en
personas con diabetes de 10 años de duración y alto
sA
Tabla 11.1Se agregó para incluir razones
para considerar enfermedades renales no
tiempo dentro del rango y el tiempo por debajo del
rango, además de los objetivos de tratamiento de A1C
riesgo cardiovascular. relacionadas con la diabetes en una persona
para adultos mayores que tienen una salud intermedia
Para las personas con diabetes tipo 2, con ERC y diabetes, yTabla 11.3Se agregó para
o compleja y que son clínicamente heterogéneos con
et
obesidad e insuficiencia cardíaca sintomática incluir sugerencias de intervenciones que
una expectativa de vida variable.
con fracción de eyección preservada, se agregó reducen la albuminuria.
Tabla 13.1Se modificó para incluir una columna
la Recomendación 10.46d para recomendar el
sobre objetivos de CGM razonables para cada
ab

tratamiento con un AR GLP-1 con beneficio Sección 12. Retinopatía, neuropatía y

categoría de estado de salud.
demostrado en esta población para reducir los cuidado de los pies
En la sección “Tratamiento” se amplió la
síntomas relacionados con la insuficiencia (https://doi.org/10.2337/dc25-S012) Se
selección y uso adecuado de inhibidores de
cardíaca, reducir las limitaciones físicas y actualizó la recomendación 12.5 para
SGLT2 en adultos mayores.
i

mejorar la función del ejercicio. especificar la participación de un

nD

Figura 10.5Se agregó para ilustrar las oftalmólogo para exámenes más
recomendaciones para la detección de frecuentes si la retinopatía está Artículo 14. Niños y adolescentes
progresando o amenaza la visión. (https://doi.org/10.2337/dc25-S014) Se
enfermedades cardiovasculares asintomáticas y
Se modificó la redacción de la recomendación
agregó la recomendación 14.4 en la sección
no diagnosticadas, yFigura 10.6Se agregó para
“Diabetes tipo 1” para enfatizar los
a

proporcionar una descripción general de las 12.8 para reflejar que se debe realizar un examen
recomendaciones para la prevención del ocular con dilatación de pupilas antes y durante el principios nutricionales clave.
ric

primer trimestre, en lugar de uno u otro. Se modificó la recomendación 14.10 para

desarrollo de insuficiencia cardíaca sintomática en
La recomendación 12.19 se modificó para enfatizar los límites a la actividad sedentaria.
personas con diabetes.
incluir criterios de detección adicionales Se modificó la recomendación 14.21 para

para síntomas y signos de neuropatía establecer que se deben ofrecer bombas de insulina a
Sección 11. Enfermedad renal crónica
y manejo de riesgos autonómica. cualquier persona con diabetes tipo 1 que pueda usar
Am

(https://doi.org/10.2337/dc25-S011) Se modificó la La recomendación 12.22 se actualizó para los dispositivos de forma segura.

recomendación 11.3 para mayor claridad sobre la recomendar no utilizar opioides para el La recomendación 14.24 se modificó para eliminar

optimización de los objetivos de control de la tratamiento del dolor neuropático debido al la falta de acceso como motivo para establecer

presión arterial. potencial de eventos adversos, y el texto objetivos de A1C menos estrictos.
La recomendación 14.26 se modificó para
©

Se revisó la recomendación 11.4a para narrativo se actualizó para ampliar este tema.
aclarar que los inhibidores de la ECA o los ARA Se añadió al texto narrativo una breve incluir el aumento de peso como medida de
II deben ajustarse a la dosis máxima tolerada discusión sobre el papel del control del equilibrio para objetivos de A1C más estrictos.
para prevenir la progresión de la ERC y reducir peso y la neuropatía. Se modificó la recomendación 14.36 para
los eventos cardiovasculares en personas no La recomendación 12.24 se actualizó para excluir las causas secundarias de hipertensión.
embarazadas con diabetes e hipertensión. incluir la prueba táctil de Ipswich como una La recomendación 14.41 se actualizó para incluir el

La recomendación 11.4b se modificó para opción para la evaluación neurológica. uso de estatinas aprobadas según la edad.
especificar la monitorización adecuada de los La recomendación 12.29 se amplió para Se modificó la recomendación 14.50 para
niveles elevados de creatinina sérica, niveles incluir la importancia de dejar de fumar y la indicar que la detección debe repetirse en
séricos de potasio e hipocalemia cuando derivación a asesoramiento para intervalos mínimos de 2 años.
S12 Resumen de las revisiones Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

o con mayor frecuencia si el examen de detección es Se modificó la redacción de la recomendación La narrativa de la subsección “Actividad física”
normal y el IMC está aumentando. 15.7 para reflejar que se debe realizar un examen incluye los niveles de actividad recomendados
Se revisó la recomendación 14.57 para de ojos dilatados antes y durante el primer para el embarazo, tal como se aplican a personas
incluir los principios nutricionales clave y trimestre, en lugar de uno u otro. con cualquier tipo de diabetes durante el
brindar ejemplos específicos de opciones Tabla 15.1Se actualizó con una embarazo.
alimentarias saludables y qué alimentos recomendación de suplemento de ácido fólico La subsección “Insulina” incluye información
deben evitarse. de 400 a 800metrog/día y aclaración sobre qué sobre las diferentes modalidades de
Se modificó la recomendación 14.60 para elementos de la lista de verificación son solo administración de insulina utilizadas durante el
recomendar un objetivo de A1C de <6,5 % (<48 para personas con diabetes preexistente y no parto y el posparto.

n
mmol/mol) para la mayoría de los niños y para personas con prediabetes o antecedentes La recomendación de medir explícitamente
adolescentes con diabetes tipo 2 que tienen un de DMG, y se omitieron y se hizo referencia a la presión arterial durante el embarazo ahora

te
riesgo bajo de hipoglucemia y un mayor riesgo vacunas específicas. se menciona en la narrativa de la subsección
de complicaciones. En la Recomendación 15.10 se “Preeclampsia y aspirina”, según las pautas
Se revisó la recomendación 14.65 para aclararon los beneficios del uso de CGM recientes del Grupo de Trabajo de Servicios
cambiar la terminología de “síndrome en la diabetes tipo 1 y el embarazo, y se Preventivos de EE. UU.

cia
hiperosmolar hiperglucémico no cetósico” a agregó su potencial para ser beneficioso La recomendación 15.25 se dividió en dos
“estado hiperosmolar hiperglucémico” e incluir en otros tipos de diabetes durante el recomendaciones. La recomendación 15.25a
líquidos intravenosos como paso inicial para embarazo. proporciona más ejemplos de medicamentos
tratar la hiperglucemia grave (glucosa en La recomendación 15.12 ya no establece potencialmente nocivos durante el embarazo. La
sangre ≥ 600 mg/dL) una vez que se confirma que las métricas del CGM no deben utilizarse recomendación 15.25b recomienda que se eviten

ss
el diagnóstico. como sustituto del monitoreo de glucosa en los medicamentos hipolipemiantes en la mayoría
Se actualizó la narrativa para reforzar los sangre; la recomendación ahora establece que de las circunstancias durante el embarazo, pero
beneficios y la seguridad de los AR GLP-1 en la el CGM puede utilizarse junto con el monitoreo que se puede considerar el uso de estatinas en
disminución de la A1C, el peso, la presión
arterial y la reducción de la dosis de insulina. objetivos glucémicos.
sA
de glucosa en sangre para alcanzar los personas de alto riesgo (como aquellas con ECVA
previa e hipercolesterolemia familiar) cuando los
Figura 14.1Se actualizó para reflejar la revisión Los objetivos de glucosa para la diabetes beneficios superen los riesgos. En la descripción se
de esta recomendación. analiza la recomendación 15.25b con más detalle e
te
preexistente, la diabetes gestacional tratada con
La recomendación 14.73 se modificó para insulina y la diabetes gestacional no tratada con incluye un análisis de los estudios sobre el uso de
reflejar que excluir la hipertensión insulina se consolidan en un nuevoTabla 15.2. pravastatina durante el embarazo.
secundaria es un paso esencial en el “Manejo de la diabetes mellitus
ab

tratamiento de la hipertensión. gestacional” y “Manejo de la diabetes tipo 1

Se revisó la recomendación 14.104 para preexistente y del embarazo con diabetes Sección 16. Atención de la diabetes en
establecer que se desaconseja tanto el vapeo tipo 2” se fusionaron en una subsección, el hospital
como los cigarrillos electrónicos. titulada “Manejo de la diabetes durante el (https://doi.org/10.2337/dc25-S016) La atención de
i

Se agregó la recomendación 14.105 en la embarazo”, que incluye todos los aspectos la diabetes en el hospital hace hincapié en la
nD

sección “Uso de sustancias en la diabetes del manejo de todos los tipos de diabetes identificación y el tratamiento de la disglucemia y
pediátrica” para establecer que se debe aconsejar (por ejemplo, nutrición, actividad física y proporciona objetivos glucémicos. Para el
a todos los jóvenes con diabetes que no consuman farmacoterapia). tratamiento de la hiperglucemia persistente a
cannabis con fines recreativos en ninguna forma. La recomendación 15.14 proporciona más partir de un umbral de $180 mg/dl ($10,0 mmol/l),
a

La recomendación 14.108 se modificó para aclaración sobre el patrón de alimentación se modificó la Recomendación 16.4a para reflejar
alentar a los especialistas en diabetes pediátrica a recomendado durante el embarazo. que se debe iniciar o intensificar la insulina para la
ric

colaborar con los jóvenes con diabetes y sus Se fusionaron las recomendaciones de insulina que mayoría de las personas con enfermedades
cuidadores para participar en la toma de anteriormente estaban divididas en recomendaciones graves, y se agregó la Recomendación 16.4b para
decisiones compartida. separadas para diabetes preexistente y diabetes indicar que se deben iniciar o intensificar la
Tablas 14.1Ay14.1Bse modificaron gestacional. insulina y/u otras terapias para reducir la glucosa
para incluir los cambios realizados en
Am

Existen dos nuevas recomendaciones con para la mayoría de las personas que no están en
toda la Sección 14. respecto al uso de AID en la diabetes tipo 1 y el estado crítico.
embarazo. La recomendación 15.19 establece que La recomendación 16.5a se actualizó para
Sección 15. Manejo de la diabetes durante se recomiendan los sistemas de AID si el sistema indicar que se recomienda un objetivo glucémico
el embarazo tiene un objetivo de glucosa específico para el de 140-180 mg/dl (7,8-10,0 mmol/l) para la
©

(https://doi.org/10.2337/dc25-S015) La sección embarazo. La recomendación 15.20 establece que mayoría de las personas con enfermedades
15 se reestructuró para analizar la atención de los sistemas de AID pueden considerarse para graves, pero pueden ser apropiados objetivos
mujeres embarazadas con diabetes tipo 1, determinadas personas con un equipo de atención glucémicos individualizados más estrictos si se
diabetes tipo 2 y diabetes gestacional en todas médica experimentado si el sistema no tiene un pueden lograr sin una hipoglucemia significativa.
las secciones y para analizar aspectos del objetivo o algoritmo de glucosa específico para el La recomendación 16.5b se actualizó para
manejo en cada subsección relevante (por embarazo. recomendar un objetivo glucémico de 100-180
ejemplo, atención previa a la concepción y La recomendación 15.21 proporciona más mg/dl (5,6-10,0 mmol/l) para la mayoría de las
farmacoterapia); en consecuencia, se modificó aclaración sobre por qué la metformina y la gliburida personas que no están en estado crítico si se
el orden de aparición de algunas de las no deberían ser agentes de primera línea para el puede lograr sin una hipoglucemia significativa.
recomendaciones. tratamiento de la diabetes durante el embarazo.
diabetesjournals.org/cuidado Resumen de las revisiones S13

Se modificó la recomendación 16.7 para aclarar Para los sistemas de salud se actualizó para mayor Figura 16.1Incluye vías de tratamiento para
el uso de la bomba de insulina o la continuación claridad en la Recomendación 16.12. DKA y HSH.
de la terapia con insulina y su uso en personas con Se ha agregado al texto narrativo
diabetes que están hospitalizadas, cuando sea orientación sobre el uso de GLP-1 RA y Sección 17. Defensa de la diabetes
clínicamente apropiado. medicamentos duales GIP y GLP-1 RA en el (https://doi.org/10.2337/dc25-S017) Las
Se agregó la recomendación 16.8a para entorno perioperatorio y sobre subsecciones “Atención de la diabetes en el
establecer que se recomienda la infusión instrucciones para la preparación de ámbito escolar” y “Diabetes y conducción” se
intravenosa continua de insulina para procedimientos o cirugías. actualizaron con información de declaraciones

es
lograr los objetivos glucémicos y evitar la Se agregaron las recomendaciones 16.14 y 16.15 de apoyo publicadas recientemente. La
hipoglucemia en personas gravemente para el manejo de la CAD y la HSH; se agregó la subsección “Manejo de la diabetes en centros
enfermas. transición a la administración de insulina subcutánea de detención” se agregó con información de

et
El lenguaje de un protocolo de de mantenimiento y la planificación del alta. Además, una declaración de apoyo publicada
vigilancia del manejo de la hipoglucemia se agregó la recomendación recientemente agregada recientemente.

ab
Di
de
na
ica
er
Am
n
ció
ia
oc
As
©
 S14 Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

1. Mejorar la atención y promover la Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

salud en las poblaciones: estándares

es
de atención en diabetes—2025

et
Atención de la diabetes 2025;48(Supl. 1):S14–S26 | https://doi.org/10.2337/dc25-S001

ab
Di
1. MEJORAR LA ATENCIÓN Y PROMOVER LA SALUD

de
Los “Estándares de atención para la diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las

e
recomendaciones actuales de la ADA para la práctica clínica y tienen como objetivo proporcionar los

ns
componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y las pautas generales del tratamiento y las
herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA,
de
un comité de expertos interprofesionales, son responsables de actualizar los Estándares de atención anualmente
o con mayor frecuencia según corresponda. Para obtener una descripción detallada de los estándares, las
declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema de calificación de la evidencia para las
i
un

recomendaciones de la ADA para la práctica clínica y una lista completa de los miembros del Comité de Práctica
Profesional, consulte Introducción y metodología. Los lectores que deseen hacer comentarios sobre los
Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.
do

DIABETES Y SALUD POBLACIONAL

ta

Recomendaciones
Es

1.1Asegúrese de que las decisiones de tratamiento sean oportunas, se basen en pautas basadas en
evidencia, capturen elementos clave dentro de los determinantes sociales de la salud y se tomen en
colaboración con personas con diabetes o en riesgo de padecerla y sus cuidadores en función de las
n

preferencias individuales, los pronósticos, las comorbilidades y las consideraciones financieras

informadas.B
ció

1.2Alinear los enfoques de gestión de la diabetes con los modelos de atención basados en la
evidencia. Estos modelos enfatizan la atención en equipo centrada en la persona, los enfoques de
tratamiento integrados a largo plazo para la diabetes y las comorbilidades, y la comunicación
ia

colaborativa continua y el establecimiento de objetivos entre todos los miembros del equipo y con
las personas con diabetes.A
oc

* Puede encontrar una lista completa de los miembros del

1.3Los sistemas de atención deben facilitar la atención en equipo en persona y virtual, incluir a Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense

personas con conocimientos y experiencia en el manejo de la diabetes como parte del equipo y de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc25-SINT.
As

utilizar registros de pacientes, herramientas de apoyo a la toma de decisiones, planificación La información sobre la dualidad de intereses de cada autor
proactiva de la atención y participación comunitaria para satisfacer las necesidades de las personas está disponible en https://doi.org/10.2337/dc25-SDIS.

con diabetes.B Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la

©

1.4Evaluar el manejo de la diabetes, los factores de riesgo y las complicaciones (Tabla 4.1) utilizando Asociación Estadounidense de Diabetes. 1. Mejorar la
atención y promover la salud en las poblaciones:
métricas de datos confiables y relevantes para mejorar los procesos de atención y los resultados de
Estándares de atención en diabetes—2025. Diabetes Care
salud, con atención a los costos de la atención, las preferencias y objetivos individuales de atención y
2025;48 (Supl. 1):S14–S26
la carga del tratamiento.B
1.5Los sistemas de salud deben adoptar una cultura de mejora de la calidad, implementar © 2024 de la Asociación Estadounidense de Diabetes.
Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
programas de evaluación comparativa e involucrar a equipos interprofesionales para apoyar
se cite la obra correctamente, el uso sea educativo y
cambios de procesos sostenibles y escalables para mejorar la calidad de la atención y los resultados sin fines de lucro, y no se altere la obra. Hay más
de salud.A información disponible en https://
www.diabetesjournals.org/journals/pages/license.
diabetesjournals.org/cuidado Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones S15

La salud de la población se define como “los Educación y apoyo (DSMES) a través de telesalud, Las personas de raza negra, aquellas con un nivel de
resultados de salud de un grupo de individuos, plataformas móviles, atención en equipo educación más bajo y aquellas que tienen un seguro
incluida la distribución de los resultados de salud interprofesional y participación de socios y insuficiente tienen más probabilidades de recibir un
dentro del grupo” (1). Estos resultados se pueden recursos de atención basados en la comunidad. tratamiento insuficiente, en particular para el control
medir en términos de indicadores de salud Como los SDOH tienen un papel central en la de la glucemia (5).
(mortalidad, morbilidad y estado funcional), carga, el manejo y los resultados de la diabetes, la Las brechas y disparidades en el manejo y
epidemiología de la enfermedad (incidencia y subsecciónTRATAMIENTO ADAPTADO A LAS CONDICIONES SOCIALES los resultados de la diabetes también
prevalencia) y factores conductuales y metabólicos TEXTOanaliza la importancia de evaluar a las prevalecen entre los jóvenes con diabetes en
(actividad física, nutrición, A1C, tiempo en rango, personas para detectar los SDOH, asesora los EE. UU. Los datos de SEARCH for Diabetes
etc.) (1). Las recomendaciones de práctica clínica sobre estrategias para identificar disparidades in Youth (SEARCH), una red de registro
son herramientas para los profesionales de la en el manejo de la diabetes y los resultados poblacional de cinco centros en cinco estados
salud que buscan mejorar la salud en todas las que experimentan las poblaciones en riesgo, y de EE. UU., mostraron que en 2014-2019, la

n
poblaciones; sin embargo, para obtener ofrece orientación práctica para abordar los A1C media fue del 9,1 % (DE 2,0) entre los
resultados óptimos, la atención de la diabetes SDOH y las disparidades de salud a nivel jóvenes y adultos jóvenes con diabetes tipo 1 y

ció
también debe individualizarse para cada persona individual y poblacional. del 8,9 % (DE 2,9) en los jóvenes y adultos
con diabetes y para el contexto de cada persona,
jóvenes con diabetes tipo 2; estos valores
así como a lo largo de la vida. Por lo tanto, los
Estado de la atención de la diabetes aumentaron del 8,5 % (DE 1,5) y el 8,4 % (DE
esfuerzos para mejorar la salud de la población
La proporción de personas con diabetes que alcanzan 2,8), respectivamente, en 2002-2007.

ia
requerirán una combinación de enfoques a nivel
los niveles recomendados de A1C, presión arterial y (9). En los jóvenes y adultos jóvenes con
de políticas, a nivel de sistema y a nivel de
colesterol LDL ha fluctuado a lo largo de los años, con diabetes tipo 1, identificarse como una
persona. Con un enfoque tan integrado en mente,
cierta mejora con el tiempo (4,5). Entre 2015 y 2018 (el persona negra no hispana o una persona

oc
la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
período de tiempo más reciente con datos a nivel de nativa americana (en comparación con
destaca la importancia de la atención centrada en
población disponibles), solo el 50,5 % de los adultos identificarse como una persona blanca no
la persona, definida como una atención que
con diabetes que viven en la comunidad en los EE. UU. hispana), ser más joven, no recibir tratamiento
As
considera las comorbilidades y los pronósticos de
alcanzaron una A1C <7 % y el 75,4 % alcanzaron una con bomba de insulina y tener un ingreso
un individuo; es respetuosa y responde a las
A1C <8 % (5). La presión arterial objetivo de <130/80 familiar anual bajo se asociaron con un nivel
preferencias, necesidades y valores individuales; y
mmHg fue alcanzada por solo el 47,7 % de los adultos más alto de A1C (9). Los datos de T1D
garantiza que los valores del individuo guíen todas
Exchange Quality Improvement Collaborative
es

con diabetes, mientras que el 70,4 % alcanzó una

las decisiones clínicas (2). Los determinantes
presión arterial <140/90 mmHg (5). Los objetivos de (T1DX-QI), una red de salud de aprendizaje de
sociales de la salud (DSS), factores que a menudo
lípidos, definidos en estos estudios como colesterol no centros pediátricos y para adultos en los EE.
escapan al control directo de una persona y que
HDL <130 mg/dl, fueron alcanzados por el 55,7 % de UU., revelaron que entre 2016 y 2018, la A1C
t

pueden representar riesgos de por vida,

los adultos con diabetes, y los tres factores de riesgo media fue del 8,1 % (65 mmol/mol) entre los
be

desempeñan un papel importante en los

fueron tratados hasta alcanzar el objetivo en solo el niños con diabetes tipo 1 de 5 años de edad y
resultados clínicos y psicosociales. Para mejorar la
22,2 % (5). Es importante destacar que muchas del 9,3 % (78 mmol/mol) entre los niños de 15 a
salud, apoyar el bienestar general y eliminar las
personas que no alcanzaron los objetivos de A1C, 18 años de edad. Solo el 17% de los jóvenes
disparidades, es fundamental abordar estos
presión arterial y lípidos no estaban recibiendo menores de 18 años con diabetes tipo 1
determinantes, en particular para las personas de
Di

farmacoterapia alguna o adecuada para el manejo de alcanzaron el objetivo de A1C recomendado de

comunidades de minorías raciales y étnicas, áreas
la glucemia, la hipertensión y la dislipidemia, <7,5% (<58 mmol/mol), y los niveles de A1C de
geográficas desatendidas (rurales o urbanas) y
respectivamente, lo que subraya la necesidad urgente los jóvenes negros no hispanos fueron más
aquellas que enfrentan barreras socioeconómicas
para la atención y la salud (3). Esta sección analiza
de sistemas de prestación de atención y facilitadores altos que los de los jóvenes blancos no
ric

el estado actual de la diabetes y la atención de la

estructurales (es decir, políticas de salud y salud hispanos o hispanos, una disparidad que

diabetes en los EE. UU. y brinda orientación para pública y modelos de pago) que permitan la prestación persistió después del ajuste por estatus

los profesionales de la atención médica, así como oportuna y equitativa de atención basada en evidencia socioeconómico (10).

para los sistemas de salud, los socios y aborden la prevención y el tratamiento de la diabetes La diabetes y sus complicaciones de salud
en las comunidades (5). Muchos segmentos de la asociadas plantean una dificultad financiera
Am

comunitarios, los pagadores y los encargados de

formular políticas sobre cómo mejorar la población, como niños, adultos jóvenes y personas con importante para las personas y la sociedad. Se

prestación de atención de la diabetes para mejorar necesidades de salud complejas, dificultades estima que el costo anual de la diabetes

la salud de todas las personas en riesgo de financieras u otras dificultades sociales y/o dominio diagnosticada en los EE. UU. en 2022 fue de $413

padecerla o que viven con ella. limitado del inglés, así como personas en grupos que mil millones, incluidos $307 mil millones en costos
han sido históricamente marginados, enfrentan directos de atención médica y $106 mil millones en
©

Para brindar una guía práctica para mejorar la

atención y los resultados de salud de las personas desafíos particulares para el manejo de la diabetes reducción de la productividad (11). Después de
con diabetes y en riesgo de padecerla, esta sección (6-8). Un estudio basado en la población de EE. UU. ajustar la inflación, los costos económicos de la
examina los modelos de prestación de atención y basado en datos de la Encuesta Nacional de Examen diabetes aumentaron un 7% entre 2017 y 2022 y
pago que han demostrado respaldar una atención de Salud y Nutrición (NHANES) mostró que las un 35% entre 2012 y 2022 (11). Esto se atribuye
de alta calidad basada en evidencia; ofrece personas más jóvenes con diabetes, las personas tanto al aumento de la prevalencia de la diabetes
orientación sobre estrategias prácticas para la mexicoamericanas, los no hispanos como al mayor costo por persona con diabetes.
mejora a nivel del sistema; y analiza las Las personas que viven con diabetes también
oportunidades para ampliar el acceso a la atención enfrentan dificultades financieras, que están
médica y el autocontrol de la diabetes. correlacionadas
S16 Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

con A1C más alta, angustia por diabetes y incluyen cuatro o más elementos del CCM (16). Los Los resultados de los APM de mayor riesgo (es decir,
síntomas depresivos (12). programas alineados con el CCM también mejoraron modelos con un mayor riesgo financiero asumido por
Las brechas crecientes en la calidad y los los niveles de presión arterial y los procesos de el proveedor, como los modelos de pago por cápita)
resultados de la atención de la diabetes, los costos atención de la diabetes (por ejemplo, detección de generalmente se asocian con mayores mejoras en los
altos y crecientes de la atención de la diabetes en complicaciones de la diabetes), aunque no hubo procesos de atención de la diabetes que los APM de
los EE. UU. y las disparidades que experimentan impacto en los niveles de colesterol, el uso de tabaco o menor riesgo (32). Se plantea la hipótesis de que los
las personas de orígenes raciales y étnicos el peso (17). Múltiples estudios han examinado modelos de pago basados en el valor respaldan
minoritarios y aquellos que enfrentan barreras componentes individuales del CCM con respecto al mejor la implementación y la sostenibilidad de los

socioeconómicas para la atención exigen mejoras manejo de la diabetes y han encontrado niveles modelos innovadores de prestación de atención que

urgentes, sustanciales y multisectoriales a nivel de inconsistentes de beneficio con la gestión de casos, la buscan mejorar la salud de la población (26,33),

sistema en la prestación de la atención (13). atención en equipo, el uso de registros electrónicos de aunque la evidencia de los diseños de seguros basados

ti
pacientes, la educación de los médicos, los en el valor actualmente disponibles es limitada (32).

Modelos de atención basados en evidencia para mejorar la recordatorios para médicos y pacientes, y la educación
salud de la población de los pacientes y la promoción de la autogestión

i
Una de las principales barreras para una atención individual (18). Las inconsistencias en los hallazgos Telesalud

oc
integral y óptima de la diabetes es un sistema de pueden deberse a la heterogeneidad de las La telesalud utiliza herramientas digitales como
prestación de servicios que a menudo está intervenciones, los entornos y las estrategias de videoconferencias, aplicaciones móviles y
fragmentado, carece de capacidades de información evaluación. monitoreo remoto para brindar una variedad de
clínica, no cuenta con los incentivos y la financiación Los equipos colaborativos e interprofesionales, servicios de salud de forma remota, que incluyen

o
adecuados, no involucra adecuadamente a las que pueden reunir múltiples disciplinas dentro del atención clínica, educación y apoyo administrativo.
personas con diabetes y a las comunidades en las que sistema de atención médica, pagadores y socios La telemedicina, un subconjunto de la telesalud, se

m
viven y está mal diseñado para la prestación comunitarios, son los más adecuados para brindar centra específicamente en la atención clínica
coordinada y longitudinal de atención crónica (14). Se atención a personas con enfermedades crónicas remota, como el diagnóstico, el tratamiento y las
ha demostrado que varios modelos mejoran aspectos como la diabetes y para facilitar la autogestión de consultas a través de la comunicación en tiempo
Co
de la prestación de atención de la diabetes y los las personas. (Cuadro 1.1) (19–25). El equipo de real. Un mayor acceso y un uso efectivo de los
resultados sanitarios. atención, que se centra en la persona con servicios de telesalud, junto con la atención en
El modelo de atención crónica (CCM) es un marco diabetes, debe evitar la inercia terapéutica y persona, pueden mejorar el acceso oportuno a la
de trabajo que se utiliza habitualmente para describir priorizar la intensificación oportuna y adecuada atención de la diabetes y los servicios DSMES para
del cambio de conducta (nutrición y actividad las personas con diabetes (34–38).
et

los programas de atención de la diabetes (15). Incluye

seis elementos básicos para optimizar la atención de física), la terapia farmacológica y/o los sistemas de La telesalud debe utilizarse para

las personas con enfermedades crónicas: apoyo social y financiero para las personas que no complementar, pero no reemplazar, las visitas en
han alcanzado los objetivos metabólicos persona para un control óptimo de la glucemia
ib

1. Diseño del sistema de prestación de servicios (pasar de recomendados o que están experimentando una (39,40). Cada vez hay más evidencia que sugiere

un sistema de prestación de servicios reactivo a uno gran carga de tratamiento. que diversas modalidades de telesalud pueden

proactivo, en el que las visitas planificadas se coordinan facilitar la reducción de la A1C en personas con
nD

mediante un enfoque basado en equipos) Iniciativas como el modelo de centro médico centrado diabetes tipo 2 en comparación con la atención

2. Apoyo a la autogestión en el paciente (PCMH, por sus siglas en inglés) pueden habitual o además de la atención habitual (41), y

3. Apoyo a la toma de decisiones, en particular en el mejorar los resultados de salud al promover la atención los hallazgos sugieren que la telemedicina es un

punto de atención durante un encuentro clínico primaria integral y ofrecer nuevas oportunidades para el método seguro para brindar atención a personas

(basando la atención en pautas de atención manejo de enfermedades crónicas en equipo (26-28). Las con diabetes tipo 1 en áreas rurales (42). Para las
ric

efectivas y basadas en evidencia) Organizaciones de Atención Responsable (ACO, por sus poblaciones rurales o aquellas con acceso físico

4. Sistemas de información clínica (utilizando siglas en inglés), un modelo de entrega y pago centrado en limitado a la atención médica, la telesalud tiene un

registros que puedan proporcionar apoyo la atención primaria, pueden respaldar la implementación creciente cuerpo de evidencia de su efectividad,

específico para cada persona y población al del CCM y, en última instancia, mejorar las métricas particularmente con respecto al control de la

equipo de atención) relacionadas con la diabetes en las organizaciones glucemia medido por la A1C (43-46). Además, la

5. Recursos y políticas comunitarias participantes (29). El modelo de comunidades de salud evidencia respalda la efectividad de la telesalud en

(identificación o desarrollo de recursos responsables se introdujo para respaldar la identificación y las intervenciones de hipertensión y dislipidemia

para apoyar estilos de vida saludables) el abordaje de las necesidades sociales relacionadas con la (47). Las estrategias interactivas que facilitan la
A

6. Sistemas de salud (para crear una cultura salud para mejorar el manejo de enfermedades y los comunicación entre los profesionales de la salud y

orientada a la calidad) resultados de salud (30); la evidencia preliminar mostró una las personas con diabetes, incluido el uso de
©

reducción en el uso del departamento de emergencias portales basados en la web o mensajes de texto y
Los ensayos controlados aleatorios de intervenciones entre los beneficiarios de Medicare y Medicaid, pero no se aquellos que incorporan el ajuste de la
de CCM han demostrado que, si bien las examinaron las métricas específicas de la diabetes, y la medicación, parecen ser eficaces para mejorar los
intervenciones varían, los programas que incluyen efectividad del programa se ha visto limitada por la escasez resultados (44,48). La telesalud y otros entornos
componentes básicos de la CCM disminuyen la A1C de recursos para satisfacer las necesidades sociales virtuales se pueden utilizar para ofrecer educación
(diferencia media -0,21 % [IC del 95 %] relacionadas con la salud identificadas (31). Los modelos de sobre el autocontrol de la diabetes y apoyo clínico
– 0,30 a –0,13],P <0,001 en comparación con pago alternativos (APM, por sus siglas en inglés) han tenido y eliminar las barreras geográficas y de transporte
la atención habitual), con mayores mejoras efectos mixtos en la prestación de atención de la diabetes y para las personas que viven en zonas de escasos
observadas entre los adultos con A1C basal recursos.
más alta y con intervenciones que
diabetesjournals.org/cuidado Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones S17

Tabla 1.1—Consideraciones para involucrar a miembros interprofesionales de un equipo de atención integral de la diabetes centrado en la persona
para identificar y satisfacer las necesidades de las personas con diabetes a lo largo de la vida

Subpoblación de una persona con diabetes Miembros del equipo que participarán en la atención Consideraciones de cuidados especiales

Todos los adultos con diabetes Médico de atención primaria, CDCES, RDN y otros Evaluar y abordar los determinantes sociales
especialistas según disponibilidad y sean apropiados para de salud.
tratar las comorbilidades (Tabla 4.1)

Adultos tratados con terapia intensiva con insulina, Médicos y otros equipos de atención sanitaria
Incluyendo múltiples inyecciones diarias de Miembros con experiencia en el manejo avanzado
insulina y terapia con bomba de insulina. de la diabetes, incluido el uso de tecnología.

n
Todos los jóvenes con diabetes Médico de atención primaria, pediatría Evaluar y abordar los determinantes sociales de
Endocrinólogo, CDCES, RDN, otros especialistas salud y barreras a la seguridad, el bienestar y el

tio
según disponibilidad y sean apropiados para tratar rendimiento académico en la escuela. Involucrar a
las comorbilidades (Tabla 14.1),enfermera de los profesionales dentro de la escuela y
guardería o escuela u otro profesional, profesional Actividades extracurriculares/después de la escuela para

de salud conductual (según sea necesario) y garantizar un control seguro de la diabetes. Un programa de

padre(s) o cuidador(es) atención médica individualizada para la diabetes.

cia
El plan de gestión debe desarrollarse en
colaboración con los profesionales de la
escuela y los padres o cuidadores.
Apoyar el desarrollo gradual y apropiado

so
Transferencia de la autogestión de los
cuidadores a los jóvenes con diabetes.

Las personas con diabetes y Derivaciones a especialistas según corresponda y Examen de evaluación funcional, cognitiva, financiera y
Complicaciones o comorbilidades relacionadas disponible (por ejemplo, profesional de la salud barreras logísticas para la autogestión y evidencia
con la diabetes conductual, cardiólogo, oftalmólogo, de que las demandas de autocuidado exceden la
sA
gastroenterólogo o hepatólogo, neurólogo, capacidad y los recursos y sistemas de apoyo
nefrólogo, especialista en medicina de la obesidad disponibles.
o podólogo), coordinador de atención/navegador
o administrador de casos y farmacéutico clínico
(para aquellos con polifarmacia o planes de
et

medicación complejos)

Personas con discapacidades sociales y/o estructurales Coordinador de atención/navegador, servicios sociales Considere las necesidades psicosociales de cada persona,
Barreras a la atención Profesional, especialista/navegador de seguros, apoyo recursos disponibles y sistemas de apoyo.
ib

entre pares (según disponibilidad), trabajador de salud

comunitario y/o paramédico comunitario (según
disponibilidad), profesional de salud pública e
D

intérprete (según corresponda)

Adultos mayores Especialista en medicina geriátrica, servicios sociales Considere el estado nutricional del adulto mayor,
an

Profesional, administrador de casos, proveedor de incluida la capacidad de costear (barreras

servicios comunitarios y fisioterapeuta y/o financieras), adquirir (accesibilidad), preparar
terapeuta ocupacional según disponibilidad y sea (cocinar) y consumir (salud bucal) alimentos
apropiado en función del estado funcional y la nutritivos.
ic

independencia. Evaluar y abordar las necesidades relacionadas con

visión, audición, destreza, cognición,
movilidad y otros desafíos.
er

Personas en entornos de atención a largo plazo Médicos, enfermeras y otros profesionales de centros de atención a largo plazo Involucrar a los profesionales en el largo plazo
profesionales de la salud, fisioterapeutas centro de atención para garantizar un manejo seguro y
y terapeutas ocupacionales y RDN adecuado de la diabetes.
Am

Personas embarazadas con diabetes Especialista en medicina materno-fetal u obstetra Garantizar un seguimiento posparto adecuado y
con experiencia en el cuidado de embarazadas atención, incluida la transición de la atención
con diabetes (en particular, personas con diabetes obstétrica a la atención primaria establecida.
tipo 1 o que requieren terapia intensiva con
insulina), CDCES, RDN, especialista en ojos (en
©

particular, personas con diabetes tipo 1 o tipo 2

preexistente), otros especialistas según
corresponda y consultor de lactancia según
corresponda

Personas con problemas de conducta Profesional de la salud conductual, atención Utilice pruebas de detección adecuadas a la edad y la situación
condiciones de salud Coordinador/navegador y profesional de Protocolos para preocupaciones psicosociales generales y
servicios sociales según edad y situación. relacionadas con la diabetes.
adecuado

CDCES, especialista certificado en educación y atención de la diabetes; RDN, nutricionista dietista registrado.
S18 Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

áreas o con discapacidades (49). Los recursos de esfuerzos de cambio de conducta de las personas con También se ha introducido un programa para
telesalud también pueden desempeñar un papel diabetes. Se ha demostrado que los DSMES de alta personas con seguro comercial y aquellas sin
en la mejora del control de la diabetes en niños y calidad mejoran la autogestión, la satisfacción y los seguro médico. En los últimos 5 años, 25 estados y
adolescentes con diabetes tipo 1 (50) y en el resultados glucémicos de una persona (consulte la el Distrito de Columbia han limitado los gastos de
abordaje de los SDOH en adultos jóvenes con Sección 5, “Facilitación de conductas de salud positivas bolsillo para insulina en determinados planes de
diabetes (51). Para aprovechar al máximo la y bienestar para mejorar los resultados de salud”, para salud comerciales regulados por el estado (68).
telesalud para mejorar el control de la diabetes es una revisión detallada de la evidencia que respalda los Entre 2023 y 2024, tres importantes fabricantes de
necesario anticipar y abordar las barreras que DSMES). Los estándares nacionales de DSMES exigen insulina redujeron de manera similar el precio de

t io
plantean el costo, la capacidad y los recursos un enfoque integrado que incluya contenido y la insulina a $35 por mes en determinadas
(incluido el acceso a Internet de banda ancha) de habilidades clínicas, estrategias conductuales circunstancias (69). Estos programas pueden
las personas con diabetes y la infraestructura (establecimiento de objetivos, resolución de ayudar a reducir las dificultades financieras del

Yo
clínica existente en la que se están integrando los problemas, etc.) y compromiso con las preocupaciones control de la diabetes, aunque muchos son
enfoques de telesalud (52). psicosociales (61). Cada vez más, este apoyo está difíciles de manejar, no todas las personas con
disponible a través de plataformas en línea o móviles diabetes pueden beneficiarse y los costos de la
Estrategias para la mejora a nivel de sistema que pueden respaldar el acceso y la eficacia del administración de insulina y el control de la
El manejo óptimo de la diabetes requiere un usuario. Estos planes de estudio deben adaptarse a las glucosa siguen siendo altos. Por lo tanto, todas las
enfoque sistemático y un equipo coordinado de necesidades de las poblaciones a las que se dirigen, personas con diabetes deben ser evaluadas para
profesionales de la salud que trabajen en un incluido el abordaje de la “brecha digital”, es decir, el detectar dificultades financieras del tratamiento,
entorno donde la atención centrada en la persona acceso a la tecnología necesaria para la barreras relacionadas con el costo para el uso de
y de alta calidad sea una prioridad (8,17,53,54). Si implementación (46,63). medicamentos y racionamiento de otros servicios
bien muchos procesos de atención de la diabetes y esenciales debido a los costos médicos (70).
el acceso a las tecnologías han mejorado a nivel El costo de los medicamentos (no solo la
nacional en la última década, la calidad general de Consideraciones sobre los costos de las conductas de toma de insulina) influye en los patrones de prescripción y
la atención para las personas con diabetes sigue medicamentos el uso de medicamentos debido a la presión
siendo subóptima (5). Los esfuerzos para
sA
El costo de los medicamentos y dispositivos para la financiera que soporta la persona con diabetes y a
aumentar la calidad de la atención de la diabetes diabetes es una barrera constante para alcanzar los la falta de apoyo de los pagadores secundarios
incluyen brindar atención que sea concordante objetivos de glucemia. Según una encuesta nacional (seguros públicos y privados) para terapias
te
con las pautas basadas en la evidencia (54), realizada en 2021, el 18,6 % de los adultos aprobadas eficaces para reducir la glucosa, el
expandir el papel de los equipos para implementar estadounidenses con diabetes tipo 1 y el 15,8 % de los riesgo de enfermedades cardiovasculares y
estrategias de manejo de la enfermedad más adultos con diabetes tipo 2 tratados con insulina renales y el control del peso. Existe evidencia
intensivas (19), rastrear el comportamiento de informaron que racionaban (es decir, se saltaban, sólida de disparidades en el uso de terapias
b

toma de medicamentos (55), rediseñar los tomaban menos y/o retrasaban) su insulina para basadas en evidencia entre personas de orígenes
procesos de atención (56), implementar ahorrar dinero (64). La infrautilización de la insulina raciales y étnicos minoritarios, aquellas con niveles
ia

herramientas de salud poblacional de registros debido al costo se ha denominado “incumplimiento de de ingresos más bajos, aquellas que viven en
médicos electrónicos (EHR) (57), empoderar y la medicación relacionado con el costo” (aquí se hace áreas rurales y aquellas con cobertura de seguro
educar a las personas con diabetes (58), reducir las referencia a las barreras relacionadas con el costo para limitada (4,71–80). Las barreras financieras siguen
nD

barreras financieras (59), aprovechar la telesalud el uso de la medicación). El Grupo de Trabajo de siendo una fuente importante de disparidades en
para mejorar el acceso a la atención (43), evaluar y Acceso y Asequibilidad a la Insulina de la ADA ha la salud, y los costos deberían ser un foco de
abordar los problemas psicosociales (60,61) y recomendado enfoques a nivel de sistema para atención de los objetivos del tratamiento y las
comprometer los recursos comunitarios y las abordar esta cuestión, incluidos conceptos como el decisiones clínicas (81). (Véase
políticas públicas que apoyan estilos de vida costo compartido para las personas aseguradas con TRATAMIENTO ADAPTADO AL CONTEXTO SOCIAL.) Reducir-
ric

saludables (62). El Programa Nacional de diabetes en función del precio más bajo disponible, un La disminución de las barreras relacionadas con los costos

Educación sobre la Diabetes mantiene un recurso precio de lista para las insulinas que refleje fielmente para el uso de medicamentos se asocia con mejores

en línea (cdc.gov/diabetes/php/toolkits/index.html) el precio neto y planes de salud que garanticen que las resultados de salud y calidad de vida (82).

para ayudar a los profesionales de la salud a personas con diabetes puedan acceder a la insulina sin
Am

diseñar e implementar sistemas de prestación de una carga administrativa indebida o un costo excesivo Acceso a la atención

servicios de salud más eficaces para las personas (65). En 2021, los Centros de Servicios de Medicare y La Ley de Atención Médica Asequible y la expansión de
con diabetes. Dadas las necesidades pluralistas de Medicaid (CMS) lanzaron el Modelo de Ahorros para Medicaid han aumentado el acceso a la atención para
las personas con diabetes y que los desafíos que Personas Mayores de la Parte D (66), que exige que los muchas personas con diabetes, haciendo hincapié en
experimentan (planes complejos de tratamiento planes participantes cubran las insulinas con un pago la protección de las personas con afecciones
©

con insulina, nuevas tecnologías, cambios en la máximo mensual de bolsillo de $35. En 2022, el 43 % preexistentes, la promoción de la salud y la prevención
capacidad de autogestión, etc.) varían a lo largo de los afiliados a planes independientes de la Parte D y de enfermedades (83). De hecho, la cobertura del
del tratamiento de la enfermedad y la vida, la el 60 % de los afiliados a planes de la Parte D de seguro médico aumentó del 84,7 % en 2009 al 90,1 %
participación de un equipo interprofesional con Medicare Advantage participaron en el Modelo de en 2016 para los adultos con diabetes de entre 18 y 64
experiencia complementaria es esencial (20). Ahorros para Personas Mayores (67). Más años. A principios de 2022, más de 35 millones de
recientemente, la Ley de Reducción de la Inflación de personas en los EE. UU. estaban inscritas en algún tipo
2022 limitó los pagos de bolsillo por insulina a $35 por de seguro médico relacionado con la Ley de Atención
Comportamientos y bienestar insulina por mes para todos los beneficiarios de Médica Asequible (84). La cobertura para las personas
El éxito del tratamiento de la diabetes también Medicare. Un mosaico de soluciones de 65 años siguió siendo casi universal (85). Las
requiere un enfoque sistemático para apoyar la personas con diabetes que tienen
diabetesjournals.org/cuidado Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones S19

Es más probable que las personas con cobertura de Por lo tanto, será necesario mejorar la disponibilidad y
y resultados de salud (por ejemplo,
seguro público o privado cumplan con los indicadores el acceso a los servicios primarios y especializados
estratificando los datos de calidad clínica por
de calidad para la atención de la diabetes (86). Sin necesarios para satisfacer toda la gama de sus
factores como el estado del seguro, la raza, la
embargo, incluso las personas con cobertura de necesidades de atención de salud.Tabla 1.1).
etnia, el idioma preferido para las discusiones
seguro pueden experimentar barreras financieras para
sobre atención médica, la discapacidad y otros
la atención, en particular si están inscritas en planes de Mejora de la calidad
determinantes sociales de la salud).do(104)
salud con deducibles altos. En 2021, el 28% de las Una reciente revisión sistemática Cochrane concluyó
1.7Durante los encuentros clínicos, evaluar los
personas con planes de salud patrocinados por el que la mejora de la calidad (MC) puede mejorar
determinantes sociales de la salud, incluida la
empleador estaban inscritas en planes de salud con significativamente los resultados para las personas con
inseguridad alimentaria,Ainseguridad
deducibles altos (87). Estos planes están aumentando diabetes (18). Como lo exige la Ley de Atención Médica
habitacional, barreras financieras, acceso a
en popularidad; para 2023, el 51% de los empleados de Asequible, la Agencia para la Investigación y la Calidad
seguro de salud y atención médica, factores
la industria privada tenían la opción de inscribirse en de la Atención Médica desarrolló una Estrategia
ambientales y vecinales, y capital social/apoyo
un plan de salud con deducibles altos, aunque solo el Nacional de Calidad basada en tres objetivos: mejorar
comunitario social,Bpara informar las
36% tenía acceso a cuentas de ahorro para la salud, la salud de las poblaciones, mejorar la calidad general
decisiones de tratamiento, con remisión a los
que pueden compensar algunos de los costos de y la experiencia personal de la atención, y reducir el
recursos comunitarios locales apropiados.
bolsillo incurridos con los planes con deducibles altos costo per cápita (95). Se ha documentado que los

in
(88). Se ha demostrado que cambiar a un plan de salud métodos de MC mejoran la aceptación de los
1.8Brindar a las personas con diabetes apoyo
con franquicia elevada aumenta las dificultades dispositivos para la diabetes, aumentan la detección
adicional para el autocontrol por parte de
económicas de las personas con diabetes (89), de la atención psicosocial y reducen las desigualdades
entrenadores de salud laicos, navegadores o
disminuye y retrasa la detección de la retinopatía (90), en el acceso a las tecnologías para la diabetes (96-99).

ct
trabajadores de salud comunitarios cuando
disminuye la presión arterial y el control de la A1C (90) La información y la orientación específicas para la
estén disponibles.A
y aumenta los riesgos de sufrir complicaciones mejora de la calidad y la transformación de la práctica
para la atención de la diabetes están disponibles en la
1.9Considerar la participación de los
diabéticas tanto agudas (hipoglucemia grave, crisis
so
guía sobre atención y calidad de la diabetes del trabajadores de salud comunitarios para
hiperglucémicas) (91) como crónicas (infarto de
Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades apoyar el manejo de la diabetes y los
miocardio, accidente cerebrovascular, hospitalización
Digestivas y Renales (100). factores de riesgo cardiovascular,
por insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal,
especialmente en comunidades y sistemas
complicaciones de las extremidades inferiores,
As
Un equipo de mejora de la calidad exitoso debe incluir de atención médica desfavorecidos.B
retinopatía proliferativa y ceguera) (92). La cobertura
del seguro y el diseño del formulario influyen en las un líder clínico, un líder administrativo, un especialista en

decisiones de tratamiento; es esencial que los mejora de la calidad y datos y una persona que viva con Las inequidades en materia de salud relacionadas con
diabetes o se vea afectada por ella. Mediante el uso de la diabetes y sus complicaciones están bien
pagadores cubran la atención de la diabetes basada en
et

registros de pacientes y registros electrónicos de salud, los documentadas, están fuertemente influenciadas por
la evidencia con una participación mínima en los
sistemas de salud pueden evaluar la calidad de la atención los SDOH y se han asociado con un mayor riesgo de
costos para la persona con diabetes. Los equipos de
de la diabetes que se brinda, establecer parámetros de desarrollar diabetes, una mayor prevalencia de la
atención médica también deben analizar la cobertura
referencia y realizar ciclos de intervención como parte de enfermedad y peores resultados relacionados con la
del seguro y las barreras económicas para la atención
Di

las estrategias de mejora de la calidad (13,57,101). La diabetes (104-106). Los SDOH se definen como las
con todas las personas con diabetes y buscar
mejora de la calidad también se puede utilizar como una condiciones económicas, ambientales, políticas y
estrategias terapéuticas que minimicen las dificultades
estrategia eficaz para respaldar la aplicación de las
económicas. sociales en las que viven las personas y son
an

recomendaciones de la práctica clínica por parte de los

El acceso a la atención primaria y especializada responsables de una parte importante de la
profesionales de la salud.
también es esencial para las personas con diabetes. Si desigualdad en materia de salud en todo el mundo
Además de los enfoques de mejora de la (107). Una mayor exposición a los SDOH adversos a lo
bien la mayoría de los adultos con diabetes tienen
calidad, otras estrategias que mejoran
acceso a un médico de atención primaria (un estudio largo de la vida da como resultado una mala salud
simultáneamente la calidad de la atención y
ri

poblacional representativo a nivel nacional de 2016 (108). Las intervenciones para abordar los SDOH
potencialmente reducen los costos están ganando
encontró que el 88 % de los adultos con diabetes pueden mejorar los resultados relacionados con la
impulso e incluyen estructuras de reembolso que,
habían consultado a un médico de atención primaria diabetes (104,109). El uso de datos de calidad clínica
en contraste con la facturación basada en visitas,
Am

durante el año anterior) (93), menos tienen acceso a para identificar inequidades y oportunidades de
recompensan la prestación de atención adecuada
atención especializada en endocrinología/diabetes mejora es valioso para los profesionales de la salud,
y de alta calidad para lograr objetivos metabólicos
(94). Un estudio de beneficiarios de Medicare encontró los sistemas de salud, los pagadores, los responsables
(102); pagos basados en el valor; e incentivos que
que solo el 33 % de los adultos mayores con diabetes de las políticas y las personas con diabetes (110). La
se adaptan a los objetivos de atención
tipo 1, el 14 % de los adultos con diabetes tipo 2 y Joint Commission exige que todas las organizaciones
personalizados (8,103). VerEVIDENCIA-BASADO
©

antecedentes de hipoglucemia grave y el 9 % de otros acreditadas en sus programas de atención médica

MODELOS DE ATENCIÓN PARA MEJORAR LA SALUD POBLACIONAL,
adultos con diabetes tipo 2 consultaron a un ambulatoria, atención de salud conductual y servicios
arriba, para más información.
endocrinólogo en 2019 (94). Las personas humanos, hospitales de acceso crítico y acreditación
pertenecientes a minorías raciales y étnicas, las que hospitalaria recopilen información sobre raza y etnia e
tienen bajos ingresos, las que viven en áreas rurales y
TRATAMIENTO ADAPTADO AL implementen pasos específicos para reducir las
CONTEXTO SOCIAL
las que residen en un centro de atención a largo plazo disparidades en la atención médica. La Comisión
tenían menos probabilidades de recibir atención Recomendaciones Conjunta requiere específicamente que las
endocrinológica. Mejorar los resultados de salud para 1.6Los sistemas de salud deben evaluar y abordar organizaciones designen a una o más personas para
las personas con diabetes las disparidades en la atención de la diabetes liderar los esfuerzos para reducir las disparidades en la
atención médica, evaluar
S20 Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

necesidades sociales relacionadas con la salud y brindar En última instancia, no se abordan durante el Inseguridad alimentaria

información sobre los recursos comunitarios para satisfacer encuentro clínico (106). Entre las personas con La inseguridad alimentaria es una condición

estas necesidades, identificar disparidades en la atención enfermedades crónicas, dos tercios de los que económica y social a nivel de hogar que implica un

n
médica mediante la estratificación de los datos de calidad y informaron no tomar los medicamentos según lo acceso limitado o incierto a alimentos adecuados (127).

ió
seguridad utilizando características sociodemográficas, prescrito debido a barreras relacionadas con el En 2022, casi el 13 % de los estadounidenses padecía

ac
desarrollar un plan de acción para abordar las disparidades costo nunca compartieron esta información con su inseguridad alimentaria (127), y la inseguridad

rm
en la atención médica, trabajar para reducir activamente las médico (121). Un estudio que utilizó datos de la alimentaria está asociada con un mayor riesgo de
disparidades en la atención médica e informar a las partes Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud (NHIS) diabetes tipo 2 y una glucemia superior a la

fo
interesadas clave sobre el progreso para reducir las (106) encontró que la mitad de los adultos con recomendada (128,129). La tasa es

In
disparidades en la atención médica (111). El Marco de CMS diabetes informaron estrés financiero y alrededor desproporcionadamente más alta entre algunos
para la Equidad en la Salud prioriza de manera similar la del 20% informaron inseguridad alimentaria. Los grupos que han sido históricamente marginados, los

la
recopilación, el informe y el análisis de datos demográficos estudios tanto de diabetes tipo 1 como de hogares de bajos ingresos y los hogares encabezados
diabetes tipo 2 han observado una asociación de

de
estandarizados a nivel individual (incluidos raza, etnia, por madres solteras. Además, quienes enfrentan
idioma, identidad de género, sexo, orientación sexual y uno o más SDOH adversos con la utilización de la inseguridad alimentaria tienen una menor

d
estado de discapacidad) y SDOH, así como la evaluación y el atención médica y malos resultados de la diabetes participación en conductas de autocuidado y uso de

da
tratamiento de las disparidades mediante un mejor acceso entre las personas con diabetes (121,122). Por lo medicamentos, tienen tasas más altas de depresión y
a servicios adaptados culturalmente, atención en equipo y tanto, es importante que las personas con angustia por diabetes y tienen un peor manejo de la

cie
recursos comunitarios (112). El Comité Nacional para el diabetes se sometan a pruebas de detección de glucemia en comparación con las personas que tienen
Aseguramiento de la Calidad (centrado en la inseguridad SDOH durante los encuentros clínicos y se las

So
seguridad alimentaria (128,129). Los adultos mayores
alimentaria, de vivienda y de transporte) (113) y CMS derive a recursos clínicos y comunitarios con inseguridad alimentaria tienen más
(centrado en la inseguridad alimentaria, de vivienda y de adecuados para abordar estas necesidades (Tabla

la
probabilidades de tener visitas al departamento de
transporte, dificultades de servicios públicos y seguridad 1.1).Además, los sistemas de salud pueden emergencias y hospitalizaciones en comparación con

e
interpersonal) (114) han introducido medidas de calidad beneficiarse de la compilación de un inventario de
los adultos mayores que no informan inseguridad

sd
para evaluar la detección e intervención de SDOH. dichos recursos para facilitar las derivaciones en el
alimentaria (130). El riesgo de inseguridad alimentaria
punto de atención. Se necesitan políticas y
ne
se puede evaluar con una herramienta de detección
modelos de pago que respalden el abordaje de los
validada de dos elementos (131) que incluye las
cio

SDOH, tanto dentro como fuera del ámbito de la

siguientes afirmaciones:1) “En los últimos 12 meses,
Además de los SDOH, existen varios atención médica, para garantizar que estos
nos preocupaba que se nos acabara la comida antes
iza

factores que contribuyen a las inequidades, esfuerzos sean factibles y sostenibles. Un ejemplo
de tener dinero para comprar más” y2) “En los últimos
incluidos el sesgo, las prácticas institucionales de un modelo de pago a nivel estatal que incentiva
an

12 meses, la comida que compramos simplemente no

y los factores sistémicos (115-117). La ADA la atención basada en el valor, abordando los
duró y no teníamos dinero para comprar más”. Las
reconoce la asociación entre los factores
rg

SDOH y financiando a los profesionales de la

intervenciones como los programas de prescripción de
interpersonales, sociales y ambientales y la atención médica de la comunidad, es el Modelo de
O

alimentos se consideran prometedoras para abordar la

prevención y el tratamiento de la diabetes y ha Costo Total de Atención de Maryland, aunque
inseguridad alimentaria integrando los recursos
de

emitido un llamado a la investigación que actualmente está limitado por un enfoque

comunitarios en los entornos de atención primaria y
busca comprender mejor cómo los estrecho en la prevención de la diabetes y no
abordando directamente los desiertos alimentarios en
l

determinantes sociales influyen en los considera la calidad de la atención de la diabetes

na

las comunidades marginadas (132).

comportamientos y cómo las relaciones entre ni los resultados de salud en las personas con
cio

estas variables podrían modificarse para diabetes (110,123).

mejorar la prevención y el manejo de la Otra población en la que se deben tener en
a

En las personas con diabetes e inseguridad

diabetes (104). Si bien aún no se ha estudiado cuenta estas cuestiones son los adultos mayores,
rn

alimentaria, la prioridad es mitigar el mayor riesgo

formalmente una estrategia integral para para quienes las dificultades sociales pueden
de hiperglucemia e hipoglucemia graves (133,134).
te

reducir las disparidades de salud relacionadas perjudicar aún más la calidad de vida y aumentar
Las razones del mayor riesgo de hiperglucemia
con la diabetes en las poblaciones, se pueden
In

el riesgo de dependencia funcional (124) (véase la

pueden incluir el consumo de alimentos
aprovechar las recomendaciones generales de Sección 13, “Adultos mayores”, para un análisis
n

procesados baratos ricos en carbohidratos, los

otros modelos de prevención y manejo de detallado de las consideraciones sociales en los
ció

enfermedades crónicas para informar las adultos mayores). atracones, las limitaciones financieras para

estrategias a nivel de sistema en diabetes La creación de mecanismos a nivel de sistema obtener recetas de medicamentos para la
ia

(118). Por ejemplo, la Academia Nacional de para detectar los SDOH puede ayudar a superar diabetes, la ansiedad y la depresión, y la falta de
oc

Medicina ha publicado un marco para educar a las barreras estructurales y las brechas de sueño, todo lo cual contribuye a la hiperglucemia y
a los malos hábitos de autocuidado de la diabetes.
As

los profesionales de la atención médica sobre comunicación entre las personas con diabetes y
la importancia de los SDOH (119). Además, hay los profesionales de la salud (106,125). Varios La hipoglucemia puede ocurrir debido a un
©

recursos disponibles para la inclusión de estudios han demostrado la eficacia de la consumo inadecuado o inconsistente de

variables sociodemográficas estandarizadas en identificación de los SDOH mediante el uso de carbohidratos después de la administración de
los registros médicos electrónicos para facilitar herramientas de detección validadas (126). sulfonilurea o insulina. Los profesionales de la
la medición de las disparidades de salud y el Además, existen herramientas de detección breves salud deben considerar estos factores al tomar
impacto de las intervenciones diseñadas para y validadas para algunos SDOH que podrían decisiones de tratamiento para personas con
reducir esas disparidades (95,119,120). facilitar el debate sobre los factores que afectan inseguridad alimentaria y buscar recursos locales
Los SDOH no se reconocen de manera significativamente el tratamiento durante el para ayudar a las personas con diabetes y sus
consistente y a menudo no se discuten, y son encuentro clínico. familias.
diabetesjournals.org/cuidado Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones S21

Los miembros de la familia obtienen alimentos nutritivos ciertos pesticidas y la incidencia de la necesidades de comunicación sin costo para ellos
con mayor regularidad (135). diabetes (142). (145). Se debe evitar el uso de intérpretes no
Los datos del Departamento de Trabajo capacitados, incluidos los miembros de la familia,
Inseguridad en la vivienda indican que hay aproximadamente 2,18 siempre que sea posible, ya que esto puede dar
Se ha demostrado que la inseguridad habitacional está millones de trabajadores agrícolas en el lugar a una transmisión confusa o inexacta de la
directamente asociada con la capacidad de una EE. UU. (143). Estos trabajadores agrícolas suelen información. Los materiales escritos que
persona para mantener su autocontrol de la diabetes viajar por todo el país estacionalmente (144), acompañan al material deben estar en el idioma
(136). La inseguridad habitacional a menudo aunque menos que en décadas pasadas. Según apropiado para la persona que recibe el apoyo y

s
acompaña a otras barreras que desafían el autocontrol datos de centros de salud de 2022, 175 centros de en un nivel de lectura que no sea demasiado

te
de la diabetes. La inseguridad alimentaria, la falta de salud en todo EE. UU. informaron haber brindado complicado, generalmente esto se define como un
seguro, el deterioro cognitivo, los problemas de salud atención a 843 071 trabajadores agrícolas nivel de lectura de sexto grado. Los Estándares

be
conductual y las bajas habilidades de alfabetización y
migrantes adultos y 91 839 tuvieron consultas por Nacionales para Servicios Culturalmente y
aritmética también son factores (135). Se estima que la Lingüísticamente Apropiados en Salud y Atención
diabetes (142). En un informe de 2023 sobre la
prevalencia de diabetes entre las personas que Médica (Estándares Nacionales CLAS) brindan
Encuesta Nacional de Trabajadores Agrícolas, la

a
experimentan inseguridad habitacional es de orientación sobre cómo los profesionales de la
prevalencia de diabetes autoinformada ajustada

Di
alrededor del 8% (137). Además, las personas con atención médica pueden reducir las barreras
por edad fue del 13,51 % (IC del 95 %: 10,0-17,1)
diabetes e inseguridad habitacional necesitan lugares lingüísticas mejorando su competencia cultural,
entre los trabajadores agrícolas migrantes y
seguros para guardar sus medicamentos y suministros abordando la alfabetización en salud y asegurando
10,8% (IC 95%: 9,0–12,6) entre trabajadores

de
para la diabetes, así como acceso a refrigeradores la comunicación con asistencia lingüística
agrícolas no inmigrantes (142).
para almacenar de forma segura la insulina. El riesgo profesional (145). Además, el sitio web de los
Los trabajadores agrícolas migrantes y otros
de inseguridad habitacional se puede determinar Estándares Nacionales CLAS ofrece varios recursos
trabajadores agrícolas se enfrentan a numerosas

se
utilizando una breve herramienta de evaluación de y materiales que se pueden utilizar para mejorar la
barreras superpuestas para recibir atención. La
riesgos desarrollada y validada para su uso entre calidad de la prestación de atención a personas
migración, que puede ocurrir con una frecuencia de
veteranos (138). Dados los posibles desafíos, los con dominio limitado del inglés (145).
en
hasta varias semanas para algunos, altera la atención.
profesionales de la salud que atienden a personas en
Las barreras comunes para una atención adecuada de
situación de inseguridad habitacional deben estar
id
la diabetes incluyen las relacionadas con el costo, la
familiarizados con los recursos para apoyar a estas Alfabetización y aritmética en salud
cultura, el idioma, la alfabetización, el transporte, la
personas o tener acceso a trabajadores sociales que La alfabetización en salud es el grado en el que las
un

distancia geográfica, el acceso a los alimentos, las personas pueden obtener, procesar y comprender la
puedan facilitar una vivienda estable como una forma
de mejorar la atención de la diabetes (139). largas horas de trabajo, la falta de familiaridad con información básica sobre salud y los servicios
nuevas comunidades, la complejidad del sistema de necesarios para tomar decisiones adecuadas (146,147).
o

atención de la salud de los EE. UU. y el acceso limitado La alfabetización en salud está fuertemente asociada
ad

Trabajadores agrícolas refugiados, a varios otros recursos como medicamentos y DSMES con la participación de las personas en el manejo
migrantes y temporeros (144). Sin una atención regular, los trabajadores complejo de enfermedades y el autocuidado (148). Se
La condición de refugiado, al igual que el diagnóstico agrícolas con diabetes pueden sufrir complicaciones estima que aproximadamente 9 de cada 10 adultos
t

de diabetes, es un factor de riesgo independiente de graves y a menudo costosas que generan morbilidad y estadounidenses tienen una alfabetización en salud
Es

enfermedad cardiovascular (140). En las zonas que mortalidad y afectan la calidad de vida. Se deben limitada o baja (146,149). Los médicos y los
atraviesan crisis humanitarias, los refugiados corren aprovechar los modelos de prestación de atención no especialistas en atención y educación de la diabetes
un mayor riesgo de encontrar obstáculos para lograr deben proporcionar información fácil de entender y
n

tradicionales, incluida la salud integrada móvil y la

un tratamiento óptimo de las enfermedades crónicas, telesalud, para mejorar el acceso a una atención de reducir la complejidad innecesaria al desarrollar planes
ció

pero lamentablemente hay pocas investigaciones de alta calidad. de atención. Las intervenciones que abordan la baja
calidad sobre las situaciones particulares de los Los profesionales de la salud deben estar alfabetización en salud en poblaciones con diabetes
refugiados con diabetes. Se han hecho esfuerzos para atentos a las condiciones laborales y de vida de las parecen ser efectivas para mejorar los resultados de la
cia

desarrollar modelos de atención específicamente personas con diabetes. Por ejemplo, si un diabetes, incluidas las que se centran principalmente
destinados a mejorar la salud de las poblaciones de trabajador agrícola con diabetes se presenta para en la educación, la capacitación en el autocuidado o el
refugiados, pero se necesita más trabajo para recibir atención, se deben iniciar las derivaciones manejo de la enfermedad. La combinación de
o

demostrar la eficacia de esos modelos y enfoques de adecuadas a trabajadores sociales y recursos materiales fácilmente adaptables con educación
As

atención (141). comunitarios, según estén disponibles, para formal sobre la diabetes demuestra su efectividad en
Los trabajadores agrícolas migrantes y ayudar a eliminar las barreras a la atención. los resultados clínicos y conductuales en poblaciones
temporeros probablemente tengan un mayor con bajo nivel de alfabetización (150). Sin embargo, se
©

riesgo de diabetes tipo 2 que la población general. Barreras del idioma necesita más investigación para establecer las
Si bien faltan datos específicos sobre los Los sistemas de salud y los profesionales de la estrategias más efectivas para mejorar la retención y la
trabajadores agrícolas migrantes, la mayoría de salud que atienden a personas con un dominio aplicación del conocimiento sobre la diabetes entre
los trabajadores agrícolas en los EE. UU. son limitado del inglés deben desarrollar u ofrecer varias poblaciones de personas con diabetes (148,151).
latinos, una población con una alta tasa de programas y materiales educativos en idiomas
diabetes tipo 2. Además, vivir en pobreza extrema culturalmente apropiados. Se debe
conlleva inseguridad alimentaria, alto estrés proporcionar asistencia lingüística profesional La aritmética para la salud también es esencial para la

crónico y un mayor riesgo de diabetes; también (es decir, intérpretes) a las personas con un prevención y el control de la diabetes. La aritmética para la

existe una asociación entre la exposición a dominio limitado del inglés y/o otros salud requiere habilidades numéricas primarias,
S22 Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

alfabetización en salud aplicada y aritmética interpretativa (163). Los trabajadores sanitarios comunitarios pueden Siglo.Washington, DC, National Academies
en salud, que es especialmente importante para las formar parte de una estrategia basada en la evidencia
Press, 2001. Disponible en https://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25057539
personas que utilizan tecnologías para la diabetes, como las para mejorar el manejo de la diabetes y los factores de
3. Haire-Joshu D, Hill-Briggs F. La próxima generación de la
bombas de insulina (152). Un componente emocional riesgo cardiovascular en comunidades y sistemas de traducción de la diabetes: un camino hacia la equidad en la
también afecta la capacidad de una persona para atención de salud desatendidos (164). El ámbito de salud. Annu Rev Public Health 2019;40:391–410
comprender los conceptos de riesgo, probabilidad y práctica de los trabajadores sanitarios comunitarios en 4. Ebekozien O, Mungmode A, Sanchez J, et al.
comunicación de evidencia científica (153). Las personas
Tendencias longitudinales en los resultados
áreas como la divulgación y la comunicación, la
glucémicos y el uso de tecnología para más de 48
con prediabetes o diabetes a menudo necesitan realizar defensa de los intereses de los pacientes, el apoyo
000 personas con diabetes tipo 1 (2016-2022) del
tareas numéricas, como interpretar las etiquetas de los social, la educación sanitaria básica, las derivaciones a T1D Exchange Quality Improvement Collaborative.

es
alimentos y los niveles de glucosa en sangre, para tomar clínicas comunitarias y otros servicios ha Diabetes Technol Ther 2023;25:765–773
decisiones sobre el tratamiento. Por lo tanto, tanto la proporcionado con éxito servicios sociales y de 5. Fang M, Wang D, Coresh J, Selvin E. Tendencias en el

alfabetización en salud como la aritmética son necesarias tratamiento y control de la diabetes en adultos
prevención primaria a poblaciones desatendidos en
estadounidenses, 1999-2018. N Engl J Med 2021;384:2219–

et
para permitir una comunicación eficaz entre las personas comunidades rurales y de difícil acceso. Aunque las
2228 6. Kerr EA, Heisler M, Krein SL, et al. Más allá de la
con diabetes y los profesionales de la salud, llegar a un plan competencias básicas de los trabajadores sanitarios comorbilidad: ¿cómo influyen el tipo y la gravedad de la
de tratamiento y tomar decisiones sobre las tareas de comunitarios no son de naturaleza clínica, en algunas comorbilidad en las prioridades de tratamiento y la

ab
autogestión de la diabetes. Si las personas con diabetes circunstancias los médicos pueden delegar tareas autogestión de los pacientes con diabetes? J Gen Intern
parecen no comprender los conceptos asociados con las Med 2007;22:1635–1640
clínicas limitadas en los trabajadores sanitarios
7. Fernandez A, Schillinger D, Warton EM, et al.
decisiones de tratamiento, ambos pueden evaluarse comunitarios. Si tal es el caso, estas tareas siempre
Barreras lingüísticas, concordancia lingüística entre
utilizando medidas de detección estandarizadas (154). La deben realizarse bajo la supervisión directa del médico y paciente y control glucémico entre latinos

Di
educación y el apoyo complementarios pueden estar profesional de la salud que delega y siguiendo las asegurados con diabetes: el Estudio de la Diabetes del
indicados si la alfabetización en salud y la aritmética leyes y estatutos estatales de atención de la salud Norte de California (DISTANCE). J Gen Intern Med
limitadas son barreras para las decisiones de atención (165,166). Los paramédicos comunitarios son 2011;26:170–176
óptimas (60). 8. Grupo de estudio TRIAD. Sistemas de salud, factores de
paramédicos avanzados con capacitación en
de los pacientes y calidad de la atención para la diabetes: una
monitoreo y educación de enfermedades crónicas, síntesis de los hallazgos del estudio TRIAD. Diabetes Care
administración de medicamentos, coordinación de 2010;33:940–947
Capital social y apoyo atención y SDOH, además de su experiencia en 9. Malik FS, Sauder KA, Isom S, et al. Tendencias en el
comunitario servicios médicos de emergencia. Si bien su alcance de control glucémico entre jóvenes y adultos jóvenes con
El capital social, que comprende el apoyo instrumental diabetes: el estudio SEARCH for Diabetes in Youth.
n
práctica varía según el estado, los paramédicos
de la comunidad y de la red personal, promueve una Diabetes Care 2022;45:285–294
comunitarios pueden involucrar y apoyar a las 10. Foster NC, Beck RW, Miller KM, et al. Estado
mejor salud, mientras que la falta de apoyo social se
ció

personas que viven con diabetes bajo la dirección de del manejo de la diabetes tipo 1 y resultados
asocia con peores resultados de salud en las personas
un director médico al brindar educación sobre del T1D Exchange en 2016-2018. Diabetes
con diabetes (104). Los determinantes sociales de la Technol Ther 2019;21:66–72
diabetes, ayudar con el manejo de medicamentos,
salud (DSS), que incluyen, entre otros, el racismo y la 11. Parker ED, Lin J, Mahoney T, et al. Costos
realizar evaluaciones de salud y cuidado de heridas, y
discriminación (155), son de particular preocupación. económicos de la diabetes en los EE. UU. en 2022.
conectar a las personas con diabetes y los socios de
ia

Diabetes Care 2024;47:26–43

Estos factores rara vez se abordan en la práctica clínica
atención con recursos clínicos y comunitarios (158). 12. Patel MR, Zhang G, Heisler M, et al. Medición y
habitual, pero pueden ser razones subyacentes de
validación de la puntuación integral de toxicidad
resultados de salud adversos y una menor
oc

financiera (COST) en una población con diabetes.

participación en conductas beneficiosas de Diabetes Care 2022;45:2535–2543 13. Prahalad P,
RESUMEN
autocuidado y uso de medicamentos. Identificar y Hardison H, Odugbesan O, et al.; T1D Exchange Quality
Para mejorar la salud individual y de la población de Improvement Collaborative. Evaluación comparativa
aprovechar de manera óptima los recursos
As

las personas con diabetes o en riesgo de padecerla es del uso de tecnología para la diabetes en 21 centros de
comunitarios son componentes centrales de la gestión
diabetes pediátrica de EE. UU. Clin Diabetes
de la atención crónica (15). necesario el compromiso y la colaboración entre las
2024;42:27–33
personas con diabetes y sus cuidadores, los equipos
14. Chehal PK, Selvin E, DeVoe JE, Mangione CM, Ali MK.
Los vínculos comunitarios de atención de la salud de atención médica interprofesionales, los sistemas de Diabetes y el estado fragmentado de la atención y las

están recibiendo una atención cada vez mayor por salud, los socios comunitarios, los pagadores, los políticas sanitarias en Estados Unidos. Health Aff (Millwood)

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na
ica
er
Am
d
da
cie
So
©
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2. Diagnóstico y clasificación de la Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

diabetes: estándares de atención en

s
diabetes—2025

te
Atención de la diabetes 2025;48(Supl. 1):S27–S49 | https://doi.org/10.2337/dc25-S002

e
ab

2. DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES

Di
Los “Estándares de atención para la diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las

de
recomendaciones actuales de la ADA para la práctica clínica y tienen como objetivo proporcionar los
componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y las pautas generales del tratamiento y las
herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA,
un comité de expertos interprofesionales, son responsables de actualizar los Estándares de atención anualmente
o con mayor frecuencia según corresponda. Para obtener una descripción detallada de los estándares, las a
an
declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema de calificación de la evidencia para las
recomendaciones de la ADA para la práctica clínica y una lista completa de los miembros del Comité de Práctica
Profesional, consulte Introducción y metodología. Los lectores que deseen hacer comentarios sobre los
ic

Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

er

La diabetes mellitus es un grupo de trastornos metabólicos del metabolismo de los

carbohidratos en los que la glucosa se subutiliza como fuente de energía y se produce en exceso
debido a una gluconeogénesis y glucogenólisis inadecuadas, lo que da lugar a hiperglucemia (1).
Am

La diabetes se puede diagnosticar demostrando concentraciones elevadas de glucosa en el

plasma venoso o un aumento de la A1C en la sangre. La diabetes se clasifica convencionalmente
en varias categorías clínicas (p. ej., diabetes tipo 1 o tipo 2, diabetes mellitus gestacional y otros
tipos específicos derivados de otras causas, como diabetes monogénica, trastornos pancreáticos
n

exocrinos y medicamentos de alto riesgo) (2).

ció

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA LA DIABETES

La diabetes se puede diagnosticar en función de los criterios de A1C o de glucosa plasmática. Los
criterios de glucosa plasmática incluyen la glucosa plasmática en ayunas (FPG), la glucosa plasmática de
ia

2 horas (PG de 2 horas) durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) de 75 g o la glucosa
aleatoria acompañada de síntomas hiperglucémicos clásicos (p. ej., poliuria, polidipsia y pérdida de peso
oc

inexplicable) o crisis hiperglucémicas (es decir, cetoacidosis diabética [CAD] o estado hiperosmolar
* Puede encontrar una lista completa de los miembros del
hiperglucémico [HHS]) (Tabla 2.1).
Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense
de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc25-SINT.
Recomendaciones
As

2.1aDiagnostique la diabetes según los criterios de A1C o de glucosa plasmática. Los criterios de glucosa La información sobre la dualidad de intereses de cada
autor está disponible en https://doi.org/10.2337/dc25-SDIS.
plasmática incluyen la glucosa plasmática en ayunas (FPG), la glucosa plasmática de 2 horas (PG de 2 horas)
Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la
©

durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) de 75 g o la glucosa aleatoria acompañada de
Asociación Estadounidense de Diabetes. 2. Diagnóstico
síntomas/crisis hiperglucémicas clásicas (Tabla 2.1).B
y clasificación de la diabetes: Estándares de atención
2.1bEn ausencia de hiperglucemia inequívoca (p. ej., crisis hiperglucémicas), el
en diabetes—2025. Diabetes Care 2025;48(Supl. 1):
diagnóstico requiere pruebas confirmatorias (Tabla 2.1).B S27–S49

© 2024 de la Asociación Estadounidense de Diabetes.

Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
se cite la obra correctamente, el uso sea educativo y
Detección y diagnóstico de la diabetes sin fines de lucro, y no se altere la obra. Hay más
La glucosa plasmática en ayunas, la glucosa plasmática de 2 horas durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g y la A1C son adecuadas información disponible en https://
para la detección y el diagnóstico. Cabe señalar que las tasas de detección de las diferentes pruebas de detección varían en ambos www.diabetesjournals.org/journals/pages/license.
S28 Diagnóstico y clasificación de la diabetes Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

de glucosa plasmática aleatoria es suficiente para

Tabla 2.1—Criterios para el diagnóstico de diabetes en personas no embarazadas
diagnosticar diabetes (síntomas de hiperglucemia
A1C 6,5 % ($48 mmol/mol). La prueba debe realizarse en un laboratorio utilizando un método o crisis hiperglucémica más glucosa plasmática
que está certificado por NGSP y estandarizado según el ensayo DCCT.*
aleatoria $200 mg/dL [$11,1 mmol/L]). En estos
O casos, conocer el nivel de glucosa plasmática es

FPG 126 mg/dl ($7,0 mmol/l). El ayuno se define como la ausencia de ingesta calórica durante al menos 8 horas.* fundamental porque, además de confirmar que los
síntomas se deben a la diabetes, informará las
O
decisiones de manejo. Los profesionales de la
PG de 2 h $200 mg/dl ($11,1 mmol/l) durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTGO). La prueba debe realizarse como se indica a continuación.
salud también pueden querer saber la A1C para
descrito por la OMS, utilizando una carga de glucosa que contiene el equivalente a 75 g de
determinar la cronicidad de la hiperglucemia. Sin
glucosa anhidra disuelta en agua.*
embargo, en una persona sin síntomas, la FPG o la
O
PG de 2 horas se pueden utilizar para la detección
En un individuo con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica, una y el diagnóstico de la diabetes. En personas no
glucosa plasmática 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Aleatorio: cualquier momento del día sin tener en cuenta el tiempo
embarazadas, la FPG (o la A1C) generalmente se
transcurrido desde la comida anterior.
prefiere para la detección de rutina debido a la
DCCT, Diabetes Control and Complications Trial; FPG, glucosa plasmática en ayunas; OGTT, prueba de facilidad de administración (Tabla 2.3); Sin

ii
tolerancia oral a la glucosa; NGSP, Programa Nacional de Normalización de la Glicohemoglobina; OMS, embargo, el protocolo de prueba de PG de 2 horas
Organización Mundial de la Salud; PG de 2 horas, glucosa plasmática de 2 horas. *En ausencia de
(PTGO) diagnostica más diabetes que las otras dos
hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico requiere dos resultados anormales de diferentes pruebas que
pruebas y se recomienda preferentemente para la

sc
pueden obtenerse al mismo tiempo (p. ej., A1C y FPG), o la misma prueba en dos momentos diferentes.
detección de algunas afecciones (por ejemplo,
diabetes relacionada con la fibrosis quística o

Poblaciones e individuos. La FPG, la PG a las 2 En situaciones clínicas, en individuos diabetes mellitus postrasplante). En ausencia de

horas y la A1C reflejan diferentes aspectos del As

aparentemente de bajo riesgo que se hacen un síntomas hiperglucémicos clásicos, se requiere

metabolismo de la glucosa, y los puntos de corte análisis de glucosa, en individuos examinados en una prueba repetida para confirmar el diagnóstico

de diagnóstico para las diferentes pruebas función de la evaluación del riesgo de diabetes y independientemente de la

identificarán grupos con concordancia incompleta en individuos sintomáticos. Actualmente, no hay

(3). En comparación con los puntos de corte de la evidencia suficiente para respaldar el uso de la prueba utilizada (verCONFIRMANDO EL DIAGNÓSTICO,
te

FPG y la A1C, el valor de la PG a las 2 horas monitorización continua de la glucosa (MCG) para abajo).
diagnostica a más personas con prediabetes y la detección o el diagnóstico de prediabetes o Una ventaja de las pruebas de glucosa es que son

diabetes (4). Además, la eficacia de las diabetes. Para obtener más detalles sobre la económicas y están ampliamente disponibles. Las
b

intervenciones para la prevención primaria de la evidencia utilizada para establecer los criterios desventajas incluyen la alta variación diurna de la

diabetes tipo 2 (es decir, prevenir la conversión de para el diagnóstico de diabetes o prediabetes, glucosa y la necesidad de ayuno. Las personas pueden

la prediabetes en diabetes tipo 2) se ha consulte la declaración de posición de la tener dificultades para ayunar durante el período
Di

demostrado principalmente entre personas con completo de 8 horas o pueden informar

Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
prediabetes que tienen tolerancia a la glucosa incorrectamente su estado de ayuno (Tabla 2.3).La
“Diagnóstico y clasificación de la diabetes
alterada (IGT) con o sin glucosa en ayunas elevada, actividad física reciente, una enfermedad o un estrés
mellitus” (2) y otros informes (1,3,10,11).
an

no para personas con glucosa en ayunas alterada agudo pueden afectar las concentraciones de glucosa.

aislada (IFG) o para aquellos con prediabetes La glucólisis también es un problema importante y
Uso de la glucosa plasmática en ayunas o de la
poco reconocido en las pruebas de glucosa. Las
definida por los criterios de A1C (5-8). glucosa plasmática de 2 horas para la detección y
concentraciones de glucosa serán falsamente bajas si
el diagnóstico de la diabetes
ric

En el escenario clínico menos común donde las muestras no se manipulan de forma adecuada y
Las mismas pruebas se pueden utilizar para
oportuna antes del análisis (1).
detectar y diagnosticar la diabetes y para una persona tiene síntomas hiperglucémicos
Las personas deben seguir un patrón de alimentación mixto con al
detectar a personas con prediabetes (9) (Tabla clásicos (por ejemplo, poliuria, polidipsia,
menos 150 g de carbohidratos en los 3 días previos a la prueba de
2.1 yTabla 2.2).La diabetes se puede identificar pérdida de peso inexplicable) o presenta una
tolerancia a la glucosa oral (PTOG) (12-14). La restricción de
Am

en cualquier parte del espectro de crisis hiperglucémica, la medición

carbohidratos previa en los días previos a la prueba de tolerancia a la

glucosa oral puede elevar falsamente los niveles de glucosa posteriores a

Tabla 2.2—Criterios que definen la prediabetes en personas no embarazadas la prueba de tolerancia a la glucosa oral, lo que podría dar como

resultado un resultado positivo falso en la prueba de tolerancia a la

A1C 5,7–6,4% (39–47 mmol/mol)
glucosa oral (PTOG) (12).
©

O
FPG 100 mg/dL (5,6 mmol/L) a 125 mg/dL (6,9 mmol/L) (IFG) Uso de A1C para la detección y el
O diagnóstico de la diabetes

PG de 2 h durante PTGO de 75 g 140 mg/dl (7,8 mmol/l) a 199 mg/dl (11,0 mmol/l) (IGT) Recomendaciones
2.2aLa prueba de A1C debe realizarse
En las tres pruebas, el riesgo es continuo, se extiende por debajo del límite inferior del rango y se vuelve
desproporcionadamente mayor en el extremo superior del rango. FPG, glucosa plasmática en ayunas; IFG,
utilizando un método certificado por el
glucosa en ayunas alterada; IGT, tolerancia alterada a la glucosa; OGTT, prueba de tolerancia oral a la glucosa; Programa Nacional de Estandarización
PG de 2 horas, glucosa plasmática de 2 horas. de Glicohemoglobina (NGSP) como
diabetesjournals.org/cuidado Diagnóstico y clasificación de la diabetes S29

Tabla 2.3—Consideraciones relacionadas con el uso e interpretación de las mediciones de laboratorio de glucosa y A1C
Glucosa A1C
Costo Barato y disponible en la mayoría de los laboratorios. Más caro que la glucosa y no tan
En todo el mundo Ampliamente disponible a nivel mundial

Marco temporal de la hiperglucemia Medida aguda Medición crónica de la exposición a la glucosa durante
Los últimos 2-3 meses

Estabilidad preanalítica Pobre; el plasma debe separarse inmediatamente Bien

n
o las muestras deben mantenerse en hielo para evitar
la glucólisis

ció
Muestra La medida puede variar según la muestra. Requiere muestra de sangre completa
tipo (plasma, suero, sangre completa) y
fuente (capilar, venosa, arterial)

Estandarización de ensayos No estandarizado Bien estandarizado

ia
Ayuno Se requieren muestras en ayunas o cronometradas Prueba sin ayuno; no es necesaria ninguna preparación del participante

necesario

Variabilidad dentro de la persona Alto Bajo

so
Factores agudos que pueden afectar los niveles Ingesta de alimentos, estrés, enfermedad reciente, actividad. No se ve afectado por la ingesta reciente de alimentos ni por el estrés.

enfermedad, actividad

Otros factores individuales que pueden afectar la prueba Variación diurna, medicamentos, alcohol, Recambio alterado de eritrocitos (p. ej., anemia,
resultados fumar, bilirrubina estado del hierro, esplenectomía, pérdida de

sA sangre, transfusión, hemólisis, deficiencia de

glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, eritropoyetina),
VIH, cirrosis, insuficiencia renal, diálisis, embarazo
te
Interferencias de prueba Depende del ensayo específico: manipulación de la muestra/ Depende del ensayo específico: hemoglobina
tiempo de procesamiento, hemólisis, variantes, hipertrigliceridemia grave,
hipertrigliceridemia grave, hiperbilirrubinemia grave
hiperbilirrubinemia grave
ab

Los datos son de Selvin (217).

i
nD

rastreable al ensayo de referencia del o bien terapia con eritropoyetina, se deben

incluir requisitos de personal específicos

Ensayo de Control y Complicaciones de la utilizar criterios de glucosa plasmática para

(incluidas evaluaciones de competencia

Diabetes (DCCT).B diagnosticar la diabetes.B anuales documentadas) y participación tres

2.2bLas pruebas de A1C en el punto de atención

veces al año en un programa de pruebas de
ica

para la detección y el diagnóstico de la diabetes

competencia aprobado (15-18).
La prueba de A1C debe realizarse con un método La A1C tiene varias ventajas en comparación con la
deben restringirse a los dispositivos aprobados
certificado por el Programa Nacional de glucosa plasmática en ayunas y la prueba de tolerancia oral
para el diagnóstico por la Administración de
Normalización de la Glicohemoglobina (NGSP) a la glucosa, entre ellas, una mayor comodidad (no se
Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. en
(ngsp.org) y estandarizado o trazable al ensayo de
er

requiere ayuno), una mayor estabilidad preanalítica y

laboratorios certificados por las Enmiendas de
referencia del Ensayo sobre el Control y las menos perturbaciones cotidianas durante el estrés, los
Mejora de los Laboratorios Clínicos que realizan
Complicaciones de la Diabetes (DCCT). Fuera de los cambios en la nutrición o la enfermedad. Sin embargo, cabe
pruebas de complejidad moderada o superior por
EE. UU., algunos ensayos están certificados por el
Am

señalar que la A1C tiene una menor sensibilidad en el punto

parte de personal capacitado.B
NGSP, pero muchos más están certificados por la de corte designado en comparación con la de la prueba de
2.3Evalúe la posibilidad de un problema o
Federación Internacional de Química Clínica (IFCC) tolerancia oral a la glucosa de 2 horas, así como un acceso
interferencia con cualquiera de las pruebas
(un proceso igualmente estricto) (1). limitado en algunas partes del mundo. (Tabla 2.3).
cuando exista una discordancia constante y
Los análisis de A1C en el punto de atención pueden
sustancial entre los valores de glucosa en
©

estar certificados por NGSP y autorizados por la La A1C refleja la glucosa unida a la hemoglobina a
sangre y los resultados de la prueba A1C.B
Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. lo largo de la vida del eritrocito. (-120 días) y, por lo
2.4En condiciones asociadas con una
(FDA) para su uso en el control de la glucemia en personas tanto, es un promedio "ponderado" que se ve más
relación alterada entre A1C y glucemia,
con diabetes, tanto en entornos regulados por las afectado por la exposición reciente a la glucosa en
como algunas variantes de hemoglobina,
Enmiendas para la Mejora de los Laboratorios Clínicos sangre. Esto significa que se pueden observar cambios
embarazo (segundo y tercer trimestre y
(CLIA) como en entornos exentos de las CLIA. Las pruebas clínicamente significativos en la A1C en <120 días. La
período posparto), deficiencia de glucosa-6-
de A1C en el punto de atención aprobadas por la FDA se A1C es una medida indirecta de la exposición a la
fosfato deshidrogenasa, VIH, hemodiálisis,
pueden utilizar en laboratorios o sitios que estén glucosa, y los factores que afectan las concentraciones
pérdida o transfusión de sangre reciente,
certificados por las CLIA, sean inspeccionados y cumplan de hemoglobina o el recambio de eritrocitos pueden
hemólisis,
con los estándares de calidad de las CLIA. Estos estándares afectar la A1C.
S30 Diagnóstico y clasificación de la diabetes Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

(por ejemplo, talasemia o deficiencia de folato) Si se utilizan muestras en dos momentos metabolómica, y otras
(Tabla 2.3).La A1C puede no ser una prueba diferentes, se recomienda que la segunda características y fisiopatología (1):
diagnóstica adecuada en personas con anemia, prueba, que puede ser una repetición de la
1. Diabetes tipo 1 (debida a enfermedades autoinmunes) b-
personas tratadas con eritropoyetina o personas prueba inicial o una prueba diferente, se
Destrucción celular, que generalmente conduce a una
sometidas a hemodiálisis o tratamiento contra el realice de manera oportuna. Por ejemplo, si la
deficiencia absoluta de insulina, incluida la diabetes
VIH (1,19,20). Algunas variantes de la hemoglobina A1C es de 7,0 % (53 mmol/mol) y el resultado
autoinmune latente en adultos)
pueden interferir con los resultados de la prueba de la repetición es de 6,8 % (51 mmol/mol), se 2. Diabetes tipo 2 (debida a una pérdida progresiva no
de A1C, pero esto depende del ensayo específico. confirma el diagnóstico de diabetes. Dos autoinmune de la cantidad adecuada b-secreción

es
Para las personas con una variante de la pruebas diferentes (como A1C y FPG) que de insulina celular, frecuentemente en el contexto
hemoglobina pero con un recambio normal de arrojan resultados por encima del umbral de de resistencia a la insulina)

t
glóbulos rojos, como las que tienen el rasgo de diagnóstico cuando se toman al mismo tiempo 3. Tipos específicos de diabetes debida a otras

be
células falciformes, se debe utilizar un ensayo de o en dos momentos diferentes también causas, por ejemplo, síndromes de diabetes
A1C sin interferencias de las variantes de la confirmarían el diagnóstico. Por otro lado, si monogénica, enfermedades del páncreas
hemoglobina. Una lista actualizada de los ensayos una persona tiene resultados discordantes en exocrino y diabetes inducida por fármacos o

a
de A1C con interferencias está disponible en dos pruebas diferentes, entonces el resultado sustancias químicas.

Di
ngsp.org/interf.asp. Otra variante genética, la de la prueba que esté por encima del punto de 4. Diabetes mellitus gestacional (diabetes
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa G202A ligada al corte de diagnóstico debe repetirse, teniendo diagnosticada en el segundo o tercer
cromosoma X, que porta el 11% de las personas en cuenta cuidadosamente los factores que trimestre del embarazo que no era una

de
afroamericanas en los EE. UU., está asociada con pueden afectar los niveles de A1C o glucosa diabetes claramente evidente antes de la
una disminución de la A1C de aproximadamente el medidos. El diagnóstico se realiza en función gestación u otros tipos de diabetes que
0,8% en los hombres homocigotos y el 0,7% en las aparecen durante el embarazo, como la
de la prueba de detección confirmatoria. Por

se
mujeres homocigotas en comparación con los diabetes tipo 1).
ejemplo, si un individuo cumple con el criterio
niveles en personas sin la variante (21). de diabetes de A1C (dos resultados $6,5% [$48
en La diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 son
mmol/mol]) pero no FPG (<126 mg/dL [<7,0
Existe controversia con respecto a las enfermedades heterogéneas en las que la
mmol/L]), esa persona debe ser considerada
diferencias raciales en la A1C. Los estudios han presentación clínica y la progresión de la
id
de todas formas como si tuviera diabetes.
enfermedad pueden variar considerablemente. La
encontrado que las personas afroamericanas Si los resultados de las pruebas se
clasificación es importante para determinar la
tienen niveles de A1C ligeramente más altos que
un

encuentran cerca de los márgenes del umbral

terapia personalizada, pero algunas personas no
las personas blancas no hispanas o hispanas de diagnóstico, el profesional de la salud debe
pueden clasificarse claramente como diabéticas
(22-25). La diferencia racial independiente de la informar a la persona sobre la aparición de
tipo 1 o tipo 2 en el momento del diagnóstico. Los
do

glucosa en la A1C es pequeña (-0,3 puntos posibles síntomas de hiperglucemia y repetir la

paradigmas tradicionales de la diabetes tipo 2 que
porcentuales) y puede reflejar diferencias prueba en 3 a 6 meses.
comienza solo en adultos y la diabetes tipo 1 que
genéticas en la hemoglobina o el recambio de La discordancia consistente y sustancial
ta

comienza solo en niños no son precisos, ya que

glóbulos rojos que varían según la ascendencia. entre los valores de glucosa y los resultados de
ambas enfermedades se presentan en todos los
Hay una comprensión emergente de los la prueba de A1C debe motivar un seguimiento
grupos de edad. Los niños con diabetes tipo 1 a
Es

determinantes genéticos de la A1C (21), pero el adicional para determinar la razón subyacente
menudo presentan los síntomas característicos de
campo carece de datos genéticos adecuados en de la discrepancia (incluida la evaluación de la
poliuria/polidipsia, y aproximadamente la mitad
diversas poblaciones (26,27). Si bien algunas posibilidad de un problema o interferencia con
n

presenta CAD (30-32). El inicio de la diabetes tipo 1

variantes genéticas pueden ser más comunes en cualquiera de las pruebas) y si tiene
puede ser más variable en los adultos; es posible
ció

ciertos grupos de raza o ascendencia, es implicaciones clínicas para el individuo (Tabla

que no presenten los síntomas clásicos
importante que no usemos la raza o la 2.3).Además, considere otros biomarcadores,
observados en los niños y que progresen a la
ascendencia como indicadores de diferencias como la fructosamina y la albúmina
reposición de insulina más lentamente (33-35). Las
ia

genéticas poco entendidas. Es tranquilizador que glucosilada, que son medidas alternativas de
características más útiles para determinar la
los estudios hayan demostrado que la asociación hiperglucemia crónica que están aprobadas
diabetes tipo 1 incluyen una edad más joven en el
oc

de la A1C con el riesgo de complicaciones parece para uso clínico para monitorear el manejo de momento del diagnóstico (<35 años) con un IMC
ser similar en las poblaciones afroamericanas y la glucemia en personas con diabetes. más bajo. (<25 kilogramos/m2), pérdida de peso
As

blancas no hispanas (28). involuntaria, cetoacidosis y glucosa plasmática

>360 mg/dl (>20 mmol/L) en la presentación (36) (
Confirmando el diagnóstico CLASIFICACIÓN Figura 2.1). Otras características clásicamente
©

A menos que exista un diagnóstico clínico claro asociadas con la diabetes tipo 1, como la cetosis
Recomendación
(por ejemplo, individuo con síntomas clásicos sin acidosis, los síntomas osmóticos, los
2.5Clasificar a las personas con hiperglucemia
de hiperglucemia o crisis hiperglucémica y antecedentes familiares o los antecedentes de
en categorías diagnósticas apropiadas para
glucosa plasmática aleatoria ≥ 200 mg/dL) [$ enfermedades autoinmunes, son discriminadores
ayudar en el tratamiento personalizado.mi
11,1 mmol/L]), es necesaria una confirmación débiles. Ocasionalmente, las personas con
para establecer el diagnóstico. Esto se puede diabetes tipo 2 pueden presentar CAD (37), en
lograr mediante dos resultados anormales en La diabetes se clasifica convencionalmente en particular los miembros de ciertos grupos raciales,
las pruebas de detección, medidos al mismo varias categorías clínicas, aunque éstas se están étnicos y ancestrales (p. ej., afroamericanos e
tiempo (29) o en dos momentos diferentes. reconsiderando en función de factores genéticos, hispanos/latinos).
diabetesjournals.org/cuidado Diagnóstico y clasificación de la diabetes S31

Diagrama de flujo para la investigación de la sospecha de diabetes tipo 1 en

adultos recién diagnosticados, basado en datos de poblaciones europeas blancas

Adulto con sospecha de diabetes tipo 11

Prueba de autoanticuerpos de islotes2

s
te
Autoanticuerpos de islotes negativos
Autoanticuerpos de islotes positivos

e
(5-10% de los casos de diabetes tipo 1 de aparición en la edad adulta)

ab
Diabetes tipo 1 Edad

Di
<35 años > 35 años

de
¿Existen características de la diabetes monogénica?3 Clasificación poco clara7
Tomar decisiones clínicas sobre cómo
tratar a una persona con diabetes
debe ser tratado
Ensayo de terapia sin insulina

Sí No

n Puede ser apropiado8

ca
Ymi
s

¿Existen características de? Considere el péptido C4prueba

Prueba de péptido C4
¿diabetes tipo 2?5
Ri
después de >3 años de duración
n

> 200 pmol/L <200 pmol/L No <200 pmol/L 200–600 pmol/L > 600 pmol/L
ció

Indeterminado9
Genético Pruebas de detección de monogenia Tipo 1 Tipo 2
Considere repetir
Diabetes donde esté disponible6
diabetes diabetes
ia

Péptido C a los >5 años

oc

Figura 2.1—Diagrama de flujo para la investigación de la sospecha de diabetes tipo 1 en adultos recién diagnosticados, basado en datos de poblaciones europeas blancas.
1Ninguna característica clínica por sí sola confirma la diabetes tipo 1 de forma aislada.2La descarboxilasa del ácido glutámico (GAD) debe ser el anticuerpo primario medido y, si es
negativo, debe ser seguido por la fosfatasa de tirosina 2 de los islotes (IA-2) y/o el transportador de zinc 8 (ZnT8) cuando estas pruebas estén disponibles. En individuos que no han sido
tratados con insulina, los anticuerpos contra la insulina también pueden ser útiles. En aquellos diagnosticados a <35 años de edad que no tienen características clínicas de diabetes tipo
As

2 o diabetes monogénica, un resultado negativo no cambia el diagnóstico de diabetes tipo 1, ya que el 5-10% de las personas con diabetes tipo 1 no tienen anticuerpos.3La diabetes
monogénica se sugiere por la presencia de una o más de las siguientes características: A1C <58 mmol/mol (<7,5%) en el momento del diagnóstico, uno de los padres con diabetes,
características de una causa monogénica específica (p. ej., quistes renales, lipodistrofia parcial, sordera hereditaria materna y resistencia grave a la insulina en ausencia de obesidad) y
probabilidad del modelo de predicción de diabetes monogénica >5% (diabetesgenes.org/exeter-diabetes-app/ModyCalculator).4La prueba de péptido C solo está indicada en personas
que reciben tratamiento con insulina. Una muestra aleatoria (con glucosa concurrente) dentro de las 5 h posteriores a la ingesta puede reemplazar una prueba de estimulación formal
con péptido C en el contexto de la clasificación. Si el resultado es de 600 pmol/L (1,8 ng/mL), las circunstancias de la prueba no importan. Si el resultado es <600 pmol/L (<1,8 ng/mL) y la
glucosa concurrente es <4 mmol/L (<70 mg/dL) o la persona puede haber estado en ayunas, considere repetir la prueba. Los resultados que muestran niveles muy bajos (p. ej., <80
pmol/L [<0,24 ng/mL]) no es necesario repetir la prueba. Cuando una persona recibe tratamiento con insulina, se debe medir el péptido C antes de suspender la insulina para descartar
una deficiencia grave de insulina. No realice la prueba del péptido C dentro de las 2 semanas posteriores a una emergencia hiperglucémica.5Las características de la diabetes tipo 2
A

incluyen un IMC elevado ($25 kg/m2), ausencia de pérdida de peso, ausencia de cetoacidosis e hiperglucemia menos marcada. Las características menos discriminatorias incluyen etnia
no blanca, antecedentes familiares, mayor duración y menor gravedad de los síntomas antes de la presentación, características del síndrome metabólico y ausencia de antecedentes
familiares de autoinmunidad.6Si las pruebas genéticas no confirman la diabetes monogénica, la clasificación no está clara y se debe tomar una decisión clínica sobre el tratamiento.7Se
©

debe tener muy en cuenta la posibilidad de diabetes tipo 2 en personas mayores. En algunos casos, puede ser adecuado realizar una investigación para detectar diabetes pancreática o
de otro tipo.8Una persona con posible diabetes tipo 1 que no esté siendo tratada con insulina requerirá un seguimiento y una educación cuidadosos para poder iniciar rápidamente el
tratamiento con insulina en caso de deterioro glucémico.9Los valores de péptido C de 200 a 600 pmol/L (0,6 a 1,8 ng/mL) suelen ser compatibles con la diabetes tipo 1 o la diabetes de
inicio en la madurez en los jóvenes, pero pueden presentarse en la diabetes tipo 2 tratada con insulina, en particular en personas con IMC normal o bajo o después de una duración
prolongada. Reimpreso y adaptado de Holt et al. (36).

adultos), que pueden presentar diabetes tipo 2 Asociado a HLA. Es imprescindible la terapia de Para que los profesionales de la salud se den
propensa a la cetosis (30). Esta forma de reemplazo de insulina en los individuos afectados, cuenta de que la clasificación del tipo de diabetes
diabetes es fuertemente hereditaria y no es que puede ser intermitente. Es importante no siempre es sencilla en la presentación.
S32 Diagnóstico y clasificación de la diabetes Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

y que el diagnóstico erróneo es común y puede ocurrir (por ejemplo, terapias con agonistas del receptor del La precisión diagnóstica se puede mejorar
en -40% de los adultos con diabetes tipo 1 nueva (p. ej., péptido similar al glucagón 1 [GLP-1 RA] o inhibidores utilizando pruebas de mayor especificidad,
adultos con diabetes tipo 1 diagnosticados del cotransportador de sodio-glucosa 2 [SGLT2] para utilizando pruebas confirmatorias para otros
erróneamente como si tuvieran diabetes tipo 2). En posibles beneficios en el peso y otros beneficios autoanticuerpos y restringiendo las pruebas a
comparación, las personas con diabetes de inicio en la cardiometabólicos) y sistemas de monitoreo. aquellos con características clínicas que
madurez de los jóvenes (MODY) pueden ser La caracterización de la fisiopatología sugieran diabetes autoinmune (48).

n
diagnosticadas erróneamente como si tuvieran subyacente está más desarrollada en la Los caminos haciab-La muerte y disfunción
diabetes tipo 1 (36). Aunque las dificultades para diabetes tipo 1 que en la diabetes tipo 2. Está celular están menos definidas en la diabetes tipo

ció
distinguir el tipo de diabetes pueden ocurrir en todos claro a partir de estudios prospectivos que la 2, pero la deficienciab-La secreción de insulina por
los grupos de edad al inicio, el diagnóstico presencia persistente de dos o más las células, frecuentemente en el contexto de la
generalmente se vuelve más obvio con el tiempo en las autoanticuerpos de islotes es un predictor casi resistencia a la insulina, parece ser el
personas con diabetes tipo 1.b-deficiencia celular seguro de diabetes clínica (40). En cohortes de

ia
denominador común. La diabetes tipo 2 se asocia
como el grado deb-La deficiencia celular se hace riesgo seguidas desde el nacimiento o una con defectos en la secreción de insulina
evidente (Figura 2.1).Una herramienta clínica útil para edad muy temprana, la seroconversión rara relacionados con la predisposición genética, los
distinguir el tipo de diabetes es laAsociación vez ocurre antes de los 6 meses de edad y hay cambios epigenéticos, la inflamación y el estrés
Americana de Científicos del Comercioacercarse:Age un pico en la seroconversión entre los 9 y los metabólico. Los futuros esquemas de clasificación
(p. ej., para personas <35 años, considerar diabetes 24 meses de edad (41-43). La tasa de para la diabetes probablemente se centrarán en la
tipo 1);Autoinmunidad (p. ej., antecedentes personales progresión depende de la edad en la primera fisiopatología de la enfermedad subyacente. b-
o familiares de enfermedad autoinmune o síndromes detección de un autoanticuerpo, el número de disfunción celular (38,49–52).
autoinmunes poliglandulares);BHábito corporal (p. ej., autoanticuerpos, la especificidad del

o
IMC <25 kg/m2);Bantecedentes (por ejemplo, autoanticuerpo y el título del autoanticuerpo.
DIABETES TIPO 1
antecedentes familiares de diabetes tipo 1);docontrol Los niveles de glucosa y A1C pueden aumentar

m
(el término preferido es “objetivo”, es decir, la mucho antes del inicio clínico de la diabetes (p. Recomendaciones
incapacidad de alcanzar los objetivos glucémicos con ej., los cambios en FPG y PG de 2 horas pueden 2.6La detección de diabetes tipo 1
terapias sin insulina); ydoomorbilidades (p. ej., el ocurrir aproximadamente 6 meses antes del presintomática se puede realizar mediante la
co
tratamiento con inhibidores de puntos de control diagnóstico) (44), lo que hace que el detección de autoanticuerpos contra la
inmunitarios para el cáncer puede causar diabetes tipo diagnóstico sea factible en situaciones ideales insulina, la descarboxilasa del ácido glutámico
1 autoinmune aguda) (36). de monitoreo en serie de individuos con alto (GAD), el antígeno de los islotes 2 (IA-2) o el
riesgo de diabetes tipo 1 antes del inicio de la transportador de zinc 8 (ZnT8).B
er

Tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2, los CAD. Se han definido tres etapas distintas de la 2.7Se debe ofrecer una prueba de detección
factores genéticos y ambientales pueden provocar la diabetes tipo 1 (Tabla 2.4) y servir como marco basada en autoanticuerpos para la diabetes tipo 1
pérdida progresiva deb-La hiperglucemia es una para la investigación y la toma de decisiones presintomática a aquellas personas con
is

enfermedad que afecta a la masa y/o función celular y regulatorias (38,45). antecedentes familiares de diabetes tipo 1 o con
que se manifiesta clínicamente como hiperglucemia. Existe un debate sobre si la diabetes un riesgo genético elevado conocido.B
Una vez que se produce la hiperglucemia, las personas autoinmune de progresión lenta que comienza en 2.8La presencia de múltiples autoanticuerpos de
nD

con todas las formas de diabetes corren el riesgo de la edad adulta debe denominarse diabetes islotes confirmados es un factor de riesgo de
desarrollar las mismas complicaciones crónicas, autoinmune latente en adultos (LADA) o diabetes diabetes clínica. Las pruebas de disglucemia
aunque las tasas de progresión pueden diferir. La tipo 1. La prioridad clínica en la detección de LADA pueden utilizarse para predecir mejor el riesgo a
identificación de terapias individualizadas para la es la conciencia de que la diabetes autoinmune
corto plazo (Tabla 2.4).Cuando se identifican
diabetes en el futuro se basará en una mejor lentab-La destrucción celular puede ocurrir en
múltiples autoanticuerpos de los islotes, se debe
ric

caracterización de los muchos caminos hacia la adultos, lo que lleva a una larga duración de la
considerar la derivación a un centro especializado
diabetes.b-Disfunción o muerte celular (38). En todo el capacidad secretora de insulina marginal. Para
para una evaluación más detallada y/o considerar
mundo, muchos grupos están trabajando en la esta clasificación, todas las formas de diabetes
un ensayo clínico o una terapia aprobada para
combinación de características clínicas, mediadas por enfermedades autoinmunesb-La
retrasar potencialmente el desarrollo de la
fisiopatológicas y genéticas para definir con mayor destrucción celular independientemente de la
diabetes clínica.B
precisión los subconjuntos de diabetes que edad de aparición se incluye bajo el rubro de
actualmente se agrupan en la nomenclatura de diabetes tipo 1. El uso del término LADA es común
2.9Se recomiendan pruebas de autoanticuerpos
diabetes tipo 1 versus diabetes tipo 2 con el objetivo y aceptable en la práctica clínica y tiene el impacto
de islotes estandarizadas para la clasificación de la
A

de optimizar los enfoques de tratamiento práctico de aumentar la conciencia de una

diabetes en adultos que tienen factores de riesgo
personalizados (39). Un diagnóstico de diabetes tipo 1 población de adultos que probablemente tengan
fenotípicos que se superponen con los de la
©

no excluye también la presencia de características enfermedades autoinmunes progresivas.b-

diabetes tipo 1 (por ejemplo, edad más joven en el
clásicamente asociadas con la diabetes tipo 2 (p. ej., Destrucción celular (46), acelerando así la
momento del diagnóstico, pérdida de peso
resistencia a la insulina, obesidad y otras anomalías iniciación de la insulina antes del deterioro del
involuntaria, cetoacidosis o tiempo corto hasta el
metabólicas), y hasta que se utilicen subconjuntos más control de la glucosa o el desarrollo de CAD
tratamiento con insulina).mi
precisos en la práctica clínica, puede ser apropiado (34,47). Al mismo tiempo, hay evidencia de que la
categorizar a un individuo de este tipo como si tuviera aplicación de una sola prueba de autoanticuerpos
características tanto de diabetes tipo 1 como de imperfecta para determinar la clasificación LADA
diabetes tipo 2 para facilitar el acceso al tratamiento puede conducir a una clasificación errónea de Diabetes inmunomediada
adecuado. algunos individuos con diabetes tipo 2. La diabetes autoinmune tipo 1 representa entre el 5 y
el 10 % de los casos de diabetes y es causada por
diabetesjournals.org/cuidado Diagnóstico y clasificación de la diabetes S33

Tabla 2.4—Estadificación de la diabetes tipo 1

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3

Características • Autoinmunidad • Autoinmunidad • Autoinmunidad

• Normoglucemia • Disglucemia • Hiperglucemia manifiesta
• Presintomático • Presintomático • Sintomático
Criterios de diagnóstico • Autoanticuerpos de islotes múltiples • Autoanticuerpos de los islotes (generalmente múltiples) • Los autoanticuerpos pueden desaparecer
• Sin IGT ni IFG, A1C normal • Disglucemia: • Diabetes según criterios estándar
8Ayunas con glucosa en ayunas: glucosa plasmática en ayunas de 100 a 125 mg/dl (5,6 a 6,9 mmol/l)

o
8IGT: PG de 2 horas 140–199 mg/dl
(7,8–11,0 mmol/L) o
8A1C 5,7–6,4 % (39–47 mmol/mol) o
Aumento del 10% en la A1C

Adaptado de Skyler et al. (38). FPG, glucosa plasmática en ayunas; IFG, glucosa en ayunas alterada; IGT, tolerancia a la glucosa alterada; PG de 2 h, glucosa plasmática de
2 h. Criterios de diagnóstico adicionales alternativos de la etapa 2 de glucosa plasmática a los 30, 60 o 90 minutos en la prueba de tolerancia a la glucosa oral $200 mg/dl

n
($11,1 mmol/L) y pruebas confirmatorias en personas de 18 años de edad se han utilizado en ensayos clínicos (84). La disglucemia se puede definir mediante uno o más
criterios como se describe en la tabla.

ció
Destrucción autoinmune del páncreasb-Los Debe controlarse en personas con enfermedad, enfermedad de Addison, vitíligo,
marcadores autoinmunes incluyen diabetes tipo 1 presintomática (57). hepatitis autoinmune, miastenia gravis y

ia
autoanticuerpos de células de los islotes y La tasa deb-La destrucción celular es bastante anemia perniciosa (consulte la Sección 4,
autoanticuerpos contra la descarboxilasa del ácido variable, siendo rápida en algunos individuos “Evaluación médica integral y valoración de
glutámico (GAD) (como GAD65), insulina, el (particularmente, pero no exclusivamente, en bebés y comorbilidades”). La diabetes tipo 1 puede
antígeno de los islotes 2 (IA-2) y IA-2b de las niños) y lenta en otros (principalmente, pero no estar asociada con síndromes autoinmunes
fosfatasas de tirosina, y el transportador de zinc 8
o
exclusivamente, en adultos) (44,58). Los niños y poliglandulares monogénicos, que incluyen
(ZnT8). Se están realizando numerosos estudios
ss
adolescentes a menudo presentan CAD como la desregulación inmunitaria, poliendocrinopatía,
clínicos para probar varios métodos de prevención primera manifestación de la enfermedad, y las tasas enteropatía y síndrome ligado al cromosoma X
o retraso de la diabetes tipo 1 en aquellos con en los EE. UU. han aumentado en los últimos 20 años (IPEX), que es un trastorno genético
evidencia de autoinmunidad de los islotes (30-32). Otros tienen una hiperglucemia en ayunas
autoinmune sistémico de aparición temprana
(trialnet.org/our-research/prevention-studies) (40–
bt

moderada que puede cambiar rápidamente a

causado por la mutación de la proteína
42, 47,53,54). La enfermedad tiene fuertes hiperglucemia grave y/o CAD con una infección u otro
forkhead box 3 (zorro3)gen, y otro trastorno
asociaciones con HLA, con vínculos con laDQB1y
estrés. Los adultos pueden retener suficienteb-La
causado por el regulador autoinmune (AIRE)
DRB1En algunos estudios de investigación se han
función celular para prevenir la CAD durante muchos
mutación genética (61,62).
Di

utilizado haplotipos y pruebas genéticas para

años; estos individuos pueden tener una remisión
La introducción de la inmunoterapia,
identificar poblaciones de alto riesgo. Los alelos
caracterizada por una disminución de las necesidades
específicamente los inhibidores de puntos de control,
específicos de estos genes pueden ser
de insulina durante meses o años, eventualmente
para el tratamiento del cáncer ha provocado efectos
(p.
ej., DRB1*0301-DQB1*0201
predisponentes
volverse dependientes de la insulina para la
adversos inesperados, incluida la activación del
ica

[DR3-DQ2] y DRB1*0401-DQB1*0302
supervivencia y estar en riesgo de CAD (33-35, 59,60).
sistema inmunológico que precipita la enfermedad
[DR4-DQ8]) o protectora (p. ej., DRB1*1501 y
En esta etapa posterior de la enfermedad, hay poca o autoinmune. Puede producirse una aparición
DQA1*0102-DQB1*0602). La etapa 1 de la diabetes
ninguna secreción de insulina, como se manifiesta por fulminante de diabetes tipo 1, con CAD y niveles bajos
tipo 1 se define por la presencia de dos o más de
niveles bajos o indetectables de péptido C plasmático. o indetectables de péptido C como marcador de
ér

estos autoanticuerpos y normoglucemia (Tabla

La diabetes inmunomediada es la forma más común enfermedad endógena.b-función celular (63–65).
2.4).En la etapa 1, el riesgo a 5 años de desarrollar
de diabetes en la infancia y la adolescencia, pero Menos de la mitad de estos individuos tienen
diabetes tipo 1 sintomática es de -44% en general,
puede ocurrir a cualquier edad. La destrucción autoanticuerpos que se observan en la diabetes tipo 1,
pero varía considerablemente según la cantidad,
Am

autoinmune deb-La obesidad en las células de la lo que apoya una patobiología alternativa. Este evento
el título y la especificidad de los autoanticuerpos,
sangre tiene múltiples factores genéticos y también adverso relacionado con el sistema inmunitario ocurre
así como la edad de seroconversión y el riesgo
está relacionada con factores ambientales que aún no en poco menos del 1% de los individuos tratados con
genético (45). La etapa 2 incluye a individuos con
están bien definidos. Aunque las personas no tenían inhibidores de puntos de control, pero ocurre más
múltiples autoanticuerpos de islotes y disglucemia
obesidad clásicamente cuando presentaron diabetes comúnmente con agentes que bloquean la vía de la
©

que aún no son diagnósticos de diabetes (la

disglucemia se puede definir por uno o más tipo 1, la obesidad es cada vez más común en la proteína de muerte celular programada 1/ligando de

criterios como se describe enTabla 2.4).En la etapa población general; como tal, la obesidad no debería muerte celular programada 1 solos o en combinación

2 de la enfermedad, existe un riesgo de -60 % a los impedir la realización de pruebas para la diabetes tipo con otros inhibidores de puntos de control (66). Hasta

2 años y de -75 % dentro de los 5 años de 1. Las personas con diabetes tipo 1 también son la fecha, la mayoría de los casos de diabetes tipo 1

desarrollar un diagnóstico clínico de diabetes tipo propensas a otros trastornos autoinmunes, como la relacionados con inhibidores de puntos de control

1 (55,56). Una guía de consenso proporciona tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de Graves, la inmunitarios ocurren en personas con un haplotipo de

recomendaciones de expertos sobre qué se debe enfermedad celíaca susceptibilidad HLA de alto riesgo para la diabetes tipo
controlar y con qué frecuencia estos factores. 1; sin embargo, las personas con un haplotipo neutro
o típicamente protector
S34 Diagnóstico y clasificación de la diabetes Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

El haplotipo HLA de la diabetes tipo 1 también con alto riesgo genético (73) puede identificar a Existen programas de detección en Europa (p.
puede provocar diabetes tipo 1 asociada a muchos individuos que desarrollarán diabetes tipo ej., Fr1da y gppad.org), Australia (p. ej.,
inhibidores de puntos de control (67). Hasta la 1. Un estudio informó el riesgo de progresión a type1screen.org) y los EE. UU. (p. ej., trialnet.org,
fecha, no se puede predecir el riesgo a partir de diabetes tipo 1 desde el momento de la askhealth.org y cascadekids.org). Los programas
los antecedentes familiares o los autoanticuerpos, seroconversión a la positividad de autoanticuerpos de detección basados en la población general
por lo que todos los profesionales de la salud que en tres cohortes pediátricas de Finlandia, Alemania pueden ofrecer pruebas más amplias donde se

administran estos medicamentos o atienden a y los EE. UU. De los 585 niños que desarrollaron dispone de ensayos validados de alta calidad y

personas con antecedentes de exposición actual o más de dos autoanticuerpos, casi el 70% recursos para el seguimiento adecuado de los

pasada a estos agentes deben tener en cuenta desarrolló diabetes tipo 1 dentro de los 10 años y resultados, y varios países están considerando

este efecto adverso y educar y controlar a las el 84% dentro de los 15 años (40). Estos hallazgos hacer que dichas pruebas formen parte de la
son altamente significativos, porque mientras que atención estándar. En 2023, Italia introdujo la

n
personas de manera adecuada.
Se han asociado varios virus con la diabetes el grupo alemán fue reclutado de la descendencia detección a nivel nacional de diabetes tipo 1 y
enfermedad celíaca en la población general de 1 a

tio
tipo 1, incluidos enterovirus como el virus de padres con diabetes tipo 1, los grupos finlandés
y estadounidense fueron reclutados de la 17 años (83). A las personas que dan positivo en la
Coxsackie B. Durante la pandemia de la
población general. Sorprendentemente, los prueba de autoanticuerpos se les debe
enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19),
hallazgos en los tres grupos fueron los mismos, lo proporcionar o derivar para recibir asesoramiento
aumentaron los números de casos de
sobre el riesgo de desarrollar diabetes, los

ia
hiperglucemia, CAD y diabetes nueva, lo que que sugiere que la misma secuencia de eventos
llevó a la enfermedad clínica tanto en casos síntomas de la diabetes y la prevención de la CAD
sugiere que el coronavirus 2 del síndrome
"esporádicos" como familiares de diabetes tipo 1. y se debe considerar la derivación a un centro
respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) es un

oc
De hecho, el riesgo de diabetes tipo 1 aumenta a especializado para una evaluación adicional y/o la
desencadenante o puede desenmascarar la
medida que aumenta el número de consideración de un ensayo clínico o una terapia
diabetes tipo 1 (68).b-El daño celular incluye el
autoanticuerpos relevantes detectados (53,74,75). aprobada para retrasar potencialmente el
desencadenado por virus.b-Muerte celular,
desarrollo de la diabetes clínica (84).
pérdida de células pancreáticas mediada por el
sistema inmunitario. b-células y daños ab-células
debido a la infección de las células exocrinas
ss
En el estudio The Environmental Determinants of
Diabetes in the Young (TEDDY), se desarrolló
diabetes tipo 1 en el 21% de 363 sujetos con al PREDIABETES Y DIABETES
TIPO 2
tA
menos un autoanticuerpo a los 3 años de edad
circundantes. La tormenta de citocinas asociada
(76). Se ha demostrado que estas pruebas, junto
con la infección por COVID-19 es un estado Recomendaciones
con la educación sobre los síntomas de la diabetes
altamente inflamatorio que también podría 2.10Se debe realizar una evaluación del
y un seguimiento cercano, permiten un
contribuir. Para caracterizar y comprender mejor riesgo de prediabetes y diabetes tipo 2
diagnóstico más temprano y previenen la CAD
la patogenia de la diabetes de nueva aparición mediante una evaluación de los factores de
ab

(77,78). En varios estudios de cohorte, hasta el 50%

relacionada con COVID-19, se ha establecido un riesgo o una calculadora de riesgo validada
de los niños con un solo autoanticuerpo vuelven a
registro mundial, CoviDIAB (69). en adultos asintomáticos.B
ser negativos a los autoanticuerpos de los islotes
2.11aSe debe considerar la realización de
durante el seguimiento (79,80). Por lo tanto, se
Diabetes tipo 1 idiopática pruebas de prediabetes o diabetes tipo 2
Di

recomienda que la primera prueba positiva de

Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen etiologías en personas asintomáticas en adultos de
autoanticuerpos se confirme con una segunda
conocidas. Las personas tienen insulinopenia cualquier edad con sobrepeso u obesidad
prueba dentro de los 3 meses, preferiblemente en
permanente y son propensas a la CAD, pero no tienen que tengan uno o más factores de riesgo.
an

un laboratorio que cumpla con los estándares de

evidencia deb-autoinmunidad celular. Sin embargo, (Tabla 2.5).B
desempeño establecidos por el Programa de
sólo una minoría de las personas con diabetes tipo 1 2.11bPara el resto de personas, la
Estandarización de Autoanticuerpos de los Islotes
entran en esta categoría. detección debe comenzar a los 35 años.B
(IASP) (57).
ric

2.11cEn personas sin prediabetes ni diabetes

Detección del riesgo de diabetes tipo 1 después de la evaluación, es razonable repetir

La incidencia y prevalencia de la diabetes tipo 1 la evaluación recomendada en intervalos de al

Las puntuaciones de riesgo genético de
están aumentando (70). Las personas con diabetes menos 3 años, antes si aparecen síntomas o
diabetes tipo 1 se han utilizado en la detección de
tipo 1 a menudo presentan síntomas agudos de hay cambios en el riesgo (por ejemplo,
Am

recién nacidos para identificar a aquellos que

aumento de peso).do
diabetes y niveles de glucosa en sangre corren riesgo de presentar la enfermedad en el
2.12Para detectar prediabetes y diabetes tipo 2, son adecuadas la
notablemente elevados, y entre el 25 y el 50 % son futuro. En una simulación que utilizó una de esas
glucosa plasmática en ayunas (FPG), la glucosa plasmática de 2
diagnosticados con CAD potencialmente mortal puntuaciones de riesgo genético, la mayoría de los
horas durante la prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) de
(30-32). Los antecedentes familiares de diabetes que desarrollarían diabetes tipo 1, >77%, se
75 g y la A1C (A1C).Tabla 2.1yTabla 2.2).B
tipo 1 aumentan el riesgo de desarrollar diabetes
©

pudieron identificar en tan solo el 10% de la

2.13Cuando se utiliza la prueba de tolerancia a la glucosa
tipo 1 en comparación con la población general, población general, lo que permitió identificar un
oral (PTGO) como herramienta de detección de prediabetes
pero la mayoría, -90 %, de las personas que subconjunto que podría beneficiarse más de las
o diabetes, se debe asegurar una ingesta adecuada de
desarrollan diabetes tipo 1 no tienen un familiar pruebas de autoanticuerpos (81). Como se han
carbohidratos (al menos 150 g/día) durante los 3 días previos
conocido con la enfermedad. Múltiples estudios realizado muchos estudios de riesgo genético en
a la prueba.mi
indican que la medición de autoanticuerpos de poblaciones de ascendencia europea y la
2.14Se debe considerar la detección basada en
islotes en familiares de personas con diabetes tipo capacidad de discriminación puede diferir en
el riesgo de prediabetes o diabetes tipo 2
1 (45), en niños de la población general (71,72) o personas de ascendencia diferente, aún se
después del inicio de la pubertad o después de
en niños de la población general necesitan más cohortes de casos y controles de
los 10 años de edad, lo que ocurra primero.
gran tamaño de poblaciones no europeas (82).
diabetesjournals.org/cuidado Diagnóstico y clasificación de la diabetes S35

Prediabetes
Tabla 2.5—Criterios para la detección de diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos
La prediabetes es el término utilizado para las
personas cuyos niveles de glucosa o A1C no
1. Se debe considerar la realización de pruebas en adultos con sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 25 kg/m2o 23 cumplen los criterios de diabetes pero tienen un
kg/m2en individuos de ascendencia asiática) que tienen uno o más de los siguientes factores de riesgo:
metabolismo de carbohidratos anormal que
resulta en niveles elevados de glucosa
- Familiar de primer grado con diabetes
(disglucemia) intermedios entre la normoglucemia
- Raza, etnia y ascendencia de alto riesgo (por ejemplo, afroamericano, latino, nativo americano, asiático
americano) y la diabetes (28,85). Las personas con prediabetes
- Historia de la enfermedad cardiovascular se definen por la presencia de AGA y/o IGT y/o A1C
- Hipertensión ($130/80 mmHg o en tratamiento para hipertensión) 5,7–6,4% (39–47 mmol/mol) (Tabla 2.2).Como la
- Nivel de colesterol HDL <35 mg/dL (<0,9 mmol/L) y/o nivel de triglicéridos >250 mg/dL prediabetes es un estado intermedio entre la
(>(2,8 mmol/l)
normoglucemia y la diabetes, es un factor de
- Personas con síndrome de ovario poliquístico
riesgo significativo para la progresión a la

in
- Inactividad física
- Otras condiciones clínicas asociadas con la resistencia a la insulina (por ejemplo, obesidad grave, diabetes, así como a la enfermedad cardiovascular

acantosis nigricans, enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción metabólica) y a varios otros resultados cardiometabólicos. Los
criterios para la detección de diabetes o
2. Las personas con prediabetes (A1C ≥ 5,7 % [≥ 39 mmol/mol], IGT o IFG) deben realizarse pruebas anualmente.

ct
prediabetes en adultos asintomáticos se describen
3. Las personas a las que se les diagnosticó diabetes gestacional deben realizarse pruebas al menos cada 1 a 3 años.
enTabla 2.5.La prediabetes se asocia con obesidad
4. Para todas las demás personas, las pruebas deben comenzar a los 35 años. (especialmente obesidad abdominal o visceral),
dislipidemia con niveles elevados de triglicéridos y/

so
5. Si los resultados son normales, las pruebas deben repetirse en intervalos mínimo de 3 años, considerando realizar
pruebas más frecuentes dependiendo de los resultados iniciales y el estado de riesgo. o colesterol HDL bajo e hipertensión. La presencia
de prediabetes debe motivar la realización de un
6. Las personas que pertenecen a otros grupos de alto riesgo (por ejemplo, personas con VIH, exposición a medicamentos de alto
cribado exhaustivo de los factores de riesgo
riesgo, evidencia de enfermedad periodontal, antecedentes de pancreatitis) también deben ser vigiladas de cerca.
cardiovascular.
sA
DMG, diabetes mellitus gestacional; IFG, glucemia en ayunas alterada; IGT, tolerancia alterada a la glucosa.

ocurre antes, en niños y adolescentes 2.15bEn las personas a las que se les prescriben
Diagnóstico de prediabetes
te
con sobrepeso (IMC < percentil 85) u medicamentos antipsicóticos de segunda generación,
La IFG se define como niveles de glucosa en
obesidad (IMC < percentil 95) y que se deben realizar pruebas de detección de prediabetes
ayunas de 100 a 125 mg/dl (de 5,6 a 6,9 mmol/
tienen uno o más factores de riesgo y diabetes al inicio del estudio y repetirlas entre 12 y 16
l) (78,84) y la IGT como niveles de PG a las 2 h
de diabetes. (Ver Tabla 2.6(para la
b

semanas después de iniciar el tratamiento o antes, si

durante una prueba de tolerancia oral a la
clasificación de la evidencia de los está clínicamente indicado, y anualmente a partir de
glucosa de 75 g de 140 a 199 mg/dl (de 7,8 a
factores de riesgo).B entonces.B 11,0 mmol/l) (10). Cabe señalar que la
Di

2.15aConsidere realizar pruebas de detección 2.16Las personas con VIH deben someterse a Organización Mundial de la Salud y varias
de prediabetes o diabetes a las personas que pruebas de detección de diabetes y prediabetes organizaciones de diabetes definen el límite
toman ciertos medicamentos, como con una prueba de glucosa en ayunas antes de inferior de la IFG en 110 mg/dl (6,1 mmol/l). La
an

glucocorticoides, estatinas, diuréticos comenzar la terapia antirretroviral, al momento de ADA también aprobó inicialmente este límite
tiazídicos, algunos medicamentos contra el cambiar de terapia antirretroviral y entre 3 y 6 inferior de la IFG en 1997 (10). Sin embargo, en
VIH y medicamentos antipsicóticos de segunda meses después de comenzar o cambiar de terapia 2003 la ADA adoptó el nuevo rango de 100-125
generación, ya que se sabe que estos agentes antirretroviral. Si los resultados iniciales de la mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) para definir mejor la IFG
ric

aumentan el riesgo de estas afecciones.do prueba de detección son normales, se debe de modo que el riesgo de la población de
controlar la glucosa en ayunas anualmente.mi desarrollar diabetes con IFG fuera similar al de
la IGT (11).
Al igual que con las mediciones de glucosa,
Tabla 2.6—Detección basada en el riesgo de diabetes tipo 2 o prediabetes
Am

varios estudios prospectivos que utilizaron A1C

en niños y adolescentes asintomáticos en un entorno clínico para predecir la progresión a diabetes
demostraron una asociación curvilínea fuerte y
Se debe considerar la realización de pruebas de detección en jóvenes* que tienen sobrepeso
(percentil 85) u obesidad (percentil 95) y que tienen uno o más factores de riesgo adicionales: continua entre A1C y diabetes posterior. En
- Historia materna de diabetes o DMG durante la gestación del niño una revisión sistemática de 44.203 individuos
- Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en familiares de primer o segundo grado
©

de 16 estudios de cohorte con un intervalo de

- Raza, etnia y ascendencia de alto riesgo (verTabla 2.5) seguimiento promedio de 5,6 años (rango
- Signos de resistencia a la insulina o afecciones asociadas con la resistencia a la insulina (acantosis
2,8-12 años), aquellos con A1C entre 5,5% y
nigricans, hipertensión, dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico, peso al nacer grande o
6,0% (entre 37 y 42 mmol/mol) tuvieron un
pequeño para la edad gestacional)
riesgo sustancialmente mayor de diabetes
DMG, diabetes mellitus gestacional. *Después del inicio de la pubertad o después de los 10 años de edad, lo
(incidencia a 5 años del 9% al 25%). Aquellos
que ocurra primero. Si los análisis son normales, se recomienda repetir los análisis con un intervalo mínimo
con un rango de A1C de 6,0-6,5% (42-48 mmol/
de 3 años (o con mayor frecuencia si el IMC aumenta o el perfil de factores de riesgo se deteriora). Existen
mol) tuvieron un riesgo a 5 años de desarrollar
informes de diabetes tipo 2 antes de los 10 años de edad, y esto puede considerarse si existen numerosos
factores de riesgo. diabetes entre el 25% y el 50% y un riesgo
relativo
S36 Diagnóstico y clasificación de la diabetes Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

20 veces mayor que con A1C de 5.0% (31 que generalmente tienen deficiencia de insulina La diabetes tipo 2 se puede remitir con reducción de la
mmol/mol) (86). En un estudio relativa (en lugar de absoluta) y resistencia a la glucosa, actividad física y/o tratamiento farmacológico
comunitario de adultos afroamericanos y insulina (es decir, respuestas biológicas de la hiperglucemia, pero rara vez se recupera. Las

blancos no hispanos sin diabetes, la A1C disminuidas a la insulina). intervenciones recientes con cambios nutricionales

inicial fue un predictor más fuerte de Existen diversas causas de la diabetes tipo 2. intensivos y ejercicio, agentes farmacológicos más

diabetes y eventos cardiovasculares Aunque no se conocen las etiologías específicas, las nuevos (p. ej., AR GLP-1) o pérdida de peso quirúrgica

posteriores que la glucosa en ayunas personas con diabetes tipo 2 no tienen ninguna de las pueden conducir a la remisión de la diabetes (91–94)

(87). Otros análisis sugieren que la A1C otras causas conocidas de diabetes. La mayoría de las (consulte la Sección 8, “Obesidad y control del peso

de 5.7% (39 mmol/mol) o mayor está

es
personas con diabetes tipo 2, pero no todas, tienen para la prevención y el tratamiento de la diabetes tipo

asociada con un riesgo de diabetes sobrepeso u obesidad. El exceso de peso en sí mismo 2”).

similar al de los participantes de alto causa cierto grado de resistencia a la insulina. Las El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2

riesgo en el Programa de Prevención de personas que no tienen obesidad ni sobrepeso según aumenta con la edad, la obesidad y la falta de

et
Diabetes (DPP) (88), y la A1C al inicio fue los criterios de peso tradicionales pueden tener un actividad física (95,96). Se presenta con mayor

un predictor fuerte del desarrollo de mayor porcentaje de grasa corporal distribuida frecuencia en personas con prediabetes, diabetes

ab
diabetes definida por glucosa durante el predominantemente en la región abdominal, incluidos mellitus gestacional previa o síndrome de ovario

DPP y su seguimiento (7). los sitios involucrados en la enfermedad hepática poliquístico. También es más común en personas

Un rango de A1C de 5,7-6,4% (39-47 mmol/mol) esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD) con hipertensión o dislipidemia y en ciertos

identifica a un grupo de personas con alto riesgo

y/o sitios ectópicos (p. ej., músculo esquelético). subgrupos raciales, étnicos y ancestrales (Tabla

Di
de diabetes y resultados cardiovasculares. A estas 2.5).A menudo se asocia con una fuerte
La CAD rara vez se presenta de manera predisposición genética o antecedentes familiares
personas se les debe informar sobre su mayor
espontánea en la diabetes tipo 2 (30); cuando en parientes de primer grado (más que la diabetes
riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular y
se observa, generalmente surge en personas tipo 1). Sin embargo, la genética de la diabetes

n
se les debe asesorar sobre estrategias efectivas
que son insulinopénicas y ya están tratadas tipo 2 es poco conocida y se está investigando
para reducir sus riesgos (ver Sección 3,
con insulina (p. ej., dosis omitidas o
“Prevención o retraso de la diabetes y
ica
inadecuadas); en personas con diabetes tipo 2
intensamente en esta era de la medicina de
precisión (50). La composición del microbioma
comorbilidades asociadas”). De manera similar a
propensas a la cetosis; en asociación con el intestinal también puede afectar la probabilidad
las mediciones de glucosa, el continuo de riesgo es
estrés de otra enfermedad como una infección de desarrollar diabetes tipo 2 (97). En adultos sin
continuo y curvilíneo: a medida que aumenta la
er
(p. ej., COVID-19) o un infarto de miocardio; en factores de riesgo tradicionales para la diabetes
A1C, el riesgo de diabetes aumenta
asociación con el uso de drogas ilícitas (p. ej., tipo 2 y/o de menor edad, considere la posibilidad
desproporcionadamente (86). Se deben realizar
cocaína); en asociación con ciertos de realizar pruebas de autoanticuerpos de islotes
intervenciones agresivas y un seguimiento atento
Am

determinantes sociales de la salud; o con el (p. ej., autoanticuerpos GAD) para excluir el
para aquellos considerados de muy alto riesgo (p.
uso de ciertos medicamentos como diagnóstico de diabetes tipo 1 (36) (Figura 2.1).
ej., aquellos con A1C >6,0% [>42 mmol/mol] e
glucocorticoides, antipsicóticos de segunda
individuos con AGA e IGT).
generación o inhibidores de SGLT2 (89,90). El
HSH se asocia más típicamente con la diabetes Detección y pruebas de prediabetes y
Tabla 2.5describe los criterios para la detección
tipo 2 (diagnóstico existente o nuevo) y se diabetes tipo 2 en adultos
n

de prediabetes. La prueba de riesgo de la ADA es

caracteriza por hiperglucemia grave, asintomáticos
una opción adicional (es decir, una herramienta de
hiperosmolalidad y deshidratación en ausencia Detección del riesgo de prediabetes y diabetes
ció

concientización para el profano y el profesional de

de cetoacidosis significativa. Las personas con tipo 2 mediante una evaluación específica de los
la salud) para la evaluación a fin de determinar la
diabetes también pueden tener características factores de riesgo (Tabla 2.5)o con una
idoneidad de la detección de diabetes o herramienta de evaluación, como la prueba de
clínicas mixtas tanto de CAD como de HSH (30).
prediabetes en adultos asintomáticos (Figura 2.2) ( riesgo ADA (Figura 2.2) (diabetes.org/diabetes-risk-
La diabetes tipo 2 suele pasar desapercibida
ia

diabetes.org/diabetes-risk-test). Para obtener más test), se recomienda para orientar a los

durante muchos años, porque la hiperglucemia se
información sobre los factores de riesgo y la desarrolla de forma gradual y, en las primeras profesionales de la salud sobre si realizar una
oc

detección de la prediabetes, consulte la sección etapas, no suele ser lo suficientemente grave prueba de diagnóstico (Tabla 2.1)es apropiado. La
Detección y pruebas de prediabetes y diabetes como para que la persona note los síntomas prediabetes y la diabetes tipo 2 cumplen los
tipo 2 en adultos asintomáticos y la sección clásicos de la diabetes causados por la criterios para las condiciones en las que la
As

Detección y pruebas de prediabetes y diabetes hiperglucemia, como la deshidratación o la detección temprana mediante detección es
tipo 2 en niños y adolescentes, a continuación. pérdida de peso involuntaria. Sin embargo, incluso apropiada. Ambas condiciones son comunes e
Para obtener más información sobre las personas las personas con diabetes no diagnosticada corren imponen cargas clínicas y de salud pública
con prediabetes que tienen más probabilidades de un mayor riesgo de desarrollar complicaciones significativas. A menudo hay una fase
©

beneficiarse de una intervención formal en el macrovasculares y microvasculares. presintomática larga antes del diagnóstico de
comportamiento o el estilo de vida, consulte la Las personas con diabetes tipo 2 en las primeras diabetes tipo 2. Hay pruebas simples para detectar
Sección 3, “Prevención o retraso de la diabetes y etapas de la enfermedad pueden tener niveles de la enfermedad preclínica fácilmente disponibles
las comorbilidades asociadas”. insulina que parecen normales o elevados, pero la (98). La duración de la carga glucémica es un
incapacidad de normalizar la glucemia refleja un fuerte predictor de resultados adversos. Existen
defecto relativo en la secreción de insulina estimulada intervenciones efectivas que previenen la
Diabetes tipo 2 por la glucosa que es insuficiente para compensar la progresión de la prediabetes a la diabetes. Es
La diabetes tipo 2 representa el 90-95% de todos los resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina importante individualizar la relación riesgo-
casos de diabetes. Esta forma abarca a individuos puede mejorar con el peso. beneficio de la intervención formal para
diabetesjournals.org/cuidado Diagnóstico y clasificación de la diabetes S37

¿Está usted en riesgo de sufrir?¿diabetes tipo 2?

es
ESCRIBE TU PUNTAJE
Prueba de riesgo de diabetes En la caja.

et
Altura Peso (libras)

1. ¿Qué edad tienes? 4´ 10˝ 119–142 143–190 191+

4´ 11˝ 124–147 148–197 198+

ab
Menos de 40 años(0 puntos) 40–
49 años(1 punto) 50–59 años(2 5´ 0˝ 128–152 153–203 204+
puntos) 60 años o más(3
5´ 1˝ 132–157 158–210 211+
puntos)

Di
5´ 2˝ 136–163 164–217 218+
2. ¿Eres hombre o mujer? 5´ 3˝ 141–168 169–224 225+
Hombre(1 punto) Mujer(0 puntos) 5´ 4˝ 145–173 174–231 232+

de
5´ 5˝ 150–179 180–239 240+
3. Si es mujer, ¿le han diagnosticado alguna vez
diabetes gestacional? 5´ 6˝ 155–185 186–246 247+
5´ 7˝ 159–190 191–254 255+
Sí(1 punto) No(0 puntos)
na 5´ 8˝ 164–196 197–261 262+
4. ¿Tienes madre, padre, hermana o hermano? 5´ 9˝ 169–202 203–269 270+
¿con diabetes?
5´ 10˝ 174–208 209–277 278+
Sí(1 punto) No(0 puntos)
5´ 11˝ 179–214 215–285 286+
ica

5. ¿Alguna vez le han diagnosticado hipertensión? 6 0˝ 184–220 221–293 294+

¿presión arterial? 6 1˝ 189–226 227–301 302+
Sí(1 punto) No(0 puntos) 6 2˝ 194–232 233–310 311+
er

6 3˝ 200–239 240–318 319+

6. ¿Es usted físicamente activo?
6 4˝ 205–245 246–327 328+
Sí(0 puntos) No(1 punto)
Am

1 punto 2 puntos 3 puntos

7. ¿Cuál es tu categoría de peso? Si pesa menos que la cantidad que aparece en

la columna de la izquierda:0 puntos
Vea el gráfico a la derecha.
Adaptado de Bang et al., Ann Intern Med 151:775–783,
2009•El algoritmo original fue validado sin diabetes
gestacional como parte del modelo.

Si obtuvo una puntuación de 5 o más: SUMAR

n

TU PUNTAJE
Tienes un mayor riesgo de padecer diabetes tipo 2. Sin embargo, Reduzca su riesgo:
ció

solo tu médico puede decir con certeza si tienes diabetes tipo 2 o

La buena noticia es que usted puede controlar su
prediabetes, una afección en la que los niveles de glucosa en
riesgo de padecer diabetes tipo 2. Los pequeños
Prueba de riesgo de diabetes |Asociación Estadounidense de Diabetes®

sangre son más altos de lo normal, pero aún no lo

pasos hacen una gran diferencia para ayudarle a
suficientemente altos como para diagnosticar diabetes. Habla con
ia

vivir una vida más larga y saludable.

tu médico para ver si es necesario realizar pruebas adicionales.
Si tiene un alto riesgo, el primer paso es visitar a
La diabetes tipo 2 es más común en afroamericanos, su médico para ver si es necesario realizar
oc

hispanos/latinos, nativos americanos, asiático-americanos pruebas adicionales.

y nativos de Hawái e isleños del Pacífico. Visite diabetes.org o llame al 1–800–DIABETES (800–
342–2383) para obtener información, consejos sobre
Un mayor peso corporal aumenta el riesgo de diabetes en todas las personas. Los
cómo comenzar e ideas sobre medidas simples y
As

estadounidenses de origen asiático tienen un mayor riesgo de diabetes si tienen un

pequeñas que puede tomar para ayudar a reducir su
peso corporal más bajo que el resto de la población en general (aproximadamente riesgo.
15 libras menos).
©

Obtenga más información endiabetes.org/diabetes-risk-test| 1-800-DIABETES (800-342-2383)

Figura 2.2—Prueba de riesgo de la ADA (diabetes.org/diabetes-risk-test).

personas con prediabetes y considerar objetivos centrados riesgo más alto (99) (ver Sección 3, “Prevención o “Enfermedad cardiovascular y gestión
en la persona. Los modelos de riesgo han explorado el retraso de la diabetes y comorbilidades de riesgos”, Sección 11, “Enfermedad
beneficio, en general encontrando un mayor beneficio de la asociadas”) y riesgo reducido de complicaciones renal crónica y gestión de riesgos” y
intervención en aquellos con prediabetes. de la diabetes (100) (ver Sección 10, Sección 12, “Retinopatía, neuropatía y
S38 Diagnóstico y clasificación de la diabetes Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Cuidado de los pies”). En el informe del Estudio de Personas con VIH pruebas de seguimiento y atención. Sin embargo, en situaciones

resultados del programa de prevención de la Las personas con VIH tienen un mayor riesgo de específicas en las que se establece de antemano un sistema de

diabetes (DPPOS) de los Institutos Nacionales de desarrollar prediabetes y diabetes. Además, derivación adecuado para las pruebas positivas, se puede

Salud (NIH), la prevención de la progresión de la algunas terapias antirretrovirales (ARV) pueden considerar la posibilidad de realizar pruebas de detección en la

prediabetes a la diabetes (101) dio como resultado aumentar aún más el riesgo. Por lo tanto, se comunidad. Las pruebas de detección en la comunidad también

tasas más bajas de desarrollo de retinopatía y recomienda un protocolo de detección de pueden estar mal dirigidas, es decir, pueden no llegar a los

nefropatía (102). Se informó un impacto similar en prediabetes y diabetes tipo 2 (106). Como la grupos de mayor riesgo y realizar pruebas inadecuadas a

n
las complicaciones de la diabetes con la detección, prueba de A1C puede subestimar la glucemia en aquellos con un riesgo muy bajo o incluso a aquellos que ya han

el diagnóstico y el manejo integral de los factores personas con VIH, se prefieren los criterios de sido diagnosticados (110).

ció
de riesgo en la base de datos Clinical Practice glucosa plasmática para diagnosticar prediabetes

Research Datalink del Reino Unido (100). En ese y diabetes (20). Detección en consultorios dentales

informe, la progresión de la prediabetes a la El riesgo de diabetes aumenta con ciertos Debido a la relación bidireccional entre la

diabetes aumentó el riesgo de complicaciones. inhibidores de la proteasa (IP) e inhibidores de la enfermedad periodontal y la diabetes, se ha

ia
transcriptasa inversa análogos de nucleósidos/ explorado la utilidad de la detección en un entorno
A pesar de los numerosos beneficios de la nucleótidos (NRTI). Se estima que la diabetes de nueva odontológico y la derivación a atención primaria
aparición se produce en más del 5 % de las personas

oc
detección y el diagnóstico temprano de la prediabetes como un medio para mejorar el diagnóstico de
o la diabetes, lamentablemente muchas personas en infectadas con VIH que toman IP, mientras que más prediabetes y diabetes (111,112). Por ejemplo, un
los EE. UU. y en todo el mundo permanecen sin del 15 % pueden tener prediabetes (107). Los IP están estudio estimó que el 30% de las personas de 30
diagnosticar o son diagnosticadas tarde, cuando ya asociados con la resistencia a la insulina y también años de edad atendidas en consultorios

As
han surgido complicaciones. pueden provocar apoptosis del páncreas.b-Los odontológicos generales (incluidas las personas
A continuación se describen inhibidores de la transcriptasa inversa también afectan con y sin enfermedad periodontal) tenían un
consideraciones adicionales sobre las la distribución de la grasa (lipohipertrofia y lipoatrofia), diagnóstico reciente de disglucemia (112). Se
pruebas de diabetes tipo 2 y prediabetes en que se asocia con la resistencia a la insulina. En el caso necesitan más investigaciones para demostrar la
personas asintomáticas. de las personas con VIH e hiperglucemia asociada a los
viabilidad, la eficacia y la relación coste-eficacia de
ARV, puede ser adecuado considerar la posibilidad de
la detección en este entorno. Para obtener más
Edad suspender los agentes ARV problemáticos si existen
información sobre la salud bucal en relación con la
La edad es un factor de riesgo importante para la diabetes. alternativas seguras y eficaces (108). Antes de realizar
prediabetes y la diabetes tipo 2, consulte la
Las pruebas deben comenzar a realizarse a más tardar a los sustituciones de ARV, considere cuidadosamente el
Sección 4, “Evaluación médica integral y evaluación
35 años en todas las personas (103). Se debe considerar la posible efecto sobre el control virológico del VIH y los
de comorbilidades”.
ab

posibilidad de realizar pruebas de detección en adultos de posibles efectos adversos de los nuevos agentes ARV.
cualquier edad con sobrepeso u obesidad y uno o más En algunos casos, los agentes antihiperglucémicos
factores de riesgo de diabetes. pueden seguir siendo necesarios.
Detección y pruebas de prediabetes y
Di

diabetes tipo 2 en niños y

Medicamentos
adolescentes
Ciertos medicamentos, como los glucocorticoides, Intervalo de prueba Los estudios epidemiológicos que sirvieron de
las estatinas (104), los diuréticos tiazídicos, No se conoce el intervalo adecuado entre las pruebas
base para las recomendaciones de utilizar los
y

algunos medicamentos contra el VIH (19) y los de detección (109). La razón para el intervalo de 3 años
criterios de A1C y glucosa plasmática para
medicamentos antipsicóticos de segunda es que con este intervalo, se reducirá el número de
So

diagnosticar prediabetes y diabetes incluyeron

generación (105), deben considerarse al decidir si pruebas con resultados falsos positivos que requieren
solo poblaciones adultas (113). Sin embargo, la
se deben realizar pruebas de detección de pruebas confirmatorias, y las personas con pruebas
guía clínica de la ADA concluyó que la A1C, la
prediabetes o diabetes, ya que se sabe que estos con resultados falsos negativos serán sometidas a
FPG o la PG de 2 horas también podrían
medicamentos aumentan los riesgos de estas nuevas pruebas antes de que transcurra un tiempo
utilizarse para detectar prediabetes o diabetes
afecciones. considerable y surjan complicaciones (109). En
tipo 2 en niños y adolescentes (114).
Por ejemplo, las personas que toman personas especialmente de alto riesgo, como aquellas
En la última década, la incidencia y
antipsicóticos de segunda generación requieren con valores previos cercanos al punto de corte para el
prevalencia de la diabetes tipo 2 en niños y
un mayor control debido a un aumento del riesgo
diagnóstico de diabetes, pueden ser útiles intervalos
adolescentes ha aumentado drásticamente,
de diabetes tipo 2 asociado con esta medicación
A

más cortos entre las pruebas de detección.

(105). Existe una variedad de efectos sobre los
especialmente en ciertos subgrupos raciales,

parámetros metabólicos (p. ej., hiperglucemia, étnicos y ancestrales de alto riesgo (115). Ver
©

dislipidemia y aumento de peso) en los Tabla 2.6para recomendaciones sobre la

Evaluación comunitaria
antipsicóticos de segunda generación. Las detección basada en el riesgo de diabetes tipo
Lo ideal es que el cribado se realice en un
personas tratadas con estos agentes deben 2 o prediabetes en niños y adolescentes
entorno sanitario (incluidas farmacias con los
someterse a pruebas de detección de prediabetes recursos adecuados) debido a la necesidad de asintomáticos en un entorno clínico (114). Ver
o diabetes al inicio, volver a realizarlas entre 12 y seguimiento y tratamiento. Por lo general, no Tabla 2.1yTabla 2.2Para conocer los criterios
16 semanas después del inicio de la medicación y se recomienda el cribado comunitario fuera de para el diagnóstico de diabetes y prediabetes,
realizarlas anualmente a partir de entonces (105). un entorno sanitario porque las personas con respectivamente, que se aplican a niños,
Se pueden repetir las pruebas antes si está pruebas positivas pueden no buscar o no tener adolescentes y adultos, consulte la Sección 14,
clínicamente justificado. acceso a servicios adecuados. “Niños y adolescentes”.
diabetesjournals.org/cuidado Diagnóstico y clasificación de la diabetes S39

Información adicional sobre la diabetes tipo En el contexto de la pancreatectomía, el La diabetes antes de los 10 años puede identificar el

2 en niños y adolescentes. autotrasplante de islotes puede considerarse para riesgo de progresión a la DRFQ en aquellos con
individuos seleccionados con pancreatitis crónica tolerancia anormal a la glucosa, no se ha establecido

DIABETES PANCREÁTICA O refractaria al tratamiento médico en centros ningún beneficio con respecto al peso, la altura, el IMC

DIABETES EN EL CONTEXTO DE LA especializados para preservar la función endógena o la función pulmonar. La prueba de detección
ENFERMEDAD DEL PÁNCREAS de los islotes y la secreción de insulina (123,124). recomendada para la DRFQ es la prueba de tolerancia
EXOCRINO En algunos casos, el autotrasplante puede a la glucosa oral. No es de extrañar que las pruebas de
conducir a la independencia de la insulina. En tolerancia a la glucosa oral anuales se perciban como
Recomendación
otros, puede reducir los requerimientos de una carga y la participación en las pautas actuales de
2.17Se recomienda realizar insulina (125). detección de la DRFQ sea escasa, ya que solo el 30 %
pruebas de detección de diabetes

n
de los adultos con fibrosis quística se realizan pruebas
anualmente a las personas con Diabetes relacionada con la fibrosis quística de tolerancia a la glucosa oral anuales (128). La A1C no
pancreatitis crónica.mi

io
Recomendaciones se recomienda para la detección debido a su baja

2.18La detección anual de diabetes relacionada con fibrosis sensibilidad; sin embargo, un valor de $6,5 % ($48

quística (CFRD) con una prueba de tolerancia oral a la mmol/mol) es consistente con un diagnóstico de DRFQ
y reduce la carga de detección del paciente (129-131).

ia
glucosa (PTGO) debe comenzar a los 10 años de edad en

La diabetes pancreática (también denominada todas las personas con fibrosis quística que no hayan sido Independientemente de la edad, la pérdida de peso o

diabetes pancreatogénica o diabetes tipo 3c) diagnosticadas previamente con CFRD.B la falta de aumento de peso esperado es un riesgo de

incluye tanto la pérdida estructural (p. ej., 2.19La A1C no se recomienda como prueba DRFQ y debe motivar la detección (129,130). El Registro

so
destrucción o eliminación de tejido pancreático de detección de la CFRD debido a su baja de Pacientes de la Fundación de Fibrosis Quística (132)

normal) como la pérdida funcional de la secreción sensibilidad. Sin embargo, un valor de evaluó a 3553 personas con fibrosis quística e

de insulina normalizadora de la glucosa en el $6.5% ($48 mmol/mol) es consistente con identificó a 445 (13%) con DRFQ. El diagnóstico y

contexto de la disfunción pancreática exocrina y un diagnóstico de CFRD.B

sA tratamiento tempranos de la DRFQ se asociaron con la

comúnmente se diagnostica erróneamente como 2.20A partir de los 5 años del diagnóstico preservación de la función pulmonar. El Registro de

diabetes tipo 2. El diverso conjunto de etiologías de DRFQ, se recomienda un seguimiento Pacientes de la Sociedad Europea de Fibrosis Quística

incluye pancreatitis (inflamación pancreática anual para detectar complicaciones de la informó un aumento de la DRFQ con la edad (un

aguda y crónica y fibrosis asociada que conduce a diabetes.mi aumento del 10% por década), el genotipo, la

la pérdida de la función pancreática exocrina y disminución de la función pulmonar y el sexo

t
endocrina funcional), traumatismo o femenino (133). CGM o HOMA deb-La función celular
be

La fibrosis quística es una enfermedad

pancreatectomía, neoplasia, fibrosis quística (134) puede ser más sensible que la OGTT para
multisistémica que surge de mutaciones recesivas
(abordada más adelante en esta sección), detectar el riesgo de progresión a CFRD; sin embargo,
en el gen que codifica la proteína reguladora de la
hemocromatosis, pancreatopatía fibrocalculosa, faltan pruebas que vinculen estos resultados con los
conductancia transmembrana de la fibrosis
ia

trastornos genéticos raros y formas idiopáticas (2); resultados a largo plazo, y estas pruebas no se
quística (CFTR). El daño exocrino pancreático, que
como tal, la diabetes pancreática es el término recomiendan para la detección fuera del ámbito de la
puede comenzar ya en la infancia, finalmente
general preferido (116). investigación (127). Actualmente, no hay pruebas
conduce a una insuficiencia exocrina pancreática
D

La pancreatitis aguda (incluso un único suficientes para modificar la detección de CFRD

(126). La diabetes relacionada con la fibrosis
episodio) y crónica puede derivar en diabetes basándose en el uso de una terapia moduladora de
quística (CFRD) es una comorbilidad común en
an

mellitus pospancreatitis (117). Una característica CFTR altamente efectiva, que utiliza compuestos de
personas con fibrosis quística, que se presenta en
distintiva es la insuficiencia pancreática exocrina moléculas pequeñas que corrigen directamente el
aproximadamente el 20% de los adolescentes y el
concurrente (considere la posibilidad de realizar defecto básico del canal CFTR y restauran la función
40-50% de los adultos (127). La relevancia de la
pruebas de detección de insuficiencia pancreática CFRD se destaca por su asociación con una mayor del canal (127).
exocrina en individuos con pancreatitis aguda y
ri

morbilidad, mortalidad y carga para los pacientes.

crónica midiendo la elastasa fecal), imágenes La diabetes en esta población, en comparación con
pancreáticas patológicas (ecografía endoscópica, las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2, se asocia La mortalidad por CFRD ha disminuido
resonancia magnética y tomografía significativamente con el tiempo y la brecha en la
Am

con un peor estado nutricional, una enfermedad

computarizada) y ausencia de autoinmunidad pulmonar inflamatoria más grave y una mayor mortalidad entre las personas con fibrosis quística
asociada a la diabetes tipo 1 (118-122). Hay mortalidad. La insuficiencia de insulina es el con y sin diabetes se ha reducido
pérdida de la secreción de insulina y glucagón y, a defecto primario en la CFRD.b-La función celular y considerablemente (135). Hay datos limitados de
menudo, los requerimientos de insulina son la resistencia a la insulina asociadas con la ensayos clínicos sobre la terapia óptima para
mayores de lo esperado. El riesgo de CFRD. Las personas con CFRD deben ser tratadas
©

infección y la inflamación también pueden

complicaciones microvasculares parece ser similar contribuir al desarrollo de CFRD. con insulina para alcanzar los objetivos glucémicos
al de otras formas de diabetes. individualizados. Consulte la Sección 9, “Enfoques
En el caso de las personas con pancreatitis y farmacológicos para el tratamiento glucémico”,
diabetes, se debe adelantar el tratamiento si no se Las anomalías más leves de la tolerancia a la para obtener más información.
cumplen los objetivos de A1C. Se deben evitar las glucosa son incluso más comunes y ocurren a Se pueden encontrar recursos adicionales para
terapias para reducir la glucosa que pueden estar edades más tempranas que la DRFQ. Todavía el manejo clínico de la DRFQ en la declaración de
asociadas con un mayor riesgo de pancreatitis (es no se ha determinado si las personas con IGT posición “Pautas de atención clínica para la
decir, las terapias basadas en incretinas). Se debe deben ser tratadas con reemplazo de insulina. diabetes relacionada con la fibrosis quística” (136)
iniciar de forma temprana el tratamiento con insulina. Aunque la detección de y en la Sociedad Internacional de Pediatría.
S40 Diagnóstico y clasificación de la diabetes Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

y directrices de consenso de práctica clínica para la diabetes Los factores de riesgo (como la edad, los antecedentes
Se recomienda la genética para
en adolescentes y adultos (ISPAD) de 2022 (127). familiares de diabetes y la obesidad) y los factores
comprender la importancia de las
específicos del trasplante, como el uso de agentes
mutaciones genéticas y la mejor manera de
inmunosupresores (144-146). Si bien la hiperglucemia abordar la evaluación, el tratamiento y el
POST-TRASPLANTE
postrasplante es un factor de riesgo importante para la asesoramiento genético posteriores.mi
DIABETES MELLITUS
diabetes mellitus persistente postrasplante posterior, lo

Recomendaciones mejor es realizar un diagnóstico formal de diabetes mellitus

persistente postrasplante una vez que el individuo se Defectos monogénicos que causanb-La disfunción
2.21Después del trasplante de órganos, se
encuentra estable con la inmunosupresión de celular (p. ej., diabetes neonatal y MODY) o los
debe realizar una prueba de detección de
hiperglucemia. El diagnóstico formal de mantenimiento (por lo general, al menos 45 días) y en síndromes de resistencia a la insulina (p. ej.,

diabetes mellitus postrasplante (PTDM) se ausencia de infección aguda (138,142-144,147). lipodistrofias monogénicas) están presentes en

realiza mejor cuando el individuo se encuentra Se recomienda la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTTT) una pequeña fracción de personas con diabetes

estable con un plan inmunosupresor y en para el diagnóstico de diabetes mellitus persistente (1 año (<5%) (152).Tabla 2.7describe las causas más

n
ausencia de una infección aguda.B después del trasplante) (138,139,148). Sin embargo, la evaluación comunes de la diabetes monogénica. Para obtener
de las personas con glucosa en ayunas o A1C puede identificar a una lista completa de causas, consulteDiagnóstico
2.22La OGTT es la prueba preferida para

tio
individuos de alto riesgo que requieren una evaluación adicional y genético de los trastornos endocrinos (153) y las
realizar el diagnóstico de PTDM.B
puede reducir la cantidad total de pruebas de tolerancia oral a la
2.23Se deben utilizar planes inmunosupresores que directrices de consenso de práctica clínica ISPAD
glucosa requeridas.
hayan demostrado brindar los mejores resultados para 2022 (152).
Pocos estudios controlados aleatorizados han
los individuos y la supervivencia del injerto,
informado sobre el uso a corto y largo plazo de
Diagnóstico de la diabetes monogénica

si
independientemente del riesgo de PTDM.mi
agentes antihiperglucémicos en el contexto de la
El diagnóstico de diabetes monogénica debe
diabetes mellitus persistente (144,149,150). La mayoría
considerarse en niños y adultos diagnosticados
En la literatura se utilizan varios términos para de los estudios han informado que los individuos
As con diabetes en la edad adulta temprana con
describir la presencia de diabetes después del trasplantados con hiperglucemia y diabetes mellitus
los siguientes hallazgos:
trasplante de órganos (137). La diabetes de nueva persistente después del trasplante tienen tasas más
aparición después del trasplante (NODAT, por sus altas de rechazo, infección y rehospitalización
siglas en inglés) es una de esas denominaciones que (142,144,151). La terapia con insulina es el agente de
• Diabetes diagnosticada dentro de los primeros
6 meses de vida (152,154)
e
describe a las personas que desarrollan diabetes de elección para el manejo de la hiperglucemia y la
diabetes en el entorno hospitalario y puede
• Diabetes sin características típicas de la
nueva aparición después del trasplante. La NODAT
diabetes tipo 1 o tipo 2 (autoanticuerpos
et

excluye a las personas con diabetes previa al continuarse después del alta. Las terapias para reducir
la glucosa sin insulina también pueden usarse para el
negativos asociados a la diabetes, sin
trasplante que no fue diagnosticada, así como a las
manejo a largo plazo. La elección del agente
obesidad y sin otras características
personas con hiperglucemia posterior al trasplante
metabólicas, especialmente antecedentes
ib

generalmente se realiza en función del perfil de

que se resuelve en el momento del alta (138). Otro
efectos secundarios de la medicación, las posibles familiares importantes de diabetes)
término, la diabetes mellitus postrasplante (PTDM, por
interacciones con el plan de inmunosupresión del • Hiperglucemia en ayunas leve y
sus siglas en inglés) (138,139), describe la presencia de
individuo y los posibles beneficios cardiovasculares y estable (100–150 mg/dl [5,6–8,5 mmol/
diabetes en el entorno posterior al trasplante
nD

renales en individuos con diabetes mellitus persistente l]), A1C estable entre 5,6% y 7,6%
independientemente del momento de aparición de la
(144). Consulte la Sección 9, “Enfoques farmacológicos (entre 38 y 60 mmol/mol),
diabetes (140). La importancia clínica de la PTDM
para el tratamiento de la glucemia”, para obtener más especialmente si no hay obesidad
radica en su impacto como un factor de riesgo
información.
significativo para la enfermedad cardiovascular y la
Diabetes neonatal
ric

enfermedad renal crónica en el trasplante de órganos

La diabetes que se presenta antes de los 6 meses
sólidos (137).
DIABETES MONOGÉNICA de edad se denomina diabetes neonatal, y en
La hiperglucemia es muy común durante el
SÍNDROMES alrededor del 80-85% de los casos se puede
período postrasplante temprano, y alrededor del
encontrar una causa monogénica subyacente
90 % de los receptores de aloinjerto renal Recomendaciones
(36,154-157). La diabetes neonatal se presenta con
Am

presentan hiperglucemia en las primeras semanas 2.24aIndependientemente de la edad actual, todas las
mucha menos frecuencia después de los 6 meses
posteriores al trasplante (138,139,141,142). En la personas diagnosticadas con diabetes en los primeros
de edad, mientras que la diabetes autoinmune
mayoría de los casos, dicha hiperglucemia 6 meses de vida deben realizarse pruebas genéticas
tipo 1 rara vez se presenta antes de los 6 meses de
inducida por estrés o esteroides se resuelve en el para detectar diabetes neonatal.B
edad. La diabetes neonatal puede ser transitoria o
momento del alta (142,143). Aunque el uso de 2.24bLos niños y adultos jóvenes que no
permanente. La diabetes transitoria se debe con
©

tienen características típicas de diabetes tipo 1

terapias inmunosupresoras es un contribuyente mayor frecuencia a la sobreexpresión de genes en
o tipo 2 y antecedentes familiares de diabetes
importante al desarrollo de PTDM, los riesgos de el cromosoma 6q24, es recurrente en
en generaciones sucesivas (sugerentes de un
rechazo del trasplante superan los riesgos de aproximadamente la mitad de los casos y puede
patrón de herencia autosómico dominante)
PTDM, y el papel del profesional de la salud que ser tratable con medicamentos distintos de la
deben realizarse pruebas genéticas para
atiende la diabetes es tratar la hiperglucemia de insulina. La diabetes neonatal permanente se debe
detectar diabetes de inicio en la madurez en
manera adecuada independientemente del tipo de con mayor frecuencia a mutaciones autosómicas
los jóvenes (MODY).B
inmunosupresión (138). Los factores de riesgo dominantes en los genes que codifican la
2,24cEn ambos casos, consulta con un
para PTDM incluyen tanto diabetes general subunidad Kir6.2. (KCNJ11)y la subunidad SUR1 (
centro especializado en diabetes.
ABCC8)del b-célula KATPcanal.
diabetesjournals.org/cuidado Diagnóstico y clasificación de la diabetes S41

Tabla 2.7—Causas más comunes de diabetes monogénica

Gene Herencia Características clínicas

MODA HNF1A ANUNCIO HNF1A-MODY: defecto progresivo de secreción de insulina con presentación en
Adolescencia o adultez temprana; umbral renal reducido para glucosuria; gran aumento en el nivel de
PG a las 2 horas en la prueba de tolerancia a la glucosa oral (>90 mg/dl [>5 mmol/l]); PCR-us baja;
sensible a las sulfonilureas
HNF4A ANUNCIO HNF4A-MODY: defecto progresivo de secreción de insulina con presentación en
Adolescencia o adultez temprana; puede tener gran peso al nacer
(macrosomia) e hipoglucemia neonatal transitoria; sensible a las
sulfonilureas
HNF1B ANUNCIO HNF1B-MODY: enfermedad renal del desarrollo (típicamente quística); genitourinaria
anomalías; atrofia del páncreas; hiperuricemia; gota GCK-MODY: umbral
GCC ANUNCIO de glucosa más alto (punto de ajuste) para la glucosa estimulada
secreción de insulina, que causa una elevación estable y no progresiva de la glucemia en ayunas;
normalmente no requiere tratamiento; las complicaciones microvasculares son raras; pequeño
aumento del nivel de PG a las 2 horas en la prueba de tolerancia a la glucosa oral (<54 mg/dl) [<3
mmol/L])

on
Diabetes neonatalKCNJ11 ANUNCIO Permanente o transitorio: RCIU; posible retraso del desarrollo y convulsiones;
sensible a las sulfonilureas
EN ANUNCIO Permanente: RCIU; requiere insulina
ABCC8 Permanente o transitorio: RCIU; rara vez retraso del desarrollo; responde a

ii
ANUNCIO

sulfonilureas
6q24 (PLAGL1, AD para paterno Transitorio: RCIU; macroglosia; hernia umbilical; los mecanismos incluyen
HIMA1) duplicaciones UPD6, duplicación paterna o defecto de metilación materna; puede

GATA6

EIF2AK3
ANUNCIO

Arkansas
sc
tratarse con medicamentos distintos de la insulina
Permanente: hipoplasia pancreática; malformaciones cardíacas; pancreático
insuficiencia exocrina; que requiere insulina
Permanente: Síndrome de Wolcott-Rallison: displasia epifisaria; páncreas
As
insuficiencia exocrina; que requiere insulina
EIF2B1 ANUNCIO Diabetes permanente: puede estar asociada con una función hepática fluctuante.
(154)
FOXP3 Ligado al cromosoma X Permanente: inmunodesregulación, poliendocrinopatía, enteropatía.
s

Síndrome ligado al cromosoma X (IPEX): diabetes autoinmune, enfermedad tiroidea

autoinmune, dermatitis exfoliativa; que requiere insulina
bt

Adaptado de Carmody et al. (153). AD, autosómica dominante; AR, autosómica recesiva; RCIU, restricción del crecimiento intrauterino; PTGO, prueba de tolerancia oral a
la glucosa; UPD6, disomía uniparental del cromosoma 6; PG de 2 h, glucosa plasmática de 2 h.

acción (en ausencia de obesidad

Di

El informe de consenso sobre diabetes tipo 1 de la Se ha informado de diabetes monogénica. Las

ADA y la Asociación Europea para el Estudio de la coexistente). Se hereda con un patrón personas en quienes se sospecha diabetes
Diabetes recomienda que, independientemente de la autosómico dominante con anomalías en al monogénica deben hacerse pruebas genéticas. La
edad actual, las personas diagnosticadas antes de los 6 menos 14 genes en diferentes cromosomas detección genética (es decir, la secuenciación de
a

meses de edad se realicen pruebas genéticas (36). El identificados hasta la fecha (152). Las próxima generación) está cada vez más disponible
diagnóstico correcto tiene implicaciones críticas, formas más comúnmente reportadas son y es rentable (152). Se recomienda consultar con
porque entre el 30 y el 50 % de las personas con GCK-MODY (MODY2), HNF1A-MODY un centro especializado en genética de la diabetes
ri

diabetes tipo 1ATPLa diabetes neonatal relacionada con (MODY3) y HNF4A-MODY (MODY1). para comprender la importancia de las
la diabetes mostrará niveles mejorados de glucosa en El diagnóstico correcto de las formas mutaciones genéticas y la mejor manera de
sangre cuando se trate con sulfonilureas orales en monogénicas de diabetes es fundamental porque abordar la evaluación, el tratamiento y el
Am

dosis altas en lugar de insulina. Gen de la insulina (EN) las personas que las padecen pueden ser asesoramiento genético. Se recomienda el
Las mutaciones son la segunda causa más común de diagnosticadas incorrectamente con diabetes tipo asesoramiento genético para garantizar que las
diabetes neonatal permanente, y la terapia con 1 o tipo 2, lo que lleva a planes de tratamiento personas afectadas comprendan los patrones de
insulina es la estrategia de tratamiento preferida. subóptimos, incluso potencialmente dañinos, y herencia y la importancia de un diagnóstico
retrasos en el diagnóstico de otros miembros de la correcto y para abordar el riesgo cardiovascular
©

familia (152). Se debe considerar un diagnóstico de integral.

Diabetes de inicio en la madurez en los MODY en personas que tienen diabetes atípica y Un diagnóstico de una de las tres formas más
jóvenes varios miembros de la familia con diabetes no comunes de MODY, HNF1A-MODY, GCK-MODY y
MODY se caracteriza frecuentemente por la aparición característica de la diabetes tipo 1 o tipo 2 HNF4A-MODY, permite una terapia personalizada
de hiperglucemia a una edad temprana (clásicamente (155-162).Figura 2.1).En la mayoría de los casos, la más rentable (es decir, ninguna terapia para GCK-
antes de los 25 años, aunque el diagnóstico puede presencia de autoanticuerpos para la diabetes tipo MODY y sulfonilureas como terapia de primera
ocurrir a edades más avanzadas). MODY se caracteriza 1 impide realizar más pruebas para la diabetes línea para HNF1A-MODY y HNF4A-MODY).
por una secreción de insulina alterada con defectos monogénica, pero la presencia de autoanticuerpos Consulte la Sección 9, “Enfoques farmacológicos
mínimos o nulos en la secreción de insulina. en personas con para el control de la glucemia”.
S42 Diagnóstico y clasificación de la diabetes Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Tratamiento”, para obtener más información. La definición facilitó una estrategia uniforme para la Si las pruebas tempranas de detección de diabetes
Además, el diagnóstico puede llevar a la detección y clasificación de la diabetes gestacional, no diagnosticada o metabolismo anormal temprano de
identificación de otros miembros de la familia pero esta definición tiene limitaciones (163). En primer la glucosa fueron negativas, las personas deben volver
afectados y puede indicar posibles complicaciones lugar, la mejor evidencia revela que muchos casos de a ser evaluadas para DMG entre las 24 y 28 semanas
extrapancreáticas en los individuos afectados. diabetes gestacional representan hiperglucemia de gestación y las personas que no se evaluaron
preexistente que se detecta mediante pruebas de previamente deben ser evaluadas para DMG en el

DIABETES GESTACIONAL detección de rutina durante el embarazo, ya que las mismo momento (ver Sección 15, “Manejo de la
MELITUS pruebas de detección de rutina no se realizan diabetes en el embarazo”). Los criterios de diagnóstico
ampliamente en personas no embarazadas en edad de DMG para la prueba de tolerancia oral a la glucosa
Recomendaciones reproductiva. La epidemia actual de obesidad y de 75 g de la Asociación Internacional de Grupos de
2.25En las personas que estén planeando un embarazo, se
diabetes ha llevado a un mayor número de diabetes Estudio de Diabetes y Embarazo (IADPSG, por sus
deben realizar pruebas de detección a aquellas personas con tipo 2 en personas en edad reproductiva, con un siglas en inglés) y los criterios de detección y
factores de riesgo (Tabla 2.5)By considerar la realización de aumento en el número de personas embarazadas con diagnóstico de DMG con el enfoque de dos pasos no se
pruebas a todas las personas en edad fértil para detectar diabetes tipo 2 no diagnosticada en el embarazo derivaron de datos en la primera mitad del embarazo y
prediabetes o diabetes no diagnosticadas.mi temprano (164-166). Idealmente, la diabetes no no se deben utilizar para la detección temprana (179).

n
diagnosticada debería identificarse antes de la La mayoría de los ensayos controlados aleatorizados
2.26aAntes de las 15 semanas de gestación, realice concepción en personas con factores de riesgo o en
del tratamiento del metabolismo anormal temprano

tio
pruebas a las personas con factores de riesgo (Tabla poblaciones de alto riesgo (167-172), ya que es
de la glucosa han tenido un poder estadístico
2.5)By considerar la realización de pruebas a todas las probable que se beneficien de la atención previa a la
insuficiente para los resultados. Un ensayo controlado
personasmipara diabetes no diagnosticada en la concepción. La atención previa a la concepción de
aleatorizado realizado en 17 centros administró la
primera visita prenatal utilizando criterios de personas con diabetes preexistente conocida da como

cia
detección temprana (media de 15,6 ± 2,5 semanas)
diagnóstico estándar si no se realizó la prueba de resultado una A1C más baja y un riesgo reducido de
para DMG con una prueba de tolerancia oral a la
detección antes de la concepción. defectos congénitos, parto prematuro, mortalidad
glucosa de 75 g. Las personas que cumplieron con los
2.26bAntes de las 15 semanas de gestación, perinatal, peso al nacer pequeño para la edad
criterios de la Organización Mundial de la Salud para
realice pruebas de detección del metabolismo gestacional e ingreso a la unidad de cuidados
so
DMG fueron asignadas aleatoriamente para recibir
anormal de la glucosa para identificar a las intensivos neonatales (173). Si no se realiza una prueba
tratamiento temprano o una prueba de tolerancia oral
personas que tienen mayor riesgo de resultados de detección a las mujeres antes del embarazo, se
a la glucosa repetida a las 24-28 semanas (con
adversos en el embarazo y el neonato, que tienen puede considerar la detección temprana universal a las
tratamiento diferido si estaba indicado). La primera
s
más probabilidades de necesitar insulina y que <15 semanas de gestación para detectar diabetes no
medida de resultado primaria fue un resultado
tienen un alto riesgo de un diagnóstico posterior diagnosticada en lugar de la detección selectiva (Tabla
sA

neonatal adverso compuesto que incluía nacimiento

de diabetes mellitus gestacional (DMG).B 2.5), En particular, en poblaciones con alta prevalencia
<37 semanas, peso al nacer ≥4,5 kg, traumatismo al
2.26cDetectar el metabolismo de factores de riesgo y diabetes no diagnosticada en
nacer, dificultad respiratoria neonatal dentro de las 24
anormal temprano de la glucosa con personas en edad fértil. Existen fuertes disparidades
h posteriores al nacimiento, fototerapia, muerte fetal
te

disglucemia utilizando FPG 110–125 raciales y étnicas en la prevalencia de diabetes no

neonatal o distocia de hombros. El tratamiento
diagnosticada. Por lo tanto, la detección temprana
mg/dL (6,1– 6,9 mmol/L) o A1C 5,9– temprano de la DMG resultó en una modesta mejoría
proporciona un paso inicial para identificar estas
6,4% (41– 47 mmol/mol).B en el resultado neonatal adverso compuesto (24,9%
disparidades de salud y así poder comenzar a
2.27Realizar la detección de diabetes gestacional entre
tratamiento temprano frente a 30,5% tratamiento de
b

abordarlas (169-172). Los criterios de diagnóstico para

las 24 y 28 semanas de gestación en mujeres
control, riesgo relativo 0,82 [0,68–0,98]), aunque esto
identificar la diabetes no diagnosticada en el embarazo
embarazadas en las que no se haya detectado
se debió principalmente a las diferencias en las tasas
temprano son los mismos que se utilizan en personas
previamente diabetes o metabolismo anormal de la
y

de dificultad respiratoria neonatal entre los grupos

no embarazadas (Tabla 2.1).Las personas a las que se
glucosa de alto riesgo detectado anteriormente en el
que incluían neonatos que requerían ≥4 h de oxígeno
les diagnostica diabetes deben clasificarse como
embarazo actual.A
suplementario que podrían no haber requerido un
ri

personas con diabetes que complica el embarazo (con

2.28Realizar pruebas de detección de prediabetes o diabetes en
nivel más alto de atención respiratoria. También se
mayor frecuencia diabetes tipo 2, raramente diabetes
personas con diabetes gestacional entre 4 y 12 semanas después
tipo 1 o diabetes monogénica) y deben recibir el sugirió un mayor beneficio (según los análisis de
del parto, utilizando la prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75
subgrupos preespecificados) entre los individuos que
Am

tratamiento correspondiente.
g y criterios de diagnóstico no relacionados con el embarazo
se sometieron a la prueba de tolerancia oral a la
clínicamente apropiados.B
El metabolismo anormal temprano de la glucosa (PTOG) a las <14 semanas y entre aquellos con
2.29Las personas con antecedentes de diabetes
glucosa, definido como un umbral de glucosa en valores glucémicos de la PTOG en rangos más altos
gestacional deben realizarse exámenes de detección
ayunas de 110 mg/dl (6,1 mmol/l) o un A1C de 5,9 (180). Por lo tanto, los beneficios del tratamiento del
de por vida para detectar el desarrollo de prediabetes
metabolismo anormal temprano de la glucosa siguen
©

% (41 mmol/mol), puede identificar a las personas

o diabetes cada 1 a 3 años.B
que tienen un mayor riesgo de resultados siendo inciertos. Se sugiere asesoramiento nutricional

adversos en el embarazo y el neonato y pruebas periódicas de los niveles de glucosa

(preeclampsia, macrosomía, distocia de hombros y semanales para identificar a los individuos con niveles

Definición muerte perinatal), tienen un alto riesgo de un altos de glucosa. La frecuencia de las pruebas puede
Durante muchos años, la diabetes mellitus gestacional diagnóstico posterior de diabetes gestacional y es llegar a ser diaria y el tratamiento puede intensificarse
(DMG) se definió como cualquier grado de intolerancia más probable que necesiten tratamiento con si la FPG es predominantemente
a la glucosa que se reconociera por primera vez insulina (174-176). No se ha demostrado que un
durante el embarazo (86), independientemente del umbral de A1C de 5,7 % (39 mmol/l) esté asociado > 110 mg/dL (>6,1 mmol/L) antes de las 18
grado de hiperglucemia. con resultados perinatales adversos (177,178). semanas de gestación.
diabetesjournals.org/cuidado Diagnóstico y clasificación de la diabetes S43

Tanto la FPG como la A1C son pruebas de

Tabla 2.8—Detección y diagnóstico de diabetes gestacional
bajo costo. Una ventaja de la prueba de A1C es
su conveniencia, ya que se puede agregar a los Estrategia de un solo paso

Realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTGO) de 75 g, con medición de glucosa plasmática cuando un individuo está en ayunas y a
laboratorios prenatales y no requiere una cita
1 y 2 h, a las 24-28 semanas de gestación en personas sin diagnóstico previo de diabetes. La PTGO debe
en ayunas a primera hora de la mañana. Las
realizarse por la mañana después de un ayuno nocturno de al menos 8 h. El diagnóstico de DMG se realiza
desventajas incluyen imprecisiones en cuando se cumple cualquiera de los siguientes valores de glucosa plasmática o
presencia de un mayor recambio de glóbulos excedido:
rojos y hemoglobinopatías (generalmente los - Ayuno: 92 mg/dl (5,1 mmol/l)
- 1 hora: 180 mg/dl (10,0 mmol/l)

ts
valores son más bajos) y valores más altos con
- 2 horas: 153 mg/dl (8,5 mmol/l)
anemia y un recambio reducido de glóbulos
rojos (181). La A1C no es confiable para Estrategia de dos pasos

detectar diabetes gestacional o diabetes Paso 1:Realizar un GLT de 50 g (sin ayuno), con medición de glucosa plasmática a la hora, a
24 a 28 semanas de gestación en personas sin diagnóstico previo de diabetes.

b
preexistente a las 15 semanas de gestación o
Si el nivel de glucosa plasmática medido 1 h después de la carga es de 130, 135 o 140 mg/dL (7,2,
más tarde, en parte debido al mayor recambio
7,5 o 7,8 mmol/L, respectivamente),* proceda a una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) de 100 g.

ia
de glóbulos rojos en el embarazo, pero Paso 2:La prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTGO) de 100 g debe realizarse cuando el individuo está en ayunas.

también porque se desconoce el estado de El diagnóstico de DMG se realiza cuando al menos dos†de los siguientes cuatro niveles de glucosa plasmática

diabetes antes del embarazo, lo que podría Se cumplen o superan los niveles (medidos en ayunas y a las 1, 2 y 3 horas durante la prueba de tolerancia a la glucosa oral)

(criterios de Carpenter-Coustan [208]):

ayudar a distinguir la diabetes de nueva

n
- Ayuno: 95 mg/dL (5,3 mmol/L)
aparición de la diabetes preexistente.
- 1 hora: 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
La diabetes gestacional suele ser indicativa de una

ció
- 2 horas: 155 mg/dl (8,6 mmol/l)
enfermedad subyacente. b-disfunción celular (182), - 3 horas: 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
que confiere un riesgo notablemente mayor de
DMG, diabetes mellitus gestacional; GLT, prueba de sobrecarga de glucosa; PTGO, prueba de tolerancia oral a
desarrollo posterior de intolerancia a la glucosa y
la glucosa. *El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda cualquiera de los
diabetes en la madre después del parto (183-185). A umbrales comúnmente utilizados de 130, 135 o 140 mg/dl para la GLT de 50 g en 1 hora (204).†La ACOG
medida que se disponga de intervenciones de
ia
señala que un valor elevado puede utilizarse para el diagnóstico (204).
prevención eficaces (186,187), las personas
oc
diagnosticadas con diabetes gestacional deben recibir
pruebas de detección de prediabetes durante toda su Diferentes criterios diagnósticos identificarán aumento de la grasa corporal, lo que sugiere que
vida para permitir intervenciones que reduzcan el distintos grados de hiperglucemia materna y el grupo identificado como diabético gestacional
riesgo de diabetes y de diabetes tipo 2 para permitir el de riesgo materno/fetal, lo que lleva a los
As

mediante el enfoque de un solo paso se

tratamiento lo antes posible (188). expertos a debatir estrategias óptimas para el beneficiaría de un mayor control de la diabetes y la
diagnóstico de DMG. prediabetes después del embarazo (193). La ADA
Diagnóstico
recomienda los criterios de diagnóstico de la
La diabetes gestacional conlleva riesgos para la madre,
Estrategia de un solo paso IADPSG para optimizar los resultados
el feto y el neonato. El estudio Hyperglycemia and
El IADPSG examinó los datos del estudio HAPO y definió los gestacionales, porque estos criterios son los
Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) (189), un estudio
puntos de corte de diagnóstico para la diabetes gestacional únicos basados en los resultados del embarazo
de cohorte multinacional a gran escala en el que
como los valores promedio de PG en ayunas, 1-h y 2-h en lugar de en puntos finales como la predicción
participaron más de 23.000 embarazadas, demostró
durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g de la diabetes materna posterior.
que el riesgo de resultados adversos maternos, fetales en mujeres de 24 a 28 semanas de gestación, donde los Los beneficios esperados de utilizar los criterios de
y neonatales aumentaba continuamente en función de puntos de corte fueron aquellos en los que las la IADPSG para la descendencia se infieren de los
la glucemia materna entre las 24 y 28 semanas de probabilidades de resultados adversos alcanzaron 1,75 ensayos de intervención centrados en individuos con
gestación, incluso dentro de los rangos que antes se
ri

veces las probabilidades estimadas. Se anticipó que esta niveles más bajos de hiperglucemia que los
consideraban normales para el embarazo. Para la estrategia de un solo paso aumentaría significativamente la identificados utilizando criterios de diagnóstico de
mayoría de las complicaciones, no había un umbral de incidencia de diabetes gestacional (del 5-6% al 15-20%), DMG más antiguos. Esos ensayos encontraron
riesgo. Estos resultados han llevado a una
Am

principalmente porque solo un valor anormal, no dos, fue beneficios modestos, incluyendo tasas reducidas de
reconsideración cuidadosa de los criterios de suficiente para hacer el diagnóstico (191). Muchos estudios nacimientos de bebés grandes para la edad
diagnóstico de la diabetes gestacional. regionales han observado un aumento de gestacional y preeclampsia (194,195). Cabe destacar
aproximadamente una a tres veces en los casos de diabetes que el 80-90% de los participantes que recibieron
Diagnóstico de diabetes gestacional (Tabla 2.8)Se gestacional utilizando los criterios del IADPSG (192). Un tratamiento para DMG leve en estos dos ensayos
©

puede lograr con cualquiera de dos estrategias: estudio de pruebas de tolerancia a la glucosa durante el controlados aleatorizados podrían ser controlados solo
embarazo con niveles de glucosa cegados a los cuidadores con terapia de estilo de vida. Los puntos de corte de
1. La prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g “de un solo encontró que 11 años después de sus embarazos, las glucosa de la SOG en estos dos ensayos se
paso” derivada de los criterios de la IADPSG, o personas que habrían sido diagnosticadas con DMG superpusieron con los umbrales recomendados por la
2. El enfoque más antiguo de “dos pasos” con una prueba mediante el enfoque de un solo paso, en comparación con IADPSG, y en un ensayo (195), el umbral de PG a las 2 h
de detección de 50 g (sin ayuno) seguida de una prueba aquellas sin DMG, tenían un riesgo 3,4 veces mayor de (140 mg/dl [7,8 mmol/l]) fue menor que el punto de
de tolerancia oral a la glucosa (PTGO) de 100 g para desarrollar prediabetes y diabetes tipo 2 y tenían hijos con corte recomendado por la IADPSG (153 mg/dl [8,5
aquellos que dan positivo según el trabajo de un mayor riesgo de obesidad y mmol/l]).
interpretación de Carpenter-Coustan de los criterios No hay ensayos controlados aleatorios que comparen el tratamiento

más antiguos de O'Sullivan y Mahan (190). versus el no tratamiento de la diabetes gestacional diagnosticada por
S44 Diagnóstico y clasificación de la diabetes Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Hasta la fecha se han publicado diferentes un enfoque de dos pasos para la detección que umbrales de diagnóstico más bajos, como se muestra
criterios. Sin embargo, un ensayo aleatorizado de utilizó una prueba de carga de glucosa (GLT) de 1 en el paso 2 enTabla 2.8.
pruebas de DMG a las 24-28 semanas de gestación h con 50 g seguida de una PTGO de 100 g de 3 h
con el método de un solo paso utilizando los para aquellas que dieron positivo. El Colegio Consideraciones futuras
criterios de la IADPSG frente al método de dos Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos Existen datos que respaldan cada estrategia, como lo
pasos con los criterios de Carpenter-Coustan (ACOG) recomienda cualquiera de los umbrales demuestran las recomendaciones contradictorias de
identificó el doble de personas con DMG utilizando comúnmente utilizados de 130, 135 o 140 mg/dl los grupos de expertos. Una revisión sistemática de las
el método de un solo paso. A pesar de tratar a más para la GLT de 50 g de 1 h (204). Una revisión evaluaciones económicas de la detección de la
personas con DMG utilizando el método de un solo sistemática del Grupo de Trabajo de Servicios diabetes gestacional concluyó que el método de un
paso, no hubo diferencias en las complicaciones Preventivos de EE. UU. de 2021 concluyó que la solo paso identificó más casos de diabetes gestacional
perinatales y del embarazo (196), aunque se detección en un solo paso frente a la de dos pasos y tuvo más probabilidades de ser rentable que el
plantearon inquietudes sobre las estimaciones del se asocia con una mayor probabilidad de DMG método de dos pasos (211). Por lo tanto, la decisión

n
tamaño de la muestra y la participación subóptima (11,5 % frente a 4,9 %), pero sin mejores sobre qué estrategia implementar debe tomarse en
no prevista en el protocolo de detección y resultados de salud (205). El uso de A1C a las 24-28 función de los valores relativos asignados a factores

io
tratamiento. Por ejemplo, en el grupo de dos semanas de gestación como prueba de detección que aún no se han medido (por ejemplo, la disposición
pasos, 165 participantes que no se contabilizaron de DMG no funciona tan bien como la GLT (206). a cambiar la práctica en función de estudios de
como pacientes con DMG fueron tratadas por una
correlación en lugar de los resultados de ensayos de
glucosa plasmática en ayunas elevada aislada >95

ia
Es importante destacar que el panel de los NIH intervención, la infraestructura disponible y la
mg/dl. (>(5,3 mmol/L) (197).
señaló la falta de datos de ensayos clínicos que importancia de las consideraciones de costo).
El método de un solo paso identifica los riesgos a
demuestren los beneficios de la estrategia de un solo
largo plazo de prediabetes y diabetes materna, así
paso y las posibles consecuencias negativas de

o
Los criterios de la IADPSG (estrategia de un solo paso)
como la intolerancia a la glucosa y la adiposidad de la
identificar a un gran grupo de personas con diabetes se han adoptado internacionalmente como el enfoque
descendencia. La diabetes gestacional post hoc en
individuos diagnosticados con este método en la
cohorte HAPO se asoció con una mayor prevalencia de
IGT; niveles más altos de glucosa a los 30 minutos, 1
ss
gestacional, incluida la medicalización del embarazo
con un aumento de la utilización y los costos de la
atención médica. Además, la detección con una GLT de
preferido. Los datos que comparan los resultados de toda la

población con enfoques de un solo paso frente a enfoques

de dos pasos han sido inconsistentes hasta la fecha

sA
50 g no requiere ayuno y, por lo tanto, es más fácil de (196,212–214). Los embarazos complicados por diabetes
hora y 2 horas durante la prueba de tolerancia a la
realizar para muchas personas. El tratamiento de la gestacional según los criterios de la IADPSG, pero no
glucosa oral; y una sensibilidad a la insulina reducida y
hiperglucemia materna de umbral más alto, reconocidos como tales, tienen resultados comparables a
un índice de disposición oral en su descendencia a los
identificada mediante el enfoque de dos pasos, reduce los embarazos con diabetes gestacional diagnosticada
10-14 años de edad en comparación con la
las tasas de macrosomía neonatal, nacimientos según los criterios más estrictos de dos pasos (215,216).
bt

descendencia de madres sin diabetes gestacional. Las

grandes para la edad gestacional (207) y distocia de Sigue habiendo un fuerte consenso en que establecer un
asociaciones de los valores de la madre en ayunas, 1
hombros sin aumentar los nacimientos pequeños para enfoque uniforme para diagnosticar diabetes gestacional
hora y 2 horas en la prueba de tolerancia a la glucosa
la edad gestacional. El ACOG actualmente apoya el beneficiará a las personas con diabetes gestacional, a los
oral de 75 g fueron continuas con un panel integral de
enfoque de dos pasos, pero señala que se puede
Di

resultados metabólicos de la descendencia (198,199). cuidadores y a los responsables de las políticas.

utilizar un valor elevado, en lugar de dos, para el Actualmente se están realizando estudios de resultados a
Los datos del estudio de seguimiento de HAPO (HAPO
diagnóstico de diabetes gestacional (204). Si se
FUS) demuestran que la adiposidad neonatal y la más largo plazo.
implementa este enfoque, es probable que la
hiperinsulinemia fetal (péptido C del cordón), ambas
incidencia de diabetes gestacional aumente Referencias
a

más altas en todo el continuo de hiperglucemia

notablemente. El ACOG recomienda cualquiera de los 1. Sacks DB, Arnold M, Bakris GL, et al. Pautas y
materna, son mediadores de la grasa corporal infantil
ric

dos conjuntos de umbrales de diagnóstico para la recomendaciones para el análisis de laboratorio en el

(200).
diagnóstico y el tratamiento de la diabetes mellitus.
prueba de tolerancia oral a la glucosa de 100 g de 3 h
Faltan datos sobre cómo el tratamiento de la Diabetes Care 2023;46:e151–e199 2. Asociación
de Carpenter-Coustan o el Grupo Nacional de Datos
hiperglucemia de la madre durante el embarazo afecta Estadounidense de Diabetes. Diagnóstico y
sobre Diabetes (208,209). Cada uno de ellos se basa en clasificación de la diabetes mellitus. Diabetes Care
el riesgo de que su descendencia sufra obesidad,
diferentes conversiones matemáticas de los umbrales 2014;37(Suppl 1):S81–S90
diabetes y otros trastornos metabólicos (201,202). Se
originales recomendados por O'Sullivan y Mahan (190), 3. Comité Internacional de Expertos. Informe del Comité
necesitan estudios clínicos adicionales bien diseñados
Internacional de Expertos sobre el papel de la prueba de
para determinar la intensidad óptima de seguimiento y que utilizaron sangre completa y métodos no
A1C en el diagnóstico de la diabetes. Diabetes Care
tratamiento de las personas con diabetes gestacional enzimáticos para la determinación de la glucosa. Un
2009;32:1327–1334
A

diagnosticada mediante la estrategia de un solo paso. análisis secundario de los datos de un ensayo clínico 4. Meijnikman AS, De Block CEM, Dirinck E, et al. No realizar una
aleatorizado de identificación y tratamiento de la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTGO) da como resultado
©

diabetes gestacional leve (210) demostró que el un subdiagnóstico significativo de (pre)diabetes en una población
caucásica adulta de alto riesgo. Int J Obes 2017;41: 1615–1620
Estrategia de dos pasos tratamiento fue igualmente beneficioso en las

En 2013, el NIH convocó una conferencia de desarrollo personas que solo cumplían los umbrales inferiores
5. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al.
de consenso para considerar los criterios de según Carpenter-Coustan (208) y en las que solo Reducción de la incidencia de diabetes tipo 2 con
diagnóstico para el diagnóstico de diabetes cumplían los umbrales superiores según el Grupo intervención en el estilo de vida o metformina. N
gestacional (203). El panel de 15 miembros tenía Nacional de Datos sobre la Diabetes (209). Si se utiliza Engl J Med 2002;346:393–403
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ica
er
Am
©
 S50 Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

3. Prevención o retraso de la diabetes y Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

las comorbilidades asociadas:

es
estándares de atención en diabetes—
2025

et
Atención de la diabetes 2025;48(Supl. 1):S50–S58 | https://doi.org/10.2337/dc25-S003

ab
Di
3. PREVENCIÓN O RETRASO DE LA DIABETES

de
Los “Estándares de atención para la diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones actuales de la ADA para la práctica clínica y tienen como objetivo
na
proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y las pautas generales del
tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de
Práctica Profesional de la ADA, un comité de expertos interprofesionales, son responsables de actualizar
ica

los Estándares de atención anualmente o con mayor frecuencia según corresponda. Para obtener una
descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema
de calificación de la evidencia para las recomendaciones de la ADA para la práctica clínica y una lista
er

completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional, consulte Introducción y metodología. Los
lectores que deseen hacer comentarios sobre los Estándares de atención están invitados a hacerlo en
professional.diabetes.org/SOC.
Am

Para conocer las pautas relacionadas con la detección del riesgo elevado de diabetes tipo
1, prediabetes y diabetes tipo 2, y otras formas de diabetes, consulte la Sección 2,
“Diagnóstico y clasificación de la diabetes”. Para conocer las pautas relacionadas con la
n

detección, el diagnóstico y el tratamiento de la diabetes tipo 2 en jóvenes, consulte la

Sección 14, “Niños y adolescentes”.
ció

Recomendaciones
3.1En personas con prediabetes, controlar el desarrollo de diabetes tipo 2 al menos una vez al
ia

año; modificar la frecuencia de las pruebas según la evaluación de riesgo individual.mi

oc

3.2En personas con diabetes tipo 1 presintomática, controlar la progresión de la enfermedad

* Puede encontrar una lista completa de los miembros del
mediante A1C aproximadamente cada 6 meses y una prueba de tolerancia a la glucosa oral
Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense
de 75 g (es decir, glucosa plasmática en ayunas y 2 horas) anualmente; modificar la de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc25-SINT.
As

frecuencia del control según la evaluación del riesgo individual según la edad, la cantidad y el
La información sobre la dualidad de intereses de cada autor
tipo de autoanticuerpos y las métricas glucémicas.mi está disponible en https://doi.org/10.2337/dc25-SDIS.

Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la

©

Asociación Estadounidense de Diabetes. 3. Prevención

Detección del riesgo de prediabetes y diabetes tipo 2 mediante una evaluación de los factores de riesgo ( o retraso de la diabetes y comorbilidades asociadas:
Tabla 2.5)o con una herramienta de evaluación, como la prueba de riesgo de la Asociación Estándares de atención en diabetes—2025. Diabetes
Care 2025;48(Suppl. 1):S50–S58
Estadounidense de Diabetes, que puede ser utilizada tanto por un profano como por un profesional de
la salud (Figura 2.2),Se recomienda orientar sobre la realización de una prueba diagnóstica de © 2024 de la Asociación Estadounidense de Diabetes.
prediabetes (Tabla 2.2)y diabetes tipo 2 (Tabla 2.1) (Consulte la Sección 2, “Diagnóstico y clasificación de Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
se cite la obra correctamente, el uso sea educativo y
la diabetes”). Se justifica la realización de pruebas de prediabetes en adultos de alto riesgo porque la
sin fines de lucro, y no se altere la obra. Hay más
evaluación de laboratorio es segura y tiene un costo razonable. Además, existe un tiempo considerable información disponible en https://
antes de que se desarrolle la diabetes tipo 2 y sus consecuencias. www.diabetesjournals.org/journals/pages/license.
diabetesjournals.org/cuidado Prevención o retraso de la diabetes S51

complicaciones durante las cuales se puede 3.4Prescribir un patrón de alimentación que se

pérdida de peso y participar en 150 minutos de
intervenir. Una vez identificadas, existen varios actividad física de intensidad moderada por
sepa que es eficaz para prevenir la diabetes tipo 2
enfoques terapéuticos efectivos que pueden semana, como caminar a paso ligero. Aunque
a las personas con prediabetes. Se ha demostrado
retrasar la diabetes tipo 2 en aquellos con la pérdida de peso fue el factor más
que diversos patrones de alimentación, como el
prediabetes con un A1C de 5,7-6,4% (39-47 importante para reducir el riesgo de diabetes
estilo mediterráneo, el ayuno intermitente y el
mmol/mol), tolerancia a la glucosa alterada incidente, alcanzar la meta conductual de al
bajo contenido de carbohidratos, son beneficiosos.
(IGT) en una prueba de tolerancia a la glucosa menos 150 minutos de actividad física por
B
oral (PTGO) de 75 g o glucosa en ayunas semana, incluso sin alcanzar la meta de
3.5Dada la relación coste-eficacia de los
alterada (GAA). La utilidad del cribado con A1C pérdida de peso, redujo la incidencia de
programas de modificación del comportamiento
para prediabetes y diabetes puede ser limitada diabetes tipo 2 en un 44% (13).
del estilo de vida para la prevención de la diabetes,
en presencia de ciertas hemoglobinopatías y Se seleccionó el objetivo de pérdida de peso del
dichos programas deberían ofrecerse a adultos
afecciones que afectan el recambio de 7 % porque era factible de lograr y mantener y

n
con alto riesgo de padecer diabetes tipo 2.A Los
glóbulos rojos (Tabla 2.3).Consulte la Sección 2, probablemente reduciría el riesgo de desarrollar
programas de prevención de la diabetes deberían
“Diagnóstico y clasificación de la diabetes” y la diabetes (así como mejoraría otros factores de

io
estar cubiertos por pagadores externos y se
Sección 6, “Objetivos glucémicos e riesgo cardiometabólico). Se alentó a los
deberían abordar las inconsistencias en el acceso.
hipoglucemia” para obtener detalles participantes a lograr la pérdida de peso del 7 %
mi

at
adicionales sobre el uso apropiado y las durante los primeros 6 meses de la intervención.
3.6Según las preferencias individuales, los
limitaciones de la prueba de A1C. Un análisis posterior sugiere un mayor beneficio
programas de prevención de la diabetes
Se han definido tres etapas distintas de la diabetes para la prevención de la diabetes con al menos
asistidos por tecnología certificados pueden

si
tipo 1, siendo la diabetes tipo 1 sintomática la etapa 3 ( una pérdida de peso del 7 al 10 % con
ser eficaces para prevenir la diabetes tipo 2 y
Tabla 2.4). En individuos con riesgo de desarrollar intervenciones en el estilo de vida (13). El ritmo
diabetes tipo 1 clínica, una edad más temprana de deberían considerarse.B
recomendado de pérdida de peso fue de 1 a 2
seroconversión (particularmente antes de los 3 años), libras por semana. Los objetivos de calorías se
el número total de autoanticuerpos relacionados con
la diabetes (1) y el desarrollo de autoanticuerpos
sA
El programa de prevención de la diabetes
calcularon estimando las calorías diarias
necesarias para mantener el peso inicial del
contra el antígeno de los islotes 2 (IA-2) se han Varios ensayos controlados aleatorizados participante y restando 500 a 1000 calorías por día
asociado con una progresión más rápida a la diabetes importantes, incluido el ensayo del Programa de (según el peso corporal inicial). El enfoque inicial
tipo 1 clínica. Si bien el monitoreo continuo de la Prevención de la Diabetes (DPP) (5), el Estudio de la intervención nutricional fue reducir la grasa
et

glucosa puede predecir la progresión a diabetes Finlandés de Prevención de la Diabetes (DPS) (6) y total en lugar de las calorías. Después de varias
manifiesta en niños con autoanticuerpos (2), las el Estudio de Prevención de la Diabetes de Da Qing semanas, se introdujeron los conceptos de
métricas basadas en la prueba de tolerancia a la (estudio Da Qing) (7), demuestran que la
ab

equilibrio calórico y la necesidad de restringir las

glucosa oral parecen ser mejores para predecir la intervención en el estilo de vida y la conducta con calorías y la grasa (12).
progresión en comparación con el monitoreo continuo un plan de alimentación individualizado reducido El objetivo de actividad física se seleccionó
de la glucosa (3). La decisión de realizar una prueba de en calorías es muy eficaz para prevenir o retrasar para aproximarse al menos a 700 kcal/semana
Di

tolerancia a la glucosa oral puede depender de la diabetes tipo 2 y mejorar otros factores de de gasto de actividad física. Para facilitar la
factores como la elegibilidad y el interés en riesgo cardiometabólico (como la presión arterial, traducción, este objetivo se describió como al
tratamientos específicos para la etapa, la participación los lípidos y la inflamación) (8). La evidencia más menos 150 minutos de actividad física de
en la investigación clínica, la disponibilidad y la carga sólida de prevención de la diabetes en los EE. UU. intensidad moderada por semana, similar en
ica

de las pruebas. Una guía de consenso proporciona proviene del ensayo DPP (5). El DPP demostró que intensidad a caminar a paso ligero. Se animó a
recomendaciones de expertos sobre qué se debe una intervención intensiva en el estilo de vida los participantes a distribuir su actividad a lo
monitorear y con qué frecuencia en personas con
podría reducir el riesgo de diabetes tipo 2 largo de la semana con una frecuencia mínima
diabetes tipo 1 presintomática (4).
incidente en un 58% en 3 años. El seguimiento de de tres veces por semana y al menos 10
er

tres grandes ensayos de intervención en el estilo minutos por sesión. Se podía aplicar un
de vida para la prevención de la diabetes mostró máximo de 75 minutos de entrenamiento de
una reducción sostenida del riesgo de progresión fuerza para alcanzar el objetivo total de 150
CAMBIO DE COMPORTAMIENTO EN EL ESTILO DE
Am

a la diabetes tipo 2: una reducción del 39% a los 30 minutos/semana de actividad física (12).
VIDA PARA LA DIABETES TIPO 2
años en el estudio Da Qing (9), una reducción del Para implementar los objetivos de pérdida
PREVENCIÓN 43% a los 7 años en el DPS finlandés (6), y una de peso y actividad física, el DPP utilizó un

Recomendaciones
reducción del 34% a los 10 años (10) y una modelo de tratamiento individual en lugar de

3.3Remitir a adultos con sobrepeso u obesidad

reducción del 27% a los 15 años (11) en el Estudio un enfoque grupal. Esta elección se basó en el
©

de resultados del Programa de prevención de la deseo de intervenir antes de que los

con alto riesgo de diabetes tipo 2, como se
diabetes de EE. UU. (DPPOS). participantes tuvieran la posibilidad de
observa en el Programa de Prevención de
La intervención de estilo de vida del DPP fue desarrollar diabetes o perder interés en el
Diabetes (DPP), a un programa intensivo de
una intervención basada en objetivos. A todos los programa. El enfoque individual también
cambio de comportamiento de estilo de vida
participantes se les dieron los mismos objetivos de permitió adaptar las intervenciones para
para lograr y mantener una reducción de peso
pérdida de peso y actividad física, pero se permitió reflejar la diversidad de la población (12).
de al menos el 7% del peso corporal inicial a
la individualización para alcanzar los objetivos (12). La intervención del DPP se administró como un
través de una dieta saludable reducida en
Los dos objetivos principales de la intervención plan de estudios básico estructurado seguido de
calorías y $150 min/semana de actividad física
intensiva de estilo de vida del DPP fueron alcanzar un programa de mantenimiento flexible de
de intensidad moderada.A
y mantener un mínimo del 7 % asesoramiento individual, sesiones grupales,
S52 Prevención o retraso de la diabetes Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

campañas motivacionales y oportunidades de Actividad física mañanas (es decir, acostarse temprano y levantarse
reinicio. El programa básico de 16 sesiones se La actividad física de intensidad moderada, como temprano), independientemente de la duración del

completó dentro de las primeras 24 semanas caminar a paso ligero durante 150 minutos por sueño y de la suficiencia del mismo (37).

del programa. Incluía sesiones sobre cómo semana, ha demostrado tener efectos

reducir las calorías, aumentar la actividad beneficiosos en las personas con prediabetes (5). Difusión y difusión de cambios
física, autocontrol, mantener hábitos de vida De manera similar, se ha demostrado que la en el estilo de vida para la
saludables (como elegir opciones de alimentos
actividad física de intensidad moderada mejora la prevención de la diabetes
sensibilidad a la insulina y reduce la grasa Debido a que la intervención intensiva en el estilo de
saludables cuando se come fuera de casa) y
abdominal en niños y adultos jóvenes (27,28). Se vida en el DPP fue eficaz para prevenir la diabetes tipo
orientación sobre cómo manejar los desafíos
anima a los profesionales de la salud a promover 2 entre las personas con alto riesgo de padecer la
psicológicos, sociales y motivacionales (12).
un programa de estilo DPP a todas las personas enfermedad y se demostró que los programas de
que se ha identificado que tienen un mayor riesgo cambio de comportamiento en el estilo de vida para la
Si bien las intervenciones de DPP tuvieron éxito
de diabetes tipo 2. Además de la actividad prevención de la diabetes eran rentables, se realizaron
en la prevención o el retraso de la aparición de
aeróbica, un plan de actividad física diseñado para esfuerzos más amplios para difundir programas
diabetes tipo 2, no se han establecido efectos a
prevenir la diabetes puede incluir entrenamiento escalables de cambio de comportamiento en el estilo
largo plazo sobre eventos clínicamente
de resistencia (12,29). También se puede fomentar de vida para la prevención de la diabetes con
significativos (enfermedad microvascular y

io
la interrupción del tiempo sedentario prolongado, cobertura de terceros pagadores (38-42). La entrega
macrovascular) (14). Sin embargo, estas
ya que reduce los niveles de glucosa posprandial grupal de contenido del DPP en entornos comunitarios
intervenciones tienen un beneficio potencial sin el
(30). Los efectos de la actividad física parecen o de atención primaria ha demostrado el potencial de
riesgo de causar daño.
extenderse a la prevención de la diabetes mellitus reducir los costos generales del programa y, al mismo

oi
gestacional (DMG) (31). tiempo, producir pérdida de peso y reducción del
Nutrición riesgo de diabetes (43,44).
El asesoramiento nutricional para la pérdida de peso
Características del sueño asociadas con Los Centros para el Control y la Prevención de
en el grupo de intervención de estilo de vida DPP un mayor riesgo de diabetes tipo 2
incluyó una reducción de la grasa total y las calorías o
El sueño ocupa aproximadamente un tercio del día
Enfermedades (CDC) desarrollaron el Programa
Nacional de Prevención de la Diabetes (National DPP),
om
(5,12,13). Sin embargo, la evidencia sugiere que no para la mayoría de las personas y modula una un recurso diseñado para llevar este tipo de
existe un porcentaje ideal de calorías provenientes de variedad de procesos metabólicos, endocrinos y programas de cambio de estilo de vida basados en
carbohidratos, proteínas y grasas para todas las cardiovasculares (32). El último informe de evidencia para prevenir la diabetes tipo 2 a las
personas con el fin de prevenir la diabetes; por lo consenso ADA-EASD sobre el manejo de la comunidades (cdc.gov/diabetes-prevention). Este
tanto, la distribución de macronutrientes debe basarse hiperglucemia destaca el sueño como un recurso en línea incluye ubicaciones de programas de
C

en una evaluación individualizada de los patrones de componente central en el manejo de la cambio de estilo de vida para la prevención de la

alimentación actuales, las preferencias y los objetivos prediabetes y la diabetes tipo 2, colocándolo, por diabetes reconocidos por los CDC (cdc.gov/diabetes/

metabólicos (15). Según otros ensayos, una variedad primera vez, al mismo nivel que otros prevention/ find-a-program.html). Para ser elegibles
bt

de patrones de alimentación (15,16) también puede comportamientos de estilo de vida (p. ej., actividad para este programa, las personas deben tener un IMC

ser apropiada para personas con prediabetes (15), física y nutrición) (33). El sueño se puede en el rango de sobrepeso y estar en riesgo de diabetes

incluidos los planes de alimentación de estilo caracterizar utilizando tres constructos clave: según pruebas de laboratorio, un diagnóstico previo

mediterráneo y bajos en carbohidratos (17-19). Los cantidad, calidad y tiempo (es decir, cronotipo). de diabetes gestacional o una prueba de riesgo
Di

Ahora hay evidencia establecida de una asociación positiva (cdc.gov/prediabetes/risktest/). Durante los
estudios observacionales también han demostrado
en forma de U entre la duración del sueño y la primeros 4 años de implementación del DPP Nacional
que los patrones de alimentación vegetarianos,
incidencia de diabetes tipo 2, con el nadir que de los CDC, el 36% logró la meta de pérdida de peso
basados en plantas (pueden incluir algunos
ocurre típicamente a las 7 h por día, con una del 5% (45). Los CDC también han desarrollado el Kit de
productos animales) y los Enfoques Dietéticos para
ric

duración de sueño corta (generalmente definida herramientas de impacto de la prevención de la

Detener la Hipertensión (DASH) se asocian con un
como <6 h) y larga (generalmente definida como diabetes (nccd.cdc.gov/toolkit/diabetesimpact) para
menor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (20-23). La
>9 h) que tiene hasta un 50% de aumento en el ayudar a las organizaciones a evaluar la economía de
evidencia sugiere que la calidad general de los
riesgo de diabetes tipo 2, incluida la progresión de proporcionar o cubrir el DPP Nacional (46). Para
alimentos consumidos (medida por el Índice de
Am

la prediabetes (33). La calidad del sueño se ha ampliar los servicios preventivos mediante un modelo
Alimentación Saludable, el Índice de Alimentación
definido recientemente como "la autosatisfacción rentable, los Centros de Servicios de Medicare y
Saludable Alternativa y la puntuación DASH), con
de un individuo con todos los aspectos de la Medicaid ampliaron la cobertura de reembolso de
énfasis en los cereales integrales, las legumbres, los
experiencia del sueño" (34,35). En un metanálisis Medicare para el Programa Nacional de Prevención de
frutos secos, las frutas y las verduras y una cantidad
(36), la mala calidad del sueño se asoció con un la Diabetes (DPP, por sus siglas en inglés) a las
mínima de alimentos refinados y procesados, también
©

aumento del 40 al 84 % del riesgo de desarrollar organizaciones reconocidas por los CDC que se
se asocia con un menor riesgo de diabetes tipo 2
diabetes tipo 2. La preferencia por el cronotipo se convierten en proveedores de Medicare para este
(22,24,25). Como es el caso de las personas con ha relacionado con muchas enfermedades servicio (innovation.cms.gov/innovation-models/
diabetes, la terapia nutricional médica individualizada crónicas, incluida la diabetes tipo 2. Por ejemplo, medicare-diabetes-prevention-program). Las
(consulte la Sección 5, “Facilitando conductas de salud para quienes tenían una preferencia por las ubicaciones de los DPP de Medicare están disponibles
positivas y el bienestar para mejorar los resultados de noches (es decir, acostarse tarde y levantarse en línea en innovation.cms.gov/innovation-models/
salud”, para obtener información más detallada) es tarde), había una razón de probabilidades 2,5 medicare-diabetes-prevention-program/mdpp-map.
eficaz para reducir la A1C en personas con diagnóstico veces mayor de desarrollar diabetes tipo 2 que Para calificar para la cobertura de Medicare, las
de prediabetes (26). para quienes tenían una preferencia por la noche. personas deben tener un IMC de 100.000.
diabetesjournals.org/cuidado Prevención o retraso de la diabetes S53

> 25 kg/m2(o IMC >23 kg/m2si se identifica Los programas de asistencia tecnológica pueden No se observó prevención con nateglinida
como asiático) y pruebas de glucemia ofrecer contenido a través de teléfonos (69).
compatibles con prediabetes en el último inteligentes, aplicaciones web y telesalud y pueden En el estudio DPP, la pérdida de peso fue un
año. Medicaid DPP también se está ser una opción aceptable y eficaz para superar las factor importante para reducir el riesgo de
expandiendo a nivel estatal. barreras, en particular para las personas con bajos progresión, ya que cada kilogramo de pérdida
Si bien los programas de asesoramiento conductual ingresos o en zonas rurales; sin embargo, no de peso confirió una reducción del 16 % en el
reconocidos por los CDC, incluidos los servicios del todos los programas asistidos por tecnología son riesgo de progresión durante 3,2 años (13). En
DPP de Medicare, han cumplido con los estándares eficaces (55,60–62). El Programa de individuos con antecedentes de DMG, el riesgo
mínimos de calidad y son reembolsados por muchos Reconocimiento de la Prevención de la Diabetes de diabetes tipo 2 aumentó un 18 % por cada
pagadores, se han informado tasas de retención más (DPRP) de los CDC (cdc.gov/diabetes/prevention/ unidad de IMC por encima del valor inicial

n
bajas para adultos más jóvenes y poblaciones de requirementsrecognition.htm) certifica las previo a la concepción (70). Se ha demostrado
minorías raciales y étnicas (47). Por lo tanto, otros modalidades asistidas por tecnología como que varios medicamentos evaluados para la

ció
programas y modalidades de asesoramiento vehículos eficaces para las intervenciones basadas pérdida de peso (p. ej., orlistat, fentermina y
conductual para la prevención de la diabetes también en el DPP; dichos programas deben utilizar un topiramato, liraglutida, semaglutida y
pueden ser apropiados y eficaces según las plan de estudios aprobado, incluir la interacción tirzepatida) disminuyen la incidencia de
preferencias individuales y la disponibilidad. Se ha con un entrenador y alcanzar los resultados del diabetes tipo 2 en personas con prediabetes
demostrado que el uso de trabajadores de salud DPP de participación, informe de actividad física y (68,71–73).

ci
comunitarios para apoyar intervenciones similares al pérdida de peso. Los profesionales de la salud Los estudios de otros agentes farmacológicos
DPP es eficaz y rentable (48,49) (consulte la Sección 1,
deben considerar la posibilidad de derivar a los han demostrado cierta eficacia en la prevención de
“Mejorar la atención y promover la salud en las la diabetes con valsartán o testosterona (74,75),
adultos con prediabetes a programas certificados

ss
poblaciones”, para obtener más información). El uso de pero ninguna eficacia en la prevención de la
asistidos por tecnología.
trabajadores de salud comunitarios puede facilitar la diabetes con ramipril o medicamentos
adopción de cambios de comportamiento para la antiinflamatorios (75-78). La terapia con vitamina
INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS
prevención de la diabetes al tiempo que se eliminan
las barreras relacionadas con los determinantes
sA
PARA RETRASAR LA DIABETES TIPO 2
D ha sido recientemente recomendada por la
Sociedad de Endocrinología de EE. UU. para
sociales de la salud. Sin embargo, la cobertura por Recomendaciones prevenir la progresión de la prediabetes de alto
3.7La metformina para la prevención de la riesgo a diabetes tipo 2 en adultos (79). Se han
te
parte de pagadores externos sigue siendo limitada. Se
ha demostrado que el asesoramiento por parte de un diabetes tipo 2 debe considerarse en diseñado y realizado tres ensayos controlados
dietista/nutricionista registrado (RDN) ayuda a las adultos con alto riesgo de diabetes tipo 2, aleatorizados para probar si la terapia con
personas con prediabetes a mejorar los hábitos como lo tipifica el DPP, especialmente vitamina D en combinación con la modificación del
ab

alimentarios, aumentar la actividad física y lograr una aquellos de 25 a 59 años con un IMC ≥ 35 estilo de vida reduce el riesgo de desarrollar
pérdida de peso del 7 al 10 % (15,50–52). La terapia kg/m2, niveles más altos de glucosa diabetes en adultos con prediabetes de alto riesgo
nutricional médica individualizada (consulte la Sección plasmática en ayunas (p. ej., $110 mg/dL (es decir, IGT o que cumplen dos o tres criterios
5, “Facilitación de conductas de salud positivas y [$6 mmol/L]) y A1C más alta (p. ej., $6,0% glucémicos de prediabetes de la ADA [glucosa en
i

bienestar para mejorar los resultados de salud”, para [$42 mmol/mol]), y en individuos con ayunas, A1C, glucosa a las 2 h después de una
nD

obtener información más detallada) también es eficaz OGTT de 75 g]): el estudio Tromsø en Noruega,
diabetes mellitus gestacional previa.A
para mejorar la glucemia en personas con diagnóstico con 511 participantes; el estudio Vitamina D y
3.8El uso a largo plazo de metformina
de prediabetes (26,50). Además, los ensayos que Diabetes Tipo 2 (D2d) en los EE. UU., con 2423
puede estar asociado con deficiencia de
incluyeron terapia nutricional médica para adultos con participantes; y el estudio de Prevención de la
vitamina B12; considere la evaluación
a

prediabetes encontraron reducciones significativas en diabetes con vitamina D activa (DPVD) en Japón,
periódica del nivel de vitamina B12 en
el peso, la circunferencia de la cintura y la glucemia con 1.256 participantes (80–82). Aunque la terapia
individuos tratados con metformina,
ric

(23,26). Las personas con prediabetes pueden con vitamina D redujo modestamente el riesgo de
especialmente en aquellos con anemia o
beneficiarse de la derivación a un RDN para terapia desarrollar diabetes en comparación con el
neuropatía periférica.B
nutricional médica individualizada al momento del placebo en un grado casi idéntico en los tres
diagnóstico y a intervalos regulares durante su plan de ensayos, ninguno de los resultados de los estudios
Debido a que la pérdida de peso mediante
Am

tratamiento (51,53). Otros profesionales de la salud, individuales fue estadísticamente significativo

como farmacéuticos y especialistas en atención y cambios de conducta en la nutrición y la actividad (según se informa debido a la potencia
educación sobre la diabetes, también pueden ser física puede no ser suficiente por sí sola y puede insuficiente). Posteriormente, varios metanálisis
considerados para los esfuerzos de prevención de la ser difícil de mantener a largo plazo (10), algunas relacionados con estos estudios (y otros más
diabetes (53,54). personas con alto riesgo de diabetes tipo 2 pequeños) han sugerido un beneficio potencial
pueden beneficiarse de apoyo adicional y opciones
©

modesto en poblaciones específicas (83,84). Sin

farmacoterapéuticas. Se han evaluado varios embargo, existen varias preocupaciones e
agentes farmacológicos utilizados para tratar la incertidumbres con respecto a la recomendación
diabetes para la prevención de la diabetes. de una terapia generalizada con vitamina D para
Los programas asistidos por tecnología pueden Metformina,a-Se ha demostrado que los adultos con prediabetes de alto riesgo.1)La dosis
ofrecer una intervención similar a la del DPP de inhibidores de la glucosidasa, los agonistas del recomendada de vitamina D no está clara. Los
manera eficaz (55-58). Un programa digital de receptor de incretina (p. ej., liraglutida y ensayos incluidos utilizaron dosis variables de
prevención de la diabetes mejoró el riesgo semaglutida), las tiazolidinedionas y la insulina vitamina D que eran más altas que la cantidad
cardiovascular a los 4 meses, pero no a los 12 meses reducen la incidencia de diabetes en poblaciones diaria recomendada para esta población (es decir,
(59). Estos programas asistidos por tecnología pueden específicas (63-68), mientras que la diabetes 600 UI/día para personas de entre 18 y 70 años).
S54 Prevención o retraso de la diabetes Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

y 800 UI para mayores de 70 años). Debido a esta mayores reducciones de riesgo con metformina,
3.11En personas con antecedentes de accidente
variabilidad, no es posible recomendar una dosis identificando subgrupos de participantes que
cerebrovascular y evidencia de resistencia a la
específica de vitamina D para la prevención de la pueden beneficiarse más de la metformina (88). En
insulina y prediabetes, se puede considerar la
diabetes.2)La relación beneficio-riesgo de la el Programa de Prevención de Diabetes de la India
posibilidad de administrar pioglitazona para
terapia con vitamina D para la prediabetes de alto (IDPP-1), la metformina y la intervención en el
reducir el riesgo de accidente cerebrovascular o
riesgo sigue siendo incierta. Aunque no hubo estilo de vida redujeron el riesgo de diabetes de
infarto de miocardio. Sin embargo, este beneficio
evidencia de problemas de seguridad con la manera similar a los 30 meses; sin embargo, la
debe equilibrarse con el mayor riesgo de aumento
terapia con vitamina D en los participantes del intervención en el estilo de vida en el IDPP-1 fue
de peso, edema y fracturas.ADosis más bajas
estudio con prediabetes, la cantidad de adultos menos intensiva que en el DPP (89). Con base en
pueden mitigar el riesgo de efectos adversos pero
incluidos en estos estudios es pequeña en los hallazgos del DPP, la metformina debería
pueden ser menos efectivas.do
comparación con los potencialmente muchos recomendarse como una opción para individuos

millones de adultos con prediabetes en los EE. UU. de alto riesgo (por ejemplo, individuos más
jóvenes, aquellos con antecedentes de DMG o Las personas con prediabetes suelen tener otros
y en todo el mundo que pueden tener riesgo de

n
aquellos con IMC ≥ 35 kg/m2). factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión y
eventos adversos si se los trata con dosis no
La disminución de los niveles de vitamina B12 dislipidemia (95), y tienen un mayor riesgo de
especificadas de vitamina D sin monitorear los

tio
es una consecuencia conocida del tratamiento a enfermedad cardiovascular (96,97). La evaluación del
niveles de 25-hidroxi vitamina D en sangre. A la luz
largo plazo con metformina (90). Se debe consumo de tabaco y la derivación para dejar de fumar
de estas y otras cuestiones, se justifica una mayor
considerar la evaluación periódica del nivel de deben ser parte de la atención de rutina para aquellos
investigación para definir mejor las características
vitamina B12 en aquellos que toman metformina con riesgo de diabetes. Cabe destacar que los años

ia
de la población y determinar la dosis y la vía clínica
crónicamente para verificar una posible inmediatamente posteriores al abandono del hábito de
de la terapia con vitamina D para la prevención de
deficiencia, especialmente en aquellos que reciben fumar pueden representar un momento de mayor
la diabetes.

sc
una dosis más alta (p. ej., $1500 mg/día) (91) o una riesgo de diabetes (98,99), y se debe controlar a las
La Administración de Alimentos y
duración de tratamiento más prolongada y en personas para detectar el desarrollo de diabetes y
Medicamentos de los Estados Unidos no ha
aquellos con factores de riesgo existentes. Se recibir cambios de comportamiento de estilo de vida
aprobado ningún fármaco para la prevención de la
deben analizar los niveles séricos de vitamina B12 basados en evidencia para la prevención de la
diabetes tipo 2. Además del costo y la carga de la
A
si se sospecha deficiencia, como en personas con diabetes, como se describe en esta sección. Consulte la
administración, se deben sopesar los riesgos y los
anemia o neuropatía periférica (90,92) (consulte la Sección 5, "Facilitando comportamientos de salud
beneficios de cada medicamento para lograr los
ts
Sección 9, “Enfoques farmacológicos para el positivos y bienestar para mejorar los resultados de
objetivos centrados en el paciente. Además, las
tratamiento glucémico”, para obtener más salud", para obtener información más detallada. Las
intervenciones farmacológicas deben ser a largo
detalles). El efecto de la metformina sobre la intervenciones de estilo de vida para la pérdida de
plazo debido a que el efecto disminuye después de
vitamina B12 aumenta con el tiempo (93), y se peso en poblaciones de estudio con riesgo de diabetes
dejar de tomar el medicamento.
ab

observa un mayor riesgo de deficiencia de tipo 2 han demostrado una reducción de los factores
vitamina B12 (<200 pg/mL [<150 pmol/L]) a los 4-5 de riesgo cardiovascular y la necesidad de
Metformina
años de tratamiento. Una persona que ha estado medicamentos utilizados para tratar estos factores de
La metformina es la que tiene más datos de seguridad
tomando metformina durante más de 4 años o riesgo cardiovascular (100,101). La intervención de
como terapia farmacológica para la prevención de la
i

está en riesgo de tener deficiencia de vitamina B12 estilo de vida en el estudio Da Qing se asoció con la
nD

diabetes (85). La metformina fue en general menos

por otras razones (por ejemplo, patrón dietético reducción de la enfermedad cardiovascular y la
eficaz que la modificación del estilo de vida en el DPP,
vegano, cirugía gástrica o de intestino delgado mortalidad a los 23 y 30 años de seguimiento
aunque las diferencias entre los grupos se atenuaron
previa) debe ser monitoreada anualmente para observacional (7,9). Los objetivos y terapias de
con el tiempo en el DPPOS (11), y la metformina puede
detectar deficiencia de vitamina B12 (94). tratamiento para la hipertensión y la dislipidemia en la
suponer un ahorro de costes en un período de 10 años
ca

prevención primaria y secundaria de la enfermedad

(40). En el DPP, la metformina fue tan eficaz como la
cardiovascular para personas con prediabetes deben
PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES VASCULARES
modificación del estilo de vida en los participantes con
basarse en su nivel de riesgo cardiovascular. Se
ENFERMEDAD Y MORTALIDAD
un IMC de 35 kg/m2y en participantes más jóvenes de justifica una mayor vigilancia para identificar y tratar
25 a 44 años (5). En individuos con antecedentes de
er

Recomendaciones estos y otros factores de riesgo de enfermedad

DMG en el DPP, la metformina y la modificación 3.9La prediabetes se asocia con un mayor cardiovascular (102). El uso de estatinas aumenta el
intensiva del estilo de vida condujeron a una reducción riesgo cardiovascular; por lo tanto, se riesgo de diabetes (103-105). En el DPP, el uso de
equivalente del 50% en el riesgo de diabetes (86). sugiere la detección y el tratamiento de los estatinas se asoció con un mayor riesgo de diabetes
Ambas intervenciones siguieron siendo altamente
A

factores de riesgo modificables de independientemente del grupo de tratamiento

efectivas durante un período de seguimiento de 10 (cociente de riesgos instantáneos [HR] agrupado [IC
enfermedad cardiovascular.B
años (87). En el momento del seguimiento de 15 años
©

3.10El tratamiento con estatinas puede del 95 %] para la diabetes incidente 1,36 [1,17-1,58])
(DPPOS), los análisis exploratorios demostraron que aumentar el riesgo de diabetes tipo 2 en (104). En ensayos de prevención primaria y secundaria
los participantes con una glucosa en ayunas inicial más personas con alto riesgo de desarrollar de la enfermedad cardiovascular, los beneficios
alta ($110 mg/dL [$6 mmol/L] frente a 95–109 mg/dL diabetes tipo 2. En estas personas, se debe cardiovasculares y de mortalidad de la terapia con
[5,3–5,9 mmol/L]), aquellos con una A1C más alta (6,0– controlar periódicamente el estado de la estatinas superan el riesgo de diabetes (106,107), lo
6,4% [42–46 mmol/mol] frente a <6,0% [<42 mmol/ glucosa y reforzar las medidas de que sugiere un balance beneficio-daño altamente
mol]) y los individuos con antecedentes de DMG (frente prevención de la diabetes. No se favorable con la terapia con estatinas. Por lo tanto, la
a individuos sin antecedentes de DMG) recomienda evitar o suspender el uso de interrupción de las estatinas debido a preocupaciones
experimentaron estatinas por este efecto adverso.B
diabetesjournals.org/cuidado Prevención o retraso de la diabetes S55

No se recomienda el uso de anticonceptivos orales para personas con riesgo de riesgo de progresión a diabetes y riesgo de (11). Lograr una regulación normal de la glucosa,
diabetes en esta población. complicaciones a lo largo de la vida (112,113). incluso una vez, durante el DPP se asoció con un
Los ensayos de resultados cardiovasculares en personas sin La prediabetes se asocia con un aumento de la menor riesgo de diabetes y un menor riesgo de
diabetes también informan sobre el potencial de reducción del enfermedad cardiovascular y la mortalidad complicaciones microvasculares independientemente
riesgo en personas sin diabetes con mayor riesgo (97), lo que enfatiza la importancia de prestar del grupo de tratamiento (115). El seguimiento
cardiometabólico (consulte la Sección 10, “Enfermedad atención al riesgo cardiovascular en esta
observacional del estudio Da Qing también mostró
cardiovascular y manejo del riesgo”, para obtener más detalles). población. Sin embargo, el nuevo diagnóstico
que la regresión de la intolerancia a la glucosa a una
El ensayo IRIS (Intervención de resistencia a la insulina después de prediabetes en adultos mayores (edad
tolerancia normal a la glucosa o permanecer con
de un accidente cerebrovascular) de personas con un accidente > 70 años) es menos relevante para la
intolerancia a la glucosa en lugar de progresar a
cerebrovascular reciente (<En un estudio de 6 meses de progresión a diabetes, porque la regresión
diabetes tipo 2 al final del ensayo de intervención de 6
tratamiento con pioglitazona (dosis objetivo de 45 mg diarios) en
a la normoglucemia o la muerte fue más
pacientes con accidente cerebrovascular o accidente isquémico años resultó en un riesgo significativamente menor de
frecuente que la progresión a diabetes en el

n
transitorio, sin diabetes pero con resistencia a la insulina (definida enfermedad cardiovascular y enfermedad
estudio de Riesgo de Aterosclerosis en
por un índice HOMA de resistencia a la insulina de 3,0), se evaluó
Comunidades (ARIC) (113). microvascular a lo largo de 30 años (116).

ió
el tratamiento con pioglitazona (dosis objetivo de 45 mg diarios)
En el DPP, que incluyó a individuos de alto Se puede considerar la farmacoterapia para el
en comparación con placebo. A los 4,8 años, el riesgo de control del peso y la reducción del riesgo
riesgo con IGT, glucosa en ayunas elevada e IMC

ic
accidente cerebrovascular o infarto de miocardio, así como el cardiovascular (consulte la Sección 10, “Enfermedad
elevado, la incidencia bruta de diabetes dentro del
riesgo de diabetes, fue menor en el grupo de pioglitazona que en
grupo placebo fue de 11 casos por cada 100 cardiovascular y control del riesgo”, para obtener más
el grupo placebo; el aumento de peso, el edema y las fracturas
personas-año, con una incidencia acumulada de detalles) para respaldar los objetivos individualizados

oc
fueron mayores en el grupo de tratamiento con pioglitazona
diabetes a 3 años del 29% (5). Las características centrados en la persona, y se pueden considerar
(108-110). Las dosis más bajas pueden mitigar los efectos
de los individuos en el DPP/DPPOS que tenían un enfoques preventivos más intensivos en individuos con
adversos, pero también pueden ser menos efectivas (111).
riesgo particularmente alto de progresión a alto riesgo de progresión.
diabetes (incidencia bruta de diabetes de 14 a 22
sA
casos por cada 100 personas-año) incluían IMC ≥ PREVENCIÓN O RETRASO DE LA
35 kg/m2, niveles más altos de glucosa (p. ej., DIABETES TIPO 1 SINTOMÁTICA
OBJETIVOS DE LA ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA
glucosa plasmática en ayunas 110-125 mg/dl Estilo de vida y progresión de la
Recomendaciones [6,0-6,9 mmol/l], glucosa 2 h después de la diabetes tipo 1
te

3.12En adultos con sobrepeso u obesidad con provocación 173-199 mg/dl [9,6-11,0 mmol/l], A1C Los estudios observacionales sugieren que en
alto riesgo de diabetes tipo 2, los objetivos de ± 6,0 % [± 42 mmol/mol]) o antecedentes de DMG aquellos con autoanticuerpos contra los islotes, los
atención deben incluir la pérdida y el (5,86,87). Por el contrario, en el estudio ARIC factores que pueden aumentarb-La demanda de
b

mantenimiento del peso, la minimización de la basado en la comunidad, el seguimiento células, incluida una menor actividad física (117),
progresión de la hiperglucemia y la atención al observacional de adultos con una edad media de un índice glucémico más alto (118) y una ingesta
riesgo cardiovascular.B 75 años con evidencia de laboratorio de total de azúcar (119), se asocian con la progresión
Di

3.13Se debe considerar la farmacoterapia (por prediabetes (basada en A1C 5,7-6,4 % [39-47 a la diabetes clínica. No se han observado
ejemplo, para el control del peso, la mmol/mol] y/o glucosa en ayunas 100-125 mg/dl asociaciones similares en el desarrollo de
minimización de la progresión de la [5,6-6,9 mmol/l]), pero que no cumplían criterios
autoanticuerpos. En el estudio longitudinal The
hiperglucemia y la reducción del riesgo específicos de IMC, encontró una menor
Environmental Determinants of Diabetes in the
a

cardiovascular) para apoyar los objetivos de progresión a diabetes durante 6 años: 9 % de

Young (TEDDY), los minutos diarios dedicados a la
atención centrados en la persona.B aquellos con prediabetes definida por A1C y 8 %
c

actividad física moderada a vigorosa se asociaron

3.14Se deben considerar enfoques de aquellos con IFG (113).
con un riesgo reducido de progresión a la diabetes
preventivos más intensivos en personas Por lo tanto, es importante individualizar la relación
er

tipo 1 en niños de 5 a 15 años de edad con

que tienen un riesgo particularmente alto riesgo-beneficio de la intervención y considerar
múltiples autoanticuerpos de islotes (HR 0,92 [IC
de progresión a la diabetes, incluidas las objetivos centrados en la persona. Los modelos de
del 95 % 0,86-0,99] por cada 10 min de aumento;P
personas con un IMC ≤ 35 kg/m2, aquellos riesgo generalmente han encontrado un mayor
Am

=0,021) (117). En el estudio DAISY (Diabetes

con niveles de glucosa más altos (p. ej., beneficio de la intervención en aquellos con mayor
Autoimmunity Study in the Young), en niños con
glucosa plasmática en ayunas 110-125 mg/ riesgo (13). Los ensayos de prevención de la diabetes y
dl [6,1-6,9 mmol/l], glucosa 2 h después de autoanticuerpos de islotes, la progresión a
los estudios observacionales destacan los principios
la prueba 173-199 mg/dl [9,6-11,0 mmol/l] y diabetes tipo 1 se asoció con un índice glucémico
clave que pueden guiar los objetivos centrados en la
A1C 6,0 % [42 mmol/mol]) e individuos con más alto (HR 2,20 [IC del 95 % 1,17–4,15]) y una
persona. En el DPP, que inscribió a una población de
©

antecedentes de diabetes mellitus alto riesgo que cumplía los criterios de sobrepeso u
ingesta total de azúcar más alta (HR 1,75 [IC del 95

gestacional.A obesidad, la pérdida de peso fue un mediador % 1,07–2,85]) (118,119). En ratones diabéticos no

importante de la prevención o el retraso de la obesos, un modelo animal para el desarrollo de

Se debe tener en cuenta la relación riesgo- diabetes, y se observó un mayor beneficio metabólico diabetes tipo 1, el consumo sostenido de alto

beneficio individualizada en la detección, la con una mayor pérdida de peso (13,114). En el DPP/ contenido de glucosa agravó significativamente la

intervención y el seguimiento para reducir el DPPOS, la progresión a la diabetes, la duración de la inflamación de los islotes y aceleró la aparición de

riesgo de diabetes tipo 2 y las comorbilidades diabetes y el nivel medio de glucemia fueron diabetes tipo 1 (120). Las intervenciones de estilo
asociadas. Múltiples factores, entre ellos la edad, determinantes importantes del desarrollo de de vida centradas en dichos factores en aquellos
el IMC y otras comorbilidades, pueden influir en la complicaciones microvasculares. con
S56 Prevención o retraso de la diabetes Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

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metformina a largo plazo y deficiencia de vitamina B12 inicio de la terapia con estatinas con la progresión de M, Rewers M, Norris JM. La ingesta de azúcar está
en el estudio de resultados del programa de la diabetes: un estudio retrospectivo de cohorte asociada con la progresión de la autoinmunidad de los
prevención de la diabetes. J Clin Endocrinol Metab emparejada. JAMA Intern Med 2021;181:1562–1574 islotes a la diabetes tipo 1: el estudio de
2016; 101:1754–1761 autoinmunidad de la diabetes en los jóvenes.
©

91. Kim J, Ahn CW, Fang S, Lee HS, Park JS. Asociación 106. Ridker PM, Pradhan A, MacFadyen JG, Libby P, Diabetologia 2015;58:2027–2034
entre la dosis de metformina y la deficiencia de Glynn RJ. Beneficios cardiovasculares y riesgos de 120. Li X, Wang L, Meng G, et al. La ingesta elevada y
vitamina B12 en pacientes con diabetes tipo 2. la diabetes de la terapia con estatinas en la sostenida de glucosa acelera la diabetes tipo 1 en
Medicine (Baltimore) 2019;98:e17918 92. Griffin SJ, prevención primaria: un análisis del ensayo ratones NOD. Front Endocrinol (Lausana) 2022;13:
Bethel MA, Holman RR, et al. Metformina en JUPITER. Lancet 2012;380:565–571 1037822
hiperglucemia no diabética: el ensayo clínico 107. Cai T, Abel L, Langford O, et al. Asociaciones entre 121. Herold KC, Bundy BN, Long SA, et al. Un anticuerpo
aleatorizado de viabilidad GLINT. Health Technol estatinas y eventos adversos en la prevención primaria de anti-CD3, teplizumab, en familiares con riesgo de diabetes
Assess 2018;22:1–64 enfermedades cardiovasculares: evaluación sistemática tipo 1. N Engl J Med 2019;381:603–613
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025 S59

4. Evaluación médica integral y Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

valoración de comorbilidades:
estándares de atención en

es
diabetes—2025

et
Atención de la diabetes 2025;48(Supl. 1):S59–S85 | https://doi.org/10.2337/dc25-S004

ab

4. EVALUACIÓN MÉDICA Y COMORBILIDADES

Di
Los “Estándares de atención en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las
recomendaciones actuales de la ADA para la práctica clínica y tienen como objetivo proporcionar los

de
componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y las pautas generales del tratamiento y las
herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de
la ADA, un comité de expertos interprofesionales, son responsables de actualizar los Estándares de
atención anualmente o con mayor frecuencia según corresponda. Para obtener una descripción
na
detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema de
calificación de la evidencia para las recomendaciones de la ADA para la práctica clínica y una lista
completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional, consulte Introducción y metodología. Los
ica

lectores que deseen hacer comentarios sobre los Estándares de atención están invitados a hacerlo en
professional.diabetes.org/SOC.
er

ATENCIÓN COLABORATIVA CENTRADA EN LA PERSONA

Recomendaciones
Am

4.1Se debe utilizar un estilo de comunicación que utilice un lenguaje centrado en la persona,
sensible a la cultura y basado en las fortalezas y una escucha activa; que suscite las preferencias y
creencias individuales; y que evalúe la alfabetización, la aritmética y las posibles barreras a la
atención, para optimizar los resultados de salud y la calidad de vida relacionada con la salud.B
4.2Las personas con diabetes pueden beneficiarse de un equipo interprofesional coordinado
n

que puede incluir, entre otros, especialistas en atención y educación sobre diabetes, médicos
de atención primaria y subespecialistas, enfermeras, nutricionistas dietistas registrados,
ció

especialistas en ejercicio, farmacéuticos, dentistas, podólogos y profesionales de la salud

conductual.do
ia

* Puede encontrar una lista completa de los miembros del

Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense
de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc25-SINT.
Una evaluación médica exitosa depende de interacciones beneficiosas y de la coordinación de la
oc

atención entre la persona con diabetes y el equipo de atención (1). El modelo de atención crónica La información sobre la dualidad de intereses de cada
autor está disponible en https://doi.org/10.2337/dc25-SDIS.
(2–4) (consulte la Sección 1, “Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones”) es un
As

enfoque de atención centrado en la persona que requiere una estrecha relación de trabajo entre Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la
Asociación Estadounidense de Diabetes. 4. Evaluación
la persona con diabetes y los médicos involucrados en la planificación del tratamiento. Las
médica integral y valoración de comorbilidades:
personas con diabetes deben recibir atención médica de un equipo interprofesional coordinado Estándares de atención en diabetes—2025. Diabetes
©

que puede incluir, entre otros, especialistas en atención y educación sobre la diabetes, médicos Care 2025;48(Suppl. 1):S59–S85
de atención primaria y subespecialistas, enfermeras, nutricionistas dietistas registrados, ElSALUD ÓSEAEsta subsección ha recibido el respaldo de la
especialistas en ejercicio, farmacéuticos, dentistas, podólogos, profesionales de la salud Sociedad Estadounidense de Investigación Ósea y
Mineral.
conductual y socios comunitarios, como trabajadores de salud comunitarios y paramédicos
comunitarios. Las personas con diabetes y sus compañeros de atención deben asumir un papel © 2024 de la Asociación Estadounidense de Diabetes.
activo en su atención. Con base en las preferencias y los valores de la persona con diabetes, Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
se cite la obra correctamente, el uso sea educativo y
obtenidos por el equipo de atención, la persona con diabetes, su familia o grupo de apoyo y el
sin fines de lucro, y no se altere la obra. Hay más
equipo de atención médica juntos formulan el plan de manejo, que incluye el manejo del estilo información disponible en https://
de vida (consulte la Sección 5, www.diabetesjournals.org/journals/pages/license.
S60 Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

“Facilitar conductas positivas de salud y Con una reevaluación de rutina según sea La diabetes se basa en “seguir las órdenes del
bienestar para mejorar los resultados de necesario, dadas las circunstancias cambiantes a médico”, lo que está en contradicción con el papel
salud”) y farmacoterapia, según lo largo de la vida. Se deben utilizar diversas activo que las personas con diabetes asumen en la
corresponda. estrategias y técnicas para apoyar los esfuerzos de toma de decisiones, la planificación, el control, la
Los objetivos del tratamiento de la diabetes son autogestión de la persona, incluida la educación evaluación y la resolución de problemas diarios
prevenir o retrasar las complicaciones y optimizar la sobre resolución de problemas y habilidades de que implica el autocontrol de la diabetes. El uso de
calidad de vida (Figura 4.1). Los objetivos y planes de afrontamiento para todos los aspectos del manejo un enfoque sin prejuicios que normalice los lapsos
tratamiento deben ser creados en conjunto por el de la diabetes. periódicos en el control puede ayudar a minimizar

es
equipo de atención y las personas con diabetes en La comunicación entre los profesionales de la la resistencia de la persona a informar los
función de sus preferencias, valores y objetivos salud y las personas con diabetes y sus familias problemas con el autocontrol. La empatía y el uso
individuales. Este plan de manejo individualizado debe debe reconocer que existen múltiples factores que de técnicas de escucha activa, como preguntas

et
tener en cuenta la edad de la persona, las capacidades afectan el control de la glucemia, pero también abiertas, declaraciones reflexivas y resúmenes de
cognitivas, el horario y las condiciones escolares y enfatizar que los planes de tratamiento lo que dijo la persona, pueden ayudar a facilitar la

ab
laborales, las creencias sobre la salud, los sistemas de desarrollados en colaboración y un estilo de vida comunicación. Las percepciones de las personas
apoyo, los patrones de alimentación, la actividad física, saludable pueden mejorar significativamente los con diabetes sobre su propia capacidad, o
la situación social, las preocupaciones financieras, los resultados de la enfermedad y el bienestar (5-10). autoeficacia, para autocontrolar la diabetes

Di
factores culturales, la alfabetización y la aritmética Por lo tanto, el objetivo de la comunicación entre constituyen un factor psicosocial importante
(alfabetización matemática), los antecedentes de los profesionales de la salud y las personas con relacionado con la mejora del autocontrol de la
diabetes (duración, complicaciones y uso actual de diabetes es establecer una relación de diabetes y los resultados del tratamiento en la

de
medicamentos), las comorbilidades, las colaboración y evaluar y abordar las barreras de diabetes (12-14) y deben ser un objetivo de la
discapacidades, las prioridades de salud, otras autogestión sin culpar a las personas con diabetes evaluación, la educación y la planificación del
afecciones médicas, las preferencias de atención, el por "incumplimiento" o "no adherencia" cuando tratamiento en curso.
acceso a los servicios de atención médica y la los resultados de la autogestión no son óptimos El lenguaje tiene un fuerte impacto en las
esperanza de vida. Las personas que viven con
diabetes deben participar en conversaciones sobre
na
(11). Los términos familiares "incumplimiento" y
"no adherencia" denotan un papel pasivo y
percepciones y el comportamiento. El lenguaje
empoderador puede ayudar a informar y motivar,
estos aspectos de sus vidas y el manejo de la diabetes. obediente para una persona con diabetes. mientras que la vergüenza y el juicio pueden ser
ica

Ciclo de decisión para la glucemia centrada en la persona

Manejo de la diabetes tipo 2
er
Am

• Revisar el plan de gestión

• Acordar mutuamente los cambios
• Las prioridades del individuo
• Garantizar que la modificación acordada de la terapia se implemente de
• Estilo de vida actual y conductas de salud.
manera oportuna para evitar la inercia terapéutica.
• Comorbilidades (es decir, ECV, ERC e IC)
• Realizar ciclos de decisión periódicamente (al menos una o dos veces al
• Características clínicas (es decir, edad, A1C y peso)
año)
• Problemas como la motivación, la depresión y la cognición.
• Operar en un sistema integrado de atención.
• Determinantes sociales de la salud
n
ció

OBJETIVOS • Objetivos de glucemia y peso individualizados

• Impacto en el peso, hipoglucemia y protección
• Bienestar emocional DE CUIDADO cardiovascular y renal.
• Factores fisiológicos subyacentes
• Estilo de vida y conductas de salud
ia

• Tolerabilidad de los medicamentos • Prevenir complicaciones • Perfiles de efectos secundarios de los medicamentos.

• Biofeedback que incluye BGM y CGM, peso, conteo de

• Complejidad del plan de tratamiento (es decir, frecuencia y
pasos, A1C, presión arterial y lípidos.
• Optimizar la calidad de vida modo de administración)
oc

• Elección del tratamiento para optimizar el uso de medicamentos y

reducir la interrupción del tratamiento.
• Acceso, costo, disponibilidad de medicamentos y opciones de estilo de
vida.
As

• Asegúrese de que haya una revisión periódica;

inicialmente, suele ser deseable un contacto
más frecuente para los DSMES.
• Garantizar el acceso a DSMES
©

• Involucrar a una persona educada e informada

(y a la familia o cuidador del individuo)
• Explorar preferencias personales
• Especificar objetivos SMART: • El lenguaje es importante (incluye un lenguaje que priorice a la
- Específico persona, basado en las fortalezas y que empodere)
- Mensurable • Incluir entrevistas motivacionales, establecimiento de
- Realizable objetivos y toma de decisiones compartida.
- Realista
- Tiempo limitado

Figura 4.1—Ciclo de decisión para el manejo de la glucemia centrado en la persona en la diabetes tipo 2. BGM, monitoreo de glucosa en sangre; BP, presión arterial;
CGM, monitoreo continuo de glucosa; CKD, enfermedad renal crónica; CVD, enfermedad cardiovascular; DSMES, educación y apoyo para el automanejo de la diabetes;
HF, insuficiencia cardíaca. Adaptado de Davies et al. (324).
diabetesjournals.org/cuidado Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades S61

Desalentador. El informe de consenso conjunto de “Enfermedad cardiovascular y manejo de riesgos”),

estado de salud y funcional, complicaciones de la
la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) y estadificación de la enfermedad renal crónica
diabetes, riesgo cardiovascular, riesgo de
la Asociación de Especialistas en Atención y (ERC) (ver Sección 11, “Enfermedad renal crónica y
hipoglucemia y toma de decisiones compartida
Educación de la Diabetes (ADCES) (anteriormente manejo de riesgos”), presencia de retinopatía y
para establecer objetivos terapéuticos.B
llamada Asociación Estadounidense de neuropatía (ver Sección 12, “Retinopatía,
Educadores en Diabetes), “El uso del lenguaje en la neuropatía y cuidado de los pies”) y riesgo de
atención y educación de la diabetes”, brinda la La evaluación médica integral incluye las hipoglucemia asociada al tratamiento deben
opinión experta de los autores con respecto al uso evaluaciones iniciales y de seguimiento, que
usarse para individualizar los objetivos de
del lenguaje por parte de los profesionales de la comprenden la evaluación de complicaciones, la
glucemia (ver Sección 6, “Objetivos glucémicos e
salud cuando hablan o escriben sobre la diabetes evaluación psicosocial, el manejo de las
hipoglucemia”), presión arterial y lípidos y para
para personas con diabetes o para audiencias condiciones comórbidas, la salud general, el
seleccionar medicamentos específicos para reducir

n
profesionales (15). Aunque se necesita más estado funcional y cognitivo y la participación de la
la glucosa (ver Sección 9, “Enfoques
investigación para abordar el impacto del lenguaje persona con diabetes durante todo el proceso. Si
farmacológicos para el tratamiento glucémico”),

tio
en los resultados de la diabetes, el informe incluye bien se proporciona una lista completa enTabla
medicamentos antihipertensivos e intensidad del
cinco recomendaciones de consenso clave para el 4.1,En la práctica clínica, el profesional de la salud
tratamiento para reducir los lípidos.
uso del lenguaje: puede necesitar priorizar los componentes de la
evaluación médica según los recursos y el tiempo
Se deben organizar referencias adicionales

ia
• Utilice un lenguaje neutral, sin disponibles. La participación de otros miembros
según sea necesario (Tabla 4.2).Los médicos deben
prejuicios y basado en hechos, del equipo de atención médica también puede
asegurarse de que las personas con diabetes sean
acciones, fisiología o biología. respaldar la atención integral de la diabetes. El

oc
evaluadas adecuadamente para detectar
• Utilice un lenguaje libre de estigmas. objetivo de estas recomendaciones es
complicaciones, comorbilidades y carga del
• Utilice un lenguaje que sea proporcionar información al equipo de atención
tratamiento. Analizar e implementar un enfoque
respetuoso, inclusivo y que médica para que pueda brindar un apoyo óptimo a
para el manejo de la glucemia con la persona es

•
transmita esperanza.
Utilice un lenguaje que fomente la
colaboración entre las personas con
ss
las personas con diabetes y sus cuidadores.
Además de la historia clínica, el examen físico y las
pruebas de laboratorio, los profesionales de la
una parte, no el único objetivo, del encuentro
clínico.
sA
diabetes y los profesionales de la salud. salud deben evaluar las conductas de autocontrol
• Utilice un lenguaje centrado en la
INMUNIZACIONES
de la diabetes, la nutrición, los determinantes
persona (por ejemplo, se prefiere sociales de la salud y la salud psicosocial (consulte Recomendación
“persona con diabetes” a “diabético”). la Sección 5, “Facilitación de conductas de salud 4.5Proporcionar las vacunas recomendadas
et

positivas y bienestar para mejorar los resultados de forma rutinaria para niños y adultos con
MEDICINA INTEGRAL de salud”) y brindar orientación sobre las diabetes según lo indicado por la edad (ver
EVALUACIÓN inmunizaciones de rutina. También se debe Tabla 4.3).A
considerar la evaluación del patrón y la duración
Recomendaciones
Di

del sueño, ya que esto puede afectar el manejo de

4.3Se debe realizar una evaluación médica Los niños y adultos con diabetes deben recibir las
la glucemia. Las visitas de seguimiento a intervalos
completa en la visita inicial y un vacunas de acuerdo con las recomendaciones
deben realizarse al menos cada 3 a 6 meses,
seguimiento, según corresponda, para: correspondientes a su edad (16,17). Los Centros
an

individualizadas para la persona, y luego al menos

• Confirmar el diagnóstico y clasificar la para el Control y la Prevención de Enfermedades
una vez al año.
diabetes.A (CDC) proporcionan calendarios de vacunación
• Evaluar el estado glucémico y el específicos para niños, adolescentes y adultos con
El control del estilo de vida y la atención de la
tratamiento previo.A
rc

salud conductual son pilares fundamentales para diabetes (cdc.gov/vaccines/). El Comité Asesor
• Evaluar las complicaciones de la diabetes,
sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los CDC
el control de la diabetes. Las personas con
las posibles condiciones comórbidas y el
diabetes deben recibir educación y apoyo para el hace recomendaciones basadas en su propia
estado general de salud.A
autocontrol de la diabetes, terapia nutricional revisión y calificación de la evidencia,
• Identificar socios de cuidado y
proporcionada en Tabla 4.3para vacunas
Am

médica y evaluación de problemas de salud

sistema de apoyo.mi
conductual, según corresponda. Las personas con seleccionadas. La revisión de la evidencia del ACIP
• Evaluar los determinantes sociales de la salud y
ha evolucionado con el tiempo con la adopción del
diabetes deben recibir los servicios de atención
las barreras estructurales para una salud y una
preventiva recomendados (por ejemplo, vacunas y sistema de clasificación de recomendaciones,
atención sanitaria óptimas.A
detección del cáncer según la edad y el sexo), evaluación, desarrollo y valoración (GRADE) en
• Revisar el manejo de factores de
2010 y luego los marcos de evidencia a la decisión
©

asesoramiento para dejar de fumar y derivaciones

riesgo en la persona con diabetes.A
a oftalmología, odontología, podología y otros o evidencia a la recomendación en 2020 (18). Aquí,
• Iniciar el compromiso con la persona con
servicios, según sea necesario. analizamos la importancia particular de vacunas
diabetes en la formulación de un plan de
específicas.
gestión de la atención que incluya los objetivos
La evaluación del riesgo de complicaciones agudas
iniciales de la atención.A
y crónicas de la diabetes y la planificación del
• Desarrollar un plan de atención
tratamiento son componentes clave de las visitas COVID-19
continua.A
iniciales y de seguimiento (Tabla 4.2).El riesgo de Las personas con afecciones médicas subyacentes,
4.4La gestión continua debe
enfermedad cardiovascular aterosclerótica e incluida la diabetes, tienen más probabilidades de
guiarse por la evaluación general
insuficiencia cardíaca (ver Sección 10, enfermarse gravemente con el coronavirus.
S62 Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Enfermedad de 2019 (COVID-19). Se

Tabla 4.1—Componentes de la evaluación médica integral de la diabetes en las visitas
iniciales, de seguimiento y anuales recomienda la vacunación contra la COVID-19
con una cantidad adecuada de dosis de
Visita vacunas actualizadas para todas las personas
Inicial Cada seguimiento Anual de 6 meses o más en los EE. UU. (18).

Antecedentes médicos y familiares pasados

Historial de diabetes Hepatitis B
- Características al inicio (por ejemplo, - En comparación con la población general, las
edad y síntomas y/o signos) personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 tienen
- Revisión de planes de tratamiento anteriores y -
tasas más altas de hepatitis. Debido a la mayor

n
respuesta.
probabilidad de transmisión de la enfermedad,
- Evaluar la frecuencia, la causa y la gravedad de las -
se recomienda la vacuna contra la hepatitis B

io
hospitalizaciones anteriores.
Historia familiar para adultos con diabetes menores de 60 años.
- Antecedentes familiares de diabetes en un familiar - En el caso de los adultos de 60 años, la vacuna

t
de primer grado
contra la hepatitis B puede administrarse a
- -

ia
Antecedentes familiares de trastornos autoinmunes
discreción del médico tratante en función de la
Antecedentes personales de complicaciones y
comorbilidades comunes probabilidad de que la persona contraiga la
- - -

oc
Comorbilidades comunes (por ejemplo, infección por hepatitis B (19).
obesidad, AOS y MASLD)
- Presión arterial alta o lípidos anormales - - Influenza
- Complicaciones macrovasculares y - -

ss
La influenza es una enfermedad infecciosa común y
microvasculares
prevenible asociada con una alta mortalidad y
- Hipoglucemia: conciencia, frecuencia, causas y - - -
momento de aparición de los episodios morbilidad en poblaciones vulnerables, incluidos
- Presencia de hemoglobinopatías o
anemias
- A - jóvenes, adultos mayores y personas con
enfermedades crónicas. Se ha descubierto que la
- Última visita al dentista - -
vacunación contra la influenza en personas con
es
- Último examen de ojos dilatados - -
diabetes reduce significativamente las admisiones
- Visitas a especialistas -
- Evaluación de discapacidad y uso de dispositivos de - - - hospitalarias relacionadas con la influenza y la
asistencia (por ejemplo, físicos, cognitivos, visuales diabetes (20). En personas con diabetes, la vacuna
et

y auditivos, antecedentes de fracturas y podiatría) contra la influenza se ha asociado con un menor riesgo
de mortalidad por todas las causas, mortalidad
- Antecedentes personales de enfermedad autoinmune -
ab

cardiovascular y eventos cardiovasculares (21). Dados

Antecedentes quirúrgicos y de procedimientos

- Cirugías (por ejemplo, cirugía metabólica - - - los beneficios de la vacunación anual contra la
y trasplante) influenza, se recomienda para todas las personas de 6
Historial de intervalos meses de edad que no tengan una contraindicación. La
Di

- Cambios en los antecedentes médicos o familiares desde - -

vacuna contra la influenza viva atenuada, que se
la última visita
administra mediante un aerosol nasal, es una opción
Factores de comportamiento
para las personas de 2 a 49 años de edad que no estén
- - - -
ica

Patrones de alimentación e historial de peso

embarazadas, pero se advierte a las personas con
- Evaluar la familiaridad con el conteo de - -
carbohidratos (por ejemplo, diabetes tipo 1 o enfermedades crónicas como la diabetes que no

diabetes tipo 2 tratada con MDI) tomen la vacuna contra la influenza viva atenuada y,
- Actividad física y conductas de sueño; detección de apnea - - - en su lugar, se les recomienda recibir la vacuna contra
er

obstructiva del sueño

la influenza inactiva o recombinante. A partir de la
- Consumo de tabaco, alcohol y sustancias - -
temporada 2024-2025, todas las vacunas contra la
Medicamentos y vacunas
Am

influenza que se ofrecen en los EE. UU. son trivalentes

- Plan de medicación actual - - - (22).
- Conducta de toma de medicamentos, incluido el - - -
racionamiento de medicamentos y/o equipos
médicos Neumonía neumocócica
- Intolerancia a medicamentos o efectos secundarios - - - Al igual que la gripe, la neumonía neumocócica es
©

- Uso de la medicina complementaria y alternativa - - - una enfermedad común y prevenible. Las

personas con diabetes tienen un mayor riesgo de
- Historial y necesidades de vacunación - -
contraer una infección neumocócica y se ha
Uso de la tecnología
informado que tienen un alto riesgo de
- Evaluar el uso de aplicaciones de salud, - - - hospitalización y muerte, con una tasa de
educación en línea, portales de pacientes, etc.
mortalidad de hasta el 50 % (23). Todas las
- Monitoreo de glucosa (medidor/CGM): resultados y - - -
uso de datos personas con diabetes deben recibir una de las
vacunas neumocócicas recomendadas por los CDC
Continúa en la pág. S63
(24). Ver detalles en Tabla 4.3.
diabetesjournals.org/cuidado Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades S63

Virus sincitial respiratorio

Tabla 4.1—Continuación
El virus respiratorio sincitial (VRS) es una causa de
enfermedad respiratoria en algunas personas,
Visita
incluidos los adultos mayores. Las personas con
Inicial Cada seguimiento Anual
enfermedades crónicas como la diabetes tienen un
- Revise la configuración y el uso de la bomba de insulina, la - - -
mayor riesgo de sufrir una enfermedad grave. La
pluma conectada y los datos de glucosa
Administración de Alimentos y Medicamentos de los
Evaluación de la vida social
Estados Unidos (FDA) aprobó las primeras vacunas

s
Red social
para la prevención de la enfermedad de las vías
- - -

te
Identificar los apoyos sociales existentes
- Identificar un sustituto para la toma de decisiones y un plan - - respiratorias inferiores asociada al VRS en adultos de

de atención avanzado 60 años. El 26 de junio de 2024, el ACIP votó para

e
- Identificar los determinantes sociales de la salud - - recomendar que todos los adultos de 75 años y los

ab
(por ejemplo, seguridad alimentaria, estabilidad de adultos de 60 a 74 años que tienen un mayor riesgo de
la vivienda y falta de vivienda, acceso al transporte,
contraer VRS grave deberían recibir una dosis única de
seguridad financiera y seguridad comunitaria)
la vacuna contra el VRS (25).
- Evaluar la rutina diaria y el entorno, incluidos - - -

di
los horarios escolares o laborales y la
capacidad para participar en el autocontrol de EVALUACIÓN DE COMORBILIDADES

la
la diabetes.
Además de evaluar las complicaciones relacionadas
Examen físico con la diabetes, los médicos y las personas con
- Altura, peso e IMC; crecimiento y - - - diabetes deben conocer las comorbilidades comunes

ra
desarrollo puberal en niños y
que afectan a las personas con diabetes y que pueden
adolescentes
complicar el tratamiento (26-28). Las comorbilidades
- - - -

pa
Determinación de la presión arterial
- Medidas de presión arterial ortostática - - de la diabetes son afecciones que afectan a las

(cuando esté indicado) personas con diabetes con mayor frecuencia que a las
- Examen fundoscópico (remitir al - - personas de la misma edad sin diabetes. En esta
n
oftalmólogo) sección se analizan muchas de las comorbilidades
- Palpación de la tiroides - -
ció

comunes observadas en las personas con diabetes,

- Examen de la piel (p. ej., acantosis - - -
pero no necesariamente se incluyen todas las
nigricans, sitios de inyección o inserción
de insulina y lipodistrofia) afecciones que se han notificado.
za

- Examen completo del pie - -

- Inspección visual (por ejemplo, integridad de la piel, - - -
formación de callos, deformidad o úlcera del pie y uñas de
Enfermedades autoinmunes
ni

los pies)*
- Verifique los pulsos de los pedales y realice una prueba de - - Recomendaciones
ga

detección de EAP con una prueba de ITB si un diagnóstico de EAP 4.6Realizar pruebas de detección de enfermedad
cambiaría el tratamiento tiroidea autoinmune en personas con diabetes
- Determinación de temperatura, sensación de - - tipo 1 poco después del diagnóstico y,
or

vibración o pinchazo y examen con monofilamento

posteriormente, a intervalos repetidos si está
de 10 g
clínicamente indicado.B
- Detección de depresión, ansiedad, angustia por - -
diabetes, miedo a la hipoglucemia y trastornos 4.7A los adultos con diabetes tipo 1 se les debe
a

alimentarios. realizar una prueba de detección de enfermedad

un

- Evaluación del rendimiento cognitivo si está - - celíaca en presencia de síntomas

indicado† gastrointestinales, signos, manifestaciones de
- Evaluación del desempeño funcional si está - -
laboratorio o sospecha clínica que sugieran
indicado†
y

enfermedad celíaca.B
- Considere una evaluación de la salud ósea (por - -
ejemplo, pérdida de altura y cifosis)
e

Evaluación de laboratorio Las personas con diabetes tipo 1 tienen un mayor

Am

- A1C, si los resultados no están disponibles en los - - - riesgo de padecer otras enfermedades autoinmunes,
últimos 3 meses
siendo la enfermedad tiroidea, la enfermedad celíaca y
- Perfil lipídico, incluidos colesterol total, - -̂
la anemia perniciosa (deficiencia de vitamina B12) las
LDL y HDL y triglicéridos‡
©

- Pruebas de función hepática (es decir, FIB-4)‡ - - más comunes (29). Otras enfermedades autoinmunes
- Relación albúmina-creatinina en orina - - asociadas con la diabetes tipo 1 incluyen la
- Creatinina sérica y tasa de filtración glomerular - - enfermedad hepática autoinmune, la insuficiencia
estimada§
suprarrenal primaria (enfermedad de Addison), el
- Hormona estimulante de la tiroides en - -
vitíligo, las enfermedades vasculares del colágeno y la
personas con diabetes tipo 1‡
- Enfermedad celíaca en personas con - miastenia gravis (30-33). La diabetes tipo 1 también

diabetes tipo 1jj puede presentarse con otras enfermedades

autoinmunes en el contexto de una predisposición
Continúa en la pág. S64
genética específica.
S64 Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Puntuación T definida por la organización de

Tabla 4.1—Continuación
#–2,5 DE. Sin embargo, ahora se ha establecido

Visita
que la consideración de otros factores de
riesgo mejora la categorización del riesgo de
Inicial Cada seguimiento Anual
fractura. (Tabla 4.4).Hay factores más allá de la
- Vitamina B12 si se toma metformina durante más de 5 - -
DMO que contribuyen a la fortaleza ósea en
años
- CBC con plaquetas - - personas con diabetes.
- Niveles séricos de potasio en personas con - - Una fractura de cadera/pelvis, vértebra o antebrazo

n
diabetes que toman inhibidores de la ECA, ARA II por traumatismo leve en personas de 65 años o más es
o diuréticos§ diagnóstica de osteoporosis independientemente de la
- Calcio, vitamina D y fósforo adecuados - -

tio
DMO y es uno de los factores de riesgo más
para personas con diabetes
importantes para fracturas posteriores, especialmente
ABI, índice tobillo-brazo; ARA II, bloqueadores de los receptores de angiotensina; CSC, hemograma completo; CGM, en los primeros 1 a 2 años después de una fractura
monitorización continua de glucosa; FIB-4: índice de fibrosis-4; MASLD, enfermedad hepática esteatósica asociada al (37,38). Las fracturas de cadera osteoporóticas se

ia
metabolismo; MDI, inyecciones diarias múltiples; OSA, apnea obstructiva del sueño; PAD, enfermedad arterial periférica.
asocian con una morbilidad, mortalidad y costos
*Debe realizarse en cada visita en personas con diabetes con pérdida sensorial, úlceras previas en los pies o
sociales significativos (39). Se estima que el 20% de las
amputaciones.†A los 65 años de edad o más.‡También puede ser necesario realizar controles después de iniciar o

oc
personas no sobreviven hasta 1 año después de una
cambiar la dosis de medicamentos que afectan estos valores de laboratorio (es decir, medicamentos para la diabetes,
medicamentos para la presión arterial, medicamentos para el colesterol o medicamentos para la tiroides). ^En personas fractura de cadera, mientras que el 60% no recupera
sin dislipidemia y que no reciben terapia para reducir el colesterol, los controles pueden ser menos frecuentes.§Puede su funcionalidad previa y vive con una discapacidad
ser necesario con mayor frecuencia en personas con diabetes con enfermedad renal crónica conocida o con cambios en permanente (40).

ss
los medicamentos que afectan la función renal y el potasio sérico (verTabla 11.2).jjEn personas con presencia de Las fracturas de cadera en personas con
síntomas, signos gastrointestinales, manifestaciones de laboratorio o sospecha clínica sugestiva de enfermedad celíaca.
diabetes se asocian con un mayor riesgo de
mortalidad (28% en mujeres y 57% en hombres),
sA una recuperación más prolongada y una curación
tardía (41) en comparación con las personas sin
Trastornos como los síndromes autoinmunes Se recomienda un tratamiento conocido diabetes.
poliglandulares (34). Dada la alta prevalencia, con un mayor riesgo de fracturas (por
e
los síntomas inespecíficos y el inicio insidioso Epidemiología y factores de riesgo
ejemplo, tiazolidinedionas y sulfonilureas),
del hipotiroidismo primario, se recomienda la El riesgo de fractura específico de la edad
et

en particular para aquellos con riesgo

detección sistemática de la disfunción tiroidea aumenta significativamente en personas con
elevado de fracturas.B
en todas las personas con diabetes tipo 1. Se diabetes tipo 1 o tipo 2 en ambos sexos, con un
4.11Para reducir el riesgo de caídas y
debe considerar la detección de la enfermedad
ab

aumento del 34% en el riesgo de fractura en

fracturas, los objetivos de control de la
celíaca en adultos con diabetes con síntomas comparación con aquellos sin diabetes (42).
glucemia deben individualizarse para las
sugestivos (p. ej., diarrea, malabsorción y dolor
personas con diabetes con mayor riesgo de
abdominal) o signos (p. ej., osteoporosis, Diabetes tipo 1.El riesgo de fractura en personas con
fractura. doPriorizar el uso de medicamentos
Di

deficiencias vitamínicas y anemia ferropénica) diabetes tipo 1 aumenta 4,35 veces en el caso de
para reducir la glucosa que estén asociados
(35,36). Se debe considerar la medición de los las fracturas de cadera, 1,83 veces en el caso de las
con un bajo riesgo de hipoglucemia para evitar
niveles de vitamina B12 en personas con fracturas de miembros superiores y 1,97 veces en
caídas.B
diabetes tipo 1 y neuropatía periférica o el caso de las fracturas de tobillo (43). Las fracturas
4.12Asesorar a las personas con diabetes
ica

anemia inexplicable. se producen incluso a edades tempranas, entre 10

sobre su ingesta de calcio (1000– 1200 mg/
día) y vitamina D para garantizar que y 15 años antes que en personas sin diabetes, y

cumpla con la cantidad diaria recomendada son menos frecuentes a nivel vertebral. La
Salud ósea para quienes están en riesgo de sufrir diabetes tipo 1 suele asociarse a una baja masa
er

fracturas, ya sea a través de la dieta o por ósea, aunque la DMO subestima el alto riesgo de
Recomendaciones
medios complementarios.B fractura observado en individuos jóvenes (43). El
4.8Evaluar el riesgo de fractura en adultos mayores
riesgo de fractura aumenta en personas con
Am

con diabetes como parte de la atención de rutina en la 4.13Se deben recomendar medicamentos
antirresortivos y agentes osteoanabólicos a los diabetes tipo 1 con complicaciones
práctica clínica de la diabetes, según los factores de
adultos mayores con diabetes que tienen un microvasculares o neuropatía (41). Además, una
riesgo y las comorbilidades.A
mayor riesgo de fractura, incluidos aquellos A1C promedio >7,9% (riesgo relativo [RR] 3,57 [IC
4.9Monitorizar la densidad mineral ósea
con baja densidad mineral ósea con una 1,08-11,78]), una duración de la diabetes >26 años
mediante absorciometría de rayos X de
(RR 7,6 [IC 1,67-34,6]) y antecedentes familiares de
©

energía dual en adultos mayores con diabetes puntuación T de -2,0, antecedentes de fractura
por fragilidad o una puntuación elevada en la fracturas (RR 2,64 [IC 1,15-6,09]) se han asociado
(de 65 años o más) y en individuos más
herramienta de evaluación del riesgo de independientemente con un alto riesgo de
jóvenes con diabetes y múltiples factores de
fractura ($3 % para fractura de cadera o $20 % fracturas no vertebrales (44).
riesgo cada 2 a 3 años (Tabla 4.4).A
4.10Considere el posible impacto adverso para fractura osteoporótica mayor).B

sobre la salud ósea al seleccionar opciones

Diabetes tipo 2.En personas con diabetes tipo 2,
farmacológicas para reducir los niveles de
La determinación del riesgo de fractura se ha basado incluso con una DMO normal o superior, el riesgo
glucosa en personas con diabetes. Evitar
tradicionalmente en mediciones de la densidad mineral de fractura de cadera aumenta 1,79 veces y el
medicamentos con
ósea (DMO) y la Organización Mundial de la Salud. riesgo a lo largo de la vida es del 40 al 70 %.
diabetesjournals.org/cuidado Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades S65

[IC del 95 %: 1,65-3,01]) (58,59). Según el

Tabla 4.2—Componentes esenciales para la evaluación, planificación y derivación
estudio Action to Control Cardiovascular Risk in
Evaluación del riesgo de complicaciones de la diabetes Diabetes (ACCORD), se observa un riesgo
- Antecedentes de ASCVD e insuficiencia cardíaca reducido en mujeres que habían interrumpido
- Factores de riesgo de ECVA y evaluación del riesgo de ECVA a 10 años
el uso de TZD durante 1-2 años (HR 0,57 [IC del
- Estadificación de la enfermedad renal crónica (verTabla 11.2)
- Riesgo de hipoglucemia (ver Sección 6, “Objetivos glucémicos y prevención de la hipoglucemia”) 95 %: 0,35-0,92]) o >2 años (HR 0,42 [IC del 95
- Evaluación de la retinopatía %: 0,24-0,74]) en comparación con las usuarias
- Evaluación de la neuropatía actuales (60). Además, las personas con

on
- Evaluación para MASLD y MASH diabetes tipo 2 en tratamiento con insulina (RR
Establecimiento de metas 1,49 [IC del 95 %: 1,29-1,73]) o sulfonilurea (RR
- Establezca objetivos de A1C, glucosa en sangre y tiempo dentro del rango 1,30 [IC del 95 %: 1,18-1,43]) presentan un

sI
- Establecer un objetivo de lípidos
mayor riesgo de fractura (61).
- Si hay hipertensión, establecer un objetivo de presión arterial
- Control de peso y objetivos de actividad física

te
Cribado
- Objetivos de autogestión de la diabetes
La mayor parte de la evidencia disponible sobre la
Planes de tratamiento terapéutico

be
detección de fracturas en individuos con riesgo de
- Gestión del estilo de vida (por ejemplo, nutricionista dietista registrado)
sufrir fracturas proviene de personas con diabetes tipo
- Terapia farmacológica: reducción de glucosa
- Terapia farmacológica: factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y renal 2; la predicción del riesgo de fracturas mediante la

- Control de peso con farmacoterapia o cirugía metabólica, según corresponda DMO en la diabetes tipo 1 no ha sido estudiada en

ia
- Uso de dispositivos de monitorización de glucosa y administración de insulina profundidad. Los profesionales de la salud deben
- Derivación a especialistas médicos y de educación sobre diabetes (según sea necesario) evaluar los antecedentes de fracturas y los factores de

nD
Derivaciones para la gestión de atención inicial riesgo en las personas con diabetes y recomendar la
- Profesional del cuidado de los ojos para examen ocular dilatado anual medición de la DMO si corresponde según la edad y el
- Planificación familiar para personas en edad fértil sexo del individuo.
- Nutricionista dietista registrada para terapia nutricional médica.
ca
- Educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes
Diabetes tipo 2.Las personas con diabetes tipo 2
- Dentista para examen dental y periodontal completo.
- Profesional de salud conductual, si está indicado tienen una DMO entre un 5 y un 10 % más alta que
Ri

- Audiología, si está indicada las personas sin diabetes, aunque presentan

- Trabajador social y recursos comunitarios, si corresponde menor resistencia ósea, deterioro de la
- Medicina de rehabilitación u otro profesional de la salud relevante para la evaluación de la microarquitectura ósea y pérdida ósea acelerada
n

discapacidad física y cognitiva, si está indicado

(49,62–64). Un ajuste de la puntuación T de
- Otros profesionales de la salud apropiados
ció

- Se ha propuesto un valor de 0,5 para mejorar la predicción

La evaluación y la planificación del tratamiento son componentes esenciales de las visitas iniciales y de todas las visitas de fracturas mediante absorciometría de rayos X de energía
de seguimiento. ASCVD, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; MASH, esteatohepatitis asociada a disfunción
dual (DXA). Por ejemplo, un valor de T
metabólica; MASLD, enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción metabólica.
# –2,0 debe interpretarse como equivalente a -2,5 en
ia

una persona sin diabetes (50). Cabe destacar que la

herramienta de evaluación del riesgo de fractura
La incidencia de fracturas vertebrales es un 35% mayor sitios esqueléticos (RR 1,52 [IC del 95 % 1,23–1,88])
oc

(FRAX), aunque útil, no tiene en cuenta la diabetes tipo

en las personas con diabetes que en las personas sin (51). Un estudio japonés repitió estos hallazgos,
2; se estima que la inclusión de la afección refleja el
diabetes (42,45–47). Según un metaanálisis que incluyó mostrando un aumento del riesgo de fractura
efecto de un aumento de la edad de 10 años o una
15 estudios, las personas con diabetes tipo 2 tenían (cociente de riesgo [HR] 2,24 [IC del 95 % 1,56–
As

reducción de 0,5 DE en la puntuación T de la DMO (65).

una incidencia de fracturas vertebrales un 35% mayor, 3,21]) con episodios de hipoglucemia grave (53).
El riesgo de fractura fue mayor en estudios
lo que causaba un mayor riesgo de mortalidad (HR Una mayor duración de la enfermedad eleva aún
2,11 [IC del 95% 1,72–2,59]) (48). El riesgo de fractura más el riesgo de fractura (54); los datos indican que las observacionales a gran escala en participantes con

también aumenta en las extremidades superiores y el personas que han tenido diabetes tipo 2 durante diabetes en comparación con aquellos sin diabetes

tobillo. Sin embargo, la pérdida ósea se acelera y la Las personas mayores de 10 años corren un riesgo para una puntuación T y una edad determinadas o

DMO baja sigue siendo un factor de riesgo de fractura significativamente mayor, que se para una puntuación FRAX determinada (50). Un

independiente de fracturas (49,50). atribuye en gran medida al daño microvascular y método para mejorar potencialmente la predicción del
A

El control de la glucemia afecta significativamente macrovascular que afecta al esqueleto. Además, se riesgo de fractura para las personas con diabetes tipo

el riesgo de fractura en personas con diabetes. Un observa un alto riesgo de fractura en personas con 2 implica el uso de la entrada de “artritis reumatoide”
©

metanálisis reveló un aumento del riesgo de fractura enfermedad cardiovascular (ECV), nefropatía, de FRAX como un indicador del riesgo de diabetes

del 8 % por cada aumento del 1 % en el nivel de A1C retinopatía, neuropatía, función física deficiente y (66,67). Además, el rendimiento de FRAX se puede

(RR 1,08 [IC del 95 % 1,03-1,14]) (51). El control caídas frecuentes (55–57). mejorar utilizando

deficiente de la glucemia (A1C >9 %) durante 2 años en Ciertos medicamentos para reducir la glucosa 1)ajuste de la puntuación del hueso trabecular,2)
personas con diabetes tipo 2 se correlacionó con un también influyen en el riesgo de fracturas. Los reducir la entrada de la puntuación T del cuello
aumento del riesgo de fractura del 29 % (52). Cabe estudios han informado de un aumento de la femoral en 0,5 DE, o3)Aumentar la edad en 10
destacar que este riesgo fue mayor entre las personas incidencia de fracturas en mujeres que utilizan años (66). Cada vez hay más pruebas que sugieren
blancas que en otros grupos raciales. La hipoglucemia tiazolidinedionas (TZD), y el riesgo se duplica con 1 o 2 que la predicción del riesgo de fractura mejora con
también aumentó el riesgo de fracturas en la cadera y años de uso de TZD en comparación con placebo u el uso de la puntuación ósea trabecular (65,66),
otras otros medicamentos para reducir la glucosa (HR 2,23). aunque no hay estudios disponibles para
S66 Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Tabla 4.3: Vacunas muy recomendadas para adultos con diabetes (según el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización y los
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades)
Vacuna Edades recomendadas Cronograma Tipo de evidencia GRADO* Referencias

COVID-19 Todas las personas de 6 meses de edad y Vacunación inicial actual Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

más viejo y refuerzos Prevención, consideraciones clínicas

provisionales para el uso de vacunas contra
la COVID-19 en los Estados Unidos (318)

Hepatitis B Adultos con diabetes de edad Weng et al., Hepatitis B universal

<60 años; para adultos de 60 años, la Vacunación en adultos de 19 a 59
vacuna contra la hepatitis B puede años: recomendaciones actualizadas
administrarse a discreción del médico del Comité Asesor sobre Prácticas de
tratante en función de la probabilidad Inmunización de los Estados Unidos,

ón
de que la persona adquiera la 2022 (19)
enfermedad.
infección de hepatitis B

Influenza A todas las personas con diabetes se les recomienda anualmente Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

ii
Recibir una vacuna antigripal Prevención, prevención y control de
trivalente y no recibir una vacuna la influenza estacional con vacunas:
antigripal viva atenuada. recomendaciones del Comité Asesor

sc
sobre Inmunización
Prácticas: Estados Unidos, temporada de
influenza 2024-2025 (22)

Neumonía (PPSV23 19–64 años de edad, vacunar Se recomienda una dosis para quienes 2 Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

s
[Vacuna contra el neumococo]) con Pneumovax recibió previamente PCV13; si se utilizó PCV15, Prevención, Actualizada
continúe con PPSV23 $1 año después; PPSV23 Recomendaciones para la prevención de
sA
no está indicada después de PCV20; los la enfermedad neumocócica invasiva en
adultos que recibieron solo PPSV23 pueden adultos mediante la vacuna
recibir PCV15 o PCV20 $1 año después de su antineumocócica polisacárida de 23
última dosis valencias (PPSV23) (24,319)
te
65 años de edad Se recomienda una dosis para aquellos 2 Falkenhorst et al., Eficacia de la
que recibieron previamente PCV13; si se Neumococo 23-valente
utilizó PCV15, continuar con PPSV23 $1 Vacuna polisacárida (PPV23) contra
año después; PPSV23 no es la enfermedad neumocócica en
b

Indicado después de PCV20; los adultos que ancianos: revisión sistemática y

recibieron solo PPSV23 pueden recibir PCV15 metanálisis (24,320)
ia

o PCV20 1 año después de su última dosis

PCV20 o PCV15 Adultos de 19 a 64 años de edad con Una dosis de PCV15 o PCV20 es Kobayashi et al., Uso de 15-Valent
nD

un inmunodepresor Recomendado por los Centros para el Vacuna antineumocócica conjugada y

condición (por ejemplo, insuficiencia Control y la Prevención de Enfermedades vacuna antineumocócica conjugada de 20
renal crónica), implante coclear o fuga valencias entre adultos estadounidenses:
de líquido cefalorraquídeo recomendaciones actualizadas del Comité

Adultos de 19 a 64 años de edad, Para aquellos que nunca han recibido ninguna Asesor sobre Prácticas de Inmunización de

inmunocompetente Vacuna antineumocócica: los Centros para los Estados Unidos, 2022 (24, 321)
ric

el Control y la Prevención de Enfermedades

recomiendan una dosis de PCV15 o PCV20

65 años de edad, Una dosis de PCV15 o PCV20; PCSV23

inmunocompetente, tener Se puede administrar 8 semanas después de la PCV15; la
Am

toma de decisiones compartida PPSV23 no está indicada después de la PCV20

Discusión con profesionales

de la salud

virus respiratorio sincitial Adultos mayores de 60 años Adultos mayores de 75 años y mayores de 18 años Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

Las personas con diabetes parecen ser un Las personas de 60 años y con alto riesgo Prevención: los CDC recomiendan la vacuna
©

grupo de riesgo pueden recibir una dosis única de la vacuna contra el VSR para los adultos mayores (25)

contra el VRS

Tétano, difteria, Todos los adultos; personas embarazadas Refuerzo cada 10 años 2 por eficacia, Havers et al., Uso del toxoide tetánico,
tos ferina (Tdap) Debería tomar una dosis extra 3 por seguridad Vacunas contra la toxoide diftérico
reducida y la tos ferina acelular:
recomendaciones actualizadas del
Comité Asesor sobre
Prácticas de inmunización en Estados
Unidos, 2019 (322)

Continúa en la pág. S67

diabetesjournals.org/cuidado Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades S67

Tabla 4.3—Continuación
Vacuna Edades recomendadas Cronograma Tipo de evidencia GRADO* Referencias

Herpes zóster $50 años de edad Dos dosis de Shingrix, incluso si se ha administrado previamente 1 Dooling et al., Recomendaciones de
vacunado Comité Asesor sobre Prácticas de
Inmunización para el Uso de Vacunas
contra el Herpes Zóster (323)

Para obtener una lista completa de las vacunas, consulte el sitio web de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades en cdc.gov/vaccines/.
Las recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización se pueden encontrar en cdc.gov/vaccines/acip/recommendations. GRADE,
Calificación de la evaluación, desarrollo y valoración de las recomendaciones; PCV13, vacuna antineumocócica conjugada 13-valente; PCV15, vacuna
antineumocócica conjugada 15-valente; PCV 20, vacuna antineumocócica conjugada 20-valente; PPSV23, vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente.
*Tipo de evidencia: 1, ensayos controlados aleatorizados (ECA) o evidencia abrumadora de estudios observacionales; 2, ECA con limitaciones importantes o
evidencia excepcionalmente sólida de estudios observacionales; 3, estudios observacionales o ECA con limitaciones notables; 4, experiencia clínica y
observaciones, estudios observacionales con limitaciones importantes o ECA con varias limitaciones importantes.

personas con diabetes tipo 1 y se Se utilizan comúnmente en la práctica clínica a factores como mala visión, neuropatía, sarcopenia y

tn
basan en datos de EE. UU. o Canadá. para monitorear la formación y la resorción alteración de la marcha. Los profesionales de la salud
En personas con diabetes tipo 2, la DMO debe ósea, aunque se suprimen en personas con deben recomendar la actividad física moderada para
controlarse mediante una exploración DXA en diabetes y no se ha demostrado que predigan mejorar la salud muscular, la coordinación de la
adultos mayores (de 65 años o más) en ausencia el riesgo de fractura (69).

cia
marcha y el equilibrio como parte de las estrategias de
de otras comorbilidades y en individuos más prevención de fracturas (56,57,71).
jóvenes (>50 años) con factores de riesgo óseos o Diabetes tipo 1.Dado que el riesgo de fractura de Se debe recomendar ejercicio aeróbico
relacionados con la diabetes, como el uso de cadera en la diabetes tipo 1 comienza a aumentar y con pesas para contrarrestar el posible
insulina o la duración de la diabetes. después de los 50 años, los médicos pueden efecto negativo de la pérdida de peso
> 10 años (Tabla 4.4).Se recomienda una sobre los huesos; se han publicado
ss
considerar la posibilidad de evaluar la DMO
reevaluación cada 2-3 años (65), después de la quinta década de vida (43). En las pautas específicas para adultos mayores
dependiendo de la evaluación de detección personas con diabetes tipo 1, la DMO subestima el con diabetes tipo 2 (72).
y de la presencia de factores de riesgo
A
riesgo de fractura, pero los estudios no abordan el La prevención de la osteoporosis y las fracturas
adicionales, aunque la evidencia sobre la grado de subestimación del riesgo de fractura. se basa, en primer lugar, en medidas aplicadas a la
frecuencia con la que se debe repetir la DXA Según la Sociedad Internacional de Diabetes población general. Todas las personas con
bt

es menos sólida. Según la Asociación Pediátrica y Adolescente (ISPAD), la evaluación diabetes deben recibir una ingesta diaria
Europea para el Estudio de la Obesidad regular de la salud ósea mediante adecuada de proteínas, calcio y vitamina D, dejar
(EASO), la DXA debe realizarse cada 2 años densitometría ósea en jóvenes con diabetes de fumar y realizar actividad física de forma
en sujetos sometidos a cirugía bariátrica- tipo 1 aún es controvertida y no se regular (73–75).
Di

metabólica. recomienda, pero puede considerarse en La ingesta de calcio debe reflejar las
La evaluación de fracturas vertebrales asistida por DXA asociación con la enfermedad celíaca (70). recomendaciones específicas para la
es un método conveniente y de bajo costo para evaluar edad de la población general y debe
fracturas vertebrales, aunque la radiografía lateral de la Gestión obtenerse a través de la dieta y/o
ica

columna torácica/lumbar tradicional todavía se considera el El control adecuado de la glucemia y la minimización suplementos orales (76).
estándar de oro (68). Los estudios de imágenes por de los episodios de hipoglucemia son cruciales para la El nivel óptimo de 25-hidroxivitamina D es
resonancia magnética o tomografía computarizada salud ósea en las personas con diabetes. Las personas motivo de controversia (77), aunque
realizados para otros fines deben analizarse para detectar con enfermedad prolongada, complicaciones generalmente se considera que niveles séricos
la presencia de fracturas vertebrales, así como las microvasculares y macrovasculares o episodios de de 20 a 30 ng/mL son suficientes (78).
e

radiografías de tórax en individuos hospitalizados. hipoglucemia frecuentes enfrentan mayores riesgos El límite superior seguro también es un
Marcadores de recambio óseo de fracturas y caídas debido a tema de debate, y hay un desacuerdo
Am

sustancial sobre si se debe tratar hasta un nivel

sérico específico. En los EE. UU., la dosis diaria
Tabla 4.4—Evaluación diagnóstica
recomendada de vitamina D es de 600 UI para
Personas que deberían realizarse la prueba de DMO
personas de 51 a 70 años y de 800 UI para
Personas de 65 años de edad
personas de más de 70 años (78). En la práctica
©

Mujeres y hombres posmenopáusicos de 50 años de edad con antecedentes de fractura en la edad adulta o clínica, esta dosis de suplemento puede no ser
con factores de riesgo específicos de la diabetes:
suficiente para alcanzar los niveles séricos
- Eventos hipoglucémicos frecuentes recomendados de vitamina D, en particular en
- Duración de la diabetes >10 años
aquellos con riesgo de deficiencia de vitamina
- Medicamentos para la diabetes: insulina, tiazolidinedionas, sulfonilureas.
- A1C >8% D, y por lo tanto la suplementación debe ser
- Neuropatía periférica o autonómica, retinopatía, nefropatía. individualizada.
- Caídas frecuentes Las fracturas son determinantes importantes de la fragilidad,

- Uso de glucocorticoides una condición de predisposición a la discapacidad que debe

mitigarse con medidas individualizadas.

S68 Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

intervenciones para prevenir caídas, mantener la Existen algunas consideraciones adicionales Metabolismo óseo. Se recomiendan otros
movilidad y retrasar la discapacidad (72). En relacionadas con la selección de medicamentos en medicamentos además de las TZD para mujeres
muchas circunstancias, el tratamiento conservador personas con diabetes. Los datos de un ensayo de posmenopáusicas o hombres mayores con
(calcio, vitamina D y medidas de estilo de vida) no fase 3, Future Revascularization Evaluation in diabetes tipo 2 debido a sus perfiles más seguros
son suficientes para reducir el riesgo de fractura. Patients With Diabetes Mellitus: Optimal para la salud ósea. Si bien varios estudios han
Cuando se necesita tratamiento farmacológico, las Management of Multivessel Disease (FREEDOM), y demostrado que la metformina tiene un perfil
estrategias de inicio del tratamiento son las su extensión de 10 años han demostrado que las seguro, se debe prestar especial atención al uso
mismas que las utilizadas para la población personas con diabetes tratadas con denosumab amplio de sulfonilureas debido al alto riesgo de

n
general. Los medicamentos antiosteoporóticos experimentaron efectos positivos en la glucosa en eventos hipoglucémicos que conducen a caídas y
reducen la resorción ósea (bifosfonatos, ayunas (82) y mejoras significativas en la DMO y un fracturas (87). Los inhibidores de la dipeptidil

tio
moduladores selectivos del receptor de estrógeno menor riesgo de fracturas vertebrales (67). Sin peptidasa 4 y los agonistas del receptor del
y denosumab), estimulan la formación ósea embargo, según un análisis de subgrupos post péptido similar al glucagón 1 (AR GLP-1) se han
(teriparatida y abaloparatida) o tienen acciones hoc, se observó un mayor riesgo de fracturas no utilizado en la práctica clínica durante más de 15
duales al estimular la formación ósea y reducir la vertebrales en personas con diabetes tratadas con años, y tanto los ensayos clínicos como los datos

ia
resorción ósea (romosozumab). Estos agentes denosumab (67). El romosozumab recibió la posteriores a la comercialización sugieren un
mejoran la densidad ósea y reducen el riesgo de aprobación de la FDA con una advertencia porque impacto neutral en la salud ósea (88,89). La

oc
fracturas vertebrales y no vertebrales. Aunque no puede aumentar el riesgo de infarto de miocardio, tirzepatida puede tener un efecto positivo a través
hay estudios diseñados específicamente para accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular del agonismo del receptor del polipéptido
personas con diabetes, los datos sobre agentes y no debe prescribirse en mujeres que
insulinotrópico dependiente de la glucosa (GIP),
antirresortivos y osteoanabólicos sugieren que la experimentaron un infarto de miocardio o un

ss
previniendo la pérdida ósea asociada con la
eficacia en la diabetes tipo 2 es similar a la de las accidente cerebrovascular en el último año (83,84).
pérdida de peso (90), aunque los resultados óseos
personas sin diabetes (79-81). Utilizando datos de
aún no se han informado en datos clínicos.
participantes individuales de ensayos aleatorios,
las terapias antirresortivas muestran efectos
similares en personas con y sin diabetes tipo 2 turas.El
sA
Prevención secundaria de la fractura por fragilidad
riesgo de sufrir una fractura posterior en
El uso de inhibidores del cotransportador de
sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) ha suscitado algunas
preocupaciones. El estudio CANVAS (Canagliflozin
para fracturas vertebrales, de cadera y no personas con fractura de cadera o vértebras es
Cardiovascular Assessment Study) mostró que la
vertebrales (79). No se han publicado estudios alto, especialmente en los primeros 1 o 2 años
e
proporción de sujetos con fracturas fue mayor en
similares sobre la eficacia del tratamiento después de una fractura. El tratamiento
los grupos que recibieron canagliflozina que en los
antiosteoporótico en personas con diabetes tipo 1. antiosteoporótico reduce el riesgo de fractura en
et

grupos que no recibieron canagliflozina (2,7 %

personas mayores con fractura de cadera o
frente a 1,9 %, respectivamente). Análisis
vértebras previas.
posteriores del mismo ensayo y del estudio
ab

Al igual que en la población general, las personas

CREDENCE (Canagliflozin and Renal Events in
Prevención primaria de fracturas por fragilidad con diabetes que experimentan fracturas por
Diabetes with Established Nephropathy Clinical
en personas con diabetes.En general fragilidad deben1)recibir el diagnóstico de
Evaluation) encontraron un efecto neutral en el
En la población general, un puntaje T de -2,5 es el osteoporosis independientemente de los datos de DXA
Di

riesgo de fracturas (91-94). Aunque hay pocos

umbral para considerar el tratamiento farmacológico y2)Recibir la evaluación y el tratamiento adecuados
datos disponibles, el uso de empagliflozina,
de la osteoporosis. En la diabetes tipo 2, dado que el para prevenir futuras fracturas (85). Las personas que
ertugliflozina o dapagliflozina no se ha asociado
puntaje T subestima el riesgo de fractura (como se reciben un tratamiento a largo plazo con
con efectos negativos en la salud ósea (93-95). Se
mencionó anteriormente), un puntaje T de -2,0 puede medicamentos antiosteoporóticos, que presentan
ica

ha demostrado que el uso de insulina se asocia

ser más apropiado para considerar el inicio de un múltiples fracturas por fragilidad o que presentan
con una duplicación del riesgo de fracturas de
medicamento de primera línea, incluidos los múltiples comorbilidades deben ser derivadas a un
bifosfonatos (alendronato, risedronato y ácido
cadera (87), probablemente debido a un mayor
especialista en metabolismo óseo. En estos casos más
zoledrónico) o el denosumab.
riesgo de hipoglucemia, una mayor duración de la
complicados, un especialista en huesos puede optar
er

Se prefiere denosumab en individuos con una tasa por iniciar un agente osteoanabólico para optimizar la
enfermedad y comorbilidades que pueden

de filtración glomerular estimada <30–35 mL/min/1,73 formación ósea y reducir el riesgo inmediato de
contribuir a la disminución de la resistencia ósea.

m2, aunque la FDA ha emitido recientemente una fractura (86). Se recomienda encarecidamente que
Am

advertencia sobre el aumento del riesgo de todas las personas con una fractura por fragilidad En conclusión, se prefieren los medicamentos

hipocalcemia grave en personas con enfermedad renal comiencen a recibir un tratamiento antiosteoporótico y hipoglucemiantes con un buen perfil de seguridad

crónica avanzada. Las capacidades de autogestión de una suplementación adecuada de calcio y vitamina D ósea. Esto es especialmente cierto en adultos

la persona con diabetes deben tenerse en cuenta en la (si es necesario) lo antes posible. En el caso de la mayores, en personas con una duración más
prolongada de la enfermedad o en personas con
©

selección de medicamentos, recomendando un persona adecuada, el tratamiento puede incluso

comportamiento estricto en la toma de medicamentos, iniciarse durante una estancia hospitalaria para reducir complicaciones. Se deben evitar los enfoques
ya que puede haber pérdida ósea de rebote que cause los retrasos en la atención (85). terapéuticos agresivos en personas frágiles y en
múltiples fracturas vertebrales si se omiten dosis de adultos mayores para prevenir episodios de
denosumab o si hay demoras en la atención. La terapia hipoglucemia y caídas.
con bifosfonatos (orales o intravenosos) puede ser Medicamentos para reducir la glucosa y la salud
más adecuada en personas con un comportamiento ósea Cáncer
deficiente en la toma de medicamentos o con brechas Los planes de atención para el tratamiento de la diabetes La diabetes se asocia con un mayor
en el acceso a la atención médica. tipo 2 deben considerar el riesgo de fractura individual y el riesgo de cáncer de hígado, páncreas,
efecto potencial de los medicamentos sobre endometrio, colon y recto, mama,
diabetesjournals.org/cuidado Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades S69

y vejiga (96). La asociación puede ser resultado de diabetes que las personas sin demencia de En la diabetes tipo 2, la hipoglucemia grave se
factores de riesgo compartidos entre la diabetes Alzheimer. En un estudio prospectivo de 15 años asocia con una función cognitiva reducida, y
tipo 2 y el cáncer (edad avanzada, obesidad e de personas que vivían en la comunidad >60 años aquellos con una función cognitiva deficiente
inactividad física), pero también puede deberse a de edad, la presencia de diabetes al inicio tienen episodios más graves o repetidos de
factores relacionados con la diabetes (97), como la aumentó significativamente la incidencia ajustada hipoglucemia. Múltiples estudios observacionales
fisiología de la enfermedad subyacente o los por edad y sexo de demencia por todas las causas, de adultos con diabetes han encontrado una
tratamientos para la diabetes, aunque la evidencia demencia de Alzheimer y demencia vascular en asociación entre episodios hipoglucémicos graves

n
de estos vínculos es escasa. Se debe alentar a las comparación con las tasas en aquellos con y deterioro cognitivo o demencia incidental
personas con diabetes a que se sometan a las tolerancia normal a la glucosa (105). Se está

ció
(113-116). La disminución de la función cognitiva
pruebas de detección del cáncer recomendadas reconociendo una nueva entidad clínica de también aumenta el riesgo de hipoglucemia grave,
según la edad y el sexo, coordinadas con su demencia relacionada con la diabetes como probablemente a través de una capacidad
profesional de atención primaria, y a que reduzcan distinta de la demencia de Alzheimer o la deteriorada para reconocer y responder

cia
sus factores de riesgo de cáncer modificables demencia vascular. Se caracteriza por una adecuadamente a los síntomas hipoglucémicos
(obesidad, inactividad física y tabaquismo). La progresión lenta de la demencia, ausencia de (113,117,118). Además, el seguimiento a largo
nueva aparición de diabetes atípica (hábito hallazgos típicos de neuroimagen observados en plazo del Ensayo de Control y Complicaciones de la
corporal delgado y antecedentes familiares la demencia de Alzheimer o vascular, vejez, niveles Diabetes/Epidemiología de las Intervenciones y

so
negativos) en una persona de mediana edad o altos de A1C, larga duración de la diabetes, alta Complicaciones de la Diabetes (DCCT/EDIC) mostró
mayor puede preceder al diagnóstico de frecuencia de uso de insulina, fragilidad y que la hipoglucemia grave recurrente se asoció
adenocarcinoma de páncreas (98). Además, en un sarcopenia o dinapenia (106). Consulte la Sección con el mayor riesgo de deterioro de la función

sa
registro nacional de cáncer en Nueva Zelanda, la 13, “Adultos mayores”, para una discusión más psicomotora y mental a largo plazo (119). La
diabetes mellitus pospancreatitis se asoció con un detallada sobre la evaluación del deterioro simplificación o desintensificación de la terapia
riesgo significativamente mayor (2,4 veces) de cognitivo. glucémica y/o la liberalización de los objetivos de
cáncer de páncreas en comparación con la
pancreatitis después de la diabetes tipo 2 (99). Sin
embargo, en ausencia de otros síntomas (p. ej.,
pérdida de peso y dolor abdominal), actualmente
Estado glucémico y cogniciónsA
En las personas con diabetes, un nivel más alto de
A1C pueden prevenir la hipoglucemia en personas
con disfunción cognitiva. Consulte la Sección 13,
“Adultos mayores”, para obtener una discusión
A1C se asocia con una función cognitiva más baja más detallada sobre la hipoglucemia en personas
te
no se recomienda la detección sistemática del
(107). Un metanálisis de ensayos aleatorizados mayores con diabetes tipo 1 y tipo 2.
cáncer de páncreas. La metformina y las
encontró que el manejo intensivo de la glucemia,
sulfonilureas pueden tener propiedades
en comparación con objetivos de A1C más altos, se
b

anticancerígenas. Los datos sobre la pioglitazona

asoció con una tasa ligeramente menor de Cuidado dental
son contradictorios, y ya existía la preocupación de
deterioro cognitivo (108). Sin embargo, estos
que pudiera asociarse con el cáncer de vejiga. No Recomendaciones
hallazgos fueron impulsados por un estudio
se pueden hacer recomendaciones en este 4.15Las personas con diabetes deben ser
anterior con un objetivo de A1C de <7,0% en el
momento (100–102). Hasta el momento, no se ha remitidas a un examen dental al menos
grupo de tratamiento intensivo. Los análisis
demostrado que el uso de los AR GLP-1 esté una vez al año.mi
asociado con la incidencia de cáncer de tiroides, dentro de los estudios ACCORD, Action in Diabetes 4.16Coordinar esfuerzos entre los equipos
cáncer de páncreas o cualquier otro tipo de cáncer and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR médicos y dentales para ajustar
se

en humanos (103). Controlled Evaluation (ADVANCE) y Veterans adecuadamente la medicación para reducir la
Affairs Diabetes Trial (VADT) encontraron que el glucosa y los planes de tratamiento antes y
en

Deterioro cognitivo/Demencia manejo intensivo de la glucemia (objetivo de A1C durante el período posterior al procedimiento
de <6,0–6,5%) no resultó en diferencias en los dental según sea necesario.B
Recomendación
id

resultados cognitivos en comparación con el

4.14En presencia de deterioro cognitivo,
control estándar (108–110). Por lo tanto, no se
los planes de tratamiento de la diabetes La enfermedad periodontal es más grave y puede
un

deben simplificarse lo más posible y debe recomendar el manejo intensivo de la

ser más frecuente en personas con diabetes que
adaptarse para minimizar el riesgo de glucemia para la mejora de la función cognitiva en
en aquellas que no la padecen y se ha asociado
do

hipoglucemia.B personas con diabetes tipo 2. Además, las

con niveles más altos de A1C (120-122). Los
personas con diabetes tipo 2 y demencia tienen un
estudios longitudinales sugieren que las personas
ta

mayor riesgo de sufrir crisis hiperglucémicas

La diabetes se asocia con un riesgo y una tasa de con enfermedad periodontal tienen tasas más
(cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar
deterioro cognitivo significativamente mayores y altas de diabetes incidente. La evidencia actual
Es

hiperglucémico) en comparación con las personas

un mayor riesgo de demencia (104). Un sugiere que la enfermedad periodontal afecta
sin demencia (111), lo que subraya la importancia negativamente los resultados de la diabetes y el
©

metaanálisis de estudios observacionales

de apoyar el manejo de la diabetes en las tratamiento periodontal con instrumentación
prospectivos encontró que las personas con
personas que experimentan un deterioro subgingival puede mejorar los resultados
diabetes tenían un riesgo 43% mayor de todos los
tipos de demencia, un riesgo 43% mayor de cognitivo y una capacidad reducida para el glucémicos (123,124). En un ensayo controlado
demencia de Alzheimer y un riesgo 91% mayor de autocuidado. Además, estas personas tienen aleatorio (ECA), el tratamiento periodontal
demencia vascular en comparación con las mayores dificultades con los planes complejos de intensivo se asoció con mejores resultados
personas sin diabetes (104). Lo inverso también es tratamiento y seguimiento y corren el riesgo de glucémicos (A1C 8,3% frente a 7,8% en sujetos de
cierto: las personas con demencia de Alzheimer sufrir fragilidad, hipoglucemia y discapacidad control y el grupo de tratamiento intensivo,
tienen más probabilidades de desarrollar (112). respectivamente) y
S70 Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

reducción de los marcadores inflamatorios después de Una discapacidad se define como un impedimento En el caso de la retinopatía diabética, la neuropatía
12 meses de seguimiento (125). físico o mental que limita sustancialmente una o autonómica y la neuropatía periférica, es importante
Los profesionales de la salud dental deben formar más actividades importantes de la vida de un reconocer las discapacidades causadas por las
parte del equipo de atención de la diabetes (126). La individuo (131,132). Las actividades de la vida complicaciones macrovasculares de la diabetes. Estas
detección temprana de problemas de salud bucal por diaria (AVD) y las actividades instrumentales de la complicaciones macrovasculares, que incluyen la
parte de los médicos puede ser útil para promover la vida diaria (AIVD) comprenden tareas de cuidado enfermedad coronaria, el accidente cerebrovascular y
derivación rápida a atención dental y mitigar los de la vida básicas y complejas, respectivamente. La la enfermedad arterial periférica, pueden provocar
costosos y extensos procedimientos necesarios para capacidad para realizar dichas tareas sirve como otras discapacidades (134).
tratar la enfermedad bucal avanzada (127,128). La una medida importante de la función. La diabetes Se debe realizar una evaluación de la
evaluación clínica de las personas con diabetes debe se asocia con un aumento en el riesgo de discapacidad según sea necesario y derivar a los
incluir una historia dental, y los profesionales dentales discapacidad laboral y física, con estimaciones de pacientes a profesionales de la salud adecuados
deben estar informados sobre los aspectos clave de la un aumento del 50-80% del riesgo de discapacidad que se especialicen en discapacidad (por ejemplo,

n
salud de la persona y el plan de tratamiento de la para las personas con diabetes en comparación médico de medicina física y rehabilitación,
diabetes, incluidos los objetivos glucémicos, los con las personas sin diabetes (133). Las revisiones fisioterapeuta, terapeuta ocupacional o

tio
medicamentos y las condiciones comórbidas (127,128). han demostrado que la limitación funcional de la fonoaudiólogo) (133,141, 142). Las intervenciones
Es importante que los profesionales dentales sepan parte inferior del cuerpo fue la discapacidad más de rehabilitación personalizadas para personas
cuándo las personas con diabetes tienen niveles altos prevalente (47-84%) entre las personas con con una discapacidad a causa de la diabetes
de A1C, ya que esta población puede tener una menor diabetes (134,135). En una revisión sistemática y pueden recuperar la función, lo que permite una

cia
capacidad de curación bucal (129,130). Los metanálisis, la presencia de diabetes aumentó el actividad física segura (143) y mejorar la calidad de
profesionales dentales también deben conocer las riesgo de discapacidad de movilidad (15 estudios; vida (144). Además, la fragilidad se asocia
afecciones hepáticas, renales y pulmonares para odds ratio [OR] 1,71 [IC del 95 % 1,53-1,91]; RR 1,51 comúnmente con la diabetes, con progresión a
ayudar a dosificar adecuadamente los antibióticos y [IC del 95 % 1,38-1,64]), de discapacidad en las discapacidad, morbilidad y mortalidad en adultos
otros medicamentos. La coordinación entre los
profesionales dentales y el equipo de atención de la
diabetes será especialmente importante para las
personas tratadas con insulina, sulfonilureas o
so
AIVD (10 estudios; OR 1,65 [IC del 95 % 1,55-1,74])
y de discapacidad en las AVD (16 estudios; OR 1,82
[IC del 95 % 1,63-2,04]; RR 1,82 [IC del 95 %
1,40-2,36]).
mayores. Las personas con diabetes, así como
fragilidad o discapacidad, pueden enfrentarse a
afecciones comórbidas como hipoglucemia,
sarcopenia, caídas y disfunción cognitiva. Una
As
meglitinidas que corren el riesgo de sufrir evaluación médica exhaustiva es imperativa para
hipoglucemia durante los procedimientos dentales, (133) Los mecanismos subyacentes a la discapacidad son identificar los mejores enfoques para las
especialmente si están en ayunas. El riesgo de multifactoriales e incluyen la obesidad, la enfermedad de intervenciones preventivas y terapéuticas para el
hipoglucemia se puede mitigar mediante la las arterias coronarias, el accidente cerebrovascular, las manejo de la fragilidad y la diabetes (145).
Te

coordinación entre el dentista y el médico tratante complicaciones de las extremidades inferiores y factores

antes del procedimiento para elaborar un plan de fisiológicos como la hiperglucemia, la sarcopenia, la Para evaluar el impacto de la diabetes en el
prevención de la hipoglucemia, que puede incluir el inflamación y la resistencia a la insulina (136). funcionamiento diario de una persona, los médicos
ajuste de la medicación, el control de la glucemia antes La neuropatía periférica diabética (NPD) es una deben considerar la posibilidad de evaluar su
B.

y durante el procedimiento y el tratamiento de la complicación común de la diabetes tipo 1 y 2 y capacidad para realizar las actividades cotidianas de la
hipoglucemia si corresponde. Por lo tanto, los puede causar alteración del equilibrio postural y vida diaria y las actividades auxiliares de la vida diaria,
profesionales dentales que atienden a personas con de la cinemática de la marcha (137), lo que lleva a asegurándose de que pueden gestionar el cuidado
diabetes deben tener acceso a monitores de glucemia una discapacidad funcional. La NPD se puede personal básico y las tareas más complejas necesarias
a

durante los procedimientos, así como a carbohidratos encontrar en hasta la mitad de las personas con para situaciones de vida, servicios y apoyos
y glucagón para tratar cualquier hipoglucemia que se diabetes tipo 1 o tipo 2, lo que resulta en específicos. Se debe realizar una evaluación psicosocial
ic

produzca. discapacidad física y dolor neuropático, lo que para detectar trastornos de salud conductual como la
resulta en una disminución de la calidad de vida depresión y la ansiedad y para comprender el apoyo
er

(138). El manejo de la glucemia previene el social y los mecanismos de afrontamiento de la

desarrollo de NPD en la diabetes tipo 1; en persona. Las evaluaciones de la capacidad funcional,
Discapacidad contraste, el manejo de la glucemia tiene un que incluyen pruebas de resistencia física y fuerza, se
Am

beneficio modesto o nulo en individuos con utilizan para medir la capacidad de la persona con
Recomendación
diabetes tipo 2, posiblemente debido al efecto diabetes para trabajar y realizar las actividades diarias.
4.17En las personas con diabetes, se debe
combinado de comorbilidades coexistentes (138). Además, se emplean cuestionarios y escalas de
evaluar la discapacidad en la visita inicial y
Las personas con afectación de las extremidades discapacidad estandarizados, como la Escala de
la disminución de la función en cada visita
inferiores debido a la NPD tienen 3 veces más angustia por diabetes (DDS) y el Programa de
posterior. Si una discapacidad está
©

riesgo de movilidad restringida, lo que resulta en evaluación de la discapacidad de la Organización

afectando la capacidad funcional o la
que las personas con NPD experimenten más Mundial de la Salud (WHODAS 2.0), para medir la carga
capacidad para controlar la diabetes, se
disfunciones y discapacidades físicas que las emocional de la diabetes y la discapacidad general
debe derivar al paciente a un profesional
personas que tienen diabetes pero no neuropatía (146,147). Estas evaluaciones estructuradas sugeridas
de la salud especializado en discapacidades
(139). Además, la NPD puede progresar a una son particularmente relevantes si las personas se han
(por ejemplo, un especialista en medicina
amputación no traumática de las extremidades caído, han visitado el departamento de emergencias,
física y rehabilitación, un fisioterapeuta, un
inferiores, lo que afecta significativamente la han faltado a las citas, han cometido errores
terapeuta ocupacional o un logopeda).do
calidad de vida (140). importantes en el plan de tratamiento o muestran
Además de las complicaciones de la diabetes apatía y estado de ánimo deprimido.
derivadas de afecciones microvasculares como la ERC,
diabetesjournals.org/cuidado Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades S71

Además, al tratar a personas con una La reposición de testosterona en hombres con factor (159), aunque el factor de riesgo subyacente
discapacidad adquirida a causa de la diabetes, es hipogonadismo sintomático puede tener primario más probable es la enfermedad vascular
vital tener en cuenta los determinantes sociales de beneficios, incluyendo una mejor función sexual, (159).
la salud, la raza y la etnia, y el nivel bienestar, masa y fuerza muscular y densidad ósea Los hombres con diabetes tienen un mayor
socioeconómico (148). Las tasas de amputaciones (156). En hombres con diabetes que tienen riesgo de ECV y DE, y la DE es un predictor de
importantes relacionadas con la diabetes son más síntomas o signos de testosterona baja eventos cardiovasculares en hombres con
altas en personas que pertenecen a grupos (hipogonadismo), se debe medir un nivel total de diabetes (163,164) así como en hombres sin
raciales y étnicos minoritarios (149), viven en testosterona matutino utilizando un ensayo diabetes. Los factores significativos asociados con
zonas rurales y son de regiones con los niveles preciso y confiable (157). En hombres que tienen la DE en hombres con diabetes son la edad, la
socioeconómicos más bajos (150). Abordar los niveles totales de testosterona cerca del límite neuropatía periférica o autonómica, la presencia

s
complejos desafíos que enfrentan las personas inferior, es razonable determinar las de enfermedad microvascular incluyendo

o
con discapacidades adquiridas a causa de la concentraciones de testosterona libre retinopatía, ECV, la duración de la diabetes, el
diabetes requiere un enfoque multifacético que directamente a partir de ensayos de diálisis de manejo deficiente de la glucemia, el

ad
incluya soluciones tanto desde dentro como desde equilibrio o mediante cálculos que utilizan hipogonadismo y el tratamiento con diuréticos
fuera del sistema de atención de la salud. Al concentraciones de testosterona total, globulina (165). La actividad física puede tener un efecto

og
centrarse en los determinantes sociales de la transportadora de hormonas sexuales y albúmina protector. Los hombres con diabetes y DE
salud, los profesionales de la atención de la salud (157). Pueden ser necesarias pruebas adicionales informan una disminución significativa en las
pueden desarrollar intervenciones apropiadas, (como los niveles de hormona luteinizante y medidas de calidad de vida y un aumento en los

Ab
brindar apoyo y establecer sistemas de apoyo que hormona estimulante del folículo) para evaluar síntomas depresivos (166), y la depresión es un
atiendan las necesidades específicas de esta más a fondo al individuo. La reposición de factor de riesgo bien reconocido para la DE. Dada
población. Consulte la Sección 1, “Mejorar la testosterona en hombres mayores con la relación bidireccional entre la DE y la depresión,
atención y promover la salud en las poblaciones”. hipogonadismo se ha asociado con un mayor el tratamiento de cualquiera de ellas puede

de
volumen de placa en la arteria coronaria, sin resultar en una mejora de la otra condición. La ERC
Hepatitis C evidencia concluyente de que la suplementación también es un factor de riesgo para la ECV y la DE,
La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) se con testosterona esté asociada con un mayor con tasas de prevalencia de DE
asocia a una mayor prevalencia de diabetes tipo 2, que riesgo cardiovascular en todos los hombres con > 75% en hombres en hemodiálisis (167). El
na
se presenta en hasta un tercio de las personas con hipogonadismo (157). Además, la disfunción eréctil conocimiento y la identificación de estas

infección crónica por VHC. El VHC puede alterar el (DE) también es común en personas con diabetes características, factores y comportamientos pueden

metabolismo de la glucosa por varios mecanismos, (158), y es razonable medir y corregir los niveles de orientar a los médicos en la detección temprana, el
ica

incluidos directamente a través de las proteínas virales testosterona cerca del límite inferior para abordar tratamiento, la prevención y el asesoramiento en todos

e indirectamente alterando los niveles de citocinas el componente del deseo que contribuye a las los hombres con diabetes y, en particular, en aquellos

proinflamatorias (151). El uso de nuevos fármacos dificultades eréctiles (159) (verDISFUNCIÓN ERÉCTIL, a con mayor riesgo de DE (165). Dada la evidencia de
er

antivirales de acción directa produce una respuesta continuación, para obtener más información sobre que la DE está fuertemente asociada con la diabetes y

virológica sostenida (cura) en casi todos los casos y se la evaluación y un debate más profundo). la ECV, los hombres con DE deben ser evaluados y
Am

ha informado que mejora el metabolismo de la tratados para detectar factores de riesgo

glucosa en personas con diabetes (152). Un Disfunción eréctil cardiovasculares y endocrinos. La evaluación

metaanálisis de estudios principalmente glucémica en hombres que no hayan sido

Recomendación
observacionales encontró una reducción media en los diagnosticados previamente con diabetes, el perfil
4.19En hombres con diabetes o prediabetes,
niveles de A1C de 0,45% (IC del 95%: -0,60 a -0,30) y lipídico y la testosterona total matutina deben
n

realizar pruebas de detección de DE, en

una menor necesidad de uso de medicamentos para considerarse obligatorias en todos los hombres que
particular en aquellos con alto riesgo
ció

reducir la glucosa después de la erradicación exitosa presentan recientemente DE (168).

cardiovascular, retinopatía, enfermedad
de la infección por VHC (153). En un metanálisis reciente, la
cardiovascular, enfermedad renal crónica,
testosterona fue superior al placebo para
neuropatía periférica o autonómica, diabetes
mejorar la función eréctil en hombres con
ia

de mayor duración, depresión e

Testosterona baja en hombres deficiencia de testosterona; sin embargo, la
hipogonadismo, y en aquellos que no cumplen
magnitud del efecto fue menor en
oc

Recomendación con los objetivos de glucemia.B

presencia de diabetes y obesidad (169).
4.18En los hombres con diabetes o
Los metanálisis muestran que todos los
prediabetes, preguntar sobre la salud sexual
As

La disfunción sexual más común en los hombres inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5I) son
(p. ej., disminución de la libido y disfunción
es la DE, con una prevalencia estimada del 52,5 % superiores al placebo en el tratamiento de la DE,
eréctil [DE]). Si se detectan síntomas o signos
en hombres con diabetes (160). Los mejores las dosis más bajas tuvieron efectos comparables
de hipogonadismo (p. ej., disminución de la
©

predictores de la DE son la edad (>40 años), la ECV, con los de las dosis más altas y varios PDE5I
libido, DE y depresión), realizar una evaluación
la diabetes, la hipertensión, la obesidad, la muestran una eficacia comparable (159). Los
matutina con un nivel total de testosterona
dislipidemia, el síndrome metabólico, el PDE5I se asocian con un mayor riesgo de dolores
sérica.B
hipogonadismo, el tabaquismo, la depresión y el de cabeza, sofocos y dispepsia (159). La terapia de
uso de medicamentos como antidepresivos y primera línea para la DE en hombres con diabetes
Los niveles medios de testosterona son más bajos en opioides (161,162). Debido a que la diabetes, la son los PDE5I, pero los hombres con diabetes
los hombres con diabetes que en los hombres de la mala nutrición, la obesidad, la falta de ejercicio y la pueden ser menos sensibles que los hombres sin
misma edad sin diabetes, pero la obesidad es un factor ECV a menudo están interrelacionadas, puede diabetes (160). Las estrategias para mejorar la
de confusión importante (154,155). Testosterona resultar difícil identificar el riesgo primario. respuesta a los PDE5I incluyen terapia diaria y
S72 Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Optimización de las comorbilidades. En los hombres problemas con la excitación, y 33–84% (vs. 2– lo que dio como resultado una falta de iniciación y
con diabetes que no responden a los inhibidores de la 39%) informan problemas con el orgasmo; 33– desafíos físicos como dolor, sequedad vaginal y
proteasa del pene, otros tratamientos potencialmente 66% (vs. 4–28%) informan problemas con la sensibilidad reducida. Varias mujeres explicaron
eficaces pueden incluir inyecciones intracavernosas, lubricación, y 33–46% (vs. 8–39%) informan que la sequedad vaginal era un obstáculo durante
prostaglandina intrauretral, dispositivos de erección al problemas con el dolor (173). las relaciones sexuales, lo que provocaba dolor o
vacío y cirugía protésica de pene (160). El estudio Diabetes MILES (Management incluso abstención de la actividad sexual. Los
and Impact for Long-term Empowerment desafíos sexuales se percibían como una fuente de
Disfunción sexual femenina and Success) examinó la prevalencia de decepción para las parejas y la consiguiente culpa
disfunción sexual en mujeres sexualmente para las mujeres. Las mujeres también informaron
Recomendaciones
activas con diabetes tipo 1 o tipo 2 y las tener miedo a la hipoglucemia durante las
4.20En mujeres con diabetes o prediabetes,
asociaciones entre la disfunción sexual y las relaciones sexuales, y algunas informaron que
indagar sobre la salud sexual evaluando el
variables clínicas y psicológicas. En general, intentaban mantener una hiperglucemia leve. Los
deseo (libido), la excitación y las
el 33% de las mujeres informaron dispositivos tecnológicos, como los monitores de
dificultades para alcanzar el orgasmo, en

tio
disfunción sexual (tipo 1, 36,0%; tipo 2, glucosa y las bombas de insulina, podrían
particular en aquellas que sufren depresión
26,2%). La prevalencia de FSD específicas percibirse como un obstáculo tanto físico como
y/o ansiedad y aquellas con infecciones
según el tipo de diabetes fue disminución mental durante la actividad sexual (176).
recurrentes del tracto urinario.B
del deseo (tipo 1, 22%; tipo 2, 15%),

ia
4.21En mujeres posmenopáusicas con
disminución de la excitación (tipo 1, 9%; tipo Las mujeres con diabetes tipo 2 (25%) o tipo
diabetes o prediabetes, detectar síntomas
2, 11%), problemas de lubricación (tipo 1, 1 (17%) desearían que su profesional de la
y/o signos del síndrome genitourinario de
19%; tipo 2, 14%) y disfunción orgásmica

oc
salud iniciara una conversación sobre cómo la
la menopausia, incluida sequedad vaginal y
(tipo 1, 16%; tipo 2, 15%) (173). diabetes está afectando su vida sexual (177).
dispareunia.B
Las comorbilidades médicas que son factores Las mujeres con diabetes tipo 1 respaldaron
de riesgo para la DSF incluyen hipertensión, casi unánimemente que se debería abordar la
La disfunción sexual femenina (DSF) es común en

s
obesidad, síndrome metabólico, tabaquismo e salud sexual, que les resultaría un alivio no
As
mujeres con diabetes. En un estudio epidemiológico hiperlipidemia. Los factores clínicos a tener en estar solas, que se les debería proporcionar
transversal de adultos de mediana edad y mayores cuenta incluyen una mayor duración de la información cuando son jóvenes y que sería
que viven en la comunidad (57 a 85 años), las mujeres retinopatía y la neuropatía diabéticas y personas difícil abordar el tema por sí mismas (176).
con diabetes diagnosticada tenían menos que no alcanzan los objetivos glucémicos. La Desafortunadamente, muchos profesionales
ts

probabilidades que los hombres con diabetes prevalencia de la DSF en mujeres con enfermedad de la salud no hablan activamente sobre el
diagnosticada (OR ajustado 0,28 [IC del 95 % 0,16 a renal terminal es del 74 % (174). funcionamiento sexual en las consultas, lo que
0,49]) y las mujeres sin diabetes (0,63 [0,45 a 0,87]) de En las mujeres con diabetes, los componentes significa que cuando se discute el tema, es
ser sexualmente activas (170). Las mujeres mayores sociales y psicológicos desempeñan un papel principalmente la persona con diabetes quien
a

con diabetes tienen la misma probabilidad que los importante en la disfunción sexual femenina. Se ha inicia la conversación (170). Esto conduce a un
hombres de tener problemas sexuales, pero es descubierto que la depresión, la ansiedad y los ajustes marcado subdiagnóstico y subtratamiento de
i

significativamente menos probable que hayan hablado emocionales a la diabetes están asociados con las disfunciones sexuales en personas con
nD

de sexo con un médico (170). disfunciones sexuales en mujeres con diabetes. Un diabetes.
Si bien los estudios que muestran la asociación entre la estudio de Noruega informó que las mujeres con Si bien no existen pautas específicas para el
diabetes y la disfunción sexual femenina son menos diabetes tipo 1 con puntuaciones en el Índice de tratamiento de la DSF en esta población, se debe
concluyentes que los que se realizan en los hombres, la Función Sexual Femenina (FSFI) (un instrumento alentar a las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 a
a

mayoría ha informado de una mayor prevalencia de validado) que indicaban disfunción sexual tenían más que participen en intervenciones de estilo de vida
disfunción sexual femenina en las mujeres con diabetes en probabilidades que las mujeres sin disfunción sexual y, en ausencia de contraindicaciones, pueden
ric

comparación con las mujeres sin diabetes (171). Un de tener angustia por diabetes, depresión y síntomas beneficiarse de los tratamientos ya aprobados
metaanálisis determinó que las disfunciones sexuales son de menopausia. También eran mayores y tenían más para la DSF (178). El estudio Look AHEAD (Action
más comunes en las mujeres con diabetes tipo 1 y tipo 2 probabilidades de ser solteras y posmenopáusicas for Health in Diabetes) sobre la intervención
(OR 2,27 y 2,49, respectivamente) que en las mujeres sin (175). Otro estudio también mostró que las mujeres demostró mejoras estadísticas en la puntuación
Am

diabetes (172). con disfunción sexual tenían significativamente más total del FSFI y en todos los dominios de la
Las revisiones informan una amplia gama de tasas de probabilidades de informar un bienestar deteriorado, disfunción sexual (179). Los factores de estilo de
prevalencia de disfunciones sexuales en mujeres con tener una angustia elevada por diabetes, una mala vida que mejoran el deseo y la función sexual
diabetes. En las mujeres con diabetes tipo 1, el 16-85% adaptación a la diabetes y tener una ansiedad más incluyen la nutrición (como el patrón de
(frente al 0-66% en mujeres sin diabetes) informan moderada a severa que las mujeres sin disfunciones alimentación mediterráneo), el ejercicio (como
©

problemas con el deseo, el 11-76% (frente al 0-41%) sexuales (173). caminar) y el abandono del hábito de fumar. Otras
informan problemas con la excitación y el 9-66% (frente al intervenciones incluyen la mejora del control de la
0-39%) informan problemas con el orgasmo; el 9-57% En un estudio cualitativo que exploró las glucemia y la prevención de las complicaciones de
(frente al 0-28%) informan problemas con la lubricación y el experiencias de salud sexual y los desafíos la diabetes; el diagnóstico y el tratamiento de los
7-61% (frente al 5-39%) informan problemas con el dolor. En sexuales, las mujeres con diabetes tipo 1 síntomas de la menopausia con terapias
las mujeres con diabetes tipo 2, el 70-82% (frente al 10-66% informaron que la diabetes afectó su relación, hormonales; el abordaje de la sequedad vaginal y
en mujeres sin diabetes) informan problemas con el deseo, incluida la vida sexual, y tuvo un impacto en su la dispareunia, así como de las infecciones
el 54-68% (frente al 3-41%) informan problemas con la pareja. Los desafíos incluyeron una disminución urinarias y genitales micóticas; la detección y el
excitación y el 54-68% (frente al 3-41%) informan problemas del deseo sexual, una disminución de la frecuencia abordaje de la depresión, la ansiedad, la angustia
con el orgasmo. y un deseo menos espontáneo. por la diabetes y la disfunción sexual.
diabetesjournals.org/cuidado Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades S73

cuestiones psicosociales relacionadas; y considerar durante un período de 2 años anterior a la es del 20% y está impulsada por la obesidad, que
medicamentos de acción central aprobados por la evaluación) u otras causas secundarias de se está volviendo más común en esta población
FDA para el trastorno del deseo sexual hipoactivo, esteatosis hepática (181). Se estima que en adultos (194), con una gran variabilidad entre los estudios
incluidos flibanserina y bremelanotida. en los EE. UU., la prevalencia de MASLD es >70% que utilizan diferentes métodos de medición de la
de las personas con diabetes tipo 2 (182-184). Esto esteatosis (195). La prevalencia de esteatosis
Enfermedad hepática esteatótica asociada es consistente con estudios de otros países hepática en una población con diabetes tipo 1 por
a disfunción metabólica y esteatohepatitis (185,186). La nueva definición de MASLD tiene resonancia magnética (es decir, el estándar de oro)
asociada a disfunción metabólica como objetivo eliminar el posible estigma del con baja prevalencia de obesidad fue solo del 8,8%
Cribado término "gordo" cuando se hace referencia a la en comparación con el 68% en personas con

s
esteatosis, destaca el papel de la prediabetes y la diabetes tipo 2 (196). La prevalencia de fibrosis
Recomendaciones

do
diabetes tipo 2 en MASLD y proporciona un clínicamente significativa ($F2) se estima en un 5%
4.22aExaminar a los adultos con diabetes
diagnóstico positivo al usar factores de riesgo (197), que es mucho menor que la prevalencia en
tipo 2 o con prediabetes, particularmente
cardiometabólico como sustitutos de la resistencia la diabetes tipo 2 (182,183,189). Por lo tanto, la
aquellos con obesidad u otros factores de

a
a la insulina, el principal impulsor del desarrollo de detección de fibrosis en personas con diabetes
riesgo cardiometabólico o enfermedad

og
la esteatosis. La nueva definición se correlaciona tipo 1 solo debe considerarse en presencia de
cardiovascular establecida, para
bien con la definición anterior de MASLD para factores de riesgo adicionales para MASLD, como
determinar su riesgo de tener o desarrollar
personas con prediabetes o diabetes tipo 2 (que ya obesidad, esteatosis hepática incidental en
cirrosis relacionada con esteatohepatitis
tienen, por definición, un factor de riesgo imágenes o aminotransferasas plasmáticas

Ab
asociada a disfunción metabólica (MASH)
cardiometabólico) (187,188). Se creó una categoría elevadas.
utilizando un índice de fibrosis-4 calculado
separada fuera de la MASLD, denominada Los médicos subestiman la prevalencia de MASH en
(FIB-4) (derivado de la edad, ALT, AST y
disfunción metabólica y enfermedad hepática riesgo y no implementan sistemáticamente estrategias
plaquetas [mdcalc.com/calc/2200/fibrosis4-

de
alcohólica, para las circunstancias en las que la de detección adecuadas en personas con prediabetes
fib-4- index-liver-fibrosis]), incluso si tienen
ingesta de alcohol es mayor que la permitida por o diabetes tipo 2, perdiendo así la oportunidad de
enzimas hepáticas normales.B
la MASLD pero menor que la atribuida a la establecer un diagnóstico temprano (198). Este patrón
4.22bAdultos con diabetes o prediabetes
enfermedad hepática alcohólica. Se necesita más de infradiagnóstico se ve agravado por la escasa
con niveles de aminotransferasa
na
investigación para caracterizar mejor el valor derivación a especialistas y la prescripción inadecuada
plasmática persistentemente elevados
predictivo de la esteatohepatitis asociada a la de medicamentos con eficacia potencial en MASH
> 6 meses y FIB-4 bajo deben
disfunción metabólica (MASH) de diferentes (199,200). El objetivo de la detección de MASLD es
evaluarse otras causas de
ica

factores de riesgo cardiometabólico y la historia identificar a las personas con MASH en riesgo para
enfermedad hepática.B
natural de la disfunción metabólica y la prevenir la cirrosis futura, el carcinoma hepatocelular,
4.23Los adultos con diabetes tipo 2 o prediabetes
enfermedad hepática alcohólica o esteatosis en el trasplante de hígado y la mortalidad por todas las
con un FIB-4 ≥ 1,3 deben tener una estratificación
er

adultos jóvenes sin factores de riesgo causas (201-204). Este riesgo es mayor en personas
de riesgo adicional mediante la medición de la
cardiometabólico. que tienen obesidad central y factores de riesgo
rigidez hepática con elastografía transitoria o, si
cardiometabólico o resistencia a la insulina, tienen más
Am

no está disponible, la prueba de fibrosis hepática

La diabetes es un factor de riesgo importante para de 50 años de edad y/o tienen niveles plasmáticos
mejorada (ELF).B
desarrollar MASH (anteriormente esteatohepatitis no persistentemente elevados.
4.24Remitir a los adultos con diabetes tipo
alcohólica o NASH) y empeorar la enfermedad hepática.
2 o prediabetes con mayor riesgo de
fibrosis hepática significativa (es decir, Resultados (185,186). MASH se define histológicamente como un 5% de
esteatosis hepática.
n

según lo indicado por FIB-4, medición de la > 30 unidades/L durante >6 meses) (205,206).

rigidez hepática o ELF) a un Esteatohepatitis con inflamación y lesión de los Algunas variantes genéticas que alteran el
ció

gastroenterólogo o hepatólogo para una hepatocitos (abolonamiento de los hepatocitos), metabolismo de los triglicéridos de los

evaluación y tratamiento adicionales.B con o sin evidencia de fibrosis hepática (181). Se hepatocitos también pueden aumentar el
estima que la esteatohepatitis afecta a más de la riesgo de progresión de la MASH y cirrosis
ia

mitad de las personas con diabetes tipo 2 con (207,208), lo que amplifica el impacto de la
La enfermedad hepática esteatótica asociada a MASLD (189,190). Los estadios de fibrosis se obesidad, pero aún queda por establecer el
oc

disfunción metabólica (MASLD, por sus siglas en clasifican histológicamente de la siguiente papel de las pruebas genéticas en la práctica
inglés) ha reemplazado al término enfermedad manera: F0, sin fibrosis; F1, leve; F2, moderada clínica. Las personas con MASLD también
hepática grasa no alcohólica (NAFLD, por sus siglas (significativa); F3, grave (avanzada); y F4, cirrosis. tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer
As

en inglés) para identificar la enfermedad hepática En los EE. UU., entre el 12 % y el 20 % de las extrahepático (192), diabetes tipo 2 (209) y ECV
esteatótica. La definición incluye la presencia de personas con diabetes tipo 2 tienen MASH "en (210,211). La evidencia emergente sugiere que
enfermedad hepática esteatótica y al menos un riesgo" (es decir, esteatohepatitis con fibrosis la MASLD aumenta el riesgo de ERC en
©

factor de riesgo cardiometabólico asociado con la clínicamente significativa [$F2] y en riesgo de personas con diabetes tipo 2, particularmente
resistencia a la insulina (p. ej., prediabetes, cirrosis) (182,183,189). Se ha observado una cuando hay fibrosis hepática (212,213), aunque
diabetes, dislipidemia aterogénica o hipertensión) prevalencia similar o mayor en todo el mundo la asociación de la MASLD con la retinopatía
sin otras causas identificables de esteatosis (180). (185,186,190). Las personas con diabetes tipo 2 y diabética es menos clara (214).
Esto es en ausencia de consumo actual o reciente MASH en riesgo tienen un mayor riesgo de El índice de fibrosis-4 (FIB-4) es la
de cantidades significativas de alcohol (definido cirrosis, carcinoma hepatocelular (CHC) (191,192) y estrategia más rentable para la detección
como la ingestión de >21 bebidas estándar por trasplante de hígado en el futuro (193). La inicial de MASH en riesgo en personas
semana en hombres y mujeres). prevalencia de MASLD en personas con diabetes con prediabetes y factores de riesgo
> 14 bebidas estándar por semana en mujeres tipo 1 cardiometabólico o con diabetes tipo 2.
S74 Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Atención primaria y ámbitos clínicos de diabetes fibrosis clínicamente significativa en riesgo MASH La elastografía transitoria (LSM) es la técnica de
(186,200,205,206,215–217). El algoritmo de ($F2) y un mayor riesgo de resultados hepáticos diagnóstico por imágenes mejor validada para la
diagnóstico para la detección y estratificación del adversos. Un valor de >2,67 confiere un alto riesgo estratificación del riesgo de fibrosis y predice la
riesgo de fibrosis hepática de personas con de tener fibrosis avanzada (F3–F4), y se justifica la cirrosis futura y la mortalidad por todas las causas
prediabetes o diabetes tipo 2 se muestra enFigura derivación al especialista en hígado sin pruebas en pacientes con MASLD (205,206,227). Un valor de
4.2.Una estrategia de detección basada en adicionales. FIB-4 predice cambios a lo largo del LSM de <8,0 kPa tiene un buen valor predictivo
aminotransferasas plasmáticas elevadas >40 tiempo en la fibrosis hepática (221,222) y permite negativo para excluir la fibrosis avanzada ($F3–F4)
unidades/L no detectaría a la mayoría de las la estratificación del riesgo de los individuos en (228–230) e indica un menor riesgo de fibrosis

es
personas con MASH en estos entornos, ya que la términos de morbilidad y mortalidad futuras clínicamente significativa. Estos individuos con
MASH en riesgo con fibrosis clínicamente relacionadas con el hígado (223). FIB-4 tiene una prediabetes o diabetes tipo 2 pueden ser seguidos

et
significativa ($F2) se observa con frecuencia con especificidad razonable pero una sensibilidad baja, en clínicas no especializadas con pruebas de
aminotransferasas plasmáticas por debajo del por lo que un resultado negativo descarta la vigilancia repetidas cada $2 años, aunque aún
límite de corte comúnmente utilizado de 40 fibrosis mientras que un resultado positivo queda por establecer el intervalo de tiempo

ab
unidades/L (182–184,189,218,219). El Colegio requiere pruebas confirmatorias (222,224,225). Su preciso. Si el valor de LSM es de $8,0 kPa, el riesgo
Americano de Gastroenterología considera que el bajo costo, simplicidad y buena especificidad lo de fibrosis avanzada ($F3–F4) es mayor y estos
límite superior de los niveles normales de ALT es convierten en la prueba inicial de elección (Figura individuos deben ser remitidos al hepatólogo

Di
de 29 a 33 unidades/L para los individuos varones 4.2). La FIB-4 no ha sido validada en poblaciones (181,189,205,206) en el marco de un equipo
y de 19 a 25 unidades/L para las mujeres (220), ya pediátricas ni en adultos menores de 35 años. En interprofesional (231–233). El FIB-4 seguido de
que los niveles más altos se asocian con una personas con diabetes de 65 años, se han LSM ayuda a estratificar a las personas con

de
mayor mortalidad relacionada con el hígado. El recomendado valores de corte más altos para la diabetes por nivel de riesgo y minimizar las
FIB-4 estima el riesgo de cirrosis hepática y se FIB-4 (1,9-2,0 en lugar de 1,3) (226). derivaciones a especialistas (227,234–237) (Figura
calcula a partir del cómputo de la edad, las En personas con un FIB-4 $1.3, es necesaria una 4.2).Dada la falta de disponibilidad generalizada de
aminotransferasas plasmáticas (AST y ALT) y el estratificación de riesgo adicional con una medición de
na LSM, la prueba ELF es una buena alternativa (238).
recuento de plaquetas (mdcalc.com/calc/2200/ la rigidez hepática (LSM) mediante elastografía Se considera que las personas con ELF <9,8 tienen
fibrosis-4-fib-4-index-liver-fibrosis). Un valor de transitoria (Figura 4.2).No se recomienda el uso de un un riesgo bajo de sufrir resultados hepáticos
<1,3 se considera de bajo riesgo de tener fibrosis segundo panel de diagnóstico no propietario (por adversos. Se considera que las personas con ELF
ica

avanzada (F3-F4) y de desarrollar resultados ejemplo, puntuación de fibrosis MASLD y otros), ya que $9,8 tienen un riesgo alto de tener MASH con
hepáticos adversos, mientras que 1,3 se considera generalmente no funcionan mejor que el FIB-4 fibrosis hepática avanzada ($F3–F4) y
de mayor probabilidad de (181,184,224).
er

Algoritmo diagnóstico para la prevención de la cirrosis en personas con

Am

hígado esteatótico asociado a disfunción metabólicaEnfermedad (MASLD)

Gestionado por atención primaria

(y equipo interprofesional)
Menor riesgo de
n

cirrosis futura • Repetir FIB-4 cada 1-2 años

• Optimizar el estilo de vida y el tratamiento de
ció

comorbilidades.

Grupos con mayor riesgo de

cirrosis futura
o
norte

o
ia

norte

Diabetes tipo 2
oc

¿Es LSM?

Prediabetes Excluir 3? 8,0 kPa*?

secundario
causas de
As

esteatosis Ymi
s
Obesidad o ↑ ALT
Ymi
s
actores
©

Gestionado por un especialista en

hígado (y equipo interprofesional)
Mayor riesgo de

* Considerar Disponible. Consulte

cirrosis futura • Estratificación de riesgo mediante imágenes

hígado .8 adicionales y biomarcadores

• Tratamiento + seguimiento a largo plazo
67

Figura 4.2—Algoritmo diagnóstico para la estratificación del riesgo y la prevención de la cirrosis en individuos con enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción
metabólica (MASLD). CV, cardiovascular; ELF, prueba de fibrosis hepática mejorada; FIB-4, índice de fibrosis-4; LSM, medición de la rigidez hepática, medida mediante
elastografía transitoria controlada por vibración. *En ausencia de LSM, considere la ELF como una alternativa diagnóstica. Si la ELF es de $9.8, un individuo tiene un alto
riesgo de esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica con fibrosis hepática avanzada ($F3–F4) y debe ser derivado a un especialista en hígado.
diabetesjournals.org/cuidado Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades S75

Por lo tanto, corren el riesgo de sufrir resultados

por sus potenciales efectos beneficiosos diabetesBy mejorar los resultados
adversos en el hígado (181,217). Se los debe
sobre MASH.B cardiovasculares.B
derivar a un gastroenterólogo o hepatólogo. El
4.27bSe puede considerar la terapia 4.32bLa cirugía metabólica debe
punto de corte óptimo para el uso clínico de ELF
combinada con pioglitazona más AR GLP-1 utilizarse con precaución en adultos con
en atención primaria y endocrinología está
para el tratamiento de la hiperglucemia en diabetes tipo 2 con cirrosis compensada
evolucionando (239-242). Un ELF <9,8 sugiere que
adultos con diabetes tipo 2 con MASH por MASLDBy no se recomienda en
un individuo tiene un riesgo bajo de fibrosis
comprobado por biopsia o aquellos con alto casos de cirrosis descompensada.B
hepática avanzada y puede ser seguido en la
riesgo de fibrosis hepática (identificada con

n
clínica no especializada con pruebas repetidas en
pruebas no invasivas) debido a los posibles
$2 años, pero puede necesitar pruebas repetidas Si bien la esteatohepatitis y la cirrosis se presentan en
efectos beneficiosos sobre el MASH.B
personas delgadas con diabetes y se cree que están

ió
con mayor frecuencia si el ELF está entre 9,2 y 9,7.
4.28Para considerar el tratamiento con
relacionadas con la predisposición genética, la
un receptor de hormona tiroidea-b
Los especialistas pueden solicitar pruebas resistencia a la insulina y los factores ambientales
agonista en adultos con diabetes tipo 2

ac
adicionales para la estratificación del riesgo de (244,245), hay abundante evidencia que implica el
o prediabetes con MASLD con fibrosis
fibrosis en MASH (180,205,206,217), incluida la exceso de grasa visceral y la adiposidad general en
hepática moderada (F2) o avanzada (F3)
elastografía por resonancia magnética (MRE) personas con sobrepeso y obesidad en la patogénesis
en la histología hepática, o mediante
(mejor rendimiento general, en particular para las de la enfermedad (246,247). La obesidad en el
una prueba de sangre o basada en

sc
etapas iniciales de fibrosis) o la resonancia contexto de la diabetes tipo 2 empeora la resistencia a
imágenes validada, derivar a un
magnética multiparamétrica T1 corregida con la insulina y la esteatohepatitis, lo que promueve el
gastroenterólogo o hepatólogo con
hierro (cT1) (243) y biomarcadores de fibrosis desarrollo de cirrosis (248). Por lo tanto, los médicos
experiencia en el manejo de MASLD.A
patentados basados en sangre. Si bien la biopsia deben implementar intervenciones basadas en
4.29El inicio y el seguimiento del

sA
hepática sigue siendo el estándar de oro para el evidencia (como se analiza en la Sección 5, "Facilitando
tratamiento deben ser individualizados y
diagnóstico de MASH, su indicación se reserva a la conductas de salud positivas y bienestar para mejorar
realizarse en el contexto de un equipo
discreción del especialista dentro de un enfoque los resultados de salud") para promover un cambio de
interprofesional que incluya un
de equipo interprofesional debido a los altos estilo de vida saludable y la pérdida de peso para las
gastroenterólogo o un hepatólogo,
costos y el potencial de morbilidad asociado con personas con sobrepeso u obesidad y MASLD. Existe
teniendo en cuenta las preferencias
este procedimiento. consenso en que se necesita una meta mínima de
individuales y tras una cuidadosa discusión
pérdida de peso del 5%, preferiblemente del 10%, para
compartida sobre los costos y beneficios.B
Gestión mejorar la histología hepática (181,205,206,217), y que
4.30aEn adultos con diabetes tipo 2 y
la fibrosis requiere una reducción de peso mayor para
Recomendaciones MASLD, el uso de terapias para reducir
promover el cambio (249,250). Sin embargo, existe una
4.25A los adultos con diabetes tipo 2 o la glucosa distintas de la pioglitazona o
ib

variabilidad individual significativa en los resultados

prediabetes, particularmente con sobrepeso u los AR GLP-1 puede continuar según
histológicos con la pérdida de peso. Los programas de
obesidad, que tienen enfermedad hepática esté clínicamente indicado, pero estas
pérdida de peso y ejercicio individualizados y
esteatótica asociada a disfunción metabólica terapias carecen de evidencia de
estructurados ofrecen un mayor beneficio que el
beneficio en MASH.B
D

(MASLD, por sus siglas en inglés) se les deben

asesoramiento estándar en personas con MASLD (251).
recomendar cambios en el estilo de vida 4.30bLa terapia con insulina es el
utilizando un enfoque interprofesional que agente preferido para el tratamiento
an

promueva la pérdida de peso, idealmente de la hiperglucemia en adultos con

dentro de un plan de nutrición estructurado y diabetes tipo 2 con cirrosis
Las recomendaciones dietéticas para inducir un
un programa de actividad física para obtener descompensada.do
déficit de energía no son diferentes de las que se
4.31aLos adultos con diabetes tipo 2 y
ric

beneficios cardiometabólicos.By mejoría

aplican a las personas con diabetes y obesidad sin
histológica.do MASLD tienen mayor riesgo
MASLD y deben incluir una reducción del
4.26En adultos con diabetes tipo 2, MASLD y cardiovascular; por lo tanto, se
contenido de macronutrientes, la limitación de las
sobrepeso u obesidad, se debe considerar el recomienda un manejo integral de los
grasas saturadas, el almidón y el azúcar añadido, y
uso de un agonista del receptor del péptido factores de riesgo cardiovascular.B
Am

la adopción de patrones de alimentación más

similar al glucagón 1 (GLP-1) (AR) o un 4.31bLa terapia con estatinas es segura en
saludables. El patrón de alimentación
polipéptido insulinotrópico dependiente de adultos con diabetes tipo 2 y cirrosis
mediterráneo es el que presenta la mejor
glucosa dual (GIP) y AR GLP-1 para el compensada por MASLD y debe iniciarse o
evidencia de que mejora la salud hepática y
tratamiento de la obesidad con posibles continuarse para reducir el riesgo
cardiometabólica (205,215–217,251). Tanto el
beneficios en MASH como terapia cardiovascular según esté clínicamente
©

entrenamiento aeróbico como el de resistencia

complementaria a las intervenciones de estilo indicado. BEn personas con cirrosis
mejoran la MASLD en proporción al compromiso
de vida para la pérdida de peso.B descompensada, el tratamiento con estatinas
con el tratamiento y la intensidad del programa
4.27aEn adultos con diabetes tipo 2 y MASH debe utilizarse con precaución y es necesaria
(252). La farmacoterapia para la obesidad puede
comprobado por biopsia o aquellos con una estrecha vigilancia, dados los datos
ayudar a perder peso en el contexto de la
alto riesgo de fibrosis hepática (según limitados de seguridad y eficacia.B
modificación del estilo de vida si no se logra solo
pruebas no invasivas), se prefiere 4.32aConsidere la cirugía metabólica en
con la modificación del estilo de vida (consulte la
pioglitazona, un AR GLP-1 o un AR GIP y candidatos apropiados como una opción para
Sección 8, “Obesidad y control del peso para la
GLP-1 dual para el control de la glucemia. tratar la MASH en adultos con diabetes tipo 2
prevención y el tratamiento de la diabetes tipo 2”).
S76 Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Algoritmo de tratamiento de la enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción metabólica (MASLD)

Obesidad Diabetes MEZCLA

farmacoterapia farmacoterapia farmacoterapia

MASLD Prefiero GLP-1 RA,

Prefiero GLP-1 RA,
con F0-F1 GIP dual y GLP-1 RA doble GIP y GLP-1 RA, No indicado
pioglitazona, SGLT2i

Individualizar

n
cuidado, focalización Obesidad Diabetes MEZCLA
la siguiente: MASLD farmacoterapia farmacoterapia farmacoterapia
con F2-F3

tio
• Adopción de una
Prefiero GLP-1 RA,
estilo de vida saludable (“en riesgo” Prefiero GLP-1 RA,
doble GIP y GLP-1 RA, Resmetirom
GIP dual y GLP-1 RA
• Pérdida de peso (si está indicado) MEZCLA) pioglitazona

• Diabetes óptima
gestión
Obesidad Diabetes MEZCLA

c ia
• Cardiovascular farmacoterapia farmacoterapia farmacoterapia
reducción de riesgos Compensado
• Necesidad de cirugía metabólica
(según lo recomendado por las
MASLD cirrosis Al igual que con F2-F3

con atención*
Al igual que con F2-F3

con atención*
- EVITAR

pautas)

so
Obesidad Diabetes MEZCLA
Descompensado farmacoterapia farmacoterapia farmacoterapia
cirrosis
- EVITAR Utilice únicamente insulina - EVITAR

As
* Se necesita atención individualizada y seguimiento estrecho en la cirrosis compensada, dados los limitados datos de seguridad disponibles.

Figura 4.3—Algoritmo de tratamiento de la enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción metabólica (MASLD). F0-F1, fibrosis mínima o nula; F2-F3, fibrosis
es
moderada; F4, cirrosis; GIP, polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido similar al glucagón 1; MASH,
esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica; SGLT2i, inhibidor del cotransportador sodio-glucosa 2.
et

Dada la alta prevalencia de MASH en riesgo El tratamiento de la hiperglucemia con AR datos de ensayos) de otras terapias orales para
(12-20%) (182-184,186,189), el mayor riesgo de GLP-1 y/o pioglitazona en personas con reducir la glucosa en MASLD. En el contexto del
ab

progresión de la enfermedad y mortalidad diabetes tipo 2 y MASLD se basa en un tratamiento de la hiperglucemia en personas
relacionada con el hígado (185,204,253), y la falta beneficio histológico consistente para la con diabetes tipo 2 con MASLD, donde el bajo
de tratamientos farmacológicos una vez esteatohepatitis en varios ECA de fase 2 con AR costo de la pioglitazona y cualquier mejora
establecida la cirrosis (254,255), optimizar el GLP-1 y con pioglitazona (264-268) en hepática sería un beneficio adicional para el
Di

manejo farmacológico de la hiperglucemia y la comparación con ningún beneficio con manejo de la glucemia, estos planes serían
obesidad en personas con diabetes tipo 2 y MASH metformina u otros medicamentos para potencialmente rentables para el tratamiento
podría cumplir el doble propósito de abordar estas reducir la glucosa en MASH (181,205,206). de MASLD (273,274). La vitamina E puede ser
comorbilidades mientras se trata la enfermedad La pioglitazona mejora el metabolismo de la beneficiosa para el tratamiento de MASH en
ica

hepática (Figura 4.3).Por lo tanto, el diagnóstico y glucosa y los lípidos y revierte la personas sin diabetes (266). Sin embargo, en
el tratamiento tempranos de la MASLD ofrecen la esteatohepatitis en personas con prediabetes personas con diabetes tipo 2, se encontró que
mejor oportunidad para la prevención de la o diabetes tipo 2 (261,264,265) e incluso en la monoterapia con vitamina E era ineficaz en
cirrosis. En ensayos clínicos de fase 2, se ha individuos sin diabetes (266-268).Figura 4.3). La un pequeño ECA (261), y no pareció mejorar la
er

demostrado que la pioglitazona y algunos AR fibrosis también mejoró en algunos ensayos eficacia de la pioglitazona cuando se usó en
GLP-1 son potencialmente eficaces para tratar la (265,267). Un metanálisis (260) concluyó que el combinación, como se informó en un ensayo
esteatohepatitis (205,256–259) y para retardar la tratamiento con pioglitazona produce la anterior en esta población (265). La
Am

progresión de la fibrosis (260–262). También resolución de la MASH y puede mejorar la pioglitazona produce un aumento de peso
pueden reducir la ECV (257), que es la principal fibrosis. Además, se ha informado que la dependiente de la dosis (15 mg/día, aumento
causa de muerte en personas con diabetes tipo 2 y terapia combinada con pioglitazona más un AR de peso medio del 1-2%; 45 mg/día, aumento
MASLD (210). La evidencia de los ensayos clínicos GLP-1 es segura y eficaz para el tratamiento de de peso medio del 3-5%), que puede atenuarse
de fase 3 aún no se ha publicado por completo la hiperglucemia en adultos con diabetes tipo 2 o revertirse si se combina con inhibidores de
©

(por ejemplo, se prevé que un estudio de fase 3 (269-272), así como para reducir la esteatosis SGLT2 o AR GLP-1 (257,271,272,275). La
sobre semaglutida, el ensayo The Effect of hepática (269,271), lo que sugiere un beneficio pioglitazona aumenta el riesgo de fractura,
Semaglutide in Subjects With Non-cirrhotic Non- aditivo en individuos con MASLD. Es puede promover la insuficiencia cardíaca si se
alcohol Steatohepatitis [ESSENSE], se publique en importante señalar que estos estudios se utiliza en personas con insuficiencia cardíaca
2025) (263), y ningún medicamento para reducir la basan en ensayos clínicos de fase 2 y esperan congestiva preexistente y puede aumentar el
glucosa o controlar el peso está aprobado por la más evidencia de fase 3. Sin embargo, estos riesgo de cáncer de vejiga, aunque esto sigue
FDA para el tratamiento de la MASH. La planes son atractivos porque ofrecen un siendo controvertido (181,205,206,257,258).
recomendación beneficio potencial en comparación con la falta Los AR GLP-1 son eficaces para inducir la
de beneficio histológico (o clínico). pérdida de peso y mejorar los niveles elevados
diabetesjournals.org/cuidado Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades S77

aminotransferasas plasmáticas y esteatosis (256) ( diabetes y MASLD para el manejo de la La insulina es el agente hipoglucemiante
Figura 4.3).Sin embargo, existen pocos ensayos glucemia, según indicación clínica. Sin preferido para el tratamiento de la
clínicos aleatorizados de fase 2 sobre los AR GLP-1 embargo, estos agentes no han logrado hiperglucemia en adultos con diabetes tipo 2
en individuos con MASH comprobado mediante mejorar la esteatohepatitis en estudios de con cirrosis descompensada, dada la falta de
biopsia. Un ensayo clínico aleatorizado pequeño biopsia pareada (metformina) o no hay RCTs evidencia sólida sobre la seguridad y eficacia
informó que la liraglutida mejoró algunas con puntos finales histológicos hepáticos (es de los agentes orales y los inyectables sin
características de la MASH y puede retrasar la decir, sulfonilureas, glitinidas, inhibidores de la insulina (es decir, los AR GLP-1 y los AR duales
progresión de la fibrosis (276). El tratamiento con dipeptidil peptidasa 4 o acarbosa). GIP y GLP-1) (255), aunque un estudio reciente
semaglutida subcutánea en 320 personas con Resmetirom es un receptor de hormona de 48 semanas sugirió que los AR GLP-1 son
MASH (el 62 % tenía diabetes tipo 2) condujo a la tiroidea.bAgonista aprobado por la FDA para el seguros en individuos con MASH y cirrosis
resolución de la esteatohepatitis sin tratamiento de adultos con MASLD con fibrosis compensada (287).

n
empeoramiento de la fibrosis en el 59 % de los hepática moderada (F2) o avanzada (F3) en la La cirugía metabólica que conduce a una
individuos con la dosis más alta (equivalente a 2,4 histología hepática o una prueba de sangre o de pérdida de peso sostenida y a una mejoría de la

ió
mg/semana de semaglutida) en comparación con imágenes validada. En un ensayo clínico diabetes tipo 2 puede mejorar la MASH y la salud
el 17 % en el grupo placebo. (P <0,001) (262). En aleatorizado de fase 3, resmetirom durante 52 cardiometabólica, alterando la historia natural de

ic
conjunto, la semaglutida no afectó semanas en 966 adultos a la dosis más alta de 100 la enfermedad (288). Los metanálisis informan que
significativamente el estadio de la fibrosis hepática mg (o placebo) cumplió con el criterio de entre el 70 y el 80 % de las personas tienen una
en este grupo de personas, pero, durante 72 valoración principal de resolución de MASH sin mejoría de la esteatosis hepática, entre el 50 y el
semanas, desaceleró la progresión de la fibrosis empeoramiento de la fibrosis en el 29,9 % de los 75 % de las personas tienen una mejoría de la

sc
hepática (4,9 % con el AR GLP-1 en la dosis más participantes en comparación con el 9,7 % con inflamación y la abombación de los hepatocitos
alta en comparación con el 18,8 % con placebo). La placebo (P <0,001) (283). La fibrosis mejoró hasta (necrosis), y entre el 30 y el 40 % de las personas
tirzepatida es un AR GIP y GLP-1 dual que se sabe en un 25,9% y un 14,2%, respectivamente (P < tienen una mejoría de la fibrosis (289,290).
que reduce la esteatosis hepática en MASLD (277),
y un estudio de biopsia pareada de fase 2 de 190
adultos con sobrepeso u obesidad con MASH
(50-60 % de los cuales tenían diabetes tipo 2)
As
0,001). Las náuseas, los vómitos y la diarrea se
produjeron con mayor frecuencia con resmetirom.
Los efectos secundarios gastrointestinales
dependen de la dosis y mejoran con el tratamiento
También puede reducir el riesgo de CHC (290). Es
importante señalar que actualmente la cirugía
metabólica no está indicada únicamente para el
tratamiento de la MASH. Dado que muchas
ts
informó recientemente que dosis de 5, 10 y 15 mg/ continuo. Resmetirom redujo los niveles de personas con MASH tienen riesgos metabólicos
día dieron como resultado la resolución de la tiroxina libre (T4) en un 20% y aumentó los niveles (diabetes tipo 2 y obesidad) que son indicaciones
esteatohepatitis sin empeoramiento de la fibrosis de proteína transportadora de hormonas sexuales para la cirugía metabólica, se espera una mejoría
ib

en el 44 %, 56 % y 62 % de los participantes, de dos a tres veces. Aunque una revisión reciente de la salud hepática, pero la indicación quirúrgica
respectivamente, en comparación con el 10 % de de los datos concluyó que hay poca preocupación debe seguir las pautas de práctica actuales. La
los participantes que recibieron placebo (P <0,001 sobre estos cambios, se deben recopilar datos cirugía metabólica debe utilizarse con precaución
para las tres comparaciones) (278). La mejoría de posteriores a la comercialización a largo plazo en individuos con cirrosis compensada (es decir,
nD

al menos un estadio de fibrosis sin (284,285). Recientemente se ha publicado una guía etapa asintomática de cirrosis sin complicaciones
empeoramiento de MASH se produjo en el 55%, de la Asociación Estadounidense para el Estudio de hepáticas asociadas), pero con cirujanos
51% y 61% de los participantes, respectivamente, las Enfermedades Hepáticas (AASLD) sobre la experimentados el riesgo de descompensación
en comparación con el 30% de los participantes identificación individual óptima para el hepática es similar al de los individuos con
que recibieron placebo. La survodutida es un AR tratamiento, la seguridad y el seguimiento a largo enfermedad hepática menos avanzada. Debido a
a

dual GLP-1 y glucagón que está en desarrollo, y un plazo (286). Esto es especialmente relevante la escasez de datos de seguridad y resultados, la
ensayo de biopsia pareada de fase 2 informó porque el hipotiroidismo y el hipogonadismo son cirugía metabólica no se recomienda en individuos
ic

recientemente un beneficio en MASH (279). En más frecuentes en personas con MASLD que en la con cirrosis descompensada (es decir, etapa de
resumen, se recomiendan terapias basadas en población general (181,205), y los médicos deben cirrosis con complicaciones como hemorragia
er

GLP-1 y/o pioglitazona para tratar la diabetes tipo controlar a todas las personas con MASLD para varicosa, ascitis, encefalopatía hepática o ictericia)
2 en adultos con MASH en función del beneficio detectar síntomas de deficiencia endocrina y que también tienen un riesgo mucho mayor de
histológico para la esteatohepatitis en varios ECA tratarlas de acuerdo con las pautas de práctica desarrollo posoperatorio de estas complicaciones
Am

de fase 2 (278,279) en comparación con ningún clínica. Según su etiqueta, los candidatos para el relacionadas con el hígado (181,205,206).
beneficio con metformina u otros medicamentos tratamiento con resmetirom son aquellos con
para reducir la glucosa o perder peso. En el MASLD y fibrosis hepática moderada (F2) a
contexto de su indicación aprobada (p. ej., avanzada (F3), pero no con cirrosis u otra Los adultos con diabetes tipo 2 y MASLD
obesidad o diabetes tipo 2), estos medicamentos enfermedad hepática activa (es decir, enfermedad tienen un mayor riesgo de ECV y requieren un
©

son rentables para tratar la comorbilidad, al hepática relacionada con el alcohol, hepatitis manejo integral de los factores de riesgo
tiempo que mejoran potencialmente MASH, lo que autoinmune o colangitis biliar primaria) o cardiovascular (181,205,206). Dentro de un
se convierte en un beneficio adicional. hipotiroidismo o hipertiroidismo no controlados. enfoque interprofesional, se debe iniciar o
Dadas las complejidades asociadas con la continuar el tratamiento con estatinas para la
Inhibidores de SGLT2 (280–282) e insulina selección de un individuo para la terapia, el costo reducción del riesgo cardiovascular según esté
(258) reducen la esteatosis hepática, pero sus del fármaco y el seguimiento del tratamiento, la clínicamente indicado. En general, su uso
efectos sobre la esteatohepatitis siguen siendo terapia debe ser individualizada e iniciada por un parece ser seguro en adultos con diabetes tipo
desconocidos. El uso de agentes reductores de hepatólogo o gastroenterólogo con experiencia en 2 y MASH, incluso en presencia de cirrosis
glucosa distintos de la pioglitazona o los AR GLP-1 MASH dentro de un equipo interprofesional. compensada (cirrosis Child-Pugh clase A o B)
puede continuar en individuos con diabetes tipo 2. por MASLD. Algunos estudios
S78 Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Incluso se ha sugerido que el uso de estatinas en La diabetes pospancreatitis puede incluir tanto Deterioro de las frecuencias altas (316).
personas con enfermedad hepática crónica puede una enfermedad de nueva aparición como una También se ha informado de deterioro del
reducir los episodios de descompensación hepática y/o diabetes no reconocida previamente (302). Los olfato, pero no del gusto, en personas con
la mortalidad general (291,292). No se recomienda el estudios de individuos tratados con terapias diabetes (317).
tratamiento con estatinas en la cirrosis basadas en incretinas para la diabetes también
descompensada debido a los datos limitados sobre su han informado que la pancreatitis puede ocurrir Referencias
seguridad y eficacia (181,205,206). con mayor frecuencia con estos medicamentos, 1. Northwood M, Shah AQ, Abeygunawardena
pero los resultados han sido mixtos y no se ha C, Garnett A, Schumacher C. Coordinación de la atención de
adultos mayores con diabetes: una revisión exploratoria.
Apnea obstructiva del sueño establecido la causalidad (303–306).
Can J Diabetes 2023;47:272–286
Las tasas ajustadas por edad de apnea obstructiva El autotrasplante de islotes debe considerarse
2. Stellefson M, Dipnarine K, Stopka C. El modelo de
del sueño, un factor de riesgo de ECV, son en personas que requieren pancreatectomía total atención crónica y el manejo de la diabetes en los centros

significativamente más altas (de 4 a 10 veces) con por pancreatitis crónica refractaria a tratamiento de atención primaria de los EE. UU.: una revisión
sistemática. Prev Chronic Dis 2013;10:E26
obesidad, especialmente con obesidad central médico para prevenir la diabetes posquirúrgica.
3. Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH.
(293) (ver Sección 5, “Facilitando conductas de Aproximadamente un tercio de las personas que
Evidencia sobre el modelo de atención crónica en el

io
salud positivas y bienestar para mejorar los se someten a una pancreatectomía total con nuevo milenio. Health Aff (Millwood) 2009;28:75–85 4.
resultados de salud”). La prevalencia de apnea autotrasplante de islotes no reciben insulina al año Gabbay RA, Bailit MH, Mauger DT, Wagner EH,

obstructiva del sueño en la población con diabetes de la operación, y estudios observacionales de Siminerio L. Implementación de un centro médico

t
multipagador centrado en el paciente guiado por el
tipo 2 puede ser tan alta como 23%, y la diferentes centros han demostrado que el injerto
modelo de atención crónica. Jt Comm J Qual Patient Saf
prevalencia de cualquier trastorno respiratorio del

ci
de islotes funciona hasta una década después de 2011;37:265–273
sueño puede ser tan alta como 58% (294,295). En la cirugía en algunas personas (307–311). Tanto los 5. Adler AI, Coleman RL, Leal J, Whiteley WN, Clarke P,
los participantes con obesidad inscritos en el factores personales de la persona con diabetes Holman RR. Seguimiento posterior al ensayo de un

ensayo Look AHEAD, la prevalencia superó el 80% ensayo controlado aleatorio de control intensivo de la
como los factores de la enfermedad deben
(296). La apnea obstructiva del sueño debe
evaluarse en individuos con síntomas sugestivos
(p. ej., somnolencia diurna excesiva, ronquidos y
ss
considerarse cuidadosamente al decidir las
indicaciones y el momento de esta cirugía. Las
glucemia en la diabetes tipo 2, que se extendió de 10 a
24 años (UKPDS 91). Lancet 2024;404: 145–155

6. Nathan DM, Genuth S, Lachin J, et al.; Diabetes

sA
cirugías deben realizarse en instalaciones
apnea presenciada) (297). El tratamiento de la Control and Complications Trial Research Group. El
especializadas que hayan demostrado experiencia
efecto del tratamiento intensivo de la diabetes en el
apnea del sueño (modificación del estilo de vida, en el autotrasplante de islotes. desarrollo y la progresión de las complicaciones a
presión positiva continua en las vías respiratorias,
largo plazo en la diabetes mellitus dependiente de
dispositivos bucales y cirugía) mejora insulina. NEngl JMed 1993;329:977–986
be

significativamente la calidad de vida y el control de 7. Lachin JM, Genuth S, Nathan DM, Zinman B,
Deterioro sensorial
la presión arterial. Recientemente, dos ensayos Rutledge BN; Grupo de investigación DCCT/EDIC.
La pérdida auditiva, tanto en los rangos de alta
Efecto de la exposición a la glucemia en el riesgo de
aleatorizados de fase 3 descubrieron que entre los
frecuencia como en los de baja y media frecuencia, es complicaciones microvasculares en el ensayo de
adultos con obesidad y apnea obstructiva del
ia

más común en las personas con diabetes que en las control y complicaciones de la diabetes: revisión.
sueño de moderada a grave pero sin diabetes, el Diabetes 2008;57:995–1001 8. White NH, Cleary PA,
que no la padecen, y se han encontrado asociaciones
tratamiento con el inhibidor dual de GIP y GLP-1 Dahms W, Goldstein D, Malone J, Tamborlane WV.
más fuertes en estudios de personas más jóvenes
nD

tirzepatida redujo sustancialmente la gravedad de Ensayo de control y complicaciones de la diabetes

(312). Los mecanismos fisiopatológicos propuestos (DCCT)/Grupo de investigación de epidemiología de
la apnea del sueño (298). Se necesitan más
incluyen las contribuciones combinadas de la intervenciones y complicaciones de la diabetes (EDIC).
investigaciones para determinar los efectos del
hiperglucemia y el estrés oxidativo con la Efectos beneficiosos de la terapia intensiva de la
GLP-1 y los inhibidores duales de GIP y GLP-1 diabetes durante la adolescencia: resultados tras la
microangiopatía coclear y la neuropatía auditiva (313).
sobre la apnea del sueño en personas con conclusión del ensayo de control y complicaciones de
En un análisis de la Encuesta Nacional de Examen de
ric

diabetes. la diabetes (DCCT). J Pediatr 2001;139: 804–812

Salud y Nutrición (NHANES), la pérdida auditiva fue 9. Rodriguez K, Ryan D, Dickinson JK, Phan V. Mejorar los

aproximadamente el doble de frecuente en las resultados de calidad: el valor de los especialistas en

Pancreatitis atención y educación de la diabetes. Clin Diabetes 2022;
personas con diabetes que en las que no la padecen,
La diabetes está relacionada con enfermedades 40:356–365
después de ajustar por edad y otros factores de riesgo
del páncreas exocrino, como la pancreatitis, que 10. Nathan DM, Bayless M, Cleary P, et al.; Grupo de
Am

de pérdida auditiva (314). El colesterol HDL bajo, la investigación DCCT/EDIC. Estudio sobre el control y las
pueden alterar la arquitectura global o la fisiología
enfermedad cardíaca coronaria, la neuropatía complicaciones de la diabetes/epidemiología de las
del páncreas, lo que a menudo da lugar a una
intervenciones y las complicaciones de la diabetes a los
periférica y la mala salud general se han descrito como
disfunción tanto exocrina como endocrina. Hasta 30 años: avances y contribuciones. Diabetes 2013;62:
factores de riesgo de pérdida auditiva en las personas
la mitad de las personas con diabetes pueden 3976–3986
tener algún grado de deterioro de la función del con diabetes, pero no se ha observado de manera 11. Anderson RM, Funnell MM. El cumplimiento y la
©

consistente una asociación de la pérdida auditiva con adherencia son conceptos disfuncionales en el tratamiento
páncreas exocrino (299). Las personas con
de la diabetes. Diabetes Educ 2000;26:597–604
diabetes tienen un riesgo aproximadamente dos la glucemia (315). En la cohorte DCCT/EDIC, los
12. Sarkar U, Fisher L, Schillinger D. ¿Está asociada la
veces mayor de desarrollar pancreatitis aguda aumentos en la media ponderada en el tiempo de A1C
autoeficacia con el autocontrol de la diabetes en función de
(300). se asociaron con un mayor riesgo de deterioro la raza/etnia y la alfabetización en salud? Diabetes Care

Por el contrario, se ha descubierto que la auditivo cuando se realizó la prueba después de un 2006;29:823–829
13. King DK, Glasgow RE, Toobert DJ, et al. La
prediabetes y/o la diabetes se desarrollan en seguimiento a largo plazo (>20 años), y cada aumento
autoeficacia, la resolución de problemas y el apoyo
aproximadamente un tercio de los individuos después del 10 % en la A1C provocó un aumento del 19 %.
socioambiental están asociados con las conductas de
de un episodio de pancreatitis aguda (301); por lo autogestión de la diabetes. Diabetes Care 2010;33:
tanto, es probable que la relación sea bidireccional. 751–753
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©
 S86 Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

5. Facilitar conductas de salud Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

positivas y el bienestar para

mejorar los resultados de salud:
estándares de atención en

n
Diabetes—2025

ció
Atención de la diabetes 2025;48(Supl. 1):S86–S127 | https://doi.org/10.2337/dc25-S005
5. FACILITAR CONDUCTAS POSITIVAS PARA LA SALUD

cia
so
Los “Estándares de atención para la diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las
recomendaciones actuales de la ADA para la práctica clínica y tienen como objetivo proporcionar los
sA
componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y las pautas generales del tratamiento y las
herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA,
un comité de expertos interprofesionales, son responsables de actualizar los Estándares de atención anualmente
o con mayor frecuencia según corresponda. Para obtener una descripción detallada de los estándares, las
te

declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema de calificación de la evidencia para las
recomendaciones de la ADA para la práctica clínica y una lista completa de los miembros del Comité de Práctica
Profesional, consulte Introducción y metodología. Los lectores que deseen hacer comentarios sobre los
b

Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

ia

Desarrollar conductas de salud positivas y mantener el bienestar psicológico son fundamentales

para alcanzar los objetivos de control de la diabetes y maximizar la calidad de vida (1,2). Para
lograr estos objetivos son esenciales la educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes
nD

(DSMES), la terapia nutricional médica (MNT), la actividad física de rutina, el sueño de calidad
adecuado, el apoyo para dejar de consumir productos de tabaco y vapear, el asesoramiento
sobre conductas de salud y la atención psicosocial. Después de una evaluación de salud integral
inicial (consulte la Sección 4, “Evaluación médica integral y evaluación de comorbilidades”), los
profesionales de la salud deben participar en una atención colaborativa centrada en la persona
ic

con las personas con diabetes (3–6). La atención colaborativa centrada en la persona se guía por
la toma de decisiones compartida en la selección del plan de tratamiento; la facilitación del
er

acceso a recursos y apoyo médicos, conductuales, psicosociales y tecnológicos; y el seguimiento * Puede encontrar una lista completa de los miembros del
compartido de los planes de atención de la diabetes y las metas conductuales acordados (7,8). Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense

Las evaluaciones de atención de rutina deben incluir evaluaciones de los resultados de salud de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc25-SINT.

médica y conductual, en particular durante los períodos de cambios en la salud y el bienestar. La información sobre la dualidad de intereses de cada autor
A

está disponible en https://doi.org/10.2337/dc25-SDIS.

EDUCACIÓN Y APOYO PARA EL AUTOMANEJO DE LA DIABETES Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la
©

Asociación Estadounidense de Diabetes. 5. Facilitación

Recomendaciones de conductas de salud positivas y bienestar para
5.1Se debe aconsejar a todas las personas con diabetes que participen en programas de educación y mejorar los resultados de salud: Estándares de
atención en diabetes—2025. Diabetes Care
apoyo para el autocontrol de la diabetes (DSMES) adecuados a su desarrollo y cultura, a fin de
2025;48(Supl. 1): S86–S127
facilitar la toma de decisiones informadas, las conductas de autocuidado, la resolución de problemas
y la colaboración activa con el equipo de atención médica.A © 2024 de la Asociación Estadounidense de Diabetes.
Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
5.2Proporcionar DSMES en el momento del diagnóstico, anualmente y/o cuando no se cumplen los objetivos
se cite la obra correctamente, el uso sea educativo y
del tratamiento, cuando se desarrollan factores de complicación (por ejemplo, médicos, funcionales y
sin fines de lucro, y no se altere la obra. Hay más
psicosociales) y cuando ocurren transiciones en la vida y la atención.mi información disponible en https://
www.diabetesjournals.org/journals/pages/license.
diabetesjournals.org/cuidado Facilitando conductas positivas de salud y bienestar S87

5.3Evaluar rutinariamente los resultados clínicos,

Un programa de educación y desarrollo de • Cuando se complican los factores (por ejemplo,
habilidades (10) demostró que abordar estos condiciones de salud, limitaciones físicas o
el estado de salud y el bienestar como objetivos
objetivos mejoraba los resultados de salud en una funcionales, factores emocionales y
clave de DSMES.do
población que necesitaba recursos de atención necesidades básicas de vida) que influyen en el
5.4Evalúe los problemas de salud
médica. Además, seguir un programa de DSMES autocontrol, se desarrollan
conductual en los mismos momentos
críticos en que se evalúa la necesidad de mejora la calidad de la atención (11). • Cuando ocurren transiciones en la vida y el cuidado

DSMES y derive a un profesional de salud El uso de palabras que generan juicios de valor se

conductual calificado si está indicado para asocia con un aumento de los sentimientos de El DSMES empodera a las personas con
vergüenza y culpa; por lo tanto, los profesionales de la diabetes al brindarles herramientas para
aumentar la participación en DSMES.mi
tomar decisiones informadas sobre su

in
5.5Los DSMES deben ser culturalmente salud deben considerar el impacto que tiene el

apropiados y responder a las lenguaje en la construcción de relaciones terapéuticas autogestión (4). El DSMES debe estar centrado

preferencias, necesidades y valores y productivas. Los profesionales de la salud deben usar en la persona, colocando a la persona con

individuales y pueden ofrecerse en palabras y frases positivas que demuestren fortalezas diabetes y a su familia y/o sistema de apoyo en

it
entornos grupales o individuales.ADicha y que pongan a las personas en primer lugar (4). el centro del modelo de atención, ya que

educación y apoyo deben documentarse Consulte la Sección 4, “Evaluación médica integral y

trabajan en colaboración con los profesionales

y ponerse a disposición de todo el evaluación de comorbilidades”, para obtener más

de la salud. La atención centrada en la persona

oc
equipo de atención de la diabetes.mi es respetuosa y responde a las preferencias,
información sobre el uso del lenguaje.
5.6Considere ofrecer DSMES a través de
necesidades y valores individuales y culturales.
De acuerdo con los “Estándares nacionales de
telesalud y/o intervenciones digitales según
Garantiza que los valores de la persona con
2022 para la educación y el apoyo para el
sea necesario para satisfacer las preferencias
diabetes guíen todas las decisiones (15).
autocontrol de la diabetes” (en adelante, los

o
individuales, abordar las barreras de acceso y Estándares nacionales para DSMES) (9), todas las
mejorar la satisfacción.B personas con diabetes deben participar en DSMES
Evidencia de los beneficios
5.7Los DSMES pueden mejorar los resultados y
reducir los costos, por lo que se recomienda el
reembolso por parte de pagadores externos.B m
adecuados para el desarrollo y culturalmente
sensibles, ya que ayudan a las personas con
diabetes a identificar e implementar estrategias de
El DSMES se asocia con un mejor conocimiento de
la diabetes y conductas de autocuidado (16,17),
menor A1C (16-21), menor peso autoinformado
Co
5.8Identificar y abordar las barreras a los (22), mejor calidad de vida (23,24), menor riesgo
autocontrol y habilidades de afrontamiento
DSMES que existen a nivel de pagador, de mortalidad por todas las causas (25), conductas
efectivas (2). DSMES incluye el establecimiento
sistema de salud, clínica, profesional de la de afrontamiento positivas (5,26) y menores costos
colaborativo de objetivos que mejora el
salud y individuo.mi de atención médica (27-29). El DSMES también se
empoderamiento, el autocontrol y la calidad de
5.9Examinar e incluir los determinantes sociales asocia con un mayor uso de atención primaria y
t

vida a medida que la persona con diabetes

de la salud al orientar el diseño y la prestación de servicios preventivos (27,30) y un uso menos
be

enfrenta nuevos desafíos y se hacen disponibles

servicios de salud y educación sanitariadocon el frecuente de atención aguda y servicios
avances en el tratamiento (12-14). Además, DSMES
objetivo final de lograr la equidad sanitaria entre hospitalarios para pacientes internados (22). Las
debe considerarse un proceso continuo, no algo
todas las poblaciones. personas con diabetes que participan en el DSMES
que ocurre una sola vez. Los Estándares
tienen más probabilidades de seguir las
nacionales para DSMES (9) incluyen la entrega de
recomendaciones de tratamiento de mejores
Di

Los objetivos generales de DSMES son apoyar la contenido que aborda:

prácticas, en particular aquellas con Medicare, y
toma de decisiones informada, las conductas de tienen menores costos de reclamos de Medicare y
autocuidado, la resolución de problemas y la • Fisiopatología de la diabetes y opciones de seguros (28,30). Se observaron mejores resultados
in

colaboración activa con el equipo de atención tratamiento para las intervenciones DSMES que duraron más
médica para mejorar los resultados clínicos, el • Afrontamiento saludable de 10 horas en el transcurso de 6 a 12 meses (19),
estado de salud y el bienestar de una manera • Alimentación saludable incluyeron apoyo continuo (12,13,31), fueron
• Estar activo
er

rentable (2). Los servicios DSMES facilitan el apropiadas para la cultura (30,32-34) y la edad
conocimiento, la toma de decisiones y el dominio • Tomando medicación (35,36), se adaptaron a las necesidades y
de las habilidades necesarias para el autocuidado • Escucha preferencias individuales, abordaron cuestiones
• Reducción del riesgo (tratamiento de
Am

óptimo de la diabetes e incorporan las psicosociales e incorporaron estrategias

necesidades, los objetivos y las experiencias de complicaciones agudas y crónicas) conductuales (4,26, 37,38). Los enfoques
vida de la persona con diabetes (9). Al • Estrategias de resolución de problemas y cambio individuales y grupales son efectivos (22,39,40),
proporcionar DSMES, los profesionales de la de conducta con un ligero beneficio obtenido por quienes
atención médica deben considerar la carga del participan en ambos (19).
Además de proporcionar DSMES en el
©

tratamiento del individuo, el nivel de autoeficacia

para las conductas de autocuidado y el grado de momento del diagnóstico, hay momentos Actualmente, existen pruebas sólidas de los
apoyo social y familiar. La participación en las críticos adicionales en los que el profesional beneficios de la telesalud, la telemedicina y los
conductas de autogestión y los resultados clínicos de la salud y/o el equipo interprofesional DSMES basados en el teléfono o en Internet (es
posteriores, el estado de salud y la calidad de vida, deben evaluar la necesidad de DSMES y decir, virtuales) para la prevención y el tratamiento
además de los factores psicosociales que afectan hacer derivaciones según sea necesario (2): de la diabetes en una amplia variedad de
la capacidad de la persona para autogestionarse, poblaciones y grupos de edad (9,41–44). Cuando
deben monitorearse de manera rutinaria. Un • Anualmente y/o cuando no se cumplan los sea posible, la mejor opción para la prestación de
ensayo controlado aleatorio (ECA) que evaluó un objetivos del tratamiento, lo que sea más DSMES es la que se ajuste a las preferencias
sistema de toma de decisiones frecuente. individuales. Un estudio sistemático de 2023
S88 Facilitando conductas positivas de salud y bienestar Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Una revisión y un metanálisis de ECA informaron Ubicación geográfica, acceso a la tecnología, Los modelos de prestación de servicios de salud

evidencia moderada que indica que las tecnologías educación, alfabetización y aritmética (4). Por cardiovascular y metabólicos basados en tecnología (59),

de salud digital (por ejemplo, aplicaciones móviles, ejemplo, una revisión sistemática y un metanálisis incluida la integración de servicios de salud

sitios web, coaching digital y SMS [es decir, de intervenciones de telesalud DSMES con adultos cardiometabólicos y de diabetes basados en tecnología (8),
mensajes de texto]) pueden ser modos efectivos negros e hispanos con diabetes mostraron una deben explorarse y evaluarse continuamente. La tecnología
de prestación de intervenciones para DSMES. De disminución del 0,465 % en la A1C, lo que puede facilitar las decisiones de autogestión y mejorar el
hecho, se ha descubierto que las intervenciones demuestra la importancia de considerar los acceso a los servicios de salud cardiovascular y metabólico
basadas en telesalud producen una mayor factores demográficos en relación con las (58). Además, el uso de tecnologías para la diabetes justifica
reducción en A1C (-0,30 puntos porcentuales; IC intervenciones DSMES (44). Las barreras para el una adopción más amplia porque pueden reducir la inercia
del 95 %: -0,42 a -0,19) en comparación con el acceso equitativo a DSMES se pueden mitigar terapéutica (60). Un modelo potencial son los entornos
control (43,45). Estos métodos digitales brindan teniendo en cuenta los SDOH y aprovechando virtuales, que permiten a las personas con diabetes
resultados que son comparables o incluso mejores opciones de prestación creativas (por ejemplo, autorepresentarse como avatares e interactuar en un
que los observados con la atención tradicional en telesalud y en línea) que funcionarán mejor para la mundo con recursos informativos integrados a los que se
persona (46). Se demuestran mayores reducciones población que necesita DSMES (9). puede acceder utilizando principios de gamificación. Un
de A1C con una mayor participación (47), aunque A pesar de los beneficios reconocidos de los ensayo clínico aleatorio que probó los servicios de salud

on
los datos de los ensayos son heterogéneos. DSMES, solo la mitad de las personas que son cardiovascular y metabólico en un entorno virtual demostró

elegibles para recibirlos a través de su seguro de una mayor pérdida de peso, pero disminuciones similares
Los especialistas en educación y atención de la
salud los reciben (55). Existen barreras para los en la A1C, la presión arterial, el colesterol y los triglicéridos
diabetes (DCES, por sus siglas en inglés) son
DSMES en múltiples niveles, incluidos el sistema en comparación con los servicios de salud cardiovascular a
proveedores eficaces de DSMES. Los miembros del
de salud, el pagador, la clínica, el profesional de la través de un sitio web estándar (61). Es posible que estas

it
equipo DSMES pueden incluir una variedad de
salud y el individuo por una gran variedad de versiones no siempre sean reembolsadas; sin embargo, la
profesionales de la salud, como enfermeras
razones, desde la falta de apoyo del liderazgo adopción de políticas de reembolso que aumenten el
(enfermeras registradas y enfermeras
profesionales), nutricionistas dietistas registrados
(RDN, por sus siglas en inglés), farmacéuticos,
sc
administrativo hasta los procesos de derivación
ineficaces de los DSMES y los desafíos del
transporte. La baja participación puede deberse a
acceso y el uso de los servicios de salud cardiovascular

afectará positivamente los resultados clínicos, la calidad de

vida, el uso de la atención médica y los costos de los

trabajadores sociales, especialistas certificados en
la falta de derivaciones, problemas logísticos (por beneficiarios (9,62,63).
educación de la salud, fisiólogos del ejercicio,
ejemplo, accesibilidad, tiempo y costos) y la falta
coordinadores de atención o navegadores y otros
A
de un beneficio percibido (56). Por lo tanto, De todas las tecnologías más nuevas para la
que pueden adaptar los planes de estudio a las
además de educar a los profesionales de la salud diabetes, la CGM podría ser la más ampliamente
necesidades individuales (48-50). Los miembros
que realizan derivaciones sobre los beneficios de adoptada. Cuando se combina con DSMES
e

del equipo que actúen en calidad de DCES deben

los DSMES y los momentos críticos para derivar, es individualizado o intervenciones conductuales, la
tener conocimientos clínicos especializados sobre
necesario realizar esfuerzos para identificar y CGM demostró una mayor mejora de los
diabetes y principios de cambio de conducta.
be

abordar las posibles barreras en todos los niveles resultados glucémicos y psicosociales que la CGM
Además, un DCES debe tener conocimientos sobre
(2). Esto se ilustró en una intervención de atención sola (47,64). De manera similar, la DSMES más la
servicios habilitados por tecnología y puede actuar
de la diabetes de varios niveles que combinó la CGM escaneada de manera intermitente (isCGM)
como un defensor de la tecnología dentro de su
divulgación clínica, los protocolos estandarizados y demostró un mayor tiempo en rango (70–180 mg/
práctica (51). Las credenciales como la de
ia

los DSMES con la detección de SDOH y las dL [3,9–10,0 mmol/L]), menos tiempo por encima
especialistas certificados en educación y atención
derivaciones a apoyo para necesidades sociales; se del rango y una mayor reducción en la A1C en
de la diabetes (CDCES) (cbdce.org/) y/o la
documentó un aumento del 15% en la recepción comparación con la DSMES sola (65). La
nD

certificación de la junta en gestión avanzada de la

de DSMES, incluso entre las personas que reciben incorporación de un enfoque sistemático para la
diabetes (BC-ADM) (diabeteseducator.org/
Medicaid (57). El apoyo del liderazgo institucional evaluación, adopción e integración de la
education/certification/bc_adm) demuestran la
es fundamental para el éxito de los DSMES. Las tecnología en el plan de atención de la diabetes
capacitación especializada y la comprensión de
una persona en la gestión y el apoyo de la partes interesadas expertas, incluidas aquellas podría ayudar a garantizar la equidad en el acceso
externas a una organización, también deberían y la aplicación estandarizada de soluciones
ri

diabetes (9), y se ha demostrado que la interacción

con profesionales calificados mejora los resultados apoyar a DSMES abogando por él y por las basadas en la tecnología (8,51,66–68).

relacionados con la diabetes (52). También hay personas con diabetes (9).
Ae

evidencia continua y creciente del papel de los Reembolso

trabajadores de salud comunitarios, los Medicare reembolsa el DSMES (conocido como
educadores de pares, el apoyo de pares y los Tecnologías para la diabetes capacitación para el autocontrol de la diabetes
Las soluciones de autogestión de la diabetes [DSMT] por Medicare) cuando el servicio está
©

líderes laicos en la prestación de apoyo continuo

para el autocontrol de la diabetes (53,54). basadas en tecnología (por ejemplo, monitores de acuerdo con los Estándares Nacionales para
Los determinantes sociales de la salud (DSOH) continuos de glucosa [MCG], sistemas de bomba DSMES (2,9) y está reconocido por la Asociación
son un aspecto importante de la atención de la de circuito cerrado y medidores de glucosa Estadounidense de Diabetes (ADA) a través del
diabetes y siempre deben tenerse en cuenta al conectados) mejoran la A1C de manera más eficaz Programa de Reconocimiento Educativo
orientar el diseño y la prestación de DSMES. El cuando existe una comunicación bidireccional (professional.diabetes.org/diabeteseducation)
equipo de DSMES debe considerar características entre la persona con diabetes y el equipo de o por la Asociación de Especialistas en Atención
demográficas como la identidad racial, el origen atención médica, retroalimentación y Educación de la Diabetes (www.adces.org/
étnico y cultural, el sexo biológico y la identidad de individualizada, uso de datos de salud generados store/online-education/unlisted-detail/
género, la edad, por la persona y educación (58). becoming-an-accredited-dsmes-program).
diabetesjournals.org/cuidado Facilitando conductas positivas de salud y bienestar S89

La mayoría de los demás planes de seguro médico por RDN. Para la Parte B de Medicare, el beneficio Según un dietista registrado, la MNT se asocia con
también cubren el DSMES. Se ha demostrado que de MNT incluye encuentros individuales disminuciones absolutas de A1C de 1,0 a 1,9 % para
el apoyo continuo es fundamental para mejorar reembolsables por 3 h. Cada año subsiguiente se personas con diabetes tipo 1 y de 0,3 a 2,0 % para
los resultados cuando se implementa después de reembolsan 2 h. Sin embargo, hay horas personas con diabetes tipo 2 (78). Debido a que la
completar el DSMES formal. Para obtener adicionales disponibles si una derivación posterior diabetes tipo 2 es progresiva, la modificación de la
información completa sobre el reembolso de identifica un cambio en el tratamiento. Para conducta por sí sola puede no ser suficiente para
Medicare, los lectores pueden encontrar útil el obtener más información sobre la cobertura de mantener la euglucemia a lo largo del tiempo. Sin
siguiente sitio web: www.cdc.gov/diabetes-toolkit/ Medicare de MNT, se recomienda a los lectores embargo, después de iniciar la farmacoterapia, la
php/reimbursement/medicare-reimbursement- que revisen www.cdc.gov/diabetes-toolkit/php/ terapia nutricional continúa siendo un componente
guidelines.html. En resumen, el DSMT inicial de la refundment/medical-nutrition-therapy.html y importante del autocontrol continuo de la diabetes, y
Parte B de Medicare es un beneficio “único en la www.cms.gov/medicare-coveragedatabase/view/ los dietistas registrados que brindan MNT específico

in
vida”. Los encuentros individuales son ncacal-decision-memo.aspx? para la diabetes deben evaluar y monitorear los
reembolsables durante las primeras 10 horas (1 proposed=N&NCAId=53. cambios de medicación en relación con el plan de
hora de capacitación individual y 9 horas de atención nutricional (50,79). Todos los miembros del
capacitación grupal). Se permiten dos horas de TERAPIA DE NUTRICIÓN MÉDICA

it
equipo de atención médica también deben estar
DSMT de seguimiento cada año después del DSMT capacitados para reiterar el consejo nutricional general
Cuando se publicaron las primeras directrices de la
inicial. Si una persona tiene necesidades especiales
ADA Standards of Care en 1989, la nutrición solo y basado en evidencia de limitar los alimentos

oc
que interferirían con la participación efectiva en el
se mencionaba en dos oraciones de todo el procesados y los alimentos con alto contenido de sal,
grupo, estas deben identificarse en la orden de
documento de 4 páginas (71). Incluso hoy, la azúcares y grasas agregadas y, cuando sea posible,
derivación. Para Medicaid, la cobertura del DSMES
ciencia de la nutrición para la diabetes continúa elegir alimentos integrales.
varía según el estado, pero se puede encontrar
Para obtener información más detallada

s
evolucionando. También ha habido un cambio en
más orientación en www.cdc.gov/diabetes-toolkit/
la forma en que hablamos de nutrición. Estamos sobre la terapia nutricional, consulte el informe
php/refundment/medicare-
reimbursementguidelines.html. Se puede
encontrar información adicional sobre la
implementación de un programa DSMES exitoso
As
dejando de enfatizar los macronutrientes, que
incluyen carbohidratos, proteínas y grasas, y los
micronutrientes, que incluyen vitaminas y
de consenso de la ADA sobre terapia
nutricional (50). El informe incluye un principio
importante y que se repite a menudo: no existe
un patrón de alimentación único para todos los
minerales, y en cambio nos centramos en los
en el kit de herramientas DSMES de los Centros
te
alimentos. En términos más generales, estamos pacientes con diabetes y la planificación de las
para el Control y la Prevención de Enfermedades
alentando a las personas a pensar en términos de comidas debe ser individualizada. La terapia
en www.cdc.gov/diabetestoolkit/php/index.html.
patrones de alimentación, también conocidos nutricional desempeña un papel fundamental
Los programas reconocidos por la ADA y
como patrones dietéticos o patrones alimentarios, en el control general de la diabetes y cada
acreditados por la Asociación de Especialistas
ab

o la totalidad de los alimentos y bebidas que paciente con diabetes debe participar
en Atención y Educación de la Diabetes están
consume una persona. Además, es útil promover activamente en la educación, el autocontrol y
actualmente incluidos en la lista de
opciones de alimentos ricos en nutrientes, la planificación del tratamiento con el equipo
profesionales de telesalud aprobados por los
definidos como alimentos ricos en micronutrientes de atención médica y participar en el
Di

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid

pero relativamente bajos en calorías (por ejemplo, desarrollo colaborativo de un plan de
(CMS), a través de la Ley de Asignaciones
verduras, frutas y legumbres). Este enfoque alimentación individualizado (50,79).
Consolidadas de 2023 (69). Se espera que el
integrador basado en alimentos se alinea con la Todos los profesionales de la salud deben derivar a las
reembolso por los servicios de telesalud de
a

guía dietética de la Asociación Estadounidense del personas con diabetes para que reciban terapia nutricional
DSMES continúe hasta fines de 2025, después
Corazón de 2021 para mejorar la salud personalizada por parte de un dietista registrado con
de lo cual es probable que CMS restablezca las
ic

cardiovascular (72), las pautas de Enfermedad experiencia y habilidad para brindar terapia nutricional
limitaciones en la cantidad de veces que se
renal: mejora de los resultados globales (KDIGO) específica para la diabetes (80-82), en el momento del
pueden realizar ciertos servicios en entornos
ér

(73), el informe de consenso de tipo 1 de la diagnóstico y según sea necesario a lo largo de la vida, de
de alta agudeza a través de telesalud. Durante
este tiempo, CMS continuará evaluando si la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes manera similar a la DSMES. Las derivaciones a dietistas

eliminación de estas limitaciones de frecuencia y la ADA (74) y el informe de consenso de tipo 2 registrados están particularmente justificadas cuando una

(75), y laPautas alimentarias para los persona con diabetes tiene problemas de salud adicionales,
Am

debe hacerse permanente (70).

estadounidenses, 2020-2025 como hipertensión, dislipidemia, insuficiencia cardíaca,

DSMES utiliza un plan de estudios basado en trastornos gastrointestinales, enfermedad renal crónica,

evidencia diseñado para educar a las personas con (76). En pocas palabras, las personas comen alimentos, problemas nutricionales relacionados con el embarazo,

diabetes sobre todos los elementos de los no nutrientes, y las recomendaciones nutricionales problemas de crecimiento pediátrico u obesidad (83). Ver
©

Estándares Nacionales para DSMES, como se deben ser aplicables a lo que las personas realmente Tabla 5.1Para recomendaciones nutricionales generales,

describió anteriormente, que pueden ser comen. Además, los macronutrientes no son entidades Tabla 5.2para recomendaciones específicas de

impartidos y facturados por una variedad de intercambiables y varían según el tipo y la calidad del macronutrientes yTabla 5.3para conductas nutricionales

profesionales de la salud en el equipo de atención nutriente. Por ejemplo, los carbohidratos incluyen que deben fomentarse.

de la diabetes. Si bien todos los miembros del legumbres, cereales integrales y frutas, que están en la

equipo pueden enseñar los conceptos generales misma categoría que los cereales refinados, pero sus
de alimentación saludable utilizados en DSMES, efectos sobre la salud son bastante diferentes (77). Patrones de alimentación y planificación de comidas

MNT, que es más profundo e individualizado y se Para comprender el papel de la nutrición

deriva del Proceso de Atención Nutricional basado La MNT es eficaz y beneficiosa para las en la diabetes, es importante aclarar la
en evidencia, solo puede impartirse y facturarse personas con diabetes. Cuando se administra terminología. Patrones alimentarios,
S90 Facilitando conductas positivas de salud y bienestar Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Tabla 5.1—Recomendaciones de terapia nutricional

Recomendaciones

Proporcionar terapia nutricional médica. 5.10Se recomienda un programa de terapia nutricional médica individualizado, según sea necesario para lograr
los objetivos del tratamiento y proporcionado por un nutricionista dietista registrado, preferiblemente uno
que tenga conocimientos y experiencia integrales en el cuidado de la diabetes, para todas las personas con
diabetes tipo 1 o tipo 2, prediabetes y diabetes mellitus gestacional.A
5.11Porque la terapia nutricional médica para la diabetes puede resultar en ahorros de costosBy mejores
resultados cardiometabólicos,ALa terapia nutricional médica debe ser reembolsada adecuadamente por el
seguro.mi

Promover el equilibrio energético 5.12Proporcionar un tratamiento de control de peso basado en la nutrición, la actividad física y la terapia conductual para
todas las personas con sobrepeso u obesidad, con el objetivo de lograr una pérdida de peso de al menos un 3–7%.A

Fomentar una alimentación sana y basada en la evidencia. 5.13Para la prevención y el manejo de la diabetes en personas con prediabetes o diabetes, recomendamos planes de

n
patrones de alimentación alimentación individualizados que tengan en cuenta la calidad de los nutrientes, las calorías totales y los objetivos
metabólicos.Bya que los datos no respaldan un patrón específico de macronutrientes.

ie
5.14Los patrones de alimentación deben enfatizar los principios nutricionales clave (inclusión de vegetales sin
almidón, frutas enteras, legumbres, proteínas magras, granos integrales, nueces y semillas, y productos
lácteos bajos en grasa o alternativas no lácteas) y minimizar el consumo de carne roja, bebidas azucaradas,
dulces, granos refinados, alimentos procesados y ultraprocesados en personas con prediabetes y diabetes.B

c
5.15Considere reducir la ingesta general de carbohidratos en adultos con diabetes para mejorar la glucemia, ya que este
enfoque puede aplicarse a una variedad de patrones de alimentación que satisfacen las necesidades y preferencias

ss
individuales.B

No promueva el uso de 5.16Los profesionales de la salud deben preguntar sobre la ingesta de suplementos dietéticos y brindar
micronutrientes, hierbas y otros asesoramiento según sea necesario. No se recomienda la suplementación con micronutrientes (por ejemplo,
suplementos para ayudar en el control
de la glucemia
sA
vitaminas y minerales, como magnesio o cromo) o hierbas o especias (por ejemplo, canela y aloe vera) para
obtener beneficios glucémicos.do
5.17Consejo en contrab-suplementación con caroteno, ya que existe evidencia de que es perjudicial para ciertas
personas y no aporta ningún beneficio.B
et
Evite el consumo excesivo de alcohol 5.18Se recomienda a los adultos con diabetes y a aquellos en riesgo de padecer diabetes que consumen alcohol que no excedan los límites
diarios recomendados.BSe recomienda a los abstemios que no empiecen a beber alcohol, ni siquiera con moderación.

5.19Educar a las personas con diabetes sobre los signos, síntomas y autogestión de la hipoglucemia tardía después de
ab

beber alcohol, especialmente cuando se utiliza insulina o secretagogos de insulina. Se debe enfatizar la
importancia de controlar la glucosa después de beber bebidas alcohólicas para reducir el riesgo de
hipoglucemia.B

5.20Aconsejar a las personas con diabetes que limiten el consumo de sodio a <2300 mg/día, según sea
Di

Limite el sodio y los alimentos con alto contenido de sal.

clínicamente apropiado.By que la mejor manera de lograrlo es limitando el consumo de alimentos

procesados.B

Recomiendo el agua sobre otros 5.21Aconseje a las personas con prediabetes y diabetes que se recomienda beber agua en lugar de bebidas
bebidas endulzadas nutritivas y no nutritivas.A
a

5.22Aconseje a las personas con diabetes y a aquellas en riesgo de padecer diabetes que se pueden utilizar edulcorantes no
nutritivos en lugar de productos endulzados con azúcar si se consumen con moderación y durante el corto plazo para
ic

reducir la ingesta general de calorías y carbohidratos.B

Detección de desnutrición 5.23Examinar a las personas con diabetes y a aquellas en riesgo de padecer diabetes para detectar la desnutrición, especialmente a
er

aquellas que se han sometido a cirugía metabólica.Ay aquellos que están siendo tratados con terapias farmacológicas para perder
peso.B
Am

Los planes y enfoques de alimentación son Estudios para clasificar y estudiar los patrones de Una estrategia o método para orientar algunas de las

términos que a menudo se usan nutrición. Algunos ejemplos de patrones de elecciones. Los planes de alimentación se basan en el

indistintamente, pero son diferentes y alimentación son el estilo mediterráneo, los estilo de alimentación habitual del individuo y sus

relevantes para individualizar los planes de enfoques dietéticos para detener la hipertensión preferencias alimentarias.
©

atención nutricional (84). (DASH), los bajos carbohidratos, los vegetarianos y • Enfoque de plan de alimentación/comidas.Método

los basados en plantas (84). o estrategia para individualizar un patrón de

• Patrón de alimentación, patrón dietético o patrón • Plan de alimentación/comidas (históricamente alimentación deseado y brindar herramientas

alimentario.La totalidad de los alimentos y bebidas denominado dieta).Una guía individualizada prácticas para desarrollar patrones de alimentación

consumidos durante un período de tiempo para planificar cuándo, qué y cuánto comer saludables. Entre los ejemplos de enfoques
determinado. Un patrón de alimentación puede diariamente, completada por la persona con dietéticos se incluyen el método del plato, la
atribuirse a un individuo, pero también es el diabetes y el dietista registrado. El plan de elección de carbohidratos, el conteo de
término que se utiliza en la nutrición de cohorte alimentación podría incorporar un patrón de carbohidratos y los enfoques conductuales
prospectiva y observacional. alimentación combinado con altamente individualizados (85).
diabetesjournals.org/cuidado Facilitando conductas positivas de salud y bienestar S91

Tabla 5.2—Recomendaciones nutricionales específicas para cada macronutriente

Recomendaciones

Carbohidratos 5.24Enfatizar fuentes de carbohidratos mínimamente procesadas, ricas en nutrientes y con alto contenido de fibra (al menos 14 g de fibra por porción).
1.000 kcal).B
5.25Aconsejar a las personas con diabetes y a aquellas en riesgo que reemplacen las bebidas azucaradas (incluidos los jugos de frutas)
con agua o bebidas bajas en calorías o sin calorías tanto como sea posible para controlar la glucemia y reducir el riesgo de
enfermedad cardiometabólica.By minimizar el consumo de alimentos con azúcar añadido que tienen la capacidad de desplazar
opciones alimentarias más saludables y ricas en nutrientes.A
5.26Independientemente de la clasificación de la diabetes, las personas tratadas con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 deben evitar
un patrón de alimentación cetogénica, recibir educación sobre los signos de cetoacidosis y los métodos de mitigación de riesgos y contar con
herramientas adecuadas para una medición precisa de cetonas (es decir, concentración séricab-hidroxibutirato) y se le indicará que evite el
ayuno y mantenga una terapia de insulina adecuada.mi
5.27Proporcionar educación sobre el impacto glucémico de los carbohidratos,AGrasa y proteínaBAdaptado a las necesidades de cada individuo, su plan de

n
insulina y sus preferencias para optimizar la dosificación de insulina a la hora de comer.
5.28Cuando se utilizan dosis fijas de insulina, se debe brindar educación a las personas sobre patrones consistentes de ingesta de
carbohidratos con respecto al tiempo y la cantidad, teniendo en cuenta el tiempo de acción de la insulina, ya que puede resultar en

ti
una mejora de la glucemia y reducir el riesgo de hipoglucemia.B

Proteínas 5.29Se aconseja a las personas con diabetes y a aquellas en riesgo de padecer diabetes que incorporen más fuentes de proteínas de origen vegetal (por ejemplo,

ia
frutos secos, semillas y legumbres) como parte de un patrón de alimentación general diverso para reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares.B

5.30Aconsejar a las personas con diabetes que consideren un plan de alimentación que enfatice elementos de un patrón de alimentación

sc
mediterráneo, que es rico en grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas y ácidos grasos de cadena larga como pescado graso, nueces y
semillas, para reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares.Ay mejorar el metabolismo de la glucosa.B

Grasas 5.31Aconseje a las personas con diabetes y a aquellas en riesgo de padecer diabetes que limiten la ingesta de alimentos con alto contenido de grasas saturadas (por ejemplo, carne

roja, productos lácteos enteros, mantequilla y aceite de coco) para ayudar a reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares.A
sA
Planificación de comidas nueces, semillas y productos lácteos bajos Se compararon los tamaños de las comidas
No existe un porcentaje ideal de calorías
te
en grasa y minimizar el consumo de carne cualitativas (es decir, bajo, medio y alto contenido
provenientes de carbohidratos, proteínas o grasas roja, bebidas azucaradas, dulces, granos de carbohidratos). El tiempo en el rango fue del 74
para las personas con diabetes. Por lo tanto, la refinados y alimentos procesados y % para el recuento de carbohidratos y del 70,5 %
distribución de macronutrientes debe basarse en
ultraprocesados (88,89). para las estimaciones cuantitativas del tamaño de
b

una evaluación individualizada de los patrones de

La derivación a un dietista registrado y el apoyo las comidas. No se confirmó la no inferioridad para
alimentación, preferencias y objetivos metabólicos
continuo de este último son esenciales para evaluar el el método cualitativo (92). Las tecnologías más
actuales. Los miembros del equipo de atención
estado nutricional general de la persona con diabetes nuevas (por ejemplo, las aplicaciones de teléfonos
Di

médica deben complementar y reforzar la

y trabajar en colaboración con ella para crear un plan inteligentes y el MCG) y la administración
nutrición materna y neonatal brindando
de alimentación personalizado que se coordine y se automática de insulina pueden disminuir la
orientación basada en evidencia que ayude a las
alinee con el plan de tratamiento de estilo de vida necesidad de un recuento preciso de
an

personas con diabetes a elegir alimentos

general, incluida la actividad física y el uso de carbohidratos y permitir enfoques nutricionales
saludables que satisfagan sus necesidades
medicamentos. El uso de la toma de decisiones personalizados (93,94).
individuales y mejoren la salud general. En última
compartida para seleccionar en colaboración un Un ensayo clínico aleatorio determinó que dos
instancia, se recomienda la educación nutricional y
ric

método para ejecutar el plan puede ser parte del métodos de planificación de comidas (el método
sobre diabetes continua combinada con el apoyo
proceso de atención nutricional. del plato para diabéticos y el conteo de
adecuado para implementar y mantener
carbohidratos) fueron eficaces para ayudar a
conductas saludables (82).
Enfoques y métodos de planificación de comidas y alimentación lograr una mejor A1C (95). El método del plato
Las investigaciones confirman que una variedad de
Pocos estudios comparativos han comparado para diabéticos (96) es un método visual que se
Am

patrones de alimentación son aceptables para el

diferentes enfoques alimentarios. En una revisión utiliza comúnmente para proporcionar una guía
tratamiento de la diabetes (50,78,86,87). La evidencia
sistemática y un metanálisis del conteo de básica de planificación de comidas para personas
sobre los patrones de alimentación se ha basado en
carbohidratos frente a otras formas de con diabetes tipo 1 y tipo 2. Este gráfico simple
RCTs, estudios de cohorte prospectivos, revisiones
asesoramiento sobre planificación de comidas (por (que presenta un plato de 9 pulgadas) muestra
sistemáticas y metanálisis en red. Los patrones de
ejemplo, educación estándar, índice glucémico cómo dividir los alimentos (la mitad del plato para
©

alimentación recomendados con mayor frecuencia

según la evidencia incluyen los patrones de bajo y cantidades fijas de carbohidratos), no se verduras sin almidón, un cuarto del plato para

alimentación mediterráneos, DASH, bajos en grasas, observaron diferencias significativas en los niveles proteínas y un cuarto del plato para

restringidos en carbohidratos, vegetarianos y veganos. de A1C en comparación con la educación estándar carbohidratos). El conteo de carbohidratos es una

Hasta que se fortalezca la evidencia sobre los (90). En otro ECA, una herramienta simplificada de habilidad más avanzada que ayuda a planificar y
beneficios de los diferentes patrones de alimentación, conteo de carbohidratos basada en la respuesta realizar un seguimiento de la cantidad de
los profesionales de la salud deben centrarse en las glucémica individual no fue inferior al conteo de carbohidratos que se consumen en las comidas y
dimensiones centrales comunes a los patrones carbohidratos convencional en 85 adultos con los refrigerios. Los métodos de planificación de
saludables: inclusión de verduras sin almidón, frutas diabetes tipo 1 (91). En un ensayo cruzado comidas deben personalizarse para cada
enteras, legumbres, cereales integrales, aleatorizado, el conteo de carbohidratos y individuo, incluida su capacidad numérica (95) y
S92 Facilitando conductas positivas de salud y bienestar Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Tabla 5.3—Comportamientos nutricionales a fomentar

Verduras, especialmente verduras sin almidón de color verde oscuro, rojo y naranja; frescas, congeladas o enlatadas con bajo contenido de sodio son opciones
vegetales aceptables.

Legumbres: frijoles secos, guisantes y lentejas.

Las frutas, especialmente las enteras, frescas, congeladas o enlatadas en su propio jugo (o sin azúcar agregada) son opciones de fruta aceptables.

Alimentos integrales: cuando sea culturalmente apropiado, versiones integrales de alimentos de consumo habitual, como panes o pastas 100 % integrales y arroz

es
integral. Cuando no sea culturalmente apropiado, céntrese más en el control de las porciones.

Alimentos con al menos 3 g de fibra por porción, lo que generalmente indica un alimento con mayor contenido en fibra.

et
El agua debe ser la bebida principal de elección.

Para las personas que no prefieren el agua sola, las alternativas sin calorías son la siguiente mejor opción. Las opciones incluyen agregar rodajas de limón,

ab
lima o pepino al agua; agua con gas sin calorías o aguas sin calorías saborizadas; bebidas carbonatadas sin calorías, etc.

Las proteínas de origen vegetal pueden incluir legumbres (por ejemplo, soja, frijoles pintos, frijoles negros, garbanzos, guisantes secos y lentejas), nueces y
semillas.

Di
Las carnes y las aves deben ser frescas, congeladas o enlatadas con bajo contenido de sodio y en formas magras (por ejemplo, pechuga de pollo y pavo molido).

Pescados grasos silvestres, saludables para el corazón, como el salmón, el atún, las sardinas y la caballa. Frescos, congelados o enlatados con bajo contenido de sodio son opciones aceptables.

de
Utilice hierbas (por ejemplo, albahaca, hinojo, menta, perejil, romero y tomillo) y especias (por ejemplo, canela, garam masala, jengibre, pimienta y cúrcuma) para condimentar los
alimentos en lugar de sal o preparaciones que contengan sal.

e
Incorpore cebollas, ajo, apio, zanahorias y otras verduras como base para preparar diversas comidas caseras.

ns
Cocine con aceite vegetal (por ejemplo, de canola y de oliva) en lugar de grasas con alto contenido de grasas saturadas (por ejemplo, mantequilla, manteca vegetal, manteca de cerdo y aceite de coco).

Preparar las comidas planificando las comidas de la semana, hacer las compras con una lista y cocinar en un día libre para tener comidas caseras listas para comer y
de
para recalentar esperando en el refrigerador o el congelador.

Incluya a la familia o compañeros de habitación en la preparación de las comidas; comparta las responsabilidades de hacer las compras y cocinar.
i
un

Nivel de alfabetización alimentaria. La alfabetización 3. Mantener el placer de comer ofreciendo patrones de alimentación más allá de 1 año
alimentaria se refiere a la comprensión y el uso de mensajes sin prejuicios sobre las (84,104,105). Sin embargo, en un estudio de
do

números y conceptos numéricos en relación con la opciones alimentarias y, al mismo alimentación RCT de 12 semanas cuidadosamente
salud y la autogestión. La alfabetización alimentaria tiempo, reduciendo o limitando ciertos diseñado en 2022 entre adultos con prediabetes y
alimentos solo cuando lo indique la diabetes tipo 2, una dieta cetogénica bien
ta

generalmente describe la competencia en

conocimientos y habilidades relacionados con los evidencia científica. formulada (20-50 g/día y manteniendo la proteína

alimentos que, en última instancia, afectan la salud, 4. Proporcionar a una persona con diabetes las a -1,5 g/kg de peso corporal ideal/día, con el resto
Es

aunque las definiciones específicas varían según las herramientas prácticas para desarrollar de la energía proveniente de la grasa) no mejoró

iniciativas (97,98).
patrones de alimentación saludables en lugar significativamente la A1C y aumentó el colesterol
de centrarse en macronutrientes, LDL en comparación con una dieta mediterránea
n

micronutrientes o alimentos individuales. baja en carbohidratos (105). Por lo tanto, aún

ció

Objetivos de la terapia nutricional para todas quedan preguntas sobre el grado óptimo de
las personas con diabetes
Carbohidratos restricción de carbohidratos y los efectos a largo
1. Promover y apoyar patrones de alimentación Los estudios que examinan la cantidad óptima de plazo de esos patrones de alimentación sobre la
saludables, haciendo hincapié en una variedad
ia

ingesta de carbohidratos para personas con enfermedad cardiovascular (ECV).

de alimentos ricos en nutrientes en porciones diabetes no son concluyentes, aunque controlar la Los efectos de los cambios en el peso corporal y la
oc

adecuadas, contribuyendo a mejorar la salud ingesta de carbohidratos es una estrategia clave amplia gama de definiciones de un plan de
general y a: para alcanzar los objetivos de glucosa en personas alimentación bajo en carbohidratos son desafíos
• alcanzar y mantener los objetivos de peso con diabetes tipo 1 y tipo 2 (99,100). importantes para la interpretación de los estudios de
As

corporal En el caso de las personas con diabetes tipo 2, se investigación con restricción de carbohidratos (106). La
• alcanzar objetivos individualizados de glucemia, ha descubierto que los patrones de alimentación bajos reducción de peso suele ser un objetivo en muchos
©

presión arterial y lípidos en carbohidratos y muy bajos en carbohidratos estudios sobre planes de alimentación bajos en
• retrasar o prevenir las complicaciones de reducen la A1C y la necesidad de medicamentos para carbohidratos, lo que complica la evaluación de la
la diabetes reducir la glucosa (84,101–103). Las revisiones contribución distintiva del patrón de alimentación
2. Abordar las necesidades nutricionales individuales en sistemáticas y los metanálisis de los RCT encontraron (107-109). Como los estudios sobre planes de
función de las preferencias personales y culturales, la que los patrones de alimentación restringidos en alimentación bajos en carbohidratos generalmente
alfabetización en materia de salud y los conocimientos carbohidratos, en particular los considerados muy indican desafíos con la sostenibilidad a largo plazo
numéricos, el acceso a alimentos saludables, la bajos en carbohidratos (<26 % de la energía total), (101), es importante reevaluar e individualizar la guía
voluntad y la capacidad de realizar cambios de fueron eficaces para reducir la A1C a corto plazo (<6 del plan de alimentación regularmente para aquellos
comportamiento y las barreras existentes al cambio. meses), con menos diferencias en interesados en este enfoque.
diabetesjournals.org/cuidado Facilitando conductas positivas de salud y bienestar S93

Los profesionales de la salud deben mantener Estos tienen la capacidad de desplazar opciones diferencias en la respuesta glucémica posprandial;
una supervisión médica constante de las personas alimentarias más saludables y ricas en nutrientes y por lo tanto, se recomienda un enfoque cauteloso
que siguen dietas con un contenido muy bajo de aumentar la inflamación (115). al aumentar las dosis de insulina para comidas
carbohidratos y reconocer que puede ser La literatura sobre el índice glucémico y la mixtas con alto contenido de grasas y/o proteínas
necesario ajustar la insulina y otros medicamentos carga glucémica en personas con diabetes es para abordar la hiperglucemia tardía que puede
para la diabetes para prevenir la hipoglucemia, y compleja, a menudo con definiciones variables ocurrir después de comer (50,123). Para las
será necesario controlar la presión arterial. de alimentos con índice glucémico alto y bajo personas que usan una bomba de insulina, una
Además, actualmente no se recomiendan dietas (116-118). El índice glucémico clasifica los función de bolo dividido (parte del bolo

s
con un contenido muy bajo de carbohidratos para alimentos con carbohidratos en función de su administrado inmediatamente y el resto durante
respuesta glucémica posprandial, y la carga

ió
mujeres embarazadas o en período de lactancia, un período de tiempo programado) puede
niños, personas con enfermedad renal o personas glucémica considera tanto el índice glucémico proporcionar una mejor cobertura de insulina para
con trastornos alimentarios o en riesgo de de los alimentos como la cantidad de comidas mixtas con alto contenido de grasas y/o

ad
padecerlos. carbohidratos ingeridos. Los estudios han proteínas (124,125).
Los planes de alimentación con un contenido muy encontrado resultados mixtos con respecto al Las decisiones sobre la dosificación de insulina
bajo de carbohidratos también deben utilizarse con efecto del índice glucémico y la carga deben confirmarse con un enfoque estructurado de
precaución en quienes toman inhibidores del glucémica en los niveles de glucosa en ayunas monitoreo de glucosa en sangre o CGM para evaluar
cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) y A1C, y una revisión sistemática no encontró las respuestas individuales y guiar los ajustes de la
debido al riesgo potencial de cetoacidosis (110,111). Se ningún efecto significativo en la A1C (117), dosis de insulina. Controlar la glucosa 3 h después de
han publicado numerosos informes de casos que mientras que otras demostraron reducciones
comer puede ayudar a determinar si se requieren
ilustran que la cetoacidosis diabética (CAD) o la CAD de la A1C del 0,15 % (116) al 0,5 % (106,119).
ajustes adicionales de insulina (es decir, aumentar o
euglucémica pueden ocurrir en personas con diabetes Sin embargo, más recientemente, un
detener el bolo) (124,125). Ajustar las dosis de insulina
tipo 1 y tipo 2 que usan inhibidores de SGLT2 en metanálisis de grandes cohortes ($100.000
para tener en cuenta las comidas ricas en grasas y/o
participantes) informaron que cuando las

A
combinación con patrones de alimentación
proteínas requiere la determinación de la ingesta de
cetogénicos o muy bajos en carbohidratos. Además, se personas consumían mayores cantidades de
nutrientes anticipada para calcular la dosis a la hora de
debe evitar el consumo excesivo de alcohol cuando se alimentos con un índice glucémico alto, había
la comida. Se deben evaluar los conocimientos sobre
e
toman inhibidores de SGLT2 (110). una mayor incidencia de diabetes tipo 2 (riesgo
alimentos, la aritmética, el interés y la capacidad. Para
relativo 1,27 [IC del 95 % 1,21-1,34]; P <0,0001),
et
las personas con un programa diario fijo de insulina, la
Independientemente de la cantidad de ECV total (1,15 [1,11–1,19]; P <0,0001), cáncer
planificación de las comidas debe enfatizar un patrón
carbohidratos en el plan de alimentación, se debe relacionado con la diabetes (1,05 [1,02–1,08];P
de consumo de carbohidratos relativamente fijo con
hacer hincapié en fuentes de carbohidratos de alta =0,0010) y mortalidad por todas las causas
ab

respecto al tiempo y la cantidad, al tiempo que se

calidad, mínimamente procesados, ricos en (1,08 [1,05–1,12];P < 0,0001) (118). Es
considera la acción de la insulina. La atención a las
nutrientes y con un alto contenido de fibra. La importante señalar que “índice glucémico bajo”
señales de hambre y saciedad también ayudará con las
fibra dietética modula la composición de la o “carga glucémica baja” es sinónimo de
modificaciones de nutrientes a lo largo del día (50). La
Di

microbiota intestinal y aumenta la diversidad patrones de alimentación ricos en fibra.

mayoría de los sistemas de administración de insulina
microbiana intestinal. Aunque todavía hay mucho A las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 que
automatizados disponibles comercialmente aún
por dilucidar sobre el microbioma intestinal y las toman insulina a la hora de comer se les debe ofrecer
requieren habilidades básicas de manejo de la
n

enfermedades crónicas, las dietas ricas en fibra una educación integral y continua sobre el contenido
diabetes, incluido el conteo de carbohidratos y la
son ventajosas (112). Se recomienda a los niños y nutricional y la necesidad de combinar la
comprensión del efecto de las proteínas y las grasas en
adultos con diabetes que minimicen la ingesta de administración de insulina con la ingesta de
ic

la respuesta de la glucosa posprandial (126).

carbohidratos refinados con azúcares añadidos, carbohidratos. Para las personas cuyo horario de
grasas y sodio y que, en su lugar, se centren en los comidas o consumo de carbohidratos es variable, es
carbohidratos de verduras, legumbres, frutas, importante una educación regular para aumentar la
én

productos lácteos (leche y yogur) o alternativas no comprensión de la relación entre la ingesta de Proteína
No hay evidencia de que ajustar la ingesta diaria de
lácteas fortificadas y cereales integrales. Se carbohidratos y las necesidades de insulina. Además,
recomienda a las personas con diabetes y a las la educación sobre el uso de proporciones de insulina proteínas por encima o por debajo de la cantidad

que corren riesgo de padecerla que consuman un a carbohidratos para la planificación de las comidas recomendada para el público en general
Am

mínimo de 14 g de fibra/1000 kcal, y que al menos puede ayudar a las personas a modificar de manera (normalmente 0,8–1,5 g/kg de peso corporal/día o 15–

la mitad del consumo de cereales sean cereales efectiva la dosis de insulina de una comida a otra para 20% de las calorías totales) mejore la salud, y la

integrales intactos, según laPautas alimentarias mejorar el control de la glucemia (78,99). El consumo investigación no es concluyente con respecto a la

para los estadounidenses, 2020-2025 de grasas y proteínas puede afectar la glucemia cantidad ideal de proteína dietética para optimizar el

(76). La ingesta regular de suficiente fibra dietética control de la glucemia o el riesgo de ECV (76,127). Por
©

posprandial temprana y tardía (120), y parece tener

se asocia con una menor mortalidad por todas las una respuesta dependiente de la dosis (121,122). Los lo tanto, los objetivos de ingesta de proteínas deben

causas en personas con diabetes, y estudios de resultados de los estudios de alimentación con alto individualizarse en función de los patrones de

cohorte prospectivos han encontrado que la contenido de grasas y proteínas resaltan la necesidad alimentación actuales. Algunas investigaciones han

ingesta de fibra dietética está inversamente de insulina adicional para cubrir estas comidas; sin demostrado que el manejo exitoso de la diabetes tipo

asociada con el riesgo de diabetes tipo 2 (113,114). embargo, se necesita más investigación para 2 con planes de alimentación que incluyen niveles

Se desaconseja enfáticamente el consumo de determinar la dosis óptima de insulina y la estrategia ligeramente más altos de proteína (20–30%), lo que
bebidas azucaradas y productos alimenticios de administración. Los resultados de estos estudios puede contribuir a una mayor saciedad (128).
procesados con grandes cantidades de granos también apuntan a una mejora en la glucemia Históricamente, se aconsejaban planes de alimentación

refinados y azúcares agregados (76), ya que posprandial individual. bajos en proteínas para personas con diabetes.
S94 Facilitando conductas positivas de salud y bienestar Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

enfermedad renal crónica (ERC) relacionada Comparten una serie de características comunes, una estatina con hipertrigliceridemia residual
(con albuminuria y/o tasa de filtración incluido el consumo de frutas y verduras frescas, (135–499 mg/dl [1,52–5,63 mmol/l]) (147).
glomerular estimada [TFGe] reducida); sin cereales integrales, legumbres y frutos secos/semillas; Consulte la Sección 10, “Enfermedad
embargo, la evidencia actual no sugiere que aceite de oliva como principal fuente de grasa; cardiovascular y manejo del riesgo”, para
las personas con ERC deban restringir la cantidades bajas a moderadas de pescado, huevos y obtener más información.
ingesta de proteínas a menos de la ingesta de aves de corral; y azúcares añadidos limitados, bebidas

proteínas generalmente recomendada (129). azucaradas, sodio, alimentos altamente procesados, Sodio

a
No se recomienda reducir la cantidad de carbohidratos refinados, grasas saturadas y carnes En cuanto a la población general, se recomienda a
proteína dietética por debajo de la cantidad grasas o procesadas. las personas con diabetes que limiten su consumo

tic
diaria recomendada de 0,8 g/kg porque no Se debe aconsejar a las personas con diabetes de sodio a <2300 mg/día (50,148). Se ha

altera las medidas de glucemia, las medidas de que sigan las pautas para la población general en demostrado que la ingesta de sodio media el

riesgo cardiovascular o la velocidad a la que cuanto a la ingesta recomendada de grasas metabolismo de la glucosa en varios estudios y

bé
disminuye la TFGe y puede aumentar el riesgo saturadas, colesterol y transgrasas (76). En un afecta la TFGe, por lo que limitar la ingesta de

de desnutrición (129). estudio de alimentación controlado, aleatorizado y sodio es una estrategia valiosa para las personas

Cada vez hay más pruebas que sugieren que una doble ciego de 12 semanas de duración entre 61 con diabetes con o sin enfermedad renal

mayor ingesta de proteínas vegetales y la sustitución adultos con sobrepeso y obesidad, sin diabetes, se (148,149). En su análisis post hoc del RCT DASH-

ia
de proteínas animales por proteínas vegetales se
descubrió que una mayor ingesta de grasas sodio, Morales-Alvarez et al. informaron que los

asocian a un menor riesgo de mortalidad por todas las

saturadas, en comparación con la de grasas participantes asignados aleatoriamente al patrón

nD
poliinsaturadas, aumentaba la deposición de grasa de alimentación DASH bajo en sodio (que contiene
causas y cardiovascular. Un metaanálisis de 13 ECA
en el hígado (140). Una revisión sistemática y un -1150 mg de sodio/día [50 mmol de sodio/día])
mostró que la sustitución de proteínas animales por
metanálisis de 2021 que incluyeron a más de 22 tuvieron un cambio en la TFGe de -3,10 mL/min/
proteínas vegetales produce pequeñas mejoras en la
500 participantes de un estudio prospectivo 1,73 m2
A1C y la glucosa en ayunas en adultos con diabetes
tipo 2 (130). Una revisión sistemática y un metaanálisis
de 2023 de 13 ECA y 7 estudios de cohorte concluyeron
que hay pruebas limitadas que sugieren la sustitución
ca
seguidos durante 9,8 años informaron que
reemplazar las grasas saturadas por otros
macronutrientes, como las grasas poliinsaturadas,
(IC del 95%: -5,46 a -0,73) después de 4
semanas en comparación con 3450 mg de
sodio/día (150 mmol de sodio/día) (150).
Ri
se asoció con una menor incidencia de ECV (141). La forma más fácil de limitar la ingesta de sodio
de proteínas animales por proteínas vegetales
TransSe deben evitar las grasas saturadas. es reducir el consumo de alimentos procesados y
basándose en un grado moderado de sesgo en los
Además, a medida que se vayan reduciendo ultraprocesados, que son los principales
estudios de cohorte (131). Sin embargo, un estudio
progresivamente los alimentos ricos en grasas contribuyentes a la ingesta de sodio. También
n

observacional prospectivo de más de 11 000 adultos

saturadas, se deben sustituir por alimentos ricos puede resultar útil alentar a las personas a evitar
que viven en la comunidad durante 22 años de
en grasas insaturadas y no por alimentos con agregar sal a los alimentos y durante la cocción.
ció

seguimiento informó que aquellos con una mayor

carbohidratos refinados (142). Las recomendaciones sobre el consumo de sodio
ingesta de alimentos vegetales y una menor ingesta de
La evidencia no respalda de manera deben tener en cuenta la palatabilidad, la
alimentos animales tenían un menor riesgo de
concluyente la recomendación de suplementos disponibilidad, la asequibilidad, la idoneidad
diabetes (132). Las proteínas vegetales tienen un
de n-3 (ácido eicosapentaenoico y ácido clínica y la dificultad de lograr recomendaciones
ia

menor contenido de grasas saturadas, un mayor

docosahexaenoico) para todas las personas de bajo contenido de sodio en un plan de
contenido de fibra y también favorecen la salud del
con diabetes para la prevención o el alimentación nutricionalmente adecuado.
oc

planeta (133).
tratamiento de eventos cardiovasculares
(50,143). En individuos con diabetes tipo 2, dos Micronutrientes y otros
revisiones sistemáticas con ácidos grasos n-3 y suplementos
As

Grasas
n-6 concluyeron que los suplementos A pesar de la falta de evidencia de los
No existe un porcentaje óptimo de calorías
dietéticos no mejoraron el manejo de la beneficios de los suplementos dietéticos, los
provenientes de grasas para las personas con o en
glucemia (144,145). En el ensayo ASCEND (A consumidores siguen tomándolos. Se estima
riesgo de diabetes, y la distribución de
Study of Cardiovascular Events iN Diabetes), en que hasta el 59% de las personas con diabetes
macronutrientes debe individualizarse de acuerdo con
comparación con placebo, la suplementación en los EE. UU. usan suplementos (151). Sin una
los patrones de alimentación, las preferencias y los con ácidos grasos n-3 a una dosis de 1 g/día no deficiencia subyacente, no existe ningún
objetivos metabólicos de cada individuo (50). El tipo de produjo un beneficio cardiovascular en beneficio de los suplementos a base de hierbas
grasas consumidas es más importante que la cantidad personas con diabetes sin evidencia de ECV u otros (es decir, vitaminas o minerales) para
A

total de grasas cuando se analizan los objetivos (146). Sin embargo, los resultados del ensayo las personas con diabetes (50,152).
metabólicos y el riesgo de ECV, y el porcentaje de de reducción de eventos cardiovasculares con La ley federal de los EE. UU. define
©

calorías totales provenientes de grasas saturadas debe intervención de etilo de icosapento (REDUCE- ampliamente los suplementos dietéticos como
ser limitado (76,134-136). Múltiples ECA que incluyen a IT) encontraron que la suplementación con 4 g/ productos que tienen uno o más ingredientes
personas con diabetes tipo 2 han informado que un día de ácido eicosapentaenoico puro redujo dietéticos, incluidas vitaminas, minerales,
patrón de alimentación mediterráneo puede mejorar significativamente el riesgo de eventos hierbas u otros ingredientes botánicos,
tanto el control de la glucemia como los lípidos en cardiovasculares adversos. REDUCE-IT incluyó aminoácidos, enzimas, tejidos de órganos o
sangre (137-139). El patrón de alimentación 8.179 participantes, de los cuales más del 50% glándulas, o extractos de estos (153). También
mediterráneo se basa en los hábitos alimentarios tenían diabetes, y encontró una reducción debe tenerse en cuenta que los suplementos
tradicionales de los países que bordean el mar absoluta del 5% en eventos cardiovasculares dietéticos no están regulados como otros
Mediterráneo. Aunque los estilos de alimentación para individuos con ECV aterosclerótica medicamentos de venta libre o con receta en
varían según el país y la cultura, establecida ya tratados con los EE. UU. (154). En combinación con la fuerte
diabetesjournals.org/cuidado Facilitando conductas positivas de salud y bienestar S95

Las opiniones sobre los suplementos dietéticos (tanto En dietas bajas en calorías o carbohidratos, puede ser Los edulcorantes no nutritivos (como los
positivas como negativas) pueden contribuir a la confusión necesario tomar un multivitamínico (166). productos endulzados con azúcar de caña o jarabe
del consumidor (155). Los consumidores también pueden de maíz con alto contenido de fructosa) pueden
consultar el Directorio de ingredientes de suplementos Alcohol ser un sustituto aceptable de los edulcorantes
dietéticos de la Administración de Alimentos y Se desconocen los efectos a largo plazo del nutritivos (aquellos que contienen calorías, como
Medicamentos de los EE. UU. (FDA) para encontrar consumo de alcohol en las personas con diabetes. el azúcar, la miel y el jarabe de agave) cuando se
información sobre los ingredientes utilizados en los La Organización Mundial de la Salud declaró que consumen con moderación (174). Los edulcorantes
suplementos dietéticos y cualquier medida adoptada por la no existe una cantidad segura de consumo de no nutritivos no parecen tener un efecto

en
agencia con respecto a ese ingrediente (156). No se alcohol (167,168). Los riesgos asociados con el significativo en el manejo de la glucemia (175,176)

recomienda la suplementación sistemática con consumo de alcohol incluyen hipoglucemia y/o y pueden reducir la ingesta total de calorías y

antioxidantes (como las vitaminas E y C) debido a la falta de hipoglucemia retardada (en particular para carbohidratos (174) siempre que las personas no

evidencia de eficacia y la preocupación relacionada con la quienes utilizan insulina o terapias con compensen con calorías adicionales de otras
fuentes de alimentos (50,177). Un metanálisis

cia
seguridad a largo plazo. Según la declaración del Grupo de secretagogos de insulina), aumento de peso e
trabajo de servicios preventivos de EE. UU. de 2022, los hiperglucemia (para quienes consumen reciente y una revisión sistemática de ECA no

daños de los suplementos dietéticos son b-Los beneficios cantidades excesivas) (50,169). Se debe educar a encontraron evidencia de que los edulcorantes no

del caroteno superan los beneficios para la prevención de la las personas con diabetes sobre estos riesgos y se nutritivos aumenten las enzimas hepáticas (178).
Existen evidencias contradictorias de revisiones

so
ECV o el cáncer.b-El caroteno se asoció con un mayor riesgo les debe alentar a que controlen la glucosa con
sistemáticas y metanálisis sobre el uso de NNS con
de cáncer de pulmón y mortalidad cardiovascular (157). frecuencia antes y después de beber alcohol para
respecto al control del peso; algunos encuentran
minimizar dichos riesgos. Las personas con
beneficios para la pérdida de peso (179-181),
La vitamina D en el contexto de la diabetes ha diabetes que consumen alcohol pueden seguir las
mientras que otras investigaciones sugieren una
generado mucha investigación, pero en este mismas pautas que las personas sin diabetes de

sA
asociación con el aumento de peso (182,183). Esto
momento no se recomienda la suplementación acuerdo conPautas alimentarias para los
puede explicarse por la causalidad inversa y las
universal con vitamina D para personas con estadounidenses, 2020-2025 (76), que no
variables de confusión residuales (183). La adición
diabetes tipo 1 o tipo 2 sin deficiencia. Aunque los promueve el consumo de alcohol en personas que
de NNS a los planes de alimentación no plantea
te
análisis post hoc del estudio prospectivo actualmente no beben. Para reducir el riesgo de
ningún beneficio para la pérdida de peso o la
aleatorizado sobre la vitamina D y la diabetes tipo daños relacionados con el alcohol, los adultos
reducción del aumento de peso sin restricción
2 (D2d) y el estudio sobre prevención de la pueden optar por no beber o beber con
energética (184). En una revisión sistemática y
diabetes y vitamina D activa (DPVD) y algunos moderación limitando la ingesta a #2 bebidas al
metanálisis recientes que utilizaron bebidas
metanálisis sugieren un posible beneficio en día para los hombres o #1 bebida al día para las
endulzadas bajas en calorías y sin calorías como
poblaciones específicas (158-160), otros estudios mujeres (una bebida equivale a una cerveza de 12
sustituto previsto de las bebidas endulzadas con
no han encontrado ningún beneficio o han onzas, una copa de vino de 5 onzas o 1,5 onzas de
azúcar, se observó una pequeña mejora en el peso
encontrado resultados mixtos (161-163). Además, licor destilado) (76). Metanálisis recientes han
corporal y los factores de riesgo cardiometabólico
se recomienda encarecidamente adoptar hábitos informado que la relación en forma de J
sin evidencia de daño y tuvo una dirección de
Di

de vida saludables, incluidos los patrones de previamente reconocida entre el consumo de

beneficio similar a la observada con el agua (185).
alimentación recomendados en este documento. alcohol y los riesgos para la salud probablemente
Si bien los profesionales de la salud deben
Se necesitan investigaciones adicionales para varía según el sexo, el estado de obesidad, la
promover el agua como la opción de bebida más
definir las características individuales, los genética y los comportamientos de consumo de
an

saludable, las personas con sobrepeso u obesidad

indicadores clínicos y las dosis adecuadas si la alcohol (170,171). Una intervención psicoeducativa
y diabetes también pueden usar una variedad de
suplementación con vitamina D podría beneficiar a basada en la YMCA adaptada a personas con
productos endulzados sin calorías o bajos en
las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 y cuándo. enfermedades crónicas, incluidos jóvenes de 14 a
calorías para no sentirse privados (185).
ric

No hay evidencia suficiente para respaldar 18 años con diabetes tipo 1, informó mejoras en
el uso rutinario de suplementos herbales y los riesgos percibidos del consumo de alcohol. Es
micronutrientes, como la canela (164), la importante destacar que también informaron una Los profesionales de la salud deben alentar la reducción
curcumina (por ejemplo, la cúrcuma), el aloe reducción del consumo de alcohol (172). de los alimentos y bebidas con azúcares añadidos y
vera o el cromo, para mejorar la glucemia en
Am

promover la reducción de la ingesta total de azúcar y

personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 (50). calorías con o sin el uso de edulcorantes no edulcorantes.
La metformina está asociada con la deficiencia Edulcorantes no nutritivos y agua Asegurar a las personas con diabetes que los edulcorantes
de vitamina B12 según un informe del Estudio de La FDA ha aprobado muchos edulcorantes no no edulcorantes han sido sometidos a una evaluación
resultados del programa de prevención de la nutritivos (NNS) (que contienen pocas calorías exhaustiva de seguridad por parte de las agencias
diabetes (DPPOS), que sugiere que se debe o ninguna; comúnmente denominados
©

reguladoras y que se controlan continuamente puede

considerar la realización de pruebas periódicas de edulcorantes artificiales) para el consumo del disipar la preocupación innecesaria por los posibles daños.
los niveles de vitamina B12 en personas que público en general, incluidas las personas con Los profesionales de la salud pueden evaluar
toman metformina, particularmente en aquellas diabetes (50,173). Sin embargo, la seguridad y periódicamente el uso individual de edulcorantes no
con anemia o neuropatía periférica (165) (ver la función de los NNS siguen siendo motivo de edulcorantes en función de la ingesta diaria aceptable
Sección 9, “Enfoques farmacológicos para el preocupación y confusión para el público. (cantidad de una sustancia que se considera segura para

tratamiento de la glucemia”). Para algunas personas con diabetes que están consumir cada día durante la vida de una persona) y

Para poblaciones especiales, incluidas personas acostumbradas a consumir regularmente recomendar moderación. Consulte la tabla de la FDA sobre

embarazadas o lactantes, adultos mayores, vegetarianos y alimentos o bebidas endulzadas con azúcar (por los niveles seguros de edulcorantes que se encuentra en

personas que siguen dietas muy estrictas. ejemplo, refrescos regulares, jugos y otros)
S96 Facilitando conductas positivas de salud y bienestar Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

fda.gov/food/food-additives-petitions/ Sin embargo, se recomienda cualquier magnitud de Sólo moderadamente beneficioso, ya que
aspartame-and-other-sweeteners-food. pérdida de peso. También debe tenerse en cuenta que ayudó a mantener las mejoras de la salud
los beneficios clínicos de la pérdida de peso son física, pero no las mejoras del metabolismo de
Control de peso progresivos, y los objetivos de pérdida de peso más la glucosa (210). Sin embargo, en otro ECA con
El control y la reducción de peso son intensivos (es decir, 15%) pueden ser apropiados para seguimiento clínico a largo plazo en el mundo
importantes para las personas con diabetes maximizar el beneficio según la necesidad, la viabilidad real de 10 años, Tomah et al. informaron
tipo 1, diabetes tipo 2 o prediabetes con y la seguridad (193,194). La sostenibilidad a largo plazo beneficios glucémicos duraderos en su cohorte
sobrepeso u obesidad. Para apoyar la pérdida de la pérdida de peso sigue siendo un desafío (195). con una pérdida de peso promedio de 7,7 ± 0,9
de peso y mejorar la A1C, los factores de riesgo Los medicamentos pueden complementar la MNT para kg (-6,9 ± 0,8 %) mantenida durante 10 años
de ECV y el bienestar en adultos con sobrepeso apoyar la pérdida de peso, el mantenimiento de la (211).
u obesidad y prediabetes o diabetes, los pérdida de peso y mejorar los resultados El inicio de una conversación sobre el

s
servicios de MNT y DSMES deben incluir un cardiovasculares. Los medicamentos más nuevos (por control del peso debe basarse en técnicas de

te
plan de alimentación individualizado que ejemplo, los agonistas del receptor del péptido similar entrevistas motivacionales (212), comenzando
resulte en un déficit de energía en al glucagón 1 [AR GLP-1]) pueden ser más viables, por preguntarle a la persona si quiere hablar

combinación con una mayor actividad física afectar positivamente los resultados cardiovasculares y sobre su peso. Los profesionales de la salud

be
(50). Los programas de intervención en el estilo producir una reducción de peso más allá del 10-15% nunca deben asumir que una persona con

de vida deben ser intensivos y tener un (196-200). Para obtener más información sobre las sobrepeso u obesidad quiere hablar sobre su

seguimiento frecuente para lograr reducciones consideraciones nutricionales importantes para las peso en una cita médica, especialmente si la
personas que se someten a una cirugía metabólica, cita es por un problema aparentemente no
significativas en el exceso de peso corporal y
incluida la prevención de la desnutrición, consulte relacionado (por ejemplo, dolor de espalda,
mejorar los indicadores clínicos. Los objetivos

i
DESNUTRICIÓN, abajo. que muchas personas no se dan cuenta de que

nD
de modificación de la conducta deben abordar
En individuos seleccionados con diabetes tipo a menudo es secundario al exceso de peso
la actividad física, la restricción calórica, las
2, se debe considerar un plan de alimentación corporal). El uso de enfoques centrados en la
estrategias de control de peso saludable y la
saludable general que resulte en déficit de energía persona para las conversaciones sobre el
motivación. Existe evidencia sólida y
y farmacoterapia y/o cirugía metabólica para control del peso implica conocer a la persona
consistente de que una pérdida de peso
ayudar a lograr los objetivos de pérdida y en el momento en que se encuentra en su vida
ri
moderada y sostenida puede retrasar la
mantenimiento de peso, reducir la A1C y reducir el y trabajar con lo que ella y su profesional de la
progresión de la prediabetes a la diabetes tipo
riesgo de ECV (188,201,202). Una revisión salud acuerden que es el enfoque más
2 (82,186,187) (ver Sección 3, “Prevención o
sistemática y un metanálisis recientes concluyeron beneficioso. Se recomienda encarecidamente
Am

retraso de la diabetes y comorbilidades

que cuando la farmacoterapia para la obesidad se la orientación de un RDN con experiencia en
asociadas”) y es beneficiosa para el control de
incluye en los esfuerzos de intervención (sola o entrevistas motivacionales y terapia
la diabetes tipo 2 (ver Sección 8, “Obesidad y
como parte de una intervención multifacética), las neuromuscular para el control de la diabetes y
control del peso para la prevención y el
personas con obesidad pueden lograr una pérdida el peso durante cualquier programa integral
tratamiento de la diabetes tipo 2”).
de peso más significativa de -2,94 kg (P <0,0001) de pérdida de peso estructurado.
En el caso de la prediabetes, el objetivo de
(203). Sin embargo, en algunas poblaciones, como Además de las visitas de control médico de
n

pérdida de peso es de al menos un 3-7 % del peso

los adultos del sur de Asia, las intervenciones rutina, las personas con diabetes y prediabetes
corporal inicial, y una cantidad mayor para reducir
tradicionales no han sido tan eficaces para deben ser evaluadas durante los encuentros de
ció

el riesgo de progresión a diabetes tipo 2. Junto con

prevenir o remitir la diabetes tipo 2, por lo que DSMES y MNT para detectar antecedentes de
el apoyo a hábitos de vida saludables, se puede
esos grupos se beneficiarán de enfoques de dietas y conductas alimentarias desordenadas
considerar la pérdida de peso asistida por
intervención más adaptados a su cultura (204). pasadas o actuales. Caracterizar los esfuerzos
medicamentos para las personas en riesgo de
pasados de una persona para perder peso y su
ia

diabetes tipo 2 cuando sea necesario lograr y

El sobrepeso y la obesidad son cada vez más historial de peso corporal también puede ser muy
mantener una pérdida de peso del 7-10 %
frecuentes en personas con diabetes tipo 1 y útil. La terapia nutricional debe ser individualizada
(188,189) (consulte la Sección 8, “Obesidad y
oc

plantean desafíos clínicos en relación con el para ayudar a abordar la conducta alimentaria
control del peso para la prevención y el tratamiento de la diabetes y los factores de desadaptativa (p. ej., purgas) o cambios
tratamiento de la diabetes tipo 2”). Las personas riesgo de ECV (205,206). Al igual que en los compensatorios en el plan de tratamiento médico
con prediabetes con un peso saludable también adultos con diabetes tipo 2, hay cierta (p. ej., sobretratamiento de episodios
As

deben ser consideradas para intervenciones evidencia de que los AR GLP-1 son útiles para hipoglucémicos y reducción de la dosis de
conductuales que ayuden a establecer ejercicios lograr la pérdida de peso entre las personas medicamentos para reducir el hambre).
aeróbicos y de resistencia de rutina (186, 190,191), con diabetes tipo 1, aunque con un mayor (50) (verCONDUCTA ALIMENTARIA TRASTORNADA, abajo).
así como patrones de alimentación saludables. Se
©

riesgo de náuseas y cetosis (207). Los trastornos alimentarios, los trastornos de la

ha demostrado que los servicios prestados por Independientemente del tipo de diabetes, alimentación y/o la alimentación alterada pueden aumentar
profesionales de la salud familiarizados con la mantener la pérdida de peso es un desafío (208,209), los desafíos para el control del peso y la diabetes. Por
diabetes y su manejo, como un RDN, son eficaces pero tiene beneficios a largo plazo bien reconocidos. ejemplo, la restricción calórica puede ser esencial para el
(81). La fisiología del mantenimiento de la pérdida de peso control de la glucemia y el mantenimiento del peso, pero
Para muchas personas con sobrepeso u es compleja e involucra muchos factores hormonales, los planes de alimentación rígidos y el seguimiento estricto
obesidad junto con diabetes tipo 2, se necesita una psicosociales, conductuales y ambientales. Después de de la ingesta de alimentos y/o el peso corporal pueden

pérdida de peso de al menos el 5 % para lograr una pérdida de peso de al menos el 8 %, se informó estar contraindicados para las personas que tienen un

resultados beneficiosos en el control de la que una intervención posterior de "mantenimiento de mayor riesgo de conductas alimentarias desadaptativas

glucemia, los lípidos y la presión arterial (192). la pérdida de peso" fue clínicamente significativas (213).
diabetesjournals.org/cuidado Facilitando conductas positivas de salud y bienestar S97

Los trastornos alimentarios se identifican durante la Una revisión y un metanálisis de ECA examinaron los Se ha demostrado que tanto los reemplazos parciales
evaluación con cuestionarios específicos para la tipos más comunes de ayuno en estudios que duraron como totales de comidas producen una mayor pérdida

diabetes, y las personas deben ser derivadas a un de 2 a 52 semanas. Los autores concluyeron que la de peso y mejoras en la A1C y la glucemia en ayunas

profesional de salud conductual calificado (1). restricción intermitente de energía produce en comparación con los planes de alimentación
reducciones pequeñas pero significativas en la convencionales (219). Además, los reemplazos de

Ayuno no religioso circunferencia de la cintura y la masa libre de grasa, comidas se han utilizado en varios ensayos clínicos de

Las principales formas de ayuno no religioso pero que, por lo demás, no eran superiores a las dietas referencia, incluidos Look AHEAD (Action for Health in

son el ayuno intermitente o la alimentación de restricción continua de energía (216). En general, la Diabetes) (220), DiRECT (Diabetes Remission Clinical

s
con restricción de tiempo. Se trata de alimentación restringida en el tiempo o el Trial) (221) y PREVIEW (Prevention of Diabetes Through

o
acortamiento de la ventana de alimentación se pueden Lifestyle Intervention and Population Studies in Europe
estrategias populares para el control del peso

tic
adaptar a cualquier patrón de alimentación y se ha and Around the World) (222). Los resultados de estos
y la glucosa. Una de las principales distinciones
demostrado que son seguros para adultos con ensayos demostraron que los reemplazos parciales o
entre el ayuno no religioso y el ayuno religioso
diabetes tipo 1 o tipo 2 (217). Las personas con totales de comidas pueden ser una posible estrategia a

é
es la ingesta de agua.Figura 5.1para más
diabetes que toman insulina o secretagogos deben ser corto plazo para la pérdida de peso.
detalles sobre cómo se comparan las prácticas

ab
monitoreadas médicamente durante el período de Independientemente del patrón de alimentación
de ayuno religiosas y no religiosas.
ayuno (218). Debido a la simplicidad del ayuno específico o el plan de alimentación seleccionado, se
El ayuno intermitente es un término general que
intermitente y la alimentación restringida en el tiempo, necesita un seguimiento y apoyo a largo plazo de los

Di
incluye tres formas principales de alimentación
estas pueden ser estrategias útiles para las personas miembros del equipo de atención de la diabetes para
restringida: ayuno en días alternos (restricción
con diabetes que buscan herramientas prácticas para optimizar la autoeficacia y mantener los cambios de
energética de 500 a 600 calorías en días alternos), la

de
el manejo de la alimentación. comportamiento (85).
dieta 5:2 (restricción energética de 500 a 600 calorías
en días consecutivos o no consecutivos con la ingesta
El uso de sustitutos parciales o totales de comidas La crononutrición es una subespecialidad emergente de
habitual los otros cinco) y alimentación restringida en

e
es una estrategia adicional para la restricción la nutrición y la biología que tiene como objetivo aumentar
el tiempo (restricción calórica diaria basada en una
energética. Los sustitutos de comidas son alimentos
ns la comprensión de cómo el momento de la ingesta de
ventana de tiempo de 8 a 15 h). Cada uno produce una preenvasados (barritas, batidos y sopas) que alimentos afecta la salud metabólica (223). El metabolismo
pérdida de peso leve a moderada (pérdida del 3 al 8 % contienen cantidades fijas de macronutrientes y de la glucosa sigue un ritmo circadiano a través de la
de
desde el inicio) durante períodos cortos (8 a 12 micronutrientes. Pueden mejorar la calidad de los variación diurna de la tolerancia a la glucosa y alcanza su
semanas) sin diferencias significativas en la pérdida de nutrientes y el control de la glucemia y, en punto máximo durante las horas del día cuando se
peso en comparación con la restricción calórica consecuencia, reducir el tamaño de las porciones y la consumen alimentos. Algunos estudios preliminares
ni

continua (214,215). Un estudio sistemático de 2024 ingesta de energía. En un metanálisis que incluyó 17 muestran beneficios cardiometabólicos cuando los

estudios que incorporaron alimentos se ingieren

d ou

Ayuno religioso e intermitente: diferencias y similitudes

ta
Es
n
ció

-
Hipoglucemia
ia

riesgo

AYUNO RELIGIOSO AYUNO INTERMITENTE

-
oc

• Duración y horario fijos • Duración y horario flexibles.

Evaluación de riesgos y
• Altos niveles de motivación intrínseca • Diferentes niveles de motivación intrínseca y extrínseca.
La educación es esencial
• Riesgo de hiperglucemia al final de las horas de preayuno • Es poco probable que haya hiperglucemia ya que el motivo está
As

ayuno con o sin cetoacidosis relacionado con la salud.

• La deshidratación es posible en algunos tipos - • Sin riesgo añadido de deshidratación.

Tratamiento
El ajuste es
©

requerido

Figura 5.1—Diferencias y similitudes del ayuno religioso e intermitente para personas con diabetes.
S98 Facilitando conductas positivas de salud y bienestar Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

consumido antes (224). De manera similar, las Algunos factores están relacionados con la Medicamentos para la diabetes (230). La seguridad
alteraciones circadianas encontradas en trabajadores naturaleza de la práctica del ayuno, otros están de los inhibidores de SGLT2 se evaluó en varios
por turnos aumentan el riesgo de diabetes tipo 2 (225). relacionados con la diabetes y otros pueden estudios durante el ayuno del Ramadán. Estos
Esta área de investigación en evolución actualmente deberse a factores individuales. La Federación estudios no mostraron cambios significativos en la
carece de evidencia concluyente, pero se anticipan Internacional de Diabetes junto con la Alianza función renal, las tasas de deshidratación o la
estudios futuros. Internacional de Diabetes y Ramadán adoptaron cetosis (238). Las pautas no recomiendan ningún
una calculadora de riesgo para los diversos cambio en la dosis del inhibidor de SGLT2 durante
Ayuno religioso factores de riesgo (230,232). Se han publicado el ayuno; sin embargo, desaconsejan iniciar el
varios estudios clínicos de diferentes países que tratamiento con inhibidores de SGLT2 cerca del
Recomendaciones

i
evalúan la validez de la puntuación de riesgo de comienzo de los días de ayuno para evitar la sed

t
5.32Utilice la evaluación integral de riesgos
ayuno y la facilidad de uso de la misma (232-235). excesiva (230).Tabla 5.5Resume el efecto del ayuno
previa al ayuno de la Federación Internacional

ia
La acumulación de estos factores de riesgo en diferentes opciones de tratamiento y el posible
de Diabetes junto con la Alianza Internacional
proporciona una puntuación de riesgo como baja, cambio en las dosis o el horario para las personas
para la Diabetes y el Ramadán para generar
moderada o alta (Tabla 5.4) (230) Si bien los con diabetes.
una puntuación de riesgo para la seguridad
riesgos de las diferentes prácticas de ayuno La tecnología podría ser una herramienta
del ayuno religioso. Brinde educación centrada
religioso pueden variar, esta calculadora de importante para mejorar la seguridad durante el
en el ayuno para minimizar los riesgos.B
riesgos proporciona una guía útil para otros ayuno. Varios estudios han investigado el uso de
5.33Evaluar y optimizar el plan de tratamiento,
ayunos religiosos.
la dosis y el momento del tratamiento para las tecnología de monitoreo durante el ayuno de
Es muy importante educar antes del ayuno Ramadán (por ejemplo, monitoreo instantáneo de
personas con diabetes mucho antes del ayuno
sobre la importancia de aumentar la frecuencia
religioso para reducir el riesgo de glucosa y CGM en tiempo real [rtCGM]) y han
de los controles de glucosa en las personas
hipoglucemia, deshidratación, hiperglucemia confirmado que estas herramientas pueden

As
que desean ayunar. El momento de realizar los
y/o cetoacidosis.B ayudar a los grupos de alto riesgo que desean
controles de glucosa también es especialmente
ayunar, especialmente si se combinan con
importante, ya que las últimas horas de ayuno
educación centrada en el Ramadán (238-240).
Aunque el ayuno intermitente y la alimentación se asocian con frecuencia a aproximadamente
es
Mientras tanto, el uso de bombas de insulina se ha
restringida en el tiempo son estrategias dietéticas el 50 % de los episodios de hipoglucemia (236).
asociado con bajas tasas de hipoglucemia durante
específicas para la restricción energética, el ayuno Por lo tanto, evitar la actividad física intensa
el ayuno en personas con diabetes tipo 1. Las
religioso se ha practicado durante miles de años y durante las últimas horas de ayuno parece ser
tecnologías para la diabetes deben considerarse
et

forma parte de muchas tradiciones religiosas. La un enfoque sensato.

un complemento útil para el cálculo de riesgos y/o
duración, la frecuencia y el tipo de ayuno varían Durante el ayuno religioso, algunas personas
la planificación y educación nutricional durante el
entre las diferentes religiones (226). Por ejemplo, cambian sus hábitos alimenticios y comen en exceso
ayuno religioso para personas con diabetes (230).
ib

los judíos se abstienen de cualquier ingesta una vez concluido el ayuno. En muchas comunidades,
durante 25 horas durante el Yom Kippur (227,228). la comida consumida para romper el ayuno es rica en
Desnutrición
Para los musulmanes, el ayuno del Ramadán dura carbohidratos e incluye alimentos y bebidas con alto
nD

La Organización Mundial de la Salud define la

un mes completo, durante el cual se requiere la contenido de azúcares y grasas añadidas (230). De
desnutrición como “deficiencias, excesos o
abstinencia de cualquier alimento o bebida desde hecho, en un estudio reciente sobre diabetes tipo 2, el
desequilibrios en la ingesta de energía y/o
el amanecer hasta el anochecer (229). Las 16,5 % de las personas con diabetes que ayunaron
nutrientes de una persona”. La desnutrición
personas con diabetes que ayunan tienen un durante el Ramadán informaron de niveles elevados
puede ocurrir en personas con distintos niveles
ica

mayor riesgo de hipoglucemia, deshidratación, de glucosa en sangre de >300 mg/dl. (>16,6 mmol/L)
de peso, y la “doble carga” de la obesidad y la
hiperglucemia y cetoacidosis (230,231). durante los días de ayuno (236). Se debe proporcionar
desnutrición se reconoce cada vez más entre
un ajuste individualizado de los líquidos y
La evaluación de riesgos previa al ayuno es
quienes padecen enfermedades crónicas. La
asesoramiento sobre las comidas, haciendo hincapié
desnutrición también es más probable que se
er

esencial para aumentar el nivel de seguridad en una mayor ingesta de fibra y en la sustitución de los
(230,231). Se deben considerar varios factores de azúcares añadidos por carbohidratos complejos para
desarrolle en poblaciones que experimentan

riesgo para cada individuo que desee ayunar. minimizar la hipoglucemia y la hiperglucemia, y pobreza y en grupos de mayor edad (241). A
menudo, la desnutrición y la sarcopenia, que
Am

Algunos de estos factores están relacionados con haciendo hincapié en mantener una ingesta diaria
el tipo de ayuno, el tipo de diabetes y/o la persona. adecuada de líquidos (237). es una afección de pérdida de masa corporal
De hecho, los profesionales de la salud deben El tratamiento antes y después del ayuno debe ser magra combinada con una disminución de la
preguntar sobre cualquier ayuno religioso para sensible a las diferencias culturales y personalizado. fuerza y la funcionalidad entre los adultos
personas con diabetes y brindar educación y Existen recomendaciones específicas para el manejo mayores, se desarrollan simultáneamente
(242). Un metanálisis de 2022 examinó 45
©

apoyo para adaptarse a su elección. El número de de la diabetes durante el ayuno religioso en diferentes
días de ayuno es un factor importante a religiones (230,231). En general, para las personas que estudios que incluían a 12 237 adultos e
considerar. En el ayuno del Ramadán, una persona planean ayunar durante muchas horas y durante informó que el 18 % de las personas con
ayuna desde el amanecer hasta el anochecer varios días consecutivos, la elección del tratamiento diabetes tipo 2 tenían sarcopenia y que la A1C
durante un mes lunar (29 a 30 días). Es importante debe priorizar los medicamentos con bajo riesgo de aumentaba el riesgo (odds ratio 1,16; IC del 95
que el profesional de la salud evalúe hipoglucemia. El riesgo de hipoglucemia durante el %, 1,09-1,24) (243).
exhaustivamente estos factores de riesgo mucho ayuno en personas que usan insulina, sulfonilureas y Existe la preocupación de que los AR GLP-1 y
antes de la fecha de ayuno, ya que algunos de otros secretagogos de insulina es mayor que en los AR GIP y GLP-1 duales y la cirugía
ellos son modificables. Algunos de estos factores aquellas tratadas con otros tipos de fármacos. metabólica para la pérdida de peso, que son
de riesgo pueden modificarse. más comunes en algunas poblaciones con
diabetesjournals.org/cuidado Facilitando conductas positivas de salud y bienestar S99

La diabetes puede aumentar el riesgo de

Tabla 5.4—Elementos para el cálculo del riesgo y puntuación de riesgo sugerida para personas
con diabetes que buscan ayunar durante el Ramadán
desnutrición y sarcopenia (244,245). Esto es
especialmente preocupante entre las personas
Elemento de riesgo Puntuación de riesgo

con enfermedades cardíacas, renales o

1. Clasificación y duración de la diabetes
hepáticas y obesidad, y entre las comunidades
• Diabetes tipo 1 1
de minorías raciales y étnicas (246,247). Los
• Diabetes tipo 2 2
profesionales de la salud deben fomentar el
2. Duración de la diabetes (años)
entrenamiento de resistencia (248), la ingesta
• Una duración de 10 años 1
suficiente de proteínas y la detección de
• Una duración de <10 años 0
sarcopenia y desnutrición en personas con
3. Presencia de hipoglucemia
diabetes que están experimentando una

n
• Hipoglucemia asintomática 6.5
pérdida de peso significativa o rápida, ya que
• Hipoglucemia grave reciente 5.5
• Hipoglucemias múltiples semanales 3.5 podrían estar en riesgo de desnutrición. Si bien

ti
• Hipoglucemia menos de una vez por semana 1 no existe un único método mejor para detectar
• Sin hipoglucemia 0 tanto la desnutrición como la sarcopenia, hay
4. Nivel de manejo de la glucemia instrumentos individuales disponibles para

si
• Niveles de A1C >9% (>75 mmol/mol) 2 detectar cada afección respectiva, incluido el
• Niveles de A1C 7,5–9% (59–75 mmol/mol) 1 Cuestionario simplificado de apetito nutricional
• Niveles de A1C <7,5% (<59 mmol/mol) 0 (SNAQ), la Herramienta de detección universal

As
5. Tipo de tratamiento de la desnutrición (MUST) y otros (249-251).
• Múltiples inyecciones diarias de insulina mixta 3 Recomendar un patrón de alimentación
• Bomba de insulina/bolo basal 2.5 saludable basado en alimentos integrales junto
• Insulina mixta una vez al día 2
con ejercicios regulares de entrenamiento de
• Insulina basal
• Glibenclamida/gliburida
• Gliclazida de liberación modificada o glimepirida o repaglinida
es 1.5
1
0,5
fuerza para mantener la masa corporal magra
será de suma importancia para estos segmentos
• Otra terapia que no incluya sulfonilureas o insulina 0 de la población con diabetes (244) (ver Sección 8,
t
6. Autocontrol de la glucosa “Obesidad y control del peso para la prevención y
be

• Indicado pero no realizado 2 el tratamiento de la diabetes tipo 2”).

• Indicado pero realizado de forma subóptima 1
• Realizado como se indica 0 Inseguridad alimentaria y acceso a los alimentos

7. Complicaciones agudas La inseguridad alimentaria es una condición

ia

• DKA o HSH en los últimos 3 meses 3 económica y social a nivel de los hogares que implica
• DKA o HSH en los últimos 6 meses 2 un acceso limitado o incierto a alimentos adecuados
• DKA o HSH en los últimos 12 meses 1
D

(252). En 2022, casi el 13 % de los estadounidenses

• Sin DKA ni HSH 0
padecía inseguridad alimentaria (252), y la inseguridad
8. Complicaciones y comorbilidades de la enfermedad vascular periférica
alimentaria afecta al 16 % de los adultos con diabetes,
an

• MVD inestable 6.5 en comparación con el 9 % de los adultos sin diabetes

• MVD estable 2
(253). Existe una asociación bidireccional compleja
• Sin MVD 0
entre la inseguridad alimentaria y la diabetes
9. Complicaciones renales y comorbilidades
ic

coexistente. La detección de la inseguridad alimentaria

• TFGe <30 ml/min/1,73 m2 6.5
debe realizarse en todos los niveles del sistema de
• TFGe 30–45 mL/min/1,73 m2 4
• 3 atención de la salud. Cualquier miembro del equipo de
er

TFGe 45–60 mL/min/1,73 m2

• TFGe >60 mL/min/1,73 m2 0 atención de la salud puede detectar la inseguridad
alimentaria utilizando el Signo Vital del Hambre. Se
10. Embarazo*
• 6.5 considera que los hogares están en riesgo si
Am

Embarazada no dentro de los objetivos glucémicos

• Embarazada dentro de los objetivos glucémicos 3.5 responden a una o ambas de las siguientes
• No estoy embarazada 0 afirmaciones como "a menudo es cierto" o "a veces es

11. Fragilidad y función cognitiva cierto" (en comparación con "nunca es cierto") (254):

• Función cognitiva deteriorada o frágil 6.5

• > 70 años sin apoyo domiciliario 3.5 • “Durante los últimos 12 meses, nos
©

• Sin fragilidad ni pérdida de la función cognitiva. 0 preocupaba que se nos acabara la comida
12. Trabajo físico antes de tener dinero para comprar más”.
• Trabajo físico de alta intensidad 4 • ““En los últimos 12 meses, la comida que
• Trabajo físico moderadamente intenso 2 compramos simplemente no duró y no
• Sin trabajo físico 0
teníamos dinero para comprar más”.
13. Experiencia previa del Ramadán
• Experiencia negativa en general 1 Si el resultado de la prueba es positivo para inseguridad
• Ninguna experiencia negativa o positiva 0
alimentaria, se deben hacer esfuerzos para derivar al
Continúa en la pág. S100 paciente a programas y recursos adecuados.
S100 Facilitación de conductas positivas de salud y bienestar Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Tabla 5.4—Continuación Ejercicio de resistencia en días no

consecutivos.
Elemento de riesgo Puntuación de riesgo

5.37Se recomienda entrenar la

14. Horas de ayuno (varía según la ubicación geográfica en cuanto a la hora de salida y puesta del sol)
flexibilidad y el equilibrio 2 o 3 veces por
• $16 horas 1
• <16 horas 0 semana para los adultos mayores con
diabetes. Se puede incluir yoga y tai chi
Las categorías de riesgo se definen de la siguiente manera: puntuación 0-3, riesgo bajo, el ayuno es
según las preferencias individuales para
probablemente seguro; puntuación 3,5-6, riesgo moderado, el ayuno es incierto; puntuación >6, riesgo alto,
el ayuno es probablemente inseguro. CAD, cetoacidosis diabética; eGFR, tasa de filtración glomerular
aumentar la flexibilidad, la fuerza
estimada; EHH, estado hiperosmolar hiperglucémico; EMV, enfermedad macrovascular (cardíaca, cerebral o muscular y el equilibrio.do
periférica). *Las personas que están embarazadas o amamantando tienen derecho a no ayunar 5.38Para todas las personas con diabetes, evalúe
independientemente de si tienen diabetes o no. Adaptado de Hassanein et al. (230). la actividad física inicial y el tiempo que pasan en
comportamientos sedentarios (es decir, sentarse,

on
acostarse y recostarse en silencio). Para las
Sección 1, “Mejorar la atención y promover la salud en
pasar tiempo sedentario, incluido el tiempo frente a una personas que no cumplen con las pautas de
las poblaciones”, para obtener más información sobre
pantalla por motivos recreativos.do actividad, fomente un aumento en las actividades
los determinantes sociales de la salud y cuestiones
5.35Aconseje a la mayoría de los adultos con físicas (por ejemplo, caminar, yoga, tareas

ii
relacionadas como la inseguridad alimentaria y el
diabetes tipo 1doy diabetes tipo 2BRealizar domésticas, jardinería, natación y baile) por
acceso a los alimentos.
150 minutos o más de actividad aeróbica de encima del valor inicial.BSe recomienda
intensidad moderada a vigorosa por semana, interrumpir el sedentarismo por un tiempo

so
ACTIVIDAD FÍSICA repartidos en al menos 3 días a la semana, con prolongado al menos cada 30 minutos para

no más de 2 días consecutivos sin actividad. obtener beneficios en la glucemia.do

Recomendaciones Duraciones más cortas (mínimo 75 minutos a 5.39Aconseje a los adultos y jóvenes
5.34Asesoramiento a jóvenes con diabetes
tipo 1doo diabetes tipo 2Brealizar 60
minutos/día o más de actividad aeróbica de
As
la semana) de entrenamiento de intensidad
vigorosa o por intervalos pueden ser
suficientes para personas con mejor condición
tratados con farmacoterapia para el control
del peso o cirugía metabólica que cumplir
con las recomendaciones de actividad
intensidad moderada o vigorosa, con física. física, y en particular los ejercicios de
es
actividades de fortalecimiento muscular y 5.36Asesoramiento a adultos con fortalecimiento muscular, puede ser
óseo al menos 3 días/semana, y limitar la diabetes tipo 1doy diabetes tipo 2B beneficioso para mantener la masa
cantidad de tiempo participar en 2-3 sesiones/semana de corporal magra.mi
b
ia

Tabla 5.5—Cambios en la medicación durante el ayuno

Nombre del medicamento Riesgo de hipoglucemia Momento Dosis diaria total
D

Metformina, inhibidor de SGLT2, Bajo Si se toma una vez al día, tómelo con la Sin cambios
Inhibidor de DPP-4, GLP-1 comida principal.
agonista del receptor, acarbosa Si se toma dos veces al día, dividir la
an

o pioglitazona dosis entre las dos comidas.

Si es una vez por semana, no hay cambio de horario.

Sulfonilurea de nueva generación Bajo a moderado Si se toma una vez al día, tómelo con la Reducir la dosis si los niveles de glucosa están
(glimepirida y gliclazida) comida principal. dentro del rango objetivo individualizado y si
ric

Si se toma dos veces al día, dividir la no hay hipoglucemia o hiperglucemia al inicio

dosis entre las dos comidas. del tratamiento.

Generación anterior de Moderado a alto Tomar a la hora de la comida principal. Reemplazar con una sulfonilurea de nueva
sulfonilurea (gliburida) generación o reducir la dosis en un 50%.
Am

Insulina basal Moderado a alto Para análogos basales de acción más prolongada Elija la insulina con menor riesgo de
(glargina 300 o degludec), no es necesario cambiar hipoglucemia de la clase. Reduzca la dosis
el horario. entre un 25 y un 35 % si no está bien
Para otras insulinas basales, tómelas al controlada.
comienzo de la comida después del ayuno.
©

Insulina prandial Alto A la hora de comer Reducir la dosis de insulina en la

comida seguida del ayuno (35–50%).
Para las demás comidas, la dosis de insulina debe

coincidir con la ingesta de carbohidratos.

Insulina mixta e insulina Alto Si se toma una vez al día, tómelo con la Reducir la dosis de insulina en la
coformulaciones comida principal. comida seguida del ayuno (35–50%).
Si se toma dos veces al día, divida la Para el resto de comidas no cambiar la dosis.
dosis entre las dos comidas.

DPP-4, dipeptidil peptidasa 4; GLP-1, péptido similar al glucagón 1; SGLT2, cotransportador de sodio-glucosa 2.
diabetesjournals.org/cuidado Facilitando conductas positivas de salud y bienestar S101

La actividad física incluye todo movimiento que Ejercicio regular para las personas con diabetes Se ha demostrado que la modificación de la
aumenta el uso de energía y es una parte tipo 1 (261). El entrenamiento físico en la diabetes nutrición y el aumento del ejercicio en
importante del plan de manejo de la diabetes. El tipo 1 también puede mejorar varios marcadores adolescentes con riesgo de diabetes tipo 2
ejercicio es una forma más específica de actividad importantes como el nivel de triglicéridos, el reducen el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2
física que está estructurada y diseñada para colesterol LDL, la circunferencia de la cintura y la (271). En general, los jóvenes con diabetes tipo 1
mejorar la condición física. Tanto la actividad física masa corporal (262). se benefician de la actividad física, y los
como el ejercicio son importantes. Se ha Se ha demostrado que las intervenciones de metanálisis han demostrado una asociación
demostrado que el ejercicio mejora los niveles de ejercicio estructurado de al menos 8 semanas significativa entre la actividad física y una menor
glucosa en sangre, reduce los factores de riesgo reducen la A1C en un 0,66 % en personas con A1C (272). Por lo tanto, se debe recomendar un
cardiovascular, contribuye a la pérdida de peso y diabetes tipo 2, incluso sin un cambio significativo estilo de vida activo a todos los niños y
mejora el bienestar (255). La actividad física es en el IMC (263). En adultos con diabetes tipo 2, los adolescentes con diabetes tipo 1 y tipo 2 (273). Los
importante para la población general, así como niveles más altos de intensidad del ejercicio se jóvenes con diabetes tipo 1 que realizan más
para las personas en riesgo de padecer diabetes o asocian con mayores mejoras en la A1C y en la actividad física pueden tener mejores resultados
con diabetes establecida. El ejercicio desempeña aptitud cardiorrespiratoria (264); las mejoras de salud y una mejor calidad de vida relacionada

en
un papel específico en el manejo de la glucosa y en sostenidas en la aptitud cardiorrespiratoria y la con la salud (274,275). Se recomienda a los jóvenes
la prevención de las complicaciones de la diabetes que limiten la cantidad de tiempo que pasan como
pérdida de peso también se han asociado con un
en las personas con diabetes tipo 2. Muchas sedentarismo, incluido el tiempo recreativo frente
menor riesgo de insuficiencia cardíaca (265). Otros
personas con diabetes tipo 2 no cumplen con los a la pantalla, a menos de 2 h por día (276,277).
beneficios incluyen la desaceleración del deterioro
niveles recomendados de actividad física (150 min/

ci
Consulte la Sección 14, “Niños y adolescentes”,
de la movilidad entre las personas con diabetes y
semana). La medición objetiva mediante para obtener más detalles.
sobrepeso (266).
acelerómetro en 871 personas con diabetes tipo 2
La actividad física y el ejercicio deben
mostró que el 44,2%, el 42,6% y el 65,1% de las Frecuencia y tipo de actividad física

ss
recomendarse y prescribirse a todas las personas
personas blancas, afroamericanas e hispanas,
que corren riesgo de padecer diabetes o la
respectivamente, cumplieron con el umbral de En el caso de todas las personas con diabetes, se debe
padecen, como parte del tratamiento de la
actividad física recomendado (256). Un ensayo evaluar la actividad física inicial y el tiempo que pasan
glucemia y la salud general, a menos que exista
clínico aleatorizado en 1.366 personas con en comportamientos sedentarios. Se debe alentar a las
una contraindicación. Las recomendaciones y
prediabetes combinó una intervención de personas que no cumplen con las pautas de actividad a
precauciones específicas variarán según el tipo de
actividad física con mensajes de texto y apoyo que aumenten la actividad física (por ejemplo,
diabetes, la edad, la actividad física y la presencia
telefónico, que mostró una mejora en el recuento caminar, yoga, tareas domésticas, jardinería, natación
de complicaciones de salud relacionadas con la
diario de pasos a los 12 meses en comparación y baile) por encima de la actividad inicial (278). Los
diabetes. Las recomendaciones deben adaptarse
con el grupo de control, pero esto no se mantuvo profesionales de la salud deben aconsejar a las
ab

para satisfacer las necesidades específicas de cada

a los 48 meses (257). Otro ensayo clínico personas con diabetes que realicen ejercicios
individuo (267), y se pueden utilizar diferentes
aleatorizado, que incluyó a 324 personas con aeróbicos y de resistencia con regularidad (267). Los
estrategias en poblaciones específicas para
prediabetes, mostró un aumento de la actividad episodios de actividad aeróbica deben durar al menos
Di

aumentar la participación en la actividad física

física a las 8 semanas con mensajes de texto de 10 minutos, con el objetivo de -30 minutos/día o más la
(268). Además, los planes de actividad física y
apoyo, pero a las 12 semanas no hubo diferencias mayoría de los días de la semana para los adultos con
ejercicio pueden modificarse o adaptarse para que
entre los grupos (258). Es importante que los diabetes tipo 2. Se recomienda hacer ejercicio a diario,
an

se adapten mejor al nivel de condición física del

equipos de gestión de la atención de la diabetes o al menos no dejar pasar más de 2 días entre las
individuo, que puede variar debido a la
comprendan la dificultad que tienen muchas sesiones de ejercicio, para disminuir la resistencia a la
discapacidad u otras complicaciones. Las personas
personas para alcanzar los objetivos de actividad insulina, independientemente del tipo de diabetes
con diabetes pueden beneficiarse de un enfoque
rc

física recomendados e identifiquen enfoques (279,280). Un estudio en adultos con diabetes tipo 1
basado en el trabajo en equipo, que incluya
individualizados para mejorar la actividad física y encontró una relación inversa dosis-respuesta entre
el logro de los objetivos de ejercicio, que pueden trabajar con un fisiólogo del ejercicio, un los episodios de actividad física informados por los
fisioterapeuta o un entrenador personal, entre
ño

tener que cambiar con el tiempo. propios participantes por semana y la A1C, el IMC, la
otros, cuando esté disponible y sea asequible hipertensión, la dislipidemia y las complicaciones
Los volúmenes moderados a altos de actividad (269). La declaración de posición de la ADA relacionadas con la diabetes, como la hipoglucemia, la
aeróbica se asocian con riesgos de mortalidad “Actividad física/ejercicio y diabetes” analiza la CAD, la retinopatía y la microalbuminuria (281), y una
se

cardiovascular y general sustancialmente menores evidencia de los beneficios del ejercicio en mayor actividad física reduce el riesgo de mortalidad
tanto en la diabetes tipo 1 como en la diabetes personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 y ofrece en personas con diabetes tipo 1 (260). Con el tiempo,
tipo 2 (259). Un estudio observacional prospectivo recomendaciones específicas (267). las actividades deben progresar en intensidad,
de adultos con diabetes tipo 1 sugirió que frecuencia y/o duración hasta al menos 150 min/
©

mayores cantidades de actividad física llevaron a semana de ejercicio de intensidad moderada. Los
una reducción de la mortalidad cardiovascular Ejercicio y juventud adultos capaces de correr a 6 mph (9,7 km/h) durante
después de un tiempo medio de seguimiento de Se debe alentar a los jóvenes con diabetes o al menos 25 min pueden beneficiarse suficientemente
11,4 años para personas con y sin enfermedad prediabetes a realizar actividad física regular, que de duraciones más cortas de actividad de intensidad
renal crónica (260). También hay datos incluya al menos 60 minutos de actividad aeróbica vigorosa o entrenamiento por intervalos (75 min/
considerables sobre los beneficios para la salud (p. moderada a vigorosa todos los días y actividades semana) (267). Muchos adultos, incluidos la mayoría
ej., mayor aptitud cardiovascular, mayor fuerza de fortalecimiento de los músculos y los huesos al con diabetes tipo 2,
muscular y mejor sensibilidad a la insulina) de menos 3 días a la semana (270). Programas de
ejercicio estructurados que promuevan
S102 Facilitación de conductas positivas de salud y bienestar Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Es posible que no puedan o no quieran La actividad física y evitar períodos prolongados de realizado entre el 65% y el 90% del VO2máx.2 pico
participar en un ejercicio tan intenso y deban sedentarismo pueden ayudar a prevenir la diabetes (una medida de la capacidad aeróbica máxima) o
realizar ejercicio moderado durante la tipo 2 en las personas en riesgo y también pueden 75% y 95% de la frecuencia cardíaca máxima
duración recomendada. ayudar en el control de la glucemia en las personas durante 10 s a 4 min con 12 s a 5 min de
Se recomienda que los adultos con diabetes con diabetes (289,290). recuperación activa o pasiva. El HIIT es una
participen en 2 o 3 sesiones por semana de Una revisión sistemática y un metanálisis modalidad potencialmente eficiente en términos
ejercicios de resistencia en días no descubrieron que una mayor frecuencia de de tiempo que puede generar adaptaciones
consecutivos (282). Aunque un entrenamiento actividad física regular en el tiempo libre era más fisiológicas y metabólicas significativas para
de resistencia más pesado con pesas libres o eficaz para reducir la A1C (291). Una amplia gama personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 (298,299). Las
máquinas de pesas puede mejorar la glucemia de actividades, incluido el yoga, el tai chi y otros intensidades más altas de entrenamiento aeróbico
y la fuerza (283,284), se recomienda el tipos, pueden afectar significativamente la A1C, la generalmente se consideran superiores al
entrenamiento de resistencia de cualquier flexibilidad, la fuerza muscular y el equilibrio entrenamiento de baja intensidad (300). El HIIT
intensidad para mejorar la fuerza, el equilibrio (255,292–294). Los ejercicios de flexibilidad y reduce la A1C y el IMC y mejora los niveles de
y la capacidad de participar en actividades de equilibrio pueden ser particularmente importantes aptitud física en personas con diabetes tipo 2.
la vida diaria a lo largo de la vida. Los en adultos mayores con diabetes para el Debido a que el HIIT puede conducir a aumentos
profesionales de la salud deben ayudar a las mantenimiento del rango de movimiento, la fuerza transitorios en la hiperglucemia posterior al
personas con diabetes a establecer metas y el equilibrio (267) (Figura 5.2).Existe evidencia ejercicio, las personas con diabetes tipo 1 pueden

o
graduales para alcanzar las metas de ejercicio sólida de que las intervenciones de ejercicio en
necesitar usar la corrección del bolo (301) y se
recomendadas. A medida que las personas personas con diabetes tipo 2 mejoran la

ii
recomienda a las personas con diabetes tipo 2 que
intensifican su programa de ejercicios, puede depresión, la A1C y el bienestar psicosocial general
controlen la glucosa en sangre al comenzar el HIIT
estar indicado un control médico para (295).
(297). En la diabetes tipo 1, el HIIT reduce la A1C y

sc
garantizar la seguridad y evaluar los efectos en
los requisitos de insulina y mejora los perfiles de
el control de la glucosa. (VerFÍSICO Actividad física y manejo de la riesgo cardiometabólico (299). Puede ocurrir
ACTIVIDAD Y GESTIÓN GLUCÉMICA, abajo.) glucemia
variabilidad en la glucosa con un mayor riesgo de
Recientemente, se ha incrementado el uso Los ensayos clínicos han aportado pruebas sólidas
hipoglucemia tardía, por lo que se recomienda un
de la farmacoterapia para el control del peso. del valor de reducción de la A1C del
sA
control cuidadoso de la glucosa durante y después
Tanto la farmacoterapia para el control del entrenamiento de resistencia en adultos mayores
del HIIT (299).
peso como la cirugía metabólica pueden con diabetes tipo 2 (267) y de un beneficio aditivo
producir una disminución del peso corporal, del ejercicio aeróbico y de resistencia combinados
Evaluación previa al ejercicio
que a menudo induce una pérdida de masa en la reducción de la A1C en adultos con diabetes
te

Como se analiza más detalladamente en la Sección

grasa, así como una pérdida de masa corporal tipo 2 (296). Si no está contraindicado, se debe
10, “Enfermedad cardiovascular y gestión del
magra. Esto ha suscitado preocupación por la animar a las personas con diabetes tipo 2 a
riesgo”, el mejor protocolo para evaluar a las
pérdida de masa muscular que, con el tiempo, realizar al menos dos sesiones semanales de
personas asintomáticas con diabetes para la
b

conduce al desarrollo o empeoramiento de la ejercicio de resistencia (pesas libres, máquinas,

enfermedad de la arteria coronaria sigue sin estar
fragilidad y la obesidad sarcopénica (285). Un bandas elásticas o peso corporal como
claro. El informe de consenso de la ADA “Screening
a

estudio demostró que, tras la interrupción de resistencia), y cada sesión debe constar de al
for Coronary Artery Disease in Patients With
la farmacoterapia para el control del peso con menos una serie (grupo de movimientos de
Di

Diabetes” (302) concluyó que no se recomiendan

ar-GLP-1 en personas obesas pero sin diabetes, ejercicio repetitivos consecutivos) de cinco o más
las pruebas de rutina. Sin embargo, los
la combinación de ejercicio supervisado y ejercicios de resistencia diferentes que involucren
profesionales de la salud deben realizar una
terapia con ar-GLP-1 fue más favorable para los grandes grupos musculares (297).
historia clínica cuidadosa, evaluar los factores de
mantener el peso y la composición corporales
ric

En el caso de las personas con diabetes tipo riesgo cardiovascular y estar atentos a la
en comparación con la terapia con ar-GLP-1
1, la respuesta de la glucosa al ejercicio puede presentación atípica de la enfermedad de la arteria
sola. Están surgiendo datos en personas con
diabetes y sobrepeso u obesidad. Se variar, lo que puede derivar en hipoglucemia o coronaria, como una disminución de la tolerancia

recomienda que se anime a las personas con hiperglucemia. Esta variabilidad debe tenerse al ejercicio informada o medida recientemente. Sin
duda, se debe alentar a las personas con alto
Am

diabetes a seguir las recomendaciones de en cuenta al recomendar el tipo, la intensidad y

actividad física, en particular las actividades de la duración del ejercicio para una persona riesgo a comenzar con períodos cortos de ejercicio

fortalecimiento muscular, para reducir la determinada (261). de baja intensidad y aumentar lentamente la

pérdida de masa magra (285). A las personas en edad fértil con diabetes duración y la intensidad según lo toleren. Los

La evidencia respalda que se debe alentar a preexistente, en particular diabetes tipo 2, y profesionales de la salud deben evaluar las
a aquellas en riesgo de padecer o que condiciones que podrían contraindicar ciertos
©

todas las personas, incluidas aquellas con

diabetes, a reducir la cantidad de tiempo que presenten diabetes mellitus gestacional se tipos de ejercicio o predisponer a lesiones, como

pasan en estado sedentario (conductas de vigilia les debe recomendar que realicen actividad hipertensión no controlada, retinopatía
que requieren un bajo gasto de energía, como física regular de intensidad moderada antes proliferativa no tratada, neuropatía autonómica,
trabajar sentado frente a una computadora y y durante sus embarazos, según lo toleren hipotensión ortostática, neuropatía periférica,
mirar televisión), interrumpiendo los períodos de (267). deterioro del equilibrio y antecedentes de úlceras
actividad sedentaria (al menos cada 30 minutos) en los pies o pie de Charcot. La edad y el nivel de
poniéndose de pie brevemente, caminando o Entrenamiento en intervalos de alta intensidad actividad física anterior deben tenerse en cuenta al
realizando otras actividades físicas livianas El entrenamiento en intervalos de alta intensidad (HIIT) personalizar el plan de ejercicios.
(286-288). Participar en actividades de tiempo libre implica ráfagas cortas de entrenamiento aeróbico.
diabetesjournals.org/cuidado Facilitando conductas positivas de salud y bienestar S103

Importancia de los hábitos físicos de 24 horas para la diabetes tipo 2

SENTARSE/INTERRUMPIR EL PERIODO DE SENTARSE PROLONGADO SUDORACIÓN -ACTIVIDAD MODERADA A VIGOROSA-
• Limite el tiempo que pasa sentado. Interrumpir el tiempo que pasa sentado durante períodos • Fomentar ≥150 min/semana de actividad física de intensidad moderada (es
prolongados (al menos cada 30 minutos) con caminatas cortas y regulares o ejercicios de decir, que utilice grupos musculares grandes, rítmica en
resistencia simples puede mejorar el metabolismo de la glucosa. naturaleza) O -75 min/semana de actividad de intensidad vigorosa
repartidas en ≥3 días/semana, con no más de 2
días consecutivos de inactividad. Suplemento
SENTARSE/DESCANSAR
con dos a tres resistencias, flexibilidad,

es
ARRIBA PROLONGADA
y/o sesiones de equilibrio.
SESIÓN
• Tan solo 30 minutos/semana de actividad
PASO A PASO física de intensidad moderada
mejora los perfiles metabólicos.

et
• Un aumento de sólo
500 pasos/día es
TRANSPIRACIÓN
asociado con

ab
2-9% de reducción del riesgo FÍSICO
de cardiovascular FUNCIÓN
morbilidad y todo- Función física/
causar mortalidad. FORTALECIMIENTO fragilidad/sarcopenia
• De 5 a 6 minutos • La fragilidad

Di
intensidad vivaz El fenotipo en la diabetes
caminar por día tipo 2 es único,
equivale a ~4 A menudo abarca
años de vida mayor obesidad junto
expectativa. PASO A PASO fragilidad física, en

de
una edad más temprana. La
capacidad de las personas
con diabetes tipo 2 para
24 HORAS
realizar tareas sencillas
ejercicios funcionales

DORMIR
na En la mediana edad es
similar al de aquellos que
tienen más de una década más.
Apunta a la coherencia,
sueño ininterrumpido,
ica
Incluso los fines de semana.

Cantidad -Largo
--8 h) y corto CRONOTIPO CALIDAD DEL SUEÑO

--6 h) dormir
FORTALECIMIENTO
duraciones negativas
Impacto A1C.
er

El ejercicio de resistencia (es decir,

Calidad -El sueño irregular produce niveles glucémicos cualquier actividad que utilice el propio
más bajos, probablemente influenciados por la mayor CANTIDAD DE SUEÑO peso corporal de la persona o trabaje contra una
prevalencia de insomnio, apnea obstructiva del sueño y resistencia) también mejora la sensibilidad a la
Am

síndrome de piernas inquietas en personas con diabetes insulina y los niveles de glucosa; actividades
tipo 2. como el tai chi y el yoga también abarcan
Elementos de flexibilidad y equilibrio.
Cronotipo -Los cronotipos vespertinos (es decir, los noctámbulos: se acuestan tarde y
se levantan tarde) pueden ser más susceptibles a la inactividad y a niveles glucémicos
más bajos que los cronotipos matutinos (es decir, los madrugadores: se acuestan
temprano y se levantan temprano).
n
ció

Sangre
Glucosa/ Físico Calidad
presión A1C Lípidos Depresión
insulina función de la vida
A1C
SENTARSE/INTERRUMPIR EL PERIODO DE SENTARSE PROLONGADO - - - - - - -

- - - - - - -
ia

PASO A PASO

SUDORACIÓN -ACTIVIDAD MODERADA A VIGOROSA- - - - - - - -

oc

FORTALECIMIENTO - - - - - - -

DURACIÓN ADECUADA DEL SUEÑO - - - - - - -

BUENA CALIDAD DEL SUEÑO - - - - - - -

As

CRI ONOTIPOS/TIEMPOS CONSISTENTES - - - - - - -

IMPACTO DE LAS CONDUCTAS FÍSICAS EN LA SALUD CARDIOMETABÓLICA EN PERSONAS CON DIABETES TIPO 2
©

-Niveles más altos de mejora (función física, calidad de vida)-Niveles más bajos de mejora (glucosa/insulina, presión arterial, A1C, lípidos, depresión)
-No hay datos disponibles
-Flechas verdes= evidencia fuerte-Flechas amarillas= evidencia de fuerza media-Flechas rojas= evidencia limitada

Figura 5.2—Importancia de las conductas físicas de 24 horas para la diabetes tipo 2. Adaptado de Davies et al. (75).

según las necesidades de cada individuo. Aquellos que Hipoglucemia La dosis o el consumo de carbohidratos no se
presenten complicaciones pueden necesitar una Para las personas que toman insulina y/o ajustan a la sesión de ejercicio ni al efecto
evaluación más exhaustiva antes de comenzar un secretagogos de insulina, la actividad física posterior sobre la glucosa. Las personas que
programa de ejercicios (261). puede causar hipoglucemia si el medicamento siguen estas terapias pueden necesitar ingerir
S104 Facilitación de conductas positivas de salud y bienestar Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

carbohidratos si los niveles de glucosa previos al Neuropatía periférica

Identificación de uso, recomendación
ejercicio son <90 mg/dl (<5,0 mmol/l), dependiendo de La disminución de la sensación de dolor y un umbral
y derivación para un tratamiento
si pueden reducir las dosis de insulina durante el de dolor más alto en las extremidades pueden resultar
combinado que consiste en
entrenamiento (como con una bomba de insulina o en un mayor riesgo de daño cutáneo, infección y
asesoramiento para dejar de fumar y
destrucción de la articulación de Charcot con algunas
una dosis reducida de insulina previa al ejercicio), la terapia farmacológica.A
formas de ejercicio. Por lo tanto, se debe realizar una
hora del día en que se realiza el ejercicio y la 5.42Asesorar a las personas con
evaluación exhaustiva para garantizar que la
intensidad y duración de la actividad (261). En algunas diabetes tipo 1doy aquellos con otras
neuropatía no altere la sensación cinestésica o
personas con diabetes, puede ocurrir hipoglucemia formas de diabetes en riesgo de
propioceptiva durante la actividad física, en particular
después del ejercicio y durar varias horas debido al cetoacidosis diabéticamino utilizar
en aquellos con neuropatía más grave. Caminar a una
aumento de la sensibilidad a la insulina. La cannabis recreativo en ninguna forma.
intensidad moderada puede no conducir a un mayor
hipoglucemia no es común en quienes no reciben
riesgo de úlceras en los pies o reulceración en aquellos
tratamiento con insulina o secretagogos de insulina, y
con neuropatía periférica que usan calzado adecuado
generalmente no se recomiendan medidas preventivas Hace más de una década que el Cirujano General
(306,307). Además, 150 minutos/semana de ejercicio
de rutina para la hipoglucemia en estos casos. Las ha establecido y publicado un vínculo causal entre
moderado mejoraron los resultados en personas con
actividades intensas, como el HIIT, en realidad pueden el tabaquismo y la diabetes (311). Los resultados
neuropatía prediabética (308). Todas las personas con
aumentar los niveles de glucosa en lugar de reducirlos, de estudios epidemiológicos, de casos y controles

in
neuropatía periférica deben usar calzado adecuado y
especialmente si la glucosa previa al ejercicio está y de cohortes proporcionan evidencia convincente
examinarse los pies diariamente para detectar lesiones
elevada (261). Debido a la variación en la respuesta que respalda el vínculo causal entre el tabaquismo
de forma temprana. Cualquier persona con una lesión
glucémica al ejercicio, a las personas con diabetes se y múltiples riesgos para la salud que pueden tener
en el pie o una llaga abierta debe restringirse a
un profundo efecto en la morbilidad y la

it
les debe enseñar a controlar los niveles de glucosa en
actividades que no impliquen soportar peso.
sangre y/o monitorear los valores de CGM durante y mortalidad de las personas con diabetes (311). Las

después del ejercicio, cómo comprender el efecto del personas con diabetes que fuman y están

ejercicio sobre la glucosa y sobre los posibles efectos

prolongados (dependiendo de la intensidad y la
duración) (303). Consulte la Sección 6, “Objetivos
Neuropatía autonómica
oc
La neuropatía autonómica puede aumentar el
riesgo de lesiones o eventos adversos inducidos
expuestas al humo de segunda mano tienen un
mayor riesgo de complicaciones macrovasculares
(p. ej., enfermedad cardiovascular y vascular
periférica), complicaciones microvasculares (p. ej.,
glucémicos e hipoglucemia”, para obtener más
por el ejercicio a través de una menor respuesta
enfermedad renal y deterioro visual),
As
información sobre la prevención y el manejo de la cardíaca al ejercicio, hipotensión postural,
hipoglucemia. empeoramiento de los resultados glucémicos y
alteración de la termorregulación, deterioro de la
muerte prematura en comparación con quienes
visión nocturna debido a una reacción papilar
no fuman (312–315). Los datos emergentes
alterada y mayor susceptibilidad a la hipoglucemia
sugieren que el tabaquismo tiene un papel en el
Ejercicio en presencia de
ric

(309). La neuropatía autonómica cardiovascular

complicaciones microvasculares desarrollo de la diabetes tipo 2, y se ha
también es un factor de riesgo independiente de
Consulte la Sección 11, “Enfermedad renal demostrado que dejar de fumar reduce
muerte cardiovascular e isquemia miocárdica
crónica y manejo de riesgos” y la Sección 12, significativamente este riesgo con el tiempo (316).
silenciosa (310). Por lo tanto, las personas con
“Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies”, neuropatía autonómica diabética deben
a

para obtener más información sobre estas La evaluación sistemática (en cada visita a cada
someterse a una investigación cardíaca antes de
complicaciones a largo plazo. Un metanálisis persona) y exhaustiva de todos los tipos de
comenzar una actividad física más intensa que la
et

demostró que los niveles altos versus bajos de consumo de tabaco es esencial para prevenir el
que están acostumbradas.
actividad física se asociaron con una menor inicio del consumo de productos de tabaco y

incidencia y mortalidad por ECV (cociente de promover el abandono del mismo. La evidencia
Enfermedad renal crónica
Di

riesgos resumido 0,84 [IC del 95 % 0,77–0,92],n La actividad física puede aumentar de forma aguda la
demuestra que dejar de fumar tiene beneficios

=7 y 0,62 [0,55–0,69],n =11) y menos excreción urinaria de albúmina. Sin embargo, no hay significativos para todas las personas, lo que

complicaciones microvasculares (0,76 [0,67– evidencia de que el ejercicio de intensidad vigorosa resulta en una reducción e incluso reversión de los

0,86],n =8) Los metanálisis de dosis-respuesta acelere la tasa de progresión de la enfermedad renal efectos adversos para la salud, además de un

mostraron que la actividad física estaba crónica, y no parece haber necesidad de restricciones aumento de la esperanza de vida de hasta una

asociada con un menor riesgo de específicas del ejercicio para las personas con década (317). Sin embargo, los datos muestran

complicaciones relacionadas con la diabetes enfermedad renal crónica en general (305). que la prevalencia del consumo de tabaco entre
A

incluso en niveles de actividad más bajos (304). los adultos con enfermedades crónicas se ha
mantenido persistentemente más alta que en la
DEJAR DE FUMAR: TABACO, CIGARRILLOS
Retinopatía población general, aunque con descensos
©

ELECTRÓNICOS Y CANNABIS
Si se presenta retinopatía diabética recientes en el tabaquismo en adultos de mediana
proliferativa o retinopatía diabética no Recomendaciones edad y mayores con diabetes (318). Numerosos
proliferativa grave, el ejercicio aeróbico o de 5.40Se recomienda a todas las personas con ECA de gran tamaño han demostrado la eficacia y
resistencia de intensidad vigorosa puede diabetes que no consuman cigarrillos ni otros la relación coste-eficacia del asesoramiento
estar contraindicado debido al riesgo de productos de tabaco ni cigarrillos electrónicos.A intensivo y breve sobre el abandono del
desencadenar hemorragia vítrea o 5.41Pregunte a las personas con diabetes tabaquismo, incluido el uso de líneas telefónicas
desprendimiento de retina (305). Puede ser de manera rutinaria sobre el consumo de para dejar de fumar e intervenciones basadas en
adecuado consultar con un oftalmólogo cigarrillos u otros productos de tabaco. Internet, para reducir el consumo de tabaco y
antes de iniciar un plan de ejercicio intenso. mantener la abstinencia del tabaquismo (317,319).
diabetesjournals.org/cuidado Facilitando conductas positivas de salud y bienestar S105

Las recomendaciones incluyen tanto asesoramiento a la dependencia de la nicotina, lo que confirma que Tasas de abandono y tasas de abstinencia a largo
como terapia farmacológica para ayudar a dejar de no existe ningún producto de tabaco seguro (330,331). plazo (>6 meses) cuando se ofrecieron
fumar en adultos no embarazadas (320). Un análisis de Se debe aconsejar a las personas con diabetes que intervenciones para dejar de fumar a través de
datos secundarios del Estudio de evaluación de eviten vapear y usar cigarrillos electrónicos, ya sea clínicas de educación sobre diabetes,
eventos adversos en un estudio global sobre el como una forma de dejar de fumar cigarrillos independientemente de la motivación para dejar
abandono del hábito de fumar (EAGLES), un ensayo combustibles o como una droga recreativa. Si las de fumar al inicio (340). La mayor prevalencia en la
aleatorizado, doble ciego, triple simulación, controlado personas usan cigarrillos electrónicos para dejar de disponibilidad y el uso de productos de tabaco y
con placebo y con control activo, encontró que la fumar, se les debe recomendar que eviten usar tanto cannabis y el efecto sobre la salud de las personas

ci
vareniclina era la farmacoterapia más eficaz para las cigarrillos combustibles como electrónicos, y si usan con diabetes resalta la necesidad de preguntar
personas con diabetes en comparación con el placebo solo cigarrillos electrónicos, se les debe recomendar sobre el uso de estos productos, educar a las
(321). Estos hallazgos respaldan la guía de 2020 de la que tengan un plan para dejar de fumar también (319). personas sobre los riesgos asociados y brindar

n
American Thoracic Society que recomienda la El aumento de la legalización y las múltiples apoyo para dejar de fumar.
vareniclina como farmacoterapia de primera línea para formulaciones de los productos de cannabis han

ió
la dependencia del tabaco (322). Sin embargo, a pesar dado lugar a una mayor prevalencia del uso de APOYO A COMPORTAMIENTOS POSITIVOS
de la eficacia de la terapia farmacológica y el estos productos en todos los grupos de edad PARA LA SALUD
asesoramiento, más de dos tercios de las personas (332,333). El cannabidiol (CBD), que en su forma
que intentan dejar de fumar no reciben tratamiento pura no tiene efectos psicoactivos, ha recibido Recomendación
siguiendo las pautas basadas en la evidencia (317). atención por sus posibles beneficios terapéuticos 5.43Se deben utilizar estrategias conductuales
en el tratamiento de la diabetes. Sin embargo, la para apoyar el autocontrol de la diabetes y la
investigación no muestra ningún efecto notable en participación en conductas saludables (por
El aumento de peso después de dejar de fumar los niveles de glucosa o insulina en adultos con ejemplo, tomar medicamentos, usar
ha sido una preocupación relacionada con el diabetes tipo 2 que usan CBD (334). Los aumentos tecnologías para la diabetes y participar en
control de la diabetes y el riesgo de nueva significativos en las concentraciones de actividad física y alimentación saludable) para
aparición de la enfermedad (323). Si bien el
aumento de peso después de dejar de fumar es un
problema identificado, los estudios han
A
tetrahidrocannabinol (THC) en los productos de
CBD y el uso de productos cannabinoides
s
psicoactivos adicionales, como el delta-8 THC, son
promover una calidad de vida y resultados de
salud óptimos relacionados con la salud.A
te
descubierto que un aumento de peso promedio de motivo de especial preocupación (335). La mayoría
Dadas las asociaciones con los resultados glucémicos y
3 a 5 kg no necesariamente persiste a largo plazo de estos productos actualmente no están
el riesgo de complicaciones futuras (341,342), los
ni disminuye el beneficio cardiovascular sustancial regulados por la FDA, y se han emitido
profesionales del cuidado de la diabetes deben apoyar
obtenido al dejar de fumar (316). Estos hallazgos advertencias de salud pública con respecto a su
b

a las personas con diabetes para que adopten

resaltan la necesidad de un tratamiento para dejar uso (336). La FDA informa de efectos adversos
conductas que promuevan la salud (preventivas, de
de fumar que aborde las necesidades de relacionados con el delta-8 THC, algunos de los
ia

tratamiento y de mantenimiento), que incluyen el

alimentación y actividad física. Un estudio en cuales pueden tener implicaciones para la salud de
control de la glucosa en sangre, la toma de insulina y
personas con diabetes tipo 2 recién diagnosticada las personas con diabetes (p. ej., vómitos) (336). Se
medicamentos, el uso de tecnologías para la diabetes,
nD

que fumaban encontró que dejar de fumar estaba ha informado de un aumento específico del riesgo
la realización de actividad física y la realización de
asociado con una mejora de la microalbuminuria y de cetoacidosis diabética asociada con el consumo
cambios nutricionales. Las estrategias conductuales
una reducción de la presión arterial después de 1 de cannabis en adultos con diabetes tipo 1 (337–
basadas en la evidencia y las intervenciones
año (324). 339). La cetoacidosis diabética en personas con
multicomponentes, que incluyen entrevistas
ica

En los últimos años, ha habido un aumento en diabetes tipo 1 que consumen cannabis se asocia
motivacionales (343,344), activación (40),
el uso y la disponibilidad de múltiples productos con el síndrome de hiperémesis por cannabis, que
establecimiento de metas y planificación de acciones
de nicotina no cigarrillos. La evidencia sobre el se caracteriza por náuseas intensas, dolor
(344-346), resolución de problemas (7,345),
efecto de estos productos en la diabetes no es tan abdominal y vómitos (337–339). Los criterios de
seguimiento o autocontrol de las conductas de salud
clara como la de los cigarrillos combustibles. Se diagnóstico recomendados para el síndrome de
er

sabe que los productos de tabaco sin humo, como hiperémesis por cannabis incluyen una glucemia con o sin retroalimentación de un profesional de la

el tabaco para untar y masticar, plantean un de 250 mg/dl, una brecha aniónica de 100 mg/dl y salud (344-346) y facilitación de oportunidades de

mayor riesgo de ECV y cáncer oral (325,326). El una concentración plasmática de 100 mg/dl. apoyo social (344-346), ayudan a las personas con
Am

vapeo con cigarrillos electrónicos y dispositivos diabetes y a sus cuidadores o familiares a desarrollar

relacionados ha ganado conciencia pública y > 10, un suerob-nivel de hidroxibutirato de rutinas de conductas de salud y superar las barreras a

popularidad debido a las percepciones de que el > 0,6 mmol/L, un nivel de pH de 7,4 y un la autogestión. Las estrategias de economía

uso de cigarrillos electrónicos es menos dañino nivel de bicarbonato de 15 mmol/L (339). conductual (p. ej., incentivos financieros y exposición a

Los profesionales de la salud deben información sobre normas sociales) muestran

©

que fumar cigarrillos comunes (327). Si bien los

productos de tabaco combustibles son claramente considerar el síndrome de hiperémesis por resultados mixtos en la promoción de conductas de

los más dañinos, los productos electrónicos no cannabis en personas con diabetes tipo 1 salud; Sin embargo, tienden a mejorar la motivación y

deben caracterizarse como inofensivos, ya que se con un pH de 7,4 y un bicarbonato >15 demostrar beneficios a corto plazo para el cambio de

han identificado riesgos para la salud con el uso mmol/L en presencia de cetosis (339). comportamiento (347). Las intervenciones de cambio

que afectan los sistemas cardiovascular y Los programas de educación sobre la diabetes ofrecen de comportamiento de múltiples componentes tienen

respiratorio (328,329). Los hallazgos del estudio de la posibilidad de llegar sistemáticamente a las personas con la mayor eficacia para los resultados conductuales y

evaluación de la población sobre el tabaco y la diabetes y hacerlas participar en los esfuerzos para dejar de glucémicos (346,348). Para los jóvenes con diabetes,
salud (PATH) sugieren que los cigarrillos fumar. Un ensayo aleatorizado por grupos encontró los paquetes de intervención conductual basados en
electrónicos pueden contribuir aumentos estadísticamente significativos en la familia
S106 Facilitación de conductas positivas de salud y bienestar Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

y las intervenciones que abordan múltiples áreas de la vida Diabetes” para obtener una lista de herramientas Resultados. Los análisis de costos también han
de la persona (es decir, intervenciones multisistémicas) de evaluación y detalles adicionales (1) y el Kit de demostrado que las intervenciones de salud
demuestran beneficios para aumentar los herramientas de salud conductual de la ADA para conductual son enfoques efectivos y rentables
comportamientos de manejo y mejorar los resultados cuestionarios y encuestas de evaluación para la prevención de la diabetes (372).
glucémicos (349). Es importante destacar que la adaptación (professional.diabetes.org/meetings/behavioral-
y la personalización de las estrategias de cambio de healthtoolkit). En todas las Normas de atención, el Cribado
comportamiento a las características y necesidades del término amplio “salud conductual” se utiliza para Los equipos de atención médica y las prácticas clínicas
individuo y la población son cruciales (350,351). Las deben desarrollar e implementar protocolos de
abarcar tanto1)compromiso con el
estrategias de cambio de comportamiento de salud pueden detección psicosocial para garantizar el monitoreo
comportamiento de salud y factores relevantes y2)
ser implementadas por profesionales de la salud rutinario del bienestar psicosocial e identificar posibles
Preocupaciones sobre la salud conductual y
conductual, CDCES, otros profesionales de la salud preocupaciones entre las personas con diabetes,
cuidados relacionados con la vida con diabetes.
capacitados (352,353) o trabajadores de salud comunitarios siguiendo las guías y recomendaciones publicadas
Los factores psicosociales, incluidos los factores
calificados (345). Además, estos enfoques pueden (373–376). Los temas a detectar pueden incluir, entre
ambientales, sociales, familiares, conductuales y

n
implementarse a través de herramientas de salud digitales otros, actitudes sobre la diabetes, expectativas para el
emocionales, influyen en la vida con diabetes y en la
(346,353,354). Finalmente, los profesionales del cuidado de tratamiento y los resultados (especialmente
consecución de resultados óptimos en materia de

ció
la diabetes deben recibir capacitación para usar estos relacionados con el inicio de un nuevo tratamiento o
salud. Las personas con diabetes y sus familias o
métodos de manera efectiva (por ejemplo, entrevistas tecnología), estado de ánimo general y relacionado
cuidadores se enfrentan a desafíos complejos y
motivacionales) (355).
multifacéticos a la hora de integrar el cuidado de la con la diabetes, estrés y/o calidad de vida (p. ej.,

diabetes en la vida diaria (356). Los diagnósticos de angustia por la diabetes, síntomas depresivos,

cia
salud conductual clínicamente significativos son síntomas de ansiedad y miedo a la hipoglucemia),
ATENCIÓN PSICOSOCIAL recursos disponibles (económicos, sociales, familiares
considerablemente más frecuentes en las personas
con diabetes que en las que no la padecen (357,358). El y emocionales) y/o antecedentes psiquiátricos. Dadas
Recomendaciones
bienestar psicosocial es un componente fundamental las tasas elevadas de suicidio entre las personas con
5.44Se debe brindar atención psicosocial a
todas las personas con diabetes, con el
so
del cuidado y la autogestión de la diabetes. Los diabetes (377,378), la detección de suicidio también

problemas psicológicos y sociales pueden interferir en puede ser adecuada (379–381), similar a las
objetivo de optimizar la calidad de vida y
la capacidad de una persona (359-361) o de la familia declaraciones del Grupo de Trabajo de Servicios
los resultados en materia de salud. Esta
(361) para realizar tareas de cuidado de la diabetes y Preventivos de EE. UU. con respecto al cribado para
atención debe integrarse con la atención
sA

afectar negativamente al estado de salud. Además de algunos adolescentes y adultos en la población general
médica de rutina y debe ser brindada por
afectar a la capacidad de una persona para llevar a (382,383). En la declaración de posición de la ADA
profesionales de la salud capacitados que
utilicen un enfoque colaborativo, centrado cabo la autogestión, los diagnósticos de salud “Atención psicosocial para personas con diabetes” (1)

en la persona y con base cultural.A conductual se asocian con una menor estabilidad se proporciona una lista de medidas de detección y
et

5.45Implementar protocolos de detección de glucémica a corto plazo y un mayor riesgo de evaluación apropiadas para la edad, y se han

problemas psicosociales, como angustia por mortalidad (358,362). Por lo tanto, se deben abordar publicado directrices sobre la selección de

diabetes, depresión, ansiedad, miedo a la los síntomas psicológicos, tanto clínicos como herramientas de detección, umbrales clínicos y
b

hipoglucemia y conductas alimentarias subclínicos. frecuencia de detección (374,384).

desordenadas. Realizar pruebas de detección Los profesionales de la salud que atienden a

al menos una vez al año o cuando haya un pacientes con diabetes deben controlar y detectar de
ni

cambio en la enfermedad, el tratamiento o las forma rutinaria las inquietudes psicosociales de Las oportunidades clave para la detección

circunstancias de vida.do manera oportuna y eficiente y derivar a los servicios psicosocial ocurren en el momento del diagnóstico de

5.46Cuando esté indicado, derivar al paciente a apropiados (363,364). Varios profesionales de la salud diabetes, durante las visitas de control programadas
ric

profesionales de la salud conductual u otros pueden contribuir a la atención psicosocial según su regularmente, durante las hospitalizaciones, con la

profesionales de la salud capacitados, idealmente formación, experiencia, necesidad y disponibilidad nueva aparición de complicaciones, durante

aquellos con experiencia en diabetes, para una (353,365,366). Lo ideal sería que los profesionales de la transiciones significativas en la atención, como de los
evaluación y tratamiento adicionales de los salud conductual calificados con formación equipos de atención pediátrica a los de atención para
síntomas de angustia por diabetes, depresión, especializada y experiencia en diabetes se integraran o adultos (385), en el momento de los cambios en el
Am

tendencias suicidas, ansiedad, miedo a la brindaran atención colaborativa como parte de los tratamiento médico o cuando se identifican problemas
hipoglucemia relacionado con el tratamiento, equipos de atención de la diabetes (367,368). Las para alcanzar los objetivos de A1C, la calidad de vida o
trastornos alimentarios y/o capacidades derivaciones para una evaluación y un tratamiento en el autocontrol. Además, se sabe que los cambios
cognitivas. Esta atención psicosocial especializada profundidad de las inquietudes psicosociales se deben significativos en las circunstancias de vida y los SDOH
debe utilizar herramientas y enfoques de afectan la capacidad de una persona para
©

hacer a dichos profesionales de la salud conductual

tratamiento estandarizados y validados adecuados cuando esté indicado (369, 370). Una revisión autocontrolar su diabetes. Por lo tanto, la detección de
a la edad.B sistemática y un metanálisis mostraron que las SDOH también debe incorporarse a la atención de
5.47Considere los factores de desarrollo y intervenciones psicosociales mejoraron de manera rutina (386). En circunstancias en las que otras
utilice herramientas validadas apropiadas para modesta pero significativa la A1C y los resultados de personas distintas de la persona con diabetes
la edad para la evaluación psicosocial en salud conductual (371). Cabe señalar que la asociación participan significativamente en el control de la
personas con diabetes.mi entre los efectos sobre la A1C y la salud conductual fue diabetes (por ejemplo, cuidadores o familiares), estos
limitada, y ninguna característica de la intervención problemas deben ser monitoreados y tratados por
Consulte la declaración de posición de la ADA predijo un beneficio en ambos profesionales apropiados (385,387).
“Atención psicosocial para personas con
diabetesjournals.org/cuidado Facilitando conductas positivas de salud y bienestar S107

También se pueden utilizar herramientas Es preferible incorporar la evaluación y el Salud conductual. Los enfoques terapéuticos
estandarizadas, validadas y apropiadas para la edad para el tratamiento psicosocial en la atención de rutina a exitosos incluyen terapias cognitivas conductuales
seguimiento y la detección psicosocial (1). La ADA esperar a que se presente un problema específico (369,390,391) y basadas en la atención plena (392).
proporciona acceso a herramientas para la detección de o un deterioro del estado glucémico o psicológico Consulte las secciones a continuación para
temas psicosociales específicos, como la angustia por la (37,361). Los profesionales de la salud deben obtener detalles sobre las intervenciones para

diabetes, el miedo a la hipoglucemia y otros. identificar y derivar problemas psicológicos específicos.

Los síntomas psicológicos relevantes para los profesionales de la salud conductual también pueden estar indicados en un profesional
preventivo.diabetes.org/sites/default/ La ADA ofrece una lista de profesionales de la de manera que se puedan abordar de manera más

as
salud conductual que tienen experiencia eficaz, incluso en ausencia de evaluaciones
files/media/
psicosociales positivas, como las intervenciones que
ada_mental_health_toolkit_catalogs.pdf. especializada o que han recibido educación sobre

ist
promueven la resiliencia para prevenir la angustia por
Información adicional sobre temas de detección cuestiones psicosociales y conductuales
diabetes en la adolescencia (393,394) y las
psicosocial específicos del desarrollo está relacionadas con la diabetes en el Directorio de
intervenciones familiares conductuales para promover

ol
disponible en la Sección 14, “Niños y profesionales de salud mental de la ADA
el manejo colaborativo de la diabetes en la familia en
adolescentes”, y la Sección 13, “Adultos mayores”. (professional.diabetes.org/ada-mental-health-

isb
la adolescencia temprana (395,396) o para apoyar la
Los profesionales de la salud también pueden usar providerdirectory). Lo ideal sería que los
adaptación a un nuevo plan de tratamiento o
preguntas verbales informales, por ejemplo, profesionales de la salud conductual estuvieran
tecnología (64). Las intervenciones psicosociales se
preguntando si ha habido cambios persistentes en integrados en los entornos de atención de la

Be
pueden brindar a través de plataformas de salud
el estado de ánimo durante las últimas 2 semanas diabetes. En reconocimiento de los recursos
digital (397). Las citas grupales o compartidas para la
o desde la última cita de la persona y si la persona limitados de salud conductual y para optimizar la
diabetes que abordan cuestiones médicas y
puede identificar un evento desencadenante o un disponibilidad, otros profesionales de la salud que
psicosociales relevantes para vivir con diabetes son un

de
cambio en las circunstancias. Los profesionales de hayan recibido capacitación en intervenciones de
modelo prometedor a considerar (366,398).
la atención de la diabetes también deben salud conductual también pueden brindar esta
Aunque las intervenciones psicosociales han
preguntar si existen barreras nuevas o diferentes atención psicosocial especializada (365,367,388).
demostrado ser eficaces a corto plazo, su éxito en
para el tratamiento y el autocontrol, como sentirse
abrumado o estresado por tener diabetes (ver
se
Aunque algunos profesionales de la salud pueden
no sentirse calificados para tratar problemas
la adopción sostenida de hábitos saludables y la
mejora de los resultados glucémicos asociados a
en
ANGUSTIA POR DIABETES, a continuación), cambios en las psicológicos (389), fortalecer la relación entre una problemas de salud conductual ha sido variable.
finanzas o demandas médicas competitivas (por persona con diabetes y el profesional de la salud Por lo tanto, los profesionales de la salud deben
ejemplo, el diagnóstico de una condición puede aumentar la probabilidad de que una
id

supervisar sistemáticamente estos resultados tras

comórbida). persona acepte una derivación para otros la implementación de los tratamientos
un

servicios. Las intervenciones de atención psicosociales basados en la evidencia actual para

Evaluación y tratamiento colaborativa y un enfoque de equipo han determinar las necesidades actuales.
psicológico demostrado su eficacia en el autocontrol de la
do

Cuando se identifican problemas psicosociales, diabetes, los resultados de la depresión y el Angustia por diabetes
se debe derivar al paciente a un profesional de funcionamiento psicosocial (5,6). La ADA
Recomendación
la salud conductual calificado, idealmente uno proporciona recursos para una variedad de
ta

5.48Realizar pruebas de detección de la angustia

especializado en diabetes, para una profesionales de la salud para apoyar la salud
por diabetes al menos una vez al año en personas
evaluación, diagnóstico y tratamiento conductual en personas con diabetes en
Es

con diabetes, cuidadores y familiares, y repetir las

integrales (353,369,370). Las indicaciones para professional.diabetes.org/meetings/behavioral-
pruebas cuando no se alcancen los objetivos del
la derivación pueden incluir pruebas positivas health-toolkit.
tratamiento, en momentos de transición y/o en
n

de angustia por diabetes, depresión, ansiedad, La evidencia respalda las intervenciones para
presencia de complicaciones de la diabetes. Los
trastornos alimentarios o disfunción cognitiva personas con diabetes y problemas psicosociales,
ció

profesionales de la salud pueden

(verTabla 5.6para una lista completa). incluidos los problemas que afectan
ia

Tabla 5.6—Situaciones que justifican la derivación de una persona con diabetes a un profesional de salud conductual calificado para
evaluación y tratamiento
oc

• Un resultado positivo en una herramienta de detección validada para síntomas depresivos, angustia por diabetes, ansiedad, miedo a la hipoglucemia, tendencias suicidas o
As

deterioro cognitivo.

• La presencia de síntomas o sospechas de conducta alimentaria desordenada, un trastorno alimentario o patrones alterados de alimentación.

• Omisión intencional o dosis insuficiente de insulina o de medicamentos no insulínicos para provocar pérdida de peso
©

• Se sospecha una enfermedad mental grave

• En jóvenes y familias con dificultades de autocuidado conductual, hospitalizaciones repetidas por cetoacidosis diabética, incapacidad para alcanzar los hitos de
desarrollo esperados o angustia significativa

• Bajo nivel de participación en conductas de autogestión de la diabetes, incluida la disminución o deterioro de la capacidad para llevar a cabo conductas de autogestión de la
diabetes

• Antes de someterse a una cirugía metabólica y después de la cirugía, si la evaluación revela una necesidad continua de apoyo para el ajuste
S108 Facilitación de conductas positivas de salud y bienestar Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

abordar la angustia por la diabetes y puede

+++ , evidencia fuerte (hallazgos consistentes en múltiples estudios de buena calidad metodológica o un estudio de excelente calidad metodológica); ++, evidencia moderada (hallazgos consistentes en múltiples estudios
Aumentó
mortalidad
considerar la derivación a un profesional de salud

+++

+++

+++

+++
?

?
conductual calificado, idealmente uno con
experiencia en diabetes, para una evaluación y
tratamiento adicionales si está indicado.B

calidad de vida
Disminuido

+++

+++

+++
+++
La angustia por diabetes es muy común (361, 399,

?
400). La angustia es distinta de la depresión y la

n
ansiedad y tiene relaciones únicas con los

de calidad metodológica regular o un estudio de buena calidad metodológica); +, evidencia limitada (evidencia de un estudio de calidad metodológica regular); ?, no hay datos disponibles.
io
resultados glucémicos y de otro tipo (401, 402).
Tablas 5.7y5.8).El distrés por diabetes se refiere a

psicosocial
Comorbilidad

preocupaciones
reacciones psicológicas negativas significativas

+++

+++

+++
+++

+++

+++
t
relacionadas con cargas emocionales y

ia
preocupaciones específicas de la experiencia de un
individuo al tener que manejar una condición

c
crónica exigente como la diabetes (403). Las
demandas conductuales constantes de la

Disminuido
cuidados personales

comportamientos

so
+++

+++

+++
+++
autogestión de la diabetes (dosis, frecuencia y

11
?
titulación de la medicación, así como el control de
la glucosa, la ingesta de alimentos, los patrones de

As
Tabla 5.7—Preocupaciones psicosociales y su asociación con los resultados relacionados con la diabetes en adultos con diabetes tipo 1

alimentación y la actividad física) y la progresión

potencial o real de la enfermedad están
Complicaciones
microvascular
Aumentó

directamente asociadas con los informes de

+++

+++

+++

+++

+++
?
distrés por diabetes (404). El distrés por diabetes
es
en personas con diabetes tipo 2 es común y
persistente, con tasas de prevalencia superiores al
60% (404,405). Entre las personas con diabetes
et

tipo 1, la prevalencia del distrés por diabetes es del

Complicaciones
macrovascular
Aumentó

22 al 42%, con una incidencia de 9 meses del 54%

+++

+++

+++

+++
?
?

(400,406). En el segundo estudio de Actitudes,

ab

deseos y necesidades de la diabetes (DAWN2), el

45% de los participantes reportaron un distrés
significativo por diabetes, pero solo el 24% reportó
Di

que sus equipos de atención médica les

colesterol
Aumentó

preguntaron cómo la diabetes afectaba sus vidas

+++

+++
+

(361). Se han identificado tasas similares de

?
?

angustia por diabetes entre adolescentes con

n

diabetes tipo 1 (399) y en padres de jóvenes con

ica

diabetes tipo 1. La angustia por diabetes afecta

negativamente las conductas de toma de
presión arterial
Aumentó

medicamentos y está vinculada a una A1C más

+++

alta, una menor autoeficacia y conductas de

?

?
?

?
er

alimentación y ejercicio menos óptimas

(5,403,407). La angustia por diabetes también se
asocia con síntomas de ansiedad, depresión y una
Am

calidad de vida relacionada con la salud reducida

(408). La experiencia del estigma relacionado con
Aumentó
A1C
+++

+++

+++
+++

+++

+++

vivir con diabetes puede contribuir a un mayor

malestar por diabetes (409,410).
©

La angustia por diabetes debe controlarse de

forma rutinaria (411) utilizando medidas validadas
trastornos de la personalidad)
Depresión y depresivo

Ansiedad (359.533.534)

específicas para la diabetes (1), como las que están

omisión) (535,536)

Deterioro cognitivo
Enfermedad mental grave
(528,529,531,532)

comportamientos (insulina

disponibles en el sitio web de la ADA

Trastornos alimentarios
(406,528–530)

(esquizofrenia,
Distrés por diabetes

(professional.diabetes.org/sites/default/files/
síntomas

(537–539)

(540–544)

media/ada_mental_health_toolkit_questions.pdf).
Dado que existen medidas validadas de angustia
por diabetes para personas con diabetes tipo 1 y
tipo 2
diabetesjournals.org/cuidado Facilitando conductas positivas de salud y bienestar S109

En las diferentes etapas de la vida, es importante

+++ , evidencia fuerte (hallazgos consistentes en múltiples estudios de buena calidad metodológica o un estudio de excelente calidad metodológica); ++, evidencia moderada (hallazgos consistentes en múltiples estudios
Aumentó
seleccionar una herramienta que sea apropiada

mortalidad

de calidad metodológica regular o un estudio de buena calidad metodológica); +, evidencia limitada (evidencia de un estudio de calidad metodológica regular); +/–, evidencia no concluyente; ?, no hay datos disponibles.
+++

+++
+++
+++

+++
para cada persona o población. Si se identifica

?
angustia por diabetes, se debe reconocer y
abordar (412). Si está indicado, se debe derivar a la
persona para recibir atención de seguimiento
Disminuido
calidad
de la vida

+++

+++
+++
+++

+++
+++
(370). Esto puede incluir DSMES específicos para
abordar áreas del autocuidado de la diabetes que
causan angustia y afectan el manejo clínico y/o la

in
intervención conductual por parte de un
profesional de la salud conductual calificado,
psicosocial
Comorbilidad

preocupaciones

idealmente uno con experiencia en diabetes, o de

+++

+++
+++
+++

+++
+++

it
otro profesional de la salud capacitado (413).

Varias estrategias de intervención educativa y

oc
conductual han demostrado beneficios para la
angustia por diabetes y, en menor grado, para los
Disminuido
cuidados personales

comportamientos

resultados glucémicos. Estas intervenciones

+++

+++
+++
+++

+++
+

incluyen enfoques de cambio de conducta

educativa, psicológica y de salud como DSMES,

As
terapia cognitivo conductual (TCC), terapias
Tabla 5.8—Preocupaciones psicosociales y su asociación con los resultados relacionados con la diabetes en adultos con diabetes tipo 2

basadas en la atención plena, entrevistas

motivacionales y otras (390,391,414,415). Las
es
Complicaciones
microvascular

intervenciones realizadas por teléfono,

Aumentó

+++

+++
+++
+++

aplicaciones para teléfonos inteligentes, visitas por

+
?

video y/o modalidades de autoayuda pueden ser

et
efectivas para reducir la angustia por diabetes
(397,416–418). Se ha demostrado que DSMES
reduce la angustia por diabetes (5,419) y también
Complicaciones
macrovascular

ab

puede beneficiar la A1C cuando se combina con el

Aumentó

+++

+++
+++
+++

+++

apoyo de pares (420). Puede ser útil brindar

?

asesoramiento sobre la angustia emocional

esperada relacionada con la diabetes en el
i

momento del diagnóstico y cuando cambia el

nD

estado de la enfermedad, el tratamiento o el

dislipidemia
Aumentó

contexto de vida (413). Dos RCT multicéntricos con

+++
+++
+

?
?

adultos con diabetes tipo 1, angustia por diabetes

elevada y A1C elevada demostraron mejoras
ica

clínicamente significativas en la angustia por

diabetes y A1C a través de una combinación de
presión arterial

enfoques de intervención grupales que incluían un

Aumentó

+++
++

++

programa educativo de autogestión de la diabetes

+

?
?
er

y una intervención psicológica que incluía

habilidades centradas en las emociones (417). En
adultos con diabetes tipo 2 en el sistema de
Am

Asuntos de Veteranos, un RCT demostró que la

Aumentó

integración de una única sesión de atención plena

A1C

+ /–
+ /–

+++
+++
+++

+++

en DSMES, seguida de una sesión de refuerzo y 24

semanas de práctica en el hogar basada en una
aplicación móvil, redujo significativamente la
©

angustia por diabetes en comparación con un

Deterioro cognitivo (576–583)
(trastorno por atracón, síndrome de
Ansiedad (358,408,553,560–563)

alimentación nocturna) (564–567)

grupo de control solo DSMES (421). Un RCT de TCC

Conductas alimentarias desordenadas

(esquizofrenia, trastorno
Angustia por diabetes (545–551)

demostró beneficios positivos para la angustia por

Depresión y depresivo
síntomas (552–559)

diabetes, A1C y síntomas depresivos durante hasta

Enfermedad mental grave

bipolar) (568–575)

1 año entre adultos con diabetes tipo 2 y síntomas

elevados de angustia o depresión (422). Un RCT
entre personas con diabetes tipo 1 y tipo 2
encontró que la autocompasión consciente
S110 Facilitación de conductas positivas de salud y bienestar Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

El entrenamiento aumentó la autocompasión, Se ha estimado que la prevalencia de por vida del en adultos jóvenes con diabetes tipo 1 durante un
redujo la depresión y la angustia por diabetes y trastorno de ansiedad generalizada es del 19,5 % en período de 8 semanas (438). Por lo tanto, se necesita
mejoró la A1C (423). Un ensayo clínico aleatorizado personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 (426). Una una intervención conductual especializada con un
de una intervención cognitiva conductual y de preocupación común específica de la diabetes es el complemento positivo de tecnología para la diabetes
resolución de problemas sociales centrada en la miedo relacionado con la hipoglucemia (427-429), que por parte de un profesional calificado para tratar la
resiliencia en comparación con la educación sobre puede explicar la evitación de conductas asociadas con ansiedad relacionada con la hipoglucemia.
diabetes en adolescentes con diabetes tipo 1 la reducción de la glucosa, como aumentar las dosis de
mostró que la angustia por diabetes y los síntomas insulina o la frecuencia de los controles. Los factores Depresión
depresivos se redujeron significativamente hasta 3 relacionados con un mayor miedo a la hipoglucemia
Recomendaciones
años después de la intervención, aunque ni la A1C en personas con diabetes y miembros de la familia
5.51Realizar al menos una vez al año pruebas
ni las conductas de autogestión mejoraron con el incluyen antecedentes de hipoglucemia nocturna,
de detección de síntomas depresivos en todas
tiempo (394). Un metanálisis de ensayos clínicos presencia de otras preocupaciones psicológicas y
las personas con diabetes y con mayor
aleatorizados encontró que en la diabetes tipo 1, el problemas de sueño (430). Consulte la Sección 6,
frecuencia en aquellas con antecedentes de

n
uso de sistemas automatizados de administración “Objetivos glucémicos e hipoglucemia”, para obtener
depresión. Utilizar medidas de detección de la
de insulina contribuyó a la disminución de la más información sobre la conciencia deteriorada de la
depresión validadas y adecuadas para la edad,

ció
angustia por diabetes en comparación con la hipoglucemia y el miedo relacionado con la
teniendo en cuenta que será necesaria una
atención habitual (es decir, bombas aumentadas hipoglucemia. Otras fuentes comunes de ansiedad
evaluación adicional en el caso de personas
con sensores, múltiples inyecciones diarias de relacionada con la diabetes incluyen no alcanzar los
con resultados positivos.B
insulina, monitoreo continuo de glucosa y objetivos glucémicos (425), inyecciones o infusiones de
5.52Volver a realizar la evaluación para detectar
suspensión predictiva de niveles bajos de glucosa) insulina (431) y la aparición de complicaciones (1). Las

ia
depresión en el momento del diagnóstico de
(424). Estos estudios recientes respaldan que se personas con diabetes que muestran conductas
complicaciones o cuando haya cambios significativos
necesita una combinación de enfoques de excesivas de autogestión de la diabetes mucho más
en el estado médico.B
intervención educativa, conductual y psicológica allá de lo prescrito o necesario para alcanzar los
5.53Remita a profesionales de salud
para abordar la angustia, la depresión y la A1C.
Existen pocos datos de resultados sobre el
tratamiento sistemático a largo plazo de la angustia
o
objetivos glucémicos pueden estar experimentando
síntomas de trastorno obsesivo-compulsivo (432). La
ansiedad general es un predictor de la ansiedad
conductual calificados u otros profesionales de
atención médica capacitados con experiencia
sA
en el uso de enfoques de tratamiento basados
por diabetes integrado en la atención de rutina. Como relacionada con las inyecciones y está asociada con el
en evidencia para la depresión junto con
la carga del control de la diabetes puede variar con el miedo a la hipoglucemia (433).
atención colaborativa con el equipo de
tiempo, la angustia por diabetes puede fluctuar y
tratamiento de la diabetes.A
te

puede requerir distintos enfoques de tratamiento en

diferentes etapas de la vida y en diferentes niveles de La atención psicológica y conductual puede ser útil
progresión de la diabetes. para abordar los síntomas de ansiedad en personas Los antecedentes de depresión, la depresión
ie

con diabetes. Entre los adultos con diabetes tipo 2 y actual y el uso de antidepresivos son factores de
Ansiedad síntomas depresivos elevados, un ensayo clínico riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2,
aleatorizado de atención colaborativa demostró especialmente si el individuo tiene otros factores
Recomendaciones
beneficios en los síntomas de ansiedad durante hasta de riesgo, como obesidad y antecedentes
nD

5.49Examine a las personas con diabetes para detectar

1 año (434). Un ensayo clínico aleatorizado de TCC para familiares de diabetes tipo 2 (439,440). Los
síntomas de ansiedad. Los profesionales de la salud
adultos con diabetes tipo 2 mostró una reducción en la síntomas depresivos elevados y los trastornos
pueden hablar sobre las preocupaciones relacionadas
ansiedad por la salud, y la TCC representó el 77% de la depresivos son comunes entre las personas con
con la diabetes y deberían considerar la posibilidad de
reducción en la ansiedad por la salud a las 16 semanas diabetes (357,429) (Tablas 5.7y5.8),Afecta
derivar al paciente a un profesional de la salud
de seguimiento; este ensayo también encontró una aproximadamente a una de cada cuatro personas
ric

conductual calificado para una evaluación y un

disminución de los síntomas depresivos y la angustia con diabetes tipo 1 o tipo 2 (360) y entre los padres
tratamiento adicionales si los síntomas de ansiedad
por la diabetes (435). Además, un ensayo clínico de jóvenes con diabetes (441). La detección
indican una interferencia con las conductas de
aleatorizado mostró que cambiar de isCGM sin alertas sistemática de síntomas depresivos está indicada
autocontrol de la diabetes o la calidad de vida.B
a rtCGM con funcionalidad de alerta en adultos con para personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 y
5,50Examinar a las personas con diabetes
Am

diabetes tipo 1 disminuyó la ansiedad relacionada con diabetes mellitus gestacional.

en riesgo de sufrir hipoglucemia o con
la hipoglucemia a los 24 meses de seguimiento, al Independientemente del tipo de diabetes, las
miedo a sufrirla, especialmente si han
tiempo que reducía la A1C (436). De manera similar, mujeres tienen tasas significativamente más altas
experimentado episodios de hipoglucemia
una revisión sistemática y un metanálisis encontraron de depresión que los hombres (442). Para las
graves y/o frecuentes.B
que las personas con diabetes tipo 1 que usaban personas con diabetes tipo 2, la experiencia del
©

tecnologías para la diabetes, específicamente rtCGM, estigma relacionado con la diabetes se asocia con
Los síntomas de ansiedad son comunes en bombas aumentadas con sensores y administración un aumento de los síntomas depresivos (410).
personas con diabetes (425) (verTablas 5.7y automática de insulina, informaron una disminución
5.8),y parece haber tasas más altas de del miedo a la hipoglucemia independientemente de la El seguimiento sistemático con medidas
trastorno de ansiedad generalizada, trastorno reducción de la frecuencia de la hipoglucemia (437). validadas y apropiadas para la edad (1) puede
dismórfico corporal, trastorno obsesivo Otro ensayo clínico aleatorio de una intervención ayudar a identificar si se justifica la derivación
compulsivo, fobias específicas y trastorno de basada en la TCC informó una reducción del miedo a la (370). Estudios multicéntricos han demostrado la
estrés postraumático en personas con diabetes hipoglucemia del 8,5 % en comparación con los viabilidad de implementar protocolos de detección
que en aquellas sin diabetes. El Sistema de participantes de control, un mayor tiempo en rango y de síntomas depresivos en clínicas de diabetes y
Vigilancia de Factores de Riesgo Conductuales mejores conductas de autogestión. han publicado guías prácticas para
diabetesjournals.org/cuidado Facilitando conductas positivas de salud y bienestar S111

Implementación (374,375). Se ha demostrado que trastornos alimentarios; sin embargo, se necesitan

5.55Considere reevaluar el plan de
los enfoques de atención integrada centrados en más ECA con un seguimiento a más largo plazo
tratamiento de las personas con diabetes que
la persona mejoran tanto la depresión como los (466–468).
presentan síntomas de conducta alimentaria
resultados glucémicos (443). El profesional de la Dadas las complejidades del tratamiento de los
desordenada, un trastorno alimentario o
salud conductual que brinda tratamiento para la trastornos de la conducta alimentaria y los patrones de
patrones de alimentación alterados,
depresión debe incorporarse o colaborar con el alimentación alterados en personas con diabetes, se
consultando con un profesional calificado. Las

n
equipo de tratamiento de la diabetes (443). Los recomienda que los equipos de atención
calificaciones clave incluyen familiaridad con la
síntomas depresivos también pueden ser una interprofesional incluyan o colaboren con un
fisiología de la enfermedad de la diabetes,

te
manifestación de una calidad de vida reducida profesional de la salud capacitado para identificar y
tratamientos para la diabetes y conductas
secundaria a la carga de la diabetes (ver tambiénEL tratar los comportamientos alimentarios y con
alimentarias desordenadas, y factores de
ANGUSTIÓN POR DIABETES, arriba) (411). Cuando se experiencia en trastornos de la conducta alimentaria y
riesgo psicológicos y relacionados con el peso
identifican síntomas depresivos, es importante diabetes (469). Las cualificaciones clave para estos

c ia
para conductas alimentarias desordenadas.B
investigar los orígenes y los factores que los profesionales incluyen familiaridad con la fisiología de
exacerban, tanto los específicos de la diabetes la diabetes, los factores de riesgo psicológicos y
como los que se deben a otras circunstancias de la La prevalencia estimada de conductas alimentarias relacionados con el peso para los trastornos de la
vida (408,444). desordenadas y trastornos alimentarios conducta alimentaria y los tratamientos para la
Los ensayos han demostrado evidencia diagnosticables en personas con diabetes varía (457– diabetes y los trastornos de la conducta alimentaria. Se
consistente de mejoras en los síntomas depresivos 459) (verTablas 5.7y5.8).Se ha descubierto que las necesitan métodos más rigurosos para identificar los
y beneficios variables para la A1C cuando la personas con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo mecanismos de acción subyacentes que impulsan el
depresión se trata simultáneamente con la de sufrir trastornos alimentarios que las personas sin cambio en los comportamientos alimentarios y de
diabetes (445), ya sea a través de tratamiento diabetes (460). La prevalencia de omisión intencional tratamiento, así como la angustia mental asociada
farmacológico, terapia de grupo, psicoterapia, de insulina para perder peso es del 10% y es más (470). Los equipos de atención médica pueden
intervención de los padres, enfoques basados en común entre las mujeres que entre los hombres con considerar la idoneidad del uso de la tecnología entre
la atención plena o atención colaborativa
(6,390,446–449). Las intervenciones psicológicas A
diabetes tipo 1 (460). En las personas con diabetes tipo
2, los atracones (ingesta excesiva de alimentos con una
las personas con diabetes y trastornos de la conducta
alimentaria, aunque se necesita más investigación
ts
que abordan los síntomas depresivos han sensación acompañante de pérdida de control) son los sobre los riesgos y beneficios (471). Se debe tener
demostrado eficacia cuando se brindan a través de más comunes. En las personas con diabetes tipo 2 cuidado al etiquetar a las personas con diabetes como
tecnologías digitales (447,450). Un metanálisis tratadas con insulina, también se informa con personas con un trastorno psiquiátrico diagnosticable,
encontró que la TCC brindada por Internet y frecuencia de omisión intencional (461). Las personas es decir, un trastorno alimentario, cuando se descubre
ab

teléfono y las intervenciones autoguiadas con diabetes y trastornos alimentarios diagnosticables que los patrones de alimentación alterados o alterados
mejoraron los síntomas depresivos (451). Para las tienen altas tasas de trastornos psiquiátricos están asociados con la enfermedad y su tratamiento.
personas con diabetes, un ECA que comparó la comórbidos (462). Las personas con diabetes tipo 1 y En otras palabras, los patrones de ingesta alimentaria
TCC por Internet más telefónica con la atención trastornos alimentarios a menudo tienen altas tasas de desadaptativa que parecen tener un origen psicológico
Di

habitual encontró mejoras moderadas a grandes angustia por diabetes y miedo a la hipoglucemia (463). pueden estar impulsados por alteraciones fisiológicas
en los síntomas depresivos a los 12 meses (452). en las señales de hambre y saciedad, perturbaciones
Las intervenciones en el estilo de vida (es decir, metabólicas y/o angustia secundaria debido a la
an

cambiar la nutrición y/o la actividad física) también Los profesionales de la atención de la diabetes incapacidad del individuo para controlar su hambre y
demuestran beneficios para los síntomas deben controlar las conductas alimentarias saciedad (465).
depresivos y la A1C (295) por sí solas y cuando se desordenadas utilizando medidas validadas; se
combinan con la TCC (453–455). Por último, una recomiendan medidas específicas de la diabetes para El uso de terapias con incretinas,
ric

revisión sistemática y un metanálisis determinaron evaluar la presencia de omisión intencional de insulina específicamente los AR GLP-1 y posiblemente los
que el uso de AR GLP-1 produjo una mejora y se encontró en un metanálisis que estaban más AR GIP y GLP-1 duales, puede tener relevancia
significativa de los síntomas depresivos en adultos fuertemente asociadas con A1C (464). Al evaluar los para el tratamiento de la alimentación alterada o
con diabetes tipo 2 (456). Es importante señalar síntomas de una alimentación desordenada o alterada desordenada (ver Sección 8, “Obesidad y control
que también se debe controlar el plan de (cuando el individuo exhibe conductas alimentarias del peso para la prevención y el tratamiento de la
tratamiento médico en respuesta a la reducción de que parecen desadaptativas pero no son voluntarias, diabetes tipo 2”). Estas terapias actúan en los
los síntomas depresivos. como los atracones causados por la pérdida de circuitos del apetito y la recompensa para modular
señales de saciedad), la etiología y la motivación de la la ingesta de alimentos, reduciendo el hambre
A

conducta deben ser evaluadas por un profesional incontrolable y la sobrealimentación (472). Una

calificado en trastornos alimentarios (465). Los revisión sistemática encontró evidencia temprana
©

Conducta alimentaria desordenada hallazgos de intervención inconsistentes apuntan a la de que los AR GLP-1 son efectivos para reducir las

necesidad de tratamiento de los trastornos conductas de atracones, pero se necesitan

Recomendaciones
alimentarios y la conducta alimentaria desordenada en ensayos clínicos (473).
5.54Detectar trastornos o alteraciones de la
el contexto de la afección y su tratamiento. Los
alimentación mediante medidas de
esfuerzos de intervención recientes se han centrado en Enfermedad mental grave
detección validadas. Además, se
prevenir las conductas alimentarias desordenadas Recomendaciones
recomienda revisar el plan de tratamiento
entre las personas con diabetes tipo 1 y en apoyar a 5.56Proporcionar un mayor nivel de apoyo a
médico para identificar posibles efectos
los padres de jóvenes con diabetes tipo 1 que están en las personas con diabetes y enfermedades
relacionados con el tratamiento en el
riesgo de sufrir diabetes tipo 1. mentales graves a través de una mejora
hambre o la ingesta calórica.B
S112 Facilitación de conductas positivas de salud y bienestar Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Monitoreo y asistencia en conductas Una revisión y un metanálisis de El trastorno por déficit de atención con

de autogestión de la diabetes.B intervenciones no farmacológicas para hiperactividad, que implica déficits en las

5.57Monitorizar los cambios en el peso corporal, la

personas con diabetes tipo 2 y enfermedades funciones ejecutivas, se ha relacionado con un

glucemia y los lípidos en adolescentes y adultos

mentales graves mostraron reducciones riesgo dos veces mayor de diabetes tipo 2 (486).

con diabetes a quienes se les prescriben

significativas en los síntomas psiquiátricos, el Entre los jóvenes y adultos jóvenes con diabetes

medicamentos antipsicóticos de segunda

colesterol total y el colesterol LDL. Estas tipo 1, un menor funcionamiento ejecutivo se ha

generación; ajustar el plan de tratamiento en

intervenciones no farmacológicas no redujeron relacionado con más dificultades para el

consecuencia, si es necesario.do
la A1C, los triglicéridos ni el IMC (478). La autocontrol de la diabetes y una mayor A1C (487).
investigación cualitativa sugiere que las Por el contrario, una mayor autorregulación se ha
intervenciones educativas y conductuales relacionado con un mejor funcionamiento
Los estudios de personas con enfermedades brindan beneficios a través del apoyo grupal, la emocional y específico de la diabetes (488). Por lo
mentales graves, en particular esquizofrenia y rendición de cuentas y la asistencia para tanto, se recomienda monitorear la capacidad y las
otros trastornos del pensamiento, muestran tasas aplicar el conocimiento sobre la diabetes (479). habilidades cognitivas entre las personas con
significativamente mayores de diabetes tipo 2 diabetes o en riesgo de padecerla, en particular en
(474) (verTablas 5.7y5.8).Las personas con Capacidad cognitiva y deterioro lo que respecta a su capacidad para
esquizofrenia y otros trastornos del pensamiento a autocontrolarse y emitir juicios sobre sus
Recomendaciones
quienes se les prescriben medicamentos síntomas, estado físico y los ajustes necesarios en
5.58La capacidad cognitiva debe ser
antipsicóticos deben ser monitoreadas para sus conductas de autocontrol, todos los cuales
monitoreada durante toda la vida de todas
detectar prediabetes y diabetes tipo 2 debido a la están mediados por la función ejecutiva (484).
las personas con diabetes, particularmente
comorbilidad conocida. Los cambios en el peso
en aquellas que tienen discapacidades
corporal, la glucemia y los lípidos deben

n
Al igual que con otros trastornos que afectan la
cognitivas documentadas, aquellas que
monitorearse cada 12 a 16 semanas, a menos que capacidad mental (p. ej., trastornos psiquiátricos
experimentan hipoglucemia severa, niños
esté clínicamente indicado que se los controle
antes (475). El pensamiento y el juicio
desordenados pueden dificultar la participación en ió
muy pequeños y adultos mayores.B
5.59Si la capacidad cognitiva cambia o
parece no ser óptima para la toma de
importantes), la cuestión clave es si la persona
puede colaborar con el equipo de atención para
lograr resultados metabólicos óptimos y prevenir
ic
conductas que reducen los factores de riesgo de la complicaciones, tanto a corto como a largo plazo
decisiones y/o la autogestión conductual,
diabetes tipo 2, como la alimentación restringida (476). Cuando la capacidad cognitiva está alterada,
se debe considerar la derivación para una
para el control del peso. Además, las personas con disminuye o está ausente, se debe incorporar un
evaluación formal.mi
oc

enfermedades mentales graves y diabetes con profesional de atención lego al equipo de atención
frecuencia experimentan un malestar psicológico para que actúe como supervisor diario y enlace
moderado, lo que sugiere una intrusión La capacidad cognitiva se define generalmente con el equipo de atención (1). La capacidad
generalizada de problemas de salud conductual en como la atención, la memoria, la lógica y el cognitiva también contribuye a la capacidad de
el funcionamiento diario (476). Las enfermedades razonamiento, y el procesamiento auditivo y beneficiarse de DSMES y puede indicar la
tA

mentales graves a menudo se asocian con la visual, todos los cuales están involucrados en el necesidad de enfoques de enseñanza alternativos,
incapacidad de evaluar y aplicar la información comportamiento de autocontrol de la diabetes así como de monitoreo remoto. Los jóvenes
para emitir juicios sobre las opciones de (480) (ver Tablas 5.7y5.8).La diabetes de larga necesitarán un monitoreo de segunda parte (p. ej.,
tratamiento. Para una persona con un diagnóstico duración (tipo 1 o tipo 2) se ha asociado con el padres y cuidadores adultos) hasta que sean
be

establecido de una enfermedad mental que afecta deterioro cognitivo (481,482). En personas con capaces, desde el punto de vista del desarrollo, de
el juicio, las actividades de la vida diaria y la diabetes tipo 1, los siguientes factores se han evaluar la información necesaria para tomar
capacidad de colaborar con los profesionales de la relacionado con el deterioro cognitivo: factores decisiones de autogestión e informar los cambios
atención, incluido un cuidador no médico, en la específicos de la diabetes (p. ej., menor edad en el de comportamiento resultantes.
y

toma de decisiones sobre el tratamiento es momento del diagnóstico, mayor duración de la Los episodios de hipoglucemia grave se asocian
beneficioso. Este cuidador puede ayudar a mejorar enfermedad, más tiempo en extremos glucémicos, de forma independiente con el deterioro cognitivo,
la capacidad de la persona para seguir el plan de CAD recurrente, A1C más alta y presencia de así como con los síntomas más inmediatos de
i
er

tratamiento acordado a través de funciones de complicaciones microvasculares), otros factores confusión mental (489). La diabetes tipo 1 de
supervisión y cuidado (477). médicos (p. ej., dislipidemia, flora intestinal y peor aparición temprana se asocia con posibles déficits
Se recomienda el manejo coordinado de la calidad del sueño) y factores sociodemográficos (p. a largo plazo en las capacidades intelectuales,
prediabetes o diabetes y enfermedades mentales ej., sexo femenino y menor nivel educativo) (483). especialmente en el contexto de episodios
A

graves para lograr los objetivos del tratamiento de El diagnóstico de demencia es más frecuente entre repetidos de hipoglucemia grave (490), y se
la diabetes. El equipo de atención de la diabetes, las personas con diabetes, tanto tipo 1 como tipo 2 correlaciona con valores más altos de A1C y
©

en colaboración con otros profesionales de la (484). El funcionamiento ejecutivo es un aspecto glucosa en el sensor (491) (consulte la Sección 14,
atención, debe trabajar para brindar un nivel de la capacidad cognitiva que tiene particular “Niños y adolescentes”, para obtener información
mejorado de atención y apoyo para el autocontrol relevancia para el manejo de la diabetes. Se ha sobre la diabetes de aparición temprana y las
de las personas con diabetes y enfermedades demostrado que los descensos en la capacidad capacidades cognitivas y los efectos de la
mentales graves en función de la capacidad y las cognitiva afectan la función ejecutiva y la velocidad hipoglucemia grave en el rendimiento cognitivo y
necesidades individuales. Dicha atención puede de procesamiento de la información; no son académico de los niños). Por lo tanto, por una gran
incluir el monitoreo remoto, la facilitación de consistentes entre las personas, y falta evidencia cantidad de razones, la capacidad cognitiva debe
asistentes de atención médica y la capacitación con respecto a un curso conocido de deterioro evaluarse durante la atención de rutina para
sobre diabetes para los miembros de la familia, el (485). determinar la capacidad de la persona para
personal de apoyo comunitario y otros cuidadores. mantener y ajustar las conductas de autogestión,
diabetesjournals.org/cuidado Facilitando conductas positivas de salud y bienestar S113

como la dosificación de medicamentos, los La calidad del sueño (501,502) y los problemas de Gravedad de la apnea del sueño y peso corporal
enfoques de remediación de las excursiones sueño también son comunes en los padres de en comparación con placebo después de 52
glucémicas, etc., y para determinar si se debe jóvenes con diabetes, especialmente poco después semanas (518). Se necesitan más ECA con
incluir a un cuidador en el monitoreo y la toma de del diagnóstico (503,504). El sueño interrumpido y personas con diabetes para determinar la eficacia
decisiones con respecto a las conductas de los trastornos del sueño, incluida la apnea de los AR GLP-1 y los AR GIP y GLP-1 duales como
manejo. Si se cuestiona la capacidad cognitiva obstructiva del sueño (AOS) (505), el insomnio y las posibles tratamientos para la AOS.
para llevar a cabo conductas de automanejo, se alteraciones del sueño (506), son comunes entre Los trastornos del sueño se asocian con una
recomienda una prueba de capacidad cognitiva las personas con diabetes. En la diabetes tipo 1, las menor participación en el autocontrol de la

t
apropiada para la edad (1). La capacidad cognitiva estimaciones de sueño deficiente varían del 30% al diabetes y pueden interferir en la consecución y el

be
debe evaluarse en el contexto de la edad de la 50% (507), y las estimaciones de AOS moderada a mantenimiento de los niveles de glucosa dentro
persona, como en niños muy pequeños que no se grave son >50% (505). En la diabetes tipo 2, se del rango objetivo entre las personas con diabetes
espera que controlen su enfermedad de forma estima que el 24-86% de las personas tienen AOS tipo 1 y tipo 2 (502,505). El riesgo de hipoglucemia
independiente y en adultos mayores que pueden (508), el 39% tiene insomnio y el 8-45% tiene plantea desafíos específicos para el sueño en las

Di
requerir un monitoreo activo de las conductas del síndrome de piernas inquietas (es decir, una personas con diabetes tipo 1 y puede requerir una
plan de tratamiento. necesidad incontrolable de mover las piernas) evaluación detallada y enfoques de tratamiento
El deterioro cognitivo es más grave en (509). Además, las personas con diabetes tipo 2 y (519). Las personas con diabetes tipo 1 y sus

de
adultos mayores con diabetes tipo 2 (492). síndrome de piernas inquietas tienen más familiares también describen las necesidades de
Estudios epidemiológicos longitudinales han probabilidades de experimentar complicaciones control de la diabetes que interfieren con el sueño
documentado que la hiperglucemia crónica, la microvasculares y macrovasculares (510), así como y experimentan preocupaciones por dormir mal
variabilidad aguda de la glucosa, la edad depresión (511). Además, las personas con (520). Se han descrito aspectos tanto útiles como
avanzada, la menor educación, la retinopatía y diabetes que trabajan por turnos aumentan el desafiantes del uso de la tecnología para la

na
la nefropatía están asociadas con la disfunción riesgo de sufrir trastornos del ritmo circadiano, diabetes en relación con el sueño (520), y los
cognitiva relacionada con la diabetes (493,494). que se asocian con niveles más altos de A1C (512), mayores beneficios percibidos están relacionados
Es importante destacar que el riesgo de neuropatía (513) y disminución del bienestar con los sistemas automatizados de administración
ica
deterioro cognitivo se puede reducir mediante psicológico (513). Los profesionales de la salud de insulina (521-523). Por estas razones, la
la mejora de la A1C (495). Además, los deben considerar una evaluación integral de los detección y el tratamiento de los trastornos del
tratamientos para reducir la glucosa pueden estilos de vida diarios de las personas con diabetes sueño deben considerarse parte de la atención
disminuir el riesgo de deterioro cognitivo. Una para disminuir los factores de riesgo, como la poca estandarizada para las personas con diabetes tipo
er

revisión sistemática y un metanálisis en red duración del sueño, el trabajo por turnos y los días 1 y tipo 2.
mostraron que el tratamiento con inhibidores libres, dada su asociación con la hiperglucemia, la En cuanto a la población general, existen
de SGLT2 y AR GLP-1 tuvo un menor riesgo de hipertensión, la dislipidemia y el aumento de peso estrategias basadas en evidencia para mejorar el
Am

deterioro cognitivo, mientras que las (514). sueño de las personas con diabetes. La TCC
sulfonilureas tuvieron el mayor riesgo de La alta prevalencia de AOS en personas con muestra beneficios para el sueño en personas con
deterioro cognitivo (496). Además, el ejercicio diabetes plantea implicaciones clínicas significativas diabetes (390), incluida la TCC para el insomnio,
puede ser una posible vía de tratamiento no para el manejo de la diabetes. La fragmentación del que demuestra mejoras en los resultados del
farmacológico para el deterioro cognitivo en sueño y la hipoxemia activan el sistema nervioso sueño y posibles pequeñas mejoras en la A1C
n

adultos mayores con diabetes tipo 2 (497). simpático, lo que contribuye a la hiperglucemia, la (524), la glucosa en ayunas (524) y los síntomas
resistencia a la insulina, el aumento de los ácidos depresivos (525). También hay evidencia de que la
ió

Salud del sueño grasos libres circulantes, el deterioro de la prolongación del sueño y los tratamientos
microcirculación, el estrés oxidativo y el estrés farmacológicos para el sueño pueden mejorar los
Recomendaciones
c

psicológico (515). Una revisión sistemática y un resultados del sueño y posiblemente la resistencia
5.60Considere la posibilidad de realizar pruebas de
metanálisis de 11 ECA con un total de 964 participantes a la insulina (519, 524). Por último, la educación del
ia

detección de la salud del sueño en personas con diabetes,

encontraron que la presión positiva continua en las sueño, o la higiene del sueño, mejora la calidad del
incluidos los síntomas de trastornos del sueño, las
vías respiratorias (CPAP) redujo significativamente la sueño, reduce la A1C y disminuye la resistencia a
interrupciones del sueño debido a los síntomas de la
oc

A1C en un 0,24 % (IC del 95 %). la insulina en adultos con diabetes tipo 2 (526). Por
diabetes o las necesidades de control y las preocupaciones
- 0,43 a -0,06%,P =0,001) (516). De manera similar, lo tanto, se alienta a los profesionales del cuidado
sobre el sueño. Derive al paciente a especialistas en
un estudio aleatorizado de prueba de concepto de la diabetes a que aconsejen a las personas con
medicina del sueño o a profesionales de la salud conductual
As

con 30 adultos con AOS y obesidad comparó la diabetes que utilicen rutinas y prácticas que
calificados según corresponda.B
terapia con CPAP, la pérdida de peso mediada por promuevan el sueño, como establecer una hora
5.61Aconseje a las personas con diabetes que
GLP-1 AR y ambas en combinación durante 24 regular para acostarse y levantarse, crear un área
practiquen rutinas y hábitos que favorezcan el
semanas (517). Los hallazgos mostraron que la oscura y tranquila para dormir con control de
©

sueño.A
CPAP sola y en combinación redujo la gravedad de temperatura y humedad, establecer una rutina
la apnea-hipopnea más que la pérdida de peso previa al sueño, poner los dispositivos electrónicos
Las asociaciones entre los problemas de sueño y la mediada por GLP-1 AR sola. La terapia con CPAP (excepto los dispositivos de control de la diabetes)
diabetes son complejas: los trastornos del sueño también mejoró la inflamación vascular y redujo el en modo silencioso/apagado, hacer ejercicio
son un factor de riesgo para desarrollar diabetes volumen de placa inestable, lo que sugiere durante el día, evitar las siestas diurnas, limitar la
tipo 2 (498,499) y posiblemente diabetes mellitus posibles beneficios para la ECV temprana. Dos ECA cafeína y la nicotina por la noche, evitar los
gestacional (500). Las personas con diabetes a lo de fase 3, doble ciego con 469 adultos con AOS y alimentos picantes por la noche y evitar el alcohol
largo de la vida a menudo experimentan obesidad mostraron que un doble GIP y GLP-1 AR antes de acostarse (527). Para las personas con
alteraciones del sueño y disminución del sueño. redujo significativamente diabetes que tienen un sueño significativo,
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Tzeng WC, Tai YM, Feng HP, Lin CH, Chang YC. Conductas de depresivos y calidad de vida después de la detección
por atracón y síndrome de alimentación nocturna en autocuidado de la diabetes entre personas diagnosticadas del deterioro cognitivo en pacientes con diabetes tipo
adultos con diabetes tipo 2: una revisión sistemática. J con enfermedad mental grave: un estudio correlacional 2: observaciones del estudio de cohorte Cog-ID. BMJ
Eat Disord 2018;6:36 transversal. J Psychiatr Ment Health Nurs 2024;31:364–375 Open 2019;9:e024696 583. Titcomb TJ, Richey P,
565. Papelbaum M, de Oliveira Moreira R, Coutinho WF, et Casanova R, et al. Asociación de la diabetes mellitus
ib

al. ¿Importa el consumo excesivo de alimentos para el 574. Bajor LA, Gunzler D, Einstadter D, et al. tipo 2 con la mortalidad relacionada con la demencia y
control de la glucemia en pacientes con diabetes tipo 2? J Asociaciones entre ansiedad comórbida, control la mortalidad no relacionada con la demencia entre
Eat Disord 2019;7:30 de la diabetes y carga médica general en pacientes mujeres posmenopáusicas: un análisis de riesgos
nD

566. Pekin C, McHale M, Seymour M, et al. con enfermedades mentales graves y diabetes. Int competitivos secundarios de la iniciativa de salud de la
Psicopatología y conducta alimentaria en personas J Psychiatry Med 2015;49:309–320 mujer. Alzheimers Dement 2024;20:234–242
ica
er
Am
©
 S128 Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

6. Objetivos glucémicos e Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

hipoglucemia: estándares de atención

es
en diabetes, 2025
Atención de la diabetes 2025;48(Supl. 1):S128–S145 | https://doi.org/10.2337/dc25-S006

et
ab
Di
6. OBJETIVOS GLUCÉMICOS E HIPOGLUCEMIA

de
Los “Estándares de atención para la diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones actuales de la ADA para la práctica clínica y tienen como objetivo
proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y las pautas generales del
tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de
na
Práctica Profesional de la ADA, un comité de expertos interprofesionales, son responsables de actualizar
los Estándares de atención anualmente o con mayor frecuencia según corresponda. Para obtener una
descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema
ica

de calificación de la evidencia para las recomendaciones de la ADA para la práctica clínica y una lista
completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional, consulte Introducción y metodología. Los
lectores que deseen hacer comentarios sobre los Estándares de atención están invitados a hacerlo en
er

professional.diabetes.org/SOC.
Am

EVALUACIÓN DEL ESTADO GLUCÉMICO

El estado glucémico se evalúa mediante la medición de A1C, el monitoreo de glucosa en sangre (BGM)
mediante dispositivos capilares (punción en el dedo) y el monitoreo continuo de glucosa (CGM)
utilizando el tiempo en rango (TIR) o la glucosa media CGM. Los ensayos clínicos de intervenciones que
n

reducen la A1C han demostrado los beneficios de una mejor glucemia. El monitoreo de glucosa a través
de CGM o BGM (discutido en detalle en la Sección 7, “Tecnología de la diabetes”) es útil para el
ció

autocontrol de la diabetes, puede proporcionar información matizada sobre las respuestas de la glucosa
a las comidas, la actividad física y los cambios de medicación, y puede ser particularmente útil en
personas que toman insulina. El CGM cumple un papel cada vez más importante en la optimización de la
ia

eficacia y seguridad del tratamiento en muchas personas con diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 u otras
formas de diabetes (p. ej., diabetes relacionada con la fibrosis quística). Las personas con una variedad
oc

de planes de tratamiento con insulina pueden beneficiarse del CGM con niveles de glucosa mejorados, * Puede encontrar una lista completa de los miembros del

disminución de la hipoglucemia y mayor autoeficacia (Sección 7, “Tecnología de la diabetes”) (1). Comité de Práctica Profesional de la Asociación
Estadounidense de Diabetes en https://doi.org/10.2337/
dc25-SINT.
As

La información sobre la dualidad de intereses de cada autor

Evaluación glucémica
está disponible en https://doi.org/10.2337/dc25-SDIS.
Recomendaciones Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la
©

6.1Evaluar el estado glucémico mediante A1CAy/o métricas de monitoreo continuo de glucosa Asociación Estadounidense de Diabetes. 6. Objetivos
(MCG), como tiempo dentro del rango, tiempo por encima del rango y tiempo por debajo del rango. glucémicos e hipoglucemia: Estándares de atención en
diabetes—2025. Diabetes Care 2025;48(Supl. 1): S128–
BLa fructosamina o el CGM se pueden utilizar para el control de la glucemia cuando se requiere una
S145
alternativa a la A1C.B
6.2Evaluar el estado glucémico al menos dos veces al año y con mayor frecuencia (por ejemplo, cada © 2024 de la Asociación Estadounidense de Diabetes.
Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
3 meses) en personas que no cumplen los objetivos glucémicos o que han sufrido cambios recientes
se cite la obra correctamente, el uso sea educativo y
en el tratamiento, tienen hipoglucemia o hiperglucemia frecuentes o graves, o tienen cambios en el sin fines de lucro, y no se altere la obra. Hay más
estado de salud, o durante períodos de rápido crecimiento y desarrollo en la juventud.mi información disponible en https://
www.diabetesjournals.org/journals/pages/license.
diabetesjournals.org/cuidado Objetivos glucémicos e hipoglucemia S129

Evaluación glucémica por A1C En caso de deficiencia de insulina o tratamiento La albúmina puede ser una alternativa útil para
La prueba de A1C es la herramienta principal para con terapia intensiva con insulina, el estado controlar el estado glucémico (7).
evaluar el estado glucémico tanto en la práctica clínica glucémico se evalúa mejor mediante la
como en los ensayos clínicos, y está fuertemente combinación de los resultados de la BGM o CGM y Correlación entre la A1C y el monitoreo
vinculada a las complicaciones de la diabetes (2-4). La la A1C. Los resultados discordantes entre la A1C y de glucosa en sangre y el monitoreo
A1C refleja la glucemia promedio durante la BGM o CGM pueden ocurrir debido a una alta continuo de glucosa
aproximadamente 2 a 3 meses. El rendimiento de las variabilidad glucémica, una medición inexacta de Tabla 6.1proporciona equivalentes
pruebas de laboratorio para A1C es generalmente la BGM o CGM o una A1C inexacta debido a los aproximados de A1C y niveles de glucosa
excelente para los ensayos certificados por el factores mencionados anteriormente. promedio basados en datos del estudio
Programa Nacional de Normalización de la Como se analiza en la Sección 2, “Diagnóstico y internacional A1C-Derived Average Glucose
Glucohemoglobina (NGSP) (ngsp.org). Por lo tanto, la clasificación de la diabetes”, existe controversia con (ADAG). El estudio ADAG evaluó la correlación
prueba de A1C debe realizarse de manera rutinaria en respecto a la importancia clínica de las diferencias en entre A1C y BGM y CGM frecuentes en 507
todas las personas con diabetes en la evaluación inicial la A1C según la raza y la etnia autodeclaradas (8-11). adultos (83% blancos no hispanos) con tipo 1,

io
y como parte de la atención continua. La medición Existe una comprensión emergente de los tipo 2 y sin diabetes (18,19). La Asociación
aproximadamente cada 3 meses determina si se han determinantes genéticos que pueden modificar la Estadounidense de Diabetes (ADA) y la

t
alcanzado y mantenido los objetivos glucémicos. Los asociación entre la A1C y los niveles de glucosa (12). Asociación Estadounidense de Química Clínica
adultos con diabetes tipo 1 o tipo 2 que han alcanzado Sin embargo, la raza y la etnia no son buenos han determinado que la correlación (r =0,92)

ci
y mantienen los niveles de glucosa dentro de su rango indicadores de estas diferencias genéticas que en el ensayo ADAG es lo suficientemente fuerte
objetivo pueden necesitar solo una prueba de A1C u probablemente estén presentes en una pequeña como para justificar la notificación tanto del
otras evaluaciones de glucosa dos veces al año. Las minoría de individuos de todos los grupos raciales. Por resultado de A1C como del resultado de

so
personas con niveles de glucosa menos estables, lo tanto, la raza y la etnia no deben considerarse para glucosa promedio estimada (eAG) cuando un
aquellas con planes de cuidados intensivos o aquellas determinar cómo se utiliza la A1C clínicamente para el médico solicita la prueba de A1C. Los médicos
que no cumplen con sus objetivos de tratamiento control de la glucemia. Las limitaciones de las pruebas deben tener en cuenta que los valores
pueden requerir pruebas más frecuentes, de laboratorio y la variabilidad intrapersonal en la promedio de glucosa plasmática enTabla 6.1se
generalmente cada 3 meses, con evaluaciones
sA
glucosa y la A1C subrayan la importancia de utilizar basan en -2.700 lecturas por medición de A1C
adicionales según sea necesario. Las pruebas de A1C múltiples enfoques para el control de la glucemia y en el ensayo ADAG.
en el lugar de atención pueden ofrecer oportunidades una evaluación adicional de los resultados Advertencias en la interpretación deTabla 6.1
oportunas para realizar ajustes al tratamiento durante Cabe señalar que estos datos proceden de un
te
discordantes en todos los grupos raciales o étnicos.
las citas con profesionales de la salud. único estudio publicado en 2008. La glucosa media
en el estudio ADAG se calculó a partir de una
La prueba de A1C es una medida indirecta de la Análisis de proteína glucosilada sérica combinación de mediciones de un sistema CGM
b

glucemia promedio. Los factores que afectan la como alternativa a la A1C anterior y glucosa capilar, de forma intermitente,
hemoglobina o los glóbulos rojos pueden afectar La fructosamina y la albúmina glucosilada son durante un período de 3 meses. Este sistema más
la A1C. Por ejemplo, las condiciones que afectan el medidas alternativas de la glucemia que están antiguo requería calibración varias veces al día
i

recambio de glóbulos rojos (anemia hemolítica y aprobadas para uso clínico para monitorear el mediante un dispositivo de automonitoreo.
nD

otras anemias, deficiencia de glucosa-6-fosfato estado glucémico en personas con diabetes. La

deshidrogenasa, transfusión sanguínea reciente, fructosamina refleja las proteínas séricas
Tabla 6.1—Niveles equivalentes de A1C y
uso de medicamentos que estimulan la glucosiladas totales (principalmente albúmina).
glucosa promedio estimada (eAG)
eritropoyesis, enfermedad renal terminal y Los análisis de albúmina glucosilada reflejan la
embarazo) pueden interferir con la precisión de la proporción de albúmina total que está glucosilada.
A1C (%) mg/dl* mmol/L
ric

A1C (5). Algunas variantes de hemoglobina Debido a la tasa de recambio de las proteínas 5 97 (76–120) 5.4 (4.2–6.7)
pueden interferir con algunos análisis de A1C; sin séricas, la fructosamina y la albúmina glucosilada 6 126 (100–152) 7.0 (5.5–8.5)
embargo, la mayoría de los análisis en uso en los reflejan la glucemia durante las últimas 2 a 4
7 154 (123–185) 8,6 (6,8–10,3)
EE. UU. son precisos en individuos que son semanas, un período de tiempo más corto que el
heterocigotos para las variantes más comunes (6). de la A1C. La fructosamina y la albúmina 8 183 (147–217) 10.2 (8.1–12.1)

La A1C no se puede medir en individuos con glucosilada están altamente correlacionadas en 9 212 (170–249) 11,8 (9,4–13,9)
enfermedad de células falciformes (HbSS) u otras personas con diabetes, y el rendimiento de los
10 240 (193–282) 13,4 (10,7–15,7)
variantes de hemoglobina homocigotas (p. ej., análisis modernos suele ser excelente. La
11 14,9 (12,0–17,5)
A

269 (217–314)
HbEE), ya que estos individuos carecen de HbA (7). fructosamina y la albúmina glucosilada se han
En personas con afecciones que interfieren con la vinculado a complicaciones a largo plazo en 12 298 (240–347) 16,5 (13,3–19,3)
©

interpretación de la A1C, se deben utilizar estudios de cohorte epidemiológicos (13-17). Sin

Los datos entre paréntesis son el IC del 95 %. En
enfoques alternativos para controlar el estado embargo, ha habido pocos ensayos clínicos, y la professional.diabetes.org/eAG hay disponible una
glucémico, incluido el autocontrol de la glucosa en base de evidencia que respalda el uso de estos calculadora para convertir los resultados de A1C
sangre, el CGM y/o el uso de ensayos de proteína biomarcadores para monitorear el estado en eAG, ya sea en mg/dl o mmol/l. *Estas
sérica glucosilada (que se analizan a continuación). glucémico es mucho más débil que la de la A1C. En estimaciones se basan en datos de ADAG de -2700

La A1C no proporciona una medida de la mediciones de glucosa durante 3 meses por

personas con diabetes que tienen afecciones en
medición de A1C en 507 adultos con diabetes tipo
variabilidad glucémica o la hipoglucemia. Para las las que la interpretación de la A1C puede ser
1, tipo 2 o sin diabetes. La correlación entre A1C y
personas propensas a la variabilidad glucémica, problemática o cuando la A1C no se puede medir
glucosa promedio fue de 0,92 (18,19). Adaptado de
especialmente las personas con diabetes tipo 1 o (por ejemplo, variantes de hemoglobina Nathan et al. (18).
diabetes tipo 2 con homocigota), fructosamina o glucosa
S130 Objetivos glucémicos e hipoglucemia Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Medidor de glucosa. No está claro hasta qué punto rango (<70 y <54 mg/dL [<3,9 y <3,0 mmol/ OBJETIVOS GLUCÉMICOS
se pueden generalizar estas estimaciones a las L]) y tiempo por encima del rango (>180
Recomendaciones
mediciones de glucosa media obtenidas con los mg/dL [>10,0 mmol/L]) son parámetros
6.3aUn objetivo de A1C de <7% (<53 mmol/
sistemas modernos de CGM. La comparabilidad de útiles para los ajustes de la dosis de insulina
mol) es apropiado para muchos adultos no
la A1C y la glucosa media de los sistemas de CGM y la reevaluación del plan de tratamiento. embarazadas sin hipoglucemia grave o
dependerá de la cantidad de días de uso del CGM, El consenso internacional sobre CGM proporciona
hipoglucemia frecuente que afecte la salud
el momento de la medición de la A1C en relación orientación sobre las métricas de CGM (Tabla 6.2)y su
o la calidad de vida.A
con el período de uso del CGM, la calibración y la interpretación clínica (31). Para que estas métricas sean 6.3bUn tiempo objetivo en el rango de >70% en
precisión del sistema de CGM, el tiempo de retraso procesables, se pueden utilizar informes estandarizados personas que usan CGM es apropiado para
entre la glucosa intersticial y la glucosa venosa, y con resúmenes visuales, como el perfil de glucosa muchos adultos no embarazadas.B
cualquier factor que afecte la A1C o el recambio de
ambulatoria. (Figura 6.1),Se recomiendan (31) y pueden 6.3cUn porcentaje de tiempo objetivo
glóbulos rojos (consulte la Sección 2, “Diagnóstico
ayudar a las personas con diabetes y a los profesionales de <70 mg/dL (<Se recomienda un
y clasificación de la diabetes”).
la salud a interpretar los datos para orientar las decisiones porcentaje de tiempo objetivo de <54
de tratamiento (26,29). La monitorización continua de la mg/dl (<3,0 mmol/l) de <1% en
glucosa (MCG) y la monitorización continua de la glucosa personas que usan CGM para
Evaluación glucémica mediante el control
(MCG) pueden ser útiles para orientar la terapia nutricional prevenir la hipoglucemia.
de la glucosa en sangre
médica y la actividad física, detectar y prevenir la
Desintensificar o modificar la terapia
Para muchas personas con diabetes, el control de la
si no se cumplen estos objetivos.B

io
hipoglucemia y ayudar a la gestión de la medicación. Las
glucosa, ya sea mediante BGM por capilaridad (esEl
6.4Según el criterio del profesional de la
métricas de la MCG, incluido el TIR (con tiempo por debajo
uso de dispositivos de punción digital (o MCG) además
salud y la preferencia de la persona con
del rango y tiempo por encima del rango), pueden

t
de las pruebas regulares de A1C, es fundamental para
diabetes, lograr niveles de A1C
alcanzar los objetivos de glucemia. Los principales proporcionar información útil para informar un plan de
inferiores al objetivo del 7 % (53 mmol/
ensayos clínicos de personas tratadas con insulina han
incluido la MCG como parte de intervenciones
multifactoriales para demostrar el beneficio del control
ci
gestión de la diabetes personalizado. El acceso remoto a los

datos de glucosa está aumentando y puede ayudar a

mejorar la gestión de la diabetes (32-34).

mol) puede ser aceptable e incluso
beneficioso si se puede lograr de
manera segura sin hipoglucemia
As
intensivo de la glucemia en las complicaciones de la
frecuente o grave u otros efectos
diabetes (20). Por lo tanto, la MCG es un componente Los sistemas de CGM han evolucionado
adversos del tratamiento.B
integral de una terapia eficaz para las personas que rápidamente tanto en precisión como en
6.5Es posible que unos objetivos glucémicos
toman insulina. En los últimos años, la MCG se ha asequibilidad. Por ello, muchas personas con
menos estrictos sean apropiados para
convertido en un método estándar para el control de la diabetes tienen estos datos disponibles para
e

personas con una expectativa de vida limitada

glucosa en la mayoría de las personas con diabetes ayudar con el autocontrol y la evaluación del
o donde los daños del tratamiento son
t

tipo 1. Ambos enfoques para el control de la glucosa estado glucémico por parte de sus profesionales
mayores que los beneficios.B
de la salud. Los informes generados a partir de
be

permiten a las personas con diabetes evaluar las 6.6Desintensificar los medicamentos que
respuestas individuales a la terapia y evaluar si se CGM permitirán al profesional de la salud y a la causan hipoglucemia (insulina, sulfonilureas o
están alcanzando los objetivos de glucemia de manera persona con diabetes ver el TIR y un indicador de meglitinidas) o cambiar a una clase de
segura. Las necesidades y los objetivos específicos de control de glucosa calculado y evaluar la medicamentos con menor riesgo de
las personas con diabetes deben determinar la hipoglucemia, la hiperglucemia y la variabilidad hipoglucemia, para las personas que tienen un
Di

frecuencia y el momento de la MCG. Consulte la glucémica. Como se discutió en un informe de alto riesgo de hipoglucemia, dentro de los
Sección 7, “Tecnología de la diabetes”, para obtener consenso de 2019, un informe con el formato que objetivos glucémicos individualizados.B
una discusión más completa sobre el uso de la MCG y se muestra enFigura 6.1Se pueden generar (31). 6.7Desintensificar la medicación para la diabetes

la MCG. Los datos publicados de dos estudios en aquellas personas para quienes los daños o las
ic

retrospectivos sugieren una fuerte correlación cargas del tratamiento pueden ser mayores que

Evaluación glucémica mediante entre TIR y A1C, con un objetivo de 70% de TIR los beneficios, dentro de los objetivos glucémicos
er

monitorización continua de glucosa alineado con un A1C de -7% (53 mmol/mol) (24,27). individualizados.B
El CGM es particularmente útil en personas con Tenga en cuenta que los objetivos de la terapia 6.8Reevaluar los objetivos glucémicos según los
diabetes que tienen riesgo de hipoglucemia y se junto a cada métrica en Figura 6.1 (p. ej., bajo, criterios individualizados que se muestran en
usa comúnmente en personas con diabetes tipo 1 <4%; muy bajo, <1%) sirven como valores para Figura 6.2.mi
A

(20). El uso de CGM en la diabetes tipo 2 (así como orientar los cambios en la terapia. Para los adultos 6.9Establecer un objetivo glucémico durante las

en varias otras formas de diabetes) está mayores que utilizan CGM, el porcentaje de consultas para mejorar los resultados.A
©

aumentando, especialmente en personas que tiempo recomendado en el rango objetivo de 70–

toman insulina. El TIR es una métrica útil del 180 mg/dL es del 50% (o 12 h por día) y el tiempo Para todas las poblaciones, es fundamental que
estado glucémico. Una evaluación de CGM de 10 a recomendado en hipoglucemia de menos de 70 los objetivos glucémicos se integren en una
14 días del TIR, con un desgaste de CGM del 70% o mg/dL no debe ser más del 1%, o 15 min por día, estrategia individualizada y centrada en la persona
más, y otras métricas de CGM se pueden utilizar para minimizar el riesgo de hipoglucemia (35–38). (39). Los objetivos glucémicos para muchos
para evaluar el estado glucémico y son útiles en el En esta población, se permite una hiperglucemia adultos no embarazadas se muestran enTabla 6.3,
manejo clínico (21-25). El TIR, y especialmente la más permisiva (hasta el 50% del tiempo en 24 h). yFigura 6.2Resume cómo los objetivos de A1C
glucosa media de CGM, se correlacionan con A1C deben individualizarse según la salud, la función y
(26-30). Tiempo por debajo de otros factores modificadores de cada individuo.
diabetesjournals.org/cuidado Objetivos glucémicos e hipoglucemia S131

Tabla 6.2: Métricas del CGM para la atención clínica en personas no embarazadas con diabetes tipo 1 o tipo 2
Métrico Interpretación Objetivos

Métricas para el uso válido del CGM

Tiempo de uso Número de días que se usa el dispositivo CGM Porcentaje Uso por 14 días para la gestión de patrones
Porcentaje de tiempo activo de tiempo que el dispositivo CGM está activo 70 % del tiempo activo de 14 días

Métricas glucémicas
Glucemia media Media de los valores de glucosa Valor *

s
Indicador de gestión de glucosa (GMI) calculado que se aproxima a la A1C *

ca
(no siempre equivalente)

Coeficiente de variación de glucosa (CV) Propagación de los valores de glucosa # 36%†

TAR >250 mg/dl (>13,9 mmol/l) TAR 181– Porcentaje de tiempo en hiperglucemia de nivel 2 <5% (mayoría de adultos); <10% (adultos mayores)
250 mg/dl (10,1–13,9 mmol/l) TIR 70–180 Porcentaje de tiempo en hiperglucemia de nivel 1 <25% (mayoría de adultos); <50% (adultos mayores)‡

Be
mg/dl (3,9–10,0 mmol/l) TBR 54–69 mg/dl Porcentaje de tiempo en rango > 70% (mayoría de adultos); > 50% (adultos mayores)
(3,0–3,8 mmol/l) Porcentaje de tiempo en hipoglucemia de nivel 1 < 4% (mayoría de adultos); < 1% (adultos mayores)§
TBR <54 mg/dl (<3,0 mmol/l) Porcentaje de tiempo en hipoglucemia de nivel 2 <1%

CGM, monitorización continua de glucosa; TAR, tiempo por encima del rango; TBR, tiempo por debajo del rango; TIR, tiempo dentro del rango. *Los objetivos para estos valores no

de
están estandarizados.†Algunos estudios sugieren que los objetivos de coeficiente de variación más bajos (<33%) proporcionan protección adicional contra la hipoglucemia para quienes
reciben insulina o sulfonilureas.‡Los objetivos son para la hiperglucemia de nivel 1 y nivel 2 combinada.§Los objetivos son para hipoglucemia de nivel 1 y nivel 2 combinados. Adaptado
de Battelino et al. (31).

na
factores. Por ejemplo, los objetivos de A1C La deficiencia (absoluta o relativa) Los beneficios a largo plazo de la reducción temprana de la

menos estrictos son apropiados para personas provocará disfunción metabólica glucemia en la diabetes tipo 2.

con deterioro cognitivo y funcional intracelular y un mayor riesgo de Por lo tanto, se ha demostrado que una
complicaciones microvasculares. mejor glucemia reduce las complicaciones
ica
significativo. Para obtener más detalles sobre
los objetivos de glucemia en adultos mayores, El estudio Diabetes Control and microvasculares de la diabetes tipo 1 y tipo 2
consulte la Sección 13, “Adultos mayores”. Para Complications Trial (DCCT) (41), un ensayo cuando se instaura al inicio de la enfermedad
los objetivos de glucemia en niños, consulte la controlado aleatorizado prospectivo de manejo (2,48). Los estudios DCCT (41) y UKPDS (49)
er

Sección 14, “Niños y adolescentes”. Para los intensivo (A1C media -7% [-53 mmol/mol]) demostraron una relación curvilínea entre el
objetivos de glucemia durante el embarazo, versus estándar (A1C media -9% [-75 mmol/ nivel de A1C alcanzado y las complicaciones
consulte la Sección 15, “Manejo de la diabetes mol]) de la glucemia en personas con diabetes microvasculares. Estos resultados sugieren
Am

en el embarazo”. tipo 1, demostró definitivamente que un mejor que, a nivel de población, se evitará la mayor

Los profesionales de la salud deben participar estado glucémico se asocia con reducciones cantidad de complicaciones al llevar a los

en la toma de decisiones compartida con la del 50 al 76% en las tasas de desarrollo y individuos con diabetes de niveles de A1C muy

persona (así como con los miembros de la familia y progresión de complicaciones microvasculares altos a moderados. Estos análisis también
los cuidadores) y deben considerar la posibilidad (retinopatía, neuropatía y enfermedad renal sugieren que una mayor reducción de la A1C
n

de ajustar los objetivos para simplificar el plan de del 7% al 6% (53 mmol/mol a 42 mmol/mol) se
diabética). El seguimiento de las cohortes del
tratamiento si este cambio es necesario para asocia con una mayor reducción del riesgo de
DCCT en el estudio Epidemiology of Diabetes
ció

mejorar la seguridad y la conducta de toma de complicaciones microvasculares, aunque las

Interventions and Complications (EDIC) (42,43)
medicamentos. Se ha demostrado que establecer reducciones del riesgo absoluto se vuelven
demostró la persistencia de estos beneficios
objetivos específicos de glucemia (y otros) durante mucho menores. La implicación de estos
microvasculares durante dos décadas a pesar
las consultas mejora los resultados glucémicos de hallazgos es que no hay necesidad de
del hecho de que la separación glucémica
cia

las personas con diabetes (40). desintensificar la terapia para un individuo con
entre los grupos de tratamiento disminuyó y
una A1C entre el 6% y el 7% en el contexto de
desapareció durante el seguimiento.
un bajo riesgo de hipoglucemia con una larga
Reducción de glucosa y complicaciones expectativa de vida. Existen nuevos agentes
o

El estudio de Kumamoto (44) y el Estudio

microvasculares farmacológicos que no causan hipoglucemia,
Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS)
lo que permite mantener el estado glucémico
As

La hiperglucemia define la diabetes, y alcanzar

(45,46) examinaron los efectos del "control glucémico
los objetivos glucémicos es fundamental para sin riesgo de hipoglucemia (consulte la Sección
intensivo" entre personas con diabetes tipo 2 de corta
el control de la diabetes. El nivel de 9, “Enfoques farmacológicos para el
duración, aunque la reducción glucémica en estos
hiperglucemia crónica es el factor de riesgo tratamiento de la glucemia”). Además, el uso
©

estudios no fue intensiva según los estándares

concomitante mejor establecido asociado con de CGM no era tan común cuando se
actuales (la A1C media fue del 7,1 % frente al 9,4 % en realizaron estos ensayos y no se disponía de
las complicaciones microvasculares (es decir,
retinopatía diabética, nefropatía y neuropatía). Kumamoto y del 7,0 % frente al 9,5 % en Kumamoto). sistemas de administración automática de
Esto se entiende mejor por el hecho de que las 7,9% en UKPDS). Estos ensayos encontraron tasas más insulina; se ha demostrado que estos mejoran
células nerviosas, retinianas y renales no bajas de complicaciones microvasculares en los grupos los niveles de glucosa sin aumentar la
requieren insulina para la entrada de glucosa de intervención, y el seguimiento a largo plazo de las hipoglucemia.
intracelular. En consecuencia, la exposición de cohortes de UKPDS mostró efectos duraderos en la

estas células a niveles elevados de glucosa mayoría de las complicaciones microvasculares (47). Entre las personas con diabetes tipo 2, tres
ambiental incluso en presencia de insulina Estos estudios destacan ensayos de referencia (Acción para el Control
S132 Objetivos glucémicos e hipoglucemia Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Informe AGP: Monitoreo continuo de glucosa

Tiempo en rangosObjetivos para la diabetes tipo 1 y tipo 2
Fecha de nacimiento del paciente de prueba:1 de enero de 1970

Objetivo <5%
14 días: 8 de agosto al 21 de agosto de 2021
Muy alto 20%
Tiempo CGM activo: 100%
44% Objetivo: <25%
250

es
Alto 24% Métricas de glucosa

180 Glucosa media 175 mg/dl

et
Objetivo: <154 mg/dl

46%Objetivo: >70%
mg/dl Meta
Indicador de gestión de glucosa (GMI- 7,5%

ab
Cada aumento del 5% es clínicamente beneficioso
Objetivo: <7%

70 Bajo 5%
54
10% Objetivo: <4% Variabilidad de la glucosa 45,5%

Di
Muy bajo 5%Cada 1% de tiempo dentro del rango = ~15 minutos Definido como coeficiente de variación porcentual
Objetivo: <1% Objetivo: -36%

Perfil ambulatorio de glucosa (AGP-

de
AGP es un resumen de los valores de glucosa del período del informe, con la mediana (50%) y otros percentiles mostrados como si ocurrieran en un solo día.

350
mg/dl
na
95%

75%
ica

250
50%

25%
180
er

Meta
Rango
Am

5%
70
54

0
12 a. m. 3 a. m. 6 am 9 am 12pm 3pm 6pm 21h00 12 a. m.
n
ció

Perfiles diarios de glucosa

Cada perfil diario representa un período de medianoche a medianoche.

ia

Domingo Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado

8 9 10 11 12 13 14
oc

180
mg/dl

70

12pm 12pm 12pm 12pm 12pm 12pm 12pm

As

15 16 17 18 19 20 21
180
mg/dl

70
©

Figura 6.1—Puntos clave incluidos en un informe estándar de perfil ambulatorio de glucosa (AGP). Adaptado de Holt et al. (20).

Riesgo cardiovascular en la diabetes [ACCORD], Se llevaron a cabo los ensayos ADVANCE y Se encontró una reducción modesta en la nefropatía
Acción en diabetes y enfermedad vascular: VADT para evaluar los efectos de la casi con un manejo intensivo de la glucemia; ACCORD se
evaluación controlada con Preterax y normalización de la glucemia en sangre suspendió después de una mediana de 3,5 años
Diamicron MR [ADVANCE] y Veteranos sobre los resultados cardiovasculares. debido a una mayor mortalidad en el grupo control.
diabetesjournals.org/cuidado Objetivos glucémicos e hipoglucemia S133

n
ció
ia
oc
o

As
Figura 6.2—Metas de A1C individualizadas para adultos no embarazadas. Seleccione la meta de glucemia en función de la salud y la función individuales, como se describe en la parte
superior de la figura. Considere modificarla a una meta más o menos estricta según los factores enumerados en la tabla. Los adultos mayores se clasifican como saludables (pocas
enfermedades crónicas coexistentes, estado cognitivo y funcional intacto), como personas con salud compleja/intermedia (múltiples enfermedades crónicas coexistentes, dos o más
impedimentos instrumentales para las actividades de la vida diaria o deterioro cognitivo leve a moderado) o como personas con salud muy compleja/mala (cuidados a largo plazo o
enfermedades crónicas en etapa terminal, deterioro cognitivo moderado a severo o dos o más impedimentos para las actividades de la vida diaria). Seleccione metas de glucemia que
eviten la hipoglucemia y la hiperglucemia sintomáticas en todas las personas. Considere los recursos y los sistemas de apoyo de las personas para alcanzar de manera segura las metas
de glucemia. Incorpore las preferencias y las metas de las personas con diabetes a través de la toma de decisiones compartida.
ab

brazo de intervención (50–54). Es importante destacar objetivos de A1C casi normales en personas con redujo la prevalencia de ECV aterosclerótica a
que estos estudios de referencia se llevaron a cabo diabetes tipo 2 de larga duración que usan aproximadamente el doble en comparación con la
antes de la aprobación de los agonistas del receptor medicamentos con alto riesgo de hipoglucemia. de las personas sin diabetes (55).
Di

del péptido similar al glucagón 1 (AR GLP-1) y los El estudio DCCT en individuos con
inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 Reducción de glucosa y diabetes tipo 1 y los estudios UKPDS,
(SGLT2), y el control intensivo de la glucemia se logró Resultados de las enfermedades cardiovasculares ACCORD, ADVANCE y VADT en diabetes tipo
an

predominantemente mediante un mayor uso de La enfermedad cardiovascular (ECV) es una causa 2 intentaron abordar si el manejo intensivo
insulina. Los hallazgos de estos estudios, incluido el más común de muerte que las complicaciones de la glucemia reducía los eventos de ECV
preocupante aumento de la mortalidad en el brazo de microvasculares en las poblaciones con diabetes. (41,50,51,53). ACCORD, ADVANCE y VADT se
ic

tratamiento intensivo de ACCORD, sugieren que se El manejo moderno y multifacético de la diabetes, llevaron a cabo en participantes
necesita precaución en el tratamiento de la diabetes con un enfoque en el tratamiento de la relativamente mayores con una duración
er

para hipertensión y el uso de estatinas, ha más larga de diabetes (duración media de 8

a 11 años) y ECV o múltiples factores de
riesgo cardiovascular. Los detalles de estos
Tabla 6.3—Resumen de los objetivos glucémicos para muchos adultos no embarazadas con
Am

diabetes estudios se analizan en profundidad en la

declaración de posición conjunta de la ADA
A1C <7,0 % (<53 mmol/mol)*†
“Control intensivo de la glucemia y la
Glucemia capilar plasmática preprandial 80–130 mg/dl* (4,4–7,2 mmol/l) prevención de eventos cardiovasculares:
Glucemia capilar plasmática máxima posprandial‡ <180 mg/dl* (<10,0 mmol/l) implicaciones de los ensayos ACCORD,
©

ADVANCE y VA Diabetes” (56).

* Es posible que unos objetivos glucémicos más o menos estrictos sean apropiados para determinadas personas.†El
En ninguno de estos estudios se demostró una
CGM se puede utilizar para evaluar el estado glucémico como se indica en las Recomendaciones 6.3b y 6.3c yFigura 6.1.
Los objetivos deben individualizarse en función de la duración de la diabetes, la edad y la esperanza de vida, las
reducción significativa de los eventos cardiovasculares

condiciones comórbidas, la enfermedad cardiovascular conocida o las complicaciones microvasculares avanzadas, la compuestos al final de la intervención, y el ACCORD se
conciencia reducida de la hipoglucemia y las consideraciones individuales (porFigura 6.2). ‡La glucemia posprandial suspendió prematuramente a los 3,5 años debido a un
puede requerir una atención especial si no se alcanzan los objetivos de A1C a pesar de alcanzar los objetivos de aumento de la mortalidad total, en particular las
glucemia preprandial. Las mediciones de glucemia posprandial deben realizarse 1 o 2 horas después del comienzo de la
muertes súbitas por ECV. Existen serias
comida, que generalmente es el momento en que se alcanzan los niveles máximos en las personas con diabetes.
preocupaciones con el plan de tratamiento glucémico
intensivo utilizado en
S134 Objetivos glucémicos e hipoglucemia Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

El ACCORD incluyó la rápida intensificación de las En el estudio de seguimiento ACCORDION, el Terapia. Con base en estas consideraciones,
terapias, el uso temprano de grandes dosis de insulina, aumento excesivo de la mortalidad total que se se ofrecen las dos estrategias siguientes
un aumento de peso sustancial y una hipoglucemia observó durante 3,5 años de tratamiento (66):
frecuente. Estos resultados negativos generales no intensivo se redujo al volver al tratamiento
fueron inesperados, ya que posteriormente se ha convencional y, por lo tanto, no hubo 1. Si ya está recibiendo terapia dual o múltiples
demostrado que la glucosa en sangre es un factor de diferencias en la mortalidad total después de terapias para reducir la glucosa y no está
riesgo de ECV relativamente débil de forma aislada en un total de 9 años de seguimiento (63). En tomando un inhibidor de SGLT2 o un AR GLP-1,

comparación con otros factores de riesgo de ECV, conjunto, los resultados de estos estudios considere cambiar a uno de estos agentes con

como la hipertensión o la hipercolesterolemia. En confirman que el tratamiento intensivo a largo beneficio cardiovascular comprobado.

consecuencia, incluso si se pudiera obtener de forma plazo de la glucemia reduce los eventos de 2. Introducir inhibidores de SGLT2 o AR GLP-1 en personas

segura una amplia separación en A1C, el beneficio de ECV, en particular los infartos de miocardio. con ECV con el objetivo de A1C (independientemente de

Como se mencionó anteriormente, estos estudios la metformina) para obtener un beneficio cardiovascular,
ECV tardaría mucho tiempo en acumularse. Sin

tio
independientemente del nivel de A1C inicial o del
embargo, un metaanálisis de datos de participantes de referencia en individuos con diabetes tipo 2 deben
objetivo de A1C individualizado.
individuales de UKPDS, ACCORD, ADVANCE y VADT considerarse con la importante salvedad de que los AR

demostró una reducción significativa de los infartos de GLP-1 y los inhibidores de SGLT2 aún no se utilizaban
Establecer y modificar los objetivos
miocardio y los eventos de ECV importantes, pero en la práctica clínica. Estos agentes con beneficios

ia
glucémicos
ninguna diferencia en el accidente cerebrovascular, la cardiovasculares y renales comprobados parecen ser
Los objetivos y el manejo de la glucemia deben ser
insuficiencia cardíaca o la mortalidad entre el manejo seguros y beneficiosos en este grupo de individuos
individualizados y no deben ser uniformes para

sc
glucémico intensivo y menos intensivo (57). con alto riesgo de complicaciones cardiovasculares y
todos. Para prevenir las complicaciones
renales. Los ensayos clínicos aleatorizados que
microvasculares y macrovasculares de la diabetes,
examinaron estos agentes para la seguridad es fundamental superar la inercia terapéutica y
En estos estudios se ha realizado un cardiovascular no fueron diseñados para evaluar la tratar de acuerdo con objetivos individualizados
seguimiento epidemiológico a más largo plazo y A1C más alta frente a la más baja; por lo tanto, más
ha surgido un patrón claro de beneficio en la ECV
sA (56,67).
allá del análisis post hoc de estos ensayos, no tenemos Al establecer un objetivo de glucemia, se deben
(58–60). En el seguimiento posterior al DCCT de la
evidencia de que sea la reducción de la glucosa per se tener en cuenta numerosos factores. La ADA
cohorte EDIC, los participantes previamente propone objetivos generales que son apropiados
por parte de estos agentes lo que confiere los
asignados al azar al grupo de tratamiento para muchas personas, pero enfatiza la
beneficios para la ECV y los riñones (64). Los efectos
be

intensivo tuvieron una reducción significativa del importancia de la individualización en función de

pleotrópicos beneficiosos adicionales de estos agentes
57% en el riesgo de infarto de miocardio no fatal, las características clave de cada persona. Los
pueden incluir pérdida de peso, efectos
accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular objetivos de glucemia se deben individualizar en el
hemodinámicos, reducción de la presión arterial y
en comparación con los previamente asignados al
ia

contexto de una toma de decisiones compartida

cambios antiinflamatorios.
azar al grupo estándar (58). Se ha demostrado que para abordar las necesidades y preferencias
el beneficio del manejo intensivo de la glucemia en individuales y considerar las características que
Como se analiza más adelante, la hipoglucemia
nD

esta cohorte con diabetes tipo 1 persiste durante influyen en los riesgos y beneficios de la terapia;
grave es un potente marcador de alto riesgo
varias décadas (59) y se asocia con una reducción este enfoque puede optimizar el compromiso y la
absoluto de eventos cardiovasculares y mortalidad
modesta en la mortalidad por todas las causas autoeficacia.
(65). Por lo tanto, los profesionales de la salud
(61). Los factores a tener en cuenta para
deben estar atentos para prevenir la hipoglucemia
ia

El seguimiento post-ensayo del UKPDS, con 20 individualizar los objetivos se describen enFigura
y no deben intentar agresivamente alcanzar
años de seguimiento total, ha mostrado 6.2.Esta cifra no está diseñada para aplicarse de
niveles de A1C casi normales en personas en las
reducciones en los infartos de miocardio y la manera rígida en el cuidado de un individuo
que no se pueden alcanzar dichos objetivos de
mortalidad total tanto en el grupo de individuos determinado, sino para usarse como un marco
er

manera segura y razonable. Como se analiza en la

con sobrepeso tratados con metformina como en amplio para guiar la toma de decisiones clínicas
Sección 9, “Enfoques farmacológicos para el
el grupo tratado previamente de forma intensiva (39) e involucrar a las personas con diabetes tipo 1
tratamiento de la glucemia”, se recomienda la
con sulfonilureas o insulina (47). Un seguimiento y tipo 2 en la toma de decisiones compartida. Se
Am

adición de inhibidores de SGLT2 específicos o AR

general más corto del VADT (10 años) ha mostrado pueden recomendar objetivos más agresivos si se
GLP-1 que hayan demostrado un beneficio para la
una reducción significativa en el resultado pueden lograr de manera segura y con una carga
ECV en personas con ECV establecida, enfermedad aceptable de terapia y si la expectativa de vida es
primario de eventos mayores de ECV, siendo los
infartos de miocardio y la insuficiencia cardíaca los renal crónica e insuficiencia cardíaca. Como se suficiente para cosechar los beneficios de los
resultados más comunes (60). Por el contrario, un describe con más detalle en la Sección 9, objetivos estrictos. Se pueden recomendar
©

seguimiento más corto del estudio ADVANCE en el “Enfoques farmacológicos para el tratamiento de objetivos menos estrictos (p. ej., A1C hasta 8% [64
Action in Diabetes and Vascular Disease Preterax la glucemia” y la Sección 10, “Enfermedad mmol/mol]) si la expectativa de vida del individuo
and Diamicron MR Controlled Evaluation Post Trial cardiovascular y manejo del riesgo”, los beneficios es tal que los beneficios de un objetivo intensivo
Observational Study (ADVANCE-ON) no demostró cardiovasculares de los inhibidores de SGLT2 o AR pueden no realizarse o si los riesgos y las cargas
ningún efecto significativo en los eventos de ECV GLP-1 no dependen de la reducción de la A1C; por superan los beneficios potenciales. La
(62). Incluso en el seguimiento epidemiológico de lo tanto, se puede considerar el inicio en personas hipoglucemia grave o frecuente es una indicación
ACCORD en el Action to Control Cardiovascular con diabetes tipo 2 y ECV independientemente de absoluta para la modificación de los planes de
Risk in Diabetes la A1C actual, el objetivo de A1C o la metformina. tratamiento, incluido el establecimiento de
objetivos glucémicos más altos.
diabetesjournals.org/cuidado Objetivos glucémicos e hipoglucemia S135

La diabetes es una enfermedad crónica que Se debe sopesar el efecto de los nuevos
Los familiares, cuidadores, personal escolar
progresa a lo largo de décadas. Por lo tanto, un medicamentos sobre la reducción de la glucemia y
y otras personas que brinden apoyo a estas
objetivo que podría ser adecuado para una persona en los beneficios específicos de la enfermedad que
personas deben conocer su ubicación y
las primeras etapas de su diabetes puede cambiar con pueden ser independientes de la reducción de la
recibir instrucciones sobre cómo
el tiempo. Las personas recién diagnosticadas y/o glucemia (Sección 9, “Enfoques farmacológicos
administrarlo. Se prefieren las
aquellas sin comorbilidades que limiten la expectativa para el tratamiento de la glucemia”). Múltiples
preparaciones de glucagón que no
de vida pueden beneficiarse de objetivos glucémicos ensayos han demostrado que la desintensificación
necesitan ser reconstituidas.B
intensivos que han demostrado prevenir las del tratamiento de la diabetes se puede lograr con
6.17Todas las personas que toman insulina.
complicaciones microvasculares. Tanto el DCCT/EDIC éxito y de manera segura (68-70). Es importante
A o en riesgo de hipoglucemiadoDeben
como el UKPDS sugirieron que existe una memoria asociarse con las personas con diabetes durante el
recibir educación estructurada para la
metabólica, o un efecto de legado, en el que un proceso de desintensificación para comprender
prevención y el tratamiento de la
período finito de reducción intensiva de la glucosa sus objetivos de tratamiento de la diabetes y
hipoglucemia, con educación continua para
produjo beneficios que se extendieron durante acordar un control glucémico, niveles de glucosa y
aquellos que experimentan eventos
décadas después de que ese período terminó. Sin objetivos de atención adecuados (71).
hipoglucémicos.
embargo, hay pocos datos recientes sobre los efectos
6.18Uno o más episodios de hipoglucemia de nivel
de la reducción de la glucosa a largo plazo utilizando
2 o 3 deben motivar la reevaluación del plan de

n
estrategias de tratamiento modernas. Por lo tanto, un EVALUACIÓN, PREVENCIÓN Y
tratamiento, incluida la desintensificación o el
período finito de tratamiento intensivo hasta una A1C TRATAMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA
cambio de los medicamentos para la diabetes si
casi normal puede producir beneficios duraderos
Recomendaciones

ti
corresponde.mi
incluso si el tratamiento se desintensifica
6.10Revisar el historial de hipoglucemia en 6.19Evaluar periódicamente la función
posteriormente a medida que cambian las
cada encuentro clínico de todas las

cia
cognitiva; si se detecta deterioro o
características. Con el tiempo, pueden surgir
personas en riesgo de sufrir hipoglucemia disminución de la cognición, el médico, la
comorbilidades, lo que reduce la expectativa de vida y,
y evaluar los eventos hipoglucémicos persona con diabetes y el cuidador deben
por lo tanto, disminuye la posibilidad de obtener
según esté indicado.do aumentar la vigilancia de la hipoglucemia.B
beneficios del tratamiento intensivo. Además, con una
6.11Examinar a las personas con riesgo de sufrir
As
mayor duración de la enfermedad, la diabetes puede
hipoglucemia para detectar alteraciones de la
volverse más difícil de controlar, con mayores riesgos y
percepción de la hipoglucemia al menos una vez al año
cargas de la terapia. Por lo tanto, los objetivos Definiciones y tasas de eventos de
y cuando sea clínicamente apropiado.miConsulte a un
glucémicos deben reevaluarse con el tiempo para hipoglucemia
s

profesional de la salud capacitado para obtener una

equilibrar los riesgos y los beneficios. La hipoglucemia es a menudo el principal factor
intervención basada en evidencia para mejorar el
te

limitante en el tratamiento de la glucemia en la

conocimiento de la hipoglucemia.A
En consecuencia, los médicos deben seguir diabetes tipo 1 y tipo 2. Las recomendaciones
6.12Examinar a las personas con alto riesgo de
evaluando el equilibrio de riesgos y beneficios de sobre la clasificación de la hipoglucemia se
hipoglucemia o con hipoglucemia grave y/o
los medicamentos para la diabetes en personas describen enCuadro 6.4 (72) La hipoglucemia de
b

frecuente por temor a la hipoglucemia al

que han alcanzado los objetivos glucémicos nivel 1 se define como una concentración de
menos una vez al año y cuando sea
individualizados, y deben destensificar (reducir la glucosa medible <70 mg/dl. (<3,9 mmol/L) y $54
clínicamente apropiado.miRemita a un
dosis o suspender) los medicamentos para la mg/dL ($3,0 mmol/L). Una concentración de
Di

profesional de la salud capacitado para una

diabetes cuando sus riesgos excedan sus glucosa en sangre de 70 mg/dL (3,9 mmol/L) se ha
intervención basada en evidencia.A
beneficios. La hipoglucemia es el principal riesgo reconocido como un umbral para las respuestas
6.13Los médicos deben considerar el riesgo
para las personas tratadas con insulina, adrenérgicas a la caída de la glucosa en personas
an

de hipoglucemia de un individuo (ver Tabla

sulfonilureas o meglitinidas, y es adecuado sin diabetes. Los síntomas de hipoglucemia
6.5)al seleccionar medicamentos para la
destensificar estos medicamentos cuando existe incluyen, entre otros, temblores, irritabilidad,
diabetes y objetivos glucémicos.mi
un alto riesgo de hipoglucemia. confusión, taquicardia, sudoración y hambre (73).
6.14El uso de CGM es beneficioso y se
glucemia (verEVALUACIÓN DEL RIESGO DE HIPOGLUCEMIA, Debido a que muchas personas con diabetes
recomienda para personas con alto
demuestran respuestas contrarreguladoras
ri

Se debe considerar cambiar una medicación con alto

riesgo de hipoglucemia.A
riesgo de hipoglucemia a una terapia con menor deterioradas a la hipoglucemia y/o experimentan
6.15La glucosa es el tratamiento de
riesgo de hipoglucemia (ver Sección 9, “Enfoques una conciencia deteriorada de la hipoglucemia, un
Ae

elección para el individuo consciente con

farmacológicos para el tratamiento glucémico”) si es nivel de glucosa medido <70 mg/dL (<3,9 mmol/L)
una glucosa <70 mg/dl (<3,9 mmol/l),
necesario para lograr objetivos glucémicos se considera clínicamente importante,
aunque se puede utilizar cualquier forma
individualizados o cuando las personas tienen independientemente de los síntomas. La
de carbohidrato que contenga glucosa.
©

indicaciones basadas en evidencia para medicamentos hipoglucemia de nivel 2 (definida como una
Evite el uso de alimentos o bebidas con alto
alternativos (por ejemplo, uso de inhibidores de SGLT2 concentración de glucosa en sangre <54 mg/dL
contenido de grasas y/o proteínas para el
en el contexto de insuficiencia cardíaca o enfermedad [<3,0 mmol/L]) es el umbral en el que comienzan a
tratamiento inicial de la hipoglucemia.
renal diabética y uso de AR GLP-1 en el contexto de aparecer los síntomas neuroglucopénicos y
Quince minutos después del tratamiento
ECV u obesidad). Los médicos también deben requiere una acción inmediata para resolver el
inicial, repita el tratamiento si la
considerar las cargas de medicación distintas de la evento hipoglucémico. Si una persona tiene
hipoglucemia persiste.B
hipoglucemia, incluida la tolerabilidad, las dificultades hipoglucemia de nivel 2 sin síntomas adrenérgicos
6.16Se debe prescribir glucagón a todas las
de administración, el impacto en la educación o el o neuroglucopénicos, es probable que tenga una
personas que toman insulina o tienen alto
empleo y el costo financiero. Estos factores conciencia deteriorada de la hipoglucemia.
riesgo de sufrir hipoglucemia.A
S136 Objetivos glucémicos e hipoglucemia Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

(94) y son fuertes factores de riesgo para una

Tabla 6.4—Clasificación de la hipoglucemia
hipoglucemia de nivel 3 posterior.
Criterios glucémicos/descripción

Nivel 1 Glucosa <70 mg/dl (<3,9 mmol/l) y $54 mg/dl ($3,0 mmol/l) Evaluación del riesgo de hipoglucemia
Nivel 2 Glucosa <54 mg/dl (<3,0 mmol/l) La evaluación del riesgo de hipoglucemia de un

Nivel 3 Un evento grave caracterizado por un estado mental y/o físico alterado. individuo incluye la evaluación de factores de riesgo

Requiere asistencia para el tratamiento de la hipoglucemia, independientemente del nivel de clínicos, así como de factores sociales, culturales y
glucosa. económicos relevantes (Tabla 6.5). Las
recomendaciones 6.10-6.19 agrupan a las personas
Adaptado de Agiostratidou et al. (72).
con diabetes en dos categorías de riesgo de
hipoglucemia con importancia clínica. Las personas

hipoglucemia conciencia (discutido Representan la gran mayoría de los eventos con riesgo de hipoglucemia son aquellas tratadas con

n
Más adelanteEVALUACIÓN DEL RIESGO DE HIPOGLUCEMIA, hipoglucémicos y también subestiman insulina, sulfonilureas o meglitinidas; la hipoglucemia

Este escenario clínico justifica la investigación y sustancialmente la hipoglucemia de nivel 3 (88,92,93). clínicamente significativa es rara entre las personas

ti
revisión del plan de tratamiento (74,75). Por Sin embargo, revelan una carga sustancial de que toman otras clases de medicamentos para la

último, la hipoglucemia de nivel 3 se define utilización hospitalaria relacionada con la diabetes (95,96). Las personas con alto riesgo de

ia
como un evento grave caracterizado por un hipoglucemia en la comunidad (88-91). La hipoglucemia son el subconjunto de personas con

funcionamiento mental y/o físico alterado que hipoglucemia de nivel 1 y nivel 2 se puede determinar riesgo de hipoglucemia que tienen una hipoglucemia
requiere la asistencia de otra persona para la a partir de la autodeclaración del paciente. importante

sc
recuperación, independientemente del nivel de
glucosa. Tabla 6.5—Evaluación del riesgo de hipoglucemia entre individuos tratados con
La hipoglucemia tiene una amplia gama de insulina, sulfonilureas o meglitinidas
consecuencias negativas para la salud (76). La
hipoglucemia de nivel 3 puede reconocerse o
s
Factores de riesgo clínicos y biológicos
Social, cultural y económico
Factores de riesgo
sA
no y puede progresar a pérdida de conciencia, Principales factores de riesgo Principales factores de riesgo

convulsiones, coma o muerte. La hipoglucemia • Hipoglucemia reciente (en los últimos 3 a 6 - Inseguridad alimentaria

de nivel 3 se asoció con mortalidad tanto en el meses) de nivel 2 o 3 - Estatus de bajos ingresos§

grupo de glucemia estándar como en el grupo • Terapia intensiva con insulina* - Inseguridad habitacional
te

de glucemia intensiva del ensayo ACCORD, • Alteración de la conciencia de la hipoglucemia - Ayuno por motivos religiosos o
• Enfermedad renal terminal culturales
pero las relaciones entre la hipoglucemia, la
• Deterioro cognitivo o demencia - Seguro insuficiente
A1C alcanzada y la intensidad del tratamiento
Otros factores de riesgo Otros factores de riesgo
no fueron directas (77). También se encontró
b

• Múltiples episodios recientes de hipoglucemia de nivel 1 - Baja alfabetización en salud

una asociación de la hipoglucemia de nivel 3
• Terapia con insulina basal* - Trastorno por consumo de alcohol o sustancias
con la mortalidad en el ensayo ADVANCE y en • Edad $75 años†
i

la práctica clínica (78,79). La hipoglucemia • Sexo femenino

aD

puede causar daño agudo a la persona con • Alta variabilidad glucémica‡

diabetes o a otras personas, especialmente si • Polifarmacia
causa caídas, accidentes automovilísticos u • Enfermedad cardiovascular
• Enfermedad renal crónica (TFGe <60 ml/min/
otras lesiones (80). La hipoglucemia también
1,73 metros2o albuminuria)
ic

puede causar ansiedad sustancial que puede • Neuropatía

reducir la calidad de vida de las personas con • Retinopatía
• Trastorno depresivo mayor
er

diabetes y sus cuidadores y puede contribuir a

problemas con el autocontrol y el tratamiento • Enfermedad mental grave
de la diabetes (81–83). La hipoglucemia
Los principales factores de riesgo son aquellos que tienen una asociación consistente e independiente con un alto
recurrente de nivel 2 y/o nivel 3 es un
Am

riesgo de hipoglucemia de nivel 2 o 3. Otros factores de riesgo son aquellos con evidencia menos consistente o una
problema médico urgente y requiere asociación más débil. Estos factores de riesgo se identifican a través de análisis observacionales y están destinados a

intervención con ajuste del plan de tratamiento ser utilizados para la estratificación del riesgo de hipoglucemia. Las personas consideradas de alto riesgo de

médico, intervención conductual, prestación de hipoglucemia son aquellas con un factor de riesgo importante o que tienen múltiples otros factores de riesgo
(determinados por el profesional de la salud incorporando el juicio clínico) (89,90,95,97–100,120,180). No se incluyen las
educación y apoyo para el autocontrol de la
causas proximales de los eventos hipoglucémicos (p. ej., ejercicio y sueño). eGFR, tasa de filtración glomerular
diabetes y uso de tecnología para ayudar con
©

estimada. *Las tasas de hipoglucemia son más altas para las personas tratadas con terapia intensiva de insulina (que
la prevención e identificación de la incluye múltiples inyecciones diarias de insulina, infusión subcutánea continua de insulina o sistemas automatizados de
hipoglucemia (75,84–87). administración de insulina), seguida de insulina basal, seguida de sulfonilureas o meglitinidas. La combinación del
tratamiento con insulina y sulfonilureas aumenta aún más el riesgo de hipoglucemia.†Teniendo en cuenta el plan de
tratamiento y el subtipo de diabetes, las personas de mayor edad (de 75 años o más) tienen el mayor riesgo de sufrir
hipoglucemia en la diabetes tipo 2; las personas más jóvenes con diabetes tipo 1 también tienen un riesgo muy alto.‡El
Los estudios sobre las tasas de
control estricto de la glucemia en ensayos aleatorizados aumenta las tasas de hipoglucemia. En estudios
hipoglucemia se basan principalmente en
observacionales, tanto la A1C baja como la alta se asocian con la hipoglucemia en una relación en forma de J.§Incluye
datos de reclamaciones por hospitalizaciones y factores asociados con los bajos ingresos, como vivir en una zona socioeconómicamente desfavorecida.
visitas a urgencias (88-91). Estos estudios no
captan la hipoglucemia de nivel 1 y nivel 2 que
diabetesjournals.org/cuidado Objetivos glucémicos e hipoglucemia S137

factor de riesgo o tiene múltiples otros factores de Múltiples dominios de alteración de la conciencia Se ha observado que los niños pequeños con
riesgo (determinados por el profesional de la salud de la hipoglucemia. Las comparaciones entre estas diabetes tipo 1 y los adultos mayores, incluidos
incorporando el criterio clínico) (Tabla 6.5).Esta herramientas arrojan en gran medida un buen aquellos con diabetes tipo 1 y tipo 2 (122,123), son
estratificación del riesgo se basa en estudios acuerdo (116,117). Para detectar de manera particularmente vulnerables a la hipoglucemia
epidemiológicos del riesgo de hipoglucemia eficiente la alteración de la conciencia de la debido a su capacidad reducida para reconocer los

(89,90,95,97–101). Se han desarrollado hipoglucemia en la práctica clínica, los médicos síntomas de hipoglucemia y comunicar

herramientas validadas para estimar el riesgo de pueden hacer una sola pregunta basada en estas eficazmente sus necesidades. Los objetivos

cia
herramientas, como "¿Puede sentir siempre glucémicos individualizados, la educación, la
hipoglucemia utilizando principalmente datos de
cuando su nivel de azúcar en sangre es bajo?" y intervención nutricional (por ejemplo, un refrigerio
registros médicos electrónicos (102–104). Sin
hacer un seguimiento de las respuestas "No" con antes de acostarse para prevenir la hipoglucemia
embargo, estas herramientas no incluyen todos
una evaluación más detallada. nocturna cuando sea específicamente necesario
los factores de riesgo de hipoglucemia

ss
Otros factores de riesgo clínicos y biológicos para tratar la glucemia baja en sangre), el manejo
importantes y se necesita más investigación para
notables para la hipoglucemia son la edad de la actividad física, el ajuste de la medicación, el
determinar cuál es la mejor manera de
avanzada, la multimorbilidad, el deterioro

sA
control de la glucosa y la vigilancia clínica de rutina
incorporarlos a la atención clínica.
cognitivo, la enfermedad renal crónica y en pueden mejorar los resultados (109). Se ha
Entre las personas con riesgo de hipoglucemia,
particular la enfermedad renal terminal, la ECV, la demostrado que las bombas de insulina con
los eventos hipoglucémicos previos,
depresión y la neuropatía (95,96). También se ha

te
sistemas automatizados de suspensión de glucosa
especialmente los eventos de nivel 2 o 3, son los
descubierto que el sexo femenino es un factor de
baja y administración automática de insulina son
factores de riesgo más importantes para la
riesgo independiente para la hipoglucemia en
eficaces para reducir la hipoglucemia en la
recurrencia de la hipoglucemia (96,99,105–107).
múltiples estudios, aunque los mecanismos de

de
Los antecedentes de hipoglucemia deben diabetes tipo 1 (124). Para las personas con
esta relación no están claros y requieren más
evaluarse en cada encuentro clínico y deben incluir diabetes tipo 1 con hipoglucemia de nivel 3 y
investigación (95). El deterioro cognitivo tiene una
la frecuencia, la gravedad, los desencadenantes, asintomática que persiste a pesar del tratamiento
fuerte asociación bidireccional con la
los síntomas (o la ausencia de ellos) y el enfoque médico, el trasplante de páncreas solo o el
hipoglucemia, y los episodios hipoglucémicos
del tratamiento. Es esencial correlacionar las
lecturas de glucosa en el hogar, tanto de los
n
graves recurrentes se asociaron con una mayor
trasplante de islotes humanos pueden ser una
opción, pero estos enfoques siguen siendo
ió
disminución de la eficiencia psicomotora y mental
medidores de glucosa como de los sistemas de experimentales (125,126).
después del seguimiento a largo plazo de la
MCG, con los síntomas y el tratamiento, ya que las
cohorte DCCT/EDIC (118). Por lo tanto, la función
personas pueden experimentar y tratar los Tratamiento de la hipoglucemia
cognitiva debe evaluarse de forma rutinaria entre
síntomas de hipoglucemia sin verificar su nivel de Los profesionales de la salud deben aconsejar a las
los adultos mayores con diabetes.
glucosa (108), tratar los valores normales de personas con diabetes que traten la hipoglucemia con
Existen varios factores de riesgo sociales,
glucosa como hipoglucémicos o tolerar la carbohidratos de acción rápida cuando el valor de
culturales y económicos importantes que deben
hipoglucemia sin tratamiento, ya sea por la falta alerta de hipoglucemia sea de 70 mg/dl (3,9 mmol/l) o
tenerse en cuenta. La inseguridad alimentaria se
de síntomas o para evitar la hiperglucemia. menos (127-129). Se debe aconsejar a las personas que
asocia con un mayor riesgo de visitas a urgencias y
vuelvan a controlar su glucosa 15 minutos después de
hospitalizaciones relacionadas con la hipoglucemia
Las personas con riesgo de hipoglucemia ingerir carbohidratos y que repitan la ingesta de
en hogares de bajos ingresos, y se ha demostrado
i

también deben someterse a pruebas de detección carbohidratos y busquen atención médica si persiste la
nD

que esto se mitiga con el aumento de los

de alteración de la conciencia de la hipoglucemia hipoglucemia. Estas instrucciones deben revisarse en
beneficios del programa federal de nutrición (119).
(también llamada asintomática de la hipoglucemia cada visita clínica.
En general, las personas con bajos ingresos
o insuficiencia autonómica asociada a la La mayoría de las personas deben ingerir 15 g de
familiares anuales (96), las personas que viven en
hipoglucemia) al menos una vez al año. La carbohidratos. Las personas que utilizan sistemas de
zonas socioeconómicamente deprimidas (99) y las
alteración de la conciencia de la hipoglucemia se administración automática de insulina deben ingerir
personas con seguro insuficiente (100) o que
ri

define como la ausencia de la liberación típica de entre 5 y 10 g de carbohidratos, a menos que haya
experimentan inestabilidad en la vivienda (120)
la hormona contrarreguladora en niveles bajos de hipoglucemia junto con el ejercicio o haya habido una
experimentan tasas más altas de visitas a
glucosa o los síntomas asociados, lo que a sobreestimación significativa de un bolo de
urgencias y hospitalizaciones por hipoglucemia.
menudo ocurre en personas con diabetes de larga Los médicos también deben ser conscientes de las carbohidratos/comida (130). La respuesta glucémica

duración o hipoglucemia recurrente (109). Las prácticas culturales que pueden influir en el aguda a los alimentos se correlaciona mejor con el

personas con alteración de la conciencia de la manejo de la glucemia (que se analizan en detalle contenido de glucosa que con el contenido total de
A

hipoglucemia pueden experimentar confusión en la Sección 5, “Cómo facilitar conductas de salud carbohidratos. La glucosa pura es el tratamiento inicial

como primer signo de hipoglucemia, lo que puede positivas y el bienestar para mejorar los resultados preferido, pero cualquier forma de carbohidrato que
©

generar miedo a la hipoglucemia y afectar de salud”), como el ayuno como parte de la contenga glucosa aumentará la glucemia en sangre. La

gravemente la calidad de vida (110). La alteración observancia religiosa. El ayuno puede aumentar el grasa agregada puede ralentizar y luego prolongar la

de la conciencia de la hipoglucemia aumenta riesgo de hipoglucemia entre personas tratadas respuesta glucémica aguda. La ingesta de proteínas en

drásticamente el riesgo de hipoglucemia de nivel 3 con insulina o secretagogos de insulina si no se la dieta puede aumentar la secreción de insulina y no

(111). Los cuestionarios validados para evaluar la planifica adecuadamente, por lo que los médicos debe usarse para tratar la hipoglucemia (131). La

alteración de la conciencia de la hipoglucemia deben involucrar a estas personas para desarrollar actividad continua de la insulina o los secretagogos de
incluyen las herramientas de una sola pregunta conjuntamente un plan de tratamiento de la insulina pueden provocar hipoglucemia recurrente a
Pedersen-Bjergaard (112) y Gold (113); la Clarke diabetes que sea seguro y respetuoso de sus menos que se ingieran más alimentos después de la
(114) y las herramientas HypoA-Q (115) son tradiciones (121). recuperación.
cuestionarios más largos que evalúan
S138 Objetivos glucémicos e hipoglucemia Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Glucagón Los proveedores pueden preferir solo determinados Revelar la hipoglucemia asintomática y ayudar a
El uso de glucagón está indicado para el tratamiento productos de glucagón, por lo que es importante verificar la identificar patrones y precipitantes de eventos
de la hipoglucemia en personas que no pueden o no cobertura de seguro de las personas y recetar productos hipoglucémicos (142,143). La MCG en tiempo real
quieren consumir carbohidratos por vía oral. A todas del formulario siempre que sea posible. puede proporcionar alarmas que pueden advertir a las
las personas tratadas con insulina o que tienen un alto personas de la caída de la glucosa para que puedan
riesgo de hipoglucemia, como se mencionó Prevención de la hipoglucemia intervenir (142,143). Para obtener más información
anteriormente, se les debe recetar glucagón. En el Un plan multicomponente de prevención de la sobre el uso de la MCG y la MCG para la prevención de
caso de estas personas, los médicos deben revisar de hipoglucemia (Tabla 6.7)es fundamental para el la hipoglucemia, consulte la Sección 7, “Tecnología
forma rutinaria su acceso al glucagón, ya que la cuidado de las personas con riesgo de hipoglucemia. para la diabetes”.
prescripción adecuada de glucagón es muy baja en la La prevención de la hipoglucemia comienza por Un componente esencial de la prevención de la
práctica actual (132-134). No es necesario que una establecer el historial de hipoglucemia y los factores hipoglucemia es la modificación adecuada del
persona sea un profesional de la salud para de riesgo de una persona, como se analiza enEVALUACIÓN tratamiento de la diabetes en el contexto de una
administrar glucagón de forma segura. Se debe DEL RIESGO DE HIPOGLUCEMIALa educación estructurada para la enfermedad intercurrente (que se analiza en detalle a
instruir a las personas que están en contacto cercano prevención y el tratamiento de la hipoglucemia es continuación) o para prevenir episodios
con estas personas o que tienen a su cargo su custodia fundamental y se ha demostrado que mejora los hipoglucémicos recurrentes. Los episodios
(familiares, compañeros de habitación, personal resultados de la hipoglucemia (138,139). Lo ideal es hipoglucémicos de nivel 2 o 3, en particular, deben dar
escolar, profesionales de la atención infantil, personal que la educación se proporcione a través de un lugar a una reevaluación del plan de tratamiento de la

i
de instituciones penitenciarias o compañeros de programa de educación y apoyo para el autocontrol de diabetes del individuo, con la consideración de la
trabajo) sobre el uso de glucagón, incluido dónde se la diabetes o por un especialista capacitado en

ia
desintensificación de la terapia dentro de los objetivos
guarda el producto de glucagón y cuándo y cómo atención y educación de la diabetes, aunque estos glucémicos individualizados.
administrarlo. Es esencial que se les enseñe servicios no están disponibles en muchas áreas A las personas con alteración de la conciencia se les

sc
explícitamente que nunca deben administrar insulina a (140,141). Si no se dispone de educación estructurada, debe ofrecer capacitación para restablecer la
personas que experimentan hipoglucemia. El glucagón los médicos deben educar a las personas en riesgo de conciencia de la hipoglucemia. El miedo a la
se dispensaba tradicionalmente como un polvo que hipoglucemia sobre las definiciones de hipoglucemia, hipoglucemia y la falta de conciencia de la misma a
requiere reconstitución antes de la inyección. Sin las situaciones que pueden precipitarla (ayuno, menudo ocurren simultáneamente, por lo que las
As
embargo, las preparaciones de glucagón intranasal y comidas retrasadas, actividad física y enfermedad), el intervenciones dirigidas a tratar uno de ellos a
listas para inyectar están ahora ampliamente autocontrol de la glucosa en sangre, evitar conducir menudo benefician a ambos (144). Se han desarrollado
disponibles y son preferidas debido a su facilidad de con hipoglucemia, instrucciones paso a paso sobre el varios programas de capacitación basados en
administración, lo que da como resultado una tratamiento de la hipoglucemia como se mencionó
s

evidencia para este propósito y se ha demostrado que

corrección más rápida de la hipoglucemia (135-137). anteriormente y el uso de glucagón según reducen las tasas de hipoglucemia y mejoran la calidad
Aunque la estabilidad física y química del glucagón ha corresponda (138). de vida entre las personas con diabetes tipo 1 y
bt

mejorado con las formulaciones más nuevas, se debe alteración de la conciencia de la hipoglucemia
tener cuidado de reemplazar los productos de La monitorización continua de la glucosa puede ser una (75,145,146). Sin embargo, estos programas no están
glucagón cuando alcancen su fecha de vencimiento y herramienta valiosa para detectar y prevenir la disponibles actualmente para uso clínico. Se puede
Di

almacenar el glucagón según las instrucciones hipoglucemia en muchas personas con diabetes, y se brindar una capacitación similar a través de
específicas del producto para garantizar un uso seguro recomienda para personas tratadas con insulina, profesionales de la salud conductual calificados,
y eficaz. Para conocer los productos de glucagón especialmente aquellas que utilizan múltiples inyecciones especialistas en atención y educación de la diabetes u
actualmente disponibles y los costos asociados, diarias de insulina o infusión subcutánea continua de otros profesionales con experiencia en esta área,
a

consulteTabla 6.6.Seguro de salud insulina. Existe evidencia de ensayos clínicos de que la aunque este enfoque no se ha evaluado en ensayos
monitorización continua de la glucosa reduce las tasas de
ic

clínicos. Además, varias semanas de evitación de la

hipoglucemia en estas poblaciones. hipoglucemia, generalmente logradas a través de una
relajación temporal de los objetivos glucémicos,
er

pueden mejorar la contrarregulación y la conciencia de

Tabla 6.6—Mediana mensual (30 días) de AWP y NADAC de formulaciones de glucagón en EE.
UU. la hipoglucemia en muchas personas con diabetes
(147). Por lo tanto, las personas con alteración de la
Am

Promedio de AWP* NADAC mediana*

Producto Forma (mín., máx.) (mín., máx.) Dosificación conciencia de la hipoglucemia y episodios
hipoglucémicos recurrentes pueden beneficiarse de la
Glucagón Polvo de inyección $206 ($194, $337) $235 ($199, $295) 1 mg
con diluyente para relajación a corto plazo de los objetivos glucémicos.

reconstitución

Glucagón Polvo nasal $347 $269

©

3 miligramos

Glucagón Pluma precargada, $379 $295 0,5 mg, 1 mg

ENFERMEDAD INTERCURRENTE
jeringa precargada
Los acontecimientos estresantes (por ejemplo,
Dasiglucagón Pluma precargada, $371 $298 0,6 mg
enfermedades, traumatismos y cirugías) aumentan el
jeringa precargada
riesgo de hiperglucemia e hipoglucemia en personas
AWP, precio mayorista promedio; máx., máximo; mín., mínimo; NADAC, costo promedio nacional de
con diabetes. En casos graves, pueden precipitar una
adquisición de medicamentos. Los precios de AWP y NADAC corresponden al 1 de julio de 2024. *Calculado
cetoacidosis diabética o un estado hiperosmolar
por unidad (AWP [181,182] o NADAC [183]; el AWP o NADAC mediano se indica solo cuando solo se describe
hiperglucémico no cetósico, que son potencialmente
un producto y/o precio).
mortales.
diabetesjournals.org/cuidado Objetivos glucémicos e hipoglucemia S139

La cetoacidosis diabética (CAD) y el estado

Tabla 6.7—Componentes de la prevención de la hipoglucemia para personas con riesgo de
hiperosmolar hiperglucémico (EHH) son
hipoglucemia en las visitas iniciales, de seguimiento y anuales
emergencias hiperglucémicas graves, agudas y
Inicial Cada Anual
Medidas de prevención de la hipoglucemia visita visita de seguimiento visita
potencialmente mortales en personas con
diabetes (151) que conllevan una morbilidad,
Evaluación de la historia de hipoglucemia - - -
mortalidad y costos sustanciales (152).
Evaluación del conocimiento sobre la hipoglucemia - -
Aproximadamente el 1% de todas las
Función cognitiva y otros factores de riesgo de hipoglucemia - - hospitalizaciones en personas con diabetes son
evaluación por crisis hiperglucémicas. Los criterios de
Educación estructurada del paciente para la hipoglucemia - -* -* diagnóstico para la CAD y el EHH se resumen en
Prevención y tratamiento Tabla 6.8;Se deben cumplir todos los criterios para

Consideración de la monitorización continua de la glucosa - - - establecer estos diagnósticos. Es importante

necesidades destacar que aproximadamente el 10% de las

n
personas que padecen CAD presentan CAD
Reevaluación del plan de tratamiento de la diabetes con - -† -†
Desintensificación, simplificación o modificación
euglucémica (glucosa plasmática <200 mg/dl [11,1

ció
del agente según corresponda mmol/l]); por lo tanto, el diagnóstico de CAD
requiere la presencia de hiperglucemia o
Prescripción de glucagón y formación para contactos cercanos - -
para personas tratadas con insulina o con alto riesgo
antecedentes de diabetes (151). La CAD

de hipoglucemia euglucémica requiere deficiencia de insulina y

ia
puede estar asociada con una variedad de
Entrenamiento para restablecer la conciencia de la hipoglucemia -‡ -‡
factores, incluida la ingesta reducida de alimentos,
Las frecuencias indicadas son las mínimas recomendadas; las medidas para la prevención de la hipoglucemia deben el embarazo, el consumo de alcohol, la
tomarse con mayor frecuencia según sea necesario, según el criterio clínico. *Indicado en caso de eventos
hipoglucémicos recurrentes o al inicio de una medicación con alto riesgo de hipoglucemia. †Indicado en cualquier
hipoglucemia de nivel 2 o 3, enfermedad intercurrente o inicio de tratamiento con medicamentos que interactúen.‡
Indicado cuando se detecta alteración del conocimiento de la hipoglucemia.
sc insuficiencia hepática y/o la terapia con
inhibidores de SGLT2 (153). Además, la CAD y el
HSH a menudo se presentan simultáneamente
(154), aunque pocos estudios han examinado
sA
eventos mixtos de CAD y HSH.
En la última década se ha producido un
Condiciones que requieren atención médica inmediata.
y estado hiperosmolar hiperglucémico) en
aumento preocupante en la tasa de crisis
Cualquier persona con diabetes que experimente una
cada encuentro clínico para todas las
te

enfermedad u otros eventos estresantes debe ser

hiperglucémicas en personas con diabetes
personas con diabetes en riesgo de estos
evaluada para determinar la necesidad de un control
tipo 1 y diabetes tipo 2 (91,155– 161). Datos
eventos.do
más frecuente de la glucosa; las personas propensas a
recientes sugieren tasas de crisis
6.21Brindar educación estructurada sobre
la cetosis también requieren un control de cetonas en
hiperglucémicas de hasta 44,5–82,6 por
el reconocimiento, la prevención y el
ab

orina o sangre. Los médicos deben reevaluar el

1000 personas-año entre personas con
manejo de las crisis hiperglucémicas a
tratamiento de la diabetes durante estos eventos y
diabetes tipo 1 (91,159) y hasta 3,2 por 1000
todas las personas con diabetes tipo 1,
hacer los ajustes necesarios. Los médicos deben estar
personas-año entre personas con diabetes
aquellas con diabetes tipo 2 que han
al tanto de las interacciones de medicamentos que tipo 2 (91). Si bien la mortalidad por CAD
experimentado estos eventos y personas
disminuyó en la primera década del siglo
D

pueden precipitar la hipoglucemia. En particular, las con alto riesgo de sufrir estos eventos.B
sulfonilureas interactúan con una serie de XXI (156), estas mejoras han
antimicrobianos de uso común (fluoroquinolonas,
Tabla 6.8—Criterios de diagnóstico para DKA y HSH
a

claritromicina, sulfametoxazol-trimetoprima,
metronidazol y fluconazol) que pueden aumentar Cetoacidosis diabética (CAD)

drásticamente su dosis efectiva, lo que provoca Diabetes/hiperglucemia Glucosa $200 mg/dL (11,1 mmol/L) o antecedentes de
i

hipoglucemia (148-150). Los médicos deben considerar diabetes

er

la posibilidad de disminuir o suspender

Cetosis b-Concentración de hidroxibutirato $3,0 mmol/L en orina
temporalmente las sulfonilureas cuando se prescriben tira de cetona 21o mayor
estos antimicrobianos. Acidosis metabólica pH <7,3 y/o concentración de bicarbonato <18 mmol/L
A

Para obtener más información sobre el manejo de Departamento de Salud y Servicios Humanos

la hiperglucemia en el hospital, consulte la Sección 16, Hiperglucemia Glucemia plasmática 600 mg/dl (33,3 mmol/l)
©

“Atención de la diabetes en el hospital”. Hiperosmolaridad Osmolalidad sérica efectiva calculada >300 mOsm/kg
(calculado como [2×Na1(mmol/L)1glucosa (mmol/L)] u
CRISIS HIPERGLUCÉMICAS: osmolalidad sérica total >320 mOsm/kg [2×Na1
DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y (mmol/L)1glucosa (mmol/L)1urea (mmol/L)]
PREVENCIÓN Ausencia de cetonemia significativa b-Concentración de hidroxibutirato <3,0 mmol/L O
tira de cetonas en orina menor a 21
Recomendaciones
Ausencia de acidosis pH 7,3 y concentración de bicarbonato 15 mmol/L
6.20Revisar el historial de crisis hiperglucémicas
(es decir, cetoacidosis diabética) Adaptado de Umpierrez et al. (151).
S140 Objetivos glucémicos e hipoglucemia Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

se ha estabilizado en la última década (155, Por el contrario, estudios observacionales y Se debe considerar una crisis hiperglucémica en
159,162). Los datos más recientes disponibles ensayos controlados aleatorizados han todos los individuos que presenten poliuria, polidipsia,

sobre la mortalidad de pacientes hospitalizados demostrado que la CAD es poco común en pérdida de peso, vómitos, deshidratación y cambios en

durante el ingreso hospitalario por CAD varían del el estado cognitivo (Tabla 6.10).Las personas en riesgo
personas con diabetes tipo 2 tratadas con
0,2 % en la diabetes tipo 1 (163) al 1,0 % en la de CAD deben recibir asesoramiento sobre los signos y
inhibidores de SGLT2 (0,6–4,9 eventos por 1000
diabetes tipo 2 (156,164). La mortalidad síntomas tempranos de CAD, proporcionarles
pacientes-año) (167). Un metaanálisis de cuatro
herramientas apropiadas para la medición precisa de
hospitalaria entre las personas con diabetes tipo 2
ensayos controlados aleatorizados encontró
cetonas (pruebas de cetonas en orina y/o sangre) y

n
hospitalizadas por HHS disminuyó del 1,44 % en
que el riesgo relativo de CAD en participantes educarlas sobre el autocontrol oportuno de la
2008 al 0,77 % en 2018 (165). El único estudio que
con diabetes tipo 2 tratados con inhibidores de hiperglucemia y la cetonemia ("consejos para los días
examinó la mortalidad hospitalaria por CAD mixta-
SGLT2 versus placebo o brazo de comparación

ti
de enfermedad") (171-173) para prevenir el deterioro
HHS encontró que era más alta que la mortalidad
activa era de 2,46 (IC del 95%: 1,16–5,21), clínico y la necesidad de atención aguda. Las personas
por HHS o CAD sola (154). Las tasas de mortalidad
mientras que un metaanálisis de cinco estudios tratadas con terapia intensiva con insulina no deben
informadas en los países de ingresos bajos y

ci
observacionales encontró que el riesgo relativo detener ni retener su insulina basal incluso si no
medios son mucho más altas que las de los países
comen, y los médicos deben proporcionar
desarrollados, posiblemente debido al diagnóstico
era de 1,74 (IC del 95%: 1,07–2,83) (168). Los
instrucciones detalladas sobre los ajustes de la dosis
y tratamiento tardíos (151). Las personas dadas de factores de riesgo para CAD en individuos con
de insulina en el contexto de una enfermedad o ayuno
alta después de un episodio de CAD tienen una diabetes tipo 2 tratados con inhibidores de
para prevenir la aparición y el empeoramiento de la
tasa de mortalidad corregida por edad de 1 año SGLT2 incluyen dietas muy bajas en
CAD. Se debe alentar a las personas preocupadas por
que es 13 veces más alta que la población general carbohidratos y ayuno prolongado, la CAD o que la padecen a que se comuniquen con su
(166). deshidratación, consumo excesivo de alcohol y equipo de atención de la diabetes de inmediato. El

A
Existen varios factores clínicos asociados con presencia de autoinmunidad, además de los apoyo clínico disponible de inmediato puede ayudar a
un mayor riesgo de crisis hiperglucémicas (Tabla factores precipitantes típicos (168,169). Hasta las personas a autocontrolar la hiperglucemia durante
6.9).Además, varios estudios han informado de un 2% de los embarazos con diabetes la enfermedad y prevenir la atención en el
CAD en la presentación de diabetes tipo 1 recién pregestacional (la mayoría de las veces departamento de emergencias y el hospital (174). Las

diagnosticada durante o después de una infección personas en riesgo de CAD deben medir las cetonas en
diabetes tipo 1) se complican con CAD. La
por enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). orina o sangre en presencia de síntomas y posibles
incidencia de CAD en la diabetes gestacional es
No se conocen los mecanismos precisos de la factores desencadenantes (p. ej., enfermedad, dosis de
baja. (<0,1%) (170). Las embarazadas pueden
diabetes de nueva aparición en personas con insulina omitidas), en particular si los niveles de
presentar CAD euglucémica (glucosa <200 mg/ glucosa superan los 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Cuando
COVID-19, pero pueden estar involucrados varios
dl [11,1 mmol/l]), y el diagnóstico de CAD la hemodinámica y la cognición están intactas, pueden
procesos complejos interrelacionados. Algunas
puede verse obstaculizado por la presencia de tolerar la hidratación oral y pueden administrar
clases de fármacos pueden afectar el metabolismo
trastornos de base ácida mixta, en particular insulina subcutánea, las personas pueden tratar la CAD
ib

de los carbohidratos y precipitar el desarrollo de

en el contexto de hiperémesis. Debido al riesgo leve con monitoreo frecuente de glucosa en sangre y
CAD y HHS, incluidos los glucocorticoides, los
significativo de daño fetomaterno, las orina o cetonas en sangre, hidratación no calórica y
medicamentos antipsicóticos, los inhibidores de
administración de insulina subcutánea. Sin embargo,
puntos de control y los inhibidores de SGLT2. El embarazadas con riesgo de CAD deben recibir
nD

las personas deben buscar atención médica inmediata

riesgo de CAD en personas con diabetes tipo 1 que asesoramiento sobre los signos y síntomas
si no pueden tolerar la hidratación oral, los niveles de
usan inhibidores de SGLT2 puede ser de 5 a 17 sugestivos de CAD y buscar atención médica
glucosa en sangre no mejoran con la administración
veces mayor que en los no usuarios. inmediata si existe la preocupación de que
de insulina, existe un estado mental alterado o se
pueda existir.
ica

presentan signos de empeoramiento de la

enfermedad. Debido a que el HSH se asocia con una
Tabla 6.9—Factores de riesgo de crisis hiperglucémicas mayor depleción de volumen y generalmente se
desencadena por una enfermedad aguda, las personas
Diabetes tipo 1/deficiencia absoluta de insulina
con sospecha de HSH deben ser evaluadas y tratadas
Am

Edad más joven

de inmediato en el entorno hospitalario.

Historia previa de crisis hiperglucémicas

Historia previa de crisis hipoglucémicas

Presencia de otras complicaciones de la diabetes.

©

Presencia de otras condiciones de salud crónicas (particularmente en personas con diabetes tipo 2) Una proporción sustancial de personas hospitalizadas

con CAD experimentan episodios recurrentes (175,176), lo

Presencia de trastornos de salud conductual (por ejemplo, depresión, trastorno bipolar y problemas de alimentación).
trastornos) que subraya la importancia de involucrar a las personas que

experimentan estos eventos para identificar los

Consumo de alcohol y/o sustancias
desencadenantes y prevenir la recurrencia. La educación y
Nivel alto de A1C el apoyo estructurados para el autocontrol de la diabetes

Determinantes sociales de la salud que incluyen la resolución de problemas son eficaces para

reducir las admisiones por CAD, al igual que las

Los datos provienen de McCoy et al. (184), Gibb et al. (185), Randall et al. (186) y Thomas et al. (187).
intervenciones psicológicas, el apoyo entre pares y la

atención a pacientes con CAD.

diabetesjournals.org/cuidado Objetivos glucémicos e hipoglucemia S141

18. Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H,

Tabla 6.10—Presentación clínica en personas con diabetes con CAD y EHH Schoenfeld D, Heine RJ; Grupo de estudio de
Cetoacidosis diabética (CAD) Departamento de Salud y Servicios Humanos glucosa media derivada de A1c. Traducción del
análisis de A1c a valores de glucosa media
Se desarrolla durante horas o días. Se desarrolla en un período de días a una semana.
estimados. Diabetes Care 2008;31:1473–1478
Generalmente alerta El cambio en el estado cognitivo es común 19. Wei N, Zheng H, Nathan DM. Establecimiento
empírico de objetivos de glucemia para alcanzar los
Poliuria, polidipsia, pérdida de peso y deshidratación.
objetivos de HbA1c. Diabetes Care 2014;37:1048–1051
Náuseas, vómitos y dolor abdominal. A menudo se presenta junto con otras enfermedades agudas. 20. Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al. El
tratamiento de la diabetes tipo 1 en adultos. Un
Respiración de Kussmaul

n
informe de consenso de la Asociación Estadounidense
Un tercio de las emergencias hiperglucémicas tienen una presentación híbrida DKA-HHS de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el
Estudio de la Diabetes (EASD). Diabetes Care

tio
Adaptado de Umpierrez et al. (151). 2021;44:2589–2625
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apoyo, coaching individual y terapia conductual de

cia
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sistemas familiares (177,178). Las personas que han
diagnóstico y el tratamiento de la diabetes mellitus. BMJ Open Diabetes Res Care 2021;9
experimentado CAD o HSH deben ser evaluadas para
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so
complicaciones, incluido el acceso inadecuado a la relación entre las concentraciones de glucosa y los diabetes tipo 1: ¿es el tiempo en rango todo lo que
niveles de hemoglobina A1c. Ann Intern Med necesitamos? Diabetes Technol Ther 2020;22:501–508
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9. Herman WH, Ma Y, Uwaifo G, et al.; Diabetes Andersen S, Nørgaard K. Un mejor tiempo en rango
dispositivos de monitoreo de glucosa y administración
de insulina), y ser derivadas a servicios de atención
médica y/o comunitarios adecuados para mitigar estas
barreras a la atención (consulte la Sección 5,
“Facilitando comportamientos de salud positivos y
As
Prevention Program Research Group. Diferencias
en A1C por raza y etnia entre pacientes con
intolerancia a la glucosa en el Programa de
Prevención de la Diabetes. Diabetes Care
2007;30:2453– 2457
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albuminuria en individuos con diabetes tipo 1 tratada
con bomba de insulina aumentada con sensor.
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Am
©
 S146 Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

7. Tecnología para la diabetes: estándares de Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

atención en diabetes, 2025

n
Atención de la diabetes 2025;48(Supl. 1):S146–S166 | https://doi.org/10.2337/dc25-S007

tio
ia
oc
Los “Estándares de atención para la diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las
7. TECNOLOGÍA DE LA DIABETES

recomendaciones actuales de la ADA para la práctica clínica y tienen como objetivo proporcionar los

ss
componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y las pautas generales del tratamiento y las
herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA,
un comité de expertos interprofesionales, son responsables de actualizar los Estándares de atención anualmente
sA
o con mayor frecuencia según corresponda. Para obtener una descripción detallada de los estándares, las
declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema de calificación de la evidencia para las
recomendaciones de la ADA para la práctica clínica y una lista completa de los miembros del Comité de Práctica
Profesional, consulte Introducción y metodología. Los lectores que deseen hacer comentarios sobre los
e
Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.
et

La tecnología para la diabetes es el término que se utiliza para describir el hardware, los dispositivos y el
software que utilizan las personas con diabetes para ayudar con el autocontrol, que abarca desde
ab

modificaciones del estilo de vida hasta el control de la glucosa y los ajustes de la terapia. Históricamente,
la tecnología para la diabetes se ha dividido en dos categorías principales: insulina administrada
mediante jeringa, pluma, dispositivos de parche o bomba (también llamada infusión subcutánea
continua de insulina) y glucosa evaluada mediante el control de la glucosa en sangre (BGM) o el control
Di

continuo de la glucosa (CGM). La tecnología para la diabetes ahora incluye sistemas de administración
automatizada de insulina (AID) que utilizan algoritmos informados por CGM para modular la
administración de insulina. También abarca las plumas de insulina conectadas y el software de apoyo
para el autocontrol de la diabetes que sirven como dispositivos médicos. La tecnología para la diabetes,
ica

junto con la educación, el seguimiento, la farmacoterapia si es necesario y el apoyo, puede mejorar las
vidas y la salud de las personas con diabetes; sin embargo, la complejidad y la rápida evolución del
panorama de la tecnología para la diabetes también pueden ser una barrera para la implementación
para las personas con diabetes, sus cuidadores y el equipo de atención médica.
er

PRINCIPIOS GENERALES DEL DISPOSITIVO

Am

Recomendaciones
* Puede encontrar una lista completa de los miembros del
7.1Se deben ofrecer dispositivos para la diabetes a las personas con diabetes.A
Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense
7.2Se debe ofrecer a las personas con diabetes tipo 1 la posibilidad de iniciar un monitoreo continuo de
de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc25-SINT.
glucosa (MCG) en las primeras etapas de la enfermedad, incluso en el momento del diagnóstico.A
La información sobre la dualidad de intereses de cada autor
7.3El tipo y la selección de dispositivos deben individualizarse en función de las necesidades,
está disponible en https://doi.org/10.2337/dc25-SDIS.
©

circunstancias, preferencias y nivel de habilidad específicos de cada persona. En el caso de

Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la
una persona cuya diabetes está controlada parcial o totalmente por otra persona (por
Asociación Estadounidense de Diabetes. 7. Tecnología
ejemplo, un niño pequeño o una persona con deterioro cognitivo o destreza, problemas de la diabetes: Estándares de atención en diabetes—
psicosociales o limitaciones físicas), las habilidades y preferencias del cuidador son 2025. Diabetes Care 2025;48(Suppl. 1):S146–S166
fundamentales para el proceso de toma de decisiones.mi
© 2024 de la Asociación Estadounidense de Diabetes.
7.4Al prescribir un dispositivo, asegúrese de que las personas con diabetes y sus cuidadores reciban Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
educación y capacitación inicial y continua, ya sea en persona o de forma remota, y una evaluación se cite la obra correctamente, el uso sea educativo y
continua de la técnica, los resultados y la capacidad de utilizar datos, incluida la carga o el sin fines de lucro, y no se altere la obra. Hay más
información disponible en https://
intercambio de datos (si corresponde), para monitorear y ajustar la terapia.do
www.diabetesjournals.org/journals/pages/license.
diabetesjournals.org/cuidado Tecnología para la diabetes S147

En cuanto al uso de dispositivos, se obtienen mejores Se debe tener en cuenta la importancia de la diabetes,
7.5Los profesionales de la salud que trabajan con
tecnología para la diabetes deben asegurarse de resultados (1,2); por lo tanto, se debe evaluar especialmente en los jóvenes. En un ensayo clínico abierto,

que se establezcan competencias dentro del periódicamente la necesidad de una formación multicéntrico, aleatorizado y paralelo en el que participaron

equipo de atención médica en función de sus adicional, en particular si no se están cumpliendo los jóvenes con diabetes tipo 1 recién diagnosticada, el inicio

funciones específicas y dentro de entornos resultados. Sin embargo, no se pueden lograr mejores de un sistema de AID en los 21 días posteriores al

específicos.mi resultados sin la formación y la educación de los diagnóstico mostró un tiempo en rango (TIR) un 10 %

7.6Las personas con diabetes que han estado profesionales sanitarios. La evaluación de las mayor (70–180 mg/dl [3,9–10,0 mmol/l]) y una A1C más baja

usando CGM, infusión subcutánea continua de competencias en tecnología para la diabetes es crucial a los 12 meses en comparación con la atención habitual
insulina (CSII) y/o administración automatizada de (13). Además, el uso de tecnología para la diabetes mejora
para los prescriptores, los especialistas certificados en
insulina (AID) para el manejo de la diabetes deben en general la A1C y aumenta la cantidad de personas que
diabetes y educación, los farmacéuticos, las
tener acceso continuo a través de pagadores logran una A1C <7 % (14). La interrupción del acceso a la
enfermeras y cualquier persona involucrada en el
externos, independientemente de la edad o los

n
MCG se asocia con un empeoramiento de los resultados
cuidado de las personas con diabetes. Estas
niveles de A1C.mi
(7,15); por lo tanto, es importante que las personas que
competencias se describen como básicas,
7.7Los estudiantes deben recibir apoyo en la

c ió
utilizan MCG tengan acceso constante a los dispositivos.
fundamentales, intermedias y avanzadas y son
escuela en el uso de tecnología para la
diabetes, como sistemas CGM, CSII, plumas de específicas del papel de cada miembro del equipo de

insulina conectadas y sistemas AID, según lo atención sanitaria (11). Además, el conocimiento y la
CONTROL DE LA GLUCEMIA EN SANGRE
recomendado o prescrito por su equipo de competencia del equipo de atención sanitaria son aún

cia
atención médica.mi más relevantes cuando las personas con diabetes
Recomendaciones
7.8Recomendar el inicio temprano, incluso en comienzan a utilizar tecnologías avanzadas para la
7.10A las personas con diabetes se les deben
el momento del diagnóstico, de CGM, CSII y diabetes, como los sistemas AID. En tales situaciones, proporcionar dispositivos de monitoreo de
AID según las necesidades y preferencias de la la formación es vital y debe incluir una discusión sobre

so
glucosa en sangre (BGM) según sus circunstancias,
persona o del cuidador.do las expectativas realistas para la capacidad del sistema preferencias y tratamiento. Las personas que
7.9Deben estar disponibles y utilizarse iniciado para lograr los objetivos de glucosa, las utilizan dispositivos CGM también deben tener
informes estandarizados para todos los
características y limitaciones del sistema y la mejor acceso a BGM en todo momento.A
sA
dispositivos de CGM, CSII, AID y de insulina
manera de utilizar el nuevo sistema para maximizar los 7.11Se debe alentar a las personas que toman
conectados con un mínimo de un informe de
beneficios que puede ofrecer (12). insulina y usan BGM a que controlen sus
una sola página, como el perfil de glucosa
ambulatoria y el resumen semanal. Deben niveles de glucosa en sangre cuando sea
te

estar disponibles opciones para informes Uso en escuelas apropiado según su terapia con insulina. Esto
diarios y semanales y datos sin procesar.mi Las instrucciones para el uso del dispositivo deben estar puede incluir el control en ayunas, antes de las
descritas en el plan de manejo médico de la diabetes comidas y refrigerios, después de las comidas,
(DMMP) del estudiante. Se debe incluir un plan de respaldo a la hora de acostarse, en mitad de la noche,
b

La tecnología está cambiando rápidamente, pero no

en el DMMP para posibles fallas del dispositivo (por antes, durante y después del ejercicio, cuando
existe un enfoque único para el uso de la tecnología en
ia

ejemplo, BGM, CGM y/o dispositivos de administración de se sospecha hipoglucemia, después de tratar
personas con diabetes. La cobertura de seguros puede
insulina). Las enfermeras escolares y las personas los niveles bajos de glucosa en sangre hasta
estar rezagada con respecto a la disponibilidad de los
designadas deben completar la capacitación para que sean normoglucémicos, cuando se
nD

dispositivos, el interés de las personas en los

mantenerse al día con las tecnologías para la diabetes sospecha hiperglucemia y antes y durante la
dispositivos y la disposición a adoptarlos pueden
prescritas para su uso en el entorno escolar. Se pueden realización de tareas críticas como conducir.B
variar, y los equipos de atención médica pueden tener
encontrar recursos actualizados para respaldar el cuidado
dificultades para mantenerse al día con la tecnología
de la diabetes en la escuela, incluidos materiales de 7.12Los profesionales de la salud deben ser
recién lanzada. Un recurso de la Asociación
conscientes de las diferencias de precisión entre los
ric

capacitación y una plantilla de DMMP, en línea en

Estadounidense de Diabetes, al que se puede acceder
diabetes.org/safe-at-school-state-laws. medidores de glucosa en sangre. Solo se deben utilizar
en diabetes.org/living-withdiabetes/treatment-care/
medidores aprobados por la Administración de
diabetes-technologyguide, puede ayudar a los
Inicio del uso del dispositivo Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA)
profesionales de la atención médica y a las personas
El uso de dispositivos de monitorización continua de (o agencias regulatorias comparables para otras
con diabetes a tomar decisiones sobre la elección
glucosa (CGM) y de monitorización de la glucosa en sangre ubicaciones geográficas) con precisión comprobada,
inicial de los dispositivos. Otras fuentes, incluidos los
con tiras reactivas vigentes compradas en una farmacia
profesionales de la atención médica y los fabricantes (BGM) debe considerarse desde el inicio del diagnóstico de
o distribuidor autorizado y almacenadas
de dispositivos, pueden ayudar a las personas a diabetes que requiere el manejo de insulina (3,4). El uso de
A

adecuadamente.mi
resolver problemas cuando surgen dificultades (1–10). CGM permite un seguimiento cercano de los niveles de
7.13Aunque la BGM en personas con terapias sin
glucosa con ajustes de la dosis de insulina y modificaciones
insulina no ha demostrado consistentemente
©

Educación y formación del estilo de vida y elimina la carga de la monitorización

reducciones clínicamente significativas en los
En general, ningún dispositivo utilizado para el control frecuente de la glucosa en sangre. Además, se ha
niveles de A1C, puede ser útil al modificar los
de la diabetes funciona de manera óptima sin demostrado que el inicio temprano de la CGM después del
planes de alimentación, los planes de actividad
educación, capacitación y apoyo continuo. Existen diagnóstico de diabetes tipo 1 en jóvenes reduce los niveles
física y/o los medicamentos (en particular los
múltiples recursos, incluidos tutoriales en línea y de A1C y se asocia con una alta satisfacción de los padres y
medicamentos que pueden causar hipoglucemia)
videos de capacitación, así como material escrito, la dependencia de esta tecnología para el manejo de la
junto con un programa de ajuste del tratamiento.
sobre el uso de dispositivos. Las personas con diabetes diabetes (5,6). La capacitación sobre la configuración de
mi
varían en su nivel de comodidad con la tecnología, y alarmas/alertas al iniciar la CGM es crucial para evitar la
7.14Considere la posible interferencia de
algunas prefieren capacitación y apoyo en persona. sobrecarga de alarmas. El inicio temprano de los sistemas
medicamentos y sustancias sobre la glucosa.
Las personas con más educación de asistencia de insulina o bombas de insulina debe ser
Tecnología para la diabetes S148 Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Datos fiables para el control de la diabetes. Existen Tiras falsificadas

niveles medidos por medidores de glucosa en
varias normas actuales para la precisión de los Se debe advertir a las personas con diabetes que no
sangre.B
medidores de glucosa en sangre, pero las dos más compren ni revendan tiras reactivas usadas o usadas,

utilizadas son las de la Organización Internacional ya que pueden arrojar resultados incorrectos. Para
Los principales ensayos clínicos de personas con diabetes de Normalización (ISO) (ISO 15197:2013) y la FDA. garantizar la precisión de los valores de glucosa en
tratadas con insulina han incluido la monitorización de la Las normas actuales de la ISO y la FDA se sangre, solo se deben utilizar frascos de tiras reactivas
glucosa en sangre como parte de intervenciones comparan enTabla 7.1.En Europa, los medidores de glucosa sin abrir y sin caducar.
multifactoriales para demostrar el beneficio del control que se comercializan actualmente deben cumplir

s
intensivo de la glucemia en las complicaciones de la con las normas ISO vigentes. En los EE. UU., los Optimización del uso de dispositivos

te
diabetes (16). Por lo tanto, la monitorización de la glucosa medidores que se comercializan actualmente de control de glucosa en sangre
en sangre es un componente integral de una terapia eficaz deben cumplir con la norma bajo la cual fueron El uso óptimo de los dispositivos de medición de la

be
para las personas que usan insulina. En los últimos años, la aprobados, que puede no ser la norma actual. glucosa en sangre requiere una revisión e
monitorización continua de la glucosa ha surgido como un Además, el control de la precisión actual posterior interpretación adecuadas de los datos tanto por parte
método para la evaluación de los niveles de glucosa (que se a la comercialización se deja en manos del de la persona con diabetes como del profesional de la

a
analiza a continuación). El control de la glucosa permite a fabricante y no es controlado de manera rutinaria salud para garantizar que los datos se utilicen de

Di
las personas con diabetes evaluar sus respuestas por una fuente independiente. manera eficaz y oportuna. En las personas con
individuales a la terapia y evaluar si se están logrando los diabetes tipo 1, existe una correlación entre una mayor
objetivos de glucemia de manera segura. La integración de Las personas con diabetes suponen que su medidor de frecuencia de medición de la glucosa en sangre y

de
los resultados en el control de la diabetes puede ser una glucosa es preciso porque está aprobado por la FDA, pero niveles más bajos de A1C (24). Entre quienes controlan
herramienta útil para guiar la terapia nutricional médica y la puede que no sea así. Existe una variación sustancial en la su glucosa en sangre al menos una vez al día, muchos
actividad física, prevenir la hipoglucemia o ajustar los precisión de los sistemas de monitorización de glucosa en informan que no toman ninguna medida cuando los

se
medicamentos (en particular, las dosis de insulina prandial sangre ampliamente utilizados (17,18). El Programa de resultados son altos o bajos (25). Algunos medidores
o las dosis de bolo corrector). Las necesidades y los Vigilancia del Sistema de Monitorización de la Glucosa en ahora brindan asesoramiento al usuario en tiempo
objetivos específicos de la persona con diabetes deben Sangre de la Sociedad de Tecnología de la Diabetes en real cuando monitorean los niveles de glucosa (26),
dictar la frecuencia y el momento de la monitorización de la proporciona información sobre el rendimiento de los mientras que otros pueden usarse como parte de
glucosa en sangre o la consideración del uso de la dispositivos utilizados para la monitorización de glucosa en plataformas de salud integradas (27). A las personas
monitorización continua de la glucosa. Según lo con diabetes se les debe enseñar cómo usar los datos
d
sangre (diabetestechnology.org/surveillance/). En un
recomendado por los fabricantes de dispositivos y la análisis, 6 de los 18 medidores de glucosa más vendidos de la medición de la glucosa en sangre para ajustar la
ni

Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. cumplieron con el estándar de precisión (19). En un análisis ingesta de alimentos, la actividad física o la terapia
(FDA), las personas con diabetes que usan CGM deben posterior con medidores de glucosa actualizados, 14 de los farmacológica para lograr objetivos específicos. La
ou

tener acceso a BGM por múltiples razones, incluso cuando 18 medidores de glucosa cumplieron con los requisitos necesidad y la frecuencia de la medición de la glucosa
exista sospecha de que el CGM es inexacto, mientras mínimos de precisión (20). Hay estudios con un solo en sangre deben reevaluarse en cada visita de rutina
esperan el calentamiento, cuando hay una interrupción en medidor en los que se han encontrado beneficios con los para garantizar su uso eficaz (24,28).
d

la transmisión del CGM, para calibración (si es necesario) o sistemas de medidores individuales, pero pocos estudios
ta

si aparece un mensaje de advertencia, cuando los han comparado los medidores directamente. Ciertas Personas con diabetes que reciben terapias intensivas con
suministros de CGM se retrasan y en cualquier entorno características del sistema de medición, como el uso de insulina
Es

clínico donde los niveles de glucosa estén cambiando dispositivos de punción que son menos dolorosos (21) y la La monitorización de la glucosa en sangre es especialmente importante

rápidamente. (>2 mg/dL/min), lo que podría provocar una capacidad de volver a aplicar sangre a una tira con una para las personas con diabetes tratadas con insulina para controlar y

discrepancia entre el CGM y los valores de glucosa en muestra inicial insuficiente, o medidores con voz integrada prevenir la hipoglucemia y la hiperglucemia. A la mayoría de las personas
n

sangre. que pueden leer en voz alta los niveles de glucosa para que reciben terapias intensivas con insulina (inyecciones diarias múltiples

personas con discapacidad visual (22), también pueden ser [IDM] o terapia con bomba de insulina) se les debe recomendar que
ció

beneficiosas para las personas con diabetes (23) y pueden evalúen los niveles de glucosa mediante la monitorización de la glucosa

Normas de medición hacer que la BGM sea menos engorrosa de realizar. en sangre (y/o la monitorización continua de la glucosa) antes de las

Los medidores de glucosa que cumplen con las pautas de la FDA para la comidas y los refrigerios, antes de acostarse, ocasionalmente después de
ia

precisión del medidor brindan la información más completa las comidas, antes de la comida y después de la comida.
oc

Tabla 7.1—Comparación de las normas de precisión de los medidores de glucosa en sangre ISO 15197:2013 y FDA

FDA* ISO 15197:2013*

As

Configuración

Uso hospitalario 95 % dentro del 12 % para glucemia en sangre de 75 mg/dl 95 % dentro 95 % dentro del 15 % para BG $100 mg/dL 95 % dentro de
de 12 mg/dl para glucemia en sangre de <75 mg/dl 98 % dentro del 15 % 15 mg/dL para BG <100 mg/dL 99 % en la región A o B de la
©

para glucemia en sangre de 75 mg/dl 98 % dentro de 15 mg/dl para cuadrícula de error de consenso‡
glucemia en sangre de <75 mg/dl

Uso doméstico 95% dentro del 15% para todos los niveles de glucosa en sangre dentro del rango de glucosa en sangre utilizable† 99%

dentro del 20% para todos los niveles de glucosa en sangre dentro del rango de glucosa en sangre utilizable†

BG, glucosa en sangre; FDA, Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU.; ISO, Organización Internacional de Normalización. Para convertir mg/dL a
mmol/L, consulte endmemo.com/medical/unitconvert/Glucose.php. *Los datos que se muestran en la columna de la FDA son de la FDA (298). Los datos que se muestran
en la columna de la ISO son de la FDA (299).†El rango de valores de glucosa en sangre para los cuales el medidor ha demostrado ser preciso y proporcionará lecturas
(que no sean bajas, altas o con error).‡Los valores fuera de las regiones A y B “clínicamente aceptables” se consideran lecturas “atípicas” y puede ser peligroso utilizarlos
para tomar decisiones terapéuticas (300).
diabetesjournals.org/cuidado Tecnología para la diabetes S149

Antes, durante y después de la actividad física, cuando Cambio estadísticamente significativo en los niveles de Sustancias interferentes.Hay varios
sospechan hipoglucemia o hiperglucemia, después de A1C al cabo de 1 año (31). Los metanálisis han Factores fisiológicos y farmacológicos que
tratar la hipoglucemia hasta que alcancen la sugerido que la BGM puede reducir los niveles de A1C
interfieren con las lecturas de glucosa medidas
normoglucemia, y antes y durante la realización de con glucómetros personales o glucómetros
en un 0,25-0,3% a los 6 meses (33-35), pero el efecto se
tareas críticas como conducir. Para muchas personas profesionales utilizados en diversos entornos
atenuó a los 12 meses en un análisis (33). Las
que utilizan la monitorización de la glucosa en sangre, de pacientes hospitalizados (unidad de
reducciones en los niveles de A1C fueron mayores
cuidados intensivos neonatales, salas de

n
esto requiere controlarse hasta 6 a 10 veces al día, (-0,3%) en los ensayos en los que se utilizaron datos de
aunque las necesidades individuales pueden variar. Un
hospital y unidad de cuidados intensivos) (37).
BGM estructurados para ajustar los medicamentos,

ció
estudio de base de datos de casi 27 000 niños y
Se enumeran enTabla 7.2.
pero los niveles de A1C no cambiaron
adolescentes con diabetes tipo 1 mostró que, después
significativamente sin dicho ajuste estructurado de la
de ajustar por múltiples factores de confusión, una GLUCOSA CONTINUA
terapia de la diabetes (35). Una consideración clave es
mayor frecuencia diaria de monitorización de la DISPOSITIVOS DE MONITOREO

cia
que realizar BGM por sí solo no reduce los niveles de
glucosa en sangre se asoció significativamente con VerTabla 7.3para las definiciones de los tipos de
glucosa en sangre. Para que sea útil, la información
niveles más bajos de A1C (-0,2 % por control adicional dispositivos CGM.
debe integrarse en los planes de tratamiento clínicos y
por día) y con menos complicaciones agudas (29).
de autogestión. Recomendaciones

Personas con diabetes que utilizan insulina basal 7.15Recomendar CGM en tiempo real (rtCGM)A
Inexactitud del medidor de glucosa
y/o agentes orales e inyectables sin insulina o CGM escaneado de forma intermitente
Aunque muchos medidores funcionan bien en (isCGM) para el manejo de la diabetes en
No hay suficientes pruebas sobre cuándo
diversas circunstancias, los profesionales de la jóvenesdoy adultosBcon diabetes que recibe
prescribir BGM y con qué frecuencia se necesita un
salud y las personas con diabetes deben ser cualquier tipo de terapia con insulina. La
control en personas con diabetes tratadas con
conscientes de los factores que afectan la elección del dispositivo de MCG debe basarse
insulina que no utilizan una terapia intensiva con
insulina, como aquellas con diabetes tipo 2 que precisión del medidor. Una lectura del medidor en las circunstancias, preferencias y

e
toman insulina basal con o sin agentes orales y/o que parezca discordante con el cuadro clínico debe necesidades de cada individuo.

inyecciones sin insulina. Sin embargo, para

ib
volver a analizarse o analizarse en un laboratorio. 7.16Considere el uso de rtCGM e isCGM en adultos

aquellas personas que toman insulina basal, la Los profesionales de la salud en entornos de con diabetes tipo 2 tratados con medicamentos
ar
evaluación de la glucosa en ayunas con BGM para unidades de cuidados intensivos deben ser para reducir la glucosa distintos de la insulina para

especialmente conscientes de la posibilidad de alcanzar y mantener los objetivos glucémicos

informar los ajustes de dosis para alcanzar los
individualizados. La elección del dispositivo debe
C

objetivos de glucosa en sangre da como resultado lecturas incorrectas del medidor durante una
basarse en las circunstancias, preferencias y
niveles más bajos de A1C (30). enfermedad crítica, y deben utilizar los valores de
necesidades de cada individuo.B
el

En las personas con diabetes tipo 2 que no toman laboratorio si existe alguna duda. Algunos
insulina, el control sistemático de la glucosa puede medidores dan mensajes de error si es probable
7.17En personas con diabetes que reciben terapia
tener un beneficio clínico adicional limitado. Por sí que las lecturas del medidor sean falsas (36).
y

con insulina, los dispositivos rtCGM deben usarse

sola, incluso cuando se combina con educación, esta
lo más cerca posible del día para obtener el
práctica ha demostrado una mejora limitada en los Oxígeno.Los monitores de glucosa disponibles
a

máximo beneficio.ALos dispositivos isCGM deben

resultados (31). Sin embargo, para algunas personas, actualmente utilizan una reacción enzimática
tin

escanearse con frecuencia, al menos una vez cada

el control de la glucosa puede proporcionar vinculada a una reacción electroquímica, ya sea
8 horas, para evitar lagunas en los datos.ALas
información sobre el impacto de la nutrición, la glucosa oxidasa o glucosa deshidrogenasa (37).
personas con diabetes deben tener acceso
actividad física y el manejo de la medicación en los
Los monitores de glucosa oxidasa son sensibles al
La

ininterrumpido a sus suministros para minimizar

niveles de glucosa. El control de la glucosa también
oxígeno disponible y solo deben usarse con
las brechas en el CGM.A
puede ser útil para evaluar la hipoglucemia, los niveles
sangre capilar en personas con saturación de 7.18El CGM puede ayudar a alcanzar los objetivos
de glucosa durante una enfermedad intercurrente o
oxígeno normal. Las tensiones de oxígeno más
ica

glucémicos (por ejemplo, tiempo dentro del rango

las discrepancias entre los niveles de A1C medidos y
altas (es decir, sangre arterial u oxigenoterapia) y tiempo por encima del rango)Ay el objetivo de
los niveles de glucosa cuando existe la preocupación
pueden dar lugar a lecturas falsas de glucosa baja, A1CBen la diabetes tipo 1 y el embarazo y puede
de que un resultado de A1C pueda no ser confiable en
y las tensiones de oxígeno bajas (es decir, gran ser beneficioso para otros tipos de diabetes en el
ér

individuos específicos (para más detalles, consulte la

altitud, hipoxia o lecturas de sangre venosa) embarazo.mi
Sección 2, “Diagnóstico y clasificación de la diabetes”).
pueden dar lugar a lecturas de glucosa falsamente 7.19En circunstancias en las que no es posible
Am

Puede ser útil cuando se combina con un programa de

elevadas. Los monitores basados en glucosa el uso constante de CGM, considere el uso
ajuste del tratamiento. En un estudio de un año de
deshidrogenasa generalmente no son sensibles al periódico de CGM personal o profesional para
duración de personas con diabetes que no habían
oxígeno. ajustar la medicación y/o el estilo de vida.do
recibido insulina y que tenían resultados glucémicos
©

iniciales subóptimos, un grupo capacitado en BGM

Temperatura.Debido a que la reacción es sensible a la 7.20Las reacciones cutáneas, ya sea por
estructurado (se utilizó una herramienta en papel al
temperatura, todos los monitores tienen un rango irritación o alergia, deben evaluarse y
menos trimestralmente para recopilar e interpretar
de temperatura aceptable (37). La mayoría
abordarse para facilitar el uso exitoso de
perfiles de BGM de siete puntos tomados en tres días
los dispositivos.mi
consecutivos) redujo sus niveles de A1C en un 0,3% mostrará un error si la temperatura es
7.21Las personas que usan dispositivos CGM
más que el grupo de control (32). Un ensayo de música inaceptable, pero algunos proporcionarán una
deben recibir información sobre posibles
de fondo administrada una vez al día que incluía una lectura y un mensaje que indicará que el valor
sustancias interferentes y otros factores que
retroalimentación mejorada de personas con diabetes puede ser incorrecto. La humedad y la altitud
pueden afectar la precisión.do
a través de mensajes no encontró efectos clínicos ni también pueden alterar las lecturas de glucosa.
Tecnología para la diabetes S150 Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

El FreeStyle Libre 3 Plus (no hay forma genérica

Tabla 7.2—Sustancias y/o condiciones interferentes comunes que afectan los medidores de
disponible) y el Eversense E3 (no hay forma
glucosa (para uso ambulatorio y hospitalario)
genérica disponible) están aprobados por la FDA
Sustancia o condición Efectos sobre los valores de glucosa medidos por los medidores de glucosa en sangre
para su uso con sistemas AID. De manera similar,
Maltosa* Valores de glucosa en sangre falsamente elevados
Dexcom G6 rtCGM, Dexcom G7 rtCGM, FreeStyle
Galactosa Valores de glucosa en sangre falsamente elevados
Libre 2 isCGM (no hay forma genérica disponible) y
Xilosa Valores de glucosa en sangre falsamente elevados Medtronic Simplera rtCGM (no hay forma genérica
disponible) están aprobados para su uso con
NORTE-Acetilcisteína† Valores de glucosa en sangre falsamente elevados
plumas de insulina conectadas (47). Actualmente,
Paracetamol Valores de glucosa en sangre falsamente más altos con niveles bajos de glucosa en sangre
Dexcom G6 y Dexcom G7 están integrados con

et
Dopamina Valores de glucosa en sangre falsamente más altos con niveles bajos de glucosa en sangre cuatro sistemas AID (t:slim X2 con Control-IQ,

Furosemida Valores de glucosa en sangre falsamente bajos Omnipod 5, iLet y Mobi). De manera similar, en

ab
este momento en los EE. UU., el FreeStyle Libre 2
Vitamina C Valores de glucosa en sangre falsamente más bajos o más altos
Plus está integrado con un sistema AID (t:slim X2
Ácido úrico Valores de glucosa en sangre falsamente más altos a niveles muy bajos o
con Control-IQ) y el FreeStyle Libre 3 Plus con otro
niveles muy altos de glucosa
sistema AID (iLet). Finalmente, el Medtronic
Hematocrito (alto) Valores de glucosa en sangre falsamente elevados
Guardian 3 rtCGM (no hay una forma genérica

n
Hematocrito (bajo) Valores de glucosa en sangre falsamente bajos disponible) y el Medtronic Guardian 4 rtCGM (no
hay una forma genérica disponible) están

ció
*Sólo método de glucosa deshidrogenasa sin modificar.†Monitores de glucosa deshidrogenasa utilizando el
aprobados por la FDA para su uso con los sistemas
cofactor pirroloquinolina quinona (GDH/PQQ).
AID 670/770G y 780G, respectivamente.

El CGM mide la glucosa intersticial (que se correlaciona un predictor importante de la reducción de la A1C para
bien con la glucosa plasmática, aunque a veces puede
haber un retraso si los niveles de glucosa aumentan o
ia
todos los grupos de edad (38,39). La frecuencia de
escaneo con dispositivos isCGM también se
Beneficios de la monitorización continua
de la glucosa
Datos de ensayos controlados aleatorios
oc
disminuyen rápidamente). Hay dos tipos básicos de correlaciona con mejores resultados (40–43).
dispositivos CGM. El primer tipo incluye aquellos que Pocos sistemas en tiempo real requieren Se han realizado múltiples ensayos controlados

son propiedad del usuario, no están enmascarados y calibración por parte del usuario, que varía en aleatorios (ECA) utilizando dispositivos rtCGM, y los

están destinados a un uso frecuente o continuo, frecuencia según el dispositivo. Los sistemas de MCG resultados han sido en gran medida positivos en
As

incluidos los CGM en tiempo real (rtCGM), los CGM de generalmente no son complementarios, lo que términos de reducción de los niveles de A1C y/o

escaneo intermitente (isCGM) y los dispositivos CGM significa que no requieren confirmación de la BGM episodios de hipoglucemia si los participantes

de venta libre. El segundo tipo son los dispositivos para decisiones de tratamiento como la dosificación de usaban regularmente los dispositivos (38–41,48–

CGM profesionales que son propiedad de los insulina o el tratamiento de la hipoglucemia, excepto 51). Los estudios iniciales se realizaron
consultorios y se aplican en la clínica, que brindan en ciertas situaciones clínicas (consulte principalmente en adultos y jóvenes con diabetes
datos en forma enmascarada o no durante un período CONTROL DE LA GLUCEMIA EN SANGRE, arriba) (44–46). tipo 1 en terapia con bomba de insulina y/o MDI
de tiempo discreto. Los tipos de sensores disponibles La mayoría de los sistemas CGM están designados como (38,39,48,49, 52). El resultado primario se cumplió
actualmente son desechables (rtCGM e isCGM) o CGM integrado (iCGM), un estándar más alto establecido y mostró beneficios en adultos de todas las edades
implantables (rtCGM).Tabla 7.3Proporciona por la FDA para la integración con otros dispositivos (38,53,54), incluidos los adultos mayores (55–57).
definiciones de los tipos de dispositivos de MCG. Para conectados digitalmente. Dexcom G6 rtCGM (no hay una Los datos en niños muestran que el uso de rtCGM
las personas con diabetes tipo 1 que utilizan MCG, la forma genérica disponible), Dexcom G7 rtCGM (no hay una en niños pequeños con diabetes tipo 1 redujo la
ic

frecuencia de uso del sensor es forma genérica disponible), FreeStyle Libre 2 Plus (no hay hipoglucemia; además, el apoyo conductual de los
una forma genérica disponible) padres de los jóvenes
er

Tabla 7.3—Dispositivos de monitorización continua de glucosa

Am

Tipo de CGM Descripción

monitorización continua de la glucosa en sangre (rtCGM) Sistemas CGM que miden y muestran los niveles de glucosa de forma continua

isCGM con y sin alarmas Sistemas CGM que miden los niveles de glucosa de forma continua pero requieren escaneo para visualización y
almacenamiento de valores de glucosa
©

CGM profesional Dispositivos CGM que se colocan en la persona con diabetes en el consultorio del profesional de la salud.
y se usa durante un período de tiempo discreto (generalmente de 7 a 14 días). Los datos pueden ser ciegos o visibles para la
persona que usa el dispositivo. Los datos se utilizan para evaluar los patrones y tendencias glucémicas. A diferencia de los
dispositivos rtCGM e isCGM, estos dispositivos se encuentran en la clínica y no son propiedad de la persona con diabetes.

CGM de venta libre Los dispositivos CGM llamados biosensores, que miden la glucosa de forma continua y muestran los niveles en
En diversas ocasiones, tienen información más que alarmas y están indicadas para personas con prediabetes o con diabetes
que no reciben insulina.

CGM, monitorización continua de glucosa; isCGM, CGM con escaneo intermitente; rtCGM, CGM en tiempo real.
diabetesjournals.org/cuidado Tecnología para la diabetes S151

Los niños con diabetes que utilizan rtCGM realizado: un estudio no cumplió con su criterio de Los datos de isCGM en adultos con diabetes
mostraron los beneficios de reducir las valoración principal de reducción del nivel de A1C incluyen resultados de estudios observacionales,
preocupaciones por la hipoglucemia y la angustia (69) pero logró un criterio de valoración estudios retrospectivos y análisis de datos de
por la diabetes (38,49,58). De manera similar, se secundario de reducción de la hipoglucemia, y el registro y de población (75,76). En individuos con
observó una reducción del nivel de A1C en otro estudio cumplió con su criterio de valoración diabetes tipo 1 que usan dispositivos isCGM, los
adolescentes y adultos jóvenes con diabetes tipo 1 principal de una mejora en la puntuación del estudios han demostrado una mejora en los
que utilizan rtCGM (48). Los datos de RCT sobre el Cuestionario de Satisfacción con el Tratamiento de niveles de A1C (41,77), TIR (70–180 mg/dL [3,9–10,0
uso de rtCGM en personas con diabetes tipo 2 en la Diabetes, así como un criterio de valoración mmol/L]) e hipoglucemia (41,43,75,78,79). Se han

n
MDI (59), terapias mixtas (10, 60) e insulina basal secundario de reducción del nivel de A1C (70). En observado reducciones en las complicaciones
(61,62) han demostrado consistentemente un estudio de personas con diabetes tipo 1 o tipo agudas de la diabetes, como la cetoacidosis

to
reducciones en los niveles de A1C y aumentos en 2 que tomaban insulina, no se cumplió el criterio diabética (CAD), episodios de hipoglucemia grave
TIR (70–180 mg/dL [3.9–10 mmol/L]) pero no una de valoración principal de una reducción de la o coma relacionado con la diabetes y
reducción en las tasas de hipoglucemia (63). hipoglucemia grave y la incidencia de hospitalizaciones por hipoglucemia e
Aunque el uso a corto plazo de rtCGM en jóvenes hipoglucemia grave no fue significativamente hiperglucemia, en adultos con diabetes tipo 1 o

cia
con diabetes tipo 2 no afectó los cambios de diferente entre los usuarios de isCGM y el grupo tipo 2 (43,78,80), con efectos persistentes
glucosa a corto plazo o la mejora de A1C, los de BGM (71). Un estudio en jóvenes con diabetes observados incluso después de 2 años de inicio de
usuarios informaron cambios de comportamiento tipo 1 no mostró una reducción de los niveles de CGM (81). Se observaron reducciones similares de
con mayores mediciones de glucosa en sangre, A1C (72); sin embargo, el dispositivo fue bien eventos de diabetes aguda y hospitalizaciones por

so
mayor administración de insulina y mejor manejo recibido y se asoció con una mayor frecuencia de cualquier causa en una revisión retrospectiva de
general de la diabetes y calidad de vida (64,65). Las pruebas y una mejor satisfacción con el adultos con diabetes tipo 2 tratados con insulina
mejoras en la diabetes tipo 2 se han producido en tratamiento de la diabetes (72). Un ensayo basal o con terapia sin insulina 6 meses después
gran medida sin cambios en las dosis de insulina u aleatorizado de adultos con diabetes tipo 1 mostró del inicio de isCGM (82). Los estudios
otros medicamentos para la diabetes. La que el uso de isCGM con alertas y alarmas observacionales prospectivos, así como los
interrupción del CGM en personas con diabetes
tipo 2 que recibían insulina basal provocó una
reversión parcial de la reducción de A1C y mejoras
sA
opcionales resultó en una reducción de los niveles
de A1C en comparación con el uso de BGM (9).
retrospectivos en adultos con diabetes tipo 2
tratados con MDI mostraron una reducción
significativa de A1C y de hipoglucemia (83)
te
en el TIR, lo que sugiere que el uso continuo del Los beneficios de isCGM para adultos con después de 12 semanas de uso de isCGM, con una
CGM logra los mayores beneficios (15). diabetes tipo 2 que no usan insulina se informaron mayor satisfacción del usuario (83). Se observaron
inicialmente en un estudio multicéntrico, abierto, resultados similares en un estudio retrospectivo
Los datos de RCT sobre los beneficios de rtCGM aleatorizado (1:1) de grupos paralelos. A las 12 con adultos con diabetes tipo 2 con insulina basal
b

en personas con diabetes tipo 2 que no usan semanas, la A1C se redujo significativamente a los 3-6 meses (84). Además, los datos
insulina están aumentando y, en general, han desde el inicio en ambos grupos sin diferencia. Sin observacionales retrospectivos en adultos con
ia

demostrado mayores beneficios de CGM en embargo, a las 24 semanas, el grupo isCGM diabetes tipo 2 tratados con insulina basal o con
comparación con BGM para A1C, TIR, tiempo por mostró una mayor reducción de la A1C que el terapia sin insulina han mostrado una mejora en
nD

debajo del rango (TBR) y tiempo por encima del grupo de control. Además, no hubo diferencias los niveles de A1C (85). Finalmente, un estudio
rango (TAR), así como una mayor satisfacción entre los grupos en el cambio de fármacos retrospectivo del uso continuado de isCGM en
informada por el usuario (66). Estos beneficios se antihiperglucémicos (73). En un análisis post hoc adultos con diabetes tipo 2 tratada sin tratamiento
informaron inicialmente en un estudio en el que el posterior, el grupo isCGM mostró que los efectos intensivo mostró una reducción de A1C y GMI, un
uso intermitente de rtCGM durante una o dos de isCGM estaban presentes 1 semana después aumento en TIR y una reducción de TAR (>180 mg/
ica

sesiones (con 3 meses de diferencia) frente al del inicio de isCGM para la glucosa media semanal, dL) (86). Los resultados de los resultados
tratamiento de control mostró una mejora de A1C el indicador de manejo de la glucosa (GMI), el informados por los propios pacientes variaron,
a los 3 meses. A los 6 meses, el grupo de rtCGM de porcentaje de TIR, el porcentaje de TAR y la pero, cuando se midieron, las personas con
dos sesiones logró una reducción significativa de excursión de glucosa de amplitud media y se diabetes mostraron un aumento en la satisfacción
A1C. Para ambos grupos de rtCGM, los mantuvieron estables desde el inicio hasta las 12 con el tratamiento con isCGM en comparación con
e

participantes que midieron BGM al menos 1,5 semanas (74). Además, también se informaron los BGM. En un estudio observacional en jóvenes con
Am

veces al día lograron una mayor mejora de A1C en beneficios de isCGM en un ECA donde el uso de diabetes tipo 1, se observó un ligero aumento en
comparación con el grupo de control (67). isCGM más educación sobre diabetes versus los niveles de A1C y el peso, pero el dispositivo se
Además, se informaron beneficios del educación sobre diabetes sola mostró niveles asoció con una alta tasa de satisfacción del usuario
rtCGM en una población mixta (incluidas reducidos de A1C y un TIR aumentado, así como (76).
personas que no usaban insulina) de adultos un mayor tiempo en un rango objetivo ajustado
©

con diabetes tipo 2, con reducción en los (70–140 mg/dL [3,9–7,8 mmol/L]) en el grupo de Los datos retrospectivos del uso de rtCGM
niveles de A1C, aumento en TIR y reducción del isCGM más educación (8). en adultos (87) con diabetes tipo 1 o tipo 2
tiempo en hiperglucemia (>180 mg/dL [>10 tratados con insulina mostraron que el uso de
mmol/L] y >250 mg/dL [>13,9 mmol/L]) (10). rtCGM redujo significativamente los niveles de
Los datos de RCT para isCGM son menos pero Estudios observacionales y del mundo real A1C y redujo las tasas de visitas al
están aumentando. Se realizó un estudio en Los sistemas CGM están ampliamente departamento de emergencias u
adultos con diabetes tipo 1 y se alcanzó su disponibles en muchos países para personas hospitalizaciones por hipoglucemia, pero no
resultado principal de una reducción en las tasas con diabetes, y esto permite la recopilación de redujo significativamente las tasas generales
de hipoglucemia (68). En adultos con diabetes tipo grandes cantidades de datos entre grupos de de visitas al departamento de emergencias,
2 que usaban insulina, se realizaron dos estudios personas con diabetes. hospitalizaciones o hiperglucemia.
Tecnología para la diabetes S152 Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Datos recientes han surgido de un análisis Información importante sobre la administración de con y sin diabetes mellitus gestacional (DMG)
observacional del mundo real del uso de rtCGM en insulina y su suspensión o modulación, así como que usaban MCG ciego encontraron que una
adultos con diabetes tipo 2 no tratados con información sobre la administración automática de glucosa media más alta, más tiempo
insulina. En este estudio, se observaron beneficios bolos que puede ayudar al médico a realizar ajustes en transcurrido a >120 mg/dL y >140 mg/dL, y
de rtCGM a los 6 y 12 meses en comparación con la terapia (12,94,95). Sin embargo, el análisis de datos menos tiempo transcurrido a 63-120 mg/dL se
el inicio, con reducción de los niveles medios de puede resultar engorroso sin un enfoque sistemático asociaron con nacimientos grandes para la
glucosa, reducción de GMI, aumento en TIR, para su revisión, y los fabricantes de CGM y AID deben edad gestacional y trastornos hipertensivos
aumento en el tiempo en rango objetivo estrecho procurar que los informes de datos del dispositivo gestacionales, mientras que una glucosa
(70–140 mg/dL [3,9–7,8 mmol/L]), y reducción en sean lo más estandarizados posible para reducir la media más baja y más tiempo transcurrido a
TAR >180 y >250 mg/dL (88). carga. <63 mg/dL y <54 mg/dL se asociaron
de análisis de datos (12). Se han realizado varios esfuerzos con los nacimientos de bebés pequeños para
Monitoreo continuo de glucosa en tiempo real en la edad gestacional para agilizar la interacción (105). Los datos de un estudio sugirieron que el
comparación con el monitoreo continuo de La interpretación de los informes de la MCG para uso de la glucosa media informada mediante
glucosa con escaneo intermitente ayudar a los profesionales de la salud en su práctica rtCGM es superior al uso del indicador de
En adultos con diabetes tipo 1, se han diaria. Estos tienen enfoques diversos, pero en general manejo de la glucosa y otros cálculos para
realizado tres RCTs comparando isCGM (sin similares. Los pasos iniciales se centran en evaluar la estimar los niveles de A1C, dados los cambios
alertas/alarmas predictivas) y rtCGM (con suficiencia y la calidad de los datos; las en los niveles de A1C que ocurren durante el
alertas/alarmas predictivas) (84,89,90). En dos recomendaciones posteriores incluyen la revisión de la embarazo (106). Dos estudios que emplearon

es
de los estudios, el resultado primario fue una presencia y las tendencias o patrones de el uso intermitente de rtCGM no mostraron
reducción en el tiempo pasado en hipoglucemia, seguidas de los patrones y tendencias diferencias en los resultados neonatales en
hipoglucemia, y rtCGM mostró mayores de hiperglucemia. Algunos autores también sugieren personas con diabetes tipo 1 (107) o diabetes

et
beneficios comparado con isCGM (89,90). En el enfoques para cambiar los planes de tratamiento en mellitus gestacional (108). En este momento,
otro estudio, el resultado primario fue una función de los datos revisados que permitan a los los datos son insuficientes para recomendar el
mejora en el TIR, y rtCGM también mostró profesionales de la salud hacer una revisión y un plan uso de CGM en todas las personas
mayores beneficios comparado con isCGM (84).
ab
de atención simples pero completos incluso dentro de embarazadas con diabetes tipo 2 o DMG
Un análisis retrospectivo también mostró una las limitaciones de tiempo de las visitas al consultorio (109,110). La decisión de usar o no CGM en
mejora en el TIR con rtCGM comparado con (96-100). personas embarazadas con diabetes tipo 2 o
isCGM (91). Un estudio no aleatorizado más DMG debe individualizarse en función del plan
di

reciente de 12 meses en el mundo real Uso de un dispositivo de monitorización continua de glucosa en de tratamiento, las circunstancias, las
comparó rtCGM con isCGM en adultos con tiempo real durante el embarazo preferencias y las necesidades.
diabetes tipo 1. A los 12 meses, los niveles de La indicación de CGM ahora se ha ampliado para Aunque los sistemas CGM para uso durante el
la

A1C, el tiempo en hipoglucemia de nivel 1 (<70 incluir el embarazo en el caso de Dexcom G7, FreeStyle embarazo no requieren calibraciones y están
mg/dL [<3,9 mmol/L]) y tiempo en Libre 2 y FreeStyle Libre 3, lo que mejorará la atención aprobados para uso no complementario, cuando
hipoglucemia de nivel 2 (<54 mg/dL) [<3,0 en esta población (101,102). Los datos anteriores de un se utiliza CGM en diabetes y embarazo, la
mmol/L]) fueron todos más bajos en el grupo ensayo clínico aleatorizado bien diseñado mostraron determinación de los niveles de glucosa mediante
de

rtCGM que en el grupo isCGM; de manera una reducción en los niveles de A1C en adultas punción en el dedo puede ser necesaria en
similar, el TIR fue más alto en el grupo rtCGM embarazadas con diabetes tipo 1 que recibían terapia determinadas circunstancias, como en el contexto
que en el grupo isCGM (92). con MDI o bomba de insulina y que usaban rtCGM de hipoglucemia o hiperglucemia fuera de los
además de la atención estándar; las usuarias de CGM rangos objetivo recomendados de CGM (63–140
os

Análisis de datos experimentaron un TIR más específico del embarazo mg/dL [3,5–7,8 mmol/L]) durante el embarazo.
La abundancia de datos que proporciona el CGM (63–140 mg/dL [3,5–7,8 mmol/L]) y menos tiempo en
ofrece oportunidades para analizar los datos de las hiperglucemia (103). Este estudio demostró el valor de Uso de la monitorización continua de glucosa
personas con diabetes de forma más granular que la rtCGM en el embarazo complicado por diabetes tipo profesional y uso intermitente de la
ig

antes, lo que proporciona información adicional para 1 al mostrar una leve mejora en los niveles de A1C y monitorización continua de glucosa
ayudar a alcanzar los objetivos glucémicos. Se han una mejora significativa en el TIR de glucosa materna Los dispositivos de monitorización continua de glucosa
Am

propuesto diversas métricas (93) y se analizan en la para el embarazo (63–140 mg/dL [3,5–7,8 mmol/L]), sin (CGM) profesionales, que proporcionan datos
Sección 6, “Objetivos glucémicos e hipoglucemia”. El un aumento de la hipoglucemia, así como reducciones retrospectivos, ya sea ciegos o no, para su análisis, se
CGM es esencial para crear un perfil ambulatorio de en los nacimientos de bebés grandes para la edad pueden utilizar para identificar patrones de
glucosa (AGP) y proporcionar datos sobre el TIR, el gestacional, la duración de la hospitalización de los hipoglucemia e hiperglucemia (111,112). La CGM
porcentaje de tiempo transcurrido por encima y por bebés y la hipoglucemia neonatal grave (103). Un profesional puede ser útil para evaluar los niveles de
©

debajo del rango y la variabilidad glucémica (94). Los estudio de cohorte observacional que evaluó las glucosa de una persona cuando la rtCGM o la isCGM
informes estandarizados para el CGM, el AID y las variables glucémicas informadas utilizando rtCGM e no están disponibles para la persona o esta prefiere un
plumas de insulina conectadas incluyen varios isCGM encontró que una glucosa media más baja, una análisis ciego o una experiencia más breve con datos
informes, cada uno de los cuales proporciona DE más baja y un porcentaje más alto de TIR se no ciegos. Puede ser particularmente útil en personas
diferentes grados de información. Estos informes, ya asociaron con menores riesgos de nacimientos de que utilizan agentes que pueden causar hipoglucemia,
sean de una sola página o con datos sin procesar, bebés grandes para la edad gestacional y otros ya que los datos se pueden utilizar para evaluar
deben usarse en la práctica clínica para identificar resultados neonatales adversos (104). Otro estudio períodos de hipoglucemia y realizar ajustes de dosis de
tendencias y patrones del CGM; en el entorno de los observacional en embarazos medicamentos si es necesario. También puede ser útil
sistemas AID, estos informes proporcionan para evaluar períodos de hiperglucemia.
diabetesjournals.org/cuidado Tecnología para la diabetes S153

Algunos datos han demostrado el beneficio del (123–126). El programa PANTHER ofrece recursos
(MDI), las plumas de insulina son las preferidas en la
uso intermitente de CGM (rtCGM o isCGM) en en inglés y español en www.pantherprogram.org/
mayoría de los casos. Aun así, se pueden utilizar
personas con diabetes tipo 2 que reciben terapias skin-solutions. En algunos casos, el uso de un
jeringas de insulina para la administración de insulina
sin insulina y/o con insulina basal (60,73). En estos sensor implantado puede ayudar a evitar
teniendo en cuenta las preferencias de la persona y del
RCT, las personas con diabetes tipo 2 que no reacciones cutáneas en personas sensibles a la
cuidador, el tipo de insulina, la disponibilidad en viales,
recibían terapia intensiva con insulina usaron CGM cinta (127,128).
la terapia de dosificación, el costo y las capacidades de

n
de manera intermitente en comparación con
autogestión.do
aquellas asignadas aleatoriamente a BGM. Se Sustancias y factores que afectan la precisión de la

ció
7.23Se recomiendan las plumas de insulina o los
encontraron mejoras tanto tempranas (60) como monitorización continua de la glucosa
dispositivos de inyección de insulina para
tardías en los niveles de A1C (60,73). La interferencia del sensor debido a varios
personas con problemas de destreza o visión o
Además, en un estudio del mundo real, el uso de medicamentos/sustancias es una fuente potencial
cuando se decide mediante una toma de

yo
un sistema de monitorización continua de glucosa conocida de errores de medición del sensor CGM (
decisiones compartida para facilitar la dosificación
(MCG) profesional en personas con diabetes tipo 2 que Tabla 7.4).Si bien varias de estas sustancias se han
y administración precisas de insulina.do
no recibían insulina al inicio y a los 6 meses de reportado en los manuales de usuario de las
7.24Ofrecemos plumas de insulina conectadas
seguimiento dio como resultado una menor A1C a los distintas marcas de CGM, se han descubierto
interferencias adicionales después del lanzamiento para personas con diabetes que toman múltiples
6 meses, así como un cambio hacia un mayor uso de
al mercado de estos productos. La hidroxiurea, inyecciones diarias de insulina.B
medicamentos para reducir la glucosa con beneficios
utilizada para trastornos mieloproliferativos y 7.25Las calculadoras de dosis de insulina/sistemas de
cardiometabólicos, como los inhibidores del
afecciones hematológicas, es una de las sustancias apoyo a la toma de decisiones aprobados por la FDA
transportador de sodio y glucosa 2 y los agonistas del
interferentes identificadas más recientemente que pueden ser útiles para calcular las dosis de insulina.B
receptor del péptido similar al glucagón 1 (113). El uso
de un sistema de monitorización continua de glucosa
causan un aumento temporal en los valores de

(MCG) profesional o intermitente siempre debe ir

glucosa del sensor que discrepan de los valores de La mayoría de las personas con diabetes (142,148)

acompañado de análisis e interpretación para las

personas con diabetes, junto con educación, según sea
necesario, para ajustar la medicación y cambiar los
hábitos de vida (114-116).
As
glucosa reales (129-134). De manera similar,
sustancias como el manitol y el sorbitol, cuando se
administran por vía intravenosa o como un
componente de la solución de diálisis peritoneal,
utilizan la inyección de insulina con una jeringa o una

pluma (136–147), aunque también existe la insulina

inhalada. Otras personas utilizan bombas de insulina o

dispositivos de asistencia respiratoria (consulte

pueden aumentar las concentraciones de manitol
te
BOMBAS DE INSULINA Y SISTEMAS AUTOMATIZADOS DE ADMINISTRACIÓN DE INSULINA,
o sorbitol en sangre y causar lecturas falsamente
Efectos secundarios de los dispositivos de Para las personas con diabetes que usan insulina, tanto las
elevadas de glucosa del sensor (135). Por lo tanto,
monitorización continua de glucosa
jeringas como las plumas de insulina pueden administrar
es crucial revisar de manera rutinaria los
Se han reportado casos de dermatitis de contacto (tanto
insulina de manera segura y eficaz para alcanzar los
b

medicamentos y suplementos utilizados por la

irritativa como alérgica) con todos los dispositivos que se
objetivos de glucemia. Al elegir entre los sistemas de
persona con diabetes para identificar posibles
adhieren a la piel (20,117,118). En algunos casos, esto se ha
sustancias interferentes y asesorarles en administración, se deben tener en cuenta las preferencias
relacionado con la presencia de acrilato de isobornilo, un
i

consecuencia sobre la necesidad de usar BGM individuales, el costo, el tipo de insulina, la terapia de
sensibilizador de la piel que puede causar una reacción
nD

adicional si los valores del sensor no son dosificación y las capacidades de autogestión. Los ensayos
alérgica adicional que se propaga (119-121). Es importante
confiables debido a estas sustancias. con plumas de insulina generalmente muestran
preguntar periódicamente a los usuarios de CGM sobre las
equivalencia o pequeñas mejoras en los resultados de
reacciones adhesivas, ya que las formulaciones de las cintas
ADMINISTRACIÓN DE INSULINA glucemia en comparación con el uso de un vial y una
pueden cambiar con el tiempo. Las pruebas de parche a
ica

veces pueden identificar la causa de la dermatitis de Jeringas y plumas de insulina jeringa. Muchas personas con diabetes prefieren usar una

contacto (122). Identificar y eliminar los alérgenos de las pluma debido a su simplicidad y conveniencia. Es
Recomendaciones
cintas es importante para garantizar el uso cómodo de los importante señalar que, si bien muchos tipos de insulina
7.22Para personas con diabetes que requieren insulina
dispositivos y promover el autocuidado. están disponibles para su compra como plumas o viales,
y que reciben múltiples inyecciones diarias
er

otros pueden ser más costosos.

Tabla 7.4—Sustancias que interfieren en el dispositivo de monitoreo continuo de glucosa

Am

Medicamento Sistemas afectados Efecto

Paracetamol
> 4 g/día Dexcom G6, Dexcom G7 Lecturas del sensor más altas que la glucosa real
Cualquier dosis Medtronic Guardian Lecturas del sensor más altas que la glucosa real

Ácido ascórbico (vitamina C), >500 mg/día FreeStyle Libre 14 días, FreeStyle Libre 2, Lecturas del sensor más altas que la glucosa real
©

Estilo libre 3
Ácido ascórbico (vitamina C), >1.000 mg/día FreeStyle Libre 2 Plus, FreeStyle Libre 3 Plus Lecturas del sensor más altas que la glucosa real

Hidroxiurea Dexcom G6, Dexcom G7, Medtronic Guardian Lecturas del sensor más altas que la glucosa real

Manitol (por vía intravenosa o peritoneal) Senseonics Eversense Lecturas del sensor más altas que la glucosa real
solución de diálisis)

Sorbitol (por vía intravenosa o peritoneal) Senseonics Eversense Lecturas del sensor más altas que la glucosa real
solución de diálisis)
Tecnología para la diabetes S154 Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

disponible sólo en una forma u otra, y puede Riesgo de inyección intramuscular con absorción El aporte de información y la educación pueden ser
haber diferencias de costo significativas entre las errática y posible desarrollo de lipohipertrofia. útiles para establecer los cálculos de dosificación

plumas y los viales (verTabla 9.4Las plumas de Cuando se reutilizan, las agujas pueden perder filo iniciales con un seguimiento continuo para realizar los

insulina pueden permitir que las personas con y, por lo tanto, las inyecciones pueden resultar ajustes necesarios.

problemas de visión o de destreza dosifiquen la más dolorosas. La técnica de inyección de insulina

insulina con precisión (149-151), y también hay adecuada es un requisito para recibir la dosis Bombas de insulina y sistemas automatizados

disponibles ayudas para la inyección de insulina completa de insulina con cada inyección. Las de administración de insulina

inquietudes sobre la técnica y el uso de la técnica

para ayudar con estos problemas. (Para obtener Recomendaciones
adecuada se describen en la Sección 9, “Enfoques
una lista útil de ayudas para la inyección, consulte 7.26Los sistemas AID deberían ser el método
farmacológicos para el tratamiento de la
living-with-diabetes/treatment-care/diabetes- preferido de administración de insulina para
glucemia”.
technology-guide). La insulina tecnosférica mejorar los resultados glucémicos y reducir la

n
Las plumas de insulina conectadas son plumas de
inhalada puede ser útil para las personas con hipoglucemia y las disparidades en jóvenes y
insulina con la capacidad de registrar y/o transmitir datos
diabetes, ya que proporciona un método adultos con diabetes tipo 1Ay otros tipos de

ció
de dosis de insulina. También hay disponibles tapas para las
alternativo de administración de insulina con un diabetes por deficiencia de insulina mique
plumas de insulina que se colocan en las plumas de insulina
inicio de acción muy rápido. En un ensayo clínico sean capaces de utilizar el dispositivo (ya sea
existentes y pueden ayudar a calcular las dosis de insulina y
aleatorizado reciente, el uso de insulina inhalada por sí mismos o con un cuidador). La elección
proporcionar una función de memoria. Algunas plumas de
tecnosférica mostró una hiperglucemia de un sistema de asistencia debe basarse en
insulina conectadas y tapas para plumas se pueden
las circunstancias, preferencias y necesidades
posprandial menor que la insulina análoga de

ci
programar para calcular las dosis de insulina, se pueden
de la persona.A
acción rápida subcutánea (152). sincronizar con sistemas CGM seleccionados y pueden
7.27Se debe ofrecer terapia con bomba de
Los tamaños de jeringa más comunes son 1 ml, proporcionar informes de datos descargables. Estas plumas
insulina, preferiblemente con monitorización
0,5 ml y 0,3 ml, lo que permite dosis de hasta 100 y tapas para plumas son útiles para las personas con

s
continua de la glucosa, para el control de la
unidades, 50 unidades y 30 unidades, diabetes para la dosificación de insulina en tiempo real y
sA diabetes a jóvenes y adultos con diabetes tipo 2
respectivamente, de insulina U-100. Algunas permiten a los médicos revisar retrospectivamente los
que toman dosis múltiples y que pueden usar el
jeringas de 0,3 ml tienen marcas de media unidad, tiempos de administración de insulina y, en algunos casos,
dispositivo de manera segura (solos o con un
mientras que otras tienen marcas en incrementos las dosis y los datos de glucosa para realizar ajustes
cuidador). La elección del dispositivo debe basarse
de 1 a 2 unidades. En algunas partes del mundo, informados de la dosis de insulina (153). Un estudio
te
en las circunstancias, preferencias y necesidades
las jeringas de insulina aún tienen marcas U-80 y cuantitativo mostró que las personas con diabetes preferían
U-40 para concentraciones de insulina más de cada individuo.A
las plumas conectadas debido a su capacidad para registrar
antiguas e insulina veterinaria, y hay jeringas 7.28Las personas con diabetes que han estado
las dosis de insulina y los niveles de glucosa
U-500 disponibles para el uso de insulina U-500. usando CSII deben tener acceso continuo a
ab

automáticamente (153). En un ECA multicéntrico en

Las jeringas generalmente se usan una vez, pero través de pagadores externos.mi
personas con diabetes tipo 1, el uso de una tapa para
pueden ser reutilizadas por la misma persona en pluma de insulina se asoció con mejores resultados
entornos con recursos limitados con un glucémicos a las 6 semanas en el grupo de la tapa de Bombas de insulina
Di

almacenamiento y una limpieza adecuados (151). insulina, con un aumento en el TIR y una disminución en el Las bombas de insulina están disponibles en los EE.
Las plumas de insulina ofrecen una mayor comodidad al GMI y el TAR (154). Una revisión sistemática de las plumas UU. desde hace más de 40 años. Estos dispositivos
combinar el vial y la jeringa en un solo dispositivo. Las de insulina conectadas o las tapas de las plumas mostró administran insulina de acción rápida durante todo el
plumas de insulina, que permiten inyecciones con solo una mejora de los resultados de glucosa, ya sea como día para ayudar a controlar los niveles de glucosa. La
a

pulsar un botón, vienen como plumas desechables con reducción de A1C, aumento de TIR o reducción de la mayoría de las bombas de insulina utilizan tubos para
cartuchos precargados o plumas de insulina reutilizables hipoglucemia (155). Un estudio reciente en el mundo real administrar insulina a través de una cánula, mientras
ic

con cartuchos de insulina reemplazables. Las plumas varían con datos multinacionales recopilados de 3.954 adultos con que algunas se adhieren directamente a la piel sin
con respecto al incremento de dosis y la dosis mínima, que diabetes que usaron una pluma conectada y un MCG validó tubos (bombas de parche o cápsulas), y estos sistemas
ér

van desde dosis de media unidad hasta incrementos de el hecho de que el compromiso con el tratamiento con una han sido aprobados para su uso en diabetes tipo 1 y
dosis de 2 unidades, y estas últimas están disponibles en pluma de insulina conectada se asocia positivamente con tipo 2. Los sistemas AID, que pueden ajustar las tasas
plumas de insulina U-200. Las plumas U-500 vienen en los resultados de glucemia. Por otro lado, omitir tan solo de administración de insulina en función de los valores
Am

incrementos de dosis de 5 unidades. Algunas plumas dos dosis basales o cuatro dosis de insulina en bolo durante de glucosa del sensor, son preferibles a las bombas no
reutilizables incluyen una función de memoria, que puede un período de 14 días se asociaría con una disminución automatizadas y MDI en personas con diabetes tipo 1 y
recordar las cantidades de dosis y el momento. Las plumas clínicamente relevante en TIR de $ 5% (156). han reemplazado en gran medida el uso de bombas de
de insulina, una vez que se inician, se pueden mantener en insulina no integradas o estándar. Recientemente, un
uso durante duraciones variables, según el tipo de insulina, sistema AID fue aprobado para su uso en personas
©

generalmente durante 28 días, que van desde 14 a 56 días. con diabetes tipo 2.
El grosor (calibre) y la longitud de la aguja son otras Se han desarrollado calculadoras de bolo para Históricamente, los estudios que compararon la
consideraciones. Los calibres de las agujas varían de 22 a ayudar a tomar decisiones sobre la dosificación MDI con la terapia con bomba de insulina fueron
34, y un calibre más alto indica una aguja más delgada. Una (157–162). Estos sistemas están sujetos a la relativamente pequeños y de corta duración. Sin
aguja más gruesa puede administrar una dosis de insulina aprobación de la FDA para garantizar la seguridad embargo, una revisión sistemática y un metanálisis
más rápidamente, mientras que una aguja más delgada y eficacia en términos de algoritmos utilizados y concluyeron que la terapia con bomba tiene ventajas
puede causar menos dolor. La longitud de la aguja varía de recomendaciones de dosificación posteriores. Se modestas para reducir los niveles de A1C (-0,30 % [IC
4 a 12,7 mm, y algunas evidencias sugieren que las agujas debe alentar a las personas interesadas en utilizar del 95 %: -0,58 a -0,02]) y para reducir las tasas de
más cortas (4-5 mm) reducen la estos sistemas a que utilicen aquellos que estén hipoglucemia grave en niños y adultos (163). Datos del
aprobados por la FDA. Profesional de la salud mundo real sobre la insulina
diabetesjournals.org/cuidado Tecnología para la diabetes S155

El uso de bombas de insulina en personas con diabetes Se debe permitir o continuar el acceso a la terapia con Prevención de complicaciones a largo plazo. Según
tipo 1 muestra beneficios en los niveles de A1C y en la bomba de insulina, incluidos los sistemas AID, en los la toma de decisiones compartida entre las
reducción de la hipoglucemia, así como en la adultos mayores tal como se hace en las personas más personas con diabetes y los profesionales de la
reducción de la dosis diaria total de insulina (164). No jóvenes. salud, las bombas de insulina pueden considerarse
existe un consenso que oriente las decisiones sobre Las complicaciones de la bomba pueden ser en todos los niños y adolescentes con diabetes
qué forma de administración de insulina es mejor para causadas por problemas con los equipos de tipo 1. En particular, la terapia con bomba puede
una persona determinada, y se necesita investigación infusión (desplazamiento y oclusión), que ponen a ser el modo preferido de administración de
para orientar este proceso de toma de decisiones las personas en riesgo de cetosis y CAD y, por lo insulina para niños menores de 7 años (188).
(163). Por lo tanto, la elección de MDI o de una bomba tanto, deben reconocerse y tratarse de manera Debido a la escasez de datos en adolescentes y
de insulina a menudo se basa en las características de temprana (172). Otros problemas de la piel de la jóvenes con diabetes tipo 2, no hay evidencia
la persona con diabetes y en qué método es más bomba incluyen lipohipertrofia o, con menor suficiente para hacer recomendaciones.
probable que la beneficie. DiabetesWise frecuencia, lipoatrofia (173) e infección en el sitio Las barreras comunes para la adopción de
(diabeteswise.org/), para personas con diabetes, de la bomba. La interrupción del tratamiento con la terapia con bomba en niños y adolescentes
DiabetesWise Pro (pro.diabeteswise.org/), para bomba es relativamente poco común en la son las preocupaciones sobre la interferencia
profesionales de la salud, y el Programa PANTHER actualidad; la frecuencia ha disminuido en las física del dispositivo, la incomodidad con la
(pantherprogram.org/device-comparison-chart) tienen últimas décadas y sus causas han cambiado (174). idea de tener un dispositivo en el cuerpo, la
sitios web útiles para ayudar a los profesionales de la Las razones actuales de abandono son problemas efectividad terapéutica y la carga financiera
salud y a las personas con diabetes a elegir con el costo o la portabilidad, pérdida del seguro, (180,189).

i
dispositivos para la diabetes en función de sus aversión a la bomba, resultados glucémicos

it
necesidades individuales y las características de los subóptimos o trastornos del estado de ánimo (p. Bombas aumentadas con sensores

dispositivos. A continuación se analizan los sistemas ej., ansiedad o depresión) (175). Los SAP (o sistemas de circuito cerrado parcial)
más nuevos, como las bombas aumentadas con constan de tres componentes: una bomba de
sensores (SAP) y los sistemas AID.

La adopción de la terapia con bomba en los EE. UU.

muestra variaciones geográficas, que pueden estar
Bombas de insulina en jóvenes

so
La seguridad de las bombas de insulina en jóvenes
se ha establecido durante más de 15 años (176).
Estudiar la eficacia de la terapia con bomba de
insulina, un sistema CGM y un algoritmo que
automatiza la suspensión de insulina cuando la
glucosa es baja o se predice que bajará en los
próximos 30 minutos. Se ha demostrado que los
relacionadas con la preferencia de los profesionales de insulina para reducir los niveles de A1C ha sido un sistemas de suspensión predictiva de glucosa baja
A
la salud o las características del centro (165,166) y el desafío debido al posible sesgo de selección de los reducen el tiempo transcurrido con glucosa <70
nivel socioeconómico, ya que la terapia con bomba es estudios observacionales. Los participantes en mg/dl sin hiperglucemia de rebote durante un
te

más común en personas de mayor nivel terapia con bomba de insulina pueden tener un ensayo cruzado aleatorizado de 6 semanas (190).
socioeconómico, como lo reflejan el seguro médico nivel socioeconómico más alto que puede facilitar Se observaron resultados similares en estudios
privado, los ingresos familiares y la educación mejores resultados glucémicos (177) que MDI. adicionales en adultos y niños con reducción de la
be

(165,166). Dadas las barreras adicionales para la Además, el rápido ritmo de desarrollo de nuevas hipoglucemia (191-193). Los SAP ahora han sido
atención óptima de la diabetes observadas en los insulinas y tecnologías rápidamente hace que las reemplazados en gran medida por sistemas AID,
grupos desfavorecidos (167), abordar las diferencias comparaciones queden obsoletas. Sin embargo, que ofrecen beneficios superiores para los
en el acceso a las bombas de insulina y otras los ECA que compararon las bombas de insulina y resultados glucémicos; sin embargo, algunos
tecnologías para la diabetes puede contribuir a reducir MDI con análogos de insulina de acción rápida sistemas AID aún se pueden usar en modo de
Di

las disparidades en la salud. demostraron una mejora modesta en los niveles suspensión de glucosa baja o en modo de
La terapia con bomba puede iniciarse con éxito de A1C en los participantes en terapia con bomba suspensión predictiva de glucosa baja.
en el momento del diagnóstico (168). Los aspectos de insulina (178,179). Los estudios
prácticos del inicio de la terapia con bomba observacionales, los datos de registro y los Sistemas automatizados de administración de insulina
ric

incluyen la evaluación de la preparación de la metanálisis también han sugerido una mejora en Los sistemas AID constan principalmente de tres
persona con diabetes y su familia, si corresponde los resultados glucémicos en los participantes en componentes: una bomba de insulina, un sistema
(aunque no hay consenso sobre qué factores terapia con bomba de insulina (180-182). Los datos CGM y un algoritmo que determina la
considerar en adultos [169] o niños y adolescentes sugieren que las bombas de insulina reducen las administración de insulina. Según el modelo y la
Am

con diabetes), la selección del tipo de bomba y los tasas de hipoglucemia grave en comparación con marca de los sistemas AID aprobados actualmente
ajustes iniciales de la bomba, la educación MDI (182-185). por la FDA, el algoritmo puede alojarse en el
individual y familiar sobre las posibles También hay evidencia de que la terapia con cuerpo de la bomba, en un cartucho de insulina o
complicaciones de la bomba (p. ej., CAD con falla bomba de insulina puede reducir el riesgo de CAD en una aplicación de teléfono. Todos los sistemas
del equipo de infusión), la transición desde MDI y (182,186) y las complicaciones de la diabetes, en AID del mercado actual se integran con uno o más
©

la introducción de ajustes avanzados de la bomba particular la retinopatía y la neuropatía periférica en sistemas CGM y ajustan la administración de
(p. ej., tasas basales temporales y bolo extendido, los jóvenes, en comparación con MDI (169). Además, la insulina ya sea modulando las tasas basales
bolo de onda cuadrada o bolo de onda dual). satisfacción con el tratamiento y las medidas de preprogramadas o reemplazando las tasas basales
Las personas mayores con diabetes tipo 1 se calidad de vida mejoraron con la terapia con bomba de con microbolos o microdosis de insulina cada 5
benefician de la terapia continua con bomba de insulina en comparación con MDI (187). Por lo tanto, minutos.
insulina. No existen datos que sugieran que la las bombas de insulina se pueden usar de manera La modulación del suministro de insulina se
medición de los niveles de péptido C o de anticuerpos segura y eficaz en jóvenes con diabetes tipo 1 para realiza aumentando, disminuyendo o pausando la
prediga el éxito de la terapia con bomba de insulina ayudar a lograr los resultados glucémicos deseados al insulina según la retroalimentación del CGM, la
(170,171). Además, la frecuencia del seguimiento no tiempo que reducen el riesgo de hipoglucemia y CAD, dirección prevista de los niveles de glucosa y la
influye en los resultados. mejoran la calidad de vida y velocidad con la que se administra.
Tecnología para la diabetes S156 Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Los niveles de glucosa están cambiando. Los diferentes sus ensayos fundamentales en niños y adultos con uso en comparación con sus respectivos ensayos
sistemas AID modulan la insulina en función de los diabetes tipo 1 (194-206). Estos estudios se fundamentales, y la mayoría de los análisis se
niveles de glucosa previstos en distintos momentos, llevaron a cabo ya sea como un solo brazo de realizaron durante más de 6 meses y con una
más comúnmente 30 min o 1 h. Los sistemas AID modo manual seguido de modo automatizado de duración promedio de 9 meses (227).
disponibles actualmente tienen objetivos de glucosa un sistema de AID específico o como un RCT que Los beneficios incluyen una mejora en los niveles
fijos o ajustables, que generalmente van de 100 a 120 compara el sistema de AID con un SAP y/o la de A1C, TIR y otros parámetros glucométricos, así

ia
mg/dl, con algunas excepciones en las que los atención habitual. Independientemente del diseño como beneficios psicosociales (229–234).
objetivos de glucosa se pueden ajustar hasta 150 mg/ del estudio, todos los ensayos fundamentales del Finalmente, los datos del mundo real mostraron
dl. Los objetivos de glucosa generalmente se sistema de AID que examinaron a personas de 2 que los sistemas AID brindan los mismos beneficios

oc
establecen para 24 h, pero también se pueden ajustar años o más, incluidos adultos mayores, han glucémicos a los beneficiarios de Medicare y Medicaid
en algunos sistemas con hasta ocho segmentos por demostrado consistentemente superioridad ya sea con diabetes tipo 1 y tipo 2, lo que enfatiza que el
día. Todos los sistemas AID actuales proporcionan a la administración de insulina estándar (o modo acceso a esta tecnología debería estar disponible
dosis de corrección automáticas, ya sea integradas en manual para los estudios de un solo brazo) o SAP independientemente de los niveles de A1C y debería

n
los ajustes de microdosis cada 5 min o proporcionando y/o atención habitual (para los ensayos basarse en las necesidades del individuo (235).
bolos de corrección adicionales cuyas dosis dependen aleatorizados), con una mejora constante en A1C,

ió
de los diversos tipos de algoritmos con frecuencia aumento en TIR, especialmente durante la noche,
variable y glucosa umbral en función del tipo de así como reducción del tiempo transcurrido en Sistemas automatizados de administración de insulina durante

algoritmo de control. La mayoría de los sistemas AID hipoglucemia (207-219). Las mayores mejoras se el embarazo

se pueden utilizar en modo manual, aunque esto observaron con AID cuando se utilizó en personas El uso de sistemas de AID en la diabetes y el embarazo
generalmente no se recomienda, ya que los beneficios con la A1C inicial más alta o el TIR más bajo (220). presenta desafíos particulares, ya que los sistemas de
de la modulación de CGM pueden perderse parcial o Estos sistemas también pueden reducir el riesgo AID aprobados actualmente por la FDA (excepto uno
totalmente. Sin embargo, el uso de AID en modo de hipoglucemia relacionada con el ejercicio (219) que ha sido aprobado por la FDA pero que aún no está
manual puede ser necesario en algunas circunstancias, y han demostrado tener beneficios psicosociales disponible comercialmente) tienen objetivos de
por lo tanto, es importante revisar y reevaluar la (221-225). Una revisión de la literatura sobre el glucosa que no son específicos del embarazo y no
es
configuración del modo manual periódicamente. Los valor sanitario y económico de los sistemas de AID tienen algoritmos diseñados para lograr objetivos de
sistemas AID actuales aún requieren el ingreso manual en personas con diabetes tipo 1 concluyó que glucosa específicos del embarazo. El inicio o la
de carbohidratos para los anuncios de comidas o estos sistemas son rentables (226). Los sistemas continuación de los sistemas de AID durante el
et
anuncios de estimación cualitativa de comidas para de AID se están convirtiendo rápidamente en el embarazo debe evaluarse cuidadosamente. Se debe
calcular las dosis prandiales. estándar de atención para las personas con evaluar a individuos seleccionados con diabetes tipo 1
diabetes tipo 1 y deberían ser el método preferido como posibles candidatos para sistemas de AID en el
b

de administración de insulina en estas personas. contexto de la orientación de expertos. Datos recientes

La mayoría de los sistemas de asistencia para el ejercicio La decisión de utilizar sistemas de AID debe han demostrado los beneficios clínicos y la seguridad
ia

que se encuentran actualmente en el mercado cuentan con tomarse en función de la preferencia de la persona del uso de AID, aunque solo un estudio utilizó un
ajustes para la actividad física. Estos pueden programarse con diabetes y de la selección de personas (y/o sistema de AID con un objetivo glucémico específico
en distintos incrementos de tiempo. En general, el objetivo cuidadores) que sean capaces de utilizar los del embarazo. Este estudio, un ensayo controlado
nD

de glucosa se eleva a niveles preestablecidos según los dispositivos de forma segura y eficaz. multicéntrico, inscribió a mujeres embarazadas con
sistemas de asistencia para el ejercicio, y estos suelen ir diabetes tipo 1 antes de las 14 semanas de gestación y
acompañados de una administración de insulina más las asignó aleatoriamente en la semana 16 al sistema
conservadora para reducir el riesgo de hipoglucemia en el Datos de estudios del mundo real AID o atención estándar (MDI con CGM o terapia con
ica

contexto de una mayor sensibilidad a la insulina que no sea Los datos de estudios del mundo real sobre sistemas bomba de insulina estándar con CGM). Se encontró
la actividad física, como un ayuno prolongado o un estado de AID están disponibles y siguen aumentando que el resultado primario del tiempo transcurrido en el
de NPO para procedimientos. Cabe destacar que algunos rápidamente. Estos estudios incluyen un gran número rango objetivo específico del embarazo de 63 a 140
sistemas pueden seguir administrando bolos de de usuarios, a veces incluso 30 veces más que el mg/dL era un 10,5 % más alto en el grupo AID en
er

autocorrección si los niveles de glucosa aumentan por número de personas estudiadas en los ensayos comparación con la atención estándar (P <0,001).
encima de un cierto umbral incluso cuando se ha habilitado fundamentales de AID (227). Es importante destacar También se cumplieron los resultados secundarios,
el modo de ejercicio/actividad. Puede encontrar detalles que para algunos sistemas de AID todos los datos se con menos tiempo por encima del rango (>140 mg/dL)
Am

sobre los sistemas de asistencia para el ejercicio disponibles recopilan automáticamente en la base de datos (228), en el grupo AID, mayor tiempo durante la noche en el
y sus características en pantherprogram.org/device-type. mientras que para otros sistemas los datos se rango objetivo y menor A1C (236). No hubo diferencias
recopilan en función de que los usuarios de AID los en el número de nacimientos prematuros, peso al
Los sistemas AID han reemplazado en gran compartan voluntariamente en la base de datos. Una nacer, complicaciones neonatales o ingreso a la unidad
medida otros métodos de administración
©

revisión sistemática reciente de estudios del mundo de cuidados intensivos neonatales.

subcutánea continua de insulina debido a las real de AID, con 20 estudios que representan a 171.209
ventajas que ofrecen en la modulación de la personas, corroboró los resultados observados en los
insulina y la sofisticación de los algoritmos para ensayos fundamentales y confirmó los beneficios
ajustar las dosis de insulina y minimizar la clínicos de los sistemas de AID en personas con Se informaron datos adicionales de un ensayo
hipoglucemia y la hiperglucemia. diabetes tipo 1. Los sistemas más nuevos han clínico aleatorizado piloto de SAP sin automatización
demostrado un mayor tiempo dedicado a la versus terapia híbrida asistida de circuito cerrado en
Datos de ensayos fundamentales automatización, y los estudios del mundo real han mujeres embarazadas con diabetes tipo 1 que inscribió
Todos los sistemas AID actualmente aprobados por la FDA analizado retrospectivamente una mayor duración del a las participantes en el primer trimestre y las asignó al
fueron probados para garantizar su seguridad y eficacia en sistema. azar a las 14-18 semanas.
diabetesjournals.org/cuidado Tecnología para la diabetes S157

gestación. Este sistema no tenía objetivos de glucosa con cualquier tipo de diabetes puede mejorar la Dosificación automatizada de insulina de código abierto

específicos para el embarazo; sin embargo, los satisfacción del usuario y simplificar la terapia Recomendación
resultados mostraron que el tiempo en hipoglucemia (171,241). 7.29Apoyar y brindar asesoramiento sobre el
<54 mg/dL no difirió entre los grupos. El tiempo a <63 En el caso de las personas con diabetes que se
manejo de la diabetes a las personas con
mg/dL fue menor en el grupo de circuito cerrado considera clínicamente deficiente en insulina y que
diabetes que eligen utilizar un sistema de
híbrido, mientras que el porcentaje de TIR específico reciben un tratamiento intensivo con insulina, la
circuito cerrado de código abierto.B
del embarazo fue mayor en el grupo SAP en el tercer presencia o ausencia de niveles medibles de péptido C
trimestre, con seguridad y resultados adversos del no se correlaciona con la respuesta al tratamiento
embarazo similares entre los grupos (237). No hubo (171). No debería ser necesario un valor bajo de Los algoritmos de dosificación automatizada de
diferencias estadísticamente significativas en las péptido C para la cobertura de la bomba de insulina en insulina de código abierto (OS-AID) proporcionan
medidas de riesgo glucémico o en las medidas de personas con diabetes tipo 2. el código preciso que rige su funcionamiento, de
variabilidad glucémica entre los grupos de circuito El uso de bombas de insulina y sistemas AID modo que los profesionales de la salud y las
cerrado híbrido y SAP en ningún momento durante el en la diabetes tipo 2 todavía es limitado, y en personas con diabetes pueden tener una
embarazo o el posparto (238). En otro estudio con un este momento solo un sistema está aprobado comprensión más completa de los riesgos y
sistema AID con un objetivo de glucosa más bajo de por la FDA para su uso en la diabetes tipo 2. Sin beneficios (254). Cualquier entidad comercial
100 mg/dL, las participantes fueron asignadas embargo, los datos están aumentando; un podría proporcionar el código fuente para su
aleatoriamente a AID o estándar de atención en el pequeño estudio prospectivo de un solo brazo controlador glucémico automatizado
primer trimestre y durante el resto de la gestación. El en adultos con diabetes tipo 2 que estaban en interoperable, pero la mayoría opta por no
porcentaje de TIR específico del embarazo de 24 h no MDI y comenzaron un sistema AID reveló una hacerlo. Los algoritmos OS-AID están diseñados,
fue diferente entre los grupos, pero el porcentaje de mejora de TIR en un 15% a las 6 semanas (248). mantenidos y seleccionados en gran medida por
TIR específico del embarazo durante la noche fue Se informaron hallazgos similares en un personas con diabetes y sus seres queridos. Miles

iin
mayor en el grupo AID mientras se usaban técnicas de ensayo cruzado, controlado y aleatorizado de de personas con diabetes utilizan estos algoritmos
asistencia. El tiempo transcurrido por debajo del rango adultos con diabetes tipo 2 tratados con sistemas CGM y componentes de bomba de
fue menor durante 24 horas y durante la noche en el previamente con terapia convencional con insulina aprobados. La información sobre cómo
grupo AID también. Las métricas de calidad de vida bomba de insulina más CGM. Mientras estaban configurar y administrar estos sistemas está
ss
mejoraron en el grupo AID en este estudio (239). en el sistema AID (5 semanas), el TIR aumentó disponible gratuitamente en línea.
en una media del 15%, con una disminución en OS-AID es el término preferido para
TAR (>180 mg/dl y >250 mg/dl) y GMI. Cabe referirse a cualquier sistema de código abierto
A

Por lo tanto, si se toma la decisión de utilizar destacar que se observó un aumento en la (comercial o de otro tipo). Es importante
sistemas de asistencia sin objetivos específicos dosis diaria total de insulina en los sujetos señalar que el término “DIY” no refleja ningún
para el embarazo en determinadas embarazadas, mientras estaban en el sistema AID (249), aspecto de estos sistemas impulsados por la
bt

se debe considerar y aplicar, según sea necesario, mientras que otros estudios han mostrado comunidad. Ninguna persona individual ha
el uso de técnicas de asistencia, como la tendencias no significativas para una dosis escrito todo el código para estos algoritmos, y
combinación del modo SAP (o modo manual) y el diaria total de insulina más baja en el grupo un gran porcentaje de usuarios no crea el
modo híbrido de circuito cerrado en diferentes AID (250) o una reducción de la insulina diaria software por sí mismos (255). Hay dos
D

momentos del embarazo o a lo largo del día, o la total en el grupo AID que anteriormente usaba algoritmos principales disponibles, el
introducción de bolos de carbohidratos falsos, MDI (251). Finalmente, un ECA reciente de algoritmo Open-APS y el algoritmo Loop, que
para alcanzar los objetivos previstos (240). adultos mayores con diabetes tipo 2 que se han implementado en una variedad de
ica

Consulte la Sección 15, “Diabetes y embarazo”, usaban MDI pero no podían manejar la terapia plataformas.
para obtener más detalles. de insulina por sí solos reveló un aumento de El algoritmo heurístico OpenAPS
TIR del 27% durante 12 semanas de uso del (implementado en un sistema en un chip en
Bombas de insulina y sistemas automatizados de sistema AID además de servicios de atención OpenAPS, en los teléfonos inteligentes Android
ér

administración de insulina en personas con diabetes médica domiciliaria personalizados (250). Los como AndroidAPS y en los iPhone como iAPS/
tipo 2 y otros tipos de diabetes estudios del mundo real también han Trio) está respaldado por grandes estudios del
Las bombas de insulina tradicionales pueden considerarse demostrado beneficios de estas tecnologías en mundo real (256) y un RCT multicéntrico (257).
Am

para el tratamiento de personas con diabetes tipo 2 que adultos con diabetes tipo 2 (235,251). El algoritmo OpenAPS es el único sistema de
reciben MDI, así como para aquellas que tienen otros tipos Las opciones alternativas de administración de asistencia alimentaria que admite comidas sin
de diabetes que resultan en deficiencia de insulina, por insulina en personas con diabetes tipo 2 incluyen previo aviso. En un estudio de un solo centro
ejemplo, aquellas que se han sometido a una dispositivos desechables tipo parche, que de adolescentes con diabetes tipo 1 asignados
pancreatectomía y/o personas con fibrosis quística (241– proporcionan una infusión subcutánea continua aleatoriamente a AndroidAPS con anuncios
©

245). De manera similar a los datos sobre el uso de bombas de insulina de acción rápida (basal) con insulina en cuantitativos de carbohidratos, anuncios
de insulina en personas con diabetes tipo 1, se han bolo en incrementos de 2 unidades al presionar un cualitativos y sin anuncios, el TIR se conservó
informado reducciones en los niveles de A1C en algunos botón o solo insulina en bolo, administrada en en todos los grupos (258).
estudios (243,246). Más recientemente, informes del mundo incrementos de 2 unidades, utilizada junto con Loop, un algoritmo de control predictivo de
real han demostrado una reducción de los niveles de A1C y inyecciones de insulina basal (242,244, 252,253). El modelos de código abierto, se implementa en
una reducción de la dosis diaria total de insulina en uso de una bomba de insulina como medio de iPhones como una aplicación. Se utilizaron datos
personas con diabetes tipo 2 que inician una terapia con administración de insulina es una elección prospectivos del mundo real de 558 adultos y
bomba de insulina (247). Uso de bombas de insulina en individual para las personas con diabetes y debe niños con diabetes tipo 1 en este sistema (255)
personas que requieren insulina considerarse una opción en aquellas que son para respaldar la autorización de la FDA de una
capaces de usar el dispositivo de manera segura. variante llamada Tidepool Loop (259).
Tecnología para la diabetes S158 Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Tanto el algoritmo Loop como el OpenAPS ofrecen Ley de Responsabilidad de 1996. Estos programas
con mediciones confirmatorias de glucosa en
una gestión directa de la agresividad del algoritmo a pueden ayudar a controlar a las personas con
sangre en el punto de atención para tomar
través de los ajustes de la bomba convencionales. Por diabetes y brindar acceso a sus equipos de
decisiones sobre la dosis de insulina y evaluar
lo tanto, es recomendable que los profesionales de la atención médica (262). Los consumidores deben
y tratar la hipoglucemia. Esto depende de la
salud comprendan y ofrezcan apoyo para ajustar los leer la política sobre privacidad y uso compartido
disponibilidad de los suministros, recursos y
ajustes para estas tecnologías seguras y efectivas de datos antes de ingresar datos en una aplicación
capacitación necesarios, evaluaciones de
(254). Esto puede incluir, por ejemplo, el ajuste de las y aprender cómo pueden administrar la forma en
competencias continuas e implementación de
tasas basales, las proporciones de insulina a que se utilizarán sus datos (algunos programas
protocolos institucionales de tecnología para
carbohidratos o los factores de sensibilidad a la ofrecen la posibilidad de compartir más o menos
la diabetes.do
insulina. Al igual que con cualquier sistema de AID, es información, como ser parte de un registro o

tio
recomendable un plan de tratamiento de insulina de repositorio de datos o no).
A las personas que se sienten cómodas utilizando sus
respaldo. Muchos programas en línea ofrecen
dispositivos para la diabetes, como las bombas de insulina y
asesoramiento sobre estilo de vida para lograr la
el monitor continuo de glucosa, se les debe permitir
pérdida de peso y el aumento de la actividad física
Tecnología de salud digital utilizarlos en un entorno hospitalario si se encuentran lo

ia
(263). Muchos incluyen un entrenador de salud y
Recomendación suficientemente bien como para cuidar de los dispositivos y
pueden crear pequeños grupos de participantes
7.30Considere combinar tecnología (CGM, han traído los suministros necesarios (273,275–278). Las
similares en las redes sociales. Algunos programas

oc
bomba de insulina y/o aplicaciones para personas con diabetes que están familiarizadas con el
tienen como objetivo tratar la prediabetes y
diabetes) con entrenamiento en línea o virtual tratamiento de sus propios niveles de glucosa a menudo
prevenir la progresión a la diabetes, a menudo
para mejorar los resultados glucémicos en pueden ajustar las dosis de insulina con más conocimiento
siguiendo el modelo del Programa de Prevención
personas con diabetes o prediabetes.B que el personal hospitalario que no conoce personalmente
de la Diabetes (264,265). Otros ayudan a mejorar
al individuo ni su estilo de manejo. Es fundamental que,

sA
los resultados de la diabetes mediante el
cuando las personas con diabetes en el entorno
seguimiento remoto de los datos clínicos (por
Cada vez más personas recurren a Internet en hospitalario necesiten desconectar o interrumpir
ejemplo, el seguimiento inalámbrico de los niveles
busca de asesoramiento, orientación, conexión y temporalmente el uso de su dispositivo para un
de glucosa, el peso o la presión arterial) y
atención sanitaria. La diabetes, en parte porque es procedimiento o estudios de diagnóstico por imágenes,
proporcionando retroalimentación y
común y numérica, se presta al desarrollo de etc., el equipo de atención sea especialmente cuidadoso de
asesoramiento (266-271). Existen enfoques de
aplicaciones y programas en línea. Se han no desechar estos dispositivos o detener su uso sin
mensajes de texto que se vinculan con una
publicado recomendaciones para desarrollar e asegurarse de que se haya iniciado un método alternativo
variedad de diferentes tipos de programas de
implementar una clínica digital de diabetes (260). de administración de insulina, si se trata de dispositivos de
estilo de vida y tratamiento, que varían en
La FDA aprueba y supervisa las tecnologías de administración de insulina, y de garantizar que se continúe
términos de su eficacia (272,273). Hay datos
salud clínicamente validadas, digitales y, por lo con un control estricto de la glucosa mediante punción
limitados de ECA para muchas de estas
general, en línea destinadas a tratar una afección digital. Por lo tanto, es particularmente importante que el
intervenciones, y falta un seguimiento a largo
b

médica o psicológica; se las conoce como terapias uso de dispositivos para diabetes mientras se está en el
plazo. Sin embargo, en un estudio observacional
digitales o "digiceuticals" (fda.gov/medical- del mundo real en personas con diabetes tipo 2 ámbito hospitalario se realice según las políticas del
devices/digital-health-centerexcellence/device- tratadas con insulina basal, medicamentos orales hospital para el manejo de la diabetes y el uso de tecnología
Di

software-functions including-mobile-medical- o sin medicamentos, el uso de una solución de para la diabetes, y debe haber supervisión para garantizar
applications) (261). Otras aplicaciones, como las salud digital y rtCGM resultó en reducciones de que el individuo esté logrando y manteniendo los objetivos
que ayudan a mostrar o almacenar datos, GMI y TAR >180 y >250 mg/dL, así como un glucémicos durante una enfermedad aguda en un entorno
in

fomentan un estilo de vida saludable o brindan un aumento en TIR en un 15% y la participación en al hospitalario donde factores como la infección, ciertos
respaldo limitado de datos clínicos. Por lo tanto, es menos una actividad de compromiso por semana medicamentos, la inmovilidad y los cambios en la nutrición
posible encontrar aplicaciones que han sido (274). Por lo tanto, incluso con datos limitados, pueden afectar la sensibilidad a la insulina y la respuesta a
completamente revisadas y aprobadas por la FDA
er

para una persona con diabetes, optar por uno de la insulina (279-281).
y otras diseñadas y promovidas por personas con estos programas puede ser útil para brindar apoyo
relativamente poca habilidad o conocimiento en el y, para muchos, es una opción atractiva.
tratamiento clínico de la diabetes. No hay datos
Am

suficientes para brindar recomendaciones sobre Atención hospitalaria Con la llegada de la pandemia de la enfermedad
aplicaciones específicas para el manejo, la por coronavirus 2019, la FDA ejerció discreción en
Recomendaciones
educación y el apoyo a la diabetes en ausencia de materia de cumplimiento al permitir el uso temporal
7.31En personas con diabetes que usan CGM
ECA y validación de aplicaciones, a menos que de dispositivos de monitorización continua de glucosa
personal, el uso del CGM debe continuar
estén aprobadas por la FDA.
©

en el hospital para el monitoreo de pacientes (282).

cuando sea clínicamente apropiado durante la
Este enfoque se ha adoptado para reducir el uso de
hospitalización, con mediciones de glucosa
equipos de protección personal y monitorear más de
confirmatorias en el punto de atención para la
Un área de particular importancia es la de la cerca a los pacientes, de modo que el personal de
dosificación de insulina y la evaluación y el
privacidad y seguridad en línea. Se han desarrollado atención médica no tenga que ingresar a la habitación
tratamiento de la hipoglucemia según un
programas de agregación de datos basados en la de un paciente únicamente para medir el nivel de
protocolo institucional.B
nube establecidos, como Tidepool, Glooko y otros, con glucosa (283–286). Se han publicado estudios que
7.32Continuar el uso de la bomba de insulina o
características de seguridad de datos apropiadas y evalúan la eficacia de este enfoque, que en última
AID en personas con diabetes que estén
cumplen con la Ley de Portabilidad y Protección de instancia puede conducir a la aprobación del uso de
hospitalizadas cuando sea clínicamente apropiado.
Datos de los Seguros Médicos de los Estados Unidos. dispositivos de monitorización continua de glucosa.
diabetesjournals.org/cuidado Tecnología para la diabetes S159

para el control de pacientes hospitalizados (277,286– Se relaciona con un mejor control glucémico en niños con 19. Klonoff DC, Parkes JL, Kovatchev BP, et al. Investigación
diabetes mellitus tipo 1 de aparición reciente. Diabetes de la precisión de 18 monitores de glucosa en sangre
295). Cuando se utiliza en el contexto de un ensayo
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durante una escasez de equipo de protección equipo, objetivos, tecnología y control estricto en la Freckmann G. Documentación de problemas relacionados
personal) lo requieren, la CGM se puede utilizar para diabetes tipo 1 de reciente diagnóstico: el estudio con la piel asociados con el uso de la monitorización

controlar a los pacientes hospitalizados junto con la piloto 4T. J Clin Endocrinol Metab 2022;107:998–1008 6. continua de la glucosa en la literatura científica. Diabetes
Tanenbaum ML, Zaharieva DP, Addala A, et al. “Estaba Technol Ther 2019;21:538–545
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preparado para ello desde el principio”: experiencias 21. Grady M, Lamps G, Shemain A, Cameron H, Murray L.
método aprobado para el control de la glucosa en los
de los padres con la introducción temprana de la Evaluación clínica de un nuevo dispositivo de punción de un
hospitales, especialmente para la dosificación de monitorización continua de la glucosa tras el solo toque que produce menos dolor para personas con
insulina y el tratamiento de la hipoglucemia. De diagnóstico de diabetes tipo 1 de su hijo. Diabet Med diabetes: pruebas prácticamente sin dolor y mayor

manera similar, están surgiendo datos sobre el uso de 2021;38:e14567 7. Addala A, Maahs DM, Scheinker D, comodidad en comparación con los sistemas de punción

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n
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El futuro
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El ritmo de desarrollo de la tecnología para la la aplicación de más sangre a la misma tira reactiva.
terapia antihiperglucémica sin insulina (INMEDIATA):

ti
diabetes es extremadamente rápido. Cada año Expert Rev Med Devices 2020;17:75–82 24. Miller KM,
un ensayo controlado aleatorizado. Diabetes Obes
aparecen nuevos enfoques y herramientas. Es Beck RW, Bergenstal RM, et al.; T1D Exchange Clinic
Metab 2023;25:1024–1031

ia
Network. Evidencia de una fuerte asociación entre la
difícil que la investigación se mantenga al día con 9. Leelarathna L, Evans ML, Neupane S, et al.; Grupo de
frecuencia de automonitoreo de glucosa en sangre y
estos avances, porque las versiones más nuevas estudio del ensayo FLASH-UK. Monitorización continua de la
niveles de hemoglobina A1c en participantes del
glucosa mediante escaneo intermitente para la diabetes
de los dispositivos y las soluciones digitales ya
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dispositivo o una aplicación no cambia los Satisfacción del paciente con un nuevo medidor de
Competencias profesionales para el uso de tecnología para
resultados a menos que el ser humano interactúe glucosa en sangre de alta precisión que brinda
la diabetes en el ámbito asistencial. Sci Diabetes Self Manag
orientación, conocimiento y estímulo personalizados. J
con ellos para generar beneficios positivos para la Care 2022;48:437–445
bt

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de atención médica ayude a las personas con diabetes con múltiples dispositivos móviles de salud. J
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8. Obesidad y control del peso para la Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

prevención y el tratamiento de la

c
diabetes tipo 2

Ri
Diabetes: estándares de atención en

de
diabetes – 2025
Atención de la diabetes 2025;48(Supl. 1):S167–S180 | https://doi.org/10.2337/dc25-S008

es

8. OBESIDAD Y CONTROL DEL PESO

et
ab
Los “Estándares de atención para la diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones actuales de la ADA para la práctica clínica y tienen como objetivo
Di
proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y las pautas generales del
tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de
Práctica Profesional de la ADA, un comité de expertos interprofesionales, son responsables de actualizar
de

los Estándares de atención anualmente o con mayor frecuencia según corresponda. Para obtener una
descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema
de calificación de la evidencia para las recomendaciones de la ADA para la práctica clínica y una lista
completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional, consulte Introducción y metodología. Los
n

lectores que deseen hacer comentarios sobre los Estándares de atención están invitados a hacerlo en
ció

professional.diabetes.org/SOC.

La obesidad es una enfermedad crónica, a menudo recidivante, con numerosas complicaciones

metabólicas, físicas y psicosociales, incluido un riesgo sustancialmente mayor de desarrollo y progresión
cia

de diabetes tipo 2 (1). Existe evidencia sólida y consistente de que el manejo de la obesidad puede
retrasar la progresión de la prediabetes a la diabetes tipo 2 (2-6) y es altamente beneficioso en el
tratamiento de la diabetes tipo 2 (7-15). En personas con diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad, una
o

pérdida de peso moderada mejora la glucemia y reduce la necesidad de medicamentos para reducir la
glucosa (7,16,17), y una mayor pérdida de peso reduce sustancialmente la A1C y la glucosa en ayunas y
As

puede promover la remisión sostenida de la diabetes (9,18-22). La cirugía metabólica, que da como
resultado una pérdida de peso corporal promedio >20%, mejora en gran medida la glucemia y a menudo
* Puede encontrar una lista completa de los miembros del
conduce a la remisión de la diabetes, mejora la calidad de vida, mejora los resultados cardiovasculares y
Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense
reduce la mortalidad (23,24). Varias modalidades terapéuticas, que incluyen asesoramiento intensivo
de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc25-SINT.
sobre comportamiento y estilo de vida, farmacoterapia para el control del peso y cirugía metabólica,
Esta sección ha recibido el respaldo de The
pueden ayudar a lograr y mantener una pérdida de peso significativa y reducir los riesgos para la salud
Obesity Society.
asociados con la obesidad. Esta sección tiene como objetivo proporcionar recomendaciones basadas en
La información sobre la dualidad de intereses de cada
A

evidencia para el control de la obesidad, que incluyen intervenciones conductuales, farmacológicas y

autor está disponible en https://doi.org/10.2337/dc25-SDIS.
quirúrgicas, en personas con diabetes tipo 2 o con alto riesgo de padecerla. Se pueden encontrar
Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la
consideraciones adicionales sobre el control del peso en personas mayores y niños en la Sección 13,
©

Asociación Estadounidense de Diabetes. 8. Obesidad y

“Adultos mayores”, y la Sección 14, “Niños y adolescentes”.
control del peso para la prevención y el tratamiento de
la diabetes tipo 2: Estándares de atención en diabetes
—2025. Diabetes Care 2025;48(Supl. 1): S167—S180
EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL INDIVIDUO CON SOBREPESO U OBESIDAD
© 2024 de la Asociación Estadounidense de Diabetes.
Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
Recomendaciones se cite la obra correctamente, el uso sea educativo y
8.1Utilice un lenguaje centrado en la persona y sin prejuicios que fomente la colaboración entre las personas sin fines de lucro, y no se altere la obra. Hay más
y los profesionales de la salud, incluido un lenguaje que priorice a la persona (por ejemplo, información disponible en https://
www.diabetesjournals.org/journals/pages/license.
S168 Obesidad y control del peso Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

“persona con obesidad” en lugar de El IMC mide la masa de tejido adiposo y no mide la en lugar de “persona obesa”) para evitar definir

“persona obesa” y “persona con diabetes”

distribución o función del tejido adiposo, y no a las personas por su condición (26,33,34). La
tiene en cuenta la presencia de consecuencias medición del peso y la altura (para calcular el
en lugar de “persona diabética”).mi
para la salud o el bienestar relacionadas con el IMC) y otras mediciones antropométricas se
8.2aPara apoyar el diagnóstico de obesidad,
peso (26,27). El IMC es especialmente propenso a deben realizar al menos una vez al año para
mida la altura y el peso para calcular el IMC y
la clasificación errónea en individuos muy ayudar al diagnóstico de la obesidad. Se deben
realice mediciones adicionales de la
musculosos o frágiles y en poblaciones con realizar evaluaciones más frecuentes (al menos
distribución de la grasa corporal, como la
diferente composición corporal y riesgo cada 3 meses) para monitorear la respuesta al
circunferencia de la cintura, la relación cintura-
cardiometabólico (28). El diagnóstico de obesidad tratamiento durante el control activo del peso
cadera y/o la relación cintura-altura si el IMC
debe realizarse en función de una evaluación (35). Las consideraciones clínicas, como la
es indeterminante.mi
general de la masa de tejido adiposo del individuo presencia de insuficiencia cardíaca comórbida
8.2bControle las mediciones antropométricas
(el IMC se puede utilizar como guía general), la o un cambio de peso inexplicable, pueden
relacionadas con la obesidad al menos una vez
distribución (utilizando otras mediciones justificar una evaluación más frecuente (36,37).
al año para fundamentar las consideraciones
antropométricas, como la circunferencia de la Si la persona cuestiona o rechaza dichas
de tratamiento. Durante el tratamiento de
cintura, la relación cintura-cadera o la relación mediciones, el profesional de la salud debe
control de peso activo, aumente el control a al
cintura-altura) o la función y, lo que es más tener en cuenta las posibles experiencias
menos cada 3 meses.mi

in
importante, la presencia de consecuencias estigmatizantes previas y consultar las
8.3Se deben realizar adaptaciones para
asociadas para la salud o el bienestar: inquietudes, y se debe explicar el valor del
proporcionar privacidad durante las
metabólicas, físicas o psicológicas (29). monitoreo como parte del proceso de
mediciones antropométricas.mi
La obesidad es un factor fisiopatológico clave evaluación médica que ayuda a informar las

it
8.4En personas con diabetes tipo 2 y
de la diabetes, otros factores de riesgo decisiones de tratamiento (38,39). Se deben
sobrepeso u obesidad, el control del peso
cardiovascular (p. ej., hipertensión, hiperlipidemia, realizar adaptaciones para garantizar la
debe representar un objetivo principal del
tratamiento junto con el control de la
glucemia.A
8.5Proporcionar un tratamiento de control de
peso, con el objetivo de lograr una pérdida de
oc
enfermedad hepática esteatósica asociada a
disfunción metabólica [MASLD] y estado
inflamatorio) y, en última instancia, enfermedades
cardiovasculares y renales (30). La diabetes puede
privacidad durante el pesaje y otras
mediciones antropométricas, en particular
para aquellas personas que informan o
muestran un alto nivel de angustia o
exacerbar aún más la obesidad, incluso mediante insatisfacción relacionada con la enfermedad.
As
peso de cualquier magnitud. Una pérdida de peso
el uso de terapias para reducir la glucosa que Las mediciones antropométricas deben
del 3 al 7 % del peso inicial mejora la glucemia y
conducen al aumento de peso (p. ej., insulina, realizarse e informarse sin prejuicios; Esta
otros factores de riesgo cardiovascular
sulfonilurea y pioglitazona), y la obesidad puede información debe considerarse información
intermedios.ALa pérdida sostenida de >10% del
exacerbar la hiperglucemia y la diabetes, lo que sanitaria confidencial.
bt

peso corporal generalmente confiere mayores

establece un círculo vicioso que contribuye a la Los profesionales de la salud deben advertir a
beneficios, incluidos efectos modificadores de la
progresión de la enfermedad y la aparición de las personas con sobrepeso u obesidad y a
enfermedad y posible remisión de la diabetes tipo
complicaciones microvasculares y aquellas con trayectorias de aumento de peso que,
2, y puede mejorar los resultados cardiovasculares
macrovasculares. Como tal, se recomiendan en general, una mayor acumulación de grasa
nd

y la mortalidad a largo plazo.B

objetivos de tratamiento tanto para la glucemia aumenta el riesgo de diabetes, enfermedad
8.6Individualizar los enfoques de
como para el peso en personas con diabetes para cardiovascular y mortalidad por todas las causas y
tratamiento inicial para la obesidad (es
abordar tanto la hiperglucemia como su factor tiene múltiples consecuencias adversas para la
decir, estilo de vida y terapia nutricional,
fisiopatológico subyacente (la obesidad) y, por lo salud y la calidad de vida. Los profesionales de la
ia

agentes farmacológicos o cirugía

tanto, beneficiar a la persona de manera integral. salud también deben evaluar la disposición a
metabólica)A basado en el historial
El estigma del peso, el prejuicio hacia la obesidad y participar en cambios de comportamiento para la
médico de la persona, sus circunstancias
el prejuicio contra la obesidad son formas de describir pérdida de peso y determinar conjuntamente los
de vida, preferencias y motivación.do
er

el prejuicio hacia las personas que tienen cuerpos más objetivos de comportamiento y pérdida de peso y
Considere combinar enfoques de
grandes. El prejuicio hacia la obesidad es frecuente las estrategias de intervención individualizadas
tratamiento si es apropiado.mi
entre los profesionales de la salud y el público en mediante la toma de decisiones compartida (40).
Am

general. Se recomienda encarecidamente a los Las estrategias pueden incluir cambios en la

La obesidad es definida por la Organización Mundial profesionales de la salud que aumenten su conciencia nutrición y los patrones de alimentación, actividad
de la Salud como una acumulación anormal o excesiva de las actitudes implícitas y explícitas que apuntan al física y ejercicio, asesoramiento conductual,
de grasa que presenta un riesgo para la salud (25). IMC peso (31). Aumentar la empatía y la comprensión sobre farmacoterapia, dispositivos médicos y cirugía
(calculado como el peso en kilogramos dividido por el la complejidad del control del peso entre los metabólica. Las opciones terapéuticas iniciales y
©

cuadrado de la altura en metros [kg/m2]) se ha profesionales de la salud es una vía útil para ayudar a posteriores deben individualizarse en función de la
utilizado ampliamente para diagnosticar y estadificar reducir el prejuicio hacia el peso (32). historia clínica de la persona, las circunstancias de
la obesidad (sobrepeso: IMC 25–29,9 kg/m2; obesidad Se debe utilizar un estilo de comunicación centrado en vida, las preferencias y la motivación (41). Los
clase I: IMC 30–34,9 kg/m2; obesidad clase II: IMC 35– la persona que utilice un lenguaje inclusivo y sin prejuicios y enfoques de tratamiento combinado pueden ser
39,9 kg/m2; obesidad clase III: IMC 40 kg/m2); sin una escucha activa para obtener preferencias y creencias apropiados en personas de mayor riesgo.
embargo, no se debe confiar en el IMC como única individuales y evaluar las posibles barreras a la atención Entre las personas con diabetes tipo 2 y sobrepeso
herramienta de diagnóstico y estadificación (19). A para optimizar los resultados de salud y la calidad de vida u obesidad que tienen un control inadecuado de la
pesar de su facilidad de medición, el IMC es, en el relacionada con la salud. Utilice un lenguaje que ponga a la glucemia, la presión arterial y los lípidos y/u otras
mejor de los casos, una medida imperfecta de persona primero (por ejemplo, “persona con obesidad”). complicaciones metabólicas relacionadas con la
obesidad, se observan cifras modestas y
diabetesjournals.org/cuidado Obesidad y control del peso S169

La pérdida de peso sostenida (3-7% del peso corporal) Para lograr una pérdida de peso significativa
que pueden afectar los patrones de nutrición y
mejora la glucemia, la presión arterial y los lípidos y con programas de cambio de estilo de vida, se
las elecciones alimentarias, como la
puede reducir la necesidad de medicamentos recomienda crear un déficit energético de 500 a
inseguridad alimentaria y el hambre, el acceso
específicos para la enfermedad (7,16,17,42). En 750 kcal/día. Para la mayoría de las mujeres, esto
a opciones alimentarias saludables y otros
personas en riesgo, una pérdida de peso del 3-7% equivale aproximadamente a 1200-1500 kcal/día, y
determinantes sociales de la salud.do
reduce la progresión a la diabetes (2,16,17,43,44). Una para la mayoría de los hombres, esto equivale
8.11Para aquellos que logran sus objetivos de
mayor pérdida de peso produce beneficios adicionales aproximadamente a 1500-1800 kcal/día, con un
pérdida de peso, continuar monitoreando el
(20,21). Cada vez hay más datos que demuestran que ajuste para el peso corporal inicial del individuo.
progreso, brindar apoyo continuo y recomendar
una pérdida de peso corporal >10% suele conferir Los beneficios clínicos de la pérdida de peso
intervenciones continuas para mantener los
mayores beneficios en la glucemia y la remisión de la generalmente comienzan al lograr una pérdida de
objetivos de peso a largo plazo.miLos programas

n
diabetes y mejora otras comorbilidades metabólicas, peso del 3% (19,60), pero estos beneficios son
eficaces de mantenimiento de peso a largo plazo
incluidos los resultados cardiovasculares, la progresivos; los objetivos de pérdida de peso más
(1 año) ofrecen contacto y apoyo mensuales,

to
esteatohepatitis asociada a la disfunción metabólica intensivos (>7%, >10%, >15%, etc.) pueden lograr
incluyen un autocontrol frecuente del peso
(MASH), la MASLD, la inflamación del tejido adiposo y mejoras de salud adicionales si estos objetivos se
corporal (semanal o con mayor frecuencia) y otras
la apnea del sueño, así como las comorbilidades físicas pueden alcanzar de manera factible y segura. Casi
estrategias de autocontrol (por ejemplo, diarios de
y la calidad de vida (6,20,21,30,43,45-54). un tercio de los participantes del grupo de estilo

ia
alimentos o dispositivos portátiles) y fomentan la
de vida intensivo Look AHEAD perdieron y
actividad física regular (200 a 300 minutos por
Con la creciente disponibilidad de tratamientos mantuvieron el 10% de su peso corporal inicial a
semana).A
más eficaces, las personas con diabetes y

sc
los 8 años (44) y necesitaron menos medicamentos
8.12La intervención nutricional a corto plazo, con
sobrepeso u obesidad deben recibir información para reducir la glucosa, la presión arterial y los
comidas estructuradas y muy bajas en calorías
sobre los posibles beneficios de una pérdida de lípidos que aquellos asignados aleatoriamente a la
(800-1000 kcal/día), debe prescribirse solo a
peso tanto moderada como sustancial y atención estándar.
personas cuidadosamente seleccionadas por
orientación sobre la variedad de opciones de Las intervenciones nutricionales pueden crear el
profesionales capacitados en entornos médicos y
tratamiento disponibles, como se analiza en las A déficit de energía necesario para promover la pérdida
secciones siguientes. Se debe utilizar la toma de con un seguimiento estrecho. Se deben integrar
de peso de muchas maneras, y ninguna es la mejor
decisiones compartida al brindar asesoramiento estrategias integrales de mantenimiento del peso
(19,61–63). La modificación del contenido de
es
sobre cambios de conducta, opciones de y asesoramiento a largo plazo para mantener la
macronutrientes y el uso de planes de reemplazo de
intervención y objetivos de control del peso. pérdida de peso.B
comidas prescritos por profesionales capacitados son
8.13No se ha demostrado que los
dos enfoques comúnmente utilizados (64). La
NUTRICIÓN, ACTIVIDAD FÍSICA Y suplementos nutricionales sean eficaces
reducción de la ingesta de alimentos procesados y
TERAPIA CONDUCTUAL para perder peso y no se recomiendan.A
ib

ultraprocesados también es un área alentadora de

investigación en curso sobre la pérdida de peso. El
Recomendaciones
Para una discusión más detallada de los enfoques ensayo Preventing Overweight Using Novel Dietary
8.7Se recomiendan la nutrición, la
y recomendaciones para el manejo del estilo de Strategies (POUNDS) Lost informó mejoras pequeñas
nD

actividad física y la terapia conductual

vida, consulte la Sección 5, “Facilitación de pero significativas cuando los alimentos
para que las personas con diabetes
conductas de salud positivas y bienestar para ultraprocesados se reemplazaron isocalóricamente
tipo 2 y sobrepeso u obesidad logren
mejorar los resultados de salud”. Para una por alimentos menos procesados, con una mejor
sus objetivos de peso y salud.B
discusión detallada de las intervenciones pérdida de grasa del tronco (b =3,9, IC del 95%: -7,01 a
8.8aSe deben recomendar intervenciones que
ica

específicas de nutrición, consulte “Terapia - 0,70,P =0,02) (65). Las opciones específicas de
incluyan asesoramiento de alta frecuencia ($16
nutricional para adultos con diabetes o nutrición y estilo de vida deben basarse en el
sesiones en 6 meses) centrado en cambios
estado de salud del individuo, consideraciones
nutricionales, actividad física y estrategias de prediabetes: un informe de consenso” (55).
clínicas, determinantes sociales de la salud,
comportamiento para lograr un déficit
er

preferencias generales y otras circunstancias

energético de 500 a 750 kcal/día para la Intervenciones conductuales
culturales y personales que afectan los patrones
pérdida de peso y se deben considerar cuando Numerosas intervenciones conductuales han
de alimentación y actividad (66) (consulte la
estén disponibles.A demostrado efectos positivos derivados de la
Am

Sección 5, “Facilitar conductas de salud positivas y

8.8bSi el acceso a dichas intervenciones es reducción de la ingesta de energía, el aumento de
bienestar para mejorar los resultados de salud”,
limitado, considere programas alternativos la actividad física o alguna combinación de estos
para obtener más información sobre los alimentos
estructurados que brinden asesoramiento comportamientos clave en el estilo de vida (56). El
procesados y ultraprocesados).
conductual (presencial o remoto).mi ensayo Look AHEAD (Action for Health in Diabetes)
Según la evidencia del Programa de
8.9Las recomendaciones nutricionales deben ser
©

confirmó la viabilidad de lograr y mantener una

Prevención de la Diabetes (DPP) y Look AHEAD,
individualizadas según las preferencias y necesidades pérdida de peso a largo plazo en personas con
las intervenciones conductuales intensivas
nutricionales de cada persona. Utilice planes
diabetes tipo 2. Aproximadamente la mitad de los comprobadas generalmente incluyen sesiones
nutricionales que creen un déficit de energía,
participantes en intervenciones intensivas en el de $16 durante los primeros 6 meses y se
independientemente de la composición de
estilo de vida perdieron y mantuvieron el 5 % de centran en cambios nutricionales, actividad
macronutrientes, para lograr la pérdida de peso.A
su peso corporal inicial (44). Adaptar las física y estrategias conductuales para lograr un
8.10Al desarrollar un plan de atención,
intervenciones conductuales al contexto cultural déficit de energía de -500 a 750 kcal/día. Estas
considere factores sistémicos, estructurales,
podría ser una herramienta útil adicional para intervenciones deben ser brindadas por
culturales y socioeconómicos.
mejorar el impacto de las intervenciones (57–59). personas capacitadas y pueden llevarse a cabo
S170 Obesidad y control del peso Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

En persona o a distancia, de forma individual o Aquellos que requieren pérdida de peso y/o
8.15Al elegir medicamentos para reducir
grupal (60,67,68). Se debe tener en cuenta la control de la glucemia antes de la cirugía, si los
la glucosa para personas con diabetes
evaluación del nivel de motivación de una persona, beneficios superan los riesgos potenciales (75-77).
tipo 2 y sobrepeso u obesidad, priorice
las circunstancias de vida, las consideraciones Como la recuperación de peso es común, dichas
los medicamentos con efectos
culturales, los factores socioeconómicos y la intervenciones deben incluir estrategias integrales
beneficiosos sobre el peso.B
capacidad de implementar cambios de conducta de mantenimiento de peso a largo plazo y
8.16Se debe considerar la
para lograr la pérdida de peso junto con el estado asesoramiento para mantener la pérdida de peso
farmacoterapia para el control del peso
médico cuando se recomiendan e inician dichas y los cambios de comportamiento (78,79).
en personas con diabetes y sobrepeso u
intervenciones (40,69). A pesar de la comercialización generalizada y las
obesidad, junto con cambios en el estilo

n
A las personas con diabetes tipo 2 y sobrepeso u afirmaciones exorbitantes, no hay evidencia clara de
de vida. Se deben considerar los
obesidad que han perdido peso se les deben ofrecer que los suplementos nutricionales (p. ej., hierbas,
posibles beneficios y riesgos.A

ció
programas integrales de mantenimiento de la pérdida vitaminas y minerales, aminoácidos, enzimas y
8.17En personas con diabetes y sobrepeso u
de peso a largo plazo ($1 año). Los programas de antioxidantes) sean efectivos para el control de la
obesidad, la farmacoterapia preferida debe ser
mantenimiento de la pérdida de peso deben ser obesidad o la pérdida de peso (80-82). Varias
un agonista del receptor del péptido similar al
impartidos por un equipo interprofesional con la revisiones sistemáticas a gran escala muestran que la
glucagón 1 o un polipéptido insulinotrópico

ia
formación adecuada y la experiencia en la mayoría de los ensayos que evalúan los suplementos
dependiente de glucosa dual y un agonista del
implementación de programas de mantenimiento del nutricionales para la pérdida de peso son de baja
receptor del péptido similar al glucagón 1 con
peso a largo plazo. Si bien reconocemos que la calidad y tienen un alto riesgo de sesgo. Los estudios
mayor eficacia para la pérdida de peso (es
mayoría de las aseguradoras, Medicare y Medicaid no publicados de alta calidad muestran poco o ningún

so
beneficio para la pérdida de peso. Por el contrario, la decir, semaglutida o tirzepatida),
cubren actualmente muchos programas de
suplementación con vitaminas y minerales (p. ej., especialmente considerando sus beneficios
mantenimiento del peso a largo plazo, existe evidencia
hierro, vitamina B12 y vitamina D) puede estar adicionales independientes del peso (por
que respalda su eficacia y beneficios (44,60,70) tanto a
indicada en casos de deficiencia documentada (83), y ejemplo, glucémico y cardiometabólico).A
nivel personal como poblacional. Los programas de
mantenimiento del peso deben incluir al menos un
contacto mensual con personas capacitadas y
sA
los suplementos proteicos pueden estar indicados
como complementos a las terapias de pérdida de peso
supervisadas médicamente (84). VerCIRUGÍA METABÓLICA, a
8.18Examinar a las personas con diabetes y
obesidad que han perdido peso significativamente
para detectar desnutrición, especialmente
centrarse en el seguimiento continuo del peso
continuación, para obtener más detalles sobre la aquellas que se han sometido a cirugía
te
corporal (semanal o con mayor frecuencia) y/u otras
orientación nutricional para personas que se han metabólica.A y aquellos tratados con terapia
estrategias de autocontrol como el seguimiento de la
sometido a cirugía metabólica. farmacológica para el control del peso.B
ingesta de alimentos y bebidas y los pasos; un enfoque
Las disparidades en materia de salud afectan 8.19La farmacoterapia para el control del peso
continuo en la nutrición y los cambios de
indicada para el tratamiento crónico debe
ab

comportamiento; y la participación en altos niveles de negativamente a las personas que han experimentado

actividad física (200-300 min/semana) (71,72). Algunos sistemáticamente mayores obstáculos en materia de continuarse más allá de alcanzar los objetivos de

programas de pérdida de peso comerciales y salud en función de su raza o etnia, estatus pérdida de peso para mantener los beneficios

patentados han mostrado resultados prometedores en socioeconómico, identidad de género, discapacidad u para la salud. La interrupción repentina de la
i

la pérdida de peso; Sin embargo, los resultados varían otros factores. Una abrumadora cantidad de farmacoterapia para el control del peso a menudo
nD

según los programas: la mayoría carece de evidencia investigaciones muestra que estas disparidades da como resultado un aumento de peso y un

de efectividad, muchos no satisfacen las pueden afectar significativamente los resultados de empeoramiento de los factores de riesgo

recomendaciones de las directrices y algunos salud, incluido el aumento del riesgo de obesidad, cardiometabólico.A

promueven prácticas no científicas y posiblemente diabetes y complicaciones relacionadas con la 8.20Para aquellos que no alcanzan los
a

peligrosas (73,74). diabetes. Los profesionales de la salud deben evaluar objetivos del tratamiento, reevalúe las terapias

los factores sistémicos, estructurales y de control de peso e intensifique el

ric

Los patrones de alimentación estructurados y socioeconómicos que pueden afectar las elecciones de tratamiento con enfoques adicionales (por
muy bajos en calorías, típicamente de 800 a 1000 alimentos, el acceso a alimentos saludables y los
ejemplo, cirugía metabólica, agentes
kcal/día, que utilizan alimentos ricos en proteínas y farmacológicos adicionales y programas
patrones de nutrición; los patrones de
productos sustitutivos de comidas, pueden estructurados de control del estilo de vida).A
comportamiento, como la seguridad del vecindario y la
Am

aumentar el ritmo y/o la magnitud de la pérdida

disponibilidad de espacios al aire libre seguros para la
de peso inicial y las mejoras glucémicas en
actividad física; las exposiciones ambientales; el acceso
comparación con las intervenciones conductuales Terapia para reducir la glucosa
a la atención médica; los contextos sociales; y, en
estándar (20,21). Sin embargo, estas Actualmente, se encuentran disponibles numerosos
última instancia, el riesgo y los resultados de la
intervenciones nutricionales intensivas solo deben medicamentos efectivos para reducir la glucosa. Sin
diabetes. Para una discusión detallada de los
©

ser proporcionadas por profesionales capacitados embargo, para lograr los objetivos de control de la
determinantes sociales de la salud, consulte “Social
y experimentados en entornos médicos con un glucemia y del peso para el tratamiento de la diabetes,
Determinants of Health: A Scientific Review” (85).
seguimiento continuo cercano e integración con los profesionales de la salud deben priorizar el uso de

apoyo y asesoramiento conductual, y solo por un medicamentos para reducir la glucosa con un efecto
FARMACOTERAPIA beneficioso sobre el peso. Los agentes asociados con
corto plazo (generalmente hasta 3 meses).
Además, debido al alto riesgo de complicaciones Recomendaciones una pérdida de peso clínicamente significativa incluyen
(anomalías electrolíticas, fatiga severa, arritmias 8.14Siempre que sea posible, minimice los
agonistas del receptor del péptido similar al glucagón
cardíacas, etc.), estas intervenciones intensivas medicamentos para enfermedades comórbidas
1 (GLP-1) y un polipéptido insulinotrópico dependiente
solo deben prescribirse a individuos que estén asociadas con el aumento de peso.mi de glucosa dual (GIP) y un AR de GLP-1 (tirzepatida).
cuidadosamente seleccionados, como
diabetesjournals.org/cuidado Obesidad y control del peso S171

Los inhibidores del cotransportador 2, la metformina, agonista del receptor, está aprobado para su uso y semaglutida 1 mg (dosis aprobadas para la
la acarbosa y los miméticos de amilina también se en casos de mutaciones genéticas raras que diabetes tipo 2, que son inferiores a las aprobadas
asocian con la pérdida de peso, aunque la magnitud resultan en hiperfagia grave y obesidad extrema, para el tratamiento de la obesidad) demostraron
de la pérdida de peso es mucho menor. (<Pérdida de como la deficiencia del receptor de leptina y la una reducción de los eventos cardiovasculares en
peso corporal del 5%). Inhibidores de la dipeptidil deficiencia de proopiomelanocortina. personas con diabetes tipo 2 que tienen un alto
peptidasa 4, agonista dopaminérgico de acción central En las personas con diabetes tipo 2 y sobrepeso riesgo de enfermedad cardiovascular o que
(bromocriptina),a-Los inhibidores de la glucosidasa y u obesidad, se prefieren los agentes con efectos padecen enfermedad cardiovascular (51,94).
los secuestradores de ácidos biliares (colesevelam) se tanto de reducción de glucosa como de pérdida de Además, semaglutida 2,4 mg (dosis aprobada para

n
consideran neutrales en cuanto al peso. Por el peso (consulte la Sección 9, “Enfoques el tratamiento de la obesidad) también demostró
contrario, los secretagogos de insulina (sulfonilureas y farmacológicos para el tratamiento de la una reducción de los eventos cardiovasculares en

tio
meglitinidas), las tiazolidinedionas y la insulina suelen diabetes”) e incluyen agentes de la clase GLP-1 RA personas con sobrepeso u obesidad y enfermedad
asociarse con el aumento de peso (véase la Sección 9, y la clase dual GIP y GLP-1 RA (denominados cardiovascular preexistente pero sin diabetes (95).
“Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la colectivamente como terapias basadas en
glucemia”). hormonas estimuladas por nutrientes, una clase Los profesionales de la salud deben conocer las

cia
que también incluye otros agentes en dosis, los beneficios y los riesgos de cada opción
Medicamentos concomitantes investigación que actúan sobre varias vías de tratamiento para equilibrar los posibles
Los profesionales de la salud deben revisar hormonales estimuladas por nutrientes, como el beneficios de una pérdida de peso exitosa frente a
cuidadosamente los medicamentos concomitantes del glucagón y la amilina). Si el uso de estos los posibles riesgos para cada individuo. El alto

so
individuo y, siempre que sea posible, minimizar o medicamentos no da como resultado el logro de riesgo y la prevalencia de enfermedad
brindar alternativas a los medicamentos que los objetivos de control de peso, o si no se toleran cardiovascular en personas con diabetes deben
promueven el aumento de peso (86). Los ejemplos de o están contraindicados, se deben considerar equilibrarse con la falta de datos de ensayos de
medicamentos asociados con el aumento de peso otros enfoques de tratamiento de la obesidad. En resultados cardiovasculares a largo plazo para

s
incluyen antipsicóticos (p. ej., clozapina, olanzapina y el ensayo STEP 2 (Efecto y seguridad de agentes como la combinación de naltrexona y
risperidona), algunos antidepresivos (p. ej.,
antidepresivos tricíclicos, algunos inhibidores
sA
semaglutida 2,4 mg una vez a la semana en
sujetos con sobrepeso u obesidad y diabetes tipo
bupropión y la combinación de fentermina y
topiramato. La respuesta a todos los
selectivos de la recaptación de serotonina e 2), la semaglutida 2,4 mg produjo una pérdida de medicamentos para el control del peso es muy
inhibidores de la monoaminooxidasa), peso corporal de un 6,2 % más que el placebo y heterogénea; por lo tanto, su eficacia para la
te
glucocorticoides, progestinas inyectables, algunos una reducción de la A1C de un 1,2 % más que el pérdida de peso debe reevaluarse después del
anticonvulsivos (p. ej., gabapentina y pregabalina), b- placebo después de 68 semanas (50). En el ensayo inicio y deben considerarse ajustes de la terapia, si
bloqueadores (p. ej., atenolol, metoprolol y SURMOUNT-2 (Eficacia y seguridad de tirzepatida es necesario. Todos estos medicamentos están
ab

propranolol) y posiblemente antihistamínicos sedantes una vez a la semana en participantes con diabetes contraindicados en personas que están
y anticolinérgicos (87). tipo 2 que tienen obesidad o sobrepeso: un ensayo embarazadas o que están tratando activamente de
aleatorizado, doble ciego y controlado con concebir y no se recomienda su uso en personas
Farmacoterapia aprobada para el placebo), la tirzepatida produjo una pérdida de que están amamantando. Las personas en edad
Di

control del peso peso corporal de un 9,6 % y un 11,6 % más que el fértil deben recibir asesoramiento sobre el uso de
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los placebo y una reducción de la A1C de un 1,55 % y métodos anticonceptivos confiables mientras usan
Estados Unidos (FDA) ha aprobado varios un 1,57 % más que el placebo después de 72 medicamentos para bajar de peso. La tirzepatida
medicamentos para el control del peso como semanas de tratamiento con las dosis de 10 mg y en particular puede reducir la eficacia de los
a

complemento a un patrón de alimentación reducido en 15 mg, respectivamente, con efectos adversos anticonceptivos hormonales orales debido al
calorías y una mayor actividad física en personas con similares a los observados con la clase de AR GLP-1 vaciamiento gástrico retardado, un efecto que es
ic

un IMC de 30 kg/m2o 27 kg/m2con una o más (89). La pérdida de peso observada con la mayor después de la primera dosis y disminuye
condiciones comórbidas asociadas con la obesidad (p. farmacoterapia para el control del peso es menor con el tiempo. Las personas que utilizan
er

ej., diabetes tipo 2, hipertensión y/o dislipidemia). Se en personas con diabetes que en aquellas con un anticonceptivos hormonales orales deben cambiar
ha demostrado que casi todos los medicamentos para peso inicial similar sin diabetes; por lo tanto, es a un método anticonceptivo no oral o agregar un
el control del peso aprobados por la FDA mejoran la importante gestionar adecuadamente las método anticonceptivo de barrera durante 4
Am

glucemia en personas con diabetes tipo 2 y retrasan la expectativas de las personas con diabetes y de los semanas después del inicio y durante 4 semanas
progresión a la diabetes tipo 2 en individuos en riesgo profesionales de la salud. después de cada aumento de dosis. Cabe señalar
(22), y algunos de estos agentes (p. ej., liraglutida, que, si bien los medicamentos para bajar de peso
semaglutida y tirzepatida) tienen una indicación para se utilizan a menudo en personas con diabetes
la reducción de la glucosa, así como para el control del La farmacoterapia para el control del peso tipo 1, los datos de ensayos clínicos en esta
©

peso. La fentermina y otros agentes adrenérgicos más ha demostrado múltiples beneficios población son limitados.
antiguos están aprobados para el tratamiento a corto adicionales más allá de la pérdida de peso y la Las farmacoterapias con incretinas y las
plazo (88), mientras que todos los demás están mejora en el control de la glucosa. Algunos opciones de cirugía metabólica para la pérdida de
aprobados para el tratamiento a largo plazo (22) ( ejemplos incluyen mejoras o posibles mejoras peso pueden aumentar el riesgo de desnutrición y
Tablas 8.1 y 8.2). ((Consulte la Sección 14, “Niños y en los factores de riesgo cardiovascular (p. ej., sarcopenia (96). Los profesionales de la salud
adolescentes”, para conocer los medicamentos presión arterial y lípidos), inflamación, apnea deben fomentar el entrenamiento de resistencia
aprobados para adolescentes con obesidad). Además, obstructiva del sueño, MASLD y MASH, y (97) y una ingesta suficiente de proteínas. Las
setmelanotida, una melanocortina 4 síntomas relacionados con la insuficiencia personas con diabetes que experimentan una
cardíaca con fracción de eyección preservada pérdida de peso significativa (>20%) o rápida (>4
(90–93). Liraglutida 1,8 mg kg/mes) deben someterse a pruebas de detección
Tabla 8.1—Farmacoterapia para el control del peso
© Periodo de tiempo

Grupo de tratamiento; pérdida de peso Para bajar de peso

Nombre del medicamento desde la línea base (semanas)* Efectos secundarios comunes Posibles preocupaciones y consideraciones de seguridad

Amina simpaticomimética anoréxica:

Am
aprobado solo para uso a corto
plazo Fentermina (160,161)† • 15 mg una vez al día; 7,4% 28 Boca seca, insomnio, • Contraindicado su uso en combinación con inhibidores de la
S172 Obesidad y control del peso

• 7,5 mg una vez al día; 6,6 % mareos, irritabilidad, aumento monoaminooxidasa.

• Placebo; 2,3% de la presión arterial, frecuencia • Precaución con las enfermedades cardiovasculares

cardíaca elevada • No lo use si tiene un alto riesgo de glaucoma debido al riesgo de glaucoma agudo de
er
ángulo cerrado.

Inhibidor de la lipasa

Orlistat (4,162)‡ • 120 mg tres veces al día; 9,6% 52 Dolor abdominal, flatulencia, • Posible malabsorción de vitaminas liposolubles (A, D, E, K) y de ciertos
ica
• Placebo; 5,6% urgencia fecal medicamentos (p. ej., ciclosporina, hormona tiroidea, anticonvulsivos)

• Se han notificado casos raros de lesión hepática grave

• Colelitiasis
nD
• Nefrolitiasis
Amina simpaticomimética anorexígena/
combinación antiepiléptica
ia
Fentermina/topiramato ER (49,163)§ • 15 mg/92 mg una vez al día; 9,8 % 56 Estreñimiento, parestesia, • Contraindicado su uso en combinación con inhibidores de la
• 7,5 mg/46 mg una vez al día; 7,8 % insomnio, monoaminooxidasa.
• Placebo; 1,2%
b nasofaringitis, • Defectos de nacimiento
xerostomía, aumento • Deterioro cognitivo
presión arterial, • Precaución con las enfermedades cardiovasculares
nefrolitiasis • No lo use si tiene un alto riesgo de glaucoma debido al riesgo de glaucoma agudo de
te
ángulo cerrado.

Antagonista opioide/antidepresivo
combinación
sA
Naltrexona/bupropión ER (13,164) • 16 mg/180 mg dos veces al día; 5 % 56 Estreñimiento, náuseas, • Contraindicado en personas con hipertensión no controlada y/o trastornos
• Placebo; 1,8% dolor de cabeza, xerostomía, convulsivos.
s
insomnio, frecuencia cardíaca y • Contraindicado para uso con terapia crónica con opioides.
presión arterial elevadas • Glaucoma agudo de ángulo cerrado
Advertencia de recuadro negro:
oc
• Riesgo de conducta/ideación suicida en personas menores de 24 años
que presentan depresión

Agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón

ia
Liraglutida (14,51,165)jj • 3,0 mg una vez al día; 6% 56 Efectos secundarios gastrointestinales • Hipoglucemia (con uso concomitante de insulina o sulfonilurea)
• 1,8 mg una vez al día; 4,7 % (náuseas, vómitos, • Se ha informado de pancreatitis en ensayos clínicos, pero no se ha establecido la
• Placebo; 2% diarrea, esofágica causalidad; suspenda el tratamiento si se sospecha pancreatitis.
reflujo) Tenga cuidado en personas con enfermedad renal al iniciar o aumentar la dosis
ció
•
debido al mayor riesgo de efectos secundarios gastrointestinales y al posible
riesgo de lesión renal aguda por deshidratación.
n
Continúa en la pág. S173
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
 ©
diabetesjournals.org/cuidado

Tabla 8.1—Continuación
Am
Periodo de tiempo

Grupo de tratamiento; pérdida de peso Para bajar de peso

Nombre del medicamento desde la línea base (semanas)* Efectos secundarios comunes Posibles preocupaciones y consideraciones de seguridad

Semaglutida (50,94)jj • 2,4 mg semanales; 9,6% • Puede causar colelitiasis y complicaciones relacionadas con cálculos biliares.
• 1,0 mg semanal; 7% • Trastornos gastrointestinales (estreñimiento severo y obstrucción del
• Placebo; 3,4% intestino delgado/progresión del íleo)
ric
• Vigilar las posibles consecuencias de la absorción tardía de
medicamentos orales.
• Puede provocar reacciones en el lugar de la inyección.
an
• Puede provocar un aumento de la frecuencia cardíaca.

Advertencia de recuadro negro:

• Riesgo de tumores de células C de la tiroides en roedores; relevancia humana no

determinada; no usar en personas con antecedentes personales o familiares de
cáncer medular de tiroides o neoplasia endocrina múltiple tipo 2
Di
Insulinotrópico dual dependiente de glucosa
Agonista del receptor del péptido 1
ab
similar al glucagón y polipéptido
Tirzepatida (89,166) • 15 mg semanales; 14,7% 72 Efectos secundarios gastrointestinales • Lo mismo que para los agonistas del receptor GLP-1

• 10 mg semanales; 12,8% (náuseas, vómitos, • Monitorizar los efectos de los medicamentos orales con un índice terapéutico
• Placebo; 3,2% diarrea, esofágica estrecho (warfarina) o cuya eficacia depende del umbral
te
reflujo) concentración
• Se recomienda a las mujeres que usan anticonceptivos orales que cambien a un método
anticonceptivo no oral o agreguen un método anticonceptivo de barrera durante 4 semanas
sA
después del inicio y durante 4 semanas después de cada aumento de dosis. Advertencia de
recuadro negro:
• Riesgo de tumores de células C de la tiroides en roedores; relevancia humana no
determinada; no usar en personas con antecedentes personales o familiares de
cáncer medular de tiroides o neoplasia endocrina múltiple tipo 2
sc
Se proporciona información seleccionada sobre seguridad y efectos secundarios; para obtener una descripción completa de las consideraciones de seguridad, consulte la información de prescripción de cada agente. bid, dos veces al día; ER, liberación
prolongada; qd, todos los días; Rx, receta médica; tid, tres veces al día, po, por vía oral. *Marcos de tiempo utilizados en ensayos clínicos. Los medicamentos aprobados para uso a largo plazo deben continuarse según lo indicado más allá de alcanzar los
ia
objetivos de pérdida de peso.†La fentermina se evaluó en una población general de adultos con obesidad. Como monoterapia, la fentermina solo está aprobada para uso a corto plazo. Utilice la dosis efectiva más baja; la dosis máxima apropiada es de 37,5 mg.‡
Los participantes inscritos tenían tolerancia a la glucosa normal (79%) o deteriorada (21%).§La dosis máxima, dependiendo de la respuesta, es de 15 mg/92 mg una vez al día. Aproximadamente el 68% de los participantes inscritos tenían diabetes tipo 2 o
tolerancia a la glucosa deteriorada.jjEl agente tiene indicación para la reducción de eventos cardiovasculares (51,94).
tio
n
Obesidad y control del peso
S173
S174 Obesidad y control del peso Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Tabla 8.2—Mediana mensual (30 días) de AWP y NADAC de dosis máxima o de mantenimiento de farmacoterapias para el
control del peso
Adulto típico AWP (mediana y rango) NADAC (mediana y
Nombre del medicamento dosis de mantenimiento (para suministro de 30 días) rango para suministro de 30 días)

Amina simpaticomimética anorexígena: aprobada

Solo para uso a corto plazo
Fentermina 8–37,5 mg una vez al día $43 ($9–$98)* $3 ($3, $79)*
Inhibidor de la lipasa

Orlistat 60 mg tres veces al día (sin receta) 120 mg $58 ($41–$82) N/A

tres veces al día (con receta) $843 ($781–$904) $677 ($629–$724)

s
Amina simpaticomimética anorexígena/
combinación antiepiléptica

t
Fentermina/topiramato ER 7,5 mg/46 mg una vez al día $237 N/A

be
Combinación de antagonistas opioides y antidepresivos
Naltrexona/bupropión de liberación prolongada 16 mg/180 mg dos veces al día $750 N/A

Agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón

Liraglutida† 3 mg una vez al día $1,619 $1,296

Semaglutida 2,4 mg una vez por semana $1,619 $1,296

i
nD
Insulinotrópico dual dependiente de glucosa
Agonista del receptor del péptido 1 similar al
glucagón y polipéptido
Tirzepatida 5, 10 o 15 mg una vez por semana $1,272 $1,017

Los costos que se enumeran en esta tabla son representativos de los costos a nivel nacional. Estos costos pueden no ser representativos del costo de una persona y no tienen en
cuenta la cobertura de medicamentos ni los descuentos disponibles. AWP, precio mayorista promedio; bid, dos veces al día; ER, liberación prolongada; NA, datos no disponibles;
ric
NADAC, costo promedio nacional de adquisición de medicamentos; OTC, sin receta; qd, todos los días; Rx, receta médica; tid, tres veces al día. Los precios de AWP y NA-DAC son para un
suministro de 30 días de dosis máxima o de mantenimiento al 1 de julio de 2024 (167,168). *Los datos corresponden a una dosis de 37,5 mg qd.†El nuevo precio genérico de liraglutida
no estaba disponible el 1 de julio de 2024.
Am

Desnutrición. Si bien no existe un único método y reducir las dificultades financieras del tratamiento Aunque los resultados son modestos
que sea el mejor para detectar tanto la para las personas, incluidos los requisitos de (normalmente <5% de pérdida de peso después de
desnutrición como la sarcopenia, existen formulario y cobertura de medicamentos, la 3 meses de uso), los beneficios del tratamiento
instrumentos para detectar cada una de ellas, elegibilidad para programas de asistencia de continuo deben examinarse en el contexto de la
n

entre ellos el Cuestionario Simplificado de Apetito medicamentos y la disponibilidad de tarjetas de respuesta glucémica, la disponibilidad de otras
Nutricional (SNAQ) y la Herramienta Universal de reducción de copagos (consulte la Sección 1, “Mejorar posibles opciones de tratamiento, la tolerancia al
ció

Detección de la Desnutrición (MUST) (98-100). Para la atención y promover la salud en las poblaciones”). tratamiento y la carga general del tratamiento. Se
un análisis más detallado de la desnutrición en el recomienda un seguimiento continuo del logro y el
contexto de la diabetes y la pérdida de peso, Evaluación de la eficacia y seguridad de la mantenimiento de los objetivos de control del
consulte la Sección 5, “Facilitación de conductas de farmacoterapia para el control del peso
peso. La interrupción repentina de semaglutida y
ia

salud positivas y bienestar para mejorar los Al iniciar el tratamiento con medicamentos para la obesidad,
tirzepatida da como resultado la recuperación de
resultados de salud”. evalúe su eficacia y seguridad al menos una vez al mes durante
la mitad a dos tercios de la pérdida de peso en un
Por lo tanto, la elección de la terapia debe guiarse los primeros 3 meses y al menos trimestralmente a partir de
oc

año (103-105). Se debe utilizar la toma de

por factores de tratamiento centrados en la persona, entonces. Los modelos de ensayos clínicos publicados muestran
decisiones compartida para determinar el mejor
incluidas las comorbilidades, las consideraciones sobre de manera consistente que quienes responden de manera
enfoque de control del peso a largo plazo, como
los efectos adversos y la carga del tratamiento, el costo temprana tienen mejores resultados a largo plazo (101,102); sin
continuar la farmacoterapia con la dosis efectiva
As

y la accesibilidad del tratamiento, y los objetivos y embargo, es notable que la tasa de respuesta con la última
más baja, usar terapia intermitente o suspender la
preferencias terapéuticas del individuo. Las generación de farmacoterapias para el control del peso es mucho
medicación seguida de un control estricto del
consideraciones sobre el costo de los medicamentos y mayor (50,89). A menos que las circunstancias clínicas (como la
peso.
la cobertura del seguro a menudo influyen en las mala tolerabilidad) u otras consideraciones (como el gasto
©

decisiones de tratamiento, y los pagadores deben financiero o la preferencia individual) sugieran lo contrario,
Para aquellos que no alcanzan o mantienen los
cubrir los tratamientos de la obesidad basados en la quienes logren una pérdida de peso temprana suficiente al
objetivos de tratamiento relacionados con el peso,
evidencia para las personas con diabetes y prediabetes comenzar a tomar un medicamento crónico para el control del
evite la inercia del tratamiento reevaluando las
a fin de reducir las barreras al acceso al tratamiento. peso (generalmente definido como una pérdida de peso >5%

También es esencial que los equipos de atención después de 3 meses de uso) deben continuar con la medicación a terapias de control de peso en curso e intensifique

médica conozcan los requisitos de cobertura del largo plazo. Cuando la pérdida de peso temprana es un síntoma el tratamiento con enfoques adicionales (por

seguro y establezcan sistemas para apoyar a los de una enfermedad, es importante que los pacientes con una ejemplo, cirugía metabólica, agentes

médicos en la prescripción de medicamentos para el pérdida de peso temprana no se acostumbren a tomarlo. farmacológicos adicionales y programas
control del peso basados en la evidencia. estructurados de control del estilo de vida).
diabetesjournals.org/cuidado Obesidad y control del peso S175

DISPOSITIVOS MÉDICOS PARA PERDER El resultado es una bolsa gástrica más

Monitorización continua de la glucosa para
PESO pequeña y, a menudo, cambios importantes
mejorar la seguridad.do
Si bien los dispositivos de banda gástrica han 8.26En las personas que se someten a cirugía
en las hormonas enteroendocrinas. En la
caído en desuso debido a su limitada eficacia a VSG, se elimina el 80 % del estómago,
metabólica, se deben evaluar de manera rutinaria
largo plazo y la alta tasa de complicaciones, la dejando una bolsa larga y delgada con
los cambios en la salud psicosocial y conductual y
FDA ha aprobado varios dispositivos médicos forma de manga. La RYGB crea una bolsa
derivarlas a un profesional de salud conductual
mínimamente invasivos para la pérdida de gástrica mucho más pequeña
calificado según sea necesario.do
peso a corto plazo, incluidos los balones (aproximadamente del tamaño de una
8.27Monitorear a las personas que se han
gástricos implantados, un estimulador del nuez), que luego se une al intestino delgado
sometido a cirugía metabólica para detectar
nervio vago y la terapia de aspiración gástrica distal, evitando así el duodeno y el yeyuno.
pérdida de peso insuficiente o recurrencia del
(106). El alto costo, la cobertura de seguro Se ha demostrado que la cirugía metabólica
peso al menos cada 6 a 12 meses.mi En aquellos
limitada y los datos limitados que respaldan la tiene efectos beneficiosos sobre la diabetes tipo 2
que tienen una pérdida de peso insuficiente o

n
eficacia de estos dispositivos en el tratamiento independientemente del IMC prequirúrgico (126).
experimentan recurrencia de peso, evaluar los
de personas con diabetes han creado La Sociedad Estadounidense de Cirugía Metabólica
posibles factores predisponentes y, si

tio
incertidumbre sobre su uso actual y han y Bariátrica recomienda la cirugía metabólica para
corresponde, considerar intervenciones
llevado a la eliminación voluntaria de varios de personas con diabetes tipo 2 y un IMC de 30 kg/m2
adicionales para perder peso (por ejemplo,
estos dispositivos médicos del mercado (o $27,5 kg/m2
farmacoterapia para el control del peso).do
estadounidense (107). para individuos asiático-americanos) en individuos

cia
quirúrgicamente elegibles. Un análisis de datos del
CIRUGÍA METABÓLICA Los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de mundo real a través de la Red Nacional de
la obesidad, a los que a menudo se hace referencia Investigación de Resultados Centrados en el Paciente
Recomendaciones indistintamente como cirugía bariátrica, cirugía para (PCORnet) en los EE. UU. comparó los resultados
8.21Considere la cirugía metabólica
como un enfoque de control del peso y
la glucemia en personas con diabetes
con IMC ≥ 30,0 kg/m2(o $27,5 kg/m2
so
bajar de peso, cirugía metabólica o cirugía metabólica/
bariátrica, pueden promover una pérdida de peso
significativa y duradera y mejorar el control de la
glucemia y los resultados a largo plazo en las personas
quirúrgicos entre 6233 personas con diabetes tipo 2
que se sometieron a RYGB y 3477 que se sometieron a
VSG. Al año después de la cirugía, aquellos que se
sometieron a RYGB perdieron en promedio el 29,1 %
As
en individuos asiático-americanos) que por con diabetes tipo 2. Dada la magnitud y la rapidez de de su peso corporal total, mientras que aquellos que
lo demás son buenos candidatos para la la mejora de la hiperglucemia y la homeostasis de la se sometieron a VSG perdieron en promedio el 22,8 %
cirugía.A glucosa, estos procedimientos se han sugerido como de su peso corporal total. A los 5 años después de la
8.22La cirugía metabólica debe realizarse en
tratamientos para la diabetes tipo 2 incluso en cirugía, la pérdida de peso corporal total fue del 24,1 %
AB

centros de gran volumen con equipos

ausencia de obesidad grave, de ahí la terminología para aquellos que se sometieron a RYGB y del 16,1 %
interprofesionales con conocimientos y
preferida actual de "cirugía metabólica" (108). para aquellos que se sometieron a VSG, con el 86,1 %
experiencia en el manejo de la obesidad, la
de las personas experimentando remisión de diabetes
diabetes y la cirugía gastrointestinal
Un conjunto sustancial de evidencia, incluidos tipo 2 después de RYGB y el 83,5 % de las personas
(www.facs.org/quality-programs/
datos de grandes estudios de cohorte y ensayos experimentando remisión de diabetes tipo 2 después
d

accreditation-and-verification/metabolicand-
clínicos controlados aleatorios (no ciegos), de VSG. Entre las 6.141 personas que experimentaron
bariatric-surgery-accreditation-andquality-
demuestra que la cirugía metabólica logra un una remisión de la diabetes tipo 2, la tasa de recaída
an

improvement-program/).mi
manejo glucémico superior y una reducción del posterior de la diabetes tipo 2 fue menor para aquellos
8.23Las personas que se consideren para una
riesgo cardiovascular en personas con diabetes que se sometieron a RYGB que para aquellos que se
cirugía metabólica deben ser evaluadas para
tipo 2 y obesidad en comparación con la sometieron a VSG (cociente de riesgos instantáneos
detectar condiciones psicológicas comórbidas
intervención no quirúrgica (47). Además de 0,75 [IC del 95 % 0,67-0,84]). Las tasas de recaída
y circunstancias sociales y situacionales que
mejorar la glucemia, la cirugía metabólica reduce
i

estimadas para aquellos que se sometieron a RYGB y

tengan el potencial de interferir con los
er

la incidencia de enfermedad microvascular (109), VSG fueron del 33,1 % y del 41,6 %, respectivamente, a
resultados de la cirugía.B
mejora la calidad de vida (47,110,111), disminuye los 5 años después de la cirugía. A los 5 años, en
8.24Las personas que se someten a cirugía
el riesgo de cáncer, mejora los factores de riesgo comparación con el valor inicial, la A1C se redujo, en
metabólica deben recibir apoyo médico y
Am

de enfermedad cardiovascular y los eventos promedio, 0,4 puntos porcentuales más para los
conductual a largo plazo y un control
cardiovasculares a largo plazo (111-119), y individuos que se sometieron a RYGB que para los
rutinario del estado metabólico, nutricional
disminuye la mortalidad por todas las causas individuos que se sometieron a VSG (127). En
y de micronutrientes.B
(120). Los estudios de cohorte que combinan particular, el ensayo STAMPEDE (Tratamiento
8.25Si se sospecha hipoglucemia poscirugía
sujetos quirúrgicos y no quirúrgicos sugieren quirúrgico y medicamentos potencialmente erradican
metabólica, la evaluación clínica debe
©

firmemente que la cirugía metabólica reduce la la diabetes de manera eficiente), que aleatorizó a 150
excluir otros trastornos potenciales que
mortalidad por todas las causas (121,122). Los participantes con diabetes tipo 2, A1C >7,0 % e IMC de
contribuyan a la hipoglucemia, y el
estudios también han demostrado que la cirugía 27 a 43 kg/m2para recibir cirugía metabólica o
tratamiento debe incluir educación, terapia
metabólica puede mejorar los resultados tratamiento médico para diabetes tipo 2 con agentes
nutricional médica con un nutricionista
hepáticos entre los individuos con MASH, incluida reductores de glucosa, se encontró que el 29% de los
dietista registrado con experiencia en
la enfermedad comprobada por biopsia (123-125). tratados con RYGB y el 23% de los tratados con VSG
hipoglucemia poscirugía metabólica y
La gran mayoría de los procedimientos que alcanzaron una A1C de #6.0% después de 5 años (47).
tratamiento con medicamentos, según sea
se realizan en los EE. UU. son la gastrectomía Los datos disponibles sugieren una erosión de la
necesario.AEn individuos con hipoglucemia
vertical en manga (VSG) y el bypass gástrico remisión de la diabetes con el tiempo (48); 35-50% de
poscirugía metabólica, utilizar
Roux-en-Y (RYGB). Ambos procedimientos los individuos
S176 Obesidad y control del peso Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Los pacientes que inicialmente logran la remisión El equipo quirúrgico es un determinante clave de incluye educación para facilitar la ingesta reducida de
de la diabetes finalmente sufren una recurrencia. mortalidad, complicaciones, reoperaciones y carbohidratos de digestión rápida mientras se asegura
Aun así, el período medio libre de enfermedad readmisiones (144). En consecuencia, la cirugía la ingesta adecuada de proteínas, grasas saludables y
entre estos pacientes después de la RYGB es de metabólica debe realizarse en centros de alto suplementos de vitaminas y nutrientes. Cuando sea
8,3 años (128,129), y la mayoría de los que se volumen con equipos interprofesionales con posible, se debe ofrecer a las personas una terapia
someten a cirugía mantienen una mejora experiencia en el manejo de la diabetes, la nutricional médica con un nutricionista dietista
sustancial de la glucemia desde el inicio durante al obesidad y la cirugía gastrointestinal. Consulte el registrado con experiencia en hipoglucemia poscirugía
menos 5 a 15 años (47,110,111,113). sitio web del Colegio Estadounidense de Cirujanos metabólica y el uso de monitoreo continuo de glucosa
Se han identificado muy pocos predictores para obtener información sobre la acreditación y (idealmente monitoreo continuo de glucosa en tiempo
prequirúrgicos de la remisión de la diabetes. Sin las ubicaciones de los programas acreditados real, que puede detectar niveles de glucosa en
embargo, una edad más joven, una duración más (https://www.facs.org/quality-programs/ descenso antes de que ocurra una hipoglucemia
corta de la diabetes (p. ej., <8 años) (101) y una accreditation-andverification/metabolic-and-

ti
grave), especialmente para aquellos con alteración de
menor gravedad de la diabetes (mejor control de bariatric-surgeryaccreditation-and-quality- la conciencia de la hipoglucemia. El tratamiento con
la glucemia, no uso de insulina) se asocian con improvementprogram/).

cia
medicamentos, si es necesario, está dirigido
tasas más altas de remisión de la diabetes Más allá del período perioperatorio, los riesgos principalmente a retardar la absorción de
(47,111,130,131). Una mayor área de grasa visceral a largo plazo incluyen deficiencias de vitaminas y carbohidratos (p. ej., acarbosa) o reducir la secreción
inicial también puede predecir la remisión de la minerales, anemia, osteoporosis, síndrome de
de GLP-1 e insulina (p. ej., diazóxido, octreótido) (149).
diabetes, especialmente entre las personas dumping e hipoglucemia grave (145). Las

so
asiático-americanas con diabetes tipo 2 (132). deficiencias nutricionales y de micronutrientes y
Las personas que se someten a una cirugía
Una revisión de series de casos e informes las complicaciones relacionadas ocurren con una
metabólica pueden tener un mayor riesgo de
sugiere que la cirugía metabólica también frecuencia variable según el tipo de procedimiento
consumo de sustancias, empeoramiento o
mejora los perfiles metabólicos y el riesgo quirúrgico y requieren un control rutinario del
aparición de nuevos trastornos de depresión y/o
cardiovascular de las personas con diabetes
tipo 1, pero se necesitan estudios más grandes
y a más largo plazo con mejores diseños para
determinar el papel de la cirugía metabólica en
sA
estado nutricional y de micronutrientes y una
suplementación vitamínica/nutricional de por vida
(145). El síndrome de dumping generalmente
ocurre poco tiempo después de una comida (10 a
ansiedad e ideación suicida (150-154). Los
candidatos a una cirugía metabólica deben ser
evaluados por un profesional de la salud
te
conductual con experiencia en el manejo de la
estos individuos (133). 30 minutos) y puede presentarse con diarrea,
obesidad antes de considerar la cirugía (155). La
Si bien la cirugía metabólica tiene costos iniciales náuseas, vómitos, palpitaciones y fatiga; la
cirugía debe posponerse en personas con
mayores que los tratamientos no quirúrgicos para la hipoglucemia generalmente no está presente en el
trastornos por consumo de alcohol o sustancias,
ab

obesidad, los análisis retrospectivos y los estudios de momento de los síntomas pero, en algunos casos,
depresión grave, ideación suicida u otros
modelado sugieren que la cirugía puede ser rentable o puede desarrollarse varias horas después. La
trastornos de salud conductual importantes hasta
incluso ahorrar costos para las personas con diabetes hipoglucemia poscirugía metabólica puede ocurrir
que estos trastornos se hayan abordado de
tipo 2. Sin embargo, estos resultados dependen en con RYGB, VSG y otros procedimientos
manera suficiente. Las personas con
i

gran medida de suposiciones sobre la efectividad y gastrointestinales y puede afectar gravemente la

nD

psicopatología preoperatoria o de nueva aparición

seguridad a largo plazo de los procedimientos, los calidad de vida (146-148). La hipoglucemia
deben ser evaluadas regularmente después de la
medicamentos específicos que se comparan, el poscirugía metabólica es impulsada en parte por
cirugía para optimizar la salud conductual y los
horizonte temporal para las evaluaciones de costo- el vaciamiento gástrico alterado de los nutrientes
resultados posquirúrgicos.
efectividad y la población examinada (por ejemplo, ingeridos, lo que lleva a una rápida absorción
Por último, no hay evidencia definitiva que respalde
ica

duración y gravedad de la diabetes) (134,135). intestinal de glucosa y una secreción posprandial

el uso de terapias basadas en hormonas estimuladas
excesiva de GLP-1 y otros péptidos
por nutrientes antes y después de la cirugía
La seguridad de la cirugía metabólica ha mejorado gastrointestinales. Como resultado, se produce
metabólica para la obesidad crónica. Los estudios
significativamente con el continuo perfeccionamiento una sobreestimulación de la liberación de insulina
existentes sugieren que entre las personas con un IMC
er

de los abordajes mínimamente invasivos y una caída brusca de la glucosa plasmática, más
>50 kg/m2Los AR GLP-1 se asocian con una pérdida de
(laparoscópicos), la mejora de la formación y la comúnmente 1-3 h después de una comida rica en
peso significativa antes de la cirugía sin aumento de
acreditación y la participación de equipos carbohidratos. Los síntomas varían desde
las complicaciones ni del tiempo hasta la cirugía (156).
Am

interprofesionales. Las tasas de mortalidad sudoración, temblor, taquicardia y aumento del

perioperatoria suelen ser del 0,1 al 0,5 %, similares a hambre hasta deterioro cognitivo, pérdida de Las terapias basadas en hormonas estimuladas por

las de los procedimientos abdominales comunes, conciencia y convulsiones. A diferencia del nutrientes se pueden considerar como adyuvantes

como la colecistectomía y la histerectomía (136,137). síndrome de dumping, que a menudo ocurre poco después de la cirugía metabólica para aumentar la

Las complicaciones mayores ocurren en el 2 al 6 % de después de la cirugía y mejora con el tiempo, la pérdida de peso inicial, ya sea poco después de la
cirugía o cuando la pérdida de peso se ha estabilizado
©

los pacientes sometidos a cirugía metabólica, lo que se hipoglucemia poscirugía metabólica generalmente
compara favorablemente con las tasas de otras se presenta >1 año después de la cirugía. El (157). Los estudios también han demostrado que los

operaciones electivas que se realizan comúnmente diagnóstico se realiza principalmente mediante un AR GLP-1 pueden tratar eficazmente la recuperación

(137). Los tiempos de recuperación posquirúrgica y la examen exhaustivo de la historia, registros de peso después de la cirugía metabólica y, por lo

morbilidad también han disminuido drásticamente. detallados de la ingesta de alimentos, actividad tanto, podrían considerarse como una alternativa a la

Las complicaciones menores y la necesidad de una física y patrones de síntomas, y la exclusión de cirugía de revisión (158). Sin embargo, faltan

reintervención quirúrgica ocurren en hasta el 15 % otras posibles causas de hipoglucemia (p. ej., resultados a largo plazo en términos de durabilidad de

(136,138– 143). Los datos empíricos sugieren que la desnutrición, efectos secundarios de la pérdida de peso, efecto sobre la recuperación de
competencia del cirujano que opera y medicamentos o suplementos, síndrome de peso cuando se suspenden los medicamentos y
dumping e insulinoma). Manejo inicial efectos secundarios a largo plazo.
diabetesjournals.org/cuidado Obesidad y control del peso S177

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Am
a
st
ue
Ap
©
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025 S181

9. Enfoques farmacológicos para el Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

tratamiento de la glucemia: estándares

es
de atención en diabetes—2025

et
Atención de la diabetes 2025;48(Supl. 1):S181–S206 | https://doi.org/10.2337/dc25-S009

ab

9. ENFOQUES FARMACOLÓGICOS PARA EL TRATAMIENTO GLUCÉMICO

Di
de
Los “Estándares de atención para la diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones actuales de la ADA para la práctica clínica y tienen como objetivo
proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y las pautas generales del
tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de

a
Práctica Profesional de la ADA, un comité de expertos interprofesionales, son responsables de actualizar
an
los Estándares de atención anualmente o con mayor frecuencia según corresponda. Para obtener una
descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema
de calificación de la evidencia para las recomendaciones de la ADA para la práctica clínica y una lista
ic
completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional, consulte Introducción y metodología. Los
lectores que deseen hacer comentarios sobre los Estándares de atención están invitados a hacerlo en
er

professional.diabetes.org/SOC.
Am

TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA ADULTOS CON DIABETES TIPO 1

Recomendaciones
9.1Trate a la mayoría de los adultos con diabetes tipo 1 con infusión subcutánea continua de
n

insulina o múltiples dosis diarias de insulina prandial (inyectada o inhalada) y basal.A

9.2Para la mayoría de los adultos con diabetes tipo 1, se prefieren los análogos de insulina (o
ció

insulina inhalada) a las insulinas humanas inyectables para minimizar el riesgo de hipoglucemia.A
9.3Se recomienda el uso temprano de la monitorización continua de la glucosa en
adultos con diabetes tipo 1 para mejorar los resultados glucémicos y la calidad de vida
ia

y minimizar la hipoglucemia.B
9.4Se deberían ofrecer sistemas automatizados de administración de insulina a todos los adultos con
oc

diabetes tipo 1.A

9.5Para mejorar los resultados glucémicos y la calidad de vida y minimizar el riesgo de hipoglucemia,
la mayoría de los adultos con diabetes tipo 1 deben recibir educación sobre cómo hacer coincidir las
As

* Puede encontrar una lista completa de los miembros del

dosis de insulina a la hora de comer con la ingesta de carbohidratos y la ingesta de grasas y Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense
proteínas. También se les debe enseñar cómo modificar la dosis de insulina (dosis de corrección) en de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc25-SINT.

función de la glucemia concurrente, las tendencias glucémicas (si están disponibles), el manejo de La información sobre la dualidad de intereses de cada
A

los días de enfermedad y la actividad física prevista.B autor está disponible en https://doi.org/10.2337/dc25-SDIS.

9.6El plan de tratamiento con insulina y el comportamiento de toma de insulina deben reevaluarse a Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la
©

intervalos regulares (por ejemplo, cada 3 a 6 meses) y ajustarse para incorporar factores específicos Asociación Estadounidense de Diabetes. 9. Enfoques

que inciden en la elección del tratamiento y garantizar el logro de los objetivos glucémicos farmacológicos para el tratamiento de la glucemia:
Estándares de atención en diabetes—2025. Diabetes Care
individualizados.mi
2025;48 (Supl. 1):S181–S206

© 2024 de la Asociación Estadounidense de Diabetes.

Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
se cite la obra correctamente, el uso sea educativo y
Terapia con insulina
sin fines de lucro, y no se altere la obra. Hay más
El tratamiento con insulina es esencial para las personas con diabetes tipo 1 porque el sello distintivo de información disponible en https://
la diabetes tipo 1 está ausente o casi ausente.b-función celular. Además de la hiperglucemia, www.diabetesjournals.org/journals/pages/license.
S182 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

La insulinopenia puede contribuir a otros

trastornos metabólicos como la
hipertrigliceridemia y la cetoacidosis, así como al
catabolismo tisular que puede ser potencialmente planes
mortal. La descompensación metabólica grave se
puede prevenir, y se previno, en gran medida con
inyecciones de insulina una o dos veces al día
durante las seis o siete décadas posteriores al planes

n
descubrimiento de la insulina. En las últimas
cuatro décadas, se han acumulado pruebas que

tio
respaldan un reemplazo de insulina más intensivo,
utilizando múltiples inyecciones diarias de insulina
o la administración subcutánea continua a través
de una bomba de insulina, como la que ofrece la

ia
mejor combinación de eficacia y seguridad para
las personas con diabetes tipo 1.

oc
El estudio sobre el control y las complicaciones
de la diabetes (DCCT, por sus siglas en inglés)
demostró que la terapia intensiva con múltiples

ss
inyecciones diarias o infusión subcutánea continua
de insulina (CSII, por sus siglas en inglés) redujo la
A1C y se asoció con mejores resultados a largo
plazo (1–3). El estudio se llevó a cabo con insulinas
humanas de acción corta (regular) e intermedia
(NPH, por sus siglas en inglés). En este estudio de
referencia, una A1C más baja con un tratamiento
sA
te
Figura 9.1—Opciones de planes de insulina en personas con diabetes tipo 1. El control continuo de la
intensivo (7%) condujo a reducciones del -50% en
glucosa mejora los resultados con insulina inyectada o infundida y es superior al control de la glucosa en
las complicaciones microvasculares durante 6 sangre. La insulina inhalada se puede utilizar en lugar de la insulina prandial inyectable en los EE. UU. El
be

años de tratamiento. Sin embargo, la terapia número de signos más o dólares es una estimación de la asociación relativa del plan con una mayor
intensiva se asoció con una mayor tasa de flexibilidad, un menor riesgo de hipoglucemia y mayores costos entre los diferentes planes. LAA, análogo
de insulina de acción prolongada; MDI, inyecciones diarias múltiples; RAA, análogo de insulina de acción
hipoglucemia grave que el tratamiento
rápida; URAA, análogo de insulina de acción ultrarrápida. Adaptado de Holt et al. (4).
convencional (62 en comparación con 19 episodios
ia

por 100 personas-año de terapia) (1). El

seguimiento de los participantes del DCCT Existen formulaciones de insulina análoga Se administra en un plan de tratamiento definido y
(URAA) que contienen excipientes que aceleran adaptado a cada individuo para prevenir la
nD

demostró menos complicaciones macrovasculares

y microvasculares en el grupo que recibió la absorción y proporcionan más actividad en cetoacidosis diabética (CAD) y minimizar la

tratamiento intensivo. El logro de los objetivos la primera parte de su perfil en comparación hipoglucemia clínicamente relevante, al tiempo

glucémicos intensivos durante el período de con los otros RAA (8,9). La insulina humana que se logran los objetivos glucémicos del

tratamiento activo del estudio tuvo un impacto inhalada tiene un pico rápido y una duración individuo. Es necesario evaluar el impacto de la
ica

beneficioso persistente durante los 20 años de acción más corta en comparación con los introducción de biosimilares intercambiables y

posteriores a la finalización del componente de RAA (10) (ver también la subsecciónALTERNA- versiones sin marca de algunos productos

tratamiento activo del estudio (1–3). VÍAS DE INSULINA ACTIVAS EN LA TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA análogos, así como las reducciones de precios

Los planes de reemplazo de insulina generalmente ADULTOS CON DIABETES TIPO 2). Estas nuevas formas actuales y futuras en el acceso a la insulina. Se
er

consisten en insulina basal, insulina a la hora de las Las mulmulaciones pueden causar menos recomienda reevaluar el comportamiento de toma

comidas e insulina de corrección (Figura 9.1) (4) La hipoglucemia, al mismo tiempo que mejoran las de insulina y ajustar los planes de tratamiento

insulina basal incluye la insulina NPH, los análogos de variaciones de glucosa posprandial y la flexibilidad de para tener en cuenta factores específicos, incluido
Am

insulina de acción prolongada y la administración administración (en relación con la ingesta prandial) en el costo, que afectan la elección del tratamiento a
continua de insulina de acción rápida a través de una comparación con los RAA (10-12). Además, los intervalos regulares (cada 3 a 6 meses).
bomba de insulina. Los análogos de insulina basal análogos basales de acción más prolongada (glargina La mayoría de los estudios que comparan múltiples

tienen una duración de acción más prolongada con U-300 o degludec) pueden conferir un menor riesgo de inyecciones diarias con ISCI han sido relativamente

concentraciones plasmáticas y perfiles de actividad hipoglucemia en comparación con la glargina U-100 en pequeños y de corta duración. Una revisión
©

más planos, constantes y consistentes que la insulina personas con diabetes tipo 1 (13,14). sistemática y un metanálisis concluyeron que la ISCI

NPH; los análogos de acción rápida (RAA) tienen un A pesar de las ventajas de los análogos de mediante terapia con bomba tiene ventajas modestas

inicio y pico de acción más rápidos y una duración de insulina en individuos con diabetes tipo 1, el para reducir la A1C (-0,30 % [IC del 95 %]

acción más corta que la insulina humana regular. En gasto y/o la complejidad del tratamiento - 0,58 a -0,02]) y para reducir las tasas de
personas con diabetes tipo 1, el tratamiento con requerido para su uso pueden ser prohibitivos hipoglucemia grave en niños y adultos (15). El uso
insulinas análogas se asocia con menos hipoglucemia (Tabla 9.1).Existen múltiples enfoques para el de ISCI se asocia con una mejora en la calidad de
y aumento de peso y menor A1C en comparación con tratamiento con insulina. El precepto central en vida, en particular en áreas relacionadas con el
las insulinas humanas inyectables (5-7). Dos insulinas el manejo de la diabetes tipo 1 es que se miedo a la hipoglucemia y la angustia por
inyectables de acción ultrarrápida administre alguna forma de insulina. diabetes, en comparación con múltiples
Tabla 9.1—Ejemplos de planes de tratamiento con insulina subcutánea

Planes
© Tiempo y distribución Ventajas Desventajas Ajuste de dosis

Planes que imitan más de cerca la secreción normal de insulina

Terapia con bomba de insulina (que también incluye Entrega basal de URAA o RAA; Puede ajustar las tasas basales para variar El plan más caro. Insulina a la hora de comer: si hay carbohidratos
diabetesjournals.org/cuidado

Generalmente entre el 30 y el 50 % de la Sensibilidad a la insulina según la hora Debe usar continuamente uno o más
Am
Sistemas AID: circuito cerrado híbrido, El recuento es preciso, cambie el ICR si la glucosa

suspensión de baja glucosa, circuito TDD. Hora de comer y corrección: URAA o del día, el ejercicio y los días de dispositivos. después de la comida está constantemente fuera del

abierto aumentado con CGM, circuito RAA por bolo en base a ICR y/o enfermedad. Riesgo de desarrollo rápido de cetosis o objetivo.

abierto aumentado con BGM) ISF y glucosa objetivo, con Flexibilidad en los horarios de las comidas y CAD con interrupción del suministro de Insulina correctora: ajustar ISF y/o
insulina precomida -15 min antes contenido. insulina. objetivo de glucosa si la corrección no lleva la
de comer. La bomba puede administrar insulina en Posibles reacciones a los adhesivos y glucosa de manera consistente dentro del rango.
incrementos de fracciones de Infecciones del sitio.
ric
unidades. Potencial de integración con CGM El enfoque más complejo desde el punto de vista técnico Tasas basales: se ajustan en función del día a día,
para sistemas de ayuda. (más difícil para personas con menores glucosa en ayunas o durante el día fuera de
TIR % más alto y TBR % más bajo habilidades de alfabetización o aritmética). la actividad del bolo URAA/RAA. Sistemas
an
con: circuito cerrado híbrido > AID: proporción de carbohidratos, insulina
suspensión de baja glucosa > CGM- A bordo, los objetivos y/o el ISF pueden
bucle abierto aumentado > ajustarse, según el sistema. Asegúrese
BGMbucle abierto aumentado. de revisar y ajustar la configuración del
Di
modo manual, si está disponible.

MDI: LAA1 onzaDosis flexibles de URAA LAA una vez al día (insulina detemir o Se pueden utilizar bolígrafos para todos los componentes. Al menos cuatro inyecciones diarias. Insulina a la hora de comer: si hay carbohidratos
ab
o RAA en las comidas la insulina glargina puede requerir una Flexibilidad en horarios y contenidos de las Las insulinas más caras. El recuento es preciso, cambie el ICR si la glucosa

dosificación dos veces al día); generalmente comidas. El incremento más pequeño de insulina es 1 unidad. después de la comida está constantemente fuera

entre el 30 y el 50 % de la TDD. Los análogos de insulina causan menos (0,5 unidades con algunos bolígrafos). Las LAA del objetivo.

Hora de comer y corrección: URAA o hipoglucemia que las insulinas pueden no cubrir los amaneceres fuertes. Insulina correctora: ajustar ISF y/o
te
RAA basado en ICR y/o ISF y humanas. fenómeno (aumento de la glucosa en las objetivo de glucosa si la corrección no lleva la
glucosa objetivo. primeras horas de la mañana), así como la glucosa de manera consistente dentro del
terapia con bomba. rango.
sA
LAA: basado en ayuno o durante la noche
glucosa o glucosa diurna fuera del
horario de actividad, o inyecciones
s de URAA o RAA.
Planes MDI con menos flexibilidad
Una duración más corta de la RAA puede conducir a una insuficiencia renal basal. RAA antes del desayuno: basado en la música de fondo después
so
Cuatro inyecciones diarias con dosis fijas. Antes del desayuno: RAA -20% del TDD. Puede ser factible si no se puede
dosis de N y RAA Antes del almuerzo: RAA -10% del TDD. recuento de carbohidratos. Déficit durante el día; puede necesitar N Desayuno o antes del almuerzo. RAA antes del

Antes de la cena: RAA -10% del TDD. Antes Todas las comidas tienen cobertura dos veces al día. almuerzo: según la música de fondo después

de acostarse: N -50% del TDD. RAA. N es menos costosa que LAA. Mayor riesgo de hipoglucemia nocturna almuerzo o antes de la cena. RAA antes de la
ia
con N. cena: según la música de fondo después

Requiere relativamente consistente Cena o antes de acostarse.

horarios de comidas y consumo de Noche N: en base a ayuno o
carbohidratos. Música de fondo durante la noche.
tio
Continúa en la pág. S184
Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia

n
S183
 ©
Tabla 9.1—Continuación
Am
Planes Tiempo y distribución Ventajas Desventajas Ajuste de dosis
Cuatro inyecciones diarias con dosis fijas. Antes del desayuno: R -20% del TDD. Puede ser factible si no se puede Mayor riesgo de infecciones nocturnas Antes del desayuno R: basado en música de fondo

dosis de N y R Antes del almuerzo: R -10% del TDD. recuento de carbohidratos. hipoglucemia con N. Después del desayuno o antes del almuerzo. R

Antes de la cena: R -10% del TDD. Antes R se puede dosificar en función del ICR y Mayor riesgo de retraso en el consumo de alimentos después de la comida antes del almuerzo: según la música de fondo después

de acostarse: N -50% del TDD. corrección. hipoglucemia con R. Almuerzo o antes de la cena. Antes de la cena

Todas las comidas tienen cobertura R. Requiere relativamente consistente R: según la música de fondo después
ric
Insulinas más baratas. horarios de comidas y consumo de Cena o antes de acostarse.
carbohidratos. Noche N: en base a ayuno o
R debe inyectarse al menos 30 min. Música de fondo durante la noche.
S184 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia

an
Antes de la comida para un mejor efecto.

Planes con menos inyecciones diarias

Tres inyecciones diarias: N1R o Pre-desayuno: N -40% TDD1R o Las insulinas matutinas se pueden mezclar en una Mayor riesgo de hipoglucemia nocturna Mañana N: basada en la música de fondo antes de la cena. Mañana

norte1RAA -15% TDD. jeringuilla. con N que con LAA. Mayor riesgo de R: basada en la música de fondo antes del almuerzo. Mañana RAA:
Di
Antes de la cena: R o RAA -15 % TDD. Antes Puede ser apropiado para aquellos que retraso en el descanso posprandial basada en la música de fondo después del desayuno.

de acostarse: N -30 % TDD. No puedo tomar una inyección al hipoglucemia con R que los RAA. Requiere un o música de fondo antes del almuerzo.

mediodía. tratamiento relativamente consistente R antes de la cena: según la música de fondo antes de acostarse.

Morning N cubre el almuerzo para algunos horarios de comidas y consumo de RAA antes de la cena: según la música de fondo después de la cena.
be
medida. carbohidratos. o música de fondo para antes de dormir.

Las mismas ventajas de los RAA sobre Cobertura de glucosa después del almuerzo a menudo Tarde N: basado en música de fondo en ayunas.
los R. Mínimo (N1R) o menos costoso subóptimo.
te
insulinas que MDI con análogos. R debe inyectarse al menos 30 min.
Antes de la comida para un mejor efecto.

Dos veces al día “mixto dividido”: N1R o Pre-desayuno: N -40% TDD1R o Menor número de inyecciones para las personas Riesgo de hipoglucemia por la tarde o Mañana N: basada en la música de fondo antes de la cena. Mañana

norte1RAA -15% TDD. con una marcada preferencia por esto. Las A mitad de la noche desde N. Horarios y R: basada en la música de fondo antes del almuerzo. Mañana RAA:

Antes de la cena: N -30% TDD1R o RAA insulinas se pueden mezclar en una jeringa. Al contenido de comidas fijos. Cobertura de glucosa basada en la música de fondo después del desayuno.
As
- 15% TDD. menos (N1R) o menos (N1(RAA) después del almuerzo a menudo o música de fondo antes del almuerzo.

Insulinas caras frente a análogos. subóptimo. Noche R: según la música de fondo antes de acostarse.

Elimina la necesidad de dosis durante el Objetivos de sangre difíciles de alcanzar Noche RAA: según la música de fondo después de la cena o
so
día. glucosa sin hipoglucemia. Música de fondo para la hora de dormir.

Tarde N: basado en música de fondo en ayunas.

AID, administración automatizada de insulina; BGM, monitorización de la glucemia; CGM, monitorización continua de la glucemia; ICR, relación insulina-carbohidratos; ISF, factor de sensibilidad a la insulina; LAA, análogo de acción prolongada; MDI, inyecciones
cia
diarias múltiples; N, insulina NPH; R, insulina de acción corta (regular); RAA, análogo de acción rápida; TBR, tiempo por debajo del rango; TDD, dosis diaria total de insulina; TIR, tiempo dentro del rango; URAA, análogo de acción ultrarrápida (se puede considerar
la insulina inhalada si es apropiado). Adaptado de Holt et al. (4).
tio
n
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
diabetesjournals.org/cuidado Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia S185

inyecciones diarias de insulina (16,17). Sin La dosis diaria puede calcularse en función del peso, Se debe proporcionar un ajuste de la dosis de
embargo, no hay consenso para guiar la elección con dosis típicas que van desde 0,4 a 1 unidad/kg/día. insulina prandial para las tendencias glucémicas a
de la terapia de inyección o bomba en un individuo Es posible que se necesiten cantidades más altas las personas que utilizan solo CGM o un sistema
determinado, y se necesita investigación para durante la pubertad, la menstruación y las AID (59-62). Se recomienda un ajuste adicional de
guiar esta toma de decisiones (4). La integración enfermedades médicas.Manual de consulta sobre las dosis de insulina prandial para la ingesta
de la monitorización continua de la glucosa (MCG) diabetes tipo 1 de la Asociación Estadounidense de nutricional de proteínas y grasas, además de
en el plan de tratamiento poco después del Diabetes/JDRFNotas 0,5 unidades/kg/día como dosis carbohidratos, pero puede ser más factible para
diagnóstico mejora los resultados glucémicos, inicial típica en adultos con diabetes tipo 1

ia
las personas que utilizan CSII que para las que
disminuye los eventos hipoglucémicos y mejora la metabólicamente estables, con aproximadamente la utilizan múltiples inyecciones diarias (55). Con
calidad de vida de las personas con diabetes tipo 1 mitad administrada como insulina prandial para algunos sistemas AID, el uso de un método

oc
(18-23). Su uso ahora se considera el estándar de controlar la glucemia después de las comidas y la simplificado de anuncio de comidas puede ser una
atención para la mayoría de las personas con porción restante como insulina basal para controlar la alternativa para la dosificación de insulina prandial
diabetes tipo 1 (4) (ver Sección 7, “Tecnología de la glucemia en los períodos entre la absorción de las (31,63). La evaluación y la educación adaptadas
diabetes”). La reducción de la hipoglucemia comidas (49). Las dosis iniciales y las que se para mejorar la alfabetización y la aritmética en

n
nocturna en personas con diabetes tipo 1 que administran poco después del diagnóstico pueden ser salud pueden ser necesarias para que las personas
usan bombas de insulina con MCG se mejora con más altas, si un individuo presenta cetoacidosis, o más

io
utilicen de manera efectiva varias estrategias y
la suspensión automática de la administración de bajas (0,2–0,6 unidades/kg), particularmente en niños
herramientas de dosificación de insulina (64,65)
insulina a un nivel de glucosa preestablecido, con pequeños y aquellos con producción endógena
(consulte la Sección 5, “Facilitando
mejoras adicionales cuando se usan dispositivos continua de insulina (durante la fase de remisión
comportamientos de salud positivos y bienestar

o
con suspensión predictiva de la administración de parcial o “período de luna de miel”, o en personas que
para mejorar los resultados de salud”, y la Sección
insulina con bajo nivel de glucosa (24,25). presentan diabetes tipo 1 en la edad adulta) (49–51).

m
7, “Tecnología para la diabetes”).
Los sistemas de administración automatizada Esta guía proporciona información detallada sobre la
El informe de consenso de 2021 de la ADA/
de insulina (AID) son seguros y eficaces para las intensificación de la terapia para satisfacer las
Co Asociación Europea para el Estudio de la
personas con diabetes tipo 1. Los ensayos necesidades individualizadas. Además, la declaración
Diabetes (EASD) sobre el tratamiento de la
controlados aleatorizados y los estudios en el de posición de la Asociación Estadounidense de
diabetes tipo 1 en adultos resume diferentes
mundo real han demostrado la capacidad de los Diabetes (ADA) “Control de la diabetes tipo 1 a lo largo
planes de insulina y estrategias de control de la
sistemas disponibles comercialmente para de la vida” proporciona una descripción general
glucosa en personas con diabetes tipo 1
mejorar el logro de los objetivos glucémicos y, al completa del tratamiento de la diabetes tipo 1 (52).
et

(Figura 9.1yTabla 9.1) (4).

mismo tiempo, reducir el riesgo de hipoglucemia
(26-31). Están surgiendo datos sobre la seguridad
Técnica de administración de insulina
y la eficacia de los sistemas de autoadministración
ab

Los planes de tratamiento multidosis típicos para

Asegurarse de que las personas y/o los cuidadores
(32,33). La evidencia sugiere que un sistema personas con diabetes tipo 1 combinan el uso de
comprendan la técnica correcta de administración
híbrido de AID de circuito cerrado es superior a la insulinas prandiales antes de las comidas con una
de insulina es importante para optimizar el control
terapia con bomba aumentada con sensor de AID formulación de acción más prolongada. La dosis basal
Di

de la glucemia y la seguridad del uso de insulina.

para un mayor porcentaje de tiempo en rango y de acción prolongada se ajusta para regular la glucosa
Se han publicado recomendaciones en otros
una reducción de la hipoglucemia (34,35). nocturna y en ayunas. Las variaciones de glucosa
lugares que describen las mejores prácticas para
Siempre que sea posible, se debe considerar el posprandial se controlan mejor con una inyección o
an

la administración de insulina (66). La técnica

manejo intensivo de la insulina mediante una inhalación de insulina prandial en el momento
adecuada de administración de insulina incluye lo
versión de CSII y CGM en personas con diabetes adecuado. La insulina prandial idealmente debe
siguiente: inyección, inserción de parche o infusión
tipo 1. Los sistemas de asistencia son los administrarse antes del consumo de comidas; sin
(para sistemas CSII o AID) en las áreas corporales
ric

preferidos y se deben considerar para personas embargo, el momento óptimo para administrarla varía
adecuadas, o inhalación oral (insulina humana
con diabetes tipo 1 que puedan usar el dispositivo según la farmacocinética de la formulación (regular,
inhalada); rotación del sitio de inyección o
de manera segura (ya sea por sí mismos o con un RAA o inhalada), el nivel de glucosa en sangre antes de
infusión; cuidado apropiado de los sitios de
cuidador) para mejorar el tiempo en rango y las comidas y el consumo de carbohidratos. Por lo
reducir la A1C y la hipoglucemia (26,28–31,36–42). tanto, las recomendaciones para la administración de
inyección o infusión para evitar infecciones u otras

Al elegir entre los sistemas de administración de la dosis de insulina prandial deben individualizarse. La complicaciones; evitar la administración

insulina, se deben considerar las preferencias secreción fisiológica de insulina varía con la glucemia, intramuscular (IM) de insulina; y llenar el

individuales, el costo, el tipo de insulina, el plan de el tamaño de la comida, la composición de la comida y reservorio (para parche en bolo, sistemas CSII o
A

dosificación y las capacidades de autogestión. la demanda tisular de glucosa. Para abordar esta AID) o inhalador (para insulina humana inhalada)

Consulte la Sección 7, “Tecnología de la diabetes”, variabilidad en personas tratadas con insulina, se han según el método de administración. La selección
©

para obtener una discusión completa de los desarrollado estrategias para ajustar las dosis del método de administración (vial y jeringa,

dispositivos de administración de insulina. prandiales en función de las necesidades previstas. Por pluma de insulina, parche de insulina, insulina

En general, las personas con diabetes tipo 1 lo tanto, la educación sobre cómo ajustar la insulina inhalada, plumas/dispositivos de insulina
requieren aproximadamente entre el 30 y el 50 % de prandial para tener en cuenta la ingesta nutricional y la conectados o bombas de insulina) dependerá de
su insulina diaria como insulina basal y el resto como dosis de corrección en función de los niveles de una variedad de factores y necesidades específicos
insulina prandial (43). Esta proporción depende de glucosa antes de las comidas, la actividad prevista y el de cada individuo, el costo y la cobertura, y las
varios factores, entre los que se incluyen, entre otros, manejo de los días de enfermedad puede ser eficaz y preferencias individuales. La reevaluación de la
el consumo de carbohidratos, la edad, el estado de debe ofrecerse a la mayoría de las personas (53-58). técnica de administración adecuada debe
embarazo y la etapa de la pubertad (4,44–48). completarse durante el seguimiento de rutina.
Requerimientos diarios totales de insulina
S186 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

La insulina administrada exógenamente debe pérdida (-1 kg) con pramlintida (68). Se han retrasar la progresión de la diabetes tipo 1
inyectarse o infundirse en el tejido subcutáneo, no informado resultados similares para varios sintomática. Los niveles más elevados de péptido
intramuscularmente. Los sitios recomendados agentes actualmente aprobados solo para el C se han asociado con una mejor A1C, un menor
para la administración de insulina incluyen el tratamiento de la diabetes tipo 2. La adición de riesgo de retinopatía, un menor riesgo de
abdomen, el muslo, los glúteos y la parte superior metformina en adultos con diabetes tipo 1 se nefropatía y un menor riesgo de hipoglucemia
del brazo. La absorción de insulina en los sitios IM asoció con pequeñas reducciones en el peso grave (85). Actualmente se están investigando

n
difiere de la de los sitios subcutáneos y también corporal, la dosis de insulina y los niveles de activamente diversas terapias, entre ellas
está influenciada por la actividad del músculo. La lípidos, pero no mejoró de manera sostenible verapamilo, inhibidores de la menina, inhibidores

ció
inyección IM inadvertida puede provocar una la A1C (69,70). Los ensayos clínicos más de la cinasa Janus, globulina antitimocítica, varios
absorción de insulina impredecible y efectos grandes de agonistas del receptor del péptido anticuerpos monoclonales, incluido el teplizumab,
variables sobre la glucosa y se asocia con similar al glucagón 1 (AR GLP-1) en diabetes y terapias celulares.
hipoglucemia frecuente e inexplicable. El riesgo de tipo 1 se han realizado con liraglutida 1,8 mg

cia
administración de insulina IM aumenta en diarios, y los resultados mostraron reducciones TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA
individuos más jóvenes y delgados cuando se modestas de la A1C (-0,4 %), disminuciones de DIABETES TIPO 1
inyecta en las extremidades en lugar de en los peso (-5 kg) y reducciones en las dosis de Trasplante de páncreas e islotes
sitios del tronco (abdomen y glúteos) y cuando se insulina (71,72). También se evaluó el impacto El trasplante de páncreas y de islotes con éxito
utilizan agujas más largas. La evidencia reciente de la liraglutida en el péptido C en personas puede normalizar los niveles de glucosa y
respalda el uso de agujas cortas (p. ej., agujas de con diabetes tipo 1 y diabetes residual. b- mitigar las complicaciones microvasculares de
pluma de 4 mm) como efectivas y bien toleradas función celular. Durante el tratamiento no la diabetes tipo 1. Sin embargo, las personas
en comparación con las agujas más largas, hubo impacto, y con la interrupción de que reciben estos tratamientos requieren
incluido un estudio realizado en adultos con liraglutida hubo un empeoramiento de la inmunosupresión de por vida para prevenir el
obesidad (67). pérdida de péptido C en comparación con rechazo del injerto y/o la recurrencia de la
Además, es necesaria la rotación del sitio de placebo (73). Las series de casos retrospectivos destrucción autoinmune de los islotes. Dados
inyección o infusión para evitar la lipohipertrofia,
una acumulación de grasa subcutánea en A
han revelado posibles beneficios en el peso
corporal y las métricas glucémicas con la
los posibles efectos adversos de la terapia
inmunosupresora, el trasplante de páncreas
es
respuesta a las acciones adipogénicas de la adición de semaglutida o tirzepatida para debe reservarse para las personas con
insulina en un sitio de múltiples inyecciones. La personas con diabetes tipo 1 y obesidad diabetes tipo 1 que se someten a un trasplante
lipohipertrofia se presenta como áreas suaves y (74,75). Se están realizando estudios de riñón simultáneo, después del trasplante de
prospectivos con semaglutida (76,77).
et

elevadas de varios centímetros de ancho y puede riñón o para aquellas con cetoacidosis
contribuir a la absorción errática de insulina, al Los inhibidores del cotransportador de sodio- recurrente o hipoglucemia grave a pesar del
aumento de la variabilidad glucémica y a episodios glucosa 2 (SGLT2) se han estudiado en ensayos manejo optimizado de la glucemia (86). En
de hipoglucemia inexplicables. Las personas clínicos en personas con diabetes tipo 1, y los gran parte del mundo, el trasplante alogénico
ia

tratadas con insulina y/o sus cuidadores deben resultados mostraron mejoras en la A1C, de islotes está regulado como un trasplante de
recibir educación sobre la rotación adecuada del reducción del peso corporal y mejoría de la órganos. Sin embargo, en los EE. UU., el
sitio de inyección o infusión y sobre cómo presión arterial (78); sin embargo, el uso de trasplante alogénico de islotes está regulado
D

reconocer y evitar inyectar en áreas de inhibidores de SGLT2 en la diabetes tipo 1 se como una terapia celular, y la primera terapia
lipohipertrofia. Como se señala enTabla 4.1,El asoció con una mayor tasa de CAD (79). El alogénica de células de islotes, donislecel-jujn,
an

examen de los sitios de administración de insulina inhibidor de SGLT1/2 sotagliflozina se ha fue aprobada en 2023. Donislecel está indicado
para detectar la presencia de lipohipertrofia, así estudiado en ensayos clínicos en personas con para el tratamiento de adultos con diabetes
como la evaluación del uso del dispositivo de diabetes tipo 1, y los resultados mostraron tipo 1 que no pueden alcanzar sus objetivos de
administración y la técnica de inyección, son mejoras en la A1C y el peso corporal (80); sin A1C debido a episodios repetidos de
ric

componentes clave de una evaluación médica embargo, el uso de sotagliflozina se asoció con un hipoglucemia grave a pesar del manejo
integral y un plan de tratamiento de la diabetes. La aumento de ocho veces en la CAD en comparación intensivo de la diabetes y la educación (87).
técnica adecuada de inyección, infusión o con placebo (81). Los estudios que llevaron a la Actualmente se están investigando
inhalación de insulina puede conducir a un uso indicación aprobada para la insuficiencia cardíaca activamente fuentes alternativas de islotes.
Am

más eficaz de esta terapia y, como tal, tiene el (IC) excluyeron a las personas con diabetes tipo 1 El informe de consenso ADA/EASD de 2021 sobre el
potencial de mejorar los resultados clínicos. o antecedentes de CAD (82,83). Ver tratamiento de la diabetes tipo 1 en adultos ofrece una
INHIBICIÓN DE SGLT Y RIESGO DE CETOSIS, más adelante descripción general simplificada de las indicaciones
en esta sección, yPREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE parab-Terapia de reemplazo celular en personas con
Tratamientos sin insulina para la INSUFICIENCIA CARDIACAen la Sección 10, “Enfermedad diabetes tipo 1 (Figura 9.2) (4).
©

diabetes tipo 1 cardiovascular y gestión de riesgos”, para obtener

Se han estudiado los medicamentos inyectables y información sobre la mitigación de riesgos con el
TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA
orales no insulínicos para reducir la glucosa por su uso de inhibidores de SGLT en personas con
ADULTOS CON DIABETES TIPO 2
eficacia como complemento al tratamiento con diabetes tipo 1. Se siguen evaluando los riesgos y
insulina de la diabetes tipo 1. La pramlintida se beneficios de los agentes adyuvantes, y existen Recomendaciones
basa en lab-El péptido celular amilina está declaraciones de consenso que brindan 9.7Los comportamientos saludables, la educación
aprobado para su uso en adultos con diabetes tipo orientación sobre la selección de candidatos para y el apoyo para el autocontrol de la diabetes, la
1. Los ensayos clínicos han demostrado una el tratamiento y las precauciones (84). evitación de la inercia terapéutica y los
reducción modesta en A1C (0,3-0,4%) y una Actualmente no existen terapias aprobadas determinantes sociales de la salud deberían
pérdida de peso moderada. para la preservación del péptido C o
diabetesjournals.org/cuidado Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia S187

ml/min/1,73 m2)

n
ció
cia
so
Figura 9.2—Descripción simplificada de las indicaciones parab-Terapia de reemplazo celular en personas con diabetes tipo 1. Las dos formas principales deb-Las terapias
de reemplazo celular son el trasplante de páncreas completo y el trasplante de células de los islotes.b-La terapia de reemplazo celular puede combinarse con el
trasplante de riñón si el individuo tiene enfermedad renal terminal, lo que puede realizarse simultáneamente o después del trasplante de riñón. Todas las decisiones
sA

sobre el trasplante deben considerar el riesgo quirúrgico, la necesidad metabólica y las opciones del individuo con diabetes. GFR, tasa de filtración glomerular.
Adaptado de Holt et al. (4).

incluirse en el tratamiento reductor Manejo glucémico y reducción eventos (Figura 9.3).Los beneficios glucémicos
t

de glucosa en la diabetes tipo 2.A integral del riesgo cardiovascular de los inhibidores de SGLT2 se reducen a una
(independientemente de la A1C) (
be

9.8Un enfoque de toma de decisiones compartidas TFGe <45 mL/min/1,73 m2.A

y centrado en la persona debe guiar la elección de Figura 9.3y Tabla 9.2).A 9.14En adultos con diabetes tipo 2 y ERC
medicamentos para reducir la glucosa en adultos 9.11En adultos con diabetes tipo 2 que tienen avanzada (TFGe <30 mL/min/1,73 m2), se
con diabetes tipo 2. Utilice medicamentos que insuficiencia cardíaca (IC) (con fracción de prefiere un AR GLP-1 para el manejo de
proporcionen la eficacia suficiente para alcanzar y eyección reducida o preservada), se la glucemia debido al menor riesgo de
Di

mantener los objetivos de tratamiento previstos recomienda un inhibidor de SGLT2 tanto para hipoglucemia y para la reducción de
teniendo en cuenta los efectos sobre las el control de la glucemia como para la eventos cardiovasculares.B
comorbilidades cardiovasculares, renales, de peso prevención de hospitalizaciones por IC 9.15En adultos con diabetes tipo 2,
y otras comorbilidades relevantes; el riesgo de (independientemente de la A1C) (Figura 9.3).A enfermedad hepática esteatótica asociada
ica

hipoglucemia; el costo y el acceso; el riesgo de 9.12En adultos con diabetes tipo 2 e a disfunción metabólica (MASLD) y
reacciones adversas y tolerabilidad; y las insuficiencia cardíaca sintomática con sobrepeso u obesidad, considere el uso de
preferencias individuales.Figura 9.3yTabla 9.2).mi fracción de eyección preservada (ICFEp) y un AR GLP-1 o un polipéptido
obesidad, se recomienda un AR GLP-1 con insulinotrópico dependiente de glucosa
9.9Se puede considerar la terapia beneficios demostrados tanto para el dual (GIP) y AR GLP-1 con posibles
m

combinada en adultos con diabetes tipo 2 control de la glucemia como para la beneficios en la esteatohepatitis asociada a
al inicio del tratamiento para acortar el reducción de los síntomas relacionados con disfunción metabólica (MASH) para el
tiempo hasta alcanzar los objetivos de la IC (independientemente de la A1C).A manejo de la glucemia y como
tratamiento individualizados.A 9.13En adultos con diabetes tipo 2 que complemento a intervenciones saludables
©

9.10En adultos con diabetes tipo 2 y riesgo tienen ERC (con una tasa de filtración para la pérdida de peso.B
establecido o alto de enfermedad cardiovascular glomerular estimada [TFGe] confirmada de 9.16aEn adultos con diabetes tipo 2 y MASH
aterosclerótica, el plan de tratamiento debe incluir 20 a 60 ml/min/1,73 m2y/o albuminuria), se comprobado por biopsia o aquellos con
medicamentos con beneficios demostrados para debe utilizar un inhibidor de SGLT2 o un AR alto riesgo de fibrosis hepática (según
reducir los eventos cardiovasculares (por ejemplo, GLP-1 con beneficio demostrado en esta pruebas no invasivas), se prefiere
agonista del receptor del péptido similar al población tanto para el control de la pioglitazona, un AR GLP-1 o un AR GIP y
glucagón 1 [GLP-1 RA] y/o inhibidor del glucemia (independientemente de la A1C) GLP-1 dual para el control glucémico
cotransportador de sodio-glucosa 2 [SGLT2]) para como para retardar la progresión de la ERC debido a los posibles efectos beneficiosos
y reducir la enfermedad cardiovascular. sobre MASH.B
S188 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

9.16bSe puede considerar la terapia 9.24En adultos con diabetes tipo 2 y sin específicos para adultos mayores y para
combinada con pioglitazona más un AR evidencia de deficiencia de insulina, se niños y adolescentes con diabetes tipo 2,
GLP-1 para el tratamiento de la prefiere un AR GLP-1, que incluye un AR respectivamente. La Sección 10,
hiperglucemia en adultos con diabetes tipo GIP y GLP-1 dual, a la insulina. (Figura “Enfermedad cardiovascular y manejo de
2 con MASH comprobado por biopsia o 9.4).A riesgos”, y la Sección 11, “Enfermedad renal
aquellos con alto riesgo de fibrosis 9.25Si se utiliza insulina, se recomienda crónica y manejo de riesgos”, tienen
hepática (identificada con pruebas no una terapia combinada con un AR GLP-1, recomendaciones para el uso de
invasivas) debido a los posibles efectos que incluya un AR GIP y GLP-1 dual, para medicamentos para reducir la glucosa en el
beneficiosos sobre el MASH.B lograr una mayor efectividad glucémica, así manejo de la enfermedad cardiovascular y

io
9.17El plan de medicación y el como efectos beneficiosos sobre el peso y la enfermedad renal, respectivamente.
comportamiento de toma de medicamentos el riesgo de hipoglucemia en adultos con
deben reevaluarse a intervalos regulares (por diabetes tipo 2. La dosis de insulina debe Elección de la terapia para reducir la glucosa

it
ejemplo, cada 3 a 6 meses) y ajustarse según reevaluarse tras la adición o el aumento de En el tratamiento de la diabetes tipo 2 para reducir

sea necesario para incorporar factores la dosis de un AR GLP-1 o un AR GIP y la glucosa, se deben tener en cuenta los hábitos
específicos que inciden en la elección del GLP-1 dual.A de vida saludables, la educación y el apoyo para el

ue
tratamiento.Figura 4.1 yTabla 9.2).mi 9.26En adultos con diabetes tipo 2 que inician autocontrol de la diabetes (DSMES), la evitación de
9.18Tratamiento modificación (en- una terapia con insulina, continúe con los la inercia terapéutica y los determinantes sociales
Tensificación o desintensificación) agentes reductores de glucosa (a menos que de la salud. La terapia farmacológica debe guiarse
Para los adultos que no alcanzan los objetivos estén contraindicados o no se toleren) para por factores de tratamiento centrados en la

íq
de tratamiento individualizados no se debe obtener beneficios glucémicos y metabólicos persona, incluidas las comorbilidades, las
retrasar.A continuos (es decir, beneficios en el peso, consideraciones de los efectos adversos (incluida
9.19La elección de la modificación de la terapia cardiometabólicos o renales).A la hipoglucemia) y la carga del tratamiento, y los
para reducir la glucosa debe tener en cuenta
los objetivos individualizados de glucemia y
peso, la presencia de comorbilidades
(cardiovasculares, renales, hepáticas y otras
as
Se recomienda un enfoque holístico, multifacético
y centrado en la persona que tenga en cuenta la
objetivos y preferencias del tratamiento. La toma
de decisiones compartida se puede facilitar
durante los encuentros clínicos mediante el uso de
ayudas para la toma de decisiones y se ha
A
complejidad del manejo de la diabetes tipo 2 y sus
comorbilidades metabólicas) y el riesgo de demostrado que mejora la A1C en adultos con
complicaciones a lo largo de la vida. Los factores
hipoglucemia.A diabetes tipo 2, aunque en los ensayos clínicos los
ts

específicos de cada persona que afectan la

9.20Al iniciar un nuevo medicamento para beneficios de la toma de decisiones compartida se
elección del tratamiento incluyen los objetivos
reducir la glucosa, reevalúe la necesidad y/ limitaron a las discusiones cara a cara (no a los
glucémicos individualizados (consulte la Sección 6,
o la dosis de medicamentos con mayor encuentros en línea) y a las personas con A1C
“Objetivos glucémicos e hipoglucemia”), los
riesgo de hipoglucemia (es decir, elevada (>8%) (88). La farmacoterapia debe
b

objetivos de peso individualizados (consulte la

sulfonilureas, meglitinidas e insulina) para iniciarse en el momento en que se diagnostica la
Sección 8, “Obesidad y control del peso para la
minimizar el riesgo de hipoglucemia y la diabetes tipo 2, sin demora, a menos que existan
ia

prevención y el tratamiento de la diabetes tipo 2”),

carga del tratamiento.A contraindicaciones. Los planes de medicación
el riesgo de hipoglucemia del individuo y los
9.21No se recomienda el uso concomitante deben tener la eficacia adecuada para lograr y
antecedentes o factores de riesgo del individuo de
de inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 mantener los objetivos de tratamiento
enfermedades cardiovasculares, renales, hepáticas
n

(DPP-4) con un AR GLP-1 o un AR dual GIP y individualizados con respecto a la reducción de la

y otras comorbilidades y complicaciones de la
GLP-1 debido a la falta de reducción glucosa, la reducción de los riesgos de
diabetes (consulte la Sección 4, “Evaluación médica
adicional de la glucosa más allá de la de un enfermedades cardiovasculares y renales, el
ic

integral y valoración de las comorbilidades”, la

AR GLP-1 solo.B control del peso y los impactos en otras
Sección 10, “Enfermedad cardiovascular y control
9.22En adultos con diabetes tipo 2 que no condiciones de salud y la carga del tratamiento. En
del riesgo” y la Sección 11, “Enfermedad renal
han alcanzado sus objetivos de peso
crónica y control del riesgo”). Además, las adultos con diabetes tipo 2 y riesgo establecido o
individualizados, se recomiendan
decisiones sobre el tratamiento deben considerar alto de enfermedad cardiovascular aterosclerótica
intervenciones adicionales de control de
la tolerabilidad y los perfiles de efectos (ASCVD), IC y/o enfermedad renal crónica (CKD), el
peso (por ejemplo, intensificación de las
secundarios de los medicamentos, la complejidad plan de tratamiento debe incluir agentes que
modificaciones del estilo de vida,
del plan de medicación y la capacidad del reduzcan el riesgo de enfermedad cardiovascular y
programas estructurados de control de
A

individuo para implementarlo dada su situación y renal (Figura 9.3yTabla 9.2) (Véase también la
peso, agentes farmacológicos o cirugía
contexto específicos, y el acceso, el costo y la Sección 10, “Enfermedad cardiovascular y gestión
metabólica, según corresponda).A
©

disponibilidad de los medicamentos. Se debe de riesgos”, y la Sección 11, “Enfermedad renal

9.23En adultos con diabetes tipo 2, se debe
hacer hincapié en las modificaciones del estilo de crónica y gestión de riesgos”).
considerar el inicio de la administración de
vida y los comportamientos de salud que mejoran
insulina independientemente de la terapia de
la salud (consulte la Sección 5, “Cómo facilitar los
base para reducir la glucosa o el estadio de la
comportamientos de salud positivos y el bienestar En personas sin ASCVD, IC o ERC, la
enfermedad si hay síntomas de hiperglucemia
para mejorar los resultados de salud”) junto con elección de la terapia debe basarse en
o cuando los niveles de A1C o de glucosa en
cualquier terapia farmacológica. La Sección 13, consideraciones de control de peso (ver
sangre son muy altos (es decir, A1C >10%). [>
“Adultos mayores” y la Sección 14, “Niños y Sección 8, “Obesidad y control de peso
[86 mmol/mol] o glucosa en sangre $300 mg/
adolescentes”, tienen recomendaciones para la prevención y el tratamiento de la
dL [$16,7 mmol/L]).mi
diabetes tipo 2”), mitigación de
diabetesjournals.org/cuidado Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia S189

enfermedad hepática asociada a disfunción de eGFR a #30 mL/min/1,73 m2lo que aumenta el Accesibilidad y asequibilidad (108). En todos los casos,
metabólica (MASLD) o riesgo de esteatohepatitis riesgo de acidosis láctica. El uso de metformina los planes de tratamiento deben revisarse
asociada a disfunción metabólica (MASH) (ver también se asocia con un mayor riesgo de continuamente para comprobar su eficacia, los efectos
Sección 4, “Evaluación médica integral y valoración deficiencia de vitamina B12 y empeoramiento de secundarios, la hipoglucemia y la carga del
de comorbilidades”), y logro y mantenimiento de los síntomas de neuropatía (102,103), lo que tratamiento. (Tabla 9.2).
objetivos glucémicos individualizados. En general, sugiere la realización de pruebas periódicas de los Cuando la A1C es 1,5 % superior al objetivo
los enfoques de mayor eficacia, incluida la terapia niveles de vitamina B12 (consulte la Sección 3, glucémico individualizado (consulte la Sección 6,
combinada, tienen mayor probabilidad de lograr “Prevención o retraso de la diabetes y “Objetivos glucémicos e hipoglucemia”, para

es
los objetivos del tratamiento. El control del peso es comorbilidades asociadas”). conocer los objetivos adecuados), muchas
un objetivo de tratamiento distinto, junto con el La eficacia comparativa de diferentes agentes personas necesitarán una terapia de combinación
control glucémico, ya que tiene beneficios farmacológicos para reducir la glucosa se ha dual o un agente reductor de glucosa más potente

et
multifacéticos, incluida la reducción de A1C, la examinado principalmente en metanálisis en red, para alcanzar y mantener su nivel objetivo de A1C
reducción de la esteatosis hepática y la mejora de ya que pocos ensayos clínicos prospectivos han (89) (Figura 9.3yTabla 9.2).La insulina debe

ab
los factores de riesgo cardiovascular (89-91). Para comparado varias clases de fármacos de forma considerarse como parte de cualquier plan de
las personas con diabetes tipo 2 que requieren el directa. En general, las mayores reducciones en los medicación combinada cuando la hiperglucemia
inicio o la intensificación de la terapia para reducir niveles de A1C se logran con planes de es grave, especialmente si hay características

Di
la glucosa para alcanzar y/o mantener los tratamiento que incluyen insulina, AR GLP-1 catabólicas (pérdida de peso, hipertrigliceridemia y
objetivos glucémicos individualizados y que no seleccionados (en particular semaglutida) y
cetosis). Es una práctica común iniciar la terapia
tienen consideraciones adicionales que informen tirzepatida, mientras que los inhibidores de DPP-4
con insulina para personas que presentan niveles
la elección de la terapia más allá de la necesidad dieron como resultado las reducciones más

de
de glucosa en sangre de 300 mg/dl (16,7 mmol/l) o
de reducir la glucosa, la metformina es un pequeñas en A1C (104-106). En un ensayo de
A1C >10 % (>86 mmol/mol) o si el individuo tiene
medicamento de uso común que históricamente progresión de los resultados de la diabetes
síntomas de hiperglucemia (es decir, poliuria o
ha sido el tratamiento de primera línea para la (ADOPT), la monoterapia con rosiglitazona fue más
polidipsia) o evidencia de catabolismo (pérdida de
diabetes tipo 2 (92,93). La metformina es eficaz y eficaz que las monoterapias con metformina y
segura, es barata y está ampliamente disponible, y
na
gliburida para lograr y mantener la glucosa
peso inesperada).Figura 9.4).A medida que se
resuelve la toxicidad de la glucosa, es posible
reduce los riesgos de complicaciones plasmática en ayunas por debajo de 180 mg/dl (10
simplificar el plan de medicación y/o cambiar a
microvasculares, eventos cardiovasculares y mmol/l) entre individuos recientemente
ica
agentes no insulínicos. Además, existe evidencia
muerte (92,94,95). La metformina está disponible diagnosticados con diabetes tipo 2 cuya glucosa
de que las personas con diabetes tipo 2 e
en una forma de liberación inmediata para una plasmática en ayunas inicial era de 126-180 mg/dl
hiperglucemia grave también pueden ser tratadas
dosificación de dos veces al día o como una forma (7-10 mmol/l), mientras que la gliburida fue la
de manera efectiva con una sulfonilurea, un AR
er

de liberación prolongada que se puede menos eficaz (107). Más recientemente, el ensayo
GLP-1 o un AR GIP y GLP-1 dual, aunque la
administrar una vez al día. En comparación con las GRADE (Glucemia Reduction Approaches in Type 2
evidencia es escasa para individuos con A1C basal
sulfonilureas, la metformina como terapia de Diabetes: A Comparative Effectiveness) comparó el
Am

por encima del 10-12% (104,109-111). Los AR GLP-1

primera línea tiene efectos beneficiosos sobre la uso de insulina glargina U-100, liraglutida,
y la tirzepatida tienen beneficios adicionales sobre
A1C, es neutral en cuanto al peso, no causa sitagliptina y glimepirida como tratamientos
la insulina y las sulfonilureas, específicamente
hipoglucemia y reduce la mortalidad complementarios a la monoterapia con
menores riesgos de hipoglucemia (ambos) y
cardiovascular (96). La metformina también es metformina entre personas con diabetes tipo 2 y
puntos finales favorables de peso (ambos),
más eficaz que los inhibidores de la dipeptidil una A1C basal de 6,8-8,5% (108). Se encontró que a
n

cardiovasculares (AR GLP-1), renales (AR GLP-1) y

peptidasa 4 (DPP-4) para reducir la A1C y el peso los 5 años, todas las terapias redujeron los niveles
hepáticos (ambos).
ció

cuando se usa como monoterapia (97). de A1C, pero la glargina y la liraglutida fueron
modestamente más efectivas para lograr y
Los principales efectos secundarios de la mantener una A1C por debajo del 7%, mientras
metformina son intolerancia gastrointestinal debido a que la sitagliptina fue la menos efectiva. La
ia

distensión abdominal, malestar abdominal y diarrea; hipoglucemia grave fue significativamente más Terapia combinada
Debido a que la diabetes tipo 2 es una enfermedad
estos efectos pueden mitigarse mediante una común en aquellos a los que se les recetó glargina
oc

titulación gradual de la dosis y/o utilizando una o glimepirida. Un estudio observacional que emuló progresiva, el mantenimiento de los objetivos

formulación de liberación prolongada. El fármaco se muchas de las características de diseño de GRADE glucémicos a menudo requiere una terapia

elimina por filtración renal y la metformina puede e incluyó canagliflozina como brazo de combinada. Las recomendaciones tradicionales han
As

utilizarse de forma segura en personas con una tasa comparación, pero no incluyó insulina glargina, recomendado el uso de la adición gradual de

de filtración glomerular estimada de 30 ml/min/1,73 m encontró que la liraglutida fue más eficaz para medicamentos a la metformina para mantener los

2(98). Los niveles circulantes muy altos (p. ej., como lograr y mantener la A1C por debajo del 7 % que la objetivos de A1C. La ventaja de esto es proporcionar
©

resultado de una sobredosis o una lesión renal aguda) sitagliptina, la canagliflozina o la glimepirida, que una evaluación clara de los efectos positivos y

se han asociado con acidosis láctica (99). Sin embargo, tuvieron una eficacia comparable (108). negativos de los nuevos medicamentos y reducir los

la aparición de esta complicación es muy rara (100) y posibles efectos secundarios y gastos (112). Sin

se produce principalmente cuando la tasa de filtración Por lo tanto, al elegir un medicamento para embargo, algunos datos respaldan la terapia

glomerular estimada (TFGe) es <30 mL/min/1,73 m2 reducir la glucosa para lograr objetivos glucémicos combinada inicial para lograr más rápidamente los

(101) Para personas con una TFG estimada de 30 a 45 individualizados, recomendamos participar en una objetivos glucémicos (113,114) y la terapia combinada

ml/min/1,73 m2, existe un mayor riesgo de toma de decisiones compartida y considerar posterior para una mayor durabilidad del efecto
disminuciones periódicas factores como la eficacia para reducir la glucosa, el glucémico (115). La terapia combinada inicial debe
perfil de efectos secundarios y la medicación. considerarse en personas que presentan
S190 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

es
et
ab
Di
de
na
ica
er
Am
n
ció
ia
oc
As
©

Figura 9.3—Uso de medicamentos para reducir la glucosa en el tratamiento de la diabetes tipo 2. El lado izquierdo del algoritmo prioriza la mitigación de las
complicaciones relacionadas con la diabetes y los efectos en los órganos diana, mientras que el lado derecho aborda los objetivos de control de peso y glucosa. IECA,
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ACR, relación albúmina-creatinina; ARA, bloqueador del receptor de angiotensina; ASCVD, enfermedad
cardiovascular aterosclerótica; CGM, monitorización continua de glucosa; ERC, enfermedad renal crónica; CV, cardiovascular; CVD, enfermedad cardiovascular; CVOT,
ensayo de resultados cardiovasculares; DPP-4i, inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4; DSMES, educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes; eGFR, tasa de
filtración glomerular estimada; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; HF, insuficiencia cardíaca; HFpEF, insuficiencia cardíaca con fracción de
eyección preservada; HFrEF, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; HHF, hospitalización por insuficiencia cardíaca; MACE, eventos cardiovasculares
adversos mayores; MASH, esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica; MASLD, enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción metabólica; MI, infarto de
miocardio; SDOH, determinantes sociales de la salud; SGLT2i, inhibidor del cotransportador sodio-glucosa 2; T2D, diabetes tipo 2. Adaptado de Davies et al. (89).
diabetesjournals.org/cuidado Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia S191

Tabla 9.2—Características de los medicamentos para reducir la glucosa en la diabetes tipo 2

Medicamento Glucosa- Efectos CV Efectos en los riñones

(ruta de encapotado Hipoglucemia Progresión de MEZCLA

administración) eficacia1 riesgo Efectos del peso2 Efecto sobre MACE Efecto sobre la HF enfermedad renal crónicaConsideraciones sobre la dosificación y el uso* efectos Consideraciones clínicas y efectos adversos
Metformina Alto No Neutral Potencial Neutral Neutral • Contraindicado con Neutral • Efectos secundarios gastrointestinales: mitigar con titulación
(oral) (potencial para beneficio TFGe <30 ml/min/ lenta de dosis, formulaciones de liberación prolongada y
pérdida modesta) 1,73 metros2 administración con alimentos.
• Posibilidad de deficiencia de vitamina B12: controlar y
reponer según corresponda.
SGLT2 Intermedio No Pérdida Beneficio: Beneficio: Beneficio: • Consulte las etiquetas de los agentes Desconocido • Riesgo de CAD en personas con deficiencia de insulina (poco
inhibidores demasiado alto (intermedio) canagliflozina, canagliflozina, canagliflozina, individuales para conocer la dosis. frecuente en diabetes tipo 2): suspender, evaluar y tratar
(oral) empagliflozina dapagliflozina, dapagliflozina, Consideraciones sobre la rápidamente si se sospecha; estar al tanto de los factores de riesgo

s
empagliflozina, empagliflozina función renal predisponentes y las presentaciones clínicas (incluida la CAD
ertugliflozina • El efecto reductor de glucosa euglucémica); mitigar el riesgo con una planificación para los días

te
es mínimo con una TFGe <45 de enfermedad; suspender antes de una cirugía programada (por
ml/min/1,73 m2y bajar; ejemplo, 3 a 4 días), durante una enfermedad crítica o durante un
continuar por ayuno prolongado.
beneficio cardiovascular y • Infecciones micóticas genitales: mitigar el riesgo con higiene
renal hasta la diálisis o el genital y evitar su uso en individuos de alto riesgo.

e
trasplante • Fascitis necrosante del perineo (gangrena de
Fournier): rara; tratamiento rápido si se sospecha.
• Depleción del volumen intravascular: prestar atención al

ab
estado del volumen y a la presión arterial, en particular en
caso de enfermedad o ayuno; ajustar otros agentes
reductores del volumen según corresponda; controlar la
función renal al inicio.
AR GLP-1 Alto a No Pérdida Beneficio: Neutral Beneficio para el riñón • Consulte las etiquetas de los agentes Potencial • Se identificaron tumores de células C de la tiroides en
muy alto (intermedio dulaglutida,

Di
(Cuadro; puntos finales en individuales para conocer la dosis. beneficio roedores; no se determinó relevancia para humanos.
semaglutida demasiado alto) liraglutida, CVOT, impulsados Consideraciones sobre la • Íleo: el nivel de riesgo no está bien establecido; brindar
También disponible en semaglutida por albuminuria función renal orientación sobre la interrupción antes de los procedimientos
formulación oral) (Cuadro cuadrado) resultados: • No es necesario ajustar la dosis quirúrgicos.
dulaglutida, de dulaglutida, liraglutida o • Pancreatitis: se han notificado casos de pancreatitis aguda,
liraglutida, semaglutida. pero no se ha establecido la causalidad. No iniciar el
semaglutida • Vigilar la función renal tratamiento si existe un riesgo elevado de pancreatitis y

de
(Cuadro cuadrado) al iniciar o suspenderlo si se sospecha pancreatitis.
Neutral: Demostrado aumento de dosis en • Enfermedad biliar: evaluar enfermedad de la vesícula biliar si
exenatida beneficio para Personas con insuficiencia se sospecha colelitiasis o colecistitis; evitar su uso en
una vez por semana, progresión renal que informan individuos en riesgo.
lixisenatida de ERC para efectos adversos gastrointestinales graves • Retinopatía diabética: seguimiento estrecho de la retinopatía en

semaglutida reacciones aquellos con alto riesgo (individuos mayores y aquellos con mayor

(Cuadro cuadrado)
duración de diabetes tipo 2 [≥10 años]).

Doble GIP y
GLP-1 RA
Muy alto No Pérdida

(muy alto)
Bajo
investigación
Bajo
investigación
Bajo
investigación
a • Consulte las etiquetas de los agentes

individuales para conocer la dosis.

Potencial
beneficio
• Impacto en la absorción del fármaco: la absorción del fármaco
administrado por vía oral puede verse afectada durante el ajuste
de la dosis (incluso de los anticonceptivos orales).
an
(Cuadro cuadrado) Consideraciones sobre la
• Efectos secundarios gastrointestinales: asesorar sobre los posibles efectos
función renal
secundarios gastrointestinales; brindar orientación sobre modificaciones
• Sin ajuste de dosis
dietéticas para mitigar los efectos secundarios gastrointestinales (reducción del
• Vigilar la función renal
tamaño de las comidas, prácticas de alimentación consciente [por ejemplo, dejar
al iniciar o
de comer una vez que se está satisfecho], disminución de la ingesta de alimentos
aumento de dosis en
con alto contenido de grasas o picantes); considerar una titulación más lenta de
ic

Personas con insuficiencia

la dosis para quienes experimentan problemas gastrointestinales. No se
renal que informan
recomienda para personas con gastroparesia.
efectos adversos gastrointestinales graves

reacciones
er

DPP-4 Intermedio No Neutral Neutral Neutral Neutral • Se requiere ajuste de dosis Desconocido • Se ha informado de pancreatitis, pero no se ha establecido
inhibidores (riesgo potencial: según la función renal la causalidad. Suspender el tratamiento si se sospecha
(oral) saxagliptina) (sitagliptina, saxagliptina, pancreatitis.
alogliptina) • Preocupaciones posteriores a la comercialización sobre dolor en las

• No es necesario ajustar la articulaciones (considere suspender el tratamiento si existen opciones de

Am

dosis de linagliptina. tratamiento debilitantes y de otro tipo) y penfigoide ampolloso (suspender

el tratamiento si se sospecha).

Pioglitazona Alto No Ganar Potencial Riesgo aumentado Neutral • No requiere ajuste Potencial • Mayor riesgo de insuficiencia cardíaca y retención de líquidos. No utilizar en
(oral) beneficio de dosis. beneficio caso de insuficiencia cardíaca.

• Generalmente no • Riesgo de fracturas óseas.

Recomendado en • Cáncer de vejiga: no usar en personas con cáncer
Insuficiencia renal debido a de vejiga activo y tener precaución en aquellas con
al potencial de retención antecedentes de cáncer de vejiga.
de líquidos
n

Sulfonilureas Alto Sí Ganar Neutral Neutral Neutral • Gliburida: generalmente no se Desconocido • Advertencia especial de la FDA sobre un mayor riesgo de mortalidad

(2º recomienda en pacientes con ERC. cardiovascular basada en estudios de una sulfonilurea más antigua

generación) • Glipizida y glimepirida: iniciar (tolbutamida); la glimepirida ha demostrado ser segura para uso
ció

(oral) de forma conservadora para cardiovascular (ver texto).

evitar la hipoglucemia. • Usar con precaución en personas con riesgo de

hipoglucemia, especialmente si se combina con
insulina.

Insulina (humana) Alto a Sí Ganar Neutral Neutral Neutral • Se requieren dosis más bajas de Desconocido • Reacciones en el lugar de la inyección

(SQ; regular muy alto

cia

insulina con una disminución de la • Mayor riesgo de hipoglucemia con insulina humana (NPH o
insulina también TFGe; titular según la respuesta formulaciones premezcladas) frente a análogos
disponible clínica • El riesgo de hipoglucemia y la duración de la actividad
como inhalado aumentan con la gravedad de la función renal
formulación) deteriorada.
Insulina • Consulte las instrucciones específicas del dispositivo para conocer las

(análogos) insulinas compatibles con diferentes sistemas de administración (es

o

(Cuadro cuadrado)
decir, bombas, plumas de insulina conectadas, parches de insulina).

CKD, enfermedad renal crónica; CV, cardiovascular; DKA, cetoacidosis diabética; DPP-4, dipeptidil peptidasa 4; eGFR, tasa de filtración glomerular estimada; FDA,
As

Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU.; GI, gastrointestinal; GIP, polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa; GLP-1 RA, agonista del
receptor del péptido similar al glucagón 1; HF, insuficiencia cardíaca; MACE, eventos cardiovasculares adversos mayores; MASH, esteatohepatitis asociada a disfunción
metabólica; SGLT2, cotransportador de sodio-glucosa 2; SQ, subcutáneo; T2D, diabetes tipo 2. *Para recomendaciones de dosificación específicas del agente, consulte la
©

información de prescripción del fabricante.1Tsapas y col. (106).2Tsapas et al. (241). Adaptado de Davies et al. (89).
S192 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Para evitar
terapéutico
Utilice los principios de la Figura 9.3, incluido el refuerzo de las intervenciones conductuales (control de peso) inercia, reevaluar
y modificar
y actividad física) y provisión de DSMES, para cumplir con los objetivos de tratamiento individualizados tratamiento
regularmente
(3-6 meses)

Si se necesita terapia inyectable para reducir la A1C1

es
2

Si ya está tomando GLP-1 RA o GIP/GLP-1 RA dual, o si

Iniciar la dosis inicial adecuada para el agente seleccionado (varía según la clase)
estos no son apropiados, o si se prefiere la insulina
Ajustar a la dosis de mantenimiento (varía según la clase)

et
Si la A1C está por encima del objetivo

ab
Consideraciones para agregar insulina basal3
La elección de la insulina basal debe basarse en consideraciones específicas de cada persona, incluido el costo. ConsulteTabla 9.4Para la insulina
Información de costos. Considere la prescripción de glucagón para hipoglucemia emergente.

Di
Inicio y titulación de insulina NPH basal análoga o al acostarse4
Comience con 10 unidades por día O 0,1-0,2 unidades/kg por día

• Establecer un objetivo de FPG (ver Sección 6, “Objetivos glucémicos e hipoglucemia”)

• Elija un algoritmo de titulación basado en evidencia, por ejemplo, aumente 2 unidades cada 3 días para alcanzar el objetivo de FPG sin

de
hipoglucemia
En caso de hipoglucemia: determinar la causa; si no hay una razón clara, reducir la dosis en un 10-20 %

Evaluar la adecuación de la dosis de insulina en cada visita

na
Considere las señales clínicas para evaluar la sobrebasalización y la necesidad de considerar terapias complementarias (por ejemplo, aumento de la hora de acostarse).
diferencial matutino y/o posprandial a preprandial, hipoglucemia [consciente o inconsciente], alta variabilidad de la glucosa)

• Si la A1C está por encima del objetivo y la persona aún no está tomando un GLP-1 RA o un GIP y GLP-1 RA dual, considere estas clases en
ica
combinación y con insulina (puede usar un producto de proporción fija, si está disponible y es apropiado).3mi)
• Si la A1C permanece por encima del objetivo:

Si está en NPH antes de acostarse, considere convertir

Inicio y titulación de insulina prandial5,6 al plan NPH dos veces al día
Conversión basada en necesidades individuales y glucemia actual.
er

Generalmente, una dosis con la comida más grande o la comida con la mayor excursión de PPG; la
insulina prandial se puede dosificar individualmente o mezclar con NPH según corresponda gestión. El siguiente es un enfoque posible:

• 4 unidades por día o 10% de la dosis basal de insulina • Aumentar la dosis en 1-2 unidades de insulina o 10-15% dos veces por • Dosis total = 80% de la dosis actual de NPH antes de acostarse
• Si A1C <8% (<64 mmol/mol), considere reducir la dosis semana. • 2/3 administrados por la mañana
Am

basal en 4 unidades por día o el 10% de la dosis basal • En caso de hipoglucemia: determinar la causa; si no hay una razón • 1/3 administrado antes de acostarse

clara, reducir la dosis correspondiente en un 10-20 %.

• Titular en función de las necesidades individualizadas

Si la A1C está por encima del objetivo Si la A1C está por encima del objetivo
n

Dosis escalonadas de insulina prandial (es Considere un plan de insulina automezclada/dividida

ció

Considere un plan de insulina premezclada dos veces al día

decir, dos, luego tres inyecciones adicionales) Puede ajustar NPH y velocidad corta/rápida.
Las insulinas actúan por separado
• Generalmente, unidad por unidad en la misma dosis total de
insulina, pero puede requerir un ajuste según las
• Dosis total de NPH = 80% de la dosis actual de NPH necesidades individuales.
al mismo total
Proceder al plan basal-bolo completo
• 2/3 administrados antes del desayuno
• Titular en función de las necesidades individualizadas
(es decir, insulina basal e insulina prandial con • 1/3 administrado antes de la cena
ia

cada comida) • Agregue 4 unidades de insulina de acción corta/rápida a cada

inyección o el 10 % de la dosis reducida de NPH

• Titular cada componente del plan en función de las

oc

necesidades individualizadas

1. Considere la insulina como la primera inyección si hay síntomas de hiperglucemia, cuando los niveles de A1C o glucosa en sangre son muy altos (es decir, A1C >10% [>86 mmol/mol] o glucosa en sangre ≥300 mg/dL [≥16,7 mmol/L]), o
cuando existe la posibilidad de un diagnóstico de diabetes tipo 1.
As

2. Al seleccionar los AR GLP-1, tenga en cuenta las preferencias individuales, la reducción de la A1C, el efecto de reducción de peso y la frecuencia de la inyección. Si hay enfermedad cardiovascular, considere los AR GLP-1 con un beneficio demostrado para la enfermedad cardiovascular; los AR GLP-1 orales o inyectables son
apropiados.

3. Para las personas que toman una combinación de GLP-1 RA e insulina basal, considere el uso de un producto combinado de proporción fija (IDegLira o iGlarLixi).

4. Considere cambiar de la insulina NPH vespertina a un análogo basal si el individuo desarrolla hipoglucemia o se olvida con frecuencia de administrar NPH por la noche y se manejaría mejor con una dosis matutina de insulina basal de acción
prolongada. Considere administrar NPH por la mañana en caso de hiperglucemia inducida por esteroides.
©

5. Las opciones de insulina prandial incluyen insulinas análogas inyectables de acción rápida y ultrarrápida, insulina humana inyectable de acción corta o insulina humana inhalada.

6. Si se agrega insulina prandial a la NPH, considere iniciar un plan de insulina automezclada o premezclada para disminuir la cantidad de inyecciones necesarias.

Figura 9.4—Intensificación de las terapias inyectables en la diabetes tipo 2. DSMES, educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes; FPG, glucosa plasmática en
ayunas; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido similar al glucagón 1; GIP, polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa; PPG, glucosa posprandial.
Adaptado de Davies et al. (242).
diabetesjournals.org/cuidado Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia S193

con niveles de A1C 1,5-2,0 % por encima de su y GLP-1 RA como las opciones preferidas para las (ver Sección 10, “Enfermedad cardiovascular
objetivo individualizado. Por último, la personas que requieren un control más intensivo y manejo de riesgos”, y Sección 11,
incorporación de terapias de alta eficacia de la glucosa (Figura 9.4). “Enfermedad renal crónica y manejo de
glucémica o terapias para la reducción del riesgo En individuos que intensifican la terapia con riesgos”). Esto es particularmente
de enfermedad cardiovascular y renal (p. ej., AR insulina, se ha demostrado que la terapia importante porque los inhibidores de SGLT2
GLP-1, AR GIP y GLP-1 duales e inhibidores de combinada con un AR GLP-1 o un AR dual GIP y y los AR GLP-1 están asociados con un
SGLT2) puede reducir la necesidad de agentes que GLP-1 tiene mayor eficacia y durabilidad de los menor riesgo de hipoglucemia y las
aumentan los riesgos de hipoglucemia y aumento efectos del tratamiento glucémico, así como personas con ASCVD, HF y ERC tienen un
de peso o son peor tolerados. Por lo tanto, la beneficios en el peso y la hipoglucemia, que la mayor riesgo de hipoglucemia que las

n
intensificación del tratamiento requiere una intensificación del tratamiento con insulina personas sin estas afecciones (132).
selección intencionada de medicamentos en sola (89,131). Sin embargo, el costo, la Las personas con menor riesgo de ECVA aún
consonancia con múltiples objetivos de accesibilidad y la tolerabilidad son pueden beneficiarse de la terapia con AR GLP-1

ti
tratamiento individualizados centrados en la consideraciones importantes para el uso de AR para reducir su riesgo de eventos cardiovasculares
persona simultáneamente (Figura 9.3). GLP-1 y AR dual GIP y GLP-1. futuros. El ensayo GRADE, que fue diseñado para

ia
No se debe retrasar la intensificación, En todos los casos, los planes de tratamiento deben examinar la efectividad comparativa de la insulina
desintensificación o modificación del tratamiento, revisarse continuamente para comprobar su eficacia, glargina U-100, glimepirida, liraglutida y

oc
según corresponda, para las personas que no los efectos secundarios (incluida la hipoglucemia) y la sitagliptina en personas con una duración
cumplen los objetivos de tratamiento carga del tratamiento.Tabla 9.2).En algunos casos, la relativamente corta de diabetes (y, debido a los
individualizados (inercia terapéutica) (116). Los persona necesitará una reducción o suspensión de la criterios de elegibilidad del estudio, bajo riesgo de
resultados de los metanálisis de efectividad medicación. Las razones más comunes para esto ECVA) con respecto a lograr y mantener una A1C
comparativa sugieren que cada nueva clase de

As
incluyen la ineficacia, la hipoglucemia, los efectos por debajo del 7%, encontró que las personas
agentes orales no insulínicos cuando se agrega a secundarios intolerables, las nuevas tratadas con liraglutida tenían un riesgo
la metformina generalmente reduce la A1C en contraindicaciones, el gasto o un cambio en los ligeramente menor de enfermedad cardiovascular
aproximadamente un 0,7-1,0% (8-11 mmol/mol). objetivos glucémicos (por ejemplo, en respuesta al que las personas que recibieron los otros tres
La adición de AR GLP-1 o el AR dual GIP y GLP-1 a
ts
desarrollo de comorbilidades). Vea a continuación las tratamientos (cociente de riesgo 0,7 [IC del 95%
la metformina generalmente da como resultado consideraciones de costos de las terapias para reducir 0,6-0,9]), aunque no se encontraron diferencias
una reducción de entre el 1 y el 2% de la A1C la glucosa (MEDICAMENTO significativas para eventos cardiovasculares
(104,117,118) (Figura 9.3 yTabla 9.2).No COSTOS Y ASEQUIBILIDAD). Sección 13, “Antiguos adversos importantes, hospitalización por IC o
be

recomendamos utilizar AR GLP-1 (o el AR dual GIP En el artículo “Adultos”, se incluye un análisis muerte cardiovascular (133). Las personas con
y GLP-1) junto con un inhibidor de DPP-4 ya que no completo de las consideraciones de tratamiento diabetes tipo 2 y niveles moderados de riesgo de
hay ningún beneficio adicional en la reducción de en adultos mayores. También puede ser necesario ECV parecen obtener beneficios cardiovasculares y
ia

glucosa más allá del del AR GLP-1 solo (119-121). desintensificar el tratamiento en el contexto de la de mortalidad con el uso preferencial de AR GLP-1
pérdida de peso o la optimización de los hábitos e inhibidores de SGLT2 en comparación con
Cuando se necesita una potencia aún mayor de de vida, cuando se necesitan menos agentes sulfonilurea o inhibidores de DPP-4 (134). De
nD

reducción de la glucosa, se debe iniciar la insulina farmacológicos para mantener los objetivos de manera similar, si bien se observan mayores
basal, ya sea NPH humana o un análogo de A1C. En este caso, recomendamos una reducciones en el riesgo de hospitalización por IC
insulina de acción prolongada. Sin embargo, si el desescalada preferencial de las terapias que con la terapia con inhibidores de SGLT2 en
individuo no está recibiendo ya un AR GLP-1 o una tienen más probabilidades de causar efectos individuos con mayor riesgo inicial de IC, se
ica

terapia dual GIP y GLP-1 AR, se debe iniciar secundarios, hipoglucemia o carga de tratamiento observa algún beneficio en todo el rango de riesgo
primero un agente de estas clases, ya que puede y que no tienen beneficios cardiovasculares, de IC (135).
ser suficiente para lograr los objetivos renales o metabólicos para su uso continuo.
individualizados de A1C pero con un menor riesgo Terapia para reducir la glucosa en
er

de hipoglucemia y con perfiles favorables de peso, Terapia para reducir la glucosa en personas con personas con enfermedad renal crónica
cardiovascular, renal y hepático. Si bien la mayoría enfermedades cardiovasculares o factores de En el caso de las personas con diabetes tipo 2 y
de los AR GLP-1 son medicamentos inyectables, riesgo de enfermedades cardiovasculares enfermedad renal crónica, las consideraciones para la
Am

una formulación oral de semaglutida está selección de medicamentos para reducir la glucosa
disponible comercialmente (122). En ensayos que Para personas con diabetes tipo 2 y ASCVD incluyen su eficacia y seguridad cuando se reduce la
analizaron la adición de un AR GLP-1 inyectable, un establecida o indicadores de alto riesgo de ASCVD, TFG, así como el potencial de afectar la progresión de
AR GIP y GLP-1 dual, o insulina en personas que IC o ERC, un inhibidor de SGLT2 y/o un AR GLP-1 la enfermedad renal crónica, el riesgo de ECV y la
necesitan una mayor reducción de la glucosa, las con beneficio cardiovascular demostrado (Tabla hipoglucemia (136). Los medicamentos preferidos para
©

eficacias glucémicas de los AR GLP-1 y el AR GIP y 9.2)Se recomienda independientemente de la A1C, el control de la glucosa en personas con enfermedad
GLP-1 dual fueron similares o mayores que las de con o sin uso de metformina, y teniendo en cuenta renal crónica son los AR GLP-1 y los inhibidores de
la insulina basal (123-130). Los AR GLP-1 y los AR factores específicos de cada persona (Figura 9.3). SGLT2 (se pueden iniciar si la TFG es superior a 20 ml/
GIP y GLP-1 duales en estos ensayos también Las personas con estas comorbilidades que ya min/1,73 m2). Los AR GLP-1 son eficaces para reducir
tuvieron un menor riesgo de hipoglucemia y alcanzan sus objetivos glucémicos individualizados los niveles de glucosa, independientemente de la
efectos beneficiosos sobre el peso corporal en con otros medicamentos pueden beneficiarse al función renal, con un bajo riesgo de hipoglucemia, y
comparación con la insulina, aunque con mayores cambiar a estos medicamentos preferidos para un ensayo clínico reciente sugiere que el AR GLP-1
efectos secundarios gastrointestinales. Por lo reducir el riesgo de ASCVD, HF y/o CKD además de semaglutida tiene un efecto beneficioso sobre la ECV,
tanto, los resultados de los ensayos respaldan el alcanzar los objetivos glucémicos. la mortalidad y los resultados renales entre las
uso de AR GLP-1 de alta potencia y AR GIP duales personas con ERC.
S194 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Esto ha llevado a la recomendación de que terapias reductoras. Los datos acumulados de ensayos son intervenciones muy eficaces para alcanzar
semaglutida se puede utilizar como otro agente de clínicos aleatorizados sugieren que la pioglitazona, el los objetivos de peso y glucemia y tienen
primera línea para personas con ERC (137,138). Otros GLP-1 AR y un doble GIP y GLP-1 AR tienen beneficios beneficios adicionales para la salud más allá de
AR GLP-1 (liraglutida y dulaglutida) también pueden potenciales en términos de disminución de la mejorar el metabolismo (162). Se pueden
tener beneficios para la ERC, pero no se han publicado esteatosis hepática y en la resolución de MASH sin encontrar más detalles sobre el tratamiento de
otros ensayos renales específicos. De manera similar, empeoramiento de la fibrosis en individuos con MASH la obesidad en la Sección 8 (“Obesidad y
no se han publicado estudios de resultados renales comprobado por biopsia o aquellos con mayor riesgo control del peso para la prevención y el
específicos para el AR dual GIP y GLP-1 (tirzepatida). de fibrosis hepática clínicamente significativa tratamiento de la diabetes tipo 2”).
Los ensayos de resultados renales específicos en identificada con pruebas no invasivas (146-153). La
personas con ERC y diabetes tipo 2 han demostrado terapia combinada con pioglitazona más GLP-1 AR Terapia con insulina
que los inhibidores de SGLT2 empagliflozina, también debe considerarse para el tratamiento de la Muchos adultos con diabetes tipo 2 eventualmente
canagliflozina y dapagliflozina tienen efectos hiperglucemia en adultos con diabetes tipo 2 con requieren y se benefician de la terapia con insulina.
beneficiosos en la desaceleración de la progresión de MASH comprobado por biopsia o aquellos con mayor ay (Figura 9.4).VerADMINISTRACIÓN DE INSULINA
la ERC y los resultados cardiovasculares en esta riesgo de fibrosis hepática clínicamente significativa TÉCNICA, arriba, para obtener orientación sobre

tio
población (139-141). Sin embargo, su capacidad para identificada con pruebas no invasivas, ya que dicha cómo administrar insulina de manera segura y
reducir los niveles de glucosa disminuye cuando la terapia es segura y efectiva y se ha demostrado que eficaz. La naturaleza progresiva de la diabetes tipo
TFGe cae por debajo de 45 ml/min/1,73 m2 reduce la esteatosis hepática (154-156). Es importante
2 debe explicarse de manera regular y objetiva a
señalar que estos estudios se basan en ensayos
las personas con diabetes, y los médicos deben

ia
(142–144). La metformina también es un agente clínicos de fase 2 y esperan una confirmación adicional
evitar usar la insulina como una amenaza o
preferido para aquellos con enfermedad renal crónica de la evidencia de fase 3. Sin embargo, estos planes
describirla como un signo de fracaso personal. Se
debido a su perfil de eficacia y seguridad bien son los preferidos porque ofrecen un beneficio

oc
debe enfatizar la utilidad e importancia de la
documentado para todas las personas con diabetes potencial en comparación con la falta de beneficio
insulina para lograr y mantener los objetivos
tipo 2. Sin embargo, no hay ningún beneficio renal histológico (o datos de ensayos clínicos) de otras
glucémicos una vez que la progresión de la
directo documentado. Es importante destacar que no terapias para reducir la glucosa en pacientes con
enfermedad supera el efecto de otros agentes, así
se debe iniciar el tratamiento con metformina en MASLD. Se pueden encontrar más detalles sobre la
como para el uso temporal en situaciones agudas
As
aquellos cuyo eGFR sea <45 mL/min/1,73 m2Para salud hepática en la diabetes en la Sección 4,
(como hospitalización, enfermedad aguda o
aquellos que ya están siendo tratados con metformina, “Evaluación médica integral y evaluación de
terapia con glucocorticoides en dosis altas). Educar
la dosis de metformina debe reducirse una vez que el comorbilidades”.
e involucrar a las personas con diabetes en el
eGFR sea <45 mL/min/1,73 m2y debe suspenderse una
manejo de la insulina es beneficioso. Por ejemplo,
e

vez que el eGFR sea <30 mL/min/1,73 m2(98). Un La obesidad está presente en más del 90% de
la instrucción de las personas con diabetes tipo 2
análisis secundario del ensayo GRADE determinó que las personas con diabetes tipo 2, y en estos
que inician la insulina sobre la autotitulación de las
et

la insulina glargina, la liraglutida, la sitagliptina y la individuos el control del peso es un objetivo clave
dosis de insulina según el monitoreo de la glucosa
glimepirida no impidieron el desarrollo de la del tratamiento, junto con la reducción de la
mejora el manejo glucémico (163). La educación
enfermedad renal crónica cuando se añadieron a la glucosa. En el contexto de la obesidad, la elección
integral sobre el monitoreo de la glucosa, la
monoterapia con metformina en personas sin de los medicamentos para reducir la glucosa debe
i

nutrición, la actividad física, la planificación de

enfermedad renal crónica subyacente (145). Es tener en cuenta sus efectos sobre el peso. Las
nD

contingencias (para enfermedad, ayuno o falta de

importante destacar que en el ensayo GRADE no se insulinas, las sulfonilureas y las tiazolidinedionas
disponibilidad de medicamentos) y la prevención y
incluyó un inhibidor de SGLT2. pueden promover el aumento de peso y deben
el tratamiento adecuado de la hipoglucemia son
Las personas con enfermedad renal crónica, en usarse con prudencia y en la dosis más baja
de importancia crítica para todas las personas que
particular enfermedad renal crónica avanzada e posible. Se debe priorizar los medicamentos para
usan insulina. Es posible que sea necesario realizar
insuficiencia renal, tienen un alto riesgo de reducir la glucosa que promueven la pérdida de
ric

peso. De los agentes actualmente disponibles, la evaluaciones y capacitar a las personas para
hipoglucemia (132). Si se trata con insulina o
tirzepatida y la semaglutida tienen la mayor mejorar sus conocimientos de salud y aritmética
sulfonilureas, el tratamiento debe controlarse de
cerca y ajustarse a medida que disminuye la TFGe, eficacia en términos de reducción de la glucosa y para que puedan utilizar de manera eficaz diversas

y es necesario educar a las personas sobre la la pérdida de peso, seguidas de la dulaglutida, la estrategias y herramientas de dosificación de
insulina (64,65). Consulte la Sección 5, “Cómo
Am

aparición de hipoglucemia y controlarlas de cerca liraglutida y la exenatida de liberación prolongada

(136). Consulte la Sección 11, “Enfermedad renal (157-161). Otros medicamentos para reducir la facilitar conductas de salud positivas y el bienestar

crónica y manejo de riesgos”, para obtener más glucosa (metformina, inhibidores de SGLT2, para mejorar los resultados de salud”, para

detalles sobre la prevención y el tratamiento de la inhibidores de DPP-4, agonistas de la dopamina, obtener orientación sobre la educación para el

enfermedad renal crónica en personas con secuestradores de ácidos biliares ya- Los autocontrol de la diabetes.
©

diabetes. inhibidores de la glucosidasa (IGC) son neutros en

cuanto al peso o tienen un efecto beneficioso Insulina basal

Terapia para reducir la glucosa en personas moderado sobre el peso. Estos medicamentos se La insulina basal sola es el tratamiento inicial con

con comorbilidades metabólicas pueden utilizar como terapias complementarias en insulina más conveniente y se puede agregar a
Muchos adultos con diabetes, ya sea diabetes personas con diabetes tipo 2 y obesidad que medicamentos hipoglucemiantes no insulínicos.
tipo 2 o diabetes tipo 1, con obesidad tienen requieren una reducción adicional de la glucosa o Para las personas con diabetes tipo 2, las dosis
un alto riesgo de desarrollar MASLD o MASH, si los medicamentos más eficaces no se toleran, iniciales se pueden estimar en función del peso
así como cirrosis MASH. Por lo tanto, la están contraindicados o no están disponibles. La corporal (0,1–0,2 unidades/kg/día) y el grado de
presencia de MASLD o MASH debe tenerse en cirugía metabólica, especialmente el bypass hiperglucemia, con una titulación individualizada a
cuenta al elegir una dieta con glucosa gástrico en Y de Roux y la gastrectomía en manga, lo largo de días o semanas según corresponda.
diabetesjournals.org/cuidado Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia S195

necesario para alcanzar y mantener los objetivos Dosis múltiples de insulina prandial (131,171). Hipoglucemia. Al iniciar la intensificación de la
glucémicos. La acción principal de la insulina basal Si una persona no está siendo tratada ya con terapia con insulina, se debe mantener la
es restringir la producción hepática de glucosa y un AR GLP-1 o un AR GIP y GLP-1 dual, se debe metformina, los inhibidores de SGLT2 y los AR
limitar la hiperglucemia durante la noche y entre considerar un AR GLP-1 (ya sea como producto GLP-1 (o un AR GIP y GLP-1 dual), a menos que
las comidas (164,165). El logro de los objetivos de individual o en una combinación de proporción existan efectos adversos (incluida una carga
glucosa en ayunas se puede lograr con insulina fija con un producto de insulina basal) o un AR significativa del tratamiento) o contraindicaciones.
NPH humana o un análogo de insulina de acción GIP y GLP-1 dual antes de comenzar con El uso de sulfonilureas, meglitinidas e inhibidores
prolongada. En ensayos clínicos, se ha demostrado insulina prandial para abordar el manejo de DPP-4 debe limitarse o suspenderse, ya que
que los análogos basales de acción prolongada prandial y reducir los riesgos de hipoglucemia estos medicamentos no tienen efectos
(U-100 glargina y detemir) reducen el riesgo de y aumento de peso asociados con la terapia beneficiosos adicionales sobre los resultados
hipoglucemia de nivel 2 e hipoglucemia nocturna con insulina (131,172). cardiovasculares, renales, de peso o hepáticos y
en comparación con la insulina NPH (166). Los Una mayor intensificación de la terapia con (para las sulfonilureas y meglitinidas) aumentan el
análogos basales de acción más prolongada insulina implica agregar dosis de insulina prandial riesgo de hipoglucemia y aumento de peso. El uso
(U-300 glargina o degludec) conllevan un menor a la insulina basal. Comenzar con una dosis adyuvante de pioglitazona puede ayudar a
riesgo de hipoglucemia nocturna que la glargina prandial única con la comida más grande del día mejorar la glucemia y reducir la cantidad de

in
U-100 (167,168). Es importante entender cómo es simple y efectivo, y puede avanzar a un plan con insulina necesaria, aunque se deben considerar los
convertir a las personas de una insulina basal a múltiples dosis prandiales si es necesario (173). posibles efectos secundarios.
otra, ya que puede ser necesario cambiar de Sugerimos comenzar con una dosis de insulina

t
insulina debido a la disponibilidad de alternativas prandial de 4 unidades o el 10% de la cantidad de Una vez que se inicia un plan de insulina basal-
de insulina clínicamente más apropiadas, la insulina basal en la comida más grande o la bolo, es importante ajustar la dosis, con ajustes

ci
retirada de un producto del mercado (es decir, comida con la mayor excursión posprandial. El tanto en la insulina prandial como en la basal en
insulina detemir) o cambios en la cobertura del plan de insulina prandial puede intensificarse función de los niveles de glucosa en sangre y de la
seguro. A menudo, las dosis se pueden convertir luego según las necesidades individuales (Figura comprensión del perfil farmacodinámico de cada
unidad por unidad y ajustar posteriormente en
función del control de la glucosa; sin embargo, se
puede utilizar una reducción inicial de la dosis del
so
9.4).Como alternativa, en el caso de una persona
tratada con insulina basal en la que se desea una
cobertura prandial adicional pero no es posible
formulación (también conocido como control de
patrones o manejo de patrones). En algunas
personas con diabetes tipo 2 con complejidad
As
10 al 20 % en personas con un control muy estricto administrar insulina antes de una o más comidas, clínica significativa, multimorbilidad y/o carga de
o con alto riesgo de hipoglucemia, y suele ser el plan de medicación se puede convertir en dos tratamiento, puede resultar necesario simplificar o
necesaria cuando se cambia de insulina detemir o dosis de una insulina premezclada. Cada enfoque desintensificar los planes complejos de insulina
glargina U-300 a otra insulina (169). Los médicos tiene ventajas y desventajas. Por ejemplo, los para disminuir el riesgo de hipoglucemia y
s

también deben ser conscientes de la posibilidad planes basal-prandiales ofrecen mayor flexibilidad mejorar la calidad de vida (consulte la Sección 13,
de una sobrebasalización con la terapia con para las personas que comen en horarios “Adultos mayores”).
bt

insulina (es decir, el uso de una dosis de insulina irregulares, tienen un contenido de comidas
basal más alta que la clínicamente necesaria y variable o se benefician de una mayor Insulinas concentradas
apropiada, que normalmente enmascara una individualización y flexibilidad en la administración Las preparaciones concentradas pueden ser más
insulina insuficiente a la hora de comer). Las de insulina. Por otro lado, dos dosis de insulina convenientes (menos inyecciones para alcanzar la
Di

señales clínicas que deberían motivar la premezclada son un medio simple y conveniente dosis deseada) y cómodas (menos volumen para
evaluación de la sobrebasalización incluyen un de distribuir la insulina a lo largo del día. Además, inyectar la dosis deseada y/o menos esfuerzo de
diferencial de glucosa alto antes de acostarse a la las insulinas humanas, por separado, inyección) para las personas y pueden mejorar el
mañana o entre preprandial y posprandial (p. ej., automezcladas o como formulaciones compromiso con el plan de tratamiento en
a

diferencial de glucosa antes de acostarse a la premezcladas NPH/regular (por ejemplo, 70/30), a aquellas personas con resistencia a la insulina que
mañana ≥ 50 mg/dl [≥ 2,8 mmol/l]), hipoglucemia menudo son alternativas menos costosas a los requieren grandes dosis de insulina. Actualmente
ri

(consciente o no) y alta variabilidad de la glucosa. análogos de insulina. hay varias preparaciones de insulina concentrada
La evidencia de sobrebasalización debería disponibles. La insulina regular U-500 es, por
impulsar la reevaluación del plan de tratamiento Las personas con diabetes tipo 2 son definición, cinco veces más concentrada que la
Am

para reducir la glucosa para abordar mejor la generalmente más resistentes a la insulina que insulina regular U-100. La insulina regular U-500
hiperglucemia posprandial (170). aquellas con diabetes tipo 1, requieren dosis tiene una farmacocinética distinta con un inicio
diarias más altas (-1 unidad/kg) y tienen tasas más similar pero un efecto máximo retardado,
bajas de hipoglucemia (174). Los metanálisis de atenuado y prolongado y una duración de acción
Terapia combinada inyectable e insulina ensayos que comparan análogos de insulina de más larga en comparación con la insulina regular
©

prandial acción rápida con insulina regular humana en la U-100; por lo tanto, tiene características más
Si la insulina basal se ha ajustado a un nivel diabetes tipo 2 no han informado diferencias parecidas a un producto de insulina regular y de
aceptable de glucosa en sangre en ayunas y la significativas en A1C o hipoglucemia (175,176). La acción intermedia premezclada (NPH) y se puede
A1C permanece por encima del objetivo, si hay titulación de la insulina prandial puede basarse en usar como dos o tres inyecciones diarias (177,178).
evidencia de hiperglucemia posprandial la glucemia en sangre autocontrolada en el hogar La glargina U-300 y la degludec U-200 son tres y
significativa o si hay signos de o en el MCG. Cuando se realizan adiciones dos veces, respectivamente, más concentradas
sobrebasalización, es necesario avanzar a una significativas a la dosis de insulina prandial, en que sus formulaciones U-100 y permiten una
terapia inyectable combinada (Figura 9.4). Este particular con la cena, se debe considerar la administración de dosis más altas de insulina
enfoque puede utilizar un GLP-1 RA o GIP dual posibilidad de disminuir la insulina basal para basal por volumen utilizado. La glargina U-300
y GLP-1 RA agregado a la insulina basal o reducir el riesgo de tiene una duración de acción más larga.
S196 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

que la glargina U-100, pero con una eficacia Se debe educar a los pacientes a los que se les
como un diferencial significativo de glucosa
ligeramente inferior por unidad administrada prescribe glucagón y a quienes están en contacto
entre la hora de acostarse y la mañana o entre
(179-181). Las formulaciones U-200 de insulina cercano con ellos sobre el uso y la administración
el período posprandial y el preprandial, casos
degludec, insulina lispro e insulina lispro-aabc del producto de glucagón prescrito al individuo. El
de hipoglucemia (consciente o no) y alta
tienen una farmacocinética similar a la de sus producto de glucagón disponible para los
variabilidad glucémica. Cuando se sospecha
contrapartes U-100 (182-184). Si bien la insulina individuos puede diferir según la cobertura y el
una sobrebasalización, se debe realizar una
regular U-500 está disponible tanto en plumas costo; sin embargo, se prefieren los productos que
reevaluación exhaustiva de inmediato para
precargadas como en viales, otras insulinas no requieren reconstitución por su facilidad de
adaptar aún más el tratamiento a las
concentradas solo están disponibles en plumas administración (189,190). Los médicos deben
necesidades del individuo.mi
precargadas para minimizar el riesgo de errores revisar de manera rutinaria el acceso del individuo
9.28El glucagón debe prescribirse a todas las
de dosificación. Si se prescriben viales de insulina al glucagón, ya que la prescripción adecuada de
personas que requieran una terapia intensiva
regular U-500, la receta debe ir acompañada de glucagón es baja (191–193). Consulte la Sección 6,
con insulina o que tengan un alto riesgo de
una receta para jeringas U-500 para minimizar el “Objetivos glucémicos e hipoglucemia”, para
hipoglucemia. Los familiares, cuidadores,

tio
riesgo de errores de dosificación. obtener información adicional sobre la
personal escolar y otras personas que brinden
apoyo a estas personas deben conocer su hipoglucemia y el glucagón en personas con
Rutas alternativas de insulina
ubicación y recibir instrucciones sobre cómo diabetes.
La insulina se administra principalmente por inyección

ia
administrarlo. Se prefieren las preparaciones
o infusión subcutánea. Los dispositivos de
de glucagón que no requieren reconstitución. Costos y asequibilidad de los medicamentos
administración proporcionan alguna variación
B Los costos de los medicamentos para la diabetes que

oc
adicional en la administración subcutánea más allá del
9.29Evaluar sistemáticamente a todas las personas no contienen insulina ni insulina han aumentado
vial y la jeringa frente a la pluma de insulina. Esos
con diabetes para detectar obstáculos financieros drásticamente en las últimas dos décadas, y una
dispositivos incluyen bombas de insulina continua
que puedan impedir el control de la enfermedad. proporción cada vez mayor del costo ahora recae
(configuraciones basales y de bolo programables o
Los médicos, los miembros del equipo de atención sobre las personas con diabetes y sus familias (194).
automatizadas y configuraciones basales y de bolo
fijas) y bombas de parche de insulina de solo bolo.
As
de la diabetes y los profesionales de los servicios
sociales deben trabajar en colaboración, según
Tabla 9.3proporciona información sobre los costos de
las terapias no relacionadas con la insulina aprobadas
Además, las dosis de insulina prandial o de corrección
sea apropiado y factible, para apoyar a estas actualmente, mientras queTabla 9.4proporciona estos
se pueden administrar utilizando insulina humana
personas mediante la implementación de datos sobre la insulina. Cabe destacar que los precios
ts
inhalada. La insulina inhalada está disponible como
estrategias para reducir los costos, mejorando así que se indican son precios promedio al por mayor
monómeros de insulina humana regular; los estudios
su acceso a una atención basada en evidencia.mi (AWP) (195) y costos promedio nacionales de
en personas con diabetes tipo 1 sugieren que la
adquisición de medicamentos (NADAC) (196); estas
insulina inhalada tiene una farmacocinética similar a la
9.30En adultos con diabetes y barreras estimaciones permiten una comparación de los precios
ab

de la RAA (185). Los estudios que comparan la insulina

relacionadas con los costos, se debe de los medicamentos, pero no representan los costos
inhalada con la insulina inyectable han demostrado su
considerar el uso de medicamentos de menor reales para las personas con diabetes porque no
inicio más rápido y su duración más corta en
costo para el control de la glucemia (es decir,
tienen en cuenta los diversos descuentos, reembolsos
comparación con la insulina lispro de la RAA, así como
metformina, sulfonilureas, tiazolidinedionas e
y otros ajustes de precios que suelen implicar las
Di

reducciones clínicamente significativas de la A1C y de

insulina humana) dentro del contexto de sus
ventas de medicamentos con receta y que afectan el
peso en comparación con la insulina aspart de la RAA
riesgos de hipoglucemia, aumento de peso,
costo real en el que incurre el individuo. Los costos de
durante 24 semanas (186-188). El uso de insulina
eventos cardiovasculares y renales y otros
los medicamentos pueden ser una fuente importante
an

inhalada puede provocar una disminución de la

efectos adversos.mi
de estrés para las personas con diabetes y contribuir a
función pulmonar (volumen espiratorio forzado
un peor comportamiento de toma de medicamentos
reducido en 1 s [FEV1]1]). La insulina inhalada está
En esta sección se analizaron varios aspectos clave (197); las estrategias de reducción de costos pueden
contraindicada en personas con enfermedades
ic

pulmonares crónicas, como asma y enfermedad del manejo de la insulina que son relevantes para mejorar el comportamiento de toma de medicamentos

pulmonar obstructiva crónica, y no se recomienda en todas las personas con diabetes que requieren en algunos casos (198).

terapia con insulina, incluidas las formulaciones Aunque se han implementado límites a los
er

personas que fuman o que han dejado de fumar

recientemente. Todas las personas requieren una disponibles, los planes de insulina y los sistemas costos de bolsillo para la insulina para las
espirometría (FEV1)1) pruebas para identificar una de administración, la técnica de administración y la personas con Medicare y para las personas con
posible enfermedad pulmonar antes y después de sobrebasalización. Otras consideraciones para la algunos planes de salud comerciales, y tres
importantes fabricantes de insulina han
A

iniciar la terapia con insulina inhalada. terapia de reducción de glucosa que pueden ser
relevantes para las personas con todos los tipos de limitado los costos a $35 por mes por insulina
(199-202) (ver Sección 1, “Mejorar la atención y
©

diabetes incluyen la coprescripción de glucagón y

la asequibilidad de las terapias para la diabetes. promover la salud en las poblaciones”), las
personas con planes de salud con deducibles
RECOMENDACIONES ADICIONALES altos y aquellas sin cobertura de seguro
PARA TODAS LAS PERSONAS CON pueden incurrir en gastos de bolsillo muy altos
Glucagón
DIABETES
Debido al riesgo de hipoglucemia con el para terapias para reducir la glucosa. Además,

Recomendaciones tratamiento con insulina, a todas las personas no existen límites de este tipo para el equipo

9.27Vigilar los signos de sobrebasalización tratadas con insulina o que tienen un alto médico duradero para la diabetes (es decir,

durante la terapia con insulina, como riesgo de hipoglucemia se les debe recetar equipo para el control de la glucosa y la
glucagón. Las personas con diabetes que están administración de insulina) o para
diabetesjournals.org/cuidado Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia S197

medicamentos no insulínicos. Por lo tanto, es Estrategias terapéuticas ante la falta de personas que están embarazadas y requieren que
esencial evaluar a todas las personas con diabetes disponibilidad de medicamentos las personas en edad fértil utilicen una o dos
para detectar problemas financieros y barreras Los profesionales de la salud y las personas con formas de anticoncepción. Se recomienda que las
relacionadas con el costo de la atención e diabetes tienen dificultades cuando los suministros de personas en edad fértil utilicen una forma de
involucrar a los miembros del equipo de atención medicamentos son insuficientes para satisfacer la anticoncepción cuando también toman
médica, incluidos farmacéuticos, especialistas demanda. Ejemplos recientes de tales circunstancias medicamentos para reducir la glucosa con riesgos
certificados en atención y educación sobre incluyen retiros del mercado que involucraron una desconocidos, evidencia limitada sobre seguridad
diabetes, trabajadores sociales, trabajadores de serie de productos de metformina y el marcado o riesgos conocidos durante el embarazo,

te
salud comunitarios, paramédicos comunitarios y aumento de la demanda de agentes de las clases independientemente de la intención de la persona
otros, para identificar oportunidades de ahorro en GLP-1 RA y dual GIP y GLP-1 RA. Esta última de quedar embarazada, ya que muchos
costos de medicamentos, equipo médico duradero circunstancia llevó a un nivel tan bajo de disponibilidad embarazos no son planificados. Las opciones de

be
para la diabetes y glucagón (203). que la FDA determinó que los productos estaban en anticoncepción deben analizarse con todas las
escasez (204). Para ayudar con el suministro de personas en edad fértil con diabetes y deben
medicamentos durante el tiempo en que están en incluir información sobre el posible impacto de los
CIRCUNSTANCIAS Y POBLACIONES escasez (como lo indica su inclusión en la Base de medicamentos para reducir la glucosa en la

ia
ESPECIALES Datos de Escasez de Medicamentos de la FDA), las eficacia de la anticoncepción. Los medicamentos
farmacias de preparación de compuestos y las que afectan el tiempo de vaciado gastrointestinal
Recomendaciones

nD
instalaciones de preparación de compuestos (p. ej., los AR GLP-1 o los AR GIP y GLP-1 duales)
9.31aNo se recomienda el uso de
subcontratadas pueden hacer copias o productos que pueden afectar la absorción de medicamentos
productos compuestos que no estén
son esencialmente duplicados del producto administrados por vía oral, incluidos los
aprobados por la FDA debido a la
comercializado aprobado por la FDA (205). Sin anticonceptivos orales. El impacto en el vaciado
incertidumbre sobre su contenido y las

ca
embargo, ha surgido una cantidad significativa de gástrico con los AR GLP-1 y los AR GIP y GLP-1
preocupaciones resultantes sobre la
informes preocupantes sobre la seguridad y eficacia de duales es mayor al inicio y con los aumentos de
seguridad, la calidad y la eficacia.mi
los productos compuestos de incretina, incluido el uso dosis y luego disminuye con la administración
9.31bSi un medicamento para reducir la
continua (212). Se ha demostrado que la
Ri
de formas de sal del ingrediente activo del producto
glucosa no está disponible (por ejemplo,
aprobado por la FDA que no se ha demostrado que tirzepatida, el doble inhibidor de GIP y GLP-1,
hay escasez), se recomienda cambiar a otro
sean seguros o efectivos para su uso en humanos, la afecta los niveles de anticoncepción oral durante
medicamento aprobado por la FDA con una
incorporación de ingredientes adicionales no probados el momento de su mayor impacto en el
eficacia similar, según sea clínicamente
n

clínicamente cuando se mezclan con productos de vaciamiento gástrico; los inhibidores de GLP-1
apropiado.mi
incretina (por ejemplo, vitamina B12 y vitamina B6), también pueden afectar los niveles de
9.31cUna vez resuelta la falta de disponibilidad
ció

productos proporcionados en concentraciones y dosis anticoncepción oral, pero en menor medida que la
(por ejemplo, escasez), reevaluar la
no estándar y/o viales multidosis y jeringas tirzepatida (213,214). Por lo tanto, las personas
conveniencia de reanudar el medicamento
original aprobado por la FDA.mi
precargadas que no van acompañados de educación o que comienzan o aumentan las dosis de

9.32aA las personas con diabetes en edad

etiquetado para mitigar los errores de administración, tirzepatida y también toman anticonceptivos
cia

fértil se les debe asesorar sobre las

y la aparición de productos falsificados que plantean orales deben usar una segunda forma de

opciones de anticoncepción.Ay el impacto

un riesgo significativo para las personas que toman anticoncepción hasta que se alcance la dosis de

de algunos medicamentos para reducir la

estos productos (206-209). Debido a las mantenimiento de tirzepatida y usarla durante al

glucosa en la eficacia anticonceptiva.do

preocupaciones sobre la seguridad, la calidad y la menos 4 semanas (215).
o

eficacia, no se recomienda el uso de productos

9.32bUn enfoque de toma de decisiones
compuestos no aprobados por la FDA (210). En su El asesoramiento previo a la concepción debe
compartida y centrado en la persona para la
As

lugar, considere cambiar a un medicamento diferente formar parte de la atención de rutina de las personas
planificación previa a la concepción es esencial
aprobado por la FDA según sea clínicamente con diabetes que tienen potencial de concebir. El
para todas las personas con diabetes y en
apropiado (211). Una vez que el producto aprobado asesoramiento debe incluir los beneficios y riesgos
edad fértil.ALa planificación previa a la
por la FDA deseado esté disponible, las personas conocidos de los medicamentos para reducir la
concepción debe abordar el logro de los
deben ser reevaluadas para determinar la idoneidad glucosa, así como otros medicamentos (por ejemplo,
objetivos glucémicos,Ael período de tiempo
de reanudar el producto en función de sus terapias para reducir los lípidos y antihipertensivos)
para suspender los medicamentos
necesidades de atención, preferencias y prioridades durante el embarazo, y recomendaciones sobre
hipoglucemiantes no insulínicos,miy un
actuales. cuándo se deben realizar cambios en los
manejo óptimo de la glucemia en preparación
A

para el embarazo.A medicamentos antes del embarazo (consulte la Sección

9.33Educar a las personas con diabetes que 15, “Manejo de la diabetes durante el embarazo”, para
©

están en riesgo de desarrollar cetoacidosis obtener más información sobre el asesoramiento

diabética y/o siguen un patrón de alimentación Consideraciones sobre el cuidado de previo a la concepción y el tratamiento para reducir la

cetogénica y que están siendo tratadas con

personas en edad fértil glucosa durante el embarazo).
El impacto de la glucemia durante el embarazo es
inhibidores de SGLT sobre los riesgos y signos
bien conocido; sin embargo, la evidencia sobre el Estrategias terapéuticas para
de la cetoacidosis y los métodos de gestión de
uso seguro de medicamentos no insulínicos para personas que reciben tratamiento
mitigación de riesgos, y brindarles
reducir la glucosa es limitada (ver Sección 15, contra el cáncer
herramientas apropiadas para una medición
“Manejo de la diabetes en el embarazo”). Los La hiperglucemia debida a la quimioterapia
precisa de cetonas (es decir, concentraciones
estudios sobre la eficacia y seguridad de los puede ser transitoria (mejora al suspender
séricas de cetonas).b-hidroxibutirato).mi
medicamentos para reducir la glucosa excluyen el tratamiento) o ser permanente.
S198 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Tabla 9.3—Mediana mensual (30 días) de AWP y NADAC de la dosis diaria máxima aprobada de hipoglucemiantes no insulínicos
agentes en los EE.UU.

Dosis/ Máximo aprobado Promedio de AWP NADAC mediana

Clase Compuesto producto (si corresponde) dosis diaria† (mín., máx.)* (mín., máx.)*

Biguanidas Metformina 500 mg (liberación prolongada) 2.000 mg $89 ($5, $6,719) $3 ($3, $79)
850 mg (IR) 2.550 mg $108 ($4, $189) $2
1.000 mg (IR) 2.000 mg $87 ($3, $146) $1
2.000 mg $1,884 ($242, $7,214) $26 ($21, $31)

es
1.000 mg (de liberación prolongada)

500 mg (sol) 2.000 mg $1,144 ($810, $1478) $427

Sulfonilureas (2da generación) Glimepirida 4 miligramos 8 mg $73 ($71, $198) $2

et
Glipizida 10 mg (IR) 40 mg $72 ($67, $91) $5
10 mg (XL/ER) 20 mg $48 ($46, $48) $8
Gliburida 6 mg (micronizado) 12 mg $54 ($48, $71) $13

ab
5 mg 20 mg $82 ($63, $432) $7
Tiazolidinediona Pioglitazona 45 mg 45 mg $348 ($7, $349) $3
a-Inhibidores de la glucosidasa Acarbosa 100 mg 300 mg $106 ($104, $378) $20

Di
Miglitol 100 mg 300 mg $294 ($241, $346) $320
Meglitinidas Nateglinida 120 mg 360 mg $155 $23
Repaglinida 2 miligramos 16 mg $878 ($799, $897) $26

de
Inhibidores de la DPP-4 Alogliptina 25 mg 25 mg $234 $145
Linagliptina 5 mg 5 mg $630 $503
Saxagliptina 5 mg 5 mg $524 ($523, $524) $165
Sitagliptina 100 mg 100 mg $588 $550
Inhibidores de SGLT2 Bexagliflozina 20 mg
n 20 mg $47 N/A
ció
Canagliflozina 300 mg 300 mg $718 $574
Dapagliflozina 10 mg 10 mg $664 $352
Empagliflozina 25 mg 25 mg $733 $586
Ertugliflozina 15 mg 15 mg $428 $343
ia

AR GLP-1 Dulaglutida Pluma de 4,5 mg 4,5 mg‡ $1,173 $941

Exenatida Pluma de 10 mg 20 mg $1,020 $818
$993
oc

Exenatida (ER) Pluma de 2 mg 2 miligramos‡ $1,101

Liraglutida Pluma de 18 mg/3 ml 1,8 mg $929 $1,077
Semaglutida Pluma de 2 mg 2 miligramos‡ $1,162 $933
14 mg (comprimido) 14 mg $1,162 $933
As

Doble GIP y GLP-1 RA Tirzepatida Pluma de 15 mg 15 mg‡ $1,283 $1,030

nd

Secuestrante de ácidos biliares Colesevelam Comprimidos de 625 mg 3,75 gramos $692 ($674, $712) $47
Suspensión de 3,75 g 3,75 gramos $674 ($673, $675) $115
la

Agonista de la dopamina-2 Bromocriptina 0,8 mg 4,8 mg $1,220 $981

Is

Mimético de amilina Pramlintida 120metrobolígrafo g 120metrogramo§ $2,952 N/A

e
od

AWP, precio mayorista promedio; DPP-4, dipeptidil peptidasa 4; ER y XL, liberación prolongada; GIP, polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa; GLP-1 RA,
agonista del receptor del péptido similar al glucagón 1; IR, liberación inmediata; máx., máximo; mín., mínimo; NA, datos no disponibles; NADAC, costo promedio
Rh

nacional de adquisición de medicamentos; SGLT2, cotransportador de sodio-glucosa 2. Los precios de AWP (195) y NADAC (196) son del 1 de julio de 2024.
* Calculado para un suministro de 30 días (precio unitario de AWP o NADAC × número de dosis necesarias para proporcionar la dosis diaria máxima aprobada × 30 días);
AWP o NADAC mediano indicado solo cuando solo se incluye un producto y/o precio.†Se utiliza para calcular el AWP mediano y el NADAC (mín., máx.); se utilizan precios
genéricos, si están disponibles comercialmente.‡Administrar una vez por semana.§AWP y NADAC calculados en base a 120metrog tres veces al día.
A

Diabetes. Los inhibidores de los puntos de control El alpelisib, un inhibidor de la El alpelisib es un fármaco de última línea para tratar la
inmunitarios (ICI) (agentes que bloquean la proteína fosfatidilinositol-3-quinasa (PI3K), con frecuencia hiperglucemia inducida por el alpelisib, y se ha
produce hiperglucemia al inhibir la PI3K.a,que
©

de muerte celular programada 1 [PD-1] y el ligando 1 recomendado el inicio profiláctico del tratamiento con
de la proteína de muerte celular programada [PD-L1]) bloquea sistémicamente la acción intracelular de metformina en personas con prediabetes que reciben
suprimen los bloqueos fisiológicos de las respuestas la insulina, lo que resulta en un estado transitorio alpelisib (223). Los inhibidores de SGLT2 y la
inmunitarias, lo que puede provocar toxicidades de resistencia a la insulina e hiperglucemia (219). pioglitazona son fármacos de segunda o tercera línea
autoinmunes, incluida la diabetes autoinmune La hiperglucemia se produce al principio del adecuados, según los efectos secundarios y los perfiles
(incidencia de aproximadamente el 1 %). La diabetes tratamiento (tiempo medio de aparición de unas 2 clínicos, y pueden utilizarse en combinación con o sin
ICI es un fenotipo deficiente en insulina que se semanas desde el inicio del alpelisib) con una metformina. La insulina y las sulfonilureas deben
presenta como hiperglucemia aguda grave o CAD y incidencia global del -60% y normalmente se considerarse fármacos de última línea, ya que la
parece ocurrir de forma más abrupta que la diabetes resuelve al suspender el tratamiento (220-222). La insulina puede reactivar la vía PI3K, anulando los
tipo 1 (216-218). metformina es el fármaco oral de primera línea. efectos del alpelisib (223,224).
diabetesjournals.org/cuidado Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia S199

Tabla 9.4—Costo medio de los productos de insulina en los EE. UU. calculado como AWP y NADAC por cada 1000 unidades de forma de dosificación o producto
específico

Promedio de AWP NADAC mediana

Insulinas Compuestos Forma farmacéutica/producto (mín., máx.)* (mín., máx.)*

De acción rápida Aspart Frasco U-100 $87† $70†

Cartucho U-100 $107† $86†
Pluma precargada U-100 $112† $90†
Aspart (“producto de acción más rápida”) Frasco U-100 $347 $278

es
Cartucho U-100 $430 $344
Pluma precargada U-100 $447 $357
Glulisina Frasco U-100 $102 $82

et
Pluma precargada U-100 $132 $105
Insulina inhalada Cartuchos de inhalación $1,503 $1,298
Lispro Frasco U-100 $30† $24†

ab
Cartucho U-100 $123 $98
Pluma precargada U-100 $127† $102†
Pluma precargada U-200 $424 $339
Lispro-aabc $330 $263

Di
Frasco U-100
Pluma precargada U-100 $424 $339
Pluma precargada U-200 $424 $339
Producto de continuación de Lispro Frasco U-100 $118 $94
$151 $121

de
Pluma precargada U-100

De acción corta Humano regular Frasco U-100 $58 ($54, $58)‡ $46 ($43, $58)‡
Pluma precargada U-100 $73 ($54, $178) $58
De acción intermedia NPH humano naFrasco U-100 $58 ($54, $58)‡ $45 ($43, $46)‡
Pluma precargada U-100 $93 ($73, $113) $74 ($58, $91)
Humano concentrado Insulina regular humana U-500 Frasco U-500 $178 $142
insulina regular
ica
Pluma precargada U-500 $230 $184
De acción prolongada Degludec Frasco U-100 $142† $114†
Pluma precargada U-100 $142† $114†
$85†
er

Pluma precargada U-200 $114†

Glargina Frasco U-100 $77 $109†
Pluma precargada U-100 $77 $109†
Am

Pluma precargada U-300 $152† $122†

Biosimilares de glargina/productos de Frasco U-100 $118 ($76,† $323) $61†
continuación
Pluma precargada U-100 $118 ($74,† $323) $59 ($59,† $209)
Productos de insulina premezclados Aspartato 70/30 Frasco U-100 $87†‡ $69†‡
$112†‡ $90†‡
n

Pluma precargada U-100

Lispro 50/50 Frasco U-100 $102 N/A

$127 $102
ció

Pluma precargada U-100

Lispro 75/25 Frasco U-100 $102 $82
Pluma precargada U-100 $127† $102†
NPH/regular 70/30 Frasco U-100 $58 ($54, $58) $45 ($43, $46)
$73 ($73, $113)‡ $74 ($58, $90)‡
ia

Pluma precargada U-100

Insulina premezclada/GLP-1 Degludec/liraglutida 100/3,6 mg precargados $1,037 $791

Productos RA
oc

bolígrafo

Glargina/lixisenatida 100/33 mg precargado $713 $570

bolígrafo
As

AWP, precio mayorista promedio; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido similar al glucagón 1; NA, datos no disponibles; NADAC, costo promedio nacional de adquisición de
medicamentos. Precios de AWP (195) y NADAC (196) al 1 de julio de 2024. *AWP o NADAC calculados como enTabla 9.3.†Se utilizan precios de productos sin marca cuando están
disponibles.‡Los datos de AWP y NADAC presentados no incluyen insulinas humanas (aproximadamente $25/vial o $43/caja de 5 plumas) o insulinas análogas seleccionadas
(aproximadamente $73/vial o $86/caja de 5 plumas) disponibles en Walmart; la mediana se indica sola cuando solo se incluye un producto y/o precio.
©

Los inhibidores de la cinasa mTOR, incluido everilomus, tratamiento de la hiperglucemia secundaria al Estrategias terapéuticas para personas
causan hiperglucemia al interferir con la señalización de la tratamiento con inhibidores de mTOR, con insulina con otros tipos de diabetes
insulina, lo que conduce a una secreción deficiente de y otros tratamientos no insulínicos añadidos de Las personas con diabetes pancreatogénica pueden

insulina y un aumento de la resistencia a la insulina. La forma gradual dependiendo del nivel de glucosa requerir un inicio temprano del tratamiento con insulina

para alcanzar y mantener los objetivos glucémicos.

metformina es el fármaco de primera línea. (225).
S200 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

En el caso de personas con antecedentes de HNF1AEn el caso de mutaciones, la adición de un Influencia prolongada de la glucemia durante el Ensayo de
Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT) sobre los
pancreatitis, se debe evitar el uso de medicamentos inhibidor de la DPP-4 a la sulfonilurea puede
riesgos futuros de complicaciones durante el estudio de la
que contengan incretinas (es decir, inhibidores de ayudar a mejorar la variabilidad glucémica y el
Epidemiología de las Intervenciones y Complicaciones de la
GLP-1, GIP y GLP-1, e inhibidores de DPP-4) (consulte la logro de los objetivos glucémicos (235). Las Diabetes (EDIC). Diabetes Care 2021;44: 2216–2224
Sección 2, “Diagnóstico y clasificación de la diabetes”). personas con diabetes neonatal debida aKCNJ22 y
Las personas con diabetes relacionada con la fibrosis ABCC8Las mutaciones pueden tratarse con 4. Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al. El
tratamiento de la diabetes tipo 1 en adultos.
quística deben recibir tratamiento con insulina; se sulfonilureas en dosis altas, mientras que aquellas
Informe de consenso de la Asociación
debe considerar la terapia con bomba de insulina, con INS, GATA6, EIF2AK3,yFOXP3Las mutaciones
Estadounidense de Diabetes (ADA) y la Asociación
incluidos los sistemas de administración automática de requieren terapia con insulina (234). Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD).
insulina, cuando sea apropiado (226). Diabetes Care 2021;44:2589–2625

n
Existen datos limitados para informar el Inhibición de SGLT y riesgo de cetosis 5. Tricco AC, Ashoor HM, Antony J, et al. Seguridad,
eficacia y relación coste-eficacia de la insulina de
manejo farmacológico óptimo de la diabetes Las personas con diabetes tipo 1 (84,236) y
acción prolongada frente a la de acción intermedia

ció
postrasplante (227) (ver Sección 2, “Diagnóstico y diabetes tipo 2 con deficiencia de insulina tienen para pacientes con diabetes tipo 1: revisión sistemática
clasificación de la diabetes”). Si bien muchas un mayor riesgo de CAD con terapia con y metanálisis en red. BMJ 2014;349:g5459 6. Bartley PC,
personas requieren terapia con insulina inhibidores de SGLT. La CAD asociada a Bogoev M, Larsen J, Philotheou A. Eficacia y seguridad
inmediatamente después del trasplante, se inhibidores de SGLT ocurre en aproximadamente a largo plazo de la insulina detemir en comparación
con la insulina Hagedorn protamina neutra en
pueden utilizar terapias sin insulina para el manejo el 4% de las personas con diabetes tipo 1; el riesgo
pacientes con diabetes tipo 1 que utilizan un régimen

ci
a largo plazo. Los estudios de metformina, puede ser de 5 a 17 veces mayor que en personas de tratamiento basal-bolo con insulina aspart en las
inhibidores de DPP-4, inhibidores de SGLT2, AR con diabetes tipo 1 no tratadas con inhibidores de comidas: un ensayo controlado aleatorizado de 2 años.
GLP-1 y pioglitazona en personas que se han SGLT (237). Es importante señalar que los Diabet Med 2008;25:442–449

As
sometido a trasplante de riñón, corazón o hígado 7. Little S, Shaw J, Home P. Tasas de hipoglucemia con
inhibidores de SGLT2 no están aprobados para su
análogos de insulina basal. Diabetes Technol Ther
han demostrado efectividad y seguridad, pero uso en personas con diabetes tipo 1. En contraste,
2011;13(Suppl 1):S53–S64
están limitados por tamaños de muestra la CAD es poco común en personas con diabetes 8. Aronson R, Biester T, Leohr J, et al. La lispro
pequeños, seguimiento corto y riesgo de sesgo tipo 2 tratadas con inhibidores de SGLT, con una ultrarrápida mostró una mayor reducción de la
debido a diseños retrospectivos o prospectivos de incidencia estimada de 0,6 a 4,9 eventos por 1000 glucosa posprandial en comparación con el Humalog
e en niños, adolescentes y adultos con diabetes mellitus
un solo brazo (228). La metformina debe usarse personas-año (238). Los factores de riesgo de CAD
tipo 1. Diabetes Obes Metab 2023;25:1964–1972
con precaución; no debe iniciarse si la TFG
et
en personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 tratadas
9. Heise T, Pieber TR, Danne T, Erichsen L, Haahr
estimada es <45 mL/min/1,73 m2, debe con inhibidores de SGLT incluyen dietas muy bajas H. Un análisis agrupado de ensayos de farmacología
suspenderse con eGFR 30 mL/min/1,73 m2, y no en carbohidratos, ayuno prolongado, clínica que investigan las características
ib

debe utilizarse en el contexto de inestabilidad deshidratación, consumo excesivo de alcohol y farmacocinéticas y farmacodinámicas de la insulina
clínica debido a preocupaciones por lesión renal aspart de acción rápida en adultos con diabetes tipo 1.
otros factores desencadenantes comunes (84,236).
Clin Pharmacokinet 2017;56:551–559
aguda y acidosis láctica. El uso de metformina Hasta un tercio de las personas tratadas con
10. Bode BW, McGill JB, Lorber DL, Gross JL, Chang PC,
puede estar asociado con menores riesgos de inhibidores de SGLT2 que desarrollaron CAD Bregman DB; Affinity 1 Study Group. Insulina
nD

vasculopatía alointestinal cardíaca después del presentan niveles de glucosa <200 mg/dl (11,1 tecnósfera inhalada en comparación con insulina
trasplante cardíaco (229) y mortalidad por todas mmol/l) (239), y en un estudio el 71 % presentó prandial inyectada en la diabetes tipo 1: un ensayo
las causas, relacionada con malignidad y aleatorizado de 24 semanas. Diabetes Care 2015;
niveles de glucosa <250 mg/dl (13,9 mmol/l) (240);
38:2266–2273
relacionada con infecciones después del trasplante por lo tanto, es importante educar a las personas
11. Russell-Jones D, Bode BW, De Block C, et al. La insulina aspart
de riñón (230). La terapia con AR GLP-1 puede ser en riesgo sobre los signos y síntomas de la CAD y de acción rápida mejora el control glucémico en el tratamiento de
ica

preferida para muchas personas debido al su mitigación y manejo, y prescribir herramientas bolo basal para la diabetes tipo 1: resultados de un ensayo
beneficio demostrado de los AR GLP-1 en los precisas para la medición de cetonas. Las multicéntrico, controlado con fármaco activo, de tratamiento a

resultados cardiovasculares, renales, de peso y objetivo, aleatorizado y de grupos paralelos de 26 semanas (inicio
personas que han experimentado CAD no deben
1). Diabetes Care 2017;40:943–950
hepáticos. Los estudios no han encontrado recibir tratamiento con inhibidores de SGLT. En la 12. Klaff L, Cao D, Dellva MA, et al. La lispro ultrarrápida
er

evidencia de interacción farmacológica con Sección 6, “Objetivos glucémicos e hipoglucemia”, mejora el control de la glucosa posprandial en comparación
inmunosupresión, incluido el hallazgo de cambios se encuentran disponibles orientaciones con la lispro en pacientes con diabetes tipo 1: resultados del
en la dosis o toxicidad (231-233). Los inhibidores adicionales sobre la mitigación del riesgo de CAD. estudio PRONTO-T1D de 26 semanas. Diabetes Obes Metab
Am

de SGLT2 pueden ser igualmente preferidos para 2020;22:1799–1807 13. Lane W, Bailey TS, Gerety G, et al.;
SWITCH
personas con ASCVD, HF y ERC y parecen ser
1. Efecto de la insulina degludec frente a la insulina
seguros y efectivos en la diabetes postrasplante.
glargina U100 sobre la hipoglucemia en pacientes con
Sin embargo, existe un mayor riesgo de infección Referencias diabetes tipo 1: ensayo clínico aleatorizado SWITCH 1.
del tracto genitourinario, lo cual es una 1. Grupo de investigación del estudio de control y JAMA 2017;318:33–44
14. Home PD, Bergenstal RM, Bolli GB, et al. Nueva
©

preocupación en personas que reciben complicaciones de la diabetes (DCCT)/epidemiología de

las intervenciones y complicaciones de la diabetes insulina glargina 300 unidades/ml frente a glargina
inmunosupresión y en aquellas que se han
(EDIC). Mortalidad en la diabetes tipo 1 en el DCCT/ 100 unidades/ml en personas con diabetes tipo 1: un
sometido a un trasplante de riñón.
EDIC frente a la población general. Diabetes Care ensayo clínico abierto, aleatorizado, de fase 3a
Individuos con diabetes de inicio en la madurez 2016;39:1378–1383 (EDICIÓN 4). Diabetes Care 2015;38:2217–2225 15. Yeh
en los jóvenes debido aHNF1Ay HNF4ALas 2. Lachin JM, Bebu I, Nathan DM, Grupo de HC, Brown TT, Maruthur N, et al. Eficacia comparativa y
mutaciones pueden tratarse con una terapia con investigación DCCT/EDIC. Efectos beneficiosos de la seguridad de los métodos de administración de
implementación temprana frente a la tardía de la insulina y monitorización de la glucosa para la diabetes
sulfonilureas en dosis bajas, pero en última
terapia intensiva en la diabetes tipo 1. Diabetes Care mellitus: una revisión sistemática y metanálisis. Ann
instancia pueden requerir terapia con insulina
2021;44:2225– 2230 Intern Med 2012;157:336–347 16. Speight J, Choudhary
(234) (ver Sección 2, “Diagnóstico y clasificación de 3. Lachin JM, Nathan DM, Grupo de investigación P, Wilmot EG, et al. Impacto de las tecnologías
la diabetes”).Tabla 2.7).Para aquellos con DCCT/EDIC. Comprensión de la memoria metabólica: glucémicas en la calidad de
diabetesjournals.org/cuidado Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia S201

La vida y los resultados relacionados en adultos con Estudio aleatorizado controlado de 6 meses: grupo de estudio de 45. Castellano E, Attanasio R, Giagulli VA, et al.;
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mellitus tipo 1: una revisión sistemática y un controlado aleatorizado CREATE. Diabetes Technol Ther

tio
glucemia casi normal para la diabetes tipo 1 o 2 con
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agonistas de GLP1R para el tratamiento de la diabetes cetoacidosis diabética: una revisión actualizada de la
46:100776

at
tipo 2 en receptores de trasplante de riñón. Transplant literatura. Diabetes Obes Metab 2018;20:25–33
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i ab
nD
ica
er
Am
©
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025 S207

10. Enfermedades cardiovasculares y Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

gestión de riesgos: estándares de

es
atención en diabetes—2025
Atención de la diabetes 2025;48(Supl. 1):S207–S238 | https://doi.org/10.2337/dc25-S010

et
ab

10. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y GESTIÓN DE RIESGOS

Di
de
Los “Estándares de atención para la diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las
recomendaciones actuales de la ADA para la práctica clínica y tienen como objetivo proporcionar los
componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y las pautas generales del tratamiento y las
herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA,
na
un comité de expertos interprofesionales, son responsables de actualizar los Estándares de atención anualmente
o con mayor frecuencia según corresponda. Para obtener una descripción detallada de los estándares, las
declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema de calificación de la evidencia para las
ica

recomendaciones de la ADA para la práctica clínica y una lista completa de los miembros del Comité de Práctica
Profesional, consulte Introducción y metodología. Los lectores que deseen hacer comentarios sobre los
Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.
er

Para la prevención y el tratamiento de las complicaciones de la diabetes en niños y

adolescentes, consulte la Sección 14, “Niños y adolescentes”.
Am

La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) se refiere en términos generales a antecedentes de

síndrome coronario agudo, infarto de miocardio (IM), angina estable o inestable o revascularización
coronaria u otra arteria, accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio o enfermedad
arterial periférica (EAP), incluido el aneurisma aórtico, y es la principal causa de morbilidad y mortalidad
n

en personas con diabetes (1). La diabetes en sí misma confiere un riesgo independiente de ECVA, y entre
ció

las personas con diabetes, todos los factores de riesgo cardiovascular principales, incluida la
hipertensión, la hiperlipidemia y la obesidad, están agrupados y son comunes (2). Numerosos estudios
han demostrado la eficacia de controlar los factores de riesgo cardiovascular individuales para prevenir
o retrasar la ECVA en personas con diabetes. Además, se observan grandes beneficios cuando se
ia

abordan simultáneamente múltiples factores de riesgo cardiovascular (glucemia, presión arterial y

* Puede encontrar una lista completa de los miembros del
control de lípidos), con evidencia de beneficios duraderos (3-5). Cabe destacar que la mayor parte de la
Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense
oc

evidencia que respalda las intervenciones para reducir el riesgo cardiovascular en la diabetes proviene de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc25-SINT.

de ensayos de personas con diabetes tipo 2. No se han diseñado ensayos aleatorizados específicamente
Esta sección ha recibido el respaldo del Colegio
para evaluar el impacto de las estrategias de reducción del riesgo cardiovascular en personas con Americano de Cardiología.
As

diabetes tipo 1. Por lo tanto, las recomendaciones para la modificación de los factores de riesgo La información sobre la dualidad de intereses de cada
cardiovascular para personas con diabetes tipo 1 se extrapolan a partir de datos obtenidos en personas autor está disponible en https://doi.org/10.2337/dc25-SDIS.
con diabetes tipo 2 y son similares a las de las personas con diabetes tipo 2. Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la
©

Asociación Estadounidense de Diabetes. 10. Enfermedad

En el paradigma actual de modificación integral de los factores de riesgo, la morbilidad y la mortalidad cardiovascular y gestión de riesgos: Estándares de atención
en diabetes—2025. Diabetes Care 2025;48(Supl. 1): S207–
cardiovasculares han disminuido notablemente en personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 (1). Además de la
S238
evidencia de estudios de intervención prospectivos que respaldan la reducción integral de los factores de riesgo
de la ECVA, un estudio de cohorte a gran escala confirmó que no hubo aumento o solo aumentó marginalmente © 2024 de la Asociación Estadounidense de Diabetes.
Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
el riesgo de mortalidad, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en comparación con la población
se cite la obra correctamente, el uso sea educativo y
general cuando se controlan todos los principales factores de riesgo cardiovascular hasta los niveles objetivo en
sin fines de lucro, y no se altere la obra. Hay más
personas con diabetes tipo 2 (6). A pesar de estas oportunidades alentadoras para reducir la morbilidad y la información disponible en https://
mortalidad, se prevé que los factores de riesgo cardiovasculares aumenten www.diabetesjournals.org/journals/pages/license.
S208 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Los pacientes con diabetes tipo 2 están El infarto de miocardio previo es un factor de La combinación de comorbilidades se ha
aumentando y solo una minoría de ellos alcanzan riesgo importante y una causa de lesión denominado enfermedad metabólica cardiorrenal
los objetivos de factores de riesgo recomendados miocárdica en la cardiopatía isquémica que o salud cardiovascular-renal-metabólica (18,19).
y reciben el tratamiento recomendado por las conduce a una ICFE reducida. Además, las Las razones para considerar simultáneamente las
guías (7-9). Por lo tanto, es necesario seguir personas con diabetes corren el riesgo de comorbilidades cardiovasculares y renales en el
centrándose en brindar atención cardiovascular desarrollar cardiopatía estructural e ICFE reducida tratamiento de las personas con diabetes incluyen
integral de alta calidad y abordar las barreras para en ausencia de enfermedad coronaria obstructiva no solo el riesgo metabólico común, sino también
el manejo de los factores de riesgo a fin de (14). La fisiopatología de la insuficiencia cardíaca el importante beneficio observado en todo el
implementar las recomendaciones de tratamiento en personas con diabetes y otros detalles sobre la espectro de enfermedad cardiovascular,
(1,10) descritas en esta sección. detección, el diagnóstico y el tratamiento de las insuficiencia cardíaca y resultados renales en

n
La diabetes también es un factor de riesgo personas con insuficiencia cardíaca y diabetes personas con diabetes tipo 2 tratadas con
también se describen en una declaración de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa

ció
importante para la aparición de insuficiencia cardíaca,
que es al menos dos veces más frecuente en personas consenso previa de la Asociación Estadounidense 2 (SGLT2) o agonistas del receptor del péptido
con diabetes en comparación con aquellas sin diabetes de Diabetes (ADA) (15). similar al glucagón 1 (AR GLP-1). Por lo tanto,
y es una causa importante de morbilidad y mortalidad Cada vez se reconoce más la fisiopatología además del tratamiento de la hiperglucemia, la
(11). Las personas con diabetes pueden presentar un común y la interrelación de los factores de hipertensión y la hiperlipidemia, el tratamiento

ia
amplio espectro de insuficiencia cardíaca, incluida la riesgo cardiometabólicos que conducen a con inhibidores de SGLT2 y/o AR GLP-1 que han
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección resultados adversos cardiovasculares y renales demostrado un beneficio se considera un

oc
preservada (ICFEp), insuficiencia cardíaca con fracción en personas con diabetes, incluidas la ECVA, la elemento fundamental de la reducción del riesgo y
de eyección levemente reducida (ICFEm) o insuficiencia insuficiencia cardíaca y la enfermedad renal la estrategia farmacológica para mejorar los
cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) (12). crónica (ERC) (16). Estas tres comorbilidades resultados cardiovasculares y renales en personas
Las condiciones comórbidas, incluido el exceso de son causadas con frecuencia por el riesgo con diabetes tipo 2 (Figura 10.1).Además de los
peso corporal y la hipertensión, a menudo preceden al
desarrollo de la ICFEp y se han implicado en la
fisiopatología de la ICFEp (13). La enfermedad de la
arteria coronaria y
As
metabólico, que suele estar impulsado por la
obesidad y sus factores de riesgo asociados, y
la incidencia de las tres afecciones aumenta
con el aumento de los niveles de A1C (17). En
estándares de atención para la prevención y el
tratamiento de las enfermedades cardiovasculares
que se describen a continuación, se remite al
lector a la Sección 9, “Enfoques farmacológicos
et
conjunto, esta combinación para
i ab
nD
ica

REDUCCIÓN DE LAS COMPLICACIONES DE LA DIABETES

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Agramo
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GRAMO
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©

MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA

Y EDUCACIÓN SOBRE LA DIABETES

Figura 10.1—Abordaje multifactorial para la reducción del riesgo de complicaciones de la diabetes.

diabetesjournals.org/cuidado Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos S209

Tratamiento glucémico”, y la Sección 11, Presión arterial en casa después de una 10.5En mujeres embarazadas con
“Enfermedad renal crónica y manejo de educación adecuada.A diabetes e hipertensión crónica, un
riesgos”, para una revisión integral del umbral de presión arterial de 140/90
manejo farmacológico de la
mmHg para el inicio o la titulación de la
hiperglucemia y el beneficio renal de los La presión arterial debe ser medida en cada visita
terapia se asocia con mejores resultados
inhibidores de SGLT2 y los AR GLP-1. clínica de rutina por una persona capacitada que
del embarazo que reservar el
debe seguir las pautas establecidas para la
tratamiento para la hipertensión grave,
HIPERTENSIÓN Y ALARMA población general: medición en posición sentada,
sin aumento del riesgo de peso al nacer
GESTIÓN DE LA PRESIÓN con los pies en el piso y el brazo apoyado a la
pequeño para la edad gestacional.AHay
altura del corazón, después de 5 minutos de
La presión arterial elevada se define como una datos limitados sobre el límite inferior
descanso. El tamaño del brazalete debe ser
presión arterial sistólica de 120 a 129 mmHg y una óptimo, pero se debe desintensificar el
apropiado para la circunferencia del brazo (26). A
presión arterial diastólica de <80 mmHg (20). La tratamiento cuando la presión arterial es

n
las personas identificadas como hipertensas o con
hipertensión se define como una presión arterial <90/60 mmHg.miSe sugiere un objetivo
presión arterial elevada se les debe confirmar la
sistólica de 130 mmHg o una presión arterial de presión arterial de 110-135/85 mmHg
presión arterial mediante múltiples lecturas,
diastólica de 80 mmHg (20). Esto concuerda con la

ti
incluidas las mediciones en un día diferente, para con el fin de reducir el riesgo de
definición de hipertensión del Colegio hipertensión materna acelerada.A
diagnosticar la hipertensión. Sin embargo, en

ia
Estadounidense de Cardiología y la Asociación
personas con enfermedad cardiovascular y
Estadounidense del Corazón (20). La hipertensión
presión arterial ≥180/110 mmHg, es razonable Los ensayos clínicos aleatorizados han
es común entre las personas con diabetes tipo 1 o
diagnosticar la hipertensión en una sola visita (22). demostrado de manera inequívoca que el

oc
tipo 2. La hipertensión es un factor de riesgo
Los cambios posturales en la presión arterial y el tratamiento de la hipertensión reduce los eventos
importante para la ECVA, la insuficiencia cardíaca y
pulso pueden ser evidencia de neuropatía cardiovasculares, así como las complicaciones
las complicaciones microvasculares. Además,
autonómica y, por lo tanto, requieren un ajuste de microvasculares (31-37). Ha habido controversia
numerosos estudios han demostrado que la
terapia antihipertensiva reduce los eventos de
ECVA, la insuficiencia cardíaca y las complicaciones
ss
los objetivos de presión arterial. Las mediciones de
presión arterial ortostática deben verificarse en la
visita inicial y según se indique.
sobre la recomendación de un objetivo específico
de presión arterial en personas con diabetes. El
comité reconoce que no ha habido ningún ensayo
sA
microvasculares. Consulte la declaración de
controlado aleatorizado que demuestre
posición de la ADA “Diabetes e hipertensión” para
específicamente una menor incidencia de eventos
obtener una revisión detallada de la
El autocontrol de la presión arterial en el hogar y el cardiovasculares en personas con diabetes al
epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento de
control ambulatorio de la presión arterial durante las lograr una presión arterial <130/80 mmHg. La
la hipertensión (21) y las recomendaciones de las
bt

24 horas pueden proporcionar evidencia de recomendación de apoyar un objetivo de presión

pautas para la hipertensión (22-25).
hipertensión de bata blanca, hipertensión arterial de <130/80 mmHg en personas con
enmascarada u otras discrepancias entre la presión diabetes es consistente con las pautas del Colegio
arterial en el consultorio y la presión arterial real Americano de Cardiología y la Asociación
Detección y diagnóstico
Di

(27,28). Además de confirmar o refutar un diagnóstico Americana del Corazón (21), la Sociedad
de hipertensión, la evaluación de la presión arterial en Internacional de Hipertensión y las Pautas de
Recomendaciones
el hogar puede ser útil para controlar el tratamiento Presión Arterial/Hipertensión de la Sociedad
10.1La presión arterial debe medirse en
antihipertensivo. Una revisión sistemática y un Europea de Cardiología/Sociedad Europea de
cada visita clínica de rutina, o al menos
ica

metaanálisis de estudios prospectivos concluyeron que Hipertensión (24). La recomendación del comité
cada 6 meses. A las personas a las que
las mediciones de la presión arterial, ya sea de forma para el objetivo de presión arterial de <130/80
se les detecte presión arterial elevada
ambulatoria o en el hogar, pueden predecir el riesgo mmHg se deriva principalmente de la evidencia
sin diagnóstico de hipertensión (presión
cardiovascular (27-29). Además, el control de la presión colectiva de los siguientes ensayos controlados
arterial sistólica de 120 a 129 mmHg y
ér

arterial en el hogar puede mejorar la conducta de aleatorizados. El ensayo de intervención de la

presión arterial diastólica <80 mmHg) se
toma de medicamentos y, por lo tanto, ayudar a presión arterial sistólica (SPRINT) demostró que el
les debe confirmar la presión arterial
reducir el riesgo cardiovascular (30). tratamiento para una presión arterial sistólica
mediante múltiples lecturas, incluidas
Am

las mediciones en un día diferente, para objetivo de <120 mmHg reduce las tasas de

diagnosticar hipertensión.ALa eventos cardiovasculares en un 25% en individuos

Objetivos del tratamiento de alto riesgo, aunque las personas con diabetes
hipertensión se define como una
presión arterial sistólica de 130 mmHg o Recomendaciones fueron excluidas de este ensayo (38). El ensayo de

una presión arterial diastólica de 80 10.3Para las personas con diabetes e hipertensión, estrategia de intervención de la presión arterial en
©

mmHg basada en un promedio de dos o los objetivos de presión arterial deben pacientes hipertensos de edad avanzada (STEP)

más mediciones obtenidas en dos o más incluyó a casi el 20% de las personas con diabetes
individualizarse a través de un proceso de toma de
ocasiones.ALas personas con presión y observó una disminución de los eventos
decisiones compartido que aborde el riesgo
arterial 180/110 mmHg y enfermedad cardiovasculares con el tratamiento de la
cardiovascular, los posibles efectos adversos de
hipertensión para una presión arterial sistólica
cardiovascular podrían ser los medicamentos antihipertensivos y las
objetivo de <130 mmHg (39). Mientras que el
diagnosticadas con hipertensión en una preferencias individuales.B
ensayo de presión arterial ACCORD (Acción para
sola visita.mi 10.4El objetivo de presión arterial durante el
controlar el riesgo cardiovascular en la diabetes)
10.2Aconseje a todas las personas con tratamiento es <130/80 mmHg, si se puede
hipertensión y diabetes que controlen su alcanzar de forma segura.A
S210 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

(ACCORD BP) no confirmó que el objetivo de una Es necesario sopesar los posibles resultados adversos Ocurrieron con mayor frecuencia en el grupo de
presión arterial sistólica <120 mmHg en personas frente al beneficio cardiovascular de una reducción tratamiento intensivo (3,4 %) en comparación con
con diabetes resulte en una disminución de las más intensiva de la presión arterial. el grupo de tratamiento estándar (2,6 %) sin
tasas de eventos cardiovasculares, el resultado ACCORD BP proporciona la evaluación directa diferencias significativas en otros eventos
secundario preespecificado de accidente más sólida de los beneficios y riesgos del manejo adversos, incluidos mareos, síncope o fracturas.
cerebrovascular se redujo en un 41% con un intensivo de la presión arterial en personas con Para obtener más información sobre eventos
tratamiento intensivo (40). El ensayo Action in diabetes tipo 2 (40). En el estudio, un total de 4.733 hipotensores en adultos mayores, consulte la
Diabetes and Vascular Disease: Preterax and personas con diabetes tipo 2 fueron asignadas a Sección 13, “Adultos mayores”.
Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE) terapia intensiva (con el objetivo de una presión En el estudio ADVANCE, 11.140 personas con
reveló que el tratamiento con perindopril e arterial sistólica <120 mmHg) o terapia estándar diabetes tipo 2 fueron seleccionadas aleatoriamente
indapamida para una presión arterial sistólica (con el objetivo de una presión arterial sistólica para recibir un tratamiento con una combinación fija
alcanzada de -135 mmHg redujo <140 mmHg). Las presiones arteriales sistólicas de perindopril e indapamida o un placebo equivalente
significativamente las tasas de eventos medias alcanzadas fueron 119 mmHg y 133 mmHg (41). El criterio de valoración principal, un compuesto
cardiovasculares en comparación con un en los grupos intensivo y estándar, de muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular o

n
tratamiento con placebo con una presión arterial respectivamente. El resultado compuesto primario infarto de miocardio no mortal, o enfermedad renal u
alcanzada de 140 mmHg (41). Por lo tanto, se de infarto de miocardio no mortal, accidente ocular nueva o empeorada, se redujo en un 9% en el

ió
recomienda que las personas con diabetes que cerebrovascular no mortal o muerte por causas tratamiento combinado. La presión arterial sistólica
tienen hipertensión sean tratadas con objetivos de cardiovasculares no se redujo significativamente alcanzada fue de -135 mmHg en el grupo de
presión arterial de <130/80 mmHg. Cabe destacar en el grupo de tratamiento intensivo. El resultado tratamiento y de 140 mmHg en el grupo placebo.
que no hay datos de alta calidad disponibles para secundario preespecificado de accidente

c
guiar los objetivos de presión arterial en personas cerebrovascular se redujo significativamente en un El ensayo de tratamiento óptimo de la hipertensión
con diabetes tipo 1, pero se recomienda un 41% en el grupo de tratamiento intensivo. Los (HOT) inscribió a 18.790 personas y tenía como
objetivo de presión arterial similar de <130/80
mmHg en personas con diabetes tipo 1. Como se
explica a continuación, el tratamiento debe ser ss
eventos adversos atribuidos al tratamiento de la
presión arterial, incluyendo hipotensión, síncope,
bradicardia, hipercalemia y elevaciones de la
objetivo una presión arterial diastólica <90 mmHg, <85
mmHg o <80 mmHg (42). Las tasas de eventos
cardiovasculares, definidas como infarto de miocardio
sA
individualizado y no se deben establecer objetivos creatinina sérica, ocurrieron con mayor frecuencia mortal o no mortal, accidentes cerebrovasculares
de tratamiento para alcanzar una presión arterial en el brazo de tratamiento intensivo que en el mortales y no mortales y todos los demás eventos
<120/80 mmHg, ya que una presión arterial media brazo de terapia estándar. cardiovasculares, no fueron significativamente
alcanzada <120/80 mmHg se asocia con eventos diferentes entre los objetivos de presión arterial
Cabe destacar que los ensayos ACCORD BP y
t

adversos. Para obtener más información sobre los diastólica (#90 mmHg, #85 mmHg y
objetivos de presión arterial individualizados en SPRINT tenían como objetivo una presión arterial # 80 mmHg), aunque la menor incidencia de
be

personas mayores, consulte la Sección 13, “Adultos sistólica similar <120 mmHg, pero a diferencia de eventos cardiovasculares se produjo con una
mayores”. SPRINT, el criterio de valoración cardiovascular presión arterial diastólica alcanzada de 82
principal compuesto no se redujo mmHg. Sin embargo, en las personas con
ia

significativamente en el ACCORD BP. Se ha diabetes, hubo una reducción significativa del

Ensayos controlados aleatorios de manejo intensivo de interpretado que los resultados son generalmente 51% en el grupo de tratamiento con una
la presión arterial frente a manejo estándar consistentes entre los dos ensayos, pero se presión arterial diastólica objetivo de <80
nD

El ensayo SPRINT proporciona la evidencia más sólida consideró que el ACCORD BP tenía poca potencia mmHg en comparación con una presión
para respaldar los objetivos de presión arterial más debido a que el criterio de valoración principal arterial diastólica objetivo de <90 mmHg.
bajos en personas con mayor riesgo cardiovascular, compuesto era menos sensible a la regulación de
aunque este ensayo excluyó a las personas con la presión arterial (38,40). Metaanálisis de ensayos
diabetes (38). El ensayo inscribió a 9361 personas con El ensayo STEP más reciente asignado Para aclarar los objetivos óptimos de presión
ic

una presión arterial sistólica de 130 mmHg y un mayor 8.511 personas de 60 a 80 años con hipertensión a arterial en personas con diabetes, se han realizado
riesgo cardiovascular y se las trató con un objetivo de un objetivo de presión arterial sistólica de 110 a múltiples metanálisis. Uno de los metanálisis más
er

presión arterial sistólica de <120 mmHg (tratamiento <130 mmHg (tratamiento intensivo) o un objetivo grandes incluyó a 73.913 personas con diabetes.
intensivo) frente a un objetivo de <140 mmHg de 130 a <150 mmHg (37). En este ensayo, el En comparación con un control de la presión
(tratamiento estándar). El resultado compuesto resultado compuesto primario de accidente arterial menos intensivo, la asignación a un control
primario de infarto de miocardio, síndromes cerebrovascular, síndrome coronario agudo, de la presión arterial más estricto redujo
A

coronarios, accidente cerebrovascular, insuficiencia insuficiencia cardíaca aguda descompensada, significativamente el riesgo de accidente
cardíaca o muerte por causas cardiovasculares se revascularización coronaria, fibrilación auricular o cerebrovascular en un 31%, pero no redujo el
©

redujo en un 25 % en el grupo de tratamiento muerte por causas cardiovasculares ocurrió en el riesgo de infarto de miocardio (43). Otro
intensivo. Las presiones arteriales sistólicas alcanzadas 3,5% de las personas en el grupo de tratamiento metanálisis de 19 ensayos que incluyeron a 44.989
en el ensayo fueron 121 mmHg y 136 mmHg en el intensivo frente al 4,6% en el grupo de tratamiento personas mostró que una presión arterial media
grupo de tratamiento intensivo frente al grupo de estándar (cociente de riesgos instantáneos [HR] de 133/76 mmHg se asocia con una reducción del
tratamiento estándar, respectivamente. Los resultados 0,74 [IC del 95% 0,60–0,92];P =0,007). En este riesgo del 14% de eventos cardiovasculares
adversos, incluida la hipotensión, el síncope, la ensayo, el 18,9% de los individuos en el grupo de importantes en comparación con una presión
anomalía electrolítica y la lesión renal aguda (LRA), tratamiento intensivo y el 19,4% en el grupo de arterial media de 140/81 mmHg (37). Este
fueron más comunes en el grupo de tratamiento tratamiento estándar tenían un diagnóstico de beneficio fue mayor en personas con diabetes. Un
intensivo; el riesgo de insuficiencia renal aguda (LRA) diabetes tipo 2. Hipotensión análisis de ensayos que incluyeron a personas con
fue más alto en el grupo de tratamiento intensivo. diabetes tipo 2 y
diabetesjournals.org/cuidado Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos S211

La intolerancia a la glucosa con presiones arteriales La extrapolación de estos estudios sugiere que las La presión arterial media alcanzada en el
sistólicas alcanzadas de <135 mmHg en el grupo de personas con diabetes también pueden tener más grupo tratado de forma más intensiva fue de
tratamiento intensivo de la presión arterial y de <140 probabilidades de beneficiarse de un control 133,1 ± 0,5 mmHg, y la presión arterial
mmHg en el grupo de tratamiento estándar reveló una intensivo de la presión arterial cuando tienen un diastólica media alcanzada en ese grupo fue de
reducción del 10% en la mortalidad por todas las riesgo cardiovascular absoluto alto. Este enfoque 85,3 ± 0,3 mmHg. La Sociedad Internacional
causas y una reducción del 17% en los accidentes es coherente con las directrices del Colegio para el Estudio de la Hipertensión en el
cerebrovasculares (35). Una reducción más intensiva a Estadounidense de Cardiología y la Asociación Embarazo apoya un enfoque similar, que
<130 mmHg se asoció con una reducción adicional de Estadounidense del Corazón, que también recomienda específicamente el uso de terapia
los accidentes cerebrovasculares, pero no de otros recomiendan un objetivo de presión arterial de antihipertensiva para mantener la presión
eventos cardiovasculares. <130/80 mmHg para todas las personas, con o sin arterial sistólica entre 110 y 140 mmHg y la

n
diabetes (21). presión arterial diastólica entre 80 y 85 mmHg
Varios metanálisis estratificaron los ensayos También se deben tener en cuenta los posibles (54).

tio
clínicos según la presión arterial media inicial o la efectos adversos de la terapia antihipertensiva (p. El ensayo más reciente sobre hipertensión

presión arterial media alcanzada en el grupo de ej., hipotensión, síncope, caídas, IRA y anomalías crónica y embarazo (CHAP, por sus siglas en

intervención (o tratamiento intensivo). Según estos electrolíticas) (38,40,49,50). Se ha demostrado que inglés) asignó a mujeres embarazadas con

análisis, el tratamiento antihipertensivo parece ser las personas mayores y las que tienen enfermedad hipertensión crónica leve a recibir medicamentos

a
más beneficioso cuando la presión arterial media renal crónica y fragilidad tienen un mayor riesgo antihipertensivos para alcanzar una presión
de efectos adversos del manejo intensivo de la arterial objetivo de <140/90 mmHg (grupo de
inicial es de 140/90 mmHg (20,31,32,34–36). Entre
presión arterial (49). Además, las personas con tratamiento activo) o a un tratamiento de control,

oc
los ensayos con presión arterial inicial o alcanzada
hipotensión ortostática, comorbilidad sustancial, en el que se suspendió la terapia antihipertensiva
más baja, el tratamiento antihipertensivo redujo el
limitaciones funcionales o polifarmacia pueden a menos que se desarrollara hipertensión grave
riesgo de accidente cerebrovascular, retinopatía y
tener un alto riesgo de efectos adversos, y algunas (presión sistólica ≥160 mmHg o presión diastólica
albuminuria, pero no se evidenciaron efectos

s
personas pueden preferir objetivos de presión ≥105 mmHg) (grupo de control) (55). El resultado
sobre otros resultados de ECVA y la insuficiencia
arterial más altos para mejorar la calidad de vida. primario, un compuesto de preeclampsia con
cardíaca. Una revisión sistemática y un metanálisis
As
Sin embargo, ACCORD BP demostró que la características graves, parto prematuro por
recientes de nueve ensayos que incluyeron a 11
reducción intensiva de la presión arterial indicación médica a <35 semanas de gestación,
005 participantes con diabetes tipo 2 informaron
disminuyó el riesgo de eventos cardiovasculares desprendimiento de placenta o muerte fetal o
que la reducción intensiva de la presión arterial
ts
independientemente de la presión arterial neonatal, ocurrió en el 30,2 % de las participantes
resultó en una reducción del riesgo de accidente
diastólica basal en personas que también femeninas en el grupo de tratamiento activo
cerebrovascular (riesgo relativo 0,64 [IC del 95 %:
recibieron un manejo glucémico estándar (51). Por frente al 37,0 % en el grupo de control. (P <0,001).
0,52-0,79]) y de macroalbuminuria (0,77 [0,63-0,93)
lo tanto, la presencia de presión arterial diastólica La presión arterial sistólica media entre la
con una presión arterial posterior al tratamiento
ab

baja no es necesariamente una contraindicación aleatorización y el parto fue de 129,5 mmHg en el

de 125/73 mmHg, lo que sugiere que los objetivos
para un manejo más intensivo de la presión grupo de tratamiento activo y de 132,6 mmHg en
de presión arterial podrían reducirse de las
arterial en el contexto de la atención estándar. el grupo de control. Existen diferencias sutiles en
recomendaciones actuales de 130/80 mmHg si se
las recomendaciones de las distintas guías; sin
toleran (44).
Di

embargo, a nivel internacional, la mayoría de las

sociedades de hipertensión avalan un enfoque
Embarazo y medicamentos antihipertensivos más agresivo, recomendando el tratamiento
Individualización de los objetivos del tratamiento
Existen pocos ensayos controlados aleatorizados cuando la presión arterial es de 140/90 mmHg y se
a

Las personas con diabetes y los médicos deben

de terapia antihipertensiva en embarazadas con alcanza un objetivo terapéutico de 130/80 mmHg
participar en un proceso de toma de decisiones
diabetes. Una revisión sistemática Cochrane de (56).
ric

compartido para determinar los objetivos

2018 de la terapia antihipertensiva para la
individuales de presión arterial (20). Este enfoque
hipertensión crónica leve a moderada incluyó 63 La evidencia actual apoya el control de la presión
reconoce que los beneficios y los riesgos de los ensayos y más de 5909 mujeres y sugirió que la arterial a 110-135/85 mmHg para reducir el riesgo de
objetivos intensivos de presión arterial son terapia antihipertensiva probablemente reduce el hipertensión materna acelerada y minimizar el
inciertos y pueden variar entre individuos y es
Am

riesgo de desarrollar hipertensión grave, pero deterioro del crecimiento fetal. Durante el embarazo,
coherente con un enfoque de atención centrado puede no afectar el riesgo de muerte fetal o el tratamiento con inhibidores de la ECA, bloqueadores
en la persona que valora las prioridades neonatal, bebés pequeños para la edad de los receptores de angiotensina (ARA), inhibidores
individuales y el criterio del profesional de la salud gestacional o parto prematuro (52). El Estudio de directos de la renina, antagonistas de los receptores
(45). Los análisis secundarios de ACCORD BP y Control de la Hipertensión en el Embarazo (CHIPS) de mineralocorticoides (ARM) e inhibidores de la
SPRINT sugieren que los factores clínicos pueden
©

(53) inscribió principalmente a mujeres con neprilisina está contraindicado, ya que pueden causar
ayudar a identificar a los individuos con más hipertensión crónica. En CHIPS, el objetivo de una daño fetal. Se debe tener especial consideración con
probabilidades de beneficiarse y menos presión arterial diastólica de 85 mmHg durante el las personas en edad fértil, y las personas que deseen
probabilidades de verse perjudicados por el embarazo se asoció con una menor probabilidad quedar embarazadas deben cambiar de un inhibidor
control intensivo de la presión arterial (46,47). de desarrollar hipertensión materna acelerada y de la ECA o ARA, inhibidor de la renina, ARM o
El beneficio absoluto de la reducción de la ningún resultado adverso demostrable para los inhibidor de la neprilisina a un medicamento
presión arterial se correlacionó con el riesgo bebés en comparación con el objetivo de una antihipertensivo alternativo aprobado durante el
cardiovascular basal absoluto en SPRINT y en presión arterial diastólica más alta. La presión embarazo. Los medicamentos antihipertensivos
ensayos clínicos anteriores realizados en niveles arterial sistólica media conocidos
de presión arterial basal más altos (47,48).
S212 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Los diuréticos que se han demostrado eficaces y Comportamientos y bienestar para mejorar los
10.11Un inhibidor de la ECA o un ARAII, en
seguros durante el embarazo incluyen metildopa, resultados de salud”). Una revisión sistemática de 10
la dosis máxima tolerada indicada para el
labetalol y nifedipino de acción prolongada, mientras ensayos controlados aleatorizados informó que, en
tratamiento de la presión arterial, es el
que la hidralazina puede considerarse en el comparación con la dieta de control, el patrón de
tratamiento de primera línea recomendado
tratamiento agudo de la hipertensión durante el alimentación modificado de Enfoques dietéticos para
para la hipertensión en personas con
embarazo o la preeclampsia grave (56). Los diuréticos detener la hipertensión (DASH) podría reducir la
diabetes y una relación albúmina-creatinina
no se recomiendan para el control de la presión presión sistólica media (-3,26 mmHg [IC del 95 %]
urinaria de 300 mg/g de creatinina.Ao 30–
arterial durante el embarazo, pero pueden utilizarse - 5,58 a -0,94 mmHg];P =0,006) y
299 mg/g de creatinina.BSi una clase no es
durante la última etapa del embarazo si es necesario diastólica (-2,07 mmHg [IC del 95%
tolerada, se deberá sustituir por otra.B
para el control del volumen (56). El Colegio - 3,68 a -0,46 mmHg];P =0,01)
presión arterial (60).

n
Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos también
10.12Se debe controlar el aumento de
recomienda que, después del parto, las personas con Estas intervenciones en el estilo de vida son
creatinina sérica y de potasio sérico cuando

tio
hipertensión gestacional, preeclampsia y preeclampsia razonables para personas con diabetes y
se utilizan inhibidores de la ECA, ARA II y
superpuesta se controlen la presión arterial durante 72 presión arterial levemente elevada (sistólica).
antagonistas de los receptores de
horas en el hospital y de 7 a 10 días después del parto. > 120 mmHg o diastólica > 80 mmHg) y debe
mineralocorticoides (ARM), la hipocalemia
Se recomienda un seguimiento a largo plazo para iniciarse junto con la terapia farmacológica cuando
cuando se utilizan diuréticos en visitas de

ia
estas personas, ya que tienen un mayor riesgo se diagnostica hipertensión (Figura 10.2) (59) Se
rutina y de 7 a 14 días después del inicio o
cardiovascular durante la vida (57). Consulte la Sección debe desarrollar un plan de tratamiento del estilo
después de un cambio de dosis.B
15, “Manejo de la diabetes durante el embarazo”, para de vida en colaboración con la persona con

oc
10.13Los inhibidores de la ECA, los
obtener información adicional. diabetes y analizarlo como parte del tratamiento
bloqueadores de los receptores de
de la diabetes. El uso de plataformas digitales
angiotensina, los ARM, los inhibidores directos
basadas en Internet o dispositivos móviles para
de la renina y los inhibidores de la neprilisina

s
Estrategias de tratamiento reforzar los comportamientos saludables puede
deben evitarse en personas sexualmente
Intervención en el estilo de vida considerarse como un componente de la atención,
As
ya que se ha demostrado que estas intervenciones
activas en edad fértil que no utilicen métodos
Recomendación anticonceptivos confiables y estén
mejoran la eficacia del tratamiento médico para la
10.6Para personas con presión arterial contraindicados durante el embarazo.A
hipertensión (61,62).
> 120/80 mmHg, la intervención en el estilo de
et
vida consiste en pérdida de peso cuando esté
Intervenciones farmacológicas Número inicial de medicamentos antihipertensivos
indicado, un patrón de alimentación estilo
cationes.El tratamiento inicial para las personas con
Recomendaciones
Enfoques dietéticos para detener la
ab

diabetes depende de la gravedad de la hipertensión (

10.7En personas con presión arterial
hipertensión (DASH) que incluye reducir la
Figura 10.2).Las personas con presión arterial entre
confirmada en el consultorio de 130/80
ingesta de sodio y aumentar la ingesta de
130/80 mmHg y 150/90 mmHg pueden comenzar con
mmHg, se debe iniciar y ajustar la
potasio, moderación en la ingesta de alcohol, un solo medicamento. Para las personas con presión
terapia farmacológica para alcanzar el
i

dejar de fumar y aumentar la actividad física.A arterial ≥150/90 mmHg, se recomienda un tratamiento
objetivo de presión arterial
nD

farmacológico inicial con dos medicamentos

recomendado de <130/80 mmHg.A
El manejo del estilo de vida es un componente antihipertensivos para lograr de manera más efectiva
10.8Las personas con presión arterial confirmada en el
importante del tratamiento de la hipertensión los objetivos de presión arterial (63–65). Las
consultorio ≥150/90 mmHg deben, además de una
porque reduce la presión arterial, mejora la combinaciones de antihipertensivos en una sola
terapia de estilo de vida, iniciar rápidamente y ajustar
a

eficacia de algunos medicamentos pastilla pueden mejorar la toma de medicamentos en

oportunamente el tratamiento con dos medicamentos
antihipertensivos, promueve otros aspectos de la algunas personas (66).
ric

o con una combinación de medicamentos en una sola

salud metabólica y vascular y, en general, produce
pastilla que hayan demostrado reducir los eventos
pocos efectos adversos. La terapia del estilo de
cardiovasculares en personas con diabetes.A
vida consiste en reducir el exceso de peso corporal Clases de medicamentos antihipertensivos.
mediante la restricción calórica (consulte la El tratamiento inicial para la hipertensión debe incluir
10.9El tratamiento para la hipertensión debe incluir
Am

Sección 8, “Obesidad y control del peso para la cualquiera de las clases de fármacos que han
clases de medicamentos que hayan demostrado
prevención y el tratamiento de la diabetes tipo 2”), demostrado reducir los eventos cardiovasculares en
reducir los eventos cardiovasculares en personas con
al menos 150 minutos de actividad aeróbica de personas con diabetes (25): inhibidores de la ECA
diabetes.ALos inhibidores de la ECA o los bloqueadores
intensidad moderada por semana (consulte la (67,68), ARA II (67,68), diuréticos similares a las tiazidas
de los receptores de angiotensina (BRA) se
Sección 3, “Prevención o retraso de la diabetes y (69) o bloqueadores de los canales de calcio
recomiendan como tratamiento de primera línea para
©

comorbilidades asociadas”), restringir la ingesta de dihidropiridínicos (70). En personas con diabetes y

la hipertensión en personas con diabetes y
sodio (<2300 mg/día), aumentar el consumo de enfermedad coronaria establecida, los inhibidores de
enfermedad arterial coronaria.A
frutas y verduras (8-10 porciones por día) y la ECA o los ARA II se recomiendan como tratamiento
10.10Por lo general, se requiere una terapia con
productos lácteos bajos en grasa (2-3 porciones de primera línea para la hipertensión (71-73). Para las
múltiples fármacos para alcanzar los objetivos de
por día), evitar el consumo excesivo de alcohol (no personas con albuminuria (cociente albúmina/
presión arterial. Evite las combinaciones de
más de 2 porciones por día en hombres y no más creatinina en orina [UACR] ≥ 30 mg/g), el tratamiento
inhibidores de la ECA y ARA II y las combinaciones
de 1 porción por día en mujeres) (58) y aumentar inicial debe incluir un inhibidor de la ECA o un ARA II
de inhibidores de la ECA o ARA II (incluidos los ARA
los niveles de actividad (59) (consulte la Sección 5, para reducir el riesgo de enfermedad renal progresiva
II y los inhibidores de la neprilisina) con
“Facilitando una salud positiva”). (21) (Figura 10.2).En individuos
inhibidores directos de la renina.A
diabetesjournals.org/cuidado Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos S213

es
et
ab
Di
de
e
ns
i de
un
do
ta
Es
n
ció
ia
oc

Figura 10.2—Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión confirmada en personas no embarazadas con diabetes. *Se sugiere un inhibidor de la ECA (IECA) o
un bloqueador del receptor de angiotensina (ARA) para el tratamiento de la hipertensión en personas con enfermedad de la arteria coronaria (EAC) o una relación
albúmina-creatinina en orina de 30-299 mg/g de creatinina y se recomienda enfáticamente para individuos con una relación albúmina-creatinina en orina de 300 mg/g
As

de creatinina.†Bloqueador de los canales de calcio (BCC) dihidropiridínico.‡Diurético tipo tiazida; se prefieren los agentes de acción prolongada que han demostrado
reducir los eventos cardiovasculares, como la clortalidona y la indapamida. PA, presión arterial. Adaptado de de Boer et al. (21).
©

recibiendo terapia con inhibidores de la ECA o ARA La enfermedad renal es baja y no se ha demostrado como agentes reductores de la presión arterial en
II, continuación de esos medicamentos a medida que los inhibidores de la ECA y los ARA II proporcionen ausencia de estas condiciones (33,76,77).
que la función renal disminuye a una tasa de una cardioprotección superior en comparación con los
filtración glomerular estimada (TFGe) <30 ml/min/ diuréticos tipo tiazida o los bloqueadores de los Terapia con múltiples fármacos.Terapia con múltiples fármacos

1,73 m2puede proporcionar un beneficio canales de calcio dihidropiridínicos (75). b-Los A menudo se requiere apy para alcanzar los objetivos

cardiovascular sin aumentar significativamente el bloqueadores están indicados en el contexto de infarto de presión arterial (Figura 10.2),particularmente en el

riesgo de enfermedad renal terminal (74). En de miocardio previo, angina activa o ICFE, pero no se contexto de la enfermedad renal crónica en personas
ausencia de albuminuria, el riesgo de progresión ha demostrado que reduzcan la mortalidad. con diabetes. Sin embargo, el uso de ambos IECA
S214 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

La combinación de inhibidores de la ECA y ARA Medicamentos, hipertensión de bata blanca e

10.16Intensificar la terapia de estilo de
II, o la combinación de un inhibidor de la ECA o hipertensión primaria y secundaria. La dificultad
vida y optimizar el control glucémico
ARA II y un inhibidor directo de la renina, está para seguir el plan de atención también puede ser
para personas con diabetes con niveles
contraindicada dada la falta de beneficio una razón para la hipertensión resistente. Las
elevados de triglicéridos ($150 mg/dL [$
adicional para la ECVA y la mayor tasa de pautas de la Sociedad Internacional de
1,7 mmol/L]) y/o colesterol HDL bajo
eventos adversos, a saber, hipercalemia, Hipertensión hacen mucho hincapié en la
(<40 mg/dL [<1,0 mmol/L] para hombres
síncope y IRA (78-80). La titulación y/o adición detección de dificultades del plan de atención en el
y <50 mg/dL [<1,3 mmol/L] para
de otros medicamentos para la presión arterial manejo de la hipertensión y recomiendan el uso
mujeres).do
debe realizarse de manera oportuna para de medidas objetivas como la revisión de los
superar la inercia terapéutica en el logro de los registros de farmacia, el recuento de pastillas y el

n
objetivos de presión arterial. análisis químico de sangre u orina en lugar de La intervención en el estilo de vida, que incluye la

métodos subjetivos para detectar inconsistencias pérdida de peso en personas con sobrepeso u

tio
Dosificación antes de acostarse.Aunque los análisis previos en el cumplimiento del plan de atención en la obesidad (cuando sea apropiado) (19,92), el

de ensayos clínicos aleatorizados hallaron un beneficio práctica clínica habitual. Sin embargo, esto puede aumento de la actividad física y la terapia

en la dosificación de los antihipertensivos por la noche no ser factible en todos los entornos de práctica nutricional médica, permite a algunas personas

en comparación con la dosis matutina (81,82), estos (22). reducir los factores de riesgo de la ECVA. La

cia
resultados no se han reproducido en ensayos Las personas con diabetes e hipertensión resistente intervención nutricional debe adaptarse a la edad
posteriores. Por lo tanto, no se recomienda el uso confirmada deben ser evaluadas para detectar causas de cada persona, el tratamiento farmacológico, los
preferencial de antihipertensivos a la hora de secundarias de hipertensión, como niveles de lípidos y las condiciones médicas.
acostarse (83). hiperaldosteronismo primario, estenosis de la arteria Las recomendaciones deben centrarse en la

renal, enfermedad renal crónica y apnea obstructiva aplicación de un patrón de alimentación mediterráneo

ss
Hipercalemia y lesión renal aguda. del sueño. En general, se deben identificar y abordar (93) o DASH, reduciendo las grasas saturadas y transla

El tratamiento con inhibidores de la ECA y ARA las barreras para tomar medicamentos (como el costo ingesta de grasas y el aumento de la ingesta de

II o ARM puede causar IRA e hipercalemia, y los efectos secundarios) (Figura 10.2). Los ARM, entre estanoles y esteroles vegetales, ácidos grasos n-3 y

mientras que los diuréticos pueden causar IRA

sA
ellos la espironolactona y la eplerenona, son eficaces fibra viscosa (como la de la avena, las legumbres y los

e hipocalemia o hipercalemia (dependiendo del para el tratamiento de la hipertensión resistente en cítricos) (19,92). El control de la glucemia también

mecanismo de acción) (84,85). La detección y el personas con diabetes tipo 2 cuando se añaden al puede modificar de forma beneficiosa los niveles de

tratamiento de estas anomalías es importante lípidos plasmáticos, en particular en personas con

te
tratamiento existente con un inhibidor de la ECA o un
porque la IRA y la hipercalemia aumentan los ARA II, un diurético tiazídico o un bloqueador de los triglicéridos muy altos y un control glucémico

riesgos de eventos cardiovasculares y muerte canales de calcio dihidropiridínico (88). Además, los deficiente. Consulte la Sección 5, “Facilitación de

(86). Por lo tanto, la creatinina sérica y el ARM reducen la albuminuria en personas con conductas de salud positivas y bienestar para mejorar
b

potasio deben controlarse después del inicio nefropatía diabética (89-91). Sin embargo, añadir un los resultados de salud”, para obtener información

del tratamiento con un inhibidor de la ECA o ARM a un plan de tratamiento que incluye un inhibidor nutricional adicional.

ARA II, ARM o diurético y controlarse durante de la ECA o un ARA II puede aumentar el riesgo de
Di

el tratamiento y después del aumento de la hipercalemia, lo que pone de relieve la importancia de Terapia continua y seguimiento con
dosis de estos medicamentos, en particular la monitorización regular de la creatinina sérica y el panel lipídico
entre las personas con filtración glomerular potasio en estas personas, y se necesitan estudios de
Recomendaciones
an

reducida que tienen un mayor riesgo de resultados a largo plazo para evaluar mejor el papel de
10.17En adultos con prediabetes o diabetes
hipercalemia y IRA (84,85,87). los ARM en el control de la presión arterial.
que no toman estatinas u otra terapia para
reducir los lípidos, es razonable obtener un
Hipertensión resistente
perfil lipídico en el momento del
ric

Recomendación diagnóstico, en una evaluación médica

10.14Las personas con hipertensión que Manejo de Lípidos inicial, anualmente después o con mayor
no alcanzan los objetivos de presión Intervención en el estilo de vida
frecuencia si está indicado.mi
arterial con tres clases de medicamentos 10.18Obtenga un perfil lipídico al iniciar el
Am

Recomendaciones
antihipertensivos (incluido un diurético) tratamiento con estatinas u otra terapia para
deben ser consideradas para la terapia 10.15Modificación del estilo de vida
reducir los lípidos, 4 a 12 semanas después del
con ARM.A centrada en la pérdida de peso (si está
inicio o de un cambio en la dosis, y anualmente a
indicado); aplicación de un patrón de
partir de entonces, ya que facilita el monitoreo de
alimentación mediterráneo o DASH;
la respuesta a la terapia e informa el
La hipertensión resistente se define como una
©

reducción de grasas saturadas ytransSe

comportamiento de toma de medicamentos.A
presión arterial de 140/90 mmHg a pesar de debe recomendar el aumento de la
una estrategia terapéutica que incluye un ingesta de grasas n-3, fibra viscosa,
control adecuado del estilo de vida más un En adultos con diabetes, es razonable
estanoles y esteroles vegetales en la
diurético y otros dos fármacos obtener un perfil lipídico (colesterol total,
dieta, y el aumento de la actividad física
antihipertensivos con mecanismos de acción colesterol LDL, colesterol HDL y
para mejorar el perfil lipídico y reducir el
complementarios en dosis adecuadas. Antes triglicéridos) en el momento del
riesgo de desarrollar enfermedad
de diagnosticar la hipertensión resistente, se diagnóstico, en la evaluación médica inicial
cardiovascular aterosclerótica (ASCVD)
deben descartar otras afecciones, como la y al menos cada 5 años a partir de entonces
en personas con diabetes.A
omisión de dosis de antihipertensivos. en individuos <40 años de edad.
diabetesjournals.org/cuidado Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos S215

En las personas con una duración más prolongada de

Es razonable continuar el tratamiento con Se debe utilizar la dosis máxima tolerada
la enfermedad (como las que tienen diabetes tipo 1 de
estatinas.B de estatina.mi
inicio en la juventud), puede ser razonable realizar
10.24En adultos con diabetes de edad 10.29bPara las personas con diabetes y ASCVD
perfiles lipídicos con mayor frecuencia. También se
> 75 años, puede ser razonable iniciar un intolerantes a la terapia con estatinas, terapia
debe obtener un panel lipídico inmediatamente antes
tratamiento con estatinas de intensidad con inhibidores de PCSK9 con tratamiento con
de iniciar la terapia con estatinas. Una vez que una
moderada después de analizar los posibles anticuerpos monoclonales,ATerapia con ácido
persona está tomando una estatina, se deben evaluar
beneficios y riesgos.do bempedoico,Ao terapia con inhibidores de
los niveles de colesterol LDL 4-12 semanas después del
10.25En personas con diabetes intolerantes al PCSK9 con ARNi de inclisiranmiDebe
inicio de la terapia con estatinas, después de cualquier
considerarse como una terapia alternativa

n
tratamiento con estatinas, se recomienda el
cambio en la dosis y anualmente (por ejemplo, para
tratamiento con ácido bempedoico para reducir para reducir el colesterol.
controlar la toma de medicamentos y la eficacia). El
las tasas de eventos cardiovasculares como un
control de los perfiles lipídicos después del inicio de la

ti
plan alternativo para reducir el colesterol.A
terapia con estatinas y durante la terapia aumenta la
10.26En la mayoría de las circunstancias, los
probabilidad de ajuste de la dosis y de seguir el plan Inicio de la terapia con estatinas

cia
agentes reductores de lípidos deben
de tratamiento con estatinas (94-96). Si los niveles de Las personas con diabetes tipo 2 tienen una
suspenderse antes de la concepción y evitarse
colesterol LDL no responden a pesar de tomar mayor prevalencia de anomalías lipídicas, lo
en personas sexualmente activas en edad fértil
medicamentos, se recomienda el juicio clínico para que contribuye a su alto riesgo de ECVA.
que no utilicen métodos anticonceptivos
determinar la necesidad y el momento de los paneles Múltiples ensayos clínicos han demostrado los

so
lipídicos. En las personas, la respuesta altamente confiables.BEn algunas circunstancias (por
efectos beneficiosos de la terapia con estatinas
variable de reducción del colesterol LDL observada con ejemplo, para individuos con
en los resultados de ECVA en sujetos con y sin
las estatinas es poco conocida (97). Los médicos deben hipercolesterolemia familiar o un evento
enfermedad cardíaca coronaria (ECC) (99,100).

s
intentar encontrar una dosis o estatina alternativa que previo de ASCVD), el tratamiento con estatinas
Los análisis de subgrupos de personas con
sea tolerable si se producen efectos secundarios. puede continuar cuando los beneficios
diabetes en ensayos más amplios (101-105) y
Existe evidencia de que se obtienen beneficios incluso
con dosis de estatinas extremadamente bajas,
inferiores a las diarias (98).
superan los riesgos.mi sA ensayos en personas con diabetes (106,107)
mostraron una prevención primaria y
secundaria significativa de eventos de ECVA y
te
Prevención secundaria muerte por ECC en personas con diabetes. Los
metanálisis que incluyen datos de
TRATAMIENTO CON ESTATINAS Recomendaciones
> 18.000 personas con diabetes de 14 ensayos
Prevención primaria 10.27Para las personas de todas las edades con
aleatorizados de terapia con estatinas (seguimiento
b

diabetes y ECVA, la terapia con estatinas de alta

Recomendaciones medio de 4,3 años) demostraron una reducción
intensidad debe agregarse a la terapia de estilo de
10.19Para personas con diabetes de 40 a proporcional del 9% en la mortalidad por todas las
ia

vida.A
75 años sin ECVA, utilice una terapia con causas y una reducción del 13% en la mortalidad
10.28Para las personas con diabetes y
estatinas de intensidad moderada además vascular por cada reducción de 1 mmol/L (39 mg/dL)
ECVA, se recomienda el tratamiento con
D

de una terapia de estilo de vida.A en el colesterol LDL (108). El beneficio cardiovascular

estatinas de alta intensidad para
10.20Para las personas con diabetes de entre en este gran metanálisis no dependió de los niveles
obtener una reducción del colesterol
20 y 39 años con factores de riesgo adicionales
an

basales de colesterol LDL y estuvo linealmente

LDL del 50 % con respecto al valor inicial
de ECVA, puede ser razonable iniciar una relacionado con la reducción del colesterol LDL sin un
y un objetivo de colesterol LDL de <55
terapia con estatinas además de una terapia umbral bajo más allá del cual no se observó ningún
mg/dl. (<Se recomienda la adición de
de estilo de vida.do beneficio (108). Es importante señalar que los efectos
ezetimiba o un inhibidor de PCSK9 con
10.21Para las personas con diabetes de 40 de la terapia con estatinas no difieren en función del
beneficio demostrado en esta población
i

a 75 años con mayor riesgo cardiovascular, sexo (109).

si este objetivo no se logra con la terapia
er

incluidas aquellas con uno o más factores Por tanto, las estatinas son los fármacos de
con estatinas máxima tolerada.B
de riesgo adicionales de ASCVD, se elección para reducir el colesterol LDL y la
10.29aPara las personas que no toleran
recomienda una terapia con estatinas de cardioprotección.Tabla 10.1muestra las dos
la intensidad de estatinas prevista,
Am

alta intensidad para reducir el colesterol intensidades de dosificación de estatinas que son
LDL en un 50 % del valor inicial y alcanzar
un objetivo de colesterol LDL de <70 mg/dl.
(<(Diuresis: 1,8 mmol/L).A Tabla 10.1—Terapia con estatinas de intensidad alta y moderada
10.22Para las personas con diabetes de 40 a
Terapia con estatinas de alta intensidad Terapia con estatinas de intensidad moderada
©

75 años con mayor riesgo cardiovascular, (reduce el colesterol LDL en un 50%) (reduce el colesterol LDL entre un 30 y un 49 %)
especialmente aquellas con múltiples factores
Atorvastatina 40–80 mg Atorvastatina 10–20 mg
de riesgo adicionales de ASCVD y un colesterol Rosuvastatina 20–40 mg Rosuvastatina 5–10 mg
LDL ≥ 70 mg/dL ($ 1,8 mmol/L), puede ser Simvastatina 20–40 mg
razonable agregar ezetimiba o un inhibidor de Pravastatina 40–80 mg
PCSK9 a la terapia con estatinas máxima Lovastatina 40 mg
Fluvastatina XL 80 mg
tolerada.B
Pitavastatina 1 a 4 mg
10.23En adultos con diabetes de edad
> 75 años ya en terapia con estatinas, es Dosis una vez al día. XL, liberación prolongada.
S216 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Se recomienda su uso en la práctica clínica. La factores de riesgo (Figura 10.3).La evidencia es <70 mg/dl (<1,8 mmol/l) (117). Si bien no existen
terapia con estatinas de alta intensidad logrará sólida para las personas con diabetes de 40 a 75 ensayos controlados aleatorizados que evalúen
una reducción de aproximadamente el 50 % del años, un grupo de edad bien representado en los específicamente los resultados cardiovasculares
colesterol LDL, y los planes de estatinas de ensayos con estatinas que muestran beneficios. de agregar ezetimiba o inhibidores de PCSK9 a la
intensidad moderada logran reducciones del 30 al Dado que el riesgo cardiovascular es mayor en las terapia con estatinas en prevención primaria, una
49 % del colesterol LDL. La terapia con estatinas de personas con diabetes, como se señaló parte de los participantes sin enfermedad
dosis baja generalmente no se recomienda en anteriormente, las personas que también tienen cardiovascular establecida se incluyeron en
personas con diabetes, pero a veces es la única otros múltiples factores de riesgo coronario tienen algunos estudios, que también incluyeron

s
dosis de estatinas que una persona puede tolerar. un riesgo mayor, equivalente al de las personas participantes con enfermedad cardiovascular

do
Para las personas que no toleran la intensidad con ECVA. Por lo tanto, las pautas actuales establecida. Un metanálisis sugiere que existe un
deseada de estatinas, se debe utilizar la dosis recomiendan que en las personas con diabetes beneficio cardiovascular de agregar ezetimiba o
máxima tolerada de estatinas. que tienen un riesgo cardiovascular más alto, inhibidores de PCSK9 al tratamiento para personas

ga
Al igual que en las personas sin diabetes, las reducciones especialmente aquellas con uno o más factores de con alto riesgo (118). Hay menos evidencia para
absolutas en los resultados de la enfermedad cardiovascular riesgo de ECVA, se debe prescribir una terapia de personas mayores de 75 años; relativamente
aterosclerótica (muerte por enfermedad coronaria e infarto de estatinas de alta intensidad para reducir el pocas personas mayores con diabetes se han

o
miocardio no fatal) son mayores en las personas con un alto colesterol LDL en un 50% desde el inicio y obtener inscrito en ensayos de prevención primaria. Sin

Ab
riesgo inicial de enfermedad cardiovascular aterosclerótica un colesterol LDL de <70 mg/dl (<1,8 mmol/l) embargo, no se ha observado heterogeneidad por
(enfermedad cardiovascular aterosclerótica conocida y/o niveles (114-116). Dado que, en la práctica clínica, con edad en el beneficio relativo de la terapia de
muy altos de colesterol LDL), pero los beneficios generales de la frecuencia es difícil determinar el nivel de reducción de lípidos en ensayos que incluyeron

de
terapia con estatinas en las personas con diabetes con un riesgo colesterol LDL inicial antes del inicio de la terapia participantes mayores (100,107,108), y debido a
moderado o incluso bajo de enfermedad cardiovascular con estatinas, en esas personas, se recomienda que la edad avanzada confiere un mayor riesgo,
aterosclerótica son convincentes (110,111). El beneficio relativo de centrarse en un objetivo de colesterol LDL de <70 los beneficios absolutos son en realidad mayores

se
la terapia hipolipemiante ha sido uniforme en la mayoría de los mg/dl (<1,8 mmol/l) en lugar de una reducción (100,119). La terapia con estatinas de intensidad
subgrupos evaluados (100,108), incluidos los subgrupos que porcentual del colesterol LDL. En esos individuos, moderada se recomienda en personas con
variaron con respecto a la edad y otros factores de riesgo. también puede ser razonable agregar terapia con diabetes que tienen 75 años de edad. Sin
en
ezetimiba o inhibidor de la proproteína convertasa embargo, en esta población se debe evaluar de
Prevención primaria (personas sin ECVA) subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) a la terapia con forma rutinaria el perfil de riesgo-beneficio y
id

Para la prevención primaria, se recomienda estatinas máxima tolerada si es necesario para realizar una titulación descendente de la dosis
una terapia con estatinas en dosis moderadas reducir los niveles de colesterol LDL en un 50% y según sea necesario. Consulte la Sección 13,
un

para personas de 40 años o más (19,112,113), alcanzar el objetivo de colesterol LDL “Adultos mayores”, para obtener más detalles
aunque se debe considerar una terapia de alta recomendado de sobre las consideraciones clínicas para esta
intensidad en el contexto de ASCVD adicional. población.
do

Manejo de lípidos para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica

ta

Eventos en personas con diabetes además de la modificación de conductas saludables

Es

En personas de 20 a 39 años Considere la terapia con estatinas si existen

factores de riesgo adicionales de ECVA.
años de edad
n
ció

Utilice estatinas de intensidad moderada

Utilice ácido bempedoico para aquellos
Terapia en aquellos sin
ia

que son intolerantes a las estatinas.

Factores de riesgo de ECVA.
oc

En personas de 40 a 75 años

años de edad
Utilice una estatina de alta intensidad en Puede ser razonable agregar
As

aquellos con ≥1 factor de riesgo de ASCVD, ezetimiba o un inhibidor de PCSK9 a la

con un objetivo de colesterol LDL de terapia con estatinas máxima tolerada.
<70 mg/dl (<1,8 mmol/l). Si no se alcanza el objetivo de LDL.
©

Continúe el tratamiento actual con

En personas >75 estatinas o considere iniciar una estatina de

intensidad moderada después
años de edad
sopesando beneficios y riesgos.

Figura 10.3—Recomendaciones para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) en personas con diabetes que utilizan terapia para reducir el
colesterol. Adaptado de “Estándares de atención en diabetes—2024Versión abreviada para profesionales de atención primaria” (325).
diabetesjournals.org/cuidado Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos S217

Edad <40 años y/o diabetes tipo 1.Muy Se recomienda ezetimiba o un inhibidor de PCSK9 El ensayo demostró que la adición de ezetimiba a
Existen pocos datos de ensayos clínicos para si no se logra este objetivo con la terapia con una estatina de intensidad moderada produjo un
personas con diabetes tipo 2 menores de 40 años estatinas máxima tolerada. Estas beneficio relativo del 6,4% y una reducción
o para personas con diabetes tipo 1 de cualquier recomendaciones se basan en la observación de absoluta del 2% en los eventos cardiovasculares
edad. Para recomendaciones pediátricas, consulte que la terapia con estatinas de alta intensidad adversos mayores (eventos cardiovasculares
la Sección 14, “Niños y adolescentes”. En el estudio frente a la de intensidad moderada reduce las ateroscleróticos), siendo el grado de beneficio
Heart Protection Study (límite de edad inferior de tasas de eventos cardiovasculares en individuos de directamente proporcional al cambio en el
40 años), el subgrupo de -600 personas con alto riesgo con enfermedad cardiovascular colesterol LDL (119). Un subanálisis de

en
diabetes tipo 1 tuvo una reducción del riesgo establecida en ensayos aleatorizados (99). La participantes con diabetes (27% de los 18.144
proporcionalmente similar, aunque no Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration, que participantes) mostró una reducción significativa
estadísticamente significativa, a la de las personas incluye 26 ensayos con estatinas, de los cuales 5 de los eventos cardiovasculares adversos mayores
con diabetes tipo 2 (102). Aunque los datos no son compararon estatinas de alta intensidad frente a con el tratamiento combinado en comparación
definitivos, se deben considerar enfoques de moderada, mostró una reducción del 21% en los con la estatina de intensidad moderada sola (122).

ia
tratamiento con estatinas similares para personas eventos cardiovasculares importantes en personas
con diabetes tipo 1 o tipo 2, particularmente en con diabetes por cada 39 mg/dl (1 mmol/l) de Estatinas e inhibidores de PCSK9

oc
presencia de otros factores de riesgo reducción del colesterol LDL, independientemente La adición de los inhibidores de PCSK9
cardiovascular. Las personas <40 años tienen un del colesterol LDL inicial o las características evolocumab y alirocumab a las dosis máximas
riesgo menor de desarrollar un evento individuales (108). La evidencia que respalda los toleradas de terapia con estatinas en participantes
cardiovascular en un horizonte de 10 años; sin con alto riesgo de ECVA demostró una reducción

ss
objetivos de colesterol LDL más bajo en personas
embargo, su riesgo de por vida de desarrollar con diabetes y enfermedad cardiovascular promedio del colesterol LDL que osciló entre el 36
enfermedad cardiovascular y experimentar un establecida se deriva de múltiples ensayos % y el 59 % (126,127). No se han realizado ensayos
infarto de miocardio, un accidente cerebrovascular

sA
aleatorizados de gran tamaño que investigan los de resultados cardiovasculares para evaluar si la
o muerte cardiovascular es alto. En el caso de las beneficios de agregar agentes no estatínicos a la terapia con inhibidores de PCSK9 reduce las tasas
personas menores de 40 años o que padecen terapia con estatinas, incluido el tratamiento de eventos de ECVA en individuos con riesgo bajo
diabetes tipo 1 con otros factores de riesgo de combinado con estatinas y ezetimiba (119,122) o o moderado de ECVA (prevención primaria). La
te
ECVA, se recomienda que la persona y el inhibidores de PCSK9 (121,123–125). Cada ensayo evidencia sobre el efecto de la inhibición de PSCK9
profesional de la salud analicen los beneficios y encontró un gran beneficio en la reducción de en los resultados de ECVA proviene de estudios de
riesgos relativos y consideren el uso de una eventos de ECVA que estaba directamente tratamiento con los anticuerpos monoclonales
be

terapia con estatinas de intensidad moderada. relacionado con el grado de reducción adicional alirocumab y evolocumab. Cuando se añadieron a
Consulte “Diabetes mellitus tipo 1 y enfermedad del colesterol LDL. Se incluyó a un gran número de una estatina máxima tolerada, estos agentes
cardiovascular: una declaración científica de la participantes con diabetes en estos ensayos, y se redujeron el colesterol LDL en un -60% (121) y
ia

Asociación Estadounidense del Corazón y la completaron análisis preespecificados para redujeron significativamente el riesgo de eventos
Asociación Estadounidense de Diabetes” (120) para evaluar los resultados cardiovasculares en cardiovasculares adversos importantes en un
obtener más información. personas con y sin diabetes (122,124,125). La 15-20% en los ensayos FOURIER (Investigación
nD

decisión de agregar un agente no estatínico debe adicional de resultados cardiovasculares con

Prevención secundaria (personas con ECVA) tomarse después de una discusión entre un inhibición de PCSK9 en sujetos con riesgo elevado)
La terapia intensiva está indicada porque las tasas médico y una persona con diabetes sobre el (evolocumab) y ODYSSEY OUTCOMES (Evaluación
de eventos cardiovasculares aumentan en beneficio neto, la seguridad y el costo de la terapia de los resultados cardiovasculares después de un
ica

personas con diabetes y ECVA establecida, y se ha combinada. síndrome coronario agudo durante el tratamiento
demostrado que es beneficiosa en múltiples con alirocumab) (121,123,128). En los subanálisis
metanálisis a gran escala y ensayos aleatorizados de los participantes con diabetes (40% en FOURIER
de resultados cardiovasculares Terapia combinada para reducir y 28,8% en ODYSSEY OUTCOMES), se observaron
er

(99,100,108,119,121). Se recomienda la terapia con el colesterol LDL beneficios similares en comparación con los de los
estatinas de alta intensidad para todas las Estatinas y ezetimiba individuos sin diabetes en FOU-RIER (125),
personas con diabetes y ECVA para obtener una La mejor evidencia sobre la terapia combinada mientras que un mayor beneficio absoluto
Am

reducción del colesterol LDL del 50 % desde el de estatinas y ezetimiba proviene del ensayo
inicio y un objetivo de colesterol LDL de <55 mg/dl. internacional IMPROVE-IT (reducción mejorada
(<(1,4 mmol/L) (Figura 10.4).La adición de de resultados: eficacia de Vytorin).

Manejo de lípidos para la prevención secundaria de eventos de enfermedad cardiovascular aterosclerótica en personas con diabetes
©

Añadir ezetimiba o una terapia Utilice un tratamiento alternativo para reducir los lípidos en aquellas
Utilice un tratamiento con estatinas de alta personas intolerantes a las estatinas:
dirigida a PCSK9 con
intensidad y cambios en el estilo de vida para
beneficio demostrado si no se • Tratamiento con inhibidor de PCSK9 y
reducir el colesterol LDL en ≥50 % desde el
alcanzan los objetivos de colesterol anticuerpos monoclonales
inicio hasta un objetivo de <55 mg/dl (<1,4
LDL con la terapia con estatinas • Ácido bempedoico
mmol/l).
máxima tolerada. • Inhibidor de PCSK9 con ARNi inclisiran

Figura 10.4—Recomendaciones para la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) en personas con diabetes que utilizan terapia para reducir el
colesterol. Adaptado de “Estándares de atención en diabetes—2024Versión abreviada para profesionales de atención primaria” (325).
S218 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Se observó una reducción en los participantes Se ha demostrado que es eficaz para la reducción También se ha propuesto el inclisirán como una
con diabetes (2,3 % [IC del 95 %: 0,4-4,2]) que del colesterol LDL y menos efectos adversos opción para personas con intolerancia a las
en aquellos con prediabetes (1,2 % [0,0-2,4]) o relacionados con el músculo esquelético cuando estatinas. Aunque la mayoría de las personas en
normoglucemia (1,2 % [-0,3 a 2,7]) en el ensayo se estudia en poblaciones consideradas estudios de inclisarín estaban en terapia con
ODYSSEY OUTCOMES (124). intolerantes a las estatinas. El estudio de estatinas, un estudio a corto plazo (Ensayo para
Además de los anticuerpos monoclonales, un alirocumab en pacientes con hipercolesterolemia evaluar el efecto del tratamiento con ALN-PCSSC
ARNi, el inclisirán, que también se dirige a PSCK9, primaria y riesgo cardiovascular moderado, alto o en el colesterol de lipoproteínas de baja densidad
ha demostrado la capacidad de reducir el muy alto, que son intolerantes a las estatinas [ORION-1]) incluyó a personas con intolerancia
colesterol LDL en un 49-52% en ensayos que (ODYSSEY ALTERNATIVE) estudió la reducción del
documentada a las estatinas (138) y podría
evaluaron a individuos con enfermedad colesterol LDL con alirocumab en comparación con
continuar en un ensayo de extensión de etiqueta
cardiovascular establecida o riesgo equivalente de ezetimiba o 20 mg de atorvastatina en individuos
abierta (Ensayo de extensión de inclisirán en

n
ASCVD (129). El inclisirán permite una con riesgo cardiovascular moderado a muy alto
participantes con enfermedad cardiovascular y
administración menos frecuente en comparación durante 24 semanas. La proporción de la
colesterol alto [ORION-3]), donde se mantuvo una
con los anticuerpos monoclonales y se administró población del estudio con diabetes tipo 2 fue del

ti
reducción del colesterol LDL de -45% hasta el final
el día 1, el día 90 y cada 6 meses en estos ensayos. -24%. Después de las 24 semanas, alirocumab
del año 4 (139). Es importante señalar que de los
En un análisis exploratorio, el punto final redujo los niveles de colesterol LDL en un 54,8%

cia
participantes de ORION-3, solo el 23% tenía
cardiovascular preespecificado de eventos frente al 20,1% con ezetimiba. Hubo tasas
diabetes y el 33% no estaba tomando terapia con
cardiovasculares no adjudicados, incluida la similares de cualquier evento adverso para todos
estatinas. Aunque se puede esperar que aquellos
muerte cardíaca, signos o síntomas de paro los tratamientos; sin embargo, ocurrieron menos
con intolerancia a las estatinas experimentaran
cardíaco, infarto de miocardio no mortal o eventos que llevaron a la interrupción del

As
una respuesta similar a la respuesta de aquellos
accidente cerebrovascular, ocurrió con menos tratamiento y pocos eventos adversos
frecuencia con inclisirán que con placebo (7,4% relacionados con el músculo esquelético con en terapia con estatinas, no se describió la

frente a 10,2% en un ensayo y 7,8% frente a 10,3% alirocumab (134). evaluación de la respuesta basada en la terapia de

en otro ensayo). Actualmente, se están realizando Los ensayos GAUSS 1, 2 y 3 (Logro de los base para reducir los lípidos.

ensayos de resultados cardiovasculares que

es
objetivos después de utilizar un anticuerpo
utilizan inclisirán en personas con enfermedad anti-PCSK9 en sujetos intolerantes a las
cardiovascular establecida (130,131) y para la estatinas) 1, 2 y 3, así como la extensión Ácido bempedoico
et
prevención primaria en aquellos con alto riesgo de abierta del Estudio de etiqueta abierta de El ácido bempedoico, un nuevo agente reductor

enfermedad cardiovascular (132). evaluación a largo plazo contra el colesterol del colesterol LDL que actúa en la misma vía que
LDL (OSLER) de los ensayos GAUSS 1 y 2, las estatinas pero sin actividad en el músculo
ab

Intolerancia a la terapia con estatinas evaluaron la seguridad y la reducción del esquelético, lo que limita los efectos adversos
La terapia con estatinas es un enfoque distintivo colesterol LDL de evolocumab más ezetimiba relacionados con el músculo, reduce los niveles de
para la prevención y el tratamiento cardiovascular; en comparación con ezetimiba sola en colesterol LDL en un 15% para aquellos que toman
sin embargo, un subconjunto de individuos individuos con intolerancia a las estatinas. estatinas y en un 24% para aquellos que no toman
nD

experimenta una intolerancia parcial (incapacidad Las reducciones en el colesterol LDL variaron estatinas (140). El uso de este agente con
para tolerar la dosis suficiente necesaria para de 55% y 56% para evolocumab quincenal y ezetimiba da como resultado una reducción
alcanzar los objetivos terapéuticos debido a los mensual más placebo oral diario, respectivamente, adicional del 19% en el colesterol LDL (140). El
efectos adversos) o completa (incapacidad para a 19% y 16% para ezetimiba diaria más placebo ensayo Evaluation of Major Cardiovascular Events
tolerar cualquier dosis) a la terapia con estatinas subcutáneo quincenal o mensual,
ica

in Patients With, or at High Risk for, Cardiovascular

(133). Aunque la definición de intolerancia a las respectivamente. Ocurrieron menos efectos
Disease Who Are Statin Intolerant Treated With
estatinas difiere entre organizaciones y entre los adversos musculoesqueléticos en aquellos
Bempedoic Acid or Placebo (CLEAR Outcomes)
métodos de estudio clínico, estos individuos tratados con evolocumab o ezetimiba que en
encontró una reducción en los eventos
requerirán un enfoque de tratamiento alternativo. aquellos tratados con ezetimiba más placebo,
cardiovasculares adversos mayores de cuatro
Los pasos iniciales en personas intolerantes a las aunque las tasas de interrupción debido a estos
e

puntos en un 13% en comparación con placebo

estatinas pueden incluir cambiar a una estatina de efectos fueron similares. El uso de estatinas en
para individuos con ASCVD establecida (70% de la
Am

alta intensidad diferente si está indicada una dosis bajas se permitió en estos estudios y se
población) o con alto riesgo de ASCVD (30% de la
estatina de alta intensidad, cambiar a una estatina asoció con un aumento en la incidencia de efectos
población) y considerados intolerantes a la terapia
de intensidad moderada o baja, reducir la dosis de adversos musculoesqueléticos (135,136). Se
con estatinas. Es importante señalar que -19% de
estatina o usar una dosificación no diaria con demostraron reducciones similares del colesterol
los individuos estaban en terapia con estatinas en
estatinas. Al considerar estos planes de LDL en el ensayo GAUSS 3 después de 24 semanas
dosis muy bajas al inicio (141). Los subanálisis
©

tratamiento alternativos, se debe considerar la (54,5% con evolocumab en comparación con 16,7%
preespecificados evaluaron el impacto en las
adición de planes de tratamiento sin estatinas a la con ezetimiba), con tasas ligeramente más altas de
terapia con estatinas máxima tolerada, ya que eventos adversos musculoesqueléticos (20,7% con personas con diabetes y mostraron una reducción

estos se asocian con frecuencia con una mejor evolocumab y 28,8% con ezetimiba). Las tasas más del 17 % en los eventos cardiovasculares adversos

conducta de toma de medicamentos y el logro de altas de estos eventos adversos pueden deberse mayores de cuatro puntos cuando se los trató con

los objetivos de colesterol LDL (133). en parte a la primera fase de este ensayo, que ácido bempedoico (142). En el caso de las

asignó aleatoriamente a los individuos a una personas que requerían prevención primaria, el
Terapias dirigidas por PCSK9 nueva exposición a la estatina con atorvastatina o uso de ácido bempedoico resultó en una
Los anticuerpos monoclonales PCSK9 placebo (137). reducción del 30 % en el resultado compuesto
alirocumab y evolocumab han sido... primario en comparación con placebo (143).
diabetesjournals.org/cuidado Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos S219

Consideraciones sobre el tratamiento para la (para obtener más información sobre el asesoramiento El ensayo de reducción de eventos
reducción de lípidos en personas en edad preconcepcional y el tratamiento reductor de lípidos cardiovasculares con etilo de icosapento (REDUCE-
fértil durante el embarazo). IT) mostró que la adición de etilo de icosapento a
Las personas en edad fértil tienen menos
la terapia con estatinas en esta población resultó
probabilidades de recibir tratamiento con estatinas o
Tratamiento de otras fracciones de en una reducción del riesgo relativo del 25 % (P <
de alcanzar sus objetivos de colesterol LDL en función
lipoproteínas u objetivos 0,001) para el criterio de valoración principal
de su riesgo cardiovascular (144-146). Es probable que compuesto de muerte cardiovascular, infarto de
Recomendaciones
esto esté relacionado con las preocupaciones y la falta miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no
10.30Para las personas con niveles de
de conocimiento relacionados con el uso de agentes mortal, revascularización coronaria o angina
triglicéridos en ayunas de 500 mg/dl (5,7
reductores de lípidos durante el embarazo. Los inestable en comparación con placebo. Esta
mmol/l), evaluar las causas secundarias de
ensayos que evalúan la eficacia y la seguridad de los reducción del riesgo se observó en individuos con
hipertrigliceridemia y considerar la terapia
medicamentos reductores de lípidos excluyen a las o sin diabetes al inicio. El compuesto de muerte
médica para reducir el riesgo de
personas que están embarazadas y requieren que las cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o
pancreatitis.do
personas en edad fértil utilicen anticonceptivos accidente cerebrovascular no mortal se redujo en
10.31En adultos con hipertrigliceridemia

n
(algunos requieren dos formas). Por lo tanto, para un 26% (P <0,001). Los puntos finales isquémicos
(triglicéridos en ayunas >150 mg/dL [>
muchas personas embarazadas, se recomienda que adicionales fueron significativamente menores en
interrumpan las terapias reductoras de lípidos durante
1,7 mmol/L] o triglicéridos sin ayunas
el grupo de etilo de icosapento que en el grupo

ia
la gestación. Sin embargo, algunas personas tienen un
>175 mg/dL [>2,0 mmol/L]), los médicos
placebo, incluida la muerte cardiovascular, que se
mayor riesgo de eventos cardiovasculares (p. ej.,
deben abordar y tratar los factores de
redujo en un 20% (P =0,03). Las proporciones de
aquellas con hipercolesterolemia familiar o
estilo de vida (obesidad y síndrome
individuos que experimentaron eventos adversos
metabólico), factores secundarios

o
enfermedad cardiovascular aterosclerótica y eventos adversos graves fueron similares entre
preexistente), y el riesgo de interrumpir toda la terapia
(diabetes, enfermedad hepática o renal
los grupos de tratamiento activo y placebo. Cabe
crónica y/o síndrome nefrótico e
reductora de lípidos durante los períodos previos a la
concepción y el embarazo puede estar asociado con un
mayor riesgo de eventos cardiovasculares. Se debe ss
hipotiroidismo) y medicamentos que
aumentan los triglicéridos.do
10.32En individuos con ASCVD u otros factores
señalar que faltan datos para otros ácidos grasos
n-3, y los resultados del ensayo REDUCE-IT no
deben extrapolarse a otros productos (153). Como
sA
considerar iniciar o continuar la terapia con estatinas ejemplo, la adición de 4 g por día de una
durante el embarazo con estas personas de alto de riesgo cardiovascular que reciben una
formulación de ácido carboxílico de los ácidos
riesgo. Aunque la evidencia es limitada, las estatinas estatina y tienen colesterol LDL controlado
grasos n-3 ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido
no aumentaron los efectos teratogénicos en personas pero triglicéridos elevados (150–499 mg/dL docosahexaenoico (DHA) (ácido carboxílico n-3) a
te

con hipercolesterolemia familiar (147,148), y un [1,7–5,6 mmol/L]), se puede considerar la la terapia con estatinas en individuos con
metaanálisis de pravastatina en embarazadas mostró adición de etilo de icosapento para reducir el dislipidemia aterogénica y alto riesgo
una reducción de la preeclampsia, el parto prematuro riesgo cardiovascular.B cardiovascular, 70% de los cuales tenían diabetes,
y las admisiones en la unidad de cuidados intensivos no redujo el riesgo de eventos cardiovasculares
ab

neonatales (149). Existe información limitada sobre el La hipertrigliceridemia se debe abordar con adversos importantes en comparación con el
uso de terapias para reducir los lípidos (excepto los cambios nutricionales y de estilo de vida, incluida comparador inerte de aceite de maíz (154).
secuestradores de ácidos biliares) durante el la pérdida de peso y la abstinencia del alcohol
embarazo. Por lo tanto, se recomienda que las (150). Hipertrigliceridemia grave (triglicéridos en Los niveles bajos de colesterol HDL, a menudo
nD

personas en edad fértil utilicen una forma de ayunas ≥ 500 mg/dL) [$5,7 mmol/L]y, asociados con niveles elevados de triglicéridos,
anticoncepción cuando también usen medicamentos especialmente, >1000 mg/dL [>11,3 mmol/L]) son el patrón más frecuente de dislipidemia en
para reducir los lípidos con riesgos desconocidos, puede justificar una terapia farmacológica personas con diabetes tipo 2. Sin embargo, la
evidencia limitada sobre la seguridad o riesgos (derivados del ácido fíbrico y/o aceite de pescado) evidencia del uso de medicamentos que se dirigen
conocidos durante el embarazo, independientemente y una reducción de la grasa en la dieta para a estas fracciones lipídicas es sustancialmente
ic

de la intención de quedar embarazada, ya que muchos reducir el riesgo de pancreatitis aguda (151). menos sólida que la del tratamiento con estatinas
embarazos no son planificados y el asesoramiento También se debe utilizar una terapia con estatinas (155). En un ensayo a gran escala en personas con
previo a la concepción debe ser parte de la atención de de intensidad moderada o alta según esté diabetes, el fenofibrato mejoró los resultados
cardiovasculares en subgrupos con triglicéridos
Am

rutina de las personas con diabetes que tienen indicado para reducir el riesgo de eventos
potencial fértil. El asesoramiento debe incluir los cardiovasculares (verTRATAMIENTO CON ESTATINAS, arriba) elevados (>200 mg/dl [2,3 mmol/l]) y colesterol
beneficios y riesgos conocidos de los medicamentos (150,152). En personas con hipertrigliceridemia HDL bajo (<40 mg/dl [1,0 mmol/l]) (156); sin
para reducir los lípidos frente a los riesgos y beneficios (triglicéridos en ayunas >150 mg/dL [>[1,7 mmol/L] embargo, otro fibrato, el pemafibrato, no logró
de no tratar las afecciones para las que se recetan, así o triglicéridos sin ayunas >175 mg/dL [>2,0 mmol/ reducir los resultados cardiovasculares generales
en una población similar (157).
©

como otros medicamentos (por ejemplo, terapias para L]), se recomiendan intervenciones en el estilo de
reducir la glucosa sin insulina y agentes vida, tratamiento de factores secundarios y evitar
antihipertensivos), durante el embarazo y medicamentos que puedan aumentar los
recomendaciones sobre cuándo deben realizarse triglicéridos. Otras terapias combinadas
cambios en los medicamentos antes del embarazo Para las personas con enfermedad cardiovascular Recomendaciones
(144) (consulte la Sección 15, “Manejo de la diabetes en establecida o con factores de riesgo de enfermedad 10.33No se ha demostrado que la
el embarazo”). cardiovascular con triglicéridos elevados (150–499 mg/ terapia combinada de estatinas más
dl [1,7–5,6 mmol/l]) después de maximizar la terapia fibratos mejore los resultados de la
con estatinas, se puede agregar etilo de icosapento ECVA y, en general, no se recomienda.A
para reducir la enfermedad cardiovascular.
S220 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Puede limitarse a aquellos con factores de riesgo

10.34No se ha demostrado que la terapia 10.36aEn personas con ECVA y alergia
de diabetes. Un análisis de uno de los estudios
combinada de estatinas más niacina proporcione documentada a la aspirina, se debe
iniciales sugirió que, aunque el uso de estatinas se
un beneficio cardiovascular adicional en utilizar clopidogrel (75 mg/día).B
asoció con el riesgo de diabetes, la reducción de la
comparación con la terapia con estatinas sola, 10.36bLa duración del tratamiento con terapia
tasa de eventos cardiovasculares con estatinas
puede aumentar el riesgo de accidente antiplaquetaria dual con aspirina en dosis
superó con creces el riesgo de diabetes incidente,
cerebrovascular con efectos secundarios bajas y un inhibidor de P2Y12 en individuos
incluso para individuos con mayor riesgo de
adicionales y, en general, no se recomienda.A con diabetes después de un síndrome
diabetes (164). El aumento del riesgo absoluto fue
coronario agudo, un accidente
pequeño (durante 5 años de seguimiento, el 1,2%
cerebrovascular isquémico agudo o un ataque
Terapia combinada con estatinas y fibratos de los participantes con placebo desarrolló
isquémico transitorio debe ser determinada
La terapia combinada (estatinas y diabetes y el 1,5% con rosuvastatina desarrolló
por un equipo interprofesional que incluya un
fibratos) se asocia con un mayor riesgo diabetes) (164). Un metaanálisis de 13 ensayos
especialista cardiovascular o neurológico,
de niveles anormales de transaminasas, aleatorios con estatinas con 91.140 participantes
respectivamente.mi
miositis y rabdomiólisis. El riesgo de mostró una razón de probabilidades de 1,09 para
10.37Se debe considerar la terapia combinada
rabdomiólisis es más común con dosis un nuevo diagnóstico de diabetes, de modo que

io
con aspirina más rivaroxabán en dosis bajas
más altas de estatinas e insuficiencia (en promedio) el tratamiento de 255 individuos
para personas con enfermedad arterial
renal y parece ser mayor cuando las con estatinas durante 4 años resultó en un caso
periférica y/o coronaria estable y bajo riesgo

t
estatinas se combinan con gemfibrozil adicional de diabetes mientras que
de sangrado para prevenir eventos adversos
(en comparación con fenofibrato) (158). simultáneamente previno 5,4 eventos vasculares
importantes en las extremidades y

ci
En el estudio ACCORD, en personas con diabetes entre esos 255 individuos (163).
cardiovasculares.A
tipo 2 que presentaban un alto riesgo de ECVA, la
10.38La terapia con aspirina (75–162 mg/
combinación de fenofibrato y simvastatina no redujo la Agentes reductores de lípidos y función
día) puede considerarse como una
cognitiva
tasa de eventos cardiovasculares fatales, infarto de
miocardio no fatal o accidente cerebrovascular no fatal
en comparación con simvastatina sola. Los análisis de
subgrupos preespecificados sugirieron
As
Aunque se han planteado inquietudes sobre un
posible impacto adverso de los agentes reductores
de lípidos en la función cognitiva, varias líneas de
estrategia de prevención primaria en
aquellos con diabetes que tienen un mayor
riesgo cardiovascular después de una
ts
discusión exhaustiva con la persona sobre
heterogeneidad en los efectos del tratamiento con un evidencia argumentan en contra de esta
los beneficios versus el mayor riesgo
posible beneficio para los hombres con un nivel de asociación, como se detalla en una declaración del
comparable de sangrado.A
triglicéridos de ≥204 mg/dl ($2,3 mmol/L) y un nivel de Panel de Consenso de la Sociedad Europea de
Aterosclerosis de 2018 (165). En primer lugar, hay
be

colesterol HDL de #34 mg/dL (#0,9 mmol/L) (159).

tres grandes ensayos aleatorizados de estatinas Reducción de riesgos
versus placebo donde se realizaron pruebas Se ha demostrado que la aspirina es eficaz para
Terapia combinada con estatinas y niacina cognitivas específicas, y no se observaron reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovascular en
Los ensayos clínicos de gran escala, incluidos los diferencias entre estatinas y placebo (166-169). individuos de alto riesgo con antecedentes de infarto
i

ensayos AIM-HIGH (Intervención de Además, no se ha informado de ningún cambio en de miocardio o accidente cerebrovascular (prevención
nD

aterotrombosis en el síndrome metabólico con la función cognitiva en estudios con la adición de secundaria) y se recomienda encarecidamente su uso.
HDL bajo/triglicéridos altos: impacto en los ezetimiba (119) o inhibidores de PCSK9 (121,170) a Sin embargo, en la prevención primaria, entre
resultados de salud global) y HPS2-THRIVE (Estudio la terapia con estatinas, incluso entre individuos individuos sin eventos cardiovasculares previos, su
de protección cardíaca 2: tratamiento de HDL para tratados hasta niveles muy bajos de colesterol beneficio neto es más controvertido (162,174).
reducir la incidencia de eventos vasculares), no LDL. Además, las revisiones sistemáticas de Ensayos controlados aleatorios previos de
ic

lograron demostrar un beneficio de agregar ensayos controlados aleatorizados y estudios de aspirina, específicamente en personas con
niacina a individuos con una terapia adecuada con cohorte prospectivos que evaluaron la cognición diabetes, no lograron mostrar consistentemente
er

estatinas. De hecho, hubo un posible aumento del en individuos que recibieron estatinas una reducción significativa en los puntos finales
riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en encontraron que los datos publicados no revelan generales de ASCVD, lo que plantea interrogantes
el ensayo AIM-HIGH (160) y una mayor incidencia un efecto adverso de las estatinas sobre la sobre la eficacia de la aspirina para la prevención
Am

de diabetes de nueva aparición (exceso absoluto, cognición (171,172). Por lo tanto, la preocupación primaria en personas con diabetes, aunque se
1,3 puntos porcentuales;P <0,001) y alteraciones de que las estatinas u otros agentes reductores de sugirieron algunas diferencias de sexo (175-177).
en el control de la diabetes entre los pacientes con lípidos puedan causar disfunción cognitiva o La Colaboración de Ensayistas de Antitrombóticos
diabetes en el ensayo HPS2-THRIVE en aquellos demencia no está respaldada actualmente por publicó un metanálisis a nivel de participante
que recibieron terapia combinada (161). Por lo evidencia y no debería disuadir su uso en personas individual (178) de seis grandes ensayos de aspirina
©

tanto, no se recomienda la terapia combinada con con diabetes con alto riesgo de ASCVD (173). para prevención primaria en la población general.
una estatina y niacina, dada la falta de eficacia en Estos ensayos reclutaron colectivamente a más de
los principales resultados de la ECVA y el aumento 95.000 participantes, incluidos casi 4.000 con diabetes.
AGENTES ANTIPLAQUETARIOS
de los efectos secundarios. En general, encontraron que la aspirina redujo el

Recomendaciones riesgo de eventos vasculares graves en un 12% (riesgo

10.35Utilice la terapia con aspirina (75–162 relativo 0,88 [IC del 95% 0,82-0,94]). La reducción más
Riesgo de diabetes asociado al uso de estatinas mg/día) como estrategia de prevención grande fue para el infarto de miocardio no fatal, con
Varios estudios han informado de un riesgo secundaria en personas con diabetes y poco efecto sobre la muerte por enfermedad coronaria
ligeramente mayor de diabetes tipo 2 incidental antecedentes de ECVA.A (riesgo relativo 0,95 [IC del 95% 0,78-1,15]) o el
con el uso de estatinas (162,163), lo que accidente cerebrovascular total.
diabetesjournals.org/cuidado Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos S221

Más recientemente, el ensayo ASCEND (A Study of En la vida real, la incidencia puede llegar a ser Dosificación de aspirina

Cardiovascular Events iN Diabetes) asignó de 5 por 1000 por año. Sin embargo, en el caso Las dosis diarias promedio utilizadas en la mayoría
aleatoriamente a 15.480 personas con diabetes pero de los adultos con un riesgo de ECVA >1 % por de los ensayos clínicos que involucraron a
sin enfermedad cardiovascular evidente a recibir año, la cantidad de eventos de ECVA personas con diabetes oscilaron entre 50 y 650
aspirina 100 mg al día o placebo (179). El criterio de prevenidos será similar a la cantidad de mg, pero en su mayoría estuvieron en el rango de
valoración principal de eficacia fue muerte vascular, episodios de sangrado inducidos, aunque estas 100 a 325 mg/día. Hay poca evidencia que
infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o complicaciones no tienen los mismos efectos respalde una dosis específica, pero usar la dosis
accidente isquémico transitorio. El criterio de en la salud a largo plazo (182). más baja posible puede ayudar a reducir los
valoración principal de seguridad fue hemorragia Las recomendaciones para el uso de aspirina como efectos secundarios (190). En el ensayo
importante (es decir, hemorragia intracraneal, prevención primaria incluyen tanto a hombres como a ADAPTABLE (Aspirin Dosing: A Patient-Centric Trial
hemorragia ocular que amenace la visión, hemorragia mujeres de 50 años o más con diabetes y al menos un
Assessing Benefits and Long-term Effectiveness)
gastrointestinal u otra hemorragia grave). Durante un de individuos con enfermedad cardiovascular
factor de riesgo importante adicional (antecedentes
seguimiento medio de 7,4 años, hubo una reducción establecida, el 38% de los cuales tenía diabetes, no
familiares de ECVA prematura, hipertensión,
significativa del 12% en el criterio de valoración hubo diferencias significativas en eventos

n
dislipidemia, tabaquismo o enfermedad renal crónica o
principal de eficacia (8,5% frente a 9,6%;P =0,01). Por el cardiovasculares o sangrado mayor entre los
albuminuria) que no tienen un mayor riesgo de
contrario, el sangrado mayor aumentó individuos asignados a 81 mg y aquellos asignados

io
sangrado (p. ej., edad avanzada, anemia o enfermedad
significativamente del 3,2% al 4,1% en el grupo de a 325 mg de aspirina diariamente (191). En los EE.
renal) (183-186). Las técnicas de diagnóstico por
aspirina (índice de tasas 1,29;P =0,003), y la mayor UU., el comprimido de dosis baja más común es de
imágenes no invasivas, como la puntuación de calcio
parte del exceso correspondió a hemorragia 81 mg. Aunque las plaquetas de las personas con
coronario, pueden ayudar a adaptar aún más el

a
gastrointestinal y otras hemorragias extracraneales. diabetes tienen una función alterada, no está claro
tratamiento con aspirina, en particular en aquellos con
No hubo diferencias significativas por sexo, peso o qué efecto, si es que tiene alguno, tiene ese
bajo riesgo (187,188). Para las personas de más de 70

si
duración de la diabetes u otros factores basales, hallazgo sobre la dosis requerida de aspirina para
años (con o sin diabetes), el equilibrio parece tener
incluida la puntuación de riesgo de ECVA. efectos cardioprotectores en personas con
mayor riesgo que beneficio (179,181). Por lo tanto,
Otros dos ensayos aleatorizados de gran tamaño diabetes. Existen muchas vías alternativas para la
para la prevención primaria, el uso de aspirina debe
As
sobre la aspirina para la prevención primaria, en activación plaquetaria que son independientes del
considerarse cuidadosamente y, en general, puede no
personas sin diabetes (ARRIVE [Aspirina para reducir el tromboxano A2y por lo tanto no son sensibles a los
recomendarse. La aspirina puede considerarse en el
riesgo de eventos vasculares iniciales]) (180) y en efectos de la aspirina (192). Se ha descrito la
contexto de alto riesgo cardiovascular con bajo riesgo
ancianos (ASPREE [Aspirina para reducir eventos en “resistencia a la aspirina” en personas con diabetes
ts

de sangrado, pero generalmente no en adultos

ancianos]) (181), en los que el 11% de los participantes cuando se mide mediante una variedad de
mayores. La terapia con aspirina para la prevención
tenía diabetes, no encontraron ningún beneficio de la métodos ex vivo e in vitro (agregometría
primaria puede considerarse en el contexto de la toma
aspirina en el criterio de valoración principal de plaquetaria y medición del tromboxano B2) (193),
de decisiones compartida, que sopesa
ib

eficacia y un mayor riesgo de sangrado. En ARRIVE, pero otros estudios sugieren que no hay deterioro
cuidadosamente los beneficios cardiovasculares con el
con 12.546 personas durante un período de 60 meses en la respuesta a la aspirina entre las personas
aumento bastante comparable del riesgo de sangrado.
de seguimiento, el criterio de valoración principal se con diabetes (194). Un ensayo sugirió que una
produjo en el 4,29% frente al 4,48% de las personas en dosificación más frecuente de aspirina puede
D

los grupos de aspirina frente a placebo (HR 0,96 [IC del reducir la reactividad plaquetaria en personas con
En las personas con ECVAE documentada, el
95%: 0,81-1,13];P =0,60). Los eventos de sangrado diabetes (195); sin embargo, estas observaciones
uso de aspirina para prevención secundaria tiene
an

gastrointestinal (caracterizados como leves) ocurrieron por sí solas son insuficientes para recomendar
un beneficio mucho mayor que el riesgo; para esta
en el 0,97 % de los individuos en el grupo de aspirina empíricamente que se utilicen dosis más altas de
indicación, todavía se recomienda la aspirina (174).
frente al 0,46 % en el grupo placebo (HR 2,11 [IC del 95 aspirina en este grupo en este momento. Otro
% 1,36–3,28]; P =0,0007). En el estudio ASPREE, que metanálisis planteó la hipótesis de que la eficacia
ric

incluyó a 19.114 personas, para la enfermedad de la aspirina en dosis bajas se reduce en aquellos
cardiovascular (enfermedad coronaria mortal, infarto Uso de aspirina en personas menores de 50 que pesan >70 kg (196); sin embargo, el ensayo
de miocardio, accidente cerebrovascular u
años ASCEND encontró un beneficio de la aspirina en
No se recomienda la aspirina para aquellas personas
hospitalización por insuficiencia cardíaca) después de dosis bajas en aquellos en este rango de peso, lo
con bajo riesgo de ECVA (como hombres y mujeres
Am

una mediana de 4,7 años de seguimiento, las tasas por que no validaría esta hipótesis sugerida (179).
menores de 50 años con diabetes sin otros factores de
Parece que 75–162 mg/día es óptimo.
En los grupos de aspirina y placebo, la tasa de riesgo importantes de ECVA), ya que es probable que

hemorragias graves por cada 1000 personas-año fue el bajo beneficio se vea compensado por el riesgo de

de 10,7 frente a 11,3 eventos (HR 0,95 [IC del 95 % sangrado. Se debe utilizar el criterio clínico para
aquellas personas con riesgo intermedio (individuos
©

0,83-1,08]). La tasa de hemorragias graves por cada Indicaciones para el uso de antagonistas
1000 personas-año fue de 8,6 eventos frente a 6,2 más jóvenes con uno o más factores de riesgo o del receptor P2Y12
eventos, respectivamente (HR 1,38 [IC del 95 % individuos mayores sin factores de riesgo) hasta que La terapia antiplaquetaria dual combinada con aspirina
1,18-1,62];P < 0,001). se disponga de más investigaciones. La disposición de y un antagonista del receptor P2Y12 está indicada
Por lo tanto, la aspirina parece tener un efecto las personas a someterse a una terapia a largo plazo después de síndromes coronarios agudos y
modesto sobre los eventos vasculares isquémicos, con aspirina también debe considerarse en la toma de revascularización coronaria con colocación de stents
y la disminución absoluta de los eventos depende decisiones compartida (189). El uso de aspirina en (197). Además, las pautas actuales recomiendan una
del riesgo subyacente de ECVA. El principal efecto personas menores de 21 años generalmente está terapia antiplaquetaria dual a corto plazo después de
adverso es un mayor riesgo de sangrado contraindicado debido al riesgo asociado de síndrome un accidente isquémico transitorio de alto riesgo y un
gastrointestinal. El exceso de riesgo de Reye. accidente cerebrovascular menor (198).
S222 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Las indicaciones para la terapia antiplaquetaria en personas con diabetes, que comprendían 10.341 de
10.40bEn individuos asintomáticos con
dual y la duración del tratamiento están los participantes del ensayo (205.206). Se evaluó una
diabetes y niveles anormales de péptidos
evolucionando rápidamente y deben ser estrategia de tratamiento similar en el estudio de
natriuréticos, se recomienda la ecocardiografía
determinadas por un equipo interprofesional que resultados vasculares de ASA (ácido acetilsalicílico)
para identificar insuficiencia cardíaca en
incluya un especialista cardiovascular o junto con rivaroxabán en la revascularización
estadio B.A
neurológico, según corresponda. La evidencia endovascular o quirúrgica de extremidades para la
10.41En individuos asintomáticos con
respalda el uso de ticagrelor o clopidogrel si no se enfermedad arterial periférica (VOYAGER PAD) (207),
diabetes y edad ≥ 65 años, enfermedad
realizó una intervención coronaria percutánea y en el que 6.564 personas con EAP que se habían
microvascular en cualquier localización, o
clopidogrel, ticagrelor o prasugrel si se realizó una sometido a revascularización fueron asignadas
complicaciones en los pies o cualquier
intervención coronaria percutánea (199). En aleatoriamente para recibir rivaroxabán 2,5 mg dos
daño en los órganos terminales por
veces al día más aspirina o placebo más aspirina. El
personas con diabetes e infarto de miocardio diabetes, se recomienda la detección de
tratamiento con rivaroxabán en este grupo de
previo (1 a 3 años antes), agregar ticagrelor a la EAP con una prueba del índice tobillo-brazo

s
personas también se asoció con una incidencia
aspirina reduce significativamente el riesgo de si un diagnóstico de EAP cambiara el

te
significativamente menor de eventos cardiovasculares
eventos isquémicos recurrentes, incluida la tratamiento.BEn individuos con diabetes de
isquémicos, incluidos eventos adversos importantes en
muerte cardiovascular y por enfermedad 10 años de duración y alto riesgo
las extremidades. Sin embargo, se observó un mayor

e
coronaria (200). De manera similar, la adición de cardiovascular, se debe considerar la
riesgo de hemorragia importante con rivaroxabán
ticagrelor a la aspirina redujo el riesgo de eventos detección de EAP.mi

ab
añadido al tratamiento con aspirina tanto en COMPASS
cardiovasculares isquémicos en comparación con
como en VOYAGER PAD.
la aspirina sola en personas con diabetes y
enfermedad coronaria estable (201,202). Sin

Di
Los riesgos y beneficios de las estrategias de Tratamiento
embargo, se observó una mayor incidencia de
tratamiento antiplaquetario doble o antiplaquetario
sangrado mayor, incluida la hemorragia Recomendaciones
más anticoagulante deben analizarse en profundidad
intracraneal, con la terapia antiplaquetaria dual. El 10.42Entre las personas con diabetes tipo 2

beneficio clínico neto (beneficio isquémico vs.

riesgo de sangrado) mejoró con la terapia con
de
con las personas que reúnen los requisitos, y se debe
utilizar la toma de decisiones compartida para
determinar un enfoque de tratamiento adecuado para
que tienen ASCVD establecida o enfermedad
renal establecida, se recomienda un inhibidor

ticagrelor en el gran subgrupo preespecificado de del cotransportador de sodio y glucosa 2

cada caso. Este campo de la reducción del riesgo
na
individuos con antecedentes de intervención (SGLT2) o un agonista del receptor del péptido
cardiovascular está evolucionando rápidamente, al
coronaria percutánea, mientras que no se observó similar al glucagón 1 (GLP-1 RA) con beneficio
igual que las definiciones de atención óptima para
ningún beneficio neto en individuos sin demostrado en la enfermedad cardiovascular
personas con diferentes tipos y circunstancias de
ica

intervención coronaria percutánea previa (202). Sin como parte de los planes de tratamiento
complicaciones cardiovasculares.
embargo, la interrupción temprana de la aspirina integrales de reducción del riesgo

en comparación con la terapia antiplaquetaria dual cardiovascular y/o reducción de la glucosa.A

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
ex

10.42aEn personas con diabetes tipo 2 y enfermedad

continua después de la colocación de un stent
Cribado cardiovascular aterosclerótica establecida, múltiples
coronario puede reducir el riesgo de sangrado sin
un aumento correspondiente en los riesgos de Recomendaciones factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
M

mortalidad y eventos isquémicos, como se 10.39aEn individuos asintomáticos, no se aterosclerótica o enfermedad renal crónica (ERC), se

muestra en un análisis preespecificado de recomienda la detección sistemática de la recomienda un inhibidor de SGLT2 con beneficio

personas con diabetes inscritas en el ensayo enfermedad arterial coronaria, ya que no cardiovascular demostrado para reducir el riesgo de
n

TWILIGHT (Ticagrelor con aspirina o solo en mejora los resultados mientras se traten eventos cardiovasculares adversos importantes y/o
ció

pacientes de alto riesgo después de una

los factores de riesgo de la ECVA.A hospitalización por insuficiencia cardíaca.A

10.39bConsidere realizar investigaciones para 10.42bEn personas con diabetes tipo 2 y

intervención coronaria) y un metanálisis (203,204).
detectar enfermedad de la arteria coronaria en ASCVD establecida o múltiples factores
presencia de cualquiera de los siguientes: signos o de riesgo de ASCVD, se recomienda un
ia

Terapia combinada
síntomas de enfermedad cardíaca o vascular AR GLP-1 con beneficio cardiovascular
antiplaquetaria y anticoagulante
asociada, incluidos soplos carotídeos, ataque demostrado para reducir el riesgo de
oc

La terapia combinada con aspirina más rivaroxabán en

isquémico transitorio, accidente cerebrovascular, eventos cardiovasculares adversos
dosis bajas puede considerarse para personas con
claudicación o EAP; o anomalías en el importantes.A
enfermedad coronaria estable y/o EAP para prevenir
10.42cEn personas con diabetes tipo 2 y
As

electrocardiograma (p. ej., ondas Q).mi

complicaciones cardiovasculares y de extremidades
10.40aLos adultos con diabetes tienen un mayor ASCVD establecida o múltiples factores
adversas importantes. En el ensayo COMPASS
riesgo de desarrollar anomalías funcionales o de riesgo de ASCVD, se puede
(Resultados cardiovasculares para personas que usan
estructurales cardíacas asintomáticas considerar una terapia combinada con
©

estrategias de anticoagulación) de 27.395 personas

(insuficiencia cardíaca en estadio B) o insuficiencia un inhibidor de SGLT2 con beneficio
con enfermedad coronaria establecida y/o EAP, la
cardíaca sintomática (estadio C). Considere la cardiovascular demostrado y un AR
aspirina más rivaroxabán 2,5 mg dos veces al día fue
posibilidad de realizar pruebas de detección a los GLP-1 con beneficio cardiovascular
superior a la aspirina más placebo en la reducción de
adultos con diabetes midiendo un péptido demostrado para la reducción aditiva
eventos isquémicos cardiovasculares, incluidos
natriurético (péptido natriurético de tipo B [BNP] o del riesgo de eventos cardiovasculares y
eventos adversos importantes en las extremidades.
pro-BNP N-terminal [NT-proBNP]) para facilitar la renales adversos.A
Los beneficios absolutos de la terapia combinada
prevención de la insuficiencia cardíaca en estadio 10.43aEn personas con diabetes tipo 2 e
parecieron ser mayores
C.B insuficiencia cardíaca establecida con
diabetesjournals.org/cuidado Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos S223

Las personas ya deberían estar recibiendo terapia

Ya sea que la fracción de eyección sea conservada con una ARM no esteroide con beneficio
médica intensiva, un enfoque que proporciona
o reducida, se recomienda un inhibidor de SGLT2 demostrado para reducir el riesgo de
beneficios similares a los de la revascularización
(incluido el inhibidor de SGLT1/2) con beneficio hospitalización por insuficiencia cardíaca.A
invasiva (208,209). Un ensayo observacional
demostrado en esta población para reducir el 10,46fEn personas con diabetes, se
aleatorizado no demostró ningún beneficio clínico
riesgo de empeoramiento de la insuficiencia recomienda un tratamiento médico
de la detección sistemática con imágenes de
cardíaca y muerte cardiovascular.A dirigido por guías para el infarto de
perfusión miocárdica con radionúclidos de estrés
10.43bEn personas con diabetes tipo 2 e miocardio y la insuficiencia cardíaca
de adenosina en personas asintomáticas con
insuficiencia cardíaca establecida con fracción sintomática en estadio C con inhibidores de
diabetes tipo 2 y ECG normales (210). Otro estudio
de eyección preservada o reducida, se la ECA o ARA II, ARM, inhibidores del
aleatorizado mostró que la detección sistemática
recomienda un inhibidor de SGLT2 con receptor de angiotensina o neprilisina.b-
con angiografía por tomografía computarizada
beneficio comprobado en esta población para bloqueadores y inhibidores de SGLT2,
coronaria no redujo la tasa compuesta de
mejorar los síntomas, las limitaciones físicas y similares a la terapia médica recomendada
mortalidad por todas las causas, infarto de
la calidad de vida.A para personas sin diabetes.A
miocardio no mortal o angina inestable en

in
10.44Para las personas con diabetes tipo 2 10.47En personas con diabetes tipo 2 con
personas asintomáticas con diabetes tipo 1 o tipo
y ERC con albuminuria tratadas con dosis insuficiencia cardíaca estable, se puede
2 (211). Los estudios también han encontrado que
máximas toleradas de inhibidores de la ECA continuar con metformina para reducir la
un enfoque basado en factores de riesgo para la
o ARA II, se recomienda el tratamiento con glucosa si la tasa de filtración glomerular

t
evaluación diagnóstica inicial y el seguimiento
un ARM no esteroide con beneficio estimada permanece >30 mL/min/1,73 m2
posterior de la enfermedad de la arteria coronaria
demostrado para mejorar los resultados pero debe evitarse en individuos

ci
no logra identificar qué personas con diabetes tipo
cardiovasculares y reducir el riesgo de inestables u hospitalizados con
2 tendrán isquemia silenciosa en las pruebas de
progresión de la ERC.A insuficiencia cardíaca.B
detección (212,213).
10.45En personas con diabetes con ECVA 10.48Las personas con diabetes tipo 1 y aquellas
establecida o de 55 años de edad con factores
de riesgo cardiovascular adicionales, se
recomienda terapia con inhibidores de ECA o
ARA II para reducir el riesgo de eventos
ss
con diabetes tipo 2 que son propensas a la cetosis
y/o siguen un patrón de alimentación cetogénica
que son tratadas con inhibición de SGLT deben
recibir educación sobre los riesgos y signos de la
Aún no se ha demostrado que los métodos no
invasivos de detección de la enfermedad
coronaria, como la medición del calcio mediante
tomografía computarizada, sean beneficiosos para
es
identificar subgrupos para diferentes estrategias
cardiovasculares y mortalidad.A cetoacidosis y los métodos de manejo de riesgos y
de tratamiento en personas asintomáticas con
10.46aEn personas con diabetes e insuficiencia se les deben proporcionar las herramientas
diabetes, aunque se están realizando
cardíaca asintomática en estadio B, se adecuadas para una medición precisa de cetonas
investigaciones al respecto. La medición del calcio
et

recomienda un enfoque interprofesional para (es decir, niveles séricos deb-hidroxibutirato).mi

coronario en personas asintomáticas con diabetes
optimizar el tratamiento médico basado en
puede ayudar a estratificar el riesgo (214,215) y
pautas, que debe incluir un especialista en
proporcionar un razonamiento para intensificar el
enfermedades cardiovasculares, para reducir
a

Pruebas cardíacas tratamiento y/o guiar la toma de decisiones

el riesgo de progresión a insuficiencia cardíaca
Los candidatos para pruebas cardíacas avanzadas o informada de las personas y la disposición para
sintomática (estadio C).A
invasivas incluyen aquellos con1)síntomas o signos de iniciar y participar en el tratamiento
10.46bEn individuos con diabetes e
D

enfermedad cardíaca o vascular y2)Un farmacológico. Sin embargo, su uso rutinario

insuficiencia cardíaca asintomática en estadio
electrocardiograma (ECG) en reposo anormal. La conduce a la exposición a la radiación y puede dar
B, los inhibidores de la ECA o los ARA II yb-Se
prueba de ECG de esfuerzo con o sin ecocardiografía lugar a pruebas invasivas innecesarias, como
recomiendan bloqueadores para reducir el
a

puede utilizarse como prueba inicial. En adultos con angiografías coronarias y procedimientos de
riesgo de progresión a insuficiencia cardíaca
diabetes de 40 años o más, la medición del calcio de la revascularización. El balance final de beneficio,
rc

sintomática (estadio C).A

arteria coronaria también es razonable para la costo y riesgo de este enfoque en personas
10,46cEn personas con diabetes tipo 2 e
evaluación del riesgo cardiovascular. Se debe asintomáticas sigue siendo controvertido, en
insuficiencia cardíaca asintomática en estadio B o
considerar la ecocardiografía de estrés farmacológico particular en el contexto moderno de manejo
con alto riesgo de enfermedad cardiovascular o
o la imagen nuclear en individuos con diabetes en agresivo de los factores de riesgo de la ECVA.
enfermedad cardiovascular establecida, se
Am

quienes las anormalidades del ECG en reposo impiden

recomienda el tratamiento con un inhibidor de
la prueba de esfuerzo con ejercicio (p. ej., bloqueo de Detección de insuficiencia cardíaca
SGLT con beneficio demostrado en la prevención
la rama izquierda del haz de His o anormalidades del asintomática en personas con diabetes
de la insuficiencia cardíaca para reducir el riesgo
segmento ST-T). Además, los individuos que requieren Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de
de hospitalización por insuficiencia cardíaca.A
una prueba de esfuerzo y no pueden hacer ejercicio desarrollar insuficiencia cardíaca, como se muestra en
10.46dEn personas con diabetes tipo 2,
©

deben someterse a una ecocardiografía de estrés múltiples estudios observacionales longitudinales

obesidad e insuficiencia cardíaca sintomática
farmacológico o una imagen nuclear. (216,217). Esta asociación no solo se observa en
con fracción de eyección preservada, se
personas con diabetes tipo 2, sino que también es
recomienda la terapia con un AR GLP-1 con
evidente en personas con diabetes tipo 1 (216,217). En
beneficio demostrado para la reducción de los
Detección de enfermedad cardiovascular una gran cohorte multinacional de 750.000 personas
síntomas relacionados con la insuficiencia
aterosclerótica en individuos con diabetes sin enfermedad cardiovascular
cardíaca, las limitaciones físicas y la función del
asintomáticos establecida, la insuficiencia cardíaca y la enfermedad
ejercicio.A
No se recomienda el cribado de individuos renal crónica fueron las primeras manifestaciones más
10.46eEn personas con diabetes tipo
asintomáticos con alto riesgo de ECVA (Figura frecuentes de enfermedad cardiovascular o renal
2 y ERC, recomendar tratamiento
10.5),en parte porque estos de alto riesgo (218). Para obtener una descripción detallada
S224 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Detección de enfermedades cardiovasculares no diagnosticadas

Arteria coronaria Arteria periférica
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad Enfermedad

Examinar a personas con diabetes y edad.

Examinar a todos los adultos
-65 años, cualquier enfermedad microvascular, complicaciones en
La detección de rutina es con diabetes, lo que aumenta
los pies o daño orgánico en etapa terminal.
No recomendado para riesgos para asintomáticos
Si el diagnóstico de EAP cambiaría el tratamiento, se debe
individuos asintomáticos. (estadio B y sintomático)
A quién considerar la posibilidad de realizar pruebas de detección a
(estadio C-HF.
¿Pantalla? cualquier persona con una duración de diabetes de ≥10 años.

n
tio
Si aparecen signos o síntomas de
Medida BNP
Cardíaca o asociada
o pro-BNP N-terminal.
enfermedad vascular, o
La ecocardiografía es

ia
electrocardiograma Pantalla con prueba del índice tobillo-brazo.
Recomendado para aquellos
Las anomalías son
con niveles anormales de BNP.
presente, pantalla usando
métodos rutinarios.

oc
Figura 10.5—Recomendaciones para el cribado de la enfermedad cardiovascular asintomática y no diagnosticada. BNP, péptido natriurético tipo B; IC, insuficiencia cardíaca; EAP,
enfermedad arterial periférica. Adaptado de “Estándares de atención en diabetes—2024Versión abreviada para profesionales de atención primaria” (325).
ss
En una revisión de las recomendaciones de insuficiencia cardíaca, hospitalización por insuficiencia evidencia de disfunción diastólica y aumento de
A

detección, diagnóstico y tratamiento de la cardíaca y disfunción ventricular izquierda recién las presiones de llenado (229). En esta etapa, se
insuficiencia cardíaca en personas con diabetes, se diagnosticada (222,227,228). recomienda un enfoque interprofesional, que
remite al lector al informe de consenso de la ADA Con base en la evidencia colectiva, considere la debe incluir un especialista en enfermedades
bt

“Insuficiencia cardíaca: una complicación posibilidad de realizar pruebas de detección en cardiovasculares, para implementar una estrategia
subestimada de la diabetes. Informe de consenso adultos asintomáticos con diabetes para detectar de tratamiento médico dirigida por las pautas, que
de la Asociación Estadounidense de Diabetes” (15). el desarrollo de anomalías funcionales o puede reducir el riesgo de progresión a etapas
Di

estructurales cardíacas (insuficiencia cardíaca en sintomáticas de insuficiencia cardíaca (221). Las

Las personas con diabetes tienen un riesgo etapa B) mediante la medición de péptidos recomendaciones para la detección y el
particularmente alto de progresión de la insuficiencia natriuréticos, incluidos los niveles de BNP o NT- tratamiento de la insuficiencia cardíaca en
ica

cardíaca asintomática en estadio A y B a la sintomática proBNP. El umbral de biomarcador para valores personas con diabetes que se analizan en esta
en estadio C y D (219,220). La identificación, anormales es un nivel de BNP de 50 pg/ml y un sección son coherentes con el informe de
estratificación del riesgo y tratamiento temprano de nivel de NT-proBNP de 125 pg/ml. Los niveles consenso de la ADA sobre insuficiencia cardíaca
los factores de riesgo en personas con diabetes y anormales de péptido natriurético deberán (15) y con las pautas actuales de la American Heart
er

estadios asintomáticos de insuficiencia cardíaca evaluarse en el contexto de cada persona, Association/American College of Cardiology/Heart
reducen el riesgo de progresión a insuficiencia utilizando el criterio clínico, en ausencia de Failure Society of America para el manejo de la
cardíaca sintomática (221,222). En personas con posibles diagnósticos competitivos, en particular insuficiencia cardíaca (12).
Am

diabetes tipo 2, la medición de péptidos natriuréticos, reconociendo las afecciones que pueden conducir
incluido el péptido natriurético de tipo B (BNP) o el pro- a niveles elevados de péptido natriurético, incluida Detección de enfermedad arterial
BNP N-terminal (NTproBNP), identifica a las personas la insuficiencia renal, la enfermedad pulmonar, periférica asintomática en personas con
en riesgo de desarrollo de insuficiencia cardíaca, incluida la hipertensión pulmonar y la enfermedad diabetes
progresión de los síntomas y mortalidad relacionada pulmonar obstructiva crónica, la apnea obstructiva El riesgo de EAP en personas con diabetes es
©

con la insuficiencia cardíaca (223-225). Se ha informado del sueño, el accidente cerebrovascular isquémico mayor que en personas sin diabetes (230–232). En
de una asociación similar y valores pronósticos del y hemorrágico y la anemia. Por el contrario, los el programa de Concientización, Riesgo y
aumento del NT-proBNP con un aumento de la niveles de péptido natriurético pueden estar Tratamiento de la EAP: Nuevos Recursos para la
mortalidad cardiovascular y por todas las causas en disminuidos en la población con obesidad, lo que Supervivencia (PARTNERS), el 30% de las personas
personas con diabetes tipo 1 (226). Los resultados de afecta la sensibilidad de las pruebas. de 50 a 69 años con antecedentes de tabaquismo
varios ensayos controlados aleatorizados revelaron En personas con diabetes y un nivel anormal de o diabetes, o de 70 años independientemente de
que un tratamiento más intensivo de los factores de péptido natriurético, se recomienda la los factores de riesgo, tenían EAP (233). De manera
riesgo en personas con niveles elevados de péptidos ecocardiografía como el siguiente paso para similar, en otros estudios de detección, se ha
natriuréticos reduce el riesgo de insuficiencia cardíaca detectar la enfermedad cardíaca estructural y los demostrado que el 26% de las personas con
sintomática. índices Doppler ecocardiográficos para diabetes tienen EAP (234), y la diabetes aumentó
diabetesjournals.org/cuidado Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos S225

Las probabilidades de tener EAP se reducen en un si el individuo tiene hipertensión, y posiblemente resultado de infarto de miocardio, accidente
85 % (235). Cabe destacar que los síntomas aspirina, a menos que existan contraindicaciones para cerebrovascular y muerte cardiovascular en un 14%
clásicos de claudicación son poco comunes y casi una clase particular de medicamento. (tasa absoluta 10,5% frente a 12,1% en el grupo
la mitad de las personas con EAP recién Existe un claro beneficio cardiovascular de la terapia con placebo, HR en el grupo de empagliflozina 0,86 [IC del
diagnosticada eran asintomáticas (233). Por el inhibidores de la ECA o ARA II en personas con diabetes. El 95% 0,74-0,99]); P =0,04 para superioridad) y muerte
contrario, se ha demostrado que hasta dos tercios estudio Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) cardiovascular en un 38% (tasa absoluta 3,7% vs. 5,9%,
de las personas con EAP asintomática tienen asignó al azar a 9297 personas de 55 años con HR 0,62 [IC del 95% 0,49-0,77];P < 0,001) (255). De
diabetes comórbida (236). Los factores de riesgo antecedentes de enfermedad vascular o diabetes más otro manera similar, la canagliflozina redujo
asociados con un mayor riesgo de EAP en factor de riesgo cardiovascular a ramipril o placebo. El significativamente el resultado compuesto de muerte

t
personas con diabetes incluyen la edad, el ramipril redujo significativamente la mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio o accidente

be
tabaquismo, la hipertensión, la dislipidemia, un cardiovascular y por todas las causas, el infarto de cerebrovascular en comparación con placebo (que se
peor control de la glucemia, una mayor duración miocardio y el accidente cerebrovascular (245). Los produjo en 26,9 frente a 31,5 participantes por cada
de la diabetes, la neuropatía y la retinopatía, así inhibidores de la ECA o la terapia con ARA II también tienen 1000 personas-año; HR 0,86 [IC del 95 %: 0,75-0,97]).
como antecedentes de enfermedad cardiovascular un beneficio a largo plazo bien establecido en personas con Cabe destacar que hubo un mayor riesgo de

ia
(237,238). Además, la presencia de enfermedad diabetes y enfermedad renal crónica o hipertensión, y estos amputación de miembros inferiores con canagliflozina
microvascular se asocia con resultados adversos agentes se recomiendan para el manejo de la hipertensión (6,3 frente a 3,4 participantes por cada 1000 personas-
en personas con EAP, incluido un mayor riesgo de año; HR 1,97 [IC del 95 %: 1,41-2,75]) (256). Sin

nD
en personas con enfermedad cardiovascular aterosclerótica

amputación de extremidades en el futuro conocida (en particular, enfermedad de la arteria coronaria) embargo, no se observó un aumento significativo en
(239,240). Aunque una prueba de detección (72,73,246). Las personas con diabetes tipo 2 y enfermedad amputaciones de miembros inferiores, fracturas, IRA o
positiva para la EAP en una población asintomática renal crónica deben ser consideradas para el tratamiento hipercalemia con canagliflozina en relación con
se ha asociado con mayores tasas de eventos con finerenona para reducir los resultados cardiovasculares placebo en otros ensayos de canagliflozina (257).

ca
cardiovasculares (241,242), los estudios y el riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica El ensayo Dapagliflozin Effect on
prospectivos y aleatorizados que abordan si la (247-250). b-Los bloqueadores se deben utilizar en Cardiovascular Events-Thrombosis in
detección de la EAP en personas con diabetes individuos con angina activa o ICFE y durante 3 años Myocardial Infarction 58 (DECLARE-TIMI 58)
mejora los resultados a largo plazo en las
Ri
después de un infarto de miocardio en aquellos con función cumplió con los criterios preespecificados de
extremidades y las tasas de eventos ventricular izquierda preservada (251,252). no inferioridad al placebo con respecto a los
cardiovasculares son limitados. En el ensayo eventos cardiovasculares adversos mayores,
controlado aleatorizado Viborg Vascular (VIVA), pero no mostró una tasa menor de eventos
n
50.156 participantes, algunos con y otros sin cardiovasculares adversos mayores en
diabetes, fueron asignados aleatoriamente a una Terapias para reducir la glucosa y comparación con el placebo (8,8 % en el grupo
ció

detección vascular combinada para aneurisma resultados cardiovasculares de dapagliflozina y 9,4 % en el grupo de
aórtico abdominal, EAP e hipertensión o a ninguna En 2008, la Administración de Alimentos y Medicamentos de placebo; HR 0,93 [IC del 95 %: 0,84-1,03];P =
detección. La detección vascular se asoció con un los Estados Unidos (FDA) emitió una guía para que la 0,17) (258). Se observó una tasa menor de
aumento de la terapia farmacológica (terapia industria realice ensayos de resultados cardiovasculares muerte cardiovascular u hospitalización por
ia

antiplaquetaria, hipolipemiante y para todos los medicamentos nuevos para el tratamiento insuficiencia cardíaca (4,9% frente a 5,8%; HR
antihipertensiva), una reducción del tiempo de de la diabetes tipo 2 en medio de preocupaciones por un 0,83 [IC del 95%: 0,73–0,95];P =0,005), lo que
hospitalización por EAP y enfermedad de la arteria mayor riesgo cardiovascular (253). Los medicamentos para reflejó una menor tasa de hospitalización por
oc

coronaria y una reducción de la mortalidad (243). la diabetes aprobados anteriormente no estaban sujetos a insuficiencia cardíaca (HR 0,73 [IC del 95 %
Por lo tanto, el comité recomienda la detección de la guía. Los ensayos de resultados cardiovasculares 0,61–0,88]). No se observaron diferencias en la
la EAP asintomática mediante el índice tobillo- publicados recientemente han proporcionado datos muerte cardiovascular entre los grupos.
As

brazo en personas con diabetes en quienes un adicionales sobre los resultados cardiovasculares y renales Estudios posteriores han demostrado efectos
diagnóstico de EAP puede ayudar a intensificar en personas con diabetes tipo 2 con enfermedad renoprotectores de la dapagliflozina (259).
aún más las terapias farmacológicas. Estas cardiovascular o con alto riesgo de enfermedad El ensayo VERTIS CV (Evaluation of Ertugliflozin
personas incluyen aquellas con edad de 65 años, cardiovascular. Efficacy and Safety Cardiovascular Outcomes Trial)
diabetes con una duración de 10 años, Los ensayos de resultados cardiovasculares de los (260) cumplió con los criterios preespecificados de
enfermedad microvascular, evidencia clínica de inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) no han no inferioridad de ertugliflozina frente a placebo
complicaciones en los pies o cualquier daño en los demostrado, hasta el momento, beneficios con respecto al resultado primario de eventos
órganos terminales debido a la diabetes. cardiovasculares en relación con el placebo. Además, cardiovasculares adversos importantes (11,9 % en
A

el estudio CAROLINA (Estudio de resultados el grupo de ertugliflozina agrupado y 11,9 % en el

Intervenciones farmacológicas y de cardiovasculares de linagliptina frente a glimepirida en grupo placebo; HR 0,97 [IC del 95 %: 0,85-1,11];P <
©

estilo de vida diabetes tipo 2) demostró la no inferioridad entre un 0,001). Sin embargo, ertugliflozina no fue superior
Se puede considerar una intervención intensiva en el estilo de inhibidor de la DPP-4, la linagliptina, y una sulfonilurea, al placebo para los resultados secundarios clave
vida centrada en la pérdida de peso mediante la reducción de la la glimepirida, en los resultados cardiovasculares a de muerte por causas cardiovasculares u
ingesta calórica y el aumento de la actividad física, como se pesar de las tasas más bajas de hipoglucemia en el hospitalización por insuficiencia cardíaca; muerte
realizó en el ensayo Look AHEAD (Action for Health in Diabetes), grupo de tratamiento con linagliptina (254). El ensayo por causas cardiovasculares; o el compuesto de
para mejorar el control de la glucosa, la aptitud física y algunos de eventos de resultados cardiovasculares BI 10773 muerte por causas renales, terapia de reemplazo
factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular (Empagliflozina) en pacientes con diabetes mellitus renal o duplicación del nivel de creatinina sérica. El
aterosclerótica (244). Las personas con mayor riesgo de tipo 2 (EMPA-REG OUTCOME) mostró que el HR para un resultado secundario de
enfermedad cardiovascular aterosclerótica deben recibir terapia tratamiento con empagliflozina redujo el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca
con estatinas, inhibidores de la ECA o ARA II. eventos cardiovasculares combinados. (ertugliflozina vs.
S226 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

placebo) fue de 0,70 [IC del 95 %: 0,54–0,90], en En personas con ASCVD establecida, múltiples La insuficiencia cardíaca incidente está precedida por
consonancia con los hallazgos de otros ensayos de factores de riesgo para ASCVD o enfermedad renal hipertensión; hasta el 91% de todos los nuevos casos
resultados cardiovasculares con inhibidores de SGLT2. albuminúrica (268,269). En personas con diabetes de insuficiencia cardíaca en la cohorte de Framingham
tipo 2 y ASCVD establecida, múltiples factores de se produjeron en personas con un diagnóstico previo
Ensayos sobre agonistas del receptor GLP-1 riesgo para ASCVD o ERC, se recomienda un de hipertensión (275). Por lo tanto, el control de la
El ensayo LEADER (Efecto y acción de la liraglutida inhibidor de SGLT2 con beneficio cardiovascular hipertensión constituye un objetivo clave en personas
en la diabetes: evaluación de los resultados de los demostrado para reducir el riesgo de eventos con diabetes e insuficiencia cardíaca en estadio A o B.
resultados cardiovasculares) fue un ensayo cardiovasculares adversos mayores y/o Por ejemplo, en el ensayo UK Prospective Diabetes

n
aleatorizado, doble ciego que evaluó el efecto de hospitalización por insuficiencia cardíaca. En Study (UKPDS), el control intensivo de la presión
la liraglutida, un AR GLP-1, frente a placebo en los personas con diabetes tipo 2 y ASCVD establecida arterial en personas con diabetes tipo 2 redujo el

tio
resultados cardiovasculares en 9340 personas con o múltiples factores de riesgo para ASCVD, se riesgo de insuficiencia cardíaca en un 56% (276). De
diabetes tipo 2 con alto riesgo de enfermedad recomienda un AR GLP-1 con beneficio manera similar, en el ensayo SPRINT, el tratamiento
cardiovascular o con enfermedad cardiovascular cardiovascular demostrado para reducir el riesgo intensivo de la hipertensión redujo el riesgo de
(261). Los participantes del estudio tenían una de eventos cardiovasculares adversos mayores. desarrollar insuficiencia cardíaca incidente en un 36%

c ia
edad media de 64 años y una duración media de la Para muchas personas, el uso de un inhibidor de (277). Como se analiza en elHIPERTENSIÓN
diabetes de casi 13 años. Más del 80% de los SGLT2 o un AR GLP-1 para reducir el riesgo
participantes del estudio tenían enfermedad cardiovascular es apropiado. Los datos MANEJO DE LA TENSIÓN ARTERIAL Y LA PRESIÓN ARTERIALsección

cardiovascular establecida. Después de una emergentes sugieren que el uso de ambas clases Como se mencionó anteriormente, el uso de inhibidores de

so
mediana de seguimiento de 3,8 años, LEADER de medicamentos proporcionará un beneficio la ECA o ARA II es la estrategia de tratamiento preferida
mostró que el resultado compuesto primario (IM, aditivo en los resultados cardiovasculares y para el manejo de la hipertensión en personas con
accidente cerebrovascular o muerte renales; por lo tanto, se puede considerar la diabetes, en particular en presencia de albuminuria o

As
cardiovascular) se produjo en menos participantes terapia combinada con un inhibidor de SGLT2 y un enfermedad de la arteria coronaria. Las personas con
en el grupo de tratamiento (13,0%) que en el AR GLP-1 para proporcionar los beneficios de diabetes e insuficiencia cardíaca en estadio B que
grupo placebo (14,9%) (HR 0,87 [IC del 95%: resultados complementarios asociados con estas permanecen asintomáticas pero tienen evidencia de
0,78-0,97];P < 0,001 para no inferioridad;P =0,01 clases de medicamentos (270). enfermedad cardíaca estructural, incluidos antecedentes de
es
para superioridad). Las muertes por causas infarto de miocardio, síndrome coronario agudo o fracción
cardiovasculares se redujeron significativamente Prevención y tratamiento de la insuficiencia de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <40 %, deben
en el grupo de liraglutida (4,7%) en comparación cardíaca recibir tratamiento con inhibidores de la ECA o ARA II másb-
con el grupo placebo (6,0%) (HR 0,78 [IC del 95%
et

Prevención de la insuficiencia cardíaca sintomática bloqueadores de los receptores de angiotensina II según

0,66–0,93]; P =0,007) (261). Inhibidores de la ECA o ARA II yb-Bloqueadores. las pautas de tratamiento actuales (12). En el estudio de
Los resultados de los ensayos con semaglutida, Las estrategias de prevención primaria temprana y referencia Estudios de disfunción ventricular izquierda
ab

albiglutida y dulaglutida, AR GLP-1 administrados una el tratamiento de los factores de riesgo asociados (SOLVD), en el que el 15% de las personas tenían diabetes,
vez por semana, fueron consistentes con el ensayo reducen la incidencia de insuficiencia cardíaca el tratamiento con enalapril redujo la incidencia de
LEADER (262-264). Sin embargo, la lixisenatida y la sintomática y deben incluir intervenciones en el insuficiencia cardíaca en personas con disfunción
exenatida de liberación prolongada no fueron estilo de vida con nutrición, actividad física, control ventricular izquierda asintomática en un 20% (278). En el
Di

superiores al placebo con respecto al criterio de del peso y abandono del hábito de fumar (271– estudio Supervivencia y agrandamiento ventricular (SAVE),
valoración principal de los resultados cardiovasculares 274).Figura 10.6).La gran mayoría de
(265). En resumen, ahora hay numerosos ensayos
controlados aleatorizados de gran tamaño que
ica

informan reducciones estadísticamente significativas

Recomendaciones para reducir el riesgo de insuficiencia cardíaca sintomática en personas con diabetes
en los eventos cardiovasculares para tres de los
inhibidores de SGLT2 aprobados por la FDA
(empagliflozina, canagliflozina y dapagliflozina, con
er

menores beneficios observados con ertugliflozina) y

IECA o ARA II y β-bloqueante para hipertensión o antecedentes recientes de infarto de miocardio.
cuatro AR GLP-1 aprobados por la FDA (liraglutida, infarto/síndrome coronario agudo o FEVI reducida≤40%
albiglutida [aunque ese agente fue retirado del
Am

mercado por razones comerciales], semaglutida

[menor riesgo de eventos cardiovasculares en un
ensayo clínico de tamaño moderado pero que no fue Si tiene alto riesgo de
Si tiene ERC
ECV o si ya lo tiene
potenciado como un ensayo de resultados
©

cardiovasculares] y dulaglutida). Los metanálisis de los

ensayos publicados hasta la fecha sugieren que los AR
GLP-1 y los inhibidores de SGLT2 reducen el riesgo de SGLT2 o SGLT1/2
Inhibidor de SGLT2 Finerenona
eventos cardiovasculares adversos mayores inhibidor

ateroscleróticos en un grado comparable en personas

con diabetes tipo 2 y ECVA establecida (266,267). Los
Figura 10.6—Resumen de recomendaciones para la prevención del desarrollo de insuficiencia cardíaca sintomática en
inhibidores de SGLT2 también reducen el riesgo de
personas con diabetes. IECA, inhibidor de la ECA; ARA II, antagonista del receptor de angiotensina; ERC, enfermedad
hospitalización por insuficiencia cardíaca y la renal crónica; ECV, enfermedad cardiovascular; FEVI, fracción de eyección del ventrículo izquierdo; SGLT2,
progresión de la enfermedad renal. cotransportador de sodio-glucosa tipo 2. Adaptado de “Estándares de atención en diabetes—2024Versión abreviada
para profesionales de atención primaria” (325).
diabetesjournals.org/cuidado Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos S227

En un estudio en el que participaron personas La aleatorización al inhibidor de SGLT1/2 sotagliflozina La insuficiencia cardíaca en las personas con
asintomáticas con FEVI reducida después de un infarto redujo el resultado primario de muerte por causas diabetes es similar a la de las personas sin
de miocardio, incluido un 23 % de personas con cardiovasculares, hospitalizaciones por insuficiencia diabetes. En estas etapas avanzadas de la
diabetes, el tratamiento con captopril redujo el cardíaca y visitas urgentes por insuficiencia cardíaca en insuficiencia cardíaca, se recomienda un enfoque
desarrollo de insuficiencia cardíaca en un 37 % (279). personas con diabetes tipo 2, enfermedad renal colaborativo con un especialista cardiovascular.
Los análisis retrospectivos posteriores de ambos crónica y riesgo de enfermedad cardiovascular (284). Las recomendaciones de tratamiento se detallan
ensayos revelaron que el uso concomitante deb-El uso Por lo tanto, se recomienda el tratamiento con en las pautas actuales de 2022 de la Asociación
de bloqueadores de los receptores de angiotensina II inhibidores de SGLT en personas asintomáticas con Estadounidense del Corazón/Colegio
se asoció con un menor riesgo de progresión a diabetes tipo 2 en riesgo o con enfermedad Estadounidense de Cardiología/Sociedad
insuficiencia cardíaca sintomática (280,281). El estudio cardiovascular establecida para prevenir la aparición Estadounidense de Insuficiencia Cardíaca para el
Carvedilol Post-Infarct Survival Control in Left de insuficiencia cardíaca y la hospitalización por manejo de la insuficiencia cardíaca (12).
Ventricular Dysfunction (CAPRICORN) asignó al azar a insuficiencia cardíaca.
personas con antecedentes de infarto de miocardio y Medicamentos para reducir la glucosa e

n
FEVI reducida al tratamiento con carvedilol (282). Finerenona.La finerenona es un ARM no esteroide y insuficiencia cardíaca: análisis de los resultados de
Aproximadamente la mitad de los participantes del la insuficiencia cardíaca
recientemente se ha estudiado en personas con

ció
estudio eran asintomáticos y el 23% de los Los datos sobre los efectos de los agentes
diabetes y enfermedad renal crónica, incluidos los
participantes del estudio tenían antecedentes de hipoglucemiantes en los resultados de la insuficiencia
estudios sobre la reducción de la insuficiencia renal y
diabetes. El tratamiento con carvedilol redujo la cardíaca han demostrado que las tiazolidinedionas
la progresión de la enfermedad en la enfermedad
mortalidad en un 23% y hubo una reducción del riesgo tienen una relación sólida y constante con un mayor
renal diabética (FIDELIO-DKD) y la eficacia y seguridad
de hospitalización por insuficiencia cardíaca del 14%. riesgo de insuficiencia cardíaca (286-288). Por lo tanto,
de la finerenona en sujetos con diabetes mellitus tipo 2

so
Finalmente, en el ensayo Reversal of Ventricular el uso de tiazolidinedionas debe evitarse en personas
y el diagnóstico clínico de la enfermedad renal
Remodeling With Toprol-XL (REVERT), en el que el 45% con insuficiencia cardíaca sintomática. Las
diabética (FIGARO-DKD). En el estudio FIDELIO-DKD, se
de las personas inscritas tenían diabetes, el metoprolol restricciones al uso de metformina en personas con
comparó la finerenona con placebo para el resultado
mejoró el remodelado cardíaco adverso en individuos insuficiencia cardíaca tratada médicamente fueron
primario de insuficiencia renal, una disminución
asintomáticos con FEVI <40% y dilatación ventricular
izquierda leve (283).
A
sostenida de al menos el 40 % en la TFGe desde el
eliminadas por la FDA en 2006 (289). Los estudios
observacionales de personas con diabetes tipo 2 e
inicio o muerte por causas renales en personas con
ts
insuficiencia cardíaca sugieren que los usuarios de
diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica (285). Un
Inhibidores de SGLT.Los inhibidores de SGLT2 constituyen metformina tienen mejores resultados que las
resultado secundario preespecificado fue la muerte
un enfoque de tratamiento clave para reducir los personas tratadas con otros agentes
por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no
resultados de enfermedad cardiovascular e antihiperglucémicos (290); sin embargo, no se ha
be

mortal, accidente cerebrovascular no mortal u

insuficiencia cardíaca en personas con diabetes. Las realizado ningún ensayo aleatorizado de la terapia con
hospitalización por insuficiencia cardíaca, que se
personas con diabetes tipo 2 y mayor riesgo metformina en personas con insuficiencia cardíaca. La
redujo en un 13 % en el grupo de la finerenona. La
cardiovascular o enfermedad cardiovascular metformina puede usarse para el manejo de la
incidencia de hospitalización por insuficiencia cardíaca
establecida deben ser tratadas con un inhibidor de hiperglucemia en personas con insuficiencia cardíaca
ia

fue menor en el grupo tratado con finerenona, y solo

SGLT2 para prevenir el desarrollo de insuficiencia estable siempre que la función renal se mantenga
el 7,7 % de los participantes del estudio tenían
cardíaca incidente. Esto incluye a las personas con dentro del rango recomendado para su uso (291).
antecedentes de insuficiencia cardíaca. En el ensayo
nD

diabetes tipo 2 e insuficiencia cardíaca asintomática en

FIGARO-DKD, finerenona redujo el resultado primario
etapa B. En el ensayo EMPA-REG OUTCOME, solo el Los estudios que examinan la relación entre los
de muerte por causas cardiovasculares, infarto de
10% de los participantes del estudio tenían inhibidores de DPP-4 y la insuficiencia cardíaca
miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no
antecedentes de insuficiencia cardíaca, y el han tenido resultados mixtos. El estudio SAVOR-
mortal u hospitalización por insuficiencia cardíaca (HR
ica

tratamiento con empagliflozina redujo el riesgo TIMI 53 (Saxagliptin Assessment of Vascular

0,87 [IC del 95 % 0,76-0,98]; P =0,03) en personas con
relativo de hospitalización por insuficiencia cardíaca en Outcomes Recorded in Patients with Diabetes
diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica (248). Solo Mellitus–Thrombolysis in Myocardial Infarction 53)
un 35% (255). En el Programa CANVAS, la
el 7,8 % de todos los participantes tenían antecedentes mostró que los individuos tratados con el inhibidor
hospitalización por insuficiencia cardíaca se redujo en
un 33% en las personas asignadas a canagliflozina, y de insuficiencia cardíaca, y la incidencia de de DPP-4 saxagliptina tenían más probabilidades
hospitalización por insuficiencia cardíaca se redujo en
Am

solo el 14% de las personas inscritas tenían de ser hospitalizados por insuficiencia cardíaca
antecedentes de insuficiencia cardíaca (256). En el el grupo de tratamiento asignado a finerenona (HR que aquellos que recibieron placebo (3,5 % frente
estudio DECLARE-TIMI 58, solo el 10 % de los 0,71 [IC del 95 % 0,56– 0,90]). Debido a estas a 2,8 %, respectivamente) (292). Sin embargo,
participantes del estudio tenían antecedentes de observaciones, se recomienda el tratamiento con otros tres ensayos de resultados cardiovasculares
insuficiencia cardíaca, y la dapagliflozina redujo la finerenona en personas con diabetes tipo 2 y (Examination of Cardiovascular Outcomes with
enfermedad renal crónica para reducir el riesgo de
©

mortalidad cardiovascular y la hospitalización por Alogliptin versus Standard of Care [EXAMINE])

insuficiencia cardíaca en un 17 %, lo que fue progresión de la insuficiencia cardíaca en estadio A a (293), Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes
consistente en varios subgrupos del estudio insuficiencia cardíaca incidental sintomática. with Sitagliptin [TECOS] (294) y Cardiovascular and
independientemente de los antecedentes de Renal Microvascular Outcome Study With
insuficiencia cardíaca (258). Finalmente, en el ensayo Linagliptin [CARMELINA] (295)) no encontraron un
Efecto de la sotagliflozina en eventos cardiovasculares aumento significativo en el riesgo de
y renales en participantes con diabetes tipo 2 e Tratamiento de la insuficiencia cardíaca sintomática hospitalización por insuficiencia cardíaca con el
insuficiencia renal moderada que tienen riesgo En general, el tratamiento médico actual basado en las uso de inhibidores de DPP-4 en comparación con
cardiovascular (SCORED), pautas para antecedentes de infarto de miocardio y placebo. No hubo aumento del riesgo de
enfermedad cardíaca sintomática en estadio C y D insuficiencia cardíaca.
S228 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Se ha identificado hospitalización en los insuficiencia cardíaca en aquellos con fracción de eyección Se evaluó en el ensayo SCORED (284), que finalizó
ensayos de resultados cardiovasculares de los preservada independientemente de la presencia de antes de tiempo debido a la falta de financiación, y
AR GLP-1 lixisenatida, liraglutida, semaglutida, diabetes tipo 2 (250). Se observó un beneficio similar para examinó la seguridad y eficacia de la sotagliflozina en
exenatida una vez por semana, albiglutida o los resultados de insuficiencia cardíaca en el ensayo de personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal
dulaglutida en comparación con placebo evaluación de dapagliflozina para mejorar las vidas de los crónica y los riesgos de enfermedad cardiovascular. Se
(261,264, 265,296,297). pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de realizaron cambios en los puntos finales primarios
Los inhibidores de SGLT2 reducen la incidencia de eyección preservada (DELIVER) para dapagliflozina en preespecificados antes de la apertura del estudio para
insuficiencia cardíaca y mejoran los resultados personas con fracción de eyección levemente reducida o dar cabida a un número menor de eventos de puntos
relacionados con la insuficiencia cardíaca, incluida la preservada (302). Además, un metanálisis a gran escala finales de lo previsto. El punto final primario de
hospitalización por insuficiencia cardíaca y los muertes por causas cardiovasculares,
síntomas relacionados con la insuficiencia cardíaca, en (308) incluidos los ensayos EMPEROR-Reduced, hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y visitas
personas con diabetes con fracción de eyección EMPEROR-Preserved, DAPA-HF, DELIVER y el efecto urgentes por insuficiencia cardíaca se redujo con
conservada o reducida (250,255–257,298–306). Los de la sotagliflozina en eventos cardiovasculares en sotagliflozina. En el ensayo SOLOIST, la sotagliflozina
resultados de estos ensayos clínicos se han descrito pacientes con diabetes tipo 2 después del iniciada durante o poco después de la hospitalización
ampliamente en los “Estándares de atención en empeoramiento de la insuficiencia cardíaca en personas con diabetes también redujo el riesgo del

o
diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (SOLOIST-WHF), que incluyeron a 21 947 personas, punto final primario de muertes por causas
de 2024 (307). Brevemente, en el ensayo EMPA-REG demostraron una reducción del riesgo de muerte cardiovasculares y hospitalizaciones y visitas urgentes

ii
OUTCOME, la adición de empagliflozina a la atención cardiovascular u hospitalización por insuficiencia por insuficiencia cardíaca (309). El ensayo
estándar condujo a una reducción significativa del 35% cardíaca, muerte cardiovascular, primera originalmente también tenía como objetivo evaluar los
en la hospitalización por insuficiencia cardíaca en hospitalización por insuficiencia cardíaca y efectos de la inhibición de SGLT en personas con

oc
comparación con placebo (255). De manera similar, en mortalidad por todas las causas. Los hallazgos ICFEp, y finalmente no se observó evidencia de
CANVAS y DECLARE-TIMI 58, hubo reducciones del 33% sobre los puntos finales estudiados fueron heterogeneidad del efecto del tratamiento por fracción
y 27%, respectivamente, en la hospitalización por consistentes en ambos ensayos de insuficiencia de eyección. Sin embargo, el porcentaje relativamente
insuficiencia cardíaca con el uso de inhibidores de
SGLT2 frente a placebo (256,258). Datos adicionales del
ensayo CREDENCE con canagliflozina mostraron una
ss
cardíaca con fracción de eyección levemente
reducida o preservada y en los cinco ensayos
combinados. Además del beneficio de
pequeño de dichos individuos inscritos (solo el 21% de
los participantes tenían una fracción de eyección >50%)
y la finalización temprana del ensayo limitaron la
sA
reducción del 39% en la hospitalización por hospitalización y mortalidad en personas con capacidad de determinar los efectos de la
insuficiencia cardíaca y una reducción del 31% en el insuficiencia cardíaca, los inhibidores de SGLT2 sotagliflozina en la ICFE específicamente (309).
compuesto de muerte cardiovascular u hospitalización mejoran la estabilidad clínica y el estado funcional
por insuficiencia cardíaca, en una población con ERC y en personas con insuficiencia cardíaca (301,304–
albuminuria (UACR >300–5000 mg/g) (257). 306). En conjunto, estos estudios indican que los Una preocupación con el uso ampliado de la
be

inhibidores de SGLT2 reducen el riesgo de inhibición de SGLT es el riesgo poco frecuente

El ensayo DAPA-HF evaluó específicamente los hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte pero grave de cetoacidosis diabética, incluida la
efectos de la dapagliflozina en el resultado cardiovascular en una amplia gama de personas presentación atípica de cetoacidosis euglucémica.
ia

primario de un compuesto de empeoramiento de con insuficiencia cardíaca. Por lo tanto, en Existen múltiples vías propuestas a través de las
la insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular personas con diabetes tipo 2 e ICFEp o ICFEr cuales la inhibición de SGLT produce cetosis
en individuos con insuficiencia cardíaca de clase II, establecida, se recomienda un inhibidor de SGLT2 (aumento de lab-hidroxibutirato y acetoacetato),
nD

III o IV de la New York Heart Association (NYHA) y con beneficio demostrado en esta población para como el aumento de la producción debido a la
una fracción de eyección del 40 % o menos reducir el riesgo de empeoramiento de la reducción de las dosis de insulina, los aumentos
(299,307). El tratamiento con dapagliflozina tuvo insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular. en los niveles de glucagón que conducen a un
un menor riesgo del resultado primario (HR 0,74 Además, se recomienda un inhibidor de SGLT2 en aumento de la lipólisis y la producción de cetonas,
[IC del 95 % 0,65-0,85]), menor riesgo del primer esta población para mejorar los síntomas, las y la disminución del aclaramiento renal de cetonas
ic

evento de empeoramiento de la insuficiencia limitaciones físicas y la calidad de vida. (310,311). Por lo tanto, el uso de inhibidores de
cardíaca (HR 0,70 [IC del 95 % 0,59-0,83]) y menor SGLT (ya sea para el manejo de la glucemia u otra
er

riesgo de muerte cardiovascular (HR 0,82 [IC del indicación) aumenta la susceptibilidad a la
95 % 0,69-0,98]) en comparación con placebo. El La sotagliflozina, un inhibidor dual de SGLT1 y SGLT2, cetoacidosis diabética, en particular cuando
efecto de la dapagliflozina en el resultado primario fue aprobada recientemente por la FDA para reducir el ocurren otros factores de riesgo o situaciones
fue consistente independientemente de la riesgo de muerte cardiovascular, hospitalización por (incluidos, entre otros, mal funcionamiento de la
A

presencia o ausencia de diabetes tipo 2 (299). Se insuficiencia cardíaca e insuficiencia cardíaca urgente en bomba de insulina, reducción significativa de las
obtuvieron resultados similares en ensayos personas con insuficiencia cardíaca o diabetes tipo 2, dosis de insulina y planes de ingesta nutricional
©

clínicos con empagliflozina (303). En el ensayo de enfermedad renal crónica y otros factores de riesgo con períodos prolongados de ayuno o restricción
resultados de empagliflozina en pacientes con cardiovascular. Este fármaco se diferencia de otros de carbohidratos). Aunque hubo tasas bajas de
insuficiencia cardíaca crónica con fracción de inhibidores de SGLT, ya que reduce la glucosa a través de la cetoacidosis en los ensayos de resultados
eyección preservada (EMPEROR-Preserved), el absorción retardada de glucosa en el intestino mediante la cardiovasculares y de insuficiencia cardíaca que
resultado primario de muerte cardiovascular u inhibición del cotransportador SGLT1, además de aumentar evaluaron la inhibición de SGLT, estos estudios
hospitalización por insuficiencia cardíaca se redujo la excreción urinaria de glucosa; sin embargo, actualmente excluyeron a las personas con diabetes tipo 1 y/o
en adultos con clase funcional I-IV de la NYHA e no está aprobado por la FDA para el manejo glucémico de antecedentes recientes de cetoacidosis diabética
ICFEp crónica (FEVI >40 %), lo que extiende el la diabetes tipo 1 o tipo 2. La sotagliflozina fue aprobada (309,312). Para disminuir el riesgo de cetoacidosis
beneficio observado previamente en personas con por la FDA para el tratamiento de la diabetes tipo 1 o tipo 2. cuando se usa la inhibición de SGLT en personas
con diabetes tipo 1, se recomienda
diabetesjournals.org/cuidado Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos S229

que los médicos evalúen la susceptibilidad subyacente; El tratamiento, en particular las estrategias El riesgo de insuficiencia cardíaca de nueva aparición y
proporcionen educación sobre los riesgos, los preventivas y el seguimiento, pueden minimizar, mejora los resultados de la insuficiencia cardíaca en
síntomas y las estrategias de prevención; y prescriban pero no eliminar, el riesgo de cetoacidosis en las personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal
suministros de monitoreo en el hogar parab- personas susceptibles (318,319). crónica (247). Además, la incidencia de hospitalización
hidroxibutirato (311,313). El uso de estos procesos En el ensayo FIGARO-DKD, que incluyó a por insuficiencia cardíaca se redujo en personas con
puede haber contribuido a las tasas más bajas de personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal diabetes tipo 2 tratadas con finerenona. Finalmente,
cetoacidosis observadas en algunos de los estudios de crónica, se ha demostrado que el ARM selectivo no en un análisis agrupado de FIDELIO-DKD y FIGARO-
estos agentes para el manejo complementario de la esteroide finerenona reduce el resultado DKD, el tratamiento con finerenona redujo la

n
glucemia en personas con diabetes tipo 1 (314-316) en compuesto primario de muerte por causas combinación de muerte cardiovascular, infarto de
comparación con aquellos que no incluyeron cardiovasculares, infarto de miocardio no mortal, miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no

io
estrategias preventivas (310,317). La reevaluación de la accidente cerebrovascular no mortal u mortal u hospitalización por insuficiencia cardíaca
susceptibilidad, la educación y la provisión de hospitalización por insuficiencia cardíaca (248). Un (249). Estos estudios colectivos indican que finerenona
suministros de monitoreo deben repetirse durante la análisis de subgrupos preespecificado de FIGARO- mejora los resultados cardiovasculares y renales en

t
duración del tratamiento con inhibidores de SGLT. DKD reveló además que en individuos sin ICFE personas con diabetes tipo 2. Por lo tanto, en personas

ia
sintomática, finerenona reduce

c
so
El individuo tiene ≥18 años de edad, tiene diabetes tipo 2 y presenta ≥1 de los siguientes:
ASCVD*, HF, ERC†, con alto riesgo de ASCVD.‡§

Dirección concurrente.
As
es
et

Optimizar la terapia médica basada en pautas Se recomienda iniciar un inhibidor de SGLT2 o un AR

ab

para la prevención (estilo de vida, presión GLP-1 con beneficio CV demostrado dependiendo de
arterial, lípidos, glucosa, antiplaquetarios). Factores y comorbilidades específicos del paciente.ˡ
Di

Discuta las preferencias y prioridades del paciente y el médico.

n
ica

No se requieren acciones adicionales Inhibidor de SGLT2

GLP-1 RA seleccionado.
tomada en este momento. seleccionado.
er
Am

Reevaluar y considerar la adición de la clase

alternativa, si los beneficios superan los riesgos.

* La ASCVD se define como antecedentes de síndrome coronario agudo o infarto de miocardio, angina estable o inestable, enfermedad cardíaca coronaria con o sin revascularización, otra revascularización
arterial, accidente cerebrovascular o enfermedad arterial periférica que se supone que es de origen aterosclerótico.
©

† La ERC es un diagnóstico clínico caracterizado por una TFG reducida, la presencia de albuminuria o ambas.

‡ Considere un inhibidor de SGLT2 cuando el individuo tiene ASCVD, HF o ERC establecida o tiene alto riesgo de ASCVD. Considere un AR GLP-1 cuando el individuo tiene ASCVD
establecida o tiene alto riesgo de ASCVD.

§ Las personas con alto riesgo de padecer ECVA incluyen aquellas con daño en órganos terminales, como hipertrofia ventricular izquierda o retinopatía, o con múltiples factores de riesgo cardiovascular (por ejemplo, edad,
hipertensión, tabaquismo, dislipidemia y obesidad).

La mayoría de las personas inscritas en los ensayos pertinentes tomaban metformina al inicio como terapia para reducir la glucosa.

Figura 10.7—Enfoque para la reducción del riesgo con terapia con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) o agonistas del receptor del péptido
similar al glucagón tipo 1 (GLP-1 RA) junto con otras terapias médicas preventivas tradicionales basadas en pautas para la presión arterial, los lípidos y la glucemia y
terapia antiplaquetaria. ASCVD, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; CKD, enfermedad renal crónica; CV, cardiovascular; eGFR, tasa de filtración glomerular
estimada; HF, insuficiencia cardíaca; T2D, diabetes tipo 2. Adaptado con permiso de Das et al. (324).
S230 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica Uso de metformina. Este enfoque 8. Kazemian P, Shebl FM, McCann N, Walensky RP,
Wexler DJ. Evaluación de la cascada de atención de
con albuminuria tratados con dosis máximas toleradas de también se ha descrito en el “2020 Expert
la diabetes en los Estados Unidos, 2005-2016.
inhibidores de la ECA o ARA II, se debe considerar la adición Consensus Decision Pathway on Novel
JAMA Intern Med 2019;179:1376–1385
de finerenona para mejorar los resultados cardiovasculares, Therapies for Cardiovascular Risk 9. Nelson AJ, O'Brien EC, Kaltenbach LA, et al. Uso de
incluido el riesgo de hospitalización por insuficiencia Reduction in Patients With Type 2 farmacoterapia para reducir los lípidos, la presión
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enfermedad cardiovascular aterosclerótica. JAMA
enfermedad renal crónica. Figura 10.7,reproducido a partir de esa
NetwOpen 2022;5:e2148030
Aproximadamente el 45% de las personas vía de decisión, describe el enfoque para 10. Gregg EW, Cheng YJ, Srinivasan M, et al. Tendencias
ingresadas por ICFEp tienen diabetes, y la mayoría la reducción del riesgo con la terapia con en la mortalidad por causas específicas entre adultos
de las personas con ICFEp tienen obesidad inhibidores de SGLT2 o AR GLP-1 junto con y sin diabetes diagnosticada en los EE. UU.: un
(320,321). Por el contrario, la pérdida de peso análisis epidemiológico de datos vinculados de
con otras terapias médicas preventivas
encuestas nacionales y estadísticas vitales. Lancet
mejora los síntomas de ICFEp (322). Por lo tanto, el tradicionales basadas en pautas para la
2018;391: 2430–2440
ensayo STEP-HFpEF (Efecto del tratamiento con presión arterial, los lípidos y la glucemia, 11. Kodama S, Fujihara K, Horikawa C, et al.

do
semaglutida en personas con obesidad e ICFEp) y la terapia antiplaquetaria. Diabetes mellitus y riesgo de insuficiencia cardíaca
evaluó si el GLP-1 RA semaglutida mejora los La adopción de estos agentes debería ser de nueva aparición y recurrente: una revisión
síntomas relacionados con la insuficiencia cardíaca sistemática y metanálisis. ESC Heart Fail
razonablemente sencilla en personas con diabetes tipo
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Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for

cia
tipo 2 y un IMC de 30 o más con ICFEp fueron incorporación de un inhibidor de SGLT2 o un the management of heart failure: a report of the
asignadas para recibir semaglutida una vez por tratamiento con un AR de GLP-1 en el cuidado de las American College of Cardiology/American Heart
semana en una dosis de 2,4 mg o placebo. El personas con diabetes puede requerir el reemplazo de Association Joint Committee on Clinical Practice
criterio de valoración principal fue el cambio en la Guidelines. Circulation 2022;145:e895–e1032
algunos o todos los medicamentos existentes para
13. Redfield MM, Borlaug BA. Insuficiencia cardíaca con

so
puntuación del resumen clínico del Cuestionario minimizar los riesgos de hipoglucemia y efectos fracción de eyección preservada: una revisión. JAMA 2023;
de miocardiopatía de Kansas City (rango de 0 a secundarios adversos y, potencialmente, para 329:827–838
100) y el cambio en el peso. Después de 1 año de minimizar los costos de los medicamentos. La estrecha 14. Marwick TH, Ritchie R, Shaw JE, Kaye D.
tratamiento, el cambio medio en la puntuación fue Implicaciones de los mecanismos subyacentes
sA
colaboración entre los profesionales de atención
de 13,7 puntos con semaglutida y de 6,4 puntos para el reconocimiento y el tratamiento de la
primaria y especializada puede ayudar a facilitar estas
miocardiopatía diabética. J Am Coll Cardiol
con placebo, y el peso corporal medio se redujo en
transiciones en la atención clínica y, a su vez, mejorar 2018;71: 339–351
un 9,8% en el grupo asignado a semaglutida en 15. Pop-Busui R, Januzzi JL, Bruemmer D, et al.
los resultados para las personas con diabetes tipo 2
comparación con el 3,4% con placebo. Además, en Insuficiencia cardíaca: una complicación poco
que tienen un alto riesgo de ECVA, insuficiencia
e

el punto final secundario confirmatorio, el apreciada de la diabetes. Informe de consenso de la

cardíaca o enfermedad renal crónica.
tratamiento con semaglutida mejoró la distancia Asociación Estadounidense de Diabetes. Diabetes Care
ab

2022;45: 1670–1690
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ic an
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©
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025 S239

11. Enfermedad renal crónica y Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

gestión de riesgos: estándares de

es
atención en diabetes—2025
Atención de la diabetes 2025;48(Supl. 1):S239–S251 | https://doi.org/10.2337/dc25-S011

et
ab

11. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y GESTIÓN DE RIESGOS

Di
de
Los “Estándares de atención para la diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones actuales de la ADA para la práctica clínica y tienen como objetivo
proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y las pautas generales del
tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de
na
Práctica Profesional de la ADA, un comité de expertos interprofesionales, son responsables de actualizar
los Estándares de atención anualmente o con mayor frecuencia según corresponda. Para obtener una
descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema
ica

de calificación de la evidencia para las recomendaciones de la ADA para la práctica clínica y una lista
completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional, consulte Introducción y metodología. Los
lectores que deseen hacer comentarios sobre los Estándares de atención están invitados a hacerlo en
er

professional.diabetes.org/SOC.

Para la prevención y el tratamiento de las complicaciones de la diabetes en niños y

Am

adolescentes, consulte la Sección 14, “Niños y adolescentes”.

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Cribado
n

Recomendaciones
ció

11.1aEvaluar la función renal (es decir, la relación albúmina-creatinina en orina [UACR]) y la

tasa de filtración glomerular estimada [TFGe] en personas con diabetes tipo 1 con una
duración de al menos 5 años y en todas las personas con diabetes tipo 2 independientemente
del tratamiento.B
ia

11.1bEn personas con enfermedad renal crónica (ERC) establecida, controle la

albúmina urinaria (p. ej., UACR localizado) y la TFG estimada 1 a 4 veces al año según la
oc

etapa de la enfermedad renal (Figura 11.1).B

* Puede encontrar una lista completa de los miembros del
Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense
de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc25-SINT.
As

Tratamiento La información sobre la dualidad de intereses de cada

autor está disponible en https://doi.org/10.2337/dc25-SDIS.
Recomendaciones
Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la
©

11.2Optimizar el manejo de la glucosa para reducir el riesgo o retardar la progresión de la

Asociación Estadounidense de Diabetes. 11.
ERC (Figura 9.3).A
Enfermedad renal crónica y gestión de riesgos:
11.3Optimizar el control de la presión arterial (objetivo <130/80 mmHg [Higo. Estándares de atención en diabetes—2025. Diabetes
10.2])y reducir la variabilidad de la presión arterial para reducir el riesgo o retardar la Care 2025; 48(Supl. 1):S239–S251
progresión de la ERC y reducir el riesgo cardiovascular.A
© 2024 de la Asociación Estadounidense de Diabetes.
11.4aEn personas no embarazadas con diabetes e hipertensión, se recomienda un inhibidor Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina (BRA) para aquellas con albuminuria se cite la obra correctamente, el uso sea educativo y
moderadamente aumentada (UACR 30–299 mg/g de creatinina).By se recomienda sin fines de lucro, y no se altere la obra. Hay más
información disponible en https://
encarecidamente para aquellos con albuminuria gravemente aumentada (UACR)
www.diabetesjournals.org/journals/pages/license.
S240 Enfermedad renal crónica y manejo de riesgos Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

n
ció
ia
oc
As
Figura 11.1—Riesgo de progresión de la ERC, riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad; frecuencia de visitas; y derivación a nefrología según la TFG y la
albuminuria. Los números en los recuadros son una guía de la frecuencia de detección o seguimiento (número de veces al año). El verde refleja que no hay evidencia de
ERC según la TFG o la albuminuria estimadas, y se indica detección una vez al año. Para el seguimiento de la ERC prevalente, el seguimiento sugerido varía de una vez al
año (amarillo) a cuatro veces o más al año (es decir, cada 1 a 3 meses [rojo oscuro]) según los riesgos de progresión de la ERC y las complicaciones de la ERC (p. ej.,
enfermedad cardiovascular, anemia e hiperparatiroidismo). Estos son parámetros generales basados solo en la opinión de expertos y las condiciones comórbidas
subyacentes, y se debe tener en cuenta el estado de la enfermedad, al igual que la probabilidad de afectar un cambio en el manejo de cualquier individuo. ERC,
enfermedad renal crónica; TFG, tasa de filtración glomerular. Adaptado de de Boer et al. (1).
ib

$300 mg/g de creatinina) y/o eGFR <60 mL/ 11.5aPara las personas con diabetes tipo 2 y Si se utilizan, deben cambiarse antes de la
min/1,73 m2a la dosis máxima tolerada enfermedad renal crónica, se recomienda el uso de un concepción por medicamentos
nD

para prevenir la progresión de la inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 antihipertensivos que se consideren más
enfermedad renal y reducir los eventos (SGLT2) con beneficio demostrado para reducir la seguros durante el embarazo.B
cardiovasculares.A progresión de la enfermedad renal crónica y los 11.7El objetivo es reducir la albúmina urinaria
11.4bSe debe controlar el aumento de eventos cardiovasculares en individuos con TFG en un 30% en personas con ERC y albuminuria
ica

creatinina sérica y de potasio sérico cuando estimada ≥ 20 ml/min/1,73 m2.A en 300 mg/g para retardar la progresión de la
se utilizan inhibidores de la ECA, ARA II y 11.5bPara reducir el riesgo cardiovascular y ERC.B
antagonistas de los receptores de la progresión de la enfermedad renal en 11.8Para las personas con enfermedad renal
mineralocorticoides (ARM), o la hipocalemia personas con diabetes tipo 2 y ERC, se crónica en estadio G3 o superior no
cuando se utilizan diuréticos en visitas de recomienda un agonista del péptido 1 dependiente de diálisis, la ingesta de proteínas
Am

rutina y 7 a 14 días después del inicio o similar al glucagón con beneficio

debe ser de 0,8 g/kg de peso corporal por día,
después de un cambio de dosis.B demostrado en esta población.A
como para la población general.APara las
11.4cNo se recomienda un inhibidor de 11,5cPara reducir los eventos
personas en diálisis, se debe considerar una
la ECA o un ARA II para la prevención cardiovasculares y la progresión de la ERC
ingesta de proteínas de 1,0 a 1,2 g/kg/día, ya
primaria de la ERC en personas con en personas con ERC y albuminuria, se
©

que el desperdicio de energía proteica es un

diabetes que tienen presión arterial recomienda una ARM no esteroide que ha
problema importante para algunas personas
normal, UACR normal (<30 mg/g de demostrado ser eficaz en ensayos clínicos
en diálisis.B
creatinina) y TFGe normal.A (si la TFGe es de ≥ 25 ml/min/1,73 m2) Se
11.9Las personas deben ser derivadas
11,4 díasContinuar el bloqueo del sistema deben controlar los niveles de potasio.A
renina-angiotensina en caso de aumentos
para evaluación por un nefrólogo si
11.6Los medicamentos antihipertensivos
leves a moderados de la creatinina sérica (<30 tienen niveles de albúmina urinaria en
potencialmente dañinos durante el embarazo
%) en individuos que no presentan signos de deben evitarse en mujeres sexualmente
continuo aumento y/o eGFR en
depleción del volumen de líquido extracelular. activas en edad fértil que no utilicen métodos continua disminución y/o si el eGFR es
A anticonceptivos confiables y, <30 mL/min/1,73 m2.A
diabetesjournals.org/cuidado Enfermedad renal crónica y manejo de riesgos S241

relación albúmina-creatinina porque en última DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD RENAL

11.10Derivar a un nefrólogo en caso de
instancia será necesario realizarla. CRÓNICA EN PERSONAS CON
incertidumbre sobre la etiología de la
El nivel normal de excreción de albúmina en DIABETES
enfermedad renal, problemas de manejo
difíciles y enfermedad renal de rápida orina se define como <30 mg/g de creatinina, la La enfermedad renal crónica en personas con diabetes

progresión.B albuminuria moderadamente elevada se define es generalmente un diagnóstico clínico que se realiza
como 30–300 mg/g de creatinina y la albuminuria en base a la presencia de albuminuria y/o eGFR

severamente elevada se define como 300 mg/g de reducido en ausencia de signos o síntomas de otras

creatinina. Sin embargo, la UACR es una medición causas primarias de daño renal. Se considera que la

ca
EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIABETES Y LA continua y las diferencias dentro de los rangos presentación típica de la enfermedad renal crónica en
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA normales y anormales están asociadas con personas con diabetes incluye una duración

Ri
La enfermedad renal crónica (ERC) se resultados renales y cardiovasculares (6,10,11). prolongada de la diabetes, retinopatía, albuminuria sin
diagnostica por la elevación persistente de la Además, debido a la alta variabilidad biológica de hematuria macroscópica y pérdida gradualmente
excreción urinaria de albúmina (albuminuria), >20% entre las mediciones en la excreción urinaria progresiva de eGFR. Sin embargo, los signos de la

de
una tasa de filtración glomerular estimada baja de albúmina, dos de tres muestras de UACR enfermedad renal crónica pueden estar presentes en
(TFGe) u otras manifestaciones de daño renal recolectadas dentro de un período de 3 a 6 meses el momento del diagnóstico o sin retinopatía en la
(1). En esta sección, el enfoque se centra en la deben ser anormales antes de considerar que un diabetes tipo 2. La eGFR reducida sin albuminuria se
ERC atribuida a la diabetes en adultos, que se ha informado con frecuencia en la diabetes tipo 1 y

s
individuo tiene albuminuria moderada o
presenta en el 20-40% de las personas con severamente elevada (1,12,13). El ejercicio dentro
tipo 2 y se está volviendo más común con el tiempo a

te
diabetes (1-4). La ERC en personas con medida que aumenta la prevalencia de la diabetes en
de las 24 h, la infección, la fiebre, la insuficiencia
diabetes generalmente se desarrolla después los EE. UU. (2,3,16,19–21). Un sedimento urinario activo
cardíaca, la hiperglucemia marcada, la

e
de un período de 10 años en la diabetes tipo 1 (que contiene glóbulos rojos o blancos o cilindros
menstruación y la hipertensión marcada pueden
(la presentación más común es de 5 a 15 años

ab
celulares), albuminuria o proteinuria total en rápido
elevar la UACR independientemente del daño
después del diagnóstico de diabetes tipo 1), aumento, la presencia de síndrome nefrótico, eGFR en
renal (14). Además, un análisis reciente mostró
pero puede estar presente en el momento del rápida disminución o la ausencia de retinopatía (en la
variabilidad en la medición de la UACR cuando se
Di
diagnóstico de diabetes tipo 2. La ERC puede diabetes tipo 1) sugieren causas alternativas o
midió semanalmente durante un período de 1
progresar a insuficiencia renal que requiere adicionales de enfermedad renal. En el caso de las
mes. Por lo tanto, se necesitan mediciones
diálisis o trasplante de riñón y es la principal personas con estas características, se debe considerar
repetidas y seguimiento de tendencias a lo largo
de

causa de enfermedad renal en etapa terminal la derivación a un nefrólogo para un diagnóstico más
del tiempo para seguir adecuadamente los
(ESKD) en los EE. UU. (5). Además, entre las detallado, incluida la posibilidad de una biopsia renal.
cambios en UACR (12).
personas con diabetes tipo 1 o tipo 2, la Es poco frecuente que las personas con diabetes tipo 1
presencia de ERC aumenta notablemente el desarrollen enfermedad renal sin retinopatía. En la
n

Tradicionalmente, la TFGe se calcula a partir

riesgo cardiovascular y los costos de atención diabetes tipo 2, la retinopatía es solo moderadamente
de la creatinina sérica utilizando una fórmula
ció

médica (6). Para obtener detalles sobre el sensible y específica para la ERC causada por diabetes,
validada (15). Los laboratorios informan la
manejo de la ERC en niños con diabetes, como se confirma mediante una biopsia renal (22). No
TFGe de manera rutinaria junto con la
consulte la Sección 14, "Niños y adolescentes". se puede afirmar definitivamente que una persona con
creatinina sérica, y las calculadoras de TFGe
diabetes y ERC tiene ERC relacionada con la diabetes a
ia

están disponibles en línea en nkdep.nih.gov. menos que la persona se haga una biopsia renal, ya
Una TFGe persistentemente <60 mL/min/1,73
EVALUACIÓN DE LA ALBUMINURIA que puede haber otra causa o múltiples causas. Por lo
oc

Y TASA DE FILTRACIÓN m2y/o un valor de albúmina urinaria de >30 tanto, sin una biopsia, se recomienda afirmar que el
GLOMERULAR ESTIMADA mg/g de creatinina se considera anormal, individuo tiene ERC en una persona con diabetes. En la
aunque los umbrales óptimos para el
As

La detección de albuminuria se puede realizar más mayoría de las personas, no es necesario realizar una
diagnóstico clínico se debaten en adultos biopsia renal, ya que los otros diagnósticos posibles no
fácilmente mediante la relación albúmina-creatinina en
mayores de 70 años (1,16). Históricamente, se cambiarían el tratamiento. Se debe realizar la
orina (UACR) en una recolección aleatoria de orina (1).
incluyó un factor de corrección para la masa derivación a un nefrólogo si existen motivos para
Las recolecciones cronometradas o de 24 horas son
muscular en una ecuación modificada para considerar otra causa de ERC en una persona con
más engorrosas y agregan poco a la predicción o
personas afroamericanas; sin embargo, la raza diabetes (Tabla 11.1).
precisión. La medición de una muestra de orina al azar
para albúmina sola (ya sea por inmunoensayo o
es un constructo social y no biológico, lo que
hace que sea problemático aplicar la raza a los
A

usando una prueba de tira reactiva sensible específica

para albuminuria) sin medir simultáneamente la algoritmos clínicos. Por lo tanto, la ecuación de
creatinina de la Colaboración de Epidemiología
©

creatinuria en orina es menos costosa pero susceptible

a determinaciones falsas negativas y falsas positivas de la Enfermedad Renal Crónica (CKD-EPI) se
como resultado de la variación en la concentración de reajustó sin la variable de raza y debe usarse ESTADIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL

orina debido a la hidratación (7). Por lo tanto, la para todos (17,18). Además, se sugiere un CRÓNICA

detección semicuantitativa o cualitativa (tira reactiva) mayor uso de cistatina C (otro marcador de La enfermedad renal crónica en estadio G1 y estadio
deberá confirmarse mediante valores de UACR en un eGFR) en combinación con creatinina sérica G2 se definen por evidencia de albuminuria alta con
laboratorio acreditado (8,9). Por lo tanto, es mejor porque la combinación de marcadores de TFGe 60 ml/min/1,73 m2, y los estadios G3-G5 de ERC
simplemente recolectar una muestra de orina al azar filtración (creatinina y cistatina C) es más se definen por rangos progresivamente más bajos de
para precisa y respaldaría mejores decisiones eGFR (23) (Figura 11.1).En cualquier TFGe, el grado de
clínicas que cualquiera de los marcadores solo. albuminuria es
S242 Enfermedad renal crónica y manejo de riesgos Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

La enfermedad renal, la albuminuria y la TFG

Tabla 11.1—Razones para considerar enfermedades renales no diabéticas en una persona con
estimada pueden cambiar debido a la progresión
enfermedad renal crónica y diabetes
de la enfermedad renal crónica, el desarrollo de
• Duración de la diabetes tipo 1 <5 años una causa superpuesta separada de enfermedad
• Sedimento urinario activo (p. ej., que contiene glóbulos rojos o cilindros celulares) renal, IRA u otros efectos de los medicamentos,
• Glucemia crónicamente bien controlada
como se señaló anteriormente. El potasio sérico
• EGFR en rápida disminución
también debe controlarse en personas tratadas
• Aumento rápido o muy elevado del UACR o del nivel de proteína/creatinina en orina
• No hay retinopatía en una persona con diabetes tipo 1 con diuréticos porque estos medicamentos
pueden causar hipocalemia, que se asocia con
Información adaptada de Liang et al. (129). eGFR, tasa de filtración glomerular estimada; UACR,
riesgo cardiovascular y mortalidad (38-40). Las
relación albúmina-creatinina en orina.
personas con una TFG estimada <60 ml/min/1,73
m2Los pacientes que reciben inhibidores de la ECA,

n
Se asocia con riesgo de enfermedad cardiovascular filtración glomerular. Existía la preocupación de que ARA II o ARM deben medirse periódicamente el
(ECV), progresión de la ERC y mortalidad (6). Por lo los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 potasio sérico. Además, las personas con este

ió
tanto, existe una subclasificación adicional según el (SGLT2) pudieran promover la IRA a través de la rango inferior de eGFR deben verificar la dosis de

nivel de albúmina en orina. (Figura 11.1).Además, la depleción de volumen, en particular cuando se sus medicamentos, minimizar su exposición a

investigación Kidney Disease: Improving Global combinaban con diuréticos u otros medicamentos que nefrotoxinas (p. ej., antiinflamatorios no esteroides

ic
Outcomes (KDIGO) recomienda una estadificación más reducen la filtración glomerular; sin embargo, esto no y contraste yodado) y evaluar si tienen

integral de la enfermedad renal crónica que incorpore se ha demostrado en ensayos controlados complicaciones potenciales de la enfermedad

la albuminuria en todas las etapas de la TFGe; este aleatorizados de enfermedad renal avanzada (29) o renal crónica (Tabla 11.2).

sc
sistema está más estrechamente asociado con el alto riesgo de ECV con función renal normal (30-32). Existe una clara necesidad de una evaluación

riesgo, pero también es más complejo (1). Por lo tanto, También es digno de mención que los antagonistas de cuantitativa anual de la UACR. Esto es especialmente

según el sistema de clasificación actual, tanto la TFGe los receptores de mineralocorticoides no esteroides cierto después de un diagnóstico de albuminuria, la

como la albuminuria deben cuantificarse para orientar instauración de un tratamiento con inhibidores de la
(ARM) no aumentan el riesgo de IRA cuando se utilizan
sA
ECA o ARA II a dosis máximas toleradas y el logro de
las decisiones de tratamiento. La cuantificación de los para retardar la progresión de la enfermedad renal
los objetivos de presión arterial. Los cambios
niveles de la TFGe es esencial para modificar las dosis (33). La identificación y el tratamiento oportunos de la
tempranos en la función renal pueden detectarse por
de los medicamentos o restringir su uso (Figura 11.1) ( IRA son importantes porque la IRA se asocia con
aumentos de la albuminuria antes de los cambios en la
23,24) y el grado de albuminuria deberían influir en la mayores riesgos de enfermedad renal crónica
e

TFGe (41), y esto también afecta significativamente el

elección de los medicamentos antihipertensivos (ver progresiva y otros resultados de mala salud (34).
riesgo cardiovascular. La vigilancia continua puede
Sección 10, “Enfermedad cardiovascular y manejo del
ib

evaluar tanto la respuesta a la terapia como la

riesgo”) o medicamentos para reducir la glucosa (ver a No se deben confundir las elevaciones de la
progresión de la enfermedad y puede ayudar a evaluar
continuación). Los antecedentes observados de creatinina sérica (hasta un 30 % con respecto al
la participación en el tratamiento con inhibidores de la
pérdida de eGFR (que también se asocia con el riesgo valor inicial) con bloqueantes del sistema renina-
ECA o ARA II. Además, en ensayos clínicos de
angiotensina (RAS) (como los inhibidores de la ECA
nD

de progresión de la ERC y otros resultados adversos

tratamiento con inhibidores de la ECA o ARA II en
para la salud) y la causa del daño renal (incluidas y los ARA II) con la IRA (35). Un análisis del ensayo
personas con diabetes tipo 2, la reducción de la
posibles causas distintas a la diabetes) también Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
albuminuria a niveles <300 mg/g de creatinina o en
pueden afectar estas decisiones (25). Blood Pressure (ACCORD BP) demostró que los
>30% desde el inicio se ha asociado con mejores
participantes asignados al azar a una reducción
ica

resultados renales y cardiovasculares, lo que lleva a la

intensiva de la presión arterial con un aumento de
recomendación de que se deben titular los
hasta un 30 % de la creatinina sérica no tuvieron
medicamentos para maximizar la reducción de la
LESIÓN RENAL AGUDA ningún aumento de la mortalidad o de la
UACR (8). VerTabla 11.3para intervenciones que
enfermedad renal progresiva (36,37). Además, una
er

La lesión renal aguda (LRA) se diagnostica por un reducen la albuminuria.

medición de los marcadores de IRA no mostró un
aumento sostenido de la creatinina sérica durante un
aumento significativo de ningún marcador con el
corto período de tiempo, que también se refleja como Los datos de los análisis post hoc demuestran un
aumento de la creatinina (37).
una disminución rápida de la TFGe (26,27). Las
Am

menor beneficio en los resultados cardiorrenales con

En consecuencia, los inhibidores de la ECA y los
personas con diabetes tienen un mayor riesgo de LRA la mitad de las dosis de bloqueo del sistema nervioso
ARA II no deben suspenderse en caso de
que las que no tienen diabetes (28). Otros factores de central (42). En la diabetes tipo 1, la remisión de la
aumentos de la creatinina sérica (<30%) en
riesgo de LRA incluyen la enfermedad renal crónica albuminuria puede ocurrir espontáneamente, y los
ausencia de depleción de volumen.
preexistente, el uso de medicamentos que causan estudios de cohorte que evalúan las asociaciones del
©

lesión renal (p. ej., medicamentos antiinflamatorios no cambio en la albuminuria con los resultados clínicos
esteroides), ciertos tintes intravenosos (p. ej., agentes VIGILANCIA han informado resultados inconsistentes (43,44).
de radiocontraste yodados) y el uso de medicamentos Tanto la albuminuria como la TFG estimada deben La prevalencia de complicaciones de la ERC se
que alteran el flujo sanguíneo renal y la hemodinámica controlarse anualmente para permitir el diagnóstico correlaciona con la TFGe (40). Cuando la TFGe es <60 mL/
intrarrenal. En particular, muchos medicamentos oportuno de la ERC, controlar la progresión de la ERC, min/1,73 m2Está indicado el cribado de complicaciones de
antihipertensivos (p. ej., diuréticos, inhibidores de la detectar enfermedades renales superpuestas, incluida la la ERC (Tabla 11.2). La vacunación temprana contra el virus

ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina IRA, evaluar el riesgo de complicaciones de la ERC, dosificar de la hepatitis B está indicada en individuos con

[ARA]) pueden reducir el volumen intravascular, el flujo los medicamentos de manera adecuada y determinar si es probabilidad de progresión a enfermedad renal crónica

sanguíneo renal y/o necesaria la derivación a un nefrólogo. Entre las personas terminal (ver Sección 4, “Evaluación médica integral y

con enfermedad renal crónica existente valoración de la enfermedad renal crónica”).

diabetesjournals.org/cuidado Enfermedad renal crónica y manejo de riesgos S243

No se recomienda una ingesta de 0,8 g/kg/día

Tabla 11.2—Detección de complicaciones seleccionadas de la enfermedad renal crónica
porque no altera los niveles de glucosa en sangre,
Complicación Evaluación física y de laboratorio
las medidas de riesgo cardiovascular ni el curso de
Presión arterial >130/80 mmHg Presión arterial, peso, IMC la disminución de la TFG (46). Algunas
Sobrecarga de volumen Historia, examen físico, peso. organizaciones recomiendan una ingesta de
proteínas menor (0,6–0,8 g/kg/día). En particular,
Anormalidades electrolíticas Electrolitos séricos
las directrices de la National Kidney Foundation
Acidosis metabólica Electrolitos séricos
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF
Anemia Hemoglobina; hierro, saturación de hierro, prueba de ferritina KDOQI) (47) y la International Society of Renal
Si está indicado Nutrition and Metabolism (48) recomiendan un
Enfermedad ósea metabólica Calcio sérico, fosfato, PTH, vitamina 25(OH)D nivel de ingesta de proteínas menor para la
renoprotección y afirman que este nivel menor es
Las complicaciones de la enfermedad renal crónica (ERC) generalmente se vuelven frecuentes cuando la tasa de filtración
relativamente seguro. Sin embargo, para la ERC en
glomerular estimada cae por debajo de 60 ml/min/1,73 m2(estadio G3 de la enfermedad renal crónica o mayor) y se vuelven más
la diabetes, la calificación de los expertos es solo
comunes y graves a medida que progresa la enfermedad renal crónica. La evaluación de la presión arterial elevada y la sobrecarga
de volumen debe realizarse en cada contacto clínico posible; las evaluaciones de laboratorio generalmente están indicadas cada 6 a de "opinión". Las directrices señalan que la
12 meses para la enfermedad renal crónica en estadio G3, cada 3 a 5 meses para la enfermedad renal crónica en estadio G4 y cada evidencia de una ingesta de proteínas menor en
1 a 3 meses para la enfermedad renal crónica en estadio G5, o según se indique para evaluar los síntomas o los cambios en la personas con ERC se ha publicado solo para

in
terapia. 25(OH)D, 25-hidroxivitamina D; PTH, hormona paratiroidea. aquellas sin diabetes, que se clasifica como Nivel
1A. Los patrones de alimentación bajos en

oi
Comorbilidades”, para obtener más información sobre 5 años. Casi todos los participantes no presentaban proteínas solo deben seguirse junto con la
la inmunización). signos de enfermedad renal en el momento de la orientación de un profesional de la salud con

inscripción. No se observaron diferencias entre los experiencia en el manejo de la nutrición para

Prevención medicamentos examinados, lo que sugiere que no personas con ERC.

Las únicas intervenciones de prevención primaria

comprobadas para la ERC en personas con A
hubo efectos renoprotectores únicos entre estos
medicamentos para la prevención. Cabe destacar que
La restricción del sodio en la dieta (a <2300 mg/
día) puede ser útil para controlar la presión arterial
es
diabetes son la glucemia (objetivo de A1C del 7%) y y reducir el riesgo cardiovascular (49,50), y puede
los inhibidores de SGLT2 no se incluyeron en el
el control de la presión arterial. No hay evidencia ser necesaria la individualización del potasio en la
estudio, ya que estos medicamentos no estaban
de que los inhibidores del sistema renina- dieta para controlar las concentraciones séricas de
disponibles de forma rutinaria en el momento en que
et

angiotensina-aldosterona o cualquier otra potasio (28,38–40). Estas intervenciones pueden

comenzó el estudio.
intervención prevengan el desarrollo de la ERC en ser más importantes para las personas con una

ausencia de hipertensión o albuminuria. Por lo TFG reducida, en las que la excreción urinaria de
INTERVENCIONES
ab

tanto, la Asociación Estadounidense de Diabetes sodio y potasio puede estar alterada. En el caso de
Nutrición las personas en diálisis, se deben considerar
no recomienda el uso rutinario de estos
En el caso de las personas con enfermedad renal niveles más altos de ingesta de proteínas en la
medicamentos únicamente con el propósito de
crónica en estadios 3 a 5 no dependiente de diálisis, la dieta, ya que el desperdicio de energía proteica es
prevenir el desarrollo de la ERC. En 2023, se
ingesta de proteínas en la dieta debe ser de -0,8 g/kg un problema importante para algunas personas
publicó el estudio de efectividad comparativa de
nD

de peso corporal por día (la cantidad diaria en diálisis (51). Las recomendaciones para la
los enfoques de reducción de la glucemia en la
recomendada) (1). En comparación con niveles más ingesta de sodio y potasio en la dieta deben
diabetes (GRADE) (45). Este gran estudio
altos de ingesta de proteínas en la dieta, este nivel individualizarse en función de las condiciones
prospectivo comparó liraglutida, sitagliptina,
glimeperida e insulina glargina con respecto al desaceleró la disminución de la TFG con evidencia de comórbidas, el uso de medicamentos, la presión

logro y mantenimiento de los objetivos de A1C en un mayor efecto con el tiempo. Los niveles más altos arterial y los datos de laboratorio.
ric

personas con diabetes tipo 2 tratadas con de ingesta de proteínas en la dieta (>20 % de las

monoterapia con metformina; los puntos finales calorías diarias provenientes de proteínas o >1,3 g/kg/ Objetivos glucémicos

renales y cardiovasculares se examinaron como día) se han asociado con un aumento de la En estudios aleatorizados de gran tamaño se ha

resultados secundarios. Se inscribieron un total de albuminuria, una pérdida más rápida de la función demostrado que la reducción intensiva de la glucemia
Am

5047 participantes desde julio de 2013 hasta renal y mortalidad por ECV y, por lo tanto, deben con el objetivo de alcanzar una glucemia cercana a la

agosto de 2017 y se les hizo un seguimiento evitarse. Reducir la cantidad de proteínas en la dieta normoglucemia retrasa la aparición y la progresión de

durante un promedio de 10 años. por debajo de la cantidad diaria recomendada de la albuminuria y reduce la TFG estimada en personas
con diabetes tipo 1 (52,53) y diabetes tipo 2 (1,54–59).
En el estudio de control y complicaciones de la
Tabla 11.3—Intervenciones que reducen la albuminuria
©

diabetes (DCCT)/epidemiología de las intervenciones y

• Control de la glucemia complicaciones de la diabetes (EDIC) de la diabetes
• Control de la presión arterial
tipo 1 se utilizó insulina sola para reducir la glucemia,
• Tratamiento con inhibidores de la ECA o ARAII
mientras que en los ensayos clínicos de la diabetes
• Dejar de fumar
tipo 2 se utilizaron diversos agentes, lo que respalda la
• Pérdida de peso
• Cambios en los patrones de alimentación (disminución de la ingesta de sal y/o de la ingesta de proteínas) conclusión de que la reducción de la glucemia en sí
• Tratamiento con inhibidores de SGLT2, ARM o AR GLP-1 misma ayuda a prevenir la enfermedad renal crónica y
su progresión. Los efectos de las terapias para reducir
ARA II, bloqueador del receptor de angiotensina; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido similar al glucagón 1; MRA,
la glucosa en la enfermedad renal crónica han
antagonista del receptor de mineralocorticoides.
ayudado a definir los objetivos de A1C.
S244 Enfermedad renal crónica y manejo de riesgos Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

La presencia de ERC afecta los riesgos y Los inhibidores de la ECA o ARA II son los Un período de 1 mes o una disminución de <21 % en
beneficios de la reducción intensiva de la agentes de primera línea preferidos para el un período de 1 mes se asoció con mejores resultados
glucemia y de una serie de medicamentos tratamiento de la presión arterial entre personas renales a largo plazo. Hattori et al. (83) evaluaron a
específicos para reducir la glucosa. Los efectos con diabetes, hipertensión y TFGe <60 ml/min/1,73 6065 participantes entre 2005 y 2021
adversos del manejo intensivo de los niveles de m2, y UACR $300 mg/g de creatinina debido a sus (aproximadamente el 40 % tenía diabetes) con una TFG
glucemia (hipoglucemia y mortalidad) beneficios comprobados para la prevención de la estimada que oscilaba entre 10 y 60 ml/min/1,73 m2Se
aumentaron entre las personas con progresión de la ERC (71,72,74). Se considera que realizó un estudio en pacientes que habían dejado de
enfermedad renal al inicio del estudio (60). los inhibidores de la ECA y los ARA II tienen tomar inhibidores de la ECA o ARA II (generalmente
Además, hay un retraso de al menos 2 años en beneficios (75,76) y riesgos similares. En el debido a hipercalemia o IRA) y se observó que quienes

en
la diabetes tipo 2 a más de 10 años en la contexto de niveles más bajos de albuminuria reanudaron el tratamiento con inhibidores de la ECA o
diabetes tipo 1 para que los efectos del control (30-299 mg/g de creatinina), la terapia con ARA II tuvieron mejores resultados renales a largo
intensivo de la glucosa se manifiesten como inhibidores de la ECA o ARA II en dosis máximas plazo y menor mortalidad (no hubo una diferencia
mejores resultados de eGFR (57,61,62). Por lo

re
toleradas en ensayos ha reducido la progresión a significativa en la hipercalemia en aquellos que
tanto, en algunas personas con ERC prevalente una albuminuria más avanzada ($300 mg/g de reanudaron el tratamiento con inhibidores de la ECA o
y comorbilidad sustancial, el tratamiento creatinina), ha ralentizado la progresión de la ERC ARA II). También hay un editorial adjunto que detalla

ur
puede ser menos intensivo (es decir, los y ha reducido los eventos cardiovasculares, pero las fortalezas y debilidades de los estudios (84).
objetivos de A1C pueden ser más altos) para no ha reducido la progresión a la ESKD (74,77). Si
disminuir el riesgo de hipoglucemia (1,63). Los bien los inhibidores de la ECA o los ARA II a En ausencia de enfermedad renal, los

oc
niveles de A1C también son menos confiables menudo se prescriben para la albuminuria inhibidores de la ECA o los ARA II son útiles
en etapas avanzadas de ERC (64,65). moderadamente aumentada (30-299 mg/g de para controlar la presión arterial, pero no han
creatinina) sin hipertensión, no se han realizado demostrado ser superiores a otras clases de

o
Presión arterial y uso de inhibidores de la ECA y ensayos de resultados en este contexto para terapia antihipertensiva, incluidos los
bloqueadores de los receptores de angiotensina determinar si mejoran los resultados renales. diuréticos tipo tiazida y los bloqueadores de los

Los inhibidores de la ECA y los ARAII siguen siendo un

pilar del tratamiento de las personas con enfermedad
m
Además, dos estudios a largo plazo, doble ciego,
no demostraron ningún efecto renoprotector de
canales de calcio dihidropiridínicos (85). En un
ensayo de personas con diabetes tipo 2 y
excreción urinaria normal de albúmina, un ARA
Co
los inhibidores de la ECA o los ARA II en personas
renal crónica con albuminuria y para el tratamiento de con diabetes tipo 1 y tipo 2 que eran normotensas II redujo o suprimió el desarrollo de
la hipertensión en personas con diabetes (con o sin con o sin albuminuria alta (anteriormente albuminuria, pero aumentó la tasa de eventos
enfermedad renal crónica en personas con diabetes). microalbuminuria, 30–299 mg/g de creatinina) cardiovasculares (86). En un ensayo de
es

De hecho, todos los ensayos que evaluaron los (78,79). personas con diabetes tipo 1 que no
beneficios de la inhibición de SGLT2 o los efectos de los Cabe señalar que los inhibidores de la ECA y presentaban albuminuria ni hipertensión, los
ARM no esteroides se realizaron en personas que los ARA II no suelen administrarse en las dosis inhibidores de la ECA o los ARA II no
et

estaban siendo tratadas con un inhibidor de la ECA o máximas toleradas debido a la preocupación previnieron el desarrollo de glomerulopatía
un ARAII, en algunos ensayos hasta las dosis máximas de que aumente la creatinina sérica. Como se evaluada mediante biopsia renal (78). Esto fue
ib

toleradas. señaló anteriormente, no maximizar estas respaldado además por un ensayo similar en
La hipertensión es un factor de riesgo terapias por este motivo se consideraría una personas con diabetes tipo 2 (79).
importante para el desarrollo y la progresión de la atención subóptima. Cabe señalar que en Dos ensayos clínicos estudiaron las
nD

enfermedad renal crónica (66). La terapia todos los ensayos clínicos que demostraron la combinaciones de inhibidores de la ECA y ARA
antihipertensiva reduce el riesgo de albuminuria eficacia de los inhibidores de la ECA y los ARA II II y no encontraron beneficios sobre la ECV o la
(67-70), y entre las personas con diabetes tipo 1 o para frenar la progresión de la enfermedad ERC, y la combinación de medicamentos tuvo
2 con enfermedad renal crónica establecida (TFG renal, se utilizaron las dosis máximas tasas más altas de eventos adversos
ica

<60 ml/min/1,73 m2y UACR $300 mg/g de toleradas, no dosis muy bajas que no brindan (hipercalemia y/o IRA) (87,88). Por lo tanto, se
creatinina), la terapia con inhibidores de la ECA o ningún beneficio. Además, ahora hay estudios debe evitar el uso combinado de inhibidores
ARA II reduce el riesgo de progresión a que demuestran beneficios en los resultados de la ECA y ARA II.
er

enfermedad renal en etapa terminal (71–80). tanto en la mortalidad como en la progresión

Además, la terapia antihipertensiva reduce el más lenta de la ERC en personas con diabetes Efectos directos de los medicamentos para
riesgo de eventos cardiovasculares (67). que tienen una TFGe <30 ml/min/1,73 m2(80). reducir la glucosa en los riñones
Am

Se recomienda un nivel de presión arterial Además, cuando los aumentos de creatinina Algunos medicamentos hipoglucemiantes también
<130/80 mmHg para reducir la mortalidad por ECV sérica alcanzan el 30% sin hipercalemia tienen efectos directos sobre el riñón, es decir, no
y retardar la progresión de la ERC entre todas las asociada, se debe continuar con el bloqueo del mediados por la glucemia. Por ejemplo, los
personas con diabetes. Se deben considerar RAS (36,81). inhibidores de SGLT2 reducen la reabsorción
©

objetivos de presión arterial más bajos (p. ej., Dos grandes análisis retrospectivos tubular renal de glucosa, el peso, la presión
<130/80 mmHg) en función de los beneficios y recientes brindan apoyo adicional al uso arterial sistémica, la presión intraglomerular y la
riesgos individuales previstos. Las personas con agresivo de inhibidores de la ECA y ARA II albuminuria y retardan la pérdida de GFR a través
ERC tienen un mayor riesgo de progresión de la en personas con ERC. Ku et al. (82) de mecanismos que parecen independientes de la
ERC (en particular, aquellas con albuminuria) y revisaron 17 ensayos que incluyeron glucemia (31,89–92). Además, datos recientes
ECV; por lo tanto, los objetivos de presión arterial 11.800 personas con ERC (definida como TFG respaldan la idea de que los inhibidores de SGLT2
más bajos pueden ser adecuados en algunos <60 ml/min/1,73 m2); El 82% tenía diabetes. Los reducen el estrés oxidativo en el riñón al
casos, especialmente en personas con albuminuria autores informaron que una disminución de > 50% y aumentos romos en angiotensinógeno, así
gravemente elevada ($300 mg/g de creatinina). <13% en la TFGe en un período de 3 meses como reducción del inflamasoma NLRP3
diabetesjournals.org/cuidado Enfermedad renal crónica y manejo de riesgos S245

actividad (92–94). También se ha demostrado Algoritmo de recomendación de consenso de Varios estudios recientes han demostrado
que los agonistas del receptor del péptido KDIGO para medicamentos en personas con que los inhibidores de SGLT2 y los AR GLP-1
similar al glucagón 1 (GLP-1) (AR) mejoran los diabetes y ERC. brindan protección cardiovascular, así como
resultados renales (95–100). Se deben tener en La FDA revisó su guía para el uso de protección renal. La selección de los
cuenta los efectos renales al seleccionar metformina en la enfermedad renal crónica en medicamentos hipoglucemiantes que se deben
agentes para reducir la glucosa (consulte la 2016 (103), recomendando el uso de la TFG utilizar debe basarse en los criterios habituales
Sección 9, “Enfoques farmacológicos para el estimada en lugar de la creatinina sérica para de los riesgos de cada individuo
tratamiento glucémico”). guiar el tratamiento y ampliando el grupo de (cardiovasculares y renales, además del control

es
personas con enfermedad renal para quienes se de la glucosa), así como en consideraciones
Selección de medicamentos para reducir la debe considerar el tratamiento con metformina. sobre los efectos en el peso, otros efectos
glucosa en personas con enfermedad renal La guía revisada de la FDA establece que1)La adversos, preferencias individuales y el costo.

et
crónica metformina está contraindicada en personas con Los inhibidores de SGLT2 se recomiendan para
En el caso de las personas con diabetes tipo 2 y enfermedad una TFG <30 ml/min/1,73 m2,2)Se debe controlar la personas con una TFG estimada de 20 ml/min/1,73 m2

ab
renal crónica establecida, las consideraciones especiales TFGe mientras se toma metformina.3)Se deben y diabetes tipo 2, ya que retardan la progresión de
para la selección de medicamentos para reducir la glucosa reevaluar los beneficios y riesgos de continuar el la ERC y reducen el riesgo de insuficiencia cardíaca
incluyen limitaciones en los medicamentos disponibles tratamiento cuando la TFGe cae a <45 mL/min/ independientemente del control de la glucosa

Di
cuando la TFG estimada está disminuida y el deseo de 1,73 m2(104,105),4)No se debe iniciar metformina (106). Se sugieren los AR GLP-1 para la reducción
mitigar los riesgos de progresión de la enfermedad renal en personas con una TFGe <45 ml/min/1,73 m2, y5) del riesgo cardiovascular si dicho riesgo es un
crónica, la enfermedad cardiovascular y la hipoglucemia La metformina debe suspenderse temporalmente problema predominante, ya que reducen los
(101,102). La dosis de los medicamentos puede requerir en el momento o antes de los procedimientos de riesgos de eventos de ECV e hipoglucemia y

de
una modificación con una TFG estimada <60 ml/min/1,73 m imágenes con contraste yodado en personas con retardan la progresión de la ERC (100,107–110).
2(1).Figura 11.2muestra la Asociación Americana de TFGe de 30 a 60 ml/min/1,73 m2. Una serie de grandes ensayos de resultados
Diabetes y cardiovasculares en personas con diabetes tipo 2
na
ica
er
Am
n

‡
ció
ia
oc
As
©

Figura 11.2—Enfoque holístico para mejorar los resultados en personas con diabetes y enfermedad renal crónica. Los íconos que se presentan indican los siguientes beneficios: manguito de presión
arterial, reducción de la presión arterial; medidor de glucosa, reducción de la glucosa; corazón, cardioprotección; riñón, protección renal; báscula, control del peso. La TFGe se presenta en unidades de
ml/min/1,73 m2. *Los IECA o los ARA II (en las dosis máximas toleradas) deben ser el tratamiento de primera línea para la hipertensión cuando hay albuminuria. De lo contrario, también se puede
considerar un bloqueador de los canales de calcio dihidropiridínico o un diurético; las tres clases suelen ser necesarias para alcanzar los objetivos de presión arterial.†Finerenone es actualmente el único
ns-MRA con beneficios clínicos comprobados para los riñones y el sistema cardiovascular.‡La semaglutida puede utilizarse como otro agente de primera línea para personas con ERC. IECA, inhibidor de la
enzima convertidora de angiotensina; ACR, cociente albúmina/creatinina; ARA, bloqueador del receptor de angiotensina; ASCVD, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; BP, presión arterial; CCB,
bloqueador de los canales de calcio; CVD, enfermedad cardiovascular; eGFR, tasa de filtración glomerular estimada; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido similar al glucagón 1; HTN, hipertensión;
ARM, antagonista del receptor de mineralocorticoides; ns-ARM, antagonista del receptor de mineralocorticoides no esteroideo; PCSK9i, inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9;
RAS, sistema renina-angiotensina; SGLT2i, inhibidor del cotransportador sodio-glucosa 2; T1D, diabetes tipo 1; T2D, diabetes tipo 2. Adaptado de de Boer et al. (1).
S246 Enfermedad renal crónica y manejo de riesgos Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

En pacientes con alto riesgo de ECV o con ECV evaluación, duplicando el promedio de creatinina con enfermedad renal con una TFG de al
existente se examinaron los efectos renales sérica basal sostenido durante 30 días por menos 20 pero menos de 45 mL/min/1,73 m2
como resultados secundarios. Estos ensayos evaluación de laboratorio central, o muerte renal o o que tenían una TFGe de al menos 45 pero menos
incluyen EMPA-REG OUTCOME [BI 10773 muerte cardiovascular, se redujo en un 30%. Este de 90 mL/min/1,73 m2con un UACR de al menos
(Empagliflozin) Cardiovascular Outcome Event beneficio se produjo en la terapia de base con 200 mg/g de creatinina. Aproximadamente la
Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients], inhibidores de la ECA o ARA II en mitad de los 6.609 participantes tenían diabetes.
CANVAS (Canagliflozin Cardiovascular > 99% de los participantes (29). Además, en este grupo Los participantes tratados con empagliflozina
Assessment Study), LEADER (Liraglutide Effect con enfermedad renal crónica avanzada, hubo claros tuvieron un menor riesgo de progresión de la
and Action in Diabetes: Evaluation of beneficios en los resultados cardiovasculares, enfermedad renal y un menor riesgo de muerte
Cardiovascular Outcome Results) y SUSTAIN-6 demostrando una reducción del 31% en la muerte por causas cardiovasculares (HR 0,72 [IC del 95 %
(Trial to Evaluate Cardiovascular and Other cardiovascular o la hospitalización por insuficiencia 0,64–0,82];P <0,001).
Long-term Outcomes With Semaglutide in cardíaca y una reducción del 20% en la muerte Con respecto a los resultados cardiovasculares,
Subjects With Type 2 Diabetes) (91,95,98,111). cardiovascular, el infarto de miocardio no fatal o el los inhibidores de SGLT2 han demostrado una
Específicamente, en comparación con placebo, accidente cerebrovascular no fatal (29,110,113). reducción del riesgo de hospitalizaciones por

ti
empagliflozina redujo el riesgo de nefropatía Un segundo ensayo en ERC avanzada en insuficiencia cardíaca y algunos también han
incidental o empeoramiento (un compuesto de personas con diabetes fue el estudio Dapagliflozin demostrado una reducción del riesgo

ca
progresión a UACR). and Prevention of Adverse Outcomes in Chronic cardiovascular. Los AR GLP-1 han demostrado
> 300 mg/g de creatinina, duplicación de la Kidney Disease (DAPA-CKD) (114). Este ensayo claramente beneficios cardiovasculares. (Véase la
creatinina sérica, ESKD o muerte por ESKD) examinó una cohorte similar a la de CREDENCE, Sección 10, “Enfermedad cardiovascular y gestión
en un 39% y el riesgo de duplicación de la excepto que el 67,5 % de los participantes tenía del riesgo”, para una discusión más detallada).
creatinina sérica acompañada de TFGe diabetes tipo 2 y ERC (el otro tercio tenía ERC sin Cabe destacar que, si bien los efectos reductores

As
# 45 ml/min/1,73 m2en un 44%; canagliflozina diabetes tipo 2), y los puntos finales fueron de glucosa de los inhibidores de SGLT2 se reducen con
redujo el riesgo de progresión de albuminuria ligeramente diferentes. El resultado primario fue una TFGe <45 ml/min/1,73 m2, los beneficios renales y
en un 27% y el riesgo de reducción en eGFR, el tiempo hasta la primera aparición de cualquiera cardiovasculares todavía se observaron en niveles de
ts
ESKD o muerte por ESKD en un 40%; liraglutida de los componentes del compuesto, incluido el eGFR tan bajos como 20 mL/min/1,73 m2
redujo el riesgo de nefropatía nueva o descenso sostenido del 50 % en la TFGe o alcanzar incluso sin cambios significativos en la glucosa
empeoramiento (un compuesto de la enfermedad renal terminal o la muerte (29,31,52,63,98,111,114–116). La mayoría de los
macroalbuminuria persistente, duplicación de cardiovascular, o la muerte renal. Las medidas de participantes con ERC en estos ensayos también
creatinina sérica, ESKD o muerte por ESKD) en resultado secundarias incluyeron el tiempo hasta tenían enfermedad cardiovascular aterosclerótica
b

un 22%; y semaglutida redujo el riesgo de la primera aparición de cualquiera de los diagnosticada (ASCVD) al inicio, aunque
nefropatía nueva o empeoramiento (un - El 28% de los participantes de CANVAS con
ia

componentes del resultado renal compuesto

compuesto de UACR persistente (descenso sostenido del 50 % en la TFGe o alcanzar ERC no tenían ECVA diagnosticada (32).
> 300 mg/g de creatinina, duplicación de la creatinina la enfermedad renal terminal o la muerte renal), el Según la evidencia de los ensayos CREDENCE,
nD

sérica o ESKD) en un 36 % (cada unoP < 0,01). Estos tiempo hasta la primera aparición de cualquiera DAPA-CKD y EMPA-KIDNEY, así como de los
análisis estuvieron limitados por la evaluación de de los componentes del compuesto cardiovascular análisis secundarios de los ensayos de resultados
poblaciones de estudio no seleccionadas (muerte cardiovascular u hospitalización por cardiovasculares con inhibidores de SGLT2, los
principalmente para ERC y el examen de los efectos insuficiencia cardíaca) y el tiempo hasta la muerte eventos cardiovasculares y renales se reducen con
renales como resultados secundarios. por cualquier causa. El ensayo contó con 4.304 el uso de inhibidores de SGLT2 en individuos con
ica

Tres grandes ensayos clínicos de inhibidores de participantes con una TFG media al inicio del una TFG estimada de 20 ml/min/1,73 m2,
SGLT2 se han centrado en personas con enfermedad estudio de 43,1 ± 12,4 ml/min/1,73 m2 independientemente de los efectos
renal crónica y en la evaluación de los resultados (rango 25–75 mL/min/1,73 m2) y una UACR hipoglucemiantes (110,113).
renales primarios. Canagliflozin and Renal Events in mediana de 949 mg/g (rango 200– 5000 mg/g). El estudio FLOW, publicado recientemente,
er

Diabetes with Established Nephropathy Clinical Hubo un beneficio significativo de demostró que el semaglutida, un inhibidor del
Evaluation (CREDENCE), un ensayo controlado con dapagliflozina para el punto final primario receptor de GLP-1, tenía efectos renoprotectores
placebo de canagliflozina entre 4401 adultos con (cociente de riesgo [HR] 0,61 [IC del 95 % 0,51– en personas con enfermedad renal crónica (100).
Am

diabetes tipo 2, UACR $300–5000 mg/g de creatinina y 0,72];P <0,001) (114). El HR para el compuesto El estudio incluyó a 3533 participantes con
rango de eGFR 30–90 mL/min/1,73 m2(TFG media 56 renal de una disminución sostenida en eGFR enfermedad renal significativa definida por el nivel
ml/min/1,73 m2 de $50%, ESKD o muerte por causas renales de eGFR y/o por el nivel de albuminuria (cabe
con un nivel medio de albuminuria de >900 fue de 0,56 (IC del 95% 0,45–0,68;P <0,001). El destacar que todos los participantes tenían un
mg/día), tuvo un criterio de valoración HR para el compuesto de muerte por causas nivel de albuminuria de al menos 100 mg/g). El
©

compuesto primario de ESKD, duplicación de la cardiovasculares u hospitalización por resultado primario se definió como el primer
creatinina sérica o muerte renal o insuficiencia cardíaca fue de 0,71 (IC del 95 %: evento de enfermedad renal importante (inicio de
cardiovascular (29,112). Se interrumpió de 0,55-0,92;P =0,009). Finalmente, la mortalidad >50 % en eGFR, inicio de eGFR persistente de <15
forma temprana debido a la eficacia positiva y por todas las causas disminuyó en el grupo de mL/min/1,73 m2, inicio de diálisis o trasplante,
mostró una reducción del riesgo del 32 % de dapagliflozina en comparación con el grupo muerte renal y muerte cardiovascular). El estudio
desarrollo de ESKD sobre el control (29). placebo (P <0,004). se detuvo de forma temprana debido a que se
Además, el desarrollo del criterio de valoración El ensayo clínico publicado más alcanzó un resultado preestablecido. Hubo una HR
primario, que incluía diálisis durante 30 días, recientemente fue EMPA-KIDNEY (Estudio de un 24 % menor para quienes tomaron semaglutida
trasplante de riñón o eGFR <15 mL/min/1,73 m protección cardíaca y renal con empagliflozina) en comparación con el grupo placebo. Cabe
2sostenido por 30 días por laboratorio central (115). En este estudio participaron destacar que las muertes cardiovasculares
diabetesjournals.org/cuidado Enfermedad renal crónica y manejo de riesgos S247

Comprendía alrededor del 38% de los eventos. Participantes (119); los criterios de inscripción disminución de la TFGe del 57 % desde el valor inicial
Cuando se eliminan del análisis las muertes incluyeron TFGe >60 mL/min/1,73 m2, pero se durante al menos 4 semanas, o muerte renal.
cardiovasculares, el HR para eventos específicos observó eficacia con una TFGe >20 ml/min/1,73 m2 El ensayo doble ciego, controlado con placebo,
renales fue un 21% menor en quienes tomaron en personas con insuficiencia cardíaca. Más asignó al azar a 5.734 personas con enfermedad
semaglutida. Por lo tanto, el estudio respalda un recientemente, el ensayo EMPA-KIDNEY demostró renal crónica y diabetes tipo 2 para recibir
efecto beneficioso de la semaglutida en la eficacia en participantes con una TFG estimada de finerenona, un ARM no esteroide, o placebo. Los
desaceleración del deterioro de la función renal, tan solo 20 ml/min/1,73 m2(115). Por lo tanto, la participantes elegibles tenían un UACR de 30 a
además de ser cardioprotectora en personas con nueva recomendación es utilizar inhibidores de <300 mg/g, un eGFR de 25 a <60 mL/min/1,73 m2,
ERC y diabetes tipo 2. Cabe destacar que los SGLT2 en individuos con una TFG estimada tan y retinopatía diabética, o un UACR de 300–5000
participantes que tomaron semaglutida tuvieron baja como 20 ml/min/1,73 m2Además, el ensayo mg/g y un eGFR de 25 a <75 mL/min/1,73 m2El
una A1C más baja, una presión arterial más baja y DE-CLARE-TIMI 58 sugirió efectividad en nivel de potasio debía ser de 4,8 mmol/L. La edad
una mayor pérdida de peso, todo lo cual es participantes con niveles normales de albúmina media de los participantes era de 65,6 años y el
beneficioso para desacelerar el deterioro de la urinaria (120). En resumen, para las personas con 30% eran mujeres. La TFG media era de 44,3 mL/
función renal y reducir los eventos adversos diabetes tipo 2 y ERC, se recomienda el uso de un min/1,73 m2, y la albuminuria media fue de 852

n
cardiovasculares. Queda por determinar si esta
inhibidor de SGLT2 para reducir la progresión de la mg/g (rango intercuartil 446–1.634 mg/g). El
combinación beneficiosa de efectos fue la causa
ERC y los eventos cardiovasculares en personas criterio de valoración principal se redujo con
principal de los resultados renoprotectores o si
con una TFG estimada de 20 ml/min/1,73 m2.

ti
finerenona en comparación con placebo (HR 0,82
existe un efecto renoprotector único de la
[IC del 95% 0,73–0,93]; P =0,001), al igual que el
semaglutida.

cia
Cabe destacar que los AR GLP-1 también pueden compuesto secundario clave de resultados
También deben tenerse en cuenta los perfiles de efectos
usarse en condiciones de TFGe bajo para protección cardiovasculares (HR 0,86 [IC del 95 % 0,75-0,99];P
adversos de estos agentes. Consulte Tabla 9.2para factores
cardiovascular, pero pueden requerir un ajuste de
=0,03). La hipercalemia provocó que el 2,3 % de los
específicos de la medicación, incluida información sobre los
dosis (121).
pacientes abandonaran el tratamiento en el grupo
efectos adversos de estos agentes. Se están realizando

ensayos clínicos adicionales centrados en la enfermedad

renal crónica y los resultados cardiovasculares en personas

con enfermedad renal crónica y se informará sobre ellos en

so
Resultados renales y cardiovasculares de los
antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
de estudio, en comparación con el 0,9 % en el
grupo placebo. Sin embargo, el estudio se
completó y no hubo muertes relacionadas con la
en la enfermedad renal crónica
hipercalemia. Cabe destacar que el 4,5 % del
As
los próximos años.
Históricamente, los ARM no se han estudiado bien
En el caso de las personas con diabetes tipo 2 y grupo total estaba siendo tratado con inhibidores
en personas con diabetes y ERC debido al riesgo
enfermedad renal crónica, la selección de agentes de SGLT2.
de hipercalemia (122,123). Sin embargo, los datos
específicos puede depender de la comorbilidad y del
que existen sugieren un beneficio sostenido en la
estadio de la enfermedad renal crónica. Los inhibidores de El ensayo Finerenone in Reducing
et

reducción de la albuminuria. Hay dos clases

SGLT2 se recomiendan para personas con alto riesgo de Cardiovascular Mortality and Morbidity in
diferentes de ARM, esteroides y no esteroides, y
progresión de la enfermedad renal crónica (es decir, con Diabetic Kidney Disease (FIGARO-DKD)
un grupo no es extrapolable al otro (124). A fines
albuminuria o antecedentes de pérdida documentada de evaluó la seguridad y eficacia de finerenone
de 2020, los resultados del primero de dos
para reducir eventos cardiovasculares entre
a

eGFR) (Figura 9.3).Para personas con diabetes tipo 2 y ERC,

ensayos, el ensayo Finerenone in Reducing Kidney
uso de un inhibidor de SGLT2 en individuos con TFGe de 20 personas con diabetes tipo 2 y ERC con
Failure and Disease Progression in Diabetic Kidney
Di

ml/min/1,73 m2Se recomienda para reducir la progresión UACR elevado (30 a <300 mg/g de
Disease (FIDELIO-DKD), que examinó los efectos
de la enfermedad renal crónica y los eventos creatinina) y eGFR 25–90 mL/min/1,73 m2
renales de finerenona, demostraron una
cardiovasculares. La razón para limitar la TFGe es la (126) El nivel de potasio debía ser
reducción significativa en la progresión de la ERC y
siguiente: los principales ensayos clínicos para inhibidores # 4,8 mmol/L El estudio asignó aleatoriamente
los eventos cardiovasculares en personas con
ica

de SGLT2 que mostraron beneficios para la enfermedad a sujetos elegibles a tomar finerenona (n =
diabetes y ERC avanzada (33,125). Este ensayo
renal crónica en personas con diabetes son CREDENCE, 3.686) o placebo (n =3.666) Participantes
tuvo como punto final primario el tiempo hasta la
DAPA-CKD y EMPA-KIDNEY. Los criterios de inscripción de con una TFG de 25–60 mL/min/1,73 m2
primera aparición del punto final compuesto de
CREDENCE incluyeron una TFGe >30 mL/min/1,73 m2 En la visita de selección recibieron una dosis
aparición de insuficiencia renal, una disminución
inicial al inicio del estudio de 10 mg una vez al
er

sostenida de la TFGe >40% desde el inicio durante día, y si la TFG en la selección fue de 60 ml/
y UACR >300 mg/g (29.110). Se incluyeron en el
estudio DAPA-CKD individuos con eGFR al menos 4 semanas o muerte renal. Un resultado min/1,73 m2La dosis inicial fue de 20 mg una
> 25 ml/min/1,73 m2y UACR>200 mg/g. Los análisis secundario preespecificado fue el tiempo hasta la vez al día. Se alentó un aumento de la dosis de
primera aparición del punto final compuesto de
A

de subgrupos de DAPA-CKD (117) y los análisis de 10 a 20 mg una vez al día después de 1 mes,
los ensayos de insuficiencia cardíaca EMPEROR muerte cardiovascular o eventos cardiovasculares siempre que el nivel de potasio sérico fuera de
no fatales (infarto de miocardio, accidente
©

sugieren que los inhibidores de SGLT2 son 4,8 mmol/L y la TFGe fuera estable. La edad
seguros y efectivos en niveles de eGFR de cerebrovascular u hospitalización por insuficiencia media de los participantes fue de 64,1 años (el
> 20 ml/min/1,73 m2El ensayo de resultados de cardíaca). Otros resultados secundarios incluyeron 31 % eran mujeres) y la duración media del
empagliflozina en pacientes con insuficiencia mortalidad por todas las causas, tiempo hasta las seguimiento fue de 3,4 años. La A1C media fue
cardíaca crónica con fracción de eyección hospitalizaciones por todas las causas y cambio en del 7,7 %, la presión arterial sistólica media fue
preservada (EMPEROR-Preserved) inscribió a 5998 la UACR desde el inicio hasta el mes 4, y tiempo de 136 mmHg y la TFG media fue de 67,8 mL/
participantes (118), y el ensayo de resultados de hasta la primera aparición del siguiente punto final min/1,73 m2Se excluyeron personas con
empagliflozina en pacientes con insuficiencia compuesto: aparición de insuficiencia renal, una insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
cardíaca crónica y fracción de eyección reducida reducida e hipertensión no controlada.
(EMPEROR-Reduced) inscribió a 3730
S248 Enfermedad renal crónica y manejo de riesgos Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

El resultado compuesto primario fue muerte participantes que tomaban un inhibidor de la ECA Mortalidad y enfermedad renal terminal en
individuos con y sin diabetes: un metanálisis.
cardiovascular, infarto de miocardio, accidente o un ARA II, a menudo en dosis máximas
Lancet 2012;380:1662–1673
cerebrovascular y hospitalización por insuficiencia toleradas.
7. Yarnoff BO, Hoerger TJ, Simpson SK, et al.; Iniciativa de
cardíaca. El grupo de finerenona mostró una enfermedad renal crónica de los Centros para el Control y la
reducción del 13% en el punto final primario en DERIVACIÓN A UN NEFRÓLOGO Prevención de Enfermedades. La relación coste-eficacia del uso de

comparación con el grupo placebo (12,4% frente a índices de riesgo de enfermedad renal crónica para detectar la
Los profesionales de la salud deben considerar
enfermedad renal crónica en etapa temprana. BMC Nephrol
14,2%; HR 0,87 [IC del 95%: 0,76–0,98]; P =0,03).
la derivación a un nefrólogo si el individuo con 2017;18:85
Este beneficio fue impulsado principalmente por
diabetes tiene niveles de UACR en continuo 8. Coresh J, Heerspink HJL, Sang Y, et al.; Consorcio de
una reducción en las hospitalizaciones por
aumento y/o eGFR en continuo descenso, si pronóstico de enfermedad renal crónica y Colaboración de
insuficiencia cardíaca: 3,2% frente a 4,4% en el epidemiología de enfermedad renal crónica. Cambio en la
hay incertidumbre sobre la etiología de la
grupo placebo (HR 0,71 [IC del 95%: 0,56-0,90]). albuminuria y riesgo posterior de enfermedad renal
enfermedad renal, por problemas de manejo
De los resultados secundarios, el más notable terminal: un metaanálisis de consorcio a nivel de
difíciles (anemia, hiperparatiroidismo
participante individual de estudios observacionales. Lancet
fue una reducción del 36% en la enfermedad renal
secundario, aumentos significativos en la Diabetes Endocrinol 2019;7:115–127 9. Levey AS,
crónica terminal: 0,9% frente a 1,3% en el grupo
albuminuria a pesar de un buen manejo de la Gansevoort RT, Coresh J, et al. Cambio en la albuminuria y la
placebo (HR 0,64 [IC del 95%: 0,41-0,995]). Hubo TFG como puntos finales para ensayos clínicos en etapas
presión arterial, enfermedad ósea metabólica,

ti
una mayor incidencia de hipercalemia en el grupo tempranas de la ERC: un taller científico patrocinado por la
hipertensión resistente o alteraciones
de finerenona, 10,8% frente a 5,3%, aunque solo el Fundación Nacional del Riñón en colaboración con la
electrolíticas), o cuando hay enfermedad renal

cia
1,2% de los 3.686 individuos que recibieron Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. y
avanzada (eGFR <30 mL/min/1,73 m2) que la Agencia Europea de Medicamentos. Am J Kidney Dis
finerenona abandonaron el estudio debido a la
requieran discusión sobre terapia de 2020;75:84–104
hipercalemia.
reemplazo renal para ESKD (1). El umbral para 10. Afkarian M, Sachs MC, Kestenbaum B, et al.
El análisis de eficacia y seguridad agrupado Enfermedad renal y aumento del riesgo de mortalidad
la derivación puede variar según la frecuencia
preespecificado de FIDELITY incorporó a en la diabetes tipo 2. J Am Soc Nephrol 2013;24: 302–
con la que un profesional de la salud se

ss
individuos de los ensayos FIGARO-DKD y FIDELIO- 308
encuentra con personas con diabetes y 11. Groop PH, Thomas MC, Moran JL, et al.; Grupo de
DKD (N =13.171) para permitir la evaluación en
enfermedad renal. Consulta con un nefrólogo estudio FinnDiane. La presencia y la gravedad de la
todo el espectro de gravedad de la ERC, ya que las
cuando se desarrolla ERC en etapa 4 (eGFR <30 enfermedad renal crónica predicen la mortalidad por
sA
poblaciones eran diferentes (con una ligera todas las causas en la diabetes tipo 1. Diabetes
mL/min/1,73 m2Se ha descubierto que ) reduce
superposición) y los diseños de los estudios eran 2009;58:1651–1658
los costos, mejora la calidad de la atención y
similares (127). El análisis mostró una reducción 12. Rasaratnam N, Salim A, Blackberry I, et al.
retrasa la diálisis (128). Variabilidad de la relación albúmina-creatinina en
te

del 14% en la muerte cardiovascular compuesta,

Sin embargo, otros especialistas y orina en personas con diabetes tipo 2: implicaciones
infarto de miocardio no fatal, accidente
profesionales de la salud también deberían clínicas y de investigación. Am J Kidney Dis 2024;84:8–
cerebrovascular no fatal y hospitalización por 17.e1 13. Naresh CN, Hayen A, Weening A, Craig JC,
educar a las personas con diabetes sobre la
insuficiencia cardíaca para finerenona frente a Chadban SJ. Variabilidad día a día de la relación
naturaleza progresiva de la ERC, los beneficios
ia

placebo (12,7% frente a 14,4%; HR 0,86 [IC del albúmina-creatinina en orina. Am J Kidney Dis
de la preservación renal del tratamiento
95%: 0,78–0,95];P =0,0018). 2013;62:1095–1101
proactivo de la presión arterial y la glucosa en 14. Tankeu AT, Kaze FF, Noubiap JJ, Chelo D,
También demostró una reducción del 23% en el
D

sangre, y la posible necesidad de una terapia Dehayem MY, Sobngwi E. Albuminuria inducida
resultado renal compuesto, que consiste en una
de reemplazo renal. por el ejercicio y anomalías circadianas de la
disminución sostenida del 57% en la TFGe desde el presión arterial en la diabetes tipo 2. World J
an

inicio durante 4 semanas, o muerte renal, para Nephrol 2017;6:209–216

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según la edad: fundamentos y beneficios. Clin Biochem
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globales (KDIGO). Atención de la diabetes 2022;45:
confirma y fortalece los resultados Insuficiencia renal en ausencia de albuminuria y
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Am

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cardíaca con fracción de eyección reducida). filtración glomerular sin raza. N Engl J Med
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Cabe señalar que no se ha realizado una de la enfermedad renal diabética en los Estados 2021;385:1737–1749
comparación directa de los ARM y los inhibidores de Unidos. JAMA 2011;305:2532–2539 18. Miller WG, Kaufman HW, Levey AS, et al.
Recomendaciones del Grupo de trabajo de participación en
©

SGLT2. En este momento, se pueden utilizar de forma 4. Grupo de investigación DCCT/EDIC. Enfermedad
renal y hallazgos relacionados en el estudio Diabetes laboratorios de la National Kidney Foundation para
intercambiable o en conjunto con el objetivo de
Control and Complications Trial/Epidemiology of implementar las ecuaciones libres de raza CKD-EPI 2021
retardar la progresión de la enfermedad renal crónica para la tasa de filtración glomerular estimada: orientación
Diabetes Interventions and Complications. Diabetes
y brindar protección cardiovascular. Tampoco se han Care 2014;37:24–30 práctica para laboratorios clínicos. Clin Chem2022;68:511–
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profesionales de la salud deben utilizar su mejor
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diabetesjournals.org/cuidado Enfermedad renal crónica y manejo de riesgos S249

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2019;10:5–19
especializados para prevenir la progresión a la
enfermedad renal terminal. Cochrane Database
Syst Rev 2014:CD007333
renal crónica en grupos de prevención 122. Bomback AS, Kshirsagar AV, Amamoo MA, Klemmer PJ. 129. Liang S, Zhang XG, Cai GY, et al. Identificación de
te
cardiovascular primaria y secundaria. Circulation Cambios en la proteinuria después de agregar bloqueadores de la parámetros para distinguir las enfermedades renales
2019;140:739–750 aldosterona a los inhibidores de la ECA o bloqueadores de los no diabéticas de la nefropatía diabética en pacientes
114. Heerspink HJL, Stef-ansson BV, Correa-Rotter receptores de angiotensina en la enfermedad renal crónica: una con diabetes mellitus tipo 2: un metanálisis. PLoS One
be

R, y col.; Comités de ensayo DAPA-CKD y revisión sistemática. Am J Kidney Dis 2008;51:199–211 2013;8:e64184
ia
nD
ica
er
Am
©
 S252 Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

12. Retinopatía, neuropatía y cuidado de Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

los pies: estándares de atención en

es
diabetes—2025
Atención de la diabetes 2025;48(Supl. 1):S252–S265 | https://doi.org/10.2337/dc25-S012

et
ab
12. RETINOPATÍA, NEUROPATÍA Y CUIDADO DE LOS PIES

Di
Los “Estándares de atención para la diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones actuales de la ADA para la práctica clínica y tienen como objetivo

de
proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y las pautas generales del
tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de
Práctica Profesional de la ADA, un comité de expertos interprofesionales, son responsables de actualizar
los Estándares de atención anualmente o con mayor frecuencia según corresponda. Para obtener una
na
descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema
de calificación de la evidencia para las recomendaciones de la ADA para la práctica clínica y una lista
completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional, consulte Introducción y metodología. Los
ica

lectores que deseen hacer comentarios sobre los Estándares de atención están invitados a hacerlo en
professional.diabetes.org/SOC.
er

Para la prevención y el tratamiento de las complicaciones de la diabetes en niños y

adolescentes, consulte la Sección 14, “Niños y adolescentes”.
Am

RETINOPATÍA DIABÉTICA

Recomendaciones
12.1Implementar estrategias para ayudar a las personas con diabetes a alcanzar los objetivos
glucémicos para reducir el riesgo o retardar la progresión de la retinopatía diabética.A
n

12.2Implementar estrategias para ayudar a las personas con diabetes a alcanzar los objetivos de presión
ció

arterial y lípidos para reducir el riesgo o retardar la progresión de la retinopatía diabética.A

La retinopatía diabética es una complicación neurovascular muy específica de la diabetes tipo 1 y

ia

tipo 2, cuya prevalencia está estrechamente relacionada con la duración de la diabetes y el nivel
de control de la glucemia (1). La retinopatía diabética es la causa más frecuente de nuevos casos
oc

de ceguera entre adultos de 20 a 74 años en los países desarrollados. El glaucoma, las cataratas y
* Puede encontrar una lista completa de los miembros del
otros trastornos oculares se presentan antes y con mayor frecuencia en personas con diabetes.
Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense
de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc25-SINT.
As

Además de la duración de la diabetes, los factores que aumentan el riesgo de retinopatía o están
La información sobre la dualidad de intereses de cada autor
asociados con ella incluyen hiperglucemia crónica (2,3), nefropatía (4), hipertensión (5) y dislipidemia
está disponible en https://doi.org/10.2337/dc25-SDIS.
(6-8). Se ha demostrado en grandes estudios prospectivos aleatorizados que el manejo intensivo de la
Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la
©

diabetes con el objetivo de lograr una glucemia cercana a la normoglucemia previene y/o retrasa la
Asociación Estadounidense de Diabetes. 12.
aparición y progresión de la retinopatía diabética, reduce la necesidad de procedimientos quirúrgicos Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies:
oculares futuros y potencialmente mejora la función visual autoinformada (2,6,9-11). Un metaanálisis de Estándares de atención en diabetes—2025. Diabetes
Care 2025;48(Supl. 1): S252–S265
datos de estudios de resultados cardiovasculares no mostró asociación entre el tratamiento con
agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1 AR) y la retinopatía per se, excepto a © 2024 de la Asociación Estadounidense de Diabetes.
través de la asociación entre la retinopatía y la reducción promedio de A1C en el seguimiento de 3 meses Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
se cite la obra correctamente, el uso sea educativo y
y 1 año. El impacto a largo plazo de un mejor manejo de la glucemia en la retinopatía no se estudió en
sin fines de lucro, y no se altere la obra. Hay más
estos ensayos. Sin embargo, se ha demostrado que los AR GLP-1, incluidos liraglutida, semaglutida y información disponible en https://
dulaglutida, son www.diabetesjournals.org/journals/pages/license.
diabetesjournals.org/cuidado Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies S253

Se ha demostrado que la retinopatía diabética se programas de inteligencia artificial (IA) aprobados

en el primer trimestre y puede ser
asocia a un riesgo de empeoramiento leve en por la Administración de Alimentos y
necesario controlarlo cada trimestre y
ensayos aleatorizados (12,13). Se necesitan más Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para
durante 1 año después del parto según lo
datos de estudios clínicos con un seguimiento más este propósito. La fotografía de retina también
indique el grado de retinopatía.B
prolongado diseñados específicamente para la puede mejorar la eficiencia y reducir los costos
evaluación del riesgo de retinopatía diabética, en cuando se puede utilizar la experiencia de los
particular que incluyan a individuos con Identificar a las personas con enfermedades oculares oftalmólogos para exámenes más complejos y
retinopatía diabética establecida. El estado de la relacionadas con la diabetes es importante porque las para el tratamiento (20,23,24). Los exámenes en
retinopatía se debe evaluar cuando se intensifican personas con retinopatía que amenaza la visión persona siguen siendo necesarios cuando las fotos
las terapias para reducir la glucosa, como las que pueden ser asintomáticas. Además, las terapias de retina son de calidad inaceptable y para el
utilizan AR GLP-1, ya que las reducciones rápidas actuales no solo pueden prevenir la pérdida de visión, seguimiento si se detectan anomalías. Las fotos de
de A1C pueden estar asociadas con un sino que también ayudan a mejorar la visión de retina no son un sustituto de los exámenes
empeoramiento inicial de la retinopatía (14). muchas personas. El diagnóstico rápido permite oculares completos con dilatación de pupila, que
clasificar a las personas con diabetes e intervenir a deben realizarse al menos inicialmente y a
Cribado tiempo, lo que puede prevenir la pérdida de visión en intervalos anuales a partir de entonces o con

in
personas asintomáticas a pesar de una enfermedad mayor frecuencia según lo recomendado por un
Recomendaciones
ocular relacionada con la diabetes avanzada. profesional del cuidado de los ojos. Los sistemas
12.3Los adultos con diabetes tipo 1 deben
de IA que detectan más que la retinopatía
realizarse un examen ocular completo y con
La detección de la retinopatía diabética debe diabética leve y el edema macular diabético que

t
dilatación de pupila realizado por un
realizarse utilizando métodos y enfoques han sido autorizados para su uso por la FDA
oftalmólogo u optometrista dentro de los 5
validados. Los jóvenes con diabetes tipo 1 o tipo 2 representan una alternativa a los enfoques de

ci
años posteriores a la aparición de la diabetes.B
también corren el riesgo de sufrir complicaciones detección tradicionales (25). La FDA ha aprobado
12.4Las personas con diabetes tipo 2 deben
y deben someterse a pruebas de detección de tres plataformas de IA para la detección y el
realizarse un examen ocular completo y con
dilatación de pupila realizado por un
oftalmólogo u optometrista en el momento del
so
retinopatía diabética (15-17) (consulte la Sección
14, “Niños y adolescentes”). Si la retinopatía
diabética es evidente en la prueba de detección, se
examen de la retinopatía diabética: la tecnología
de detección diagnóstica AEYE, o AEYE-DS (AEYE
Health); el sistema de detección de IA EyeArt
diagnóstico de diabetes.B
As
recomienda la derivación inmediata a un (Eyenuk); y LumineticsCore, anteriormente IDx-DR
12.5Si no hay evidencia de retinopatía en uno
oftalmólogo. Los exámenes posteriores para (Diagnóstico digital). Estos servicios están
o más exámenes oculares anuales y los
personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 cubiertos por la mayoría de los planes de seguro.
indicadores de glucemia están dentro del
generalmente se repiten anualmente para Se han publicado ensayos clínicos multicéntricos
s

rango objetivo, se puede considerar la

personas sin retinopatía o con retinopatía leve. Los prospectivos sobre la precisión diagnóstica para
posibilidad de realizar exámenes de detección
exámenes cada 1 o 2 años pueden ser rentables cada plataforma (26). Sin embargo, los beneficios y
cada 1 o 2 años. Si hay algún nivel de
at

después de uno o más exámenes oculares la utilización óptima de este tipo de detección aún
retinopatía diabética, un oftalmólogo u
normales. En una población con diabetes tipo 2 deben determinarse por completo. Los resultados
optometrista debe repetir los exámenes de
bien controlada, hubo poco riesgo de desarrollo de todos los exámenes oculares de detección
retina con dilatación de pupila al menos una
de retinopatía significativa dentro de un intervalo deben documentarse y transmitirse al profesional
vez al año. Si la retinopatía está progresando o
D

de 3 años después de un examen normal (18), y se de atención médica que realiza la derivación.
amenaza la visión, será necesario realizar
ha descubierto que intervalos menos frecuentes
exámenes con mayor frecuencia por parte de
en modelos simulados son potencialmente
un oftalmólogo.B
a

eficaces en la detección de retinopatía diabética en Diabetes tipo 1

12.6Los programas que utilizan la fotografía de
personas sin retinopatía diabética (19). Sin Dado que se estima que la retinopatía tarda al
rc

retina con lectura remota o el uso de algoritmos

embargo, es importante ajustar los intervalos de menos 5 años en desarrollarse después del inicio
de inteligencia artificial aprobados por la
detección en función de la presencia de factores de la hiperglucemia, las personas con diabetes
Administración de Alimentos y Medicamentos de
de riesgo específicos para la aparición y el tipo 1 deben realizarse un examen ocular inicial
los Estados Unidos para mejorar el acceso a la
empeoramiento de la retinopatía. Se requerirán completo y con dilatación de pupila dentro de los 5
detección de la retinopatía diabética son
Am

exámenes más frecuentes por parte del años posteriores al diagnóstico de diabetes (19).
estrategias de detección adecuadas para la
oftalmólogo si la retinopatía está progresando o si
retinopatía diabética. Dichos programas deben
existen factores de riesgo como no alcanzar los
proporcionar vías para la derivación oportuna
objetivos glucémicos, retinopatía avanzada o Diabetes tipo 2
para un examen ocular integral cuando esté
edema macular diabético. Las personas con diabetes tipo 2 que pueden
indicado.B
©

La fotografía de retina con lectura remota por parte haber tenido diabetes no diagnosticada
12.7Asesorar a las personas en edad
de expertos tiene un gran potencial para brindar durante años y tienen un riesgo significativo de
fértil con diabetes tipo 1 o tipo 2
servicios de detección en áreas donde no hay retinopatía diabética prevalente en el
preexistente que estén planeando un
profesionales calificados en el cuidado de la vista momento del diagnóstico deben realizarse un
embarazo o que estén embarazadas
disponibles (20-22). Las fotografías de fondo de ojo de examen ocular inicial completo y dilatado en el
sobre el riesgo de desarrollar y/o
alta calidad pueden detectar la mayoría de las momento del diagnóstico.
progresión de la retinopatía diabética.B
retinopatías diabéticas clínicamente significativas. La
12.8Las personas con diabetes tipo 1 o tipo
interpretación de las imágenes debe ser realizada por Embarazo
2 preexistente deben realizarse un examen
un profesional capacitado en el cuidado de la vista o Las personas que desarrollan diabetes mellitus
ocular antes del embarazo, así como
un técnico del centro de lectura o por gestacional no requieren exámenes oculares
S254 Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Durante el embarazo, ya que no parecen tener un Tratamiento La fotocoagulación panretiniana con láser se ha
mayor riesgo de desarrollar retinopatía diabética Recomendaciones utilizado en pacientes con retinopatía diabética
durante el embarazo (27). Sin embargo, las 12.9Remita rápidamente a las personas proliferativa (RDP) de alto riesgo en pacientes con
personas en edad fértil con diabetes tipo 1 o tipo 2 con cualquier nivel de edema macular enfermedad de base más avanzada
preexistente que estén planeando quedarse (neovascularización del disco o hemorragia vítrea)
diabético, retinopatía diabética no
embarazadas o que hayan quedado embarazadas y en pacientes con enfermedad de base más
proliferativa moderada o peor (un
deben recibir asesoramiento sobre la prevalencia avanzada (retinopatía diabética proliferativa grave
precursor de la retinopatía diabética
inicial y el riesgo de desarrollo y/o progresión de la o RDP de riesgo menor que alto) en pacientes con
proliferativa [PDR]) o cualquier PDR a un
retinopatía diabética. En una revisión sistemática y enfermedad de base más avanzada (31). La
oftalmólogo con conocimientos y
metaanálisis de 18 estudios observacionales de fotocoagulación panretiniana con láser todavía se
experiencia en el tratamiento de la
personas embarazadas con diabetes tipo 1 o tipo 2 utiliza comúnmente para tratar la retinopatía
retinopatía diabética.A
preexistente, la prevalencia de cualquier diabética proliferativa. En el estudio ETDRS se
12.10La terapia de fotocoagulación láser
retinopatía diabética y retinopatía diabética demostró que una técnica de fotocoagulación

n
panretiniana está indicada para reducir el
proliferativa (PDR) al comienzo del embarazo fue láser focal/en cuadrícula macular es eficaz para
riesgo de pérdida de visión en personas
del 52,3% y el 6,1%, respectivamente. La tasa de tratar ojos con edema macular clínicamente

ció
con PDR de alto riesgo y, en algunos casos,
progresión agrupada por 100 embarazos para el significativo debido a la diabetes (31), pero ahora
retinopatía diabética no proliferativa grave.
desarrollo de una nueva retinopatía diabética fue se considera en gran medida un tratamiento de
A
de 15,0 (IC del 95 %: 9,9-20,8), la tasa de segunda línea para el edema macular diabético.
12.11Las inyecciones intravítreas de factor
empeoramiento de la retinopatía diabética no

ia
de crecimiento endotelial antivascular (anti-
proliferativa fue de 31,0 (IC del 95 %: 23,2-39,2), la
VEGF) son una alternativa razonable a la
tasa de progresión agrupada que amenaza la Tratamiento anti-VEGF
fotocoagulación láser panretiniana

oc
visión de la retinopatía diabética no proliferativa a Los datos de la Red de Retina DRCR
tradicional para algunas personas con PDR
la PDR fue de 6,3 (IC del 95 %: 3,3-10,0) y la PDR (anteriormente la Red de Investigación Clínica de
y también reducen el riesgo de pérdida de
empeorada fue de 37,0 (IC del 95 %: 21,2-54,0), lo Retinopatía Diabética) y otros demuestran que las
visión en estas personas.A
que demuestra que se debe mantener un inyecciones intravítreas de agentes anti-VEGF son
As
12.12Las inyecciones intravítreas de anti-VEGF
seguimiento estrecho durante el embarazo para eficaces para hacer retroceder la enfermedad
están indicadas como tratamiento de primera
prevenir la pérdida de visión (28). Además, la proliferativa y conducen a resultados de agudeza
línea para la mayoría de los ojos con edema
rápida implementación del manejo intensivo de la visual no inferiores o superiores en comparación
macular diabético que afecta el centro foveal y
glucemia en el contexto de la retinopatía se asocia con el láser panretinal durante 2 años de
deteriora la agudeza visual.A
et

con un empeoramiento temprano de la seguimiento (32,33). Además, se observó que los

12.13La fotocoagulación focal/en cuadrícula
retinopatía, y estas personas también pueden individuos tratados con ranibizumab tendían a
macular y las inyecciones intravítreas de
beneficiarse de un seguimiento más frecuente tener una menor pérdida del campo visual
corticosteroides son tratamientos razonables
ib

inicialmente (29). periférico, menos cirugías de vitrectomía por

en ojos con edema macular diabético
complicaciones secundarias de su enfermedad
persistente a pesar de una terapia anti-VEGF
Una revisión sistemática y un metaanálisis, proliferativa y un menor riesgo de desarrollar
previa o en ojos que no son candidatos para
así como un estudio prospectivo controlado, edema macular diabético (32). Sin embargo, un
nD

este enfoque de primera línea.A

demuestran que el embarazo en personas con posible inconveniente en el uso de la terapia anti-
12.14La presencia de retinopatía no es una
diabetes tipo 1 puede agravar la retinopatía y VEGF para controlar la enfermedad proliferativa es
contraindicación para el tratamiento con
amenazar la visión, especialmente cuando el que los individuos debían tener un mayor número
aspirina para cardioprotección, ya que la
manejo de la glucemia no es óptimo o la de visitas y recibir un mayor número de
aspirina no aumenta el riesgo de
gravedad de la retinopatía es avanzada en el tratamientos de lo que normalmente se requiere
ric

hemorragia retiniana.A
momento de la concepción (28,29). La cirugía para el manejo con láser panretinal, lo que puede
de fotocoagulación con láser puede minimizar no ser óptimo para algunos individuos. Además, a
el riesgo de pérdida de visión durante el Dos de las principales motivaciones para la diferencia del láser panretinal, la terapia anti-VEGF
embarazo en personas con RDP de alto riesgo detección de la retinopatía diabética son requiere la participación en un seguimiento
Am

o edema macular diabético con afectación prevenir la pérdida de visión e intervenir con el programado. Las personas que dejan de tratarse
central (29). El uso de inyecciones de factor de tratamiento cuando la pérdida de visión se de forma no intencional corren el riesgo de sufrir
crecimiento endotelial antivascular (anti-VEGF) puede prevenir o revertir. una agudeza visual y unos resultados anatómicos
en personas embarazadas puede justificarse peores (34). La FDA ha aprobado el uso de
solo si el beneficio potencial supera el riesgo Cirugía de fotocoagulación aflibercept y ranibizumab para el tratamiento de
©

potencial para el feto y solo si está claramente Dos grandes ensayos, el Estudio de retinopatía los ojos con retinopatía diabética. Actualmente se
indicado. La FDA ha asignado los diabética (DRS) en individuos con RDP y el están investigando otras terapias emergentes
medicamentos anti-VEGF actuales a la Estudio de tratamiento temprano de la para la retinopatía que pueden utilizar la
categoría C de embarazo (los estudios en retinopatía diabética (ETDRS) en individuos con administración intravítrea sostenida de agentes
animales han revelado evidencia de toxicidad edema macular, brindan el respaldo más farmacológicos. Se ha demostrado que el
embriofetal, pero no hay datos controlados en sólido a los beneficios terapéuticos de la tratamiento anti-VEGF de los ojos con retinopatía
el embarazo humano), y se debe tener cirugía de fotocoagulación láser. El DRS (30) diabética no proliferativa reduce el desarrollo
precaución en personas embarazadas con mostró que la cirugía de fotocoagulación posterior de neovascularización retiniana y edema
diabetes debido a los riesgos teóricos para la panretinal redujo el riesgo de pérdida grave de macular diabético.
vasculatura del feto en desarrollo. la visión por RDP del 15,9 % en
diabetesjournals.org/cuidado Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies S255

pero no se ha demostrado que mejore los AR y presión intraocular más baja (44), Historial médico y evaluación cuidadosa de la
resultados visuales a lo largo de 2 años de terapia así como un riesgo reducido de temperatura o de la sensación de pinchazo
y, por lo tanto, no se ha adoptado ampliamente glaucoma (45-47).
(función de fibras pequeñas) y de la sensación de
para esta indicación (35).
vibración utilizando un diapasón de 128 Hz (para la
Si bien el ETDRS (31) estableció el beneficio de Rehabilitación visual función de fibras grandes). Todas las personas con
la cirugía de fotocoagulación láser focal en ojos
Recomendaciones diabetes deben hacerse una prueba anual con
con edema macular clínicamente significativo
12.15A las personas que sufren pérdida de monofilamento de 10 g para identificar los pies
(definido como edema retiniano ubicado en el
visión debido a la diabetes se les debe con riesgo de ulceración y amputación.B
centro macular o que amenaza el mismo), los

n
asesorar sobre la disponibilidad y el alcance de 12.19Los síntomas y signos de la neuropatía
datos actuales de ensayos clínicos bien diseñados
la atención de rehabilitación visual y se les autonómica deben evaluarse en las personas

ció
demuestran que los agentes anti-VEGF intravítreos
debe proporcionar, o derivar para, una con diabetes a partir del diagnóstico de
brindan un tratamiento más efectivo para el
evaluación integral de su discapacidad visual diabetes tipo 2 y 5 años después del
edema macular diabético con afectación central
por parte de un profesional con experiencia en diagnóstico de diabetes tipo 1, y al menos una
que la monoterapia con láser (36,37). Con
rehabilitación visual.mi vez al año a partir de entonces, y si hay
ranibizumab y aflibercept, la mayoría de las

ia
12.16Las personas con pérdida de visión debido a evidencia de otras complicaciones
personas requieren la administración de terapia
la diabetes deben recibir materiales educativos y microvasculares, en particular enfermedad
intravítrea con agentes anti-VEGF cada 4 a 8
recursos de apoyo para el cuidado ocular, además renal y neuropatía periférica diabética. La

oc
semanas durante los primeros 12 meses de
de educación para el autocuidado (por ejemplo, evaluación puede incluir preguntas sobre
tratamiento, y se necesitan menos inyecciones en
control de la glucemia y concientización sobre la mareos ortostáticos, síncope, saciedad
los años posteriores para mantener la remisión del
hipoglucemia).mi temprana, disfunción eréctil, cambios en los
edema macular diabético con afectación central.

As
patrones de sudoración o piel seca y agrietada
En la actualidad, se utilizan cinco agentes anti-
En los EE. UU., el 12 % de los adultos con diabetes en las extremidades. Los signos de neuropatía
VEGF para tratar los ojos con edema macular
tienen algún nivel de discapacidad visual (48). autonómica incluyen hipotensión ortostática,
diabético con afectación central: bevacizumab,
taquicardia en reposo o evidencia de
es
Pueden tener dificultades para alcanzar sus
ranibizumab, aflibercept (2 mg y 8 mg),
brolucizumab y faricimab (1), y un estudio objetivos de tratamiento de la diabetes y realizar sequedad periférica o agrietamiento de la piel.

comparativo de eficacia demostró que aflibercept muchas otras actividades de la vida diaria, lo que mi

proporciona resultados visuales superiores a los puede provocar depresión, ansiedad, aislamiento
et

de bevacizumab cuando los ojos tienen una social y dificultades en el hogar, en el lugar de
trabajo o en la escuela (49). Las neuropatías diabéticas son un grupo
discapacidad visual moderada (visión de 20/50 o
Las personas con diabetes tienen un mayor heterogéneo de trastornos con
peor) debido al edema macular diabético (38). En
riesgo de sufrir pérdida crónica de la visión, manifestaciones clínicas diversas. El
a

el caso de los ojos que tienen una buena visión

deterioro funcional posterior y discapacidad reconocimiento temprano y el tratamiento
(20/25 o mejor) a pesar del edema macular
adecuado de la neuropatía en personas con
Di

diabético, la monitorización estrecha con el inicio resultante. El deterioro de la visión tiene

consecuencias físicas, psicológicas, conductuales y diabetes son importantes. Los puntos que se
de la terapia anti-VEGF si la visión empeora
sociales que afectan a las personas con diabetes, deben tener en cuenta incluyen los siguientes:
nd

proporciona resultados visuales a los 2 años

similares a los del inicio inmediato de la terapia sus familias, amigos y cuidadores. Los
la

profesionales de la salud y las partes interesadas 1. La neuropatía diabética es un diagnóstico

anti-VEGF (39).
de exclusión. Las personas con diabetes
Is

pueden no ser conscientes del impacto general de

la pérdida de la visión en la salud y el bienestar de pueden presentar neuropatías no
Los ojos que presentan edema macular
e

una persona. Las personas con pérdida de visión diabéticas que pueden ser tratables.
od

diabético persistente a pesar del tratamiento anti-

diabética deben ser evaluadas para determinar su 2. Hasta el 50% de la neuropatía periférica diabética
VEGF pueden beneficiarse de la fotocoagulación
Rh

potencial para beneficiarse de una restauración puede ser asintomática. Si no se la reconoce y no

macular con láser o de la terapia intravítrea con
integral de la visión. La rehabilitación visual puede se implementan medidas preventivas para el
corticosteroides (40). Ambas terapias también son
ayudar a las personas con pérdida de visión a cuidado de los pies, las personas con diabetes
enfoques de primera línea razonables para
lograr una función, independencia y calidad de corren el riesgo de sufrir lesiones, úlceras del pie
personas que no son candidatas al tratamiento
vida máximas. diabético y amputaciones.
anti-VEGF debido a consideraciones sistémicas
3. El reconocimiento y el tratamiento de la
como el embarazo.
NEUROPATÍA
A

neuropatía autonómica pueden mejorar los

Cribado síntomas, reducir las secuelas y mejorar la

Terapia complementaria
calidad de vida.
©

Se ha demostrado que la reducción de la presión Recomendaciones

arterial disminuye la progresión de la retinopatía,
12.17Todas las personas con diabetes deben
aunque los objetivos estrictos (presión arterial Actualmente no se dispone de un tratamiento
ser evaluadas para detectar neuropatía
sistólica <120 mmHg) no aportan un beneficio específico para revertir el daño nervioso
periférica diabética a partir del diagnóstico de
adicional (6). En personas con dislipidemia, la subyacente. El control de la glucemia puede
diabetes tipo 2 y 5 años después del
progresión de la retinopatía puede ralentizarse prevenir eficazmente la neuropatía periférica
diagnóstico de diabetes tipo 1 y al menos una
con la adición de fenofibrato, en particular con diabética (NPD) y la neuropatía autonómica
vez al año a partir de entonces.B
retinopatía diabética temprana al inicio (41–43). cardiovascular (NAC) en la diabetes tipo 1 (50,51) y
12.18La evaluación de la polineuropatía
Varios estudios han demostrado una asociación puede retrasar ligeramente su progresión en la
simétrica distal debe incluir una
con GLP-1 diabetes tipo 2 (52), pero no
S256 Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

revertir la pérdida neuronal. Los tratamientos de otros neuropatía, neuropatías hereditarias y vasculitis con manifestaciones que incluyen dismotilidad
factores de riesgo modificables (incluida la obesidad, los (58). Para más detalles, véase la declaración de esofágica, gastroparesia, estreñimiento,
lípidos y la presión arterial) pueden ayudar a prevenir la posición de la Asociación Estadounidense de diarrea e incontinencia fecal. Se debe
progresión de la neuropatía diabética difusa en la diabetes Diabetes “Neuropatía diabética” (57). sospechar gastroparesia en individuos con
tipo 2 y pueden reducir la progresión de la enfermedad en manejo errático de la glucemia o con síntomas
la diabetes tipo 1 (53-56). Las estrategias terapéuticas Neuropatía autonómica diabética gastrointestinales superiores sin otra causa
(farmacológicas y no farmacológicas) para el alivio de la Las personas que han tenido diabetes tipo 1 identificada. Es necesario excluir causas
neuropatía diabética difusa dolorosa y los síntomas de la durante 5 años y todas las personas con diabetes reversibles/iatrogénicas como medicamentos o
neuropatía autonómica pueden reducir potencialmente el tipo 2 deben ser evaluadas anualmente para causas orgánicas de obstrucción del tracto de
dolor (57) y mejorar la calidad de vida. detectar neuropatía autonómica (57). Los síntomas salida gástrico o enfermedad ulcerosa péptica

s
y signos de la neuropatía autonómica deben (con esofagogastroduodenoscopia o un
estudio de bario del estómago) antes de

ne
obtenerse cuidadosamente durante la historia
Diagnóstico considerar un diagnóstico o una prueba
clínica y el examen físico. Las principales
especializada para gastroparesia. El estándar
Neuropatía periférica diabética manifestaciones clínicas de la neuropatía

cio
Las personas con diabetes tipo 1 de más de 5 años
de oro para el diagnóstico de gastroparesia es
autonómica diabética incluyen taquicardia en
la medición del vaciamiento gástrico con
de evolución y todas las personas con diabetes reposo, hipotensión ortostática, gastroparesia,
gammagrafía de sólidos digestibles a
tipo 2 deben ser evaluadas anualmente para estreñimiento, diarrea, incontinencia fecal,
intervalos de 15 minutos durante 4 horas

cia
detectar DPN mediante la historia clínica y pruebas disfunción eréctil, vejiga neurogénica y disfunción
después de la ingesta de alimentos. El uso de13
clínicas simples (57). Los síntomas varían según la sudomotora con aumento o disminución de la
La prueba de aliento con ácido octanoico es
clase de fibras sensoriales involucradas. Los sudoración. La detección de los síntomas de la
una alternativa aprobada.

o
síntomas iniciales más comunes son inducidos por
neuropatía autonómica incluye preguntar sobre
la participación de fibras pequeñas e incluyen

As
los síntomas de intolerancia ortostática (mareos, Trastornos genitourinarios
dolor y disestesia (sensaciones desagradables de
aturdimiento o debilidad al estar de pie), síncope, La neuropatía autonómica diabética también
ardor y hormigueo). La participación de fibras
intolerancia al ejercicio, estreñimiento, diarrea, puede causar trastornos genitourinarios,
grandes puede causar problemas de equilibrio,
retención urinaria, incontinencia urinaria o
y
incluyendo disfunción sexual y disfunción de la
entumecimiento y pérdida de la sensibilidad
cambios en la función sudorípara. Se pueden vejiga. En los hombres, la neuropatía autonómica
protectora (LOPS). La LOPS indica la presencia de
considerar pruebas adicionales si hay síntomas y diabética puede causar disfunción eréctil y/o
polineuropatía sensorial distal y es un factor de
dependerán del órgano final involucrado, pero eyaculación retrógrada (57). La disfunción sexual
riesgo para la ulceración del pie diabético. Las
podrían incluir pruebas autonómicas femenina ocurre con mayor frecuencia en aquellas
siguientes pruebas clínicas pueden utilizarse para
cardiovasculares, pruebas del sudor, estudios personas con diabetes y se presenta como
evaluar la función de las fibras pequeñas y
urodinámicos, vaciamiento gástrico o endoscopia disminución del deseo sexual, aumento del dolor
grandes y la sensibilidad protectora:
ia

o colonoscopia. Las respuestas contrarreguladoras durante las relaciones sexuales, disminución de la

excitación sexual y lubricación inadecuada (61).
deterioradas a la hipoglucemia en la diabetes tipo
Los síntomas del tracto urinario inferior se
1 y tipo 2 pueden provocar una alteración de la
D

1. Función de fibra pequeña: sensación de

manifiestan como incontinencia urinaria y
conciencia de la hipoglucemia, pero no están
pinchazo y temperatura. disfunción de la vejiga (nicturia, micción frecuente,
2. Función de fibras grandes: reflejos de las directamente relacionadas con la neuropatía
an

urgencia urinaria y chorro urinario débil). Se debe

extremidades inferiores, percepción de autonómica.
realizar una evaluación de la función de la vejiga
vibraciones y monofilamento de 10 g. en personas con diabetes que tienen infecciones
3. Sensación protectora: monofilamento de 10 g. recurrentes del tracto urinario, pielonefritis,
Neuropatía autonómica cardiovascular
ric

incontinencia o vejiga palpable.

La NAC se asocia con mortalidad independientemente
Estas pruebas no solo detectan la presencia de
de otros factores de riesgo cardiovascular (59,60). En
disfunción, sino que también predicen el riesgo
sus etapas iniciales, la NAC puede ser completamente
futuro de complicaciones. Rara vez se necesitan Tratamiento
pruebas electrofisiológicas o derivaciones a un asintomática y detectarse solo por la disminución de la
Am

Recomendaciones
neurólogo, excepto en situaciones en las que las variabilidad de la frecuencia cardíaca con la respiración
12.20Optimizar el manejo de la glucosa
características clínicas son atípicas (presentación profunda. La enfermedad avanzada puede estar
para prevenir o retrasar el desarrollo de la
aguda o subaguda, no dependiente de la longitud, asociada con taquicardia en reposo (>100 lpm) e
neuropatía en personas con diabetes tipo 1
asimétrica y/o con afectación motora) o el hipotensión ortostática (una caída de la presión
Ay retardar la progresión de la neuropatía
diagnóstico no está claro. arterial sistólica o diastólica de >20 mmHg o más).
©

en personas con diabetes tipo 2.do

En todas las personas con diabetes y DPN, se
Optimice el control del peso, la presión
deben considerar las causas de neuropatía > 10 mmHg, respectivamente, al ponerse de pie
arterial y los lípidos séricos para reducir el
distintas a la diabetes, incluidas las toxinas (p. ej., sin un aumento apropiado de la frecuencia
riesgo o retardar la progresión de la
alcohol), medicamentos neurotóxicos (p. ej., cardíaca). El tratamiento de la CAN generalmente
neuropatía diabética.B
quimioterapia), deficiencia de vitamina B12, se centra en aliviar los síntomas.
12.21Evaluar y tratar el dolor relacionado
hipotiroidismo, enfermedad renal, neoplasias
con la neuropatía periférica diabética.By
malignas (p. ej., mieloma múltiple, carcinoma Neuropatías gastrointestinales
síntomas de neuropatía autonómica para
broncogénico), infecciones (p. ej., VIH), Las neuropatías gastrointestinales pueden afectar
mejorar la calidad de vida.mi
enfermedad desmielinizante inflamatoria crónica. cualquier porción del tracto gastrointestinal,
diabetesjournals.org/cuidado Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies S257

12.22Se recomiendan los gabapentinoides, los

Los efectos de la exenatida y el topiramato en las intervenciones (79). Una directriz reciente de la
mediciones de DPN y CAN no provocaron una pérdida Academia Estadounidense de Neurología
inhibidores de la recaptación de serotonina y
de peso sustancial (70,71). El ejercicio suele provocar recomienda que el tratamiento inicial del dolor
noradrenalina, los antidepresivos tricíclicos y
una pequeña reducción de peso y también puede también se centre en el tratamiento
los bloqueadores de los canales de sodio como
tener efectos positivos en la neuropatía diabética a concurrente de los trastornos del sueño y del
tratamientos farmacológicos iniciales para el
través de otros mecanismos. Dos revisiones estado de ánimo debido a la mayor frecuencia
dolor neuropático en la diabetes.A Los
sistemáticas han demostrado que las intervenciones de estos problemas en personas con DPN (80).
opioides, incluidos el tramadol y el tapentadol,
con ejercicios mejoran los resultados de la neuropatía Existen varias terapias farmacológicas para el
no deben usarse para el tratamiento del dolor
diabética, incluidos los síntomas, los hallazgos de los tratamiento del dolor en la diabetes. La actualización
neuropático en la diabetes debido al potencial
exámenes, el equilibrio y las evaluaciones funcionales, de la Academia Estadounidense de Neurología (AAN)
de efectos adversos.B
pero la solidez de la evidencia es baja (72,73). sugirió que los gabapentinoides, los inhibidores de la
recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), los
bloqueadores de los canales de sodio y los
Manejo de la glucemia Manejo de lípidos antidepresivos tricíclicos (ATC) podrían considerarse en
Se ha demostrado que el manejo de la La dislipidemia es un factor clave en el el tratamiento del dolor en la diabetes mellitus tipo 2

n
glucemia casi normal, implementado al inicio desarrollo de neuropatía en personas con (80). Estas recomendaciones de la AAN ofrecen un
de la diabetes, retrasa o previene eficazmente diabetes tipo 2 y puede contribuir al riesgo complemento a una reciente monografía sobre el

ió
el desarrollo de DPN y CAN en personas con de neuropatía en personas con diabetes dolor de la Asociación Estadounidense de Diabetes
diabetes tipo 1 (62–65). Aunque la evidencia del tipo 1 (74,75). Aunque la evidencia de una (81). Un ensayo comparativo sugirió la equivalencia
beneficio del manejo de la glucemia casi relación entre los lípidos y el desarrollo de terapéutica de los ATC, los IRSN y los gabapentinoides

ic
normal no es tan sólida para la diabetes tipo 2, neuropatía se ha vuelto cada vez más clara en el tratamiento del dolor en la diabetes mellitus tipo
algunos estudios han demostrado una en la diabetes tipo 2, no se ha identificado 2 (82). El ensayo también respaldó el papel de la
modesta desaceleración de la progresión sin la intervención terapéutica óptima. Se han terapia combinada sobre la monoterapia para el
reversión de la pérdida neuronal (52,66). Las
estrategias específicas para reducir la glucosa
sc
reportado efectos positivos de la actividad
física, la pérdida de peso y la cirugía
tratamiento del dolor en la diabetes mellitus tipo 2.

pueden tener diferentes efectos. En un análisis metabólica en individuos con DPN, pero el
post hoc, los participantes, particularmente los uso de farmacoterapia convencional para Gabapentinoides.Los gabapentinoides incluyen varios
hombres, en el ensayo Bypass Angioplasty reducir los lípidos (como estatinas o
A
canales de calcioa2-dligandos de subunidades. Varios
Revascularization Investigation in Type 2 fenofibratos) no parece ser eficaz para estudios de alta y mediana calidad respaldan el papel
Diabetes (BARI 2D) tratados con tratar o prevenir el desarrollo de DPN (76). de la pregabalina en el tratamiento del dolor en la
bt

sensibilizadores de insulina tuvieron una neuropatía diabética difusa. Un estudio de alta calidad
menor incidencia de polineuropatía simétrica y muchos estudios pequeños respaldan el papel de la
distal durante 4 años que los tratados con Control de la presión arterial gabapentina en el tratamiento del dolor en la
insulina o sulfonilurea (67). Además, la Existen múltiples razones para controlar la neuropatía diabética difusa. Estudios de mediana
Di

evidencia reciente del ensayo Action to Control presión arterial en personas con diabetes, y calidad sugieren que la mirogabalina tiene un
Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) ahora se ha agregado a esta lista la progresión pequeño efecto sobre el dolor en la neuropatía
mostró el beneficio del manejo intensivo de la de la neuropatía (especialmente en la diabetes diabética difusa (80). Los efectos adversos pueden ser
glucosa y la presión arterial en la prevención tipo 2). Aunque los datos de muchos estudios más graves en personas mayores (83) y pueden
a

de CAN en la diabetes tipo 2 (68). han respaldado el papel de la hipertensión en atenuarse con dosis iniciales más bajas y una titulación
el riesgo de desarrollo de neuropatía, un más gradual.
ric

Control de peso metaanálisis de datos de 14 países en el

La obesidad se asocia de manera consistente con estudio International Prevalence and IRSN.Los inhibidores de la recaptación de serotonina y

la neuropatía en estudios transversales y Treatment of Diabetes and Depression noradrenalina (IRSN) incluyen duloxetina, venlafaxina y

longitudinales (69). Si bien se ha establecido que la (INTERPRET-DD) reveló que la hipertensión era desvenlafaxina, todos ellos IRSN selectivos. Dos estudios de

obesidad es un factor de riesgo para la neuropatía, un factor de riesgo independiente para el alta calidad y cinco estudios de calidad media respaldan el

incluso en personas con diabetes, los tratamientos desarrollo de DPN con un cociente de papel de la duloxetina en el tratamiento del dolor en la

de la obesidad están menos estudiados. El ensayo probabilidades de 1,58 (IC del 95 %: 1,18-2,12) neuropatía diabética difusa. Un estudio de alta calidad

aleatorizado Look AHEAD (Action for Health in (77). En el ensayo ACCORD, la intervención respalda el papel de la venlafaxina en el tratamiento del
A

Diabetes) encontró que una intervención en el intensiva para la presión arterial también dolor en la neuropatía diabética difusa. Solo un estudio de

estilo de vida centrada principalmente en la redujo el riesgo de CAN en un 25 % (68). calidad media respalda un posible papel de la
©

pérdida de peso mediante la dieta condujo a desvenlafaxina en el tratamiento del dolor en la neuropatía

mejoras en los síntomas de la neuropatía, pero no Dolor neuropático diabética difusa (80). Los eventos adversos pueden ser más

en las puntuaciones del examen de neuropatía El dolor neuropático puede ser grave y afectar graves en personas mayores, pero pueden atenuarse con

(53). Los estudios observacionales de cirugía la calidad de vida, afectar el sueño, limitar la dosis más bajas y una titulación más lenta de la duloxetina.

metabólica también han revelado mejoras en los movilidad y contribuir a la depresión y la

resultados de la neuropatía, pero faltan ensayos ansiedad (78). No existe evidencia convincente Antidepresivos tricíclicos.Los TCA han sido
aleatorizados (55,56). Los medicamentos para que respalde el manejo de la glucemia o del Se ha estudiado para el tratamiento del dolor. La
bajar de peso no se han estudiado bien hasta la estilo de vida como terapias para el dolor mayoría de los datos relevantes se obtuvieron de
fecha con dos ensayos negativos (topiramato y neuropático en la diabetes o la prediabetes, lo ensayos de amitriptilina e incluyen dos estudios de
exenatida). Los ensayos que investigan que deja solo los fármacos alta calidad y dos de calidad media.
S258 Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Estudios que respaldan la eficacia de la No es sorprendente que estos agentes opioides y los inhibidores La metoclopramida está aprobada por la FDA
amitriptilina en el tratamiento de la neuropatía de la recaptación de serotonina y noradrenalina también sean para el tratamiento de la gastroparesia (96).
diabética dolorosa (80,82). Los efectos secundarios eficaces en el tratamiento del dolor en la neuropatía diabética Sin embargo, el nivel de evidencia sobre los
anticolinérgicos pueden limitar la dosis y restringir obstructiva (80). Sin embargo, el tamaño del efecto es similar al beneficios de la metoclopramida para el
el uso en personas mayores de 65 años. de otras terapias eficaces, como los inhibidores de la recaptación manejo de la gastroparesia es débil y, dado el
de serotonina y noradrenalina, y estos medicamentos tienen los riesgo de efectos adversos graves (signos
Bloqueadores de los canales de sodio.Canal de sodio mismos riesgos que otros opioides enumerados anteriormente. extrapiramidales como reacciones distónicas

D)
Los bloqueadores de los canales de sodio incluyen lamotrigina, De hecho, se ha demostrado que el tramadol está asociado con la agudas, parkinsonismo inducido por fármacos,

IC
lacosamida, carbamazepina, oxcarbazepina y ácido valproico. mortalidad por todas las causas con un tamaño del efecto similar acatisia y discinesia tardía), la FDA ya no
recomienda su uso en el tratamiento de la

s(
Cinco estudios de calidad media respaldan el papel de los al de la codeína (87). Al igual que con otros opioides, los riesgos

bloqueadores de los canales de sodio en el tratamiento del dolor probablemente superen los beneficios, y las directrices de la AAN gastroparesia más allá de las 12 semanas.

sa
en la neuropatía diabética difusa (80). también recomiendan no utilizarlos para la neuropatía diabética Debe reservarse para casos graves que no

io
obstructiva dolorosa (80). responden a otras terapias (95). Otras opciones
de tratamiento incluyen domperidona

cc
Capsaicina.La capsaicina ha recibido la aprobación de la
Hipotensión ortostática (disponible fuera de los EE. UU.) y eritromicina,

fe
FDA para el tratamiento del dolor en la neuropatía
diabética difusa mediante un parche al 8 % y se ha El tratamiento de la hipotensión ortostática es un que solo es efectiva para uso a corto plazo

In
desafío. El objetivo terapéutico es minimizar los debido a la taquifilaxia (96). La estimulación
publicado un estudio de alta calidad. También se ha
síntomas posturales en lugar de restablecer la eléctrica gástrica utilizando un dispositivo

es
publicado un estudio de calidad media sobre la crema
normotensión. La mayoría de las personas implantable quirúrgicamente ha recibido la
de capsaicina al 0,075 %. En personas con

ad
requieren medidas no farmacológicas (p. ej., aprobación de la FDA, aunque hay datos muy
contraindicaciones para la farmacoterapia oral o que
garantizar una ingesta adecuada de sal, evitar limitados sobre la DPN y los resultados no

ed
prefieren tratamientos tópicos, se puede considerar el
medicamentos que agraven la hipotensión o usar respaldan la estimulación gástrica como una
uso de capsaicina tópica.

rm
prendas compresivas sobre las piernas y el terapia efectiva en la gastroparesia diabética
abdomen) y medidas farmacológicas. Se debe (97).
Yeso/parche de lidocaína al 5%.Lidocaína
Los parches de lidocaína tienen datos limitados
fe
fomentar la actividad física y el ejercicio para evitar
En
el desacondicionamiento, que se sabe que Disfunción eréctil
que respaldan su uso en la NPD y no son eficaces
exacerba la intolerancia ortostática, y la reposición Además del tratamiento del hipogonadismo, si
en una distribución más amplia del dolor (aunque
y

de volumen con líquidos y sal es fundamental. está presente, los tratamientos para la disfunción
pueden ser útiles en personas con dolor
es

Además, la presión arterial en decúbito supino eréctil pueden incluir inhibidores de la

neuropático nocturno en el pie). Los parches de
tiende a ser mucho más alta en estas personas, fosfodiesterasa tipo 5, prostaglandinas
et

lidocaína no se pueden utilizar durante más de 12

por lo que a menudo es necesario tratar la presión intracorpóreas o intrauretrales, dispositivos de
horas en un período de 24 horas (84).
ab

arterial antes de acostarse con medicamentos de vacío o prótesis de pene. Al igual que con los
acción más corta que también afectan la actividad tratamientos para la DPN, estas intervenciones no
Di

Opioides.Varios ensayos controlados aleatorios (ECA)

de los barorreceptores, como la guanfacina o la cambian la patología subyacente ni la historia
han demostrado que los opioides
e

clonidina, bloqueadores del calcio de acción más natural del proceso patológico, pero pueden
(dextrometorfano, oxicodona, sulfato de morfina)
ld

corta (p. ej., isradipina) o inhibidores de la mejorar la calidad de vida de la persona.

pueden reducir el dolor en personas con DPN (84).
proteasa de acción más corta.b-bloqueadores
na

Sin embargo, falta evidencia de la eficacia a largo

como el atenolol o el tartrato de metoprolol. Las CUIDADO DE LOS PIES
plazo de los opioides en el dolor neuropático. De
cio

alternativas pueden incluir enalapril si una

Recomendaciones
hecho, los Centros para el Control y la Prevención
persona no puede tolerar los agentes preferidos
12.23Realizar una evaluación integral del
na

de Enfermedades (CDC) realizaron una revisión

(88-90). La midodrina y la droxidopa están
pie al menos una vez al año para identificar
sistemática que encontró que ningún estudio de
aprobadas por la FDA para el tratamiento de la
r

factores de riesgo de úlceras y

opioides para el dolor crónico ha evaluado los
te

hipotensión ortostática.
amputaciones.A
resultados a largo plazo, incluido el dolor, la
In

12.24El examen debe incluir inspección

función y la calidad de vida (85). Además, las Gastroparesia
de la piel, evaluación de las
n

revisiones de los CDC y la AAN han documentado El tratamiento de la gastroparesia diabética puede
deformidades del pie, evaluación
ció

los daños a largo plazo de los opioides, incluido el ser muy complicado. Una dieta con partículas
neurológica (prueba de monofilamento
abuso, la adicción, las fracturas, los ataques pequeñas puede proporcionar cierto alivio de los
de 10 g o prueba táctil de Ipswich con al
ia

cardíacos, los accidentes automovilísticos, la síntomas (91–93). Además, los alimentos con
menos una evaluación adicional:
oc

sobredosis y la mortalidad (85,86). La evidencia partículas pequeñas pueden mejorar los síntomas
pinchazo, temperatura o vibración) y
actual que equilibra los riesgos y los beneficios ha
As

clave (94). La suspensión de fármacos con efectos

evaluación vascular, incluidos los pulsos
llevado a la AAN a recomendar no usar opioides adversos sobre la motilidad gastrointestinal,
en las piernas y los pies.B
©

para el tratamiento de la DPN dolorosa (80). incluidos los opioides, los anticolinérgicos, los ATC,
12.25Las personas con evidencia de
los AR GLP-1 y la pramlintida, también puede
pérdida sensorial o ulceración o
Tapentadol y Tramadol.Tapentadol mejorar la motilidad intestinal (91,95). Sin
amputación previa deben tener sus pies
y el tramadol ejercen sus efectos analgésicos a través de embargo, el riesgo de la suspensión de los AR
inspeccionados en cada visita.A
ambosmetro-Agonismo del receptor opioide (opioide) e GLP-1 debe sopesarse frente a sus posibles
12.26Obtenga antecedentes de
inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina. beneficios. En casos de gastroparesia grave, se
ulceración, amputación, pie de Charcot,
Dado que tanto los opioides como los IRSN son eficaces necesitan intervenciones farmacológicas. Solo la
angioplastia o cirugía vascular, cigarrillo.
para la neuropatía diabética dolorosa, metoclopramida, un agente procinético, es eficaz.
diabetesjournals.org/cuidado Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies S259

tabaquismo, retinopatía y enfermedad sustitutos, varias matrices acelulares, Atención y vigilancia. El examen físico permite

renal y evaluar los síntomas actuales de parches autólogos de fibrina y plaquetas estratificar a las personas con diabetes en

neuropatía (dolor, ardor, entumecimiento) leucocitarias y oxigenoterapia tópica.A diferentes categorías y determinar la

y enfermedad vascular (fatiga de las frecuencia de estas visitas (99) (Tabla 12.1).

piernas, claudicación).B
Las úlceras y amputaciones de los pies son Evaluación de la pérdida de la sensibilidad
12.27La evaluación inicial de la enfermedad arterial
complicaciones comunes asociadas con la protectora
periférica (EAP) debe incluir la evaluación de los pulsos
diabetes. Pueden ser consecuencia de varios La presencia de neuropatía sensitiva periférica es
de las extremidades inferiores, el tiempo de llenado
factores, entre ellos la neuropatía periférica, la la causa más frecuente de ulceración del pie. En un
capilar, el enrojecimiento en posición de decúbito

n
enfermedad arterial periférica y las deformidades ensayo multicéntrico, se descubrió que la
prono, la palidez al elevarse y el tiempo de llenado
de los pies. Representan causas importantes de neuropatía periférica era una causa en el 78 % de
venoso. Las personas con antecedentes de fatiga en las
morbilidad y mortalidad en personas con diabetes. las personas con diabetes que presentaban

ti
piernas, claudicación y dolor en reposo que se alivia
El reconocimiento temprano de los pies en riesgo, ulceraciones y que la tríada de neuropatía
con la posición de decúbito prono o pulsos pedios
las lesiones preulcerosas y el tratamiento sensitiva periférica, traumatismo menor y

cia
disminuidos o ausentes deben ser derivadas para la
oportuno de las úlceras y otras complicaciones de deformidad del pie estaba presente en más del 63
medición del índice tobillo-brazo con presiones en los
% de los participantes (100). Todas las personas
dedos de los pies y para una evaluación vascular las extremidades inferiores pueden retrasar o
con diabetes deben someterse a un examen
adicional, según corresponda.B prevenir resultados adversos.
completo de los pies al menos una vez al año o
12.28Se recomienda un enfoque Para detectarlo de forma temprana es

o
con mayor frecuencia en el caso de aquellas
interprofesional facilitado por un podólogo necesario comprender los factores que
personas que se encuentran en categorías de
junto con otros miembros apropiados del aumentan el riesgo de ulceraciones y

ss
mayor riesgo (98,99).
equipo para personas con úlceras en los pies y amputaciones en las personas con diabetes.
La LOPS es vital para la evaluación de riesgos.
pies de alto riesgo (por ejemplo, aquellos en Entre los factores asociados con el pie en
Una de las pruebas más útiles para determinar la
diálisis, aquellos con pie de Charcot, aquellos riesgo se encuentran los siguientes:
con antecedentes de úlceras o amputaciones
previas y aquellos con EAP).B
sA
• Mala gestión de la glucemia
LOPS es la prueba del monofilamento de 10 g. Los
estudios han demostrado que el examen clínico y
la prueba del monofilamento de 10 g son las dos
12.29Remita a las personas que fuman y tienen • Neuropatía periférica/LOPS
pruebas más sensibles para identificar el pie con
te
antecedentes de complicaciones en las extremidades • ALMOHADILLA
riesgo de ulceración (101). La prueba del
inferiores, pérdida de sensibilidad protectora, • Deformidades del pie (juanetes, dedos en martillo,
monofilamento debe realizarse con al menos otra
anomalías estructurales o enfermedad arterial articulación de Charcot, etc.)
herramienta de evaluación neurológica (p. ej.,
periférica a especialistas en el cuidado de los pies para • Callos o callosidades preulcerosas
b

punción con alfiler, percepción de la temperatura,

recibir atención preventiva continua y vigilancia de por • Ulceración previa
reflejos del tobillo o percepción vibratoria con un
vida.B A estas personas también se les debe • Amputación previa
diapasón de 128 Hz o un dispositivo similar). La
proporcionar información sobre la importancia de • De fumar
i

ausencia de sensación del monofilamento y otra

• Retinopatía
nD

dejar de fumar y remitirlas a recibir asesoramiento

prueba anormal confirman la presencia de LOPS.
sobre cómo dejar de fumar.A • Nefropatía (en particular en individuos
Otras pruebas neurológicas, como la conducción
12.30Brindar educación general sobre el en diálisis o post-trasplante)
nerviosa, la electromiografía, la biopsia nerviosa o
autocuidado preventivo de los pies a todas las
las biopsias de densidad de fibras nerviosas
personas con diabetes, incluidas aquellas con La identificación del pie en riesgo comienza con
ca

intraepidérmicas, rara vez están indicadas para el

pérdida de la sensibilidad protectora, sobre las una historia clínica detallada que documente el
diagnóstico de neuropatía sensitiva periférica (57).
formas adecuadas de examinar sus pies control de la diabetes, el historial de tabaquismo,
(palpación o inspección visual con un espejo la tolerancia al ejercicio, el historial de claudicación
irrompible) para la vigilancia diaria de o dolor en reposo y las ulceraciones o
er

problemas tempranos en los pies.B amputaciones previas. Se debe realizar un examen

Evaluación de la enfermedad arterial
12.31Se recomienda el uso de calzado minucioso de los pies anualmente en todas las
periférica
terapéutico especializado para personas personas con diabetes y con mayor frecuencia en
Am

La evaluación inicial de la EAP debe incluir

con diabetes con alto riesgo de ulceración, las personas en riesgo (98). El examen debe incluir antecedentes de fatiga en las piernas, claudicación
incluidas aquellas con pérdida de la evaluación de la integridad de la piel, la y dolor en reposo que se alivia con la dependencia.
sensibilidad protectora, deformidades en
evaluación de LOPS utilizando el monofilamento El examen físico para la EAP debe incluir la
los pies, úlceras, formación de callos, mala
de 10 g junto con al menos otra herramienta de evaluación de los pulsos de las extremidades
circulación periférica o antecedentes de
evaluación neurológica, el examen del pulso de las
©

inferiores, el tiempo de llenado capilar, el rubor en

amputación.B
arterias dorsal del pie y tibial posterior, y la la dependencia, la palidez al elevarse y el tiempo
12.32En el caso de las úlceras crónicas del pie
evaluación de deformidades del pie como de llenado venoso (98,102). Cualquier individuo
diabético que no se han curado con la atención
juanetes, dedos en martillo y metatarsianos que presente signos y síntomas de EAP debe ser
estándar óptima únicamente, se debe considerar
prominentes, que aumentan las presiones derivado para estudios arteriales no invasivos en
un tratamiento complementario con agentes
plantares del pie y aumentan el riesgo de forma de ecografía Doppler con registros del
avanzados probados en ensayos controlados
ulceraciones. Las personas en riesgo deben ser volumen del pulso. Si bien se calcularán los índices
aleatorizados. Las consideraciones pueden incluir
evaluadas en cada visita y deben ser derivadas a tobillo-brazo, deben interpretarse con cuidado, ya
la terapia de heridas con presión negativa,
especialistas en el cuidado de los pies para una que se sabe que son inexactos en personas
membranas placentarias, piel bioingeniería
prevención continua.
S260 Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Tabla 12.1—Sistema de estratificación del riesgo del Grupo de Trabajo Internacional sobre el Pie Diabético y frecuencia de detección del pie
correspondiente

Categoría Riesgo de úlcera Características Frecuencia de exámenes*

0 Muy bajo Sin LOPS y sin PAD Anualmente

1 Bajo LOPS o PAD Cada 6 a 12 meses

2 Moderado PUNTOS ABIERTOS1PAD, o Cada 3 a 6 meses

PUNTOS ABIERTOS1Deformidad del
pie, o PAD1deformidad del pie

3 Alto LOPS o PAD y uno o más de los siguientes: Cada 1–3 meses
- Historia de la úlcera del pie
- Amputación (menor o mayor)

n
- Enfermedad renal terminal

tio
Adaptado con autorización de Schaper et al. (99). LOPS, pérdida de la sensibilidad protectora; EAP, enfermedad arterial periférica. *Las sugerencias de frecuencia de los
exámenes se basan en la opinión de expertos y en requisitos centrados en el paciente.

ia
con diabetes debido a vasos no compresibles. La Las personas consideradas en riesgo deben Las presiones plantares máximas se redujeron de
presión arterial sistólica del dedo del pie tiende a comprender las implicaciones de las deformidades forma más significativa que las plantillas solas. Sin
ser más precisa. La presión arterial sistólica del del pie, la LOPS y la EAP; el cuidado adecuado del embargo, una revisión sistemática mostró que no

oc
dedo del pie <30 mmHg es indicativa de EAP y de pie, incluido el cuidado de las uñas y la piel; y la hubo una reducción significativa en la incidencia de
incapacidad para curar las úlceras del pie (103). importancia de las inspecciones diarias de los pies. úlceras después de 18 meses en comparación con las
Las personas con trazados anormales del registro Las personas con LOPS deben recibir educación plantillas estándar y los zapatos de profundidad extra.
del volumen del pulso y presiones del dedo del pie
<30 mmHg con úlceras del pie deben ser
ss
sobre las formas adecuadas de examinar sus pies
(palpación o inspección visual con un espejo
Además, también se observó que no existía evidencia
para prevenir las primeras ulceraciones (111).
derivadas para una evaluación vascular inmediata. irrompible) para la vigilancia diaria de los
tA
Debido a la alta prevalencia de EAP en personas problemas iniciales del pie. Las personas con Tratamiento
con diabetes, las pautas de la Sociedad de Cirugía diabetes también deben recibir educación sobre la Las recomendaciones de tratamiento para las
Vascular y la Asociación Médica Podiátrica importancia de las derivaciones a especialistas en personas con diabetes se determinarán según su
Estadounidense recomiendan que todas las el cuidado de los pies. Un estudio reciente mostró categoría de riesgo. Las personas sin riesgo o con bajo
be

personas con diabetes que las personas con diabetes y enfermedades del riesgo a menudo pueden ser tratadas con educación y
A partir de los 50 años se les debe realizar un pie no eran conscientes de su estado de riesgo y autocuidado. Las personas en la categoría de riesgo
estudio de detección mediante estudios arteriales de por qué se las derivaba a un equipo moderado a alto deben ser derivadas a especialistas
no invasivos (102, 104). Si son normales, se deben interprofesional de especialistas en el cuidado de en el cuidado de los pies para una evaluación adicional
ia

repetir cada 5 años (102). los pies. Además, mostraron un grado variable de y un control regular como se describe en Tabla 12.1.

interés en aprender más sobre las complicaciones Esta categoría incluye a personas con LOPS, PAD y/o
nD

Educación para personas con diabetes del pie (110). deformidades estructurales del pie, como pie de
Todas las personas con diabetes (y sus Se debe evaluar la comprensión de las Charcot, juanetes o dedos en martillo. Las personas
cuidadores), en particular aquellas con las personas sobre estos temas y su capacidad física con ulceración abierta o hinchazón inexplicable,
afecciones de alto riesgo mencionadas para llevar a cabo una vigilancia y un cuidado eritema o aumento de la temperatura de la piel deben
ia

anteriormente, deben recibir educación adecuados de los pies. Las personas con ser derivadas urgentemente a un especialista en el
general sobre el cuidado de los pies, incluidas dificultades visuales, limitaciones físicas que les cuidado de los pies o a un equipo interprofesional.
las estrategias de manejo adecuadas (105-107). impidan moverse o problemas cognitivos que
Esta educación debe brindarse a todas las afecten su capacidad para evaluar el estado de sus Las recomendaciones iniciales para el tratamiento
er

personas con diagnóstico reciente de diabetes pies e implementar las respuestas adecuadas deben incluir la inspección diaria de los pies, el uso de
como parte de un examen integral anual y a necesitarán que otras personas, como miembros humectantes para la piel seca y escamosa y evitar el
las personas con afecciones de alto riesgo en de la familia, las ayuden con su cuidado. cuidado personal de las uñas encarnadas y los callos.
cada visita. Estudios recientes han demostrado También se debe hablar sobre la selección El calzado deportivo o para caminar bien ajustado con
A

que, si bien la educación mejora el del calzado adecuado y los hábitos de uso del órtesis personalizadas para aliviar la presión debe ser
conocimiento de los problemas del pie calzado en el hogar (por ejemplo, no caminar parte de las recomendaciones iniciales para las
©

diabético y el autocuidado del pie, no mejora descalzo, evitar zapatos abiertos). personas con callos encarnados.
los comportamientos asociados con la Calzado médico con presiones plantares plegadas hechas a medida (como se ha
participación activa en el cuidado general de la demostrado que los dispositivos ortopédicos re-por callos plantares). Las personas con deformidades
diabetes y el logro de objetivos de salud Reducir las presiones plantares máximas (107). La mayoría como juanetes o dedos en martillo pueden requerir
personales (108). La evidencia también sugiere de los estudios utilizan la reducción de las presiones calzado especializado, como zapatos de profundidad
que, si bien la educación para las personas con plantares máximas como resultado en lugar de la extra. Aquellos con deformidades aún más
diabetes y sus familias es importante, el prevención de úlceras. Ciertas características de diseño de significativas, como la enfermedad de Charcot, pueden
conocimiento se olvida rápidamente y debe las ortesis, como las suelas en forma de balancín y las requerir calzado hecho a medida. Para deformidades
reforzarse regularmente (109). adaptaciones metatarsianas, pueden reducir recalcitrantes o para
diabetesjournals.org/cuidado Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies S261

En el caso de ulceraciones recurrentes que no se pueden Es necesario determinar si existen deformidades Preparación para injertos y colgajos de piel y
tratar únicamente con calzado conservador, se debe asociadas que predisponen a presiones plantares ayuda a cerrar heridas grandes y profundas
realizar una reconstrucción quirúrgica adecuada por parte elevadas que deben abordarse con (125,126). Existen diversos tipos en el mercado,
de un cirujano de pie diabético experimentado. procedimientos de descarga quirúrgica para desde los que funcionan con electricidad hasta
considerado (112,113). acelerar la curación (112,122,123). los que funcionan con mecánica.
Se debe prestar especial atención además a la osteomielitis subyacente en diferentes tamaños según la especialidad.
a personas con neuropatía que presentan un pie Se debe descartar la presencia de una úlcera Requisitos específicos de la herida.

caliente, hinchado y enrojecido con o sin que no cicatriza y tratarla según sea necesario. Se cree que la estimulación eléctrica, la energía de

antecedentes de traumatismo y sin una ulceración Una vez abordados estos factores que radiofrecuencia pulsada y la terapia de ondas de

abierta. Estas personas requieren una evaluación complican la situación, la terapia avanzada choque extracorpóreas son modalidades biofísicas que
complementaria para heridas puede aumentan la regulación de los factores de crecimiento

en
exhaustiva para una posible neuroartropatía de
Charcot (114,115). Se deben realizar radiografías desempeñar un papel importante. Se ha o las citocinas para estimular la cicatrización de las

de pie y tobillo en todas las personas que debatido mucho cuándo utilizar la terapia heridas, mientras que el ultrasonido sin contacto de

presenten los hallazgos clínicos anteriores. El avanzada para heridas, ya que suele ser baja frecuencia se utiliza para desbridar las heridas.

diagnóstico y el tratamiento tempranos de esta bastante cara. Se ha determinado que si una Sin embargo, la mayoría de los estudios que abogan

ia
afección son de suma importancia para prevenir herida no muestra una reducción del 50 % o por el uso de estas modalidades han sido estudios

deformidades e inestabilidad que pueden conducir

más después de 4 semanas de un tratamiento observacionales retrospectivos o ECA de mala calidad.
adecuado (es decir, los cinco principios básicos

c
a ulceración y amputación. Estas personas
anteriores), se debe considerar el uso de una La terapia con oxígeno hiperbárico es la
requieren una inmovilización total y una
terapia avanzada para heridas (124). El administración de oxígeno a través de una cámara, ya
derivación urgente a un especialista en el cuidado

ss
tratamiento de estas heridas crónicas se sea individual o multipersonal, con la intención de
de los pies para un tratamiento adicional. La
realiza mejor en un entorno interprofesional. aumentar la oxigenación tisular para aumentar la
reconstrucción quirúrgica de estas deformidades
Es difícil obtener y evaluar evidencias que perfusión tisular y la neovascularización, combatir las
complejas que amenazan las extremidades ha sA
respalden la terapia avanzada para heridas. La bacterias resistentes y estimular la cicatrización de las
asumido un papel importante en los últimos años,
aleatorización de los participantes en los ensayos heridas. Si bien ha habido un gran interés en que esta
y muchas cirugías arrojaron altos niveles de éxito y
es difícil, ya que hay muchas variables que pueden modalidad pueda acelerar la curación de las úlceras
salvamento de la extremidad (113,116,117). No
afectar la cicatrización de las heridas. Además, crónicas del pie diabético (UPD), hay un ECA con
obstante, estos procedimientos deben ser
muchos ECA excluyen ciertas cohortes de
et
resultados positivos que informó mayores tasas de
abordados por cirujanos experimentados que
personas, por ejemplo, individuos con enfermedad curación a los 9 y 12 meses en comparación con los
aprecien no solo las complejidades de la
renal crónica o aquellos en diálisis. Finalmente, el participantes de control (127). Estudios más recientes
deformidad sino también las complejidades de los
ab

cegamiento de los participantes y los médicos no con deficiencias significativas de diseño y abandonos
propios individuos.
siempre es posible. Los metaanálisis y las de participantes no han logrado proporcionar
revisiones sistemáticas de estudios evidencia corroborativa de que la terapia con oxígeno
A lo largo de los años se han producido varios
observacionales se utilizan para determinar la hiperbárico debería usarse ampliamente para el
avances en el tratamiento de las ulceraciones (118).
Di

efectividad clínica de estas modalidades. Dichos manejo de las UPD que no cicatrizan (128,129). Si bien
Entre ellos se incluyen la terapia de presión negativa,
estudios pueden complementar los ECA formales puede haber algún beneficio en la prevención de la
los factores de crecimiento, los tejidos biotecnológicos,
al incluir una mayor variedad de participantes en amputación en úlceras neuroisquémicas crónicas
el tejido de matriz acelular, la terapia con células
diversos entornos clínicos que normalmente están seleccionadas, estudios recientes no han demostrado
ica

madre, la terapia con oxígeno hiperbárico y, más

excluidos de los ensayos clínicos estructurados de ningún beneficio en la curación de las UPD en ausencia
recientemente, la terapia con oxígeno tópico (119-121).
manera más rígida. de isquemia y/o infección (120,130).
Si bien existe literatura que respalda muchas de las
La terapia avanzada de heridas se puede
modalidades que se utilizan actualmente para tratar
clasificar en nueve categorías amplias (118) (Tabla La oxigenoterapia tópica se ha estudiado con
las heridas del pie diabético, a menudo faltan ECA
er

12.2).Los factores de crecimiento tópicos, los bastante intensidad en los últimos años, con varios
sólidos. Sin embargo, se acepta que el tratamiento tejidos de matriz acelular y las terapias celulares RCT de alta calidad y al menos cinco revisiones
inicial y la evaluación de las ulceraciones incluyen los de bioingeniería se utilizan comúnmente en los sistemáticas y metanálisis que respaldan su eficacia en
siguientes cinco principios básicos del tratamiento de
Am

consultorios y centros de atención de heridas para la curación de las úlceras por presión crónicas a las 12
las úlceras: acelerar la curación de las ulceraciones crónicas semanas (119,121,131–135). Hay tres tipos de
más superficiales. Numerosos informes clínicos y dispositivos de oxígeno tópico disponibles, que
• Descarga de ulceraciones plantares estudios retrospectivos han demostrado la eficacia incluyen modalidades de suministro continuo, presión
• Desbridamiento de tejido necrótico no clínica de cada una de estas modalidades. Con el constante baja y presión cíclica. Es importante destacar
viable
©

paso de los años, ha habido una mayor evidencia que los dispositivos de oxigenoterapia tópica permiten
• Revascularización de heridas isquémicas que respalda el uso de estas modalidades. No una terapia domiciliaria y reemplazan la necesidad de
cuando sea necesario obstante, el uso de aquellos productos o agentes visitas diarias a centros especializados. La participación
• Manejo de la infección: tejido blando o con ECA sólidos o revisiones sistemáticas muy alta con muy pocos eventos adversos notificados
hueso generalmente debería preferirse a aquellos sin combinados con tasas de curación mejoradas hacen
• Uso de apósitos tópicos fisiológicos evidencia de nivel 1 (Tabla 12.2). de esta terapia otra opción atractiva para el cuidado
avanzado de las heridas.
Sin embargo, a pesar de seguir los principios La terapia de presión negativa para heridas se introdujo

anteriores, algunas ulceraciones se volverán por primera vez a principios y mediados de la década de Si las úlceras por presión no se curan a pesar del cuidado estándar o

crónicas y no sanarán. Evaluación cuidadosa 1990. Se ha vuelto especialmente útil en heridas quirúrgico adecuado de la herida, se pueden utilizar medidas adyuvantes.
S262 Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

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ab
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Productos sanguíneos autólogos sulfonilureas o insulina en comparación con el

Di
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Pericardio humano
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©

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suplementada con amitriptilina y duloxetina

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©
 S266 Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

13. Adultos mayores: estándares de Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

atención en diabetes—2025

s
Atención de la diabetes 2025;48(Supl. 1):S266–S282 | https://doi.org/10.2337/dc25-S013

te
Be
nD
Los “Estándares de atención para la diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las
recomendaciones actuales de la ADA para la práctica clínica y tienen como objetivo proporcionar los
13. ADULTOS MAYORES

componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y las pautas generales del tratamiento y las

ca
herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA,
un comité de expertos interprofesionales, son responsables de actualizar los Estándares de atención anualmente
o con mayor frecuencia según corresponda. Para obtener una descripción detallada de los estándares, las
Ri
declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema de calificación de la evidencia para las
recomendaciones de la ADA para la práctica clínica y una lista completa de los miembros del Comité de Práctica
Profesional, consulte Introducción y metodología. Los lectores que deseen hacer comentarios sobre los
Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.
n
ció

Recomendaciones
13.1Evaluar los dominios médicos, psicológicos, funcionales (capacidades de
autogestión) y sociales en adultos mayores con diabetes para proporcionar un marco
para determinar objetivos y enfoques terapéuticos para el manejo de la diabetes.B
13.2Realizar al menos una vez al año pruebas de detección de síndromes geriátricos (p. ej., deterioro
ia

cognitivo, depresión, incontinencia urinaria, caídas, dolor persistente y fragilidad), hipoglucemia y

polifarmacia en adultos mayores con diabetes, ya que pueden afectar el control de la diabetes y
oc

disminuir la calidad de vida.B

As

La diabetes es una enfermedad de gran prevalencia en la población que envejece. Más del 29 %
de las personas mayores de 65 años padecen diabetes (1,2). Se espera que la cantidad de adultos
mayores que viven con estas enfermedades aumente rápidamente en las próximas décadas. La
diabetes en los adultos mayores es una enfermedad muy heterogénea. Si bien la diabetes tipo 2
predomina tanto en la población de mayor edad como en la población más joven, las mejoras en * Puede encontrar una lista completa de los miembros del
la administración de insulina, la tecnología y la atención en las últimas décadas han llevado a que Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense

cada vez más personas con diabetes tipo 1 de inicio en la infancia y la edad adulta sobrevivan y de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc25-SINT.

prosperen hasta sus últimas décadas. La información sobre la dualidad de intereses de cada autor
A

El manejo de la diabetes en adultos mayores requiere una evaluación regular de los dominios está disponible en https://doi.org/10.2337/dc25-SDIS.

médicos, psicológicos, funcionales y sociales. Al evaluar a los adultos mayores con diabetes, es Esta sección ha recibido el respaldo de la Sociedad
©

importante categorizar con precisión el tipo de diabetes, así como otros factores, incluida la duración de Americana de Geriatría.
la diabetes, la presencia de complicaciones y las preocupaciones relacionadas con el tratamiento, como Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la
el miedo a la hipoglucemia. La detección de complicaciones de la diabetes en adultos mayores debe ser Asociación Estadounidense de Diabetes. 13. Adultos
mayores: Estándares de atención en diabetes—2025.
individualizada y revisada periódicamente, ya que los resultados de las pruebas de detección pueden
Diabetes Care 2025;48(Suppl. 1):S266–S282
afectar los objetivos del tratamiento y los enfoques terapéuticos (3-5). Los adultos mayores con diabetes
tienen tasas más altas de discapacidad funcional, pérdida muscular acelerada, deterioro de la movilidad, © 2024 de la Asociación Estadounidense de Diabetes.
Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
fragilidad y enfermedades coexistentes, como hipertensión, enfermedad renal crónica, enfermedad
se cite la obra correctamente, el uso sea educativo y
cardíaca coronaria, accidente cerebrovascular y muerte prematura que aquellos sin diabetes. Al mismo
sin fines de lucro, y no se altere la obra. Hay más
tiempo, los adultos mayores con diabetes también requieren un mayor apoyo de los cuidadores y tienen información disponible en https://
un mayor riesgo que otros adultos mayores de www.diabetesjournals.org/journals/pages/license.
diabetesjournals.org/cuidado Adultos mayores S267

Varios síndromes geriátricos comunes, como es apropiado (cuando surgen factores que complican y la hipoglucemia se asocian con un deterioro de la
deterioro cognitivo, depresión, incontinencia la situación o cuando se producen transiciones en la función cognitiva (16-18), y una mayor duración de la
urinaria, caídas lesivas, dolor persistente y atención) o si el plan actual es demasiado complejo diabetes se asocia con un empeoramiento de la
fragilidad, así como polifarmacia (1). Estas para la capacidad de autogestión del individuo o para función cognitiva. Una entidad clínica recientemente
afecciones pueden afectar las capacidades de los cuidadores que brindan atención (12). Se debe reconocida, la demencia relacionada con la diabetes,
autocontrol de la diabetes y la calidad de vida de prestar especial atención a las complicaciones que está surgiendo como distinta de la enfermedad de
los adultos mayores si no se abordan (2,6,7). pueden desarrollarse en períodos cortos de tiempo o Alzheimer y la demencia vascular. La demencia
Consulte la Sección 4, “Evaluación médica integral que podrían afectar significativamente el estado relacionada con la diabetes se caracteriza por una
y evaluación de comorbilidades”, para conocer la funcional, como las complicaciones visuales y de las progresión más lenta de la demencia, ausencia de
gama completa de problemas a considerar al extremidades inferiores. Consulte el informe de hallazgos típicos en las neuroimágenes, edad
cuidar a adultos mayores con diabetes. El Institute consenso de la Asociación Estadounidense de Diabetes avanzada, niveles elevados de A1C, larga duración de
for Healthcare Improvement ha desarrollado un (ADA) “Diabetes en adultos mayores” para obtener más la diabetes, alta frecuencia de uso de insulina,
marco de “4 M” basado en evidencia para la detalles (3). fragilidad, sarcopenia y dinapenia (pérdida de fuerza
atención médica adaptada a las personas mayores muscular no causada por enfermedades neurológicas

n
que está siendo adoptado por muchos sistemas de FUNCIÓN NEUROCOGNITIVA o musculares) (18). Los estudios en curso están
salud que atienden a adultos mayores. Los evaluando si las intervenciones en el estilo de vida
Recomendación

ie
elementos clave de este enfoque para el cuidado pueden ayudar a mantener la función cognitiva en los
13.3Se debe realizar una prueba de
de los adultos mayores son la mentalidad, los adultos mayores (19). Sin embargo, los estudios sobre
detección temprana de deterioro
medicamentos, la movilidad y lo que más importa la prevención de la diabetes o el manejo intensivo de la
cognitivo leve o demencia a adultos

oc
(centrado en la persona), con el entendimiento de glucemia y la presión arterial no han demostrado una
de 65 años o más en la visita inicial,
que cualquiera de los componentes puede afectar reducción del deterioro cognitivo (20,21). Una revisión
anualmente y según corresponda.B
a otro dominio (8). Este enfoque se ha sistemática y un metanálisis recientes mostraron que
conceptualizado para abordar problemas los fármacos hipoglucemiantes, como las
específicos de la persona que pueden estar Los adultos mayores con diabetes tienen un mayor
A tiazolidinedionas, los agonistas del receptor del
interrelacionados y afectar el manejo de la riesgo de deterioro cognitivo e internamiento (13,14). péptido similar al glucagón 1 (AR GLP-1) y los
diabetes en personas mayores enFigura 13.1. La presentación del deterioro cognitivo varía desde inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2
ts
una disfunción ejecutiva sutil hasta pérdida de (SGLT2), han mostrado pequeños beneficios en la
La evaluación integral descrita memoria y demencia manifiesta. Las personas con desaceleración de la progresión del deterioro cognitivo
anteriormente proporciona un marco para diabetes tienen una mayor incidencia de demencia por (22). Los factores de riesgo cardiovascular también se
determinar objetivos y enfoques terapéuticos todas las causas, enfermedad de Alzheimer y asocian con un mayor riesgo de deterioro cognitivo y
ab

(9-11), incluida la derivación para educación demencia vascular que las personas sin diabetes (15).
sobre autocontrol de la diabetes. Tanto la hiperglucemia
i
nD

Utilizar el marco de las 4 M de los sistemas de salud adaptados a las personas mayores para abordar las necesidades de las personas mayores

Cuestiones específicas que pueden afectar el tratamiento de la diabetes

MENTACIÓN MEDICAMENTOS
a

• Autoadministración de medicamentos • Carga del tratamiento

• Asequibilidad o cobertura de seguro
ric

• Capacidad para utilizar tecnología para la diabetes.

• Enfermedades o complicaciones de órganos terminales que
• Ansiedad, depresión y angustia por diabetes.
afecten la elección de medicamentos.
• Deterioro cognitivo leve o demencia • Polifarmacia
• Habilidades de afrontamiento y autocuidado. • Historial de efectos adversos de medicamentos.
• Apoyo social y familiar
Am

• Riesgo de hipoglucemia, desconocimiento de la

hipoglucemia y miedo a la hipoglucemia.

MOVILIDAD LO QUE MÁS IMPORTA

©

• Complicaciones del pie • Discutir objetivos y expectativas

• Capacidad funcional • Síntomas y carga de enfermedad
• Preferencias de alimentación y tratamiento (por
• Fragilidad y sarcopenia
ejemplo, inyecciones y control de glucosa)
• Debilidad en las piernas • Riesgos, cargas y beneficios del tratamiento
• Neuropatía • Soledad, aislamiento social y calidad de vida
en general.
• Discapacidad visual y auditiva.
• Esperanza de vida

Figura 13.1—Utilizar el marco de las 4M de sistemas de salud adaptados a las personas mayores para abordar cuestiones específicas de cada persona que pueden afectar el control de la diabetes.
S268 Adultos mayores Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Demencia. El tratamiento con estatinas para demencia (4,30). También se debe considerar la (33–35). Por lo tanto, como se analiza en la
reducir la presión arterial y el colesterol se ha detección del deterioro cognitivo cuando una Recomendación 13.3, es importante
asociado con un menor riesgo de demencia y, persona presenta un deterioro significativo del examinar sistemáticamente a los adultos
por lo tanto, son particularmente importantes estado clínico debido a mayores problemas con las mayores para detectar deterioro cognitivo y
en adultos mayores con diabetes. actividades de cuidado personal y el manejo de la demencia y analizar los resultados con ellos
Recientemente, la Administración de Alimentos y medicación, como errores en el cálculo de la dosis y sus cuidadores.
Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó dos de insulina, dificultad para contar los A las personas con diabetes y a sus cuidadores
nuevos anticuerpos monoclonales antiamiloide para el carbohidratos, comidas omitidas, dosis de insulina se les debe preguntar de forma rutinaria sobre sus
tratamiento de la enfermedad de Alzheimer en sus omitidas y dificultad para reconocer, prevenir o antecedentes de eventos hipoglucémicos,
primeras etapas (23,24). Si bien estos medicamentos tratar la hipoglucemia. Las personas que dan deterioro de la conciencia de la hipoglucemia y
reducen la carga amiloide en el cerebro y parecen positivo en la prueba de deterioro cognitivo deben miedo a la hipoglucemia, como se analiza en la
retardar el deterioro cognitivo, la desaceleración es recibir una evaluación diagnóstica según Sección 6, “Objetivos glucémicos e hipoglucemia”.
modesta y su importancia y duración no están claras. corresponda, incluida la derivación a un Los adultos mayores también pueden ser
Además, una minoría sustancial de individuos profesional de la salud conductual para una estratificados para el riesgo futuro de

tn
desarrolló anomalías en las imágenes compatibles con evaluación cognitiva y neuropsicológica formal si hipoglucemia con calculadoras de riesgo validadas
edema o hemorragia cerebral. Queda por determinar está indicado y es posible (31). (por ejemplo, el Modelo de hipoglucemia de Kaiser
si estos medicamentos proporcionarán un beneficio para adultos con diabetes tipo 2) (36) y teniendo
neto para los adultos mayores con diabetes.
HIPOGLUCEMIA en cuenta los factores de riesgo de hipoglucemia (

c
Tabla 6.5).Un paso importante para mitigar el
La identificación temprana del deterioro Recomendaciones riesgo de hipoglucemia es determinar si la

so
cognitivo tiene implicaciones importantes para 13.4Detectar y abordar episodios de persona con diabetes se salta comidas o repite
el cuidado de la diabetes. La presencia de hipoglucemia en visitas de rutina porque inadvertidamente dosis de sus medicamentos. Es
deterioro cognitivo puede dificultar que los los adultos mayores con diabetes tienen un posible que sea necesario ajustar los objetivos
profesionales de la salud ayuden a las mayor riesgo de hipoglucemia, glucémicos y los tratamientos farmacológicos para
personas con diabetes a alcanzar los objetivos
individualizados de glucemia, presión arterial y
A
especialmente cuando son tratados con
agentes hipoglucemiantes (por ejemplo,
minimizar la aparición de eventos hipoglucémicos
(2). Esta recomendación está respaldada por los
lípidos. La disfunción cognitiva puede dificultar sulfonilureas, meglitinidas e insulina).B resultados de múltiples ensayos controlados
e
que las personas realicen tareas complejas de 13.5Se recomienda la monitorización continua aleatorizados, como el estudio Action to Control
autocuidado (25), como controlar la glucosa y
et

de la glucosa (MCG) para adultos mayores con Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) y el
administrar y ajustar las dosis de insulina. diabetes tipo 1 para mejorar los resultados Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), que
Además, puede obstaculizar su capacidad para glucémicos, reducir la hipoglucemia y reducir mostraron que los protocolos de tratamiento
mantener adecuadamente el horario y el la carga del tratamiento.A intensivo destinados a lograr una A1C <6,0% con
a

contenido nutricional de sus comidas. Estos 13.6Ofrecer CGM a adultos mayores con planes farmacológicos complejos aumentaron
factores aumentan el riesgo de hipoglucemia, diabetes tipo 2 en terapia con insulina para significativamente el riesgo de hipoglucemia que
que, a su vez, puede empeorar la función mejorar los resultados glucémicos y reducir requiriera asistencia en comparación con el
nD

cognitiva y tener muchos otros efectos la hipoglucemia.B tratamiento estándar (37,38). Sin embargo, estos
adversos en las personas mayores con 13.7Considere el uso de sistemas automatizados planes de tratamiento intensivos incluían un uso
diabetes. Cuando los médicos brindan atención extensivo de insulina y un uso mínimo de AR
de administración de insulina,Asistemas
a personas con disfunción cognitiva, es GLP-1, y precedieron a la disponibilidad de
mecánicos de administración de insulina,miy otros
fundamental simplificar los planes de atención inhibidores de SGLT2.
dispositivos avanzados de administración de
ric

y determinar y contratar la estructura de apoyo

insulina, como las plumas conectadasmipara
adecuada para ayudar a las personas en todos
reducir el riesgo de hipoglucemia en adultos
los aspectos de la atención. Uso de dispositivos avanzados de
mayores, según la capacidad individual y el
Los adultos mayores con diabetes deben ser administración de insulina y monitorización
sistema de apoyo.
cuidadosamente examinados y monitoreados continua de glucosa
para detectar deterioro cognitivo (2). Existen Para los adultos mayores con diabetes tipo 1, la
varias herramientas de evaluación simples Los adultos mayores pueden tener un mayor monitorización continua de la glucosa (MCG) es un
para detectar deterioro cognitivo (25,26), como riesgo de hipoglucemia por muchas razones, entre método útil para predecir y reducir el riesgo de
A

el Mini-Mental State Examination (27), Mini-Cog ellas, la ingesta irregular de comidas, la deficiencia hipoglucemia (39). En el ensayo Wireless Innovation in
(28) y la Evaluación Cognitiva de Montreal (29), de insulina que requiere terapia con insulina y el Seniors with Diabetes Mellitus (WISDM), se asignó
©

que pueden ayudar a identificar a las personas empeoramiento de la función renal (32). Como se aleatoriamente a adultos mayores de 60 años con
que requieren evaluación neuropsicológica, en describió anteriormente, los adultos mayores diabetes tipo 1 a MCG o a la monitorización estándar
particular cuando se sospecha demencia (es tienen tasas más altas de deterioro cognitivo no de la glucosa en sangre. Durante 6 meses, el uso de
decir, en aquellos que experimentan pérdida identificado y demencia, lo que genera dificultades MCG dio como resultado una reducción pequeña pero
de memoria, una disminución en la función para realizar actividades complejas de estadísticamente significativa del tiempo transcurrido
ejecutiva y deterioro en sus actividades básicas autocuidado (p. ej., monitoreo de glucosa y ajuste con hipoglucemia (nivel de glucosa <70 mg/dl) en
e instrumentales de la vida diaria). El examen de dosis de insulina). El deterioro cognitivo se ha comparación con la monitorización estándar de la
anual está indicado para adultos de 65 años o asociado con un mayor riesgo de hipoglucemia y, glucosa en sangre (diferencia de tratamiento ajustada).
más para la detección temprana de deterioro a la inversa, la hipoglucemia grave se ha
cognitivo leve o relacionado con un mayor riesgo de demencia. - 1,9% [-27 min/día]; IC del 95%: -2,8% a
diabetesjournals.org/cuidado Adultos mayores S269

- 1,1% [-40 a -16 min/día];P <0,001) (40,41). Entre Los dispositivos avanzados de administración Aumento de la TIR (50). El uso de estas
los resultados secundarios, el tiempo transcurrido de insulina han demostrado mejorar los tecnologías debería reevaluarse
en el rango entre 70 y 180 mg/dl aumentó un 8% resultados glucémicos tanto en niños como en periódicamente, ya que la carga puede superar
(IC del 95%: 6,0-11,5) y la variabilidad glucémica adultos con diabetes tipo 1. La mayoría de los los beneficios en aquellas personas con
(%CV) disminuyó. En la extensión del ensayo de 6 ensayos de estos dispositivos han incluido deterioro cognitivo o funcional.
meses, estos beneficios se mantuvieron hasta un personas con diabetes tipo 1, pero
año (42). Estos y otros ensayos a corto plazo están relativamente pocos adultos mayores; sin OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
respaldados por datos observacionales del estudio embargo, hay datos disponibles de dos

es
Recomendaciones
Diabetes Control and Complications Trial/ pequeños ensayos controlados aleatorios en
13.8aLos adultos mayores con diabetes que
Epidemiology of Diabetes Interventions and adultos mayores. El ensayo de circuito cerrado
por lo demás son saludables, con pocas
Complications (DCCT/EDIC) que indican que entre para adultos mayores (ORACL) en 30 adultos

et
enfermedades crónicas coexistentes estables y
los adultos mayores (edad media de 58 años) con mayores (edad media de 67 años) con diabetes
un estado cognitivo y funcional intacto, deben
diabetes tipo 1 de larga duración, el uso rutinario tipo 1 encontró que una estrategia de
tener objetivos glucémicos más bajos (como

ab
de CGM y bomba de insulina se asoció con menos administración automatizada de insulina (AID)
A1C <7,0–7,5 % [<53–58 mmol/mol]) y/o
eventos hipoglucémicos y excursiones se asoció con mejoras significativas en TIR en
tiempo en el rango [TIR] 70–180 mg/dL [3,9–
hiperglucémicas y niveles más bajos de A1C (43). Si comparación con la terapia con bomba
10,0 mmol] de -70 % y tiempo por debajo del

Di
bien la base de evidencia actual para adultos aumentada con sensor (47). Además,
rango #70 mg/dL [3,9 mmol/L] de #4 %) si se
mayores se centra principalmente en la diabetes encontraron disminuciones pequeñas pero
utiliza CGM.do
tipo 1, la evidencia que demuestra los beneficios significativas en la hipoglucemia con la
13.8bLos adultos mayores con diabetes y salud
clínicos del CGM para las personas con diabetes estrategia AID. Boughton et al. (48) informaron

de
intermedia o compleja son clínicamente
tipo 2 que usan insulina está aumentando (44) los resultados de un ensayo clínico de diseño
heterogéneos y tienen una expectativa de vida
(consulte la Sección 7, “Tecnología para la cruzado y de etiqueta abierta en 37 adultos
variable. La selección de los objetivos
diabetes”). El estudio DIAMOND (Inyecciones mayores ($60 años) en el que se compararon
glucémicos debe ser individualizada y debe
diarias múltiples y monitoreo continuo de glucosa 16 semanas de tratamiento con un sistema
en la diabetes) demostró que en adultos de 60
na
híbrido de administración avanzada de insulina
priorizar la evitación de la hipoglucemia, con
objetivos menos estrictos (como A1C <8,0 %
años de edad con diabetes tipo 1 o tipo 2 que usan de circuito cerrado con una terapia con bomba
[<64 mmol/mol] y/o TIR 70–180 mg/dL [3,9–
múltiples inyecciones diarias de insulina, el uso de aumentada por sensor. Encontraron que la
ica
10,0 mmol] de -50 % y tiempo por debajo del
CGM se asoció con una mejor A1C y una administración híbrida de insulina de circuito
rango <70 mg/dL [3,9 mmol/L] de <1 %) para
variabilidad glucémica reducida (45). Un análisis de cerrado mejoró la proporción de tiempo en
aquellos con limitaciones cognitivas y/o
los resultados del estudio MOBILE, que se centró que la glucosa estaba dentro del rango debido
funcionales significativas, fragilidad,
er

en adultos de 65 años de edad y comparó el CGM en gran medida a disminuciones en la

comorbilidades graves y una relación riesgo-
con el monitoreo con medidor de glucosa en hiperglucemia. A diferencia del estudio ORACL,
beneficio menos favorable de los
sangre, mostró que el cambio medio de A1C a los no se observaron diferencias significativas en
Am

medicamentos para la diabetes.do

8 meses fue mayor en adultos mayores que en la hipoglucemia. Ambos estudios reclutaron a
13.8cLos adultos mayores con una salud muy
adultos más jóvenes (-0,65% frente a -0,35%) con personas mayores cuya glucosa en sangre
compleja o deficiente obtienen un beneficio
diabetes tipo 2 tratados con insulina basal y estaba relativamente bien controlada (A1C
mínimo de los objetivos glucémicos estrictos.
agentes hipoglucemiantes orales. De manera media -7,4%) y ambos utilizaron un diseño
Los médicos deben centrarse en evitar la
similar, el aumento del tiempo en rango (TIR) a cruzado que comparaba la administración
n

hipoglucemia y la hiperglucemia sintomática

los 8 meses fue mayor en el grupo de adultos híbrida de insulina de circuito cerrado con la
en lugar de alcanzar objetivos glucémicos
ció

mayores que en el grupo de adultos más jóvenes terapia con bomba aumentada por sensor. Un
estrictos.do
(19% frente a 12%,P =0,01) y la disminución del ensayo controlado aleatorio reciente de
13.9La detección de complicaciones de
tiempo por encima del rango también fue mayor adultos mayores con diabetes tipo 2 que
la diabetes debe individualizarse en los
en el grupo de adultos mayores, lo que demuestra usaban múltiples inyecciones diarias que no
ia

adultos mayores con diabetes. Se debe

que los beneficios de la CGM se extienden a los podían manejar la terapia con insulina por sí
prestar especial atención a las
adultos mayores con diabetes tipo 2 que reciben solos reveló un aumento de TIR del 27%
complicaciones que podrían provocar un
oc

un tratamiento no intensivo (46). Los adultos durante 12 semanas de uso de AID además de
deterioro del estado funcional o de la
mayores con limitaciones físicas o cognitivas que servicios de atención médica domiciliaria
calidad de vida.do
requieren un control de la glucemia por parte de personalizados (49).
As

13.10El tratamiento de la hipertensión según

un sustituto o residen en hogares grupales o Estos ensayos proporcionan la primera evidencia
niveles objetivo individualizados está indicado en
centros de vida asistida son otras poblaciones para de que las personas mayores con diabetes tipo 1 y tipo
la mayoría de los adultos mayores con diabetes.B
las que la CGM puede desempeñar un papel útil. 2 de larga duración pueden utilizar con éxito
©

13.11El tratamiento de otros factores de riesgo

tecnologías avanzadas de administración de insulina
cardiovascular debe individualizarse en los adultos
para mejorar los resultados glucémicos, como se ha
mayores con diabetes, teniendo en cuenta el
La disponibilidad de dispositivos de monitorización visto en poblaciones más jóvenes. Un análisis reciente
período de tiempo en que se obtendrán los
continua de glucosa (CGM) precisos que pueden de evidencia del mundo real de una población de
beneficios. La terapia hipolipemiante y los agentes
comunicarse con bombas de insulina a través de Bluetooth Medicare (n =4.243, 89% con diabetes tipo 1, edad
antiplaquetarios pueden beneficiar a aquellos con
ha permitido el desarrollo de algoritmos avanzados de media 67,4 años) también indicó que iniciar la
una expectativa de vida al menos igual al período
administración de insulina para bombas. Estos algoritmos administración de insulina híbrida de circuito cerrado
de tiempo de los ensayos de prevención primaria
se dividen en dos categorías: algoritmos predictivos de se asoció con mejoras en la glucosa media y un 10%
o intervención secundaria.mi
suspensión de glucosa baja que automáticamente
S270 Adultos mayores Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

El cuidado de los adultos mayores con diabetes se Los ensayos como la fructosamina también Las complicaciones agudas de la diabetes, como la
complica por su heterogeneidad clínica, cognitiva y pueden ser útiles para el control de la deshidratación, la mala cicatrización de las heridas y
funcional y su variada experiencia previa con el glucemia junto con otras medidas (ver las crisis hiperglucémicas, pueden ser graves. Los
manejo de la enfermedad. Algunas personas Sección 6, “Objetivos glucémicos e objetivos glucémicos deben evitar, como mínimo,
mayores pueden haber desarrollado diabetes años hipoglucemia”) (60–62). estas consecuencias. Los factores a tener en cuenta
antes y tener complicaciones significativas, otras para individualizar los objetivos glucémicos se
son diagnosticadas recientemente y pueden haber Adultos mayores con buen estado describen enFigura 6.2 yFigura 13.1 (Los médicos
tenido años de diabetes no diagnosticada con funcional y sin complicaciones también deben considerar el balance de riesgos y
complicaciones resultantes, y aún así, otros Existen pocos estudios a largo plazo en adultos beneficios de los medicamentos para la diabetes de un
adultos mayores pueden tener una enfermedad mayores que demuestren los beneficios de un individuo, incluidos los beneficios específicos de la
de inicio verdaderamente reciente con pocas o control intensivo de la glucemia, la presión enfermedad (como la reducción de la insuficiencia
ninguna complicación (51). Algunos adultos arterial y los lípidos. Los adultos mayores que cardíaca sintomática o la estabilización de la
mayores con diabetes tienen otras enfermedades tienen una expectativa de vida suficiente para enfermedad renal crónica) y las cargas como el riesgo
obtener los beneficios de un control intensivo

n
crónicas subyacentes, comorbilidad sustancial de hipoglucemia, la tolerabilidad, las dificultades de
relacionada con la diabetes, funcionamiento de la diabetes a largo plazo, que tienen una administración, el sistema de apoyo inadecuado y el
buena función cognitiva y física y que eligen

ció
cognitivo o físico limitado o fragilidad (52,53). costo financiero. Además, la atención a la salud bucal,
Otras personas mayores con diabetes tienen poca hacerlo mediante la toma de decisiones la pérdida de visión y audición, el cuidado de los pies,
comorbilidad y son activas. compartida pueden recibir un tratamiento con la prevención de caídas y la detección temprana de la
La esperanza de vida se ve afectada por la edad del intervenciones terapéuticas y objetivos depresión mejorarán la calidad de vida.
individuo, la carga de la enfermedad y el grado de similares a los de los adultos más jóvenes con

cia
discapacidad. Existen múltiples herramientas de diabetes. (Tabla 13.1). MientrasTabla 13.1Aunque la clasificación de las
pronóstico para la esperanza de vida de los adultos Al igual que para todas las personas con diabetes, personas geriátricas proporciona una guía general
mayores (54,55). Cabe destacar que la herramienta la educación para el autocontrol de la diabetes y el para identificar a individuos complejos y muy
Estimador de esperanza de vida para adultos mayores apoyo continuo para el autocontrol de la diabetes son complejos, todavía no hay un consenso global sobre la
con diabetes (LEAD) se desarrolló y validó entre
so
componentes vitales de la atención de la diabetes para clasificación de las personas geriátricas. La
adultos mayores con diabetes, y una puntuación de los adultos mayores y sus cuidadores. Los investigación empírica en curso sobre la clasificación
riesgo alta se asoció fuertemente con tener una conocimientos y las habilidades de autocontrol deben de los adultos mayores con diabetes en función de las
sA
esperanza de vida de <5 años (56). Estos datos pueden reevaluarse después de un cambio clínico significativo enfermedades comórbidas ha encontrado
ser un punto de partida útil para informar las o una hospitalización, cuando se realizan cambios en el repetidamente tres clases principales de individuos:
decisiones sobre la selección de objetivos glucémicos plan de tratamiento o cuando disminuyen las una clase sana, una geriátrica y una cardiovascular
menos estrictos (56,57). Los adultos mayores también capacidades funcionales de un individuo. Además, la (10,63,68). La clase geriátrica tiene la prevalencia más
varían en sus preferencias sobre la intensidad y el disminución o el deterioro de la capacidad para alta de obesidad, hipertensión, artritis e incontinencia,
bt

modo de manejo de la glucosa (58). Los profesionales realizar conductas de autocuidado de la diabetes y la clase cardiovascular tiene la prevalencia más alta
de la salud que atienden a adultos mayores con puede ser una indicación de que una persona mayor de infartos de miocardio, insuficiencia cardíaca y
diabetes deben tener en cuenta esta heterogeneidad con diabetes necesita una derivación para una accidente cerebrovascular. En comparación con la
al establecer y priorizar los objetivos del tratamiento evaluación funcional física y cognitiva, utilizando
i

clase sana, la clase cardiovascular tiene el mayor

nD

(10,11).Tabla 13.1). Además, se debe evaluar a los herramientas de evaluación normalizadas por edad, riesgo de fragilidad y mortalidad posterior. Se necesita
adultos mayores con diabetes en cuanto a su así como ayuda para establecer una estructura de investigación adicional para desarrollar un esquema
conocimiento sobre el tratamiento de la enfermedad y apoyo para el cuidado de la diabetes (3,31). de clasificación reproducible para distinguir la historia
el autocuidado, la alfabetización en salud y la natural de la enfermedad, así como la respuesta
alfabetización matemática (aritmética) al inicio y Adultos mayores con complicaciones y diferencial al manejo de la glucosa y a los agentes
funcionalidad reducida
ri

durante el tratamiento. VerFigura 6.2para tener en hipoglucemiantes específicos (69).

cuenta factores individuales o relacionados con la Adultos mayores con diabetes categorizados como
enfermedad al determinar objetivos glucémicos de salud compleja o intermedia (Cuadro 13.1)son
individualizados. heterogéneos con respecto a su función y Adultos mayores vulnerables al final de la
esperanza de vida (63-65). Con base en los vida
Los resultados de A1C pueden ser inexactos en conceptos de mortalidad competitiva y tiempo En el caso de las personas con diabetes que
aquellas personas que han recibido transfusiones de para obtener beneficios, algunas personas en esta reciben cuidados paliativos y cuidados al final de la
A

sangre y que tienen afecciones médicas que afectan la categoría con una esperanza de vida más corta vida, el objetivo debe ser evitar la hipoglucemia y
renovación de glóbulos rojos (consulte la Sección 2, obtendrán menos beneficios de la reducción de la la hiperglucemia sintomática, al tiempo que se
©

“Diagnóstico y clasificación de la diabetes”, para glucosa y deberían tener objetivos glucémicos reducen las cargas del manejo de la glucemia. Por
obtener detalles adicionales sobre las limitaciones de menos estrictos (66). Esto es especialmente cierto lo tanto, a medida que se desarrolle una falla
A1C) (59). Las afecciones que afectan la renovación de para las personas con complicaciones avanzadas orgánica, será necesario reducir la intensidad del
glóbulos rojos que son comunes en los adultos de la diabetes, enfermedades comórbidas que plan de tratamiento y suspender uno o más
mayores incluyen enfermedad renal terminal, pérdida limitan la vida, fragilidad o deterioro cognitivo o agentes. Al final de la vida, se pueden retirar la
de sangre significativa reciente y terapia con funcional sustancial. Estas personas también mayoría de los agentes para la diabetes tipo 2 (70).
eritropoyetina. En estos casos, se debe utilizar el tienen más probabilidades de experimentar Sin embargo, no hay consenso sobre el manejo de
monitoreo de glucosa en sangre y/o CGM para efectos adversos graves de los tratamientos, como la diabetes tipo 1 en este escenario (71). Puede ser
establecer objetivos de glucemia. (Tabla 13.1).Proteína hipoglucemia (67). Sin embargo, las personas con necesaria la consulta con un especialista en
glucosilada sérica diabetes mal controlada pueden estar sujetas geriatría para
 ©
Tabla 13.1—Marco para considerar los objetivos del tratamiento de la glucemia, la presión arterial y la dislipidemia en adultos mayores con diabetes
Características y estado de Ayuno o
salud de la persona con A1C razonable CGM razonable preprandial Sangre
As
diabetesjournals.org/cuidado

diabetes Razón fundamental meta* objetivos glucosa Glucemia a la hora de acostarse presión Lípidos

Sano (pocos coexistentes) Mayor vida útil restante <7,0–7,5 % TIR 70–180 mg/dl 80–130 mg/dl 80–180 mg/dl <130/80 mmHg Estatinas, a menos que
oc
enfermedades crónicas, expectativa (<53–58 (3,9–10,0 mmol) (4,4–7,2 mmol/L) (4,4–10,0 contraindicado
estado cognitivo y funcional mmol/mol) de -70%, y mmol/L) o no tolerado
intacto)
ia TBR <70 mg/dl
(3,9 mmol/L) de
<4%)
Estatinas, a menos que
ció
Complejo/intermedio Esperanza de vida variable. <8,0% TIR 70–180 mg/dl 90–150 mg/dl 100–180 mg/dl <130/80 mmHg
(múltiples coexistentes Individualizar objetivos, (<(64 mmol/mol) (3,9–10,0 mmol) (5,0–8,3 mmol/L) (5,6–10,0 contraindicado
enfermedades crónicas†o dos en vista de:
n de -50% y mmol/L) o no tolerado
o más deterioros de las AVD o Gravedad de las comorbilidades TBR <70 mg/dl
leves a moderados Limitaciones cognitivas y (3,9 mmol/L) de
deterioro cognitivo) funcionales <1%
Am
Fragilidad

Relación riesgo-beneficio de los

medicamentos para la diabetes

Preferencia individual
er
Muy complejo/mala salud Vida restante limitada Evite depender de 100–180 mg/dl 110–200 mg/dl <140/90 mmHg Considere la probabilidad
(LTC o enfermedades crónicas en La expectativa hace A1C; glucosa (5,6–10,0 mmol/L) (6.1–11.1 de beneficio con
etapa terminal)‡o cognitivo beneficio mínimo gestión mmol/L) estatina
ica
moderado a severo Las decisiones deben
deterioro o dos o más estar basado en
deterioros de las AVD) evitando
na
hipoglucemia y
sintomático
hiperglucemia

Esta tabla representa un marco de consenso para considerar los objetivos de tratamiento para la glucemia, la presión arterial y la dislipidemia en adultos mayores con diabetes. Las categorías características son conceptos generales. No todos los individuos
de
encajarán claramente en una categoría en particular. La consideración de las preferencias del individuo y de su cuidador, la participación del mismo, las capacidades y los recursos es un aspecto importante de la individualización del tratamiento. Además, el
estado de salud y las preferencias de un individuo pueden cambiar con el tiempo. ADL, actividades de la vida diaria; CGM, monitoreo continuo de glucosa; LTC, atención a largo plazo; TBR, tiempo por debajo del rango; TIR, tiempo dentro del rango. *Se puede
establecer un objetivo de A1C más bajo para un individuo si se puede lograr sin hipoglucemia recurrente o grave o una carga de tratamiento indebida.†Las enfermedades crónicas coexistentes son afecciones lo suficientemente graves como para requerir
medicación o un cambio en el estilo de vida, y pueden incluir artritis, cáncer, insuficiencia cardíaca, depresión, enfisema, caídas, hipertensión, incontinencia, enfermedad renal crónica en etapa 3 o más grave, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.
Di
“Múltiples” significa al menos tres, pero muchas personas pueden tener cinco o más (77).‡La presencia de una sola enfermedad crónica terminal, como insuficiencia cardíaca en estadio 3-4 o enfermedad pulmonar dependiente del oxígeno, enfermedad renal
crónica que requiere diálisis o cáncer metastásico no controlado, puede causar síntomas significativos o deterioro del estado funcional y reducir significativamente la expectativa de vida. Adaptado de Kirkman et al. (3).
ab
et
Adultos mayores

es
S271
S272 Adultos mayores Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Ayudar con problemas médicos y funcionales complejos, así masa corporal, que puede resultar en sarcopenia o y menor necesidad de medicamentos (87). Además,
como con la planificación anticipada de la atención. Ver la dinapenia (76) y/o osteopenia (77,78). La diabetes varios subgrupos, incluidos los participantes que
secciónFIN-DE-CUIDADO DE LA VIDAA continuación para obtener también se reconoce como un factor de riesgo perdieron al menos el 10% del peso corporal inicial en
información adicional. independiente para la fragilidad. La fragilidad se el año 1, tuvieron mejores resultados cardiovasculares
caracteriza por una disminución del rendimiento (88). El manejo de los factores de riesgo mejoró con la

Más allá del control glucémico físico y un mayor riesgo de resultados negativos utilización reducida de medicamentos

Aunque minimizar la hiperglucemia puede ser para la salud debido a la vulnerabilidad fisiológica antihipertensivos, estatinas e insulina (89). En los

importante en personas mayores con diabetes, es y a factores estresantes funcionales o análisis estratificados por edad, los adultos mayores

probable que se obtengan mayores reducciones en la psicosociales. La ingesta nutricional inadecuada, en el ensayo (60 a principios de 70 años) tuvieron

morbilidad y la mortalidad si se hace hincapié en la en particular la ingesta inadecuada de proteínas, beneficios similares en comparación con las personas

n
modificación integral de los factores de riesgo puede aumentar el riesgo de sarcopenia y más jóvenes (90,91). Además, la intervención en el

cardiovascular. Hay pruebas sólidas de los ensayos fragilidad en los adultos mayores. Se debe prestar estilo de vida produjo beneficios en los resultados

tio
clínicos sobre el valor del tratamiento de la especial atención a la desnutrición o al riesgo de relevantes para el envejecimiento, como reducciones

hipertensión en adultos mayores (72,73), y en la desnutrición en adultos mayores con diabetes en la multimorbilidad y mejoras en la función física y la

mayoría de ellos se indica el tratamiento de la dada su asociación con la sarcopenia (79,80). La calidad de vida (92-95).
desnutrición también se asocia con disminuciones

cia
hipertensión hasta alcanzar niveles objetivo
individualizados. Hay menos pruebas de la terapia de en las actividades de la vida diaria, la fuerza de
agarre, el rendimiento físico de las extremidades
reducción de lípidos y la terapia con aspirina, aunque TERAPIA FARMACOLÓGICA
es probable que los beneficios de estas intervenciones inferiores, la cognición y la calidad de vida (81–83).
Consulte la Sección 5, “Facilitando conductas de Recomendaciones

so
para la prevención primaria y secundaria se apliquen a
los adultos mayores cuyas expectativas de vida sean
salud positivas y el bienestar para mejorar los 13.14Seleccionar medicamentos con bajo riesgo
resultados de salud”, para obtener una descripción de hipoglucemia en adultos mayores con diabetes
iguales o superiores a los plazos de los ensayos
de la desnutrición y las recomendaciones de tipo 2, específicamente para aquellos con factores
clínicos (74). En el caso de las estatinas, el tiempo de
seguimiento de los ensayos clínicos osciló entre 2 y 6
años. Si bien el marco temporal de los ensayos se
As
detección. El tratamiento de la desnutrición, la
sarcopenia y la fragilidad en la diabetes incluye
de riesgo de hipoglucemia.B
13.15El tratamiento excesivo de la diabetes
una nutrición óptima con una ingesta adecuada de es común en los adultos mayores y debe
puede utilizar para fundamentar las decisiones de
proteínas combinada con un programa de evitarse.B
tratamiento, un concepto más específico es el tiempo
e
ejercicios que incluya entrenamiento aeróbico, de 13.16aDesintensificar los medicamentos que
hasta obtener el beneficio de una terapia. En el caso de
pesas y de resistencia. Los beneficios de un causan hipoglucemia (p. ej., insulina,
las estatinas, un metanálisis de los ensayos
programa de ejercicios estructurado (como en el sulfonilureas o meglitinidas) o cambiar a una
b

mencionados anteriormente mostró que el tiempo

estudio Lifestyle Interventions and Independence clase de medicamentos con bajo riesgo de
hasta obtener el beneficio es de 2,5 años (75).
for Elders [LIFE]) en adultos mayores frágiles hipoglucemia para las personas que tienen un
ia

incluyen la reducción del tiempo sedentario, la alto riesgo de hipoglucemia, utilizando

prevención de la discapacidad de movilidad y la objetivos glucémicos individualizados.B
GESTIÓN DEL ESTILO DE VIDA
nD

reducción de la fragilidad (84). El objetivo de estos 13.16bEn adultos mayores con diabetes,
Recomendaciones programas no es la pérdida de peso, sino la desintensificar la medicación para la diabetes en
13.12Recomendar una alimentación saludable con una mejora del estado funcional. En el caso de los aquellas personas para quienes los daños o las
ingesta adecuada de proteínas para los adultos adultos mayores no frágiles con diabetes tipo 2 y cargas del tratamiento pueden ser mayores que
ca

mayores con diabetes. Recomendar la realización de sobrepeso u obesidad, una intervención intensiva los beneficios, dentro de los objetivos glucémicos

ejercicio de forma regular, incluida la actividad

en el estilo de vida diseñada para reducir el peso individualizados.mi
es beneficiosa en múltiples resultados. El ensayo 13.16cSimplificar los planes de tratamiento
aeróbica, el ejercicio con pesas y/o el entrenamiento de
Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) se complejos (especialmente insulina) para
resistencia, según lo toleren las personas que puedan
describe en la Sección 8, “Obesity and Weight
er

realizar dichas actividades de forma segura.B reducir el riesgo de hipoglucemia y

Management for the Prevention and Treatment of polifarmacia y disminuir la carga del
Type 2 Diabetes”. Look AHEAD excluyó tratamiento si se puede lograr dentro de
13.13Para los adultos mayores con diabetes
específicamente a las personas con un estado
Am

tipo 2, sobrepeso u obesidad y capacidad para los objetivos glucémicos individualizados.B

funcional bajo. Inscribió a personas de entre 45 y 13.16dEn adultos mayores con diabetes
hacer ejercicio de manera segura, se debe
74 años de edad y exigió que fueran capaces de tipo 2 y riesgo establecido o alto de
considerar una intervención intensiva en el
realizar una prueba de ejercicio máximo (85,86). Si enfermedad cardiovascular aterosclerótica,
estilo de vida centrada en cambios en la dieta,
bien el ensayo Look AHEAD no logró su resultado insuficiencia cardíaca y/o enfermedad renal
actividad física y pérdida de peso modesta (por
©

principal de reducir los eventos cardiovasculares, crónica, el plan de tratamiento debe incluir
ejemplo, 5-7%) por sus beneficios en la calidad
la intervención intensiva en el estilo de vida tuvo agentes que reduzcan el riesgo de
de vida, la movilidad y el funcionamiento físico
múltiples beneficios clínicos que son importantes enfermedad cardiovascular y renal,
y el riesgo cardiometabólico.A
para la calidad de vida de los adultos mayores. Los independientemente de la glucemia.A
beneficios incluyeron pérdida de peso, mejor 13.17Tenga en cuenta los costos de la atención y la
El manejo del estilo de vida en los adultos mayores estado físico, aumento del colesterol HDL, cobertura al desarrollar planes de tratamiento
debe adaptarse al estado de fragilidad. La diabetes disminución de la presión arterial sistólica, para reducir el riesgo de barreras relacionadas
en la población que envejece se asocia con una reducción de los niveles de A1C, reducción de la con los costos para la toma de medicamentos y las
menor fuerza muscular, mala calidad muscular y circunferencia de la cintura,
conductas de autogestión.B
pérdida acelerada de masa muscular.
diabetesjournals.org/cuidado Adultos mayores S273

Se requiere especial cuidado al prescribir y controlar Reducir la dosis o suspender algunos La formulación de liberación prolongada se puede
terapias farmacológicas en adultos mayores (96), medicamentos, siempre que se mantengan los utilizar como alternativa a la formulación de liberación
quienes tienen un alto riesgo de polifarmacia, tienen objetivos glucémicos individualizados (105). inmediata en adultos mayores que experimentan
dificultades para mantener los planes de medicación Cuando se descubre que los adultos mayores dificultades para mantener los planes de medicación o
prescritos y pueden tener deterioro cognitivo y tienen un plan de insulina con una complejidad efectos gastrointestinales.
deterioro funcional. Las opciones terapéuticas deben que supera sus capacidades de autogestión,
tener en cuenta si los adultos mayores con diabetes reducir la dosis de insulina puede no ser adecuado Pioglitazona
viven de forma independiente, tienen un cuidador (106). Se ha demostrado que la simplificación del La pioglitazona, si se utiliza, debe utilizarse con mucha
comprometido o viven en un centro de enfermería plan de insulina para que coincida con las precaución en adultos mayores que reciben
especializada, un centro de vida asistida o un hogar capacidades de autogestión de un individuo y su tratamiento con insulina, así como en aquellos que
grupal. VerFigura 9.3 para recomendaciones generales apoyo social y médico disponible en estas padecen o corren riesgo de padecer insuficiencia

n
sobre el tratamiento para reducir la glucosa en adultos situaciones reduce la hipoglucemia y el malestar cardíaca, retención de líquidos, aumento de peso,
con diabetes tipo 2 yTabla 9.2Se deben tener en cuenta relacionado con la enfermedad sin empeorar los osteoporosis, caídas o fracturas y/o edema macular

tio
factores específicos de cada persona y del fármaco al resultados glucémicos (107-110).Figura 13.2 (113,114). Dosis más bajas de pioglitazona en terapia
seleccionar agentes reductores de glucosa. El costo describe un algoritmo que se puede utilizar para combinada pueden mitigar estos efectos secundarios.
puede ser una consideración especialmente
simplificar el plan de administración de insulina
importante, ya que los adultos mayores tienden a

ia
(109). Actualmente existen múltiples estudios que Secretagogos de insulina
tomar muchos medicamentos y vivir con ingresos fijos
evalúan los protocolos de desintensificación en la Las sulfonilureas y otros secretagogos de insulina
(97). En consecuencia, se deben considerar los costos
diabetes y la hipertensión, y demuestran que la como las meglitinidas (repaglinida y nateglinida)

sc
de la atención y las normas de cobertura del seguro al
desintensificación es segura y posiblemente se asocian con hipoglucemia, pérdida ósea (115) y
desarrollar planes de tratamiento para reducir el
beneficiosa para los adultos mayores (105).Tabla riesgo de fractura (116) y deben usarse con
riesgo de barreras relacionadas con el costo para su
13.2Proporciona ejemplos y fundamentos de precaución. Si se usan, se prefieren las
uso (98,99). Ver Tabla 9.3yTabla 9.4para el costo
situaciones en las que la desintensificación y/o la
sA sulfonilureas con una duración de acción más
mensual medio en los EE. UU. de agentes reductores
simplificación del plan de insulina pueden ser corta, como la glipizida, y se debe controlar la
de glucosa no insulínicos e insulina, respectivamente.
apropiadas en adultos mayores. frecuencia de la hipoglucemia en cada visita. La
Es importante adecuar la complejidad del plan de
gliburida es una sulfonilurea de acción más
tratamiento a la capacidad de autogestión de los
te
Metformina prolongada y debe evitarse en adultos mayores
adultos mayores con diabetes y su apoyo social y
La metformina es una opción de tratamiento para (117). Muchos antimicrobianos (más comúnmente
médico disponible. Muchos adultos mayores con
adultos mayores con diabetes tipo 2 si se siguen fluoroquinolonas y sulfametoxazol-trimetoprima)
diabetes luchan por mantener los planes de monitoreo
cuidadosamente las pautas de prescripción. La interactúan con las sulfonilureas para aumentar la
ab

frecuente de glucosa en sangre e inyección de insulina

metformina se puede usar de manera segura en dosis efectiva de sulfonilurea, lo que puede
que siguieron anteriormente, tal vez durante muchas
personas con una tasa de filtración glomerular precipitar la hipoglucemia (118-120). Las
décadas, a medida que desarrollan afecciones médicas
estimada (TFGe) de 30 ml/min/1,73 m2(111), mientras sulfonilureas deben reducirse o suspenderse
que pueden afectar su capacidad para seguir su plan
que se pueden utilizar dosis más bajas en aquellos con temporalmente en estas circunstancias.
Di

de tratamiento de manera segura. Se deben establecer

un eGFR de 30 a 45 ml/min/1,73 m2. La eGFR debe
objetivos glucémicos individualizados (Figura 6.2yTabla
controlarse cada 3 a 6 meses en aquellos con riesgo de
13.1)y se ajusta periódicamente en función de las
deterioro de la función renal. Sin embargo, está Terapias basadas en incretinas
enfermedades crónicas coexistentes, la función
ica

contraindicada en aquellos con insuficiencia renal Los inhibidores orales de la dipeptidil peptidasa 4
cognitiva, el estado funcional, la esperanza de vida y el
avanzada y debe usarse con precaución en aquellos (DPP-4) tienen pocos efectos secundarios y un riesgo
riesgo de complicaciones (2). El manejo intensivo de la
con hipoperfusión, hipoxemia, deterioro de la función mínimo de hipoglucemia, pero su costo puede ser una
glucemia con planes de medicación que incluyen
hepática o insuficiencia cardíaca debido al mayor barrera para algunos adultos mayores. Los inhibidores
insulina y sulfonilureas en adultos mayores con
riesgo de acidosis láctica. La metformina puede de la DPP-4 son agentes relativamente débiles y no
er

afecciones médicas complejas se ha identificado como

suspenderse temporalmente antes de procedimientos reducen ni aumentan los resultados cardiovasculares
sobretratamiento y se ha descubierto que es muy
común en la práctica clínica (100-104) y puede que incluyen estudios de imágenes que utilizan adversos importantes en general, y no hay interacción
contraste yodado, durante hospitalizaciones y cuando por grupo de edad (121). Un desafío para interpretar
Am

aumentar el riesgo de mortalidad (37). En última

instancia, la determinación de si se considera que una una enfermedad aguda puede comprometer la función los análisis estratificados por edad de esta clase de

persona está sobretratada requiere una obtención de renal o hepática. Además, la metformina puede causar medicamentos y otros ensayos de resultados

las percepciones de la persona de la carga de efectos secundarios gastrointestinales y una reducción cardiovasculares es que, si bien la mayoría de estos

medicación actual y las preferencias de tratamientos. del apetito que puede ser problemática para algunos análisis fueron preespecificados, no tenían la potencia
adultos mayores. La dosis diaria debe aumentarse necesaria para detectar diferencias. En general, estos
©

Para aquellos que buscan simplificar su plan de

medicación para la diabetes, la desintensificación de lentamente para minimizar los efectos secundarios medicamentos pueden ser útiles en adultos mayores

los planes en personas que toman medicamentos para gastrointestinales, y la reducción o eliminación de la con hiperglucemia leve o con alto riesgo de

reducir la glucosa que no sean de insulina se puede metformina puede ser necesaria para aquellos que hipoglucemia, o cuando la metformina está

lograr mediante cualquiera de los siguientes métodos: experimentan efectos secundarios gastrointestinales contraindicada. Entre los inhibidores de la DPP-4, la
persistentes. Para aquellos que toman metformina a linagliptina puede usarse como alternativa a la
largo plazo, se debe considerar el control de la metformina en adultos mayores con GFR bajo.
deficiencia de vitamina B12 (112).
Los AR GLP-1 han demostrado beneficios
cardiovasculares entre personas con
S274 Adultos mayores Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Simplificación de la terapia compleja con insulina

Individuo en dosis basal (de acción prolongada o intermedia)* y/o prandial (de acción corta o rápida)†insulinas Individuo que toma insulina premezclada‡

Insulina basal Insulina prandial Utilice el 70% de la dosis total como dosis basal.
Sólo por la mañana

es
Cambiar el horario de acostarse a la mañana

et
Ajustar la dosis de insulina basal en función de los resultados de la
Si insulina prandial >10 unidades/dosis: Si insulina prandial ≤10 unidades/dosis:

ab
prueba de glucosa por punción digital en ayunas durante 1 semana • Disminuir la dosis en un 50% y añadir un agente no • Suspender la insulina prandial y agregar
Objetivo en ayunas: 90–150 mg/dl (5,0–8,3 mmol/l) insulínico. agentes no insulínicos§
• Puede cambiar el objetivo en función de la salud general y los Reducir las dosis de insulina prandial a medida que se aumentan

Di
objetivos de la atención. las dosis de agentes no insulínicos con el objetivo de suspender la
insulina prandial.

de
Si el 50% de los valores de glucosa en ayunas obtenidos mediante
punción digital superan el objetivo: Añadir agentes no insulínicos§:
• Aumentar la dosis en 2 unidades • Si la TFGe es ≥45 ml/min/1,73 m2, iniciar metformina 500 mg al día y aumentar la dosis cada 2
Si >2 valores de punción digital en ayunas por semana son semanas, según la tolerancia.
<80 mg/dl (<4,4 mmol/l): • Si la TFGe es <45 ml/min/1,73 m2, el individuo ya está tomando metformina o la metformina no se

e
• Disminuir la dosis en 2 unidades tolera, se procede al agente de segunda línea.

Consejos adicionales
ns
Utilizando comorbilidades individuales (por ejemplo, ERC, ECVA, bajo peso corporal y riesgo de deshidratación) y
de
características de los medicamentos para guiar la toma de decisiones, como se muestra en Figura 9.3yTabla 9.2,
• No utilice insulina de acción rápida y corta antes de acostarse.
seleccione agente(s) adicional(es) según sea necesario:
• Al ajustar la insulina prandial, se puede utilizar una escala móvil
simplificada, por ejemplo: • Cada 2 semanas, ajuste la dosis de insulina y/o agregue medicamentos para reducir la glucosa según
• Para glucosa antes de las comidas >250 mg/dl (>13,9 mmol/l), administrar 2 la prueba de glucosa por punción en el dedo realizada antes del almuerzo y antes de la cena.
i

• Objetivo: 90–150 mg/dL (5,0–8,3 mmol/L) antes de las comidas; el objetivo puede cambiar según la
un

unidades de insulina de acción corta o rápida.

• Para glucosa antes de las comidas >350 mg/dl (>19,4 mmol/l), administrar 4 salud general y los objetivos de atención ||
unidades de insulina de acción corta o rápida. • Si el 50 % de los valores de la punción digital antes de las comidas durante 2 semanas están por encima del objetivo,

• Detener la escala móvil cuando no sea necesaria diariamente aumente la dosis o agregue otro agente
• Si los valores de >2 punciones en el dedo antes de las comidas por semana son <90 mg/dl (<5,0 mmol/l),
do

disminuya la dosis del medicamento.

Figura 13.2—Algoritmo para simplificar los planes de administración de insulina en personas mayores. ASCVD, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; CKD, enfermedad renal
crónica; eGFR, tasa de filtración glomerular estimada. *Insulinas basales: glargina U-100 y U-300, detemir, degludec y NPH humana.†Insulinas prandiales: de acción corta (insulina
ta

humana regular) o de acción rápida (lispro, aspart y glulisina).‡Insulinas premezcladas: productos 70/30, 75/25 y 50/50.§Los ejemplos de agentes no insulínicos incluyen metformina,
inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2, inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 y agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón.jjVerTabla 13.1.La figura fue
Es

adaptada con permiso de Munshi et al. (109).

En la actualidad, se han realizado estudios que demuestran Personas mayores. Estos fármacos son agentes y GLP-1 AR administrados como una inyección
n

que los fármacos antidiabéticos orales son eficaces en el inyectables (con excepción de la semaglutida oral) subcutánea una vez por semana. En ensayos de
ció

tratamiento de la diabetes y la enfermedad cardiovascular (124), que requieren habilidades visuales, motoras y fase 3, la tirzepatida redujo la A1C y el peso,
aterosclerótica establecida (ECVA) y en aquellos con mayor cognitivas para su administración apropiada, aunque generalmente en mayor medida que otros
riesgo de ECVA, y los ensayos más recientes están la mayoría de ellos tienen un esquema de dosificación medicamentos para reducir la glucosa, incluidos la
ia

ampliando nuestra comprensión de sus beneficios en otras semanal. Los AR GLP-1 también pueden estar semaglutida y la insulina, sin diferencias
poblaciones (122). Consulte la Sección 9, “Enfoques asociados con náuseas, vómitos, diarrea o significativas en la seguridad o eficacia en
oc

farmacológicos para el tratamiento de la glucemia” y la estreñimiento y deben titularse lentamente. Dados los personas mayores en comparación con las
Sección 10, “Enfermedad cardiovascular y manejo del efectos secundarios gastrointestinales de esta clase, personas más jóvenes (125). Como el perfil de
riesgo”, para obtener una discusión más extensa sobre las los AR GLP-1 no son preferibles en adultos mayores efectos adversos de la tirzepatida es similar al de
As

indicaciones específicas para esta clase de agentes. En una que experimentan pérdida de peso inexplicable o los GLP-1 AR, se aplican las mismas precauciones
revisión sistemática y un metanálisis de ensayos de AR desnutrición o en aquellos que tienen problemas para los adultos mayores (125).
©

GLP-1, se ha descubierto que estos agentes reducen los gastrointestinales recurrentes. Los AR GLP-1 deben
eventos cardiovasculares adversos mayores, las muertes evitarse especialmente en personas con estreñimiento Inhibidores del cotransportador de sodio y
cardiovasculares, los accidentes cerebrovasculares y el problemático, gastroparesia significativa, íleo glucosa tipo 2
infarto de miocardio en el mismo grado para las personas recurrente u obstrucción intestinal. Las personas Los inhibidores de SGLT2 se administran por vía oral,

mayores y menores de 65 años (123). Si bien la evidencia de deben ser monitoreadas regularmente para detectar lo que puede resultar conveniente para los adultos

esta clase de agentes para adultos mayores continúa una pérdida de peso excesiva. mayores con diabetes. En aquellos con ECVA

creciendo, hay una serie de cuestiones prácticas que se establecida, estos agentes han demostrado beneficios

deben considerar específicamente para La tirzepatida es un nuevo polipéptido insulinotrópico cardiovasculares (122). También se ha descubierto que
dependiente de glucosa de doble acción. esta clase de agentes es beneficiosa para
diabetesjournals.org/cuidado Adultos mayores S275

Tabla 13.2—Consideraciones para la simplificación y desintensificación/desprescripción del plan de tratamiento en adultos mayores con diabetes

Características y ¿Cuándo se puede planificar la medicación? ¿Cuándo se puede realizar el tratamiento?

estado de salud de la persona Razonable La simplificación sea La desintensificación sea

con diabetes objetivo glucémico Fundamento/consideraciones ¿requerido? ¿requerido?

Saludable (pocas enfermedades crónicas) A1C <7,0–7,5 % • Las personas sanas pueden • Hipoglucemia grave o recurrente • Hipoglucemia grave
enfermedades, intactas (<53–58 mmol/mol) realizar tareas complejas durante el tratamiento con insulina, o recurrente en
cognitivo y para la glucemia independientemente de insulina, sulfonilureas o

es
función) gestión A1C meglitinidas,
• Durante una enfermedad aguda, las • Glucemia ancha Independientemente de A1C

personas pueden correr el riesgo de Excursiones • Glucemia ancha

•

et
cometer errores de administración o Deterioro cognitivo o funcional Excursiones
dosificación. después de una enfermedad • Polifarmacia
aguda

ab
Complejo/intermedio A1C <8,0% • Las comorbilidades pueden afectar • Hipoglucemia grave o recurrente • Hipoglucemia grave o recurrente

(crónica múltiple (<(64 mmol/mol) las capacidades de autogestión y la durante el tratamiento con insulina, en pacientes con insalubridad.

enfermedades o dos o más deterioros capacidad para evitarlas. independientemente de lin, sulfonilureas o
A1C

Di
de las actividades de la vida diaria hipoglucemia meglitinidas independientemente

o deterioro cognitivo • Incapaz de gestionar la de la A1C

leve a moderado) complejidad de la insulina • Glucemia ancha

plan Excursiones

de
• Cambio significativo en las • Polifarmacia
circunstancias sociales,
como la pérdida del compañero de

cuidado, el cambio en
na situación de vida, o
dificultades financieras

Vivienda comunitaria Evite depender de • Manejo de la glucemia • Considere la posibilidad de restablecer • Pérdida de peso, anorexia, problemas

individuos que reciben A1C, objetivo de glucosa es importante para prehospitalización

ica
cognitivos a corto plazo.

Atención a corto plazo en un centro 100–200 mg/dl recuperación, herida tratamiento si Disminución y/o pérdida del
de enfermería especializada (5,6–11,1 mmol/L) Curación, hidratación y Aumento de la complejidad funcionamiento físico
prevención de infecciones. durante la hospitalización
•
er

La recuperación de una enfermedad

aguda puede perjudicar

función cognitiva
• Es posible que se necesite más
Am

apoyo en la transición al hogar

Muy complejo/pobre Evite depender de la A1C • No hay beneficios de los objetivos • El individuo desearía • Disfunción cognitiva,
salud (LTC o y evitar glucémicos estrictos en esta disminuir el número depresión, anorexia,
enfermedad crónica terminal hipoglucemia y población de inyecciones. o alimentación inconsistente
n

enfermedades o moderadas sintomático • Se debe evitar la y sangre extraída por punción en el dedo patrón mientras toma
a cognitivo severo hiperglucemia hipoglucemia. Monitoreo de glucosa sulfonilureas o
ció

deterioro o dos o más actividades • Lo más importante • El individuo tiene una meglitinidas
de la vida diaria Los resultados son alimentación inconsistente. • Tomar cualquier medicamento

discapacidades) mantenimiento del estado patrón para la diabetes sin

cognitivo y funcional beneficios claros

ia

Al final de la vida Evitar la hipoglucemia • El objetivo es brindar • Dolor o malestar causado • Tomar cualquier medicamento

y sintomático comodidad y evitar tareas o por el tratamiento. para la diabetes sin

oc

hiperglucemia intervenciones que (por ejemplo, inyecciones o beneficios claros en

causar dolor o malestar pinchazos en los dedos) mejorando los síntomas
• Los cuidadores son • Estrés excesivo de los y/o comodidad
As

importantes para brindar cuidadores debido a

atención médica y complejidad del tratamiento
manteniendo la calidad de vida
©

La simplificación del plan de tratamiento se refiere a cambiar la estrategia para disminuir la complejidad de un plan de medicación (p. ej., menos tiempos de
administración y menos controles de glucosa en sangre) y disminuir la necesidad de cálculos (como cálculos de insulina en escala móvil o cálculos de la relación insulina-
carbohidratos). La desintensificación/desprescripción se refiere a disminuir la dosis o la frecuencia de administración de un tratamiento o a interrumpir un tratamiento
por completo. ADL, actividades de la vida diaria; LTC, atención a largo plazo. Creado con información de Munshi et al. 2016 (109) y 2017 (161).

personas con insuficiencia cardíaca y para retardar la Tratamiento de la glucemia”, y la Sección 10, sobre las indicaciones para esta clase de agentes. Los
progresión de la enfermedad renal crónica. Consulte la “Enfermedad cardiovascular y gestión del análisis estratificados de los ensayos de esta clase de
Sección 9, “Enfoques farmacológicos para riesgo”, para una discusión más extensa. fármacos indican que los adultos mayores
S276 Adultos mayores Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

tienen beneficios similares o mayores que en las demasiado complejo para una persona mayor con con diabetes tipo 1; sin embargo, esta población tiene

personas más jóvenes (126-128). Los inhibidores de complicaciones avanzadas de diabetes, enfermedades desafíos únicos y requiere consideraciones de tratamiento

SGLT2 son generalmente bien tolerados entre los crónicas coexistentes que limitan la vida o un estado distintas (139). La insulina es una terapia esencial para

adultos mayores, aunque se necesita una selección funcional o apoyo social limitados. Además, si es preservar la vida de las personas con diabetes tipo 1, a

cuidadosa para evitar efectos adversos en individuos asequible, el uso de plumas de insulina debería diferencia de las personas con diabetes tipo 2. Para evitar la

con riesgo elevado (129). Los inhibidores de SGLT2 preferirse a las jeringas, sobre todo en adultos cetoacidosis diabética, los adultos mayores con diabetes

pueden causar depleción de volumen clínicamente mayores con deterioro funcional. Figura 13.2 tipo 1 necesitan alguna forma de insulina basal incluso

significativa, para la cual los adultos mayores tienen Proporciona un enfoque potencial para la cuando no pueden ingerir comidas. La insulina puede

mayor riesgo, y deben usarse con precaución en simplificación de los planes de insulina. administrarse a través de una bomba de insulina o

adultos mayores que son frágiles o propensos a la inyecciones. El uso de CGM está aprobado por Medicare y

ortostasis (130). Los inhibidores de SGLT2 causan una Otros factores a tener en cuenta puede desempeñar un papel fundamental en la mejora de

tasa más alta de infecciones micóticas genitales, Se deben evaluar las necesidades de los adultos la A1C, la reducción de la variabilidad glucémica y la

especialmente en mujeres, y puede ser necesario mayores con diabetes y sus cuidadores para reducción del riesgo de hipoglucemia (45) (consulte la

elaborar un plan de atención personalizado. El Sección 7, "Tecnología de la diabetes" y la Sección 9,

n
suspenderlos si este efecto se vuelve molesto (131). Su
apoyo social inadecuado y el acceso reducido a "Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico").
uso también se asocia con un pequeño aumento en las
servicios y apoyo a largo plazo pueden reducir la En las personas mayores con diabetes tipo 1, la

ció
infecciones del tracto urinario; se debe tener
calidad de vida de estas personas y aumentar el administración de insulina puede volverse más difícil a
precaución en personas con infecciones del tracto
riesgo de dependencia funcional (7). Se debe tener medida que surgen complicaciones, deterioro cognitivo y
urinario recurrentes o graves (131). Debido a que los
deterioro funcional. Esto aumenta la importancia de los
inhibidores de SGLT2 generalmente aumentan el en cuenta la situación de vida, ya que puede
cuidadores en la vida de estas personas. Muchas personas
volumen de orina, se deben consultar los síntomas de afectar el manejo de la diabetes y las necesidades
mayores con diabetes tipo 1 requieren ser internadas en
de apoyo. Las redes de apoyo social e instrumental

ci
incontinencia urinaria antes y después del inicio del
centros de cuidados paliativos (es decir, residencias de
inhibidor de SGLT2 (132). La cetoacidosis diabética (por ejemplo, hijos adultos y cuidadores) que
ancianos y centros de enfermería especializada) y,
euglucémica es un fenómeno poco frecuente pero brindan apoyo instrumental o emocional a los
potencialmente grave asociado al tratamiento con
inhibidores de SGLT2, especialmente en pacientes con
so
adultos mayores con diabetes deben incluirse en
las discusiones sobre el manejo de la diabetes y la
lamentablemente, el personal de estos centros está menos

familiarizado con los dispositivos de monitorización

continua de glucosa, las bombas de insulina o los

multimorbilidad que residen en centros de atención toma de decisiones compartida.
dispositivos avanzados de administración de insulina. Sin
postaguda y de larga duración (PALTC), siendo la
A
embargo, un estudio de viabilidad en centros de cuidados a
infección el desencadenante más común (132,133). La necesidad de apoyo continuo para los adultos
largo plazo mostró que la monitorización continua de
Hay datos emergentes que indican que el uso de mayores se hace aún mayor cuando se hace necesario
glucosa puede ser útil en adultos mayores con diabetes,
inhibidores de SGLT2 puede causar un aumento de las realizar transiciones a cuidados intensivos y cuidados a
bt

aunque requiere una formación sustancial del personal

fracturas óseas osteoporóticas y, aunque se necesitan largo plazo. Desafortunadamente, estas transiciones
(140). Además, un estudio observacional de adultos
más datos, los médicos deberían considerar la pueden llevar a una discontinuidad en los objetivos de
mayores con diabetes que viven en centros de cuidados a
posibilidad de minimizar el uso de inhibidores de la atención, errores en la dosificación y cambios en la
largo plazo que utilizan monitorización continua de glucosa
SGLT2 en adultos mayores con alto riesgo de fractura. nutrición y la actividad (135). Los adultos mayores en
Di

reveló una alta prevalencia de hipoglucemia tanto en

centros de vida asistida pueden no tener apoyo para
personas que utilizan insulina como en aquellas que utilizan
administrar sus propios medicamentos, mientras que
sulfonilureas, lo que demuestra que esta población de
Terapia con insulina aquellos que viven en un hogar de ancianos para
adultos mayores en centros de cuidados a largo plazo tiene
El uso de la terapia con insulina requiere que las rehabilitación a corto plazo o cuidados a largo plazo
ica

un mayor riesgo de hipoglucemia (141). Por lo tanto, el uso

personas o sus cuidadores tengan buenas pueden depender de socios de atención de primera
de monitorización continua de glucosa puede proporcionar
habilidades visuales y motoras y capacidad línea, incluidos profesionales de enfermería y atención
información útil y más rápida sobre la hipoglucemia en esta
cognitiva para administrar la dosis adecuada de con experiencia clínica variable. Aquellos que reciben
población vulnerable. Cabe destacar que un ensayo
insulina utilizando plumas o jeringas de insulina. cuidados paliativos (con o sin cuidados paliativos)
er

controlado aleatorio reciente en centros de cuidados a

La terapia con insulina depende de la capacidad de pueden requerir un enfoque que enfatice la
largo plazo mostró que el uso de monitorización continua
la persona mayor con diabetes para administrarse comodidad y el manejo de los síntomas, mientras que
de glucosa en tiempo real durante hasta 60 días fue seguro
insulina por sí sola o con la ayuda de un cuidador, resta importancia al control estricto del metabolismo y
Am

y eficaz para guiar las dosis de insulina en comparación con

para controlar los niveles de glucosa y, finalmente, la presión arterial.
la monitorización continua de glucosa en el punto de
para reconocer y tratar la hipoglucemia. Las dosis atención. No hubo diferencias en el TIR, el tiempo por
de insulina deben ajustarse para cumplir con los CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA debajo del rango o los niveles medios de glucosa (142). Es
objetivos glucémicos individualizados y evitar la ADULTOS MAYORES CON DIABETES
posible que algunos miembros del personal tengan menos
hipoglucemia. TIPO 1
©

conocimientos sobre las diferencias entre la diabetes tipo 1

La terapia con inyecciones de insulina basal una vez Debido en parte al éxito del tratamiento moderno y la diabetes tipo 2. La cetoacidosis diabética puede
al día se asocia con efectos secundarios mínimos y de la diabetes, las personas con diabetes tipo 1 confundirse con sepsis, insuficiencia de órganos diana u
puede ser una opción razonable en muchos adultos viven más tiempo y la población de estas personas otras anomalías electrolíticas. En estos casos, es posible que
mayores (134). Al elegir una insulina basal, se ha mayores de 65 años está aumentando (136–138). la persona o su familia estén más familiarizados con su plan
descubierto que los análogos de insulina de acción Muchas de las recomendaciones de esta sección de control de la diabetes que el personal o los profesionales
prolongada se asocian con un menor riesgo de sobre una evaluación geriátrica integral y la de la salud.

hipoglucemia en comparación con la insulina NPH en personalización de los objetivos y los tratamientos
la población de Medicare. Las inyecciones diarias son directamente aplicables a los adultos mayores.
múltiples de insulina pueden ser
diabetesjournals.org/cuidado Adultos mayores S277

Se recomienda que el personal de apoyo Declaración “Manejo de la diabetes en centros de cuestiones de gestión desde un sistema de alerta
pertinente y los profesionales de la salud en atención a largo plazo y centros de enfermería estandarizado.
entornos de rehabilitación y PALTC informen sobre especializada” (135,143,144). Se podría considerar la siguiente estrategia
la dosificación de insulina y el uso de bombas y de alerta:
CGM como parte de la educación general sobre Consideraciones nutricionales
diabetes (ver Recomendaciones 13.18 y 13.19). Un adulto mayor que reside en un centro de 1. Llame a un profesional de la salud
PALTC puede tener un consumo de comidas inmediatamente en caso de niveles bajos

dá
TRATAMIENTO EN CONTEXTOS DE CUIDADO irregular e impredecible, desnutrición, anorexia y de glucosa en sangre (<70 mg/dl [<3,9
POSTAGUDO Y DE LARGA DURACIÓN problemas de deglución. Además, los planes de mmol/l]). Sin embargo, no se debe retrasar
nutrición terapéutica o las consistencias de los el tratamiento de la hipoglucemia.

na
Recomendaciones
alimentos modificados pueden provocar 2. Llamar lo antes posible cuando
13.18Recomendar educación y capacitación
inadvertidamente una disminución de la ingesta a) los valores de glucosa son de 70 a 100 mg/dL
sobre diabetes (incluida la de dispositivos

Ca
de alimentos y contribuir a la pérdida de peso no (3,9 a 5,6 mmol/L) (puede ser necesario
CGM, bombas de insulina y sistemas
intencional y la desnutrición. Las comidas ajustar el plan de tratamiento),
avanzados de administración de insulina) para
adaptadas a la cultura, las preferencias y los b) dos o más valores de glucosa en sangre
el personal de centros de atención a largo

de
objetivos personales de una persona pueden > 250 mg/dL (>13,9 mmol/L) se observan
plazo y rehabilitación para mejorar el manejo
aumentar la calidad de vida, la satisfacción con las dentro de un período de 24 horas
de los adultos mayores con diabetes.mi acompañados de un cambio significativo
comidas y el estado nutricional (146). Puede ser
13.19Las personas con diabetes que residen en

es
útil administrar insulina inmediatamente después en el estado clínico,
centros de atención a largo plazo necesitan una
de las comidas para garantizar que la dosis sea c) los valores de glucosa son consistentes
evaluación cuidadosa de su movilidad, estado > 250 mg/dL (>13,9 mmol/L) en un
adecuada para la cantidad de carbohidratos que la

et
mental, medicamentos y preferencias de manejo período de 24 horas,
persona consumió en la comida.
para establecer objetivos glucémicos d) los valores de glucosa son consistentes
individualizados y tomar decisiones apropiadas
sobre agentes y dispositivos para reducir la
Hipoglucemia ab
Los adultos mayores con diabetes en PALTC son
> 300 mg/dL (>16,7 mmol/L)
durante 2 días consecutivos,
Di
glucosa (incluidos dispositivos CGM, bombas de e) cualquier lectura sea demasiado alta para el
especialmente vulnerables a la hipoglucemia.
insulina y sistemas avanzados de administración dispositivo de monitoreo de glucosa, o
Tienen un número desproporcionadamente alto
de insulina) en función de su estado clínico y de complicaciones clínicas y comorbilidades que f) el individuo está enfermo, con
de

funcional.miVerFigura 13.1 para que el marco de pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia: hiperglucemia sintomática, vómitos,
las 4M aborde cuestiones específicas de cada deterioro de la función cognitiva y renal, fiebre, letargo o mala ingesta oral.
persona que afectan el manejo de la diabetes en regulación y contrarregulación hormonales lentas,
n

personas mayores. hidratación subóptima, apetito e ingesta CUIDADOS AL FINAL DE LA VIDA

ció

nutricional variables, necesidad de asistencia

Recomendaciones
El manejo de la diabetes en los centros de cuidados a largo alimentaria, polifarmacia y absorción intestinal
13.20Cuando se necesitan cuidados
plazo es único. La individualización de la atención médica es lenta (147). Los agentes orales pueden lograr
paliativos en adultos mayores con diabetes,
ia

importante para todas las personas con diabetes; sin resultados glucémicos similares a la insulina basal
los profesionales de la salud deben iniciar
embargo, se necesitan pautas prácticas para los en poblaciones PALTC (100,148). La monitorización
conversaciones con las personas con
oc

profesionales de la salud, así como para el personal de los continua de la glucosa (MCG) puede ser un
diabetes y sus cuidadores sobre los
centros de cuidados a largo plazo y los cuidadores enfoque útil para controlar la hipoglucemia entre
objetivos y la intensidad de la atención. No
As

(143,144). La capacitación debe incluir la detección de la las personas tratadas con insulina en LTC, pero los
es necesario un control estricto de la
diabetes y la evaluación de la calidad institucional. Los datos son limitados.
glucosa y la presión arterial, y se puede
centros de cuidados a largo plazo deben desarrollar sus Otra consideración para el entorno PALTC es
considerar la simplificación de los planes
propias políticas y procedimientos para la prevención, el que, a diferencia del entorno hospitalario, los
de medicación. De manera similar, se
reconocimiento y el manejo de la hipoglucemia. Con el profesionales de la salud no están obligados a
puede relajar la intensidad del control de
aumento de la longevidad de las poblaciones, la atención de evaluar a las personas a diario. Según las pautas
los lípidos y puede ser adecuado suspender
las personas con diabetes y sus complicaciones en los federales, como mínimo, las evaluaciones deben
la terapia para reducir los lípidos.mi
centros de cuidados a largo plazo es un área que merece un realizarse al menos cada 30 días durante los
13.21Priorizar la comodidad general, la
A

mayor estudio. primeros 90 días después del ingreso y luego al

prevención de síntomas angustiantes y
menos una vez cada 60 días y según lo indique la
la preservación de la calidad de vida y la
©

Recursos clínica. Aunque en la práctica es posible que las

El personal de los centros de PALTC debe recibir una personas sean atendidas con mayor frecuencia, la
dignidad como objetivos principales del

educación adecuada sobre la diabetes para mejorar el preocupación es que estas personas puedan tener
manejo de la diabetes al final de la vida.

tratamiento de los adultos mayores con diabetes. Los niveles de glucosa mal controlados o grandes do
tratamientos para cada persona con diabetes deben desviaciones sin que se notifique al médico. Los
ser individualizados. Las consideraciones especiales de profesionales de la salud pueden ajustar los El tratamiento de los adultos mayores que reciben
tratamiento incluyen la necesidad de evitar tanto la planes de tratamiento por teléfono, fax o en cuidados paliativos o cuidados paliativos al final de
hipoglucemia como las complicaciones de la persona directamente en las instalaciones de su vida es una situación única. En general, la
hiperglucemia (2,145). Para obtener más información, PALTC, siempre que se les notifique medicina paliativa promueve el bienestar, el
consulte la posición de la ADA oportunamente el nivel de glucosa en sangre. control de los síntomas y la prevención.
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los objetivos y la intensidad del cuidado de la diabetes; prevenirse y tratarse. En personas con diabetes

t io
el control estricto de la glucosa y la presión arterial tipo 1, la administración de insulina puede 3. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes en
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Yo
hiperglucemia se alinea con los objetivos de los En personas con diabetes tipo 2, se debe
con diabetes: una declaración de posición de la
cuidados paliativos. En un ensayo multicéntrico, se reducir la dosis de los agentes que pueden
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encontró que la suspensión de estatinas entre las causar hipoglucemia. El objetivo principal es 2016;39:2126–2140
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tiene derecho a rechazar las pruebas y el tratamiento, personas ingieran algún medicamento por vía oral.
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mientras que los profesionales de la salud pueden En el caso de las personas con diabetes tipo 1, no
la calidad de vida en adultos mayores con diabetes:
considerar la suspensión del tratamiento y la limitación hay consenso, pero una pequeña cantidad de estudio sobre diabetes y envejecimiento. Diabetes
de las pruebas de diagnóstico, incluida una reducción insulina basal puede mantener los niveles de Care 2011;34:1749–1753
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sangre (154,155). Se podría considerar la MCG cuando hiperglucémicas agudas y la carga de síntomas.
McClintock MK, Dale W, Laumann EO, Waite
las pruebas frecuentes de glucosa en sangre son
Por último, los profesionales de la salud que L. Redefinición empírica de la salud integral y el
engorrosas pero se necesita monitorizar la bienestar en los adultos mayores de los
atienden a pacientes con diabetes están bien
hipoglucemia y la hiperglucemia. Los objetivos Estados Unidos. Proc Natl Acad Sci USA
tA

posicionados para ayudar a las personas con diabetes

glucémicos deben apuntar a prevenir la hipoglucemia 2016;113: E3071–E3080
a planificar con anticipación sus cuidados. Los 10. Laiteerapong N, Iveniuk J, John PM, Laumann
y la hiperglucemia. Las intervenciones de tratamiento
profesionales de la salud pueden ayudar a las EO, Huang ES. Clasificación de adultos mayores
deben tener en cuenta la calidad de vida. Se justifica
personas con diabetes a aclarar y documentar sus con diabetes según afecciones comórbidas,
un control cuidadoso de la ingesta oral. El proceso de Estados Unidos, 2005-2006. Prev Chronic Dis
valores, preferencias y objetivos de atención en un
ia

decisión puede requerir la participación del individuo, 2012;9:E100 11. Blaum C, Cigolle CT, Boyd C, et al.
plan de atención anticipado (157). Los planes de
la familia y los cuidadores, lo que lleva a un plan de Complejidad clínica en adultos mayores y de
atención anticipada son guías y ayudas para la toma mediana edad con diabetes: el estudio de salud y
atención que sea conveniente y eficaz para los
nD

de decisiones que ayudan a los profesionales de la jubilación. Med Care 2010;48:327–334

objetivos de la atención (156). La terapia farmacológica
salud y a los cuidadores a tomar decisiones difíciles 12. Tinetti ME, Costello DM, Naik AD, et al. Objetivos de
puede incluir agentes orales como primera línea, resultados y preferencias de atención médica de
sobre el tratamiento cuando la persona con diabetes
seguidos de un plan de insulina simplificado. Si es adultos mayores con múltiples enfermedades crónicas.
ya no puede tomar decisiones por sí misma. Las
necesario, se puede implementar insulina basal, JAMA Netw Open 2021;4:e211271
investigaciones muestran que las personas con 13. Xue M, Xu W, Ou YN, et al. Diabetes mellitus y
acompañada de agentes orales y sin insulina de acción
diabetes desean hablar sobre los planes de atención al riesgos de deterioro cognitivo y demencia: una
ic

rápida. Los agentes que pueden causar síntomas

final de la vida con su profesional de la salud (158). revisión sistemática y metanálisis de 144 estudios
gastrointestinales, como náuseas o pérdida excesiva prospectivos. Ageing Res Rev 2019;55: 100944
Existen dos herramientas validadas para ayudar a los
er

de peso, pueden no ser buenas opciones en este

profesionales de la salud en este proceso: la
contexto. A medida que progresan los síntomas, 14. Roberts RO, Knopman DS, Przybelski SA, et
Herramienta de Indicadores de Cuidados Paliativos y al. Asociación de la diabetes tipo 2 con atrofia
algunos agentes pueden reducirse gradualmente y
de Apoyo (159) y la Guía de Identificación Proactiva del cerebral y deterioro cognitivo. Neurology
suspenderse.
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Se han propuesto diferentes categorías para
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el manejo de la diabetes en pacientes con
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14. Niños y adolescentes: Comité de Práctica Profesional de la

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estándares de atención en
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Atención de la diabetes 2025;48(Supl. 1):S283–S305 | https://doi.org/10.2337/dc25-S014

t
i ab
nD

14. NIÑOS Y ADOLESCENTES

Los “Estándares de atención en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las
recomendaciones actuales de la ADA para la práctica clínica y tienen como objetivo proporcionar los
componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y las pautas generales del tratamiento y las
RC
herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de
la ADA, un comité de expertos interprofesionales, son responsables de actualizar los Estándares de
atención anualmente o con mayor frecuencia según corresponda. Para obtener una descripción
detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema de
calificación de la evidencia para las recomendaciones de la ADA para la práctica clínica y una lista
n
completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional, consulte Introducción y metodología. Los
lectores que deseen hacer comentarios sobre los Estándares de atención están invitados a hacerlo en
ció

professional.diabetes.org/SOC.

El tratamiento de la diabetes en niños y adolescentes (individuos menores de 18 años) no puede

derivarse simplemente de la atención que se brinda de manera rutinaria a los adultos con diabetes. La
ia

epidemiología, la fisiopatología, las consideraciones del desarrollo y la respuesta al tratamiento en la

diabetes pediátrica a menudo son diferentes de las de la diabetes en adultos. También existen
oc

diferencias en la atención recomendada para niños y adolescentes con diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 y
otras formas de diabetes. Esta sección se divide en dos partes principales: la primera parte aborda la
atención para niños y adolescentes con diabetes tipo 1, y la segunda parte aborda la atención para niños
y adolescentes con diabetes tipo 2. La diabetes monogénica (diabetes neonatal y diabetes de inicio en la
As

madurez de los jóvenes) y la diabetes relacionada con la fibrosis quística, que a menudo están presentes
en los jóvenes, se analizan en la Sección 2, “Diagnóstico y clasificación de la diabetes”.Tabla 14.1AyTabla
14.1BProporcionar una descripción general de las recomendaciones para la detección y el tratamiento
de las complicaciones y las afecciones relacionadas en la diabetes pediátrica tipo 1 y la diabetes tipo 2,
respectivamente. Además de una atención integral de la diabetes, los jóvenes con diabetes deben recibir
atención pediátrica apropiada para su edad y su desarrollo, incluidas las vacunas recomendadas por los
* Puede encontrar una lista completa de los miembros del
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) (1). Para garantizar la continuidad de la
Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense
A

atención a medida que una persona con diabetes se convierte en adulta, al final de esta sección se de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc25-SINT.
proporciona orientación sobre la transición de la atención pediátrica a la atención de la diabetes en
La información sobre la dualidad de intereses de cada
adultos.
©

autor está disponible en https://doi.org/10.2337/dc25-SDIS.

Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la

Debido a la naturaleza de la investigación clínica pediátrica, es menos probable que las Asociación Estadounidense de Diabetes. 14. Niños y
recomendaciones para niños y adolescentes con diabetes se basen en evidencia de ensayos clínicos. Sin adolescentes: Estándares de atención en diabetes—
2025. Diabetes Care 2025;48(Suppl. 1):S283–S305
embargo, la opinión de expertos y una revisión de los datos experimentales disponibles y relevantes se
resumen en las declaraciones de posición de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) “Diabetes © 2024 de la Asociación Estadounidense de Diabetes.
tipo 1 en niños y adolescentes” (2) y “Evaluación y manejo de la diabetes tipo 2 de inicio en la Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
se cite la obra correctamente, el uso sea educativo y
juventud” (3). Finalmente, otras secciones de los Estándares de atención pueden tener recomendaciones
sin fines de lucro, y no se altere la obra. Hay más
que se apliquen a los jóvenes con diabetes y se hace referencia a ellas en la narrativa de esta sección. información disponible en https://
www.diabetesjournals.org/journals/pages/license.
 ©
Tabla 14.1A-Recomendaciones para la detección y el tratamiento de las complicaciones y afecciones relacionadas en la diabetes tipo 1 pediátrica
Enfermedad de la tiroides Enfermedad celíaca Hipertensión Nefropatía Retinopatía Neuropatía Dislipidemia
As
Correspondiente 14.29 y 14.30 14.31–14.33 14.34–14.37 14.43 y 14.44 14.45–14.47 14.48 14.38–14.42
S284 Niños y adolescentes

Recomendaciones
oc
Método Estimulante de la tiroides IgA tTG si IgA total normal; Presión arterial Relación albúmina-creatinina Fundoscopia dilatada o Examen del pie con pulsos. Perfil lipídico sin ayuno
hormona; considerar Anticuerpos IgG tTG y gliadina escucha proporción; muestra aleatoria fotografía de retina pinchazo de alfiler, 10 g aceptable inicialmente
ia
antitiroglobulina desamidada si hay deficiencia aceptable inicialmente sensación de monofilamento
y antitiroideo de IgA Pruebas, vibración y reflejos del
anticuerpos de peroxidasa tobillo.
ció
Cuando empezar Poco después del diagnóstico Poco después del diagnóstico En el momento del diagnóstico Pubertad o 10 años, Pubertad o 11 años, Pubertad o 10 años, Poco después del diagnóstico;

Lo que ocurra primero y la Lo que ocurra primero y la Lo que ocurra primero y la Preferiblemente después
n duración de la diabetes de 5 duración de la diabetes. duración de la diabetes. La glucemia ha mejorado
años. 3–5 años 5 años y 2 años

Frecuencia de seguimiento Cada 1 o 2 años si hay tiroides Dentro de 2 años y luego Cada visita Si es normal, anualmente; si Si es normal, cada 2 años; Si es normal, anualmente Si LDL <100 mg/dL, repetir
anticuerpos negativos; A los 5 años del considerar con menor entre los 9 y 11 años de edad;
Am
anormal, repetir con
con mayor frecuencia si se diagnóstico; antes si confirmación en dos de frecuencia (cada 4 años) si luego, si <100 mg/dL,

desarrollan síntomas o presencia Los síntomas se desarrollan las tres muestras A1C <8% y ojo Cada 3 años
de anticuerpos tiroideos 6 meses (se recomienda la El profesional está de acuerdo

primera micción de la mañana)

er
Meta N/A N/A <percentil 90 para la edad, Relación albúmina-creatinina Sin retinopatía Sin neuropatía LDL <100 mg/dl
sexo y altura; si <30 mg/g
ica
tiene 13 años,
<120/80 mmHg

Tratamiento Tratamiento adecuado de Después de la confirmación, iniciar Modificación del estilo de vida para Optimizar la glucemia y la sangre Optimizar la glucemia; Optimizar la glucemia; Si es anormal, optimizar
na
tiroides subyacente dieta sin gluten presión arterial elevada presión; inhibidor de la ECA* tratamiento por Derivación a neurología Glucemia y medicina
trastorno (percentil 90 a <95 para si la relación albúmina- oftalmología terapia nutricional; si
edad, sexo y altura o, si creatinina está elevada en Después de 6 meses LDL

tiene 13 años, dos de tres muestras > 160 mg/dL o

de
120–129/<80 mmHg); 6 meses > 130 mg/dL con
Modificación del estilo de vida e riesgo cardiovascular
inhibidor de la ECA o ARA II* para factor(es), iniciar terapia con estatinas

la hipertensión (95.º mes) (para personas mayores de 18 años)

Di
percentil por edad, > 10 años)*
sexo y altura o, si
tiene 13 años, 130/80
ab
(mmHg)

ARA II, bloqueador del receptor de angiotensina; NA, no aplicable; tTG, transglutaminasa tisular. *Debido a los posibles efectos teratogénicos, las personas en edad fértil deben recibir asesoramiento reproductivo y se debe evitar la
et
medicación en personas en edad fértil que no utilicen un método anticonceptivo fiable.
es
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
Tabla 14.1B-Recomendaciones para la detección y el tratamiento de las complicaciones y afecciones relacionadas en la diabetes tipo 2 pediátrica
©
Ovario poliquístico
Disfunción metabólica síndrome (para
esteatosis asociada Obstructivo mujer adolescente
Hipertensión Nefropatía Neuropatía Retinopatía Dislipidemia enfermedad del higado apnea del sueño individuos)
As
diabetesjournals.org/cuidado

Correspondiente 14.72–14.75 14,76–14,80 14.81 y 14.82 14.83–14.86 14,93–14,97 14.87 y 14.88 14,89 14,90 y 14,91
Recomendaciones
oc
Método Presión arterial Relación albúmina-creatinina Examen del pie con pie Dilatado Perfil lipídico AST y ALT Detección de Detección de
escucha proporción; aleatorio legumbres, pinchazos, 10 g fondo de ojo medición síntomas síntomas;
ia
muestra aceptable monofilament laboratorio
inicialmente pruebas de sensibilidad, evaluación si es positivo
Vibración y tobillo síntomas
ció
reflejos

Cuando empezar En el momento del diagnóstico En el momento del diagnóstico En el momento del diagnóstico En o pronto Poco después del diagnóstico, En el momento del diagnóstico En el momento del diagnóstico En el momento del diagnóstico
n Después del diagnóstico Preferiblemente después

La glucemia tiene

mejorado
Am
Frecuencia de seguimiento Cada visita Si es normal, anualmente; Si es normal, anualmente Si es normal, anualmente Anualmente Anualmente Cada visita Cada visita
Si es anormal, repita o cada 2 años si los

con confirmación en objetivos son glucémicos

dos de tres se logran

er
muestras mayores de 6

meses
ic
Meta <percentil 90 para la edad, <30 mg/g Sin neuropatía Sin retinopatía LDL <100 mg/dl, HDL N/A N/A N/A

sexo y altura; si > 35 mg/dl,

tiene 13 años, triglicéridos
an
<130/80 mmHg <150 mg/dl
a
Tratamiento Modificación del estilo de vida para Optimizar la glucemia Optimizar la glucemia; Optimizar la glucemia; Si es anormal, optimizar Consulte a gastroenterología Si hay síntomas positivos, Si no hay contraindicaciones,

presión arterial elevada y la presión arterial; Derivación a neurología tratamiento por Glucemia y medicina Por persistentemente referirse al sueño anticonceptivo oral
(percentil 90 a <95 para Inhibidor de la ECA* si oftalmología terapia nutricional; si elevado o empeorando especialista y pastillas; medico

edad, sexo y altura o, si albúmina-a- LDL >130 mg/dL después transaminasas polisomnograma terapia nutricional;
de
tiene 13 años, La proporción de creatinina es de 6 meses, iniciar metformina
120–129/<80 mmHg); elevado en dos de tres terapia con estatinas (para

Modificación del estilo de vida e muestras durante 6 aquellos de más de 10 años

inhibidor de la ECA o ARA II* para meses años);* si los triglicéridos

Di
la hipertensión (95.º mes) > 400 mg/dL en ayunas o
percentil por edad, sexo > 1.000 mg/dL
ab
y altura o, si son 13 no ayunar, empezar
años, 130/80 mmHg) fibrato
e
ARA II, bloqueador del receptor de angiotensina; NA, no aplicable; tTG, transglutaminasa tisular. *Debido a los posibles efectos teratogénicos, las personas en edad fértil deben recibir asesoramiento reproductivo y se debe evitar la
medicación en personas en edad fértil que no utilicen un método anticonceptivo fiable.
Niños y adolescentes

te
s
S285
S286 Niños y adolescentes Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

DIABETES TIPO 1
apoyo (DSMES) de acuerdo con los estándares nacionales en nueces y semillas, y productos lácteos
La diabetes tipo 1 es la forma más común de el momento del diagnóstico y de manera rutinaria a partir bajos en grasa, y minimizar el
diabetes en los jóvenes (4), aunque hay más de entonces.B consumo de carne roja, bebidas
adultos que viven con diabetes tipo 1 y que azucaradas, dulces, granos refinados
han sido diagnosticados con esta enfermedad y alimentos procesados).B
El autocontrol de la diabetes pediátrica involucra
(5). El profesional de la salud debe considerar 14.5La composición de las comidas afecta
tanto al joven como a sus padres o cuidadores
los aspectos únicos de la atención y el manejo las variaciones de glucosa posprandial. Es
adultos. No importa cuán sólido sea el plan
de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1, necesario educar sobre el impacto de las
médico, solo será efectivo si la familia y/o las
como los cambios en la sensibilidad a la comidas ricas en grasas y proteínas y sobre
personas afectadas pueden implementarlo. La
insulina relacionados con el crecimiento físico y el ajuste de la dosis de insulina.A
participación familiar es un componente vital del
la maduración sexual, la capacidad de cuidarse 14.6Se recomienda encarecidamente una educación
control óptimo de la diabetes durante la niñez y la
a sí mismo, la supervisión en el entorno de nutricional integral en el momento del diagnóstico, y al
adolescencia. Como los padres o cuidadores son
guardería y escolar, la vulnerabilidad menos una vez al año según sea necesario, por parte
fundamentales para el autocontrol de la diabetes
neurológica a la hipoglucemia y la de un nutricionista dietista registrado con experiencia
en los jóvenes, el cuidado de la diabetes requiere

n
hiperglucemia en niños pequeños y los para evaluar el patrón de alimentación en relación con
un enfoque que coloque al joven y a sus padres o
posibles efectos neurocognitivos adversos de el estado de peso, el crecimiento apropiado para la
cuidadores en el centro del modelo de atención. El

ció
la cetoacidosis diabética (CAD) (6,7). La edad y los factores de riesgo de enfermedad
equipo de atención de la diabetes pediátrica debe
atención a la dinámica familiar, las etapas del cardiovascular.mi
desarrollo y las diferencias fisiológicas ser capaz de evaluar los factores educativos,

relacionadas con la madurez sexual es esencial conductuales, emocionales y psicosociales que

para desarrollar e implementar un plan de afectan la implementación del plan de tratamiento El manejo nutricional debe ser individualizado: se

cia
tratamiento óptimo para la diabetes (8). y debe trabajar con el joven y la familia para deben considerar los hábitos familiares, las

Además, más personas (adultos y jóvenes) con superar las barreras o redefinir los objetivos según preferencias alimentarias, las necesidades

diabetes tipo 1 padecen obesidad que en el corresponda. A medida que el joven crece, se religiosas o culturales, las finanzas, los horarios, la

pasado, lo que se suma a la complejidad de desarrolla y adquiere la necesidad y el deseo de actividad física y las habilidades del joven y la
so
vivir con diabetes tipo 1 y manejarla (9). mayores habilidades de autocuidado familia en aritmética, alfabetización y autogestión.

Un equipo interprofesional capacitado en el independiente, DSMES requiere una reevaluación Las visitas a un nutricionista dietista registrado,

manejo de la diabetes pediátrica y sensible a periódica y de rutina (por ejemplo, en cada visita preferiblemente con experiencia en el trabajo con
tA

los desafíos de los niños y adolescentes con de seguimiento). El equipo de diabetes pediátrica poblaciones pediátricas con diabetes, deben

diabetes tipo 1 y sus familias debe brindar debe trabajar con el joven y sus padres o incluir una evaluación de los cambios en las

atención específica para la diabetes a esta cuidadores para garantizar que no haya una preferencias alimentarias a lo largo del tiempo, el

población. Es esencial que se brinde educación transferencia prematura de tareas de autocontrol acceso a los alimentos, el crecimiento y el
ib

y apoyo para el autocontrol de la diabetes al joven durante este tiempo. Además, es desarrollo, el estado de peso, el riesgo

(DSMES), terapia nutricional médica (MNT) y importante evaluar las necesidades y habilidades cardiovascular y el potencial de trastornos

apoyo psicosocial y conductual en el momento educativas de los trabajadores de guarderías, alimentarios. Seguir los patrones de alimentación

del diagnóstico y de manera rutinaria (por enfermeras escolares y personal escolar recomendados se asocia con mejores resultados
nD

ejemplo, en cada visita de seguimiento) a partir responsables del cuidado y la supervisión del niño glucémicos en jóvenes con diabetes tipo 1 (12).

de entonces en un formato apropiado para el con diabetes, y brindarles capacitación (2,10,11). Aunque el contenido de carbohidratos es la

desarrollo que se base en el conocimiento variable principal para el cálculo de las dosis de

previo de un equipo de profesionales de la insulina a la hora de comer, las comidas con

salud con experiencia en las necesidades mayor contenido de grasas y proteínas pueden
ric

biológicas, educativas, nutricionales, Terapia nutricional causar hipoglucemia temprana y retrasos en los

conductuales y emocionales del niño en cambios de glucosa posprandial. Algunos ajustes

Recomendaciones
crecimiento y su familia. El equipo de diabetes, en la dosificación de insulina, incluido un aumento
14.2Se recomienda la terapia nutricional
considerando las necesidades psicosociales y en la dosis calculada y una dosis dividida,
médica individualizada (MNT) para
de desarrollo del joven, debe preguntar y mejorarán el control de la glucosa posprandial
Am

jóvenes con diabetes tipo 1 como un

discutir las responsabilidades de manejo de la (13-17).
componente esencial del plan de
diabetes con el joven y los padres o cuidadores
tratamiento general.A
de manera continua. Actividad física y ejercicio
14.3El seguimiento de la ingesta de carbohidratos,
ya sea mediante el recuento de carbohidratos o Recomendaciones
Educación y apoyo para el autocontrol de
©

una estimación basada en la experiencia, es un 14.7Se recomienda actividad física para

la diabetes
componente clave para optimizar el control de la todos los jóvenes con diabetes tipo 1 con el
Recomendación glucemia.B objetivo de 60 minutos de actividad
14.1Los jóvenes con diabetes tipo 1 y sus 14.4Aconseje a los jóvenes con diabetes tipo 1 y a aeróbica de intensidad moderada a
padres o cuidadores (para personas menores sus cuidadores que se esfuercen por adoptar un vigorosa diariamente, con actividades
de 18 años) deben recibir educación patrón de alimentación que enfatice los principios vigorosas de fortalecimiento muscular y
individualizada para el autocontrol de la nutricionales clave (incluidos vegetales sin óseo al menos 3 días a la semana.do
diabetes que sea culturalmente sensible y almidón, frutas enteras, legumbres, pescado y 14.8Se recomienda realizar un control frecuente de la
apropiada para el desarrollo. otras proteínas magras, cereales integrales, glucosa antes, durante y después del ejercicio.
diabetesjournals.org/cuidado Niños y adolescentes S287

cuando los niveles de B-OHB son 0,6 mmol/L Escuela y cuidado infantil
a través del medidor de glucosa en sangre
(12,19). Como los jóvenes pasan gran parte del día en la
y/o monitoreo continuo de glucosa (MCG),
La prevención y el tratamiento de la hipoglucemia escuela o en la guardería, la capacitación del
para prevenir, detectar y tratar la
asociada con la actividad física incluyen la disminución personal de la escuela o de la guardería para
hipoglucemia y la hiperglucemia asociadas
de la insulina prandial en la comida o refrigerio antes brindar atención de acuerdo con el plan de manejo
con el ejercicio.do
del ejercicio y/o el aumento de la ingesta de alimentos. médico de la diabetes individualizado del niño es
14.9Los jóvenes y sus padres o
Los jóvenes que usan bombas de insulina sin esencial para un manejo óptimo de la diabetes y
cuidadores deben recibir educación
administración automática de insulina (AID) pueden un acceso seguro a todas las oportunidades
sobre los objetivos y el manejo de la
reducir las tasas basales en un -10-50% o más o patrocinadas por la escuela o la guardería
glucemia antes, durante y después de
suspenderlas durante 1-2 h durante el ejercicio (25). La (11,37,38). Además, las leyes federales y estatales
la actividad física, individualizada
disminución de las tasas basales o las dosis de insulina requieren que las escuelas, las guarderías y otras
según el tipo y la intensidad de la
de acción prolongada en un -20% después del ejercicio entidades brinden la atención necesaria para la
actividad física planificada.do
puede reducir la hipoglucemia inducida por el ejercicio diabetes para permitir que el niño acceda de
14.10Se debe educar a los jóvenes y a sus
retardado (26). Los carbohidratos de acción rápida manera segura al entorno escolar o de la

n
padres o cuidadores sobre estrategias para
accesibles y el monitoreo frecuente de la glucosa en guardería. Consulte las declaraciones de posición
prevenir la hipoglucemia durante, después
sangre antes, durante y después del ejercicio, con o sin de la ADA “Cuidado de la diabetes en el entorno
y durante la noche después de la actividad
escolar” (11) y “Cuidado de niños pequeños con

ti
monitoreo continuo de la glucosa (CGM), maximizan la
física y el ejercicio. El tratamiento para la
seguridad con el ejercicio. El uso de sistemas AID diabetes en el entorno de guardería y
hipoglucemia debe ser accesible antes,
comunitario” (38) y el sitio web de la ADA Safe at

cia
puede mejorar el tiempo en rango (TIR) (70-180 mg/
durante y después de realizar una
dL) durante el ejercicio, y los jóvenes pueden usar School (diabetes.org/resources/know-your-rights/
actividad.do
configuraciones específicas de la marca que sean más safe-at-schoolstate-laws) para obtener detalles

conservadoras o aumentar el objetivo glucémico para adicionales.

La actividad física y el ejercicio estructurado tienen un prevenir la hipoglucemia (27).
impacto positivo en la salud metabólica y psicológica
de los niños con diabetes tipo 1 (18). Si bien pueden
tener efectos positivos en la sensibilidad a la insulina,
so
Los objetivos de glucosa en sangre antes de
la actividad física y el ejercicio son de 126 a 180
Atención psicosocial

Recomendaciones
14.11En el momento del diagnóstico y durante el
As
la aptitud física, el desarrollo de la fuerza, la aptitud mg/dl (7,0 a 10,0 mmol/l), pero deben seguimiento de rutina, se deben evaluar los
cardiorrespiratoria, el control del peso, la interacción individualizarse según el tipo, la intensidad y la problemas psicosociales (por ejemplo, angustia
social, el estado de ánimo, el desarrollo de la duración de la actividad (19,21). La precisión de por la diabetes, síntomas depresivos y trastornos
autoestima y la creación de hábitos saludables para la los sistemas CGM varía según el tipo de alimentarios) de los jóvenes con diabetes tipo 1,
edad adulta, también tienen el potencial de causar
te

ejercicio (28-30). Considere la ingesta adicional

así como los factores familiares y los problemas de
tanto hipoglucemia como hiperglucemia. de carbohidratos durante y/o después del
salud conductual que podrían afectar el control de
ejercicio, según la duración e intensidad de la
la diabetes, con herramientas estandarizadas y
A continuación se presentan estrategias para actividad física, para prevenir la hipoglucemia.
validadas apropiadas para la edad. Derivarlos a un
ab

mitigar el riesgo de hipoglucemia y minimizar la Para actividades aeróbicas de intensidad baja a

profesional de la salud conductual calificado,
hiperglucemia asociada con el ejercicio. Para un moderada (30 a 60 min), y si el joven está en
preferiblemente con experiencia en diabetes
análisis más detallado, consulte las revisiones y las ayunas, 10 a 15 g de carbohidratos pueden
infantil, cuando sea necesario.B
pautas publicadas anteriormente (19–23). prevenir la hipoglucemia (21). Después de los
14.12Los profesionales de la salud
Di

En general, se recomienda que todos los jóvenes bolos de insulina (hiperinsulinemia relativa),
conductual deben considerarse miembros
participen en 60 minutos de actividad aeróbica de considere 0,5 a 1,0 g de carbohidratos/kg por
integrales del equipo interprofesional de
intensidad moderada (p. ej., caminar a paso ligero y hora de ejercicio (-30 a 60 g), similar a los
diabetes pediátrica.mi
bailar) a vigorosa (p. ej., correr y saltar la cuerda) requisitos de carbohidratos para optimizar el
14.13Fomentar la participación familiar en
a

diariamente, incluido el entrenamiento de resistencia y rendimiento en atletas sin diabetes tipo 1

tareas de manejo de la diabetes de niños y
flexibilidad (24). Aunque es poco común en la (31,32).
adolescentes apropiadas para el desarrollo,
población pediátrica, los jóvenes deben ser evaluados En el caso de los niños y adolescentes con
ri

reconociendo que la transferencia

médicamente para detectar afecciones comórbidas o diabetes tipo 1 y obesidad, la actividad física y
prematura o sin apoyo de la
complicaciones de la diabetes que puedan restringir la el ejercicio son componentes clave del cuidado
Ae

responsabilidad del cuidado de la diabetes

participación en un programa de ejercicios. Como la de la diabetes. La obesidad es igualmente
a los jóvenes puede contribuir a la angustia
hiperglucemia puede ocurrir antes, durante y después común en jóvenes con o sin diabetes tipo 1.
por la diabetes, una menor participación en
de la actividad física, es importante asegurarse de que Tener obesidad se asocia con una mayor
conductas de automanejo de la diabetes y
©

el nivel elevado de glucosa no esté relacionado con la frecuencia de factores de riesgo cardiovascular
un deterioro de la glucemia.A
deficiencia de insulina, ya que puede provocar un y afecta desproporcionadamente a los jóvenes
14.14Los profesionales de la salud deben evaluar
empeoramiento de la hiperglucemia con el ejercicio y de grupos raciales y étnicos minoritarios (p. ej.,
la seguridad alimentaria, la estabilidad de la
el riesgo de cetosis. La actividad intensa debe jóvenes negros y latinos) (9,33–36). Por lo
vivienda, los conocimientos sobre salud, las
posponerse con hiperglucemia marcada (glucosa ≥ 350 tanto, los profesionales de la salud que
barreras financieras y el apoyo social o
mg/dl) [$19,4 mmol/L]), cetonas en orina de atienden a los diabéticos deben controlar el
comunitario y aplicar esa información a las
moderadas a grandes y/ob-hidroxibutirato (B-OHB) estado de peso y fomentar un patrón de
decisiones de tratamiento.mi
alimentación saludable, la actividad física y el
14.15Los profesionales de la salud deberían
peso saludable como componentes clave del
considerar preguntar a los jóvenes y a sus padres
> 1,5 mmol/L. Puede ser necesario tener precaución. cuidado de la diabetes pediátrica tipo 1.
S288 Niños y adolescentes Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

El secreto en torno a la alimentación y la preocupación estar relacionada con el progreso académico y el

o cuidadores sobre el ajuste social
excesiva por el peso están presentes en las funcionamiento de los estudiantes en el entorno
(relaciones con los compañeros) y el
herramientas de detección disponibles (47). Los escolar, lo que resalta la necesidad de
rendimiento escolar para determinar si es
jóvenes con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de adaptaciones apropiadas y acceso al apoyo
necesaria una intervención adicional.B
presentar trastornos de la conducta alimentaria, así relacionado con la diabetes en la escuela (58).
14.16Ofrecer a los adolescentes tiempo a solas
como trastornos clínicos de la alimentación, con La toma de decisiones compartida con los jóvenes
con su(s) profesional(es) de atención médica a
graves efectos negativos a corto y largo plazo en los en relación con la adopción de componentes del plan
una edad apropiada para su desarrollo.mi
resultados de la diabetes y la salud en general. Es de manejo y conductas de automanejo puede mejorar
importante reconocer el comportamiento alimentario la autoeficacia en la diabetes, la participación en el
14.17A partir de la pubertad, el
desordenado único y peligroso de la omisión de cuidado de la diabetes y los resultados glucémicos
asesoramiento previo a la concepción
insulina para el control del peso en la diabetes tipo 1 (9,59). Por ejemplo, las ayudas para la toma de
debe incorporarse a la atención rutinaria
(48). decisiones bien diseñadas pueden hacer que los
de la diabetes para todas las personas
Dada la complejidad de las preocupaciones jóvenes participen en conversaciones integrales e
en edad fértil.A
psicosociales en el manejo de la diabetes tipo 1 en imparciales con su equipo de atención de la diabetes

io
jóvenes, se recomienda la colaboración entre el sobre las opciones de tratamiento (60). Otros ejemplos
Durante la niñez, la adolescencia y la adultez equipo de atención de la salud de la diabetes y un incluyen la creación de contratos de autocuidado (61) y
emergente se producen cambios cognitivos,

t
profesional de la salud conductual, idealmente con la atención integrada con tecnología que utiliza
evolutivos y emocionales rápidos y dinámicos. experiencia en diabetes. La detección temprana de registros de glucosa en sangre compartidos con el

ci
El manejo de la diabetes durante la niñez y la la angustia por la diabetes, la depresión, la equipo de atención para facilitar la toma de decisiones
adolescencia supone una carga importante ansiedad, el miedo a la hipoglucemia y los compartida (62). Es importante destacar que los
para el joven y la familia, lo que hace necesaria trastornos alimentarios puede facilitar opciones de profesionales de la salud que trabajan con jóvenes que
una evaluación continua del estado psicosocial,

As
tratamiento efectivas y ayudar a minimizar los aún no pueden brindar el consentimiento legal deben
los determinantes sociales de la salud y el efectos adversos en el manejo de la diabetes y los equilibrar la supervisión clínica con la promoción de
malestar por diabetes en el joven y los padres resultados de la enfermedad (39,42). Cuando se una independencia apropiada para el desarrollo. Las
o cuidadores durante las visitas de rutina por identifican síntomas psicológicos, puede estar recomendaciones incluyen brindar educación
ts
diabetes (39-41). Es importante considerar el justificada la derivación a un profesional de la adaptada a la etapa de desarrollo, alentar la
impacto de la diabetes en la calidad de vida, así salud conductual, idealmente con experiencia en responsabilidad gradual con el autocuidado, guiar la
como el desarrollo de problemas de salud diabetes pediátrica. Estos profesionales pueden participación de los padres a medida que cambian las
conductual relacionados con el malestar por proporcionar servicios de atención de la salud responsabilidades, enseñar la autodefensa para
ab

diabetes, los síntomas de depresión, los conductual individualizados y basados en la prepararse para las transiciones en la atención e
síntomas de ansiedad, el miedo a la evidencia, que incluyen intervenciones cognitivo- incorporar apoyo psicosocial en todas las etapas
hipoglucemia (e hiperglucemia), los trastornos conductuales, basadas en la atención plena y otras (57,63). Aunque las capacidades cognitivas varían, la
de la conducta alimentaria y los trastornos de (49), para mejorar el funcionamiento psicosocial posición ética que se adopta a menudo es la “regla del
i

la alimentación (39,42). en jóvenes con diabetes tipo 1 (50-52). menor maduro”, según la cual los niños mayores de 12
nD

Considere la posibilidad de realizar pruebas de o 13 años que parecen maduros tienen derecho a
detección de la angustia por diabetes en los jóvenes, Las complejidades del manejo de la diabetes consentir o denegar el consentimiento para un
generalmente a partir de los 7 u 8 años de edad (42), requieren la participación continua de los padres tratamiento médico general, excepto en casos en que
utilizando herramientas validadas para los jóvenes y sus en el cuidado durante la niñez y la adolescencia. El la negativa pondría en peligro significativamente la
ica

padres o cuidadores (43). El Grupo de Trabajo de Servicios trabajo en equipo familiar de apoyo, apropiado salud (64).
Preventivos de EE. UU. recomienda realizar pruebas de para el desarrollo, entre el joven en crecimiento y
detección de depresión en jóvenes de 12 a 18 años (44). los padres puede ayudar a mantener el Desde el inicio de la pubertad o en el momento
Otros momentos en los que se debe considerar la detección compromiso con las conductas de autocontrol y del diagnóstico de diabetes, todas las personas
er

de la depresión incluyen cuando los jóvenes no están reducir el deterioro de la glucemia (53,54). Es con potencial de concebir deben recibir educación
cumpliendo los objetivos del tratamiento o cuando hay adecuado preguntar sobre las relaciones sobre el uso eficaz de métodos anticonceptivos
cambios significativos en el estado médico o las familiares específicas de la diabetes, incluido el para prevenir embarazos no planificados, ya que
Am

circunstancias de vida. El Grupo de Trabajo de Servicios trabajo en equipo y los conflictos familiares, los riesgos de malformaciones fetales están
Preventivos de EE. UU. también recomienda realizar durante las visitas; los profesionales de la salud asociados con niveles elevados de A1C. El
pruebas de detección de ansiedad en jóvenes de 8 a 18 pueden ayudar a las familias a negociar un plan y asesoramiento previo a la concepción mediante
años (45). Los padres o cuidadores y los jóvenes en riesgo derivar a un profesional de la salud conductual estrategias educativas y conductuales adecuadas
de hipoglucemia o miedo a la hipoglucemia, especialmente adecuado para obtener un apoyo más profundo para el desarrollo permite a las personas con
©

si han experimentado eventos hipoglucémicos graves o (55). Estos profesionales pueden realizar potencial de concebir tomar decisiones bien
frecuentes, deben ser evaluados para detectar el miedo a la evaluaciones adicionales y brindar intervenciones informadas (65). Los recursos de asesoramiento
hipoglucemia; los jóvenes de tan solo 6 años pueden conductuales basadas en la evidencia para apoyar previo a la concepción diseñados para
proporcionar autoinformes confiables sobre el miedo a la la participación familiar colaborativa y apropiada adolescentes están disponibles sin costo a través
hipoglucemia (46). Por último, los profesionales de la salud para el desarrollo en el autocontrol de la diabetes de la ADA (66). Consulte la declaración de posición
deben considerar la detección de conductas alimentarias (50,52). El monitoreo del ajuste social (relaciones de la ADA “Atención psicosocial para personas con
desordenadas cuando los signos y síntomas (p. ej., pérdida con los pares) y el rendimiento escolar pueden diabetes” para obtener más detalles (42).
de peso inexplicable, hiperglucemia y CAD) o indicadores facilitar tanto el bienestar como el logro La presencia de un profesional de la salud
conductuales y emocionales (p. ej., académico (56,57). El manejo de la diabetes y los conductual en los equipos interprofesionales
niveles de glucemia pueden pediátricos resalta la importancia
diabetesjournals.org/cuidado Niños y adolescentes S289

de prestar atención a los aspectos psicosociales de la

Apropiado para muchos niños y objetivos de glucosa recomendados por la ADA
diabetes. Estos factores psicosociales están
adolescentes.B (67,68), particularmente en familias en las que
significativamente relacionados con dificultades de
14.24Los objetivos de A1C menos estrictos
los padres o cuidadores así como el niño con
autogestión, niveles elevados de A1C, menor calidad
(como <7,5 % [<58 mmol/mol]) pueden ser
diabetes participan conjuntamente para
de vida y mayores tasas de complicaciones agudas y
apropiados para jóvenes que no pueden
realizar las tareas requeridas relacionadas con
crónicas de la diabetes.
articular los síntomas de hipoglucemia, no
la diabetes.

reconocen la hipoglucemia, carecen de

Una A1C más baja en la adolescencia y la
Monitoreo de la glucemia, administración tecnología avanzada de administración de
adultez temprana se asocia con un menor

s
de insulina y objetivos
insulina y/o CGM, no pueden controlar la
riesgo y tasa de complicaciones

ico
Recomendaciones glucosa en sangre regularmente o tienen
microvasculares y macrovasculares (69-71) y
factores no glucémicos que aumentan la A1C
demuestra los efectos de la memoria
14.18Todos los jóvenes con diabetes tipo 1
(por ejemplo, glucómetros altos).B
metabólica (72-75).
deben controlar sus niveles de glucosa varias
Además, la diabetes tipo 1 puede estar

ét
veces al día (hasta 10 veces al día con un 14.25Incluso objetivos de A1C menos
asociada con efectos adversos en la cognición
medidor de glucosa en sangre o CGM), incluso estrictos (como <8% [<64 mmol/mol])
durante la niñez y la adolescencia (6,76), y las
antes de las comidas y refrigerios, antes de pueden ser apropiados para personas con

ab
diferencias en las imágenes neurocognitivas
acostarse y según sea necesario para su antecedentes de hipoglucemia grave o una
relacionadas con la hiperglucemia en los niños
seguridad en situaciones específicas, como la expectativa de vida limitada o donde los
proporcionan otra motivación para alcanzar los
actividad física, la conducción o la presencia de daños del tratamiento son mayores que los

Di
objetivos glucémicos (6). Varios factores, entre
síntomas de hipoglucemia.B beneficios.B
ellos la edad temprana, la hipoglucemia grave a
14.19CGM en tiempo realAo CGM escaneado de 14.26Los profesionales de la salud pueden
los <6 años de edad, la CAD y la hiperglucemia
forma intermitentedoSe debe ofrecer este sugerir razonablemente objetivos de A1C más

de
crónica (76,77), contribuyen a los efectos adversos
dispositivo para el control de la diabetes en el estrictos (como <6,5 % [<48 mmol/mol]) para
en el desarrollo y la función cerebral. Sin embargo,
momento del diagnóstico o lo antes posible en individuos seleccionados si se pueden lograr
el uso meticuloso de modalidades terapéuticas
jóvenes con diabetes que reciben múltiples sin hipoglucemia significativa, aumento
como los análogos de insulina de acción rápida y
inyecciones diarias o terapia con bomba de excesivo de peso, impactos negativos en el
na
prolongada, los avances tecnológicos (p. ej., CGM,
insulina y que son capaces de usar el dispositivo bienestar o carga excesiva de atención o en
terapia con bomba aumentada con sensor y
de manera segura (ya sea por sí mismos o con aquellos que tienen factores no glucémicos
sistemas AID) y la educación intensiva para el
cuidadores). La elección del dispositivo debe que disminuyen la A1C (por ejemplo, menor
ica

autocontrol ahora hacen que sea más factible

basarse en las circunstancias, los deseos y las vida útil de los eritrocitos). Los objetivos más
bajos también pueden ser apropiados durante alcanzar los objetivos glucémicos al tiempo que se
necesidades del individuo y la familia.
la fase de luna de miel.B reduce la incidencia de hipoglucemia grave
14.20Se deben ofrecer sistemas de
ex

14.27Se recomienda utilizar las métricas de (78-99). Consulte la Sección 7, “Tecnología para la
administración automática de insulina (AID)
CGM derivadas del uso de CGM durante los diabetes”, para obtener más información sobre la
para el control de la diabetes a los jóvenes
últimos 14 días (o más para jóvenes con tecnología para ayudar a las personas con
con diabetes tipo 1 que sean capaces de
M

mayor variabilidad glucémica), incluido el diabetes.

utilizar el dispositivo de forma segura (ya
tiempo dentro del rango (70–180 mg/dL Datos recientes con dispositivos e insulinas
sea por sí mismos o con cuidadores). La
[3,9–10,0 mmol/L]), el tiempo por debajo más nuevos indican que el riesgo de
elección del dispositivo debe basarse en las
n

del rango (<70 mg/dL [<3,9 mmol/L] y <54 hipoglucemia con niveles más bajos de A1C es
circunstancias, los deseos y las necesidades
mg/dL [<3,0 mmol/L]) y el tiempo por menor que antes (100–108). Además, es
del individuo y de la familia.A
ció

encima del rango (>180 mg/dL [>10,0 probable que lograr niveles más bajos de A1C
14.21Se debe ofrecer la terapia con bomba de
mmol/L] y >250 mg/dL [>13,9 mmol/L]), se facilite al establecer objetivos de A1C más
insulina como única opción para el control de
junto con la A1C siempre que sea posible. bajos (109). Es posible que se puedan lograr
la diabetes a los jóvenes con diabetes tipo 1
ia

mi objetivos más bajos durante la fase de luna de

que reciben múltiples inyecciones diarias y que
miel de la diabetes tipo 1. Se debe prestar
son capaces de utilizar el dispositivo de forma
especial atención al riesgo de hipoglucemia en
oc

segura (ya sea por sí mismos o con

Los estándares actuales para el manejo de la niños pequeños (menores de 6 años) que a
cuidadores) si no pueden utilizar sistemas de
diabetes reflejan la necesidad de minimizar la menudo no pueden reconocer, articular y/o
asistencia respiratoria. La elección del
As

hiperglucemia de la forma más segura posible. El controlar la hipoglucemia. Sin embargo, los
dispositivo debe basarse en las circunstancias,
estudio sobre el control y las complicaciones de la datos de registro indican que se pueden lograr
los deseos y las necesidades del individuo y de
diabetes (DCCT), en el que no participaron niños objetivos de A1C más bajos en niños, incluidos
la familia.A
menores de 13 años, demostró que era más difícil los menores de 6 años, sin un mayor riesgo de
©

14.22Los estudiantes deben recibir apoyo en la

alcanzar una normalización cercana de los niveles hipoglucemia grave (101). Datos recientes han
escuela en el uso de tecnología para la
de glucosa en sangre en adolescentes que en demostrado que el uso de CGM en tiempo real
diabetes, incluidos CGM, bombas de insulina,
adultos. Sin embargo, el uso creciente de planes redujo la A1C y aumentó el TIR en adolescentes
plumas de insulina conectadas y sistemas AID,
de bolo basal, bombas de insulina, monitoreo y adultos jóvenes y se asoció con un menor
según lo prescrito por su equipo de atención
frecuente de la glucosa en sangre, MCG, sistemas riesgo de hipoglucemia (110). Consulte la
de la diabetes.mi
de AID, establecimiento de metas y una mejor Sección 6, “Objetivos glucémicos e
14.23Los objetivos de A1C deben
educación se ha asociado con un mayor número hipoglucemia”, para obtener más información
individualizarse y reevaluarse con el
de niños y adolescentes que alcanzan los niveles sobre la evaluación glucémica.
tiempo. Un A1C de <7% (<53 mmol/mol) es
de glucosa en sangre.
S290 Niños y adolescentes Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Existe una fuerte relación entre la En el caso de la diabetes, se debe considerar la posibilidad cetosis o cetoacidosis, pérdida de peso, etc. Por lo
frecuencia de monitoreo de glucosa en sangre de realizar pruebas de detección de disfunción tiroidea y tanto, si se realizan pruebas de función tiroidea en
y el manejo de la glucemia (97–99, 111,112). enfermedad celíaca (118-122). Se ha recomendado la el momento del diagnóstico y son ligeramente
Los niveles de glucosa para todos los niños y realización de pruebas de detección periódicas en personas anormales, deben repetirse poco después de un
adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser asintomáticas, pero no está clara la frecuencia óptima de período de estabilidad metabólica y logro de los
monitoreados varias veces al día mediante las pruebas de detección. objetivos glucémicos. El hipotiroidismo subclínico
monitoreo de glucosa en sangre y/o CGM. Aunque son mucho menos comunes que la puede estar asociado con un mayor riesgo de
Datos recientes sobre niños y adultos sugieren disfunción tiroidea y la enfermedad celíaca, otras hipoglucemia sintomática y dislipidemia (129,130)
que el uso de CGM poco después del enfermedades autoinmunes, como la enfermedad y una tasa de crecimiento lineal reducida. El
diagnóstico de diabetes tipo 1 está asociado de Addison (insuficiencia suprarrenal primaria), la hipertiroidismo altera el metabolismo de la
con una mejor A1C (84,85,113). En los EE. UU., hepatitis autoinmune, la gastritis autoinmune, la glucosa y generalmente causa deterioro de la

s
el CGM en tiempo real está aprobado para uso dermatomiositis y la miastenia gravis, se glucemia.
no complementario en niños de 2 años o más, presentan con mayor frecuencia en la población
y el CGM escaneado intermitentemente está con diabetes tipo 1 que en la población pediátrica Enfermedad celíaca

be
aprobado para uso no complementario en general y deben evaluarse y controlarse según
Recomendaciones
niños de 4 años o más. A los padres, esté clínicamente indicado. Además, a los
14.31Realizar pruebas de detección de
cuidadores y jóvenes se les debe ofrecer familiares de jóvenes con diabetes tipo 1 se les
enfermedad celíaca en jóvenes con diabetes
educación y apoyo inicial y continuo para el debe ofrecer la posibilidad de realizar pruebas de
tipo 1 midiendo los anticuerpos

i
uso de CGM. El apoyo conductual puede autoanticuerpos antiislotes a través de estudios de
antitransglutaminasa tisular (tTG) IgA, con

nD
mejorar aún más el uso continuo de CGM investigación (por ejemplo, TrialNet) y programas
documentación de niveles séricos normales de
(114). Las métricas derivadas de CGM incluyen nacionales para el diagnóstico temprano de la
IgA total, poco después del diagnóstico de
porcentaje TIR, tiempo por debajo del rango diabetes tipo 1 preclínica (estadios 1 y 2).
diabetes, o anticuerpos antitTG IgG y gliadina
objetivo y tiempo por encima del rango
deamidada si hay deficiencia de IgA.B
objetivo (115). Si bien los estudios indican una Enfermedad de la tiroides
14.32Repetir la prueba de detección de la enfermedad
ric
relación entre el TIR y la A1C (116,117), aún no
Recomendaciones celíaca dentro de los 2 años posteriores al diagnóstico
se sabe con certeza cuál debería ser el TIR ideal
14.29Se debe considerar la posibilidad de realizar de diabetes y luego nuevamente después de 5 años y
para los niños, y se necesitan más estudios.
pruebas a los niños con diabetes tipo 1 para considerar pruebas de detección más frecuentes en
Consulte la Sección 7, “Tecnología para la
detectar anticuerpos antiperoxidasa tiroidea y jóvenes que tienen síntomas o un familiar de primer
diabetes”, para obtener más información sobre
Am

antitiroglobulina poco después del diagnóstico.B grado con enfermedad celíaca.B

el uso de medidores de glucosa en sangre,
14.30Medir las concentraciones de hormona 14.33Las personas con enfermedad
CGM y bombas de insulina. Puede encontrar
estimulante de la tiroides en el momento del celíaca confirmada deben seguir una
más información sobre la técnica de inyección
diagnóstico cuando la persona se encuentre dieta sin gluten para su tratamiento y
de insulina en la Sección 9, “Enfoques
clínicamente estable o poco después de optimizar la evitar complicaciones. Los jóvenes y sus
farmacológicos para el tratamiento de la
glucemia. Si son normales, sugerir volver a realizar los cuidadores también deben consultar
glucemia”.
n

controles cada 1 o 2 años o antes si el joven presenta con un nutricionista dietista registrado
anticuerpos tiroideos positivos o desarrolla síntomas o con experiencia en el tratamiento de la
ció

Conceptos clave para establecer objetivos glucémicos

signos que sugieran disfunción tiroidea, tiromegalia, diabetes y la enfermedad celíaca.B
• Los objetivos glucémicos deben individualizarse y
una tasa de crecimiento anormal o variabilidad
pueden ser razonables objetivos más bajos
glucémica inexplicable.B
basándose en una evaluación beneficio-riesgo. La enfermedad celíaca es un trastorno de origen
• Los objetivos de glucemia deben inmunitario que se presenta con mayor frecuencia
ia

modificarse en niños con hipoglucemia La enfermedad tiroidea autoinmune es el en personas con diabetes tipo 1 (entre el 1,6 % y el
frecuente o asintomática. trastorno autoinmune más común asociado con la 16,4 % de los individuos, en comparación con el
•
oc

Los valores de glucemia posprandial deben diabetes, que se presenta en el 17-30% de las 0,3 % y el 1 % en la población general)
medirse cuando hay una discrepancia entre personas con diabetes tipo 1 (119,123,124). En el (118,121,122, 131–134). La detección de la
los valores de glucemia preprandial y los momento del diagnóstico, -25% de los niños con enfermedad celíaca en personas con diabetes tipo
niveles de A1C y para evaluar las dosis de diabetes tipo 1 tienen autoanticuerpos tiroideos 1 se justifica aún más por su asociación con
As

insulina preprandial en aquellos con planes (125), cuya presencia es predictiva de disfunción osteoporosis, deficiencia de hierro, retraso del
de bolo basal o con bomba. tiroidea, más comúnmente hipotiroidismo, aunque crecimiento y un posible aumento del riesgo de
el hipertiroidismo se presenta en -0,5% de las retinopatía y albuminuria (135–137).
©

Enfermedades autoinmunes personas con diabetes tipo 1 (126,127). En cuanto La detección de la enfermedad celíaca incluye la
a los autoanticuerpos tiroideos, un estudio de medición de los niveles séricos de IgA y de anticuerpos
Recomendación
Suecia indicó que los anticuerpos antiperoxidasa IgA de la transglutaminasa tisular (tTG) o, en caso de
14.28Evaluar la presencia de enfermedades
tiroidea fueron más predictivos que los deficiencia de IgA, la detección puede incluir la
autoinmunes adicionales poco después del
anticuerpos antitiroglobulina en el análisis medición de anticuerpos IgG de la tTG o de
diagnóstico de diabetes tipo 1 y si son
multivariado (128). Las pruebas de función tiroidea anticuerpos IgG del péptido de gliadina deamidada.
clínicamente relevantes.B
pueden ser engañosas (síndrome del enfermo Debido a que la mayoría de los casos de enfermedad
eutiroideo) si se realizan en el momento del celíaca se diagnostican dentro de los primeros 5 años
Debido a la mayor frecuencia de otras diagnóstico debido al efecto de la hiperglucemia posteriores al diagnóstico de diabetes tipo 1, se debe
enfermedades autoinmunes en el tipo 1 previa, considerar la detección en el momento
diabetesjournals.org/cuidado Niños y adolescentes S291

momento del diagnóstico y repetirse a los 2 y Tratamiento de la hipertensión

[<2,6 mmol/L]), es razonable repetir un
luego a los 5 años (132) o si los síntomas clínicos lo Recomendaciones perfil lipídico cada 3 años.mi
indican, como crecimiento deficiente o aumento 14.35El tratamiento de la presión arterial
de la hipoglucemia (135). elevada (definida como percentil 90 a <95
Aunque la enfermedad celíaca puede para edad, sexo y altura o, en adolescentes Tratamiento de la dislipidemia

diagnosticarse más de 10 años después del de 13 años o más, 120-129/ <80 mmHg) es Recomendaciones
diagnóstico de diabetes, no hay datos suficientes una modificación del estilo de vida 14.40Si los lípidos son anormales, la terapia
después de 5 años para determinar la frecuencia centrada en una nutrición saludable, inicial debe consistir en optimizar la glucemia y
óptima de detección. La medición de anticuerpos actividad física, sueño y, si corresponde, la MNT para limitar la cantidad de calorías
tTG debe considerarse en otros momentos en control del peso.do provenientes de las grasas al 25-30% y las
individuos con síntomas sugestivos de 14.36Después de descartar otras causas, grasas saturadas a <7%, limitar el colesterol a
enfermedad celíaca (132). El seguimiento de los además de la modificación del estilo de vida, <200 mg/día, evitartransgrasas y trate de que
síntomas debe incluir una evaluación del se debe iniciar el tratamiento con inhibidores el -10% de calorías provengan de grasas

n
crecimiento lineal y el aumento de peso (135). Se de la ECA o bloqueadores de los receptores de monoinsaturadas.A
recomienda una biopsia de intestino delgado en angiotensina para el tratamiento de la 14.41Considere las estatinas aprobadas por

ii
niños con anticuerpos positivos para confirmar el hipertensión confirmada (definida como una edad, además de MNT y cambios en el estilo
diagnóstico (138). Las directrices europeas sobre presión arterial consistentemente por debajo de vida, para los jóvenes con diabetes tipo 1
detección de enfermedad celíaca en niños (no del percentil 95 para la edad, el sexo y la altura que tienen colesterol LDL ≥130 mg/dL ($(3,4

sc
específicas para niños con diabetes tipo 1) o, en adolescentes de 13 años, 130/80 mmHg). mmol/L).miLas personas en edad fértil deben
sugieren que la biopsia puede no ser necesaria en Debido a los posibles efectos teratogénicos, recibir asesoramiento reproductivo, y los
niños sintomáticos con títulos altos de anticuerpos las personas en edad fértil deben recibir medicamentos para reducir los lípidos deben
(es decir, >10 veces el límite superior de lo normal) asesoramiento reproductivo y los inhibidores evitarse en la mayoría de las personas en edad
siempre que se realicen pruebas adicionales de la ECA y los bloqueadores de los receptores fértil que no utilizan métodos anticonceptivos
(verificación de la positividad de anticuerpos de angiotensina deben evitarse en personas confiables.B
endomisiales en una muestra de sangre
separada). Si este enfoque puede ser apropiado
A
en edad fértil que no utilicen métodos 14.42El objetivo de la terapia es un
anticonceptivos fiables.B valor de colesterol LDL <100 mg/dL (<
es
para niños asintomáticos en grupos de alto riesgo 14.37El objetivo del tratamiento es una (2,6 mmol/L).mi
sigue siendo una pregunta abierta, aunque están presión arterial < percentil 90 para la edad,
surgiendo evidencias (139). También es el sexo y la altura o, en adolescentes de 13
aconsejable verificar los tipos de HLA asociados a Estudios poblacionales estiman que entre el 14% y
años o más, < 130/80 mmHg.do
ab

la enfermedad celíaca en individuos que son el 45% de los niños con diabetes tipo 1 tienen dos
diagnosticados sin una biopsia de intestino o más factores de riesgo de enfermedad
delgado. En los niños sintomáticos con diabetes Las mediciones de presión arterial deben realizarse cardiovascular aterosclerótica (144-146), y la
tipo 1 y enfermedad celíaca confirmada, las dietas utilizando un manguito de tamaño adecuado con el prevalencia de los factores de riesgo de
sin gluten reducen los síntomas y las tasas de joven sentado y relajado. La presión arterial elevada enfermedad cardiovascular (ECV) aumenta con la
nd

hipoglucemia (140). Las exigentes restricciones del debe confirmarse al menos en tres días separados y edad (146) y entre los grupos raciales y étnicos
plan de alimentación asociadas con tener diabetes debe considerarse la posibilidad de realizar un control minoritarios (33), y las niñas tienen una mayor
tipo 1 y enfermedad celíaca suponen una carga ambulatorio de la presión arterial. La evaluación debe carga de riesgo que los niños (145).
importante para las personas. Por lo tanto, se realizarse según lo indicado clínicamente (141,142). El
ia

recomienda una biopsia para confirmar el tratamiento generalmente se inicia con un inhibidor de Fisiopatología.El proceso aterosclerótico comienza en la
diagnóstico de enfermedad celíaca, especialmente la ECA, pero se puede utilizar un bloqueador del infancia y, aunque no se espera que se produzcan
en niños asintomáticos, antes de establecer un receptor de angiotensina si no se tolera el inhibidor de eventos de enfermedad cardiovascular aterosclerótica
la ECA (p. ej., debido a la tos) (143).
er

diagnóstico de enfermedad celíaca y aprobar durante la infancia, las observaciones realizadas con
cambios significativos en el plan de alimentación. una variedad de metodologías muestran que los
jóvenes con diabetes tipo 1 pueden presentar ECV
Detección de dislipidemia
Am

subclínica dentro de la primera década del diagnóstico

Manejo de los factores de riesgo Recomendaciones (147-149). Los estudios del grosor de la íntima-media
cardiovascular 14.38El perfil lipídico inicial debe realizarse carotídea han arrojado resultados inconsistentes
Detección de hipertensión poco después del diagnóstico, preferiblemente (142,143).

Recomendación después de que la glucemia haya mejorado y

©

la edad sea de 2 años. Si el colesterol LDL Cribado.La diabetes predispone al individuo al

14.34La presión arterial debe medirse en
cada visita de rutina. En los jóvenes con inicial es de 100 mg/dl (2,6 mmol/l), las desarrollo de arteriosclerosis acelerada. La

presión arterial alta (presión arterial en el pruebas posteriores deben realizarse entre los evaluación de lípidos en estos individuos

percentil 90 para la edad, el sexo y la altura 9 y los 11 años de edad.BLa prueba inicial contribuye a la evaluación del riesgo e

o, en adolescentes de 13 años, presión puede realizarse con un nivel de lípidos sin identifica una proporción importante de

arterial de 120/80 mmHg) en tres ayuno y una prueba confirmatoria con un

aquellos con dislipidemia. Por lo tanto, el

mediciones separadas, se debe considerar cribado inicial debe realizarse poco después
panel de lípidos en ayunas.
seriamente la posibilidad de realizar un del diagnóstico. Si el cribado inicial es normal,
14.39Si los valores de colesterol LDL están dentro
control ambulatorio de la presión arterial.B el cribado posterior puede realizarse a los 9-11
del nivel de riesgo aceptado (<100 mg/dL
años de edad, que es un momento estable.
S292 Niños y adolescentes Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

para la evaluación de lípidos en niños (150). Se ha establecido la seguridad a largo plazo Importancia de la detección sistemática para
Los niños con un trastorno lipídico primario (p. y la eficacia de la terapia con estatinas en los garantizar el diagnóstico temprano y el tratamiento
ej., hiperlipidemia familiar) deben ser remitidos resultados cardiovasculares de los niños con oportuno de la albuminuria (163). Se debe considerar
a un especialista en lípidos. El nivel de hipercolesterolemia familiar (161). Al momento la posibilidad de realizar una estimación de la tasa de
colesterol no HDL se ha identificado como un de escribir este artículo, la rosuvastatina está filtración glomerular (TFG), calculada con ecuaciones
predictor significativo de la presencia de indicada para niños a partir de los 6 años de de estimación de la TFG utilizando la creatinina sérica,
aterosclerosis, tan poderoso como cualquier edad (162). Las estatinas deben evitarse en la altura, la edad y el sexo (164), al inicio del estudio y
otra medición del colesterol de lipoproteínas personas en edad fértil que no estén utilizando repetirla según se indique en función del estado

n
en niños y adolescentes. Tanto para niños un método anticonceptivo confiable (consulte clínico, la edad, la duración de la diabetes y las
como para adultos, el nivel de colesterol no la Sección 15, “Manejo de la diabetes durante terapias. Se necesitan métodos mejorados para

tio
HDL parece ser más predictivo de dislipidemia el embarazo”, para obtener más información). detectar la pérdida temprana de la TFG, ya que la TFG
persistente y, por lo tanto, aterosclerosis y El ensayo multicéntrico, aleatorizado y estimada es inexacta cuando la TFG es >60 ml/min/
eventos futuros que el colesterol total, controlado con placebo Adolescent Type 1 1,73 m2(164,165). El estudio AdDIT en adolescentes con
colesterol LDL o el nivel de colesterol HDL Diabetes Cardio-Renal Intervention Trial diabetes tipo 1 demostró la seguridad del tratamiento

c ia
solos. Una ventaja importante (151) del (AdDIT) proporciona datos de seguridad sobre con inhibidores de la ECA, pero el tratamiento no
colesterol no HDL es que se puede calcular con el tratamiento farmacológico con un inhibidor modificó la relación albúmina-creatinina a lo largo del
precisión en un estado sin ayuno y, por lo de la ECA y estatinas en adolescentes con estudio (142).
tanto, es práctico obtenerlo en la práctica diabetes tipo 1 (142).

so
clínica como una prueba de detección (152). Retinopatía
Los jóvenes con diabetes tipo 1 tienen una alta
Complicaciones microvasculares Recomendaciones
prevalencia de anomalías lipídicas (144,151).
Detección de nefropatía 14.45Se recomienda un examen ocular

As
Incluso si es normal, la detección debe
Recomendación
inicial completo y dilatado una vez que
repetirse dentro de los 3 años, ya que la A1C y
14.43Se debe considerar la detección anual
los jóvenes hayan tenido diabetes tipo 1
otros factores de riesgo cardiovascular pueden
de albuminuria con una muestra de orina
durante 3 a 5 años, siempre que tengan
cambiar drásticamente durante la adolescencia
aleatoria (preferiblemente en la mañana
11 años o hayan comenzado la
es
(153).
para evitar los efectos del ejercicio) para
pubertad, lo que ocurra primero.B
14.46Después del examen inicial, repita el examen
Tratamiento.Las pautas pediátricas sobre lípidos determinar la relación albúmina-creatinina
ocular completo y con dilatación de pupila cada 2
brindan cierta orientación relevante para niños en la pubertad o a los >10 años, lo que
et

años. Exámenes menos frecuentes, cada 4 años,

con diabetes tipo 1 y dislipidemia secundaria ocurra primero, una vez que el joven haya
pueden ser aceptables por recomendación de un
(142,154,155); sin embargo, hay pocos estudios tenido diabetes durante 5 años.B
profesional de la atención oftalmológica y en
ab

sobre la modificación de los niveles de lípidos en

función de la evaluación de los factores de riesgo,
niños con diabetes tipo 1. Un ensayo de 6 meses
incluidos antecedentes de A1C <8% (<64 mmol/
de asesoramiento nutricional produjo una mejora Tratamiento de la nefropatía
mol).B
significativa en los niveles de lípidos (156); de Recomendación 14.47Los programas que utilizan la fotografía de
Di

manera similar, un ensayo de intervención en el 14.44Se puede considerar un inhibidor de la retina (con lectura remota o el uso de una
estilo de vida con 6 meses de ejercicio en ECA o un bloqueador del receptor de herramienta de evaluación validada) para mejorar
adolescentes demostró una mejora en los niveles angiotensina, titulado hasta normalizar la el acceso a la detección de la retinopatía diabética
de lípidos (157). Los datos del estudio SEARCH for excreción de albúmina, cuando se documenta
ica

pueden ser estrategias de detección adecuadas

Diabetes in Youth (SEARCH) muestran que la una relación albúmina-creatinina urinaria para la retinopatía diabética. Dichos programas
mejora de la glucosa durante un período de 2 años elevada (>30 mg/g) (dos de tres muestras de deben proporcionar vías para la derivación
se asocia con un perfil lipídico más favorable; sin orina obtenidas durante un intervalo de 6 oportuna para un examen ocular integral cuando
embargo, la mejora de la glucemia por sí sola no meses después de los esfuerzos para mejorar
er

esté indicado.B
normalizará los lípidos en jóvenes con diabetes la glucemia y normalizar la presión arterial).mi
tipo 1 y dislipidemia (158). Debido a los posibles efectos teratogénicos,
Aunque los datos sobre intervenciones son las personas en edad fértil deben recibir La retinopatía (al igual que la albuminuria) se presenta
Am

escasos, la Asociación Estadounidense del asesoramiento reproductivo, y los inhibidores con mayor frecuencia después del inicio de la pubertad
Corazón clasifica a los niños con diabetes tipo 1 de la ECA y los bloqueadores de los receptores y después de 5 a 10 años de duración de la diabetes
en el nivel más alto de riesgo cardiovascular y de angiotensina deben evitarse en personas (166). Actualmente se reconoce que existe un bajo
recomienda un tratamiento farmacológico y de en edad fértil que no utilicen métodos riesgo de desarrollo de lesiones retinianas que
estilo de vida para aquellos con niveles
©

anticonceptivos confiables.B amenacen la visión antes de los 12 años de edad

elevados de colesterol LDL (159,160). La terapia (167,168). Una publicación de 2019 basada en el
inicial debe incluir un plan de nutrición que seguimiento de la cohorte de adolescentes del DCCT
restrinja las grasas saturadas al 7 % de las Los datos de 7.549 participantes menores de 20 años en el registro de la clínica respalda una frecuencia menor de exámenes oculares
calorías totales y el colesterol dietético a 200 T1D Exchange destacan la importancia de cumplir con los objetivos de glucemia y de lo que se recomendaba anteriormente, en
mg/día (150). Los datos de ensayos clínicos presión arterial, en particular a medida que aumenta la duración de la diabetes, particular en adolescentes con A1C más cerca del
aleatorizados en niños de tan solo 7 meses de para reducir el riesgo de enfermedad renal diabética. Los datos también subrayan rango objetivo (169,170). Se ha demostrado que la
edad indican que este plan de nutrición es la importancia de cumplir con los objetivos de glucemia y presión arterial, en detección autónoma de la retinopatía diabética
seguro y no interfiere con el crecimiento y el particular a medida que aumenta la duración de la diabetes, para reducir el riesgo mediante inteligencia artificial aumenta el acceso a
desarrollo normales. de enfermedad renal diabética. esta rutina
diabetesjournals.org/cuidado Niños y adolescentes S293

Mantenimiento de la salud (171). Se deben diabetes, pero también de la diabetes tipo 2 en

Se analizaron autoanticuerpos pancreáticos
derivar los pacientes a profesionales del adultos y tiene características únicas, como una
para descartar la posibilidad de diabetes tipo 1
cuidado de la vista con experiencia en disminución progresiva más rápida enb-función
autoinmune.B
retinopatía diabética y en asesorar a niños y celular y desarrollo acelerado de complicaciones
familias sobre la importancia de la prevención, de la diabetes (3,176). Los datos de seguimiento a
largo plazo del estudio Opciones de tratamiento En los últimos años, la incidencia y prevalencia de
la detección temprana y la intervención.
para la diabetes tipo 2 en adolescentes y jóvenes la diabetes tipo 2 en adolescentes ha aumentado

(TODAY) informaron que la mayoría de las drásticamente, especialmente en comunidades

Neuropatía
históricamente marginadas (185). Algunos

ab
personas con diabetes tipo 2 diagnosticadas en la
Recomendación
juventud tenían complicaciones microvasculares estudios sugieren que las pruebas de tolerancia a
14.48Considere la posibilidad de realizar un
en la adultez temprana (177). La diabetes tipo 2 la glucosa oral o los valores de glucosa plasmática
examen completo anual de los pies al comienzo de
afecta desproporcionadamente a los jóvenes de en ayunas son pruebas diagnósticas más

i
la pubertad o a los 10 años, lo que ocurra primero,
comunidades históricamente marginadas y puede adecuadas que la A1C en la población pediátrica,

nD
una vez que el joven haya tenido diabetes tipo 1
ocurrir en entornos psicosociales y culturales especialmente entre ciertas etnias (186), mientras
durante 5 años. El examen debe incluir inspección,
complejos, lo que puede dificultar la que la glucosa en ayunas sola puede
evaluación de los pulsos de los pies, pruebas de
implementación y el mantenimiento de cambios sobrediagnosticar la diabetes en niños (187,188).
sensibilidad con punción con aguja fina y
de estilo de vida saludables y comportamientos de Además, muchos de estos estudios no reconocen

ica
monofilamento de 10 g, prueba de sensibilidad a
autogestión (9,178-181). Los factores de riesgo que los criterios de diagnóstico de la diabetes se
la vibración con un diapasón de 128 Hz y pruebas
adicionales asociados con la diabetes tipo 2 en los basan en resultados de salud a largo plazo, y
de reflejos del tobillo.B
jóvenes incluyen la obesidad y el exceso de actualmente no hay validaciones disponibles en la
adiposidad (182), antecedentes familiares de población pediátrica (189). Un análisis de los datos

er
La neuropatía diabética rara vez se presenta en diabetes posiblemente mediados por la genética de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y

niños prepúberes o después de solo 1 a 2 años de compartida, el estilo de vida y factores Nutrición (NHANES) sugiere el uso de la A1C para
ambientales (183), sexo femenino, diabetes la detección de jóvenes de alto riesgo (190). La
diabetes (166), aunque los datos sugieren una
Am
prevalencia de neuropatía periférica distal del 7% mellitus gestacional materna (184) y ADA reconoce los datos limitados que respaldan la

en 1.734 jóvenes con diabetes tipo 1 y asociación determinantes sociales adversos de la salud (176). A1C para diagnosticar la diabetes tipo 2 en niños y

con la presencia de factores de riesgo de ECV Al igual que con la diabetes tipo 1, los adolescentes. Aunque no se recomienda la A1C

(172,173). Se debe realizar anualmente un examen jóvenes con diabetes tipo 2 pasan gran parte para el diagnóstico de diabetes en niños con

completo de los pies, que incluya inspección, del día en la escuela. Por lo tanto, la fibrosis quística o síntomas sugestivos de
de

palpación de los pulsos dorsal del pie y tibial comunicación estrecha y la cooperación con el aparición aguda de diabetes tipo 1, y solo los
personal escolar son esenciales para el control análisis de A1C sin interferencia son apropiados
posterior, y determinación de la propiocepción,
óptimo de la diabetes y la seguridad y las para niños con hemoglobinopatías, la ADA
vibración y sensibilidad al monofilamento, junto
máximas oportunidades académicas. continúa recomendando la A1C para el diagnóstico
con una evaluación de los síntomas de dolor
n

de diabetes tipo 2 en esta población (186).

neuropático (173). Se puede realizar una
inspección de los pies en cada visita para educar a
Detección y diagnóstico
ció

los jóvenes sobre la importancia del cuidado de los Recomendaciones

pies (consulte la Sección 12, “Retinopatía, 14.49Se debe considerar la detección
Desafíos del diagnóstico
neuropatía y cuidado de los pies”). basada en el riesgo de prediabetes y/o
Dada la epidemia actual de obesidad, puede
diabetes tipo 2 después del inicio de la
ca

resultar difícil distinguir entre diabetes tipo 1 y

pubertad o a los 10 años de edad, lo que
tipo 2 en niños. El sobrepeso y la obesidad son
DIABETES TIPO 2 ocurra primero, en jóvenes con sobrepeso
comunes en niños con diabetes tipo 1 (34), y
(IMC < percentil 85) u obesidad (IMC <
ifi

Para obtener información sobre la detección los autoanticuerpos asociados a la diabetes y la

percentil 95) y que tienen uno o más
basada en el riesgo de la diabetes tipo 2 y la cetosis pueden estar presentes en individuos
factores de riesgo adicionales para la
prediabetes en jóvenes, consulte la Sección 2, pediátricos con características clínicas de
rt

diabetes (verTabla 2.5para la clasificación

“Diagnóstico y clasificación de la diabetes”. Para diabetes tipo 2 (incluida la obesidad y la
de la evidencia de otros factores de riesgo).
obtener más información sobre estas acantosis nigricans) (187). La presencia de
14,50Si el resultado de la prueba es normal,
Ce

recomendaciones, consulte la declaración de autoanticuerpos de los islotes se ha asociado

repita la prueba en intervalos de al menos 2
posición de la ADA “Evaluación y manejo de la con una progresión más rápida a la deficiencia
años.mio con mayor frecuencia si el IMC está
diabetes tipo 2 de inicio en la juventud” (3). de insulina (187). Al inicio de la diabetes, la CAD
aumentando.do
La prevalencia de diabetes tipo 2 en se presenta en -11% de los jóvenes de 10 a 19
©

14.51La glucosa plasmática en ayunas, la glucosa

jóvenes ha seguido aumentando durante años con diabetes tipo 2 (191). Aunque es poco
plasmática durante 2 horas durante una prueba
los últimos 20 años (4). Los CDC publicaron común, la diabetes tipo 2 se ha observado en
de tolerancia a la glucosa oral de 75 g y la A1C se
proyecciones de prevalencia de diabetes niños prepúberes menores de 10 años, por lo
pueden utilizar para evaluar la prediabetes o la
tipo 2 utilizando la base de datos SEARCH. que debería ser parte del diagnóstico
diabetes en niños y adolescentes.B
Suponiendo un aumento anual del 2,3 %, la diferencial en niños con síntomas sugestivos
14.52Los niños y adolescentes con
prevalencia en menores de 20 años se (192). Finalmente, la obesidad contribuye al
sobrepeso u obesidad en quienes se
cuadruplicará en 40 años (174,175). desarrollo de diabetes tipo 1 en algunos
esté considerando el diagnóstico de
La evidencia sugiere que la diabetes tipo 2 individuos (193), lo que aumenta la
diabetes tipo 2 deben tener un panel de
en los jóvenes es diferente no solo de la tipo 1 probabilidad de desarrollar diabetes tipo 1.
S294 Niños y adolescentes Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Desdibuja las fronteras entre los tipos de diabetes. Objetivos glucémicos 14.66Si los objetivos glucémicos ya no se
Debemos reconocer que las personas con diabetes
Recomendaciones cumplen con metformina (con o sin
tipo 1 también pueden experimentar aumento de
14.58Se debe ofrecer un sistema de insulina de acción prolongada), se debe
peso y resistencia a la insulina. Sin embargo, el
monitorización continua de la glucosa en tiempo considerar la terapia con agonistas del
diagnóstico preciso es fundamental, ya que los
real o con escaneo intermitente para el control de receptor del péptido similar al glucagón
planes de tratamiento, los enfoques educativos,
la diabetes en jóvenes con diabetes tipo 2 que 1 (GLP-1) y/o empagliflozina en niños de
los consejos nutricionales y los resultados difieren
reciben múltiples inyecciones diarias o bombas de 10 años de edad o más.A
notablemente entre las personas con fenotipos
insulina y que son capaces de usar el dispositivo 14.67Al elegir medicamentos para reducir la

en
predominantemente de resistencia a la insulina y
de manera segura (ya sea por sí mismos o con un glucosa u otros medicamentos para jóvenes con
de insulinopenia absoluta. Las importantes
cuidador). La elección del dispositivo debe basarse sobrepeso u obesidad y diabetes tipo 2, tenga en
dificultades diagnósticas que plantea la diabetes
en las circunstancias, los deseos y las necesidades cuenta el comportamiento de toma de
de inicio en la madurez en los jóvenes se analizan
de la persona y la familia.mi medicamentos y el efecto de los medicamentos

n
en la Sección 2, “Diagnóstico y clasificación de la
14,59El estado glucémico debe sobre el peso.mi
diabetes”. Además, existen casos raros y atípicos
evaluarse al menos cada 3 meses.mi 14.68Para los jóvenes que no alcanzan los

io
de diabetes que representan un desafío para los
14.60Considere establecer un objetivo de A1C objetivos glucémicos, se debe considerar
médicos e investigadores.
de <6,5 % (<48 mmol/mol) para la mayoría de maximizar las terapias sin insulina

t
los niños y adolescentes con diabetes tipo 2 (metformina, un agonista del receptor GLP-1 y

ia
Gestión empagliflozina) antes de iniciar y/o intensificar
que tienen un riesgo bajo de hipoglucemia.
Gestión del estilo de vida
Para aquellos con mayor riesgo de el plan de terapia con insulina.mi

c
Recomendaciones hipoglucemia, los objetivos de A1C deben 14,69En personas tratadas inicialmente con

14.53Todos los jóvenes con diabetes insulina y metformina y/u otros medicamentos

so
individualizarse según sea clínicamente
tipo 2 y sus familias deben recibir apropiado.do para reducir la glucosa que cumplen con los

DSMES integral que sea específico objetivos de glucosa basados en el monitoreo de

para jóvenes con diabetes tipo 2 y que glucosa en sangre o CGM, la insulina se puede
Manejo farmacológico
As
sea culturalmente apropiado.B reducir gradualmente durante 2 a 6 semanas

14.54A los jóvenes con sobrepeso u Recomendaciones disminuyendo la dosis de insulina un 10 a 30 %

obesidad y diabetes tipo 2 y a sus familias 14.61Iniciar terapia farmacológica, además de cada pocos días.B
es

se les deben proporcionar programas de asesoramiento conductual para cambios

estilo de vida integrales, adecuados a su saludables en la nutrición y la actividad física,
El tratamiento de la diabetes tipo 2 de aparición
desarrollo y cultura, que estén integrados en el momento del diagnóstico de diabetes
en la juventud debe incluir el control del estilo de
et

con el manejo de la diabetes para lograr al tipo 2.A

vida, la DSMES y el tratamiento farmacológico. El
menos una reducción del 7 al 10 % del 14.62En individuos con diabetes
tratamiento inicial de los jóvenes con obesidad y
exceso de peso.B diagnosticada incidentalmente o
ab

diabetes debe tener en cuenta que el tipo de

14.55Dada la necesidad de control del peso a metabólicamente estable (A1C <8,5% [<69
diabetes suele ser incierto en las primeras
largo plazo para los jóvenes con diabetes tipo mmol/mol] y asintomática), la metformina
semanas de tratamiento debido a la superposición
2, la intervención en el estilo de vida debe es el tratamiento farmacológico inicial de
de la presentación y que un porcentaje sustancial
Di

basarse en un modelo de atención crónica y elección si la función renal es normal.A

de jóvenes con diabetes tipo 2 presentarán una
ofrecerse en el contexto de la atención de la 14.63Los jóvenes con hiperglucemia marcada
cetoacidosis clínicamente significativa (194). Por lo
diabetes.mi (glucosa en sangre $250 mg/dL [$13,9 mmol/
tanto, la terapia inicial debe abordar la
14.56Se debe alentar a los jóvenes con L], A1C $8,5% [$69 mmol/mol]) sin acidosis en
ica

hiperglucemia y los trastornos metabólicos

prediabetes y diabetes tipo 2, como a todos los el momento del diagnóstico que presenten
asociados independientemente del tipo de
niños y adolescentes, a participar en al menos síntomas de poliuria, polidipsia, nicturia y/o
diabetes final, con un ajuste de la terapia una vez
60 minutos de actividad física moderada a pérdida de peso deben recibir tratamiento
que se haya establecido la compensación
er

vigorosa diariamente (con entrenamiento de inicialmente con insulina de acción prolongada

metabólica y esté disponible la información
fortalecimiento muscular y óseo al menos 3 mientras se inicia y se titula la metformina.B
posterior, como los resultados de los
días a la semana).By disminuir el tiempo
Am

autoanticuerpos de los islotes.Figura 14.1

sedentario frente a una pantalla durante 14.64Iniciar tratamiento con insulina
Proporciona una aproximación al tratamiento
actividades recreativas.do subcutánea o intravenosa en personas
inicial de la diabetes de nueva aparición en
14.57La nutrición para los jóvenes con con cetoacidosis para corregir
jóvenes con sobrepeso u obesidad con sospecha
prediabetes y diabetes tipo 2, como para rápidamente la hiperglucemia y el
clínica de diabetes tipo 2.
©

todos los niños y adolescentes, debe trastorno metabólico. Una vez resuelta
Los objetivos glucémicos deben
centrarse en principios nutricionales clave la acidosis, se debe iniciar el tratamiento
individualizarse, teniendo en cuenta los beneficios
(es decir, comer más verduras sin almidón, con metformina mientras se continúa el
a largo plazo para la salud de los objetivos más
frutas enteras, legumbres, cereales tratamiento con insulina subcutánea.A
estrictos y el riesgo de efectos adversos, como la
integrales, frutos secos y semillas, y 14,65En personas que presentan
hipoglucemia. Un objetivo de A1C más bajo de
productos lácteos bajos en grasa, y comer hiperglucemia grave (glucosa en sangre ≥
<6,5 % en jóvenes con diabetes tipo 2 en
menos carne, bebidas azucaradas, dulces, 600 mg/dl [≥ 33,3 mmol/l]), se debe
comparación con el <7 % recomendado en la
cereales refinados y alimentos procesados considerar la evaluación del estado
diabetes tipo 1 se justifica por un menor riesgo de
o ultraprocesados).B hiperosmolar hiperglucémico.A
hipoglucemia y un mayor riesgo de
diabetesjournals.org/cuidado Niños y adolescentes S295

Para diabetes de nueva aparición en jóvenes con sobrepeso u obesidad con sospecha clínica de
Diabetes tipo 2, iniciar un manejo del estilo de vida y educación sobre la diabetes

A1C -8,5% A1C -8,5%

Acidosis y/o CAD y/o HSH
Sin acidosis ni cetosis Sin acidosis con o sin cetosis

• Metformina

n
• Manejar DKA o HHS
• Metformina • Titular hasta 2.000 mg por
• Insulina intravenosa hasta que se resuelva la acidosis, luego
• Titular hasta 2.000 mg por día según día según tolerancia.

tio
subcutánea, como para la diabetes tipo 1, hasta que se
tolerancia. • Insulina de acción prolongada: comience con 0,5 unidades/kg/día y ajuste
conozcan los resultados de la prueba de anticuerpos.
cada 2-3 días según la concentración de glucosa en sangre.

ia
Autoanticuerpos pancreáticos

oc
NEGATIVO POSITIVO

• Continuar o iniciar metformina • Continuar o iniciar la terapia con insulina MDI o con

s
• Si toma insulina, ajuste la dosis según los valores de bomba, como en la diabetes tipo 1
glucosa. • Suspender la metformina

No se cumplieron los objetivos de A1C

As
es
• Continuar con metformina
• Considere agregar un agonista del receptor GLP-1 o un inhibidor de SGLT2
aprobado para jóvenes con diabetes tipo 2
et

• Considere priorizar y maximizar los medicamentos que no sean de insulina para

minimizar el aumento de peso antes de aumentar las dosis de insulina.
• Titular o iniciar la terapia con insulina; si se utiliza solo insulina de acción prolongada
y no se alcanza el objetivo glucémico con dosis crecientes, agregar insulina
ab

prandial; la dosis diaria total de insulina puede superar 1 unidad/kg/día

Figura 14.1—Manejo de la diabetes de nueva aparición en jóvenes con sobrepeso u obesidad con sospecha clínica de diabetes tipo 2. A1C 8,5% = 69 mmol/mol. BGM,
monitorización de la glucemia; CGM, monitorización continua de la glucosa; DKA, cetoacidosis diabética; GLP-1, péptido similar al glucagón 1; HHS, estado
Di

hiperglucémico hiperosmolar; MDI, inyecciones diarias múltiples; SGLT2, cotransportador de sodio-glucosa 2. Adaptado de la declaración de posición de la ADA
“Evaluación y manejo de la diabetes tipo 2 de aparición en jóvenes” (3).
an

Complicaciones en jóvenes con diabetes En el caso de los jóvenes con diabetes tipo 2, las Inhibidores del cotransportador 2. La presentación
tipo 2 (177,195–199). intervenciones en el estilo de vida a nivel individual con cetoacidosis o cetosis marcada requiere un
El autocontrol de la diabetes pediátrica pueden no ser suficientes para abordar la compleja período de terapia con insulina hasta que la
involucra tanto a los jóvenes como a sus interacción entre la dinámica familiar, la salud glucemia en ayunas y posprandial se haya
ric

padres o cuidadores adultos. Los individuos y conductual, la preparación de la comunidad y el restablecido a niveles normales o casi normales.
sus familias deben recibir educación y apoyo sistema ambiental más amplio (3). La terapia con bomba de insulina puede
para una nutrición saludable y actividad física, Es esencial contar con un equipo considerarse como una opción para aquellos que
como un plan de alimentación equilibrado, interprofesional de diabetes, que incluya un reciben inyecciones diarias múltiples a largo plazo
Am

lograr y mantener un peso saludable y médico, un especialista en atención y educación y pueden manejar el dispositivo de manera
actividad física regular. La actividad física debe sobre diabetes (CDCES), un nutricionista dietista segura. El tratamiento inicial también debe ser con
incluir actividades aeróbicas, de registrado y un especialista en salud conductual o insulina cuando la distinción entre diabetes tipo 1
fortalecimiento muscular y de fortalecimiento un trabajador social. Además de lograr los y diabetes tipo 2 no está clara y en individuos que
óseo (24). Un enfoque centrado en la familia objetivos de glucemia y la educación para el tienen concentraciones aleatorias de glucosa en
©

para la nutrición y la modificación del estilo de autocontrol (200–202), el tratamiento inicial debe sangre ≥ 250 mg/dl ($ 13,9 mmol/l) y/o A1C ≥ 8,5%
vida es esencial en niños y adolescentes con incluir el manejo de las comorbilidades, como la ($ 69 mmol/mol) (203). La terapia con metformina
diabetes tipo 2, y las recomendaciones obesidad, la dislipidemia, la hipertensión y las debe agregarse después de la resolución de la
nutricionales deben ser culturalmente complicaciones microvasculares. cetosis o cetoacidosis.
apropiadas y sensibles a los recursos familiares Las opciones actuales de tratamiento farmacológico Cuando no se requiere tratamiento inicial con
(ver Sección 5, “Facilitando conductas de salud para la diabetes tipo 2 de aparición en la juventud se limitan insulina, se recomienda iniciar metformina como
positivas y bienestar para mejorar los a cuatro clases de medicamentos aprobados: insulina, terapia de primera línea. El estudio TODAY
resultados de salud”). Dado el contexto social y metformina, agonistas del receptor del péptido similar al encontró que la metformina sola proporcionó un
ambiental complejo que rodea glucagón 1 (GLP-1) y combinación de sodio y glucosa. control glucémico duradero (A1C
S296 Niños y adolescentes Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

# 8% [#64 mmol/mol] durante 6 meses) en con diabetes tipo 2 que tienen obesidad El Grupo de Estudio Bariátrico Pediátrico y el
aproximadamente la mitad de los sujetos (204). estudio Teen-LABS han demostrado la eficacia
de clase 2 o superior (IMC >35 kg/m2o
El estudio del Consorcio para la Restauración de la cirugía metabólica en adolescentes (221–
> 120% del percentil 95 para la edad y el
de la Secreción de Insulina (RISE) no demostró 225). Sin embargo, todavía se necesitan datos
sexo, lo que sea menor) y que tienen A1C
diferencias en las mediciones de glucosa o b- a largo plazo sobre las tasas de
elevada y/o comorbilidades graves a pesar
preservación de la función celular entre la complicaciones, reoperaciones, deficiencias
del estilo de vida y la intervención
metformina y la insulina, pero hubo mayor nutricionales y recurrencia de la diabetes.
farmacológica.A
aumento de peso con la insulina (205). 14.71La cirugía metabólica debe ser realizada
Hasta la fecha, el estudio TODAY es el único
únicamente por un cirujano experimentado que
Prevención y manejo de las
ensayo que combina el estilo de vida y la terapia complicaciones de la diabetes
trabaje como parte de un equipo interprofesional
con metformina en jóvenes con diabetes tipo 2; la Hipertensión
bien organizado y comprometido, que incluya un
combinación no tuvo mejores resultados que la Recomendaciones
cirujano, un endocrinólogo, un nutricionista
metformina sola para lograr niveles glucémicos 14,72La presión arterial debe medirse en cada
dietista registrado, un especialista en salud
duraderos (204). visita a la clínica. En los jóvenes con presión
conductual y una enfermera.A
Los ensayos controlados aleatorizados en arterial alta (presión arterial alta) $Si la presión

n
jóvenes han demostrado que los agonistas del arterial es del percentil 90 para la edad, el sexo
receptor de GLP-1 son seguros y eficaces para Los resultados de las intervenciones para la pérdida de y la altura o, en adolescentes de 13 años,
reducir la A1C (206-210) y promover la pérdida de peso y el estilo de vida en niños y adolescentes con 120/80 mmHg) en tres mediciones separadas,

ti
peso en dosis más altas aprobadas para la obesidad han sido desalentadores, y las opciones de se debe considerar seriamente la
obesidad (211). El uso de agonistas del receptor de tratamiento como complemento a la terapia del estilo monitorización ambulatoria de la presión

ia
GLP-1 puede aumentar la frecuencia de efectos de vida son limitadas. Entre los medicamentos arterial.B
secundarios gastrointestinales y no debe utilizarse aprobados recientemente por la Administración de 14,73Después de excluir la hipertensión
en personas con antecedentes familiares de
cáncer medular de tiroides.
Además de los agonistas del receptor GLP-1, los
inhibidores del cotransportador de sodio-
oc
Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos para
jóvenes de 12 años o más se encuentran las cápsulas
de liberación prolongada de fentermina y topiramato y
los agonistas del receptor de GLP-1 (211,215–217).
secundaria, el tratamiento de la presión
arterial elevada (definida como percentil 90
a <95 para edad, sexo y altura o, en
adolescentes de 13 años o más, 120-129/
glucosa-2 son fármacos bien estudiados en Durante la última década, la cirugía para perder peso <80 mmHg) es la modificación del estilo de
sA
adultos con diabetes tipo 2, y la empagliflozina se ha realizado cada vez más en adolescentes con vida centrada en una nutrición saludable,
ahora está aprobada para su uso en jóvenes con obesidad. Pequeños análisis retrospectivos y un actividad física, sueño y, si corresponde,
diabetes tipo 2. En un reciente ensayo estudio prospectivo multicéntrico, no aleatorizado control del peso.do
te

multicéntrico doble ciego controlado con placebo, sugieren que la cirugía bariátrica o metabólica tiene 14,74Además de la modificación del estilo de
158 niños con diabetes tipo 2 de entre 10 y 17 vida, se debe iniciar el tratamiento con
beneficios en adolescentes con obesidad y diabetes
años fueron asignados aleatoriamente a 10 mg de inhibidores de la ECA o bloqueadores de los
tipo 2 como los observados en adultos. Los primeros
empagliflozina, 5 mg de linagliptina o placebo. Los receptores de angiotensina para la
estudios de seguimiento indican que los adolescentes
b

participantes del grupo de empagliflozina que no hipertensión confirmada (definida como una
experimentan grados similares de pérdida de peso en
tenían A1C por debajo del 7,0 % en la semana 12 presión arterial constante por debajo del
comparación con los adultos e incluso tasas más altas
se sometieron a una segunda aleatorización doble percentil 95 para la edad, el sexo y la altura o,
Di

de remisión de la diabetes tipo 2 y la hipertensión

ciego en la semana 14 para permanecer con 10 en adolescentes de 13 años, 130/80 mmHg).
(218). Un análisis de datos secundarios de los estudios
mg de empagliflozina o aumentar su dosis a 25 Debido a los posibles efectos teratogénicos,
Teen-Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery
mg. En el grupo combinado de empagliflozina en las personas en edad fértil deben recibir
(Teen-LABS) y TODAY sugiere que el tratamiento
comparación con el grupo placebo, hubo una asesoramiento reproductivo y los inhibidores
ica

quirúrgico de adolescentes con obesidad severa y

reducción significativa en A1C del 0,84 % (P = de la ECA y los bloqueadores de los receptores
diabetes tipo 2 se asocia con una mejor glucemia en
0,012). No hubo episodios de hipoglucemia grave de angiotensina deben evitarse en personas
comparación con los agentes utilizados en el estudio
durante el estudio (212). en edad fértil que no utilicen métodos
TODAY (219); sin embargo, ningún ensayo aleatorizado
anticonceptivos fiables.B
ha comparado la efectividad y seguridad de la cirugía
Los planes de control de la glucemia deben ser 14,75El objetivo del tratamiento es una
e

con las de las opciones de tratamiento convencionales

individualizados, teniendo en cuenta el tratamiento presión arterial < percentil 90 para la edad,
en adolescentes y particularmente con la gastrectomía
farmacológico de la persona. Aunque los datos sobre el sexo y la altura o, en adolescentes de 13
vertical en manga, que es la cirugía metabólica más
A

el control continuo de la glucosa en jóvenes con años o más, < 130/80 mmHg.do
ampliamente realizada en adolescentes (220). Las
diabetes tipo 2 son escasos (213,214), el control
pautas utilizadas como indicación para la cirugía
©

continuo de la glucosa podría considerarse en

personas que requieren un control frecuente de la
metabólica en adolescentes generalmente incluyen Nefropatía
obesidad de clase 2 o superior (IMC >35 kg/m2o >120%
glucemia para el tratamiento de la diabetes. Recomendaciones
del percentil 95 para la edad y el sexo, lo que sea
14,76Se debe obtener la relación albúmina-
menor, con comorbilidades) o IMC
creatinina en orina en el momento del
Cirugía metabólica
diagnóstico y anualmente a partir de entonces.
Recomendaciones Una relación albúmina-creatinina en orina
14,70La cirugía metabólica puede considerarse elevada (>30 mg/g de creatinina) se debe
para el tratamiento de adolescentes > 40 kg/m2con o sin comorbilidades
confirmar en dos de tres muestras.B
(221–227). Varios grupos, incluidos
diabetesjournals.org/cuidado Niños y adolescentes S297

14,77La tasa de filtración glomerular (TFG) 14,85Se puede considerar un examen con La hipertensión y la disglucemia son importantes
estimada debe determinarse en el momento menos frecuencia (cada 2 años) si se logran los para prevenir la enfermedad macrovascular
del diagnóstico y anualmente a partir de objetivos glucémicos y un examen ocular manifiesta en la edad adulta temprana.mi
entonces.mi normal.do
14,78En los jóvenes con diabetes e 14.86Los programas que utilizan la fotografía
hipertensión, se recomienda un inhibidor de la de retina (con lectura remota o el uso de una
Dislipidemia
ECA o un bloqueador del receptor de herramienta de evaluación validada) para Recomendaciones
angiotensina para aquellos con una relación mejorar el acceso a la detección de la 14,93La detección de lípidos debe realizarse

es
albúmina/creatinina urinaria ligeramente retinopatía diabética pueden ser estrategias inicialmente después de optimizar la glucemia
elevada (30–299 mg/g de creatinina) y se debe de detección adecuadas para la retinopatía y anualmente a partir de entonces.B
considerar para aquellos con una relación diabética. Dichos programas deben 14,94Los objetivos óptimos son

et
albúmina/creatinina urinaria proporcionar vías para la derivación oportuna colesterol LDL <100 mg/dL (<2,6 mmol/
> 300 mg/g de creatinina y/o TFG para un examen ocular integral cuando esté L), colesterol HDL >35 mg/dL (>0,91

ab
estimada <60 mL/min/1,73 m2.mi indicado.mi mmol/L) y triglicéridos <150 mg/dL. (<
Debido a los posibles efectos (Diuresis: 1,7 mmol/L).mi
teratogénicos, las personas en edad 14,95Si los lípidos son anormales, la terapia

Di
Recomendaciones para la enfermedad hepática
fértil deben recibir asesoramiento inicial debe consistir en optimizar la glucemia y
esteatótica asociada a disfunción metabólica
reproductivo, y los inhibidores de la ECA terapia nutricional médica para limitar la
y los bloqueadores de los receptores de Recomendaciones cantidad de calorías provenientes de grasas al
angiotensina deben evitarse en

de
14.87La evaluación de los jóvenes con diabetes tipo 2 25-30% y las grasas saturadas a <7%, limitar el
personas en edad fértil que no utilicen para detectar enfermedad hepática esteatótica colesterol a <200 mg/día, evitartransgrasas
métodos anticonceptivos confiables.B asociada a disfunción metabólica (mediante la saturadas y un 10 % menos de calorías
14,79En el caso de los jóvenes con nefropatía, medición de AST y ALT) debe realizarse en el momento provenientes de grasas monoinsaturadas para
se debe continuar el control (anualmente y/o
según lo indique la relación albúmina-
na
del diagnóstico y anualmente a partir de entonces.B

14,88Se debe considerar la derivación a

el colesterol LDL elevado. Para el colesterol
alto, la dieta MNT también debe centrarse en
creatinina urinaria y la TFG estimada) para gastroenterología en caso de niveles reducir la ingesta de carbohidratos y aumentar
ica
detectar la progresión de la enfermedad.mi persistentemente elevados o empeoramiento los ácidos grasos n-3 en la dieta, además de
14,80Se recomienda la derivación a nefrología de las transaminasas.B los cambios anteriores.A
en caso de incertidumbre sobre la etiología, 14,96Si el colesterol LDL permanece
empeoramiento del cociente albúmina- > 130 mg/dl (> 3,4 mmol/l) después de 6
er

Apnea obstructiva del sueño

creatinina urinaria o disminución de la TFG meses de intervención dietética, iniciar
estimada.mi Recomendación tratamiento con estatinas, con el objetivo
14,89En cada visita se deben realizar
Am

de LDL < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l). Debido a

pruebas de detección de síntomas de los posibles efectos teratogénicos, las
Neuropatía apnea del sueño y se recomienda derivar al personas en edad fértil deben recibir
Recomendaciones paciente a un especialista en sueño asesoramiento reproductivo y las estatinas
14.81Los jóvenes con diabetes tipo 2 deben pediátrico para que lo evalúe y le haga una deben evitarse en personas en edad fértil
n

someterse a pruebas de detección de neuropatía polisomnografía, si corresponde. La apnea que no utilicen métodos anticonceptivos
mediante un examen de los pies en el momento obstructiva del sueño debe tratarse cuando fiables.B
ció

del diagnóstico y una vez al año. El examen debe se la documente.B 14,97Si los triglicéridos son >400 mg/dL (>4,7
incluir inspección, evaluación de los pulsos de los mmol/L) en ayunas o >1.000 mg/dL (>11,6
pies, pruebas de sensibilidad con punción y mmol/L) sin ayuno, optimizar la glucemia y
Síndrome de ovario poliquístico
monofilamento de 10 g, evaluación de la
ia

comenzar con fibrato, con un objetivo de <400

sensibilidad vibratoria con un diapasón de 128 Hz Recomendaciones mg/dL (<4,7 mmol/L) en ayunas para reducir el
y pruebas de reflejos del tobillo.do 14,90Evaluar el síndrome de ovario riesgo de pancreatitis.do
oc

14.82La prevención de la neuropatía debe poliquístico en adolescentes mujeres con

centrarse en alcanzar los objetivos diabetes tipo 2, incluidos estudios de
glucémicos.do laboratorio, cuando esté indicado.B Pruebas de función cardíaca
As

14,91Es probable que la metformina, Recomendación

junto con la modificación del estilo de 14,98No se recomienda la detección
Retinopatía vida, mejore la ciclicidad menstrual y el
©

sistemática de enfermedades cardíacas

Recomendaciones hiperandrogenismo en mujeres con mediante electrocardiograma,
14.83La detección de la retinopatía debe realizarse diabetes tipo 2.mi ecocardiograma o prueba de esfuerzo en
mediante fondo de ojo dilatado en el momento del jóvenes asintomáticos con diabetes tipo 2.B
diagnóstico o poco después y anualmente a partir de
Enfermedad cardiovascular
entonces.do

14.84Se recomienda optimizar la glucemia Recomendación Es posible que las comorbilidades ya estén presentes

para disminuir el riesgo o retardar la 14,92Intervenciones intensivas en el estilo de vida en el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 en

progresión de la retinopatía.B centradas en la pérdida de peso, la dislipidemia, jóvenes (176,228). Por lo tanto, la medición de la
presión arterial, un análisis de lípidos en ayunas
S298 Niños y adolescentes Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

En el momento del diagnóstico se debe realizar un El estudio TODAY documentó altas tasas de
atención a los síntomas de depresión y
panel de datos, una evaluación de la relación complicaciones maternas durante el embarazo y
trastornos alimentarios y derivar a un
albúmina-creatinina en orina al azar, un examen bajas tasas de asesoramiento previo a la
profesional de salud conductual
de los pies para detectar neuropatía y un examen concepción y uso de anticonceptivos en jóvenes
calificado cuando esté indicado.B
de los ojos con dilatación de pupilas. Otras con diabetes tipo 2 (241). El asesoramiento previo
14.101A partir de la pubertad, el
afecciones médicas que pueden necesitar atención a la concepción adaptado a los adolescentes con
asesoramiento previo a la concepción debe
incluyen la enfermedad de ovario poliquístico y diabetes (incluida la diabetes tipo 2) ha tenido
incorporarse en las visitas de rutina a la
otras comorbilidades asociadas con la obesidad beneficios conductuales sostenidos (65).
clínica de diabetes para todas las personas

es
pediátrica, como la apnea del sueño, la esteatosis
en edad fértil debido a los resultados
hepática, las complicaciones ortopédicas y las CONSUMO DE SUSTANCIAS EN LA DIABETES
adversos del embarazo en esta población.A
preocupaciones psicosociales. La declaración de PEDIÁTRICA

et
posición de la ADA “Evaluación y manejo de la
Tabaco, cigarrillos electrónicos,
diabetes tipo 2 de inicio en la juventud” (3) La mayoría de los jóvenes con diabetes tipo 2
alcohol y cannabis

ab
proporciona orientación sobre la prevención, provienen de comunidades históricamente
detección y tratamiento de la diabetes tipo 2 y sus marginadas, tienen un nivel socioeconómico bajo Recomendaciones

comorbilidades en niños y adolescentes. y a menudo experimentan múltiples factores de 14.102A los adolescentes y adultos jóvenes se les

estrés psicosocial (9,40,42,231). La consideración deben realizar pruebas de detección de tabaco o

Di
La diabetes tipo 2 de inicio en la juventud se del contexto sociocultural y los esfuerzos por nicotina, cigarrillos electrónicos, consumo de

asocia con una carga de riesgo microvascular y personalizar el manejo de la diabetes son de sustancias y consumo de alcohol en el momento del

macrovascular significativa y un aumento importancia crítica para minimizar las barreras a la diagnóstico y periódicamente después.do

de
sustancial del riesgo de morbilidad y mortalidad atención, mejorar la participación y maximizar la 14.103Obtener antecedentes de tabaquismo en

cardiovascular a una edad más temprana que en respuesta al tratamiento. La detección de la las visitas iniciales y de seguimiento para diabetes;

aquellos diagnosticados más tarde en la vida (177, inseguridad alimentaria, la estabilidad de la desalentar el hábito de fumar en los jóvenes que

229). El mayor riesgo de complicaciones en la vivienda y otras barreras relacionadas con los
na no fuman y alentar el abandono del hábito de

diabetes tipo 2 de inicio temprano probablemente determinantes sociales de la salud debe ser parte fumar en aquellos que sí fuman.A

esté relacionado con la exposición prolongada de la atención de rutina de la diabetes pediátrica 14.104Se debe desaconsejar el uso de
durante la vida a la hiperglucemia y otros factores (232). Consulte la Sección 1, “Mejorar la atención y cigarrillos electrónicos o vapear.A
ica

de riesgo aterogénicos, incluida la resistencia a la promover la salud en las poblaciones”, para 14.105Aconsejar a todos los jóvenes con diabetes

insulina, la dislipidemia, la hipertensión y la obtener más información sobre cómo detectar y que no consuman cannabis con fines recreativos

inflamación crónica. Existe un bajo riesgo de abordar los determinantes sociales de las barreras en ninguna forma.mi
er

hipoglucemia en jóvenes con diabetes tipo 2, relacionadas con la salud.

incluso si están siendo tratados con insulina (230), La evidencia sobre las preocupaciones
Los efectos adversos para la salud del tabaquismo
y hay altas tasas de complicaciones (196-198,230). psicosociales en los jóvenes con diabetes tipo 2 es
Am

y el uso de productos de tabaco son bien

Estas comorbilidades de la diabetes también limitada (233-236), pero dado el contexto
conocidos en lo que respecta al riesgo futuro de
parecen ser más altas que en los jóvenes con sociocultural de muchos jóvenes, combinado con
cáncer y ECV. A pesar de esto, las tasas de
diabetes tipo 1 a pesar de la menor duración de la la carga médica y la obesidad asociadas con la
tabaquismo son significativamente más altas entre
diabetes y una A1C más baja (228). Además, la diabetes tipo 2, se recomienda un seguimiento
los jóvenes con diabetes que entre los jóvenes sin
progresión de las anomalías vasculares parece ser continuo de la salud conductual. Los síntomas de
n

más pronunciada en la diabetes tipo 2 de inicio en diabetes (242). En los jóvenes con diabetes, es
depresión y trastornos alimentarios son comunes
importante evitar factores de riesgo adicionales de
ció

la juventud que en la diabetes tipo 1 de duración y se asocian con una A1C más alta
similar, incluida la cardiopatía isquémica y el ECV. Fumar aumenta el riesgo de aparición de
(41,233,237,238). La detección temprana de
accidente cerebrovascular (229). albuminuria; por lo tanto, evitar fumar es
preocupaciones psicológicas y conductuales puede
En jóvenes con diabetes tipo 2 y síndrome facilitar opciones de tratamiento efectivas para importante para prevenir complicaciones tanto
ia

de ovario poliquístico, los anticonceptivos mejorar el bienestar psicosocial y apoyar la microvasculares como macrovasculares (150).

orales son agentes apropiados. diabetes (42). Cuando se identifican síntomas Desalentar el uso de productos de tabaco,
oc

psicológicos, puede estar justificada la derivación incluidos los cigarrillos electrónicos (243, 244), es

Factores psicosociales a un profesional de la salud conductual, una parte importante del cuidado rutinario de la

idealmente con experiencia en diabetes pediátrica. diabetes. Se debe recomendar a las personas con
Recomendaciones
As

Aunque se ha realizado mucha menos diabetes que eviten vapear y usar cigarrillos
14,99Los profesionales de la salud deben evaluar
investigación sobre intervenciones psicológicas y electrónicos, ya sea como una forma de dejar de
la inseguridad alimentaria, la estabilidad de la
conductuales para jóvenes con diabetes tipo 2 que fumar tabaco o como una droga recreativa. En los
©

vivienda, los conocimientos sobre salud, las

para jóvenes con diabetes tipo 1, los profesionales niños más pequeños, es importante evaluar la
barreras financieras y el apoyo social o
del comportamiento pueden proporcionar exposición al humo del cigarrillo en el hogar
comunitario y aplicar esa información a las
servicios de atención de la salud conductual para debido a los efectos adversos del tabaquismo
decisiones de tratamiento.mi
apoyar a los jóvenes con diabetes tipo 2 (50-52). pasivo y para disuadir a los jóvenes de fumar
14.100Utilice herramientas estandarizadas y
Muchos de los medicamentos recetados para la alguna vez.
validadas apropiadas para la edad para
diabetes y los trastornos psiquiátricos están Dado que el consumo de alcohol tiene implicaciones
detectar la angustia por diabetes, los síntomas
asociados con el aumento de peso y pueden para el control y la seguridad de la glucemia en jóvenes y
depresivos y los problemas de salud
aumentar las preocupaciones sobre la adultos jóvenes con diabetes, se justifican los esfuerzos
conductual en jóvenes con diabetes tipo 2, con
alimentación, la forma corporal y el peso (239,240). para reducir el consumo de alcohol y
diabetesjournals.org/cuidado Niños y adolescentes S299

Aumentar la educación sobre los riesgos del consumo El cuidado y la supervisión cercana del manejo de nutricionistas y trabajadores sociales (50,262). Los
de alcohol y las estrategias para minimizarlos. Una la diabetes se trasladan cada vez más de los recursos para mejorar el apoyo social y de pares
intervención psicoeducativa para adolescentes con padres y otros adultos a los jóvenes con diabetes durante el proceso de transición también pueden
enfermedades crónicas, incluida la diabetes tipo 1, ha tipo 1 o tipo 2 durante la infancia y la adolescencia. ser valiosos (263). En la declaración de posición de
demostrado beneficios en términos de conocimiento, Sin embargo, el cambio de los profesionales de la la ADA “Diabetes Care for Emerging Adults:
beneficios percibidos y reducción del consumo (245). salud pediátrica a los profesionales de la salud Recommendations for Transition From Pediatric to
Véase también la Sección 5, “Facilitación de conductas para adultos a menudo ocurre abruptamente Adult Diabetes Care Systems” (249) se encuentra
de salud positivas y bienestar para mejorar los cuando el adolescente mayor ingresa a la un análisis integral sobre los desafíos que se
resultados de salud”. siguiente etapa de desarrollo, conocida como enfrentan durante este período, incluidas
Por último, la mayor legalización y las múltiples adultez emergente (248), que es un período crítico recomendaciones específicas. En última instancia,
formulaciones de los productos de cannabis han dado para los jóvenes que tienen diabetes. Durante este no existe un límite de edad para que los jóvenes
lugar a un mayor consumo de estos productos entre período de importantes transiciones de la vida, los con diabetes se transfieran a la atención de la
los jóvenes y los adultos jóvenes. En 2022, el 30,7 % de jóvenes pueden comenzar a mudarse de las casas diabetes para adultos. La decisión de transferirse
los estudiantes de 12.º grado informaron haber de sus padres o cuidadores y volverse cada vez debe ser un proceso colaborativo en el que los
consumido cannabis durante el año anterior y el 6,3 % más responsables del cuidado de su diabetes. Sus jóvenes con diabetes, sus cuidadores y los
informaron haberlo consumido a diario durante los nuevas responsabilidades incluyen el autocontrol

ti
especialistas en diabetes pediátrica discutan su
últimos 30 días (246). Los consumidores de cannabis de su diabetes, la concertación de citas médicas y preparación, preferencias e inquietudes para
con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de sufrir la financiación de la atención médica una vez que

ia
garantizar que la transferencia se alinee con sus
cetosis hiperglucémica debido al síndrome de ya no están cubiertos por los planes de seguro necesidades y circunstancias (256).
hiperémesis por cannabis (náuseas intensas, dolor médico de sus padres (la cobertura continua hasta La Sociedad de Endocrinología, en colaboración
abdominal y vómitos) (247). En el caso de los jóvenes
los 26 años está disponible actualmente según las con la ADA y otras organizaciones, ha desarrollado

o
con diabetes tipo 1 que presentan una emergencia
disposiciones de la Ley de Atención Médica herramientas de transición para médicos, jóvenes
hiperglucémica, los profesionales sanitarios deben
Asequible de los EE. UU.). Además de las fallas en y familias (254).
considerar la posibilidad de padecer síndrome de
hiperémesis por cannabis en personas con un pH de
7,4 y un bicarbonato >15 mmol/L en presencia de
ss
la atención médica, este también es un período
asociado con el deterioro de la estabilidad
glucémica; mayor incidencia de complicaciones
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resultados de salud”, para obtener más información
bt

propenso a la fragmentación en la prestación de posición de la Asociación Estadounidense de Diabetes.

sobre el abandono del hábito de fumar, el tabaco, los Diabetes Care 2018;41:2026–2044
servicios de salud, lo que puede afectar
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Di

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ATENCIÓN DE ADULTOS adultos y la adultez temprana (252,253). 4. Lawrence JM, Divers J, Isom S, et al.; SEARCH for
Diabetes in Youth Study Group. Tendencias en la
Es necesaria una planificación integral y coordinada
Recomendaciones prevalencia de diabetes tipo 1 y tipo 2 en niños y
a

que comience en la adolescencia temprana para adolescentes en los EE. UU., 2001-2017. JAMA
14.106Los equipos de atención de la diabetes deben
facilitar una transición sin problemas de la atención 2021;326:717–727
ic

implementar programas de preparación para la

médica pediátrica a la atención médica para adultos 5. Leslie RD, Evans-Molina C, Freund-Brown J, et al.
transición para los jóvenes comenzando en la Diabetes tipo 1 de aparición en la edad adulta:
(249, 254). La investigación sobre intervenciones
adolescencia temprana y, a más tardar, al menos 1 año conocimientos y desafíos actuales. Diabetes Care 2021;
ér

efectivas para promover una transición exitosa a la

antes de la transferencia prevista de la atención 44:2449–2456
atención para adultos es limitada, aunque existen 6. Barnea-Goraly N, Raman M, Mazaika P, et al.;
médica pediátrica a la atención médica para adultos.mi
avances prometedores que pueden mejorar la Diabetes Research in Children Network (DirecNet).
14.107Los equipos interprofesionales de
Am

asistencia a las citas de seguimiento y reducir las Alteraciones en la estructura de la materia blanca en
atención médica para adultos y niños deben niños pequeños con diabetes tipo 1. Diabetes Care
hospitalizaciones (255,256). El uso de coordinadores de
brindar apoyo y recursos a los adolescentes, 2014; 37:332–340
transición, tecnología para apoyar la comunicación con
adultos jóvenes y sus familias antes y durante 7. Cameron FJ, Scratch SE, Nadebaum C, et al.; DKA
adultos jóvenes y otras intervenciones puede ser útil Brain Injury Study Group. Consecuencias
el proceso de transferencia de la atención
para abordar las necesidades y preferencias neurológicas de la cetoacidosis diabética en la
médica pediátrica a la atención médica para
presentación inicial de diabetes tipo 1 en un
©

identificadas de los adultos jóvenes para la transición

adultos.do estudio de cohorte prospectivo de niños. Diabetes
(257) y para apoyar el establecimiento exitoso en
14.108Los especialistas en diabetes pediátrica Care 2014;37: 1554–1562
entornos de atención para adultos (258-261). Dados los
deben colaborar con los jóvenes con diabetes y 8. Markowitz JT, Garvey KC, Laffel LMB. Cambios
factores conductuales, psicosociales y de desarrollo evolutivos en los roles de los pacientes y las
sus cuidadores para tomar decisiones compartidas
que se relacionan con esta transición, los equipos de familias en el manejo de la diabetes tipo 1. Curr
sobre el momento de la transferencia a un
atención de la diabetes que abordan la transición Diabetes Rev 2015;11:231–238
especialista en diabetes para adultos. No existe 9. Liu LL, Lawrence JM, Davis C, et al.; SEARCH for
deben incluir médicos, especialistas certificados en
una edad límite específica para que los jóvenes Diabetes in Youth Study Group. Prevalencia de
atención y educación de la diabetes, enfermeras,
con diabetes se transfieran a un especialista en sobrepeso y obesidad en jóvenes con diabetes en
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ab
Di
15. MANEJO DE LA DIABETES DURANTE EL EMBARAZO

de
Los “Estándares de atención para la diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las
recomendaciones actuales de la ADA para la práctica clínica y tienen como objetivo proporcionar los
componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y las pautas generales del tratamiento y las

n
herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA,
un comité de expertos interprofesionales, son responsables de actualizar los Estándares de atención anualmente
ció
o con mayor frecuencia según corresponda. Para obtener una descripción detallada de los estándares, las
declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema de calificación de la evidencia para las
recomendaciones de la ADA para la práctica clínica y una lista completa de los miembros del Comité de Práctica
ia

Profesional, consulte Introducción y metodología. Los lectores que deseen hacer comentarios sobre los
Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.
oc

DIABETES EN EL EMBARAZO
As

La prevalencia de diabetes durante el embarazo ha aumentado en los EE. UU. en paralelo con la
epidemia mundial de obesidad. No solo está aumentando la prevalencia de diabetes tipo 1 y diabetes
tipo 2 en personas en edad reproductiva, sino que también hay un aumento dramático en las tasas
notificadas de diabetes mellitus gestacional (DMG). La diabetes confiere un riesgo materno y fetal
significativamente mayor que está relacionado en gran medida con el grado de hiperglucemia, pero
también está relacionado con las complicaciones crónicas y las comorbilidades de la diabetes. En
general, los riesgos específicos de la diabetes durante el embarazo incluyen aborto espontáneo,
anomalías fetales, preeclampsia, muerte fetal, macrosomía, hipoglucemia neonatal, hiperbilirrubinemia
neonatal y síndrome de dificultad respiratoria neonatal. Además, la exposición a la hiperglucemia en el
i

útero aumenta los riesgos de obesidad, hipertensión y diabetes tipo 2 en la descendencia más adelante
er

en la vida (1,2).

* Puede encontrar una lista completa de los miembros del

Am

Asesoramiento preconcepcional
Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense

Recomendaciones de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc25-SINT.

15.1A partir de la pubertad y en todas las personas con diabetes y potencial fértil, La información sobre la dualidad de intereses de cada autor

el asesoramiento previo a la concepción debe incorporarse a la atención rutinaria está disponible en https://doi.org/10.2337/dc25-SDIS.
©

de la diabetes.A Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la

15.2Se debe discutir la planificación familiar y se debe prescribir y utilizar un método Asociación Estadounidense de Diabetes. 15. Manejo de
la diabetes en el embarazo: Estándares de atención en
anticonceptivo eficaz (considerando la anticoncepción reversible de acción prolongada)
diabetes—2025. Diabetes Care 2025;48(Supl. 1): S306–
hasta que el plan de tratamiento y la A1C del individuo estén optimizados para el S320
embarazo.A
© 2024 de la Asociación Estadounidense de Diabetes.
15.3El asesoramiento previo a la concepción debe abordar la importancia de alcanzar niveles Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
de glucosa lo más cercanos a lo normal que sea posible de manera segura, idealmente A1C se cite la obra correctamente, el uso sea educativo y
<6,5 %. (<48 mmol/mol), para reducir el riesgo de anomalías congénitas, preeclampsia, sin fines de lucro, y no se altere la obra. Hay más
información disponible en https://
macrosomía, parto prematuro y otras complicaciones.A
www.diabetesjournals.org/journals/pages/license.
diabetesjournals.org/cuidado Manejo de la diabetes durante el embarazo S307

Se asocia con el menor riesgo de anomalías congénitas especialmente cuando la pérdida de peso fue del 5
15.4Las personas con antecedentes de diabetes
(dado que la organogénesis ocurre principalmente % (odds ratio [OR] 0,18, IC del 95 % 0,04–0,88) (19).
mellitus gestacional (DMG) deben buscar pruebas
entre las 5 y 8 semanas de gestación), preeclampsia y El asesoramiento sobre el control del peso debe
de detección de diabetes antes de la concepción y
parto prematuro (12-16). En una revisión sistemática y incluir los beneficios y riesgos conocidos de las
atención previa a la concepción para identificar y
un metanálisis de estudios observacionales, la diferentes estrategias para lograr y mantener la
tratar la hiperglucemia y prevenir malformaciones
atención preconcepcional para embarazadas con pérdida de peso. En el caso de las estrategias que
congénitas.mi
diabetes preexistente se asoció con una menor A1C y incluyen farmacoterapia, se deben dar
menores riesgos de defectos congénitos, parto recomendaciones sobre cuándo deben realizarse
El asesoramiento previo a la concepción para prematuro, mortalidad perinatal, nacimientos cambios en los medicamentos antes del
embarazadas con diabetes tipo 1 o tipo 2 pequeños para la edad gestacional e ingresos a la embarazo.

ti
preexistente es muy eficaz para reducir el riesgo unidad de cuidados intensivos neonatales (17).
de malformaciones congénitas y disminuir el Atención preconcepcional

cia
riesgo de parto prematuro e ingreso a unidades Para minimizar la aparición de complicaciones,
Recomendaciones
de cuidados intensivos neonatales. El comenzando desde el inicio de la pubertad o en el
15.5Las personas con diabetes preexistente que
asesoramiento previo a la concepción también se momento del diagnóstico, todos los adultos y
estén planeando un embarazo idealmente
asocia con reducciones en la mortalidad perinatal adolescentes con diabetes en edad fértil deben recibir

o
deberían comenzar a recibir atención
y el peso pequeño para la edad gestacional al educación sobre1)los riesgos de malformaciones
interprofesional antes de la concepción, que
nacer (3). Un punto clave es la necesidad de

m
asociadas a embarazos no planificados, incluso con
incluye un profesional de la salud endocrinólogo,
incorporar una pregunta sobre los planes para el hiperglucemia leve, y2)el uso de métodos
un especialista en medicina materno-fetal, un
embarazo en la atención primaria y ginecológica anticonceptivos eficaces en todo momento cuando se

Co
nutricionista dietista registrado y un especialista
de rutina de las personas con diabetes. intenta prevenir un embarazo. El asesoramiento previo
en atención y educación sobre diabetes, cuando
En cualquier consulta de atención médica a la concepción mediante herramientas educativas
esté disponible.B
existen oportunidades para educar a todos los adecuadas para el desarrollo permite a las
15.6Además de la atención centrada en lograr los
adultos y adolescentes con diabetes y potencial de adolescentes con potencial de concebir tomar
objetivos glucémicos,ALa atención estándar previa
concebir acerca de los riesgos de los embarazos decisiones bien informadas (4). Los recursos de
a la concepción debe complementarse con un
no planificados y acerca de los mejores resultados asesoramiento previo a la concepción adaptados a las
enfoque especial en la nutrición, la actividad física,
maternos y fetales que ofrece la planificación del adolescentes están disponibles sin costo a través de la
la educación sobre el autocuidado de la diabetes y
embarazo (4). Se debe ofrecer educación y Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) (18).
la detección de comorbilidades y complicaciones
asesoramiento, incluso cuando las personas ya
de la diabetes.B
utilizan métodos anticonceptivos o no tienen Las personas con prediabetes o antecedentes de
15.7Las personas con diabetes preexistente
intención de concebir (5). Un asesoramiento diabetes gestacional necesitarán una evaluación previa
preconcepcional eficaz podría evitar importantes
que estén planeando un embarazo o que
a la concepción mientras tengan potencial de concebir.
cargas de salud y costos asociados relacionados
ya lo hayan hecho deben recibir
Las personas con antecedentes de diabetes
ab

con la descendencia (6). Se debe hablar sobre la

asesoramiento sobre el riesgo de
gestacional que estén planeando un embarazo deben
planificación familiar, incluidos los beneficios de la desarrollar o progresar la retinopatía
someterse a una prueba de detección de prediabetes o
anticoncepción reversible de acción prolongada, y diabética. Los exámenes de pupila dilatada
diabetes tipo 2 antes de la concepción, como se
se debe prescribir y utilizar un método deben realizarse idealmente antes del
Di

describe en la Sección 2, “Diagnóstico y clasificación de

anticonceptivo eficaz hasta que la persona esté embarazo y en el primer trimestre, y luego
la diabetes”. En el estado no embarazado, la
preparada y lista para quedar embarazada (7–11). las mujeres embarazadas deben ser
evaluación se puede realizar con cualquier prueba de
monitoreadas cada trimestre y durante 1
glucemia recomendada en la Sección 2. Si la evaluación
An

Todas las personas con diabetes y en edad fértil revela euglucemia sin prediabetes o diabetes tipo 2,
año después del parto según lo indique el

deben ser informadas sobre la importancia de entonces, en un embarazo posterior, la persona con
grado de retinopatía y lo recomendado por

alcanzar y mantener una glucemia lo más cercana diabetes gestacional debe someterse a una prueba de
el profesional de la salud ocular.B
posible a la euglucemia de manera segura antes detección de metabolismo anormal de la glucosa (<15
de la concepción y durante el embarazo. Los
ri

semanas) o diabetes gestacional a las 24-28 semanas La importancia de la atención preconcepcional

estudios observacionales muestran un mayor (si no se realizó previamente una prueba de para todas las embarazadas se destaca en la
riesgo de embriopatía diabética, especialmente metabolismo anormal de la glucosa o no estaba Opinión 762 del Comité del Colegio
Ae

anencefalia, microcefalia, cardiopatía congénita, presente) como se describe en la Sección 2. Si se Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos
anomalías renales y regresión caudal, diagnostica prediabetes o diabetes tipo 2, la persona (ACOG), “Asesoramiento previo al embarazo” (5).
directamente proporcional a las elevaciones de la debe iniciar el tratamiento con el objetivo de lograr y La atención preconcepcional para las personas con
©

A1C durante las primeras 10 semanas de mantener una A1C de <6,5 %. (<48 mmol/mol) antes de prediabetes y diabetes debe incluir la detección y
embarazo (12). Aunque los estudios la concepción utilizando terapias aprobadas para su la atención estándar recomendadas para cualquier
observacionales se ven confundidos por la uso durante el embarazo. La evaluación previa a la persona que esté planeando un embarazo (5). La
asociación entre la A1C periconcepcional elevada y concepción debe evaluar el peso materno. En un prescripción de vitaminas prenatales con al menos
otras formas de participación en conductas de ensayo aleatorizado de personas con sobrepeso u 400–800metroSe recomienda tomar 150 mg de
autocuidado, la cantidad y la consistencia de los obesidad y antecedentes de diabetes gestacional, la ácido fólico (20) y 150 mg de yoduro de potasio
datos son convincentes y respaldan la pérdida de peso antes de un embarazo posterior se (21) antes de la concepción. Es importante revisar
recomendación de optimizar la glucemia antes de asoció con un menor riesgo de recurrencia de diabetes y asesorar sobre la abstinencia de productos de
la concepción con una A1C <6,5 % (<48 mmol/mol), gestacional. nicotina, alcohol y drogas recreativas, incluida la
ya que esto marihuana.
S308 Manejo de la diabetes durante el embarazo Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

La atención incluye la detección de infecciones de

Tabla 15.1—Lista de verificación para la atención preconcepcional para personas con
transmisión sexual y enfermedades de la tiroides, las prediabetes, diabetes o antecedentes de diabetes mellitus gestacional
vacunas recomendadas, la detección genética de
La educación previa a la concepción debe incluir:
rutina, una revisión cuidadosa de todos los
elEvaluación nutricional integral y recomendaciones para:
medicamentos recetados y de venta libre, los - Sobrepeso y obesidad o bajo peso
suplementos a base de hierbas y los suplementos no a - Planificación de comidas
base de hierbas utilizados y una revisión del historial - Corrección de deficiencias nutricionales en la dieta
de viajes y los planes con especial atención a las áreas
- Consumo de cafeína
- Técnica segura de preparación de alimentos
conocidas por tener virus endémicos relevantes, como
elRecomendaciones de estilo de vida para:
se describe por ACOG. VerTabla 15.1para obtener - Ejercicio moderado regular
detalles adicionales sobre los elementos de la atención - Evitar la hipertermia (bañeras de hidromasaje)
previa a la concepción (5,20,22).
- Sueño adecuado
elEducación integral para el autocontrol de la diabetes
Debido a la complejidad del manejo de la insulina
elAsesoramiento sobre diabetes en el embarazo según los estándares actuales, incluida la historia natural de

n
durante el embarazo, se recomienda la derivación a un resistencia a la insulina en el embarazo y el posparto; objetivos glucémicos previos a la concepción; prevención
centro especializado que ofrezca atención en equipo de la CAD y la hiperglucemia grave; prevención de la hipoglucemia grave; progresión de la retinopatía en

io
personas con diabetes preexistente; síndrome de ovario poliquístico (si corresponde); fertilidad en personas con
(cuyos integrantes incluyan un especialista en
diabetes; genética de la diabetes; riesgos para el embarazo, incluidos aborto espontáneo, muerte fetal,
medicina maternofetal, un endocrinólogo u otro
malformaciones congénitas, macrosomía, parto prematuro y nacimiento prematuro, trastornos hipertensivos en
profesional de la salud con experiencia en el manejo

t
el embarazo
del embarazo y la diabetes preexistente, un dietista el Suplementación
nutricionista registrado (RDN), un especialista en - Suplemento de ácido fólico (400–800metroRutina g/día)

ci
- Uso adecuado de medicamentos y suplementos de venta libre
educación y atención de la diabetes y un trabajador
social, según sea necesario) si este recurso está La evaluación y el plan de salud deben incluir:
el Evaluación general de la salud general
disponible. Cuando no se dispone de un único centro
especializado, puede resultar beneficioso ofrecer un
enfoque de equipo interprofesional a través de
integrantes de equipos interprofesionales en
el

ss
Evaluación de la diabetes y sus comorbilidades y complicaciones, incluidas la CAD y la
Hiperglucemia grave; hipoglucemia grave/desconocimiento de la hipoglucemia; barreras para
la atención; comorbilidades como hiperlipidemia, hipertensión, MASLD, SOP y disfunción
tiroidea; complicaciones como enfermedad macrovascular en personas con diabetes
sA
preexistente, nefropatía, neuropatía (incluida disfunción autónoma del intestino y la vejiga) y
diferentes centros.
retinopatía
El componente específico de la diabetes más
elEvaluación de antecedentes obstétricos o ginecológicos, incluyendo antecedentes de cesárea,
importante de la atención preconcepcional es el Malformaciones congénitas o pérdida fetal, métodos anticonceptivos actuales, trastornos
te

logro de los objetivos glucémicos antes de la hipertensivos del embarazo, hemorragia posparto, parto prematuro, macrosomía previa,
concepción. El asesoramiento específico sobre incompatibilidad Rh y eventos trombóticos (TVP/EP)
elRevisión de la medicación actual y su idoneidad durante el embarazo
diabetes debe incluir una explicación de los
La evaluación debe incluir:
be

riesgos para la madre y el feto relacionados con

el Complicaciones y comorbilidades de la diabetes en personas con diabetes preexistente,
los embarazos asociados con diabetes y las formas
Incluyendo examen completo de los pies; examen oftalmológico completo; ECG en individuos a
de reducir los riesgos, incluido el establecimiento partir de los 35 años que tengan signos o síntomas cardíacos o factores de riesgo y, si es
de objetivos glucémicos, el control del estilo de anormal, evaluación adicional; panel de lípidos; creatinina sérica; TSH; y relación albúmina-
a

vida y la conducta, y la terapia nutricional médica creatinina en orina

el Anemia
(3). Los riesgos de DMG se caracterizan por un
Di

el Estado de portador genético (según el historial):

mayor riesgo de peso al nacer grande para la edad - Fibrosis quística
gestacional y complicaciones neonatales y del - Anemia de células falciformes
embarazo y un mayor riesgo de diabetes tipo 2 - Enfermedad de Tay-Sachs
in

materna a largo plazo y metabolismo anormal de

- Talasemia
- Otros si se indica
la glucosa de la descendencia en la infancia. Estas
elEnfermedad infecciosa (según las pautas de ACOG)
asociaciones con los resultados de la prueba de
El plan previo a la concepción debe incluir:
tolerancia oral a la glucosa (PTGO) materna son
el Vacunas (según las pautas de la ACOG) (165–167)
Am

continuas sin puntos de inflexión claros (23,24). La elPlan de nutrición y medicación para alcanzar los objetivos glucémicos antes de la concepción, incluyendo
descendencia con exposición a DMG no tratada Implementación adecuada de monitoreo de glucosa en sangre, monitoreo continuo de glucosa (si
tiene una sensibilidad reducida a la insulina yb- está indicado y es apropiado) y tecnología de bomba (si está indicado y es apropiado)
el Plan anticonceptivo para prevenir el embarazo hasta alcanzar los objetivos glucémicos
compensación celular y tienen más probabilidades
el Plan de manejo para la salud general, problemas ginecológicos, condiciones comórbidas o
de tener una tolerancia a la glucosa deteriorada en Complicaciones, si están presentes, incluyendo hipertensión, nefropatía, retinopatía,
©

la infancia (25). En otras palabras, los riesgos a incompatibilidad Rh y disfunción tiroidea.

corto y largo plazo aumentan con la hiperglucemia
Elaborado a partir de información del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) (5)
materna progresiva. y otros (20,22). DKA, cetoacidosis diabética; TVP/EP, trombosis venosa profunda/embolia pulmonar;
Se recomienda brindar asesoramiento sobre los riesgos ECG, electrocardiograma; MASLD, enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica;
específicos de la obesidad durante el embarazo y las SOP, síndrome de ovario poliquístico; TSH, hormona estimulante de la tiroides.
intervenciones en el estilo de vida para prevenir y tratar la

obesidad, incluida la derivación a un dietista registrado,

independientemente del estado de diabetes (26). El riesgo diabetes como ocurre con la diabetes tipo 1, La pérdida del embarazo parece ser más
de hipertensión asociada y otras comorbilidades puede ser incluso si la diabetes se controla mejor y su frecuente en el tercer trimestre en aquellas
tan alto o más alto con el tipo 2 duración aparente es más corta, con con diabetes tipo 2 en comparación con las
diabetesjournals.org/cuidado Manejo de la diabetes durante el embarazo S309

primer trimestre en aquellas personas con diabetes

beneficioso para otros tipos de diabetes en De manera similar a los objetivos
tipo 1 (27,28).
el embarazo.mi glucémicos recomendados por ACOG (39), los
En el caso de las personas con diabetes objetivos recomendados por ADA para
15.11Se recomienda el CGM a mujeres
preexistente, la presencia de complicaciones embarazadas con diabetes tipo 1 o tipo 2 se
embarazadas con diabetes tipo 1.AJunto con
microvasculares se asocia con un mayor riesgo de muestran enTabla 15.2.Los límites inferiores se
los objetivos de alcanzar los objetivos
progresión de la enfermedad y resultados adversos del
glucémicos pre y posprandiales tradicionales, basan en la media de la glucemia normal en el
embarazo (29). Las pruebas específicas para la
la CGM en tiempo real puede reducir el riesgo embarazo (40), pero no se aplican a las
diabetes deben incluir A1C, creatinina y cociente
de tener bebés grandes para la edad personas con diabetes tipo 2 tratadas
albúmina/creatinina en orina. Se debe prestar especial
gestacional y de hipoglucemia neonatal en el únicamente con nutrición. La hipoglucemia en

n
atención a la revisión de la lista de medicamentos para
embarazo complicado con diabetes tipo 1.A el embarazo se define y analiza en las
detectar fármacos potencialmente dañinos, por
15.12Las métricas CGM se pueden utilizar en Recomendaciones 6.10-6.18 (véase la Sección

tio
ejemplo, inhibidores de la ECA (30), bloqueadores del
combinación con el monitoreo de glucosa en 6, “Objetivos glucémicos e hipoglucemia”). El
receptor de angiotensina (30) y estatinas en algunos
sangre para lograr objetivos glucémicos pre y nivel umbral de hipoglucemia más adecuado
casos (31). En el caso de las personas que toman
posprandiales óptimos.mi en el embarazo no ha sido validado, pero ha
medicamentos que no están aprobados para su uso
15.13Los cálculos comúnmente utilizados de

ia
oscilado entre <60 y <70 mg/dl. (<3,3 a <3,9
durante el embarazo (como algunos agentes
indicadores de control de glucosa y de A1C
mmol/L) en el pasado. Las recomendaciones
hipoglucemiantes, hipolipemiantes y
estimados no deben emplearse durante el
actuales para los umbrales de hipoglucemia
antihipertensivos), la atención previa a la concepción

oc
embarazo como estimaciones de A1C.do
debe incluir recomendaciones sobre cuándo deben
incluyen glucosa en sangre <70 mg/dL (<3,9

realizarse cambios en los medicamentos para mmol/L) y glucosa en el sensor <63 mg/dL

estabilizar las condiciones y los factores de riesgo (<3,5 mmol/L) (40,41). Estos valores de glucosa

ss
Fisiología de la insulina en ayunas o antes de las comidas y después de
controlados por estos medicamentos (como los niveles
El embarazo en personas con un metabolismo
de glucosa, el peso, los lípidos y la presión arterial) en las comidas representan niveles óptimos si se
normal de la glucosa se caracteriza por niveles de
terapias alternativas antes del embarazo. Se pueden lograr de manera segura. En la
glucosa en sangre en ayunas inferiores a los de las
recomienda una derivación para un examen ocular práctica, puede ser un desafío para una
sA
personas no embarazadas debido a la captación
completo. Las personas con retinopatía diabética persona con diabetes tipo 1 lograr estos
de glucosa independiente de la insulina por parte
preexistente necesitarán un seguimiento estrecho objetivos sin hipoglucemia, en particular
del feto y la placenta, y por una leve hiperglucemia
durante el embarazo para evaluar la estabilidad o aquellos con antecedentes de hipoglucemia
posprandial e intolerancia a los carbohidratos
progresión de la retinopatía y proporcionar recurrente o una conciencia alterada de la
e

como resultado de factores placentarios

tratamiento si está indicado (32). hipoglucemia. Si una persona no puede lograr
diabetogénicos. El embarazo temprano puede ser
estos objetivos sin una hipoglucemia
ab

un momento de mayor sensibilidad a la insulina y

significativa, intente establecer objetivos
niveles más bajos de glucosa, y es seguido por una
OBJETIVOS GLUCÉMICOS EN EL EMBARAZO menos estrictos según la experiencia clínica y
resistencia progresiva a la insulina en el segundo y
Recomendaciones la individualización de la atención.
tercer trimestres (33-35). La resistencia a la
Di

En el caso de las personas con diabetes

15.8Se recomienda el control de la glucemia insulina disminuye rápidamente con la expulsión
gestacional, el control de la glucosa debe apuntar
en ayunas, preprandial y posprandial en las de la placenta. En personas con una función
mujeres con diabetes durante el embarazo a los objetivos recomendados por el Quinto Taller-
pancreática normal, la producción de insulina es
para alcanzar niveles óptimos de glucosa. Los Conferencia Internacional sobre Diabetes Mellitus
a

suficiente para hacer frente al desafío de esta

objetivos de glucosa son una glucemia Gestacional (42) (Tabla 15.2).
resistencia a la insulina fisiológica y mantener
ric

plasmática en ayunas de <95 mg/dl (<5,3

niveles normales de glucosa. Sin embargo, en
mmol/l) y una glucemia posprandial de 1 hora A1C en el embarazo
personas con diabetes, se produce hiperglucemia
de <140 mg/dl (<7,8 mmol/l) o una glucemia En estudios de individuos sin diabetes
si el tratamiento no se ajusta adecuadamente.
posprandial de 2 horas de <120 mg/dl (<(6,7 preexistente, el aumento de los niveles de A1C

mmol/L).B dentro del rango normal se asocia con resultados

Monitoreo de glucosa
Am

15.9Debido al aumento de la renovación de los adversos (43). En el estudio Hyperglycemia and

Como reflejo de esta fisiología, se recomienda el
glóbulos rojos, la A1C es ligeramente más baja Adverse Pregnancy Outcome (HAPO), el aumento
control de la glucemia en sangre en ayunas y
durante el embarazo en personas con y sin de los niveles de glucemia también se asoció con
posprandial para alcanzar los objetivos glucémicos
diabetes. Lo ideal es que el objetivo de A1C un empeoramiento de los resultados (23). Los
en embarazadas con diabetes. También se
durante el embarazo sea <6 % (<42 mmol/mol) estudios observacionales en diabetes preexistente
©

recomienda el control preprandial cuando se

si se puede lograr sin una hipoglucemia y embarazo muestran las tasas más bajas de
utilizan bombas de insulina o terapia de bolo basal
significativa, pero el objetivo puede reducirse a resultados fetales adversos en asociación con A1C
para poder ajustar la dosis de insulina de acción
<7 % (<53 mmol/mol) si es necesario para <6–6,5% (<42–48 mmol/mol) al inicio de la
rápida antes de las comidas. El control posprandial
prevenir la hipoglucemia.B
se asocia con mejores resultados glucémicos y un gestación (13,14,16,44). Los ensayos clínicos no
15.10El monitoreo continuo de glucosa (MCG)
menor riesgo de preeclampsia (36-38). No existen han evaluado los riesgos y beneficios de alcanzar
puede ayudar a alcanzar los objetivos glucémicos
ensayos aleatorizados con potencia adecuada que estos objetivos, y los objetivos del tratamiento
(por ejemplo, tiempo dentro del rango, tiempo por
comparen diferentes objetivos glucémicos en deben tener en cuenta el riesgo de hipoglucemia
encima del rango)Ay el objetivo de A1CBen la
ayunas y posprandiales para la diabetes materna al establecer un objetivo individualizado
diabetes tipo 1 y el embarazo y puede ser
preexistente en el embarazo. de <6% (<42 mmol/mol) a
S310 Manejo de la diabetes durante el embarazo Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Tabla 15.2—Objetivos de glucosa en sangre en embarazos asociados con diabetes

Objetivo de glucosa en sangre

Medición de glucosa Diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2^ DMG tratada con insulina DMG no tratada con insulina
Glucemia en ayunas 70–95 mg/dl (3,9–5,3 mmol/l) 70–95 mg/dl (3,9–5,3 mmol/l) <95 mg/dl (<5,3 mmol/l)
Glucemia posprandial 1 hora 110–140 mg/dl* (6,1–7,8 mmol/l) 110–140 mg/dl* (6,1–7,8 mmol/l) <140 mg/dl* (<7,8 mmol/l)
Glucemia posprandial a las 2 h 100–120 mg/dl (5,6–6,7 mmol/l) 100–120 mg/dl (5,6–6,7 mmol/l) <120 mg/dl (<6,7 mmol/l)

Los objetivos de glucemia en la diabetes mellitus gestacional (DMG) que se muestran son los recomendados por el Quinto Taller-Conferencia Internacional sobre
Diabetes Mellitus Gestacional (42). ^Los límites de glucosa más bajos no se aplican a las personas con diabetes tipo 2 tratadas únicamente con nutrición. Intente
establecer objetivos menos estrictos si no se pueden lograr sin una hipoglucemia significativa, según la experiencia clínica y la individualización de la atención.
* El objetivo óptimo incluye un nivel de glucosa posprandial de 1 hora o de 2 horas dentro de la columna del tipo de diabetes.

en
<7% (<53 mmol/mol). Debido a los aumentos (TAR), sin un aumento de la hipoglucemia, y respalda los mismos rangos de objetivos de
fisiológicos en el recambio de glóbulos rojos, los reducciones en los nacimientos de bebés grandes glucosa del sensor para personas con diabetes

niveles de A1C disminuyen durante el embarazo para la edad gestacional, la duración de las tipo 2 en el embarazo y DMG, pero no pudo

ci
estancias hospitalarias de los bebés y la cuantificar el objetivo de la cantidad de tiempo
normal (45,46). Además, como la A1C representa
hipoglucemia neonatal grave (53). Un estudio de transcurrido dentro de cada categoría debido a la
una medida integrada de la glucosa, es posible
cohorte observacional que evaluó las variables falta de datos. Sin embargo, el consenso no

so
que no capture por completo la hiperglucemia
glucémicas informadas mediante sistemas de CGM especifica el tipo o la precisión del dispositivo CGM
posprandial, que impulsa la macrosomía. Por lo
encontró que una glucosa media más baja, una ni la necesidad de alarmas y alertas. Un pequeño
tanto, aunque la A1C puede ser útil, debe usarse estudio observacional prospectivo de personas
desviación estándar más baja y un mayor
como una medida secundaria de los resultados embarazadas con diabetes tipo 1 monitoreadas
porcentaje de TIR se asociaron con menores
glucémicos en el embarazo, después del
sA
riesgos de nacimientos de bebés grandes para la simultáneamente con CGM de escaneo
monitoreo de la glucemia. edad gestacional y otros resultados neonatales intermitente (isCGM) y CGM en tiempo real
En el segundo y tercer trimestre, una A1C <6% adversos (54). Los datos de un estudio sugieren durante 7 días al comienzo del embarazo

(<42 mmol/mol) tiene el menor riesgo de tener demostró un mayor porcentaje de tiempo por
te
que el uso de la glucosa media informada por
bebés grandes para la edad gestacional (44,47,48), CGM es superior al uso de la A1C estimada, el debajo del rango (TBR) en el grupo isCGM. Por lo

indicador de manejo de la glucosa y otros cálculos tanto, la hipoglucemia asintomática medida por
parto prematuro (49) y preeclampsia (1,50).
para estimar la A1C, dados los cambios en la A1C isCGM no necesariamente debe conducir a una
Teniendo todo esto en cuenta, una meta de <6%
reducción de la dosis de insulina y/o un aumento
ib

(<42 mmol/mol) es óptima durante el embarazo si que ocurren en el embarazo (55). Un RCT y dos
de la ingesta de carbohidratos a la hora de
se puede lograr sin una hipoglucemia significativa, estudios observacionales han encontrado que un
acostarse a menos que estos episodios se
que, además de las secuelas adversas habituales, aumento del 5% en el TIR de CGM se asoció con
confirmen mediante mediciones del medidor de
mejoras en la morbilidad neonatal, incluidos los
puede aumentar el riesgo de bajo peso al nacer
nD

glucosa en sangre (60). La selección del dispositivo

nacimientos de bebés grandes para la edad
(51,52). Dada la alteración en la cinética de los CGM debe basarse en las circunstancias,
gestacional y las admisiones en la unidad de
glóbulos rojos durante el embarazo y los cambios preferencias y necesidades de cada individuo.
cuidados intensivos neonatales (53,54,56). El
fisiológicos en los parámetros glucémicos, es Objetivos para los rangos de glucosa del sensor en
sistema CGM TIR se puede utilizar para evaluar los
posible que sea necesario controlar los niveles de el embarazo:
resultados glucémicos en personas con diabetes
ric

A1C con mayor frecuencia de lo habitual (p. ej.,

tipo 1, pero no proporciona datos útiles para
mensualmente).
abordar la hipoglucemia o hiperglucemia
• Rango de glucosa del sensor objetivo 63–140 mg/
dL (3,5–7,8 mmol/L): TIR, objetivo >70 %
posprandial y en ayunas. El costo del uso de CGM
por parte de embarazadas con diabetes tipo 1 se
• TBR (<63 mg/dL [<3,5 mmol/L]): TBR
Monitorización continua de la glucosa durante nivel 1, objetivo <4 %
compensa con mejores resultados maternos y
el embarazo
neonatales (57).
• TBR (<54 mg/dL [<3,0 mmol/L]): TBR
El ensayo de monitoreo continuo de glucosa en nivel 2, objetivo <1 %
No existen datos suficientes para
mujeres embarazadas con diabetes tipo 1
respaldar el uso de CGM en todas las
• TAR (>140 mg/dL [>7,8 mmol/L]): TAR,
objetivo <25 %
A

(CONCEPTT) fue un ensayo controlado aleatorio personas con diabetes tipo 2 o DMG (58,59).
(ECA) de monitoreo continuo de glucosa en tiempo La decisión de utilizar o no CGM en
Los objetivos de tiempo transcurrido en cada rango son
©

real (MCG) además de la atención estándar, embarazadas con diabetes tipo 2 o DMG
incluida la optimización de los objetivos de glucosa específicos para las personas embarazadas con diabetes
debe individualizarse en función del plan de
tipo 1.
pre y posprandial en comparación con la atención tratamiento, las circunstancias, las
estándar para mujeres embarazadas con diabetes preferencias y las necesidades.
tipo 1. Demostró el valor de usar MCG en tiempo El consenso internacional sobre el TIR
MANEJO DE LA DIABETES DURANTE
real en mujeres embarazadas con diabetes tipo 1
EL EMBARAZO
(41) avala los rangos de glucosa objetivo durante
al mostrar una leve mejora en A1C y mejoras el embarazo y los objetivos de TIR para personas Recomendaciones
significativas en el tiempo de glucosa materna en con diabetes tipo 1 que utilizan CGM según lo 15.14El asesoramiento nutricional antes y
rango (TIR) y el tiempo por encima del rango. informado en el perfil de glucosa ambulatoria. El durante el embarazo debe promover una
consenso internacional sobre TIR (41)
diabetesjournals.org/cuidado Manejo de la diabetes durante el embarazo S311

Terapia de nutrición médica Los carbohidratos de mayor calidad y ricos en

Patrón de alimentación que incluya frutas,
En las personas con diabetes preexistente, los nutrientes permiten alcanzar los objetivos de glucosa
verduras, legumbres, cereales integrales, frutos
objetivos glucémicos se suelen alcanzar mediante una en ayunas o posprandial, reducir los ácidos grasos
secos, semillas, pescado y otras proteínas magras,
combinación de administración de insulina y terapia libres, mejorar la acción de la insulina y los beneficios
lo que proporcionará un equilibrio de
nutricional médica. Debido a que los objetivos vasculares, y pueden reducir el exceso de adiposidad
macronutrientes y ácidos grasos n-3 saludables.do
glucémicos en las personas embarazadas son más infantil. Las personas que sustituyen los carbohidratos
15.15El cambio de hábitos de vida es un
estrictos que en las personas no embarazadas, es por grasas pueden aumentar involuntariamente la
componente esencial del manejo de la

s
importante que las personas embarazadas con lipólisis, promover la elevación de los ácidos grasos
diabetes gestacional y puede ser suficiente
diabetes consuman cantidades consistentes de

e
como tratamiento para muchas personas. Se libres y empeorar la resistencia a la insulina materna
carbohidratos para que coincidan con su dosis de (65,66). La prueba de cetonas en orina en ayunas
debe agregar insulina si es necesario para

et
insulina y para evitar la hiperglucemia o la puede ser útil para identificar a quienes restringen
alcanzar los objetivos de glucemia.A
15.16Las visitas de telesalud utilizadas en hipoglucemia. La derivación a un dietista registrado es severamente los carbohidratos para controlar la

ab
combinación con visitas en persona para personas importante para establecer un plan de alimentación y glucosa en sangre. La restricción de carbohidratos

embarazadas con diabetes gestacional pueden una relación insulina-carbohidratos y determinar los puede aumentar el riesgo de un mayor consumo de

mejorar los resultados en comparación con la objetivos de aumento de peso. Se debe evaluar la grasas en la dieta, lo que puede provocar un
calidad de los carbohidratos. Un análisis de subgrupos sobrecrecimiento fetal (62). Los carbohidratos simples

Di
atención estándar en persona sola.A
15.17Se debe utilizar insulina para del estudio CONCEPTT demostró que las dietas de las darán lugar a mayores excursiones posprandiales.

controlar la diabetes tipo 1 durante el personas que planeaban quedarse embarazadas y las La terapia nutricional médica para la diabetes

embarazoA y es el agente preferido para el que estaban embarazadas en ese momento evaluadas gestacional es un plan de nutrición individualizado

de
manejo de la diabetes gestacional.Ay durante la fase de preinclusión antes de la desarrollado entre la embarazada y un dietista

diabetes tipo 2 en el embarazo.B aleatorización se caracterizaban por una ingesta alta registrado familiarizado con el manejo de la diabetes

15.18Se pueden utilizar múltiples en grasas, baja en fibra y carbohidratos de mala gestacional (67,68). El plan de alimentación debe

inyecciones diarias o tecnología de calidad. El consumo de frutas y verduras era

ca proporcionar una ingesta calórica adecuada para

bomba de insulina en el embarazo inadecuado, y una de cada cuatro participantes corría promover la salud fetal, neonatal y materna, alcanzar

complicado por diabetes tipo 1.do riesgo de sufrir deficiencias de micronutrientes, lo que los objetivos glucémicos y promover un aumento de
15.19Se recomiendan los sistemas de destaca la importancia de la terapia nutricional médica peso adecuado, de acuerdo con las recomendaciones
Ri
administración automática de insulina (AID) con (61). de la Academia Nacional de Medicina de 2009 (69). No
objetivos de glucosa específicos para el embarazo Un panel de expertos en nutrición durante el existe una investigación definitiva que identifique una
para mujeres embarazadas con diabetes tipo 1.A embarazo y el Departamento de Salud y Servicios ingesta calórica óptima específica para las personas
n

15.20Se pueden considerar sistemas de ayuda sin Humanos de los Estados Unidos recomiendan un con diabetes gestacional o que sugiera que sus
ció

objetivos de glucosa específicos para el embarazo equilibrio de macronutrientes. Se debe evitar un necesidades calóricas sean diferentes a las de las
o un algoritmo específico para el embarazo para patrón de alimentación que restrinja severamente embarazadas sin diabetes gestacional. El plan de
determinadas personas embarazadas con cualquier clase de macronutriente, específicamente la alimentación debe basarse en una evaluación
diabetes tipo 1 cuando se utilizan con técnicas de dieta cetogénica que carece de carbohidratos, la dieta nutricional con una guía de ingesta dietética de
ia

asistencia y se trabaja con equipos de atención paleo debido a la restricción de productos lácteos y referencia de la Academia Nacional de Medicina.
médica experimentados.B cualquier patrón de alimentación caracterizado por un
oc

15.21La metformina y la gliburida,

exceso de grasas saturadas (62). A las personas
individualmente o en combinación, no deben Manejo del estilo de vida y del comportamiento
embarazadas con diabetes se les recomienda
utilizarse como agentes de primera línea para el
consumir alimentos integrales, incluidas frutas, Aunque existe cierta heterogeneidad, muchos
As

tratamiento de la diabetes durante el embarazo, ECA y una revisión Cochrane sugieren que el
verduras, legumbres, cereales integrales, proteínas
ya que ambas atraviesan la placenta hasta el feto. riesgo de DMG puede reducirse con dieta,
magras y grasas saludables con ácidos grasos n-3, que
A y puede no ser suficiente para alcanzar los ejercicio y asesoramiento sobre el estilo de
incluyen nueces, semillas y pescado, que tienen menos
objetivos glucémicos.BOtros medicamentos orales vida, en particular cuando las intervenciones se
probabilidades de promover un aumento de peso
y no inyectables para reducir la glucosa carecen de inician durante el primer trimestre o a
excesivo (63). Se deben limitar los alimentos
datos de seguridad a largo plazo y no se principios del segundo trimestre (70-72).
procesados, la carne roja grasosa y los alimentos y
recomiendan.mi Después del diagnóstico de diabetes gestacional, el
bebidas azucarados (62,63).
15.22La metformina, cuando se utiliza para
A

tratamiento comienza con terapia nutricional médica,

La ingesta dietética de referencia
tratar el síndrome de ovario poliquístico e actividad física y control del peso, según el peso
recomendada para todas las embarazadas es
inducir la ovulación, debe suspenderse al pregestacional, como se describe en esta sección.
©

un mínimo de 175 g de carbohidratos (-35% de

final del primer trimestre.A Según la población, los estudios sugieren que entre el
una dieta de 2000 calorías), un mínimo de 71 g
de proteínas y 28 g de fibra (64). El plan de 70 y el 85 % de las personas diagnosticadas con

El manejo de los embarazos asociados con nutrición debe enfatizar las grasas diabetes gestacional según los criterios de Carpenter-

diabetes incluye una nutrición adecuada, control monoinsaturadas y poliinsaturadas, al tiempo Coustan pueden controlar la diabetes gestacional

del estilo de vida y del comportamiento, objetivos que limita las grasas saturadas y evita las únicamente con modificaciones del estilo de vida; se

de actividad física y farmacoterapia para apoyar grasas saturadas.transgrasas. Como sucede prevé que esta proporción será incluso mayor si se

las necesidades maternas, fetales y placentarias y con toda terapia nutricional en personas con utilizan los umbrales de diagnóstico más bajos de la

alcanzar los objetivos glucémicos diabetes, la cantidad y el tipo de carbohidratos Asociación Internacional de Grupos de Estudio de
independientemente del tipo de diabetes. afectarán los niveles de glucosa. Diabetes y Embarazo (73).
S312 Manejo de la diabetes durante el embarazo Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Actividad física La diabetes tendrá menores requerimientos de rango de glucosa en ayunas específico del
Se recomienda que las personas generalmente insulina y un mayor riesgo de hipoglucemia (33). embarazo o estándar de atención (uso de MCG
sanas realicen al menos 150 minutos de actividad Alrededor de las 16 semanas, la resistencia a la con otra estrategia de administración de insulina).
aeróbica de intensidad moderada cada semana insulina comienza a aumentar y las dosis diarias Los investigadores recomendaron objetivos de
durante el embarazo y el posparto, totales de insulina aumentan linealmente. glucosa con bomba de 100 mg/dl al comienzo del
preferiblemente repartidos a lo largo de la semana - 5% por semana hasta la semana 36. Esto embarazo y de 81 a 90 mg/dl desde las 16 a 20
(74). Los ajustes a una rutina o plan de actividad generalmente da como resultado una duplicación semanas en adelante. El grupo de AID tuvo un TIR
física deben realizarse en consulta con un de la dosis diaria de insulina en comparación con de MCG más alto (diferencia del 10,5 % entre los
profesional de la salud, especialmente si alguien el requerimiento previo al embarazo. Si bien hay grupos, P <0,001), menor TAR (10,2% [IC del 95%

está considerando un gran cambio en la 13,8 a 6,6]) y una A1C más baja (0,31% [0,50 a
un aumento en los requerimientos de insulina
intensidad de la actividad física (74). Dicha 0,12]), y un subconjunto de participantes que
basal y en bolo, los requerimientos de insulina en
actividad mejora la aptitud cardiorrespiratoria y fueron entrevistados informaron beneficios con el
bolo ocupan una proporción mayor de las

n
reduce el riesgo de aumento excesivo de peso uso de AID durante el embarazo (por ejemplo,
necesidades diarias totales de insulina en
mayor disfrute del embarazo, mejor sueño, menos
gestacional o retención de peso posparto (74). personas con diabetes preexistente a medida que

ció
preocupación) (90,91).
En relación con la diabetes gestacional, una revisión avanza el embarazo (34,35). El requerimiento de
Se han realizado ECA que examinaron sistemas
sistemática demostró mejoras en los resultados de glucosa insulina se estabiliza hacia el final del tercer
y reducciones en la necesidad de iniciar la administración
de asistencia que no tienen objetivos de glucosa
trimestre. Una reducción rápida y significativa en
de insulina o en los requerimientos de dosis de insulina con
de bomba específicos para el embarazo en los
los requerimientos de insulina puede indicar el

ia
una intervención de ejercicio. Sin embargo, hubo algoritmos o algoritmos que se adaptan
desarrollo de insuficiencia placentaria (36), aunque
heterogeneidad en los tipos de ejercicio efectivo (aeróbico, específicamente al embarazo pero que se usaron
los datos son contradictorios (77).
con técnicas de asistencia. En un estudio con 95

oc
de resistencia o ambos) y en la duración del ejercicio (20 a
Los objetivos óptimos de glucemia suelen ser
50 minutos por día, 2 a 7 días por semana de intensidad embarazadas con diabetes tipo 1, las participantes
más fáciles de alcanzar durante el embarazo en
moderada) (75), por lo que no hay evidencia suficiente usaron un sistema de asistencia configurado con
pacientes con diabetes tipo 2 que en pacientes con
sobre qué tipo específico de programa de ejercicio tiene el un objetivo de glucosa de bomba de 100 mg/dl o
diabetes tipo 1, pero pueden requerir dosis mucho
mayor impacto en estos resultados relacionados con la con el estándar de atención. El TIR de 24 horas fue
sA
más altas de insulina, lo que a veces hace
diabetes durante el embarazo. similar entre los grupos, pero el TIR nocturno fue
necesario el uso de formulaciones de insulina
más alto (6,58 %,P =0,003), la TBR de 24 h fue
concentradas. Se recomienda que el manejo de la
menor (1,34%,P =0,002) y la TBR nocturna fue
insulina lo realice un equipo interprofesional con
te

Atención sanitaria a personas con diabetes menor (1,86%,P =0,0005) en el grupo AID (92). Los
experiencia relevante.
durante el embarazo usuarios de AID informaron una mayor
No se ha demostrado que ninguna de las
Como se explicó en la subsección de atención satisfacción con el tratamiento de la diabetes y
preparaciones de insulina humana actualmente
preconcepcional anterior, se recomienda la tenían menos inconsciencia de la hipoglucemia
ib

disponibles atraviese la placenta (78–83). Las

atención en equipo, ya sea a través de un solo
(según las puntuaciones de Gold) (92). En un
insulinas estudiadas en RCT son preferibles (84–
centro especializado (cuando esté disponible) o de
estudio piloto (n =23) donde los participantes
86) a las estudiadas en estudios de cohorte (87),
múltiples centros con miembros del equipo
que son preferibles a las estudiadas únicamente fueron asignados aleatoriamente en el segundo
interprofesional como parte del plan de atención
nD

en informes de casos. trimestre a AID con un sistema cuyo objetivo de

durante el embarazo. Un metanálisis de 32 ECA
Tanto las inyecciones diarias múltiples de insulina glucosa es 120 mg/dL o SAP con el mismo sistema,
que evaluaron la efectividad de las intervenciones
como la infusión subcutánea continua de insulina son el tiempo pasado en TBR disminuyó
de telemedicina, que abarcaron desde visitas de
estrategias de administración razonables durante el significativamente en el grupo AID desde el inicio
telemedicina hasta el uso de aplicaciones de salud,
ica

embarazo, y ninguna de ellas ha demostrado ser hasta el tercer trimestre (7,5% primer trimestre vs.
utilizadas en combinación con visitas en persona
superior a la otra (82,88). Se ha demostrado que la 2,8% tercer trimestre, P <0,05), pero la glucosa
para la diabetes gestacional, demostró una menor
terapia de circuito cerrado parcial, como la tecnología media del sensor fue mayor en el grupo AID en el
incidencia de parto por cesárea, ruptura
de suspensión predictiva de glucosa baja (PLGS), es tercer trimestre (media [SE] 119 [4] SAP frente a
prematura de membranas, hipertensión inducida
mejor en personas no embarazadas que las bombas 132 [4] AID,P =0,0475) sin diferencias significativas
por el embarazo o preeclampsia, parto prematuro,
Am

de insulina aumentadas con sensores (SAP) para entre los grupos en otras métricas de CGM (93).
asfixia neonatal y polihidramnios en comparación
reducir los valores bajos de glucosa (89). Puede ser Estos dos estudios utilizaron técnicas de
con la atención presencial estándar sola (76).
adecuada para el embarazo porque los umbrales asistencia, como la administración de bolos de
insulina de carbohidratos falsos para los
Terapia farmacológica predictivos de glucosa baja para suspender la insulina
se encuentran en los rangos de embarazo de los carbohidratos que no se consumieron, y el manejo
©

Insulina
La insulina debe utilizarse para controlar la diabetes objetivos de glucosa antes de las comidas y durante la de la bomba se determinó mediante la guía

tipo 1 durante el embarazo y es la preferida para el noche y pueden permitir una dosificación prandial más experta de un equipo interprofesional

tratamiento de la diabetes tipo 2 durante el embarazo agresiva. experimentado (92-94). Por lo tanto, puede ser

y la diabetes gestacional. La fisiología del embarazo Se han estudiado sistemas de apropiado continuar o iniciar la terapia AID con

requiere una titulación frecuente de la insulina para administración automática de insulina (AID) sistemas que no tienen objetivos de glucosa
adaptarse a los requisitos cambiantes y subraya la durante el embarazo y el posparto. En un específicos para el embarazo o algoritmos en
importancia del control diario y frecuente de la estudio, 124 embarazadas con diabetes tipo 1 individuos embarazadas cuidadosamente
glucemia. Al comienzo del embarazo, muchas utilizaron un sistema AID con objetivos de seleccionados con diabetes tipo 1 en el entorno
personas con diabetes tipo 1 glucosa que podían establecerse cerca o en el
diabetesjournals.org/cuidado Manejo de la diabetes durante el embarazo S313

de utilizar técnicas de asistencia con la guía de un aumento de la circunferencia abdominal Entre 5 y 10 años, se observó que los hijos tenían un

experto (92-94). Las evaluaciones de las candidatas neonatal (103,104). IMC, una relación peso-talla y una circunferencia de

potenciales para el uso de dispositivos de asistencia No se encontró que la gliburida fuera no cintura más elevados, así como un aumento limítrofe

durante el embarazo deben incluir parámetros inferior a la insulina según un resultado de la masa grasa (121,122). El análisis de metformina

relevantes como los niveles de glucemia, la presencia o

compuesto de hipoglucemia neonatal, demostró que la exposición a la metformina dio lugar
macrosomía e hiperbilirrubinemia (105). No se a neonatos más pequeños con una aceleración del
ausencia de eventos hipoglucémicos o
dispone de datos de seguridad a largo plazo crecimiento posnatal, lo que dio lugar a un IMC más
hiperglucémicos graves, la capacidad o la comodidad

n
para los hijos expuestos a la gliburida (105). elevado en la infancia (121). El seguimiento de los hijos
para interactuar con la tecnología para la diabetes, los
del ensayo Metformin in Women with Type 2 Diabetes
determinantes psicosociales, el costo, la preferencia

ció
Metformina in Pregnancy (MiTy Kids) no mostró diferencias en la
individual y otros factores relevantes.
En revisiones sistemáticas y RCTs para el tratamiento antropometría de los niños a los 24 meses (123).
En un ensayo clínico aleatorizado de 70
de la diabetes gestacional, la metformina se asoció con
participantes durante el trabajo de parto y el parto, se
un menor riesgo de hipoglucemia neonatal y un Hay algunas personas con diabetes gestacional que
comparó la infusión subcutánea continua de insulina

ia
menor aumento de peso materno que la insulina, pero requieren tratamiento médico y que pueden no ser
con la infusión intravenosa de insulina. No hubo el fracaso del tratamiento con monoterapia se produjo capaces de usar insulina de manera segura o eficaz
diferencias entre los grupos en el resultado primario en el 14-46% de los individuos (103,106-109). Un durante el embarazo debido al costo, la comprensión o

oc
de hipoglucemia neonatal ni en los resultados metanálisis de 11 RCTs demostró que el tratamiento las influencias culturales. Los agentes orales pueden
secundarios (p. ej., glucosa neonatal media en las con metformina durante el embarazo no reduce el ser una alternativa para estas personas después de
primeras 24 horas de vida, hipoglucemia neonatal riesgo de diabetes gestacional en individuos de alto analizar los riesgos conocidos y la necesidad de más

As
grave) (95). En un ensayo clínico aleatorizado de 18 riesgo con obesidad, síndrome de ovario poliquístico o datos de seguridad a largo plazo en la descendencia.
participantes que utilizaron terapia con bomba de resistencia a la insulina preexistente (110). Los RCTs de Sin embargo, debido al potencial de restricción del
insulina aumentada con sensor o AID durante 12 individuos con diabetes tipo 2 preexistente tratados crecimiento o acidosis en el contexto de la insuficiencia

semanas después del parto (96), las del grupo AID con insulina sola o insulina más metformina no placentaria, la metformina no debe utilizarse en

tuvieron menos episodios de hipoglucemia (96). mostraron diferencias en los resultados de salud embarazadas con hipertensión o preeclampsia o en

Consulte las bombas aumentadas con sensor y los neonatal compuestos entre los grupos (111,112), y uno aquellas con riesgo de restricción del crecimiento

sistemas automatizados de administración de insulina de estos también incluyó a individuos diagnosticados intrauterino (123-125).

en la Sección 7, “Tecnología para la diabetes”, para con diabetes al principio de la gestación (112). Los

obtener más información sobre estos sistemas.

pesos al nacer de los recién nacidos fueron menores Consideraciones especiales para el manejo de

Se ha demostrado que el tratamiento de la diabetes

en los grupos que recibieron metformina en estos embarazos con diabetes
estudios, pero el grupo que recibió metformina Las embarazadas con diabetes tipo 1 tienen un
e

gestacional con estilo de vida e insulina mejora los

experimentó una mayor intolerancia al fármaco en un mayor riesgo de hipoglucemia en el primer
resultados perinatales en dos grandes ECA, como se
estudio y hubo una duplicación de los neonatos trimestre y después del parto y, como todas las
resume en una revisión del Grupo de Trabajo de
a

pequeños para la edad gestacional en el otro embarazadas, tienen una respuesta

Servicios Preventivos de EE. UU. (97). La insulina es el
(111,112). Los ECA que comparan la metformina con contrarreguladora alterada durante el embarazo
agente de primera línea recomendado para el
Di

otras terapias para la inducción de la ovulación en que puede reducir la conciencia de la

tratamiento de la diabetes gestacional en EE. UU. Si
pacientes con síndrome de ovario poliquístico no han hipoglucemia. Es importante educar a las
bien los estudios individuales respaldan la eficacia
demostrado beneficios en la prevención del aborto personas con diabetes y a los miembros de la
limitada de la metformina (98,99) y la gliburida (100)
an

espontáneo o la diabetes gestacional (113), y no hay familia sobre la prevención, el reconocimiento y el

para reducir los niveles de glucosa para el tratamiento
una necesidad basada en evidencia de continuar con la tratamiento de la hipoglucemia antes, durante y
de la diabetes gestacional, estos agentes no se
metformina en estos pacientes (114-116). después del embarazo para ayudar a prevenir y
recomiendan como tratamiento de primera línea de la
controlar el riesgo de hipoglucemia.
ric

diabetes gestacional porque se sabe que atraviesan la El embarazo es un estado cetogénico y las
placenta y los datos sobre la seguridad a largo plazo Cabe destacar que la metformina atraviesa fácilmente la personas con diabetes tipo 1 y, en menor medida,
para la descendencia son preocupantes (39). Además, placenta, lo que da como resultado niveles de metformina las que padecen diabetes tipo 2 corren el riesgo de
en ECA separados, la gliburida y la metformina no en la sangre del cordón umbilical tan altos o más altos que sufrir cetoacidosis diabética (CAD) con niveles de
Am

lograron resultados glucémicos adecuados en el 23% y los niveles maternos simultáneos (117,118). En los análisis glucosa en sangre más bajos que en el estado no
el 25-28% de los participantes con diabetes del estudio Metformina en diabetes gestacional: embarazado. Se debe recomendar a las
gestacional, respectivamente (101,102). seguimiento de la descendencia (MiG TOFU) de hijos de 7 a embarazadas con diabetes tipo 1 que obtengan
9 años, los hijos de 9 años expuestos a metformina para el tiras reactivas para cetonas y reciban educación
Sulfonilureas tratamiento de la diabetes gestacional en la cohorte de sobre la prevención y detección de la CAD. La CAD
©

Se sabe que las sulfonilureas atraviesan la Auckland (pero no en la cohorte de Adelaida) tenían más conlleva un alto riesgo de muerte fetal. Las
placenta y se han asociado con un aumento de peso y tenían una relación cintura-altura y una personas con CAD que no pueden comer a
la hipoglucemia neonatal. Las concentraciones circunferencia de cintura más altas que los expuestos a menudo necesitan dextrosa al 10 % con un goteo
de gliburida en el plasma del cordón umbilical insulina (119). En un ensayo clínico aleatorizado sobre el de insulina para satisfacer adecuadamente las
son aproximadamente del 50 al 70 % de los uso de metformina en el embarazo para el síndrome de mayores demandas de carbohidratos de la
niveles maternos (101,102). En revisiones ovario poliquístico, el seguimiento de los hijos de 4 años placenta y el feto en el tercer trimestre para
sistemáticas y metanálisis, en comparación con demostró un IMC más alto y un aumento de la obesidad en resolver su cetosis.
la insulina o la metformina, la gliburida se los hijos expuestos a metformina (120). Un estudio de La retinopatía es una preocupación especial durante el

asoció con una mayor tasa de hipoglucemia y seguimiento en embarazo. Es necesaria la rápida implementación de la

macrosomía neonatal y una euglucemia en el contexto de la retinopatía.

S314 Manejo de la diabetes durante el embarazo Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Se asocia con un empeoramiento de la Incidencia de preeclampsia (135,136), aunque un El ensayo clínico aleatorizado del Consorcio de Ensayos
retinopatía (126). Los metanálisis también han metanálisis mostró que se produjeron reducciones de sobre Hipertensión Crónica y Embarazo (CHAP) sobre
demostrado un alto riesgo de retinopatía de la preeclampsia con la administración de aspirina en el tratamiento de la hipertensión crónica leve durante
nueva aparición y progresión de la retinopatía los grupos de alto riesgo en general (128). Las el embarazo demostró que una presión arterial de

existente en embarazadas con diabetes tipo 1 personas con diabetes gestacional pueden ser 140/90 mmHg, como umbral para el inicio o la

o tipo 2 (32,127). Por lo tanto, se recomienda candidatas a la terapia con aspirina para la prevención titulación del tratamiento, reduce la incidencia de

que las personas con diabetes preexistente se de la preeclampsia si tienen un solo factor de alto resultados adversos del embarazo sin comprometer el

realicen exámenes oculares con dilatación de riesgo, como hipertensión crónica o una enfermedad crecimiento fetal (137). El estudio del Consorcio CHAP

pupila antes del embarazo, en cada trimestre autoinmune, o múltiples factores de riesgo mitiga las preocupaciones sobre el peso al nacer

del embarazo y durante 1 año después del moderados, como ser nulípara, tener obesidad, tener pequeño para la edad gestacional. Las mediciones de

n
parto, según lo indique el grado de retinopatía 35 años u otros factores según el Grupo de Trabajo de presión arterial media ± DE alcanzadas en los grupos

y lo recomendado por el profesional de la Servicios Preventivos de EE. UU. (130). Se necesitan tratados versus no tratados fueron sistólica 129,5 ±

salud ocular. más estudios para evaluar los efectos a largo plazo de 10,0 frente a 132,6 ± 10,1 mmHg (diferencia entre

ti
El aumento de peso recomendado durante el la exposición prenatal a la aspirina en la descendencia grupos 3,11 [IC del 95 % 3,95 a 2,28]) y diastólica 79,1 ±

embarazo para personas con sobrepeso es de 15 a (135). 7,4 frente a 81,5 ± 8,0 mmHg ( 2,33 [IC del 95 % 2,97 a

ia
25 libras (6,8 a 11,3 kg) y para aquellas con 0,04]), respectivamente (137). Las personas con

obesidad es de 10 a 20 libras (4,5 a 9,1 kg) (69). No diabetes obtuvieron una puntuación de resultado
EMBARAZO Y MEDICAMENTOS
compuesto incluso mejor que aquellas sin diabetes
existen datos adecuados sobre el aumento de CONSIDERACIONES
(137).

so
peso óptimo frente al mantenimiento del peso en
Recomendaciones
embarazadas con un IMC >35 kg/m2; Sin embargo,
15.24En mujeres embarazadas con Como resultado del estudio CHAP, ACOG
no se recomienda perder peso debido al mayor
diabetes e hipertensión crónica, un emitió un Aviso de Práctica recomendando una
riesgo de tener bebés pequeños para la edad
umbral de presión arterial de 140/90 presión arterial de 140/90 mmHg como umbral
gestacional (26).

PREECLAMPSIA Y ASPIRINA
sA
mmHg para el inicio o la titulación de la
terapia se asocia con mejores resultados
para el inicio o titulación del tratamiento
médico para la hipertensión crónica en el
del embarazo que reservar el embarazo (138) en lugar de su umbral
Recomendación tratamiento para la hipertensión grave, recomendado anteriormente de 160/110
te
15.23A las mujeres embarazadas con diabetes sin aumento del riesgo de peso al nacer mmHg (139).
tipo 1 o tipo 2 se les debe recetar aspirina en pequeño para la edad gestacional.AHay Los datos del estudio Control of Hypertension
be

dosis bajas, 100 a 150 mg/día, a partir de las datos limitados sobre el límite inferior in Pregnancy Study (CHIPS) publicado
12 a 16 semanas de gestación para reducir el óptimo, pero se debe desintensificar el anteriormente respaldan un objetivo de presión
riesgo de preeclampsia.miUna dosis de 162 tratamiento cuando la presión arterial es arterial de 110–135/85 mmHg para reducir el
mg/día puede ser aceptable; miActualmente, <90/60 mmHg.miSe sugiere un objetivo riesgo de hipertensión materna no controlada y
ia

en los EE. UU., la aspirina de dosis baja está de presión arterial de 110-135/85 mmHg minimizar el crecimiento fetal deficiente (139–141).
disponible en tabletas de 81 mg. con el fin de reducir el riesgo de El estudio de 2015 (140) excluyó los embarazos
complicados por diabetes preexistente, y solo el 6
hipertensión materna acelerada.A
nD

% de las participantes tenía diabetes gestacional al

La diabetes en el embarazo se asocia con un
momento de la inscripción. No hubo diferencias en
15.25aLos medicamentos potencialmente dañinos
mayor riesgo de preeclampsia (128). El Grupo de
la pérdida del embarazo, la atención neonatal u
durante el embarazo (por ejemplo, inhibidores de
Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados
otros resultados neonatales entre los grupos con
la ECA, bloqueadores de los receptores de
Unidos recomienda que se tomen medidas de la
un control más estricto de la hipertensión y los
ric

angiotensina, antagonistas de los receptores de

presión arterial durante toda la gestación para grupos con un control menos estricto de la misma
mineralocorticoides) deben suspenderse antes de
detectar trastornos hipertensivos del embarazo (140).
la concepción y deben evitarse en personas
(129). El Grupo de Trabajo también recomienda Durante el embarazo, el tratamiento con
sexualmente activas en edad fértil que no utilicen
usar aspirina en dosis bajas (81 mg/día) como inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores
un método anticonceptivo confiable.B
medicación preventiva a las 12 semanas de
Am

de angiotensina está contraindicado porque pueden

15.25bEn la mayoría de las circunstancias, los
gestación en personas con alto riesgo de causar displasia renal fetal, oligohidramnios,
medicamentos para reducir los lípidos deben
preeclampsia, como aquellas con diabetes tipo 1 o hipoplasia pulmonar y restricción del crecimiento
suspenderse antes de la concepción y evitarse
tipo 2 (130). Sin embargo, un metanálisis y un intrauterino (30). Un estudio amplio encontró que
en personas sexualmente activas en edad fértil
ensayo adicional demuestran que la aspirina en después de ajustar los factores de confusión, la
con diabetes que no utilicen métodos
dosis bajas <100 mg no es eficaz para reducir la
©

exposición a inhibidores de la ECA en el primer

preeclampsia, por lo que se requiere una dosis de anticonceptivos confiables.BEn algunas
trimestre no parece estar asociada con
>100 mg (131-133). Un análisis de costo-beneficio circunstancias (hipercolesterolemia familiar,
malformaciones congénitas (142). Los inhibidores de la
ha concluido que este enfoque reduciría la evento previo de enfermedad cardiovascular
ECA y los bloqueadores de los receptores de
morbilidad, salvaría vidas y disminuiría los costos aterosclerótica), el tratamiento con estatinas
angiotensina deben suspenderse antes del embarazo
de atención médica (134). No hay datos suficientes puede continuarse cuando los beneficios
o lo antes posible en el primer trimestre para evitar la
sobre si el uso de aspirina específicamente en superan los riesgos.mi fetopatía en el segundo y tercer trimestre (142). Los
personas embarazadas con diabetes preexistente medicamentos antihipertensivos que se sabe que son
reduce en última instancia la En un embarazo normal, la presión arterial es efectivos y seguros durante el embarazo incluyen
más baja que en el estado no embarazado. metildopa, nifedipina,
diabetesjournals.org/cuidado Manejo de la diabetes durante el embarazo S315

Labetalol y clonidina. No se recomienda el atenolol, Otras enfermedades vasculares pueden modificar las
riesgo reducido de padecer diabetes tipo 2 más adelante en
pero otrosb-Se pueden utilizar bloqueadores de los opciones recomendadas. Los métodos anticonceptivos
la vida.B
receptores de angiotensina, si es necesario. En reversibles de acción prolongada pueden ser ideales
15.29La atención posparto debe
general, no se recomienda el uso de diuréticos durante para personas con diabetes y capacidad de procrear. El
incluir evaluación psicosocial y apoyo
el embarazo, aunque se pueden utilizar de manera riesgo de un embarazo no planificado supera el riesgo
para el autocuidado.mi
segura cuando se prescriben en dosis más bajas para de cualquier opción anticonceptiva disponible
15.30Realizar pruebas de detección a personas con
personas en determinadas circunstancias (por actualmente.
antecedentes recientes de diabetes gestacional entre 4
ejemplo, enfermedad renal crónica y tasa de filtración
y 12 semanas después del parto, utilizando la prueba
glomerular reducida) (143). Lactancia
de tolerancia a la glucosa oral de 75 g y criterios de
En la mayoría de los casos, los medicamentos Teniendo en cuenta los beneficios nutricionales e
diagnóstico no relacionados con el embarazo
hipolipemiantes (p. ej., ácido bempedoico, terapias con inmunológicos inmediatos de la lactancia materna
clínicamente apropiados.B

tn
PCSK9, fibratos) deben suspenderse antes del para el bebé, todas las madres, incluidas las que
15.31Las personas con antecedentes de diabetes
embarazo o en la primera visita de embarazo (31). padecen diabetes, deben recibir apoyo en sus
gestacional deben realizarse exámenes de detección
Según la evidencia disponible, las estatinas también intentos de amamantar. Un análisis de 28
durante toda su vida para detectar el desarrollo de
deben evitarse durante el embarazo en la mayoría de revisiones sistemáticas y metanálisis de las
diabetes tipo 2 o prediabetes cada 1 a 3 años.B

cia
las circunstancias (31). El riesgo de teratogenicidad con asociaciones entre la lactancia materna y los
15.32Las personas con sobrepeso u obesidad y
estatinas parece ser bajo, pero los datos son limitados resultados en los niños encontró que la lactancia
antecedentes de diabetes gestacional que
(31). Las estatinas pueden considerarse en un proceso materna estaba asociada con numerosos
presenten prediabetes deben recibir
de toma de decisiones compartido entre las personas beneficios para la salud de los niños, como la
intervenciones intensivas en el estilo de vida y/

so
embarazadas con diabetes y sus equipos de atención reducción de la mortalidad infantil debido a
o metformina para prevenir la diabetes.A
médica, incluida la discusión de los riesgos y beneficios enfermedades infecciosas a los <6 meses de edad

en las personas embarazadas con alto riesgo, como

(OR 0,22-0,59 en todos los estudios), la reducción

aquellas con antecedentes de enfermedad Tratamiento de la diabetes posparto de las infecciones respiratorias en los niños <2
En el caso de las personas que necesitan insulina años y la reducción del asma o las sibilancias en
cardiovascular aterosclerótica o hipercolesterolemia
familiar (homocigota o heterocigota grave) (31). Las
A
después del parto, la sensibilidad a la insulina aumenta los niños de 5 a 18 años (OR 0,91, 0,85-0,98) (147).
El mismo análisis encontró que la lactancia
ts
estatinas hidrófilas, como la pravastatina, pueden drásticamente con la expulsión de la placenta. En un
estudio, los requerimientos de insulina en el período materna se asoció con mejores resultados de
estar asociadas con un menor daño fetal que las
posparto inmediato son aproximadamente un 34 % salud materna, incluidos riesgos reducidos de
estatinas lipofílicas (144). La pravastatina se ha
más bajos que los requerimientos de insulina previos cáncer de mama (OR 0,81 [IC del 95 % 0,77-0,86]),
estudiado en múltiples ensayos de embarazo en los
cáncer de ovario (OR 0,70 [IC del 95 % 0,64-0,75]) y
que se administró la terapia en varios momentos de la al embarazo (145). Luego, la sensibilidad a la insulina
b

diabetes tipo 2 (OR 0,68 [IC del 95 % 0,57-0,82]). La

gestación con el objetivo de reducir el riesgo de regresa a los niveles previos al embarazo durante las
lactancia materna también puede conferir
ia

preeclampsia y, aunque su capacidad para lograrlo no siguientes 1 a 2 semanas. En el caso de las personas
beneficios metabólicos a largo plazo tanto a la
es concluyente hasta la fecha, no parece haber un que toman insulina, se debe prestar especial atención
madre (148) como a la descendencia (149). La
aumento de la mortalidad o morbilidad neonatal a la prevención de la hipoglucemia en el contexto de la
nD

lactancia materna reduce el riesgo de desarrollar

asociada con su uso durante la gestación (31). lactancia materna y los horarios erráticos de sueño y
diabetes tipo 2 en madres con DMG previa (148).
Consulte el embarazo y los medicamentos alimentación (146). Las personas con diabetes
Puede mejorar los factores de riesgo metabólico
antihipertensivos en la Sección 10, “Enfermedad gestacional por lo general no requieren medicamentos
de la descendencia, pero se necesitan más
cardiovascular y manejo del riesgo”, para obtener más para la diabetes en el período posparto.
estudios (150). Sin embargo, la lactancia materna
ia

información sobre el manejo de la presión arterial

puede aumentar el riesgo de hipoglucemia
durante el embarazo.
nocturna, y puede ser necesario ajustar la dosis de
Anticoncepción insulina.
er

Una barrera importante para una atención

CUIDADO POSPARTO preconcepcional eficaz es el hecho de que la
mayoría de los embarazos no son planificados. La
Recomendaciones Consideraciones especiales posparto
planificación del embarazo es fundamental en las
Am

15.26Es necesario evaluar y ajustar los

para personas con diabetes mellitus
personas con diabetes preexistente para alcanzar gestacional
requerimientos de insulina para las personas que
los objetivos glucémicos óptimos necesarios para Debido a que la DMG a menudo representa prediabetes no
la necesitan después del parto porque la
prevenir malformaciones congénitas y reducir el diagnosticada previamente, diabetes tipo 2, diabetes de inicio en
resistencia a la insulina disminuye drásticamente
riesgo de otras complicaciones. Por lo tanto, todas la madurez de los jóvenes o incluso diabetes tipo 1 en desarrollo,
inmediatamente después del parto.do
las personas con diabetes en edad fértil deben
©

las personas con DMG deben someterse a una prueba de

15.27Se debe discutir e implementar
revisar sus opciones de planificación familiar a diabetes persistente o prediabetes entre 4 y 12 semanas después
un plan anticonceptivo con todas las
intervalos regulares para asegurarse de que se del parto con una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g
personas con diabetes en edad fértil.A
implementa y mantiene una anticoncepción eficaz. en ayunas utilizando criterios no relacionados con el embarazo

Esto se aplica a las personas en el período como se describe en la Sección 2, “Diagnóstico y clasificación de la
15.28Se recomienda que todas las personas con
posparto inmediato. Las personas con diabetes diabetes”, específicamenteTablas 2.1y2.2.Se recomienda la
diabetes intenten amamantar.ASe recomienda la
tienen las mismas opciones y recomendaciones de prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTGO) en lugar de la A1C
lactancia materna a las personas con
anticoncepción que las personas sin diabetes, entre 4 y 12 semanas después del parto, porque la A1C puede
antecedentes de diabetes gestacional por sus
aunque la existencia de complicaciones de la verse afectada (reducida) de forma persistente por el aumento de
múltiples beneficios,Aincluyendo un
diabetes o la glucosa en sangre.
S316 Manejo de la diabetes durante el embarazo Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

El recambio de glóbulos rojos relacionado con el El ajuste por IMC atenuó moderadamente esta 7. Britton LE, Hussey JM, Berry DC, Crandell JL,

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mujeres con prediabetes y diabetes en una
de glucosa de los 3 meses anteriores. La prueba de asocia con un mayor riesgo de resultados adversos del
muestra nacional de EE. UU. J Midwifery Womens
tolerancia a la glucosa oral es más sensible para embarazo (159) y un mayor riesgo de diabetes
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detectar la intolerancia a la glucosa, incluidas tanto la gestacional, mientras que en personas con IMC >25 8. Morris JR, Tepper NK. Descripción y
prediabetes como la diabetes, y se ha examinado kg/m2La pérdida de peso se asocia con un menor comparación del uso posparto de métodos
como una herramienta de detección de estas riesgo de desarrollar diabetes gestacional en el anticonceptivos eficaces entre mujeres con y sin
afecciones en las primeras 12 semanas después del diabetes. Contraception 2019;100:474–479
embarazo posterior (160). El desarrollo de diabetes

ol
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intrauterino en mujeres con diabetes mellitus tipo
con diabetes gestacional (151,152). En ausencia de IMC en comparación con el IMC previo al embarazo en I y II: una revisión sistemática. ISRN Obstet

tb
hiperglucemia inequívoca, un cribado positivo para el seguimiento, lo que destaca la importancia de un Gynecol 2013;2013:814062
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Fú
mmol/L]) y glucosa plasmática a las 2 h ($Si los valores estilo de vida posteriores al parto son eficaces para
Boletines de práctica del Comité de Obstetricia del
anormales en una sola prueba de detección son reducir el riesgo de diabetes tipo 2 (162).
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superiores a 200 mg/dl [$11,1 mmol/l], se diagnostica Tanto la metformina como la intervención intensiva Boletín de práctica del ACOG n.° 201: Diabetes mellitus
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de
tolerancia a la glucosa cumple los criterios de diabetes, a la diabetes en personas con prediabetes y
se debe repetir la prueba para confirmar que la antecedentes de diabetes gestacional. Solo cinco a seis 12. Guerin A, Nisenbaum R, Ray JG. Uso de la
concentración materna de GHb para estimar el
anomalía persiste. La prueba de tolerancia a la glucosa personas con prediabetes y antecedentes de diabetes
riesgo de anomalías congénitas en la
inmediatamente después del parto, mientras la gestacional necesitan ser tratadas con cualquiera de
descendencia de mujeres con diabetes

a
paciente aún se encuentra hospitalizada, ha las dos intervenciones para prevenir un caso de pregestacional. Diabetes Care 2007;30:1920–1925
demostrado una mayor participación en la prueba, diabetes en un plazo de 3 años (163). En estas 13. Jensen DM, Korsholm L, Ovesen P, et al. A1C
pero también una sensibilidad variablemente reducida
para el diagnóstico de glucosa en ayunas alterada,
an
personas, la intervención en el estilo de vida y la
metformina redujeron la progresión a la diabetes en
periconcepcional y riesgo de resultados adversos
graves del embarazo en 933 mujeres con diabetes
tipo 1. Diabetes Care 2009;32:1046–1048 14.
intolerancia a la glucosa y diabetes tipo 2 (153,154). un 35% y un 40%, respectivamente, en un plazo de 10
Nielsen GL, Møller M, Sørensen HT. HbA1c en el
ic
Las personas con antecedentes de diabetes gestacional años en comparación con el placebo (164). Si el
embarazo diabético temprano y resultados del
deben someterse a pruebas de detección de prediabetes o embarazo ha motivado la adopción de una nutrición embarazo: un estudio de cohorte poblacional
er

diabetes tipo 2 cada 1 a 3 años, incluso si los resultados de saludable, se recomienda aprovechar estos avances danés de 573 embarazos en mujeres con diabetes
la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) inicial de 75 para apoyar la pérdida de peso en el período posparto tipo 1. Diabetes Care 2006;29:2612–2616 15.
g a las 4 a 12 semanas posparto son normales. La Ludvigsson JF, Neovius M, So €derling J, et al.
(consulte la Sección 3, “Prevención o retraso de la
Am

Control glucémico materno en diabetes tipo 1 y riesgo

evaluación continua se puede realizar con cualquier prueba diabetes y comorbilidades asociadas”).
de parto prematuro: un estudio de cohorte de base
de glucemia recomendada (p. ej., A1C anual, glucosa
poblacional. Ann Intern Med 2019;170:691–701 16.
plasmática en ayunas anual o prueba de tolerancia oral a la
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diabetes
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158.e114
pero fueron incluso más altos para un antecedente de a la concepción READY-Girls, potenciado con dosis de
©

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patrones de ocurrencia de diabetes gestacional con diabetes gestacional previa: un estudio sistemático 2023; 142:745–759
sA
te
be
ia
nD
ica
er
Am
©
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025 S321

16. Atención de la diabetes en el hospital: Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

estándares de atención en diabetes—

n
2025

ció
Atención de la diabetes 2025;48(Supl. 1):S321–S334 | https://doi.org/10.2337/dc25-S016

ia
oc

16. ATENCIÓN DE LA DIABETES EN EL HOSPITAL

As
Los “Estándares de atención en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las
recomendaciones actuales de la ADA para la práctica clínica y tienen como objetivo proporcionar los
componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y las pautas generales del tratamiento y las
herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de
la ADA, un comité de expertos interprofesionales, son responsables de actualizar los Estándares de
atención anualmente o con mayor frecuencia según corresponda. Para obtener una descripción
detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema de
calificación de la evidencia para las recomendaciones de la ADA para la práctica clínica y una lista
completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional, consulte Introducción y metodología. Los
lectores que deseen hacer comentarios sobre los Estándares de atención están invitados a hacerlo en
professional.diabetes.org/SOC.

Entre las personas hospitalizadas, la hiperglucemia, la hipoglucemia y la variabilidad de la glucosa se

asocian con resultados adversos, incluido un aumento de la morbilidad y la mortalidad (1). La
identificación y el manejo cuidadoso de las personas con diabetes y disglucemia durante la
b

hospitalización tienen beneficios directos e inmediatos. El manejo de la diabetes en el ámbito

hospitalario se facilita mediante la identificación y el tratamiento de la hiperglucemia antes de los
procedimientos electivos, un servicio de manejo de la diabetes en pacientes hospitalizados dedicado que
Di

aplique estándares de atención validados y un plan de transición proactivo para el cuidado ambulatorio
de la diabetes con citas de seguimiento programadas oportunamente. Estos pasos pueden mejorar los
resultados, acortar las estadías en el hospital y reducir la necesidad de readmisiones y visitas al
departamento de emergencias. Para las personas mayores hospitalizadas o para las personas con
ic

diabetes en centros de atención a largo plazo, consulte la Sección 13, “Adultos mayores”.
er

NORMAS DE PRESTACIÓN DE ATENCIÓN HOSPITALARIA

* Puede encontrar una lista completa de los miembros del
Recomendaciones Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense

16.1Realizar una prueba de A1C a todas las personas con diabetes o hiperglucemia (glucosa en de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc25-SINT.
A

sangre aleatoria >140 mg/dL [>7,8 mmol/L]) ingresadas en el hospital si no hay ningún resultado de La información sobre la dualidad de intereses de cada

la prueba de A1C disponible de los 3 meses anteriores.B autor está disponible en https://doi.org/10.2337/dc25-SDIS.
©

16.2Las instituciones deben implementar protocolos que utilicen conjuntos de órdenes de ingreso Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la

de datos escritas o computarizadas validadas por el proveedor para el manejo de la disglucemia en Asociación Estadounidense de Diabetes. 16. Atención de la
diabetes en el hospital: Estándares de atención en diabetes
el hospital que permitan un enfoque personalizado.B
—2025. Atención de la diabetes 2025;48(Supl. 1): S321–S334

© 2024 de la Asociación Estadounidense de Diabetes.

Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
Consideraciones sobre la admisión
se cite la obra correctamente, el uso sea educativo y
La atención hospitalaria de alta calidad para la diabetes requiere estándares claros y viables para la prestación de
sin fines de lucro, y no se altere la obra. Hay más
la atención, que se implementan mejor mediante conjuntos de órdenes estructuradas y estrategias de mejora de información disponible en https://
la calidad para la mejora de los procesos. Desafortunadamente, los protocolos de "mejores prácticas" www.diabetesjournals.org/journals/pages/license.
S322 Atención de la diabetes en el hospital Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Las revisiones y las directrices se aplican de forma Especialistas en el cuidado de la diabetes en

16.5aUna vez iniciada la terapia, se
inconsistente en los hospitales (2). Para corregir esto, el hospital
recomienda un objetivo glucémico de 140 a
los centros médicos que se esfuerzan por ofrecer un Recomendación 180 mg/dL (7,8 a 10,0 mmol/L) para la mayoría
tratamiento óptimo para la diabetes en pacientes 16.3Al atender a personas hospitalizadas de las personas gravemente enfermas
internados deben establecer protocolos y conjuntos de con diabetes (con un diagnóstico existente (aquellas en la UCI) con hiperglucemia.A Es
órdenes estructurados, que incluyan la entrada de o nuevo) o hiperglucemia por estrés, posible que resulte adecuado establecer
órdenes por parte del proveedor informatizada (CPOE). consulte con un equipo especializado en objetivos glucémicos individualizados más
Se alienta a las instituciones a realizar auditorías con manejo de diabetes o glucosa cuando esté estrictos para determinados individuos

Ri
regularidad para supervisar el uso adecuado e instituir disponible.B gravemente enfermos si se pueden alcanzar
programas educativos y de capacitación para sin una hipoglucemia significativa.B
actualizar al personal de forma continua. La atención brindada por especialistas o 16.5bPara las personas que no están

de
La evaluación inicial debe indicar el tipo de equipos especializados debidamente capacitados gravemente enfermas (aquellas que no
diabetes (es decir, tipo 1, tipo 2, gestacional, puede reducir la duración de la estadía y mejorar están en la UCI), se recomienda un objetivo
pancreatogénica, hiperglucemia por estrés, los resultados glucémicos y otros resultados glucémico de 100 a 180 mg/dL (5,6 a 10,0
clínicos (12-14). Además, el mayor riesgo de

es
relacionada con medicamentos o relacionada con mmol/L) si se puede lograr sin una
la nutrición [p. ej., nutrición enteral o parenteral]) reingreso a los 30 días después de la hipoglucemia significativa.B
cuando se conoce. Debido a que el tratamiento hospitalización que se ha atribuido a la diabetes se

et
puede reducir, y ahorrar costos, cuando la
hospitalario y la planificación del alta son más
atención hospitalaria es brindada por un equipo
efectivos cuando se considera la glucemia previa al
especializado en el manejo de la diabetes Definiciones estándar de anomalías

ab
ingreso, se debe medir la A1C para todas las de la glucosa
(12,15,16). En un estudio transversal que comparó
personas con diabetes o disglucemia ingresadas La hiperglucemia en individuos hospitalizados
la atención habitual con especialistas que
en el hospital si no hay un resultado de la prueba se define como niveles de glucosa en sangre
revisaban casos de diabetes y hacían
de A1C disponible de los 3 meses anteriores (3,4).
Además, se deben evaluar los conocimientos y las
conductas de autogestión de la diabetes en el
Di
recomendaciones virtualmente a través del EHR,
las tasas de hiperglucemia e hipoglucemia se
redujeron en un 30-40% (17). Brindar educación
> 140 mg/dl (> 7,8 mmol/l) (23). Un valor de
A1C al ingreso de 6,5 % (48 mmol/mol) sugiere
que la aparición de diabetes precedió a la
momento del ingreso, y se debe brindar educación hospitalización (consulte la Sección 2,
de
para el autocontrol de la diabetes y desarrollar un
sobre autogestión de la diabetes durante toda la plan de alta de diabetes que incluya acceso “Diagnóstico y clasificación de la diabetes”). La
estadía en el hospital, especialmente si se está continuo a medicamentos y suministros para la hipoglucemia de nivel 1 se define como una
considerando un nuevo plan de tratamiento. La diabetes y educación y apoyo continuos son concentración de glucosa de 54 a 69 mg/dl (3,0
a 3,8 mmol/l). La hipoglucemia de nivel 2 se
n

educación sobre autogestión de la diabetes debe estrategias clave para mejorar los resultados a
incluir los conocimientos y las habilidades largo plazo (18,19). Los detalles de la composición define como una concentración de glucosa <
ció

necesarias después del alta, como la dosificación y del equipo de atención de la diabetes y otros 54 mg/dl (< 3,0 mmol/l), que suele ser el

administración de medicamentos, el control de la recursos están disponibles en el programa de umbral para los síntomas neuroglucopénicos.

glucosa y el reconocimiento y el tratamiento de la acreditación de la Joint Commission para la La hipoglucemia de nivel 3 se define como un
atención hospitalaria de la diabetes, el libro de evento clínico caracterizado por un
ia

hipoglucemia (5). La evidencia respalda el

trabajo de la Society of Hospital Medicine y las funcionamiento mental y/o físico alterado que
tratamiento previo al ingreso de la hiperglucemia
Joint British Diabetes Societies (JBDS) para el grupo requiere la asistencia de otra persona para la
en personas programadas para una cirugía
oc

de atención hospitalaria (20-22). recuperación (Tabla 6.4) (24,25). Los niveles 2 y

electiva como un medio eficaz para reducir los
3 requieren una intervención inmediata y la
resultados adversos (6,7).
OBJETIVOS GLUCÉMICOS EN corrección de la hipoglucemia. Se recomienda
As

La Academia Nacional de Medicina recomienda la

ADULTOS HOSPITALIZADOS el tratamiento inmediato de la hipoglucemia
CPOE para prevenir errores relacionados con la
de nivel 1 para prevenir la progresión a una
medicación y aumentar la eficiencia de la Recomendaciones
hipoglucemia más significativa de nivel 2 y
administración de medicamentos (8). Las revisiones 16.4aSe debe iniciar o intensificar el
nivel 3.
sistemáticas de ensayos controlados aleatorios que tratamiento con insulina para la
utilizan asistencia computarizada para mejorar los hiperglucemia persistente a partir de un
Objetivos glucémicos
resultados glucémicos en el hospital encontraron una umbral de 180 mg/dL (10,0 mmol/L)
En un ensayo clínico de referencia realizado en
(confirmado en dos ocasiones en 24 h) para
A

mejora significativa en el porcentaje de tiempo que las

una unidad de cuidados intensivos (UCI)
personas pasaron en el rango objetivo de glucemia, la mayoría de los individuos gravemente
quirúrgica, Van den Berghe et al. (26) demostraron
niveles medios de glucosa en sangre más bajos y enfermos (aquellos en la unidad de
©

que un protocolo intensivo de insulina intravenosa

ningún aumento de la hipoglucemia (9). Cuando sea cuidados intensivos [UCI]).A
con un objetivo glucémico de 80-110 mg/dl (4,4-6,1
16.4bSe debe iniciar o intensificar el
posible, debe haber conjuntos de órdenes mmol/l) redujo la mortalidad en un 40 % en
tratamiento con insulina y/u otras terapias
estructuradas que brinden una guía computarizada comparación con un enfoque estándar de un
reductoras de glucosa para la hiperglucemia
para el manejo de la glucemia. Los algoritmos de objetivo glucémico de 180-215 mg/dl (10-12 mmol/
persistente a partir de un umbral de 180 mg/dl
dosificación de insulina que utilizan aprendizaje l) en pacientes hospitalizados gravemente
(10,0 mmol/l) (confirmado en dos ocasiones en
automático y datos en el registro médico electrónico enfermos con diabetes y/o hiperglucemia por
24 h) para la mayoría de los individuos no
(EHR) actualmente en desarrollo son prometedores estrés y cirugía reciente. Este estudio proporcionó
gravemente enfermos (aquellos que no están
para predecir los requisitos de insulina durante la evidencia de que el tratamiento activo para reducir
en la UCI).B
hospitalización (10,11). la glucosa en sangre en pacientes hospitalizados
diabetesjournals.org/cuidado Atención de la diabetes en el hospital S323

Los individuos podrían tener beneficios Insuficiencia renal avanzada [y/o en diálisis], alto repetir la prueba primero y medir una muestra
inmediatos. Sin embargo, varios estudios riesgo de hipoglucemia y/o variaciones glucémicas en el laboratorio clínico si el segundo resultado
multicéntricos, incluido el ensayo Normoglycemia lábiles). En estos individuos, los objetivos de es similar, particularmente en eventos
in Intensive Care Evaluation and Survival Using tratamiento menos agresivos que ayudarían a hipoglucémicos asintomáticos.
Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR), en evitar la hipoglucemia y/o hiperglucemia
individuos gravemente enfermos hospitalizados sintomática suelen ser apropiados. El juicio clínico Monitoreo continuo de glucosa
en UCI médicas y quirúrgicas (27-29) llevaron a combinado con la evaluación continua del estado
Recomendaciones
una reconsideración del objetivo óptimo de clínico, incluidos los cambios en la trayectoria de
16.6En personas con diabetes que utilizan un
reducción de glucosa en enfermedades críticas. En las mediciones de glucosa, la gravedad de la
dispositivo personal de monitoreo continuo de
estos ensayos, los individuos gravemente enfermedad, el estado nutricional o los
glucosa (MCG), el uso del MCG debe continuar
enfermos asignados al azar al manejo intensivo de medicamentos concomitantes que podrían afectar
durante la hospitalización si es clínicamente
la glucemia (80-110 mg/dL [4,4-6,1 mmol/L]) no los niveles de glucosa (p. ej., glucocorticoides), se
apropiado, con mediciones confirmatorias de
obtuvieron una ventaja significativa del pueden incorporar a las decisiones diarias con
glucosa en sangre en el punto de atención
tratamiento en comparación con un grupo con respecto a los objetivos del tratamiento.
(POC) para tomar decisiones sobre la
objetivos glucémicos más moderados (140-180
dosificación de insulina y evaluar la

n
mg/dL [7,8-10,0 mmol/L]) y tuvieron una
hipoglucemia, si hay recursos y capacitación
mortalidad ligeramente pero significativamente CONTROL DE GLUCOSA disponibles, y de acuerdo con un protocolo
mayor (27,5% frente a 25%). El grupo tratado

ti
En los pacientes con diabetes hospitalizados que están institucional.B
intensivamente tuvo tasas de hipoglucemia de 10
comiendo, se debe realizar un control de la glucemia 16.7Continuar utilizando la bomba de insulina o la
a 15 veces mayores, lo que puede haber

ia
en el punto de atención (POC) antes de las comidas; en administración automática de insulina en
contribuido a los resultados adversos observados.
aquellos que no comen, se recomienda un control de personas con diabetes que estén hospitalizadas
Los resultados del ensayo NICE-SUGAR,
la glucemia cada 4 a 6 horas (34). El control de la cuando sea clínicamente apropiado, con
respaldados por varios metanálisis y un ensayo
controlado aleatorizado, mostraron tasas más
altas de hipoglucemia y un aumento de la
mortalidad con objetivos de manejo glucémico
sc
glucemia en el punto de atención más frecuente, que
va desde cada 30 minutos hasta cada 2 horas, es el
estándar requerido para el uso seguro de la terapia
mediciones confirmatorias de glucosa en sangre
en el punto de atención para tomar decisiones
sobre la dosificación de insulina y evaluar y tratar
con insulina intravenosa. la hipoglucemia. Esto depende de la disponibilidad
As
más agresivos en comparación con objetivos
El control de la glucemia en sangre en el de los suministros, recursos y capacitación
glucémicos moderados (27,30,31). Con base en
hospital debe realizarse con sistemas de control necesarios, evaluaciones de competencias
estos resultados, se debe iniciar insulina y/u otras
de la glucemia calibrados en el hospital aprobados continuas e implementación de protocolos
terapias para el tratamiento de la hiperglucemia
por la Administración de Alimentos y institucionales de tecnología para la diabetes.do
persistente ≥180 mg/dl ($Una vez iniciada la
te

Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) (36).

terapia, se recomienda un objetivo glucémico de
Los medidores de glucemia en sangre en el
140-180 mg/dl (7,8-10,0 mmol/l) para la mayoría
hospital no son tan precisos como los analizadores
de las personas con enfermedades graves con Varios estudios han demostrado que el uso de la
ie

de glucosa de laboratorio, y las lecturas de

hiperglucemia. Aunque no están tan bien monitorización continua de la glucosa (MCG) en
glucemia capilar están sujetas a artefactos debido
respaldadas por datos de ensayos controlados pacientes hospitalizados tiene ventajas sobre la
a la perfusión, el edema, la anemia/eritrocitosis y monitorización de la glucosa en el punto de
aleatorizados, estas recomendaciones se han
nD

extendido a personas hospitalizadas sin varios medicamentos que se usan comúnmente en atención para detectar la hipoglucemia, en
enfermedades graves. Los objetivos glucémicos el hospital (36). (Cuadro 7.1).La FDA ha establecido particular la hipoglucemia nocturna, prolongada y/
más estrictos, como 110-140 mg/dl (6,1-7,8 mmol/ estándares para el monitoreo de glucosa en el o asintomática (40-42), y para reducir la
l), pueden ser apropiados para individuos punto de atención capilar (punción en el dedo) en hipoglucemia recurrente (43,44). Sin embargo, en
seleccionados (p. ej., individuos con enfermedades el hospital (36). El equilibrio entre los requisitos este momento, la FDA no ha aprobado el inicio del
ic

graves sometidos a cirugía cardíaca) si se pueden analíticos (p. ej., exactitud, precisión e uso de un nuevo dispositivo de MCG. Durante la
lograr sin una hipoglucemia significativa (32,33). interferencia) y los requisitos clínicos (p. ej., pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019
rapidez, simplicidad y POC) no se ha resuelto de
er

(COVID-19), muchas instituciones utilizaron MCG

manera uniforme (36-39), y la mayoría de los en entornos de UCI y fuera de UCI, con el objetivo
Para el tratamiento de la hiperglucemia en hospitales han llegado a sus propias políticas para de minimizar el tiempo de exposición y ahorrar
pacientes hospitalizados en entornos de cuidados equilibrar estos parámetros. Es de vital equipo de protección personal, bajo una política
importancia que los dispositivos seleccionados
A

no críticos, se recomienda un objetivo de glucemia de discreción de la FDA (45,46). Los datos sobre la
de 100 a 180 mg/dl (5,6 a 10,0 mmol/l), ya sea que para uso intrahospitalario, y el flujo de trabajo a seguridad y eficacia del uso de MCG en tiempo
través del cual se aplican, se sometan a un análisis
©

se trate de hiperglucemia debida a diabetes recién real en el hospital, en particular con la

diagnosticada o hiperglucemia por estrés o cuidadoso de rendimiento y confiabilidad y implementación de la monitorización remota (p.
hiperglucemia relacionada con diabetes antes del evaluaciones de calidad continuas (39). Estudios ej., un sistema de telemetría de glucosa), están
ingreso (34). Se ha descubierto que los niveles de recientes indican que las mediciones POC brindan aumentando (44,46-49).
glucosa en ayunas <100 mg/dl (<5,6 mmol/l) son información adecuada para la práctica habitual, Se recomienda continuar con el uso del
predictores de hipoglucemia en las siguientes 24 h con solo casos raros en los que la atención se ha dispositivo CGM personal, en particular en el caso
(35). Los niveles de glucemia de hasta 250 mg/dl visto comprometida (37,38). Las mejores prácticas de personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 tratadas
(13,9 mmol/l) pueden ser aceptables en dictan que cualquier resultado de glucosa que no con terapia intensiva con insulina y con mayor
poblaciones seleccionadas (individuos terminales se correlacione con el estado clínico del individuo riesgo de hipoglucemia durante la hospitalización.
con una expectativa de vida corta, debe ser confirmado por Prueba capilar POC confirmatoria
S324 Atención de la diabetes en el hospital Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Se recomienda la monitorización de la glucosa

16.9Un plan de insulina con componentes basales,
o cada 4-6 h si no se administran comidas o si
mediante glucómetros calibrados en el hospital para la el individuo está recibiendo nutrición enteral o
prandiales y de corrección es el tratamiento
dosificación de insulina y la evaluación de la parenteral continua, está indicado para
preferido para la mayoría de las personas
hipoglucemia (p. ej., protocolos de pruebas híbridas) corregir o prevenir la hiperglucemia. La
hospitalizadas no gravemente enfermas con una
(42,46,50). Se debe asesorar a las personas con insulina basal, o un esquema de corrección
ingesta nutricional adecuada.A
diabetes sobre el uso significativo de flechas de basal más bolo, es el tratamiento preferido
16.10Para la mayoría de las personas, se
tendencia y alarmas y la importancia de notificar al para individuos hospitalizados no críticos con
desaconseja el uso exclusivo de una
personal de enfermería para la confirmación de estos ingesta oral inadecuada o restringida. Un
insulina correctora o suplementaria sin

es
eventos con la monitorización de la glucosa capilar en esquema de insulina con componentes
insulina basal (antes denominada escala
el punto de atención. De manera similar, se debe basales, prandiales y de corrección es el
móvil) en el ámbito hospitalario.A
apoyar la continuación de los sistemas automatizados tratamiento preferido para la mayoría de las

et
de administración de insulina durante la personas hospitalizadas no críticas con
hospitalización, cuando sea clínicamente apropiado, y Entorno de cuidados críticos diabetes con una ingesta nutricional adecuada.

ab
con la capacitación y supervisión adecuadas del La infusión intravenosa continua de insulina es el Un ensayo controlado aleatorio ha
personal (42,46). Los estudios observacionales han método más eficaz para alcanzar objetivos demostrado que el tratamiento basal más bolo
demostrado mejoras en la satisfacción del paciente y glucémicos específicos y evitar la hipoglucemia en mejoró los resultados glucémicos y redujo las

Di
una mejor detección de las excursiones glucémicas el ámbito de los cuidados críticos. Las infusiones complicaciones hospitalarias en comparación
(41,48). Se recomienda la consulta con el equipo de intravenosas de insulina deben administrarse con una corrección o insulina suplementaria
atención de endocrinología/diabetes o con mediante protocolos escritos o computarizados sin insulina basal (anteriormente conocida
especialistas en atención y educación sobre diabetes, validados que permitan ajustes predefinidos en la como escala móvil) para personas con diabetes

de
si están disponibles, especialmente si se sospecha que tasa de infusión de insulina en función de las tipo 2 ingresadas para cirugía general (60). El
el motivo de la admisión está relacionado con el mal fluctuaciones glucémicas y las tasas de infusión de uso prolongado de corrección o insulina
funcionamiento del dispositivo o la falta de educación/ insulina pasadas y actuales (52). Para el suplementaria sin insulina basal está
capacitación o uso adecuados. Se alienta a los tratamiento de la cetoacidosis diabética (CAD) y el fuertemente desaconsejado en el ámbito
hospitales a desarrollar políticas institucionales y tener
na
estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH), se hospitalario, con la excepción de las personas
la disponibilidad de personal capacitado con administra una infusión intravenosa continua de con diabetes tipo 2 en cuidados no críticos con
conocimiento de la tecnología para la diabetes. insulina para corregir la hiperglucemia, la hiperglucemia leve o hiperglucemia por estrés
ica

Artículos de revisión recientes brindan detalles sobre hipercetonemia y el trastorno ácido-base después (61,62).
la precisión, las interferencias, las precauciones y las de una infusión intravenosa de insulina a una tasa Un estudio prospectivo aleatorizado en
contraindicaciones de los dispositivos de tecnología fija (53) o un protocolo dirigido por enfermeras pacientes hospitalizados de una mezcla de insulina
er

para la diabetes en el entorno hospitalario (49,51). con una tasa variable en función de los valores de de acción intermedia (NPH) 70/30/regular frente a
glucosa (54). Las personas con CAD leve y sin una terapia basal-bolus mostró resultados
Para obtener más información sobre CGM, consulte la complicaciones pueden tratarse con dosis glucémicos comparables, pero una hipoglucemia
Am

Sección 7, “Tecnología para la diabetes”. subcutáneas de insulina de acción rápida significativamente mayor en el grupo que recibió
administradas cada 1 a 2 horas (55). la mezcla de insulina (63). Por lo tanto, las mezclas
TRATAMIENTO HIPOGLUCÓSICO EN de insulina como las insulinas 75/25, 70/30 o 50/50
PERSONAS HOSPITALIZADAS no se recomiendan de manera rutinaria para uso
hospitalario.
n

Entorno de cuidados no críticos

Se recomienda un enfoque individualizado para el
manejo de la glucemia durante toda la estadía en En la mayoría de los casos, la insulina es el tratamiento Los datos sobre el uso de glargina U-300 y
ció

el hospital y debe tener en cuenta varios factores preferido para la hiperglucemia en pacientes degludec U-100 o U-200 en el ámbito

predictivos para lograr los objetivos de glucemia, hospitalizados. En determinadas circunstancias, puede hospitalario y perioperatorio son limitados.

como el uso previo en el hogar y las dosis de ser adecuado continuar con los medicamentos orales Algunos estudios han demostrado que

insulina o terapia sin insulina, el nivel esperado de para reducir la glucosa en el hogar o iniciar el uso de demostraron una eficacia y seguridad similares
ia

resistencia a la insulina, la A1C previa, los niveles agentes como los inhibidores de la dipeptidil peptidasa en comparación con la glargina U-100 (64–66).
4 (DPP-4i) (2,50). Varios informes indican que el uso de
actuales de glucosa, la ingesta oral y la duración
oc

de la diabetes. lapiceras de insulina en pacientes hospitalizados es Diabetes tipo 1

seguro y puede mejorar la satisfacción de las En el caso de las personas con diabetes tipo 1, la
enfermeras cuando se implementan protocolos de dosificación de insulina basada únicamente en los
As

Terapia con insulina seguridad, incluida la educación de enfermería, para niveles de glucosa antes de las comidas no tiene en

Recomendaciones garantizar el uso por una sola persona (56-58). cuenta los requerimientos de insulina basal ni la

16.8aSe recomienda la infusión intravenosa Fuera de las unidades de cuidados intensivos, se ingesta calórica y aumenta el riesgo tanto de
©

continua de insulina para lograr los objetivos recomiendan los pedidos programados de insulina hipoglucemia como de hiperglucemia (67). Por lo
subcutánea para el tratamiento de la hiperglucemia en general, la dosificación de insulina basal se basa en el
glucémicos y evitar la hipoglucemia en
personas con diabetes e hiperglucemia. El uso de peso corporal y la sensibilidad esperada a la insulina, y
personas gravemente enfermas.A
análogos de insulina o insulina humana produce hay cierta evidencia de que las personas con
16.8bLa insulina basal o un plan de insulina
resultados glucémicos similares en el entorno insuficiencia renal deben ser tratadas con dosis más
correctora basal más bolo es el tratamiento
hospitalario, pero la insulina regular puede aumentar bajas de insulina (68,69). Un programa de insulina con
preferido para individuos hospitalizados que no
el riesgo de eventos hipoglucémicos (59). El uso de componentes basales y de corrección es necesario
están gravemente enfermos y tienen una ingesta
insulina subcutánea de acción rápida o corta antes de para todas las personas hospitalizadas con diabetes
oral deficiente o nula.A
las comidas, tipo 1, incluso para aquellas
diabetesjournals.org/cuidado Atención de la diabetes en el hospital S325

No tomar nada por boca, con la adición de insulina El uso de DPP-4i con o sin insulina Las personas con o sin diabetes pueden sufrir
prandial cuando las personas están comiendo. Se basal puede ser un plan más seguro y hipoglucemia en el ámbito hospitalario. Si bien la
deben implementar políticas y alertas de mejores sencillo para personas con hipoglucemia se asocia con un aumento de la
prácticas en el historial clínico electrónico para hiperglucemia leve a moderada al mortalidad (90,91), en muchos casos es un
garantizar que la insulina basal (administrada por vía ingreso (p. ej., glucosa al ingreso marcador de una enfermedad subyacente en lugar
subcutánea, a través de una bomba de insulina o por <180-200 mg/dl), con un riesgo de la causa de la muerte. Sin embargo, la
infusión de insulina) no se retenga en las personas con reducido de hipoglucemia (2,80,81). hipoglucemia es una consecuencia grave del
diabetes tipo 1, especialmente durante las transiciones Sin embargo, la FDA afirma que los metabolismo desregulado o del tratamiento de la
de atención, y que se proporcione educación continua profesionales de la salud deben diabetes, y es imperativo que se minimice durante
al médico y al personal de enfermería (57). considerar la posibilidad de suspender la hospitalización. Muchos episodios de
la saxagliptina y la alogliptina en hipoglucemia en pacientes hospitalizados se
Transición de la insulina intravenosa personas que desarrollen insuficiencia pueden prevenir. Cada hospital o sistema
a la subcutánea cardíaca (82). Los datos sobre el uso de hospitalario debe adoptar e implementar un

n
Al suspender la insulina intravenosa, se agonistas del receptor del péptido protocolo de prevención y manejo de la
recomienda un protocolo de transición, ya similar al glucagón 1 (AR GLP-1) en hipoglucemia. Debe implementarse un protocolo

ió
que se asocia con una menor morbilidad y pacientes hospitalizados todavía se estandarizado de tratamiento de la hipoglucemia
menores costos. La insulina basal limitan principalmente a estudios de iniciado por enfermeras para todo el hospital para
subcutánea debe administrarse 2 horas investigación y poblaciones abordar de inmediato los niveles de glucosa en

ic
antes de suspender la infusión intravenosa, seleccionadas que son médicamente sangre <70 mg/dl. (<3,9 mmol/L) (92,93). Además,
con el objetivo de minimizar la estables (77,78). también se deben desarrollar planes
hiperglucemia de rebote mientras aumenta En el caso de las personas con diabetes tipo individualizados para prevenir y tratar la
la acción de la insulina subcutánea (70,71). 2 hospitalizadas por insuficiencia cardíaca, se hipoglucemia para cada persona. Una declaración
Datos emergentes de estudios en personas con
hiperglucemia con y sin CAD muestran que la
administración de una dosis baja (0,15–0,3 so
recomienda iniciar o continuar el uso de un
inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa
tipo 2 (SGLT2) durante la hospitalización y al
momento del alta, si no existen
de consenso de la Asociación Estadounidense de
Diabetes (ADA) recomienda que se revise el plan
de tratamiento de una persona cada vez que se
As
unidades/kg) de análogo de insulina basal además presente un valor de glucosa en sangre de <70
de una infusión intravenosa de insulina puede contraindicaciones y después de la mg/dL (<3,9 mmol/L), ya que este nivel a menudo
reducir la duración de la infusión de insulina y la recuperación de la enfermedad aguda (83,84). predice una hipoglucemia de nivel 3 posterior (94).
duración de la estancia hospitalaria y prevenir la Los inhibidores de SGLT2 deben evitarse en Los episodios de hipoglucemia en el hospital
ts

hiperglucemia de rebote sin aumentar el riesgo de casos de enfermedad grave, en personas con deben documentarse en la historia clínica
hipoglucemia (72–74). cetonemia o cetonuria y durante el ayuno electrónica y rastrearse (1). Una estrategia clave es
Para la transición, la dosis diaria total de insulina prolongado y los procedimientos quirúrgicos incorporar el tratamiento de la hipoglucemia en
subcutánea puede calcularse en función de la (85-88). Se recomienda un ajuste proactivo de todas las órdenes de insulina e infusión de
ab

velocidad de infusión de insulina durante las 6 a 8 la dosis de diuréticos durante la hospitalización insulina.
horas anteriores cuando se alcanzaron los objetivos de y/o el alta, especialmente en colaboración con
glucemia estable, en función de la dosis de insulina un equipo de consulta de cardiología/ Hipoglucemia hospitalaria: factores de
anterior administrada en el hogar o siguiendo un insuficiencia cardíaca (85-88). Se recomienda riesgo, tratamiento y prevención
enfoque basado en el peso (70). Para las personas que suspender los inhibidores de SGLT2 3 días La insulina es uno de los medicamentos que más
D

están en transición a la insulina concentrada (U-200, antes de las cirugías programadas (4 días para frecuentemente causa efectos adversos en las
U-300 o U-500) en el entorno hospitalario, es la ertugliflozina) (89). personas hospitalizadas. Los errores en la
importante garantizar la dosificación correcta dosificación de insulina, las dosis olvidadas y/o los
a

mediante el uso de una pluma o vial de insulina errores de administración, incluyendo el tipo de
HIPOGLUCEMIA
diferente para cada individuo y mediante una insulina incorrecto y/o el momento de la dosis,
ei

supervisión meticulosa de la farmacia y de enfermería Recomendaciones ocurren con relativa frecuencia (95-97) e incluyen
de la dosis administrada (64–66,75). 16.12Todos los sistemas de salud deberían errores del prescriptor (pedido), de la farmacia
Am

adoptar un protocolo de vigilancia del manejo (dispensación) y de enfermería (administración).

Terapias sin insulina de la hipoglucemia. Se debería establecer un Las fuentes comunes prevenibles de hipoglucemia
iatrogénica son la prescripción incorrecta de otros
Recomendación plan para identificar, tratar y prevenir la
medicamentos para reducir la glucosa y el manejo
16.11Para las personas con diabetes tipo 2 hipoglucemia para cada individuo. Los
y seguimiento inadecuados del primer episodio de
hospitalizadas por insuficiencia cardíaca, se episodios de hipoglucemia en el hospital
©

hipoglucemia (34). La insuficiencia renal es un

recomienda iniciar o continuar el uso de un deberían documentarse en la historia clínica y
factor de riesgo importante para la hipoglucemia
inhibidor del cotransportador de sodio y hacerse un seguimiento para informar sobre
en el hospital (98), posiblemente como resultado
glucosa 2 durante la hospitalización y al las mejoras de calidad.do
de una disminución del aclaramiento de insulina.
momento del alta, si no hay 16.13Los planes de tratamiento deben
Los estudios de terapias preventivas "agrupadas",
contraindicaciones y después de la revisarse y modificarse según sea
incluyendo la vigilancia proactiva de valores
recuperación de la enfermedad aguda.A necesario para prevenir la hipoglucemia y
atípicos de glucemia y un enfoque interprofesional
la hipoglucemia recurrente cuando se
basado en datos para el manejo de la glucemia,
documenta un valor de glucosa en sangre
Seguridad y eficacia de las terapias no insulínicas mostraron que los episodios de hipoglucemia en
de <70 mg/dL (<3,9 mmol/L).do
para reducir la glucosa en el hospital el hospital podrían reducirse
S326 Atención de la diabetes en el hospital Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

o prevenirlos. En comparación con la situación inicial, episodio precedente de hipoglucemia (<70 mg/dl hogar, especialmente personas que usan bombas de
los estudios encontraron que los eventos [<3,9 mmol/l]) durante el mismo ingreso (103). En insulina (108,109).
hipoglucémicos disminuyeron entre un 56 y un 80 % otro estudio de episodios de hipoglucemia
(93,99,100). La Joint Commission, una organización (definidos como <50 mg/dl [<2,8 mmol/l]), el 78 % AUTOGESTIÓN EN LA
global de mejora de la calidad y seguridad del paciente de los individuos tomaban insulina basal, y la HOSPITAL
en la atención médica, recomienda que todos los incidencia de hipoglucemia alcanzó su punto El autocontrol de la diabetes en el hospital puede ser
episodios hipoglucémicos se evalúen para determinar máximo entre la medianoche y las 6:00.A.METROA adecuado para determinadas personas que deseen
su causa raíz y que los episodios se agreguen y revisen pesar del reconocimiento de la hipoglucemia, el seguir cuidando por sí mismas mientras están
para abordar problemas sistémicos y posibles 75% de los individuos no habían cambiado su gravemente enfermas (110-112). Entre los candidatos
soluciones (21).
dosis de insulina basal antes de la siguiente se incluyen niños con supervisión de los padres,
Además de los errores en el tratamiento con insulina,
administración de insulina basal (104). Varios adolescentes y adultos que realizan con éxito el
puede producirse hipoglucemia iatrogénica después de una
grupos han desarrollado algoritmos para predecir autocontrol de la diabetes en casa y cuyas habilidades

n
reducción repentina de la dosis de corticosteroides,
episodios de hipoglucemia en el ámbito cognitivas y físicas necesarias para autoadministrarse
reducción de la ingesta oral, vómitos, momento inadecuado
hospitalario (105,106). Modelos como estos son insulina y realizar el control de la glucosa no se ven

ció
de la administración de dosis de insulina de acción corta o
potencialmente importantes y, una vez validados comprometidas (5,42). Además, deben tener una
rápida en relación con las comidas, reducción de la
para su uso general, podrían proporcionar una ingesta oral adecuada, ser competentes en la
velocidad de infusión de dextrosa intravenosa, interrupción
herramienta valiosa para reducir las tasas de estimación de carbohidratos, recibir múltiples
inesperada de la alimentación enteral o parenteral,
hipoglucemia en el hospital. En un estudio de inyecciones diarias de insulina o usar bombas de

cia
controles de glucosa en sangre retrasados o no realizados
cohorte retrospectivo, se demostró que una insulina, tener requisitos estables de insulina y
y alteración de la capacidad del individuo para informar los
glucemia en ayunas de <100 mg/dl era un comprender el manejo de los días de enfermedad. Si
síntomas (101).
predictor de hipoglucemia al día siguiente (35). se apoya el autocontrol, una política debe incluir un
Estudios recientes en pacientes hospitalizados
requisito de que las personas con diabetes y el equipo
muestran que el uso de CGM es prometedor para
alertar sobre la hipoglucemia inminente, lo que ofrece
la oportunidad de mitigarla antes de que ocurra
(42,46,48). El uso de CGM personal y dispositivos de
so
TERAPIA NUTRICIONAL MEDICA EN EL
HOSPITAL
de atención acuerden a diario durante la
hospitalización que el autocontrol es adecuado. Las
políticas de medicación personal del hospital pueden
incluir orientación para las personas con diabetes que
sA
administración de insulina automática, como bombas Los objetivos de la terapia nutricional médica en el
deseen tomar su propia insulina o la dispensada por el
de insulina que pueden administrar automáticamente hospital son proporcionar calorías adecuadas para
hospital y medicamentos inyectables no insulínicos
dosis de corrección y cambiar las tasas de satisfacer las demandas metabólicas, optimizar los
durante su estadía en el hospital. Una política
administración basal en tiempo real, debe respaldarse resultados glucémicos, abordar las preferencias
te

hospitalaria para la medicación personal puede incluir

para su uso continuo durante la hospitalización para alimentarias personales y facilitar la creación de un
una excepción de farmacia caso por caso, según se
personas que sean capaces de operar sus dispositivos plan de alta. La ADA no avala ningún plan de
determine en consulta con el equipo de atención. La
de manera segura e independiente cuando exista una alimentación único ni porcentajes específicos de
farmacia debe verificar cualquier medicación que se
ib

supervisión de supervisión adecuada. Se debe alentar macronutrientes. Las recomendaciones nutricionales

tome en el hogar y exigir una orden del médico para
a los hospitales a desarrollar políticas y protocolos actuales aconsejan la individualización en función de
que la persona se autoadministre la medicación
para respaldar el uso de tecnología para la diabetes de los objetivos del tratamiento, los parámetros
dispensada en el hogar o en el hospital bajo la
propiedad individual y del hospital por parte de
fisiológicos y el uso de medicamentos. Muchos
nD

supervisión de una enfermera titulada. Si se utiliza una

pacientes hospitalizados y tener personal experto
hospitales prefieren los planes de alimentación con
bomba de insulina o un dispositivo de monitorización
disponible para la implementación segura y la
carbohidratos controlados, en los que se calcula la continua de la glucosa, se deben desarrollar políticas y
evaluación del uso continuo durante la estadía en el
cantidad de carbohidratos en cada bandeja de comida, procedimientos hospitalarios que delineen las pautas
hospital (51). Los equipos de tecnología de la
ya que facilitan la adaptación de la dosis de insulina para el uso de una bomba de insulina o un dispositivo
información del hospital están comenzando a integrar
prandial a la cantidad de carbohidratos administrados
ic

de monitorización continua de la glucosa de acuerdo

los datos de CGM en el EHR. La capacidad de descargar
(107). Las órdenes también deben indicar que la con las pautas de consenso, incluido el cambio de los
e interpretar los datos del dispositivo de diabetes
entrega de las comidas y la cobertura de insulina sitios de infusión de insulina y los sensores de glucosa
er

durante la hospitalización puede informar sobre la

nutricional deben coordinarse, ya que su variabilidad a del monitor continuo de la glucosa (42,113). Como se
dosificación de insulina durante la hospitalización y las
menudo crea la posibilidad de eventos describe en las Recomendaciones 7.31 y 7.32, se debe
transiciones de atención (42).
hiperglucémicos e hipoglucémicos (18). Algunos apoyar a las personas con diabetes que utilizan
Para obtener más información sobre CGM, consulte la
hospitales ofrecen "comidas a pedido", donde las dispositivos para la diabetes para que continúen
A

Sección 7, “Tecnología para la diabetes”.

personas pueden pedir comidas del menú en cualquier usándolos en un entorno hospitalario si se las evalúa y
momento del día. Esta opción mejora la satisfacción se las considera competentes para realizar el
©

Predicción y prevención de la
del paciente, pero complica la coordinación entre el autocuidado y se dispone de una supervisión
hipoglucemia
En las personas con diabetes, está bien control de la glucosa, la insulina y las comidas y puede adecuada.

establecido que un episodio de hipoglucemia conducir a la acumulación de insulina si las comidas se

grave aumenta el riesgo de un evento posterior, realizan demasiado juntas. Por último, si el servicio de

en parte debido a una contrarregulación alterada alimentación del hospital admite el recuento de NORMAS PARA ESPECIALES
(102). En un estudio de individuos hospitalizados, carbohidratos, esta opción debe estar disponible para SITUACIONES
el 84% de las personas que tuvieron un episodio las personas con diabetes que cuentan los Alimentación enteral y parenteral
de hipoglucemia grave (definida como <40 mg/dl carbohidratos en Para personas que reciben nutrición enteral
[<2,2 mmol/l]) tuvieron una o parenteral que requieren insulina,
diabetesjournals.org/cuidado Atención de la diabetes en el hospital S327

Las prescripciones de insulina deben incluir la Dado que la nutrición enteral o parenteral continua A menudo se necesitan dosis de insulina prandial
cobertura de las necesidades basales, prandiales y produce un estado posprandial continuo, los esfuerzos (si se come) y de insulina correctora, a veces hasta
correccionales (108,114,115). Es esencial que las por reducir los niveles de glucosa en sangre por un 40-60 % o más, además de la insulina basal
personas con diabetes tipo 1 sigan recibiendo debajo de 140 mg/dl (7,8 mmol/l) aumentan (124,125). Un estudio retrospectivo encontró que
insulina basal incluso si se interrumpe la sustancialmente el riesgo de hipoglucemia en estas aumentar la proporción de insulina a esteroides se
alimentación. personas. Para obtener una guía completa sobre asoció positivamente con un mejor tiempo en
La mayoría de los adultos que reciben insulina alimentación enteral y parenteral, consulte los ensayos rango (70-180 mg/dl [3,9-10,0 mmol/l]); sin
basal deben continuar con su dosis basal, controlados aleatorizados que detallan este tema embargo, hubo un aumento de la hipoglucemia

s
mientras que la dosis de insulina para el (114,116,117). (118). Si se inician los pedidos de insulina, los

te
componente nutricional diario total puede ajustes diarios basados en los niveles de
calcularse como 1 unidad de insulina por cada 10 a Terapia con glucocorticoides glucemia y los cambios previstos en el tipo, las
15 g de carbohidratos en las fórmulas enterales y La prevalencia del uso consistente de terapia dosis y la duración de los glucocorticoides, junto

e
parenterales. Las latas de nutrición enteral con glucocorticoides en individuos con el monitoreo de la glucemia en el punto de

ab
disponibles comercialmente contienen cantidades hospitalizados puede acercarse al 10-15%, y atención, son fundamentales para reducir la
variables de carbohidratos y pueden infundirse a estos medicamentos pueden inducir hipoglucemia y la hiperglucemia.
diferentes velocidades (109). hiperglucemia en el 56-86% de estos individuos

Di
Todo esto debe tenerse en cuenta al calcular las con y sin diabetes preexistente (118,119). Si no Cuidados perioperatorios
dosis de insulina para cubrir el componente
se trata, esta hiperglucemia aumenta el riesgo Se estima que hasta el 20% de las personas que se
nutricional de la nutrición enteral (109).
de mortalidad y morbilidad, p. ej., infecciones y someten a una cirugía general tienen diabetes, y entre
Administrar insulina NPH dos o tres veces al día

de
eventos cardiovasculares. El tipo de el 23% y el 60% tienen prediabetes o diabetes no
(cada 8 o 12 h) o insulina regular cada 6 h para
glucocorticoides y la duración de la acción diagnosticada. El estrés quirúrgico y la liberación de
cubrir los requerimientos individuales son
deben considerarse para determinar los hormonas contrarreguladoras aumentan el riesgo de
opciones razonables. Los ajustes en las dosis de
tratamientos de insulina apropiados. Los hiperglucemia, así como la mortalidad, las infecciones
insulina deben realizarse con frecuencia. La
insulina correctiva también debe administrarse a
glucocorticoides de acción intermedia
ingeridos diariamente, como la prednisona,
y la duración de la hospitalización (109,126,127). Hay
an
pocos datos disponibles para orientar la atención de
por vía subcutánea cada 6 h con insulina humana
alcanzan niveles plasmáticos máximos en 4-6 h las personas con diabetes durante el período
regular o insulina de acción rápida cada 4 h. Si se
(120), pero tienen acciones farmacológicas que perioperatorio. Para reducir el riesgo quirúrgico en
interrumpe la nutrición enteral, debe iniciarse
pueden durar todo el día. Cuando se estas personas, algunas instituciones (126,128,129)
ic

inmediatamente una infusión de dextrosa para

monitorea mediante CGM, el patrón glucémico tienen puntos de corte de A1C para cirugías electivas, y
prevenir la hipoglucemia y dar tiempo para
típico para individuos tratados con prednisona
er

algunas han desarrollado programas de optimización

determinar dosis de insulina más apropiadas.
o prednisolona diariamente, administrada por para reducir la A1C antes de la cirugía (126,128–130).
la mañana, se caracteriza por hiperglucemia en
En el caso de los adultos que reciben alimentación
Am

ayunas normal o leve, con tendencias de Se pueden considerar los siguientes

enteral en bolo, se debe administrar por vía
hiperglucemia creciente durante la tarde y enfoques (126,128,130):
subcutánea aproximadamente 1 unidad de insulina
picos en la noche. Estas excursiones
humana regular o insulina de acción rápida por cada
hiperglucémicas son más pronunciadas en 1. Se debe realizar una evaluación de riesgo
10 a 15 g de carbohidratos antes de cada alimentación.
individuos con diabetes tipo 2 que en aquellos preoperatoria en personas con diabetes que
Para mitigar cualquier hiperglucemia, se debe agregar
n

sin diabetes (121). tienen un alto riesgo de padecer cardiopatía

insulina correctiva según sea necesario antes de cada
En el caso de las personas tratadas con esteroides isquémica y en aquellas con neuropatía
ció

alimentación.
una o dos veces al día, la administración de insulina autonómica o insuficiencia renal.
En personas que reciben alimentación por
sonda nocturna, la administración de insulina
NPH con dosis de prednisona o prednisolona es un 2. El objetivo de A1C para cirugías electivas

NPH junto con el inicio de la alimentación para enfoque estándar, cuyo objetivo es hacer coincidir las debe ser <8% (<64,0 mmol/L) siempre que
cia

cubrir esta carga nutricional es un enfoque acciones de la NPH con la respuesta hiperglucémica sea posible.

razonable. inducida por los esteroides. La NPH se puede 3. El objetivo de glucemia en sangre en el período

En el caso de las personas que reciben administrar además de la insulina basal en bolo diaria perioperatorio debe ser de 100 a 180 mg/dl (5,6 a
o

nutrición parenteral central o periférica continua, o además de medicamentos orales para reducir la 10,0 mmol/l) (126) dentro de las 4 h posteriores a la

se puede añadir insulina regular humana a la glucosa, según el tipo de diabetes y la medicación cirugía. La monitorización continua de la glucosa no
As

solución, en particular si se han necesitado más de reciente para la diabetes antes de comenzar con los debe utilizarse sola para el control de la glucosa

20 unidades de insulina correctiva en las últimas esteroides (122). Debido a que la acción de la NPH durante la cirugía (129).

24 horas. Se ha recomendado una dosis inicial de alcanza su punto máximo aproximadamente entre 4 y 4. La metformina debe suspenderse el día
©

1 unidad de insulina humana regular por cada 10 6 horas después de la administración, se recomienda de la cirugía.
g de dextrosa (1,108) y se debe ajustar que se administre concomitantemente con esteroides 5. Los inhibidores de SGLT2 deben
diariamente en la solución. Añadir insulina a la de acción intermedia (123). Para los glucocorticoides suspenderse 3 a 4 días antes de la cirugía.
bolsa de nutrición parenteral es la forma más de acción prolongada, como la dexametasona, y el uso 6. Otros agentes reductores de glucosa orales
segura de prevenir la hipoglucemia si se de glucocorticoides en dosis múltiples o continuos, deben suspenderse la mañana de la cirugía o
interrumpe o se detiene la nutrición parenteral. La puede ser necesaria la insulina basal de acción el procedimiento.
insulina correctiva se debe administrar por vía prolongada para controlar los niveles de glucosa en 7. Las reducciones de la dosis de insulina incluyen
subcutánea para abordar cualquier hiperglucemia. sangre en ayunas (50). Para dosis más altas de insulina NPH a la mitad de la dosis o análogos de
glucocorticoides, se pueden aumentar las dosis insulina basal de acción prolongada.
S328 Atención de la diabetes en el hospital Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

hasta el 75–80% de la dosis o ajuste de Estrategias. Mientras se espera evidencia más infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.
las tasas basales de la bomba de definitiva, se sugiere un enfoque En individuos con enfermedades críticas y
insulina (si no está en modo interprofesional y personalizado para el obnubilación mental con CAD o EHH, la insulina
automático) según el tipo de diabetes y manejo perioperatorio de individuos que intravenosa continua es el estándar de atención.
el criterio clínico (ver Sección 7, toman un AR GLP-1 o un AR dual GIP y GLP-1. La transición exitosa de insulina intravenosa a
“Tecnología de la diabetes”). Factores como la indicación primaria de estos subcutánea requiere la administración de insulina
8. Controlar la glucemia al menos cada 2 a 4 medicamentos (p. ej., diabetes o pérdida de basal 2-4 h antes de que se detenga la insulina
horas mientras el individuo no toma nada por peso), el manejo glucémico actual, el tipo de intravenosa para prevenir la recurrencia de
boca y administrar insulina de acción corta o cirugía o procedimiento y su urgencia, el tipo cetoacidosis y la hiperglucemia de rebote mientras

tio
rápida según sea necesario. de anestesia, la consideración de la ecografía aumenta la acción de la insulina subcutánea
9. No se recomiendan objetivos glucémicos gástrica preoperatoria para cuantificar el (71,133,135). Los estudios han informado que la
perioperatorios más estrictos, ya que los objetivos contenido gástrico y la implementación de administración de una dosis baja de análogo de
glucémicos perioperatorios más estrictos que 80-180 precauciones de estómago completo insulina basal además de la infusión intravenosa
mg/dl (4,4-10,0 mmol/l) pueden no mejorar los determinarán un enfoque individualizado de insulina puede prevenir la hiperglucemia de

y
resultados y están asociados con un aumento de la basado en el juicio clínico. Si se anticipa un rebote sin aumentar el riesgo de hipoglucemia
hipoglucemia (128). empeoramiento de los resultados glucémicos (72-74,133). No hay una diferencia significativa en

o
10. En comparación con la dosis habitual, una debido a la toma de un AR GLP-1 o un AR dual los resultados para la insulina regular humana
reducción del 25% de la dosis de insulina basal GIP y GLP-1, se debe considerar una estrategia intravenosa frente a los análogos subcutáneos de

ss
administrada la noche anterior a la cirugía tiene alternativa para el manejo glucémico acción rápida cuando se combinan con un manejo
más probabilidades de lograr los objetivos de perioperatorio (p. ej., insulina). agresivo de líquidos para tratar la CAD leve o
glucemia en sangre perioperatoria con un menor
moderada (136). Las personas con CAD sin

sA
riesgo de hipoglucemia (131). Cetoacidosis diabética y estado complicaciones a veces pueden ser tratadas con
11. En individuos sometidos a cirugía general no hiperosmolar hiperglucémico análogos de insulina subcutánea de acción rápida
cardíaca, la cobertura de insulina basal más
Recomendaciones en el departamento de emergencias o en unidades
insulina de acción corta o rápida antes de las
16.14Controle la cetoacidosis diabética (CAD) y de cuidados intermedios (137). Este enfoque
comidas (bolo basal) se ha asociado con
el estado hiperosmolar hiperglucémico (HHS) puede ser más seguro y más rentable que el
mejores resultados glucémicos y menores
administrando líquidos intravenosos, insulina tratamiento con insulina intravenosa. Si se utiliza
tasas de complicaciones perioperatorias en
y electrolitos. (Figura 16.1)y mediante un la administración subcutánea de insulina, es
comparación con la cobertura reactiva, solo
seguimiento estrecho durante el tratamiento, importante proporcionar una reposición adecuada
de corrección, de insulina de acción corta o
asegurando una transición oportuna y de líquidos, un control frecuente de la glucemia en
rápida sola sin dosificación de insulina basal
puenteada a la administración de insulina el punto de atención, el tratamiento de cualquier
ib

(60,126).
subcutánea de mantenimiento, e identificando infección concurrente y un seguimiento adecuado
12. Hay pocos datos sobre el uso seguro y/o la
y tratando la causa desencadenante.A para evitar la CAD recurrente. Varios estudios han
influencia de los AR GLP-1 en la glucemia y el
demostrado que el uso de bicarbonato en
vaciamiento gástrico retardado en el período
D

16.15El proceso de planificación del alta personas con CAD no hizo ninguna diferencia en la
perioperatorio. Con el aumento del uso de AR
debe incluir educación sobre el resolución de la acidosis o el tiempo hasta el alta, y
GLP-1 y medicamentos a base de
reconocimiento, la prevención y el manejo su uso generalmente no se recomienda (138). Para
an

polipéptidos insulinotrópicos dependientes

de la CAD y/o la HSH para todas las obtener más información sobre el tratamiento y
de glucosa (GIP) y AR GLP-1 para la diabetes
personas afectadas o con alto riesgo de una revisión en profundidad, consulte el informe
y/o la pérdida de peso, existen
sufrir estos eventos para prevenir la de consenso de la ADA recientemente actualizado
preocupaciones sobre la seguridad de estos
ric

recurrencia y la readmisión.B (70).

fármacos en el período perioperatorio. Estos
fármacos pueden estar asociados con
náuseas, vómitos y vaciamiento gástrico Existe una variabilidad considerable en la TRANSICIÓN DEL HOSPITAL AL
retardado y tienen el potencial de aumentar presentación de CAD y HSH, incluida la CAD ENTORNO AMBULATORIO
euglucémica (definida como niveles de
Am

el riesgo de aspiración pulmonar durante la

Recomendación
anestesia general y la sedación profunda. La glucosa plasmática <200 mg/dl [<11,1 16.16Un plan de alta estructurado
Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos mmol/l] en presencia de cetosis y acidosis debe adaptarse a la persona con
recomienda suspender los AR GLP-1 el día del metabólica), hiperglucemia y acidosis leves diabetes.B
procedimiento o la cirugía para los agentes a moderadas, o hiperglucemia grave,
deshidratación y coma; por lo tanto, se
©

de dosis diaria y durante al menos 7 días

antes de los procedimientos o la cirugía para necesita la individualización del tratamiento Un plan de alta estructurado y adaptado a cada
los agentes de dosis una vez por semana basada en una cuidadosa evaluación clínica individuo puede reducir la duración de la estancia
(132). y de laboratorio (70,73,133,134). hospitalaria y las tasas de reingreso y aumentar la
Los objetivos del tratamiento incluyen la satisfacción con la experiencia hospitalaria
A pesar de las preocupaciones de seguridad en restauración del volumen circulatorio y la perfusión (139,140). Hay varias estrategias clave, entre ellas
torno al uso de GLP-1 RA y fármacos duales tisular, la resolución de la cetoacidosis y la corrección la educación sobre el autocontrol de la diabetes
GIP y GLP-1 RA en el entorno perioperatorio, del desequilibrio electrolítico y la acidosis. También es antes del alta, la conciliación de la medicación para
existe la necesidad de orientación para la esencial tratar cualquier causa subyacente corregible la diabetes con atención al acceso y la
evaluación y mitigación de riesgos individuales. de la CAD, como la sepsis, programación de sesiones virtuales.
diabetesjournals.org/cuidado Atención de la diabetes en el hospital S329

Líquidos intravenosos Insulina Potasio

Moderado o Establecer una función renal adecuada

CAD grave
Cetoacidosis diabética leve Departamento de Salud y Servicios Humanos
(uri . 5 ml/kg/h)

Determinar el estado de hidratación

insulina sc insulina intravenosa insulina intravenosa K+3,5 mmol/L

Inicio 0,05 unidades/kg/h

Hipovolemia grave Hipovolemia leve Compromiso cardíaco
0,1 unidades/kg rápido
Considere 0,1 unidades/kg 10–20 mmol/L/h hasta K+
insulina de acción corta en forma de Insulina de acción corta en infusión . 5 mmol/L (K más rápido+
análogo de insulina que actúa
bolo intravenoso si hay un retraso en intravenosa a velocidad fija† El reemplazo requerirá
como bolo sc
preparando la infusión o protocolo dirigido por enfermeras acceso venoso central)
con una tasa variable en

n
función de los valores de glucosa

0,9% NaCl u otro cr Hemodinámica 0,1 unidades/kg/h corto K+ . 5–5,0 mmol/L

0,1 unidades/kg de análogo de
0 l/h) Monitoreo/presores insulina activa iv
insulina de acción rápida cada 1

tio
insulina intravenosa de tasa fija
h o 0,2 unidades/kg cada 2 h
infusión o enfermera-
Protocolo impulsado con
Dar +

en cada litro de líquido intravenoso

una tasa variable basada
según sea necesario para
sobre los valores de glucosa
mantener el K sérico+entre
4 y 5 mmol/L

Cuando la glucosa re Reducir la dosis de insulina de acción corta.

cia
0,9 % de NaCl u otro cristaloide a una dosis clínicamente apropiada con el objetivo de
0,05 unidades/kg/h iv (o 0,05 unidades/kg/h o 0,1 unidades/kg alguna vez)
Para reemplazar el 50% del déficit de líquido estimado en las primeras 8-12 horas.
o protocolo dirigido por enfermeras con una tasa variable basada en los valores de glucosa K+5,0 mmol/L

Cuando la glucosa re xtrosa al 0,9% NaCl/cristaloide Cetoacidosis diabética (CAD) Departamento de Salud y Servicios Humanos Iniciar insulina, pero no

En feo xtrosa Mantenga la glucosa entre 150 y Establecer un nivel de glucosa entre administrar K+; comprobar

Debe iniciarse junto con NaCl al 0,9 %/cristaloide al inicio del tratamiento con insulina. 200 mg/dL hasta resolución* 200 y 250 mg/dl hasta la resolución* suero K+cada 2 h

so
Verifique los electrolitos, la función renal, el pH venoso, la osmolalidad y la glucosa. e cada 2 a 4 horas hasta que se estabilice. Después de la resolución de la CAD o el HSH y cuando el paciente pueda comer y beber tinta, iniciar un plan de insulina multidosis sc.
Para transferir desde iv Para mantenimiento con insulina sc, continuar con infusión de insulina iv ter sc insulina.

†Algunos han recomendado suspender la insulina hasta que la glucosa haya dejado de caer únicamente con la administración de líquidos.
* Definiciones de resolución (use el criterio clínico y no demore el alta o el nivel de atención si no se cumplen estas condiciones):
V . 3 o bicarbonato Sí, sí. . 6 mmol/L
As 8,3 mmol/L
0 mmol/L
. 9 mmol/L
El bicarbonato sólo debe considerarse
No se debe administrar fosfato a menos que haya debilidad muscular,
.0

La osmolalidad sérica calculada disminuye t kg y tu 0,5 ml/kg . 6 mmol/L compromiso respiratorio, 0 mmol/L
es
Figura 16.1—Vías de tratamiento para la cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperosmolar hiperglucémico (HHS). BOHB,b-hidroxibutirato.
Adaptado de Umpierrez et al. (70).

•
et

y/o visitas de seguimiento presenciales después del alta. La Puede ser necesario considerar ajustes de la Las recetas de medicamentos nuevos o
planificación del alta debe comenzar en el momento del terapia para evitar la hiperglucemia y la modificados deben completarse y revisarse con
ingreso y actualizarse a medida que cambian las hipoglucemia. Se encontró que un algoritmo de la persona y los cuidadores en el momento del
Db

necesidades individuales (141,142). La individualización y la alta para el ajuste de la medicación glucémica, alta o antes, siempre que sea posible.
toma de decisiones compartida son clave a la hora de crear basado en la A1C de admisión, los medicamentos
un plan de alta seguro y eficaz. para la diabetes antes de la admisión y el uso de
Descarga estructurada
La transición desde un centro de cuidados insulina durante la hospitalización, era útil para
Comunicación
an

intensivos presenta riesgos para todas las personas guiar las decisiones de tratamiento y mejorar
con diabetes. Las personas pueden recibir el alta y significativamente la A1C después del alta (4).
• La información sobre cambios de medicación,
trasladarse a distintos entornos, como el hogar (con o La comunicación clara con los profesionales de
pruebas y estudios pendientes y necesidades
sin servicios de enfermería a domicilio), una residencia la salud ambulatoria directamente o a través de
de seguimiento debe comunicarse de manera
ric

asistida, rehabilitación o centros de enfermería los informes de alta del hospital facilita las
precisa y rápida a los profesionales de atención
especializada. En el caso de las personas que reciben el transiciones seguras a la atención ambulatoria.
médica ambulatoria.
alta y se trasladan a su hogar o a una residencia Brindar información sobre la causa raíz de la
asistida, el plan de alta óptimo deberá tener en cuenta hiperglucemia (o el plan para determinar la causa),
• Los resúmenes de alta deben
transmitirse al profesional de atención
las complicaciones y comorbilidades relacionadas
Am

el tipo y la gravedad de la diabetes, los efectos de la

y los tratamientos recomendados puede ayudar a
médica de atención primaria lo antes
enfermedad en los niveles de glucosa en sangre y las
circunstancias, capacidades y preferencias de la los profesionales de la salud ambulatoria a medida
posible después del alta.
persona (19,143,144). Consulte la Sección 13, “Adultos que asumen la atención continua.
• Programar citas de seguimiento
mayores”, para obtener más información. La Agencia para la Investigación y la Calidad antes del alta con personas con
de la Atención Sanitaria recomienda que, como diabetes acordando la hora y el
©

Se recomienda una visita de seguimiento

ambulatoria con atención primaria, endocrinología o mínimo, los planes de alta incluyan lo siguiente lugar aumenta la probabilidad de
un especialista en atención y educación sobre diabetes (145): que asistan.
dentro de 1 mes después del alta para todas las Se recomienda que se revisen y aborden
personas que experimentan hiperglucemia y/o Conciliación de medicamentos las siguientes áreas de conocimiento
hipoglucemia en el hospital. Si se cambian los • Los medicamentos administrados en el hogar y en antes del alta hospitalaria:
medicamentos para el control de la glucemia o el el hospital deben ser cotejados para garantizar que
control de la glucosa no es óptimo al momento del no se suspenda ningún medicamento crónico y • Identificación de los profesionales de la
alta, se prefiere una cita más temprana (en 1 a 2 para asegurar la seguridad de las recetas nuevas y salud que brindarán atención de la
semanas) y un contacto frecuente antiguas. diabetes después del alta.
S330 Atención de la diabetes en el hospital Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

• Nivel de comprensión relacionado con el mol) (148) o CAD (149,150) y seguir un modelo de Control glucémico en pacientes hospitalizados y respuesta a la
terapia con insulina en pacientes con diabetes tipo 2 tratados con
diagnóstico de diabetes, control de glucosa, atención de transición (151). Para las personas
medicamentos y cirugía. Diabetes Care 2015;38:e202– e203
objetivos de glucosa en casa y cuándo llamar a hospitalizadas con hipoglucemia grave, alteración
un profesional de la salud. de la conciencia de la hipoglucemia o alto riesgo 4. Umpierrez GE, Reyes D, Smiley D, et al. Algoritmo de alta
• Definición, reconocimiento, tratamiento y de hipoglucemia (enfermedad renal terminal, hospitalaria basado en la HbA1c de admisión para el

prevención de la hiperglucemia y la manejo intensivo de insulina, fragilidad, etc.), manejo de pacientes con diabetes tipo 2. Diabetes Care
2014;37:2934–2939 5. Nassar CM, Montero A, Magee MF.
hipoglucemia. considere recetar glucagón para tratar cualquier
Educación diabética para pacientes hospitalizados en el
• Información sobre cómo elegir alimentos evento futuro de hipoglucemia grave (152,153).
mundo real: una descripción general de las pautas y los

t io
saludables en casa y derivación a un Para las personas con diabetes y enfermedad modelos de prestación. Curr Diab Rep 2019;19:103
nutricionista dietista ambulatorio registrado o renal crónica, los hogares médicos colaborativos
un especialista en atención y educación sobre centrados en la persona pueden disminuir las 6. Garg R, Schuman B, Bader A, et al. Efecto del tratamiento

Yo
preoperatorio de la diabetes en el control glucémico y los
diabetes para guiar la individualización del plan tasas de readmisión ajustadas al riesgo (154).
resultados clínicos después de una cirugía electiva. Ann
de alimentación, si es necesario. Dado que estudios recientes han demostrado que
Surg 2018;267:858–862
• Cuándo y cómo tomar medicamentos para el uso de CGM puede prevenir las visitas al 7. Okabayashi T, Shima Y, Sumiyoshi T, et al. Control
reducir el nivel de glucosa en sangre, incluida la departamento de emergencias y la admisión intensivo versus intermedio de la glucosa en pacientes de la

hospitalaria en personas con diabetes tipo 1 y tipo unidad de cuidados intensivos quirúrgicos. Diabetes Care
administración de insulina y las inyecciones sin
2014;37:1516–1524
insulina. 2, puede ser beneficioso iniciar CGM justo antes
8. Instituto de Medicina.Prevención de errores de
• Gestión de días de enfermedad (19.144). del alta para facilitar el seguimiento y
medicación.Aspden P, Wolcott J, Bootman JL, Cronenwett
• Uso y eliminación adecuados de suministros para la posiblemente prevenir complicaciones agudas LR, editores. Washington, DC, National Academies Press,

diabetes, por ejemplo, plumas de insulina, agujas relacionadas con la diabetes y la readmisión (155). 2007
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para plumas, jeringas, medidores de glucosa y
para mejorar la seguridad y la calidad del tratamiento

As
lancetas. La edad también es un factor de riesgo importante
de la diabetes en pacientes hospitalizados: una
en la hospitalización y la readmisión entre las personas
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A las personas con diabetes se les debe con diabetes (consulte la Sección 13, “Adultos 10. Nguyen M, Jankovic I, Kalesinskas L, Baiocchi

proporcionar equipo médico duradero, mayores”, para conocer los criterios detallados). La M, Chen JH. Aprendizaje automático para la estimación
es
transición exitosa de la atención proactiva de pacientes inicial de insulina en pacientes hospitalizados. J Am
medicamentos, suministros (por ejemplo, tiras
Med Inform Assoc 2021;28:2212–2219
internados a pacientes ambulatorios es una estrategia
reactivas de glucosa en sangre o sensores 11. Zale A, Mathioudakis N. Modelos de aprendizaje automático
clave para prevenir la readmisión y las visitas a la sala
CGM), recetas y educación adecuada al para la predicción de la glucosa en pacientes hospitalizados. Curr
et

de emergencias.
momento del alta para evitar una interrupción Diab Rep 2022;22:353–364
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potencialmente peligrosa en la atención.
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ib

especializadas en diabetes en la atención hospitalaria: una

PREVENCIÓN DE ADMISIONES Y El manejo de la diabetes en pacientes internados es un revisión sistemática. Diabet Med 2021;38:e14573 13. Demidowich
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salud y las personas con diabetes, ya que la diabetes para pacientes hospitalizados dedicado al control de la
nD

En las personas con diabetes, la tasa de reingreso

glucemia en un entorno hospitalario comunitario. J Diabetes Sci
enfermedad aguda aumenta el riesgo tanto de
hospitalario es de entre el 14% y el 20%, que es Technol 2021;15:546–552
hipoglucemia como de hiperglucemia. El uso de
casi el doble que en las personas sin diabetes 14. Haque WZ, Demidowich AP, Sidhaye A, Golden SH,
herramientas de apoyo a la toma de decisiones y Zilbermint M. El impacto financiero de un servicio de
(141,146). Esto puede resultar en un aumento de la
recomendaciones de mejores prácticas en el EHR ha tratamiento de la diabetes para pacientes internados. Curr
ica

angustia por la diabetes y tiene implicaciones

facilitado que los profesionales de la salud sigan las Diab Rep 2021;21:5
financieras significativas. De las personas con
15. Bansal V, Mottalib A, Pawar TK, et al. Manejo de la diabetes en
recomendaciones de este estándar de atención.
diabetes que están hospitalizadas, el 30% tiene pacientes internados por parte de un equipo especializado en
Además, los dispositivos para la diabetes y los
dos o más estadías hospitalarias, y estas diabetes en comparación con un equipo de atención primaria en
algoritmos de dosificación personales y de propiedad unidades de cuidados no críticos: impacto en la tasa de
admisiones representan más del 50% de los costos
er

del hospital están cambiando la forma en que readmisión a los 30 días y el costo hospitalario. BMJ Open
hospitalarios por diabetes (147). Los factores que
brindamos atención. Es probable que las mejoras Diabetes Res Care 2018;6:e000460
contribuyen al reingreso incluyen el sexo 16. Ostling S, Wyckoff J, Ciarkowski SL, et al.
futuras sigan mejorando la calidad de la atención que
masculino, una mayor duración de la Relación entre la diabetes mellitus y las tasas de
Am

brindamos en los hospitales y en las transiciones de

hospitalización previa, el número de reingreso a los 30 días. Clin Diabetes Endocrinol
pacientes internados a pacientes ambulatorios. 2017;3:3
hospitalizaciones previas, el número y la gravedad
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et
ab
Di
de
na
ica
er
Am
n
ció
ia
oc
As
©
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025 S335

17. Defensa de la diabetes: estándares de Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

atención en diabetes—2025

s
Atención de la diabetes 2025;48(Supl. 1):S335–S336 | https://doi.org/10.2337/dc25-S017

e te
ab
Di
Los “Estándares de atención para la diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones actuales de la ADA para la práctica clínica y tienen como objetivo

17. DEFENSA DE LA DIABETES

de
proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y las pautas generales del
tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de
Práctica Profesional de la ADA, un comité de expertos interprofesionales, son responsables de actualizar
los Estándares de atención anualmente o con mayor frecuencia según corresponda. Para obtener una

a
descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema
an
de calificación de la evidencia para las recomendaciones de la ADA para la práctica clínica y una lista
completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional, consulte Introducción y metodología. Los
lectores que deseen hacer comentarios sobre los Estándares de atención están invitados a hacerlo en
ic

professional.diabetes.org/SOC.
er

Gestionar las exigencias diarias de salud que conlleva la diabetes puede ser un desafío. Las personas
que viven con diabetes no deberían tener que enfrentarse a la discriminación debido a esta enfermedad.
Al defender los derechos de las personas con diabetes en todos los niveles, la Asociación
Am

Estadounidense de Diabetes (ADA) puede ayudar a garantizar que lleven una vida saludable y
productiva. Un objetivo estratégico de la ADA es que más niños y adultos con diabetes vivan libres de la
carga de la discriminación. La ADA también se centra en asegurarse de que el costo no sea un obstáculo
para el éxito del control de la diabetes.
n

Una táctica para alcanzar estos objetivos ha sido implementar las Normas de Atención de la ADA a
través de declaraciones orientadas a la promoción de la salud. La ADA publica declaraciones basadas en
ció

evidencias y revisadas por pares sobre temas como la diabetes y el empleo, la diabetes y la conducción,
el acceso y la asequibilidad de la insulina, y el control de la diabetes en ciertos entornos como escuelas,
programas de cuidado infantil y centros de detención. Además de los documentos clínicos de la ADA,
ia

estas declaraciones de promoción de la salud son herramientas importantes para educar a las escuelas,
los empleadores, las agencias de licencias, los responsables de las políticas y otros sobre la intersección
del control de la diabetes y la ley, y para brindar recomendaciones de políticas con respaldo científico.
oc

* Puede encontrar una lista completa de los miembros del

Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense
As

DECLARACIONES DE DEFENSA
de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc25-SINT.

A continuación se incluye una lista parcial de declaraciones de apoyo ordenadas por fecha de La información sobre la dualidad de intereses de cada
publicación, en la que la declaración más reciente aparece primero. Una lista completa de declaraciones autor está disponible en https://doi.org/10.2337/dc25-SDIS.
©

de apoyo está disponible en professional.diabetes.org/content/key-statements-and-reports. Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes. 17. Defensa
Atención de la diabetes en el ámbito escolar de la diabetes: Estándares de atención en diabetes—
2025. Diabetes Care 2025;48(Suppl. 1):S335–S336
Una parte importante del día de un niño se pasa en la escuela, por lo que la comunicación estrecha con
el personal escolar, la capacitación y la cooperación con este son esenciales para optimizar el control de © 2024 de la Asociación Estadounidense de Diabetes.

la diabetes, la seguridad y el acceso a todas las oportunidades patrocinadas por la escuela. Además, la Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
se cite la obra correctamente, el uso sea educativo y
declaración actualizada detalla más el uso óptimo de las tecnologías, el control de la diabetes, las
sin fines de lucro, y no se altere la obra. Hay más
consideraciones de salud conductual y la orientación para el cuidado de la diabetes en situaciones información disponible en https://
especiales (por ejemplo, situaciones de emergencia o participación en ensayos clínicos). Consulte la www.diabetesjournals.org/journals/pages/license.
S336 Defensa de la diabetes Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Declaración publicada por la ADA sobre Consideraciones, consulte la declaración ADA Las decisiones nunca deben basarse en
información sobre el manejo de la diabetes publicada (3). generalizaciones o estereotipos sobre los
para estudiantes con diabetes en escuelas efectos de la diabetes. Para obtener un
primarias y secundarias (1). Atención de niños pequeños con conjunto general de pautas para evaluar a las
diabetes en el ámbito comunitario personas con diabetes para el empleo, incluido
Diabetes y conducción y de guarderías cómo se debe realizar una evaluación y qué
Las personas con diabetes que desean conducir
Los niños muy pequeños (menores de 5 años) con cambios (adaptaciones) en el lugar de trabajo
diabetes tienen protección legal y pueden recibir pueden ser necesarios para una persona con
vehículos motorizados en la vía pública están sujetas a
atención segura de profesionales del cuidado diabetes, consulte la declaración publicada de
diversos requisitos de licencia aplicados tanto por las
infantil con la capacitación adecuada, acceso a
jurisdicciones estatales como federales. Para obtener la ADA (6).
recursos y un sistema de comunicación con los

n
una descripción general de las normas de licencia
existentes para personas con diabetes, los factores
padres o tutores y el profesional de atención Referencias
médica para la diabetes del niño. Consulte la 1. Cogen F, Rodriguez H, March CA, et al. Atención de

tio
que afectan la conducción para esta población, el uso
declaración de defensa de la ADA publicada para la diabetes en el ámbito escolar: una declaración de la
de tecnología para diabéticos y las pautas generales Asociación Estadounidense de Diabetes. Diabetes Care
obtener información sobre niños pequeños
para evaluar la aptitud física del conductor y 2024;47:2050–2061
menores de 5 años en entornos como centros de
determinar las restricciones de licencia adecuadas, 2. Cox DJ, Frier BM, Bruggeman B, et al. Diabetes y
cuidado infantil, escuelas preescolares,

cia
conducción: una declaración de la Asociación
consulte la declaración publicada de la ADA (2).
campamentos y otros programas (4). Estadounidense de Diabetes. Diabetes Care 2024;47:1889–
1896 3. Lorber DL, ElSayed NA, Bannuru RR, et al. Manejo de
Manejo de la diabetes en centros de Acceso y asequibilidad a la insulina la diabetes en centros de detención: una declaración de la
detención Asociación Estadounidense de Diabetes. Diabetes Care
El Grupo de Trabajo sobre Accesibilidad y

so
Las personas con diabetes que se encuentran en 2024;47:544–555
Asequibilidad de la Insulina de la ADA recopiló 4. March C, Sherman J, Bannuru RR, et al. Atención de
centros de detención merecen una atención equitativa
información pública y convocó una serie de reuniones niños pequeños con diabetes en el ámbito de la
que cumpla con los estándares nacionales. Dado que
con las partes interesadas de toda la cadena de guardería y la comunidad: una declaración de la
muchos centros difieren y enfrentan desafíos únicos, Asociación Estadounidense de Diabetes. Diabetes Care
suministro de insulina para conocer cómo cada
A
las políticas y los procedimientos escritos son 2023;46: 2102–2111
entidad afecta el costo de la insulina para el
5. Cefalu WT, Dawes DE, Gavlak G, et al.; Grupo de
esenciales para crear una base sólida y una consumidor. Sus conclusiones y recomendaciones se
trabajo sobre acceso y asequibilidad de la insulina.
ts
infraestructura para el control de la diabetes y la publican en una declaración de la ADA (5). Grupo de trabajo sobre acceso y asequibilidad de la
capacitación del personal médico y de seguridad. Las insulina: conclusiones y recomendaciones [la
políticas deben abordar consideraciones como las Diabetes y empleo corrección publicada aparece en Diabetes Care
2018;41:1831]. Diabetes Care 2018;41:1299–1311
necesidades de seguridad, los traslados, el acceso al Cualquier persona con diabetes, ya
ie

6. Anderson JE, Greene MA, Griffin JW, Jr, et al.;

personal médico, los suministros y equipos necesarios sea tratada con insulina o no, debe Asociación Estadounidense de Diabetes. Diabetes
y el empoderamiento del autocontrol de la diabetes. ser elegible para cualquier empleo y empleo. Diabetes Care 2014;37(Supl. 1): S112–
Para un análisis exhaustivo de estos para el cual esté calificada. Empleo S117
D
ic an
er
Am
©
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025 S337

Divulgaciones: Estándares de atención en

diabetes—2025

s
Atención de la diabetes 2025;48(Supl. 1):S337–S343 | https://doi.org/10.2337/dc25-SDIS

te
a be
Los miembros del comité revelaron las siguientes dualidades de interés financieras o de otro tipo que cubren el período de 12 meses antes de
diciembre de 2024

Di
Otro Oradores
investigación oficina y Propiedad Consultor y
Miembro Empleo Beca de investigación apoyo honorarios interés consejo asesor Otro

de
Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense de Diabetes

DIVULGACIONES
Nuha A. ElSayed Diabetes americana Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Endocrinólogo, Joslin
(Copresidente)§ Asociación, Harvard Centro de Diabetes;

Facultad de Medicina
na Presidente, Diabetes

Educación para todos

Rosalina G. Universidad de Maryland Universidad de Maryland Ninguno Diabetes americana Ninguno Ninguno Consejo editorial

McCoy Facultad de Medicina, Baltimore,*# estadounidense Asociación

ica
Miembro,Revista británica de medicina

(Copresidente) Universidad de Maryland Asociación de Diabetes Medicamento

Instituto de Salud
Computación
er

Grazia Alepo Escuela Feinberg de la Abbvie, Bayer, Ninguno Ninguno Ninguno Dexcom,* Aislamiento Ninguno

Universidad Northwestern Salud Fractyl,#

Medicamento Aislamiento,# Hombre Amable,#
Am

Diabetes en tándem,#

Biendoc*#

Raveendhara R. Diabetes americana Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Bannuru (Jefe Asociación

Metodólogo)§
n

Elizabeth A. Universidad de Ohio Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Revista de

ció

Beverly Colegio de Patrimonio de Osteopatía

Medicina osteopática, Medicamento,Sección

Universidad de Ohio Editor

Instituto de Diabetes
ia

Kathaleen Briggs Noroeste del Pacífico Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Editor asociado,Revista británica de medicina

Temprano Universidad de la Salud Nutrición,

oc

Ciencias Prevención y
Salud

Dennis Bruemmer Clínica Cleveland Novartis*# Ninguno Ninguno Ninguno Esperanza,* Bayer, Ninguno
As

Eli Lilly

Justin B. Echouffo- Universidad Johns Hopkins Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Editor asociado,
Tcheugui Escuela Universitaria Cuidado de la diabetes

de Medicina
©

Laya Ekhlaspour División de Abbott,*# Beta Insulato,* Medtronic,* Diabetes americana Ninguno Medtronic,* Diabetes Orador en CME
Endocrinología, Biónica,*# Dexcom,*# Abbott,* Tándem Asociación Centro Berna, Abbott,* educativo
Departamento de Hombre amable,*# Cuidado de la diabetes* (honorarios), Insulet,* Diabetes en tándem programa/gran

Pediatría, Universidad Medtronic,*# Tándem Medtronic,* Tándem Cuidado,* Jaeb,* Secuela ronda patrocinada

de California, Atención de la diabetes,*# Cuidado de la diabetes* por Sanofi

San Francisco Diabetes mellitus tipo 1 avanzada,*# (oficina de oradores)

Institutos Nacionales de

Salud*#

Continúa en la pág. S338

Divulgaciones S338 Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Otro Oradores
investigación oficina y Propiedad Consultor y
Miembro Empleo Beca de investigación apoyo honorarios interés consejo asesor Otro
Rajesh Garg Facultad de Medicina David Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Editor asociado,Revista británica de medicina

Geffen de la Universidad Diabetes abierta

de California, Los Investigación y atención

Ángeles; Puerto-UCLA
Centro médico

Kamlesh Khunti Universidad de Leicester AstraZeneca,*# Ninguno Amgen, Ninguno Amgen, AstraZeneca,* Cuidado de la diabetes

Boehringer AstraZeneca,* Bayer, Bayer, Berlín-Chemie consejo editorial

Ingelheim,*# Eli Lilly,*# Berlín-Chemie AG/ Grupo AG/Menarini, miembro

Merck Sharp & Grupo Menarini, Boehringer Ingelheim,*

tn
Dohme,*# Novartis,*# Boehringer Daiichi-Sankyo, Eli Lilly,*

Nuevo Nordisk,*# Ingelheim,* Embecta, Merck Sharp

Sanofi*# Daiichi-Sankyo, y Dohme, Napp

Eli Lilly,* Merck Productos farmacéuticos,

sis
Sharp & Dohme, Novartis, Nuevo

Siesta Nordisk,* Pfizer, Roche,

Productos farmacéuticos, Sanofi, Servier,* Nestlé

Novartis, Nuevo Health Science,

Nordisk,* Pfizer, Enbecta, Daiichi-Sankyo,

As
Roche, Sanofi, Pfizer

Servier,* Daiichi-
Sankyo, Pfizer

Rayhan Lal Universidad de Stanford Insulato, Medtronic,

Atención de diabetes en tándem,

Sinocare
Ninguno
es
Ninguno Ninguno Atención de la diabetes de Abbott,

Biociencias Adaptyx,
Biolinq, capilar
Ninguno

Biomédica, Laboratorios
t
Deep Valley,
be

Eli Lilly, Gluroo,

Dispositivos PhysioLogic,

Portal de insulina,

ProvenciónBio, Sanofi,
ia

Poza de marea

Ildiko Lingvay Universidad de Texas Boehringer Ninguno Ninguno Ninguno AbbVie,* Altimmune, Ninguno

Medicina del Suroeste Ingelheim,*# Nuevo AstraZeneca,* Bayer,*

D

Centro Nordisk,*# Sanofi*# Betagenon AB,* Bio

Inc.,* Biomea,*
Boehringer-Ingelheim,*
an

Carmot,* Citoki
Farmacia,* Eli Lilly,*
Interceptar,* Janssen/

Johnson y Johnson,*
ic

Juvena,* Keros
Terapéutica, Inc.,*
Mediflix,* Merck,*
er

Metsera,* Nuevo
Nordisk,*#
Farmaventuras,*
Am

Pfizer,* Regeneron,*
Sanofi,* Shionogi,*
Estructura

Terapéutica,* Objetivo
RWE,* Terns Pharma,*
El Grupo Comm,*
©

WebMD,* Zelanda
Farmacia*

Glenn Matfin Servicio Nacional de Salud Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Naushira Pandya Facultad de Medicina Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Consejo Editorial,

Osteopática Kiran C. Patel, Revista de la

Nueva del sudeste Medicina americana

Universidad Directores

Asociación;Junta

Continúa en la pág. S339

diabetesjournals.org/cuidado Divulgaciones S339

Otro Oradores
investigación oficina y Propiedad Consultor y
Miembro Empleo Beca de investigación apoyo honorarios interés consejo asesor Otro
Miembro, Nacional
Asociación de
Geriátrico

Educación

Scott J. Pilla Universidad Johns Hopkins Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Escuela Universitaria de

n
Medicamento

Sarit Polski Centro Barbara Davis Diabetes mellitus tipo 1 avanzada,# Ninguno Diabetes infantil Ninguno MiniMed de Medtronic, Colegio Americano de

tio
para la diabetes y Leona H. y Harry Base Cª Diabetología
Universidad de Colorado, B. Helmsley (miembro de la junta,

Anschutz Fideicomiso de beneficencia, conferencia

Campus médico Dexcom# codirector)

cia
Alissa R. Segal Universidad de Massachusetts Ninguno Ninguno Hombre amable Ninguno Ninguno Consejo editorial

de Farmacia y Ciencias de Miembro,Diabetes

la Salud, Brigham and Espectro
Hospital de Mujeres

o
Jane Jeffrie Seley Medicina Weill Cornell Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Editor asociado,
Espectro de la diabetes;

ss
Coeditor de la sección,

Diabetes actual
Informes;Editorial
sA
Miembro de la Junta Directiva,

Revista de diabetes
Ciencia &
Tecnologíay
Revista BMJ sobre diabetes
te

Investigación y atención

Robert C. Stanton Centro de Diabetes Joslin, Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Beth Israel Deaconess

ab

Centro médico, Facultad de

medicina de Harvard

Equipo científico de la Asociación Estadounidense de Diabetes

Kirthikaa Balapattabi Diabetes americana Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Di

Asociación

Elizabeth J. Pekas Diabetes americana Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Asociación
in

Expertos designados en la materia

Mandeep Bajaj Colegio Baylor de Diabetes americana Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Editor,BMJ Abierto
Medicina y Centro Médico Asociación-Diabetes Investigación sobre la diabetes

St. Luke de Baylor Programa de prevención y Cuidado;ADA

er

conceder*# Junta Directiva

Brian C. Callaghan Universidad de Michigan Léxico*# Ninguno Ninguno Ninguno Dynamed, vacuna Contratos de investigación,

Compensación por lesiones Americano

Am

Programa Academia de
Neurología;
Editor asociado,
Neurología

Kenneth Cusi Universidad de Florida Inventiva, # Boehringer Ecosense, LabCorp, Ninguno Ninguno Punta de flecha, Boehringer Ninguno
©

Ingelheim,# Perspectiva Ingelheim, Eli Lilly,

Terapéutica MGGM,
Nuevo Nordisk,

ProSciento, Sagimet
Biociencias, Siemens
Estados Unidos, charranes

Productos farmacéuticos,

Farmacia de Zelanda

Continúa en la pág. S340

Divulgaciones S340 Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Otro Oradores
investigación oficina y Propiedad Consultor y
Miembro Empleo Beca de investigación apoyo honorarios interés consejo asesor Otro
Sandeep R. Das Universidad de Texas Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Medicina del Suroeste

Centro

Osagie Ebekozien Intercambio de diabetes tipo 1; Jansen Ninguno Conozca la diabetes por Ninguno Sanofi, Medtronic Ninguno

es
Escuela de Población de la Productos farmacéuticos, Corazón, Vértice

Universidad de Mississippi Vértice Productos farmacéuticos

Salud Productos farmacéuticos,

et
MannKind, Abbott, Eli
Lilly, Dexcom,
Avance en diabetes tipo 1

ab
Atención de diabetes en tándem

Bárbara Eichorst Diabetes americana Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Asociación

Di
Talya K. Fleming Meridiano de Hackensack Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Neurotecnología R3 Ninguno

John F. Kennedy Johnson

Instituto de Rehabilitación,

Rutgers Robert Wood

de
Johnson Medical
Escuela, Hackensack
Escuela Meridian de
Medicamento

Robert G. Frykberg Universidad del Medio Oeste Ninguno Biotallo

na
Atención sanitaria Arche Ninguno Oxígeno avanzado Ninguno

Terapia Inc., Biostem

Robert A. Gabbay† Diabetes americana SaludRevelar, Lark

ica
Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Asociación, Joslin Tecnologías, Onduo,*

Centro de Diabetes, Puesta en marcha de la salud,

Facultad de Medicina de Harvard Sweetech, Vida Salud*

er

Jason L. Gaglia Centro de Diabetes Joslin, Diabetes americana Ninguno Ninguno Vértice Avotres, Dyamid, Ninguno

Facultad de Medicina de Harvard Asociación, Avotres,*# Productos farmacéuticos*# Vértice

Diamyd Medical,*# Productos farmacéuticos,*
Am

Domp-e,*# Imcyse,*# Imcyse

Sanofi,*# Biomea*#

Rodolfo J. Galindo Universidad de Miami Nuevo Nordisk,*# Ninguno Diabetes americana Ninguno Abbott, AstraZeneca, UpToDate (autoría
Escuela Miller de Boehringer Asociación, Bayer,* Boehringer regalías)
Medicamento Ingelheim*# Asociación Americana Ingelheim, Dexcom, Eli
n

de Clínica Lilly,* HealthTrust GPO,

Endocrinología, La Novo Nordisk,
ció

Sociedad Endocrina, Medtronic, Monograma

Clínica Mayo, Emory Salud
Universidad, Florida

Endocrino
ia

Asociación

Sunir J. Garg Hospital de ojos Wills, Academia Americana de Ninguno Ninguno Ninguno Academia Americana de Ninguno
oc

Thomas Jefferson Oftalmología,# Oftalmología, Apellis,

Universidad Apellis,# Arquimédico, Boehringer Ingelheim,
Bausch & Lomb,# Genentech, NGM Bio,
Boehringer Ingelheim,# Regeneron, Kodiak
As

Manual Merck,# Biociencias

Regeneron, # Oeste
Productos farmacéuticos,#
©

Zeiss#

Mónica Girotra Memorial Sloan- Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Centro Oncológico Kettering,

Instituto Médico Weill Cornell

Colega

Continúa en la pág. S341

diabetesjournals.org/cuidado Divulgaciones S341

Otro Oradores
investigación oficina y Propiedad Consultor y
Miembro Empleo Beca de investigación apoyo honorarios interés consejo asesor Otro
Juan M. Giurini Diaconisa de Beth Israel Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Centro médico, Joslin

Centro de diabetes

Mohamed Hassanein Salud de Dubái, Ninguno Ninguno Abbott, Eli Lilly, Ninguno Abbott, Eli Lilly, Novo Ninguno

co
Mohamed Bin Rashid Sanofi, Novo Nordisk, Sanofi
Universidad Nordisk,

Ri
Servir

Mikhail N. Kosiborod San Lucas Medio Colegio Americano de Amgen,*# Amgen,*# Artera Salud, 35Farmacia,# Alnylam Ninguno

to
Instituto Americano del Corazón, Cardiología AstraZeneca,*# AstraZeneca,*# Saghmos Productos farmacéuticos,#

Facultad de Medicina de la Base,*# Bayer,*# Boehringer Bayer,*#Medcon Terapéutica Amgen,*# Aplicado

Universidad de Missouri-Kansas AstraZeneca,*# Ingelheim,*#Medcon Internacional, Nuevo Terapéutica,#

er
City Boehringer Internacional, Nuevo Nordisk,*# El AstraZeneca,*#

Ingelheim,*# Partido Comunista Chino Nordisk,*# El Instituto Metabólico Punta de flecha

Pu
Investigación clínica,*# Instituto Metabólico de de América, Vifor Productos farmacéuticos,#

Nuevo Nordisk,*# América, Vifor Farmacia,*# Vox Bayer,*# Boehringer

Universidad de Farmacia*# Medios de comunicación Ingelheim,*# Concepto

de
Pittsburgh,*# Pfizer,*# Terapéutica,#
Vifor Pharma*# Citocinética,# Dexcom,#
Eli Lilly,# Esperion
Terapéutica,# Imbria

es
Productos farmacéuticos,#Productos

farmacéuticos Janssen,#
et Léxico
Productos farmacéuticos,#
ab
Medscape, Medcon
Internacional,

Inteligencia artificial, Merck,#

Di

Nuevo Nordisk,*#

Farmacosmos,#
Pfizer,*# Radcliffe
de

Cardiología, Regeneron,#

Roche,# Sanofi,#

Productos farmacéuticos,#
n

Terapéutica estructural,
Instituto Metabólico de
ció

América, Academia
Médica Traslacional, Vifor
Farmacéutica,*# Vox Media,
ia

Terapéutica Youngene#
oc

Robert F. Kushner Escuela Feinberg de la Ninguno Nuevo Nordisk Ninguno Ninguno Altimmune, Boehringer Editor,Cuidado de la diabetes;

Universidad Northwestern Ingelheim, Eli Lilly, Junta Americana de

Novo Nordisk, Peso Medicina de la obesidad,
As

Medicamento

Vigilantes, Estructura, Junta Directiva

Currax, Regeneron

Seymour R. Levin Universidad de California, Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Los Ángeles

Roeland JW Centro de Diabetes Joslin, Ninguno Ninguno Diabetes americana Ninguno Ninguno Ninguno

Middelbeek‡ Facultad de Medicina de Harvard Asociación

A

Lisa Murdock Diabetes americana Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Asociación
©

Nicola Nápoles Fundación Policlínico Ninguno Ninguno Ninguno Eli Lilly, Nuevo Eli Lilly, Novo Nordisk, Ninguno
Campus Universitario Nordisk Sanofi
Biomédico; Universit-a
Campus Bio-Medico di
Roma; Escuela de
Medicina, Washington
Universidad de San Luis

Continúa en la pág. S342

Divulgaciones S342 Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Otro Oradores
investigación oficina y Propiedad Consultor y
Miembro Empleo Beca de investigación apoyo honorarios interés consejo asesor Otro
Joshua J. Neumiller Facultad de Farmacia Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Proteómica Diabetes americana
y farmacéutica Internacional Junta de la asociación

Ciencias, Washington de Directores;

Universidad Estatal Editor,Diabetes

Espectro;

n
Nacional del Riñón

Base,

tio
asesoramiento científico

miembro de la junta

Parroquia Sharon J. Clínica Médica Weill Cornell Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Adquisición de Catawba Ninguno

Colega Newco LLC, Vella

ia
Biociencia, Atrévete

Biociencia

oc
Flavia Q. Pirih Facultad de Odontología de la Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Editor asociado,Diario
Universidad de California de Periodontología

yClínico
Avances en

ss
Periodoncia;
Comité
Miembro, Americano

Academia de

A Periodontología;

Comité
es
Miembro de la Academia

para
Osteointegración;

Sociedad de California
et

Para periodoncistas,

Miembro de la Junta Directiva

Elizabeth Selvin Centro Welch para Ninguno Diabetes americana Diabetes americana Ninguno Ninguno Editor adjunto,
Asociación Asociación*
a

Prevención, Epidemiología e Cuidado de la diabetes*;

Investigación Clínica; (honorarios) Consejo Editorial,

Diabetología;
i

Facultad de Salud Pública

nD

Bloomberg de Johns Hopkins; Wolters Kluwer

Facultad de Medicina de (regalías);
Johns Hopkins A hoy
(regalías)

Shylaja Srinivasan Universidad de Abad*# Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

ica

California, San Francisco

Molly L. Tanenbaum Universidad de Stanford Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Facultad de Medicina
er

Patti Urbanski Aspirus de San Lucas Ninguno Ninguno Asociación Americana Ninguno Embecta Diabetes Guía de revisión del CDCES

de la diabetes autor; Núcleo

Educadores estadounidenses Curso de conceptos

Asociación de Diabetes Facultad americana

Am

(honorarios) Asociación de
Diabetes
Educadores;

Diabetes americana
Junta de la asociación

de Directores
©

Mónica Verduzco- Universidad de Texas Farmacia Ipsen *# Ipsen Pharma,* Merz Ipsen Farmacéutica,* Ninguno Ipsen Farmacéutica,* Ninguno

Gutiérrez Centro de Ciencias de la Salud Productos farmacéuticos* AbbVie, Merz AbbVie, Merz
En San Antonio Productos farmacéuticos* Productos farmacéuticos*

Crystal C. Woodward Diabetes estadounidense Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Asociación

Continúa en la pág. S343

diabetesjournals.org/cuidado Divulgaciones S343

Otro Oradores
investigación oficina y Propiedad Consultor y
Miembro Empleo Beca de investigación apoyo honorarios interés consejo asesor Otro
Zobair M. Younossi La EHNA global Madrigal Ninguno Ninguno Ninguno Abbott, Boehringer Ninguno

Consejo; Beatty Liver Productos farmacéuticos,*# Ingelheim, Cymabay,

y la investigación sobre la obesidad Nuevo Nordisk,*# Ipsen, Novo Nordisk,
Programa, Inova Salud Siemens*# Madrigal
Sistema Productos farmacéuticos*

es
* $$10.000 al año de empresa a particular. #La subvención o contrato es para universidad u otro empleador.§Nuha A. ElSayed y Raveendhara R. Bannuru también forman parte del equipo científico de la
Asociación Americana de Diabetes.†Robert A. Gabbay es ex miembro del personal de la Asociación Estadounidense de Diabetes.‡Roeland JW Middelbeek actualmente trabaja para Novo Nordisk y todo su

et
trabajo en las pautas se completó antes de la fecha de inicio de su puesto.

ab
Di
de
na
ica
er
Am
n
ció
ia
oc
As
©
 S344 Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

Índice

A1C, S6, S10, S11, S12, S15–S16, S19, S27, S39, Edad, S11 atorvastatina, S218
S40, S50-S52, S61, S67, S69, S70, S78, S87, S88, uso de aspirina y, S221 enfermedades autoinmunes, S7, S30, S32, S33, S42,
S89, S91, S92, S93, S94, S96, S97, S98, S99, S101, en el diagnóstico y clasificación de la diabetes, S62, S63–S64, S77, S186, S198, S290–S291,
S102, S106, S111, S112, S113, S133, S134, S136, S30–S32, S35 S314
S140, S147, S148, S149, S150–S152, S153, S154, factor de riesgo de diabetes, S38 diabetes autoinmune tipo 1, S30, S32–S33,

es
S155, S156, S157, S171, S176, S208, S243, S244, trabajadores agrícolas, migrantes, S21 S40, S41, S42, S291 productos sanguíneos autólogos,
S247, S252, S253, S267, S268, S269, S270, S271, ensayo AIM-HIGH, S220 S259 sistemas de administración automatizada de insulina
S274, S275 albiglutida, S226, S228 (AID), S9,

et
correlación con BGM y CGM, albuminuria, S11, S94, S136, S187, S191, S211, S10, S12, S13, S146, S147, S150, S152, S153,
S129–S130 S212, S213, S214, S221, S223, S226, S228, S154–S158, S183, S185, S269, S287, S289,
niveles equivalentes de eAG, S129 S229, S230, S239, S240, S241–S247, S290, S312–S313

ab
evaluación glucémica con, S129, S130, S292, S298 neuropatía autonómica diabética S11 S67 S70
S131 en niños y adolescentes, S284, S289, consumo de alcohol, S29, S62, S73, S77, S90, S93, S95, S71, S102, S104, S137, S209, S255–S257,
S290, S292, S293, S294–S296, S298 en S113, S136, S139, S140, S176, S200, S212, S308, S327
diabetes mellitus gestacional, S40–S45 en S219, S256, S298–S299, S307

Di
pacientes hospitalizados, S321, S322, algoritmos
Balones gástricos implantados, cirugía bariátrica
S327, S329, S330 Para DKA y HHS, S329
S175.vercirugía metabólica. insulina basal, S10,
En la detección y el diagnóstico, S28–S30, S31 para el diagnóstico y tratamiento de MASLD, S8,
S99, S100, S136, S140, S149,
S74, S76

de
En la prediabetes, S34–S36
S151, S153, S154, S156, S158, S181, S182,
en el embarazo, S306, S307, S310–S311, para el riesgo de diabetes tipo 2, S37 reducción
S183, S185, S192, S193, S194–S195, S196,
S312, S315 de glucosa, en diabetes tipo 2, S190 mejora de
S269, S274, S275, S276, S277, S278, S287,
En la diabetes tipo 1, S33, S64, S65, los resultados con diabetes y
S108–S110, S182, S186 Enfermedad renal crónica, S245
S289, S290, S309, S312, S324, S325, S326,
en la diabetes tipo 2, S36–S39, S53–S54, S60,
S103, S109, S187–S189, S192, S193 ensayos
na
dosificación de insulina, S274, S322 intensificación
de las terapias inyectables en
S327, S328
becaplermina, S262
dosis antes de acostarse
de proteína glucosilada sérica versus, diabetes tipo 2, S192 AID de
S129 código abierto, S157–S158 para de antihipertensivos, S214, S258 de
ica

Uso e interpretación del predecir la hipoglucemia, S326 insulina, S10, S184, S192, S195, S196,
enfoque AABBCC, S29, S32 alirocumab, S217, S218 S274, S289, S310
acarbosa, S77, S100, S171, S176 alogliptina, S191, S325 terapia conductual, S8, S90, S109, S169
acceso a la atención, S18–S19 alpelisib, S198 conductas, cambios en, S6,S86–S114
er

acceso a la insulina, S141, S155 estudio ACCORD, S65, perfil ambulatorio de glucosa (AGP), S9, S130, S132, Educación para el autocontrol de la diabetes y

S220, S268 Organizaciones de atención responsable, S147, S152, S310 soporte, S86–S89
S6, S16 inhibidores de la ECA, S10, S11, S12, S13, S14, amputación, pie, S70, S225, S255, S258–S259, para la prevención de la diabetes, S51–S53
Am

S64, S261 terapia nutricional médica, S89–S100

S212–S213, S214, S223, S225, S226, S230, S239, análogos.veranálogos de insulina. actividad física, S100–S104
S240, S242, S243, S244, S246, S248, S284–S285, bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA II), S10, S64,
en diabetes gestacional, S311 atención
S291, S292, S297, S309, S314, tejidos de la S191, S211, S212, S213, S223, S226, S239, psicosocial, S106–S114 abandono del
matriz acelular, S261, S262 S242, S243, S245, S284–S285, S291, S292, hábito de fumar, S104–S105 apoyo a
lesión renal aguda, S172, S189, S200, S210 Declaraciones S296–S297, S309, S314 conductas de salud positivas,
n

de defensa de la ADA, S13,S335–S336 Informes de agentes anti-VEGF, antiepilépticos S253–S255, S105–S106

con amina simpaticomimética ácido bempedoico, S215, S216, S218, S315
ció

consenso de la ADA, S4, S89, S102, S224, S267, sistema de

clasificación de evidencia de la ADA, S3 anoréxicos, S172, S174 betacaroteno, S90, S95
Comité de Práctica Profesional de la ADA, S1 agentes antiplaquetarios, S220, S221–S222, S225, S229, terapia de reemplazo de células beta, S186, S187

Revisiones científicas de la ADA, S4 S230, S270 biguanidas, S198

Declaraciones de la ADA, S4, S336 antipsicóticos, S35, S36, S38, S112, S140, S171 Terapias celulares alogénicas de bioingeniería, S261
ia

Estudio de la ADAG, S129 terapias antirretrovirales, S35, S38 disfunción de la vejiga, S256, S308
Enfermedad de Addison, S33, S63, S290 trastornos de ansiedad, S7, S8, S20, S63, S70, S72, Capacitación sobre concienciación sobre la glucosa en sangre, S138,
oc

adolescentes.verNiños y adolescentes. Ensayo S106–S108, S110, S136, S155, S176, S255, S139, monitoreo de glucosa en sangre (BGM), S12, S60,

ADOPT, S189 S257, S288 S147–S149

insuficiencia suprarrenal primaria, S63, S290 diabetes Prueba ARRIVE, S221 en pacientes hospitalizados, S323
del adulto.verDiabetes tipo 2. Ensayo ADVANCE, S69, Algoritmos de inteligencia artificial para diabéticos monitorización continua de glucosa, S147–S148
As

S132, S133, S134, S136, S210 Ensayo ADVANCE-ON, retinopatía, S253 correlación con A1C, S129
S134 Prueba ASCEND, S94, S221 Durante el embarazo, S309, S312
Declaraciones de defensa, S13,S335–S336 Asiáticos americanos, S35, S36, S53, S96, S175, S176 evaluación glucémica por, S130
Atención de niños pequeños con diabetes en aspart, S196, S274 en niños y adolescentes, S287, S290,
©

el entorno de cuidado infantil, S336 Terapia con aspirina, S220, S221, S254, S272, S314 S295, S296
diabetes y conducción, S336 diabetes y Ensayo ASPREE, S221 en adultos mayores, S275, S278 optimización del uso
empleo, S336 atención de la diabetes en Asociación de especialistas en educación y atención de la diabetes del dispositivo, S148–S149 control de la presión
el entorno escolar, (ADCES), S61 arterial.ver tambiénhipertensión,
ÍNDICE

S335–336 atenolol, S171, S258 S12, S15, S65, S103, S209

en centros de detención, S13, S336 acceso y Estudio sobre el riesgo de aterosclerosis en las comunidades (ARIC), índice de masa corporal (IMC), S9, S12, S30, S31, S32,
asequibilidad de la insulina, S336 asequibilidad S55 S35, S39, S52, S53, S54, S55, S63, S101, S102,
de la insulina, S6, S10, S189, S196, enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), S112, S168, S171, S175, S176, S230, S243,
S335 S10, S61, S65, S94, S133, S187, S188, S190, S293, S296, S313, S314, S316
Ley de Atención Médica Asequible, S18, S19, S299 S214, S216, S217, S226, S229, S245, S246, parche de insulina en bolo, S10, S196
Afroamericanos, S30, S35, S36, S101, S241 S272, S274, S291, S314, S315 riesgo de fractura ósea, S7, S64–S68, S76, S273, S276
diabetesjournals.org/cuidado Índice S345

salud ósea, S64–S65, S67–S68 actividades de diabetes relacionada con la fibrosis quística en, S10, comorbilidades, S6, S7–S8, S17, S32,S50–S58,
fortalecimiento de los huesos, S101, S288, S295 lactancia S28, S39, S128, S157, S200, S283, S59–S85,S99, S135, S169, S187, S188, S194,
materna.verlactancia. bromocriptina, S171 S293 S208, S269, S271, S275, S277, S296, S308
Atención de la diabetes en entornos de cuidado infantil, S138, evaluación de, S7–S8,S59–S85,S63-73
S286, S335, S336 Enfermedades autoinmunes, S63–S64
bloqueadores de los canales de calcio, S212, S213, S214, Atención de la diabetes en el ámbito escolar, S13, S17, Salud ósea y fracturas, S64–S65,
S244, S245, S257 S63, S135, S138, S147, S196, S286, S67–S68
canagliflozina, S68, S189, S191, S194, S225, S226, S287–S28, S293, S335–S336 cáncer, S68–S69
S227, S228 Monitoreo glucémico, administración de insulina y deterioro cognitivo/demencia, S69

s
cáncer objetivos, S289–S290 atención dental, S69
riesgo en diabéticos, S68–S69 bombas de insulina en, S155, S157, S287, discapacidad, S70–S71

ico
estrategias terapéuticas al recibir S289, S294 disfunción eréctil, S71–S72 disfunción
tratamiento para, S198–S199 Diabetes de inicio en la madurez en los jóvenes sexual femenina, S72–S73 hepatitis C,
cannabis, S8, S12, S104, S105, S298, S299 (MODY), S32, S40–S42 S71
complicaciones microvasculares, S292–S293 En niños, S297–S298

st
estudio CANVAS, S68, S228, S246
síndromes de diabetes monogénica, S7, S27, testosterona baja en hombres,
capsaicina, tópica, S258
S30, S31, S40–S42 S71 MASH y MASLD, S73–S78
carbamazepina, S258

nó
diabetes neonatal, S10, S40–S41, S200, apnea obstructiva del sueño, S78
ingesta de carbohidratos, S8, S26, S34, S90, S92–S93,
S95, S100, S182, S183, S184, S287, S297, S283 pancreatitis, S78
Terapia nutricional, S286 Actividad prevención o retraso de, S7,S50–S58
S310
Deterioro sensorial, ensayo S78

ag
neuropatía autonómica cardíaca, diabética, S256 física en, S286–S287 Atención
psicosocial, S287–S289 Escuela y COMPASS, S222
pruebas de función cardíaca, S297–S298
cuidado infantil, S287 Detección medicamentos compuestos para la diabetes, S197 entrada de
enfermedad cardiovascular, S10–S11,S207–S238
órdenes computarizadas del proveedor (CPOE), S322 estudio
agentes antiplaquetarios, S220–S222

Di
para el tipo 1, S35, S38–S39, S284, S285 para la CONCEPTT, S310, S311
pruebas cardíacas, S223–S224 hipertensión/
prediabetes y el tipo 2, S35, S285 consumo de plumas de insulina conectadas, S146, S147, S150, S152,
manejo de la presión arterial
sustancias, S298–S299 S153, S154, S185, S191, S269 monitorización
miento, S209–S214
continua de glucosa (MCG), S9, S10,
estilo de vida e intervenciones farmacológicas
ciones, S225–S226
manejo de lípidos, S214–S215 prevención de
enfermedad de la tiroides, S290

S299
diabetes tipo 1 en, S284, S286–S293
de
transición de la atención pediátrica a la atención de adultos, S11, S12, S28, S60, S62, S88, S91, S93, S98,
S104, S128–S130, S146–S147,S149–S153,
S185
insuficiencia cardíaca, S226 detección, S222,
diabetes tipo 2 en, S285, S293–S98 Perfil ambulatorio de glucosa en, S132
a
S224–S225 tratamiento con estatinas, S215–S220
ensayo CHIPS, S211, S314 beneficios de, S150–S152
tratamiento, S222–S223, S226–S230 riesgo
an

terapia para reducir el colesterol, S11, S64, Uso de BGM con dispositivos
cardiovascular, S11, S19, S22, S35, S41, S53,
S215–S218 S148 paraS149–S153

modelo de atención crónica, S16, S22, S294 Evaluación glucémica por, S130
S54–S55, S61, S65, S71, S75, S76, S77, S94, en niños con diabetes tipo 1, S287,
enfermedad renal crónica, diabética, S10, S11, S60,
ic

S102, S132, S133, S168, S171, S175, S176, S289–S290

S70, S71, S73, S94, S105, S187, S188, S190,
S187, S189,S207–S238,S241, S242, S243, en niños con diabetes tipo 2, S294,
S191, S193–S194, S208, S211, S213, S214,
er

S245, S246, S256, S267, S268, S270, S272, S295, S296

S221, S222, S223, S225, S226, S227, S228,
S284, S286, S287, S291, S292 en pacientes hospitalizados, S158–S159,
S229, S230,S239–S251,S274
sistemas de prestación de atención, S15
lesión renal aguda, S323–S324, S326, S327, S330 en la
Am

acceso a la atención y mejora de la calidad, prevención de la hipoglucemia, S138 en

diagnóstico S242, S241
S18–S19 adultos mayores, S268–S269, S271,
epidemiología, S241
comportamientos y bienestar, S18 modelo de
intervenciones para, S243–S248 S276–S277
atención crónica, S16 consideraciones sobre el en el embarazo, S152, S309–S310, S312 uso
derivación al nefrólogo, S248
costo de los medicamentos, S18 mejora de la intermitente de, S152–S153 métricas para,
riesgo de progresión, S240
n

calidad, S19 S131

cribado, S239, S243
seis elementos centrales, S16 estrategias de dispositivos profesionales, S152–S153 en
ió

puesta en escena, S41–S242

mejora a nivel de sistema, tiempo real, S9, S138, S149, S150, S152,
Vigilancia, S242–S243
S18 Tratamiento, S239–S41 S176, S276, S289, S290, S294, S309,
telesalud, S16–S17
c

crononutrición, S97 S310

Ensayo CARMELINA, S227–S228 Clasificación, S6–S7, S31–S32 efectos secundarios, S153
ia

Ensayo CAROLINA, S225 Clonidina, S258, S315 Sustancias y factores que afectan la precisión
enfermedad celíaca, S33, S34, S63–S64, S67, clopidogrel, S220, S222 sistemas de picante, S153
oc

S290–S291 circuito cerrado, S9, S88 con terapia con bomba de insulina, S154, S155,
Especialista certificado en educación y atención de la diabetes, híbrido, S156–S158, S183, S185, S269, S156, S157
S17, S88 código abierto, S9, S157–S158 infusión subcutánea continua de insulina (CSCI),
As

Ensayo CHAP, S211, S314 S184, S289 parcial, S155, S157, S312 coaching, en S147, S154, S182, S185
Neuropatía de Charcot, S102, S104, S258–S261 línea, S9, S88, S158 capacidad cognitiva/ anticoncepción, S10, S11, S171, S173, S197,
potencial fértil, individuos con, S10 deterioro, S112, S113 colesevelam, S171 S212, S215, S219, S240, S284, S285, S288,
S291, S292, S296, S297, S298, S306, S307,
©

Consideraciones sobre el cuidado de, S197, S211,

S212, S240, S253, S288, S291, S292, S296, atención colaborativa, S59–S61, S86, S107, S110, S308, S314, S315
S297, S298, S307, S314, S315 S111 enfermedad de la arteria coronaria, S11, S70, S102, S208,
consideraciones para la reducción de lípidos enfermedades vasculares del colágeno, terapia S212, S213, S222, S224, S225, S226
en, S219 cuidado infantil, S138, S286, S335, S336 combinada S63, S7, S75, S76, S187, S188, Consideraciones de costo, S6, S10, S15, S18, S20, S29,
niños y adolescentes,S283–S299 S189, S193, S194, S217, S220, S222, S226, S38, S43, S44, S50, S51, S52, S54, S60, S73,
A1C en, S284, S289, S290, S292, S293, S273 S74, S75, S76, S77, S90, S106, S138, S153,
S294–S296, S298 trabajadores de salud comunitarios, S19, S53, S59, S88, S154, S155, S166, S174, S175, S176, S182,
Enfermedades autoinmunes, S291 Factores de S106, S197 S185, S188, S192, S196–S197, S199, S217,
riesgo cardiovascular, S291–S292 Enfermedad detección comunitaria, S38 apoyo S248, S253, S270, S273, S288, S307, S313,
celíaca, S290–S291 comunitario, S19, S112, S287, S298 S328, S336
Índice S346 Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

tiras reactivas falsificadas, S148, S197 COVID-19, confirmación de, S31 Ensayo EMPA-REG OUTCOME, S227, S228, S246
S7, S34, S36, S61–S62, S140, S323 vacunas contra la criterios para, S28 empagliflozina, S68, S191, S194, S225, S226,
COVID-19, S7, S62, S66 relacionada con la fibrosis quística, pruebas S227, S228, S246, S294, S296 Ensayo
Estudio CREDENCE, S68, S228, S246–S247 diagnósticas S39–S40, diabetes gestacional EMPEROR-Preservado, S228, S247 Ensayo
cistatina C, S242 S27–S30, diabetes de inicio en la madurez de EMPEROR-Reducido, S228, S247 empleo,
diabetes relacionada con la fibrosis quística, S10, S28, S39, los jóvenes S42–S44 diabetes y, S135, S3336 enalapril, S226,
S128, S157, S200, S283, S293 (MODY), S41–S42 S258
síndromes de diabetes monogénica, S40 cuidados al final de la vida, S270, S278 alimentación
Estudio de resultados de prevención de diabetes de Da Qing, diabetes neonatal, S40–S41 enteral/parenteral, S322, S324, S326–S327 disfunción
diabetes pancreática, S39 diabetes

s
S51 eréctil, S7, S71–S72, S255, S256,
Estudio DAPA-CKD, S246, S247 mellitus postrasplante, S258

ico
Estudio DAPA-HF, S228 S40 ertugliflozina, S68, S191, S225–S226, S325
dapagliflozina, S68, S191, S194, S225, S226, prediabetes y tipo 2, S34–S39 eritromicina, S258
S227, S228, S246 tipo 1, S32–S34 Terapia con eritropoyetina, A1C y, S29, S30, S270
Dieta DASH, S52, S90, S91, S94, S212, S214 Pruebas diagnósticas, S27–S30 Ensayo ESSENSE, S76

st
dasiglucagón, S138 Uso de A1C como, S28–S30 glucosa promedio estimada (eAG), estudio
Estudio DECLARE-TIMI 58, S225, S227, S228, S247 prueba de glucosa plasmática en ayunas (FPG), ETDRS S129, S254–S255

nó
degludec, S100, S182, S195–S196, S274, S324, S27–S28, S29, S30, S32, S33, S34, S35, origen étnico, S2, S19, S20, S31, S35, S71, S129,
Retraso de S159, S170, S172, S174, S250 y S38, S40, S42, S43, S44, S192 S170
S298 prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTGO), S27, Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad
de diabetes tipo 1 sintomática, S56 de S28, S29, S34, S35, S39, S40, S41, S42–S44, (EASO), S67

ag
diabetes tipo 2, S7, S55–S56 Estudio S51, S53, S308, S315–S316 prueba de sistema de clasificación de evidencia,

DELIVER, S228 glucosa plasmática, 2 h, S27–S28, S29, S3 evolocumab, S217, S218

demencia, en diabéticos, S69, S112, S136, S220, Dieta S32, S33, S34, S35, S38, S41, S43, EXAMEN de prueba, S227

Di
S267–S268 S44, S50, S55, S293, S309, S310, S316,ver exenatida, S191, S194, S226, S228, S257
Demografía, atención de la diabetes, S2, S20, S88, Terapia nutricional médica. Ingesta dietética de ejercicio.verActividad física. Enfermedades del
atención dental, S7, S61, S62, S69–S70 referencia, S311 páncreas exocrino, S30, S78
prácticas dentales, detección, S38 depresión, S7, dietista, nutricionista registrada, S17, S65, S90, examen de la vista, S11, S12, S62, S65, S253, S292, S297,

S8, S9, S20, S60, S63, S70, S71,

S72, S102, S103, S106, S107, S108, S109,
S110–S111, S113, S137, S140, S155, S172,
S308, S330
Prueba DIAMANTE, S269
de
S175, S176, S286, S290, S295, S296, S307, S298, S253, S309
ezetimiba, estatinas y, S215, S216, S217, S218,
S220
S175, S255, S257, S266, S267, S268, S270, tecnología de salud digital, S88, S106, S107, S158
a
S271, S275, S288, S298 inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP4), S100, Historia familiar, S7, S30, S31, S32, S34, S35, S36,
S188, S189, S191, S193, S194, S195, S198,
an

detemir, S183, S195, S274 centros S40, S62, S69, S110, S173, S221, S293, S296
de detención, S13, S336 S200, S226, S227, S273 trabajadores agrícolas, migrantes y de temporada, S21
dispositivos.vertecnología. discapacidad, S70–S71 ayuno, S8, S8, S51
Ensayo sobre el control y las complicaciones de la diabetes (DCCT), conducta alimentaria desordenada, S8, S63, S93, S96, no religioso, S97–S98
ic

S28, S29, S69, S78, S131, S133, D135, D137, S106, S107, S111, S286, S287, S288, S298 religiosa, S97, S98, S99
S182, S243, S269, S289, S292 domperidona, S258 prueba de glucosa plasmática en ayunas (FPG), S27–S28, S29,
er

Ensayo/epidemia sobre el control y las complicaciones de la diabetes Dosis ajustada para una alimentación normal (DAFNE), S30, S32, S33, S34, S35, S38, S40, S42, S43,
Miología de las intervenciones y complicaciones de S121 DRCR Retina Network, S254 S44, S192
la diabetes (DCCT/EDIC), S69, S78, S135, S137, S269 conducción y diabetes, S138, S147, S149, S289,
Am

sesgo de grasa, S9, S168

S336 grasas, dietéticas, S8, S89, S91, S92, S94, S176, S219,
angustia por diabetes, S8, S16, S20, S63, S72, S106, Droxidopa, S258 S291, S297, S311
S107–S110, S111, S151, S182, S267, S287–S288, Absorciometría de rayos X de energía dual (DXA), S67 Normas de la FDA para medidores de glucosa, S148 miedo
S330 insulinotrópico dependiente de glucosa/GLP-1 dual a la hipoglucemia, S8, S9, S63, S72, S106,
plan de manejo médico de la diabetes (DMMP), agonista del receptor de polipéptido (GIP), S7, S107, S110, S111, S135, S137, S182, S266,
n

Para estudiantes, S147 S10, S13, S76, S77, S78, S113, S171, S187, S188, S267, S268, S288
S189, S191, S193, S194, S195, S197, S200, S328 Índice de función sexual femenina (FSFI), S72
ió

Kit de herramientas de impacto para la prevención de la diabetes, S52

Programa de prevención de la diabetes (DPP), S36, disfunción sexual femenina, S7, S72–S73, S256
S51–S55, S169, S188, dulaglutida, S191, S194, S226, S228, S252 fenofibrato, S219, S220, S255
c

Estudio de resultados del programa de prevención de la diabetes duloxetina, S257 fibrato, S219, S285, S297
dislipidemia, S12, S13, S27, S28, S47, S56, S66, más terapia con estatinas, S219, S220 índice de
ia

(DPPOS), S38, S51, S54, S55, S95 Programa de Reconocimiento

para la Prevención de la Diabetes (DPRP), S87, S96, S97, S148, S179, S180, S191, S192, fibrosis-4 (FIB-4), S7, S64, S73, S74 ensayo FIDELIO-
S53 S193, S202, S231, S234, S236, S248, S259–S260, DKD, S227, S247, S248 ensayo FIGARO-DKD, S227,
oc

Educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes S266–S267, S270, S272 S229, S247, S248 finerenona, S225, S227, S229–S230,
puerto (DSMES), S8, S15, S16, S18, S21, S22, S247–S248 injerto de piel de pez, S262
S60, S87–S89, S96, S109, S112, S188, S190, cigarrillos electrónicos, S104–
As

S192, S286, S294 S105 Ensayo EAGLES, S105 Prueba FLOW, S246
Tecnología de la diabetes.vertecnología, diabetes, trastornos alimentarios, S96–S97, S111, S140, S288 fluvastatina, S215
cetoacidosis diabética, S8, S10, S27, S30, S32, patrones de alimentación, S7, S8, S51, S52, S60, S75, S89, inseguridad alimentaria, S19, S20–S21, S99–S100, S169,
S298
©

S36, S69, S91, S93, S97, S98, S100, S104, S90–S93, S94, S95, S96, S108, S111, S170,
S105, S107, S138–S139, S151, S182, S185, S243, S286, S317 Cuidado de los pies, S11, S255, S258–
S186, S191, S197, S223, S228–S229, S276, educación,ver tambiénautogestión de la diabetes S262 Calzado, S104, S259, S260–S261
S286, S290, S295, S308, S313, S324, S328– Educación y apoyo (DSMES). Marco de cuatro Ms (4Ms), S11, S267, S277
S329 paciente, S8, S9, S15, S16, S22, S31, S34, Ensayo de FOURIER, S218
enfermedad renal diabética.ver tambiénenfermedad renal crónica S60, S62, S65, S260, S295, S299, S313, riesgo de fractura, S7, S64–S68, S76, S273, S276
Enfermedad. S131, S135, S292 S322, S323, S328
finerenona en, S225, S227, S229–S230, preconcepción, personal S307– gastrectomía vertical en manga, S175, S194, S296,
S247–S248 S308, S21, S54, S61 terapia de aspiración gástrica, S175
Estudio de retinopatía diabética (DRS), especialistas en educación, S17, S54, S65, S330 bypass gástrico, Roux-en-Y gástrico, S175, S194
diagnóstico S255, S6–S7,S27–S49 estimulación eléctrica gástrica, S258 estimulación eléctrica gástrica, S258
diabetesjournals.org/cuidado Índice S347

neuropatías gastrointestinales, S256 Para adultos no embarazadas, S134 estado hiperglucémico hiperosmolar, S328,
gastroparesia, S191, S256, S258, S274 En la enfermedad renal diabética, S243– S329
gemfibrozil, S220 S244 En pacientes hospitalizados, S322– hipoglucemia, S325–S326 terapia con
pruebas genéticas, S31, S40, S41, S73 trastornos S323 En el embarazo, S309–S310 insulina, S324–S325 terapia nutricional
genitourinarios, S256 diabetes mellitus gestacional crisis hiperglucémicas, S139–S141 prevención y médica en, S326 conciliación de
(DMG), S7, S12, tratamiento de la hipoglucemia, medicamentos, S329 terapias sin
S35, S42–S44, S52, S53, S54, S55, S152, S306, S135–S138 insulina, S325
S307, S308, 310, S311, S312, S313, S314, Enfermedad intercurrente, S138–S139 cuidados perioperatorios, S327–S328
S315–S316 en adultos mayores, S269–S272 prevención de admisiones y readmisiones,
glargina, S100, S182, S183, S189, S193, S194, en diabetes pediátrica tipo 1, S289–S290 S330
S195, S196, S199, S274, S324 en diabetes pediátrica tipo 2, S294–S296 autogestión en, normas S326 para
glibenclamida, S99 entorno y modificación, S134–S145 situaciones especiales, comunicación de

tio
gliclazida, S99, S100 tratamiento glucémico, S10,S181–S206 alta estructurada S326,
glimepirida, S99, S100, S189, S191, S193, S194, para adultos con diabetes tipo 1, S329–S330
S225, S169, S172, S196, S202 S181–S186 transición al entorno ambulatorio,
glipizida, S191, S273 para adultos con diabetes tipo 2, S328–S329
tasa de filtración glomerular estimada, S68, S94, S186–S197 Diabetes tipo 1, ensayo S324–

ia
S100, S136, S187, S189, S190, S191, S213, Otras recomendaciones para todos los pacientes, S325 HOT, S210
S223, S229, S239, S240, S241, S242, S243, S196–S197 Inseguridad en la vivienda, S19,
S245, S273, S274, S292, S297, S315. circunstancias y poblaciones especiales, S25 Ensayo HPS2-THRIVE, S220

sc
glucagón, S40, S70, S135, S138, S139, S171, S197–S200 virus de inmunodeficiencia humana (VIH), S29, S30,
S196–S197, S228, S330 Calificación de la evaluación de las recomendaciones, S35, S38, S256
Agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1)
Desarrollo y evaluación (GRADE), S61, Insulina regular humana, sistemas híbridos de circuito
RA), S7, S32, S68, S75, S76, S77, S96, S100, S66–S67 cerrado S195, S199, S327, S328.verinsulina automatizada
S133, S170, S172, S173, S174, S186, S187,

As
sistemas de entrega
Ensayo GRADE, factores de crecimiento
S191, S192, S193, S198, S199, S208, S222, S189, S193, S194, S243, S261, S262 terapia de oxígeno hiperbárico, hiperglucemia S261,
S229, S240 , S243, S245, S252, S267, S274, guanfacina, S258 S7, S12, S20, S27, S28, S29, S30,
S294, S295, S325 microbioma intestinal, S7, S36, S93 S31, S32, S33, S36, S38, S40, S41, S52, S55,
Terapia con glucocorticoides, S194, S327 Medidores S70, S72, S75, S93, S95, S98, S102, S113,
es
de glucosa, S9, S88, S137, S147–S149
alfabetización en salud, S21–S22, S92, S136, S185, S194,
S129, S130, S131, S133, S139–S140, S148,
tiras falsificadas, S148 S151, S152, S155, S168, S175, S181, S189,
S270, S287, S298
inexactitud, S149 S192, S194–S195, S197–S199, S208, S209,
aritmética para la salud, S21–S22, S92, S185, S194
sustancias interferentes, S150 S227, S241, S252, S253, S277
et
promoción de la salud, S6,S14–S26 Deficiencia
optimización del uso de, S148 punto de en niños, S286, S287, S288, S289,
auditiva, S78, S267
atención, en el hospital, S323 normas,
insuficiencia cardíaca, S10, S11, S19, S60, S61, S65, S76, S294, S298
S148
S89, S101, S134, S135, S168, S171, S186, en diabetes mellitus gestacional, S42–S44,
ab

Monitorización de la glucosa.verMonitorización de la
S187, S190, S191, S208, S209, S210, S211, S309, S316
glucemia. Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
S221, S222–S224, S225, S246–S248, S270, en pacientes hospitalizados, S321–S325,
A1C y, S29, S30, S129 polipéptido insulinotrópico
S271, S273, S325 S327, S328, S329, S330
dependiente de glucosa (GIP).
medicamentos para reducir la glucosa y,
en MASH y MASLD, S75–S77, S188,
verpolipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa/
S194
i

GLP-1 dual (GIP).

S227–S230
nD

prevención y tratamiento de, S226–S227 en el embarazo, S306, S307, S308–S310,

terapia para reducir la glucosa, S7, S9, S10, S12, S18,
hemodiálisis, A1C y, S29, S30, S71 S316
S39, S40, S61, S64, S65, S68, S69, S71, S75,
hemoglobinopatías, A1C y, S43, S51, S62, en adultos mayores, S269, S270, S271, S272,
S76, S77, S92, S113, S134, S141, S153, S167,
S293 S273, S275, S277, S278 Hiperglucemia y
S170–S174, S187, S188–S189, S190, S193,
hepatitis B, S62, S66 resultados adversos del embarazo
S198
a

vacunas contra la hepatitis B, S62, S66, S242 estudio de la HAPO (ven), S43, S44, S309 crisis
y resultados cardiovasculares, S225–S226 y
infección por hepatitis C, S71 hiperglucémicas, S9, S139–S141 estado hiperosmolar
resultado de insuficiencia cardíaca, S227–S230
hiperglucémico, S9, S12, S27,
ric

hepatitis, autoinmune, S33, S77, S290 entrenamiento en

efectos renales directos de, S244–S245 en
intervalos de alta intensidad, S215, S216, S217, S69, S100, S138, S139, S294, S295, S324,
personas hospitalizadas, S324–S325 en adultos
S218, S219 S328, S329
mayores, S273–S277
Población hispana/latina, S15, S30, S37, S88, hipertensión, S10, S11, S12, S15, S16, S35, S36,
con tratamiento del cáncer, S198–S199
S101 S52, S54, S65, S71, S72, S73, S89, S90, S100,
con enfermedad cardiovascular o riesgo
Sin hogar, S63 S102, S113, S134, S168, S172, S207, S225,
Am

factores, S193
con potencial fértil, S197 con evaluación del modelado homeostático (HOMA), S39, S226, S240, S41, S243, S244, S245, S248,
enfermedad renal crónica, 193–S194, S55 S253, S257, S266, S269, S270, S271, S272,
S245–S247 atención hospitalaria, S12–S13,S321–S334 S273, S278, S284, S286, S291, S295, S296–
con falta de disponibilidad de medicación, Admisiones, S321–S322 S297, S306, S308, S314
S197 con comorbilidades metabólicas, S195 normas de prestación de atención, S322– manejo de la presión arterial y, S209–S214
S322 monitoreo continuo de glucosa, hipertrigliceridemia, S29, S94, S182, S189, S219
©

glulisina, S199, S274

descarboxilasa del ácido glutámico, S30, S32, S33 S323–S324 hipoglucemia, S8, S9, S10, S12, S13, S19, S20,
gliburida, S12, S99, S100, S189, S191, S198, Entorno de cuidados críticos, S324 Especialistas en S41, S60, S61, S63, S64, S65, S68, S69, S70, S72,
S273, S311, S313 el cuidado de la diabetes, S322 Cetoacidosis S90, S91, S93, S95, S97, S98–S100, S101, S102,
objetivos glucémicos, S9, S12, S13,S128–S145 diabética, S328, S329 Alimentación enteral/ S103–S104, S106–S107, S110, S112, S147–S149,
perfil de glucosa ambulatorio, parenteral, S326–S327 Terapia con S150–S153, S154–S157, S158, S172, S175–S176,
evaluación S132 del estado glucémico, glucocorticoides, S327 S182–S185, S186, S188–S189, S191, S193–S195,
S128–S130 definiciones de anomalías de la glucosa, S322 S196, S225, S244, S245, S256
basado en la salud y función individual, tratamiento para reducir la glucosa en, clasificación, S136
S133 S324–S325 definiciones y tasas de eventos, objetivos
monitorización continua de glucosa, S131, Monitoreo de glucosa, S323–S324 glucémicos S135–S136 y,S128–S145 En
S132 Objetivos glucémicos en, S322–S323 niños, S286–S290, S294, S298
Índice S348 Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

en pacientes hospitalizados, S322–S326, Algoritmos de dosificación mediante máquina dormir, S52

S327–S328, S330 aprendizaje, S322 progresión de la diabetes tipo 1 y, S55
en adultos mayores, S266, S268–S270, S271, Insulinas inyectables combinadas, insulinas linagliptina, S191, S225, S273, S296
S272–S275, S276, S277, S278 en el concentradas S195, insulina inhalada S196– manejo de lípidos, S168, S207, S208, S214–S215,
embarazo, S306, S308, S309–S310, S195, S10, S153, S154, S181, S216, S217, S256, S257, S270, S277
S311, S313, S315 S184, S185, S192, S196 prandial, S10, perfiles lipídicos, S63, S71, S214–S215, S284, S285,
prevención, S138–S139 S100, S148, S156, S181, S291–S292
evaluación de riesgos, S136–S137 S182, S185, S192, S195, S196, S274, liraglutida, S54, S53, S77, S171, S172, S174,
tratamiento, S137–S138 S287, S295, S312, S324, S325, S325, S186, S189, S191, S193, S194, S198, S199,
hipogonadismo, S7, S71, S77, S258 hipocalemia, S327 S226, S228, S246, S252

es
S10, S11, S212, S214, S240, S242 relación insulina:carbohidratos (RIC), lispro, S196, S199, S274 lixisenatida, S191, S199, S226,
S183–S184 S228 insulina de acción prolongada, S182, S184, S185,
icosapento etílico, S219 Simplificación de los dispositivos CGM S192,

et
diabetes tipo 1 idiopática, S34 integrados S274 en adultos mayores, S150 S193, S195, S199, S213, S276, S287, S289,
enfermedad, intercurrente, objetivos glucémicos en, S138, intensificación S294, S295, S306, S307, S315, S327
S139, S149 del cambio de conducta, S16, S223 centros de atención a largo plazo, S277

ab
inhibidores del punto de control inmunitario, S7, S23, S32, del tratamiento de la diabetes, S185, S188, S189, Prueba Look AHEAD, S72, S78, S97, S169, S225,
S33, S26 S192, S193, S195 S257, S272
diabetes inmunomediada, S32–S34 ayuno intermitente, S8, S51, S97–S98 dispositivos CGM pérdida de la sensación protectora, S11, S256, S259, S260
inmunizaciones, S12, S61–S63, S66, S283 glucosa escaneados de forma intermitente, S9, S88, lovastatina, S215

Di
en ayunas alterada (IFG), S28, S33, S35, S129, S149, S150, S153, S289, S290, S294, aprendizaje automático, algoritmos de dosificación de insulina

S51, S55 S310 Asociación Internacional de Diabetes y utilizando, S322

Grupos de estudio sobre el embarazo (IADPSG), S42–S44 edema macular, diabético, S253, S254–S255, S273
tolerancia a la glucosa alterada (IGT), S28, S33, S35,
Ensayo INTERPRET-DD, S258
S36, S39, S44, S51, S53, S55 Herramienta de detección universal de desnutrición (MUST),

de
Ensayo IRIS, S55 S99, S174
incluido, S215, S217, S218
Terapias basadas en incretinas, S8, S53, S78, S98, trasplante de islotes, S137, S186 marijuana.vercanabis.
S111, S197, S200 isradipina, S258 Historial materno, en el cribado de niños/adolescentes.
Programa de prevención de la diabetes en la India (IDPP-1), centavos, S35

S54
infecciones, S7, S33, S34, S36, S39, S40, S62, S66, diabetes.
na
diabetes de inicio juvenil.verinmunomediada diabetes de inicio en la madurez en los jóvenes (MODY),
S32, S40–S42
S71, S72, S104, S140, S155, S158, S183, S185, planificación de comidas, S89, S90, S91–S92, S93, S97,
S191, S200, S241, S257, S261, S275, S276, Estudio KDIGO, S89, S242, S245 S326
ica
S315, S327, S328 cetoacidosis, diabética, S8, S10, S27, S30, S31, Expansión de Medicaid, S18, S52–S53, S89
vacunas contra la gripe, S62, S66 S32, S36, S69, S91, S93, S97, S98, S100, S104, dispositivos médicos, para pérdida de peso, S175
insulina inhalada, S10, S153, S154, S181, S184, S105, S106, S138, S139–S141, S151, S182, evaluación médica, S6,S59–S86
S185, S192, S196 S185, S191, S197, S223, S228, S229, S276, enfermedades autoinmunes, S63
er

técnicas de inyección, S153–S154, S186, S191, S286, S290, S294, S295, S309, S313, S324, salud ósea, S64–S65, S67–S68
S290 S328–S329 cáncer, S68–S69
atención hospitalariaverAtención patrón de alimentación cetogénica, S10, S91, S92, S93, deterioro cognitivo/demencia, S70
Am

hospitalaria. Prueba de tacto de Ipswich, S197, S223, S311 comorbilidades, S63–S78

S11, S258 Trasplante de islotes, S186 nefropatía.verenfermedad renal crónica, componentes del examen integral,
análogos de insulina, S155, S181-184, S195, S276, trasplante de riñón, S186, S187, S200, S241, S62–S63
S289, S324, S327, S328 S246 Atención dental, S69–S70
administración de insulina,S153–S158 Estudio de Kumamoto, S132 discapacidad, S71

sistemas automatizados, S155–S158 técnicas disfunción eréctil, S71 disfunción sexual

n

de inyección, S153–S154, S186, lactancia, S17, S315 femenina, S72–S73 inmunizaciones, S61–S63,
S191, S290 lenguaje, S8, S59, S60–S61, S87, S167, S168 S66 testosterona baja en hombres, S71
ció

IV, transición a SC, S13, S325, S328, barreras del lenguaje, S21 disfunción metabólica asociada a
plumas y jeringas, S153–S154 diabetes autoinmune latente en adultos (LADA), esteatohepatitis
bombas, S154–S155 S32 hepatitis (MASH), S7, S10, S65, S73–
Fisiología de la insulina, S309 Población latina/hispana, S15, S30, S37, S88, S77, S169, S171, S175, S187–S188,
ia

terapia con bomba de insulina, S15, S17, S148, S154–S155, S101 S189, S190, S191, S194 disfunción
S183, S200, S289, S295 Prueba LEADER, S226, S246 metabólica asociada a estea-
resistencia a la insulina, S30, S31, S32, S35, S36, S38, cambios en el comportamiento del estilo de vida, S7, S44, S60, S61, enfermedad hepática crónica (MASLD), S7,
oc

S39, S40, S54, S55, S70, S73, S75, S101, S113, S65, S72, S74, S75, S78, S96, S101, S158, S10, S65, S73–S77, S169, S171, S189, S190,
S195, S198, S199, S294, S298, S308, S309, S208 S191, S194
S311, S312, S313, S315, S324, Entrega y difusión de, S52 Programa de Apnea obstructiva del sueño, S78
secretagogos de insulina, S90, S98, S103, S104,
As

Prevención de Diabetes, S51 para el riesgo Pancreatitis, S78

S137, S171, S273 de enfermedades cardiovasculares enfermedad periodontal, S70
terapia con insulina, S9, S17, S39, S40, S41, S75, S91, gestión, S212, S213, S215, S217, deterioro sensorial, S78
S129, S136, S140, S149, S157, S181–S186, S225 Terapia nutricional médica, S8, S53, S61, S65,
©

S189, S193, S194–S196 Para la prevención de la diabetes, S51–S53, S54 S86, S89–S100, S130, S148, S175, S176, S214,
acceso a, S141, S155 Para el control de los lípidos, S214 S284, S285, S308
rutas alternativas, S196 para el control del peso, S169–S170, S257 en en niños y adolescentes, S287 en
basal, S10, S99, S100, S136, S140, S149, adultos mayores, S272 el hospital, S326
S151, S153, S154, S156, S158, S181, en diabetes tipo 1 pediátrica, S284, En el embarazo, S311
S182, S183, S185, S192, S193, S194– S286–S287, S291 Comida al estilo mediterráneo, S51, S52, S75, S90,
S195, S196, S269, S274, S275, S276, En la diabetes pediátrica tipo 2, S285, S91, S92, S94, S214
S277, S278, S287, S289, S290, S309, S294–S296 meglitinidas, S10, S70, S130, S135, S136, S171,
S312, S324, S325, S326, S327, S328 En el embarazo, S308, S311–S312, S316 S188, S195, S268, S272, S273, S275 salud
nutrición, S52 mental.verAtención psicosocial. Enfermedad
Consideraciones de costo, S196, S198, S199 Actividad física, S52 mental grave, S108, S111–S112
diabetesjournals.org/cuidado Índice S349

Esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica diabetes no insulinodependiente.vertipo 2 sobrepeso, S7, S8, S34, S35, S36, S38, S51,
(MASH), S7, S10, S65, S73–S77, S169, S171, S175, diabetes. S52, S55, S75, S77, S90, S94, S95, S96, S101,
S187–S188, S189, S190, S191, S194, enfermedad edulcorantes no nutritivos, S8, S90, S95–S96 insulina NPH, S102, S134,S167–S180,S187, S214, S272,
hepática asociada a disfunción metabólica S182, S184, S195, S276, S327 inhibidores de la S293, S294, S295, S307, S308, S314
(MASLD), S7, S10, S65, S73–S77, S169, S171, transcriptasa inversa análogos de nucleósidos, S38 Oxígeno, monitores de glucosa y, S149
S189, S190, S191, S194 residencias de ancianos, S276, 277 oxigenoterapia, S150
cirugía metabólica, S8, S10, S62, S65, S67, S75, nutrición, S7, S8, S11, S12, S15, S29, S42, S51, hiperbárico, S261, S262
S77, S90, S96, S99–S100, S102, S107, S167, S65, S71, S75, S137, S214, S272 tópico, S259, S261, S262
S168, S171, S175–S177, S188, S194, S257, Para la prevención y el retraso de la diabetes, S52, S53 En el

S296 tratamiento de la enfermedad renal crónica, S243

Antagonistas del receptor P2Y12, S220, S221–S222
metformina, S7, S12, S53, S54, S64, S68, S69, en niños y adolescentes, S286, S293, Cuidados paliativos, S270, S276, S277–S278
S76, S77, S95, S101, S134, S171, S186, S189, S294, S295 Trasplante de páncreas, S186, S187
S191, S193, S194, S195, S196, S197, S198, En el hospital, S322, S324, S326–S327 En Pancreatectomía, S39, S78, S157

n
S199, S200, S223, S227, S229, S230, S245, adultos mayores, S277 diabetes pancreática, S39–S40
S273–S274, S285, S294–S295, S297, S311, en el embarazo, S308, S310, S311, 326 pancreatitis, S35, S39, S69, S78, S172, S191,

tio
S313, S315, S316, S327 en el control de peso, S169–S170 S200, S219, S297
metoclopramida, S258 terapia nutricional médica, S89–S100, paramédicos, S22, S59, S197 parche, bolo de insulina, S10,
metoprolol, S258, S171, S227 microbioma, intestino, S130 S196 modelo médico domiciliario centrado en el paciente,
S7, S36, S93 micronutrientes, S89, S90, S92, S95, S97 nutricionista, dietista registrada, S17, S65, S90, S16 plumas, insulina, S146, S147, S150, S152, S153–S154,
complicaciones microvasculares, S36, S39, S41, S55, S175, S176, S286, S290, S295, S296, S307,

ia
S308, S330 S183, S185, S191, S196, S199, S268, S276,
S64, S104, S108–S109, S112, S132–S135, S289, S324,
S182, S186, S189, S209, S255, S292, S293, obesidad, S7, S8, S9–S10, S11, S32, S33, S34–S36, alimentación parenteral, S322, S324, S326–S327
S295, S309 S38, S40, S42, S43, S44, S51, S55, S62, S67, enfermedad periodontal, S35, S38, S69

o
midodrina, S258 S69, S71, S72, S73, S74, S75–S77, S78, S90, cuidados perioperatorios, S327–S328 enfermedad
miglitol, S198 S94, S95, S96–S97, S98, S99, S102, S103, arterial periférica, S11, S259–S260 neuropatía

ss
trabajadores agrícolas migrantes, terapia con antagonista del S110, S113,S167–S180,S186, S187, S194, periférica, S70, S71, S95, S102,
receptor de mineralocorticoides S21, S208, S214, S219, S223, S229, S230, S256, S104, S155, S256, S259 anemia perniciosa, S33, S63
S10, S11, S211, S212, S213, S240, S242, S243, S257, S270, S272, S293, S294, S295, S296, objetivos de atención centrada en la persona, S6, S14, S15,
S245, S247, S314 S298, S306, S307, S308, S313, S315 S17,
sA
síndromes de diabetes monogénica, S7, S27, S30, evaluación y seguimiento, S167–S169 S37, S54, S55, S59–S61, S86, S87, S96, S106,
S31, S40–S42 dispositivos médicos para la pérdida de peso, S110, S130, S167, S168, S174, S187, S188,
inyecciones diarias múltiples (MDI), S62, S64, S148, S175 cirugía metabólica, S8, S10, S62, S65, S67, S193, S197, S260, S278, S330
S150, S151, S152, S153, S154, S155, S157, S75, S77, S90, S96, S99–S100, S102, S107, Enfoques farmacológicos.ver tambiénespecífico
te

S182, S183, S184, S295 S167, S168, S171, S175–S177, S188, S194, medicamentos, clases de medicamentos.
miastenia grave, S33, S63, S290 S257, S286, S287 nutrición, actividad para adultos con diabetes tipo 1, S181–S186
física y comportamiento para adultos con diabetes tipo 2, S186–S196
naltrexona/bupropión ER, S171, S172, S174 Terapia oral, S169–S170 Farmacoterapia, para enfermedades cardiovasculares y renales,
be

nateglinida, S9, S53, S273 S170–S174 Apnea obstructiva del sueño, S64, S212–S214, S225
Grupo Nacional de Datos sobre Diabetes, S44 S78, S103, S113, Para la neuropatía, S257–S258
Programa Nacional de Prevención de la Diabetes, S52 S214, S171, S224, S285, S297 Ensayo ODYSSEY Para la obesidad, S170–S174
Examen Nacional de Salud y Nutrición OUTCOMES, S217–S218 Adultos mayores, S11, Para la diabetes pediátrica tipo 2, S294–S296
i

Encuesta (NHANES), S15, S78, S293 National S15, S57, S58, S266–S282 Para la retinopatía, S255–S256
nD

Kidney Foundation KDOQI, S243 diabetes Marco 4Ms, S11, S267, S277 para dejar de fumar, S105 en
neonatal, S10, S40–S41, S200, S283 nefrólogo, salud ósea, S64–S69 adultos mayores, S272–S275 en
derivación a, S17, S240–S241, S248 nefropatía cuidados al final de la vida, S277–S288 el embarazo, S312–S314
diabética, S38, S65, S67, S68, S113, hipoglucemia, S268–S269 manejo del Sustancias que interfieren en el medidor de glucosa
S131–S132, S186, S214, S246, S252, S259, estilo de vida, S272 función lecturas, S150
ica

S284, S285, S292, S296, S308 neurocognitiva, S267–S268 terapia costos y asequibilidad de los medicamentos,
función neurocognitiva, S267–S268, S286, S289 farmacológica, S272–S275 en cuidados S196–S197, S198–S199
dolor neuropático, S11, S70, S257–S258, S293 post-agudos y de largo plazo para retrasar o prevenir la diabetes tipo 2, S7,
neuropatía diabética, S11, S53, S54, S61, S64, configuraciones, S277 S53–S54
S65, S67, S104, S132, S136, S137, S189, S225, Objetivos del tratamiento, S269–S272 con para retrasar la progresión del tipo 1, S53 al
er

S256–S258, S267, S284, S285, S293, S297, diabetes tipo 1, S276–S277 estrategia de tratamiento glucémico, S10,S181–S206
S298, S308, S327 un solo paso, para DMG, S43–S44 fentermina, S53, S171, S172–S173, S174
auditivo, S78 Dosificación automatizada de insulina de código abierto, S9, fentermina/topiramato ER, S171, S172, S174,
autónomo, S70, S71, S102, S104, S209, S256, S157–S158 S296
autónomo cardíaco, S256 combinación de antagonista opioide y antidepresivo, inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, S71, S258
A

gastrointestinal, S256 S172, S174 cirugía de fotocoagulación, S254, S255 actividad

Trastornos genitourinarios debidos a, S256 opioides, S71, S257, S258 física, S7, S8, S12, S15, S16, S28, S36,
periférico, S70, S71, S95, S102, S104, Oftalmólogo, derivación a, S11, S104, S253, S62, S65, S67, S70, S75, S90, S96, S100–S104,
©

S155, S256, S259 S254 S158, S212, S214, S225, S226, S258
diabetes de nueva aparición después del trasplante (NODAT), agentes orales.verTambién medicamentos específicos. S77, S149, para prevenir o retrasar la diabetes tipo 1,
S40 S277, S278, S313 S55–S56
niacina1Terapia con estatinas, prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTGO), S27, S28, para la prevención de la diabetes tipo 2, S51–S52,
ensayo S220 NICE-SUGAR, S323 S29, S34, S35, S39, S40, S41, S42–S44, S51, S53
enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD), S53, S308, S315–S316 frecuencia y tipo de, S101–S102
S7, S73 esteatohepatitis no alcohólica (NASH), S7, S73 Trasplante de órganos, diabetes postrasplante manejo glucémico y, S102, S130,
tratamientos sin insulina, S31, S32, S40, S77, S107, mellitus, S28, S40, S200 S137, S147, S148–S149
S147, S149, S151, S153, S187, S189, S193, orlistat, S53, S172, S174 entrenamiento en intervalos de alta intensidad,

S194, S196–S198, S200, S219, S273, S274, hipotensión ortostática, S102, S209, S211, S255, S102–S013
S294, S295, S311, S324, S325, S330 S256, S258 hipoglucemia y, S103–S104
Índice S350 Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

En niños con diabetes tipo 1, A1C y, S29, S309–S310 monitorización Sensor aumentado, S155–S157
S101–S102, S286–S287 continua de la glucosa en, S311
En niños con diabetes tipo 2, anticoncepción después, S315 mejora de la calidad, S6, S14, S15, S19, S321,
S101–S102, S293–S295 Consideraciones farmacológicas en, S314 diabetes S326
En el manejo de la obesidad, S168–S170 En mellitus gestacional (DMG), S7,
adultos mayores, S272 S12, S35, S42–S44, S52, S53, S54, S55,
Inhibidores del sistema RAAS, S184
En el embarazo, S307, S311, S312 S152, S306, S307, S308, 310, S311, raza, S19, S20, S30, S35, S71, S129, S170, S242
evaluación previa al ejercicio, S102 S312, S313, S314, S315–S316 Ramadán, ayuno durante, S8, S98, S99 análogo de
con complicaciones microvasculares, S104 Monitoreo de glucosa en, S309
insulina de acción rápida, S154, S157, S182,

s
pioglitazona, S7, S10, S54, S55, S69, S75–S77, Objetivos glucémicos en, S309–S310
S184, S192, S195, S199, S274, S310, S324,
S100, S168, S187, S188, S191, S194, S195, Insulina, S309, S312
S326, S327

ico
S198, S200, S273 lactancia, S315 Dispositivos CGM en tiempo real, S9, S138, S149, S150,
pitavastatina, S215 Manejo del estilo de vida y del comportamiento,
S152, S176, S276, S289, S290, S294, S309,
prueba de glucosa plasmática, 2 h, S27–S28, S29, S32, S311 Terapia nutricional médica, S311
S310
S33, S34, S35, S38, S41, S43, S44, S50, S55, metformina en, S313
Ensayo REDUCE-IT, derivaciones

ét
S293, S309, S310, S316 terapia farmacológica, S312–S314 S94, S219, S7, S11
vacuna contra la neumonía neumocócica, ensayos en el actividad física en, S312 Para profesionales de la salud conductual,
punto de atención S7, S62 atención posparto, S315–S316 diabetes
S107–S108, S110, S268, S288, S299

et
A1c, S29, S129 tipo 1 y 2 preexistente en,
para evaluación cognitiva, S270 para
Monitorización de la glucemia, S9, S158, S323 S307–S314 detección comunitaria, S39
síndrome de ovario poliquístico, S35, S36, S285, atención preconcepcional, S307–S309 asesoramiento
para examen ocular completo, S53, S292,

Di
S297, S298, S308, S311, S313 preconcepcional, S306–S307 preeclampsia y aspirina,
S297, S309
salud de la población, S6,S14–S26 S314 uso de dispositivo CGM en tiempo real en,
Para atención dental, A70
acceso a la atención, S18–S19 S152, S309,
Para discapacidad, S70
modelo de atención crónica, S16 S311

de
para DSME, S88, S89, S267 para la
consideraciones de costos, S18 retinopatía durante, S307, S308, S309, gestión de la atención inicial, S65 para los
modelos de atención basados en evidencia para mejorar, S313–S314 recursos de la comunidad local, S19 para
S16 sulfonilureas, S313 la terapia nutricional médica, S89 para
equipo de atención de diabetes centrado en la persona, prevención, diabetes tipo 2, S7, S8, S9, S11, dejar de fumar, S54
na
S17–S18 S50–S58 Del dentista a la atención primaria, S38 a
mejora de la calidad, S19 adaptación del cambio de comportamiento en el estilo de vida para, un especialista en hígado, S74
tratamiento al contexto social, S51–S53 objetivos de atención centrada en la a un centro especializado, S32, S34, S73,
S19–S22 persona, S55 intervenciones farmacológicas, S53–S54 S308
ica

Estado de la atención de la diabetes, estrategias de de enfermedad vascular y mortalidad, al especialista en el cuidado de los
mejora a nivel del sistema S15–S16, S54–S55 pies, S261 al gastroenterólogo, S297
S18 Control de peso para S9-S10 al nefrólogo, S40, S241, S242, S248,
telesalud, S16 S167–S180 S297
er

situaciones post-agudas, S277 prevención, diabetes tipo 1, S55–S56 al neurólogo, S256, S284, S285 al
Atención posparto en mujeres diabéticas, S12, S17, retinopatía diabética proliferativa, S19, S102, oftalmólogo, S11, S104, S253,
S29, S42, S157, S212, S253, S307, S308, S312, S104, S254, S254
Am

S315–S316 proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 Al especialista del sueño, S114, S297
diabetes mellitus postrasplante, S28, S40, Inhibidores de (PCSK9), S215, S216–S218, S220, al nutricionista dietista registrado, S17,
S200 S315 S65, S90, S175, S176, S286, S290,
pramlintida, S186, S198, S258 inhibidores de proteasa, S38 S295, S296, S307, S308, S330
insulina prandial, S10, S100, S148, S156, S181, ingesta de proteínas, S93–S94, S99, S138, S171, S181, refugiados, S21
S182, S185, S192, S195, S196, S274, S287, S240, S243, S272 nutricionista dietista registrado (RDN), S17, S65,
n

S295, S312, S324, S325, S325, S327 atención psicosocial, S8, S19, S86,S106–S114 S90, S175, S176, S286, S295, S296, S307,
pravastatina, S12, S215, S219, S315 prediabetes, Trastornos de ansiedad, S110 S308, S330
ció

S7, S8, S9, S12, S22, S28, S34-S39, evaluación y tratamiento, S107 reembolso, S20, S52
S42, S43, S44, S71, S72, S79 capacidad/deterioro cognitivo, para DSMES, S8, S87, S88–S89
criterios de definición, S28 S112–S113 ayuno religioso, S8, S97, S98, S136
diagnóstico, S35–S36 depresión, S110–S111 repaglinida, S99, S198, S273
ia

Cambios en el estilo de vida para la prevención de la diabetes. angustia por diabetes, S107–S110 conducta entrenamiento de resistencia, S52, S75, S99, S102, S171,
Prueba, S52–S53 alimentaria desordenada, S111 en diabetes S272
oc

recomendaciones de terapia nutricional para, S90 pediátrica tipo 1, S287–S289 en diabetes vacuna contra el virus respiratorio sincitial (VSR), S63,
objetivos de atención centrada en la persona en, S55 pediátrica tipo 2, S298 derivación a un S66
intervenciones farmacológicas, S53–S54 prevención especialista en salud mental, retinopatía diabética, S11, S65, S67, S70, S71,
de enfermedades vasculares y mor- S107–S108, S110, S268, S288, S299 S72, S73, S101, S102, S104, S113, S131, S136,
As

Talidad, S54–S55 detección, S106–S107 S155, S186, S191, S229, S241, S247, S252–
prevención o retraso de la diabetes en, Enfermedad mental grave, S111–S112 S255,S259, S284, S285,
S50–S51 Salud del sueño, S113_S114 en niños y adolescentes, S290,
©

riesgo de MASH y MASLD en, S73–S75 bombas, insulina, S13, S15, S17, S63, S88, S93, S99, S292–S293, S297
detección en adultos, S35 S104, S146, S148, S151, S152, S154–S158, en el embarazo, S307, S308, S309,
detección en niños y adolescentes, S182, S183, S185, S196, S200, S228, S269, S313–S314
S38–S39 S276 detección, S253–S254
Tecnología de suspensión predictiva de glucosa baja (PGLS) Sistemas automatizados, S155 tratamiento, S254–S255
ogía, S312 en el embarazo, S311–S313 Rehabilitación visual,
preeclampsia, S12, S42, S43, S211, S212, S219, en jóvenes, S155, S289–S290, S295 en calculadoras de riesgo S255, S34, S98
S306, S307, S309, S310, S313, S315, pacientes hospitalizados, S158–S159, Para los diabéticos que ayunan durante el Ramadán,
aspirina y, S314 Dosificación automatizada de código gestión del riesgo S99
pregabalina, S171, S257 abierto S323, S325, S326, S328 con, enfermedad cardiovascular, S10–S11,
embarazo, S12,S283–S305 S157 S207–S238
diabetesjournals.org/cuidado Índice S351

enfermedad renal crónica, S11,S239–S251 enfermedad de células falciformes, S30, S129, dispositivos de monitorización continua de glucosa,
riesgo, detección de S308 simvastatina, S215, S220 S149–S153
diabetes tipo 1, S32–S34, S284 sitagliptina, S189, S191, S193, S194, S198, S227 Salud digital, S158–S159
prediabetes y tipo 2, S27–S30, S34, sentado, prolongado, S8, S100, S103 durante el ayuno, S98
S35–S38, S293 centros de enfermería especializada, S276, S277, Principios generales del dispositivo, S146–S147
rivaroxabán, S220, S222 S329 apnea del sueño.verApnea obstructiva del Administración de insulina, S153–S158
rosiglitazona, S189 sueño. Salud del sueño, S7, S113–S114 programas de prevención asistidos por tecnología, S51,
Bypass gástrico en Y de Roux, S175, S194 bolígrafos inteligentesverplumas de insulina conectadas S53
para dejar de fumar, S8, S54, S61, S72, S104–S105, Ensayo TECOS, S227
obesidad sarcopénica, S8, S102 ensayo S213, S226, S243, S298–S299 Estudio TEDDY, S34, S55

es
SAVOR-TIMI, S227, S228 saxagliptina, Cuestionario simplificado sobre el apetito nutricional telesalud, S15, S16, S18, S21, S53, S87–S89,
S191, S198, S227, S325 esquizofrenia, (SNAQ), S99, S174 S311
S108, S109, S112 capital social, S19, S22 temperatura

et
escuelas, atención de la diabetes en, S13, S17, S63, S135, contexto social, S19–S22 del monitor de glucosa, S149
S138, S147, S196, S286, S287–S28, S293, determinantes sociales de la salud (DSS), S15, S18, de la habitación, para un sueño óptimo,
S335–S336 S19, S20, S22, S88, S106, S191, S12, S13, S14- S113 percepción de, S255, S256, S258, S259

ab
Prueba puntuada, S227 S15, S16, S79, S92, S166 teplizumab, S7, S56, S186
cribado, S6, S7, S8, S9, S10, S11, S12, S15 bloqueadores de los canales de sodio, S257, S258 intervalo de prueba, S38

después del trasplante de órganos, S40 ingesta de sodio, S94, S212 testosterona
por edad, S38 Inhibición del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) En la prevención de la diabetes, S53

Di
comunidad, S38 tores, S10, S11, S68, S76, S77, S93, S98, bajo, en hombres, S7, S71

para los factores de riesgo cardiovascular, S35, S54, S100, S113, S133, S134, S135, S139, S140, vacuna contra el tétano, la difteria y la tos ferina (TDAP),

S209, S222–S225, S291–S292, S297 para la S186, S187, S191, S193–S194, S195, S198, S66
enfermedad celíaca, S64, S290–S291 para la S200, S208, S222–S223, S226–S230, S240, diuréticos tipo tiazida, S212, S213, S214, S244

de
enfermedad renal crónica, S239–S241, S242, S243, S244–S248, S267, S268, S274, tiazolidinedionas, S53, S64, S65, S67, S171,
S242–S243 S276, S295, S325, S327
S194, S196, S227, S267

para la diabetes relacionada con la fibrosis quística, enfermedad de la tiroides, S284, S308
Ensayo SOLOIST-WHF, S228
S39–S40 autoinmune, S7, S41, S63, S290 en
sotagliflozina, S186, S227, S228 na
para la conducta alimentaria desordenada, S112 diabetes tipo 1 pediátrica, S290
Ensayo SPRINT, S210–S211, S226
para la inseguridad alimentaria, S20, S99 ticagrelor, S222
estadificación
para el riesgo de fractura, S65, S67 para alimentación restringida en el tiempo, S97
de la enfermedad renal diabética, S65,
la diabetes mellitus gestacional, tirzepatida, S53, S68, S77, S78, S170–S171,
S241–S242
ica
S42–S44, S315–S316 S173, S186, S189, S194, S197, S198, S274,
del riesgo de enfermedad hepática,
para MASLD y MASH, S73–S74 S46, S62, S68, S148, S149, S152, S165, S168,
S10 de diabetes tipo 1, S33
para nefropatía, S292 S169, S172, S252
terapia con estatinas, S11, S12, S35, S38, S54–S55,
para neuropatía, S255–S256 para consumo/abandono del tabaco, S8, S54, S61, S72,
S76, S77, S78, S133, S214–S220, S284, S285,
er

enfermedad arterial periférica, Capacitación S104–S105, S213, S226, S243,

S292, S314
S259–S260 S298–S299
Terapias con células madre para heridas, S261, S262
para prediabetes y diabetes tipo 2, Concienciación sobre la glucemia, S138, S139
Ensayo STEP-HFpEF, S230
Am

S27–S30, S34, S35–S38, S293 para Autogestión de la diabetes, S88, S89 Para
entrenamiento de fuerza, S51, S99, S291 consumo de
preocupaciones psicosociales, S18, S19, familiares y otros cuidadores, S112, S146 Para el
sustancias, S63, S136, S140, S150, S176
S106–S107, S110, S288 personal escolar, S287, S335
pediátrico, S298–S299
Para la retinopatía, S253, S292–S293, S297 Para la profesionales/personal de la salud, S88, S106,
sulfonilureas, S10, S20, S41, S64, S67, S68, S70,
salud del sueño, S113 S176, S276, S277, S322, S323–S324 intervalo
S77, S98, S99, S113, S130, S131, S134, S135,
Por disfunción sexual, S71, S72 Por de alta intensidad, S215, S216, S217,
S136, S139, S171, S188, S189, S191, S194,
n

consumo de sustancias, S298 S218, S219

S195, S196, S198, S200, S272, S273, S275,
para disfunción tiroidea, S64, S290 en centros de detención, S336 sobre el uso de
S276, S313
ció

para diabetes tipo 1, S32–S34, S284 dispositivos, S146, S147, S158 resistencia, S52,
suplementos dietéticos, S8, S67, S90, S94–S95,
genética, S41 S75, S99, S102, S171,
S153, S169, S170, S176, S308 cirugía, en
en niños/adolescentes, S35, S38–S39, S272
pacientes con diabetes, S327 tratamiento
S284, S285 autocuidado, S21, S109
quirúrgico, para diabetes tipo 1, S186 vigilancia
ia

en consultorios dentales, S38 en fuerza, S51, S99, S291

adultos mayores, S266–S269 en tramadol, S257, S258
sistemas de vigilancia de factores de riesgo conductual
personas con VIH, S38 transfusión, A1C y, transición S29,
oc

sistema, S110
En personas con pancreatitis, S39 S129, S270
medicamentos y, S38 Sistema de música de fondo, S148
Del hospital al entorno ambulatorio,
Para problemas en los pies, S259,
preconcepción, intervalo de S275, S328–S330
S260 Para hipoglucemia, S326
As

prueba S307–S308, S38 De insulina IV a insulina SC, S13, S325, S328 De

Uso de A1C para trabajadores Para prediabetes, S74 atención obstétrica a atención primaria, S17 De
agrícolas de temporada, S28–S30, S21 de la enfermedad renal crónica, S242–S243 atención pediátrica a atención de adultos, S299
automonitorización de la glucemia en sangre (SMBG).ver survodutida, S77 Trasplante, S62, S200
©

Monitorización de la glucemia (BGM) Ensayo SUSTAIN-6, S246 islote, S137, S186, S187
semaglutida, S53, S76, S77, S170, S171, S173, edulcorantes no nutritivos, S8, S90, S95–S96 aminas hígado, S73
S174, S186, S189, S191, S193, S194, S198, S226, simpaticomiméticas anoréxicos, S172, S174 órgano, diabetes mellitus postrasplante
S228, S230, S245, S247, S252, S274 bombas con en combinación con antiepilépticos, S172, después, S28, S40, S200
sensor aumentado, S110, S155, S185, S174 páncreas, S186, S187
S269, S289, S312, S313 Jeringas de insulina, S153–S154S196, S197, S276, S330 renal, S186, S187, S200, S241, S246
alteración sensorial, S78 antidepresivos tricíclicos, S171, S257–S258
setmelanotida, S171 tapentadol, S257, S258 ensayo TWILIGHT, S222
disfunción sexual tecnología, diabetes, S9, S17, S88,S146–S166 prueba de glucosa plasmática de dos horas (PG de 2 horas), S27–S28,

hembra, S7, S72, S256 Evaluación del uso por parte del paciente de, S62, S88 S32, S33, S34, S35, S41, S43, S44, S50, S53, S55,
macho, S71–S72, S256 monitoreo de glucosa en sangre, S147–S149 S309–S310, S316
Índice S352 Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025

estrategia de dos pasos, para DMG, S42, S43–S44 en niños/adolescentes, S36, S285, Suplementación con vitamina D, S7, S53–S54, S64,
diabetes tipo 1, S7, S8, S9, S10, S11, S12, S15, S293–S298 S67–S68, S95, S170
S16, S17, S19, S20, S32 uso de bomba de insulina en, S154–S155, Prueba de VOYAGER PAD, S222
autoinmunes, S32–S33, S63–S64 sistemas S157 MASH y MASLD en, S73–S78 monitoreo
automatizados de administración de insulina para, para, S50–S51 aumento de peso, S39
S154–S157 obesidad y control del peso, Cirugía para perder peso.verCirugía metabólica.
salud ósea con, S64–S69 capacidad S167–S180 Pérdida y control de peso, S7, S8, S9–S10,
cognitiva en, S112–S113 apnea obstructiva del sueño y, S78 S96–S97,S167–S180
en niños/adolescentes, clasificación S284, intervenciones farmacológicas para retrasar,
Evaluación y seguimiento, S167–S169
S286–S293, S30–S32 S53–S54

es
monitorización continua de glucosa en,
en niños/adolescentes, S291, S296
Tratamiento farmacológico en adultos.
S146–S147, S149–S154 en la prevención de la diabetes, S9–S10, S51–S53,
S186–S196
diagnóstico, S31 Actividad física y, S100–S104 embarazo S54, S55, S96–S97, S167–S180

et
discapacidad en, S70 en mujeres con antecedentes, en adultos mayores, S272 en
disfunción sexual femenina, S72 S307–S314 prediabetes, S96–S97 en el
idiopática, S34 prevención o retraso, S50–S58 prevención de embarazo, S307, S315 en

ab
inmunomediada, S32–S33 enfermedades vasculares y mortalidad
diabetes tipo 1, S96
en pacientes hospitalizados, S325–S326 idad en, S54–S55
bombas de insulina para, S154–S157 en la diabetes tipo 2, S31, S96, S188, S192,
Preocupaciones psicosociales en, S109
MASH y MASLD en, S73 S194
retinopatía en, S253

Di
neonato, S40 cribado en adultos asintomáticos, S35, Dispositivos médicos para la pérdida de peso, S175
tratamientos sin insulina, S187 en adultos S36–S38 cirugía metabólica, S8, S10, S62, S65,
mayores, S276–S277 terapia farmacológica cribado en niños/adolescentes, S36, S67, S75, S77, S90, S96, S99–S100,
para, S181–S186 actividad física en, S100– S102, S107, S167, S168, S171, S175–
S38–S39

de
S104 S177, S188, S194, S257, S286, S287
Características del sueño asociadas con, S52
embarazo en mujeres con antecedentes,
Tratamiento quirúrgico para, S186
S17, S310, S313 diabetes tipo 3c, S39 nutrición, actividad física y
prevención o retraso de, S55–S56
na Terapia conductual, S169–S170
preocupaciones psicosociales en, S108–
S112 retinopatía en, S292
Estudio prospectivo sobre diabetes en el Reino Unido (UKPDS), S131, farmacoterapia, S170–S174 con
S133, S134, S135, S226 MASH y MASLD, S75–S77 con
detección, S32–S34, S284
úlceras, pie, S1, S64, S102, S104, S255, S258,
Inhibición de SGLT y cetosis en, S200 neuropatía, S257
S259, S260
ica
salud del sueño en, S113 inexplicable, S27, S28, S30, S32, S36,
análogos de insulina de acción ultrarrápida, S182, S184,
puesta en escena, S33, S51
S168, S186, S274, S288
tratamiento quirúrgico de, S186 tratamiento
S192
peso estigma, S9, S168
Desbridamiento de heridas por ultrasonidos, S261, S262
quirúrgico,S164 teplizumab para retrasar los bienestar, S15, S17, S60, S71, S72, S86–S87,
Infecciones del tracto urinario, S7, S72, S276 Relación
er

síntomas, S7, S56,

albúmina-creatinina en orina (UCAR), S239
S96, S101, S102, S106, S113, S186, S255,
S186 S288, S289, S298
diabetes tipo 2, S6, S7, S8, S9, S10, S11, S12,
hipertensión de bata blanca, S209, S214
S15, S16, S19, S30 vacunas. ver inmunizaciones.
Am

blancos, no hispanos, S15, S30, S36, S129

Prueba de riesgo ADA para, S37 estimulador del nervio vago,
ensayo WISDM, S268
Beneficios de la monitorización continua de la glucosa S175 vapeo, S104–S105
Terapia de heridas, avanzada, S261–S262
ing en, S130, S131, S151 salud enfermedad vascular, S11, S71, S104, S133–S134,
ósea con, S64–S69 clasificación, S210, S222, S223, S224, S225, S259, S315
matrices acelulares de xenoinjerto, S262
S31–S32 terapia combinada, S189, prevención de la prediabetes, S54–S55
dermis de xenoinjerto, S262
S193 ciclo de decisión para el gastrectomía vertical en manga, S175, S296 ensayo
n

cuidado, S60 diagnóstico, S34–S39 VERTIS CV, S225

Juventud.verNiños y adolescentes.
ció

Ensayo sobre diabetes de Asuntos de Veteranos (VADT), S69,

en niños/adolescentes, S36, S285, S132, S133, S134, S268
S293–S298 rehabilitación visual, S255 vacuna contra el herpes zóster, S67
ia
oc
As
©
 es
et
ab
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